TCC II PDF - Feevale

0CENTRO UNIVERSITÁRIO FEEVALEALINE ÉLEN SUZINA INCIDÊNCIA DE CEFALÉIA E AS DISFUNÇÕES DA ATM EM PACIENTES COMFIBROMIALGIA EM UM PROJETO DE EXTENSÃONovo Hamburgo2008

1ALINE ÉLEN SUZINA INCIDÊNCIA DE CEFALÉIA E AS DISFUNÇÕES DA ATM EM PACIENTES COMFIBROMIALGIA EM UM PROJETO DE EXTENSÃOTrabalho de Conclusão do Curso, apresentadocomo requisito parcial para a obtenção do grau deBacharel em Fisioterapia, pelo CentroUniversitário Feevale.Área de Concentração: MusculoesqueléticaOrientadora: Prof.Esp. Lisete HassNovo Hamburgo2008

2ALINE ÉLEN SUZINA INCIDÊNCIA DE CEFALÉIA E AS DISFUNÇÕES DA ATM EM PACIENTES COMFIBROMIALGIA EM UM PROJETO DE EXTENSÃOCentro Universitário FeevaleNovo Hamburgo, RSData da aprovação:Componentes da Banca ExaminadoraNome__________________________________Assinatura_______________________Nome__________________________________Assinatura______________________

3DedicatóriaDedico esta conquista a Iva Maria Suzin, minha mãe (in memorian) e a Arlindo Suzin,meu pai, pelo exemplo de seres humanos, pelo caráter, honestidade, amizade, amor,dedicação e por muitas vezes deixarem de realizarem seus sonhos para que o meu o fosse,A minha irmã Maqueles Suzin, pela amizade e apoio.

4AgradecimentosAgradeço a toda minha família, em especial a meu pai que fez esse sonho se tornar possível,pelo incentivo e disponibilidade em me ajudar; ao meu namorado Henrique cujacontribuição, apoio e paciência foram importantíssimos para a execução deste trabalho.Agradeço a minha orientadora Lisete Hass, pela ajuda prestimosa e paciência;Aos professores da graduação que através de muito conhecimento, estímulo e dedicação,sempre souberam me encaminhar nos estudos;As minhas colegas pelo companheirismo em todos os momentos.

5RESUMOA articulação temporomandibular (ATM) é uma estrutura altamente especializada docomplexo crânio-mandibular sujeita a comprometimentos de origem músculo-esqueléticapodendo originar a Disfunção da Articulação Temporomandibular (DTM). As disfunçõescraniomandibulares são caracterizadas por queixas de dor na região da articulaçãotemporomandibular associada a fadiga dos músculos craniocervicofaciais, especialmente dosmúsculos da mastigação, limitação dos movimentos mandibulares e presença de ruídosarticulares. A cefaléia está presente em 70% a 80% dos pacientes com disfunções que afetam osistema mastigatório, sendo a cefaléia um sintoma freqüente nos pacientes com Fibromialgia(FM). Quase um terço de pacientes com FM apresentam disfunções da ATM e parte dospacientes com dores na ATM são portadores de fibromialgia. As dores na ATM também sãomais prevalentes nas mulheres, entre 25 e 50 anos de idade. Como objetivo principal esteestudo identificou a existência de cefaléia e as disfunções da ATM em pacientes com FM.Como objetivos específicos: identificou a presença e a intensidade da cefaléia, avaliou possíveisDTM e verificou possível correlação entre cefaléia e DTM. A amostra apresentou-se na suatotalidade por vinte (20) indivíduos do gênero feminino com diagnóstico de FM há mais de três(3) meses na faixa etária entre 29 e 61 anos de idade. Os instrumentos utilizados foram a fichade avaliação de funcionalidade da ATM e a Escala Analógica da Dor. Para a análise dos dadosforam utilizados estatística descritiva para apresentar os resultados além das freqüênciasabsolutas (n) e relativas (%). As relações entre as variáveis foram analisadas através dacorrelação Spearman. e para comparar os níveis de dor com as questões do questionário dahistória funcional foi utilizado o teste de Mann-Whitney. Os resultados do estudo mostraramgrande índice de restrição da abertura da boca. A hiperatividade muscular foi aparente nosmúsculos trapézio, suboccipital, escaleno, esternocleidomastóideo, e elevador da escápula.Quanto à dor foi encontrada forte correlação entre os níveis médios de dor e a cefaléia.Palavras chaves: ATM, cefaléia, fibromialgia.

6LISTAS DE FIGURASFIGURA 1: Localização dos tender points........................................................................ 16FIGURA 2: Vista Lateral dos Músculos do Pescoço......................................................... 20FIGURA 3: Incidência de Hiperatividade no Sistema Crânio Mandibular lado direito.... 40FIGURA 4: Incidência de Hiperatividade no Sistema Crânio Mandibular ladoesquerdo. 40FIGURA 5: Questionário da História Funcional................................................................ 42FIGURA 6: Correlação entre os níveis de cefaléia e QHF................................................47

7LISTAS DE TABELASTABELA 1: Análise da Amplitude de Movimento da ATM............................................. 38TABELA 2: Dinâmica do Sistema Crânio- Cervical......................................................... 39TABELA 3: Local da Dor.................................................................................................. 44TABELA 4: Distribuição absoluta (n) e relativa (%) das respostas ao período de maiorintensidade da dor e a freqüência que a dor aparece.......................................................... 45TABELA 5: Correlações (Spearman’s rho) entre as questões do Questionário daHistória Funcional que referem-se à dor e a Escala Analógica da Dor(n =20).................. 46

8SUMÁRIOINTRODUÇÃO................................................................................................................ 111. EMBASAMENTO TEÓRICO.................................................................................... 141.1 Fibromialgia............................................................................................................ 141.1.1 Etiopatogenia................................................................................................... 171.1.2 Epidemiologia.................................................................................................. 171.2 Articulação Temporomandibular......................................................................... 181.2.1 Musculatura da ATM....................................................................................... 201.2.1.1 Temporal.............................................................................................. 201.2.1.2 Masseter................................................................................................ 211.2.1.3 Pterigóideo Medial............................................................................... 221.2.1.4 Pterigóide Lateral................................................................................. 221.2.1.5 Supra-Hióideos..................................................................................... 231.2.1.6 Infra -Hióideos..................................................................................... 231.2.1.7 Triângulo Subocciptal.......................................................................... 231.2.1.8 Esternocleiodomastóideo...................................................................... 241.2.1.9 Trapézio................................................................................................ 241.2.1.10 Escalenos............................................................................................ 241.2.1.11 Elevador da Escápula......................................................................... 241.2.2 Biomecânica da ATM...................................................................................... 251.2.3 Movimentos Mandibulares.............................................................................. 251.2.3.1 Movimento de Rotação........................................................................ 251.2.3.2 Movimento de Translação................................................................... 261.2.3.3 Abertura............................................................................................... 261.2.3.4 Fechamento.......................................................................................... 27

91.2.3.5 Protusão e Retração............................................................................. 271.2.3.6 Movimentos Laterais........................................................................... 281.2.4 Disfunção Temporomandibular.............................................................. 281.2.5 Avaliação da ATM................................................................................. 301.2.5.1 Anamnese............................................................................................ 301.2.5.2 Exame Físico....................................................................................... 301.2.5.2.1 Palpação............................................................................................ 301.2.5.2.2 Dinâmica do Sistema Crânio Cervical.............................................. 311.2.5.2.3 Amplitude de Movimento Articular................................................. 311.2.5.2.4 Avaliação de Ruídos Articulares...................................................... 311.3 Cefaléia.................................................................................................................... 322. METODOLOGIA........................................................................................................ 342.1 Delineamento do Estudo......................................................................................... 342.1.1 Instrumentos.................................................................................................... 342.1.1.1 Ficha de Avaliação de funcionalidade.......................................................... 342.1.1.2 Escala Analógica da dor............................................................................... 352.2 Estratégias de Ação................................................................................................. 352.2.1 Contato Inicial................................................................................................. 352.2.2 Projeto Piloto................................................................................................... 352.2.2 Parecer do Projeto Piloto................................................................................. 362.2.4 Estudo Principal.............................................................................................. 363. METODOLOGIA ESTATÍSTICA 374. ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS..................................................... 384.1 Descrição da amostra.......................................................................................... 384.2 Análise Amplitude de Movimento..................................................................... 384.3 Análise da Dinâmica do Sistema Crânio Cervical.............................................. 394.4 Análise da Incidência de Hiperatividade............................................................ 404.4.1 Análise da Hiperatividade Lado Direito................................................... 404.4.2 Análise da Hiperatividade Lado Esquerdo............................................... 404.5 Análise do Questionário da História Funcional.................................................. 42

104.6 Análise do Local da Dor..................................................................................... 444.7 Análise da Intensidade da Dor e Freqüência...................................................... 454.8 Análise do Questionário da História Funcional referente à dor muscular e aEscala Analógica da Dor..........................................................................................4.9 Análise da Correlação entre os Níveis de Cefaléia e Questionário da HistóriaFuncional............................................................................................................................CONCLUSÃO.................................................................................................................. 494647REFERÊNCIAS............................................................................................................... 51APÊNDICES..................................................................................................................... 57APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.............................. 58APÊNDICE B – Ficha de Avaliação........................................................................... 61ANEXOS........................................................................................................................... 64ANEXO A - Escala Analógica da Dor......................................................................65ANEXO B - Aprovação do Comitê de Ética............................................................ 67

11INTRODUÇÃOA fibromialgia é uma síndrome muito freqüente entre mulheres de 30 a 60 anos, emque a principal característica é a amplificação dolorosa. A expressão "dói tudo" é umaconstante na anamnese dessas pacientes. A característica clínica mais constante nafibromialgia é, sem dúvida, a presença de distúrbios do sono, bruxismo, sono não-reparador,interrompido e superficial. As pacientes invariavelmente referem que acordam cansadas(HAUN, FERRAZ e POLLAK, 1999).Outros achados freqüentes são os estados depressivos, ansiedade, sintomascompatíveis com síndrome do pânico, fadiga, déficit de memória, desatenção, constipação oudiarréia, distúrbios funcionais da articulação temporomandibular (ATM) secundários aobruxismo, boca seca, cefaléia tensional ou enxaqueca. O perfil psicológico dos pacientes estáassociado ao perfeccionismo, à autocrítica severa, à busca obsessiva do detalhe(WEIDEBACH, 2002).Segundo Elliott et al. (2002) estudos epidemiológicos populacionais recentesdemonstram que a prevalência de enfermidades que cursam com a dor crônica alcança taxasuperior a 46,5%. O alto índice reflete uma elevada demanda para o tratamento médico demoléstias que se acompanham de dor, dentre as quais estão a fibromialgia (FM) e as cefaléias(EDWARDS, 2005).De acordo com Ghiraldi et al., (2000), a cefaléia caracteriza-se por ser um sintomafreqüente nos pacientes com fibromialgia. A intensidade da cefaléia crônica é

