Gestão Hospitalar N.º21 1990

Revista da Associação Portuguesa
de Administradores Hospitalares
GE _STÃC
Membro da Associação Europeia
de Directores Hospitalares
ISSN: 0871 - 0776 N.t 21 ·ANO VI ·OUTUBRO/DEZEMBRO· 500$00
SUMÁRIO
Editorial 2
Custos Hospitalares e Inflacção 3
Juntos,
servimos a VIDA
A Administração e a Viabilidade do Hospital 7
Indicadores de Consultas Externas Hospitalares 13
Reestruturação Dietética do Centro Hospitalar
das Caldas e suas consequências financeiras 18
bioMérieux
Portuguesa
~
1
DIRECTOR
Artur Morais Vaz
Colaboram neste número
Jorge Varanda
Rui Janeiro da Costa
Paulo Salgado
Pedro Lopes Ferreira
A. Dias Alves
José Marques Serralheiro
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6 1 Nas .referên~i~s. ~ibliográficas, os .autores são colocados por ord nf~aBé~cJ"t~:f~ -"' L De
se~1do das m1c1a1s do nome), seguindo-se o título completo do arti , o títÜlo l~vi'iàOOtlâ ~
Revista, o número do volume, os núm~ros da primeira e última p nas e o trio da publicação.
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32
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Os Artigos assinados são da exclusiva responsabilidade dos seus auto , não comprometendo
a Associação com os pontos de vista neles expressos. Embora merecend a melhor atenção, a colaboração
não solicitado não será devolvida, reservando-se o direito CJJ!'oa-p4ilial~lô.Qlll-A~--L-L.-1
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2 1
... Que a ânsia de liberdade e democracia que se vive agora por todo o mundo não nos
faça esquecer, aqui, as graves assimetrias de rendimentos dos porlugueses, as preocupantes
desigualdades de acesso a bens essenciais como a saúde, as bolsas de ausênsia de diálogo
e amadorismo que subsistem, ainda, nalgumas instituições.
A definição das grandes orientações da política da saúde cabe aos orgãos de soberania
constitucionalmente competentes. Não deixaremos, porém, de !"eferir alguns pontos que
urge resolver, porque acreditamos que Portugal não é já o país retratado por Eça de
Queirós em "Uma Campanha Alegre", quando escrevia:
"Todo o ministério que entra - deita reforma e cupé. O ministro cai - o cupé recolhe à
cocheira e a reforma à gaveta."
De facto, não pode a saúde continuar dependente de conjunturas, flutuando ao sabor
de conveniênciasfugazes.É necessário enfrentar, deforma clara e assumida, asfraquezas
de um sistema sujeito a uma pressão cada vez maior. A isso obrigam os direitos dos
cidadãos portugueses, em geral e os dos utilizadores dos serviços de saúde e seus
profissionais, em particular.
Não pode Portugal, não podemos nós, profissionais responsáveis, continuar a correr
desesperadamente, como Carlos da Maia e João da Ega em busca do "americano", na
encalço de um sistema de saúde perfeito, enganando-nos aos gritos de "ainda o apanhamos!
Ainda o apanhamos".
Do nosso vocabulário fazem parte palavras que, de tão usadas, perderam já, talvez,
legitimidade para representarem aquilo que verdadeiramente queremos significar. E
nossa obrigação, no entanto, impedir que as palavras sufoquem a realidade desejada.
Atrevo-me, por isso, a convosco retirar de sob o pó do uso repetido os conceitos
indiscutíveis de umf uturo que queremos que aconteça. E por os achar já suficientemente
escrutinados os não discuto ou analiso. Eles serão, certamente, o léxico do futuro, num
dicionário não de palavras ou conceitos, mas antes de vontades e actos:
Equidade, afirmação dos direitos dos doentes, eficiência, promoção do diálogo social,
integração de cuidados, avaliação da qualidade, regionalização, financionamento,
investigação, maleabilidade gestionária, prevenção, alternativas organizacionais,
profissionalização, autonomia, participação, responsabilidade, informação, clarificação
de sectores, abertura ao exterior.
É disso, precisamente, é desse futuro, que falaremos e ouviremos falar nestes dois dias.
É dessa vontade de_ mudar que vos falarão os autores dos vinte projectos aqui presentes.
Porque estas são, iambém, as peças de um puzle que !f.ão pode ser construido sem nós,
que aqui estamos.
Porque este é o sinal de uma urgência que não admite adiamentos.
Desde 1969, com a criação do Curso de Administração Hospitalar na Escola Nacional
de Saúde Pública, que se concretizou, em Portugal, a resposta à necessidade de fazer
acompanhar os constantes e significativos avanços da medicina, as necessidades de uma
clientela cada vez maisexigent~ e conhecedora dos seus direitos, coma exigência de maior
eficiência no funcionamento das organizações prestadoras de cuidados de saúde, com
solusõe~ de gestão profissionalizada.
E que nem a complexidade dos problemas nem a relevância social das actividades
desenvolvidas se compadecem com soluções voluntasista~ e amadorísticas.
As estratégias a adoptar devem necessariamente consubstanciar amplos consensos
sociais e basear-se em soluções tecnicamente sustentadas. De contrário, arriscamo-nos a
deixar às próximas gerações meros desenhos de areia que qualquer maré há-de apagar.
E elas, como nós hoje, perguntarão, com Bertold Brecht:
"Adiar ainda mais a idade de ouro?
Nós não somos eternos."
(Excenos do discurso do Presidente da A.P .A.H. na abertura da "Feira de Projectos
de Gestão de Serviços de Saúde", Coimbra, 26 e 27 de Novembro de 1990).
í
J. A. Oliveira Rocha (*)
(*) PlrD. pela U.S.C. (Columbi~) - U.S.A., é presentemente
professor auxiliar convidado de Administração Pública na
Universidade do Minho.
Em 1950, as despesas em cuidados de saúde, incluindo investigação e instalações, totalizaram nos
Estados Unidos 12,7 biliões de dólares, representando 4,4% do PNB americano. Em 1960, e
referimo-nos sempre ao caso específico dos Estados Unidos, os custos médicos subiam a 26,9 biliões
de dólares, ou 5,3% do PNB; nos finais da década, as despesas com cuidados de saúde alcançavam
os $74,7 biliões, consumindo 7,5% do PNB. A espiral de custos continuou na década, de 70, e os
anos 80 não têm revelado qualquer melhoria. Em 1983, a data mais recente para a qual é po_ssivel
encontrar informação estatística, os gastos em fins médicos foram 355 biliões de dólares, qualquer
coisa como 10,8% do PNB (Fig. 1).
O objectivo deste artigo é procurar explicar o aumento das despesas em cuidados de saúde. Assim,
numa primeira parte, será feita. uma rápida, revisão da literatura na infla,ção dos custos
hospitalares; na segutUla parle do artigo será apresentado um modelo de determinação de custos
hospitalares. Finalmente, o modelo será estimado empiricamente para o caso especial da Carolina
do Sul (Estados Unidos).
1. TEORIAS DA INFLAÇÃO
HOSPITALAR
Têm sido adiantadas cinco explicações
para a inflação hospitalar. A primeira
vê a inflação como sendo primariamente
induzida pela procura.
De acordo com Feldstein (1977), a
rápida subida nos custos hospitalares
reflecte o aumento na procura. A razão
principal para o aumento da procura
tem sido o rapidíssimo crescimento no
seguro contra a doença. O seguro não
só fornece uma protecção contra despesas
médicas aleatórias, como baixa
substancialmente o preço líquido do
serviço pago pelo paciente no momento
do consumo do serviço. Daí que os
doentes, aconselhados pelos médicos,
procurem serviços cada vez mais caros,
já que serão cobertos pelo seguro. Por
outro lado, o elevado custo dos cuidados
médicos induz os consumidores a
procurarem seguros mais completos, e
o crescimento do seguro induz por sua
FIGURAI - Despesas em Cuidados de Saúde, E. U. A.
Ano Despesa Despesa per % doPNB Despesa federal
Total capita (% da despesa
(1) . (2) total)
1950 12.7 82 4.4 27.5
1960 26.9 146 5.3 24.7
1965 41.7 211 6.0 25.9
1967 51.3 254 6.4 38.0
1970 74.7 358 7.2 37.2
1971 83.3 394 7.7 38.0
1972 93.5 438 7.9 37.9
1973 103.2 478 7.8 38.1
1974 116.4 535 8.1 40.5
1975 132.7 604 8.6 42.3
1976 149.7 674 8.7 42.1
1977 169.2 755 8.8 41.4
1978 189.3 836 8.8 42.0
1979 215.0 938 8.9 .. 42.1
1980 249.0 1075 9.5 42.3
1981 286.6 1225 9.8 42.7
1982 322.0 1365 10.5 42.0
1983 355.0 1459 10.8 41.9
Fonte: U .S. Heal th Care Fi nancing Administration, Health C are Financing Review, Fall
1983, and U.S. Health Care Financing Administration, news release, October 10, 1984 3

GESTÃO
HOSPITALAR
HôsPiTÃLli
4 1
vez o hoopital a produzir servi~ médi

CESTÃO
HOSPITALAR
policies in order to some policies in
order to solve the problem.
RÉSUMÉ
6 1
hospitalares conduz a um aumento de
2.2375 nos custos por paciente tratado.
Conforme era esperado, a variável
salários é positiva e muito significante,
aliás é a única que o é na equação de
regressão estimada para o caso da Carolina
do Sul.
A especificação alternativa traduzida
na utilização da taxa de ocupação e
do número de camas por hospital como
variáveis independentes produziu resultados
ligeiramente melhores, mas não
modificou as conclusões referidas acima.
O mesmo se aplica ao acelerador
de Koyck. Os coeficientes da variável
dependente desfasada, 0.21 para a
Carolina do Sul, e 0.14 para os Estados
Unidos como um todo, implicam que a
velocidade de ajustamento é menor para·
a Carolina do Sul. Isto significa que
cerca de 70% de diferença entre os
logaritmos dos valores actuais e de
equilfürio dos custos médios é fçito
durante um ano, ou seja o efeito de uma
mudança em qualquer das variáveis
exógenas é realizado rapidamente na
Carolina do Sul, embora não tão rapidamente
como nos Estados Unidos.
5. CONCLUSOES
Recentemente, muitas políticas têm
sido sugeridas com o objectivo de suster
o aumento de custos dos cuidados
médicos. Assim, Jacobs (1985) sugere
pagamentos mais elevados dos consumidores
na forma de franquias e copagamentos,
e a adopção da opção da
Health Maintenance Organization
(HMO). UmaHMO vende um conjunto
de serviços médicos compreensivos, a
uma taxa fixa por utente, e assim aparece
simultaneamente como um agente
da oferta e uma entidade seguradora.
Este mecanismo tem sido de facto, eficaz
no controle da espiral inflacionária
do mercado médico.
Finalmente, Aaron e Schwartz (1985)
comparam os sistemas americano e
inglês, e mostram que a racionalização
do sistema de saúde pode ser a única
forma de resolver o problema dos custos
elevados.
Em conclusão, o presente estudo
mostra ter havido nos últimos dez anos,
nos Estados Unidos, uma subida brutal
nos custos com cuidados médicos. As
políticas adoptadas para fazer face a
esta situação apontam no sentido do
controle do aumento da procura através
de copagamentos e no aumento da
concorrência entre os prestadores através
da H.M.0. Isto não significa que
estas sejam as receitas ideais para todos
os países, nomeadamente para Portugal.
Situações distintas, necessidades
diferentes e culturas políticas não coincidentes
sugerem diagnósticos diferentes
e políticas a condizer.
ABSTRACT
During the past decade the cost of
health care has been increasing at twice
the rate of inflation, and is predicted to
double every four years. The U.S. Health
Care Finance Administration estimates
that health care costs will continue to
rise 18 to 22 percent compound anually
throughout the 1980's. The present paper
attem pts to explain this increase by
reviewing the usual explanations offered
for the rise in hospital costs, constructing
a model of hospital cost determination
which permit to test the hypothesis,
and empirically estimate the
model for the special case of South
Carolina. Finally the author sugests some
Au cours des années 70s, les côuts
de la public santé ont registrée une forte
progression aux Etat Unis. La finalité
de notre démarche cést examiner tout
dábord les modes de explanation de la
expansion continue des côuts de la santé
publique; ensuite nous présentons un
modele de determination des côuts
hospitalaires, pour le case spéciale de
South Carolina, aux Etat-Unis. Nous
montrons enfio qu'un tel modéle constitute
un instrument opérationnel pour
la definition de certain policies pour le
secteur de la santé publique.
NOTAS
1. "Community hospitais" são hospitais não
federais, para internamentos de curta duração, e
outros hospitais especiais, excluindo unidades
hospitalares de instituições.
BIBLIOGRAFIA
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Sloan, Fra11k e Steinwald, Bruce, (1980), "
Effects ofRegulation on Hospital Costs and Input
Use", Journal ofLaw and Eco no mies, vol. 23, nº
1, pp. 81-109.
Que hospital, é o seu? Como
age? Qual, é sua clientela? Que
necessidades ela tem? Como
ele as atende? Que mudanças
estão ocorrendo em seu meio
ambiente? Como ele as
conhece? Ele se prepara para
enfrentá-las? Quem o
administra e com que
responsabilidade o faz?
Que qualidade tem seus
serviços?
João Catarin Mezomo *
* Director Executivo da Faculdade São Camilo
de Administração Hospitalar.
A resposta a essas e a tantas outras
perguntas do género é que determina e
condiciona a viabilidade da empresa
hospitalar. Viabilidade que não se confunde
e nem se limita à simples rentabilidade
financeira, mas que se identifica
com a obtenção maximizada do
objectivo fundamental que lhe deu origem
e lhe garante sua legitimidade social:
o atendimento, com qualidade, às necessidades
de saúde da comunidade.
Vê-se, por aí, que a viabilidade não
e uma característica ou condição natural,
intrínseca ou própria da empresa
hospitalar, mas o resultado da sua acção
que, por sua vez, e determinada por
quem a administra. &te, por isto mesmo,
deve monitorar suas ªcções e julgar seu
desempenho, a flm de garantir, pela
competência, a sobrevivência da própria
empresa que dirige.
Mas como fará isto se ele não tiver
qualificação profissional, se tiver pequena
motivação e não souber o que
significa uma performance de qualidade?
Neste caso será sempre fácil a quem
administra ser muito condescendente
com seus proprios erros, que serão atribuidos
ao seu curto período de comando,
as dificuldades das circunstâncias
actuais, a desqualificação dos recursos
de que dispõe e a tantos outros factores
correlatos.
Mas a administração de um hospital
não permite "experimentalismos" e
desculpas superficiais, porque a vida e
a saúde não tem preço. E nem mesmo as
rápidas mudanças que tornam-obsoleta
a tecnología, o mercado e as est{Uturas
organizacionais podem servir de desculpa
pela irresponsabilidade ou falta
de conhecimentos de quem assumiu o
oompromisso de garantir ao hospital o
cumprimento de sua missão maior.
E verdade que a administração de
um hospital assemelha-se muito a um
jogo do qual o director jamais participou
e que ele não sabe jogar. Mas é por
isto mesmo que se' espera dele maior
interesse ainda na busca e na aplicação
de novos conhecimentos. Não se pede
tanto que ele trabalhe mais, mas que
trabalhe de forma mais inteligente e
produtiva.
Não se quer, igualmente, que repita
simplesmente as soluções do passado,
porque elas podem agora ser obsoletas
ou não apropriadas. A rotina é importante,
mas ela deve ser revitalizada pela
"inspiração". O novo não pode ser reduzido
simplesmente a uma rotina.
Isto seria "desumanizar" a organi- ..Jtt,.
zação. Não se pode apenas "reorganizar",
"descrever funções", desenvolver
planos de acção de curto, médio e longo
prazos e programar eventos e formas de
avaliação. Não basta gastar tempo com
a organização se as pessoas não forem
e não se sentirem elas próprias organizadas.
As organizações excelentes tem
líderes que são eles próprios "inspirados"
e que comunicam esta "inspiração"
a todos os seus membros.
Trata-se de uma "inspiração" que
revitaliza sentimentos e valores, que
encontra novos caminhos para a obtenção
dos objectivos organizacionais e
que responde a situações de grande
ambiguidade, como as de hoje em dia e
do amanha. De facto, para qualquer
lugar que olhemos, veremos os administradores
esforçando-se por se adaptarem
a algum tipo de mudança fundamental.
Os princípios administrativos,
os procedimentos e as políticas orgnizacionais
inflexíveis amordaçam a
organização e são inaplicáveis as situações
emergentes. As regras e as políticas
são temporárias e não podem transformar-se
em marcos de referência por
tempo indefinido.
Isto supõe que o administrador tenha
uma "consciência administrativa"
capaz de mudar suas prioridades e de
perceber as coisas de maneiras diferentes.
Isto supõe um administrador que
"trabalhe mais", "estude mais" e "seja 1 7
mais inteligente e astuto", e que faça

