Gestão Hospitalar N.º20 1990

REVISTA DA ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE ADMINISTRADORES HOSPITALARES 

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Revista da Associação Portuguesa 

de Administradores Hosp italares 

para refeit6rios 

Membro da Associação Europeia 

de Directores Hospitalares 

ISSN: 0871 - 0776 Nº 20 · ANO VI ·JULHO! SETEMBRO · 500$00 

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17 milhões de refeições 

SUMÁRIO 

Editorial 

A Lei 8/ 90 de 20.02 

Sistema básico de informação hospitalar 

nos H.U.C. 

O Auditor no hospital 

2 

3 

6 

16 

"Sida" - O problema dos falsos positivos 

20 

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Av. Infante Santo, 21-A - Telef. 608532/29-676734 - Telex 13737 Gertal P Lisboa - 1300 Lisboa 

Rua Gonçalo Sampaio, 395 - Telef. 699013-69 91 03 - Telex 23426 Gertal P Porto - 4100 Porto 

DIRECTOR 

Artur Morais Vaz 

Colaboram neste número 

Jorge Varanda 

Rui Janeiro da Costa 

Paulo Salgado 

Pedro Lopes Ferreira 

A. Dias Alves 

José Marques Serralheiro 

ADMINISTRAÇÃO, 

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E ASSINATURAS 

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PUBLICAÇÃO TRIMESTRAL 

TIRAGEM 

5000 exemplares 

Análise custo-benefício do novo 

H . O. Guimarães 

Gestão de blocos operatórios 

NORMAS EDITORIAIS 

ESCOLA 24CIONAL DE 

...., _____ --........---· 

33 

P~~ 

Jõl A Revista aceita trabalhos sobre qualquer assunto relacionado com o tema geral da gestão 

de serviços de saúde entendida esta no seu mais amplo. 

2ª Os artigos deverão ser enviados ao Director. A este caberá a responsabilidade de aceitar, 

rejeitar ou propor modificações. 

3ª Os artigos deverão ser enviados em duplicado (incluindo quadros e figuras), dactilografados 

a duas entrelinhas em folhas de formato A4. Em cada folha não deverão ser dactilografadas 

mais de 35 linhas. As folhas serão numeradas em ordem sequencial. 

4@ Os artigos deverão ser acompanhados, sempre que possível, por fotografia do(s) autor(es), 

tipo passe. 

5ª Os trabalhos deverão conter em folhas separadas o seguinte: 

a) Título do trabalho, nome(s) do(s) autor(es) epequenoesboçocurriculardo(s) autor(es), principais 

funções ou títulos, até ao máximo de dois; 

b) Pequena introdução ao artigo até máximo de uma página dactilografada; 

c) O texto; 

d) Quadros com títulos e legendas (folhas autónomas); 

e) Gráficos desenhados a traço de tinta-da-china sobre papel vegetal sem números ou palavras; 

f) Títulos, legendas ou elementos dos gráficos escritos em folhas de fotocópias destes, à parte; 

g) Fotografias numer-adas no verso, a lápis, segundo a ordem de entrada no texto e respectivas 

legendas; 

h) Pequenos resumos do artigo em língua francesa e inglesa, incluindo títulos; 

i) Os originais não deverão conter pés-de-página. Todas as referências bibliográficas completas 

serão insertas no final do artigo. 

6ª Nas referências bibliográficas, os autores são colocados por ordem alfabética (apelido 

seguido das iniciais do nome), seguindo-se o título completo do artigo, o título abreviado da 

Revista, o número do volume, os n úmeros da primeira e última páginas e o ano da publicação. 

DEPÓSITO LEGAL N.º 41825/90 

O Editorial e os Artigos não assinados são da responsabilidade da Direcção da Associação. 

Os Artigos assinados são da exclusiva responsabilidade dos seus autores, não comprometendo 

a Associação com os pontos de vista neles expressos. Embora merecendo a melhor atenção, a co- 11 

laboração não solicitado não será devolvida, reservando-se o direito de a publicar ou não.

HOSPITALAR 

EDITORIAL 

2 1 

Ao retomar, af!_ÓS um hiato superior a dois anos, a 

edição da GESTAO HOSPITALAR, a Direcção da 

Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares 

assume, como lhe compete, aliás, um duplo desafio. 

Primeiro, que a administração profissional de hospitais e 

outros serviços de saúde constitui uma ciência com um 

corpo teórico próprio e autónomo, o qual não se 

confunde, por específico, com a área mais vasta das 

ciências da gestão e administração de empresas. E que 

essa especificidade e autonomia se reflectem na produção 

de materiais, experiências e projectos que importa 

difundir entre os que escolheram a gestão de serviços de 

saúde como uma opção de vida profissional. 

O segundo desafio é o de acreditar no profissionalismo 

da empresa que, a partir deste número, assegurará a 

edição e distribuição da revista, bem como confiar na 

fidelidade dos leitores que, durante tanto tempo, se viram 

privados da única revista portuguesa sobre gestão 

hospitalar. 

A opção de reiniciarmos a edição da GESTÃO 

HOSPITALAR, sem curarmos de recuperar os números 

em falta, é uma aposta na definitiva regularização da 

periodicidade da revista. 

A re§ponsabilidade pela suspensão da publicação da 

GESTAO HOSPITALAR não pertenceu à A.P.A.H .. Foi, 

antes, fruto de condições exteriores e alheias à nossa 

vontade. O desaparecimento da empresa que assegurava a 

sua edição e a impossibilidade de recuperarmos alguns 

arquivos da revista, impedem-nos de regularizar a 

situação dos assinantes. Por isso pedimos aos antigos 

assinantes que nos contactem, caso tenham situações a 

regularizar. 

Este primeiro número desta nova série apresenta 

artigos de grande qualidade e interesse. No próximo 

número iniciaremos a publicação de um artigo, da 

responsabilidade de universitários norte-americanos 

ligados à gestão de serviços de saúde, sobre avaliação 

prospectiva do sucesso da implementação de projectos de 

mudança. Devido à sua extensão, o artigo repartir-se-à 

por dois números da revista. 

Continuaremos a contar com a colaboração habitual 

dos administradores hospitalares e outros profissionais da 

saúde envolvidos na gestão e investigação. 

Estamos certos, assim, de ganhar o duplo desafio que 

agora assumimos, ocupando um espaço que é nosso, 

divulgando e reflectindo a saúde do ponto de vista dos 

profissionais, alicerçando a mudança, inovando o 

discurso, moldando o futuro. 

I - A LEI 8/90, DE 20.02 

1. Em 20 de Fevereiro de 1990 foi 

publicada a Lei nº 8/90 (Bases da Contabilidade 

Pública) que determina os 

regimes financeiros e critérios de aplicação 

aos serviços e organismos da 

Administração Central. 

2. A lei 8/90 define o regime geral - 

autonomia administrativa e um regime 

excepcional - autonomia administrativa 

financeira. 

3. O regime geral- autonomia administrativa 

- traduz-se na competência 

dos dirigentes dos serviços sob este · 

regime para autorizar a realização das 

despesas e o seu pagamento e para 

praticar actos administrativos definitivos 

e executórias, considerando-se 

exclui dos de tal competência' os actos 

que envolvam opções fundamentais de 

enquadramento da actividade dos serviços, 

organismos e, designadamente, 

que se traduzam na aprovação de planos 

e programas de actividades e respectivos 

relatórios de execução ou na 

autorização para realização de despesas 

cujo montante ou natureza ultrapassem 

a normal execução dos planos e 

programas aprovados (artº 2º). 

4. No seu artº 3º, a Lei nº 8/90 determina 

que o pagamento das despesas 

será feito pelos cofres do Tesouro, sendo 

a libertação dos créditos necessários 

feita mensalmente, por conta dos duodécimos 

das dotações globais inscritos 

no O.G.E. 

A autorização para a libertação dos 

créditos dependerá, apenas, da verificação 

de cabimento nos respectivos 

duodécimos e da remessa dos mapas 

justificativos exigíveis. 

5. Apenas em casos excepcionalmente 

justificados poderão, nos termos 

do artº 5º, ser consignadas receitas a 

serviços sem autonomia financeira. . 

6. O regime excepcional - autonomia 

administrativa e financeira - apenas 

se aplica (artº 6º, nºl) quando, cumulativamente, 

se justifique à adequada 

gestão dos serviços e estes apresentem 

receitas próprias iguais ou superiores 

a 2/3 das despesas totais l exclmndo 

as despesas co-financiadas pelo orçamento 

das C.E.). 

7. Apenas se excluem da necessidade 

de tais quesitos os serviços que dispõem 

de autonomia administrativa e 

financeira por imperativo constitucional 

(Universidades), (artº 6º, nº3). 

8. Excepcionalmente e por razões 

ponderosas expressamente reconhecidas 

na lei ou decreto lei, poderá ser 

atribuida autonomia administrativa e 

financeira, para além do disposto no nº 

1 do artº 6º ( nº 4 do artº 6º). 

9. Os serviços e organismos dotados 

de autonomia administrativa e financeira 

dispõem de persónalidade jurídica 

e património próprio (artº 9º). 

1 O. Tais serviços e organismos deverão 

dispôr de meios de fiscalização 

interna tecnicamente independentes dos 

respecti vos orgãos de direcção ( artº 12º). 

11 . O sistema de contabilidade dos 

serviços e organismos dotados de autonomia 

administrativa e financeira será 

digrafico e moldado no Plano Oficial 

de Contabilidade (POC) ou noutro plano 

de contas oficial adequado (artº 14º). 

12. O regime de autonomia administrativa 

e financeira dos serviços e organismos 

da Administração Central existentes 

à data da entrada em vigor da lei 

8/90 e que não tenham obtido receitas 

próprias no mínimo de 50% das despesas 

totais nos anos económicos de 1988 

e 1989 cessará com efeitos a partir de 1 

de Janeiro de 1991 . 

II - OS HOSPITAIS 

1. " Os hospitais são unidades muito 

complexas onde se produzem bens e 

serviços, (pelo que) a sua gestão tem 

necessáriamente assentar em suportes 

compatíveis e que de fonr..a alguma 

podem coincidir ou identificar-se com 

a situação relativamente bloqueante, 

como continua ainda a ser actual, de um 

serviço público que, se não em teoria, 

pelo menos na prática, alinha a par dos 

que vivem integrados na gestão directa 1 3 

do Estado.

4 1 

E é aquela dinâmica, correntemente 

suportada por tida uma estrutura interna 

que não esquece principios de natureza 

empresarial e claramente assente 

na iniludível integração da actividade 

hospitalar na economia do país, que 

impõem de forma rectilinea a assimilação, 

por parte do hospital, de uma boa 

parte das regras de gestão desconhecidas, 

por delas não carecerem, dos serviços 

públicos clássicos " (Preâmbulo do 

Dec. Lei nº 19/88, de 21/1). 

2. Os hospitais são pessoas colectivas 

de direito público, dotadas de autonomia 

administrativa e financeira, sem 

prejuízo das competências de superintência 

e tutela do Ministro da Saúde 

(art~ 2º e 3º do Dec. lei 19/88). 

3. Nos hospitais existem orgãos de 

administração, de direcção técnica, de 

apoio técnico e de participação e consulta. 

Nos hospitais de mais dimensão 

haverá ainda um orgão de fiscalização 

(artº 4º do Dec. Lei.19/88). 

4. A fiscalização é exercida por um 

auditor nomeado pelos Ministros das 

Finanças e da Saúde, sendo apoiado e 

supervisionado pela Inspecção-Geral de 

Finanças e pelo Departamento de Gestão 

Financeira dos Serviços de Saúde 

(artº 28º do Dec. Reg. 3/88, de 22/1). 

5. Aos orgãos de administração (Conselho 

de Administração, Presidente do 

Conselho de Administração e Administrador 

Delegado) compete planear, 

dirigir, coordenar e controlar o funcionamento 

do hospital, "bem como promover 

a criação da estrutura orgânica 

adequada e a sua constante actualização 

e, designadamente, aprovar os planos 

de acção anuais e plurianuais, aprovar 

os orçamentos e relatórios, inspecçionar 

a execução do orçamento e autorizar 

despesas com aquisições de bens e 

serviços ( artº 2º, 4º e 11 º do Dec. Reg. 

3/88 de 22/1). 

6. Os hospitais devem organizar-se 

em termos de gestão empresarial, funcionando 

com base em planos anuais e 

plurianuais (artº 7º do Dec. Lei 19/88 e 

Base XXXVI da lei nº 48/90, de 24/8). 

7. Para prossecução dos princípios 

da gestão empresarial, os hospitais devem 

organizar-se e desemvolver a sua acção 

por centros de responsabilidade e de 

custos, enquanto níveis intermédios de 

administração com a necessária autonomia, 

a fim de se consseguir a adequada 

desconcentração de poderes e correspondente 

repartição . de responsabilidades 

(artº 9º do Dec. Lei 19/88). 

8. Nos centros de responsabilidade 

deve ter lugar, para além de outras 

funções, a preparação do plano de acção 

e proposta de orçamento para cada centro 

de custos (artº 32º do Dec. Reg. 3/88). 

9. As receitas e despesas dos hospitais 

serão classificadas segundo o plano 

oficial de contabilidade dos serviços de 

saúde (POCSS) (artº 12º do Dec. Lei.19/ 

88). 

10. Os hospitais deverão possuir inventário, 

designadamente de todo o imobilizado 

que neles exista, o qual sera 

obrigatoriamente reintegrado no termos 

a fixar pelo plano de contas (artº 

13º do Dec. Lei 19/88). 

11. A natureza dos bens e serviços 

produzidos pelos hospitais situa-se num 

campo de imponderabilidade determinante 

e sensibilidade social acrescida. 

Daí decorrem as dificuldades de matriciar 

o funcionamento dos hospitais - e 

também as despesas a efectuar e o 

momento em que têm lugar. 

12. A prestação de cuidados de saúde 

pelos estabelecimentos pertencentes 

ao Serviço Nacional de Saúde é, nos 

termos da Constituição da República 

Portuguesa (artº 64º) tendencialmente 

gratuita. 

13. As receitas próprias dos hospitais, 

por força do imperativo constitucional 

(e do sistema de financiamento 

pelo O.G.E. adaptado em consequência), 

atingem, em média, cerca de 10% 

do total das despesas anualmente efectuadas. 

III - OS HOSPITAIS E A LEI Nº 8/90 

1. Nos termos do nº 1 do artº 6º da lei 

8/90, de 20.02 os hospitais não deverão 

manter-se no regime de autonomia 

administrativa e financeira por não 

verificação do quesito relativo à dimensão 

das receitas próprias respectivas 

(pelo menos 2/3 do total das despesas). 

E tal regime deverá cessar com 

efeitos a 1 de Janeiro de 1991, mediante 

portaria do Ministério das Finanças (artº 

16º da lei 8/90). 

2. Parece, no entanto, indiscutível 

que os hospitais preenchem o segundo 

quesito definido na lei " ... quando este 

regime se justifique para a sua adequada 

gestão ... " 

3. A aplicação automática da lei 8/ 

90 aos hospitais porá, pois, em causa os 

principias legalmente definidos para a 

sua gestão que se pretende dinâmica, 

flexível e actuante. 

4. De igual modo, o funcionamento 

dos hospitais não pode encontrar-se 

sujeito a normas rígidas de cabimentação 

e realização de despesas, sob pena 

de correrem risco as actividades principais, 

isto é, a prestação de cuidados de 

saúde. Nem pode tal prestação estar 

dependente da obtenção de autorizações 

extraordinárias através de processos 

burocráticos necessariamente longos, 

por estar em causa a saúde e/ou a 

vida de pessoas carecidas de cuidados 

de saúde. 

5. Reduzidas que ficarão igualmente, 

a área de actividade e as competências 

dos orgãos de administração, com 

a aplicação da lei 8/90 perdem justificação 

os esquemas orgânicos estabelecidos 

no Dec. Lei 19/88 e Dec. Reg. 3/88. 

6. Igualmente poderão qualquer justificação, 

porque reduzidos nos seus 

objectivos e operacionalidade, os Centros 

de Responsabilidade e Centros de 

Custos criados pela legislação hospitalar 

e que constituem, enquanto níveis 

intermédios de gestão, as bases de organização 

dos hospitais. 

7. Com a passagem ao regime de 

autonomia administrativa resultarão 

reduzidos os incentivos aos hospitais 

para aumentarem as suas receitas próprias, 

recorrendo quer a medidas organizativas 

quer à prestação de mais ou 

diferentes cuidados de saúde. 

8. A somar às razões já expandidas, 

a especificidade da actividade dos serviços 

de saúde em geral, e dos hospitais 

em particular, determinou, há anos, a 

criação do POCSS - Plano Oficial de 

Contas dos Serviços de Saúde-, por se 

considerar desadequado o Plano Oficial 

de Contabilidade. De facto, quer a 

diversidade e especificidade dos materiais 

de consumo utilizado (mais ou 

menos 10.000 nos hospitais), quer a 

individualidade das actividades dos 

serviços de saúde justificam a existência 

de um plano de contas próprio que 

traduza tal complexidade. Utilizar o 

POC representa utilizar um instrumento 

desadequado e produzir informação 

anódica, não fiável, desadequada e não 

utilizável. · 

9. Aliás, em todo o mundo ocidental 

é reconhecida a especificidade da actividade 

dos hospitais, como em Portugal 

até ao momento, pelo que parece 

injustificável reduzir os hospitais a meros 

serviços públicos de natureza e gestão 

burocrática. 

10. O Próprio facto dos hospitais 

apresentarem baixos níveis de receitas 

próprias (mais ou menos 10%) é consequência 

da gratuitidade tendencial dos 

cuidados determinada constitucionalmente 

e do sistema de financiamento 

aos hospitais adoptados. 

Caso se aplicassem as regras existentes 

para pagamento aos hospitais 

pelos sub-sistemas de saúde a todos os 

doentes do regime geral de previdência 

(mais ou menos 90% do total de doentes 

assistidos), certamente que as receitas 

próprias dos hospitais seriam superiores 

aos 66% definidos na lei 8/90. Na 

verdade o que se verifica, é que cerca 

de 90% dos doentes é abrangido pelo 

regime geral o qual não se responsabiliza 

pelos cuidados de saúde prestados 

pelos hospitais aos seus beneficiários. 

Os subsídios de exploração aos hospitais 

suportados pelo O.G.E. funcionam 

assim, de facto, como pagamento dos 

cuidados prestados aos beneficiários 

do regime geral de previdência. 

11. Finalmente, os hospitais, pelos 

motivos expendidos no ponto 8 deste 

capítulo, estão sujeitos à dinâmica do 

mercado de bens e serviços nacional e 

internacional, necessitando de capacidade 

de manobra para gerir o seu relacionamento 

com o mercado em geral e 

com os fornecedores em particular, sob 

risco de paralização de actividades estratégicas 

envolvendo a saúde e a vida 

dos doentes. O mesmo dano resultaria 

do desaparecimento das tesourarias, com 

perda da capacidade de intervenção 

imediata na solução de problemas urgentes. 