12de leve a moderada, ocorrendo em mais de um episódio por semana, numa incidênciaestatisticamente maior que a observada na população geral.Segundo Okeson (1998), a cefaléia pode ser um sintoma de muitas disfunções queafetam o sistema mastigatório e inúmeros estudos citam dados de cefaléias recorrentes em70% a 80% dos pacientes com disfunções da temporomandibular (DTM).Conforme Solberg (1999), a maioria das enxaquecas é devida à dor de cabeçasecundárias a DTM.Salvetti et al., (2006) realizaram um estudo com o objetivo de analisar a fibromialgia(FM), as disfunções da articulação temporomandibular e associação clínica entre elas.Observaram a existência de certo grau de comorbidade entre estas duas patologias, quepartilham muitas características clínicas.Segundo Salvetti et al., (2006), muitos pacientes fibromiálgicos apresentam váriossinais e sintomas de estomatognático envolvimento, com uma disfunção datemporomandibular, variando de 42% a 97% dos casos.De acordo com Teixeira, Marcucci e Luz (1999), as disfunções da articulaçãotemporomandibular são resultado de funcionamento anormal e podem aparecer por diversosmotivos; como alterações posturais, desarmonia do côndilo com o disco, parafunções, fatorespsicológicos, alterações proprioceptivas, decorrentes de desequilíbrios oclusais, entre outros.Dado o impacto negativo na qualidade de vida, na capacidade laborativa e nasatividades de lazer, provocado por essas doenças, torna-se extremamente importanteidentificar os grupos de risco para dor e enfermidades relacionadas para que os tratamentospropostos sejam mais efetivos (EDWARDS, 2005).

13Portanto, a escolha deste tema apresenta ampla relevância social devido às questõesrelacionadas à qualidade de vida, relações familiares e principalmente as limitações físicaspresentes neste grupo.O objetivo deste estudo foi identificar a existência da cefaléia e das disfunções daATM em pacientes com Fibromialgia (FM), assim como identificar a presença da intensidadeda cefaléia, avaliar as possíveis disfunções da articulação temporomandibular e verificar aexistência de correlação entre a cefaléia e as disfunções da ATM em pacientes comFibromialgia.

141. EMBASAMENTO TEÓRICO1.1 FIBROMIALGIAA palavra fibromialgia (FM) deriva do latim fibro (tecido fibroso, ligamentos,tendões, fáscias) e do grego mio (tecido muscular), algos (dor) e ia (condição), ou seja, umacondição de dor que emana de tendões, ligamentos e músculos (Kaziyama, et al., 2001).Em 1904, Gowers utilizou pela primeira vez o termo fibrosite, acreditando que ainflamação fosse a principal característica do reumatismo muscular. No mesmo ano Stockmandescreveu áreas musculares específicas, sensíveis a digito–pressão (MARQUES,ASSUMPÇÃO, MATSUTANI, 2007).Em 1977, Smythe e Moldofsky reconheceram a condição caracterizada por dorgeneralizada e presença de pontos dolorosos múltiplos palpáveis em várias regiões do corpo,em doentes com anormalidades do sono (WOLFE et al., 1990).O desenvolvimento de pesquisas clínicas sobre fibromialgia só foi possível a partirde 1972, quando Smythe forneceu os primeiros critérios para o diagnóstico da doença.(GABRIEL, & BOMBARDIER 1989).Segundo Fransen e Russel (1996), a fibromialgia era inicialmente conhecida comofibrosite, miofascite e reumatismo muscular, mas preferiu-se o termo fibromialgia, porque ainflamação não é predominante nessa patologia.

15A fibromialgia foi reconhecida como uma síndrome distinta pela Associação MédicaAmericana em 1987. Ainda que nessa época não se tivesse um conhecimento detalhado doque englobava tão claro quanto à definição atual, aceita pelo Colégio Americano deReumatologia (CHAITOW, 2002).O diagnóstico da Fibromialgia é baseado somente em critérios clínicos sendo uma desuas características fundamentais a ausência de alterações em exames subsidiários. Estes sãoutilizados como método de exclusão de outras doenças que se assemelham em sua forma deapresentação (HAUN, 1999, HELFENSTEIN e FELDMAN 2002).A fibromialgia é uma síndrome de dor difusa e crônica caracterizada pela presençade pelo menos 11 dos 18 pontos anatomicamente especifico, chamados tender points,dolorosos a palpação de cerca de 4 kg (CHIARELLO, 2005).A definição da síndrome é decorrente da aplicação dos critérios de classificaçãodesenvolvidos pelo Colégio Americano de Reumatologia, em 1990 e são os seguintes: Dordifusa: no hemicorpo direito e esquerdo, dor acima da linha da cintura e dor abaixo da cintura.Em adição, uma dor no esqueleto axial (segmento cervical, torácico ou lombar da colunavertebral) deve estar presente. A dor difusa deve permanecer por pelo menos três meses(CHAITOW, 2002; KAZIYAMA et. al., 2001).

16A localização dos tender points são apontados na figura 1, abaixo:Figura 1: Localização dos tender points, figura adaptada de Okifuji, apud Marques et al, 2007, p.3.Dor a palpação, com uma pressão de aproximadamente 4 Kg/cm 2 em pelo menos 11dos 18 pontos dolorosos (tender points):(1 e 2) Occipital: inserção dos músculos subocciptal(3 e 4) Cervical baixa: anteriormente, entre os processos transversos de C5-C7(5 e 6) Trapézio: ponto médio das fibras superiores do músculo trapézio(7 e 8) Supraespinhal: inserção do músculo supraespinhal, acima da espinha daescápula próximo ao ângulo medial(9 e 10) Segunda articulação costocondral: lateral e superiormente a articulação(11 e 12) Epicôndilo lateral: 2 cm distalmente ao epicôndilo(13 e 14) Glúteo: quadrante superior e lateral das nádegas(15 e 16) Trocânter maior: posterior a proeminência trocantérica(17 e 18) Joelho: coxim gorduroso medial, próximo a linha articularA fibromialgia apresenta alta prevalência na população geral, muitas vezesacompanhada por uma constelação de sintomas como rigidez matinal, fadiga, perturbações dosono, ansiedade, dores de cabeça, transtornos do humor e stress, (AARON, 2000; BURKE,2000; WEIDEBACH, 2002), que aparecem com freqüência em pacientes com disfunção

17temporomandibular (DAO, REYNOLDS, TENENBAUM,1998; SHAVER, 2004) . Alémdisso, muitos autores descreveram alta prevalência de dor orofacial e DTM no decurso dafibromialgia (ERIKSSON, et al., 1998).1.1.1 EtiopatogeniaA etiopatogenia da fibromialgia ainda é desconhecida e como em outras síndromes,provavelmente deve ser multifatorial, com a possibilidade de predisposição genética seguidade uma única experiência traumática importante (física ou psicológica) ou de uma infecção(viral como de costume), ou de um efeito composto de estresses múltiplos de menorimportância. Diversas hipóteses tentam dar plausibilidade biológica à patologia (ATRA,POLLAK e MARTINEZ, 1993; CHAITOW, 2002).De acordo com Martinez (1997); Haun (2001) pode-se conceituar a Fibromialgiacomo uma síndrome dolorosa de etiopatogenia desconhecida que acomete preferentementemulheres, caracterizada por dores musculares difusas, sítios dolorosos específicos, associados,freqüentemente a distúrbios do sono, fadiga, cefaléia crônica e distúrbios psíquicos eintestinais funcionais.1.1.2 EpidemiologiaA FM acomete principalmente mulheres de meia idade (30-60 anos), mas podeapresentar-se em ambos os sexos e em qualquer idade. A prevalência mundial é em torno de2%, e calcula-se que pelo menos 3,5 milhões de brasileiros sofram da doença (PROVENZA,1997; SALVADOR, SILVA e ZIRBES 2006).Um estudo epidemiológico com mulheres entre 20 e 49 anos, realizado na Noruega,encontrou uma prevalência de 10,5% de fibromialgia entre todas as causas de dor músculo-esquelética crônica (HELFENSTEIN e FELDMAN, 2002).

18No Brasil, um trabalho de 1982, encontrou uma prevalência de 10,2% naspopulações de Porto Alegre, Fortaleza e Rio de Janeiro (MARTINEZ, 1992; FERREIRA,2002).A prevalência geral da FM, em Wichita, Kansas (EUA), foi de 2% na populaçãogeral. Entre as mulheres, a taxa foi de 3,9% enquanto entre os homens foi de 0,5 %. Esse foi oprimeiro estudo de prevalência a utilizar os critérios do colégio Americano de Reumatologia1990 (MARTINEZ, 1992; FERREIRA, 2002).De acordo com Elliot et al., (2002), estudos epidemiológicos populacionais recentesdemonstram que a prevalência de enfermidades que cursam com dor crônica alcança taxasuperior a 46, 5%.1.2 ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULARA articulação temporomandibular (ATM) é uma estrutura altamente especializada docomplexo crânio-mandibular que está sujeita a comprometimentos de origem neurológica,ortopédica e músculo-esquelética, originando as disfunções craniomandibularescaracterizadas por queixas de dor na região da articulação temporomandibular podendo serobservado fadiga dos músculos craniocervicofaciais, especialmente dos músculos damastigação, limitação dos movimentos mandibulares e presença de ruídos articulares (ENDO;GUIMARÃES E GUIMARÃES, 1996).A ATM é uma articulação complexa e tem sido classificada de várias formas. Ostermos como gínglimo-artroidal complexa, diartrose bicondilar, diartrose articular dupla egínglimo-artoidal com movimentos de rotação e translação (deslizamento) são geralmenteutilizados nessa classificação. Constitui-se de um componente fixo (osso temporal), umcomponente móvel (processo condilar da mandíbula) e um disco articular fibrocartilaginosointerpostos entre os dois componentes ósseos (GONZALEZ 2005).De acordo com Okeson (2002) e Douglas (1994), a ATM é a única articulação móvelda cabeça, sendo dupla bilateral que se movimenta sinergicamente sendo assim complexa e

