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Arquivo completo em PDF - Imip

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70APÊNDICE II: Formulário de AvaliaçãoN º Data da coleta ____/____ /____ Data da admissão ____/____ /____I. IDENTIFICAÇÃO1. Nome ____________________________________________________2. Registro3. Data de nascimento ____/____ /____ Idade (meses)4. Sexo Masculino F<strong>em</strong>ininoII. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS6. Procedência (local de residência no último mês):7. (preencher com o n o correspondente)8. 1. Cazenga 2. Cacuaco 3. Ingombotas 4. Kilamba Kiaxi 5. Maianga6. Samba 7. Sambizanga 8. Rangel 9. Viana 10. Outro ___________________6. Tipo de habitação (preencher com o número correspondente)1. Madeira 2.Cimento 3.Tijolo 4.Bloco 5.Barro 6. Pau a pique7. Outros _____________________________________________7. Número de Cômodos (incluindo cozinha e casa de banhos)8. Número de pessoas que dorm<strong>em</strong> no domicilio9. Escolaridade materna (<strong>em</strong> anos <strong>completo</strong>s)10. Indivíduo que cuida da criança______________________________________________11. Idade do indivíduo que cuida da criança ______________ anos12. Chefe da família (o que possui maior renda)(preencher com o n o correspondente)1. Mãe 2. Pai 3. Outro___________________________________________________

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