Gestão Hospitalar N.º31 1995

As propostas dos partidos 

. para a Saúde 

Só é bom baixar custos 

se se mantiver a qualidade 

afirma John Williamson, médico 

e investigador norte-americano 

Sistemas de Saúde em questão 

- um trabalho de Vasco Pinto dos Reis

sociação Portuguesa 

·adores Hospitalares Nº 31 • ANO IX • SETEMBR0 / 95 • 850$00 

\ 

f 

1 

Membro da Associação Europeia 

de Dire.ctores Hospitalares 

. - 

Revista da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares 

' DIRECTORA 

Armanda Miranda 

CONSELHO REDACTORIAL 

Ana Isabel Gonçalves 

Joaquina Matos 

Jorge Poole da Costa 

Manuel Ligeiro 

Manuel Delgado 

Vitor Freire 

PROPRIEDADE 

Associação Portuguesa 

de Administradores Hospitalares 

Empresa jornalística nº 209259 

Apartado 40031 1517 Lisboa Codex 

ADMINISTRAÇÃO E ASSINATURAS 

APAH 

Apartado 40031 1517 Lisboa Codex 

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SAIBA QUE ... 4 

MARCO DO CORREIO . 6 

EDITORIAL 

ATAC's 

INVESTIGAÇÃO 21 

As questões que se põem 

7 aos sistemas de Saúde 

por Vasco Pinto dos Reis 

8 

GESTÃO 31 

OPINIÃO 1 

9 As propostas dos principais 

A qualidade em Saúde 

partidos políticos para a Saúde 

- artigo de Manuel Delgado. 

IN MEMORIAM 36 

OPINIÃO il 12 Preciosa Aguiar 

As compras públicas 

no sector da saúde ACONTECIMENTO 38 

- artigo de Menezes Duarte 

HOSPITAL ABERTO 41 

~~ 

ENTREVISTA 16 O Hospital de Viana do Castelo 

Com o médico e investigador LEITURAS 46 

Avª. Ressano Garcia, 2í-r/c 1000 Lisboa 

Tels.: 387 71 38/18/50/42 - 387 70 79 

PRODUÇÃO GRÁFICA 

Augusto Teixeira 

MONTAGEM 

Montalito 

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JMToscano 

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ASSINATURA ANUAL - 3.000$00 

PUBLICAÇÃO TRIMESTRAL 

TIRAGEM - 2.000 exemplares 

Nº Registo 109060 

Depósito legal nº 16288/87 

ISSN: 0871 - 0776 

norte-americano John Williamson 

ASSOCIAÇÃO 

PORTUGUESA DE 

ADMINISTRADORES 

HOSPITALARES 

. 

ALGUMAS EMPRESAS PROJECTAM O FUTURO. 

OUTRAS CRIAM-NO. 

.... 

t:P 

Schering-Plough 

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artigo. ·-·- 

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alfabetica (apelido seguido das iniciais do nome), seguindo-se o 

título completo do artigo, o título abreviado da Revista, o número 

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O Editorial e os Artigos não assin dciS&fUOla e;t;ptins'á:bí~ifd.'ad@fla 

Direcç~o da As?ociação._ . SAÚDE P.Uo4ê1~~ 

Os Artigos assinados sao da excl ~~l'liML 

autores, não com_prometendo a As ociação com os pontos de vista 

neles expressos. Embora merecendo a melhor atenção, a colaboração 

não solicitada não será devoluid , reservando.se o direito de a 

publicar ou não. 

-:VQ)-. n,u~ 

'ti-tit'~ 

3 Gestão Hospitalar BIBLIOTEC.\

XIII Congresso da Associação 

Europeia de Gestores 

Hospitalares 

Decorrerá em Bruxelas de 12 a 14 de 

Outubro deste ano sob o tema "O 

Hospital do Século XXI". 

O programa científico e social é 

bastante atractivo. A abordagem do 

hospital do futuro, das novas doençaas 

e das novas formas alternativas 

de prestação de cuidados, coloca 

simultaneamente novos desafios ao 

gestor hospitalar, que serão objecto 

de várias comunicações e debates. 

O programa social inclui uma recepção 

no Hotel da Villa, na Grand 

Place, um jantar de gala e uma visita 

a Bruges, a "Veneza do Norte". 

A não perder! 

Conferência anual da EHMA 

(European Health Management Association) em Portugal 

A Escola Nacional de Saúde Pública e a Associação Portuguesa de 

Administradores Hospitalares vão organizar, no Estoril de 26 a 28 de Junho 

do próximo ano, pela primeira vez em Portugal, a Conferência Anual da 

EHMA, associação que congrega instituições de ensino e de investigação, 

associações profissionais e Universidades reputadas internacionalmente nos 

domínios da economia da saúde e da gestão. 

O tema central da Conferência será o impacte na gestão dos novos 

contributos científicos e tecnológicos no domínio da prestação de cuidados, 

que seguramente motivará, pela sua oportunidade, a adesão de amplos 

sectores profissionais. 

Considerando o elevado nível científico de conferências anteriores e a 

circunstância de se prever a presença entre nós de cerca de 150 gestores de 

serviços de saúde do resto da Europa, é para APAH uma honra aparecer 

associada a este evento que, estamos certos, concitará a adesão dos gestores 

hospitalares portugueses e de outros profissionais interessados. Oportunamente 

será divulgado o respectivo programa. 

Concursos 

para Administradores 

Hospitalares 

1. Desde 1 de Setembro que 

decorre o exercício tutelado de 

mais 53 colegas. Obedecendo a 

um regulamento que se espera 

moralizador desta fase probatória, 

os novos colegas têm já 

indicados os respectivos "tutores", 

todos Administradores Hospitalares 

com, pelo menos, o 3º 

grau da respectiva carreira. Os 

processos foram já remetidos 

para o Tribunal de Contas, 

aguardando-se, apenas, o respectivo 

visto. 

Com este concurso, todos os 

colegas diplomados nos últimos 

anos vêm as suas situações 

profissionais finalmente encaminhadas, 

terminando, pelo menos 

por agora, os casos de contratos 

a termo certo ou a recibo verde, 

perfeitamente desajustados e 

desprestigiantes, face às funções 

de grande responsabilidade que 

os Administradores Hospitalares 

desempenham. O Departamento 

de Recursos Humanos de Saúde 

está, assim, de parabéns! 

2. Decorre, entretanto, um concurso 

de acesso para lugares 

vagos em diferentes hospitais. O 

Juri está a ultimar a análise de 

candidaturas, trabalho complexo 

e moroso dado o elevado 

número de colegas a concurso 

(mais de 150). 

Pioneiro na « lif!1peza e higiene hospitalar» desde a fundação 

deste estabelecimento de acordo com regulamentação da CE 

- -- - 

A Associação Portuguesa de Admi· 

nistradores Hospitalares está 

a organizar uma interessante viagem 

de estudo a Inglaterra e à Escócia, 

a realizar de 11 a 22 de Fevereiro. 

O programa, com partida de Lisboa 

a 11, inclui visitas a Londres(12,13 

e 14), Edimburgo/ Glasgow(lS,16,17 

e 18), Manchester/ Leeds(19,20 

e 21). O programa técnico será 

enviado logo que possível a todos 

os colegas interessados. 

Estão contempladas visitas, 

designadamente, a entidades 

públicas de definição e coordenação 

da política de saúde, clínicos gerais 

e hospitais, autoridades regionais, 

universidades e escolas 

vocacionadas para a gestão 

dos serviços de saúde. 

IX Jornadas de Administração 

Hospitalar 

Decorrerão nos dias 6 e 7 de Dezembro 

as tradicionais jornadas de Administração 

Hospitalar, organizadas pela Escola 

Nacional de Saúde Pública, desta vez 

com a colaboração da Associação Portuguesa 

de Administradores Hospitalares 

e com descontos significativos para 

os seus associados. 

Após um interregno de alguns anos, 

retoma-se um forum único e prestigiado 

da Administração Hospitalar Portuguesa, 

este ano com inovação significativa 

no seu formato. Elegendo-se o tema 

"Sociedade e Saúde", pretende-se um 

olhar sobre o fenómeno da Saúde por 

ADRIANO MOREIRA 

JOÃO SALGUEIRO 

AlJGUSTO WPES CARDOSO 

[ __ I 

parte de personalidades prestigiadas 

em diferentes domínios sociais, e o 

confronto de ideias com profissionais 

de saúde publicamente reconhecidos. 

Serão assim, conferencistas o prof. 

Adriano Moreira(solariedade social 

ou responsabilidade individual), o dr. 

João Salgueiro(regulação normativa 

ou por mecanismos de mercado) e o dr. 

A u gusto Lopes Cardoso(responsabilidade 

e saúde)~ Os comentários 

estarão a cargo do padre 

Vítor Melícias, prof. Correia de Campos, 

prof. Campos e Cunha, dr. Menezes 

Correia, prof. Meliço Silvestre, dr. 

Raul Moreno Rodrigues, prof. Caldeira 

da Silva, prof. Vasco Reis e prof. 

-- 

Nogueira da Rocha. 

Hospital de Abrantes 

Santiria 

Sociedade de Limpeza Técnica e Mecânica, Lda. 

Travessa da Lamei ra, 13 -- 2000 SANTAR ÉM 

Santarém - Tel.:(043)2 51 22 Fax:(043)332935 • Marinha Grande - Tel. :(044)568063 Fax:(044)504232 

4 Gestão Hospitalar 

Gestão Hospitalar 5

Marce> de> Ce>rrt=tie> 

Edite>rial 

Privatização 1 

Raras vezes tenho lido 

textos tão interessantes 

a nível de privatização 

na saúde como 

aquele que Manuel 

Delgado _ assinou no 

último número de 

GESTÃO HOSPITA 

LAR, sob o título 

"Cenários para a privatização". 

Bem poderia 

ser lido por Paulo 

Mendo, ainda que o 

destino do Amadora 

-Sintra estivesse traçado 

desde o seu 

antecessor, Arlindo 

de Carvalho! É que, 

como o autor do trabalho 

escreve - em que 

eu acredito piamente - 

"não é claro que a 

gestão privada possa 

acrescentar ganhos de produtividade 

sem pôr em causa o acesso 

universal e a qualidade dos actos". 

Leitor identificado, 

administrador hospitalar 

Lisboa 

Privatização li 

"A privatização em saúde envolve 

inconvenientes ponderosos que podem 

desvirtuar significativamente 

direitos constitucionais dos cidadãos 

portugueses". Pergunto: se 

assim é, por que razão se verifica 

a febre de privatizar a todo o custo? 

Vá lá o Diabo entender ... 

Administrador 

-delegado 

José Dias, 

enfermeiro 

Porto 

O sr. secretário de Estado da Saúde 

e nosso companheiro de profissão 

Lopes Martins reconhece que "o 

perfil exigido para o lugar de 

administrador-delegado aponta 

claramente para uma formação 

específica facultada pelo curso de 

Administração Hospitalar". Reconhece-o 

ele e todos nós o reconhecemos 

também. O que esperaríamos 

do Zé Carloss era, no entanto, um 

pouco mais; que aproveitasse a 

oportunidade única de ter esta.do 

num governo de maioria absoluta 

para passar do simples reconhecimento 

à justa concretização .. 



Lisboa 

Pai Mantas 1 

Augusto José Quintanilha Mantas 

- Pai Mantas, como bem se diz no 

"Perfil" - é realmente um nome de 

que os administradores hospitalares 

se não poderão esquecer. Agradeço 

ao director da nossa revista o 

destaque tão merecido que lhe deu 

na última edição .. 



Coimbra 

Pai Mantas li 

Nunca é demais homenagear um 

homem que tanto fez pela nossa 

carreira. Refiro-me, claro está, ao 

prof. Augu$tO Mantas, a quem 

todos nós,. administradores hospitalares, 

tanto devemos. 



· Coimbra 

Destaque · ~ 

Entre os trabalhos publicados no 

último número da revista da vossa 

Associação, destaco a entrevista a 

Lopes Martins e a homenagem 

merecida feita a Augusto Quintanilha 

Mantas. 



Setúbal 

Desejo 

Segundo se pode ler na revista 

GESTÃO HOSPITALAR, Abrantes 

conta, desde 1985, com uma 

moderna unidade hospitalar. Como 

cidadão de Abrantes, mas há 

longos anos ausente da terra onde 

nasci, só desejo que o seu novo 

hospital contribua para tratar as 

pessoas como elas merecem, ao 

contrário do que se verificava no 

meu tempo. 

Manuel Andrade, 

bancário 

Lisboa 

Gestão 

Um dos trabalhos que mais apreciei 

na última edição da vossa 

revista é a entrevista feita ao dr. 

Lopes Martins. Oxalá o sr. secretário 

de Estado possa garantir, continuando 

no governo ou fora dele, o 

que então afirmou: "A rede hospitalar 

portuguesa há-de ser sempre 

integrada por hospitais públicos 

com gestão pública e por hospitais 

públicos com gestão privada". 

Será a prova de que a política de 

privatizações na saúde, desenvolvida 

pelo seu governo, teve sucesso., 

como espero. 

A. Carlos Machado, 

médico 

Porto 

Uma nova lei de Gestão Hospitalar[ 

A? A? 

porque .... para que .... 

ão amiga fez-nos chegar recentemente 

um documento de estudo, do Ministério 

da Saúde, que pretende regulamentar a 

estrutura e o funcionamento dos nossos 

hospitais, incluindo naturalmente, o próprio modelo 

de gestão. 

Sem inovações significativas e enredando-se numa teia 

centralizadora e burocrática típica no Estado Português, 

tal documento não mereceria especiais ref erências, 

não fora o facto de mais uma vez se propôr a 

alteração, ainda que ligeira, da lei de Gestão Hospitalar. 

Agora, e num movimento pendular curioso, admite-se 

timidamente que o Gestor Hospitalar deverá ser, 

preferencialmente, um profissional integrado na carreira 

de Administração Hospitalar. Aproximamo-nos, 

portanto, da legislação de 1968 (que se pretende 

substituir), e de 1977 (entretanto revogada em 1988). 