19altamente inerte a disfunções. A articulação temporomandibular é a articulação maiscomplexa do corpo humano, proporcionando movimentos de dobradiça em um só plano,movimentos de deslize, rotação e inclinação. Esta é formada pelo côndilo mandibular que searticula na fossa mandibular do osso temporal, separados pelo disco articular. O disco mantémsua morfologia a menos que forças destrutivas ou mudanças estruturais ocorram naarticulação, levando à patologia.Molina (1989) localiza anatomicamente a articulação temporomandibular entre aregião distal superior terminal do osso mandibular e a região inferior e lateral do ossotemporal. A articulação está delimitada posteriormente pela espinha pós-glenóide, a regiãoescamosa do osso temporal, o conduto auditivo externo e a região posterior da fossa glenóide;anteriormente pelo tubérculo articular; lateralmente pela parede lateral externa da fossaglenóide e o músculo masseter; superiormente pelo osso temporal e pelo arco zigomático.A ATM, como cita Rocabado (1998), está rodeada por uma cápsula articular quecontém o líquido sinovial, encarregado de lubrificar e nutrir as estruturas da articulação.Maciel (1996), afirma que os ossos unem-se uns aos outros para compor o esqueleto.Esta união não tem a finalidade restrita de colocá-los em contato, mas também a de permitirmovimento. Como esta união não se faz da mesma maneira entre todos os ossos, a maior oumenor possibilidade de movimento muda com o tipo de união existente. Para indicar estasconexões entre quaisquer partes rígidas do esqueleto quer sejam ossos, quer sejam cartilagens,empregam-se os termos juntura ou articulação.Segundo Gonzalez (2005), é importante saber identificar cada músculo por meio desua palpação e também por sua ação, para que durante um exame clinico a identificação sejacorreta e confiável.Os músculos mastigatórios são divididos em elevadores e depressores da mandíbula.Os elevadores são masseter (mais superficial), pterigóideo medial e temporal. O temporaltambém é responsável pelo componente retrusivo do movimento mandibular. Os depressoressão os pterigóideo lateral e supra-hióideos (GONZALEZ, 2005; MOGINE,1998).

20Maciel (1998) relata que os músculos cervicais esternocleidomastóideo, escalenos,elevador da escápula, infra-hióideos, triângulo suboccipital e trapézio embora não participemdiretamente do movimento mandibular são também importantes no movimento e tem suasorigens na base do crânio e são necessários para estabilizá-lo e permitir os movimentoscontrolados da mandíbula.1.2.1 Musculatura da ATMFigura 2: Vista Lateral dos músculos do pescoço extraída da obra de NETTER, Frank H. Atlas deAnatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.A musculatura descrita será somente a relacionada ao estudo.1.2.1.1TemporalO músculo temporal é um músculo largo achatado e em forma de leque tem suaorigem numa ampla área do assoalho temporal, na superfície lateral do crânio e suas fibras

21possuem três sentidos, sendo as anteriores com orientação oblíqua, as médias uma orientaçãovertical e as posteriores possuem direção próxima da horizontal (GONZALEZ, 2005;MONGINI, 1998; BIANCHINI 2000).Quando todo músculo temporal se contrai, a mandíbula é elevada fazendo com queos dentes mandibulares entrem em contato com os maxilares. Mesmo sendo um músculogrande e potente não é um músculo de força, mas sim de movimento (GONZALEZ, 2005).Gonzalez (2005) descreve que quando apenas a parte anterior do músculo é ativada(ou se contrai), a mandíbula eleva-se verticalmente posicionando o processo condilar na fossamandibular. Quando há contração das partes média e posterior, ocorre elevação e retrusão damandíbula.1.2.1.2 MasseterÉ um músculo retangular dividido em uma parte superficial, com fibras que dirigemverticalmente e uma parte profunda, posterior; é recoberto pela fáscia massetérica. Origina-seno arco zigomático, estendendo-se para baixo, ate o ramo da mandíbula. Sua inserçãoestende-se da região do segundo molar, na borda inferior, ate o ângulo da mandíbula(GONZALEZ, 2005).Bianchini (2000) descreve que sua ação com a contração das fibras profundas éelevar a mandíbula para cima e para baixo.Segundo Mongini (1998), o músculo masseter juntamente com o pterigóideo medialtem sua posição para baixo e para trás paralelamente, e que os mesmos são responsáveis pelaelevação da mandíbula.

221.2.1.3 Pterigóideo MedialDe acordo com Gonzalez (2005), este músculo localiza-se na superfície medial damandíbula, originando-se na fossa pterigóidea, estende-se para baixo, para trás e para fora, ouseja, suas fibras correm em direção semelhante à da parte superficial do masseter e inserem-sena superfície interna do ângulo da mandíbula na tuberosidade pterigóidea. Forma junto com omasseter, um suspensório muscular. Não é revestido por uma fáscia, mas é um músculo deforça, com fibras curtas e traçadas.Bianchini (2000) afirma que este músculo tem a função de levar a mandíbula paracima e para adiante (protusão), tem ação sinérgica a do masseter.1.2.1.4 Pterigóideo Lateral(MACIEL 1996).O músculo pterigóideo lateral é considerado o músculo de abertura da mandíbulaDe acordo com Gonzalez (2005), esse músculo é dividido em duas cabeças superiore inferior. Essa classificação é recente, pois, posteriormente, esse músculo será classificadocom uma única ação, mas com funções bem diferentes.Cabeça superior: Essa porção é menor que a inferior. Origina-se na faceinfratemporal da asa maior do esfenóide, estendendo-se pra trás e para fora, para inserir-se nacápsula articular e no disco da ATM e depois em uma pequena parte da mandíbula. Atuaquando há resistência muscular e quando os dentes são mantidos fechados durante amastigação. (GONZALEZ, 2005).Cabeça inferior: encontra-se na superfície externa desse processo na fóvea pterigóidedo côndilo. Uma pequena parte das fibras desse músculo insere-se no disco, enquanto que orestante insere-se no côndilo, sendo que essa quantidade de fibras pode variar de indivíduopara indivíduo (MONGINI, 1998).

231.2.1.5 Supra-HióideosOs supra-hióideos é um grupo composto por músculos pareados digástrico, estilohióideo,milo-hióideo e gênio-hióideo considerados antagonistas dos músculos da mandíbulapor realizarem, quando ativados, abaixamento e retrusão mandibular. Quando atuam emsinergia com os músculos infra-hióideos, ou seja, fixando o osso hióideo, são capazes demovimentar a mandíbula (GONZALEZ, 2005).Gonzalez (2005) afirma que quando se contrai, o osso hióideo é preso pelosmúsculos infra-hióideos e a mandíbula é abaixada e puxada para trás e quando a mandíbula seestabiliza os músculos supra-hióideos elevam o osso hióideo procedimento necessário paradeglutir.1.2.1.6 Infra-HióideosSegundo Mongini (1998), os músculos supra-hióideos juntamente com os infrahióideosfazem parte da musculatura anterior do pescoço e fornecem conexão indireta para amandíbula com o esterno através do osso hióideo.1.2.1.7 Triângulo SuboccipitalOs dois músculos oblíquos e o reto posterior maior formam o triângulo suboccipital(SILVEIRA e GUSMÃO, 2002).Conforme Mongini (1998); Stone e Stone (2006); Sobotta (1995), o músculo grandereto posterior e o oblíquo inferior correm no processo espinhoso do epistrófero sendo que ogrande reto posterior se insere no osso occiptal e realiza a rotação e extensão da cabeça e ooblíquo inferior se insere no osso occiptal e realiza a rotação e extensão da cabeça e o oblíquoinferior se insere no processo transverso do atlas e realiza rotação da cabeça. O oblíquosuperior tem origem no processo transverso do atlas e insere-se no osso occipital, realiza a

24rotação e flexão da cabeça e com o osso occipital fixo ele realiza rotação e flexão da cabeça edo atlas para o lado oposto.1.2.1.8 EsternocleidomastóideoEsse músculo apresenta duas cabeças, uma com origem no esterno e outra naclavícula; ambas inserem-se no processo mastóideo. A contração bilateral desse músculoresulta na elevação da cabeça a partir da posição supina, sendo que esse movimento é limitadocom o abaixamento mandibular. O esternocleidomastóideo está associado à disfunçãotemporomandibular tornando-se sensível (GONZALEZ, 2005).1.2.1.9 TrapézioDe acordo com Gonzalez (2005), este músculo é dividido em três partes com origensna protuberância occipital externa e nas regiões da sétima vértebra cervical à terceira vértebratorácica, e da segunda à décima segunda vértebras torácicas. Insere-se na clavícula e noacrômio da escápula. Quando contraído, estabiliza a escápula e fixa o ombro.1.2.1.10 EscalenosEsses músculos originam-se no processo transverso das vértebras cervicais einserem-se na primeira e na segunda costelas e sua função é inclinar a cabeça (GONZALEZ,2005; STONE e STONE 2006).1.2.1.11 Elevador da EscápulaEste músculo origina-se na região entre a primeira quarta vértebra cervical e inseresena escápula. Quando contraído traciona a escápula para cima e medialmente e quandocontraído individualmente estende a cabeça e o pescoço, movimento geralmenteacompanhado por flexão lateral do pescoço e rotação para o lado da musculatura ativada. A

25extensão pura da cabeça e do pescoço é realizada com a contração bilateral desse músculo(GONZALEZ, 2005).1.2.2 Biomecânica da ATMDe acordo com Fernandes (2002), a ATM é dependente do complexo músculoósseo-dentário,portanto qualquer modificação em um desses componentes, a biomecânicapassa a ser alterada, perdendo-se a homeostase articular.A biomecânica normal da ATM define-se em função de movimentos artrocinéticos,porque a ATM possui um disco e dois movimentos independentes. Para a execução dessesmovimentos, as estruturas básicas da ATM (disco, zona bilaminar, cápsula, etc.) devemfuncionar em perfeita sinergia (GONZALEZ, 2005).Os movimentos voluntários da mandíbula incluem abertura, fechamento, protusão,retrusão e lateralidade. Durante os movimentos de abertura, fechamento e protusão, a rotaçãoe translação ocorrem simultaneamente nas ATMs no entanto durante a lateralidade, osmovimentos nas ATMs são diferentes (GONZALEZ, 2005 e KALTENBORN, 2001).Para melhor compreensão de cada movimento, suas relações, suas descrições sãoapresentadas a seguir:1.2.3 Movimentos Mandibularestranslação.A articulação temporomandibular executa dois tipos de movimentos, rotação e1.2.3.1 Movimento de RotaçãoA rotação ocorre quando o côndilo se movimenta em torno de um eixo fixo, searticulando contra a superfície inferior do disco articular, portanto, este movimento ocorre na