GESTÃO
HOSPITALAR
HôsiiíTÃiifi
8 1
tudo isto de forma colectiva e participativa.
Só assim estará preparado para as
surpresas, as pressões, as contradições
e até os absurdos que o mundo moderno
lhe apresenta.
Ele não pode parar de se questionar:
o que realmente está fazendo? Como
adquirir as habilidades e a competência
necessária para fazer bem o que ele
faz? Estas questões são fundamentais!
É agindo assim que ele constrói sua
"teoria prática" ou seja, aprimora seu
conhecimento e revisa sua aplicação,
atento às necessidades reais e específicas
de sua organização. Agindo assim
ele será um permanente "provador" de
teorias e "gerador" de novos conhecimentos.
Agindo assim ele terá "competência",
que e a capacidade de produzir
uma consequência ou resultado desejado.
Ele não pode esquecer que a administração
é um processo altamente fluído
e interactivo que não se reduz a uma
simples estrutura de causa e efeito. Ele
deve, evidentemente, buscar os efeitos,
mas deve saber que eles não serão sempre
simples consequência se seus actos ou
decições. Havera sempre um elevado
grau de imprevisibilidade nos resultados
programados. Mas isto não justifica
a passividade dos que "deixam as
coisas acontecerem". Pelo contrário, e
uma razão a mais para o
empenho, o interesse, a
dedicação, o estudo o
aconselhamento, e a inconformação
permanen-te
com a mediocridade administrativa.
Cabe ao administrador
buscar com garra e insistência
a efectividade
da organização, ou seja, a
obtenção dos objetivos
propostos, mesmo sabendo
que uma série de
factores influem na sua
concretização, em decorrência
da própria com -
plexibilidade da organização
e da turbulência do
meio ambiente actual. Ele
deve ser inovador, líder,
criador e restaurador da
ordem. E isto deve mantêlo
atento para o futuro que,
mais do que nunca, e
imprevisível em suas
manifestações e direccionamentos
e que passará
por novas transformações
radicais. Ele deve estar aberto para o
novo e o imprevisível.
Aliás, é esta imprevisibilidade do
futuro, e até do presente, que deve fazer
com que o administrador não tenha
tanta convicção de competência frente
a todas as situações. Ao mesmo tempo
que ele age, deve também manter uma
permanente "percepção" da situação.
Ela poderá re-orientar a acção dele para
adequá-la aos objectivos ou resultados
propostos.
E é isto que o transforma num "artista".
Ele não repete soluções e nem
executa simplesmente uma lista de
"deveres" ou atividades que lhe foram
atribuídas. Porque "artista", ele é criativo
e intuitivo na busca de caminhos
sempre mais adequados para "interagir",
através da organização, com o
público que utiliza seus serviços. Não
teda sentido administrar para a organização,
como se ela fosse fim a si própria.
Administra-se para melhor atender
as necessidades do usuádo, razão e
objectivo último da própria organização.
E como estas necessidades são
mutáveis, a administração também deve
ser suficientemente "situacional" para
responder com eficácia também aos
casos individuais.
Vê-se, por tudo isto, a complexibilidade
da acção do administrador de um
hospital. São tantos os factores que
afectam seu desempenho, são tantos os
conhecimentos que se relacionam com
sua acção e são tão diversificadas as
necessidades das pessoas atendidas que
e impossível imaginar que alguém po~
assumir esta responsabilidade sem uma
formação específica. Sua competência
depende de uma capacitação sólida na
área da administração Hospitalar, aliada
a profundos e renovados conhecimentos
gerais.
Tendo competência, o administrador
pode e deve considerar-se um
"vencedor". Não o "vencedor" de todas
as batalhas, mas da guerra, (que é o
mais importante. Ele será "vencedor"
se o "estabelecimento de objectivos"
orientar toda sua acção, minuto a minuto.
Ele será "vencedor" se não fugir da
luta, se não a ignorar e se buscar munirse
de todos os instrumentos de combate,
principalmente do conhecimento.
Neste sentido, até mesmo uma "derrota",
uma experiência negativa, poderá
ser uma "vitória" se o administrador a
transformar em "aprendizagem".
Mas ele precisa ser um ' 'vencedor''
da "qualidade" e não apenas da "quantidade",
da "administração" e não apenas
do "trabalho", do "resultado" e não
só do "serviço prestado".
Isto supõe um esforço contínuo, o
que muitas vezes e esquecido. O administrador
não pode esquecer que não
navega em águas tranquilas, mas num
mar de oportunidades e pedgos imprevisíveis,
um mar de surpresas. Aliás as
surpresas são até importantes enquanto
provocam a necessidade da revisão do
que se vem fazendo e criam novas estruturas,
mais ágeis, flexíveis e adequadas.
O administrador não pode se contentar
apenas em "continuar vivo" e de
manter assim sua organização. Tudo o
que é "vivo" e dinâmico e supõe crescimento
qualitativo através do planeamento
integrado.
O administrador deve igualmente
analisar as verdadeiras razões de suas
decisões, que não podem ser estas: porque
a lei exige; para vencer os concorrentes;
porque os outros agem assim; porque
e a maneira mais fácil; porque é a
vontade do Conselho Superior, e assim
por diante. Há razões mais sérias, como
estas: porque isto é coerente com os
objectivos da organização; porque se
entende ser esta a forma correcta de
agir; prorque assim se faz uso correcto
•
dos recursos; porque esta acção mantém
o compromisso da organização de
atendimento às necessidades da comunidade,
e assim por diante.
As "razões" das decisões do administrador
constituem -se em "valores".
Aliás, toda empresa de excelência é
"dirigida por valores" que precisam ser
permanentemente repensados e pesquisados.
Há "valores" antigos que continuam
como tais e há outros que já não
respondem aos novos desafios da organização.
Estes devem ser redefinidos
para se manter garantida a legitimidade
da organização.
"Liderança" e "Administração" são
dois destes "valores". "Liderança" é a
articulação dos novos valores e sua
energética apresentação aqueles cujas
acções são afectadas pelos mesmos.
"Administração" é a descoberta dos
conflitos de valores e a criação do processo
ou forma de trabalhá-los. Os
"administradores" trabalham para
aumentar a harmonia entre os elementos
já existentes na situação. Os "lideres"
mudam os elementos. Cada uma
destas acções organizacionais é indispensável
á outra. Seus "valores" o
administrador os revela naquilo que faz
ou deixa de fazer; diz ou deixa de dizer
e na forma como reage ou deixa de
reagir. Assim, a "resistência á mudança"
revela que o administrador não
entende ou não concorda com os valores
que estão pedindo que ele adopte.
Infelizmente estamos numa grande
crise de liderança, de adminstração e de
efectividade organizacional.
É preciso revitalizar a organização
sem demora para que não pereça pela
obsolescência e irrelevância. Para isto,
face ás novas prioridades e valores que
criam turbulência e mudança, é preciso
que se estabeleçam "propósitos e objetivos"
com toda a clareza possível,
sabendo, no entanto, que eles próprios
devem se adaptar permanentemente ao
meio ambiente em mutação. O que servia
um ano atrás pode não servir agora.
É preciso também que o adminstradortenha
um grande compromisso com
os objectivos da organização, não deixando
diminuir o entusiasmo pela função.
Isto supõe que ele acredite no que
faz, o ame e se capacite para fazê-lo
cada vez melhor.
O administrador não pode se conformar
com um desempenho medíocre.
Deve buscar o nível de excelência. Deve
também acreditar na importância da
função própria, dos grupo e da organi-
zação e inserir-se em sua cultura.
O administrador deve considerar-se
um eterno aprendiz, porque, por melhor
que seja seu desempenho hoje, o
futuro exige a busca de novos caminhos.
Ele não pode repousar em seus
louros, nem ser super-confiado e arrogante.
É o que diz o provérbio popular:
"quanto maior for, maior será a queda".
O conceito de "excelência" não pode
estar isolado da "inovação" que responde
às novas situações do meio
ambiente. É assim que se vive o presente
e se antecipa o futuro que amanhã
será o passado da organização.
O "tempo", aliás, é um factor fundamental
na consecução da "excelência"
da organização enquanto define os
prazos para a consecução das me tas que
viabilizam a sua missão.
Como será ou deverá ser a vida
organizacional, dia após dia?, deve o
administrador se perguntar. A consecução
da "excelência" deve estar relacionada
com o tempo: não se pode ir
nem mui to devagar (porque não se teria
muitas mudanças) e nem com velocidade
excessiva (porque se teria muita
resistência).
E-como conse_gue o administrador
ser "excelente"? E diflcil sabê-lo exactamente.
Podemos conhecer profissionais
que fazem uma administração
assim, mas nem todos chegaram la pelos
mesmos caminhos. E isto é até positivo,
porque assim se multiplicam as
possibilidades de sucesso.
O fundamental não e saber "corno"
chegar, mas saber que é "possível"
chegar. Basta querer e buscar os caminhos
mais adequados á condição de
cada um. E nem adiantaria.tanto saber
"como", porque cada organização tem
características próprias que não se
enquadram num "manual de sucesso"
feito "livro de receitas". O fundamental
é a integração da dinâmica das oportunidades
e problemas emergentes do meio
ambiente com os sentimentos do grupo
a respeito de como estão agindo e do
que seria possível fazer.
É a "compreenção" do que está
ocorrendo na organização e o seu
"controle". Ela devefazerexactamente
o que o administrador quer que seja
feito. Quanto mais "compreenção" tanto
mais "controle" e tanto maior benefício
para a comunidade.
A "excelência" não se satisfaz com
o "mais ou menos" ou o "satisfatório" '
e está relacionada com os "valores", a
· "compreenção" e a "acção" do administrador.
Estes factores estão interligados
e são inter-dependentes, todos
afectando-se reciprocamente e todos
evoluindo juntos.
O administrador deve "estar no
hospital com responsabilidaJe". Deve
ser um "profissional" que não conheça
apenas as técnicas, mas também a missão
da organização, sentindo-se fortemente
solidário com a mesma. Ele não
pode ser um "tecno-hólico, ou seja, um 1 9