O ziguezaguear do Legislador, ainda por cima num 

longo período de governação monopartidária, revela 

bem o carácter inconsequente e meramente acidental 

da actual lei de Gestão Hospitalar. 

Assumida como uma bandeira decisiva na política de 

Saúde, a lei de Gestão Hospitalar de 1988 revelou-se 

completamente ineficaz e a sua aplicação foi, muitas 

vezes, conflitual, caricata e contra-producente. 

Esqueceu-se sempre, e mais uma vez se esquece neste 

documento de estudo, que o modelo de Gestão 

Hospitalar tem uma natureza super-estrutural e o seu 

sucesso depende essencialmente da autonomia que se 

conceda e da perspectiva empresarial que definitivamente 

se atribua ao Hospital Português. 

Não queremos acreditar que os políticos que nos 

governam e os peritos que os assessoram não entendam 

esta sequência de questões e muito menos 

queremos atribuir-lhes meras e mesquinhas intenções 

politiqueiras de controlo dos nomeados ou de reserva 

de lugares. 

Registamos, com pena, que à Associação Portuguesa 

de Administradores Hospitalares, representante dos 

interesses deontologicos e profissionais da esmagadora 

maioria dos Admnistradores Hospitalares Portugueses 

não tenha sido solicitada qualquer opinião sobre este 

documento de estudo. 

Se assim não fosse, teríamos dito que a Gestão dos 

Hospitais não se melhora com meros ajustamentos 

técnico-jurídicos nos mecanismos de indigitação e 

nomeação dos protagonistas. 

Previamente ter-se-ão que analisar as condições de 

actuação dos Gestores, a sua responsabilização e a sua 

autonomia. 

Sob pena de os deixarmos queimar em lume brando, 

com dignidade, lealdade e veneração, mas frustrando 

as suas mais lídimas aspirações profissionais e 

deontológicas. 

* 

* * 

Entretanto, noutro documento de estudo do Ministério 

da Saúde, encomendado a Professores da Universidade 

Nova de Lisboa, reflecte-se sobre o Sistema de Saúde e 

propõem-se reformas radicais no domínio do financiamento, 

do mercado e da gestão. 

Tal estudo não é especialmente inovador já que 

assume a bondade da "competição gerida", expressão 

que contempla correntes de opinião oriundas dos 

E.V.A. e há muito glosadas também entre nós. 

Já será inovador que o Ministério da Saúde adapte 

essa filosofia e a passe à prática. 

A ver vamos ... 



·.=: 

..- A saúde pública é, no ano da 

(des)graça de 1995, um território 

de desigualdades, que vão desde 

os condicionalismos que impõem 

a requisição de exames radiológicos 

com uma antecedência 

média de quatro meses, até à 

própria falência de interesse 

pelos cuidados pessoalizados, 

por parte de alguns quadros, sem 

a mais ínfima dose de sensibilidade 

e qualquer tacto para as 

relações humanas .. 

Fernando Eusébio B. Firmino 

Público 22102195 

..- ( ... ) A prática da medicina 

é hoje encarada como uma 

profissão como outra qualquer, 

em que o médico oferece os seus 

serviços e recebe por eles uma · 

retribuição (talvez ainda haja 

quem receba gal inhas, mas, em 

geral, é em dinheiro que 

os serviços são pagos). 

José António Marques Correia 

Público 12103195 

..- Como o director do hospital 

não necessita de ser médico ou 

profissional de saúde, ao administrador 

delegado não se exige 

carreira de administração hospitalar, 

e o director clínico pode 

provir doutra instituição, os três 

elementos apenas têm em 

comum a confiança ministerial. 

É fácil adivinhar a razão dessa 

confiança quando se trata de 

prover centenas de lugares. 

Extracto do comunicado 

da Associação Portuguesa 

dos Médicos da Carreira Hospitalar 

sobre o projecto de Dec. Lei sobre 

a Gestão Hospitalar (Julho/ 1995) 

..- Alguns elementos do PSD 

invocarão certamente o " interesse 

nacional" para que, mesmo 

em completo estado de inoperância 

, o PSD continue a governar, 

na esperança de que pelo 

menos os administradores hospitalares 

ou os carg os nas ARS 

poderão continuar a ser decididos 

pelos nossos. 

Pacheco Pereira 

Diário de Notícias 31-8-95 

..- Um sistema de tipo Serviço 

Nacional de Saúde é de todos 

o que cria mais condições para 

a redução das desigualdades. 

Correia de Campos 

Expresso 29107195 

..- A confusão entre as funções 

de fi nanciamento e de prestação 

e a falta de competição entre 

financiadores e ent re prestadores 

tornaram o sistema monopolístico 

e rígido. 

Idem 

..- Gestores cada vez mais 

dependentes do governo, confrontados 

com recursos escassos, 

depressa aprendem que nada 

ganham sendo poupados. 

Idem 

..- Por ter dinheiro fácil da 

Europa, o Governo constru iu 

hospitais dispendiosos sem critérios 

rigorosos de análise de 

necessidades, às vezes para satisfação 

de clientelas regionalistas. 

Idem 

..- Se eu necessita r, para amanhã, 

de uma consulta de clínica 

geral ou de especialidade, num 

centro de saúde ou num hospital, 

consigo-o gastando metade de 

uma manhã; a minha mulher-a 

-dias perderá um dia e terá de 

esperar pelo menos uma semana. 

Somos todos iguais, mas 

" uns são mais do que outros". 

Idem 

..- O SNS tem estado cronicamente 

subfinanciado, governamentalizado 

e ileg itimamente 

partidarizado. 

Idem 

·.··.· . .. 

:·.'; 

f 

Manuel Delgado * 

A Qualidade em Saúde é 

tendencialmente assumida 

pelas suas vertentes 

menos importantes, apresenta-se, 

muitas vezes, 

como um "show off' vazio 

de conteúdo e, o que é mais 

preocupante, desvia recursos 

e atenções das questões 

essenciais para a eficácia 

dos cuidados e para a 

satisfação e bem-estar dos 

utilizadores. 

A qualidade em SaUde 

QUALIDADE é, já 

hoje, um tema recorrente 

quando se 

abordam as questões 

de Saúde. 

Rodeado de alguma 

abstracção e sem limites definidos, 

o conceito é indiscriminadamente 

aplicado para adjectivar o Sistema 

de Saúde que temos e as diferentes 

formas de prestação de cuidados. 

Utiliza-se a expressão mas raramente 

se dilucida o seu conteúdo. 

Será, p,orventura, uma questão de 

moda. E, com certeza, uma questão 

de ignorância. 

Assistimos, por outro lado, à proliferação 

de iniciativas de sensibilização, 

de circulares informativas, 

de prospectos de divulgação e até 

de concursos, por parte do Secretariado 

para a Modernização Administrativa, 

no sentido de promover 

a qualidade dos serviços prestados 

pela Administração Pública. 

Tais acções, louváveis no contexto 

em que são concebidas, têm, no 

entanto, provocado alguns equívocos 

junto dos profissionais de 

Saúde: abordam a qualidade apenas 

na perspectiva da inter-relação 

pessoal, da informação e da humanização; 

revelam frequentemente 

uma gritante inadaptação (mesmo 

nesse contexto) face à realidade dos 

estabelecimentos e serviços de saúde. 

A ausência de uma visão ampla e 

consistente sobre a Qualidade em 

Saúde, conduziu a que tais iniciativas 

ocupassem, para muita boa 

gente, todo o terreno reservado a 

esta matéria, o que tem tido consequências 

desastrosas para o seu 

desenvolvimento entre nós: 

a) sobrelevam-se questões secundárias 

ou de natureza marginal; 

b) privilegia-se a humanização 

como se esta fosse matéria específica; 

c) não se tocam nas questões 

nucleares em saúde, quais sejam, 

a qualidade dos "meios de 

produção", a qualidade dos 

"processos" de intervenção clínica 

utilizados ou a qualidade 

dos resultados obtidos. 

Em síntese, a Qualidade em Saúde é 

tendencialmente assumida pelas 

suas vertentes menos importantes, 

apresenta-se, muitas vezes, como 

um "show off' vazio de conteúdo 

e, o que é mais preocupante, desvia 

recursos e atenções das questões 

essenciais para a eficácia dos cuidados 

e para a satisfação e bem 

-estar dos utilizadores. 

A evolução do conceito 

E, no entanto, quer no mundo da 

indústria e dos serviços, quer especificamente 

no âmbito da saúde, 

temos assistido ao desenvolvimento 

de experiências, metodologias e 

conceitos na área da QUALI 

DADE, que têm contribuído decisivamente 

para a sua operacionalidade 

e eficácia. 

A evolução histórica foi interessante 

e iniciou-se na indústri2.t através 

do controlo passivo da QUALI 

DADE: ao cliente que reclamava 

• 



- - o p 1 n 1 a o 

perante um produto "avariado" ou 

desconforme face às suas expectativas 

preço-utilidade, o produtor ou 

vendedor respondia com um novo 

produto ou com uma indemnização. 

Mais tarde, e apercebendo-se do 

desprestígio que poderia resultar 

de tal prática, os produtos passaram 

a ser testados no interior da 

empresa, evitando-se, assim, que os 

produtos "avariados" entrassem no 

mercado sendo, então, reciclados 

ou simplesmente destruídos. 

Só mais tarde se introduziu o 

controlo activo da qualidade dos 

produtos: o fabricante preocupava 

-se logo de início com a qualidade 

das suas matérias-primas e de todo 

o processo produtivo, antecipando 

-se na detecção de erros ou avarias e 

prevenindo, assim, a qualidade dos 

seus produtos. 

A qualidade dos bens e serviços, 

teve, por esta via, um incremento 

imparável, o nível de erros e 

avarias baixou consideravelmente 

e a margem de desperdícios reduziu 

-se para valores economicamente 

admissíveis. Paralelamente, as empresas 

ganharam credibilidade junto 

dos consumidores na razão directa 

dos pontos de controlo de 

qualidade utilizados. 

Seria absurdo admitir na prestação 

de cuidados de saúde uma evolução 

desta natureza. Indemnizar os familiares 

de um doente que morre 

imprevistamente, para além do 

princípio puro de justiça material 

que se cumpra, revelará isso sim, 

uma falta de qualidade do serviço 

em que tal facto ocorreu e tratar-se 

-á sempre de um acontecimento 

irreparável. 

A morte, as sequelas ou as deficiências 

devem ser prevenidas e evitadas 

e exige-se, por imperativos 

éticos que, em matéria de saúde, 

os serviços utilizem necessariamente 

um controlo de qualidade 

activo e sistemático. 

Por outro lado, e ao contrário do 

que se passa na indústria ou numa 

repartição pública, o consumidor é 

em saúde e simultaneamente, ,Parte 

integrante do processo produtivo. 

Ou seja, ele próprio é o objecto de 

transformação (a matéria-prima) e 

não apenas o consumidor que se 

posiciona no "fim da linha" e 

adquire um bem ou obtém um 

Em saúde temos que ter uma visão da qualidade mais 

complexa e compreensiva, que integre a avaliação 

final do "produto" e concomitantemente a avaliação 

inicial das condições de prestação de cuidados e a 

avaliação intermédia dos actos clínicos e das outras 

prestações. 

serviço. Tal característica implica, 

portanto, uma visão da qualidade 

mais complexa e compreensiva, que 

integre a avaliação final do "prod 

u t o " e concomitantemente . a avaliação 

inicial das condições de 

prestação de cuidados e a avaliação 

intermédia dos actos clínicos e 

das outras prestações. 

Tipos de abordagem 

Por isso mesmo, a Qualidade em 

Saúde tem sido objecto de vários 

tipos de abordagem, sendo vasta a 

literatura internacional sobre a 

matéria e variados os estudos e 

experiências desenvolvidas em hospitais 

e em cuidados primários. 

Durante muito tempo as orientações 

dominantes assentavam nas 

ópticas da "estrutura" e do "processo", 

de que são exemplos paradigmáticos 

a Acreditação de Hospitais 

e os "Clinical Audit", respectivamente. 

Mais recentemente, tem-se investido 

na avaliação de resultados em 

saúde, considerando-se ser este o 

fim último de um sistema, de um 

serviço ou de um prestador, e 

consequentemente, a medida incontornável 

do seu sucesso. A utilização 

de indicadores macro-sanitários 

e de bem-estar é, no entanto, 

controversa e difícil, já que os 

Ainda há quem pense 

que a QUALIDADE é 

antes de mais uma sensação 

ou um estado de 

espírito, que se avalia 

por intuição ou por 

fenómenos anor~ais 

aberrantes. 

respectivos resultados são influenciados 

por "externalidades" que 

tornam esses instrumentos de avaliação, 

por vezes, pouco sensíveis às 

questões especificas da Saúde. Os 

QAL Y (Quality Adjusted Life 

Years), por exemplo, pese embora 

permitam recolher uma informação 

mais consentanea com a efectiva 

vivência das pessoas, são fortemente 

influenciados por aspectos 

económicos, sociais e culturais, 

que, em muito, extravasam as 

responsabilidades atribuíveis aos 

sistemas de saúde. 

Paralelamente, e ainda dentro da 

óptica dos resultados, tem-se privilegiado 

de forma crescente a dimensão 

"satisfação". Considerada como 

uma atitude decisiva no mundo dos 

negócios, a orientação dos produtos 

e serviços para o Cliente, seguindo 

sempre que possível, as suas expectativas 

e o seu grau de exigência, 

fez com que se considerassem os 

estudos sobre satisfação em saúde 

elementos indispensáveis numa 

perspectiva geral da QUALI 

DADE. A introdução de mecanismos 

de mercado e de livre-escolha, 

poderão tornar este indicador imprescindível, 

a exemplo do que 

acontece noutros países. Acrescente-se 

ainda que a satisfação dos 

doentes, sendo sinónimo de confiança, 

poderá ser um atributo decisivo 

num processo terapêutico e de 

reabilitação. 

A qualidade 

como dimensão objectiva 

Noutro plano de análise se colocam 

as questões que se prendem com os 

mecanismos de avaliação da qualidade 

e a sua objectividade. 