26cavidade ou compartimento articular inferior da articulação. O movimento de rotação damandíbula pode ocorrer nos planos horizontal, frontal (vertical) e sagital. O movimentomandibular em torno do eixo horizontal pode ocorrer na abertura e no fechamento da boca. Échamado de movimento de dobradiça, no qual se observa o movimento de ambas asarticulações em volta de um único eixo de rotação. Este movimento raramente ocorre duranteo funcionamento normal. O movimento em volta do eixo frontal ocorre quando a mandíbulase desloca lateralmente, assim, um côndilo de desloca em direção à eminência articular e ooutro permanece no eixo de rotação frontal. Devido à inclinação da eminência articular, omovimento lateral da mandíbula está associado ao movimento do côndilo orbitante para baixo(côndilo contrário ao lado para o qual a mandíbula se deslocou), gerando outro eixo terminalde rotação no plano sagital (HELLAND, 1994).1.2.3.2 Movimento de TranslaçãoA translação pode ser definida como um movimento de um corpo em que todas aspartes têm, em cada instante, a mesma velocidade e direção. A translação ocorre na cavidadeou compartimento articular superior, entre a superfície superior do disco articular e asuperfície inferior da fossa articular. Durante os movimentos normais, a mandíbula estárotacionando em torno de um ou mais eixos e cada um dos eixos esta transladando. Issoresulta em movimentos extremamente complexos nos quais ambas as articulações sempreestão em atividade simultânea, porém raramente os movimentos são idênticos e conjuntos(HELLAND, 1994).São movimentos executados pela mandíbula:1.2.3.3 AberturaO movimento de abertura se inicia com o relaxamento dos músculos elevadores:masseter, pterigóideo medial e fibras anteriores e médias dos temporais, seguido dorelaxamento dos músculos retratores que são as fibras posteriores dos temporais. Ao mesmotempo, ocorre contração dos pterigóideos laterais inferiores, seguida de uma ação forte dos

27músculos supra-hióideos, principalmente o digástrico, uma trajetória condilar para frente epara baixo, até que se atinja a abertura máxima (EDMOND, 2000).Nesta fase, o osso hióideo é estabilizado pela ação dos infra-hióideos.1.2.3.4 FechamentoO fechamento se inicia com o relaxamento dos músculos depressores,principalmente, o digástrico e os pterigóideos, de forma sincrônica ocorrem à contração dosmúsculos elevadores: masseter, pterigóideo medial, fibras anteriores e médias dos temporais,determinando o fechamento inicial com o movimento ascendente da mandíbula, levando oconjunto côndilo/disco a deslizar pela face articular em direção à porção profunda da fossamandibular, numa trajetória para cima e para trás. Enquanto o mento descreve uma trajetóriapara cima e para frente. Na fase final, as fibras posteriores do temporal se contraemprovocando retração final da mandíbula. Durante o movimento de fechamento e abertura omúsculo pterigóideo lateral superior e inferior atuam antagonicamente. Na abertura opterigóideo lateral inferior está ativo e durante o fechamento o pterigóideo lateral superiorestá ativo para evitar que o disco articular volte para sua posição repentinamente e lesione azona bilaminar que é rica em vasos, nervos e artérias (HELLAND, 1994).1.2.3.5 Protusão e RetraçãoO movimento protusivo envolve o deslocamento condilar para frente, devido à açãodos músculos pterigóideos laterais, e para baixo, segundo o ângulo ditado pela vertenteanterior da fossa articular e pelo padrão de deslocamento do disco articular.Existindo dentes anteriores, após um pequeno deslocamento protusivo da mandíbula,haverá contato entre a borda incisal dos dentes inferiores e a face palatina dos dentessuperiores. Na continuidade do movimento mandibular, esse contato orientará umdeslizamento dos dentes inferiores em direção à borda incisal dos superiores (HELLAND,1994).

281.2.3.6 Movimentos LateraisDevido à forma anatômica do complexo temporomandibular, a mandíbula nãoapresenta movimento de lateralidade pura, desta forma, esta ação só é possível para frente epara o lado, caracterizando uma latero-protusão (KALTENBORN, 2001).De acordo com Kaltenborn (2001), os movimentos laterais ocorrem simultaneamentecom movimentos diferentes nas duas articulações. No lado oposto à direção do deslizamentolateral, a cabeça da mandíbula ventralmente da cavidade superior. No mesmo lado da direçãodo deslizamento lateral, a cabeça da mandíbula faz rotação lateral em relação ao disco nacavidade inferior em torno do eixo crânio-caudal.Os movimentos realizados pela mandíbula dependem dos músculos da mastigação,que constituem a parte ativa da articulação. A força do músculo depende de sua massacontrátil.1.2.4 Disfunção TemporomandibularFavero (1999), afirma que o termo Disfunção da Articulação Temporomandibular(DTM) representa uma série de problemas clínicos envolvendo a ATM e/ou a musculaturamastigatória. Apesar de ser, tradicionalmente, vista como uma síndrome, atualmente éconsiderada como um conjunto de disfunções relacionadas ao sistema mastigatório.O termo disfunção temporomandibular (DTM) é utilizado para reunir um grupo dedoenças que acomete os músculos mastigatórios, ATM e estruturas adjacentes. É altamentedebilitante e altera a perfeita realização de algumas funções essenciais como mastigaralimentos ou falar adequadamente. Sua incidência na população vem aumentandoconsideravelmente, principalmente entre as mulheres de meia idade, sendo 80% dos pacientes(TOMMASI, 1997).,

29Okeson (2000) apresenta Disfunção Temporomandibular (DTM) como o termo deinclusão para todos os distúrbios funcionais do sistema mastigatório. Já Conti (1998),caracteriza essencialmente a Disfunção Temporomandibular, por dores miofaciais, ruídos naATM e dificuldade de abertura e movimentação mandibular.Existem muitos sinais e sintomas que podem estar relacionadas à DTM. Dentre osmais comuns está a dor nos músculos da mastigação e/ou na ATM (Alves, 2002).Embora as queixas ou observações de dor facial, padrões alterados de movimentomandibular e ruídos articulares (crepitação ou estalido) sejam citados por diversos autorescomo freqüentes. Segundo Siqueira (2001), a sintomatologia comum inclui: ruído articular,limitação ou irregularidade do movimento mandibular, alterações oclusais ou esqueléticas,parafunção e dor articular ou muscular, movimentos mandibulares limitados.Quando há dor, devemos obter informações sobre sua localização, comportamento,tipo, duração e intensidade. A dor pode ser localizada quando o paciente aponta a áreaespecífica, ou pode aparecer como uma grande área mal definida. O local pode ser sempre omesmo ou a dor pode estar irradiada; o comportamento da dor é avaliado através do relato dopaciente quanto aos episódios em que ela ocorre: se a dor é constante ou ocasional, seocorrem surtos ou períodos de dor e se há fatores que intensificam ou aliviam a dor. O tipo dedor pode ser definido como difusa ou aguda. A duração refere-se tanto à extensão do episódio(dias, semanas ou meses), quanto à permanência da dor durante um episódio (se ela não forconstante) (Okeson, 1992).O sintoma inicial da disfunção da temporomandibular mais comum é a dor localizadanos músculos mastigatórios ou na região da ATM, geralmente agravada durante a mastigaçãoou movimentos mandibulares. Outros sintomas incluem dores de ouvido, cefaléia e dores naface. Ruídos na articulação e limitações durante os movimentos mandibulares representam ossinais clínicos mais frequentemente observados (FAVERO,1999).Rhoden (1992) refere que os principais sinais e sintomas são: dor na região auricular,podendo irradiar-se para o ângulo mandibular; sensibilidade muscular em nível do temporal,

30pterigóideo e masseter, ruído na articulação temporomandibular, limitação do movimento damandíbula; sensibilidade em toda musculatura do sistema estomatognático e cervical.McNeillm (1997) relata que o sintoma mais freqüente para uma DTM intra-articularé a dor, geralmente localizada na área pré-auricular e/ou ATM. Além das queixas de dor, ospacientes com essas disfunções muitas vezes têm movimentos mandibulares limitados ouassimétricos, travamento e sons da ATM, em que os descritos com mais freqüência sãoestalidos, rangidos, crepitações.1.2.5 AVALIAÇÃO DA ATM1.2.5.1 AnamneseDe acordo com Maciel (1998), a anamnese deve ser realizada em forma dequestionário que são utilizados para levantar dados comportamentais e suas possíveisinfluências agravantes no curso do problema principal. As questões tratam de distúrbios dosono e emocionais, possíveis hábitos parafuncionais que apresentam reconhecidamente efeitosnegativos na somatória dos fatores causais de DTM.1.2.5.2 Exame Físico1.2.5.2.1 PalpaçãoSegundo Mongini (1998) e Rocabado (1998), a palpação é uma forma de realizar aavaliação muscular, e deve ser realizada em pontos específicos da cabeça, pescoço e face, ouseja, toda musculatura envolvida no sistema estomatognático, deve ser realizada no sentidoparalelo e perpendicular às fibras musculares, buscando detectar a presença de hiperatividadee dor.De acordo com Gonzalez (2005), a palpação muscular é um dos itens maisimportantes da avaliação por permitir a identificação de assimetrias e tensões musculares. É a

31palpação que torna possível analisar todos os músculos da mastigação. A palpação é analisadabilateralmente, exercendo-se a mesma pressão sobre os diferentes músculos avaliados, paraque se demarquem melhor as regiões sensíveis ou álgicas.Aranha e Pernambuco (2001) acrescentam que durante a palpação os pontosdolorosos, hiperatividade muscular, mobilidade e dor articular devem ser verificados.1.2.5.2.2 Dinâmica do Sistema Crânio CervicalGonzalez (2005) afirma que todos os movimentos da coluna cervical são importantesserem avaliados para diagnosticar bloqueios articulares, que podem ser relacionados àsmanifestações encontradas na síndrome cervicofacial; esta por sua vez pode estar associadaaos distúrbios temporomandibulares.1.2.5.2.3 Amplitude de Movimento ArticularSegundo Okeson (2000), a amplitude do movimento é medida em milímetros, sendoque a amplitude normal de abertura mandibular é entre 53 e 58 mm. Uma abertura restrita éconsiderada quando a distância interincisal for considerada inferior a 40mm.1.2.5.2.4 Avaliação de Ruídos ArticularesA palpação manual e ausculta através de estoscópio tem sido os meios maiscomunentes utilizados nas avaliações clínicas para análises de ruídos na ATM, sendo que estapode apresentar ruídos agudos, discretos e de curta duração, denominados estalidos ou ruídosmúltiplos, denominados crepitações. É comum o aparecimento desses ruídos durante aabertura e fechamento da boca (MOHL, 2002; MONGINI, 1998; CONTI, 2000).