Hôsíiif Ãiifi
10 1
escravo da técnica, que nada mais sabe
fazer senão aplicar, um após o outro,
todos os seus passos. O meio ambiente,
oom suas características mudanças, pode
exigir que estes passos não sejam seguidos
e que alterá-los ou suprimí-los
poderia ser a maneira de não se perder
o objectivo final do processo. Por isto o
administrador não pode ser prisioneiro
de seu pensamento. Não basta saber
"como fazer"; é preciso "saber como
fazer em cada processo. É preciso manter
a capacidade de examinar e de re-examinar
"porque" se está agindo desta ou
daquela maneira. É preciso re-considerar
os objectivos, re-examinar os pressupostos
e chegar o grau de consenso
num grupo ou organização a respeito
do valor da actividade para evitar que
ela caia num ritual vazio. A posse de
métodos e técnicas não nos livra da
necessidade de nos perguntarmos o que
eles são ou não são.
O administrador deve ser capaz de
refletir sobre os objectivos, o grau de
consenso entre os participantes e avalidade
dos pressupostos relativos ao
contexto ambiental.
Ele não pode perder sua habilidade
reflexiva deixando-se fascinar pelo
método técnico, pensando que este seja
válido e suficientemente poderoso para
superar as turbulências que se aproximam.
Deve manter a flexibilidade de
pensamento para avaliar o mérito da
questão e a adequação das normas aos
valores fundamentais da organização.
O administrador precisa çlefinir seus
objectivos e metas de forma permanente,
por que eles não permanecerão
válidos por muito tempo, dadas as
mutações por que passam os ambientes
externo e interno da organização.
A "tecnologia", entendida como
qualquer método padronizado para
produzir determinado efeito, oonsequência
ou resultado, não se oonfunde
com uma "máquina", fixa e estável,
porque ela está sempre preocupada com
as condições mutáveis do meio ambiente
que interferem nos seus resultados.
E é assim que o administrador a
deve utilizar.
O administrador tão pouco deve
esquecer que a "tecnologia" é afectada
pelas leis biológicas e psicológicas que
governam os seres humanos que a operam
e que afectam seus resultados.
A sistemática adoptada na "admissão
de um paciente", por exemplo, é
uma "tecnologia" , bem como a "rotina
de alta". Será que estas "tecnologias"
são adequadas aos objectivos previstos?
O administrador deve sabê-lo!
Muitas "tecnologias" administrativas,
infeliz e tragicamente, não têm esta
avaliação. Fazem-sem uitas coisas, mas
poucas são avaliadas em função de suas
aplicações sociais e humanas. Tem-se
muita acção e pouca reflexão! O "tecno-hólico"
cultua a sua técnica e esquece
de avaliar seus resultados.
Aliás, não basta verificar se os resultados
são ou não atingidos. É preciso
verificar se eles proprios são validos e
legítimos!
O administrador não pode ser um
simples conhecedor de um "livro de
receitas" que ele vai aplicar rigidamente
de acordo com os resultados desejados.
Ele próprio deve modificar as
"receitas" de acordo com a necessidade
de adaptá-las às características de sua
organização. Isto porque ele está sempre
re-organizando a visão que tem
dela.
O administrador deve entender
também que suas funções não têm existência
própria e que são partes ou aspectos
do processo de organização como
um todo. E este processo é sua responsabilidade
maior. Seusactos sãoimpo"rtantes,
mas o essencial e a organização
como um todo. E cabe ao administrador
tomar a organização e seus objectivos
pod~rosos para os seus membros e associados.
A acção.administrativa é uma função
de performance ou desempenho.
As actividades do administrador só têm
sentido a partir de seus efeitos sobre ou
para a organização. Por isto mesmo ele
deve estar interessado na qualidade de
todo o processo. Ele precisa "pensar'
qualidade" o tempo todo. Ele deve
também lembrar que a performance ou
desempenho supõe que suas acções
estejam sintonizadas com o meio ambiente.
Nem sempre e nem todas as acções
têm o mesmo resultado. Dependem de
sua adequação ao momento. A administração
não e simples aplicação ou
repetição de uma rotina, mesmo que a
teoria burocrática da administração
sugira que ,a ''rotimização" seja algo
desejável. E necessário ter sempre presente
a noção ou a ideia do todo e do
contexto. E para isto é preciso "criatividade".
O administrador deve re-criar
a organização a cada dia, garantindolhe
vitalidade e actualidade. Assim a
organização terá novos servisos e encontrará
novos caminhos para solucionar
problemas crónioos da sociedade.
E em sua tarefa de "re-criar" a organização,
o administrador não pode
esquecer que toda administração é;
administração de pessoas e que toda
liderança é liderança de pessoas e que,
portanto, tudo o que ele pretende fazer
dependerá do sentido que as pessoas
derem a ele.
E como e porque as pessoas dão
sentido as coisas? E como e porque este
sentido muda ? E como e porque o
sentido e as acções das pessoas estão
inter-relacionadas? Isto tudo deveria
preocupar o administrador, mas infelizmente,
poucas vezes isto ocorre, m esm
o quando, teoricamente, o princípio
do valor do "factor humano" é primordial
na produtividade da empresa. É
que o aspecto humano da administração
ainda não e suficientemente enfatizado
e estudado nos cursos superiores,
apezar das centenas de livros que
tratam do assunto.
A importância do "factor humano"
nas organizações é fácil de se entender
se nos recordarmos do que ocorre nos
jogos. Mesmo que tomemos dois times
e lhes dermos os mesmos equipamentos,
os mesmos recursos, as mesmas
regras e o mesmo treinamento, eles
terão su~ diferente8. Um será melhoc
do que o outro em função de seus craques!
Assim, elevados níveis de efectividade
para a empresa só virão através
das pessoas! · .
E por isto que toda organização,
mesmo sem negar sua preocupação oom
-
seus próprios objectivos e metas, deve
se comprometer fundamentalmente com
o desenvolvimento das pessoas dentro
dela! A efectividade da organização
depende delas. Elas não são simples
instrumentos a serem motivados, programados
e inspirados, mas agentes
conscientes e integrados na organiza­
~º em função de seus objectivos sociais.
E duplo, portanto, o processo: a organização
respeitando o indjvíduo e o
indivíduo assumindo sua responsabilidade
própria na obtenção dos objectivos
organizacionais. Isto supõe lealdade
recíproca e não o espírito do aproveitamento
recíproco, que destruiria a
base de qualquer planeamento.
A filosofia da integração pessoaorganização
depende também do conceito
que se tem de pessoa. Os movimentos
ligados ao comportamento
organizacional já a consideraram como
"homem económico" "homem social"
"homem sócio-técnico",
'
"homemcomplexo",
"homem-pós-industrial",
'
''homem equipe ou grupo", e assim por
diante, mas todas estas visões da pessoa
são um tanto superficiais. Ela não pode
ser entendida a partir de apenas algumas
de suas atitudes ou comportamentos,
mas a partir de todos os modos
através dos quais ela procura expressar
a si própria.
Infelizmente conhecemos muito
pouco a nós próprios e as pessoas.
Sabemos, talvez, como elas agem, mas
não porque elas agem desta ou daquela
forma. Conhecemos muito o mundo
dos homens, mas muito pouco os homens
do mundo! Por isto não entendemos
porque eles "resistem às mudanças",
porque são "intolerantes", porque
são introvertidos e egoístas porque não
se ~daptam a uma determinada estrutura
organizacional, que objectiva caracterizar
sua posição e função através
de quadros e linhas de autoridade e
subordinação.
Não há dúvidas de que o verdadeiro
sentido do ser humano ainda está distante
do campo do desenvolvimento
organizacional, do comportamento
organizacional, dos departamentos de
administracão de nossas escolas de
administração, dos livros de texto e dos
valores e prioridades que comunicamos
aos nossos alunos, mesmo aos mais
avançados. Eles são "treinados" para
executar uma lista de actívidades, que
caracterizam sua função, como se elas
fossem peças independentes entre si e
completamente externas ou desvinculadas
de sua própria persomllidade. Por
isto também eles são "estimulados~',
através de "prémios", a agirem de uma
ou outra forma, sem que nem mesmo se
questionem sobre a validade ou não de
sua conduta.
Não há dúvida de que é preciso
rever as técnicas de administração e
liderança e mudar os pressupostos que
temos a respeito de nós mesmos, das
pessoas oom quem trabalhamos e a
quem procuramos influenciar.
As pessoas não podem ser vistas e
entendidas apenas sob a óptica da utilidade.
Infelizmente já estamos no fim do
século XX, o "avanço" tecnológico já
conseguiu matar milhões de pesso~s,
mas o problema do valor do ser humano
ainda não foi resolvido. Não conhecemos
a natureza humana e já estamos
presenciando a revolução da inteligência
artificial e da engenharia genética.
Estes problemas todos devem constituir-se
em preocupação básica para
qualquer administrador ou líder. Eles
não se resolvem pelo simples enquadramento
das pessoas numa estrutura organizacional.
Não há dúvida de que se
fazem necessárias algumas mudanças
em nossos pensamentos e procedimentos.
Sabemos que muitos administradores
estão se esforçando por manter viva
uma visão humanista do ser humano no
meio do sistema mecanicista que permeia
as modernas organizações. Mas
eles não podem . ficar satisfeitos com
isto. Precisamos avançar no conhecimento
de nós próprios e do ser humano
que ainda é o grande desconhecido da
ciência moderna. Não fomos ainda
suficientemente curiosos a respeito de
nós próprios! E nem a alta administração
está suficientemente consciente da
função que lhe compete como responsável
pela sobrevivência e pelo elevado
desempenho da própria organização. É
por isto que ela ainda não apresenta
sempre um serviço de qualidade.
E de que mais a alta administração
deveria se preocupar? É possível que
nem sempre ela saiba exactamente o
que deva fazer ou não esteja tão segura
a seu respeito. No entanto, pelas características
do momento actual, é
imperioso e urgente que ela seja criativa
e haja com clareza de objectivos e
propósitos, tanto com relação aos aspectos
humanos quanto financeiros da
organização.

12 1
A alta administração deve estar
preparada para falar praticamente de
tudo, para poder julgar apropriadamente
o comportamento da organização. Ela
deve, sobretudo, no entanto, preocupar-se
com o "planeamento estratégico"
e manter uma actuação "dinâmica"
para garantir a vitalidade da organização.
"Fazer" um planeamento estratégico
até que não é difícil. Difícil é "executá-lo".
É claro que os diagramas, as
etapas e as funções são decisivas para o
sucesso do planeamento, mas devem
seguí-las as "decisões estratégicas" que
finalizam nas "acções" correspodentes.
"Estratégia" é a "conduta de uma
inteira unidade com relação ao seu
ambiente". Esta unidade pode ser um
serviço, uma organização, um departamento,
um projecto, e assim por diante.
Definida a "unidade", é preciso saber o
que ela está tentando fazer e ser. É a
definição da sua "missão". Sem ela, a
alta administração não saberá nunca de
que se ocupar ou preocupar!
E ao definir a "missão" de uma
organização é importante não identificá-la
com o conteúdo do negócio. Assim,
não é útil identificar a "missão" de
uma universidade apenas em termos de
educação e nem identificar a "missão"
de um hospital apenas com os cuidados
de saúde e o tratamento de doenças. o·
objectivo ou -produto primeiro de uma
organização é apenas parte de sua
"missão". E isto vale também para os
serviços que são menores do que a
organização toda. A missão do "contas
a pagar" é maior do que o pagamento de
duplicatas.
"A"missão" de qualquer organização
ou unidade, portanto, é estabelecer
e manter a si própria como uma organização
que faz e vende os produtos ou
serviços que a função lhe atribui". A
"missão" é ser um ceqo tipo ·de organização
e não fazer um certo tipo de
coisas sendo uma organização. "Missão"
e "identidade" se confundem. Qual
é o nosso negócio? é a questão básica e
imprescindível no "planeamento estratégico".
É preciso pensar a organização
a partir de sua identidade ou missão e
não de seus produtos ou serviços.
E o que está fazendo o administrador?
"Estratégias" são iniciativas; são
actos de liderança; são declarações de
intenção de fazer certas escolhas no
futuro.
O contrário de "estratégia" e "expediente"
ou "experiência", seguindo
apenas o próprio nariz, sem que uma
decisão tenha sido tomada para seguir o
caminho.
Além de serem "iniciativas", as
estratégias são "escolhas" determinadas
por considerável análise e discussão.
São "julgamento de valores", e não
só a respeito dos factores económicos,
mas de todos os factores acima citados.
E como estamos num mundo em
permanente transformação, a "estratégia"
torna-se um "processo de mudança
organizacional". E a alta administração
deve saber como conduzí-lo. A
definição de uma estratégia é a definição
de uma intenção de mudar a organização
em algum sentido e por alguma
razão. E como isto irá ocorrer e outro
problema. É a sua "implementação",
que é outra grande preocupação e responsabilidade
da alta administração.
E é válido lembrar que a "implementação"
está intimamente ligada e
condicionada ao envolvimento do pessoal
administrativo que, para isto, deve
ser informado, treinado e motivado.
Somente um ''comportamento organizacional"
é que dará suporte e garantia
de efectividade à "estratégia".
Outro factor importante a ser lembrado
é que a alta administração, especificamente
o administrador, deve trabalhar
e trabalhar muito. Mas deve faz.êlo
produtivamente e de maneira inteligente.
Não se trata de fazer tudo ou
muitas coisas. Trata-se de fazer bem as
coisas certas. Trata-se de utilizar todo o
tempo necessário nas actividades fundamentais
que garantem a missão da
organização. O administrador não deve
ser um trabalhador compulsivo (fazedor
de coisas) mas deve trabalhar o
tempo todo de um expediente completo.
E deve fazê-lo sabendo que "enfoque"
deve ser dado ao prórpio trabalho.
Ele deve saber quais são os dois ou três
pontos fundamentais para garantir a
eficácia da organização. São os pontos
que garantem sua "missão".
E como existem administradores que
agem assim, não e impossível ser um
deles! Desta forma a organização terá
saúde e poderá cumprir sua "missão".
E o administrador não pode esquecer
de mais uma coisa: de voltar sempre
à escola. Se não se considerar aluno o
tempo todo, ninguém o ensinará e ele
tão pouco aprenderá.
Não importam os anos de experiência;
importa a sua qualidade! Ele precisa
aprender a ler, a escrever e a falar
com propriedade dos assuntos pertinentes
à sua função. Ele precisa conhecer
liderança estratégica, o meio ambiente
da sua organização e as actuais
tendências de mudança em todos os
sectores e campos da sociedade para
antecipar o futuro.
Se tudo isto que aqui expusemos
acontecer de facto, a organização terá
todos os ingredientes necessários para a
sua ef ectividade: o económico, o tecnológico,
o comunitário, o sócio-político
e o transcendental. O económico está
relacionado com as acções que mantêm
a viabilidade da organização em seu
meio ambiente; o tecnológico visa o
trabalho de qualidade, o trabalho bem
feito; o comunitário visa desenvolver e
manter o sentido de comunidade e de
mútuo apoio na organização; o sóciopolítico
relaciona-se com a necessidade
de ser e de ser visto como bom
cidadão no meio ambiente e a transcedental
reconhece a necessidade que cada
um tem, num nível ou num outro, de
sentir que a organização significa algo
a mais do que aquilo que ela faz ou do
dinheiro que ela produz.
Cabe ao administrador fazer com
que a organização responda aos imperativos
emergentes destas categorias de
valores.
Uma organização só será excelente
e, por isto mesmo, viável, na medida
em que o for em todas estas dimensões.
E seria isto possível?
E porque não, se acreditamos na
missão do hospital e assumimos aresponsabilidade
por cumprí-la?
E porque não se o grito dos necessitados
e dos que sofrem já nos convocaram
para um trabalho sem vigilia e
para uma luta sem tréguas?
E porque não se a missão do hospital
já se confunde com a nossa e se a
certeza de realizá-la já nos impulsiona?
Sim, o hospital tem viabilidade
porque maior de que seus problemas e
a decisão que tomamos de superá-los
pela competência e pela responsabilidade.
Obrigado!
NOTA:
O presente trabalho baseia-se em: VAU.,
Peter B. - Managing as a performing art - New
Ideas for a World of chaotic change: Jossey -Boss
Publishets - San Francisco - London - 1989.
-
Eduardo Caetano
(Professor da ENSP)
Nos hospitais, a tendência
actual é no sentido do
crescimento do papel e da
imporlância dos seus Serviços
(ou Departamentos) de
Consultas Externas. Aliás,
verifica-se em Portugal, como
em muitos outros países, um
crescimento acentuado do
ambulatório conjugado com
uma f orle diminuição do
internamento.
De um modo geral, nesta data,
o número médio de consultas
externas anuais nos hospitais
portugueses é bastante baixo, o
que aconselha a uma subida
progressiva das consultas
externas hospitalares até se
atingirem valores satisfatórios,
nos próximos anos. Também,
em regra, para um
determi1Ulllo agregado
populacional, OLJ.Uele número
em relação ao número médio
das consultas não hospitalares
(centros de saúde, consultórios
privados, consultórios de
empresas, etc.) é
demasiadamente pequeno.
O planeamento e a programação do
Serviço (ou Departamento) de Consultas
Externas de um hospital depende de
diversos indicadores como, por exemplo,
os seguintes:
- número de consultas por habitante e
por ano;
- número médio de consultas por dia
e por hora;
- número de consultas por cama e por
ano;
- índice anual das consultas externas/
/urgências;
- índice anual das consultas hospitalares/consultas
não hospitalares;
- índice anual das consultas dos doentes
externos/doentes internos;
- índice anual primeira consulta/consultas
seguintes;
. - tempo médio de consulta.
Estes indicadores permitem, igualmente,
avaliar da rendibilidade funcional
do Serviço (ou Departamento) de
Consultas Externas e sobre o com portamento
da população polarizada pelo
hospital no âmbito do ambulatório.
1. ANÁLISE DOS INDICADORES
1.1. Número de consultas por
habitante e por ano
Este indicador: C 1
==C.P ·1,
onde C==
número total de consultas externas anuais
de uma dada população e P=número de
habitantes, é fundamental para se determinar
a casuística das consultas externas
de um hospital e, assim, se poder
obter uma primeira quantificação de
uma forma geral, dos gabinetes de
consulta necessários, isto é, da dimensão
do Serviço ou Departamento.
Por vezes também se usa como
indicador o número de consultas anuais
por 1 000 habitantes: C' 1
=C.10 3 .P - 1
A população "real", P 1
, servida por
um hospital e, frequentemente, diferente
da população "oficial" P, devido,
especialmente, às diferentes forças atractivas
dos diferentes hospitais sobre as
populações vizinhas das suas áreas oficiais
de polariz.ação ("catchment areas").
Para fins de quantificação é preferível o
valor P 1
, por ser mais consentâneo com
a realidade.
Interessa igualmente saber o número
de consultas por habitante e por ano
de cada uma das valências clínicas
existentes nas consultas externas de um
hospital: C 1
i==Ci.P 1·1, onde i==l, 2, 3, .. .
Como regra, elas são mais do que as
valências do internamento. Os indicadores
diferenciados por valência clínica
permitem não só apreciar o comportamento
da população nesta área do
ambulatório mas também quantificar
os gabinetes de consulta e as instalações
auxiliares respectivas de uma forma
mais exacta.
Do ponto de vista de planeamento e,
por vezes, também da programação, é
útil a diferenciação deste indicador por
sexos e por grupos etários, tanto em
geral como por valências clínicas.
1.2. Número médio de consultas
por dia e por hora
Estes indicadores permitem quantificar
com muita exactidão os gabinetes
de consulta das diferentes valências
clínicas e, também, constituem um bom
suporte para a avaliação do trabalho
médico sob o aspecto quantitativo. 113