Ainda há quem pense que a QUA 

LIDADE é antes de mais uma 

sensação ou um estado de espírito, 

que se avalia por intuição ou por 

fenómenos anormais aberrantes. 

Nada mais errado! De pouco serviria 

essa metodologia de avaliação. 

O estilo, a formação e as idiossincrasias 

pessoais ou de grupo, ditariam 

apreciações subjectivas de 

qualidade, não seria possível avaliar 

com rigor os níveis de qualidade 

e de não qualidade e, quando 

muito, seríamos alertados apenas 

para casos-sentinela de desconformidade 

evidente. 

Os grandes avanços que se vêm 

registando em ,matéria de QUALI 

DADE em SAUDE situam-se exactamente 

na criação de mecanismos 

objectivos de medida. 

A QUALIDADE assenta em critérios 

que identificam de forma clara 

e objectiva a forma correcta de 

actuar face a um determinado 

fenómeno de saúde que se quer 

avaliar. São, portanto, cenários de 

actuação pré-definidos que representam 

o nível de excelência que se 

considera possível. Posteriormente, 

compara-se a realidade com esses 

critérios e regista-se o grau de 

observância ou de desvio, ficando 

-se, assim, de posse de uma informação 

objectiva e rigorosa quanto aos 

níveis de qualidade praticados. 

Se, por exemplo, se considera desejável 

que um utente de uma consulta 

externa hospitalar não deve 

esperar no dia da consulta, mais 

de 20 minutos para que esta se 

inicie, não será difícil medir com 

rigor os desvios verificados na 

realidade. Se, por hipótese, verificássemos 

que 90% dos nossos doentes 

esperam menos de 20 minutos, 

poderíamos então dizer que tínhamos, 

neste particular, um padrão 

excelente de qualidade, já que seria 

admissível, por razões aleatórias, 

que 10% dos casos tivessem um 

Os grandes avanços 

que se vêm registando 

em matéria de Q U ALI- , 

DADE em SAUDE 

sit ua m-se ex acta 

mente na criação de 

mecanismos objectivos 

de medida. 

tempo de espera superior. 

Só a introdução de mecanismos 

objectivos de avaliação de qualidade, 

de que acabamos de dar um 

exemplo muito simples, nos permite 

incorporar a QUALIDADE na perspectiva 

da gestão de unidades de 

Saúde. 

A existência de indicadores quantificados 

sobre padrões de qualidade 

e níveis de qualidade e de não 

qualidade, permitem ao gestor detectar 

e apreciar os desvios e 

conferir-lhe a importância que merecem. 

Daí decorrerão, eventualmente, 

medidas correctivas e o 

tempo necessário para que as melhorias 

de qualidade se verifiquem. 

O papel dos profissionais 

Como se vê, a qualidade exige 

transparência de processos e a 

criação de consensos suficientemente 

alargados e duradouros sobre 

a melhor ou mais correcta 

forma de estar ou de actuar. Sabemos 

que em saúde, a padronização 

de comportamentos e o cumprimento 

uniforme de protocolos clínicos 

de actuação não são muitas vezes 

compatíveis com as situações espe- 

cíficas com que os profissionais se 

confrontam. Isso exige que na 

formulação e na definição de critérios 

e padrões, para além da sua 

mais ampla e genuína aceitação, se 

introduzam mecanismos de excepção, 

que acolham intervenções 

desviantes mas técnica e cientificamente 

justificadas. 

O papel dos profissionais de saúde 

é, nesta matéria, insubstituível. Os 

critérios e padrões de qualidade 

devem ser concebidos e discutidos 

inter-pares porque só isso lhes dá a 

credibilidade e exequibilidade desejadas. 

A imposição de regras de actuação 

de forma autoritária e por via 

administrativa adulteram significativamente 

os programas de QUALI 

DADE e comprometem irremediavelmente 

os seus objectivos: contribuir 

para que os cuidados de saúde 

sejam prestados com eficácia, com 

racional utilização de meios e de 

forma segura e satisfatória para os 

doentes. 

Temos esperaIJ.ça de que a QUALI 

DADE em SAUDE evolua entre nós 

com profundidade e seriedade. Há 

muitos profissionais interessados e 

que já participaram em programas 

de qualidade que lhes deram satisfação 

e, acima de tudo, produziram 

resultados positivos junto dos doentes. 

Há, da parte da Direcção Geral 

da Saúde, vontade e capacidade 

para se desenvolverem programas 

integrados de qualidade, que mostram 

pertinência e oportunidade. 

Oxalá tais iniciativas tenham o 

apoio e o reconhecimento que 

merecem e se ultrapasse a diversão 

e a superficialidade em que, nesta 

matéria, nos vamos arrastando. 1 

* Administrador hospitalar 



Opiniãe» 

Menezes Duarte * 

Texto-base da comunicação apresentada 

no seminário sobre as· 

Compras Públicas no Sector da 

Saúde, organizado pela APAH 

em 29de Maio último. 

As compras públicas 

no sector da saúde 

recente publicação 

do Dec.-Lei nº 55/ 

95 de 29 de Março 

relativo ao regime 

jurídico de aquisições 

de bens e serviços 

na Administração Pública 

constitui mais uma fonte de preocupações 

para os administradores e 

outros responsáveis hospitalares. 

Nos meios hospitalares havia alguma 

expectativa quanto ao novo 

diploma nomeadamente no sentido 

de se esperar dele alguma flexibilização 

e simplificação nos procedimentos 

administrativos. 

Verifica-se, face a uma primeira 

leitura de texto, um geral sentimento 

de frustração. 

A questão contudo é provavelmente 

outra, ou seja, a de saber se 

um diploma com estas características, 

pretendendo regular a actividade 

administrativa de todos os 

serviços públicos se deverá aplicar 

a instituições tão especiais como 

são os hospitais. Ou, dito de outro 

modo, se não deverão os hospitais 

ter um estatuto diferente com 

diferentes enquadramentos jurídicos 

nesta e noutras matérias. 

Acontece que hoje em dia ninguém 

tem dúvidas sobre a singularidade 

e especificidade das instituições 

hospitalares no quadro geral da 

Administração Pública. 

Constitui uma evidência que em 

nenhum outro sector da Administração 

Pública se encontram instituições 

que, pelos meios financeiros 

que movimentam, pela dimensão 

e variedade dos recursos 

humanos e materiais que envolvem, 

pela especificidade e delicadeza 

das prestações que realizam, 

impliquem uma tão marcada complexidade 

de gestão, comJ os hospitais. 

E, à medida que os tempos correm, 

mais aquela convicção se confirma 

e a complexidade da gestão dos 

hospitais se acentua, tendo em 

conta o crescimento dos custos, a 

invasão incessante de novas tecnologias, 

a diversificação crescente 

das funções que lhe são cometidas, 

a pressão dos utentes, as acrescidas 

exigências de qualidade, segurança 

e modernização. 

Face a esta realidade, as considerações 

relativas aos modelos de 

gestão apropriados para os hospitais 

apontam inevitavelmente para 

o reforço das ideias de autonomia e 

para aproximações a formas de 

gestão empresarial. 

Este tipo de discurso tornou-se 

praticamente universal. Ele é defendido 

por administradores e outros 

profissionais hospitalares, vê 

-mo-lo em programas políticos e 

textos de organizações profissionais 

e sindicais da saúde, é assumido 

abertamente por responsáveis 

políticos da área da saúde, encontramo-lo, 

enfim, nos próprios textos 

legislativos que regulam a organização 

e gestão dos Hospitais. 

O Dec.-Lei nº 19/88 de 21 de Janeiro 

inicia desta forma inequívoca o seu 

preâmbulo: 

«Dentro da afirmação, hoje pacífica, 

de que a evolução do sistema 

hospitalar aponta claramente no 

sentido de uma dinâmica própria, a 

que subjaz uma unidade muito 

complexa onde se produzem bens 

e serviços, a sua gestão tem necessariamente 

de assentar em suportes 

compatíveis e que de forma 

alguma podem coincidir ou identificar-se 

com a situação relativamente 

bloqueante, como continua 

ainda a ser a actual, de um serviço 

público que, se não em teoria, pelo 

menos na prática, alinha a par dos 

que vivem integrados na gestão 

directa do Estado.» 

Dir-se-ia que o estado de amadurecimento 

da questão é completo 

para se avançar com as consequentes 

medidas legislativas. 

Paradoxalmente, contudo, não houve 

ainda capacidade para dar o 

passo em fren te e conferir aos 

hospitais um estatuto jurídico-adrµinistrativo 

adequado. 

A parte os benefícios bem modestos 

que lhe advem do estatuto de 

autonomia administrativa e financeira, 

os Hospitais continuam sujeitos 

ao mesmo regime administrativo 

dos demais serviços públicos. 

Trata-se de uma contradição incontornável, 

geradora de graves bloquamentos 

e preversões. 

As administrações hospitalares deparam 

no dia a dia com controlos 

prévios e constrangimentos legais e 

regulamentares que as desgatam, 

inibem e desresponsabilizam. 

A sua postura que deveria ser 

necessariamente de condução e de 

iniciativa desliza para o comportamento 

burocrático e defensivo: a 

preocupação relativa ao cumprimento 

de leis e regulamentos prevalece 

sobre os objectivos da gestão. 

Mais grave que isso, contudo, é a 

dramática realidade de que, não 

obstante aqueles eqforços, os constrangimentos 

jurídicos que pesam 

sobre os hospitais são em muitas 

situações insusceptíveis de cumprimento. 

A contradição entre a realidade da 

vida hospitalar e o quadro regulamentar 

que lhe é imposto é de tal 

forma severa, que não há compatibilização 

possível e a ruptura 

jurídica é, em muitas áreas, inevitável. 

Em matéria de recrutamento 

de pessoal e de aquisições de bens e 

serviços a prática de actos ilegais é 

constante. Entre o estrito cumpri- 

Não houve ainda capacidade 

para dar o 

passo em frente e con· 

ferir aos hospitais um 

estatuto jurídico-administrativo 

adequado. 

mento da lei e a continuidade do 

serviço hospitalar, as Administrações 

optam por esse último valor. 

Esta opção que, no ponto de vista 

dos administradores, por razões 

cívicas e deontológicas, é indiscutível, 

obriga-os contudo a decair na 

prática de actos passivos de responsabilidade 

disciplinar e financeira. 

, 

E o que, sem exagero, se pode 

chamar uma situação insustentável. 

A continuidade do escamoteamento 

da gravidade da situação e o 

adiamento da tomada de decisões 

de fundo sobre a matéria serão a 

pior resposta para o problema 

apresentado. 

Entretanto, o novo diploma sobre 

as compras públicas e a sua aplicabilidade 

aos hospitais não indicia a 

chegada de tempos melhores. Mas 

ele está aí, é um facto consumado, 

há então que o analisar e que ver as 

suas incidências na vida dos hospitais. 

A apreciação que se adianta é 

necessariamente genérica e incompleta 

pois só a prática de aplicação 

do novo texto legislativo poderá 

melhor evidenciar as suas virtudes 

e , defeitos. 

E indiscutível que como "documento 

técnico" o novo diploma 

supera obviamente o obsoleto 

Dec.-Lei nº 211/79, cujas ideias 

sobre Administração Pública remontam 

aos anos 50. 

Assim, como aspectos positivos do 

Dec.-Lei nº 55/95 poderão indicar-se 

os seguintes: 

1. A actualização dos novos valores 

que delimitam os níveis de competência 

para autorização de despesas 

e as modalidades processuais a 

adoptar, valores que permaneceram 

inalterados desde 1985. 

Registe-se contudo que a actualização 

efectuada é mais quantitativa 

do que qualitativa, pois se limitou à 

aplicação dos valores da inflacção 

verificados de 1985 à actualidade. 

2. A consubstanciação num único 

texto de todo o regime jurídico dos 

contratos dos Serviços Públicos. 

3. A complexa regulamentação dos 

procedimentos, ultrapassando-se 

assim a indigência que na matéria 

o Dec.-Lei 211/79 revelava e a 

necessidade concomitante de recurso 

à regulamentação das obras 

públicas, como regime supletivo. 

4. A adopção das modalidades 

processuais que envolvem mecanismos 

de negociação o que poderá 

criar condições acrescidas de eficiência 

nas aquisições. 

5. A consideração do factor urgência 

como causa de dispensa de 

formalidades, colmatando assim 

lacuna grave do Dec.-Lei 211/79, 

embora a necessidade de aprovação 

prévia do Ministro limite muito o 

alcance da medida. 

Como aspectos negativos sublinham-se 

os seguintes: 



o - - p 1 n 1 a o 

1. A obrigatoriedade do controlo 

escrito retoma no essencial o que 

se dispunha no Dec.-Lei 211/79, 

com actualização do "plafond" 

para 2500 contos. 

Sabendo-se que a realização deste 

documento implica a fiscalização 

prévia do Tribunal de Contas, 

poder-se-á concluir que não há 

alterações substanciais quanto 

aos princípios da intervenção daquele 

Tribunal na gestão corrente 

dos Hospitais. 

Como é conhecido, essa intervenção, 

além de provocar grande peso 

de trabalho administrativo e de 

produzir indesejáveis alongamentos 

nos prazos de aprovisionamento, 

constitui elemento perturbador 

dos processos de decisão que o 

orgão de gestão não controla por 

inteiro. 

Estamos nesta matéria a tocar a 

questão de fundo abordada no 

início desta exposição. 

A necessidade de visto prévio do 

Tribunal de Contas introduz intoleráveis 

incertezas quanto ao desenlace 

final das decisões, podendo 

comprometer ou invalidar planos e 

programas, ou adiando a solução 

de necessidades prementes. 

Seria bem desejável que as intervenções 

do Tribunal de Contas" ou 

de outras entidades de tutela se 

ef ectuassem à posteriori (não interrompendo 

o processo de decisão) 

e se concentrassem sobretudo em 

critérios que tenham a ver com a 

transparência, a objectividade e a 

correcção técnico-económica das 

decisões. Em matéria de aprovisionamento 

somos visados intensivamente 

com intervenções que procuram 

avaliar aspectos formais da 

decisão (documentos, prazos, assinaturas, 

etc.) mas raramente nos 

sentimos avaliados pelo resultado 

obtido ou pela qualidade da decisão 

adaptada. 