321.3 CEFALÉIAA Cefaléia é o termo utilizado para designar todas as dores localizadas na cabeça.Esse sintoma, a cefaléia, é alvo de estudo de várias especialidades médicas, tanto devido à suaprevalência, quanto à sua associação com várias queixas de saúde (NUNES e PETERSEN2002).De acordo com Ghiraldi (2000), a cefaléia caracteriza-se por ser um sintomafreqüente nos pacientes com fibromialgia, observações têm sido de uma cefaléia crônica deleve a moderada intensidade. Ocorrendo em mais de um episódio por semana, numaincidência estatisticamente maior que a observada na população geral.Segundo Okeson (1998), a cefaléia pode ser um sintoma de muitas disfunções queafetam o sistema mastigatório e muitos estudos encontraram dados de cefaléias recorrentesem 70% a 80% dos pacientes com DTM.Conforme Solberg (1999), a maioria das enxaquecas são devidas a dor de cabeçasecundárias a disfunção da ATM.Segundo Salvetti et al., (2006), muitos pacientes fibromiálgicos apresentam váriossinais e sintomas de estomatognático envolvimento, com uma DTM, variando de 42% a 97%dos casos.De acordo com Okeson (1992), a cefaléia também compreende um sintomaassociado à DTM. Estima-se que 80% de todas as cefaléias relatadas estão associadas a fontesmusculares. Tem-se então que as atividades musculares da cabeça e do pescoçoprovavelmente desempenham um papel importante na etiologia de muitas dores de cabeça.Sendo assim, o tratamento direcionado a diminuir a hiperatividade muscular pode ter efeitosignificante na redução da dor de cabeça.

33A mensuração da dor é essencial para o tratamento da cefaléia, não sendo possívelcontrolá-la ou modificá-la adequadamente sem mensurá-la. É, pois, um método útil nadeterminação da necessidade do tratamento, sua eficácia e na possibilidade de suadescontinuação (ARAÚJO, 2005).

342 METODOLOGIA2.1 Delineamento do EstudoEsta pesquisa caracteriza-se por um estudo observacional descritivo, de paradigmaquantitativo, com amostra consecutiva.O estudo foi realizado na piscina terapêutica junto ao Projeto de Extensão AtençãoIntegrada a Saúde da Comunidade de uma Instituição de Ensino Superior.Os colaboradores da pesquisa foram vinte (20) pacientes do sexo femininoparticipantes do projeto de extensão. Como critérios de inclusão elegemos: apresentardiagnóstico clínico de fibromialgia há mais de três (3) meses, idades entre 30 e 65 anos e aassinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice A). Foram excluídos doestudo, pacientes portadores de patologias neurológicas, radiculopatias e pacientes emtratamento especifíco da ATM.2.1.1 INSTRUMENTOS2.1.1.1 Ficha de avaliação de funcionalidadeA ficha de avaliação de funcionalidade da articulação temporomandibular (ATM),foi elaborada e modificada afim de atender os objetivos do estudo, teve como base a avaliaçãoque consta em Rocabado (1991). Foram coletadas as seguintes informações: questionário da

35história funcional, exame físico (palpação das estruturas musculares do sistema crâniocervico-mandibular), dor, local da dor, amplitude de movimento, dinâmica do sistema crâniocervical (Apêndice B).2.1.1.2 Escala Analógica da dorConsiste em uma reta de 10 cm de comprimento na qual há indicação no extremoesquerdo de “ausência de dor” e no extremo direito de “dor insuportável” (Anexo A),(MARQUES, 2007). Este instrumento possibilitou quantificar de uma maneira geral aintensidade de cefaléia apresentada pelas colaboradoras.2.2 ESTRATÉGIAS DE AÇÃO2. 2.1 Contato inicialO projeto foi avaliado previamente pela banca examinadora do curso de fisioterapiae, após encaminhado ao Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Instituição de Ensino Superior,processo nº 4.08.03.08.1027. Somente após a aprovação pelo CEP, deu-se inicio ao contatoinicial com as colaboradoras. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice A)foi lido em voz alta, pela pesquisadora, para cada colaboradora, respeitando os aspectos éticose possibilitando, desse modo, o esclarecimento de eventuais dúvidas sobre os procedimentosdo estudo. Após a leitura, procedeu-se com a assinatura do mesmo em duas vias, sendo queuma permaneceu com a pesquisadora e outra com a participante.2.2.2 Projeto PilotoO projeto piloto contou com a participação de uma (01) colaboradora do projeto deextensão, Atenção Integrada a Saúde da Comunidade de uma Instituição de Ensino Superior,no dia 28 de agosto de 2008, localizado na sala 010 do Prédio Branco, em uma Instituição deEnsino Superior. O projeto piloto teve como objetivo permitir a pesquisadora familiarizar-se

36com os instrumentos da pesquisa que seriam posteriormente utilizados no estudo principal,assim como detectar possíveis falhas.Após assinatura do Termo de consentimento livre e esclarecido e explicação dosprocedimentos a serem executados foi dado inicio ao projeto piloto. A colaboradora foiorientada a sentar-se confortavelmente a fim de avaliar a articulação temporomandibularutilizando a ficha de avaliação (Apêndice B). Após o preenchimento foi utilizado a escalaanalógica da dor (Anexo A), a qual foi assinalada pela própria colaboradora.2.2.2 Parecer do projeto pilotoDurante a aplicação da ficha de avaliação da Articulação Temporomandibular, foramexcluídos dois aspectos, pois verificou-se que a palpação e a ausculta de ruídos da colunacervical não seriam relevantes para contemplar os objetivos do estudo.Não necessitando de mais ajustes em relação aos instrumentos e aos procedimentosdeu-se inicio ao estudo principal.2.2 Estudo principalA amostra foi constituída de vinte (20) colaboradoras selecionadas segundo oscritérios de inclusão. Os encontros foram realizados no período de 09, 11, 16,18, 23, 25 desetembro de 2008 no horário de 17h30min as 19h00min nas terças e quintas feiras junto aoprojeto de extensão, Atenção Integrada a Saúde da Comunidade. No primeiro encontro decada participante, foram realizadas a leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre eEsclarecido.Ensino Superior.As avaliações foram realizadas na sala 010 do Prédio Branco, em uma Instituição de

37As colaboradoras foram agendadas previamente através do contado telefônico etambém pessoalmente junto ao projeto de extensão.Foi realizado um encontro com cada colaboradora onde todas assinaram o termo deconsentimento livre e esclarecido sendo que existiam duas vias e uma permanecia com apesquisadora e outra com a colaboradora.Após seis encontros totalizando 20 avaliações deu-se inicio a análise dos resultados.Os dados foram transcritos para planilha do excel, utilizando o programa SPSS para Windowsversão 10.0 sendo encaminhado para estudo estatístico para posterior discussão dosresultados.3. METODOLOGIA ESTASTÍSTICAApós seis encontros totalizando 20 avaliações deu-se inicio a análise dos resultados.Os dados foram transcritos para planilha do excel, e analisados através do teste nãoparamétrico.Utilizamos a estatística descritiva para apresentar os resultados através da médiaaritmética e respectivo desvio-padrão, valores mínimos e máximos, além das freqüênciasabsolutas (n) e relativas (%). As relações entre as variáveis foram analisadas através dacorrelação Spearman’s rho. A comparação entre os níveis de dor em função das respostas à 6ªquestão foi realizada através do teste de Mann-Whitney. Todos os procedimentos foramexecutados no software SPSS (versão 16), com nível de significância estabelecido em p 0,05.

384 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTDOS4.1 Descrição da AmostraA amostra do estudo constituiu-se na sua totalidade por vinte (20) indivíduos dogênero feminino, com idade variando entre 29 e 61 anos (média = 46,5 ± 9,5 anos). Barbozaet al., apud Neumann (2007) afirmam que a prevalência de fibromialgia é o sexo feminino eacomete um número maior de indivíduos na faixa etária de 30 a 60 anos4.2 Análise da Amplitude de movimento da ATM.Tabela 1- Análise da Amplitude de Movimento da ATMN Mínimo Máximo média desvio-padrãoAmplitude ATM 20 12,0 48,0 34,6 10,5Na tabela acima demonstra o grau de amplitude de movimento da ATM emmilímetros, sendo que o valor mínimo encontrando entre as colaboradoras foi de 12,0 mm, ovalor máximo foi de 48,0mm, a média 34,6mm e desvio padrão de 10,5mm.

39Bianchini (2000) e Bricot (2001), afirmam que o grau de mobilidade da aberturanormal encontra-se em torno de 40 mm. Sendo assim, observa-se que as colaboradoras doestudo apresentam restrição quanto ao grau de abertura da boca.Bruno (2004) acrescenta que a limitação dos movimentos mandibulares pode causaruma grande ansiedade nos pacientes. Estes podem relatar tanto uma sensação geral deapertamento na face, o que provavelmente é uma disfunção muscular, ou a sensação de que amandíbula subitamente “travou”, o que freqüentemente está relacionado com problemas dedeslocamento do disco da articulação temporomandibular.4.3 Análise da Dinâmica do Sistema Crânio CervicalTabela 2- Dinâmica do Sistema Crânio CervicalDorPresente Ausente TotalMovimento N % N % N %Flexão 14 70,0 6 30,0 20 100,0Extensão 16 80,0 4 20,0 20 100,0Rotação à Esquerda 16 80,0 4 20,0 20 100,0Rotação à Direita 15 75,0 5 25,0 20 100,0Inclinação Lateral à Esquerda 16 80,0 4 20,0 20 100,0Inclinação Lateral à Direita 17 85,0 3 15,0 20 100,0Na tabela 2, pode-se notar o comprometimento dos movimentos do sistema crâniocervical (SCC), sendo que 70% das colaboradoras referiram dor na flexão, 80% apresentaramdor aos movimentos de extensão, rotação à esquerda e inclinação lateral à esquerda, 75% emrotação à direita e por fim 85% em inclinação lateral à direita.Amantéa et al., (2004) cita que o equilíbrio do corpo bem como os movimentos dacabeça são originados pelo posicionamento do crânio sobre a região cervical determinandoassim a postura do indivíduo. Estando a ATM diretamente relacionada com a região cervicalatravés de um sistema neuromuscular comum, alterações posturais da coluna cervical podemlevar a um processo de desvantagem biomecânica e disfunção na ATM e vice-versa.