O número médio de consultas por
dia num hospital é: C 2
=C.D·1, onde
C=número total de consultas por ano e
D=número de dias (de calendário) de
consulta por ano; em geral, D=250 dias.
Este indicador será mais preciso se em
vez dos dias de calendário se considerarem
os dias "úteis" de consulta efectuadas
num dia de calendário: C 2
u =C.Du·1,
relativos às consultas por valência clínica,
dia útil e médico: C 3
=Ci.D : 1 .M:
UI 1
1 , onde Mi=número de médicos que
trabalham numa dada valência clínica.
Em geral, para se quantificar o
número de gabinetes de consulta trabalhando
em "pool", usa-se como indicador
o número de consultas externas por
hora útil de trabalho: Cu =C. {S(Duj .
C 5
=C. c·1, onde C=número total de
consultas num ano e e=número de camas
oficiais. O indicador será mais realista
se se considerar o número médio anual
de camas operacionais:
C' 5
=C.(c.Om)·1, onde Om=ocupação
média anual.
A Figura 1 mostra a evolução dos
valores dos indicaC:.ores C' 5
e C 5
no caso
-
consultas internas por doente internado
e por ano e o número médio anual de
consultas externas por doente externo.
1.4. Índice anual das consultas
externas/urgências
Este indicador é muito útil em virtude
de permitir avaliar imediatamente a
entre os anos 1980 e 1987, é suficientemente
elucidativa.
Os valores do índice Ic/u para o
caso do Hospital Distrital de Beja, que
se poderá tomar como paradigmal dos
hospitais distritais, são não só muito
baixos como mantêm uma tendência
estabilizadora ao longo de muitos anos.
Urge corrigir esta situação através de
portugueses fora da estreita faixa que
vai de Viana do Castelo a Setúbal, o
valor do indice Ih é muito baixo, o que
não significa ser um mal obrigatoriamente.
O que é necessário é estudá-lo
face aos condicionalismos do seu enquadramento
de modo a não haver
deficiências de planeamento que se
traduzirão necessariamente em deficiên-
C5 ...
300
C'5
Ic/u
1,6
1,5
~.p...,...C·----
250
1,4
1,3
200
1,2
1,1
1,0
150
0,9
0,8
100
0,7
50
FIGURAI
0,6
0,5
FIGURA II 0,4
H. Beja
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987
Evolução dos
índices CS e C'S
de 1980 a 1987
Evolução do 0,3
índice Ic/u de
1980a1987 1980
1981 1982 1983
1984 1985 1986 1987
14 1
onde Du=número de dias úteis de consulta
por ano.
A fim de se poder efectuar uma
avaliação mais fina do trabalho realizado
no Serviço ou Departamento de
Consultas Externas é aconselhável
considerar aqueles indicadores por
valências clínicas: C 2
.=Ci.D: 1 e
1 1
C 2
.=Ci.D : 1 onde i=l, 2, 3, ...
UI
UI
Por vezes interessa saber, para se
poder estabelecer a matriz dos tempos
de trabalho do Serviço ou Departamento,
quais os números médios de consultas
de determinadas valências clínicas
em certos dias da semana como, por
exemplo, nas segundas-feiras ou quintas-feiras.
No caso dos grandes hospitais e
tendo em vista a avaliação do trabalho
quantitativo realizado poderá haver
interesse em conhecer os indicadores
Huj)} ·1,
onde S: (Duj . Huj) =somatório
do produto de todos os dias úteis de
trabalho (por dia de calendário) pelas
horas de trabalho ef ectivo realizado
naqueles dias para todas as disciplinas
(j=l, 2, ... ) que entram no "pool". Afim
de se reduzirem os custos de investimento
e de exploração interessa que o
indicador C 4
cresça. O seu aumento
traduz-se por melhor rendibilidade das
instalações e dos equipamentos nelas
existentes.
1.3. Número de consultas por
cama e por ano
A rendibilidade de um Serviço ou
Departamento de Consultas Externas
de um hospital em função do Seu internamento
é aparente neste indicador:
de três hospitais de tipos diferentes,
entre 1980 e 1987.
Verifica-se que a tendência é crescente
em todos os hospitais embora os
valores relativos ao Hospital Distrital e
à Maternidade sejam muito baixos.
Além do interesse epidemiológico
tem igualmente utilidade, para o estudo
do planeamento das Consultas Externas
de um hospital, o indicador relativo
ao número médio de consultas por doente
e por ano: C 6
=C. D·1, onde D=número
total de d6entes que num ano utilizaram
o Serviço de Consultas Externas.
A sua diferenciação por valências
clínicas: C 6
.=C..D:1, onde i=l, 2, 3, ...,
1 1 1
permite uma avaliação mais fina do
trabalho realizado no Serviço.
Para um estudo mais aprofundado
poder-se-ão considerar duas variantes
daquele indicador: o número médio de
l
'
1
situação hospitalar relativamente a uma
parte básica do ambulatório e, consequentemente,
estabelecer a política mais
apropriada para um hospital, ou para
tipos de hospitais ou para os hospitais
em geral.
O índice: I~ =C. U-1, onde C=número
total anual de consultas externas de um
hospital e o U o seu número total de
urgências por ano, traduz o comportamento
da população polarizada pelo
hospital no âmbito do ambulatório.
Para a grande maioria dos hospitais
portugueses, nomeadamente os hospitais
distritais, o índice I / é muito baic
u
xo. De facto, o valor aconselhável deveria
ser o inverso do que se verifica nesses
hospitais.
A amostragem indicada na Figura 2
para três tipos de hospitais diferentes,
um planeamento adequado.
1.5. Índice anual das consultas
hospitalares / consultas não
hospitalares
Para o planeamento das consultas
externas de um hospital é fundamental
analisar-se o índice: Ih = Ch. C 0
h·1, onde
Ch= total anual de consultas no hospital
e cnh =total anual de consultas efectuadas
fora do hospital, relativo ao
aglomerado populacional polarizado
pelo hospital e, nomeadamente, a tendência
evolutiva desse índice. No casÇ>
do plano director para a remodelação
de um hospital existente, a programação
seguirá as premissas estabelecidas
pelo planeamento, as quais terão de ter
em conta os valores e a tendência do
índice Ih.
Para a grande maioria dos distritos
cias de programação e consequentemente
em deficientes instalações.
1.6. Índice anual das consultas dos
doentes externos / doentes
internos
Embora não seja um índice habitual,
todavia o valor: Ic/i= Ce . Ci·1 da
relação entre as consultas anuais de
doentes externos e de doentes internos
tem utilidade na programação do Serviço,
nomeadamente, no que respeita aos
aspectos qualitativos e quantitativos dos
elementos de programação, às áreas e
ao perigo potencial de biocontaminação.
Do mesmo modo que para outros
indicadores, também se justifica a dife- 1 15
renciação deste indicador, total ou par-

G E S T Ã O
HOSPITALAR
do "pool"
k =factor de tempo de substituição
(1,1

RESUMO
Este traba/,ho, começando por ser um traba/,ho de aná/.ise da, acção desenvolvida por uma
Nutricionista durante o ano de 1987 no Serviço de Alimentação (SAL) do Centro Hospitalar da,s
Caldas da, Rainha (CHCR), acabou por nos surpreender com os resultados obtidos; provou-nos a
nós próprios que as alterações dietéticas ef ectuadas tiveram um efeito redutor nas despesas com
produtos a/,imentares.
MARIA MANUELA CARDOSO **
•• Autora do Trabalho e Nutricionista do CHCR
• Resumo do Trabalho de Estágio para a licenciatura
em Ciências de Nutrição e apresentado
nas instalações deste Curso a 21 de Novembro
de 1988
18 1
INTRODUÇÃO
Até 30 de Setembro de 1986, o
CHCR não dispunha de qualquer técnico
de nutrição e o SAL era então orientado
de uma forma empírica. A partir
da entrada no Serviço de uma Nutricionista,
aquele foi estudado e orientado
segundo regras próprias - ditadas sobretudo
pela alimentacão racional e
dietoterapia.
Actualmente, o hospital que serve
uma oomunidade é considerado não só
um centro de cuidados de saúde oomo
também um centro comunitário de
educação sanitária. Portanto, a alimentação
aí fornecida aos pacientes deve
ser um exemplo de planeamento alimentar
para a comunidade e um atendimento
às necessidades nutricionais de
cada pessoa. Ao mesmo tempo, a alimentação
bem preparada e servida de
forma atraente, é aceite pela maioria
dos pacientes e favorece a imagem do
hospital junto à comunidade.
MATERIAL E MÉTODOS
Recorreu-se ao estudo da documentação
respeitante ao Serviço de Alimentação,
Serviço de Estatística e Serviço
de Aprovisionamento do CHCR e
de dados fornecidos pelo Instituto
Nacional de Estatística.
Os documentos em causa foram
respectivam ente:
- Serviço de Alimentação
-Elementos dos anos de 1985, 1986
e 1987
- Capitaçóes das respectivas ementas
Foi esoolhida uma determinada peça
de fruta e o mesmo doce de sobremesa
para ambas as ementas, ainda com a
mesma contribuição para ambas. Da
ementa de 1985e1986 foram retirados
os pequenos-almoços e determinado o
valor calórico médio de cada um deles.
lndirectamente foi obtido o valor calórico
médio das grandes refeiçóes -
almoço e jantar- da referida ementa.
O mesmo método foi utilizado para a
determinação do valor calórioo médio
de cada uma das refeições da ementa de
1987.
SERVIÇO DE ESTATÍSTICA .
Movimento das refeiçóes servidas
ao longo dos três anos em estudo no
Hospital Distrital, Hospital Termal e
conjunto do Centro Hospitalar. Obtido
o número total de refeiçóes servidas e
conhecidos os valores calóricos médios
de cada uma delas, foi escolhida uma
refeição standard com um determinado
valor calórico e todas as outras apresentadas
em função dessa refeição standard.
Para efeitos de soma de refeiçóes
servidas são considerados os equivalentes
à refeição standard. A refeição
escolhida - de forma perfeitamente
aleatória - foi o almoço/jantar da ementa
de 1986; trata-se de uma refeição de,
em média 903 Kcal.
SERVIÇO DE
APROVISIONAMENTO
Quantidades e preços de alimentos
transferidos do Serviço de Aprovisionamento
para o Serviço de Alimentação,
ao longo dos anos em estudo.
Os alimentos referidos neste trabalho
encontram-se divididos em "grupos
de alimentos", grupos esses que oorrespondem
aos indicados na Roda dos
Alimentos.
- Grupo 1 - Leite e Derivados
- Grupo 2 - Carne, Peixe, Ovo e
Derivados
- Grupo 3 - Gorduras
- Grupo 4 - Cereais e Leguminosas
secas
- Grupo 5 - Frutos e Produtos Hortículas
Os grandes fornecedores de proteína
são os alimentos dos grupos 1 e 2
Os grandes fornecedores de gordura
são os alimentos do grupo 3
Os grandes fornecedores de hidratos
de carbono são os alimentos dos
grupos 4 e 5.
Os dados referentes à evolução do
índice de preços ao consumidor dos
alimentos e bebidas permitiu deflacionar
os preços de 1986 e 1987, tornando
1985 como ano zero, apresentando os
preços destes anos como se o escudo
tivesse o mesmo valor, o que permitiu
uma visão objectiva da evolução das
despesas.
BREVES CONSIDERAÇÕES SOBRE NUTRIÇÃO

s
o
cNS~C> l\l.lÉDIC> DIÁRIO DE FIBRA
NC> C.H.C.R..
12
10
8
6
4
2
o
8.53
Ementa 1
(1985/1986)
GRÁFIC02
11
Ementa 2
(1987)
DIA .ALI:rv:t:ENT.AR DO I-I.T.T.D.L.
2500
2000
:·:-:·:·:·:·:·:·:-:·:·:-:·:·:·:-:·:-:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:--
Peixe
.-. Fruta
-O- Leg.
seca~
GRÁFIC03
GRÁFICO 6
3000
V.ARIA.ÇÁO DO CONSUlVlO POR. REFEIÇÃO
DE LEITE, C.ARNE, PEIXE, FRUTA. E
LEG-UlVlINOSA.S SECA.S NO C.H.C.R..
2..500
5
2000
~
-§ 1500
a
1000
500
ii\111111
o......__ ___
• '>
4
--
..-. Leite
l.çc:>
Gm ~ei
[=:J Ja.n.ta.r
l:::;:::::::l