Entretanto, e porque a realidade é 

esta, o novo diploma não vai evitar 

que face à impossibilidade prática 

de realizar contratos escritos sempre 

que a tal a lei obriga, os 

Hospitais continuem a invocar 

razões inconsistentes para a 'dispensa 

de contrato ou desdobrem as 

aquisições em valores inferiores ao 

plafond estabelecido. 

2. O novo diploma torna obrigatório 

nos processos de aquisições a 

audiência escrita ou oral dos interessados 

prevista nos artigos 100 e 

seguintes do Código de Procedimento 

Administrativo. 

Constitui mais um pesado e porventura 

insuportável ónus que 

recai sobre a actividade administrativa 

dos Hospitais. 

As citadas diligências são obrigatórias 

para todos os processos de 

valor superior a 100 contos e serão 

ef ectuadas ou pelo orgão de gestão 

0) ou por delegação deste pela 

Comissão de Análise de Propostas 

composta por 3 membros. 

Nos hospitais de grande e média 

dimensão vai haver lugar anualmente 

a milhares de audiências, 

envolvendo o trabalho de grandes 

contingentes de pessoal hospitalar. 

Não se afigura com efeito, como 

possível, dar adequado cumprimento 

a esta nova determinação que 

vem agravar consideravelmente o 

estado já penoso dos Serviços de 

Aprovisionamento e constituir 

mais uma fonte de situações jurídicas 

irregulares. 

Entretanto, os prazos de aprovisionamento 

vão ter seguramente aqui 

mais um factor de agravamento. 

3. No que respeita às novas modalidades 

processuais poder-se-á dizer 

que a situação actual vai ser 

prejudicada nas aquisições de menor 

valor que tem uma grande 

incidência na vida diária dos hospitais. 

Para essas aquisições hoje adopta 

-se a modalidade expedita e informal 

do Ajuste Directo cujo limite 

financeiro de aplicação são os 800 

contos. 

Na nova lei, o Ajuste Directo só 

tem lugar em aquisições de valor 

inferior a 100 contos. Acima deste 

montante têm lugar outros procedimentos 

que envolvem diligências 

(constituição de comissões, actas 

de reuniões, relatórios e audiência 

de interessados) que muito virão a 

sobrecarregar o trabalho administrativo 

dos Serviços de Aprovisionamento. 

4. Mantém-se no novo diploma a 

omissão das situações de mercado 

com fornecedor único como factor 

de dispensa de concurso. 

" 

Trata-se de situações com grande 

frequência nos hospitais e que, à 

falta de adequada previsão legal, 

o brigam à abertura de concursos 

sem qualquer sentido. 

5. A prática de contratos plurianuais 

deveria ser admitida com 

maior liberalidade dado o seu real 

interesse para as instituições, mas 

a manutenção da obrigatoriedade 

da portaria conjunta do Ministério 

das Finanças e da Tutela funciona 

como importante factor de contenção 

daquelas práticas. 

Em termos de gestão, os contratos 

plurianuais podem ter o maior 

interesse não só por razões de 

financiamento mas ainda porque o 

alargamento do prazo contratual 

pode em muitos casos condicionar 

a obtenção de melhores resultados. 

6. A existência de um contrato 

anterior como fundamento de dispensa 

de concurso que existia no 

Dec.-Lei nº 211/79 e não foi reproduzida 

no novo diploma, constitui 

uma lacuna com efeitos práticos 

importantes. Assim, por exemplo, o 

procedimento muito frequente nos 

hospitais de equipar laboratórios 

mediante a concessão do exclusivo 

de consumo de reagentes ao fornecedor 

do equipamento, não parece 

ter acolhimento jurídico no novo 

diploma. 

7. Continua a não haver enquadramento 

jurídico para os casos de 

aquisições sem previsão de quantidades, 

situações que se verificam 

frequentemente com produtos de 

consumo de gasto aleatório onde é 

impossível preparar concursos com 

estimativas de consumo credíveis. 

Nestes casos o que interessaria era 

preparar consultas de mercado, 

seleccionar o fornecedor e realizar 

Os Serviços Farmacêuticos 

e de Aprovisionamento 

dos hospitais 

de cada região 

(ou alguns deles) poderiam 

apoiar a realização 

técnica e administr 

ativa dos 

concursos, que teriam 

as ARS como 

suporte jurídico. 

as aquisições à medida das necessidades. 

Mas nestas consultas não há 

propriamente nem autorizações de 

despesa, nem adjudicações, decisões 

que se devolvem para as 

aquisições que subsequentemente 

vierem a ser efectuadas. 

Situações semelhantes se po,dem 

verificar com equipamentos. E do 

maior interesse para os hospitais 

preparar consultas de mercado 

para certos equipamentos de aquisição 

repetitiva mas imprevisível, 

por forma a evitar que se tenha de 

realizar um processo de compra 

sempre que a necessidade surja. 

Um comentário final relativo à 

perspectiva de centralização ou de 

agrupamento de compras hospitalares. 

Esta prática que teve entre 

nós significativo sucesso nos anos 

70 e 80 (Serviço de Aprovisionamento 

da Sec. Geral do Ministério) 

entrou em progressiva desactivação 

e está praticamente extinta. 

Contudo, parece fora de questão o 

interesse que aquele tipo de aquisição 

assumia para os hospitais: 

melhores preços (fruto das economias 

de escala), normalização de 

produtos, aceitação de novas marcas 

de produtos em hospitais onde 

outras detinham o "exclusivo", 

enorme simplificação do trabalho 

administrativo dos hospitais que se 

limitavam a receber as listagens de 

adjudicação e a colocar as respectivas 

encomendas, etc ... 

Seria importante retomar o tema. 

Acontece que o Dec.-Lei nº 55/95 

(artº. 33º, nº 7) parece abrir essa 

perspectiva ao permitir a adopção 

de modalidades de a provisionamento 

para sectores específicos da 

Administração Pública, semelhantes 

às que são já praticadas pela 

Direcção Geral do Património do 

Estado. 

Caso essa possibilidade jurídica se 

confirme haveria que dar-lhe o 

máximo de aproveitamento. Um 

caminho a explorar seria o da 

realização de contratos a nível 

das ARS para os principais grupos 

de produtos de consumo. 

Os Serviços Farmacêuticos e de 

Aprovisionamento dos hospitais 

de cada região (ou alguns deles) 

poderiam apoiar a realização técnica 

e administrativa dos concursos, 

que teriam as ARS como 

suporte jurídico. 

A viabilização desta hipótese de 

trabalho viria, sem dúvida, atenuar 

significativamente as sombrias 

perspectivas que o Dec .-Lei nº 55/ 

95 suscita em todos nós. 1 

* Administrador-Delegado 

do Hospital Pulido Valente 



Entr~vista 

"Se poupamos dinheiro mas há mais pessoas a morrer, não podemos dizer que haja melhoria", afirma, 

categórico, numa entrevista que pode considerar-se notável, John Williamson, médico e investigador norte 

-americano, especialista da área da Qualidade. 

ó é om aixar custos 

se se mantiver a qua i a e 

ESTAO HOSPITALAR - 

Que tipo de desenvolvimento 

é necessário para 

ef ectuar a melhoria de 

qualidade em todo o país, sabendo-se 

que há o Governo a prestar 

uma grande parte dos cuidados 

de saúde, a financiar os cuidados, 

a garantir a prestação dos cuidados? 

JOHN WILLIAMSON - Nós tivemos 

uma grande experiência neste 

campo há mais de 20 ou 30 anos ê eu 

continuo convencido de que se deve 

começar com um centro de recursos 

de melhoria da qualidade independente 

do Governo e do sector privado 

se neste também for utilizado. Com 

um centro destes, começa por ter-se 

um onde haverá pessoas com formação 

adequada para ajudar os diversos 

grupos. Estas pessoas estudam a 

qualidade, ajudam, estabelecem as 

prioridades, procedem a medições 

dos resultados e, se o problema for 

real, tentam resolvê-lo através de um 

protocolo ou de um plano que desenvolvem, 

voltando sempre ao princípio 

para reavaliação do resultado, 

para ver se se conseguiu a melhoria. 

Depois deste centro ter trabalhado 

com um ou dois hospitais voluntários 

(não se pode impor isto) e depois de 

se começar a assistir a progressos e a 

melhorias reais, vão ver, como nós 

vimos em cinco anos, que haverá 

muitos outros hospitais a querer a 

mesma coisa. Vêem os dados e 

querem também melhorar assim. 

Mas a essência está no centro que 

tem os conhecimentos especializados, 

os instrumentos necessários, professores, 

pessoas que podem formar 

outras dentro do hospital, consultores 

que podem ajudar se houver 

problemas graves. 

GH - 

Quais os indicadores a 

"' 

' 

utilizar pela administração 

para saber se o 

pessoal, o hospital ou a 

unidade de saúde globalmente, 

têm um bom 

ou um mau desempenho? 

JW - Quando começamos 

a falar de indicadores 

entramos num tema muito 

interessante. Posso começar 

por dizer, com base 

na minha experiência de 

mais de trinta anos de 

trabalho, que os indicadores 

não constituem a resposta. 

Os indicadores só 

se debruçam sobre um 

número muito limitado de 

questões relacionadas 

com o desempenho de um 

hospital. Se nos basearmos 

apenas nesses indicadores, 

vamos provavelmente 

perder de vista a 

maior parte das áreas em que se 

poderiam conseguir as grandes melhorias 

ao menor custo. Assim, a 

minha sugestão é que um hospital 

constitua um grupo, uma equipa de 

melhoria da qualidade, que se debruce 

sobre os problemas do hospital no 

seu todo, sobre os problemas entre 

serviços, problemas entre indivíduos, 

tais como o pessoal de enfermagem e 

os médicos, os administradores e os 

médicos, problemas fiscais e tudo o 

resto que se possa aplicar ao hospital 

no seu todo. Ora, ao criarem uma 

equipa destas e ao começarem a ver 

algum sucesso, vão estabelecer o 

modelo para os serviços e para 

Queremos que sejam os próprios profissionais a identificaros 

problemas nas suas áreas de responsabilidade. 

aquilo que cada chefe de serviço 

pode fazer. No Serviço de Medicina 

Interna, o chefe de serviço pode 

constituir uma equipa com médicos, 

pessoal de enfermagem, pessoal administrativo 

e esta equipa dedicar-se 

-ia às questões intra-serviço, às questões 

que têm a ver com esse serviço 

específico. 

GH- Em Portugal tem vindo a ser 

a Inspecção Geral dos Serviços de 

Saúde (que é um departamento do 

Estado) a assumir algum papel 

conhecido em matéria de qualidade, 

auditando a adequação técnica, 

por exemplo, de serviços de 

A minha sugestão é que um hospital 

constitua um grupo, uma equipa de 

melhoria da qualidade, que se debruce 

sobre os problemas do hospital no seu 

todo, sobre os problemas entre serviços, 

problemas entre indivíduos, tais 

como o pessoal de enfermagem e os 

médicos, os administradores e os 

médicos, problemas fiscais e tudo o 

resto que se possa aplicar ao hospital 

no seu todo. 

sangue ou da hemodiálise. 

Pensa ser este o 

caminho certo? 

JW - Há alturas em que 

esse será o caminho certo 

a percorrer. Se há tentativas 

de se detectar uma 

melhoria e nada acontece, 

a administração tem 

de meter mãos à obra e 

desenvolver indicadores, 

fazer medições e, seguidamente, 

arranjar um 

tipo de motivação ou 

incentivo (muitas vezes 

negativo, infelizmente) 

para eles cumprirem. 

Mas, na maior parte dos 

casos, queremos que sejam 

os próprios profissionais 

a identificar os problemas 

nas suas áreas de 

responsabilidade. E, se 

eles trabalharem cotmbas 

pessoas com quem ra a- 

lham agora, identificarem os problemas 

e as soluções, há muito mais 

probabilidades de conseguir mudanças 

de comportamento e melhores 

resultados do que se se forçar tudo 

através de regulamentos e normas. 

GH - A acreditação de unidades de 

saúde, centros de saúde e hospitais 

é uma priorid~de num sistema 

de qualidade? E possível num 

sistema de saúde como o nosso, 

sem um verdadeiro mercado e 

sem livre escolha, desenvolver 

programas de acreditação? Quem 

os deverá conduzir? 

JW - Tal como acontece com o 

Estado a mandar os seus fiscais 

examinar os registos (o que pode ser 

útil numa pequena área, mas não 

aqui), também aqui os procedimentos 

de acreditação e certificação não são 

frequentemente válidos. Não identificam 

onde é que se devem introduzir 

as mudanças mais importantes. Nós 

fizemos estudos em que examinámos 

os exames de certificação e, sempre 

que havia uma pontuação elevada, 

víamos o que tinham feito na prática 

e verificávamos não haver qualquer 

relação. Pode ter-se uma pontuação 

alta e ser-se péssimo médico e pode 

ter-se uma pontuação, baixa e ser-se 

um grande médico. E por isso que 

tendemos a não gostar dos exames de 

acreditação que são feitos em dado 

momento, até porque é a longo prazo 

que se consegue fazer a melhor 


O administrador é responsável pelas relações do hospital com a 

comunidade. O médico é responsável pelas comunicações e pelas relações 

com os seus próprios doentes. 

avaliação e que se pode conseguir 

melhores observações e resultados. 

Para isso, também é melhor usar 

equipas em que os próprios médicos 

tentam identificar as áreas em que 

podem melhorar. Não queremos estar 

a apontar para um médico e dizer-lhe 

"o senhor é mau". 

GH - Quer exemplificar? 

JW - Posso dar como exemplo o que 

se passa nos Países Baixos. Eles estão 

a abandonar a acreditação, a certificação. 