IV - CONCLUSÕES 

1. Verificada a desadequação da lei 

8/90 aos serviços de saúde em geral e 

aos hospitais em particular; 

2. Verificadas as graves consequências 

de aplicação da lei 8/90 para o 

normal funcionamento dos hospitais e 

os prejuízos daí decorrentes para a saúde 

e vida dos doentes que neles recebem 

cuidados de saúde; 

3. Tendo presente que os hospitais 

reunem, de facto, todas as condições 

para se manterem no regime excepcional 

de autonomia financeira e administrativa, 

com exclusão do valor mínimo 

legal para as receitas próprias; 

4. Considerando ainda que a inexistência 

de receitas próprias decorre de 

imperativo constitucional e de normas 

de financiamento que não adaptam a 

filosofia do terceiro pagador aplicável 

no caso dos sub-sistemas de saúde, pelo 

que, de facto, o financiamento dos 

hospitais é atribuído de acordo com as 

respectivas actividades e níveis de 

produção: 

5. Toma-se pois, indispensável a 

manutenção do regime de autonomia 

administrativa e financeira dos hospitais, 

a determinar por Decreto Lei ou Lei, 

nos termos do artº 6º, nº 4, da Lei 8/90 

de 20.02. • 

O PRESIDENTE DA A.P.A.H., 

(Dr. JORGE VARANDA) 

'

HósPiTALÃR _ 

~ A 

6 ' 

Rui Janeiro da Costa 

(Administrador Hospitalar) 

Hospitais dn Universidade de Coimbra 

I - O estudo dos sistemas de informação 

hospitalar tem merecido no 

nosso país uma escassa atenção e uma 

quase nula aplicação prática. 

No entanto, os sistemas de informação 

hospitalar (SIH) têm vindo a evoluir 

há algumas dezenas de anos, sendo 

hoje possível formalizar a sua tipologia. 

Mais do que a sua tipologia· a 

análise do desenvolvimento dos SIH 

tem feito realçar dois aspectos básicos 

de maior interesse. 

Por um lado a verificação de estádios 

sucessivos na sua evolução. Estes 

estádios foram claramente condicionados 

pela tecnologia informática, 

abrangendo aspectos de máquina e suporte 

lógico. Pode concluir-se não poder 

pensar-se em SIH desligado do 

respectivo sistema informático. O 

avanço tecnológico permite hoje configurar 

o tipo, extensão e etapas do SIH 

e e-scolher em conformidade a solução 

informáticaa mais adaptada e rentável 

em cada momento, sem grandes restrições 

que não sejam as de natureza financeira. 

Como é evidente a inversa 

não é verdadeira, sendo de rejeitar a 

adopção de modelos informáticos e limitação 

do SIH à sua medida. 

O segundo aspecto diz respeito aos 

condicionalismos ambientais, já que 

qualquer sistema de informação não 

tem existência por si próprio, servindo 

determinados objectivos. 

Embora no nosso país se verifique 

algum atraso na utilização de tecnologia 

importada, o incipiente desenvolvimento 

dos SIH tem sido determinado 

em maior grau pelas razões ambientais, 

dentro das quais sobressaem a insuficiência 

financeira dos projectos e a 

insuficiência da gestão institucional e 

central, quer no desenho inicial quer 

na continuidade e desenvolvimento 

dos projectos. Em termos práticos 

constatam-se acções pontuais de lançamento 

imediato de produtos ou aplicações 

mais ou menos sectorizados, relativamente 

portáveis de hospital para 

hospital e exclusivamente na área de 

gestão operacional do hospital. 

Genericamente como se tem efectuado 

o desenvolvimento dos sistemas 

de informação nos hospitais? 

Para respondermos de forma mais 

completa a esta interrogação é necessário 

focar a contradição permanente 

dos fins do hospital na utilização óptima 

dos seus recursos. O hospital tem 

que ser rentabilizado como empresa 

industrial ou de serviços. Mas, por outro 

lado, o doente espera a prestação 

máxima de cuidados e o máximo uso 

de todos os possíveis recursos .e alta 

tecnologia com vista ao restabélecimento 

da sua saúde ou minimização da 

doença. O principal objectivo do SIH 

tem sido mais a optimização dos aspectos 

operacionais e muito está por 

fazer na área da melhoria dos cuidados 

directos aos doentes. 

Se atentarmos agora nos componentes 

do SIH (fig. 1), compreende-se facilmente 

que na década de 70 os esforços 

se tenham centrado mais nos subsistemas 

de informação de gestão hospitalar, 

com limitadas tentativas de extensão 

a outras áreas. 

Esta orientação ficou a dever-se à 

relativa facilidade de transposição para 

o hospital de sistemas já experimentados 

noutros campos empresariais, 

tratando-se, por isso, de aplicações 

pouco ou nada integradas, com exigências 

reduzidas em termos de equipamento 

informático ou até concebidas 

para utilização em serviço bureau. 

O desenvolvimento de aplicações de 

gestão ou administrativas é hoje ainda 

no nosso país a principal ou, até, a única 

preocupação de entidades externas 

ao hospital, como meio de controlar 

ou limitar os respectivos orçamentos. 

Nesta perspectiva se enquadra a gestão 

por case-mix, ponderação de actos e 

unidades de medida. No condicionalismo 

português, a sua utilização dificilmente 

·será justificável sem o acompanhamento 

de acções concertadas visando 

a melhoria de cuidados e o tratamento 

mais equitativo dos utentes no 

acesso aos próprios serviços . 

Um sistema de informação hospitalar 

orientado para o doente (Patient 

oriented) tem como objectivo fundamental 

a recolha de informação admi- 

nistrativa e clínica relativa aos doentes, 

da forma mais directa e menos penosa, 

o seu processamento e distribuição 

em todos os locais onde seja necessária 

para fins de consulta e actualização, 

assegurando-se a qualidade, 

prontidão e eliminação de red~ndâncias 

de dados. Em resumo um sistema 

de informação coerente e integrado visando 

antes de mais a melhoria de qualidade 

dos cuidados prestados. Sendo 

o doente o principal «produto» do hospital, 

ele deverá ser o ce~tro ?~ r~c~ 

lha de ip.formação e o destmatáno ':1lt1- 

mo da sua utilização. Um sistema deste 

tipo assegurará igualmente a informação 

necessária para melhor gerir os 

recursos materiais (consumos, equipamentos 

e instalações), financeiros e de 

pessoal, tanto do ponto de vista interno 

da instituição, como do controlo externo 

(fig. 2). A integração visa disponibilizar 

a informação aos vários níveis e 

tipos de gestão, rejeitando-se a dicotomia 

gestão clínica/gestão administrativa 

que os hospitais portugueses ainda 

não superaram. Em complemento, o 

sistema de informação de doentes visa 

SISTEMA DE INFORMAÇÃO HOSPITALAR 

ainda proporcionar a informação para 

a realização de estudos clínicos e para 

ensmo. 

Estabelecendo um certo paralelismo, 

pode afirmar-se que o sistema de 

informação de doentes representa para 

o hospital a transposição dos sistemas 

de informação de produção, cada vez 

mais frequentes e indispensáveis nas 

empresas industriais ou de serviços. 

Quais, porém, as razões da reduzida 

difusão deste tipo de sistema de informação 

nos hospitais e a sua quase inexistência 

em Portugal? 

SUB-SISTEMA • Pessoal/vencimentos PREVALÊNCIA 

DE • Contabilidade DOS 

INFORMAÇÃO • Gestão de materiais ASPECTOS 

DE - Stocks DE 

GESTÃO - Inventário GESTÃO 

• Estatísticas de movimento de doentes 

SUB-SISTEMA • Ficheiro de doentes PREVALÊNCIA 

DE • Listas de espera DOS 

INFORMAÇÃO • Admissões/Transfer. /Altas ASPECTOS 

DE • Marcação de consultas DE 

DOENTES • Arquivo clínico INTEGRAÇAO 

• Informações 

• Estatística de doentes 

• Estatística de actos médicos e resumo de processos clínicos 

• Laboratórios 

• Radiologia 

• Bloco operatório 

• Hemoterapia/ dadores 

• Farmácia · 

• Dietética 

SUB-SISTEMAS • Processamento de imagem 

DE 

• Sistemas dedicados: 

INFO~M AÇÃO - Monitorização 

CLINICA 

- Tratamento de sinais 

- Outros 

• Aplicações em linhas de investigação 

• Sistemas periciais 

. 

PREVALÊNCIA 

DOS ASPECTOS 

CIENTÍFICOS 

DE INVESTIGAÇÃO 

E ENSINO 

ORIENTAÇÃO DE 

«TAREFA» 

1 7

1 

l.._ ___ 

GESTÃO 

PESSOAL 

F-IN_A __ N_c_E-IRA 

APROVISIONAM. 

1 

____ __.1 ........... 

PRESTAÇÃO DE 

CUIDADOS 

INFORMAÇÃO 

CLÍNICA 

1 

1 

ENSINO, 

INVESTIGAÇÃO, 

APOIO EXTER. . 

ENSINO 1 

INVESTIGAÇÃO 

EPIDEMIOLOG. 1 

No entanto, desde o início da sua 

concepção o sistema foi previsto para 

abranger sucessivamente outras áreas, 

nomeadamente, por ordem de prioridade, 

os serviços de apoio clínico de 

grande volume de doentes como os laboratórios, 

imagiologia, bloco operatório, 

através da criação de sistemas 

satélites interligados. Daí que se tenha 

adaptado à partida tecnologia de base 

de dados, sistema de comunicações 

internas (N etwork), que o sistema seja 

«talhado» à medida e conforme as necessidades 

do hospital é seja de evolução 

gradual, permitindo digerir alterações 

organizacionais, avaliar e corrigir 

deficiências e desenhar novas etapas 

depois de adquiridas as anteriores. 

A estrutura lógica, representada na 

figura 3, assenta na existência de uma 

base de dados para os doentes de internamento 

e consulta externa, e um ficheiro 

indexado (KSDS) para a urgência, 

periodicamente retirado do disco. 

São criados subsidiariamente ficheiros 

com características diferentes. Assim, 

o ficheiro das consultas externas/ 

arquivo e o ficheiro estatístico da 

base de dados são criados por programação 

através de comandos de operação. 

O ficheiro estatístico da urgência 

é criado ou actualizado automaticamente 

através dos respectivos registos 

de urgência. Contrariamente à base de 

dados, todos os ficheiros têm função 

temporária, sendo eliminados ou passados 

para banda magnética periodicamente. 

B) - REGISTO BÁSICO 

E IDENTIFICADOR 

Para cada admissão em internamento 

ou consulta externa é criado na base 

de dados um registo básico e único por 

doente relativo à sua identificação, 

com a seguinte composição, baseada 

no resumo de dados mínimos (MBDS) 

da C.E.E.: 

n. 0 de utente 

nome 

data de nascimento 

estado civil 

nacionalidade 

filiação 

B.I. e arquivo 

FIG. 3 

naturalidade 

profissão 

residência 

seguro social e número 

O número de utente, que é igualmente 

o do seu processo, é o identificador 

principal da base de dados. 

Constituído por 9 dígitos tem a seguinte 

composição lógica: 

1. 0 /2. 0 - 2 últimos dígitos do ano 

de nascimento 

3. 0 / 4. 0 - mês de nascimento 

5. 0 /6.º /7.º /8. º /9.º - n. 0 de registo 

sequencial dentro da tabela criada 

pelo computador por cada mês de cada 

ano, ou seja, 1200 tabelas correspondentes 

a 12 meses vezes 100 anos 

(os doentes centenários são registados 

na mesma tabela dos nascidos no mesmo 

ano do século seguinte). 

O identificador principal do doente é 

a chave de acesso normal depois de 

criado o registo básico. Antes da criação 

de qualquer novo registo o sistema 

.impõe uma busca alternativa através 

do primeiro nome, último apelido, da- 

1 

PLANEAMENTO 

1 

APOIO À 

PERIFERIA 

FICHEIRO 

ESTATÍSTICO 

(INTERNAMENTOS) 

COORDENAÇÃO 

INTERNA 

COORDENAÇÃO 

EXTERNA 

BASE DE DADOS 

8 1 

Fundamentalmente pelas seguintes 

exigências simultâneas: 

necessidade de utilização de base 

de dados; 

exigência de sistema de comunicações 

locais; 

reduzida portabilidade do software, 

o que obriga ao desenho e 

construção à medida de cada 

hospital, com exigência de projectos 

bem estruturados e de 

execução plurianual. 

Como já se referiu, os projectos que 

envolvam continuidade de meios tec- 

FIG. 2 

nológicos, pessoais, organizacionais e 

orçamentos adequados, não têm tido 

no nosso país as condições ambientais 

adequadas ao seu desenvolvimento. 

II 

A) - DESCRIÇÃO GERAL 

O sistema de informação, em actividade 

nos Hospitais da Universidade de 

Coimbra desde a inauguração das novas 

instalações, encontra-se configurado 

como um sistema de informação de 

doentes, abrangendo actualmente as 

seguintes áreas: registo, admissões, 

transferências e altas de internamento, 

admissões e altas de consulta externa, 

registo de urgências, estatísticas de actividade 

e morbilidade das três áreas, 

gestão do arquivo clínico central (processo 

único por doente), com controlo 

de entrada, saída, localização e estado 

dos processos (suporte original ou microfilme) 

. Caracteriza-se, por isso, no 

momento presente, como um sistema 

básico de informação de doentes e daí 

a sua corrente denominação de Registo 

e Identificação de Doentes (RID). 

FICHEIROS 

DIVERSOS 

(LISTAGENS) 

- REGISTO BÁSICO - 

- SEGMENTOS - 

B.D. INTERNAMENTO 

FICHEIRO DAS 

CONSULTAS EXTER 

NAS/ARQUIVO 

FICHEIRO DA 

URGÊNCIA 

FICHEIRO ESTATÍSTICO 

1 9

10 1 

ta de nascimento (completa ou por parâmetros) 

e sexo, com o fim de obstar 

à constituição de registos duplicados. 

Esta busca por identificação reduzida é 

igualmente feita no caso do doente não 

saber o seu número ou ter perdido o 

cartão de identificação dos V. H. C. - 

cartão plástico standard A, do tipo dos 

cartões de crédito. Sempre que existam 

sinónimos numa busca por identificação 

reduzida é apresentada no 

«écran» a identificação dos indivíduos 

com o mesmo nome e outros parâmetros 

definidos, para que o funcionário 

da admissão possa comparar os restantes 

elementos de identificação, p. ex. 

filiação, naturalidade, e assim seleccionar 

o correcto ou criar novo registo. 

Constituído o registo básico podem 

criar-se quantos segmentos de internamento 

ou consulta sejam sucessivamente 

necessários para cada doente. O 

sistema está concebido para trabalhar 

tanto em pré-admissões como em admissões 

de internamento urgentes e 

inscrições imediatas em consulta externa. 

Como as inscrições de primeiras 

consultas feitas no próprio dia provocam 

substanciais engarrafamentos 

no Serviço de Admissão e atrasos nos 

serviços clínicos, os H. U.C. têm promovido 

acordos com as A.R.S. para 

envio da documentação completa dos 

doentes, permitindo já tal prática a generalização 

do mecanismo de préadmissão. 

Verifica-se nos últimos meses 

uma média de cerca de 50 inscrições 

extemporâneas, número aceitável 

face a um total médio diário de 250 

inscrições. Tanto no caso de internamento 

como no de inscrição e consulta 

é editada, em impressora remota, uma 

folha de identificação do doente que 

constitui a primeira folha do processo 

clínico. 

C) - INTERNAMENTO 

A pré-inscrição em internamento gera 

a criação de lista de espera do respecti 

vo serviço com indicação do nível 

de prioridade, sendo possível consultar, 

alterar e listar os doentes constantes 

em espera em cada serviço. 

A admissão definitiva de um doente 

já pré-admitido é feita pela simples 

confirmação da data de entrada. 

No caso de admissão urgente a criação 

do registo faz-se por transferência 

dos dados existentes no registo de urgência, 

indicação da data de entrada, 

serviço e edição da folha de identificação 

(Anexo A), atribuindo o sistema o 

respectivo número único de utente. Se 

HO ~PlTAIS DA UNIVERSIDADE DE CClM BR1\ 

•UTENTE N. 800100001 

EM 14/06/1988 

ADMITIDO EM 14/06/ 88 

INT.URGENTES 

NO SERV I CO MEDICINA I 

* * 

J(- 

• NOME JOSE CARLOS S ILVA CQSTA 

* MOR ADA R.FERREIRA BORGES - 1 . DRT. 

• CO MIMBRA 

* 3000 COIMBRA 

* NA TURAL DO CO NCELHO DE AGUEDA 

E DA FREGUESIA DE AGUEDA 

* FILHO DE MANUEL PIMENTA COSTA 

* E DE FERNANDA MARIA CO S TA 

• SEXO MA SC ULINO ESTADO CIVIL CASADO 

* CO M B. I. 10000069 DO MH~. rn. DE 1.. I SBOl'1 

• PROFISSAO 0009 CADETE 

* 

J( 

.lDADE ! t3 lo.' 

* 

* * 

* SEGURO DOENCA 2121 ASS. DOENCA SERVIDORES ESTADO * 

* RESPONSAVEL 21 2 1 ASS.DOENCA SERVIDORES ESTADO * 

l

12 1 

Realizadas as consultas, as quais são 

efectuadas nos H. U. C. nas instalações 

próprias de cada serviço clínico, os 

processos são devolvidos ao arquivo 

acompanhados da respectiva lista 

preenchida, sendo as informações introduzidas 

por transacção sequencial 

que actua interactivamente nos segmentos 

de consulta e arquivo do doente 

na base de dados. 

G) - FICHEmO DA URGÊNCIA 

O ficheiro da urgência trabalha em 

conexão directa com a base de dados, 

seguindo resumidamente o seguinte 

modo de operar: 

o registo criado no ficheiro da 

urgência pode ser transferido 

para a base de dados com atribuição 

de número de utente, se o 

doente for internado; 

se o doente que se pretende inscrever 

no ficheiro da urgência já 

tem registo na base de dados, os 

dados pertinentes são transferidos 

de igual modo para o ficheiro 

da urgência. 

Na segunda alternativa se não se encontra 

registo na base de dados, faz-se 

busca ao ficheiro existente na urgência 

e, se aí estiver já anteriormente registado 

o doente, procede-se à transferência 

de dados pré-existentes, 

completam-se e actualizam-se os campos 

necessários. 

O registo da urgência tem a seguinte 

configuração: 

todos os dados mencionados para 

o registo básico do doente na base 

de dados 

n. 0 sequencial da urgência 

data/hora 

telefone do doente/familiar 

responsável pelo pagamento, 

com residência se necessário 

acompanhante e residência 

local do acidente 

causa da urgência (tabela dos 

H.U.C.) 

causa da urgência - segundo os 

códigos «E» da ICD-9 (só utilizada 

em casos especiais) 

código nosológico 

destino com indicação do serviço 

Refira-se que não é atribuído número 

único de utente na inscrição da urgência. 