Hô1PiTÃLifi
GRÁFIC07
G-.A..STC>S E.lv.I: lv.l:IL~ES ::c:::>E ESC::"l.J::c:::>C>S
N" C> S ::c:::>I"V"E.R.SC> S G-R. "l.JPC> S ~Ilv.l:EN"T .A..R.E S
3
CD 0-r'Upo 4-
:1987
c::J 0-r'UpO .5
- Na Ementa 2
Proteínas
Gordura
H. Carbono
110,27 g
74,23 g
338,49 g
Há ainda um aumento do consumo de
fibra vegetal em 1987.
De 8,53 g/dia na ementa 1, passa-se a
11,32 g/dia na ementa 2.
A distribuição do valor calórico total
ao longo do dia é bastante diferente nas
duas situações confrontadas.
-'
parativa da situação alimentar - e respectivas
consequências financeiras -
das duas épocas já mencionadas, tomo
como exemplo a dieta geral, isto é,
aquela em que tudo é permitido. Importa
assim apresentar a contribuição dos
vários tipos de cozinhados em cada
uma das ementas. No quadro apresentado
a seguir, cada número representa a
quantidade de vezes que o cozinhado
indicado é repetido no mês-a ementa
é elaborada para o mês.
De notar que numa mesma refeição
podem existir dois tipos de cozinhados
e todos são considerados. Por exemplo,
se uma refeição for constituida por carne
estufada com batata cozida, é assinalado
1 estufado + 1 cozido; daí que a
soma dos 5 tipos de cozinhados não
resulte exactamente 62 (2 vezes 31 dias).
GRÁFIC09
G-~S"TC>S: PC>R. G-R. ~C> ..A..I__Ilv.l:E.:N""T ~
PC>R. Ft..E.FE.IÇÁC> :.1
ll!Bl!lll 0-r'Upe> 2
:198.5 :1986
c::::::3 G-rupe> 3
Cl G-rupo 4-
1987
GRÁFICOS
G-.A..STC>S Elv.I: lv.l:IL~ES ::c:::>E ESC::l:J::c:::>C>S
N"C>S ::c:::>I"V"ER.SC>S G-R."l.JPC>S ~I?Y:lEN"T.A..R.ES
(C::.:H::.C::.R..)
-- e:>
~
e=
e:>
. o
'=5 """
e....
~
....e::
~
30000
2.5000
20000
:J..5000
10000
:5000
o
1985 :J..986
:J..987
Já em 1987 existem dois tipos de
distribuição diferente porque se trata de
2 hospitais com características diferentes.
Os dois quadros seguintes - referentes
aos dois hospitais - mostram muito
sucinta e esquematicamente o valor
calórico total das duas ementas, distribuição
ao longo do dia, horário das
várias refeições e valor calórico (médio)
de cada uma delas.
O consumo de alguns alimentos foi
reduzindo gradualmente, a ponto de
serem efectuadas substituições:
Uma vez consumidas as salsichas
de conserva existentes em armazém
aquelas passaram a ser substituidas pelas
salsichas frescas - foi assim substituida
alguma gordura por proteína.
A margarina foi retirada, dando lugar
à manteiga.
GRÁFICOlO

GRÁFICO 11
PROPORÇÃO DOS GJ3.ANDES
FORNECEDORES DE PROTEINA, GORDURA
E HIDRATOS DE CARBONO CONSUMIDOS
EM 1986 .(C.H.C.R)
GRÁFICO 12
• Proteinas
D
Gordura
Imã H .Carbono
·PROPORÇÃO DOS GJ3.ANDES
FORNECEDORES DE PROTEINA, GORDURA
E HIDRATOS DE CARBONO CONSUMIDOS
EM 1987 (C.H.C.R.)
• Proteínas
D
Gordura
mi H.Carbono
momento da reformulação das sopas.
Foi substituída por batata e legumes
frescos. De referir que foi esta a primeira
modificação na rotina do Serviço de
Alimentação.
Nota-se uma evolução no consumo
de leite e derivados. O consumo dos
alimentos do grupo2sofreu um aumento
apesar da diminuição das capitações
de carne e peixe ao almoço e ao jantar.
Deve referir-se que as ceias fornecidas
às velantes passaram a conter fiambre
(alimento do grupo 2) e a carne é também
um dos alimentos constituintes das
refeições dos dadores de sangue.
O consumo dos cereais diminuiu,
sobretudo à custa da diminuição do
arroz e massa e elim inacção da base de
batata.
Aumentou o consumo de
leguminosas secas, o que contribuiu
para o aumento do consumo de fibra, já
referida neste trabalho. Aumentou o
consumo de produtos hortícolas, bem
como da fruta. Passou a existir mais
variedade de vegetais frescos - tanto
para sopas como para saladas.
A diminuição dos gastos com
produtos alimentares ficou a dever-se
sobretudo aos grupos 2 e 4, ou seja, à
diminuição das capitações de peixe/
/carne/ovo e de arroz/massa/batata.
Não se torna necessário fornecer
GRÁFICO 14
refeições de grande volume, uma vez
que o total calórico se distribui por 6 REFEIÇÕES SERVIDAS NO C.H.C.R.
refdções. E GASTOS EM PRODUTOS ALIMENTARES
·sendo assim, conseguimos fornecer
ao doente em cada refeição uma
quantidade de alimentos que o deixa
saciado, mas não uma quantidade exagerada
a ponto de o doente não conse-
. guir ingerir na totalidade. Os alimentos
constituintes de pequenas refeições
(nomeadamente os grandes fornecedores
de proteína) são mais baratos do que
os utilizados na composição de grandes
refeições. Do modo como nós fazemos
a distribuição da alimentação, fornecemos
dietas adequadas com custos mais
baixos.
Melhor do que qualquer exposição,
os gráficos falam por si.
CONCLUSAO
Sabendo apenas por observação da
rotina que os desperdicíos de alimento
pós-confecção e pós-empratamento
diminuíram desde a nova distribuição
de refeições, podemos concluir:
Aquando a primeira ementa, os
doentes internados no Hospital Distrital
não consumiam na íntegra a dieta
prescrita, pelo facto de desperdiçarem
240000 30000
29000
220000
Refeições
28000
200000
2 7000
.s
~ 180000 26000
.....;
25000
~ 160000
24000
140000 Gastos 23000
100000
80000
1985 1986
Anos
GRÁFICO 15
1987
22000
2 1000
200 00
EV"OLUCÁC> :r:::>C>S G.A.STC>S CC>1'1.l 13E13II>.A.S
:B. PR..C>I>. PR..EP. ClJLIN.A.R..I.A.
700
600
500
~ 400
c:l
~ 300
~
::5 200
:E
:J.00
o
:J.985
:J.986
~C>S
- Bebid.ns
m:zi Pr. P
r. Cu
1
:J.987
z
• 00
~
~
!""""
E
~
GRÁFICO 13
REFEIÇÕES SER.VIDAS NO C.H.C.R..
GASTOS El\.-1: PRODUTOS ALI:M:ENTAR..ES
( deflacionados)
240000 27000
220000 26000
200000 25000
i:r3 180000
::9
::;s 160000
::z:
24000-
lc:>
23000
=
~
::--'">
..
GRÁFICO 16
E '7" C> L ""(J Ç.Ã.C> I=> C> s CJ-...A..S rore> s rore>r-r ...A..I s
E e; C> ::rv'.l ::13 E::S II=> ...A..S
30000
2.5000
~ 20000
~

HôsiiiTÃtlfi
= ....
~
e.
~
c..Ll
..e
:g
16000
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2000
GRÁFICO 17
GASTOS NOS G.F.P.; CONSUMO DE
G.F.P., Gr. 1 E Gr. 2
o
1985
3000 1-
2500 -
2000 1-
1500 ....
Gr. 1
1986 1987
Anos
G-..A.STC>S E
G-R... FC>R..N'".
Cor1.s-um
G-a.s1:C>S
-
GRÁFICO 18
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
~sooooo
'-600000
~400000
'-200000
o
o
"' ~
CC> N'"S T.J:rvl C>
uma parte do almoço e/ou jantar. Desde
a implementação do novo sistema de
distribuição de refeições, teoricamente
os doentes internados têm uma dieta
reforçada caloricamente e, dado que se
verificam muito menos desperdícios
(reforce-se que tal afirmação se baseia
na simples observação dos factos e não
tem qualquer registo), os nossos doentes
passam a consumir efectivamente
mais alimentos com a vantagem de não
estarem sobrealimentados numa parte
do dia e em autofagia proteíca durante
o restante tempo.
Assim fica provado que a gestão de
um Serviço de Alimentação com base
em conhecimentos de alimentação racional
e dietoterapia, de modo algum
aumenta os gastos hospitalares no que
concerne a produtos alimentares.
r:>C> S
r:>E G-C>R..r:>-c..JR..~
-1800000
1-1600000
-14-00000
. 1- 1200000
>-1000000 ~
~
-sooooo
NOTA
- Caracterização do Centro
Hospitalar e Serviço de
Alimentação
O Centro Hospitalar é constituído
pelo Hospital Termal e pelo Hospital
Distrital, ambos com características
distintas. Desde 1980 o Serviço de
Alimentação é comum aos dois hospitais
- Termal e Distrital. É assim, considerado
o Serviço de Alimentação do
Centro Hospitalar das Caldas da Rainha.
Com a alimentação fornecida só
trabalha pessoal pertencente ao Serviço
de Alimentação. Cozinheiras e
Auxiliares preparam, confeccionam e
empratam. Copeiras assistem e orientam
o empratamento dos doentes a quem
vão distribuir a alimentação. As copeiras
são portadoras dos cartões correspondentes
às dietas, cartões esses que
lhes são entregues pelo pessoal de enfermagem,
que por sua vez transcreve
para esses cartões a dieta prescrita no
processo do doente.
GRÁFICO 20
VARIAÇÃO DO CONSUMO DE SAL. E
SACAROSE POR REFEIÇÃO NO C.H.C.R.
18
16
14
12
Sal
~ 10
E
Sacarose
~ 8
e.::>
6
4
2
o
1985 1986 1987
Anos
GRÁFICO 21
PROPORÇÃO DOS G~DES
FORNECEDORES DE PROTEINA,. GORDURA
E HIDRATOS DE CARBONO ADQUIRIDOS
EM 1987 (C.H.C.R)
• Proteinas
D
Gordura
1000 -
>-- 600000
-4-00000
500 -
- 200000
0+---------------------------------..L.0
198.5 J.986 1987
.Â.rl.C>S
O empratamento é centralizado, à
excepção do Serviço de Pediatria, em
que são as próprias auxiliares de acção
médica - em contacto permanente com
as crianças - que vêm à cozinha fazer
o próprio empratamento.
llllii H.Carbono
GRÁFICO 19
GRÁFICO 22
GASTOS
DOS S
E CONSUlVIOS DOS ALilVlENTOS
GRUPOS DA R..A. NO C.H.C.R..
40000 8000000
PROPORÇ..A.O DOS GR.ANDES
FORNECEDORES DE PROTEÍN..A., GORDUR..A.
E HIDR...A.TC>S DE CA.R..BC>NO INDICA.DOS
ElVl 1986 (C.H.C.R)
7000000
6000000
5000000 o
Q
4000000 ~
- Prot:einas
D
Gordura
3000000
2000000
R
H_Carbono
1000000
---------------- Gr. 1---- -
o
1986 1987
Anos
.____ ___
______________l i 27