Tudo o que precisam é que um 

médico passe pelas fases da sua 

formação e que as pessoas que o 

acompanharam ao longo dos anos 

digam que ele é competente e está 

pronto para exercer a profissão:· Não 

os fazem passar por novos exames 

para mostrar que decoraram imensos 

factos isolados que, muitas vezes, 

nada têm a ver com prestação de 

cuidados competentes. Penso que 

usar este tipo de métodos para 

identificar a competência é melhor 

do que estar a fazer-lhes um exame 

em determinado momento e, depois, 

partir do princípio de que vão ser 

sempre bons ou maus. Penso que isso 

é um disparate. 

GH - Há uma tendência fortemente 

reactiva da classe médica 

à introdução de mecanismos de 

avaliação da qualidade na prática 

clínica, designadamente porque 

lhe repugna a ideia de uniformizar 

procedimentos, estabelecer 

critérios e proceder a comparações 

entre o exercício e os padrões. 

Como se poderá 

ultrapassar esta questão? 

JW - Bom, de certa maneira, esses 

médicos têm razão. Mas tem de se 

pensar em termos dos factores que 

vão levar à mudança e, no início, as 

pessoas resistem. Nos Países Baixos, 

por exemplo, foram precisos cinco 

anos para muitos hospitais ficarem 

convencidos de que era isso que 

deviam fazer. Portanto, não nos 

Um dos piores problemas que temos é o 

dos erros no diagnóstico, até porque 

há imensos estudos sobre autópsias 

que mostram que não estamos a 

diagnosticar a situação certa. 


devemos preocupar se eles ficarem 

muito zangados e pouco implicados. 

São estes os médicos que, muito 

provavelmente, serão os líderes da 

melhoria de qualidade. Depois, começam 

a falar sobre as informações, 

sobre as razões por que não gostam e 

começam a ver o que se diz na 

literatura e o que se passa noutros 

países. Verificámos muitas vezes que 

os mais negativos dão uma reviravolta 

rápida e, ao fim de um ano mais ou 

menos, são os mais positivos. 

GH - Talvez por isso o Governo 

português tem, ainda que timidamente, 

investido áreas técnicas 

em que o "know-how" está consolidado, 

procurando afinar normas 

quanto a instalações, equipamentos 

com o rácio de pessoal (questões 

de natureza estrutural) ou, 

então, na área da humanização, 

desenvolvendo campanhas de sensibilização 

para a delicadeza ( estamos 

no "Ano da Delicadeza", 

disse o nosso ministro), formação 

em atendimento , conforto dos 

doentes, etc., sempre ao lado do 

processo clínico, da prestação de 

cuidados. Até que ponto estamos 

a tocar nas questões essenciais? 

Ou pensa que há abordagens mais 

importantes da qualidade em saúde? 

JW - Uma das áreas mais importantes 

para melhorar os cuidados de 

saúde tem a ver com as comunicações 

e com as relações interpessoais 

entre prestadores de cuidados e 

consumidores. O administrador é 

responsável pelas relações do hospital 

com a comunidade. O médico é 

responsável pelas comunicações e 

pelas relações com os seus próprios 

doentes mas, se falamos de clientes 

(que é o que se faz agora com base nos 

modelos industriais), temos clientes 

internos e clientes externos. Num 

hospital, o cliente interno pode ser 

um administrador, porque é a ele que 

se apresentam relatórios. Um cliente 

externo pode ser o próprio doente. As 

relações destas pessoas, dentro do 

pessoal, dentro do hospital, com os 

que estão fora - uma das melhores 

formas de se melhorar isto é aprender 

a comunicar melhor, aprender a 

prestar o tipo de cuidados carinhosos 

de saúde em vez da atitude brusca 

de dizer "eu sou o médico, eu é que 

sei". Bom, se um médicp pensa assim, 

geralmente não sabe. E por isso que 

eu acho que a área da comunicação 

é muito importante. 

Mas, para se poder depois 

determinar o que é que é 

mais importante a seguir, é 

necessário fazer uma avaliação 

e tirar as inferências com 

base no nosso próprio sistema. 

Eu sou de opinião de que, 

no nosso país, um dos piores 

problemas que temos é o dos 

erros no diagnóstico, até 

porque há imensos estudos 

sobre autópsias que mostram 

que não estamos a diagnosticar 

a situação certa. Portanto, 

o tratamento é frequentemente 

errado e o doente vive 

muito menos tempo e em 

condições mais duras do que 

se se começasse por fazer um 

diagnóstico correcto. Esta 

área da triagem diagnóstica 

é, a meu ver, uma daquelas 

em que se poderia conseguir 

fazer uma avaliação e obter 

melhorias. 

GH - Hoje aborda-se a qualidade 

muito mais na óptica dos "outcomes" 

(resultados) do que na óptica 

do processo. Olhando apenas para 

resultados finais ou impactes, 

como, por exemplo, "quality adjusted 

life years", não estaremos a 

misturar externalidades que em 

muito ultrapassam os sistemas de 

saúde e a sua capacidade de 

resolver problemas, ou devemos 

também perspectivar resultados 

intermédios, fiabilidade e pertinência 

do diagnóstico, as cirurgias, 

diminuição de infecções 

nosocomiais, etc.? 

JW - Eu, diria que sim, sem dúvida 

alguma. E muito importante pensar 

sobre onde devemos começar, o que 

devemos estudar. Acaba por verificar-se 

que têm de melhorar-se os 

procedimentos. Não se podem melhorar 

resultados sem se melhorarem os 

procedimentos, a estrutura. Se não 

tivermos os equipamentos certos não 

vamos melhorar a maneira de se 

tratar os cálculos renais. Portanto, é 

bom considerar-se os resultados intermédios, 

e nós fazemos isso. Talvez 

não seja o resultado final para a 

saúde do doente, mas se sabemos 

que há um rim gravemente infectado, 

esse é um resultado intermédio 

que tem de ser considerado. Depois, 

trabalhamos de forma dedutiva para 

Se poupamos dinheiro mas há mais pessoas a 

morrer, não podemos dizer que haja melhoria. 

encontrar os procedimentos e ver 

como o médico está a fazer o diagnóstico 

e estudamos todos os outros 

factores do processo que podem estar 

relacionados com o resultado e que 

podem ser inaceitáveis. Creio que 

não são precisos grandes prognósticos 

para se saber que, se os rins 

deixam de funcionar, temos um problema 

muito sério com esse doente. 

Portanto, neste caso, o resultado 

intermédio é crítico. Mas, de uma 

maneira geral, temos de nos manter 

atentos à qualidade de vida, tanto dos 

consumidores como dos prestadores 

de cuidados de saúde como sendo 

uma série de resultados que acabarão 

por ter de ser discutidos. 

GH - Por outro lado, cada vez 

mais a qualidade aparece associada 

à racional utilização de recursos, 

ou seja, à eficiência técnica e 

distributiva. Como conciliar esta 

perspectiva com a do prestador 

individual, geralmente avesso às 

questões de eficiência e mais 

virado para as questões da efectividade? 

JW - Agora estamos a transferir a 

nossa atenção dos resultados de 

saúde para os resultados económicos 

e estes implicam o uso de recursos 

económicos, implicam a análise de 

custos finais e de custos agregados. 

Gestão Hospitalar 19 

Entrevista 

Ao tentarmos melhorar os 

resultados económicos, um 

dos primeiros e mais úteis 

meios no nosso país consiste 

em procurar os procedimentos 

desnecessários, os testes desnecessários, 

os internamentos 

desnecessários ou um elevado 

nível técnico quando não era 

necessário. Isso significa desperdício 

de dinheiro e não 

melhora os resultados. Mas, 

a prazo, para a eficiência, que 

é o que estamos a tentar 

melhorar, não podemos dizer 

que baixar custos seja bom a 

não ser que descubramos que 

os resultados para a saúde se 

mantiveram iguais antes e 

depois de começarmos a aplicar 

o plano de melhoria económica. 

Se poupamos dinheiro 

mas há mais pessoas a 

morrer, não podemos dizer 

que haja melhoria. 

GH - Temos tido muita 

dificuldade em incluir os 

consumidores como parte activa 

nos sistemas de qualidade. Que 

mecanismos desenvolver para a 

sua efectiva participação? 

JW - Um dos tipos de resultados 

mais importantes tem a ver directamente 

com as expectativas do doente 

e com a consecussão dessas expectativas. 

Se as expectativas são irrealistas, 

o médico tem de trabalhar com o 

doente para o educar, de forma a que 

ele veja o que poderá ser uma 

expectativa realista. Infelizmente, 

muitas vezes o médico também não 

tem expectativas realistas, mas, se 

entrarmos nesta análise cíclica, descobrimos 

isto e podemos ensinar o 

médico que, por sua vez, pode ensinar 

o doente para que ele veja um 

prognóstico mais realista no seu 

caso específico. Mas é importante 

reconhecer que existem muitos caminhos 

para se poder melhorar eficazmente 

o comportamento do doente. 

Por exemplo, o estilo de vida; um 

médico tem grandes dificuldades em 

tentar ajudar a melhorar o estilo de 

vida dos seus doentes. Por exemplo, 

fumar. Costumávamos ter cartazes 

que diziam que 100 mil médicos 

tinham deixado de fum1:i.r e esperávamos 

que esta mensagem fosse compreendida 

pelos doentes; isto não foi 

conseguido e só ao fim de muito 

tempo e de se tomar várias outras

medidas é que se conseguiu reduzir o 

número de fumadores. Esta é uma 

área em que o médico tem de trabalhar 

com a comunidade. Reduzir o 

tabagismo requer o esforço de uma 

comunidade e não pode apenas dizer 

respeito a um doente. Se este ouvir 

mensagens educativas na televisão, 

nos jornais, nas revistas; se a igreja 

começar a falar da importância de se 

melhorar a saúde para que a vida seja 

melhor, quando o doente começar a 

ouvir toda a gente a dizer que a 

redução do tabaco é realmente qualquer 

coisa que pode melhorar a vida, 

então isto pode levar a uma surpreendente 

mudança de comportamentos 

benéfica para o estado de saúde das 

pessoas e da nação no seu todo. 

GH - Qual o relacionamento a ter 

com os médicos? 

JW - É preciso ver qual é a sua 

atitude perante a profissão no seu 

todo. Se se pensa que, na sua maior 

parte, os médicos são cabeças no ar e 

não poderão fazer bem aos doentes 

nem ter bons resultados a não ser que 

sejam forçados por regras, normas e 

exames de x em x anos, havendo esta 

tentativa de se melhorar a partir de 

cima, são necessárias regras impostas 

de cima para baixo. Precisam que o 

fiscal de cuidados de saúde venha à 

consulta dia sim, dia não para ver se 

se está a fazer o que se deve. Só que se 

se fizer isso, as coisas vão piorar. 

Mas, se, por outro lado, se partir do 

princípio de que os médicos são 

espertos, têm formação boa, são 

profissionais de saúde conscientes; 

No que respeita ao relacionamento 

com os médicos, "devemos ter apenas 

um mínimo de regras a impor 

de cima". 

se se considerar a maior parte deles 

assim, ter-se-á de dedicar esforços 

para os ajudar a trabalhar ainda 

melhor, levando-os a ver que poderão 

não estar a cuidar adequadamente 

dos doentes. Assim é mais possível ter 

melhorias. Não podemos eliminar as 

regras e as normas porque estas são 

muito importantes para os 2% ou 3% 

que talvez só pensem em ganhar 

dinheiro, que não se preocupam com 

os doentes e que talvez também se 

metam nas drogas. Haverá alguns 

que têm de ser mantidos debaixo de 

olho, mas não devem castigar-se os 

outros 97%, impondo-lhes regras 

Não podemos eliminar as regras e as 

normas porque estas são muito importantes 

para os 2°/o ou 3o/o que talvez só 

pensem em ganhar dinheiro, que não 

se preocupam com os doentes e que 

talvez também se metam nas drogas. 

Haverá alguns que têm de ser mantidos 

debaixo de olho, mas não devem 

castigar-se os outros 97%, impondo 

-lhes regras duras de cima para tentar 

evitar o comportamento dos outros 2 

OU 3°/o. 


duras de cima para tentar evitar 9 

comportamento dos outros 2 ou 3%. E 

por isso que acho que devemos ter 

apenas um mínimo de regras a impor 

de cima. Isto não significa termos de 

irritar e metermo-nos com a maioria 

dos médicos por causa de uma minoria 

a quem chamamos maçãs podres 

ou cabeças tontas. 

GH- O que é que está a acontecer 

então com a Joint Commission of 

Health Care Organizations? 

JW - A J oint Commission é um 

exemplo clássico das regras impostas 

de cima em que se mandam os fiscais 

aos diversos hospitais (eles designam 

-se a si próprios por analistas). Depois 

de vermos as variáveis estruturais 

que eles examinaram e que eles 

trabalharam muito bem, que realmente 

temos as portas com largura 

suficiente, os extintores de incêndios 

no sítio certo, os edifícios estão bem 

arejados, é óptimo. Trabalharam 

bem, mas eles estão a concentrar-se 

nos comportamentos individuais, no 

desempenho individual e é aqui que, 

em minha opinião, eles saem dos 

trilhos. Temos tantos exemplos! Um 

foi mesmo publicado no Wall Street 

Journal. A Joint Commission foi 

fazer uma inspecção a um hospital 

e, quando voltou para o escritório, 

disse que o hospital tinha sido 

aprovado e era muito bom. Na 

realidade, esse hospital era dos piores 

da cidade quando os inspectores 

lá não estavam e os cidadãos da 

comunidade protestaram e conseguiram 

que ele fosse fechado. Verificaram 

haver casos em que se pegava 

numa toalha e se limpava a mesa de 

operações antes de se fazer entrar o 

doente seguinte. Horrível. Mas, depois 

de terem conseguido fechar o 

hospital, receberam uma carta que 

dizia: "Parabéns, é com prazer que 

informamos que passaram o nosso 

exame e o vqsso hospital é de boa 

qualidade". E um disparate, mas 

acontece. Se se reconhece que menos 

de meio por cento dos hospitais que 

examinam é que são reprovados, 

verifica-se que (e aqui estou a ser 

·cínico) que a Joint Commission 

ganha o seu dinheiro em formação. 