Porém, no caso de haver criação 

do registo de urgência através de 

transferência da base de dados, o número 

único é igualmente transferido 

para figurar no registo e impresso de 

inscrição para eventual pedido ao arquivo 

do respectivo processo. 

N. URGENCIA 

N. UTENTE 

NOME . 

DATA NASCIMENTO 

PROFISSAO 

NATURALIDADE 

RESIDENCIA 

F ILIAC. 

NOME CONJUGE 

B. IDENTIDADE 

SEGURO 

COD.RESP 21 2 1 

RESIDENCIA 

ACOMPANHANTE 

RESIDENCIA 

LOCAL ACIDENTE 

* HOSPITAIS DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA * 

*** URG ENCIAS *** 

035095 / 88 

200500011 DATA 16 06 88 

MARI A FERNANDA SANTOS DUARTE 

12 0 5 1920 I DADE 

REFORMADO 

EIRAS- CO I MBRA 

RUA DA SOFIA 3.DRT - CO I MBRA 

JOAO CARLOS DUARTE 

BELMIRA ALVES SANTOS 

MARIO LOPES ALMEIDA F I GUE I REDO 

068 

130031667 ARQUIVO L 

N. CARTAO 0120043001SS 

NOME RESP ASS.DOENCA SERV I DO RES ESTADO 

HORA· 12 18 

S EXO F ESTAD O C 

COD. 9998 

COD. RES ID. 060500 

CD. POST . 3000 

COO. POST 0000 

GIL RAMA 

RUA DA ALEGRIA - COIMBRA CD. POST. 3 0 00 

OBSERVACOES T : 

FACA ENTER PARA CONTINUAR , PF1 P ARA 

*** FALTA O OK PARA CONFIRMAR OS DAD OS *** 

Está igualmente previsto na urgência 

a criação de registo para doentes 

não identificáveis. 

As transacções actuais do ficheiro 

da urgência permitem efecru,:ar além da 

inscrição, actualização e. consulta (por 

número, nome ou data) dos registos. O 

identificador principal é o número sequencial 

anual, permitindo o sistema 

avançar os números necessários, para 

salvaguardar a ordem dos registos por 

hora de chegada à urgência, se houver 

falha de equipamento ou energia. Por 

cada registo criado são editadas, em 

impressora do Serviço de Admissão da 

Urgência, duas folhas pré-impressas 

para registo clínico manual. 

Conforme o destino do doente, é registada 

a sua saída ou internamento do 

modo já referido. 

Para fins estatísticos é criado automaticamente 

um ficheiro dos dados de 

urgência. Os programas respectivos 

permitem a execução de mapas de tabulação 

periódica. 

II) - 

FICHEmO ESTATÍSTICO 

O ficheiro estatístico da base de dados 

compreende todos os dados necessários 

para correr os programas de estatística 

de internamento disponíveis 

através do Centro Regional de Informática 

do Centro (CRIC), elaborando 

um conjunto de algumas dezenas de 

mapas. 

A criação do ficheiro estatístico é 

feita periodicamente por comandos de 

operação utilizando um programa especial 

que compatibiliza o desenho dos 

dados com o previsto nos ficheiros já 

existentes no CRIC. 

O programa referido inclui um conjunto 

de tabelas e regras de equivalências, 

permitindo que os dados recolhidos 

para o registo básico e segmentos 

de internamentos, sejam objecto de 

processamento batch sem qualquer repetição 

de gravação, evitando-se desta 

VOLTA R AO ECRAN ANTERIOR 

OK= > 

forma redundâncias de informação e 

circuitos paralelos de recolha. 

As listagens estatísticas efectuadas 

relativamente às consultas externas 

são na generalidade dos casos elaboradas 

sobre ficheiros próprios. A informação 

de saída não está ainda devidamente 

estabilizada. 

A próxima aquisição de software de 

transferência de ficheiros permitirá a 

apresentação de parte da informação 

estatística em modo gráfico, pela utilização 

de microcomputador. 

1) - FICHEmos ESPECIAIS 

- LISTAGENS 

O sistema prevê a tiragem de grande 

número de listagens, elaboradas directamente 

da base de dados ou através de 

ficheiros especiais constituídos para 

adicionar dados necessários não introduzidos 

em transacção ou para permitir 

processamento particular. Por 

exemplo, os exames complementares 

facturáveis são gravados em disquete e 

combinados, através do número de 

utente, com a informação do doente, a 

fim de permitir a emissão de facturas 

aos subsistemas. 

Das listagens existentes citam-se as 

mais importantes e que têm características 

periódicas: 

Listagens contabilísticas: 

para conferência com ordenações 

especiais (pré-facturação); 

facturação aos subsistemas com 

junção de meios complementares 

ou outras indicações anteriormente 

gravadas em disquete; 

listagens de registos com falta de 

menção de responsável; 

listas de doentes constantes em 

determinado dia nos serviços 

(listagem semanal); 

lista de processos a microfilmar; 

lista do ficheiro da urgência para 

referência de meios complementares 

da urgência (radiografias, 

exames especiais); 

m - 

lista de novos registos com nomes 

idênticos ou outros sinónimos, 

para efeito de detecção de 

eventuais duplicações. 

VALIDAÇÕES 

Sempre que possível, os dados compreendidos 

no sistema básico de doentes 

são validados interactivamente. Para 

o efeito utilizam-se tabelas de codificação 

ou regras lógicas préestabelecidas 

dando origem a mensagens 

de erro e consulta no «écran» às 

tabelas respectivas, no caso de se verificarem 

situações não previstas. Em 

termos de operação as . transacções 

encontram-se desenhadas de modo 

muito simples e facilmente apreensível. 

Quanto a validação as codificações 

clínicas constituem o ponto mais sensível 

pela inexistência de normas utilizáveis, 

exceptuando as derivadas do sexo 

e idade. Para que se ultrapasse a 

«infância da arte» neste domínio há 

ainda que melhorar deficiências na 

qualidade dos processos clínicos, na 

documentação de apoio à codificação, 

em formação de pessoal e em experiência 

prática. Os H.U.C. estão determinados 

há alguns anos em superar 

esta situação e muito têm já conseguido. 

Reconhece-se, no entanto, que há 

limitações de meios pessoais e técnicos 

que terão de ser resolvidos por acção 

das estruturas centrais. 

IV- EQUIPAMENTO 

INFORMÁTICO 

ESOFfWARE 

O equipamento informático de suporte 

ao sistema de informação descrito 

é constituído por processador IBM 

4331com2 MB de RAM, 16 MB de 

memória virtual, unidades de disco 

com 1, 14 GBytes, unidade de banda, 

impressora e controlador de terminais. 

Encontram-se instalados cerca de 20 

terminais e impressoras remotas no 

Bloco Central. A Maternidade dos 

H.U.C. dispõe de ligação ao sistema 

através de rede telefónica, dispondo de 

controlador, terminal e impressor locais. 

É utilizado o sistema operativo 

DOS/VSE, sistema de comunicações 

CICS, a base de dados hierárquica Data 

Languagé 1 (D LI) e ficheiros 

VSAM. 

A programação é feita em COBOL, 

com suporte em programação· interactiva 

em DLLI e CICS. 

O esquema da base de dados é o 

constante da figura 4. 

ROOTUTE 

(R001) 

1 

ARCLUTE CEXTUTE INTRUTE 

ARQUIVO CONSULTA EXTERNA INTERNAMENTO 

1 1 

MICRUTE INTPUTE INTXUTE 

LISTA DE 

LIGAÇÃO LóGICA 

MICROALME ESPERA COM BASE DE DADOS 

INTERNAMENTO 

DOS SERV. CLINICOS 

FIGURA4 

A ROOT contém a identificação básica 

do doente. Sendo o DL 1 uma estrutura 

em árvore, a ROOT é a raiz 

(ou pai, como se chama em terminologia 

de base de dados) e os segmentos 

são os ramos (ou filhos). 

As diversas ramificações equivalem 

a níveis diferentes da informação que 

condicionam a pesquisa, a qual é sempre 

feita pelo nível mais alto (Root), 

de cima para baixo e da esquerda para 

a direita, percorrendo todos os ramos 

desejados. 

Os segmentos lntpute e Prioscll são 

criados com a inclusão em lista de espera 

em internamentos e são eliminados 

logo que é criado o segmento de 

internamento (lntrute). 

O segmento Intxute faz a ligação 

com uma pequena base de dados que 

contém os doentes internados em cada 

dia, para uma visualização rápida por 

serviço, dos doentes que estão nas enfermarias 

, sendo apagado com a alta 

do doente. 

N 

A apreciação do sistema de informação 

de doentes dos HUC é ainda difícil, 

dado o prazo curto do seu funcionamento 

e por se tratar do primeiro 

sistema deste tipo desenvolvido e posto 

a funcionar em hospitais portugue 

1 

PRIOSCLL 

PRIORIDADE DA 

LISTA DE ESPERA 

1 

~es. 

Na fase de concepção foi particularmente 

complexa a escolha do identificador 

e a definição da pesquisa-tipo, 

para a qual se teve de proceder a análise 

da onomástica portuguesa em meio 

milhão de nomes. A inexistência para 

a língua portuguesa do equivalente ao 

sistema Soundex de codificação de nomes 

ingleses, conduziu à adopção da 

solução atrás descrita. Face às expansões 

previstas, a performance das soluções 

encontradas dependerá no futuro 

de um balanço correcto do volume 

de dados, transacções diárias e velocidades 

do processador, acesso a disco 

e comunicações. 

Embora continue a discutir-se sobre 

a opção entre bases de dados hierárquicas 

ou relacionais nos hospitais, o 

Data Language 1 era na altura da concepção 

o único produto disponível da 

IBM, tendo-se revelado de manejo 

complexo mas extremamente sólido. 

Não se procedendo aqui a análise 

dos custos envolvidos, realça-se, no 

entanto, não haver soluções informáticas 

definitivas. Periodicamente é necessário 

proceder à reavaliação do 

conjunto dos meios técnicos instalados 

de hard e software, face a produtos entretanto 

disponíveis no mercado. 

Além das referências estatísticas feitas 

em anexo, alguns aspectos positivos 

podem desde já ser apontados. Depois 

de cerca de dezoito meses de trabalho 

contínuo não foram detectados 

na aplicação erros lógicos ou de programação, 

a concepção deu resposta a 

todas as rotinas provocando uma mo 

dificação completa no modo de trabalhar 

nas áreas abrangidas com perfeita 

adaptação e adesão dos funcionários 

· envolvidos, todas as funções desenvolvidas 

estão a ser utilizadas e regista-se 

um incremento sucessivo na exploração 

dos dados disponíveis. 

A consolidação do sistema básico 

descrito abre perspectivas de expansão 

para outras áreas, com manutenção da 

coerência e integração dos dados, atra- 1 13

14 1 

•** POSTO DE MARCACAO DE CONSULTAS EXTERNAS *** 

TAREFAS AUTORIZADAS NESTE TERMINAL 

.1. MARCACAO DE PRIMEIRAS CONSULTAS 

.2. ALTERACAO DE DATAS DE PRIMEIRAS CONSULTAS 

.3. CONFIRMACAO DE PRIMEIRAS CONSULTAS 

.4. REGISTO DE ALTA/FALTA DECONSULTAS EXTERNAS 

.5. REGISTO PROVISORIO DE INTERNAMENTOS ORDINARIOS 

.6. REGISTO DEFINITIVO DE INTERNAMENTOS ORDINARIOS 

.7. REGISTO DE ALTA DE INTERNAMENTOS ORDINARIOS E URGENTES 

.8. REGISTO DE CONDICOES CLINICAS DE SAIDA 

. 9. OBTENCAO DOS UTENTES INTERNADOS POR ENFERMARIA 

SELECCIONE A TAREFA DESEJADA 1 E FACA ENTER 

*** ARQUIVO CLINICO *** 


.1. PESQUISA NA BASE DADOS DA SITUACAO CLINICA DE UTENTES 

.2. ACTUALIZACAO DOS PROCESSOS CLINICOS 

.3. CONSULTA AOS PROCESSOS CLINICOS 

.4. CONSULTA AOS PROCESSOS DE MICROFILMAGEM 


*** POS~O AVANCADO DE URGENCIAS *** 


.1. REGISTO DE INTERNAMENTOS URGENTES - UTENTE NAO IDENTIFICAVEL 

.2. REGISTO DA IDENTIFICACAO DE UM UTENTE INICIALMENTE NAO IDENTIFICAVEL 

.3. REGISTO DE INTERNAMENTOS URGENTES - UTENTE IDENTIFICAVEL 

.4. SITUACAO CLINICA DE UTENTES PARA INFORMACOES A ENTIDADES OFICIAIS 


* HOSPITAIS DA UNIVERSIDA DE DE COIMBRA * 

*** URGENCIAS *** 

1. CRIACAO 

2. ACTUALIZACAO/INFORMACAO 

SELECCIONE A TAREFA 1 

CFACA ENTER PARA CONTINUAR, PF12 PARA ACABAR ) 

ALGUNS DADOS ESTATÍSTICOS 

(Referidos a Maio/88) 

Registos básicos criados ...................................... .. fl00.000 

Transacções· da base.de dados ou ficheiros: 

criação/actualização ..... ~ ......................•......': ... , 7.060/dia 

consulta ........................................................ 1.140/dia 

Listagens diárias .............................. '., ;.....'. ............. 244 Jolhs/ dia 

Folhas de inscrição -(itit./cons./urg.) ... '. .................... · 720/dia 

Tempos inédios de execução de•!arefas: 

- Marcação de consultas sem número de utente ~ ....-................ 

- Marcação de consultas com número de utente .............;...... 

- Alteração de datas de consultas ........................:........... .. 

- Registo de alia, falta , prox. cons ............ :.:....,.' ............ ... 

- Registo de alta, falta, prox. cons. sem n. 0 utentes ............. .. 

- Registo de alta, falta , prox. coris. com n. 0 utentes ............... 

- Registo provisório de int. ord. sem n. 0 utente ................... . 

- Registo provisório de int. ord. com n. 0 utente .................... 

- Registo definitivo de intern. ordinários ...........:........, ........ 

- Registo de alta de intern. (para o exterior) ......................... · 

- Registo de alta de intern. (por transf.) .............:................. 

- Registo de condições clínicas de saída ............................. . 

- Obtenção de doentes intern. por enfermaria .......... .. .. ....... .. 

.. .n 

.): 

180 Seg. 

45 ,, 

l5 " 

15 " 

180 ,, 

90 " 

180 '' 

56 ,, 

30 ,, 

20 ,, 

30 " 

90 " 

. 30 ,, 

vés do identificador principal. Por 

exemplo, um sistema laboratorial que 

permita a aquisição de determinações 

de aparelhos automáticos de análise e a 

integração com resultados de técnicas 

não automáticas, é subsidiário antes de 

mais de um sistema de identificação de 

todos os doentes que seja consistente e 

não redundante. Exactamente o mesmo 

se pode dizer relativamente a uma 

aplicação para gestão do serviço deradiologia, 

ou para gestão dos serviços 

farmacêuticoos por unidose, embora 

aqui com dependência de análise do 

peso diverso dos produtos farmacêuticos. 

A dependência quanto ao identificador 

principal verifica-se também 

quanto ao serviço de hemoterapia, 

gestão de blocos operatórios, ou dos 

meios complementares de diagnósticos 

específicos de cada serviço clínico, e 

ainda, relativamente aos resumos de 

4istórias clínicas que se têm vindo a 

constituir nos HUC como verdadeiras 

aplicações locais para exploração da 

informação clínica das várias especialidades, 

desenvolvidas em microcomputadores 

e que fazem recurso a software 

standard (nomeadamente o Dbase). 

A integração de dados só será assegurada 

ein todas estas áreas de tratamento 

de informação se se adoptarem 

os padrões de referência básica. Na 

verdade, um sistema de informação de 

doentes não resultará de desenvolvimento 

de aplicações desagregadas e 

completamente autónomas. Cada área 

de tratamento de informação de doentes 

tem os próprios constrangimentos 

requerendo concepção adequada e recursos 

específicos em equipamento e 

suporte lógico. Tal facto determina na 

maioria de casos a existência de equipamentos 

satélites com requisitos de 

compatibilidade. Daí que um sistema 

de informação assente hoje em dia 

preferencialmente num equipamento 

informático central que assegure, através 

de base de dados e comunicações 

locais, a integração da informação básica 

e a sua permanência, existindo depois 

ligações interactivas a sistemas 

satélites departamentais progressivamente 

postos a funcionar. 

O desenvolvimento destes sistemas 

departamentais nos HU C, dependerá 

da capacidade de investimento e da 

respectiva capacidade organizativa. 

RESUMO 

O artigo apresenta o desenho genérico 

do sistema de informação hospitalar, 

a sua dependência dos sistemas informáticos 

e os requisitos técnicos de 

desenvolvimento. E descrito o sistema 

básico de informação de doentes desenvolvido 

nos HUC, bem como o 

equipamento informático utilizado. 

São igualmente referidas as perspectivas 

de desenvolvimento do sistema 

de informação de doentes para outras 

áreas.• 

BIBLIOGRAFIA 

- KEMBER, N. F., AN INTRODUCTION 

TO COMPUTER APPLICATIONS IN 

MEDECINE (Edward Arnold, 1982). 

- HEALTH INFORMATION SYSTEMS - 

The italian approach. Medinfo 83 - 

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Health Care and Epiderniology: role of 

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P. M. Lambert, F. H. Roger. (North 

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- MEDICAL INFORMATICS EUROPE'85 

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O'Moore, A. Tardini. F. H. Roger. 

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(North-Holland). 

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Salamon, B. Blum, M. Jorgensen. 

(North-Holland). 

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R. Engelbrecht, Ch. D. Flagle. 

(Springer-Verlag, 1984) . 

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7 

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Este artigo tem por finalidade, como primeira abordagem sobre a problemática 

"Auditor no Hospital", assinalar alguns aspectos teóricos que estão a montante da 

actividade do auditor, e sensibiliza,r os profissionais de administração hospitalar, 

técnicos de contas e contabilistas para a importância que esta figura pode e deve 

assumir nos hospitais de maior dimensão. 

A auditoria surge como uma função estruturada em princípios de actuação 

específicos, doutrinariamente exigida, legalmente imposta e independente face aos 

orgãos de administração. 

1 - INTRODUÇÃO 

A publicação do Dec.-Lei n. 0 

19/88, de 21.1 e do Dec. Reg. 3/88, 

de 22 .1 (que em conjunto se preocupam 

com a administração dos hospitais, 

revogando a pertinente legislação 

de 1977) veio introduzir em seio hospitalar 

uma nova figura jurídica - o 

auditor. 