28 1
David H. Gustafson, Ph.D.*
William L. Cats-Baril, Ph.D.**
Farrokh Alemi, Ph.D.***
* Professor e Director do Departamento de Engenharia
Industrial da Universidade de Madison-Wisconsin
(EUA)
** Professor Assistente da Escola de Administração da
Universidade de Vermont (EUA)
*** Professor Assistente do Departamento de Administração
de Saúde, Universidade de Tulane (EUA)
Este artigo analisa o projecto e construção de dois instrumentos de decisão para avaliar a
probalidade de sucesso da implementação de iniciali,vas de mudança. A primeira parte deste artigo
consiste numa resenha da literatura sobre os f actores de previsibilidade por um grupo de
especialistas. A segunda parte descreve e compara os dois modelos: um modelo de previsibilidade
bayesiano e um modelo de previsibilidade Multi-Atributivo. Ambos são compostos por 24 atributos
agrupados em cinco categorias: (1) Definição de Problema, (2) Plano de Implementação, (3)
Grupos Visados (2), (4) Agente de Mudança e (5) Mudança proposta. A terceira parte apresenta
testes de fiabilidade e avaliação, bem como o estudo de um caso. Ambos os modelos parecem prever
o sucesso, de acordo com a avaliação de vários peritos. Por fim, o processo de modelação usado
nesta pesquisa é proposto como paradigma para a pesquisa em ciência social.
INTRODUÇÃO
A maior parte da literatura sobre o
papel dos auxiliares da decisão
apresenta-os como apoio na escolha da
melhor solução de entre um conjunto
de opções viáveis. Recentemente,
sugeriu-se que os auxiliares de decisão
deveriam assegurar a estruturação e
definição de problemas e a criação de
opções. De qualquer forma, o papel do
auxiliar de decisão parece terminar
uma vez tomada a decisão ou decidida
a política. Apesar disso, é muitas vezes
nessa altura que o apoio é mais necessário.
De facto, as decisões de
grande qualidade nem sempre vêm a
ser implementadas. Muitas vezes, o
responsável pela decisão sabe que solução
implementar. O problema real é
como conseguir que essa política seja
efectivamente implementada. As razões
para o malogro da implementação
são variadas e têm sido extensamente
relatadas na respectiva literatura (ver:
Ackoff (1960); Burns e Stalker (1961)
para alguns dos primeiros exemplos;
mais recentemente ver Schultz e Slevin
( 1975); Watson e Marett ( 1978);
Lee e Steinberg (1980); e Ginzberg
(1981), entre outros). Apesar de oresponsável
pela decisão poder estar bem
ciente dos factores que afectam a implementação
em geral, ele pode ter dificuldades
em combinar essas dimensões
para avaliar que sucesso poderia
ter um esforço de implementação específico.
(Anderson, Chervany e Narasimham
(1979)).
Este artigo aborda a construção e
avaliação de dois auxiliares de decisão;
instrumentos que quantificam a
probabilidade de sucesso da implementação
para iniciativas de mudança.
O artigo está estruturado em quatro
partes. Primeiro, é apresentada uma
resenha da literatura sobre os principais
factores relacionados com a mudança
bem sucedida. Segundo, é discutida
a metodologia utilizada para desenvolver
os auxiliares de decisão e é
feita uma descrição dos auxiliares
propriamente ditos. A terceira parte
trata dos testes práticos que foram levados
a cabo para verificar a validade
e fiabilidade dos auxiliares. Finalmente,
são tiradas algumas conclusões e
sugeridas recomendações sobre o uso
do auxiliar de decisão, quer para análise
da implementação quer para a pesquisa
da ciência social em geral.
2. REVISÃO DA LITERATURA
A literatura sobre implementação,
inovação e mudança sugere que há variadíssimos
factores que influenciam a
probabilidade de implementar com sucesso
um dado plano de acção. Esses
factores podem ser classificados em
cinco categorias principais: (1) características
do grupo visado, (2) características
do agente de mudança, (3) características
da própria mudança, ( 4)
características do processo utilizado
para introduzir a mudança e (5) características
do contexto no qual irá ocorrer
a mudança.
CARACTERÍSTICAS
DO GRUPO VISADO
O grupo visado é a pessoa, grupo,
organização ou comunidade para a
qual o esforço de implementação é dirigido
e aqueles que assumem papel
instrumental na implementação da mudança.
A pesquisa indica que o grupo
de alvo tem de possuir determinadas
características antes da mudança, por
forma a que a implementação tenha sucesso.
-
De acordo com Lewin (1947), Greiner
(1967), Dalton (1969), Brereton
(1972), Huse (1 975), Anderson e Narasimham
(1979), Alter (1980) e Alavi
e Henderson (1981), entre outros, uma
das mais importantes condições prévias
é um sentimento de tensão ou necessidade
de mudança sentida. Lippit,
Watson e Westly (1958) postulam que
esta tensão de mudança pode ser causada
por insatisfação com o presente
estado de coisas criado por uma performance
diminuída, diminuta autoconsideração,
aspirações aumentadas,
pressões externas do meio e/ou de grupos
de poder e de superiores hierárquicos.
Uma outra característica importante
que afecta a probabilidade do sucesso
da implementação é a atitude dos grupos
visados perante a mudança (Rogers
e Schoemaker ( 1971); Vertinsky
(1975); Powell (1976); Alter (1980)),
que está relacionada com a sua experiência
anterior de mudança (Lippit,
Watson e Westly (1958); Wilson
(1966); Greiser (1967); Reisman e de
Kluyver (1975)) e os incentivos para a
mudança (Wilson (1966)).
O nível de envolvimento do grupo
visado tem sido determinado como
sendo crucial no sucesso da implementação
(Leavitt (1964); Greiner (1967);
Evans e Black (1967); Lawrence
(1969); Hage e Aiken (1970); Gross,
Giaoquinta e Bernstein ( 1971); Lucas
(1975); Manley (1975); Schultz e Slevin
(1975); Ginsberg (1981)). Lonnstedt
(1985) refere especificamente que
a colaboração do grupo visado nos primeiros
estádios de definição do problema
foi verificada em 80 % dos projectos
considerados bem sucedidos.
Esta escala de sucesso foi duas vezes
maior do que nos projectos nos quais
não existiu essa colaboração desde o
princípio. Além disso, nos projectos
em que os grupos visados foram envolvidos
na especificação das contrapartidas,
a percentagem de sucesso foi
de 75% (McKinsey and C. (1968)).
O grupo visado tem também de possuir
capacidade para lidar com a mudança.
Lippit, Watson e W estley
(1985) afirmam que uma das fontes da
resistência à mudança é o medo por
parte do grupo visado de não possuir
força, entendimento, aptidão e/ou capacidade
económica necessárias à mudança
(Zaltman, Duncan e Holbeck
(1973); Guimarães (1981)).
Rogers (1962), Churchman e
Schainblatt (1965), Powel (1976) e
Lee e Steinberg (1980), entre outros,
sugerem que estilo cognitivo do gestor,
a sua receptividade à inovação, a
sua atitude perante os riscos, o seu
cosmopolitanismo, a correspondência
entre os seus objectivos e os objectivos
da organização, a sua sofisticação, conhecimento
e exposição à mudança,
têm um impacto na plausibilidade de
sucesso da implementação.
Antes de um grupo visado querer
implementar uma mudança, ele tem
que ter uma atitude positiva perante
essa mudança, ou é possível que ocorram
stress e/ou conflito. Manley
(1975) indica que uma mudança proposta
é objecto de atitudes capaz de
promover ou inibir os conflitos. A atitude
colectiva assumida pelo grupo visado
é função das características da
mudança proposta.
CARACTERÍSTICAS
DA MUDANÇA PROPOSTA
As seguintes características de uma
mudança proposta foram sugeridas como
promotoras da probabilidade de
uma implementação bem sucedida. A
mudança deve ser de grande qualidade
técnica (Bennis ( 1965); Maher e
Rbenstein (1974); Delbecq (1975);
Schultz e Slevin ( 1975)). Deve ser
simples .• compreensível, sólida, fácil
de controlar e de adaptar (Ackoff
(1967); Bolan (1969) ; Harvey (1970);
Huysmans (1970); Little (1970); Maher
(1973); Vazsonyi (1973); Lee e
Steinberg (1980)). Além disso, a mudança
e suas consequências devem ser
fáceis de transmitir (Rogers e Schoemaker
( 1971); Kotter e Schlesinger
(1979)).
O volume de incerteza que envolve
um projecto em termos de amplitude,
grau de estruturação, reversibilidade,
clareza de objectivo e previsibilidade
do impacto serão inversamente proporcionais
à probabilidade do sucesso
da implementação (Rogers (1962);
Radnor e N eal ( 1973); Lee e Steinberg
(1980); Alavi e Henderson (1981);
Guimarães (1981)). Por exemplo,
Zand e Sorensen (1975) referem que,
em projectos classificados pelos seus
responsáveis como excepcionalmente
mal sucedidos, os gestores não conseguiTam
apresentar claramente o problema
no início do projecto e sentiram
que o problema a ser tratado era dema- ·
siado grande. Dickson (1976) sugere
que o sucesso é função da expectativa
de se atingir o resultado desejado através
da mudança proposta, do valoresperado
dos_ possíveis resultados, e da
escala ou variação desses resultados.
Quanto maior for a percepção das vantagens
relativas da mudança, tanto
maior a probabilidade de implementação
(Maher e Rubenstein ( 197 4);
Schultz e Slevin (1975)).
Quanto menos radical for a mudança
proposta, maior será a probabilidade
de a implementação ser atingida com
um mínimo de conflito (Stevens e Galanter
(1957); Fliegel e Kivlin (1966);
Hage e Aiken (1970); Stimson e Stimson
(1 972); Delbecq (1975); Kotter e
Schlesinger (1979)). A mudança proposta
não deverá exigir demasiado dos
recursos (Wilson ( 1966)); Knight
(1967); Delbecq (1975), nem ser
ameaçadora em termos de poder, prestígio
e/ou segurança (Wilson (1966);
Vertinsky, Barth e Mi~chell (1975)).
A mudança proposta deve, por outro
lado, ser percebida como relevante,
como uma vantagem clara sobre o status
quo, proveitosa e com valor pessoal
para o grupo de alvo (Rogers
(1962); Maher (1973); Manley
(1975); Schultz e Slevin (1975); Vertinsky,
Barth e Mitchell (1975); Kotter
e Schlesinger (1979)).
CARACTERÍSTICAS DO
AGENTE DE MUDANÇA
Para além da mudança proposta, o
agente da mudança é também objecto
de atitudes que podem influenciar o
clima para a mudança. O agente de
mudança é
a pessoa ou grupo que
apoia o grupo visado na implementaç_ão
da mudança proposta. Algumas
das características que contribuem para
o sucesso do agente de mudança
são: prestígio adquirido (Duncan e
Zaltman (1969)); respeitabilidade e
mérito (Dalton (1969)); partilhar os
mesmos valores e atitudes que o grupo
visado (Duncan e Zaltman (197 5));
e ter um comportamento profissional
(Lippitt (1973)).
A importância do agente de mudança
é salientada por Greiner (1967);
Argyris (1971); Vertinsky, Barth e
Mitchell (1975); Powell (1976); e
Gustafson, Rose e Howes (1975), entre
outros. Duncan e Zaltman ( 197 5)
sublinham a importância dos valores e
da orientação em termos de diagnóstico
do agente de mudança. Eles referem
que os valores do agente de mudança
são críticos porque eles têm um
impacto importante na forma como o
problema é definido e diagnosticado, e
como as soluções e estratégias são seleccionadas.
Lippitt e outros (1958) também indicam
que a orientação de diagnóstico 1 29

HôsPiTÃiifi
GESTÃO
HOSPITALAR
30
do agente de mudança é o factor primordial
na determinação dos factos,
factos esses que o sistema cliente descobrirá
serem verdadeiros sobre a sua
própria situação, e referem ainda que
todos os agentes de mudança formulam
certos pressupostos sobre o sistema
cliente que definem a sua forma de
abordagem da tarefa de apoio à mudança
planeada. Por isso, é importante
que os valores e a orientação de diagnóstico
se conjuguem com os do grupo
visado e a sua situação particular. Guimarães
(1981) sugeriu que a diferença
entre o sucesso e o insucesso é primeiramente
baseada na interacção efectiva
entre o grupo visado e a equipa de mudança,
implicitando que as capacidade
de comunicação sejam primordiais para
a equipa de mudança.
Outra característica importante do
agente de mudança é a estratégia ou
abordagem que utiliza na implementação
da mudança proposta (Lippitt
(1973)). Tem sido sugerido que se
torna importante para a equipa de mudança
avaliar a natureza da situação
em termos de resistência à mudança,
forças psico-sociais em jogo, poder,
estrutura da organização e da comunicação,
e das consequências da mudança
(Bennis (1965); Huysmans (1970);
Stimson e Stimson (1972); Zaltman,
Duncan e Holbeck (1973); Lippitt
(1973); Lockett e Polding (1978)).
Harvey (1970) sugeriu que a sensibilidade
e responsabilidade da equipa
do projecto está grandemente ligada a
projectos bem sucedidos. Ele verificou
que, 10 em cada 11 casos nos quais o
agente de mudança era sensível às
prioridade e motivações do cliente, a
probabilidade de implementação bem
sucedida aumentava. Outros referiram
também a necessidade de estabilidade
e de poucas alterações na equipa de
mudança (Alter (1980)).
Vários investigadores referiram a
necessidade, por parte do agente de
mudança, de ter um apoio de alto nível,
ter já tido um exemplo bem sucedido
na organização, estar localizado
num ponto central da organização, ser
reconhecido oficialmente, e ter recursos
suficientes (Radnor e Rubinstein
(1970); Powers e Dickison (1973);
Radnor e Neal (1973); Powell (1976);
Anderson e Narasimham (1979); Cain
(1979); Lee e Steinberg (1980)).
Dalton (1969) e Lippitt (1973) salientam
a importância de estabelecer
objectivos específicos para a implementação.
Foi ainda sugerido, como
variável importante, o apoio psicológico
do agente de mudança ao grupo
1
de alvo durante a implementação
(Bennis (1965)). Ginzberg (1978) refere
que o envolvimento do analista até
ao final do projecto garante solidificação
adequada da mudança proposta.
CARACTERÍSTICAS DO
PROCESSO DE MUDANÇA
O próprio processo de mudança tem
um efeito importante no sucesso da
implementação. Por exemplo, tem sido
relatado como um factor importante
quem apresenta as ideias para a mudança
(de que sector e a que nível da
organização) (Wilson (1966); Dane,
Gray e Woodworth (1979); Kimberly
e Evanisko (1981)). O nível de apoio
dos gestores e o número de utentes e
planificadores/ implementadores tem
um efeito na implementação bem sucedida,
mas em direcções diferentes
(Bean, e outros (1975); Alter (1980)).
Por um lado, quanto maior o nível de
apoio dos gestores de top, maior a
possibilidade de implementação da
mudança. Por outro lado, quanto menos
pessoas tiverem que ser envolvidas
na implementação e afectadas pela
mudança, tanto melhores as possibilidades
para a implementação bem sucedida
dessa mudança (Lee eSteinberg
(1980)).
Os investigadores referiram que a
quantidade de tempo gasto na compilação
de dados, definição do problema,
construção de um modelo descritivo, e
a quantidade de «Unfreezing«(*) se relaciona
directamente com a implementação
bem sucedida (Gupta (1977);
Ginzberg (1981)). Também foi relatado
que a responsabilização dos gestores
de linha pela dotação do projecto
de mudança com o pessoal e pela sua
gestão e o ponto até ao qual os responsáveis
operacionais respondem pelo
impacto do esforço de mudança, estão
positivamente correlacionados com a
implementação bem sucedida (McKinsey
(1968); Wyne (1979); Lee e Steinberg
(1980)).
Finalmente, a literatura sugere que a
plausibilidade de implementação bem
sucedida depende do objectivo apresentado
(Dane, Gray e Woodworth
( 1979), da clareza e justificação dos
objectivos da mudança proposta, na
medida da articulação e definição das
actividades e das tarefas do processo
de mudança (Lonnstedt ( 197 5); Lee e
Steinberg (1980)).
CARACTERÍSTICAS DO
CONTEXTO EM QUE A
MUDANÇA IRÁ OCORRER
As condições do meio podem produzir
tensão para a mudança ou pôr entraves
a que a organização atinja os
seus objectivos. No meio estão incluídos
o sistema social ao qual pertence o
grupo visado e os sistemas interrelacionados
sobre os quais o grupo de
alvo não tem controlo directo.
Os investigadores indicaram a importância
que o grupo visado tem, relativamente
a outros grupos, para o sucesso
da implementação. Greiner
(1967) verificou que uma das características
de todas as organizações que
ele estudou e que obtiveram uma mudança
bem sucedida era o grande
apoio a essa mudança por parte de todos
os níveis dessa organização. Greiner
(1967) e Maher (1973) sugerem
que os gestores principais deveriam
não só dar apoio ao grupo visado, mas
também incentivar o estabelecimento
de um clima propício à mudança.
Hysmans (1970) afirma que a administração
tem de estar interessada na mudança
e tem de a compreender, enquanto
que outros referiram a importância
de um 'impulsionador do projecto'
para o sucesso de implementação.
Factores endógenos como a turbulência
ambiental, complexidade, formalidade,
centralização (Robey e Zeller
(1978)), e o âmbito (Kimberly e
Evanisko (1981)) afectam a plausibilidade
da impllementação. Powell
(1976) propôs que a necessidade de soluções
políticas para os problemas determina,
por vezes, o sucesso ou insucesso
dos esforços de implementação.
White, Diettrich e Lang (1980) mostraram
que a estruturação do processo
de tomada de decisão leva ao aumento
do esforço de implementação. Por
fim, Carter e Schlesinger (1979) sugerem
que as três variáveis situacionais
chave são: a) a posição dos promotores
vis-a-vis 3) os adversários em termos
de poder e confiança, b) o locusde
dados relevantes necessários ao esforço
de implementação e c) os riscos envolvidos.
·
Estes estudos fornecem critérios importantes
sobre o impacto de factores
específicos no sucesso da implementação.
Contudo, a natureza multifacetada
do problema requer uma análise
que vai além da simples análise ponto
por ponto dos factores envolvidos.
Qual é a importância relativa dos fac-
-
tores? Como é que pode ser medido o
grau de realização de cada factor? Como
é que os vários factores do processo
de implementação podem ser combinados
para produzir uma previsão
geral do sucesso ou insucesso? Uma
das formas de tratar esta matéria é desenvolvendo
um modelo quantitativo
de implementação. Esse modelo é o
centro da pesquisa aqui relatada.
3. DESENVOLVIMENTO
DO MODELO
A literatura atrás apresentada forne- ·
ceu as bases para criar um modelo para
prever e explicar o sucesso dos esforços
de implementação. Foram ainda
dados quatro passos para criar o
modelo. Primeiro, foram seleccionados
os factores mais relevantes para o
modelo. Segundo, foram desenvolvidos
meios de avaliação para cada factor.
Terceiro, foram determinados
meios para agrupar estes factores num
prognóstico matemático. Quarto, foi
calculado o peso da importância relativa
de cada factor. Cada uma destas
etapas é discutida seguidamente:
FACTORES
Conforme foi sugerido pela resenha
da literatura anteriormente apresentada,
existe uma plétora de factores que
podem ser importantes para predizer o
sucesso da implementação. Contudo,
por forma a serem úteis a um modelo,
os factores têm que ser reduzidos a um
número controlável. Uma equipa de
peritos concordou em seleccionar os
factores que consideravam mais importantes
e em desenvolver o modelo.
A equipa era constituída por três
académicos de renome, cuja investigação
se tinha centrado na implementação
de programas de mudança na organização
e ciência de gestão. Também
estavam incluídos o director da Divisão
de Saúde do Governo Estadual do
«Midwest« (5) (responsável pelo Departamento
de Planeamento de Saúde
daquele estado e presidente do Departamento
de Economia da Universidade);
os Director, Director Assistente e
Chefe de Planeamento de um organismo
que prestava assistência técnica a
agências de planeamento de saúde no
«Midwest», e os Director, Director
Associado e Chefe de Planeamento da
agência local dos programas de acções
de saúde. Este grupo forneceu experiência
teórica e prática de mudança na
organização e planeamento de programas.
Foi pedido à equipa para aperfeiçoar
a lista de factores identificados na
apresentação da literatura e para indicarem
os factores que eles consideravam
como pontos principais de diagnóstico
para a distinção entre os projectos
implementados com sucesso e
os mal sucedidos. Foi depois pedido
aos técnicos de planeamento e aos teorizadores
da mudança para reavaliarem
a lista dos factores já revista por
forma a identificarem as principais dependências.
Sempre que eram identificados
dois factores considerados grandemente
dependentes um do outro pela
maioria dos especialistas, eram tomadas
duas medidas. Primeiro, os
dois factores eram re-escritos por forma
a reflectirem os aspectos diversos.
Se isto falhasse, um dos factores era
eliminado. Em segundo e último lugar,
eram agrupados, numa categoria
específica, os factores semelhantes
mas independentes. A equipa identificou
cinco categorias. A lista final de
factores e categorias é apresentada na
figura 1.
MEDIDAS
A maior parte das variáveis seleccionadas
para o modelo não tinham
uma medida singular objectiva Por
exemplo, a «performance» no factor
n. 0 2 («exploração do problema») é,
em grande medida, uma questão de
opinião. A questão relacionada com a
exploração do problema é posta na seguinte
frase «com que profundidade é
que os técnicos de planeamento exploraram
o problema antes de começarem
a desenvolver o esquema proposto?»
Os autores não puderam encontrar
uma medida objectiva grandemente relacionada
com esta variável. No entanto,
a equipa de teorizadores da mudança
e os técnicos de planeamento pensavam
que o envolvimento do grupo visado
era um factor importante para a
avaliação da exploração do problema
como o era a utilização de dados empíricos
para documentar a existência do
problema e a utilização da observação
para promover a sua compreensão em
primeira instância.
A estratégia escolhida para a avaliação
dos factores foi a criação de descrições
verbais de performances particularmente
boas e particularmente más ·
de cada factor, isto é, «performances»
que aumentariam ou diminuiriam a
plausibilidade do programa de acção
ser implementado. Assim, a realização
de um esforço real de planeamento,
em termos da extensão do seu esforço
FIGURA 1
Factores de predicção do sucesso de
implementação seleccionados pelo
painel de peritos.
Categoria/Factor
Definição do Problema
(1) - Apoio ao planeamento (mandato)
(2) - Exploração do problema
(3) - Utilização de especialistas
( 4) - Soluções alternativas
Planeamento de Implementação
(5) - Financiamento
(6) - Complexidade de implementaçãO·
(7) - Qualificação do pessoal
(8) - Informação de retorno ( «fecdback»)
(9) - Material de apoio à implementação
Grupos Visados
(10) - Empenhamento dos principais
grupos de poder
(11) - Impacto nos apoiantes/oposição
(12) - Tensão p/ a mudança
(13) - Envolvimento dos grupos de
poder
(14) - Percepção de possibilidade de
sucesso
(15) - Experiência anterior de mudança
(16) - Empenhamento dos quadros
médios
Agente de Mudança
(17) - Reputação do agente de mudança
(18) - Empenhamento do agente de
mudança
(19) - Poder do agente de mudança
(20) - Coincidência de valores entre o
agente de mudança e os grupos
visados
Mudança Proposta
(21) - Natureza radical do projecto
proposto
(22) - Provas de eficácia
(23) - Vantagens relativas do projecto
(24) - Flexibilidade do projecto
31