Isso, na minha opinião, representa 

um conflito de interesses. Eles produzem 

os seus próprios clientes e 

ganham dinheiro artificialmente pretendendo 

estar a proteger a qualidade. 

1 

- ~ 

\ 

-- 

1 n v~st1gaçae» 

As questões que se põem 

aos sistemas de Saúde · 

Mais ou menos, todos os países têm dificuldades em encontrar as 

melhores soluções para no plano da oferta dar satisfação à procura, o 

que determina situações bastante generalizadas de ajustamento 

qualitativo e quantitativo entre uma e outra. 

o contexto do desenvolvimento 

dos sistemas de saúde 

da maior parte dos paí · 

ses , é hoje possível 

identificar claramente um conjunto 

significativo de problemas semelhantes. 

No entanto, as tentativas 

de resposta passam com alguma 

frquência ao lado das grandes questões 

que, assim, continuam a pôr-se 

aos sistemas de saúde: 

..-Qual a parte da riqueza produzida 

por cada nação que pode ser 

dedicada às prestações sociais em 

geral e às de saúde em particular? 

..- Como distribuir os encargos 

com as prestações de saúde entre 

os diferentes protagonistas do 

processo social? 

..- Como organizar (diferentemente?) 

as prestações de saúde de 

modo a garantir a melhoria da 

saúde das populações e, designadamente, 

a equidade no acesso e a 

sua eficiência sobretudo económica 

mas também técnica? 

..- Quais os resultados exigíveis 

das despesas e particularmente dos 

investimentos em saúde? 

..- Como fazer participar correcta e 

activamente os consumidores nas 

grandes decisões sobre a organização 

e o funcionamento dos serviços, 

conferindo-lhes autênticos direi 

tos e a possibilidade de 

intervirem no relacionamento pagadores/prestadores? 

Verificam-se problemas semelhantes 

nos sistemas de saúde da maior 

parte dos países, quer do lado de 

uma procura que continua a crescer 

num mundo em que a informação 

ignora as fronteiras facilitando a 

formação de ambições comuns ainda 

que temperadas por especificidades 

de índole cultural e social, quer do 

lado da oferta, apesar de no plano 

conceptual e estrutural, esta apresentar 

assinaláveis diferenças entre 

I • I 

os varias paises. 

Não é, pois, difícil aceitar que, mais 

ou menos todos os países tenham 

dificuldades em encontrar as melhores 

soluções para no plano da oferta 

dar satisfacção à procura, o que 

determina situações bastante generalizadas 

de desajustamento qualitativo 

e quantitativo entre uma e 

outra. 

Esta situação gerou um movimento 

tão vasto quanto heterógéneo que, 

apoiado senão mesmo dinamizado 

por um importante número de organizações 

internacionais, umas com 

interesses específicos ou restritos à 

área da saúde, outras com objectivos 

mais alargados e voltados para 

outras áreas (OCDE, Banco Mundial, 

OMS, Unico Europeia, Conselho 

da Europa, etc), ganhou o 

estatuto, totalmente justificado 

mas não por uma questão de moda, 

de tópico obrigatório . de todas as 

políticas de saúde. 

Abrigando-se a maior parte das 

Vasco Pinto dos Reis** 

vezes sob a mesma designação ("A 

Reforma do Sistema de Saúde"), 

importa no entanto dar-lhe contornos 

mais precisos, para não generalizar 

equívocos que hoje são dominantes. 

De facto, é possível encontrar múltiplas 

situações: 

• Países em q·ue as mudanças na 

saúde são arrastadas por alterações 

mais profundas do tecido 

económico, designadamente pela 

introdução directa de conceitos 

típicos de outros mercados que, 

com maior ou menor ligeireza, são 

adaptados à área social (caso 

típico das situações de "transição" 

de alguns países da Europa 

Central e de Leste); 

• Países em que a "reforma" se 

traduz em situações de simples 

ajustamento organizado mas de 

Apesar das espectaculares melhorias 

obtidas nos últimos anos, e11ormes 

problemas com a saúde permanecem 

por resolver. 


tipo meramente incrementalista (a 

França, por exemplo); 

• Situações em que as reformas 

tiveram natureza específica, circunscrevendo-se 

à saúde mas com 

alguma profundidade (a Holanda, 

por exemplo); 

• Países em que as reformas foram 

afinal um somatório de medidas 

mais ou menos avulsas e sem 

coerência intrínseca; 

• E situações que, enquadrando-se 

em qualquer das tipologias atrás 

listadas, foram abortadas por movimentos 

de sentido contrário, não 

se chegando a concretizar (os 

Estados Unidos, por exemplo) ou 

tendo apenas concretização parcial. 

A origem deste movimento decorre 

de uma multiplicidade de factores 

em que avulta, por um lado, o 

reconhecimento generalizado de 

que n,ielhor saúde e/ou melhores 

serviços de saúde podem aumentar 

a equidade e melhorar a qualidade 

de vida dos seus cidadãos e, por 

outro lado, a também generalizada 

convicção de que, apesar das espectaculares 

melhorias obtidas nos 

últimos anos, enormes problemas 

com a saúde permanecem por resolver. 

De qualquer forma é possível identificar 

nestas situações, de transição, 

de simples mudança, de verdadeira 

reforma ou, mais simplesmente, de 

anunciada intenção de realizar qualquer 

um destes graus de viragem, 

alguns aspectos peculiares. 

Mas: 

• Se a importância da dimensão 

saúde como factor positivo na 

evolução registada não é posta em 

causa; 

• Se é quase pacífico, provavelmente 

até demasiado consensual 

face às profundas diferenças estruturais 

e funcionais existentes, a 

identificação dos chamados pontos 

críticos, num processo de análise 

que, por norma, valoriza mais 

semelhanças discutíveis do que 

diferenças tão naturais quanto 

enriquecedoras do ponto de vista 

do conhecimento crítico dos sistemas. 

O mesmo já não ocorre, nem com os 

As alternativas adiantadas nem semp(e 

são adequadas aos objectivos anunciados 

quando perspectivadas isoladamente, 

nem coerentes entre si quando 

encaradas em conjunto. 

seus objectivos anunciados nem com 

as medidas com que se pretende 

consubstanciar esses objectivos e 

ainda menos com a sua aplicação 

em cada caso concreto. 

Análise da situação 

Inquestionavelmente, as alternativas 

adiantadas nem sempre são 

adequadas aos objectivos anunciados 

quando perspectivadas isoladamente, 

nem coerentes entre si quando 

encaradas em conjunto. 

Saltman (Saltman, 1994), avaliando 

retrospectivamente o movimento de 

reforma dos sistemas de saúde que 

desde o final da década de 80 

atravessa o mundo, identifica como 

principais objectivos, explicitamente 

assumidos, ainda que nem 

sempre concomitantemente: 

• A procura de maior adequação e 

equidade no acesso aos cuidados; 

•A manutenção do nível de rendimento 

dos consumidores; 

• A obtenção de maior eficiência 

do ponto de vista macroeconómico; 

• A obtenção de maiores níveis de 

eficiência no plano microeconómico; 

• A atribuição ao consumidor de 

uma maior liberdade de escolha; 

• A atribuição aos prestadores de 

níveis de autonomia adequados (a 

sua responsabilização). 

Objectivos cuja concretização teria 

sido sempre graduada (ou, se se 

preferir, alterada ou mesmo prejudicada) 

em função de duas condicionantes 

maiores que poderemos qualificar 

como tendo natureza política: 

• O contexto "histórico, filosófico e 

cultural" de cada país e do seu 

sistema de saúde, com especial 

evidência para as diferenças existentes 

a nível do ponto de viragem 

em múltiplos aspectos e, designadamente, 

do "mix" público privado 

existente, dos níveis de satisfação 

dos consumidores e dos profissionais 

e até dos detentores do poder 

político; 

•A existência de "ciclos políticos" 

(eleições, promessas, demonstração 

de progressos) que determinam a 

definição de estratégias de çurto 

prazo. 

Uma análise atenta das reformas 

realizadas permite igualmente identificar 

três pontos ou as três dimensões 

de intervenção mais frequentes, 

quase sempre no contexto do recurso 

QUADRO 1 

PONTOS DE INTERVENÇÃO MAIS FREQUENTES 

I 

DAS REFORMAS DE SAUDE 

DIMENSÃO FINANCEIRA DIMENSÃO PRODUTIVA DIMENSÃO DISTRIBUTIVA 

RECEITAS FISCAIS SERVIÇOS PRESTADORES INTEGRAÇÃO DAS DUAS 

DIMENSÕES NAS MESMAS 

ENTIDADES 

PREMIOS SEGURO SOCIAL - HOSPITAIS SITUAÇOES DE CONTRATO 

COM SEPARAÇÃO 

DAS DUAS DIMENSÕES 

PREMIOS SEGURO PRIVADO - MEDICOS REEMBOLSO (q uase sempre 

por serviço recebido) 

PAGAMENTO PELO PROPRIO - OUTROS SERVIÇOS 

SERVIÇOS DE SAUDE 

PÚBLICA 

Adaptado de SALTMAN, R.;A Conceptual Overview of Recent Health Gare Reforms.In "European Jornal 

of Public Health, vol 4, 1994, nº- 4, pág 288 


muito generalizado a modelos de 

regulação, normativos ou recorrendo 

a mecanismos de mercado (incentivos 

sobretudo) e listar, ainda 

que de modo não exaustivo, os tipos 

de intervenção ou as medidas mais 

utilizadas. 

Os quadros I e II procuram mostrar 

as medidas ou os instrumentos mais 

utilizados. 

Ainda segundo Saltman (Saltman, 

1994), a ponderação dos objectivos 

definidos para as reformas com 

aquelas duas condicionantes maiores 

que atrás se identificaram determinariam 

os instrumentos ou medidas 

escolhidos e o seu campo de 

intervenção. 

Isto é, para atingir os objectivos que 

atribuíram às suas "reformas", os 

Governos escolhem as medidas que 

as consubstanciam e optam pelas 

dimensões do mercado em que irão 

1 nvestigaçao 

Para atingir os objectivos que atribuíram 

às suas "reformas", os Governos 

escolhem as medidas que as consubstanciam 

e optam pelas dimensões do 

mercado em que 1rao intervir, em 

função do contexto histórico, filosófico 

e cultural do país e dos seus 

objectivos a curto prazo. 

intervir, em função do contexto 

histórico, filosófico e cultural do 

país e dos seus objectivos a curto 

prazo. 

Os autores que se têm dedicado ao 

tema - entre outros Johnson 1994, 

Evans 1994, Ovretveit 1994 - identificam 

generalizadamente, para além 

QUADRO li 

PRINCIPAIS MEDIDAS OU INSTRUMENTOB UTILIZADOS _ 

NAS REFORMAS EM CADA UM DOS PONTOS DE INTERVENÇAO 

DIMENSÃO FINANCEIRA DIMENSÃO PRODUTIVA DIMENSÃO DISTRIBUTIVA 

ESTABELECIMENTO GESTAO QUASE CONTRATOS 

DE MECANISMOS . AUTÓNOMA DOS NEGOCIADOS 

DE COMPETIÇÃO ENTRE HOSPITAIS PÚBLICOS 

OS SEGURADORES 

PRIVADOS 

PROMOÇAO 

DOS SEGUROS 

PRIVADOS 

PROMOÇAO DO . 

SEGURO SOCIAL 

ESTABELECIM ENTO DE 

MECANISMOS COMPETITIVOS 

ENTRE HOSPITAIS E MÉDICOS 

DESCENTRALIZAÇAO DA 

PRESTAÇÃO DE CUIDADOS 

-------l---:-:-UT=:-:IL-=1z~AÇ-=-'= AC:::O--::D::--:::: O~S -==c 

L~I 

GERAIS COMO PORTEIROS 

DO SISTEMA 

PRIVATIZAÇAO DOS 

SERVIÇOS PRESTADORES 

MELHORIA DA COORDENAÇAO 

INTERSERVIÇOS SOBRETUDO 

PARA OS IDOSOS 

PROMOÇAO DA QUALIDADE 

DAS PRESTAÇÕES 

PROMOÇAO DO DIREITO 

DE ESCOLHA 

DOS DOENTES 

ESTABELECIMENTO DE 

ORÇAMENTOS PARA OS 

CLÍNICOS GERAIS 

E/OU CERTOS NÍVEIS 

DE ADMINI STRAÇÃO 

N-;-;-:IC::-;:;0:-;:-S ---i-;:- E ;:::;; ST~ABELEC IM ENTO DE 

PREÇOS DE REFERÊNCIA 

PARA OS MEDICAMENTOS 

DEFINIÇAO DE 

FORMULÁRIOS PARA 

OS MEDICAMENTOS 

RECURSO A MODELOS 

DE CO-PAGAMENTO 

E A FRANQUIAS 

INICIATIVAS MULTIPERSPECTIVADAS 

MELHORIA DOS SISTEMAS DE INFORMAÇAO 

MELHORIA DOS SERVIÇOS DE PROFILAXIA (OU PREVENÇÃO) 

PROMOÇÃO DOS DIREITOS DOS DOENTES 

Adaptado de SALTMAN, R.;A Conceptual Overview of Recent Health Gare Reforms.In "European Journal of 

Public Health, vol 4, 1994, nº· 4, pág 289 


dos instrumentos de outro tipo 

referidos, uma tendência muito vasta 

para o recurso a modelos derivados 

do mercado com introdução de 

incentivos , o que não é totalmente 

pacífico, suscitando no contexto de 

especificidades que distinguem o 

mercado da saúde fundadas dúvidas, 

pelo menos sobre a sua utilização 

imponderada - Campos 1993, 

Rodwin 1993, Grupo de Lisboa 1994 

e Glennerster 1994. 

Tem-se também considerado generalizadamente 

que, tendo embora as 

mesmas finalidades, cada modelo de 

intervenção seria o produto de uma 

actuação filosoficamente condicionada 

e de determinados objectivos 

de curto prazo em matéria de política 

de saúde: 

1 uma actuação sobre dimensão 

financeira tal qual se identificou 

no quadro I traduziria a procura de 

competição no quadro de um sistema 

predominantemente privado ou 

de seguro privado e em que esta 

não só poderia estimular a redução 

de preços como uma melhoria da 

qualidade e a produção de cuidados 

mais efectivos e de modo mais 

eficiente. 