O primeiro diploma refere, no art. 0 

4. 0 , n. 0 2, que «Nos hospitais de 

maior dimensão haverá ainda um órgão 

de fiscalização>>, e menciona os 

critérios de actuação dos órgãos de administração 

em matérias contabilísticas, 

financeiras e gestionárias. O se: 

gundo, em três dos seus artigos, faz 

referência expressa ao auditor .( arts. 

1. 0 , nºs 2 e 3; 2. 0 , n. 0 5; 28.º, n.ºs 

1, 2e3). 

A justificação económica e doutrinária 

para a criação deste órgão hospitalar 

devemos procurá-la, antes de mais, 

nos citados diplomas e, depois, comparativamente, 

em legislação produzida 

para outras áreas de actividades em 

empresas com características e natureza 

diversas da «empresa hospitalar». 

Em primeiro lugar, o preâmbulo do 

Dec.-Lei n. 0 19/88 é pródigo em afirmações 

de índole económica que traduzem 

a preocupação do legislador em 

fazer aumentar substancialmente a eficiência 

dos hospitais: quer aquelas que 

conduzem à necessidade de introduzir 

mecanismos de «avaliação daquilo que 

neles (nos hospitais) é realizado em 

termos de rentabilidade ...», quer 

aquelas que apontam para «a assimilação, 

por parte do hospital, de uma boa 

parte das regras de gestão desconhecidas 

dos serviços públicos clássicos», 

quer, finalmente e sobretudo, aquelas 

que chamam a atenção para «O volume 

financeiro envolvido, que por si exige 

uma ilimitada diligência na despesa 

dos dinheiros que o Estado faz pagar 

aos contribuintes para os aplicar na 

UM PRIMEIRO .APONTAMENTO 

saúde». 

No preâmbulo do Dec.Reg. 3/88 

escreve-se »... os hospitais pertencentes 

a entidades de direito público foram, 

por via de regra, sujeitos a formas 

de tutela mais apertada tendo sido 

multiplicados os controlos, designadamente 

no que respeita à execução orçamental, 

estatuto do pessoal, organização 

interna e aquisições de equipamento 

médico-hospitalar pesado». 

E concretizando este pensamento, o 

art. 2. 0 , n. 0 2 preceitua: «Ao auditor 

cabe verificar a correcção, a pertinência 

e a eficácia das receitas e das despesas 

do hospital» - o que parece reflectir 

a preocupação de institucionalizar 

uma forma simples e expedita de 

acompanhamento da actividade hospitalar 

por um órgão de fiscalização. 

Em segundo lugar, no nosso País há 

legislação que se debruça sobre esta 

problemática (1), seja para exprimir a 

necessidade de «rever as contas» nas 

empresas seja para fiscalização das 

disposições legais e estatutárias tanto 

das empresas privadas como das empresas 

públicas. 

Finalmente, diversos países e sobretudo 

diversos organismos internacionais 

(2) têm vindo a definir qual deve 

ser o objecto da auditoria. 

A C.E.E., através da 4. ª directiva, 

«prevê no seu artigo 51. 0 que as empresas 

são obrigadas a ter as suas contas 

anuais auditadas e que os auditores 

devem igualmente verificar a concordância 

do relatório anual da administração 

com as contas anuais do exercício». 

Em conclusão, poder-se-á afirmar 

que nos hospitais públicos portugueses 

se pretende construir um modelo de 

administração assente no reforço das 

competências dos órgãos de gestão, 

cuja actividade é exercida segundo 

métodos de gestão empresarial 

(entenda-se privada), e no reforço do 

controlo de natureza tutelar de que o 

auditor é uma das formas possíveis. 

2 - NOÇÃO DE AUDITOR 

O Dec.Reg. 3/88 não define a natureza 

nem os contornos jurídicos do auditor, 

apenas se limitando a designá-lo 

como órgão de fiscalização, a enunciar 

as suas competências genéricas, e a referir 

a sua forma de surgimento. Legítimas 

são, pois, as expectativas de que 

a breve trecho deverão estar regulamentadas 

as suas competências específicas. 

Etimologicamente, a palavra auditoria 

deriva de «audire», palavra latina 

que significa ouvir, e auditor aquele 

que ouve. 

Está ultrapassada a fase em que o 

auditor se limitava a colher as informações 

verbais, querendo, hoje, significar 

o acto de um profissional qualificado 

em emitir opiniões sobre as demonstrações 

financeiras, tendo em 

consideração a lei, no sentido de dar 

credibilidade à informação financeira 

das empresas. 

Não se trata apenas de detectar erros, 

de procurar fraudes, de inspeccionar 

comportamentos. Trata-se de emitir 

opiniões sobre as peças contabilísticas, 

sobre os resultados das operações, 

sobre a situação patrimonial; prevê-se 

naturalmente a possibilidade de preparar 

programas de trabalho que visem a 

detecção de anomalias, mas não como 

obj ~ctivo primeiro. 

A expressão auditor tem a sua raiz 

no revisor de tontas(3) cujas atribuições 

são genericamente o exame das 

contas das empresas ou de quaisquer 

outras entidades em ordem à sua certificação 

legal e à revisão legal das empresas 

ou outras entidades, com o estatuto 

de exterioridade às entidades objecto 

de revisão (art. 0 1. 0 do citado diploma). 

A opinião do auditor deve ser clara e 

concisa e estará contida em relatório 

ou parecer escrito. 

A independência e a imparcialidade 

dos auditores (revisores) devem ser 

Paulo Salgado * 

* Administrador Hospitalar - Hospitais da Universidade 

de Coimbra 

inequívocas e um tanto semelhantes à 

posição de um magistrado judicial, pela 

importância que os seus pareceres 

podem assumir no contexto da actividade 

económica. 

Além dos revisores de contas ( auditores 

externos), há outras formas de 

auditoria. 

A auditoria interna é caracterizada 

essencialmente por ser reportada directamente 

às Administrações a quem 

fornece elementos acerca da adequação 

dos processos contabilísticos internos, 

a quem sugere a adopção de 

medidas e procedimentos novos, actuando, 

no entanto, de forma livre e 

objectiva. 

Outro tipo de auditoria é a auditoria 

operacional que contempla diversas 

operações dentro da empresa e que 

mais não é do que um aprofundamento 

da auditoria interna: auditar os controlos 

operacionais, a gestão e as decisões 

estratégicas. 

A auditoria de gestão prende-se com 

a necessidade de obter, no seio das 

empresas, uma opinião sobre a eficiência 

e eficácia com que a administração 

conduziu ou está a conduzir a 

gestão, preocupando-se com o passado 

para melhorar o futuro. Este tipo de 

auditoria «é constituído por auditores 

de gestão e depende directamente do 

presidente do órgão máximo de administração«( 

4). 

No que respeita à auditoria previsional, 

ela existirá em três momentos: antecedentes 

da empresa, construção do 

16 1 

1 17

modelo projectado e técnicas de avaliação 

da validade das previsões. 

Outros tipos de auditoria são a auditoria 

informática e auditoria social; a 

primeira tem como objectivo a produção 

de opiniões sobre a «performance» 

de todo o sistema informático utilizado; 

a segunda visa o desenvolvimento 

de estudos relacionados com a responsabilidade 

social da empresa, a qual se 

poderá avaliar pela qualidade dos produtos, 

pela confiança que inspira aos 

consumidores/utentes, pela deterioração 

do ambiente, etc. , utilizando essecialmente 

apreciações qualitativas. 

3-FUNÇÃODO 

AUDITOR NO HOSPITAL 

Será correcta e útil a transposição 

para o hospital da figura do auditor nos 

termos atrás referidos? Ou mais concretamente: 

a) Serão as funções do auditor assimiláveis 

às desempenhadas pelos revisores 

oficias de contas, nos termos do 

Dec.-Lei n. 0 519-L2/79, de 29.12 

(Estatuto dos Revisores Oficiais de 

Contas)? 

b)Tratar-se-á, «tout court», de um 

auditor financeiro, nos termos deste 

DL, ou envolve outros aspectos como 

auditoria de gestão, auditoria previsional, 

auditoria operacional? 

c) Esta figura estará mais próxima 

da descrita no Dec.-Lei n. 0 353-N/77, 

de 29.8 (Nomeação de auditores pelo 

M. das Finanças para as empresas públicas 

ou equiparadas e para as empresas 

privadas com intervenção dos Es- . 

tado)? 

d) O auditor deve ser ou não independente 

dos órgãos de administração? 

Tratando-se de um órgão de fiscalização, 

parece estarem-lhe cometidas 

funções que ultrapassam a mera função 

de consultor, em que apenas emitiria 

pareceres em tudo equivalentes à 

que internacionalmente está cometida 

aos «certified public accountants». Será 

antes uma tentativa de implementar. 

no hospital aquilo que na doutrina inglesa 

se denomina de «value for money», 

e que trata especialmente de aspectos 

relacionados com a eficiência e 

a eficácia das organizações. 

Acompanhar a execução dos planos 

financeiros de actividade, examinar a 

contabilidade, verificar se o património 

se encontra correctamente avaliado, 

emitir pareceres sobre a gestão - 

serão algumas das competências específicas 

do auditor. 

Só assim se poderá «verificar a correccção, 

a pertinência e a eficácia das 

receitas e das despesas do hospital». 

Ficarão afastados todos aqueles aspectos 

que por lei estão cometidos ao 

Tribunal de Contas: fiscalizar a legalidade 

das despesas públicas e julgar os 

actos que a lei mandar submeter-lhe. 

CONCLUSÃO 

A auditoria surge como forma de 

dar credibilidade à informação financeira, 

contabilística e económica que 

flui no Hospital, de moda a que o Estado, 

~ Administração, os Trabalhadores 

e o Público em geral possam tirar, 

pelo volume financeiro envolvido, 

conclusões idóneas sobre a situação 

desta «empresa». 

Apesar de não estar definido e regulamentado 

por lei este novo órgão, 

pretende-se alertar os profissionais de 

administração para algumas questões 

suscitadas pela novidade agora introduzida: 

a justificação económica e 

doutrinária, a tentativa de assimilação 

a outras figuras existentes no universo 

económico português e, finalmente, 

uma reflexão sobre as funções que poderão 

vir a ser-lhe conferidas. 

Ficam de fora desta apontamento aspectos 

como o perfil do auditor, o auditor 

no direito comparado, e os objectivos, 

as normas e os procedimentos 

de auditoria.• 

BIBLIOGRAFIA 

Costa, Carlos Baptis_ta da - Auditoria Financeira, 

Teoria e Prática, Rei dos Livros, Lisboa, 

1985. 

Franco, António L. de Sousa - Finanças Públicas 

e Direito Financeiro, Almedina, 

Coimbra, 1987. 

Lopes de Sá - Curso de Auditoria, Editora 

Atlas S.A., Brasil. 

Monteiro, Martim Noel - Peritagem e Revisão 

de Contas, Livraria Avis, Portugal. 

(1) - Entre outra: 

DL n. 0 260176, de 8.4 

DL n. 0 125177, de 24. 9 

DL n. 0 533-N/77, de 29. 8 

DL n. 0 519-1...2179, de 29.12 

DL n. 0 115182, de 14.4 

(2) - UEC - Union Europ éenne des Experts Comptables 

• 

lFAC - Intemational Federation oS

A PROPÓSITO DE UM 

RTIGO DE JORNAL 

Pedro Lopes Ferreira (1) 

20 1 

Num artigo de Roger Ricklefs 

(Ricklefs, 1988) aparecido em 

meados de Fevereiro na 

primeira página do W ali Street 

Journal, Michael Hirsch 

afirma,relativamente ao 

diagnóstico positivo de um 

teste do vírus da SIDA: 

«Possuir o selo oficial é tão 

devastador, porque 

irreversível». Outras pessoas 

pensam por exemplo: «rara é a 

hora em que não penso nisso» 

ou «sinto-me como um 

leproso» ou «tenho medo de vir 

a ser rejeitada» ou ainda 

«quando digo ao meu miúdo 

de quatro anos que vou ao 

médico, ele põe-se logo a 

chorar pois sabe que posso lá 

f!car por várias semanas». 

E evidente que se trata 

essencialmente de um 

problema social. Mas é . 

também um problema de quem 

toma decisões, seja médico, 

técnico de laboratório ou 

gestor de política de saúde. 

De facto, como analista de 

decisões, este problema pode 

ser equacionado segundo, pelo 

menos, três facetas diferentes, 

todas elas relacionadas com o 

problema dos falsos positivos, 

com a precisão do diagnóstico, 

com o que uma pessoa pode 

sentir (com que dúvidas fica) 

após saber que o seu teste do 

vírus de imunodeficiência 

humana, HIV, teve resultado 

positivo. 

Neste artigo proponho-me 

analisar um pouco mais 

profundamente cada um destes 

três pontos de vista. 

O VALOR DE UM TESTE 

DE DIAGNÓSTICO 

Quando é feito o rastreio de uma população 

em relação a uma determinada 

doença, é comum seleccionar-se um 

ponto de corte para separar dos outros 

os indivíduos possuidores de valores 

clinicamente normais. Assim, «O valor 

de um teste de diagnóstico reside na 

sua habilidade em detectar indivíduos 

com a doença (sensitividade) e em excluir 

os indivíduos sem a doença ( especificidade)» 

(McNeil, 1975). Um 

rastreio ideal seria cem por cento sensitivo 

e cem por cento específico, devendo 

todos os médicos ter conhecimento 

(não uma mera impressão) do 

grau de fiabilidade do teste. Quando o 

decisor pensa na precisão de um diagnóstico 

ou de um teste, necessita de ter 

consciência de que esta depende «da 

relação arbitrária de um limiar de decisão» 

(Metz, 1978). 

O decisor dispõe de vários métodos 

para este obter tal avaliação. Tais métodos 

são geralmente chamados matriz 

de decisão, característica operacional 

do receptor (ROC) e teoria de informação. 

A matriz de decisão é uma maneira 

compacta de relacionar os resultados 

de um teste de diagnóstico com o resultado 

clínico ou patológico. No caso 

dos testes da SIDA, é particularmente 

utHizada quando em presença apenas 

de resultados binários (SIDA ou não 

SIDA). 

QUADRO A 

Prcsem;a da Doença 

D+ D- 

T+ a c a+ e 

Algumas manipulações numencas 

podem ser facilmente efectuadas. De 

facto, numa matriz de decisão, se re 

.. presentarmos por T + e T - os resultados 

positivo e negativo do teste e por 

· D + e D - o facto do indivíduo possuir 

ou não a doença 2, 

Um bom exame diagnóstico é o que 

obtém um alto ratio de verdadeiros positivos 

(VP) e um baixo ratio de falsos 

positivos (FP), ou seja, um grande ratio 

de verosimilhança (L = VP /FP). 

Em situações em que não possuímos 

resultados binários, não podemos usar 

a matriz de decisão. Em vez disso, podemos 

usar o método da curva ROC. 

Neste método temos uma escala contínua 

de valores, sendo um destes valores 

chamado o ponto de corte - por 

onde o decisor define a linha de demarcação 

entre doença e não-doença. 

Esta técnica é baseada na necessidade 

de «ver» um sinal de radar num fundo 

de ruído e no facto de um «ruído branco» 

poder ser usado para obscurecer 

ou «pc:;rturbar» um sinal de radar (Lusted, 

1964). 

Com este método, necessitamos de 

especificar qual o tipo de sensitividade 

que pretendemos. Se se tratar de uma 

doença fatal, pretendemos uma muito 

alta sensitividade (ratio de verdadeiros 

positivos). Por outro lado, numa doença 

menos grave ou numa doença com 

tratamentos muito perigosos, podemos 

pretender reduzir os falsos positivos. 

Contudo, quanto mais sensitivo é o 

teste, maior é o número de falsos positivos. 

P(T-+-ID-+-)= Cl 

--- Cl+b 

ra tio de verdadeiros poss1tivos ( sensitividade ) 

P ( T-+- 1 D-)= 

--- 

ratio de fa lsos poss1ti vos 

c:C::b 

P(T- 1 D-)= 

--- e: +d 

T- b d b+d 

ratio de verdadeiros negativos ( especificidade ) 

a+b c+d 

c:t 

P ( T- 1 D-+-)= 

--- Cl +b 

ra io de falsos negativos 

Para ajudar o decisor na definição 

do ponto de corte, o analista da decisão 

pode construir um gráfico desenhando 

os ratios de verdadeiros positivos 

(VP) contra os ratios de falsos positivos 

(FP). Esta curva é chamada 

curva da característica operacional do 

receptor ou curva ROC («receiver operation 

characteristic»). À posição de 

um ponto de corte ao longo da curva 

ROC chama-se posição operacional. 

Para seleccionar um ponto de corte 

necessitamos de conhecer as probabilidades 

a priori e os custos associados a 

erros de diagnósticos. Estes custos podem 

ser custos de saúde (mortalidade, 

morbilidade) e custos financeiros 

(quantitativo pago pelo doente ou outra 

entidade, custos de seguro, especialmente 

em caso de invalidez ou 

morte). O último método usado para 

avaliar procedimentos de diagnóstico 

ou terapêuticos resulta da utilização da 

teoria da informação. De acordo com 

esta teoria, informação é definida como 

uma «redução da incerteza». Quanto 

maior é a diferença entre a certeza 

de um diagnóstico antes e após o teste, 

maior é o conteúdo informativo do teste. 

Na figura ao lado, a linha representa 

a relação existente entre o conteúdo 

máximo da informação teoricamente 

obtida por um teste perfeito (ratio 

VP = 1 e ratio FP =O) e a frequência da 

doença em questão. O seu valor máximo 

é 1.0 e ocorre quando a probabilidade 

a priori é 0.5. Na mesma figura , 

QUADROB 

1.0 

0.8 

0.6 

0.4 

0.2 

O.O 

O.O 0.2 0.4 0.6 0 .8 

os pequenos círculos repres.entam o 

conteúdo máximo da informação para 

a curva ROC apresentada acima. 

Depois de determinada a sensitividade 

e a especificidade de um teste de 

diagnóstico, e após a obtenção de nova 

informação podemos rever as probabilidades 

a priori, obtendo probabilidades 

a posteriori". Isto consegue-se através 

da regra de Bayes, que a seguir se 

ilustra. 

ALGUNS DESVIOS 

EXISTENTES 

Alguns desvios sã9 frequentemente 

cometidos quando um decisor pretende 

decidir se é necessário ou não aplicar 

uma bateria de testes a um doente. 

Um destes desvios decorre do ignorar 

das probabilidades a priori relativas à 

incidência de doença. Algumas heurísticas, 

especialmente a representatividade, 

desempenham aqui um papel 

importante. Segundo Kahneman e 

Tversky (Tversky, 1986), sabemos 

que tais regras heurísticas são extremamente 

dependentes do contexto 

(disponibilidade). «A maneira segundo 

a qual um problema é apresentado, ou 

uma pergunta é feita, parece exercer 

grande influência na maneira segundo 

a qual a informação é processada e as 

respostas geradas» (Einhorn, 1980). 

Mais ainda, cada heurística corresponde 

(é aplicada) a grupos de situações. 