Hô1PiTÃtiô
32 1
de implementação, poderia ser avaliada
em comparação com aqueles pontos
de referência ou descritores. No caso
da «exploração do problema», os descritores
seleccionados foram:
«O grupo de planeamento fez um esforço
concertado para envolver os
grupos visados, para observar o sistema
e para utilizar os dados na exploração
do problema.» E ainda:
«Foram utilizados dados empíricos
para estabelecer prioridades. Não
foi feita qualquer tentativa para considerar
as opiniões dos grupos visados,
ou para observar o sistema.»
Para este factor específico, juntouse
ainda uma descrição intermédia:
«0 grupo de planeamento contactou,
pela primeira vez com o sistema
mas sente que conhece os seus problemas.
Não foi feita qualquer tentativa
para explorar dados ou para
auscultar os grupos visados.»
A descrição de factores e a descrição
de, no mínimo, 2 pontos de referência
para cada um deles são apresentadas
no Apêndice.
MÉTODOS DE AGRUPAMENTO
Uma vez identificados os factores a
incluir no modelo e especificadas as
suas medidas, o passo seguinte foi desenvolver
um modelo matemático para
combinar as avaliações de cada variável
e obter um cálculo do sucesso potencial
do esforço de implementação.
Um modelo matemático tem não só a
vantagem de quantificar as variáveis
sob análise, mas também de produzir
uma pontuação que pode ser comparada
ao longo dos planos de implementação.
Essa comparação também é importante
para a exploração de diferentes
abordagens para a implementação
de uma só acção. Tais esforços de «Simulação»
permitem ao analista testar
diferentes orientações na segurança do
gabinete antes de passar à «acção de
campo», no qual os erros podem ter
consequências mais significativas.
Os modelos matemáticos têm também
a vantagem de forçar a um rigor
de análise que poderá não estar presente
em abordagens menos formais . Na
realidade, tem de se especificar cada
factor em termos mensuráveis, examinar
a associação entre os factores e
quantificar as suas relações. Fazendo
isto, é-se forçado a examinar com
mais profundidade os conceitos que
subjazem ao modelo. Dois modelos diferentes
pareceram ser candidatos razoáveis
para esta tarefa. Um deles pes-
pectiva a força de um esforço de implementação
como uma probabilidade.
Neste caso, a questãq a ser posta é:
«Qual é a probabilidade de o programa
de acção ser implementado com
sucesso?»
MODELO BA YESIANO
Um candidato lógico para desenvolver
uma tal abordagem é o modelo estatístico
Bayesiano. Dadas informações
sobre os factores que influenciam
um acontecimento (por exemplo, a extensão
da «exploração do problema»),
o modelo Bayesiano produz uma estimativa
da probabilidade desse acontecimento
(implementação bem sucedida,
por exemplo).
Uma segunda razão para utilizar um
modelo Bayesiano é que os indícios
usados são fundamentalmente avaliativos.
Têm sido utilizados modelos Bayesianos
em conjugação com estimativas
de probabilidade subjectivas (Gustafson
e outros, 1969) para auxiliar
em áreas problemáticas tais como detecção
de suicídios nos quais os dados
empíricos são limitados, mas a perícia
é abundante (Gustafson· e outros, .
1977).
Antes de apresentar o modelo Bayesiano
são necessárias as seguintes definições:
- Para a previsão da implementação
haverá duas hipóteses: implementação
bem sucedida (H) e insucesso do
esforço de implementação (H'). (6)
- No nosso modelo foram utilizados
24 factores para predizer o sucesso
da implementação. Cada factor tem
um entre vários níveis. Definiremos
Fij como o nível j do factor i.
- A probabilidade anterior de sucesso,
ou insucesso, será designada
por P(H) e P(H'), respectivamente.
- A probabilidade de encontrar o
nível j do factor i, numa situação em
que a implementação foi bem sucedida,
é designada por P(Fij/H).
- A probabilidade posterior de
implementação bem sucedida, quando
o nível j do factor i está presente, é designada
por P(H/Fij).
Uma forma do Teorema de Bayes é
a seguinte:
P(H/Fij) = P(Fij/H) x P(H) (1)
P(Fij)
Pode ser feita a mesma equação para
predizer o insucesso da implementação
substituindo o H por H'. Reescrevendo
o Teorema de Bayes uma
vez para H e uma vez para H' e depois
dividindo pela outra temos:
P(H/Fij)
P(H' /Fij)
P(Fij/H) x P(H) (2)
P(Fij/H')
P(H')
onde:
P(H/FiJ') ____ x Probabilidade posterior
P(H'/Fij)
P(Fi./H)
J
P(Fij/H')
P(H)
P(H')
x Proporção de Probabilidade
x Probabilidade anterior
Tendo em conta a independência
condicional da variável envolvida
(uma hipótese que testámos), o Teorema
de Bayes para o nosso modelo de
conjunto é re-escrito:
P(H/Fil, ... ,Fi24)
P(H' /Fil, ... ,Fi24)
= P(Fil/H) ... P(Fi24/H) x P(H) (3)
P(Fil/H') ... P(Fi24/H')
P(H')
Uma das vantagens do modelo Bayesiano
é que (pelo facto de ser multiplicativo)
o modelo pode produzir um
cálculo de probabilidade utilizando
tantas variáveis quantas se queira e sobre
as quais haja informação disponível.
A informação em falta ou não
aplicável não afecta o modelo. É claro
que quanto mais informação disponível
houver, tanto melhor a estimativa,
mas os dados em falta não constituem
um problema técnico.
A principal desvantagem do modelo
Bayesiano é que a natureza multiplicativa
do modelo significa que os erros
se multiplicam. Se houver erros quer
na avaliação do estado de um factor ou
numa estimativa de pesos, esses erros
podem ser significativos. Além disso,
o modelo dá, por vezes, como resultados,
probabilidades que são muito
grandes (10 000 para 1) ou muito pequenas.
Consequentemente, as estimativas
podem ser extremas. De qualquer
maneira, o modelo tem sido bastante
eficaz para vários casos, tais como
para a estimativa da probabilidade
de uma.pessoa que se queixa de pensamentos
suicídas vir na realidade a
atentar contra a sua própria vida (Gustaf
son, e outros ( 1977)), e ainda para
outras aplicações (Gustafson e Huber
(1976)).
MODELO MAU
A incerteza sobre a realização do
modelo levou-nos a escolher um segundo
modelo de abordagem. Esta
abordagem foi a utilização do modelo
multi-atribuitivo (MAU). O modelo
MAU trata a capacidade de um esforço
de implementação como uma utilidade
ou uma pontuação de «boa qulidade».
Como tal,não há uma interpretação directa
da pontuação como no modelo
Bayesiano. Uma pontuação de 50 para
a implementação é simplesmente interpretada
como duas vezes melhor que
uma pontuação de 25, mas isso não
significa que haja 50 % de possibilidade
de sucesso. Os resultados têm que
ser interpretados por comparação a
pontuações de planos alternativos de
implementação da mesma acção e com
pontuações de implementação para outras
acções.
A desvantagem do modelo MAU é
que ele pressupõe dados completos.
Por isso, cada vez que faltar informação
sobre um factor, esse factor tem
que ser posto de lado e os pesos dos
restantes factores têm que ser normalizados
no modelo.
A vantagem é que o modelo MAU
tende a ser mais estável que o modelo
Bayesiano e tem sido usado em mais
situações (por exemplo, para estimar a
gravidade de doença, medir a qualidade
dos cuidados, indexar a falta de serviços
médicos (HSRG (1975)). Os
mesmos faetores e as mesmas medidas
podem ser usadas quer no modelo
MAU, quer no Bayesiano.
O impacto de cada factor no índex é
obtido pela ponderação de cada factor
em termos da sua importância relativa
e da soma dos factores. As pontuações
finais são pontuações de utilidade que
variam de O a 1. Formalmente, este
modelo é expresso da seguinte maneira:
u -
onde:
n
E Wi U(Xi)
1 = 1
Wi A importância relativa do
factor i para predizer o suc~sso
da implementação.
(lndice de ponderação)
U(Xi) = A pontuação dada ao esforço
de implementação
em termos da sua situação
num dado nível do factor
1.
U - A pontuação geral de utilidade
dada ao esforço de
implementação.
ESTIMATIVA DAS PROPOR­
ÇÕES
E PESOS DA PLAUSIBILIDADE
São necessárias estimativas para as
proporções da plausibilidade e probabilidade
anterior no modelo Bayesiano,
e para os índices de ponderação e
utilidades no modelo MAU. Estes cálculos
foram obtidos pela equipa, através
da utilização de métodos estimativas
relatados na literatura da teoria da
decisão (Slovic e Lichtenstein (1971);
Hogarth (1975, 1980)).
Foi pedido a cada um dos especialistas
que estimasse a proporção de probabilidade
para cada ponto de referência
em cada variável do modelo. Sempre
que as estimativas eram semelhantes,
era calculada a sua média. Quando
elas diferiam substancialmente, era
pedido aos membros da equipa que
discutissem a razão proporcional dos
seus cálculos. Foram dadas aos especialistas
tabelas logarítmicas calibradas
nas quais se faziam as estimativas.
Obtiveram-se assim, aproximadamente
oitenta estimativas, uma vez que várias
variáveis tinham descritores altos,
baixos e médios. Um exemplo da tarefa
de cálculo da proporção da probabilidade
bayesiana é apresentada na figura
2, e a razão de probabilidade para
cada factor apresenta-se no Apêndice.
FIGURA2
Estimativa da razão de probabilidade
Bayesiana ·
Considere dois projectos. Um foi
implementado com sucesso. O outro
não foi implementado com sucesso.
Em qual dos dois projectos é mais provável
que o planeador tenha (e.g.) envolvido
a comunidade na exploração
do problema, observado directamente
o sistema e documentado a existência
de problemas com dados empíricos?
no bem sucedido-------­
no fracassado
--------~
Mais provável em que medida? __ _
Para o modelo MAU, foram necessários
dois tipos de estimativa. Uma, a
importância relativa do factor, e a segunda
as pontuações de utilidade dos
diferentes níveis de cada factor. Para
obter estas estimativas, a equipa de especialistas
escalonou, do mais ao menos
importante, os 24 factores do mo-
. delo. Foi depois dada uma pontuação
de 10 ao factor menos importante. Por
fim, os especialistas estimaram pontuações
para reflectir a importância relativa
de cada um dos outros factores.
Exemplificando: se «provas de eficácia
do projecto» era o factor de previsão
menos importante, teria a pontuação
1 O. Se «a complexidade de implementação»
era considerado duas vezes
mais importante, teria pontuação 20.
As estimativas dos especialistas eram
novamente comparadas. Se houvesse
grandes diferenças de opinião, era pedido
a esses especialistas que repensassem
os seus cálculos. Era feita a
média e a normalização das pontuações
de cada especialista e as pontuações
normalizadas eram usadas como
índices de ponderação dos factores
apresentados no Quadro 1.
O segundo tipo de estimativa necessária
para o modelo MAU era a utilidade
relativa dos descritores de cada
factor. Estas utilidades poderam ser
estimadas independentemente das estimativas
do modelo Bayesiano,
pedindo-se aos especialistas que dessem
a cada factor uma utilidade entre O
e 100. No entanto, para poupar tempo,
as pontuações da proporção da probabilidade
foram convertidas em utilidades.
Foi dada uma pontuação de O à
classe com mais implicações negativas
para a implementação; uma pontuação
de 100 à classe mais encorajadora. As
estimativas de probabilidade indicaram
onde se encontravam as classes
intermédias relativamente a estes dois
extremos. A posição relativa de O a
100 foi determinada por interpolação.
É importante verificar que, enquanto
apelo à intuição, uma pontuação
MAU de 50 não implica necessariamente
uma probabilidade de 1/ 1. O
modelo MAU é um índice de valor relativo
sem qualquer valor automático
subjacente a esse valor relativo. As
proporções de probabilidade do mode-
. lo Bayesiano têm realmente um significado
conceptual específico, mas,
uma vez mais, esse significado pode
ser interpretado erroneamente. Uma
proporção de 1.5/1 significa que a situação
definida pelo descritor é 1.5 vezes
mais susceptível de ser associado a 1 33