404.4 Análise da Incidência de Hiperatividade100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%4.4.1 Análise da Hiperatividade Lado DireitoNÃO SIM90%85%80%80%75%70%70%65%50%55% 55%50%45% 45%35%30%30%25%20%20%'15%10%Pt.lateral DMasseter DTemporal DPt. medial DSuprahióideos DInfrahióideos DSuboccipital DTrapézio DEscaleno DFigura 3: Incidência de Hiperatividade no Sistema Crânio-Mandibular lado direitoEsterno DEscápula D100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%4.4.2 Análise da Hiperatividade Lado EsquerdoNÃO SIM95%90%80%75% 75%70% 70% 70%50%55% 55%50%45% 45%30% 30% 30%25% 25%20%'10%5%Pt.lateral EMasseter ETemporal EPt. medial ESuprahióideos EInfrahióideos ESuboccipital ETrapézio EEscaleno EEsterno EEscápula EFigura 4: Incidência de Hiperatividade no Sistema Crânio-Mandibular lado esquerdo

41Podemos notar nos gráficos (Fig. 3 e Fig.4 acima) que o suboccipital direito (D)apresenta-se com 90% de hiperatividade e o suboccipital esquerdo (E) com 75%, seguindocom trapézio D com 85%, e trapézio E com 90%, no escaleno D com 70% e escaleno E 55%,no esternocleidomastóideo D 65 %, no esternocleidomastóideo E 55%, no elevador daescápula D e E apresentam-se igualmente com graus de hiperatividade de 50% , e por fimmasseter E com 30%, masseter D com 25%, pterigóideo medial D e E com 30%, pterigóideoD e E com 20%, supra hióideo D com 45%, e supra-hióideo E com 30%, infra-hióideos Dcom 45% infra-hióideos E com 25%, temporal D com 20%, temporal E com apenas 5% dascolaboradoras.Bricot (2001) e Darling et. al., apud Chiaoy (2003) relata que as alteraçõesencontradas acima, na musculatura do sistema crânio cervico mandibular (SCCM), podeminterferir nos músculos de contra apoio como o esternocleidomastóideo e trapézios.Tommasi (1997) acredita que o espasmo dos músculos da mastigação é o principalresponsável pela sintomatologia dolorosa na DTM e pode ser desencadeado por distensão,contração ou fadiga muscular, também acrescenta que estes por sua vez, geralmente sãocausadas pela hiperatividade muscular, correspondendo a 80% da etiologia da DTM.De acordo com Okeson (1992), a hiperatividade muscular possui como principalcausa à prática de hábitos parafuncionais (bruxismo, onicofagia), que são encontrados empessoas com DTM, sendo agravados e influenciados pelo estresse emocional.Okeson (1998), Kampe (1997) e Inoue-minakuchi (2001) afirmam que ahiperatividade muscular desse sistema é o fator causal mais comum de DTM, podendo levarao um ciclo de dor-espasmo-dor.Nos estudos de Chiaoy (2003), a hiperatividade nos músculos mastigatórios foinotada em 67 % dos pacientes avaliados, condizendo com o presente estudo onde houverelevante índice de hiperatividade nos músculos relacionados à ATM, principalmentesubocciptal, trapézio, e esternocleidomastóideo.

424.5 Questionário da História Funconal(QHF)QUESTÃO 01QUESTÃO 02QUE ST ÃO 03QUESTÃO 04QUESTÃO 0540%60%45%55%35%65%40%60%35%65%QUESTÃO 06QUESTÃO 07QUESTÃO 08QUESTÃO 09QUESTÃO 1015%85%35%65%35%SIM65%NÃO55%45%15%85%Figura 5 – Demonstra a distribuição relativa das respostas ao Questionário da História Funcional (QHF).QUESTÕES RELACIONADAS AO GRÁFICO ANTERIOR1- Tem dificuldade ou dor na mastigação de alimentos duros?2- Tem dificuldade ou dor para abrir a boca?3- Sua Articulação temporomandibular (ATM) têm ruídos ou ressaltos?4- Você sente cansaço na face após acordar ou comer?5- Tem dor na face?6- Tem dor de cabeça com freqüência?7- Você ou alguém já ouviu ranger os dentes durante o sono?8- Já se observou apertando ou rangendo os dentes?9- A dor pertuba o seu sono ou interfere nas suas atividades?10- Está fazendo uso de medicamento? Para dormir ou relaxar?Figura 5: refere-se à freqüência de sinais e sintomas da DTM, no qual pode-seobservar que os sinais e sintomas mais freqüentes foram a dor de cabeça com 85%, ruídos ouressaltos na ATM, dor na face, ranger os dentes durante o sono ou a observação de ranger osdentes por outras pessoas 65%, dificuldade e dor na mastigação de alimentos duros, cansaçona face após acordar ou comer representam 60%, dor ao abrir a boca 55%, e 55% dascolaboradoras relataram que a dor não interfere no sono e 85% das colaboradoras fazem usode algum medicamento para dormir ou relaxar.O percentual de queixas de cefaléias encontradas neste estudo condiz com aliteratura, sendo a cefaléia o principal sintoma associado à DTM (OKESON, 1992; MACIEL,1998; GARCIA e SOUZA, 1998).

43Oliveira e Carvalho (2002) afirmam que de acordo com a literatura odontológica, arelação entre cefaléia e disfunção da ATM é freqüente, apesar de também poderem aparecerassociadas ao acaso, pois essas disfunções são de grande prevalência. Uma porcentagemsignificativa dessas dores pode estar relacionada às atividades musculares.Garcia e Souza (1998) analisaram 34 pacientes portadores de DTM e constataramque 53,94% apresentavam dor de cabeça.O presente estudo evidencia as afirmações relacionadas à percepção dos ruídossugerindo que esta queixa está associada à DTM, concordando com os achados de Bianchini(1998), que verificou a presença de ruídos como queixa em indivíduos com DTM. Concordatambém, com os trabalhos de Okeson (1992); LeResche (1997) e Kampe (1997), onde o ruídoe a crepitação são sintomas relatados com freqüência pelos indivíduos com DTM e estespodem estar presentes nos casos de DTM intra-articular, na subluxação ou hipermobilidadecondilar.No entanto, o estudo de Conti, Miranda e Ornelas (2000) afirma que os sonsarticulares (ruídos) são achados comuns mesmo numa população assintomática e que apresença de ruídos articulares não necessariamente indicam a presença de patologiasarticulares ou disfunções da ATM.Segundo Vanderas (1993), o hábito de apertar ou ranger os dentes é mais conhecidocomo bruxismo sendo ele, associado ao stress emocional, problemas oclusais ou ambos e fazparte dos hábitos parafuncionais que podem ser causas suficientes para o desenvolvimento daDTM.BARBOSA et al., (1993), consideram que a dor facial é conseqüência das disfunçõestemporomandibulares, destacam o impacto da dor facial no desempenho de atividades comocomer e dormir, atividades essas que as colaboradoras desse estudo relataram aparecer comfreqüência.

44Para Wolfe et al., (1990), a dor é uma característica da fibromialgia, que apresenta-sedifusa crônica e em pontos dolorosos, e o distúrbio do sono é um sintoma associado, chamadode anomalia da onda alfa, durante a eletroencefalografia (alfa-EEG). A literatura evidenciaque pacientes com fibromialgia podem adormecer sem muitos problemas, mas seu nível desono profundo (estágio 4) é constantemente interrompido por atividade cerebral similar aoprocesso de despertamento.Leitão (1995) relata que é muito freqüente encontrar nos doentes com fibromialgia,perturbações do sono. Assim, mais de 90% dos doentes descrevem o seu sono comosobressaltado, pouco profundo e, sobretudo, não reparador. Muitos doentes referemespontaneamente que acordam mais cansados do que quando se deitaram e muitos jácompreenderam que a intensidade das dores e da fadiga sentidas no dia seguinte, estãorelacionadas com a forma como dormiram na noite anterior.O tratamento farmacológico amplamente utilizado na Fibromialgia são osantidepressivos tricíclicos que promovem analgesia periférica e central, através da alteraçãodo metabolismo da serotonina e da noradrenalina nos nociceptores periféricos emecanoceptores. Potencializam o efeito analgésico dos opióides endógenos, fazendo com quemelhore os distúrbios do sono e diminua as alterações de humor dos pacientes comfibromialgia (SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA, 2004).O objetivo do tratamento farmacológico da fibromialgia é induzir um sono de melhorqualidade, aliviar a dor e melhorar o humor dos pacientes (WEIDEBACH, 2002; RIBEIRO eMARINHO, 2005).4.6 Análise do Local da dorTabela 3- Local da DorIntensidade (se “presente”)Local Ausente Presente Moderada SeveraN % N % N % N %Cabeça 1 5,0 19 95,0 7 36,8 12 63,2Face 8 40,0 12 60,0 4 33,3 8 66,7Cervical 0 0,0 20 100,0 4 20,0 16 80,0M. mastigatória 8 40,0 12 60,0 2 16,7 10 83,3