Portanto, quando um decisor necessita, 

por exemplo, de julgar probabilidades, 

usa metaheurísticas para definir 

QUADROC 

1:5 

;,.;.. 

~ 

1.0 

E 

1... 

'2 • 

e: 

~ 

E 

-~ 

'~ 

O.O 

0.25 

quais as regras específicas que necessitam 

de ser chamadas para resolver o 

problema. 

A utilização de uma regra óptima, 

tal como a regras de Bayes 3, é um 

processo de evitar similaridade (representatividade). 

Pela sua natureza, aregra 

de Bayes é abstracta e independente 

do contexto e, tal como poderemos 

ver a seguir, constitui uma grande ajuda, 

embora, se mal utilizada, possa 

também levar-nos por caminhos «cientificamente» 

errados. 

Quando o nosso problema possui várias 

facetas e algumas delas são irrelevantes 

ou redundantes, temos tendência 

para desviar a nossa atenção, o que 

constitui um perigo, caso a regra de 

Bayes nos esteja «demasiado» disponível 

. O decisor pode usar probabilidades 

a priori que de facto não são adaptadas 

ao problema. Algum treino na 

utilização da regra de Bayes e na estruturação 

de problemas pode levar o 

decisor a ultrapassar este desvio. 

Apenas para exemplificar, suponhamos 

que um médico sabe que, no caso 

da SIDA, a relação entre o resultado 

do teste e a verdade é dada pela tabela 

ao lado. Ele sabe também que a incidência 

da SIDA depende da classe de 

risco a que o doente pertence. Suponhamos 

também que, para doentes de 

alto risco, a incidência da doença é de 

0,05, e para doentes de baixo risco, a 

mesma incidência é de O. 0001. 

Suponhamos que o nosso médico se 

confronta com dois casos e com as seguintes 

duas questões: 

• 

~ Probabilidade a pd ori 

• 

0.5 O. 75 1.0 

Ratio FP 

1- T eórica • R~al 

21

22 1 

QUADROD 

Tem a doença 

S N 

verd. + falso+ 

0.95 0.10 

falso - verd. - 

0.05 0.90 

Caso 1: 

sem história de uso de droga 

IV.poucos parceiros, nenhum 

parceiro bissexual. 

Caso 2: 

frequente utilizador 

de

HôiflTÃiAfi 

HosPtTALAR 

A. Dias Alves 

(Administrador Hospitalar) 

Centro Hospitalar de Vila 

Nova de Gaia 

24 1 

Neste artigo descreve-se 0 modo como se calcularam o~ cus~os e benefícios de duas 

alternativas: construir um novo Hospital Geral em Guimaraes ou nada fazer. _ 

Partindo da procura actual, e sua projecção, fez-se a comparação com valores padrao - 

donde resultou o cálculo da procura não satisfeita localmente.. . . . 

Estimam-se os custos de investimento e funcionamento - descnminando Serviço a Serviço, e 

calculando mais detalhadamente as rubricas importantes. · , . , . 

Seguidamente analisam-se os benefícios principais a consider~r: Esta analise. e feita numa 

perspectiva pessimista _ mínimo de benefícios que ce~~amente irao ocorrer. Diversos 

benefícios apesar de identificados não foram contabilizados.. . . 

Apontam-se algumas limitações da informação e metodologia utilizada e faz-se o balanço 

dos resultados. . . 

Finalmente discutem-se os aspectos relativos à escolha de alternativas, metodologia e 

justificação deste tipo de análise. 

1. INTRODUÇÃO 

Este estudo surgiu como resposta a 

uma solicitação nesse sentido com vista 

à apresentação de candidatura ao 

FEDER para a construção d? n~vo 

Hospital Distrital de Gm_mara~s 

(HDG). Dada a dimensão do mve~tl 

mento a fazer era exigida uma análise 

custo benefício e não simplesmente 

um estudo que apenas descr~vesse as 

necessidades e esboçasse o impacto, 

local e regional, daquele investimento. 

Decorrente daquela solicitação esta 

análise cinge-se à comparação dos custos 

e benefícios de apenas duas alternativas 

- construir um Hospital novo 

ou nada fazer. 

Tentámos valorizar os custos e benefícios 

com real significado 

económico-social excluindo todavia 

qualquer tentativa de quanti~cação dos 

custos/benefícios intangíveis - dor, 

qualidade de vida, etc. Ass~ •. porque 

não incluímos diversos benefc1os, embora 

enunciados, e dado que o critério 

do capital humano aqui usado resulta 

em subvalorização, podemos tomar 

como mínimo o valor dos benefícios 

considerados. 

O objectivo desta ACB é contribuir 

para esclarecer se se jus~ifica ou não a 

construção de um Hospital Geral moderno, 

contra a tendência dominante 

na Europa e um pouco por todo o i:nundo 

de diminuição de camas hospitalares. 

Deve sublinhar-se desde já que 

Portugal não construiu Hospitais (HH) 

quando outros os fizeram - em parte 

devido à guerra colonial - e que as 

camas existentes nos HH velhos são 

muitas vezes pouco mais que isso mesmo: 

camas. Este último aspecto - essencial 

para explicar as rentabilidades 

baixíssimas - resultou, em grande 

medida, da pressão dos Serviços - devido 

não só ao desejo de diferenciação 

mas sobretudo porque o ratio funcionários/ 

cama tem sido um dos critérios 

utilizados na determinação de quadros 

de pessoal, o que explica a existên~ia 

de «amontoados de camas» com apo10s 

insuficientes ou mesmo inexistentes. 

O HDG era uma excepção a esta regra. 

A rede de HH públicos portugueses 

integra-se num sistema tipo SNS Inglês, 

com estruturas de cuidados primários 

e diferenciados sepf!_rados. Os 

HH privados têm tido uma importância 

apenas marginal exercendo uma 

desnatação da rede pública quer quanto 

ao tipo de actos quer quanto à clientela 

(campos, 1985). A inexistência 

de preços de mercado, implicou a 

adopção de critérios de valorização da 

produção hospitalar. · 

Porque os investimentos na Saú~e 

são concorrentes de outros gastos publicos, 

é importante demonstrar/explicitar 

os benefícios a colher para que a 

decisão seja racional aparecendo então 

a Saúde em pé de igualdade com os 

restantes investimentos públicos (de 

rentabilidade já calculada). Outros r~sultados 

desta análise são o envolvimento 

dos responsáveis do novo HDG 

pela participação e demonstração dos 

resultados esperados e o isolamento 

dos custos/benefícios décorrentes de 

descentralização de certos Serviços. 

2. ENQUADRAMENTO DO PRO 

BLEMA 

2.1. O HDG e a situação 

sanitária da sua área 

2 .1.1. Caracterização da área 

A área de atracção do HDG é constituída 

por três concelhos industriais 

(Guimarães, Fafe e Felgueiras, representando 

87 % da população da área) 

em que são dominantes as indústrias 

têxteis e de calçado, exercendo a população 

a agricultura como comp~emento 

daquela actividade principal, e 

dois concelhos rurais (Cabeceiras e 

Celorico de Basto 13 % do total) em 

que predomina uma agropecuária de 

subsistência. Abrangendo à volta de 

300 mil habitantes (hab), situa-se a 

norte qo País integrando-se numa zona 

de altas taxas de crescimento demográfico, 

o que deixa antever necessidades 

acrescidas em cuidados de saúde 

no futuro. 

As infra-estruturas em água potável 

e saneamento básico servem apenas 

uma parte reduzida daquela população. 

A rede rodoviária, como a ferroviária, 

caracteriza-se por graves insuficiências 

se traduzem em dificuldade 

de comunicações e a elevada taxa de 

acidentes. 

2: 1. 2. Situação da saúde na área 

A área apresenta indicadores de saúde 

piores que a média nacional em 

parte explicáveis por cuidados de saúde 

insuficientes e de baixa qualidade/eficácia. 

Realmente existe um claro subequipamento 

hospitalar - 1,07 camas por 

1000 hab contra 3,2 de média nacional, 

valor .este muito inferior aos dos · 

países europeus - ligado a um volume 

de recursos humanos bastante insuficiente 

- os valores por hab são inferiores 

à média do continente em 67 % 

em médicos, 46% em enfermeiros e 

65 % para o conjunto de pessoal da 

saúde. 

Acresce que os gastos per capita do 

SNS são no distrito 35 % inferiores à 

média nacional (1984), média essa que 

permitiria manter em funcionamento 

mais um hospital de 1140 camas no 

distrito. 

A frequência hospitalar ressente-se 

obviamente desta insuficiente disponibilidade 

de meios. Assim o número de 

internamentos por _100 hab é de apenas 

40 por ano, contra 54 no conjunto do 

País e 120 para a Inglaterra, enquanto 

o número de consultas é de 77 (D EPS, 

1985) contra 330 da média nacional e 

780 em Inglaterra (NHS, 1983). 

Ainda assim estes valores são conseguidos 

com produtividade superior .à 

média o que não esconde contudo a situação 

de sobreutilizaç~o e baixa qualidade 

e eficácia que a caracterizam. 

Como consequência deste cenário as 

listas de espera para cirurgia programada 

atingem valores incomuns e 

gera-se um caudal de transferências de 

doentes para outras instituições: outros 

HH públicos, maioritariamente para o 

Porto onde se situam os HH de nível 

superior, mas também para.a hospitalização 

privada (sobretudo também no 

Porto) a qual se sente ter aqui valores 

superiores ao desejável - dado o seu 

elevado custo e poder de compra da 

população em causa. 

A procura não satisfeita (e não expressa) 

deve assumir aqui valores superiores 

ao desejável - até pelo que 

ficou dito. 

A situação sanitária é pior que a média 

nacional a julgar pelas taxas de 

mortalidade e morbilidade e pelo número 

de incapacitados. As taxas de 

mortalidade infantil e mortalidade específica 

0-4 anos são de 22 %o e 

131,5 %000 contra 17 ,6 e 97 para o continente 

.. A mortalidade materna apresenta 

também valores superiores à média 

sendo que todas estas taxas se si .. 

tuam em valores francamente superiores 

aos dos restantes países europeus. 

2.2. Alternativas? 

O actual HDG não cresceu integradamente. 

Foram-lhe sucessivamente 

adicionadas novas capacidades de in- 

ternamento. Esta evolução explica a 

deficiente estrutu_ra orgânica - com 

graves insuficiências ao nível de CE e 

MCDT. 

De qualquer modo aquela evolução 

esgotou a área disponível para expansão 

sendo igualmente impossível considerar 

o crescimento em altura. Realmente 

o HDG situa-se numa zona de 

grande valor liistórico (mesmo junto 

ao Castelo) e encontra-se encravado 

dentro da cidade, com todos os problemas 

de acesso daí decorrentes. 

Uma alternativa de nada fazer sigmficará 

manter a situação negativa actual, 

e não apenas mantê-la mas 

agravá-la. O aumento sempre crescente 

da população, e portanto das necessidades 

em cuidados de saúde, e o aumento 

previsível do número de acidentes 

- de trabalho, viação e· domésticos 

- dada a crescente urbanização/industrialização/ 

mecanização/morização 

a isso conduzem. 

A malha de HH centrais (HHÇC) do 

Porto, já hoje sobreutilizada, ver-se-á 

confrontada com uma pressão insustentável 

da sua procura - o que se reverterá 

em ainda maior dificuldade de 

acesso à saúde para a população do 

Grande Porto dada a já insuficiente capacidade 

instalada. 

Pode também considerar-se certo o 

acentuar das tendências negativas na 

procura/atendimento - grandes listas 

de espera, elevado recurso ao sector 

privado e prestações de baixa qualida-- 

de e eficácia. 

A reprodução da situação a nível de 

dotação de recursos do SNS tende a 

aumentar o efeito negativo sobre a redistribuição 

de rendimento, as assimetrias 

e a falta de equidade de acesso, já 

hoje existentes. 

Nada fazer conduzirá assim claramente 

a uma situação sanitária tendencialmente 

pior que a actual e cada vez 

mais longe da média do Continente. 

Obviamente existem diversas alternativas 

de acção mas pelas razões já 

referidas iremos apenas analisar a de 

construção de um moderno Hospital. 1 25

26 1 

3.1. Análise da procura actual e 

projecções 

3.1.1. Comparação da procura 

actual do HDG com valores padrão 

Começou por fazer-se uma recolha 

dos doentes atendidos nos diversos 

hospitais (HH) da zona Norte, provenientes 

da área de Guimarães (Internamento, 

Consulta Externa e Urgência). 

Constatou-se imediatamente o 

fraco poder de atracção do HDG sobre 

as populações de zonas limítrofes 

à sua própria área (197 doentes atendidos, 

ou seja, 2% dos. seus D.S.) sendo 

que os HHpróximos trataram 1234 

doentes da área do HDG (12, 8 % dos 

DS do HDG). 

O quadro 1 apresenta em resumo os 

valores absolutos e as frequências por 

1000 hab para a área de Guimarães, 

Castelo Branco, média para o continente 

e lng/,aterra (1983). 

Verifica-se, em primeiro lugar que a 

frequência hospita/,ar é em Guimarães 

muito baixa, quer quando compara- 

\ 

mos com valores dentro do País quer 

·com a Ing/,aterra*. Veja-se em seguida 

como é elevado o recurso a HH de fora 

da área - 1 em cada 4 doentes internados 

da área. Destes atendimentos 

63% são feitos em HHCC do Porto, já 

bastante congestionados. 

Havendo apenas 50% doentes internados 

na rede pública - contra 

71,4% em Castelo Branco (não incluindo 

o recurso a HHCC) e 128,5 

em lng/,aterra* - é de prever que haja 

uma elevada procura que se dirige ao 

sector privado (sobretudo no Potto, 

dado que é quase inexistente em Guimarães). 

Estimamos essa procura em 

10,7%. 

LEGENDA: 

ATENDIMENTOS 

POR 

1000 Hab 

INTERNAMENTO 

DOENTES SAÍDOS 

CONSULTA EXTERNA 

(CONSULTAS) 

URGENCIA 

(DOEN. SOCORRIDOS) 

VALOR 

ABSOLUTO 

% 

Assim um número elevado de doentes 

não encontrará tratamento como se 

depreende dos valores da frequência 

hospita/,ar noutros locais e do custo de 

recurso ao sector privado - proibitivo 

para a grande maioria da população. 

Estimamos que haverá à volta de 8500 

doentes nessa situação, o que equivale 

a 74% dos DS do HDG. Diversos peritos 

médicos do Hospital ratificaram a 

validade dos valores aqui referidos. 

A situação no que respeita ao ambulatório 

é igualmente de grande insuficiência, 

como se pode ver no quadro 

1, sendo de ressaltar o número extremamente 

baixo da consulta externa. 

esta situação não decorre da fraca 

rentabilidade dos equipamentos existentes 

visto que o HDG trata 3 7, 6 

doentes por cama contra 29, 7 na média 

dos HHDD portugueses. Analisemos 

porém, mais detalhadamente a situação 

no HDG antes de concluirmos 

apressadamente por um problema típico 

de insuficiência de capacidade. 

3.1. 2 Problemas detectados 

a nível do HDG 

A análise das condições actuais ·de 

funcionamento visa em primeiro lugar 

um conhecimento preciso sobre a adequação 

da estrutura orgânica, sobre a . 

capacidade existente e sobre a adequação 

entre os meios ora disponíveis. 

Em segundo lugar pretende-se conhecer 

as suas implicações quanto a produção 

e aos resultados,nas vertentes 

de quantidade/ qualidade/ eficiência/rentabilidade 

e de eficácia/efeito 

na saúde, e assim ser esse conhecimento 

levado em conta na programação 

do novo Hospital. 

QUADRO N.~ 1: PROCURA ACTUAL E FUTURA 

encontrámos uma situação que pode 

caracterizar-se em primeiro lugar pela 

inexistência ou insuficiência de capacidade: 

Inexistência de U. C. 1. , N eonatologia, 

Gastroenterologia, Psiquiatria 

e Neurologia. 

Inexistência de diversos SCDT - 

Lab. Anatomia Patológica, Endoscopias 

e alguns sectores de Imagiologia. 

Idem de Hospital de Dia e Serviço 

Domiciliário. 

Insuficiência de capacidade em 

Blocos Operatórios, Consulta Externa, 

no número de camas de diversas 

especialidades, na insuficiência 

de capacidade de resposta 

de diversos SCDT e na sua pouca 

diferenciação. 

Depois a estrutura orgânica é inadequada 

o que pode ilustrar-se pelas insuficiências 

graves, face à dimensão 

actual do internamento, em capacidade 

de ambulatório programado, em salas 

de Bloco Operatório e em SCDT mas 

sobretudo pela estrutura da sua produção 

que quando comparada com a média 

dos HHDD portugueses apresenta 

a situação que o quadro n. 0 2 ilustra. 

Veja-se a grande insuficiência de 

CE - havendo mesmo serviços de internamento 

que não tem qualquer consulta 

- e a desproporção quanto ao 

peso relativo da CE e URG. Esta situação 

implica obviamente uma taxa de 

internamentos pela URG muito superior 

à dos restantes HHD D - com todas 

as consequências negativas previsíveis 

quanto à eficácia/qualidade dos 

actos e à impossibilidade prática de 

programar a actividade dos serviços e 

do Hospital. 

SITUAÇAO DESEJADA 

INGLA- MÉDIA VALOR 

TERRA HH DESEJADO 

(1983) CONTIN. 

QUADRO N. 0 2: N. 0 ACTOS POR DOENTE SAÍDO (1986) 

HDG (A) HHDD (B) BIA% 

AMBULATÓRIO PI DS. 

N.° CE PI DS 

N. 0 URG PI DS 

1,92 

10,36 

3,46 

8,59 

+80% 

-17% 

0 N. URG PI CE 

% D. INT PI URG 

5,38 

82% 

2,48 

(1)62%(zona norte) 

-54% 

(-20%) 

N. 0 MCDT PI DS 

LAC 10,66 15,47 +45% 

RADIOLOGIA 4,44 4,46 . = 

SERV. SANGUE 0,23 0,31 +35% 

ECG 0,09 0,50 +450% 

MFR (PI D. INTERN.) 4,34 3,81 -12% 

Nos HH limítrofes do HDG esta percentagem é de apenas 51 % 

Atente-se depois na baixa capitação 

e qualidade atrás referida. 

Finalmente importa referir que existem 

situações de inadequação entre os 

meios: 

1. 0 Serviços de internamento a funcionar 

só com 1 médico; SCDT 

a funcionar sem médicos do 

quadro (Imagiologia e Serv. de 

Sangue); inexistência de pessoal 

Farmacêutico; falta de Enfermeiros 

e pessoal de apoio no 

internamento. 

2. 0 Exiguidade das áreas de apoio 

no internamento, Bloco e Consulta 

Externa; Bloco e CE descentralizados, 

impedindo a rentabilização 

dos recursos humanos. 