HôsítTÃtiô
Hô1PITÃilô
34 1
QUADRO 1
FACTORES E RESPECTIVOS ÍNDICES DE PONDERAÇÃO
(MODELO M.A.U)
CATEGORIA/FACTOR
DEFINIÇÃO DO PROBLEMA
(1) Apoio ao Planeamento.(Mandato)
(2) Exploração do Problema
(3) Utilização de Especialistas
(4) Soluções Alternativas
PLANEAMENTO DA IMPLEMENTAÇÃO
(5) Financiamento
(6) Complexidade da Implementação
(7) Qualificação do Pessoal
(8) Informação de Retorno («feedback»)
(9) Material de Apoio à Implementação
GRUPOS VISADOS
( 1 O) Empenhamento dos Principais Grupos de Poder
( 11) Impacto nos Apoiantes/Oposição
(12) Tensão para a Mudança
( 13) Envolvimento dos Grupos de Pode.r
(14) Percepção da Possibilidade de Sucesso
( 15) Experiência Anterior de Mudança
( 16) Empenhamento dos Quadros Médios
AGENTE DE MUDANÇA
( 17) Reputação do Agente de Mudança
(18) Empenhamento do Agente de Mudança
( 19) Poder do Agente de Mudança
(20) Coincidência de valores entre o Agente de
Mudança e os Grupos Visados
MUDANÇA PROPOSTA
(21) Natureza Radical do Projecto Proposto
(22) Provas de Eficácia
(23) Vantagens Relativas do Projecto
(24) Flexibilidade do Projecto
um projecto bem sucedido de implementação,
do que a um projecto sem
sucesso. Mas uma proporção de 1.5/l
não significa que um projecto com este
descritor tenha 1.5 vezes mais probabilidades
de ser implementado com sucesso.
Esta última interpretação é dada
às probabilidades posteriores (o produto
do modelo bayesiano) e não à razão
de probabilidade.
· No Apêndice são apresentadas as
utilidades MAU e as estimativas bayesianas
de razão de probabilidade para
todos os factores. A título de exemplo,
ÍNDICE DE PONDE-
RAÇÃO
CATEGO- FACTOR
RIA
.130
.140
.540
.110
. 050
.040
.020
.020
. 050
.030
.020
.020
.020
.220
.100
.060
.050
.045
.045
.020
.040
.026
.024
.020
.80
.020
.020
.020
.020
1.000 1.000
•
o factor n. 0 2 («exploração do problema»)
é reproduzido na figura 3.
VALIDAÇÃO DO MODELO
Foram levados a cabo várias avaliações
dos modelos MAU e Bayesiano.
Estas incluíram: a) um teste de fiabilidade
com vários indivíduos classificando
casos idênticos; b) um teste de
fiabilidade do processo de tradução
dos dados da entrevista para utilidades
MAU e razão de probabilidade Baye-
FIGURA3
Comparação dos valores dos modelos
Mau e Bayesiano no factor Exploração
do Problema
Exploração do problema
(i.p. MAU= .04)
Com que profundidade é que o grupo de
planeamento explorou o problema antes
de estabelecer os objectivos?
Primeiro
Defina a situação actual
Depois tribua-lhe o valor correspondente
na escala ·
MAU
Utilidade
100
45
o
Pontos de referência
O grupo de planeamento fez um esforço
concentrado para envolver a comunidade,
observar o sistema e para usar
os dados na exploração do problema
O grupo contactou, pela 1.ª vez, com o
sistema, mas sente que conhece os seus
problemas. Não foi feita qualquer
tentativa para a exploração de dados ou
para auscultar os grupos visados
Foram utilizados dados empíricos para
estabelecer prioridades. Não foi feita
qualquer tentativa para considerar as
opiniões dos grupos visados ou para
observar o sistema
BAYES
Probabilidade
6/1
1/3.5
1/4
siana; c) uma comparação entre juízos
individuais relativamente ao potencial
de implementação de um programa de
acção específico; e d) um teste em
campo de comparação das previsões
do modelo MAU numa situação real.
TESTES DE FIABILIDADE
Vinte pessoas inscritas no programa
de graduação em administração de serviços
de saúde de uma grande universidade
do centro-oeste (7) utilizaram
os modelos para avaliar as descrições
de dez programas de saúde reais. As
descrições foram obtidas através de
entrevistas levadas a cabo em quatro
agências de planeamento de saúde em
dois estados do centro-oeste .
Foram dadas às pessoas informações
que descreviam os programas de acordo
com os factores utilizados no modelo.
Por exemplo, os programas incluiam
a implementação de um novo
sistema orçamental para um conselho
de saúde mental e o aumento do número
de camas num hospital público. Depois,
as pessoas converteram a informação
em pontuação para cada factor,
usando tanto o modelo MAU como o
modelo Bayesiano.
Depois de categorizarem a mudança
proposta de acordo com cada factor,
foi pedido às pessoas para estimarem
subjectivamente a probabilidade de
implementação bem sucedida de um
plano. O potencial de implementação
foi calculado utilizando os dois modelos.
As pontuações do modelo foram
comparadas às estimativas do potencial
de implementação feito pelas pessoas.
Os resultados são apresentados
no Quadro 2.
Estes resultados são úteis para indicar
em que medida a pontuação total
individual de um projecto é predita pelo
modelo utilizando as pontuações de
componente dadas pela mesma pessoa.
Contudo, os resultados podem subestimar
o valor do modelo pelo facto de
baixas correlações poderem sugerir
pontuações gerais inconsistentes do
projecto, pontuações inconsistentes da
componente, ou um modelo deficiente.
Por outro lado, as correlações poderiam
ser artificialmente exageradas
(relativamente ·à aplicação prática),
porque um modelo de uma pessoa deveria
predizer a avaliação geral dessa
mesma pessoa melhor do que pred:iz a
avaliação geral de outra pessoa, e possivelmente
melhor do que prediz o sucesso
real de implementação.
QUADRO 2
Correlação entre as pontuaçãoes de implementação calculadas usando avaliações
individuais dos factores de sucesso de implementação e a avaliação individual
global das probabilidades de sucesso de implementação de cada plano.
Média de correlação
Desvio padrão médio
O segundo teste de fiabilidade foi
projectado para eliminar: a) os efeitos
das inconsistências individuais das
pessoas tanto na avaliação global como
nas pontuações do factor, e b) os
efeitos da utilização de pontuações do
modelo baseados nas pontuações do
factor de uma pessoa para predizer as
suas próprias pontuações gerais. O
teste consistiu na utilização das pontuações
dadas por um conjunto de pessoas
para predizer a avaliação global
do projecto feita por outro conjunto de
pessoas.
As pontuações gerais dadas por seis
das vinte pessoas que estavam a avaliar
os planos de saúde foram seleccionadas
ao acaso. Foi feita a média
dessas seis pontuações gerais para cada
plano de saúde. As categorizações
médias das probabilidades de implementação
bem suciedade feitas pelas
seis pessoas são apresentadas no Qua-
QUADRO 3
BAYES
.77
.13
MAU
.78
.09
dro 3, bem assim como o desviopadrão
dessas categorizações .
Foi depois feita a média das pontuações
de cada factor dadas pelas restantes
catorze pessoas relativamente a cada
plano de saúde. Essas pontuações médias
da componente foram usadas no
modelo MAU e no modelo Bayesiano
para estimar a plausibilidade de sucesso
da implementação. As estimativas dadas
pelos modelos MAU e Bayesiano são
apresentadas para cada plano no Quadro
4. A correlação entre as avaliações
globais de seis pessoas e as pontuações
do modelo baseadas em 14 das restantes
avaliações das outras pessoas para ambos
os modelos foi 96. Isto indica que os
modelos que usam pontuações médias
de um conjunto de avaliadores pode prever
correctamente as pontuações médias
gerais do sucesso de implementação de
outro conjunto de avaliadores.
Média e desvio padrão dos cálculos individuais de probabilidade de sucesso de
implementação para 10 Projectos de Saúde diferentes (n=6).
Projecto n. 0
Média
Desvio Padrão
. 1 2 3 4
.53 .34 .77 .49
.18 .09 .08 .15
QUADRO 4
5 6
.79 .29
.08 .12
7
.21
.11
8
.35
.15
9 10
.69 .39
.12 .09
Média e desvio padrão das probabilidades calculadas pelos modelos MAU e
Bayesiano em dez diferentes projectos de Saúde (n. 0 14)
Média
Desvio
Padrão
Média
Desvio
Padrão
MAU
.53
.08
MAU
.41
.08
l
BAYES MAU
.61 .40
.IO .08
1
BAYES MAU
.35 .38
.23 .09
PROJECTO N. 0
2 3
BAYES MAU BAYES
.28 .70 .87
.15 .07 .05
PROJECTO N. 0
2 3
BAYES MAU BAYES
.29 .41 .36
.17 .09 .22
4 5
MAU BAYES MAU BAYES
.47 .47 .60 .76
.07 .21 .08 '16
4 5
MAU BAYES MAU BAYES
.60 .80 .42 .36
.08 . 11 .06 .21
i 35

GESTÃO
HOSPITALAR
,1
36
Teste de campo
Os dois modelos de implementação
foram testados em campo, como parte
de uma avaliação de modelos reguladores
de «nursing-homes» num estado
do centro-oeste. Foram implementados
dois tipos de abordagem diferentes
para avaliar a qualidade dos cuidados
em «nursing-hpmes». O primeiro, o
Projecto de Garantia de Qualidade
(QAP) 8), foi um processo experimental
baseado numa profunda análise de
uma amostragem estatística dos residentes
e numa breve visita «de filtragem»
às instalações. Se nessa amostragem
ou na filtragem fossem detectados
problemas, era levada a cabo uma análise
mais extensiva. O segundo foi o
processo TRADICIONAL (TR) de
inspeccionar os 100 % dos residentes
do centro (mas em menor profundidade)
e avaliar todos os centro relativamente
às 1547 regras, independentemente
da maior ou menor qualidade do
centro. Em ambos os casos, uma equipa
de avaliadores do estado identificou
deficiências, fez elogios e consultou as
«nursing-homes» sobre como melhorar
os seus serviços. Cada centro era diferente
dos outros relativameúte às deficiências
encontradas, à atitude do pessoal
perante a correcção das deficiências,
e ao tipo de correcção que era esperado.
Uma equipa de pesquisa consistindo
de uma enfermeira e uma terapeuta
ocupacional observaram o inquérito do
Estado e categorizaram os procedimentos
utilizando o modelo de implementação.
Veio a verificar-se que,
num dos centros, não foram detectados
problemas que requeressem qualquer
mudança. Assim, apenas 9·.
«nursing-homes» foram envolvidas
ne~te teste de campo.
E preciso notar que o modelo de implementação
foi adaptado, para ser utilizado
neste estudo, de duas formas.
Primeiro, 7 factores do modelo foram
eliminados porque não eram aplicáveis
(factores 1 e 19 a 24). Depois, os factores
foram reformulados para serem
aplicáveis às «nursing-homes». Por
exemplo, o factor 3 («Utilização de
peritos externos») foi adaptado no sentido
de reconhecer que os observadores
estaduais eram, de alguma forma,
peritos externos. Os resultados no factor
3 constam da figura 4.
Em vez de avaliar uma deficiência
em particular, a equipa de investigação
avaliou o conjunto completo de
deficiências, o conteúdo geral do grupo
visado (pessoal da instituição), o
esforço genérico de solução do proble-
ma e de planeamento da implementação
e os agentes de mudança (observadores
estaduais), utilizando os factort::s
de implementação. 4 meses mais tarde,
a equipa de investigação revisitou
as «nursing-homes» e emitiu juízos
acerca da percentagem de deficiências
entretanto corrigidas. As pontuações
da primeira visita foram usadas para
comparar o processo de implementação
utilizado pelos dois métodos de
observação.
As previsões do sucesso de implementação
(utilizando o modelo MAU)
foram comparadas com a percentagem
do problemas resolvidos encontrada na
visita de «follow-up». A correlação,
não ajustada, entre a percentagem de
deficiências corrigidas e os resultados
do modelo foi 80. Mais uma vez o tamanho
da amostragem é pequeno, mas
os resultados fornecem uma maior
prova circunstancial da utilidade do
modelo na previsão geral da implementação
bem sucedida.
O teste de campo sugere também como
o modelo poderia ser usado para
compreender melhor o efeito da implementação.
Os dois métodos de inquérito
TR e QAP podem ser comparados
nas pontuações médias dadas a
cada factor.
O processo de implementação empregue
por ambos os modelos pode ser
examinado para fornecer um exemplo
de como o modelo pode ajudar a analisar
o processo de implementação. A
média da pontuação total ao longo de
todas as intervenções é apresentada
(pelo método de inquérito) no fim do
quadro da Figura 4. A pontuação média
de cada uma das variáveis no modelo
é apresentada em linha acima da
pontuação total. A medida da variável
é uma pontuação de utilidade não ponderada
que vai de O (pior) a 1.0 (melhor).
Assim, por exemplo, o método
TR recebeu uma pontuação de utilidade
de . 62 na «exploração do modelo
( factor n. 0 2), enquanto que o método
QAP recebeu uma pontuação de .42
Ambos os métodos de avaliação (TR
e QAP) pareceram funcionar bastante
bem em vários factores. Os métodos
pareceram «ter utilizado a literatura e
experiência exterior à organização»
(factor n. 0 3) bastante bem. Isto leva a
crer que as ideias de como resolver os
problemas podem ter vindo das observações
do avaliador relativamente a
outras instituições e que esta informação
foi traduzida para este centro específico.
Também pode indicar que houve
contactos e conselhos dos consultores
do estado.
FIGURA4
Factor alterado para a utilização no caso de
Garantia de-Qualidade
(3)-Utilização de Especialistas (i.p.
MAU=6)
Foi utilizada informação (não disponível
previamente à nursing home) na concepção
da mudança recomendada?
Primeiro
Defina a situação
Depois
Atribua-lhe um valor correspondente na
escala
MAU
Utilidade
100
30
o
Pontos de referência
Os inspectores eram claramente
suficientemente qualificados, ou foram
envolvidos peritos exteriores na concepção
de soluções alternativas para o problema.
Existem provas de que os últimos avanços
na matéria foram considerados
Os inspectores propuseram uma solução
segundo uma outra utilizada com sucesso
noutro local
Os inspectores não detinham claramente
qualificação para conceber boas soluções e
no entanto não foram envolvidos peritos
exteriores (quer pessoalmente quer por
bibliografia) para arranjar melhores soluções
BAYES
Probabilidades
3/1
1/1
112
Continua no próximo número
BIBLIOTECA
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