45Na tabela anterior, podemos notar que 95% das colaboradoras apresentaram dor decabeça ou cefaléia, correspondendo com Maciel (1996), que cita a presença de cefaléia comosendo queixa de pacientes com DTM, 60% dor na face, 100% dor na cervical, 60% dor namusculatura mastigatória.Maciel (1996) afirma que pacientes com DTM podem apresentar sintomas variadoscomo dores na face, cervical, cabeça e na musculatura mastigatória.Segundo Prando e Rogatto (2006), em pacientes com síndrome fibromiálgica, aregião cervical é acometida por três pontos bilaterais localizados ao longo do músculotrapézio, totalizando seis tender points bem próximos, em uma região específica, sofrendotensão muscular sob condições de pressão.Frâncio (2007) constatou no seu estudo que os tender points da região cervical forameleitos como os de maior intensidade dolorosa.Em relação à intensidade de dor das colaboradoras o maior índice foi encontrado nador severa contradizendo com que diz Mongini (1998), onde a dor de pacientes com DTM écaracterizada de leve a moderada localizada na ATM ou em estruturas adjacentes.4.7 Análise da Intensidade da Dor e FreqüênciaTabela 4– Distribuição absoluta (n) e relativa (%) das respostas ao período de maiorintensidade da dor e a freqüência que a dor aparece.Opções de resposta N %Período de maior intensidade Manhã 0 0,0Tarde 4 20,0Noite 16 80,0Freqüência que a dor aparece 1x por mês 0 0,01x por semana 0 0,0Mais de 1x por semana 6 30,0Todos os dias 14 70,0Na tabela acima 80% das colaboradoras relataram que o período de maiorintensidade ocorre à noite seguido por 20% que relatou dor à tarde. Correlacionando com 70%

46das colaboradoras sofrerem com a dor todos os dias, seguida de 30% das colaboradoras teremepisódios de dor mais de uma vez por semana.Siqueira (2001) afirma que a dor no DTM pode manifestar-se de várias formas.Castro (2000) acrescenta que sua extensão, duração e intensidade variam de um indivíduopara outro.De acordo com (Lianza apud International Association for Study of Pain, 2000),a dor é uma experiência sensorial e emocional que depende das estruturas envolvidas, dosefeitos secundários, das reações físicas e emocionais, manifestando-se diferentemente emcada indivíduo.4.8 Análise do Questionário da História Funcional referente à dor muscular e aEscala Analógica da DorTabela 5-Correlações entre as questões do Questionário da História Funcional quereferem-se à dor muscular e a Escala Analógica da Dor que refere-se a cefaléia (n =20).Spearman's rho(**) p Escala Analógica DORQuestão Rho 0,1641 p 0,490Questão Rho 0,0902 p 0,707Questão Rho 0,2905 p 0,215Questão Rho 0,6126 p **0,004Questão Rho 0,2429 p 0,304A tabela acima demonstra as correlações da escala da dor de cabeça e o questionáriode história funcional. Não foram encontradas correlações significativas entre as perguntasrelacionadas à dor, porém a questão 6 demonstra ampla correlação entre a freqüência da dorde cabeça e o grau de dor.

47Segundo Tomcheski et al., (2004), a DTM caracteriza-se por um conjunto de sinais esintomas, como dores na região ATM, nos músculos da mastigação, face, chegando a algunscasos afetar o sono dos pacientes.Na DTM, os sinais e sintomas mais comuns são descritos como dor namovimentação mandibular, tal como a mastigação, sensação de travamento da mandíbula, dorna região facial e também associados a outras condições clínicas como a cefaléia (LERESCHE, 1997; FRANCESQUINI et al., 2001).Diferentemente da tabela anterior, Oliveira e Carvalho (2002) afirmam que a relaçãoentre cefaléia e as DTM é freqüente, apesar de também poderem aparecer associadas aoacaso, pois essas disfunções são bastante prevalentes.4.9 Correlação entre os níveis de cefaléia e QHFFigura 6-Correlação entre os níveis de cefaléia e QHFNo gráfico acima podemos notar que há diferença significativa (0,008) entre osníveis médios de dor de pacientes que responderam SIM à ocorrência de dor de cabeça comfreqüência e aqueles que responderam NÃO. Para as pacientes que responderam não, houve

48média de 3,3 e desvio padrão de 2,9 e as pacientes que responderam sim, houve média de 8,7e desvio padrão de 1,5 o que condiz com o estudo de Ghiraldi, Guimarães e Novaes (2000),onde observaram a cefaléia presente em maior índice nas pacientes com FM, apresentando-se66,7 % das fibromiálgicas com cefaléia e 36,1% com cefaléia no grupo das pacientes sem talpatologia.Segundo Gonzalez (2005), a cefaléia atinge muitas pessoas e poucos casos sãoselecionados. Há uma estreita relação entre DTM e cefaléia, que na maioria das vezes ocorreconcomitantemente, pois a DTM desencadeia a cefaléia, ou seja, os músculos da mastigaçãoficam tensionados em razão das atividades funcionais de apertamento (bruxismo).Maciel (1996) acrescenta que a dor de cabeça é o sintoma mais comum e a queixamais relatada em DTM.Para Quayle e Pettengill apud Bertoli et al., (2007), em adultos, a cefaléia é um dossintomas mais freqüentemente encontrados na DTM, e ambos podem começar na infância.A cefaléia na DTM pode ser por contração muscular e é caracterizada por seussintomas singulares. É uma dor constante, frequentemente bilateral e dura várias horas oudias. Pode ser comumente associada a fatores emocionais (MACIEL, 1996).

49CONCLUSÃOAo término deste estudo observou-se que as pacientes com Fibromialgiaapresentaram importante restrição quanto ao grau de abertura da boca comprometendo osmovimentos do sistema crânio cervical (SCC). A dor muscular considerada o sintoma cardinalda Fibromialgia esteve presente na maioria das colaboradoras sendo que, a intensidade e afreqüência, aparecem de forma severa, todos os dias e, principalmente à noite.Constatou-se que a maior prevalência de hiperatividade muscular está localizada nasregiões do trapézio, suboccipital, escaleno, esternocleidomastóideo, e elevador da escápulasugerindo que estes locais evidenciam a grande relação com a ATM e influenciando direta eindiretamente na postura mandibular. Considera-se também que coincidentemente a regiãomais freqüente e de maior sensibilidade dolorosa em pacientes com FM é a região cervicalonde encontram-se as origens e inserções dos grupos musculares de maior hiperatividade.Destaca-se a forte correlação encontrada neste estudo entre a dor muscular e acefaléia considerando que estes aspectos estão amplamente vinculados a Disfunção da ATM.Entretanto, os resultados não confirmaram que a dor muscular tenha diretainterferência na capacidade de dormir ou relaxar, mesmo que normalmente estes sejam fatoresde grande impacto na Fibromialgia. Talvez, o uso contínuo de fármacos utilizados parainsônia e os inúmeros para a dor crônica, consigam explicar este paradoxo.

50Os aspectos estudados na FM dificilmente excluem a dor, a fadiga, o sono e osfatores emocionais. Sendo assim, o aprofundamento e a investigação científica que envolvama disfunção da ATM, devem ter maior entendimento e aprofundamento a fim de monitorar otratamento da complexa sintomatologia da FM. Mesmo que, a realização de pesquisas e aliteratura nas disfunções entre a ATM e a fibromialgia ainda sejam escassas.Este estudo foi de grande importância por proporcionar maior entendimento econhecimentos sobre a ATM, suas disfunções e a FM. Cabe ressaltar a importância de avaliarsistematicamente a ATM neste grupo. E ainda, devido à elevada concomitância entre asdisfunções da ATM e a fibromialgia deixo como sugestão a realização de novos estudos commaior amostragem.

51REFERÊNCIASAARON L; BURKE M; BUCHWALD, D. Overlapping conditions among patients withchronic fatigue syndrome, fibromyalgia and termporomandibular disorder. Archives ofInternal Medicine. v.164, p.221-227, 2000.ALVES, A. et al. ATM - Articulação Temporomandibular. 2002. Disponível em:. Acesso em: 22 set. 2008.AMANTÉIA, D.V. et al. A importância da avaliação postural no paciente co disfunção daarticulação temporomandibular. Acta Ortopédica Brasileira, São Paulo, v.12, n.3,jul./set.2004. Disponível em

52BIANCHINI, E.M.G.- Como eu trato os problemas da articulação temporomandibular . In:Fonoaudiologia Hoje. São Paulo, Frôntis Editorial, p.121-38.,2000.BIANCHINI, E. M. G. Articulação Temporomandibular: Implicações, Limitações ePossibilidade Fonoaudiológicas. 1 ed. Carapicuíba: Pró-Fono, 2000.BRICOT B. Posturologia. 2. ed. São Paulo: Ícone; 2001.BRUNO, M. A. D. Disfunção têmporo-mandibular. Aspectos clínicos de interesse docefaliatra. Migrâneas cefaléias, v.7, n.1, p.14-18, jan./fev./mar. 2004.CASTRO, A. L. Estomatologia. 3 ed. São Paulo: Santos, 2000, p. 36-51.CHAITOW,L. Síndrome da fibromialgia: um guia para o tratamento. Baueri: Manole2002.140p.CHIAOY, L. GUEDES. Z. C. F. , PhD; VIERA, M. M., Relação da postura corporal com adisfunção da articulação temporomandibular: hiperatividade dos músculos da mastigação.Revista Fisioterapia Brasil. V.4, n.5, p. 341-347. São Paulo: set/out, 2003.CHIARELLO, B.; DRIUSSO, P.; RADL, A. L. M. Fisioterapia Reumatológica. 1. ed.Barueri: Manole, 2005. 333pCONTI, P. C. R.; MIRANDA, J. E. da S.; ORNELAS, F. Ruídos articulares e sinais dedisfunção temporomandibular: um estudo comparativo por meio de palpação manual evibratografia computadorizada da ATM. Pesqui Odontol. Bras. v. 14, n. 4, p 367-371,out./dez. 2000.DAO, TT, R. J; TENENAUM HC. Comorbidity between myofascial pain of the masticatorymuscles and fibromyalgia . Alpha Omegan, v. 91 p.29-37,1998.DOUGLAS, C.R. – Tratado de fisiologia aplicado às ciências da saúde. São Paulo, Ed.Robe, 1994. 1422p.ENDO, C., GUIMARÃES E. L., GUIMARÃES E. L. Umaabordagem fisioterapêutica nosdistúrbios crânio-faciais relacionado as desordens craniomandibulares e distúrbios posturais.Acta Odontol. Scand., v. 54, n. 4, 1996.EDWARDS RR: Individual differences in endogenous pain modulation as a risk factor forchronic pain. Neurology: v. 65, p.437-43, 2005.ELLIOTT A.M.,SMITH B.H, HANNAFORD P.C, Smith WC, Chambers WA:Thecourse ofchronic pain in the community : results of a 4-year follow-up study. Pain: v. 99, p.299-307,set. 2002.ERIKSSON PO, et al. Symptoms and signs of mandibular dysfunction in primaryfibromyalgia syndrome ( PSF ) patients. Swed Dent J, v.12: p.141 – 149,1998.EDMOND, S. L. Manipulação e mobilização técnicas para membros e coluna.