3. 0 Inadequação de equipamentos e 

áreas actuais dos Servços de 

Apoio Geral; insuficiente diferenciação 

em diversos SCDT; 

falta geral de pessoal de enquadramento; 

organização e gestão 

rudimentar em diversos Serviços 

de Apoio Geral - embora 

adequadas às instalações e qualificação 

do pessoal disponíveis. 

Deste grupo de problemas resulta 

naturalmente uma eficácia e qualidade 

dos actos inferior ao nível desejado e 

também uma rentabilidade geral menor 

do que seria possível - o que gera 

insatisfação generalizada na população 

por falta de qualidade como é demonstrado 

pelo elevado recurso a outros 

HH e ao sector privado a que se vê 

obrigada. 

Em conclusão diríamos que existem 

problemas de estrutura, geradores de 

estrangulamentos, que limitam a possibilidade 

de aumentar a rentabilidade 

para valores de bom nível (acima de 

40 DS/ano), sem comprometer ainda 

mais a qualidade/eficácia dos actos . 

Existe ainda um claro desajuste entre 

as necessidades da população a servir 

e a capacidade global instalada no 

HDG. Ultrapassar esta situação passa 

pela construção de Hospital com essa 

dimensão e em que os serviços tenham 

capacidades ajustadas entre si e com 

condições de a poderem rentabilizar 

devidamente. 

3.1.3. Procura a satisfazer 

Recorremos aqui a diversos elementos 

constantes dos Despachos enformadores 

da Carta Hospitalar e à participação 

dos Directores de Serviço do 

HDG bem como à opinião de outros 

peritos médicos. 

Os valores a que chegamos são considerados 

possíveis e desejáveis estando 

ainda longe do ideal. Prevêem-se 

· 89 internamentos por 1000 habitantes, 

apenas 75 % da taxa actual em Inglaterra, 

sendo que a procura a satisfazer 

localmente é de 72 % (71 em Castelo 

Branco e 1986. 

Decompondo os valores previstos 

pelas diferentes especialidades encontramos 

défices assinaláveis em todas 

as especialidades à excepção de Obstétricia. 

Finalmente a partir dos valores obtidos 

para o internamento, e também especialidade 

a especialidade, 

estimaram-se as necessidades em CE, 

BO e outros SCDT, em Serviços de 

Apoio Geral e as possibilibades de actuação 

em regime de Hospital de Dia e 

Domiciliário. As fontes para determinação 

de capitações razoáveis/desejáveis 

foram as referidas no primeiro parágrafo. 

Foi dada uma atenção especial ao dimensionamento 

do ambulatório, BO e 

SCDT (conforme recomendação da 

OMS, prevendo necessidade cresci .. 

mento futuro) de modo a garantir uma 

estrutura orgânica adequada e não reproduzir 

a situação actual geradora de 

estrangulamentos. 

Em traÇos muito largos a procura a 

satisfazer representa um aumento por 

ano de: 130 mil consultas, 5400 operações, 

7700 DS, 300 mil análises e 50 

mil exames, e tratamento em Hospital 

de Dia de 2500 doentes e de igual número 

de visitas domiciliárias. São 

igualmente corrigidos os problemas 

que haviamos detectado no actual 

HDG (3 .1.2,). 

Obviamente o HDG necessita para 

satisfazer essa procura de alteração radical 

dos meios à sua disposição: de 4 

para 36 gabinetes de consulta, de 4 para 

8 salas de operação de 8 para 14 especialidades 

com internamento, de 4 

para 12 SCDT, etc. Essas alterações 

reflectem-se em necessidades de investimento 

e em custos de funcionamento. 

3.2. Estimativa de custos 

3. 2 .1 Custos de funcionamento 

Tendo em vista evitar erros eventualmente 

existentes na imputação de 

custos nos HHDD trabalhámos com 

custos directos dos serviços. Separámos 

os serviços «produtivos» - aqueles 

onde existe uma unidade produtiva 

e onde é fácil relacionar despesa e produção 

- dos restantes que reunimos 

em «Despesas de Estrutura». 

A análise foi feita Especialidade a 

Especialidade e fez-se a comparação 

com os restantes HHDD para todos os 

serviços. 

Dado que as Despesas com Pessoal 

representam 70% do total da exploração 

efectuamos uma análise mais fina 

dessa rubrica, separando o pessoal médico 

o qual foi previamente calculado 

a partir dos padrões fixados nos diplomas 

da Carta Hospitalar. 

As despesas com produtos farmacêuticos 

e material de consumo clínico, 

rubricas de maior importância depois 

do pessoal, foram tratadas mais 

detalhadamente (ainda como no pessoal 

por especialidade) do que as restantes, 

agregadas numa rubrica residual. 

Fixámos um crescimento real de 

consumo de 1 O% naqueles 2 tipos de 

materiais na convicção que a diferenciação 

e a maior qualidade o exigiam. 

Nas restantes despesas directas 

considerou-se a média dos HHDD. 

No que respeita aos gastos gerais de 

funcionamento - aquecimento, electricidade, 

comunicação e manutenção 

- previmos uma subida apreciável 

( + 165 %). 

ESTIMATIVAS DE CUSTO 

A partir da análise dos custos -unitários 

em pessoal dos HHDD - e também 

da média dos novos HHD D - e 

considerando os valores referidos em 

estudo do DRHS determinou-se o vo- 1 27

Hôsíiif liiifi 

28 1 

lume do pessoal necessário para a produção 

anteriormente prevista (3.1.3.). 

Chegámos assim ao número de pessoas 

necessárias em cada especialidade 

e serviço o qual, quando comparado 

com a situação actual, permite concluir: 

Aumento do número pessoas 

( + 96 % ) superior ao dos DS ajustados 

( + 83 % ) , sendo mais acentuado 

no Internamento ( + 128 % ) 

que nos restantes serviços. 

O número de enfermeiros aumenta 

146 % , ficando em situação melhor 

ou igual que os novos HHDD. 

Prevê-se igualmente uma libertação 

de tarefas não técnicas actualmente 

desempenhadas· pela enfermagem. 

O número de médicos aumenta 

conforme o previsto na Carta Hospitalar 

e as opiniões dos Directores 

de Serviço do HDG. Idem enfermagem 

quanto a libertação de tarefas 

administrativas. 

Prevê-se igualmente um aumento 

significativo de funcionários administrativos, 

gerais e paramédicos. 

Diminuição do gasto em remunerações 

extraordinárias. 

Pelo que ficou dito, e pelas assunções 

aqui inicialmente referidas, chegamos 

a uma variação da despesa 

( + 118 % ) superior à dos DS ajustados 

( + 83 % ) pelo que o custo por doente 

sobe 18,5%. Esta situação é explicada 

pela conjunção de factores pressionando 

para a diminuição de custos--:- aumento 

de produção e de rentabilidade 

e diminuição de gastos pela centralização 

de serviços - mas actuando ou..: 

tros em sentido contrário' como sejam: 

Aumento de peso das produções intermédias 

(MCDT e S. Apoio). 

Maior diferenciação da produção. 

Melhor dotação relativa em pessoal. 

Melhoria geral de qualidade. 

Proveniente do aumento de gastos 

gerais de funcionamento. 

De uns e outros foram apresentados 

indicadores tentando-se avaliar a sua 

importância relativa. 

Finalmente foi feita uma comparação 

da situação final com os restantes 

HHDD procurando justificação para 

as diferenças encontradas em relação à 

média daqueles HH. 

3.2.2. Investimento 

O custo actual (1986) de construção 

do Novo HDG é de 4309 mil contos. 

Atendendo a que se justificam altera- 

ções ao programa inicial (visando adequar 

a sua estrutura orgânica), que 

técnicos por nós contactados estimaram 

em 100 mil contos, o valor final 

passará para 4409 mil contos. 

Por sua vez o actual edifício pode 

ser transformado em unidade de idosos 

e lar de acamados, ajudando assim a libertar 

o Hospital de doentes não agudos. 

As obras de adaptação custarão 

50 mil contos, que se deverão abater 

ao valor actual do edifício - 1,5 milhões 

de contos. O gasto acrescido será 

assim de: 4409-1500+50=2959 

mil contos. 

Não dispondo de um valor seguro 

para equipamento considerámos o 

montante médio gasto no Novo Hospital 

de Coimbra (HC): 2408 contos/cama 

(preços de 1986) a que corresponde 

um gasto de 1151 mil contos. Deste 

valor é necessário deduzir o valor ac- ' 

tual do equipamento do HDG e o que é 

necessário adquirir no ano (120 mil 

contos). Teremos assim um acréscimo 

de investimento de 1031 mil contos. 

As amortizações foram calculadas 

considerando um tempo de vida médio 

de 40 anos para os edifícios e 8 anos 

para os equipamentos. 

Novo HDG: 

4409x0,025+1151 x0,125=254 100 

Actual HDG: 

1500X0,025+120XO,125 =52 500 

Há portanto que considerar um 

acréscimo de 201 600 contos de reintegrações 

em cada um dos 40 anos do 

p~ojecto. 

3 .3. Benefícios 

Muito embora tenha sido nossa 

preocupação constante ouvir os Directores 

de Serviço do HDG e diversos 

peritos médicos, foi neste ponto do 

trabalho que mais intensamente o fizémos, 

em reuniões, entrevistas ou usando 

técnicas de consenso de grupo. 

Começámos por discriminar os benefícios 

esperados do Novo HDG, serviço 

a serviço, tanto na óptica do 

doente como do Hospital. O ponto de 

partida foram obviamente as alterações 

a introduzir nos serviços Uá atrás 

definidas). O objectivo era dispor de 

uma lista tão completa quanto possível 

para depois, com a colaboração das 

entidades atrás referidas, seleccionar e 

hierarquizar os benefícios que se tentariam 

quantificar. 

A não existência de mercado hospitalar, 

com preços e concorrência interhospitais 

e com o sector privado, implicou 

o recurso à noção de custo de 

oportunidade (benefícios de produção) 

e a quantificação mínima através dos 

anos de trabalho ganhos. 

Tentou-se a quantificação apenas 

dos benefícios realmente significativos 

não considerando outros que embora 

de grande importância ·não se traduzem 

em benefícios quantificáveis (Intangíveis). 

A não consideração desse 

conjunto de benefícios, embora arrolados, 

e a relativa subvalorização que 

o método do capital humano implica 

(Campos, 1986) e a subavaliação do 

valor do trabalho justificam a conclusão 

de que os benefícios aqui quantificados 

devem ser considerados benefícios 

mínimos. 

3.3.1. Benefícios de produção 

A consideração destes benefícios resulta 

de se entender que a Comunidade 

tem à sua disposição produções idênticas 

a custos diferentes. Tomemos como 

exemplo uma consulta de Medicina 

Interna que custa em média nos 

HHDD 400 escudos, 360 no HDG e 

1200 no sector privado. O benefício 

que a Comunidade retira da sua produção 

no HDG corresponde ao que deixa 

de gastar (ganha) [400-360=40] pela 

melhor rentabilidade. Considerando o 

valor a pagar no sector privado o beneficio 

seria maior mas continuamos à 

procura de valores certos, ainda que 

«no mínimo». De igual modo para análises, 

radiografias, operações e doentes 

internados. 

Este raciocínio não é aplicável ao 

actual HDG dados os problemas de 

qualidade, diferenciação e eficácia que 

impedem a comparação da sua produção 

com a dos restantes HHDD. Com 

as dotações em pessoal e a estrutura 

orgânica previstas/ novo HDG terá 

produções com características idênticas 

ou até superiores à média, daí terse 

considerado como benefícios (perdas 

nalguns serviços) esse diferencial 

de custo unitário multiplicado pelo número 

de actos do serviço/especialidade 

em causa. 

Chegámos assim a um valor para este 

benefício de 347 mil contos que corrigimos 

pessimisticamente para 281 

mil, considerando possíveis deseconomias 

(1 O%) e melhorias nos HHD D 

(10%). 

3. 3. 2. Benefícios da reatracção 

de doentes 

Conhecendo-se o número mínimo de 

doentes da área de Guimarães que actualmente 

são tratados noutros hospitais 

- 2210 em HHCC e 1290 em 

HHDD - e tendo-se estimado o poder 

de atracção do novo HDG em 1070 e 

640 daqueles doentes respectivamente, 

calculou-se a redução de despesa 

de que a Comunidade iria beneficiar. 

Essa diferença provinha do menor 

custo hospitalar, da redução de despesas 

com as transferências e de visitas e 

acompanhantes e pela redução do número 

de dias de trabalho perdido - 

menor demora média para os doentes 

e tempo gasto por visitas e acompanhantes. 

Chegámos aqui a valores de 

46 540 e 4783 contos respectivamente 

para os doentes actualmente tratados 

em HHCC e HHDD. 

Do mesmo modo no que respeita os 

doentes tratados no sector privado 

(menos 1330), e tomando como diferença 

de custo um valor unanimemente 

considerado reduzido, chegamos a 

um benefício anual de 34 447 contos. 

Teremos assim em conclusão que a 

reatracção de doentes gera redução de 

despesas de 85 770 contos/ano, sem 

considerar os benefícios resultantes da 

reatracção de doentes da CE, URG e 

MCDT. 

3. 3. 3. Beneficias na saúde 

da comunidade 

3. 3. 3 .1 . Redução de mortalidade 

Analisámos apenas 4 causas de morte, 

precisamente aquelas onde se espera 

maior impacto, em termos de redução 

de mortalidade, com o novo HDG: 

mortalidade infantil, por acidentes, 

doenças crónicas do fígado e cirrose e 

sintomas de sinais mórbidos mal definidos. 

Na mortalidade infantil previu-se 

uma forte descida nos primeiros anos 

seguida de uma quase estabilização. O 

alto valor que a taxa aqui assume 

(21, 7 % ) permite uma redução importante 

no número de mortes - 74,72 

mortes evitadas por ano, em média. 

Mesmo tomando um valor baixo para 

· o salário médio e considerando que só 

passados 15 anos se obtêm valores de 

trabalho ganho (e descontando os previsivelmente 

não activos, taxa actual) 

chegamos a. um benefício total de 17 5 

mil contos a preços de 1986. 

Considerando valores mínimos nas 

reduções de mortalidades por acidentes 

(-5 % ) , por doenças de fígado 

( -11 % ) e por sintomas e sinais mal definidos 

(-4 % ) chegamos a um benefício 

anual de 110 785 contos por ano. 

3. 3. 3. 2. Redução de morbilidade 

Na falta de valores para este indicador 

considerámos o número global de 

dias perdidos por doença e estimámos 

um ganho de apenas 5 % , derivado à 

entrada em funcionamento do novo 

HDG. O benefício daí resultante cifrase 

em 55 mil dias de trabalhos ganhos, 

ou seja, 110 500 contos por ano. 

3. 3. 3. 3. Redução de incapacitados 

Dado o número mínimo de incapacitados 

existentes na região e a opinião 

de peritos médicos de neonatologia e 

psiquiatria, obtivemos valores de redução 

de despesa anual de 98 mil contos 

- foram considerados nos cálculos 

apenas os deficientes médios e graves. 

3. 3. 4 Outros benefícios 

De entre o conjunto de benefícios 

não quantificados 4 assumem um relevo 

especial: o valor do trabalho possível 

pela redução de incapacidades, a 

produção acrescida e de maior qualidade 

nos HHCC do Porto; o valor residual 

do edifício e do equipamento do 

novo HDG (muito superior ao valor 

residual do actual HDG) e o efeito 

multiplicador das despesas correntes. 

Estimativas feitas para este último 

apontavam para um valor limite de 1,6 

o que significa que a injecção anual de 

mais 600 mil contos gera despesas internas 

da ordem dos 960 mil contos, 

podendo assumir localmente alguma 

importância no volume de despesa/produção/ 

emprego. 

-3.4. Limitações da metodologia utilizada 

3. 4.1. Decorrentes da informação disponível 

A informação disponível, para o 

HDG e diferentes HH, diz respeito 

apenas aos doentes internados ou saídos 

e não tratados/curados, o que nos 

levou a tomar como indicador o número 

de DS. Este indicador pode esconder 

uma alta taxa de insucessos que 

poderia ser avaliado pela taxa de mortalidade 

hospitalar, pelo número de . 

reinternamentos, pelo número de 

doentes piorados ou saídos no mesmo 

estado e pela percentagem de transferências 

para outros HH (públicos e 

privados). A inexistência, ou pouca 

fiabilidade, dessa informação 

impediu-nos de quantificar o grau de 

eficácia do actual HDG. 

A inexistência de valores relativos à 

frequência hospitalar no sector privado 

obrigou-nos a estimar o seu valor. 

Do mesmo modo quanto aos valores 

de morbilidade. 

No que respeita aos custos foi feita 

uma estimativa das despesas pessoais 

relacionadas com a transferência de 

doentes para outros HH - acompanhantes 

e visitas. As despesas com o 

transporte do doente foram contabilizadas 

a valores reais que calculamos 

corrigindo o preço praticado pelas 

Corporações de Bombeiros - preço 

sombra, modificado pela não consideração 

dos diversos subsídios recebidos 

por essas Corporações. 

O valor tomado para o salário médio 

(500 contos) foi considerado razoável 

por diversos especialistas contactados. 

Admitimos que a taxa de não activos 

será idêntica à de 1981 (ano mais recente 

de que dispomos informação). 

Nessa taxa não é considerada a existência 

de economia paralela, trabalho 

infantil e realizado por maiores de 65 

anos (cuja existência e relevância é 

unanimemente reconhecida na região). 

Pressupõe-se que os custos e benefícios 

não vão variar significativamente 

ao longo do tempo e em termos reais, 

pelo que se tomaram como sendo 

constantes nos 40 anos do projecto - 

período que considerámos razoável 

para este tipo de investimento, em 

intra-estruturas básicas. 

3. 4. 2. Do cálculo de benefícios 

U sarnas para a quantificação dos benefícios 

o método do capital humano 

que valoriza a vida apenas em termos 

do número de anos de trabalho ganho. 

Tendo grande vantagem pela sua operacionalidade 

apontam-se-lhe, no entanto, 

as críticas seguintes: valorizar 

mais a população activa (homens/adultos 

- 

empregados, saudáveis) e «medir 

não o valor da vida mas sim o do 

mercado de sobrevivência» (Drumond, 

1981). Parece pacífico que esta 

teoria conduz a valores inferiores aos 

das restantes (valor do risco evitado e 

valores implícitos nas decisões societais) 

o que implica considerar como 

mínimos os benefícios aqui encontrados. 

Não incluímos diversos benefícios 

ainda importantes (ver 3 .4) nem outros 

originados por este tipo de investimento. 

Dentre estes encontramos os ligados 

a valores intangíveis (dor/desconforto/medo, 

maior qualidade de vida 

do doente e familiares) que resultarão 1 29

_______ HôiPiiruü 

30 

menta para as possibilidades do 

ambulatório e SDCT. 

Explicada que foi a sua razão de ser, 

resta a interrogação se, mesmo na áre

HosPITALA·n ______ _ 

32 1 

profundas remodelações de serviços 

(internamento e outros) pelo 

mesmo motivo. 