Seria uma actuação que obedeceria 

a uma lógica económica de tipo 

neoclássico que, perspectivando a 

saúde mais como um bem comercializável 

do que como um bem 

público e colectivo, é pelo menos 

criticável enquanto se não provarem 

as vantagens da multiplicidade 

de seguradores, garantindo 

que a concor-rência entre seguradores 

não estimula preferencialmente 

o crescimento de situações 

de exercício de selecção ad.versa;

lnvestigaçao 

• uma actuação sobre a dimensão 

produtiva, e designadamente sobre 

os prestadores de cuidados de 

saúde, tem também e habitualmente 

por intenção obter mais 

eficiência, maior ef ectividade e 

maior responsabilidade perante os 

consumidores, através de uma regulação 

normativa orientada por 

conceitos de missão ou recorrendo 

a mecanismos de mercado, normal - 

mente incentivos, o que coloca as 

críticas com frequência numa sede 

ideológica perante a possibilidade 

de indução de comportamentos 

perversos à aludida especificidade 

do mercado ou de quebras da 

qualidade das prestações; 

• intervenções sobre a dimensão 

distributiva do sistema também 

procuram atingir habitualmente 

as mesmas finalidades (definir estí - 

mulos para que prestadores actuem 

de modo mais efectivo e eficiente) 

mas desta vez enfatizando outros 

instrumentos e, designadamente, 

promovendo a posição e a actuação 

no mercado dos próprios consumidores 

e procurando combinar, 

através dessa sua intervenção, 

mecamsmos 

de mercado com a manutenção de 

princípios de solidariedade financeira 

que podem contribuir para 

evitar riscos de pura competição 

(selecção adversa, falta de qualidade, 

etc).Em sentido oposto, aponta-se 

que a eficiência pode ser 

privilegiada em relação às reais 

necessidades das populações e às . 

actividades de tipo preventivo. 

Saltman, como se referiu, aponta a 

implantação de mecanismos derivados 

do mercado e particularmente os 

atinentes à competição, como as 

medidas mais utilizadas. Só que a 

expressão competição tem características 

potencialmente conflituantes 

com muitos dos outros e por 

vezes mais importantes objectivos 

perseguidos. 

No entanto, parece evidente que 

medidas desse .tipo têm tido mais 

capacidade de promover a eficiência, 

a efectividade e a contenção de 

custos quando utilizadas na dimensão 

ou como mecanismo distributivo 

Saltman aponta a implantação de 

mecanismos derivados do mercado e 

particularmente os atinentes à competição, 

como as medidas mais utilizadas. 

Só que a expressão competição 

tem características potencialmente 

conflituantes com muitos dos outros e 

por vezes mais importantes objectivos 

perseguidos. 

e, portanto, do lado da produção, do 

que quando introduzidas na dimensão 

de financiamento do sistema. 

De facto, na dimensão estritamente 

financeira do sistema, o Estado teria 

apenas e em algumas circunstân- 

. ' 

cias, quase sempre com recurso a 

via normativa, maior capacidade de 

repartir riscos e impor soluções de 

contenção económica do que qualquer 

privado. 

Numa perspectiva de análise diferente 

e a propósito de uma interessantíssima 

comparação entre as 

enormes dissemelhanças (melhor 

seria dizer contradições) entre as 

metas da "Saúde para Todos" e as 

medidas de reforma tomadas pelos 

países que as aprovaram, Dekker 

(Dekker, 1994) admite uma maior 

diversidade de objectivos para as 

reformas empreendidas, reconhecendo 

no entanto existirem alguns 

factores de mudança que seriam, 

senão comuns, pelo menos mais 

frequentes: 

• a necessidade de conter custos; 

• uma insatisfação generalizada 

com o excesso de regulação e a 

burocracia daí decorrente; 

• uma generalizada insatisfação 

com a qualidade das prestações. 

Contudo, o que distinguiria essencialmente 

as reformas seriam os 

valores subjacentes às intenções de 

reforma que dariam azo a quatro 

diferentes tipos de abordagem: 

• uma de tipo humanístico, que 

seria caracterizada por um certo 

cepticismo em relação aos cuidados 

de saúde existentes e sobretudo 

ao tecnocrático e reducionista 

QUADRO Ili 

TIPOS DE REFORMAS DOS SISTEMAS DE SAÚDE * 

PERSP. EM TERMOS 

DE OFERTA 

ASPECTOS SUBJECTIVOS 

b) 

c) 

a) 

d) 

ASPECTOS OBJECTIVOS' 

a) Abordagem humanística; 

b) Abordagem organizacional; 

c) Abordagem administrativa/financeira; 

d) Abordagem de Saúde Pública. 

PERSP. EM TERMOS 

DE PROCURA 

*Adaptado de DEKKER, E.;Health Gare Reforms and Public Health.In "European Journal of Public Health", 

uol. 4, 1994, nu. 4, pág. 281 

1 

J 

enfoque na moderna medicina especializada; 

• uma de natureza organizacional, 

voltada para para a melhoria do 

modelo de prestação dos cuidados 

de saúde (por exemplo, um reforço 

dos cuidados de saúde primários, 

maior integração dos prestadores e 

das prestações); 

• uma de índole administrativa/ 

/financeira, filiada na subida das 

despesas com a saúde e dos custos 

das respectivas prestações e que, 

criticando a sobrerregulação dos 

sistemas, a sua estrutura burocratizada 

e o sentido de inadequação 

que os consumidores teriam, procuraria 

orientar os sistemas para 

uma menor regulação, maior pluralismo 

e descentralização, tentando 

combinar a contenção dos 

custos com a protecção, a nível 

macroeconómico, dos rendimentos; 

•finalmente, uma quarta, centrada 

nos princípios da saúde pública, 

que defenderia uma transferência 

das atenções, dos cuidados curativos 

e especilizados baseados na 

actividade hospitalar para as 

áreas de cuidados comunitários, 

afastando-se de modelos clínicos 

limitados para modelos mais vastos 

e determinantes da doença. 

Identificando como subjectiva a 

abordagem de tipo humanístico e 

como mais objectivas as restantes e 

reconhecendo que a 

primeira e a última 

se voltam mais para a 

procura enquanto as 

duas restantes privilegiam 

a oferta, pode 

traçar-se um esquema 

do tipo do que é 

apresentado no quadro 

III. 

Nesta perspectiva, as 

reformas estariam a 

privilegiar o lado da 

oferta e os seus aspectos 

mais objectivos 

centrando-se em 

abordagens de tipo 

incremental desenhadas 

numa óptica de 

longo prazo que, consoante 

se referiu, raramente 

pode ser 

Na dimensão estritamente financeira 

do sistema, o Estado teria apenas e em 

algumas circunstâncias, quase sempre 

com recurso à via normativa, maior 

capacidade de repartir riscos e impor 

soluções de contenção económica do 

que qualquer privado. 

mantida. 

A abordagem do tipo "Saúde Pública" 

e a "Humanística", afinal as que 

conterão em si mesmas um maior 

conteúdo de questões de saúde 

propriamente ditas, teriam pois sido 

postergadas em favor daquelas, mais 

tecnologicamente dependentes e, 

aparentemente pelo menos, mais 

factíveis. 

Uma terceira abordagem, que se 

poderá considerar mais crítica do 

desenvolvimento do processo de 

reforma (ou de mudança) dos sistemas 

de saúde (sobretudo em países 

com maiores carências neste domínio), 

porque centrada numa Óptica 

mais intrinsecamente de saúde, foi 

apresentada pelo Banco Mundial, 

no seu Relatório para o Desenvolvimento 

Mundial de 1993 "Investindo 

em Saúde" (World Bank, 1993). 

A fim de permitir avaliar os anos de 

vida saudável perdidos por mortalidade 

precoce ou por morbilidade 

incapacitante, traçando assim o 

que se poderia chamar "quadro da 

doença evitável", o Banco Mundial 

preparou uma unidade "DAL Y s" 

(Disability-Adjusted Life Years), 

que lhe permitiu calcular o impacte 

nos DALY s de diferentes níveis de 

despesa em saúde, quer a nível de 

"saúde pública", quer a nível de 

"serviços clínicos essenciais". 

O quadro IV mostra a distribuição 

das percas em anos de vida ajustados. 

O quadro V mostra o resultado 

da aplicação daquele exercício. 

Questões que se põem 

aos sistemas de saúde 

- o sistema de saúde português 

Apresentada esta sumária "análise 

da situação", quatro pontos há pelo 

menos que devem merecer destaque 

QUADRO IV 

DISTRIBUIÇÃQ DAS PERCAS EM ANOS DE VIDA AJUSTADOS 

EM FUNÇAO DA INCAPACIDADE (DALYs) EM 1990 (%) 

AUSAS MUNDO ÁFRICA ÍNDIA CHINA *OUTROS AMÉRICA MÉDIO PAÍSES PAÍSES 

SUB-SAARA . LATINA ORIENTE ANTES ECON. 

~RIBE SOCIAL. MERCADO 

- - ------ -- - ----------- --- - --- - --------- 

POPULAÇÃO 1 

797 

DOENÇAS 

TRANSMIT. 

9.7 

DOENÇAS 

N. TRANSMIT. 

MILHÕES 

DE AVAD 

EQUIV. 

INFANTIL** 

AVAD 

1 000/H 259 575 

* Outros Países Asiáticos e Insulares 

344 178 

* * Equivalentes em incapacidades (disfunções) infantis. 

260 233 

FONTE - WORLD BANK; World Deuelopment Report,Inuesting in Health 1993, pág 11 

94 

2.9 

286 168 117 



QUADRO V 

CUSTOS ESTIMADOS E BENEFÍCIOS PARA A SAÚDE 

, I I 

DE UM CONJUNTO MINIMO DE MEDIDAS DE SAUDE PUBLICA 

E SERVIÇOS CLÍNICOS ESSENCIAiq EM PAÍSES 

COM RENDIMENTOS BAIXOS E MEDIOS (1990) 

GRUPOS 

CUSTO 

DÓLAR/ 

CAP/ANO 

CUSTO COM 

% DO REND. 

PER CAP. 

REDUÇÃO 

DA MORB. 

% 

PAISES C/RENDIMENTO BAIXO = > 350 Dólares er ca . 

MEDIDAS DE SAÚDE PÚBLICA 4,2 1,2 8 

SERVIÇOS CLÍNICOS ESSENCIAIS 7,8 2,2 24 

TOTAL 12 3,4 32 

l ~(ilt•Jlil~~l·Jl~l~~il•l~l~·J~·- -II•l•l-t•r:lEllll·lgl!I~ 

MEDIDAS DE SAÚDE PÚBLICA 6,8 0,3 4 

SERVIÇOS CLÍNICOS ESSENCIAIS 14 7- 0,6 11 

I 

TOTAL 21,5 0,9 15 

FONTE. WORLD BANK; World Development Report, Investing in Health1993, pág 11 

e reflexão, designadamente em países 

que, por diferentes razões, têm 

vivido processos de mudança mais 

tardios, mais lentos ou menos rectilíneos 

em termos da sua evolução, 

designadamente por força de uma 

influência mais acentuada dos referidos 

"ciclos políticos": 

• Desde logo parece evidente que 

nunca tanto como hoje se viveu 

nos sistemas de saúde um período 

de crise tão vasto, tão profundo e 

tão duradouro; 

• As mudanças ou a "reforma" 

surge assim com um carácter de 

inelutabilidade e de premência que 

consideramos pelo menos inédito; 

• Mas também nunca os governos 

dispuseram de um leque tão alargado 

de experiências em curso e de 

soluções, muitas vezes já aprofundadas 

e corrigidas, algumas vezes 

já avaliadas. 

• No entanto há que ter a consciência, 

de que se estas abordagens 

não são mutuamente exclusivas; 

constituindo um tentador 

"cardápio" que faculta uma escolha 

ampla, o sucesso dos processos 

de reestruturação organizacional e 

operacional dos sistemas de saúde 

passa crescentemente pela correcta 

escolha das adaptáveis, pela sua 

adequada combinação, de modo a 

privilegiar a sua coerência intrínseca, 

e pelo aperfeiçoamento do 

sentido de oportunidade que pode 

fazer triunfar hoje a medida de 

política que amanhã já não seria 

aceite ou, o que é mais frequente, 

fazer falhar hoje medidas indubitavelmente 

correctas e necessárias, 

eficazes se lançadas com 

preparação no tempo próprio. 

O sistema de saúde português tem 

sido objecto, nas últimas décadas, 

de sucessivas mudanças (com frequência 

baptizadas como "reformas") 

que, no entanto, nem sempre 

terão sido esgotantemente aplica- 

Pese embora a dificuldade sempre 

existente em datar-. com exactidão 

mudanças que se não registaram num 

momento único, esse exercício sobre a 

história recente da saúde em Portugal 

é indispensável, para evitar algumas 

dúvidas e esclarecer situações doutro 

modo pouco decifráveis. 

Mas é sobre o período que actualmente 

vivemos e o movimento de mudança ou 

de reforma formalmente iniciado em 

1989 que se julga mais pertinente ou 

actualizada a presente reflexão. 

das, não sendo sequer fácil identificar 

e apontar de modo indiscutível 

os momentos de viragem do sistema 

de saúde português. 

Com efeito, mesmo no período da 

revolução, a realização efectiva das 

mudanças não corresponde temporalmente 

ao seu anúncio, sendo 

frequente que: 

•Já anteriormente, medidas anunciadas 

como novas, estivessem em 

execução em processos evolutivos 

não assumidos publicamente e que 

só muito mais tarde são anunciados 

de modo formal; 

• Decisões assumidas, ou até publicitadas 

num dado momento 

histórico, só muito tempo mais 

tarde vieram a ser concretizadas. 