53São Paulo: Manole, 2000.FAVERO, K. Disfunções da articulação temporomandibular: Uma visão etiológica eterapêutica multidisciplinar. Dissertação (Mestrado) - CEFAC: Centro de Especialização emFonoaudiologia Clínica Motricidade Oral. São Paulo, 1999.FRANCESQUINI, M. A. et al. Disfunção da articulação temporo-mandibular (ATM) edores faciais. 2001. Disponível em: http://www.dentofacial.com.br/bmf01_disfunção.html.Acesso em: 30 de nov. 2008.FERNANDES, P.V. Visão Fisioterápica da Articulação Temporomandibular. Disponível:http://www.dentalspecial.com.br/artigos/24/artigos1.asp. Acesso: 20 out 2002.FERREIRA, F. V. – Ortodontia – Diagnóstico e Planejamento Terapêutico.São Paulo, Artes Médicas, 2002. 503p.FRANCIO, F. A TEMPERATURA E A DOR EM TENDER POINTS DE PACIENTESFIBROMIÁLGICAS. 2007. 80 f. (Monografia – Curso de Fisioterapia)- CentroUniversitário Feevale.FRANSEN, J.; RUSSEL, I.J. What is fibromyalgia? In: The fibromyalgia help book. SaintPaul, Smith House, 1996. p. 7-15.GABRIEL, S. E. & BOMBARDIER, C. Clinical trials in fibrositis direction: a critical reviewand future directions. J Rheumatol, v.19, n.16, p. 177-179 1989.GARCIA AR, SOUSA V. Desordens temporomandibulares: causa de dor na cabeça elimitação da função mandibular. Rev Assoc Paul Cir Dent , v. 52, n,6, p.480-6, 1998.GHIRALDI, J. L.; GUIMARÃES, H. C.; NOVAES, G. S. Comorbidade da Fibromialgia comcefaléia e distúrbios do Sono. Revista da Faculdade Médica de Sorocaba, v2, n.1 p.16-18,2000. Disponível em:

54INOUE-M. M. Intramuscular haemodynamic responses to different duration of sustainedextension in normal human masseter. Arch Oral Biol., v. 46, n.7, p.661-666, 2001.KAZIYAMA HHS, YENG L T, TEIXEIRA MJ. Síndrome da Fibromialgia In: Teixeira MJ,Figueiró JAB. Dor:epidemiologia, fisiopatologia, avaliação, síndromes dolorosas etratamento. São Paulo: Grupo Editorial Moreira J.R.2001.KAZIYAMA H.H.S. et al. Dor: epidemiologia, fisiopatologia, avaliação, síndromes dolorosase tratamento. São Paulo: Grupo Editorial Moreira Jr, v.32: 397-399, 2001KALTENBORN, F. Mobilizção Manual das Articulações. 5 ed.São Paulo: Manole, v. 1,2001.KAMPE T. Reported symptoms and clinical findingin a group of subjects with longstandingbruxing behaviour. J Oral Reabil. v. 24, n.8, 1997.LEITÃO, A. Clínica de Reabilitação. São Paulo, Atheneu, 1995.LE RESCHE L. D. et l. Is postmenopausal hormone use a risk factor for TMD. J Dent Res. v.73 n. 186, 1997.LIANZA. S. Medicina de Reabilitação. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.MACIEL R. N. Oclusão e ATM: Procedimentos Clínicos. 1 ed. São Paulo: Santos, 1996MARTINEZ, J.E.; ATRA, E.; FERRAZ, M.B.; SILVA, P.S.B. – Fibromialgia: aspectosclínicos socioeconômicos. Revista Brasileira de Reumatologia, v. 32, p. 225-30, 1992.MARTINEZ , J. E. Fibromialgia: o que é,como diagnosticar e como acompanhar ActaFisiátrica, v. 4, n.2, p. 99-102,1997.MARQUES, A.P.;ASSUMPÇÃO, A.; MATSUTANI, L. A. Fibromialgia e fisioterapia:avaliação e tratamento. Barueri, SP: Manole, 2007. 149 pMOHL, N. et al. Disfunções da Articulação Temporo Mandibular e dos Músculos daMastigação. 2 ed. São Paulo: Santos, 2002.MONGINI, F. ATM e Músculos Craniocervicofaciais: Fisiopatologia e Tratamento. 1ed.São Paulo: Santos, 1998. 274p.MOLINA, O.F. – Fisiopatologia craniomandibular. São Paulo, Pancast, 1989.595p.MCNEILL C. Management of temporomandibular disorders: concepts and controversies.J Prosthet Dent , v.77, n. 5, p. 510-22, 1997.NETTER, F. H. Atlas de Anatomia Humana. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

55NUNES M. L., PETERSEN C. S.Cefaléia tensional crônica e psicopatologia. Psic: revista daVetor Editora. v.3 n.2, São Paulo, dez. 2002.OKESSON,J. P. Tratamento das Desordens Temporomandibulares e Oclusão. São Paulo:Artes Médicas, 2002.OKESON,J.P.Dor Orofacial- Guia para Avaliação, Diagnóstico e Tratamento. São Paulo:Quintessence,1998.OKESON, J. P. Tratamento das desordens temporomandibulares e oclusão. 4. ed. SãoPaulo: Artes Médicas, 2000. 500p.OKENSON JP. Etiologia dos Distúrbios Funcionais do Sistema Mastigatório. In:Fundamentos de Oclusão e Desordens Temporo-Mandibulares. 2ºed. São Paulo: ArteMédicas; 1992.OLIVEIRA S.L.S; CARVALHO D.S. Cefaléia e Articulação Temporomandibular.(ATM).Rev. Neurociências v.10 n.3, São Paulo mar,2002 p.141-152.PRANDO, M.A.; ROGATTO, G.P. Influência de uma sessão de exercício em esteira sobrea sintomatologia e a intensidade dolorosa de portadoras de fibromialgia.http://www.efdeportes.com/Revista Digital - Buenos Aires - Año 10 - N° 94 - Marzo de 2006.PROVENZA JR: Fibromialgia: correlação clínica, laboratorial e eletromiográfica. Revista deCiências Médicas PUCCAMP, v.6, n. 2/3, p. 88-94, Maio/Dezembro, 1997RHODEN, R.M.; NICOLINI, I.; SORDI, N.N.; RAMBO, M.S.C. - Disfunção muscular daarticulação temporo - mandibular. Rev. Médica HSVP, v. 3 , n.8 p.15-18, 1992.RIBEIRO, K.L.; MARINHO, I.S.F. Fibromialgia e Atividade Física. Fitness & PerformanceJournal, Rio de Janeiro, v. 4, n. 5, p. 281, Set./Out. 2005.ROCABADO, M. S. Exercícios Para Tratamentos das DesordensCraniocervicomandibulares e Vertebrais. São Paulo: Classic, 1998.ROCABADO, M. Musculoskeletal Approach to Maxillofacial Pain. Philadelphia: J.B.Lippincott Company, 1991.SHAVER, JL. Fibromyalgia syndrome in women. Nurs Clin North Am, 2004, v.39: p.195 -204.SALVETTI G., FANTONI F., BOSCO M., Relationship between fibromyalgia andtemporomandibular disorders: A review of current understandings Manfredini. Journal ofchinese clinical medicine, v. 11,n. 3, ago., 2006.SALVADOR JP, SILVA QF, ZIRBES MCG. Hidrocinesioterapia no tratamento de mulherescom fibromialgia: estudo de caso. Fisioterapia e Pesquisa, v. 11, n. 1, p. 27-36, Jan./Abr.2006.

56SANTOS, A. Diagnóstico Clínico Postural: um guia prático. 2ed. São Paulo: Summus,2001.SIQUEIRA. José T. Dor Oro Facial, Diagnóstico, Terapêutica e Qualidade de Vida. 1ed.Paraná:Maio, 2001.SOLBERG, W. K. Disfunção e Desordens Temporomandibulares. 2. ed. São Paulo:Santos, 1999.SOBOTTA, J. Atlas de anatomia humana. 20. ed., atual. Rio de Janeiro, RJ: GuanabaraKoogan, 1995. 237p.Sociedade Brasileira de Reumatologia (Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira eConselho Federal de Medicina) Fibromialgia. PROVENZA, J.R.; POLLAK, D.F.;MARTINEZ, J.E.; PAIVA, E.S.; HELFENSTEIN, M.; HEYMANN, R.; MATOS, J.M.C.;SOUZA, E.J.R. 1-13p. 2004.STONE R.J., STONE J. Atlas Musculoesqueletico. 5 ed. Porto Alegre. Artmed. 2006.TOMACHESKI F.D; FERNANDES M. R; BARBOZA V.L. FERNANDO F. Estudointrodutório visando estruturação de prontuário odontológico. Publ. UEPG Biol. Health Sci.,Ponta Grossa, jun.,v.10 n. 2: p. 17-25, 2004. Disponível em:http://www.uepg.br/propesp/publicatio/bio/2004_2/02.pdf. Acesso: 09 out. 2008.TEIXEIRA, A. C.B., MARCUCCI G, LUZ J. G. C. Prevalência das maloclusões e dosíndices anamnésicos e clínicos em pacientes com disfunção da articulaçãotemporomandibular. Rev Odonto USP, v.13, n.3: p.251-6, 1999.TOMMASI AF. Distúrbios da Articulação Temporomandibular. In: Diagnóstico em PatologiaBucal. 2ºed. Curitiba: Pancast editorial; 1997.VANDERAS, A. P. Relations between malocclusion and craniomandibular dysfunction inchildren and adolescents: a review. Pediatr Dent, v. 15, n. 5, p. 317-322, Set./Out. 1993.WEIDEBACH, W.F.S. Fibromialgia: evidências de um substrato neurofisiológico. Rev.Assoc. Med. Bras. v.48 n.4 São Paulo Oct./Dec. 2002.WEIDEBACH, W. F. S. Fibromialgia: evidências de um substrato neurofisiológico. Revistada Associação Médica Brasileira, São Paulo, v.48, n.4, oct./dec.2002. Disponível em:.Acesso em: 27 set. 2008.WOLFE, F.; SMYTHE, H.; YUNUS, M.; GOLDENBERG, D.; The American College ofRheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia: Report of the multicentrecriteria committee. Arthritis & Rheumatology; v. 33, p.160-172, 1990.YUNUS MB: Towards a model of pathophisiology of fibromyalgia: aberrant central painmechanisms with peripheral modulation. J Rheumatol, v.19, p. 846-9, 1992.