- Só com o investimento permanente 

das reintegrações o hospital pode 

responder com qualidade e eficácia 

à evolução das necessidades de ·população 

que serve. No nosso proj 

ecto não o fazer seria tornar o novo 

HDG não comparável à média 

dos HHDD em eficácia/qualidade 

perdendo-se os «benefícios da produção» 

(ver 3. 3 .1.). 

Considerar que as amortizações 

são anualmente investidas nos 40 

anos do projecto - ao contrário 

das tradicionais análises de projectos 

- conduz, no entanto, aos seguintes 

resultados (dado trabalharmos 

com preços constantes): 

- O valor final do imobilizado é 

idêntico ao inicial (dado que foi 

substituído ano a ano). 

- Os ga,stos em investimentos vêm 

sobrevalorizados dado considerarse 

o dispêndio anual e não em prazo 

fixo (passados anos) . 

Em conclusão diríamos que foram 

sobrevalorizados os gastos de investimento 

de substituição e que o valor residual 

final do actual hospital será 

1620 milhares de contos e do novo de 

5560 - 230 e 790 mil se actualizarmos 

para 1986. Um e outro destes aspectos 

(não considerados na análise) 

vêm reforçar a consideração que ovalor 

líquido dos benefícios seria ainda 

maior e que o projecto é realmente 

justificável. 

Nome 

Porquê análise custo benefício para 

um hospital 

Portugal necessita de modificar radicalmente 

as suas infra-estruturas - 

sem o que o esforço de modernização/ 

desenvolvimento será estrangulado 

a prazo. Esse investimento é igualmente 

essencial na educação, na saúde 

e outras infra-estruturas não produtivas 

como o é nas directamente produtivas. 

É relativamente fácil preterir os 

investimentos que visam apenas melhorar 

a vida individual e colectiva e 

aumentar o potencial produtivo da população, 

optando por investimentos 

produtivos/ligados à esfera produtiva 

ou que visem a satisfação de grupos 

especiais de poder. 

O investimento em hospitais origina 

benefícios apenas no longo prazo (e dificilmente 

quantificáveis) o que é outra 

razão para ser ultrapassado, em termos 

de política nacional, por outros 

com resultados de menor prazo (recuperação 

via emprego/produção/rendimento) 

ou menos exigentes individualmente 

em capital investido. 

Nesta perspectiva é importante demonstrar 

que não é errado investir em 

hospitais em 1988, em Portugal, dada 

a reduzida capacidade instalada em·camas 

(metade da europeia) e a inadequação 

que vigora em diversas regiões 

do país. 

Propriedade da 

Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares 

Por outro lado essa carência não pode 

justificar o investimento pelo investimento 

que poderá dar origem a «elefantes 

brancos». Ainda obriga a analisar 

cada caso concreto, estudar a sua 

dimensão e estrutura orgânica, os seus 

efeitos sobre a restante capacidade 

(pública ou privada) já existente, e verificar 

se é realmente a melhor e mais 

premente alternativa, determinar o volume 

de meios necessários. 

Julgamos assim que demonstrando, 

numa perspectiva de economia de saúde, 

que um hospital é rentável mesmo 

tomando benefícios mínimos, estaremos 

a combater visões «economicistas» 

que apontam apenas para proveitos 

e custos monetarizáveis num prazo 

reduzido.• 

BIBLIOGRAFIA 

CAMPOS, A.C.; COSTA, c.; RAMOS, F.; PA: 

DRÃO, L.; CORTÊS, M.F.; ROQUE, M. ; GI 

RAWES, M.R. ; CARVALHO, R.; A Combinação 

Público - Privada em Saúde: Privilégios, 

Estigmas e Ineficiência, ENSP, .Obras Avulsas 

n. 0 5, Lisboa 1987. 

CAMPOS, A. C. : Avaliação Económica de Programas 

de Saúde, ENSP, Lisboa 1986. 

CABRAL, N. e ABECASSIS, F.: Análise Económica 

e Financeira de Projectos, Lisboa 1982. 

CUUIS, J.G. e PETER, W.: Introduction à la 

Economia de la Salud. 

CULYER, A. J. e MAYNARD, A.K.: Cost 

Efectiveness of Duodenal Ulcer Treatment, 

Univ. of York, U. K. 

DEPS: Elementos Estatísticos - Saúde 85, 

Lisboa. 

H.M. TREASURY: Investiment Appraisal in 

the Public Sector, U.K. 1982. 

BOLETIM DE ASSINATURA 

_______________ Código Postal ________ Localidade ___________ _ 

Agradeço que me considerem assinante da Revista ~GESTÃO HOSPITAIAR», a partir do número _ _ _ _ 

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José Marques Serralheiro* 

* Administrador Hospitalar - Centro Hospitalar das 

Caldas da Rainha 

O Bloco Operatório é uma unidade funcional que consiste em um ou mais espaços 

operatórios - salas ou suítes - ligados a zonas de apoio concebidas para uso comum. 

Uma suíte compreende uma sala de operações e as suas áreas exclusivas de apoio. 

Durante os últimos 100 anos a cirurgia, devido a novas técnicas de assepsia e anestesia, 

desenvolveu-se de tal forma que deixou de ser simplesmente uma arte, para se tornar uma 

ciência dependente de uma complexa articulação de meios técnicos, materiais e humanos. 

O sucesso da intervenção, cujo significado se pode traduzir no alívio da dor do doente, na 

manutenção ou estabelecimento do normal f uncionamento do organismo ou na eliminação 

de uma ameaça de vida, depende não só da capacidade técnica do cirurgião e da sua equipa, 

como também de uma af ectação de recursos que um bom planeamento torna possível. 

A terapêutica cirúrgica está dependente 

da articulação funcional de 4 sistemas 

(1): o sistema de apoio (instalações 

e equipamentos); o sistema de actividades 

(circuito de pessoas e materiais); 

o sistema de informação e comunicação 

e o sistema de administração 

e gestão. 

A importância do Bloco Operatório 

resulta, não só da crescente procura e 

grande movimento de doentes, como 

também dos avultdos recursos canalizados 

para as suas despesas de exploração, 

que nos E.U.A. representam 

5 % a 7 % do orçamento do Hospital: 

60% gastos com pessoal e 35 % em 

bens de consumo (2). 

Em Portugal, nos Hospitais, as despesas 

de explc~ração do B.O. representam 

valores que se situam na ordem 

dos 7 % do orçamento global do Hospital. 

Estes factores fazem do Bloco um 

dos serviços mais estudados por especialistas 

em organizações e planeamento 

hospitalar . 

O desenvolvimento de determinadas 

técnicas: de assepsia e de anestesia, da 

quimioterapia, do uso do laser médico, 

da criocirurgia, do uso de cápsulas 

radioactivas, entre outras, fazem prever 

uma grande alteração do tipo de cirurgia 

que se praticará futuramente. 

Haverá aumento de: transplantações, 

de cirurgia geriátrica, de microcirurgia 

e uma queda tendencial do recurso 

à incisão (3). 

Toda esta evolução implica que cada 

vez mais o Hospital se torne um complexo 

meio técnico em crescente sofisticação. 

Assim sendo, torna-se necessário uma 

flexibilidade crescente do seu «layout» 

e design que garanta uma adequação 

constante às novas tecnologias. 

2 ~ A IMPORTÂNCIA 

DAS INSTALAÇÕES 

2.1. Planeamento 

A evolução da concepção física e organizacional 

do Bloco Operatório tem 

prosseguido objectivos de eficiência, 

segurança e conforto. Pretende-se o 

controlo das infecções e a melhoria 

das condições de trabalho ( 4). 

O planeamento é realizado numa 

perspectiva futura e deve, por isso, 

considerar a situação presente e as 

perspectivas de evolução das técnicas 

cirúrgicas e de todas as outras que lhe 

estão ligadas (diagnóstico, assepsia, 

antEstesia e quimioterapia, etc.). 

E por esta razão que assume especial 

importância a ideia de planeamento 

aberto (5), pois permitirá, em caso de 

necessária expansão, a construção de 

áreas adicionais. Existe, assim, uma 

desejada flexibilidade de estrutura física, 

não fazendo depender a capacidade 

de utilização apenas da reorganização 

do processo de trabalho. 

Um programa de um Bloco Operatório 

implica a tomada de determinadas 

decisões ( 6): 

1. Número de salas de operações 

necessárias. 1 33

----------' HõsP'1fÃiifi 

2. Localização do Bloco Operatório 

no Hospital. 

3. Organização funcional do Serviço. 

4. Áreas de apoio necessárias. 

5. Condições ambientais e as instalações 

técnicas especiais necessárias. 

6. Sistema de gestão e estimativa do 

número e tipo de pessoal necessário. 

7. Necessidades correntes de equipamento 

e seu desenvolvimento 

futuro. 

2.2. O Número de Salas 

O número de salas depende do volume 

de cirurgia a realizar e este é diferente 

de país para país, não dependendo 

exclusivamente de critérios técnicos, 

mas também de factores socioeconómicos, 

organizacionais, filosóficos , 

geográficos e demográficos (7). 

Na decisão do número de salas devem 

considerar-se: o volume e tipo de 

cirurgia a efectuar, a capacidade de internamento, 

bem como as suas formas 

34 1 Bloco operatório 

alternativas, o padrão de intervenções 

por sala/dia útil, a frequência da urgência 

cirúrgica e o grau de centralização 

desejado. 

O planeamento Inglês considera 

uma sala por cada 40 camas (8) . 

Nos EU A programa-se uma sala por 

cada 25 camas cirúrgicas (9). 

Para Laufman (7) o número de salas 

deve ser 5 % do número de camas cirúrgicas. 

Em Portugal os programas hospitalares 

baseam-se numa sala por cada 50 

camas cirúrgicas (11). 

Existem regras práticas para a fixação 

do número de Salas de Operações 

conjugando os seguintes parâmetros: 

- N. 0 de intervenções/ano; 

- N. 0 de camas cirúrgicas; 

- % de ocupação; 

-Dm; 

- N. 0 de dias úteis de trabalho; 

- N. 0 médio de horas de trabalho/dia 

útil; 

- Duração média da intervenção. 

FÓRMULAS DE CÁLCULO 

PUTSEP, Ervin (2), apresenta as seguintes 

fórmulas de cálculo, relacionadas 

com a actividade cirúrgica. 

Bx365 x P 

A)T= 

Lx100 

= Número de intervenções ano 

B - 

P - 

L - 

B) C= 

Número de camas cirúrgicas 

% de Ocupação 

Dm de Cirurgia 

DxH 

A 

= Capacidade Estimada da Sala de 

Operações 

D - 

H - 

A - 

Número de dias de trabalho 

Número médio de horas de trabalho 

por dia 

Duração média de intervenção 

T 

C) 

c 

= Número de Salas de Operações necessárias 

T - 

C - 

Número de Intervenções 

Capacidade Estimada da Sala de 

Operações 

Para o Serviço Nacional de Saúde 

do Reino Unido um Bloco Operatório 

funcional deve ter a dimensão mínima 

de 4 salas de operações ( 12). 

Todavia, a relação do número desalas 

com o número de camas cirúrgicas 

é hoje cada vez menos relevante. 

A queda tendencial da Dm, conduz a 

uma maior intensidade do uso do factor 

cama, por um lado, e por outro, o 

desenvolvimento da cirurgia em ambulatório 

aumenta a sua disponibilidade. 

De facto esta modalidade pode realizar 

30 % a 40 % do total da cirurgia 

realizada em Hospitais Gerais com 

poupança de 25 % de recursos nos 

Hospitais dos E.U.A. (1 3). 

2.3. Localização 

O Bloco Operatório deve ser localizado 

de forma a existir uma fácil e directa 

comunicação com as suas interligações 

funcionais principais - o internamento, 

urgência, U.C.I. , Rx, esterilização 

e serviço de sangue. 

A sua localização deve também ser 

independente do tráfego geral e movimentos 

de ar do resto do Hospital. 

Deve ainda a sua implantação ser de 

forma a permitir uma expansão das 

instalações e numa zona de fácil controlo 

de entradas e saídas. 

A centralização do Bloco Operatório 

é hoje facilmente aceite e representa 

um factor importante de poupança de 

recursos - instalações, equipamentos, 

pessoal e despesas de exploração. 

Mason (14) aponta algumas importantes 

vantagens da centralização dos 

Blocos Operatórios: · 

- Maior flexibilidade no uso das 

salas; 

- Maior eficiência e mais altos níveis 

de utilização; 

- Economia de espaço, capital e 

custos de manutenção; 

- Economia no uso do pessoal de 

enfermagem. 

2.4. Concepção Básica e Projecto 

A capacidade de produção e organização 

funcional do Bloco Operatório 

está directamente ligada à sua concepção 

e design. 

O Ministério da Saúde do Reino 

Unido define como requisitos básicos 

do Bloco Operatório os seguintes (15): 

- As circulações de sujos e limpos 

devem ser independentes, (ver 

figura A); 

FIGURA A 

. DIAGRAMA DO CIRCULO DE DOENTE, PESSOAL E MATERIAIS NO BLOCO OPERATÓRIO 

'A' e 'B' mostram localizações alternativas para a área de ' transfer' 

•- CO-R-RE-DO_R_E_XT_E_R I-DR- 

VESTIÃRIOS DO PESSOAL 

SALA DO 

PESSOAL 

SUITES OP~RATDRIAS 

P-es_s_'ii-6" ;, l limpo 

ÃREA DE RECEPÇÃO 

(Salas de anestesia, Salas de operação e 

' respectivas ãr eas de apoio) 

CORREDOR 

DE SUJOS 

ÃREA DE 

RECOBRO 

Esteril i 

Central 

~ DOEtHES~ PESSOAL ~ MAT ERI AL lllllllllilii.. MATERIAL 

~ ~ L-..,/" LIMPO ....,... SUJO 

Baseado em: DEPARTMENT OF HEALTH. ANO SOCI AL SECURITY - 

WELSH OFFICE (Rei no Unido) . Hos~ital Building Note - n9 26 

O~ ra ting Department, 1967, p. 7 

- O Bloco Operatório deve ser independente 

do tráfego geral e 

dos movimentos de ar do resto 

do hospital; 

- O «layout>> do Bloco deve permitir 

uma contínua progressão desde 

a entrada para zonas cada vez 

mais assépticas; 

- O p essoa l de ve p ode r 

movimentar-se de uma área limpa 

para outra, sem ter de passar 

por zonas não protegidas; 

- Os sujos devem ser removidos 

sem passarem por zonas limpas; 

- As direcções do fluxo de ar devem 

ser de zonas limpas para zonas 

menos limpas; 

- O sistema de ar condicionado deve 

assegurar condições de segurança 

e conforto térmico para 

doentes e pessoal. 

A necessidade de definir correctamente 

os movimentos dentro do Bloco 

Operatório faz com que nele se considerem 

várias zonas. 

O Comité de Controlo de infecções 

cruzadas do Medical Research Councii 

do Reino Unido considera as seguintes 

zonas (16): 

Zona Protectora - englobando o corredor 

exterior, os vestiários para 

o pessoal e a zona de recepção e 

transfer; 

Unida e de 

Est erilização 

Bloco 

Zona Limpa - sala de anestesia, desinfecção 

de pessoal, corredor 

de limpos, área de recobro, sala 

para armazém de equipamentos; 

Zona Asséptica - inclui a sala de 

operações e a sala de material 

esterilizado; 

Zona Suja - arrecadações e corredor 

de sujos. 

3. GESTÃO E ORGANIZAÇÃO 

Se o rendimento do Bloco Operatório 

não é satisfatório, a responsabilidade 

da situação advém, sobretudo, de 

uma organização deficiente tanto deste 

subsistema como de todo o complexo 

hospitalar. 

Como serviço do Hospital o seu objectivo 

é prestar com eficácia e eficiência 

os tratamentos cirúrgicos que 

satisfaçam adequadamente as necessidades 

da procura. 

Para se conseguir um bom nível de 

produção é necessário um ambiente de 

trabalho que resulte num perfeito relacionamento 

entre médicos, enfermeiros 

e restante pessoal do Bloco e serviços 

interligados. 

Uma estrutura organizacional capaz 

de coordenar e dirigir todas as actividades 

desenvolvidas no Bloco Operatório 

é fundamental para que este de- 1 35

36 1 

sempenhe, de forma cabal, as tarefas 

que lhe cabem no complexo Hospitalar. 

O sistema funcional deve basear-se 

num regulamento interno a ser elaborado 

com colaboração do pessoal do 

Bloco e dos principais serviços que 

com ele se articulam. 

Este regulamento consubstancia-se 

na definição de: métodos de trabalho, 

deveres e responsabilidades do pessoal, 

métodos de programação, regime 

e horário de trabalho, técnicas de higiene, 

de assépsia e segurança, entre 

outras. 

Douglas, autor inglês, considera a 

enfermeira supervisora como elemento 

fundamental no Bloco Operatório; 

( 17) segundo ele as suas responsabilidades 

incluem: a gestão do pessoal de 

enfermagem, a organização do horário 

do funcionamento, a vigilância de métodos 

de assépsia - controlo das circulações 

do pessoal no Bloco, principal 

causa, para Douglas, de infecções 

cruzadas. A supervisora é membro da 

Comissão do Bloco que lhe serve de 

apoio e suporte e da qual fazem parte 

ainda um bacteriologista, um cirurgião, 

um anestesista e um administrador 

hospitalar. 

O americano Atkinson (18) propõe o 

«0.R. Unit Manager» como elo de ligação 

entre o médico e o pessoal de 

enfermagem, o qual deve articular o 

programa operatório com o serviço de 

admissão de doentes, banco de sangue, 

internamento, anestesia, anatomia 

patológica, radiologia e pessoal 

dos serviços auxiliares. Tem ainda.como 

responsabilidades o aproveitamento 

das potencialidades reais do pessoal 

médico e sobretudo de enfermagem, 

empenhando-o na realização de tarefas 

para as quais apontam a sua formação 

técnica. Esta realidade pode melhorar 

a qualidade da assistência pré e pósoperatória 

eliminando causas frequentes 

de insatisfação profissional e absentismo. 

Segundo Dor e Godeau (19) nos 

E. U .A. existe uma dependência ao nível 

dos departamentos; Cirurgia Geral; 

Especialidades Cirúrgicas; Anestesia; 

Cuidados de Enfermagem; Técnico 

e Administração. Estes estabelecem, 

entre eles, um programa comum, 

assente numa organização interfuncional, 

que os tomam em relação à estrutura 

orgânica europeia mais económicos 

e rac1ona1s. 

Este modelo organizacional permite 

uma coordenação fácil e pouco conflituosa 

e o programa e o horário são 

cumpridos taxativamente desde o topo 

até à base. 

A equipa cirúrgica é a base do processo 

de trabalho do Bloco Operatório, 

daí a importância das relações interpessoais, 

cujo clima depende dq 

modelo de organização existente. 

Segundo Douglas (20), a equipa cirúrgica 

básica deve ser constituída por 

um cirurgião, um ajudante, um anestesista, 

um enfermeiro instrumentista e 

um circulante. 

A função do sistema de gestão é adequar 

e continuamente redefinir os objectivos 

do serviço, apoiado por um 

modelo de informação eficaz e que envolva 

os intervenientes do processo, 

pois o sucesso do sistema depende 

mais destes, que simplesmente de técnicas 

ou modelos (21). 

Em Portugal compete ao director do 

Bloco Operatório organizar e coordenar 

a actividade deste serviço, garantindo 

a prestação de cuidados adequados 

e da melhor qualidade, compatível 

com os meios disponíveis. 

Poderá ainda existir uma Comissãao 

de Bloco, como órgão de apoio técnico 

ao director de Serviço, com representantes 

do pessoal médico e de enfermagem, 

à qual devem competir as seguintes 

funções: 

- Coordenar a programação da actividade 

do B.O.; 

- Decidir da atribuição dos períodos 

operatórios às especialidades; 

- Aprovar o regulamento interno 

de funcionamento que estabelece 

as normas referentes a toda a organização 

do processo operatóno; 

- Elaborar planos de acção trimestrais 

e anuais com base na definição 

de objectivos tendo em conta 

a informação estatística periódica 

e controlar a sua aplicação; 

- Procurar adequar os recursos disponíveis 

às necessidades, prosseguindo 

os objectivos de segurança, 

conforto e eficiência. 

O elemento responsável do sector de 

enfermagem do Bloco terá como principais 

funções: 

- Orientar, coordenar e avaliar o 

pessoal de enfermagem; 

- Promover e controlar a aplicação 

de métodos de assépsia; 

- Controlar o tráfego de pessoas e 

circuitos do B.O.; 

- Gerir as existências de equipamento 

em material; 

- Providenciar pelo correcto preenchimento 

do registo operatório; 

- Coordenar a articulação do Bloco 

com os serviços interligados. 

As tarefas administrativas de apoio 

ao Bloco Operatório serão da responsabilidade 

da secretária de piso de cirurgia 

que organizará o ficheiro da lista 

de espera, bem como o processo necessário 

ao planeamento operatório e à 

sua complexa articulação com os restantes 

serviços, principalmente com o 

internamento de cirurgia. 

Ao administrador hospitalar, na sua 

prática corrente de gestao , caberá incentivar 

a fixação de objectivos do serviço 

em termos quantitativos e qualitativos, 

elaborar e discutir a proposta 

anual do orçamento de exploração do 

serviço e participar no controlo da sua 

aplicação. 

Como gestor tem a responsabilidade 

de procurar, dentro de uma visão sistémica, 

articular os objectivos deste serviço 

com os objectivos gerais de instituição. 

3.1. Utilização e Rendimento 

A baixa utilização do Bloco Operatório, 

em muitos hospitais de diversos 

países, constitui uma grande preocupação 

de administradores, cirurgiões, 

enfermeiros e outros técnicos empenhados 

na procura da eficiência de tão 

importante e dispendioso serviço hospitalar. 

Variadas são as razões que mantêm 

esse sub-aproveitamento da capacidade 

instalada, daí resultando que instalações 

e equipamentos não apresentem 

a necessária rentabilidade. 

Para a não articulação funcional dos 

recursos (materiais e humanos), assim 

como para o reduzido período de utilização, 

é preciso encontrar explicações 

que não essencialmente técnicas mas 

de ordem social, política e económica 

(22) . 

No Reino Unido taxas de utilização 

superiores a 95 % considerarm-se geralmente 

altas e taxas inferiores a 80 % 

baixas (23). Neste país as taxas de utilização 

situam-se entre 67 % a 82 % 

(24). 

Nos E. U .A. a taxa de utilização é de 

45%, na Holanda de 30% a 40 % e na 

Suécia 30 % (25). 

Em Portugal, não há informação 

disponível, mas pensamos que na generalidade, 

se verificam baixas taxas 

de utilização dado que os Blocos Operatórios 

são na maioria dos hospitais 

somente utilizados no período da manhã 

para cirurgia programada. 

Taxa de utilização = 

_ Tempo Médio de Utilização/Dia Útil X 100 

- Tempo Máximo Disponível/Dia Util 

.. 

Baseado no London, Morris - 

Know your O. R . Vacancy Rate to Improve 

Surgical Scheduling. «The Modern 

Hospital», vol. 103, n. 0 4, Oct. 

1964, p. 110. 

O Serviço Nacional de Saúde do 

Reino Unido considera como parâmetros 

de utilização - 8 horas - 250 

dias úteis - com utilização das manhãs 

e das tardes para cirurgia programada, 

com realização de 8 intervenções/ 

sala/ dia útil, ou seja 2000 intervenções/sala/ano 

(26). 

Em Portugal consideram-se, na programação 

hospitalar, 8 horas de utilização 

diária com a realização de 5 intervenções/ 

sala/ dia útil (27). 

A explicação para a diferença do padrão 

do número de intervenções/sala/dia 

útil entre Inglaterra e Portugal, 

resulta de no primeiro país se considerar 

como tempo «Standard» que decorre 

entre o início e o fim da intervenção, 

60 m e no segundo 90 m. 

Na Suécia este padrão é de 80 me, 

por isso, uma capacidade de produção 

1500 intervenções ano com 6 intervenções/sala/dia 

útil (28). 

A discrepância dos parâmetros rendimento 

destes países resulta dos diferentes 

modelos arquitectónicos, funcionais 

e organizacionais que existem 

em cada um deles. 

Alguns estudos consideram como 

principais razões explicativas de baixa 

utilização dos Blocos Operatórios as 

seguintes (29): 

- Deficiência da programação operatória; 

- Atraso de doentes pelas seguintes 

razões: 

a) Doentes não preparados convenientemente; 

b) processo incompleto; 

c) problemas de acompanhamento 

do pessoal. 

...:_ Atraso dos cirurgiões; 

- Problemas de pessoal; a falta de 

enfermeiros é, por vezes, causa 

de atrasos da programação; 

- Cancelamentos de última hora; 

- Falta de equipamentos e de bens 

de consumo; 

- Deficiente articulação com outros 

serviços, tais como o Rx e a 

. anatomia patológica. 

Para conhecer o nível de utilização 

do Bloco Operatório é necessário implementar 

uma ficha operatória do tipo 

do modelo apresentado na figura B. 

4. SISTEMAS DE PROGRAÇÃO 

A actividade do Bloco Operatório 

tem muita importância para os hospitais, 

não só porque é por tradição uma 

área de custos de exploração elevados 

e de baixa utilização, mas também por 

ser um serviço de grande interdependência 

funcional. 

Este serviço tem sido objecto de vários 

estudos e tentativas de implementação 

de novos métodos de programação 

capazes de conseguir níveis de 

rentabilidade compatíveis com o grande 

volume de recursos (instalações, 

equipamentos e pessoal) que lhes estão 

afectos. 

O planeamento operatório implica 

que grupos de doentes a operar sejam 

programados por todo o Hospital, dada 

a interfuncionalidade que se verifica 

neste complexo sistema sócio- 

, técnico aberto (30) (ver figura C). 

Uma programação eficiente precisa 

de conhecer ou definir os seguintes parâmetros 

de modo a articulá-los convenientemente 

(31): 

- Número total de camas disponíveis; 

- Número e categoria profissional 

do pessoal médico e de enfermagem; 

- Capacidade do Bloco Operatório; 

- Programa semanal de admissões 

a partir da lista de espera, baseado 

no tempo operatório previsto 

e na sua composição; 

- Taxa de urgência cirúrgica; 

- Dm no Hospital por cada tipo de 

doente e respectiva patologia cirúrgica 

associada; 

- Regras relativas à prioridade de 

admissão e alta; 

A OJUIIDADE 

SISTEMA SIMPLIFICADO DO MOVI MENTO DE DOENTES 

ADMI SSÕES URGENTES 

LI STA DE INSCR IÇ ~O 

- Estimativa do número de horas 

de c~idados de enfermagem necessários 

por dia e por doente. 

Existem várias técnicas de programação 

destes modelos simples até à 

simulação computorizada. 

Uma das principais dificuldades da 

aplicação de uma programação é a previsão 

do tempo de duração das intervenções. 

As melhores estimativas são 

as realizadas pelos cirurgiões oupor 

programadores cirúrgicos, que no entanto 

só revelam alguma precisão para 

intervenções de duração inferior a 

120 m (31). 

Assim, pensamos que a introdução 

do tempo operatório na proposta operatória 

do cirurgião será um bom elemento 

de programação se forem considerados 

os seguintes parâmetros; 

- As condições próprias do doente 

previamente conhecidas; 

- As características específicas do 

cirurgião ou interno responsável 

pela intervenção; 

- A técnica utilizada. 

Num hospital geral cerca de 80 % 

das intervenções decorrem entre períodos 

inferiores a 120 m. Portanto, os 

casos de maior imprevisibilidade são 

pouco frequentes e terão tratamentos 

de excepção. 

Convém, contudo, sublinhar que, 

dadas as características dos actos cirúrgicos, 

há factores de imprevisibilidade 

que se mantêm, sendo impossível 

eliminá-los na totalidade. 

A outra dificuldade relevante é a 

CONSULTA 

EXTERNA 

CAMAS 

LISTA DE ESPERA 

Baseado em: Pat ients, Hospi tals and Operati onal Resarch, London 

TavistocK Publ1cat1ons, 1971, p. 3 

INTERNAMENTO 

-- .... 

' 

1 

1 

1 

1 

1 

1 37

_ 

__,___, 

38 1 

Fi g . 8 

CENTRO HOSPITALAR DE CALDAS DA RAINHA 

HOSPITAL DISTRITAL 

BLO CO REGISTO N.• DE ORDEM/ MES 

OPEf

40 

4.3. Programação com ~estrições 

Múltiplas 

Uma perfeita coordenação da procura 

dos serviços hospitalares pelos 

doentes de cirurgia e dos níveis de recursos 

afectados - camas, salas de 

operação, pessoal médico e de enfermagem, 

tem como resultado uma melhoria 

da eficiência da actividade do 

Bloco Operatório. 

Um adequado sistema compreensivo, 

permite a rentabilidade de prestação 

de cuidados do hospital. 

O objectivo deste modelo de programação 

é analisar as implicações da actividade 

operatória, tanto na procura 

dos serviços a montante como a jusante, 

conseguindo assim uma afectação 

optirnizada dos recursos, evitando-se 

estrangulamentos. Hancock (38) considera 

um sistem(;l de admissão e controlo 

constituído por um conjunto de 

regras para controlar o fluxo de doentes 

dentro e através do hospital com o 

objectivo de: maximizar a % de ocupação, 

diminuir o número de cancelamentos 

de intervenções e o número de 

urgências não recebidas e aumentar o 

número de doentes programados. 

O modelo Finarelli (39) pretende 

rentabilizar a utilização das camas cirúrgicas, 

do pessoal médico e de 1,enfermagem 

considerando as seguintes 

restrições: a utilização do Bloco Operatório 

e o tempo extraordinário e/ou 

cancelamentos associados com a sala 

de operações. Escolhe a data de admissão 

baseado na previsão da dem.ora 

média, na capacidade do internamento, 

na previsão da duração da int~rvenção 

e na capacidade operatória do 

B.O. 

S. CONCLUSÃO 

A máxima eficiência dos Blocos 

Operatórios só se verifica se neles 

existir uma afectação óptima de recursos; 

número necessário de salas de 

operações, instalações de apoio adequadas 

e quantidades de pessoal médico, 

de enfermagem e auxiliar ajustadas 

à organização funcional do trabalho. 

O modelo de organização, gestão e 

planeamento da actividade cirúrgica 

contribuem de forma determinante para 

os níveis de rendimento dos Blocos 

Operatórios. De facto, sem uma dinâmica 

impulsionadora, os recursos de 

produção ficam no seu estado simples 

d~ recursos e não se tomam de produçao. 

1 

Só um modelo de gestão por objectivos 

em que estes sejam continuamente 

redefinidos e adequados à realidade do 

momento de forma a ajustarem-se os 

recursos disponíveis às necessidades 

da procura, conduz à eficiência dos 

Blocos Operatórios. 

Defendemos pois, o estabelecimento 

de objectivos do serviço já que se estes 

não existirem, prevalecerão os individuais 

na condução do processo de decisão. 

Estes, devem ser definidos de forma 

participada empenhando os intervenientes, 

o que conduzirá à responsabi 

. lização dos mesmos e à melhoria dos 

resultados. 

Qualquer que seja o Sistema de Gestão 

implementado, deve garantir um 

espírito do serviço e um relacionamento 

humano que conduza a níveis de satisfação 

profissional e a um clima de 

motivação, necessários à prossecução 

dos objectivos definidos .• 

(13) PUTSEP, Ervin - in obra referida na nota 

(2), pág. 235 . 

(14) BRITISH OPERATING THEATRES - British 

Health Care and Tecnology, London, 

British Hospital Journal - Hospital International, 

1972, pág. 7. 

(15) DEPARTMENT OF HEALTH ANOSO 

CIAL SECURITY - WELSH OFFICE, 

(Reino Unido) Hospital Building Note - 

n. 0 26, Operating Departement. Departement 

of Health and Social Security, 

Welsh Office. 1967, pág. 5. 

(16) Citado por MICKO, Emanuel; DELRUE, 

Jan - in obra referida na nota (4) pág. 

192. 

(17) DOUGLAS, D.M. - Surgical Departments 

in Hospitals. The Surgeon 's View, 

London, Butterworhts, 1972, pág. 126. 

(18) ATKINSON, R.N. -0.R. UnitManager . 

«Hospitals, J.A.H.A ..., vol. 44, n. ° Fev., 

1970, pág. 105. 

(19) DOR, J.; GODEAU, M. - Le Bloc Operato 

ire dna s L 'Hôpital MOdern 

Realization Aux U.S.A. «Gestion Hospitalieres», 

n. 0 93 Fev. 1970, pág. 156. 

(20) DOUGLAS, D.M. - ver obra referida na 

nota (17) p. 126. 

(21) ALLGAYER, Cláudio J. - Modelo Gerencial 

do Hospital Materno Infantil Presidente 

Vargas, «Gestão Hospitalar», n. 0 

5, Ano 2, Janeiro/Março 1984, pág. 33. · 

(22) STINSON, R.N. - O.R. Technicians - 

part 2, «Hospitals J.A.H.A.», vol. 44, n. 0 

22, Oct. 16, 1970, pág. 69. 

(1) LAUFMAN, Harold - O. R. Systems as (23) PUTSEP, Ervin - in obra referida na nota 

BIBLIOGRAFIA 

Seen by a Surgeon, «Hospitals, J. A. H. (2), pag. ' 522 . 

A ..., vol. 44 n. 0 23, Dec. 1970, pág. 58. (24) BRITISH OPERATION THEATRES - 

(2) PUTSEP, Ervin - Planning of Surgical obra citadana nota (15), pág. 7 

Centers, 2 ed., London, Lloyd-Luke (Me- (25) PUTSEP, Ervin - ver obra referida na nodical 

Books) LTD, 1978, pág. 235 e pág. ta (23) pág. 522. 

521. 

(3) WHEELER, E. Tood - Hospital Disign 

(26) CAETANO, Eduardo - 

(27) CAETANO, Eduardo - 

ibidem nota (11). 

ibiden nota (11). 

and Function, New York, San Francisco, (28) PUTSEP, Ervin - in obra referida na nota 

Toronto, London, McGraw-Hill Book (24) pág. 523. 

Company, 1964, pág. 133. (29) BRITISH OPERATING THEATRES - ver 

(4) MIKHO, Emanuel; DELRUE, Jan - De- obra referida na nota (15) pag. 7. 

partmental Planning: Operating Theatres (30) LUCK G. M. ; LUCKMAN J.; SMITH B. 

«World Hospitals», vol. X, ed. n. 0 4, Au- W.; STRINGER J. - Patients, Hospitumm 

1974, pág. 190. 

tals, Operational Research, London, Ta- 

(5) PETRIE, Pamela - Operating Depart- vistock Publications Limitde, 1971, pág. 

ment Planning in United Kingdon. Inter- 131. 

national Nursing Review», vol. 17, n.º 1, (3 1) LUCK, G. M.; LUCKMAN J.; SMITH B. 

1970, pág. 57. 

(6) PETRIE, Pamela - 

. 

in obra referida no n. 0 W.; STRINGERS. - 

nota (30). 

ver obra referida na 

5, pág. 54. (32) DENBO R. W.; KUBIC F. T. - citados 

(7) BUNKER, John P. - Surgical Manpower por MARGELEIN, James A.; MARTIN 

- A Comparison of Operations and Sur- James B. - Surgical Demand Schedugeons 

in United States and in England and ling: A Review «Health Services Re- 

Wales, «The New England Journal ofMe- search», vol. 13, n. 0 4, Winter, 1978, 

dicine», vol. 282, n. 0 3, Janeiro 1970, pag. ' 429 . 

pág. 136. (33) STIMSON, D. H.; STIMSON, R. H. - 

(8) PETRIE, Pamela - in obra referida no n. 0 citados in obra referida na nota (32), pág. 

5, pág. 55. 431. 

(9) LLEWELYN-DAVIES, R.; MACAU- (34) MARGELEIN, James A.; MARTIN, Ja- 

LAY, H.M.C. - Organization et Admi- mes B. - ver obra referida na nota (32), 

nistration des Hôipitaux. Geneve, OMS, pag. ' 420 . 

1969, pág. 167. (35) FISHER, W . C. - citado in obra referida 

(10) LAUFMAN, Harold - What's Wrong na nota (32), pág. 420. 

with our Operating Rooms? «The Ameri- (36) STEWART, J. T. - citado in obra referican 

Journal of Surgery», vol. 122, Sept. da na nota (32), pág. 421. 

1971, pág. 334. (37) RINDE, A.; BLAKELY, T. - citado in 

(1 1) CAETANO, Eduardo - Elementos reco- obra referida na nota (32) pág. 422. 

lhidos nas sessões da Cadeir de4 nsta:Ja ~z CJ et al. - citado in obra referições 

e Equipamentos Hosp Yl.. N AC O a · ta 32) , pag. ' 423 . 

C.A.H. na ENSP, 1984. mARELL, H. - citado in obra referida 

(12) DEPARTMENT OF HEALT~:t.Lll.J...1-J''-'=-----nanota'i3 pág. 425. 

CIAL SECURlTY - WEL H OFFICE, SERRALH RO, J. Marques - Estudo 

(Reino Unido). Hospital BuiUfing Note - para a efic1 ncia do Bloco Operatório do 

n. 0 26. Operating Departm nt. Depart- H . D . da s a ld as d a R azn · h a. E . N . S . P ., 

ment of Health and Soei Security, Curso de drninistração Hospitalar, 

Welsh Office, 1967, pág. 3. 1986. 

1,.-------~-- 

B 1 B L 1 o r E e r ... 

r ' . . 

. ...· 

'

Gestão Hospitalar N.º20 1990

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