Situação que, não sendo original do 

processo português, ajudou a conferir-lhe, 

pela manutenção nos novos 

modelos de posições residuais e pelo 

atrazo na concretização de medidas 

de extremo significado em termos de 

"viragem" do sistema, características 

de complexidade e atipicidade 

verdadeiramente singulares. 

Pese embora a dificuldade sempre 

existente em datar com exactidão 

mudanças que se não registaram 

num momento único, esse exercício 

sobre a história recente da saúde em 

Portugal é indispensável, para evitar 

algumas dúvidas e esclarecer 

situações doutro modo pouco decifráveis. 

Mas, naturalmente, é sobre o período 

que actualmente vivemos e sobre 

o movimento de mudança ou de 

reforma formalmente iniciado em 

1989 que se julga mais pertinente 

ou actualizada a presente reflexão. 

Com efeito, durante a década de 80, 

foram apontados ao sistema de 

saúde português alguns pontos fracos: 

• Manteve-se (já anteriormente 

existia ainda de modo bastante 

mais acentuado) uma evidente 

assimetria na distribuição dos recursos; 

• A existência de múltiplos "subsistemas 

de saúde", alguns fortemente 

expressivos, e a não exigência 

daquilo a que se poderia 

chamar "opting out", facilitou sistuações 

de dupla cobertura e a 

existência e efecti vação de uma 

"procura" muito selectiva; 

• Manteve-se (e até terá crescido) a 

insatisfação dos consumidores e 

dos profissionais quanto à prontidão, 

qualidade e adequação da 

"oferta" de prestações de saúde; 

• Aumentou a reputação das prestações 

privadas naqueles aspectos 

e cresceu a apetência pela sua 

utilização; 

• Manteve-se ou até aumentou a 

dificuldade em clarificar a distinção 

entre os diferentes intervenientes 

no sistema de cuidados de saúde 

(públicos e privados) e, dentro do 

sector público, de distinguir o 

"papel" em cada momento desempenhado 

pelo Ministério da Saúde; 

• A adequada articulação entre as 

unidades do SNS não progrediu; 

• A centralização das decisões 

financeiras e de gestão em geral 

manteve-se, tendo até crescido no 

fim da década; 

• A nível de ambulatório programado 

(e também por força do 

modelo remuneratório de salarização 

pura adoptado) a efectiva 

capacidade de resposta do sector 

público manteve-se insuficiente, 

fazendo aumentar a procura do 

atendimento nas urgências hospitalares 

que perderam, ainda mais a 

sua natureza de serviços de emer- 

~ . 

gencia; · 

• Houve um aumento significativo 

das despesas totais de saúde, de- 

Investigação 

Na década de 90, a cobertura em saúde 

da população portuguesa não é diferente 

da que existia na década de 80. 

Mantiveram-se os subsistemas, cresceram 

os seguros privados de saúde, 

mas em matéria de obrigatoriedade de 

opções que evitassem duplicações, o 

progresso foi, senão reduzido, pelo 

menos formal. 

signadamente no que se refere às 

"despesas das famílias", mantendo 

-se no entanto as dificuldades do 

seu financiamento e controlo, mormente 

em matéria de eficiência 

I ' 

econom1ca; 

• Não se registou progresso na 

competição dentro de cada sector 

nem entre o sector privado e o 

sector público, registando-se até 

um aumento da forte selectividade 

existente, também do ponto de 

vista da "oferta"· ' 

• Mantiveram-se muitas situações 

de múltiplo emprego e um número 

relativamente escasso de situações 

de dedicação exclusiva; 

• Cresceram as dificuldades de 

resposta às necessidades de alguns 

"grupos de risco" (velhos, toxicodependentes, 

alcoólicos, transplantes, 

etc); 

• Também cresceram as diculdades 

em reduzir os acidentes de trânsito 

e outras "doenças da civilização". 

Provavelmente no que terá sido 

entendido como primeiro e necessário 

passo para a superação dessas e 

doutras questões, a revisão constitucional 

de 1989 tentou promover 

algumas reformas do Sistema de 

Saúde que, em 1990, foram desenvolvidas 

pela nova Lei de Bases da 

Saúde. 

E, para dar execução aos princípios 

constitucionais, a nova Lei de Bases 

da Saúde determinou que: 

• O sistema de saúde português 

passasse a ser constituído pelo 

SNS e por todas as entidades 

públicas que desenvolvem a promoção, 

a prevenção e o tratamento na 

área da saúde, bem como por todas 

as entidades privadas e profissões 

liberais que acordassem com o 

primeiro (SNS) uma ou várias 

daquelas actividades; 

• O desenvolvimento do sector 

privado da saúde deveria ser apoiado 

na sua competição com o sector 

público e, especialmente, no caso 

de iniciativas de organizações privadas 

de fim não lucrativo; 

• Os cuidados de saúde, mesmo a 

nível de SNS, passariam a ser 

apenas tendencialmente gratuitos 

e os preços seriam estabelecidos de 

acordo com as condições económicas 

e sociais dos utentes; 

• Os seguros de saúde deveriam ser 

incentivados; 

• A gestão dos serviços públicos de 

saúde poderia ser transferida para 

o sector privado; 

• Os serviços de saúde deveriam ser 

estruturados e funcionar de acordo 

com o interesse dos consumidores e 

deveriam ter uma actividade coordenada 

com outros das áreas sociais; 

• A gestão dos recursos existentes 

deveria ser orientada no sentido de 

obter os mais vastos benefícios 

sociais (custo de oportunidade ?) e 

evitar a utilização abusiva dos 

serviços; 

• A actividade do SNS deveria ser 

realizada sob constante avaliação; 

• A qualidade dos cuidados de 

saúde e a satisfação dos consumidores 

e dos profissionais 11a utilização 

dos recursos deveriam ser 

constantemente avaliados. 

Na década de 90, a cobertura em 



saúde da população portuguesa não 

é diferente da que existia na década 

de 80. Mantiveram-se os subsistemas, 

cresceram os seguros privados 

de saúde, mas em matéria de obrigatoriedade 

de opções que evitassem 

duplicações, o progresso foi, 

senão reduzido, pelo menos formal. 

Em Janeiro de 1993, o Governo, em 

execução da nova Lei de Bases da 

Saúde, publicou dois outros importantes 

decretos: 

• Um, sobre a reorganização do 

Ministério da Saúde, que prevê a 

fusão de alguns serviços, designadamente, 

dos dois serviços operacionais 

(Direcção Geral dos Cuidados 

de Saúde Primários e Direcção 

Geral dos Hospitais) reunidos numa 

nova Direcção Geral de Saúde 

e a concessão de um estatuto de 

autonomia do ponto de vista administrativo 

e financeiro a alguns 

dos serviços centrais do Ministério; 

•Outro, que aprova o "Estatuto do 

Serviço Nacional de Saúde" e do 

qual constam algumas medidas, 

nalguns casos pelo menos discutíveis, 

com princípios cuja concretização 

pode alterar significati-vamente 

o sistema de saúde 

português: 

..- As Administações Regionais 

de Saúde, agora reduzidas a 

cinco, foram atribuídas competências 

e o máximo de autonomia 

(que a lei portuguesa prevê) para 

coordenar a actividade dos serviços 

de saúde (incluindo pela 

primeira vez os hospitais); 

..- Os centros de saúde deverão 

agregar-se em "grupos" que, conjuntamente 

com os hospitais da 

sua área irão formar "Unidades 

de Saúde" que deverão assumir a 

continuidade dos cuidados de 

saúde; 

..- Foram criados e regulados 

modelos de gestão privada para 

os serviços de saúde; 

..- Foram criadas regras que 

tornaram mais fácil a mobilidade, 

ainda que temporária, de 

funcionários públicos do SNS 

para o sector privado; 

..- Com a intenção de estimular a 

criação de uma procura privada 

de cuidados de saúde, foi determinada 

a realização de um estudo 

sobre a criação de um "seguro 

alternativo de saúde" voluntário, 

cujo prémio seria comparticipado 

pelo Ministério da Saúde. 

..- Pela primeira vez foi explicitamente 

prevista a criação de co 

-pagamen tos na prestação de 

cuidados de saúde, de acordo 

com a sua capacidade económica 

e não apenas "taxas moderadoras". 

Uma parte significativa destas medidas 

de política de saúde não teve 

ainda aplicação, ou pelo menos 

aplicação integral, pelo que não é 

possível avaliar os seus efeitos 

concretos. 

No entanto, parece óbvio que elas 

não esgotam a totalidade dos problemas 

existentes e, mesmo neste 

contexto, é possível identificar ainda 

uma multiplicidade de desafios 

para um futuro próximo, em termos 

de filosofia de funcionamento, de 

organização da prestação de cuidados 

de saúde, de utilização pelos 

consumidores, de financiamento e 

de regulação do sistema. 

De facto e em coerência com os 

princípios programáticos estabelecidos 

ou, noutros casos, ensaiando a 

sua modificação, mudanças ou 

"reformas" devem ocorrer nestes 

domínios, dando resposta a autênticos 

desafios que permanecem ou não 

foram levados às últimas consequências: 

• Na organização do sistema de 

saúde, aprofundando a reorganização 

já iniciada ou explorando 

novos modelos de articulação de 

actividades; 

• Na clarificação dos limites entre 

o sector público e o sector privado, 

através da definição de modelos de 

prestação de cuidados de pagamento 

dessas prestações ou até de 

exploração de serviços mais claros 

e mais facilmente avaliáveis; 

• No apoio ao desenvolvimento a 

um verdadeiro sector privado, quer 

em termos de "oferta" (pouco 

compreensiva por muito fraccionada, 

designadamente no que se 

refere aos prestadores individuais 

que constituem a sua maior parte), 

quer em termos de "procura" de 

cuidados; 

• Na correcta definição da origem, 

da afectação (a nível regional, por 

ex.) e da utilização dos recursos 

financeiros do sistema (questão 

particularmente delicada se se 

mantiver a actual opção por cuidados 

tendencialmente gratutitos 

de acordo com as condições sociais 

e económicas dos consumidores), 

criando modelos que estimulem 

uma competição controlada dentro 

de cada um dos sectores e entre 

os sectores público e privado; 

• Na promoção e garantia da 

equidade no acesso às prestações 

de saúde a todos os cidadãos, num 

sistema que podendo combinar o 

sector público com o privado, 

conceda, pelo menos potencialmente, 

benefícios idênticos a toda 

O sistema de saúde português, tipificável 

constitucionalmente como um 

"Serviço Nacional de Saúde", foi 

confrontado com modificações legais 

de tipo estrutural cuja operacionalização 

está em curso e que também 

põem em causa a gratuitidade, apontando 

para co-pagamentos dos utilizadores 

de acordo com as suas 

possibilidades económicas . 


a população (que não opte por se 

oferecer um regime distinto), independentemente 

de estar integrada 

num "subsistema de saúde"; 

• Na promoção da satisfação dos 

profissionais e na motivação da 

sua actuação, pela criação das 

melhores condições de exercício 

no quadro das possibilidades do 

, 

pais; 

• Mas sobretudo na promoção da 

qualidade e da satisfação dos 

utentes, alargando a sua capacidade 

de escolha através de uma 

"carta de direitos" que lhes permita 

intervir do ponto de vista 

político e social no domínio da 

saúde, reforçando poderes e reequilibrando 

a sua intervenção, 

claramente limitada do ponto de 

vista técnico e económico pela 

especificidade do "mercado da 

saúde". 

Mas é especialmente no domínio do 

financiamento e da regulação futura 

do sistema que os desafios que se 

põem exigem respostas mais claras 

e, provavelmente, mais delicadas: 

• Ir-se-á proceder à concentração 

num ou em vários "fundos" dos 

recursos financeiros angariados ? 

• Será esse(s) "fundo(s)" gerido(s) 

com autonomia e de modo totalmente 

separado em relação aos 

prestadores ? 

• Continuará o Ministério da 

Saúde a protagonizar os mais 

variados "papéis" existentes no 

sistema e privilegiar o exercício 

da sua regulação por via normativa 

recorrendo ao poder legislativo 

do Estado? 

• Irá, atendendo à sua posição de 

principal pagador, exercer uma 

regulação por via financeira ? 

Investigação 

A gratuitidade que nos últimos ano.s 

tem vigorado não estimulou o aparecimento 

do que se poderá chamar uma 

"procura" privada, em que o próprio 

suporta, directamente ou através de 

seguros ou planos de saúde de tipo 

comercial ou outro, os encargos com as 

suas despesas de saúde. 

• Irá recorrer à sua condição de 

principal prestador para ensaiar 

uma via de regulação de tipo 

económico? 

Conclusão 

O sistema de saúde português, 

tipificável constitucionalmente como 

um "Serviço Nacional de Saúde", 

foi confrontado com modificações 

legais de tipo estrutural cuja 

operacionalização está em curso e 

que também põem em causa a 

gratuitidade, apontando para co 

-pagamentos dos utilizadores de 

acordo com as suas possibilidades 

' 

econom1cas; 

. 

A concretização dessas alterações 

confronta-se com a complexidade da 

situação pre-existente e em particular 

com algumas caracteristícas do 

caso português; 

O mercado de saúde em Portugal 

carece de uma clarificação que está 

a ser ensaiada. 

• Do lado da oferta existe um peso 

muito importante da propriedade 

pública que, no entanto, se desenvolve 

assimetricamente: 

..- é quase exclusiva no sector 

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hospitalar; 

..- é dominante a nível de cuidados 

primários com médicos salarizados; 

..- é muito limitada no entanto no 

que se refere às prestações de 

segunda linha, cada vez mais 

importantes no quadro de uma 

especialização crescente. 

• Do lado da "procura" há uma 

cobertura tendencialmente "universal" 

protagonizada pelo "Serviço 

Nacional de Saúde" em plano 

supletivo, no quadro de um sistema 

que, tradicionalmente, comporta 

uma série numerosa de outros 

"seguros" (os chamados "subsistemas") 

que cobrem cerca de 16 % da 

população; 

• A gratuitidade que nos últimos 

anos tem vigorado não estimulou o 

aparecimento do que se poderá 

chamar uma "procura" privada, 

em que o próprio suporta, directamente 

ou através de seguros ou 

planos de saúde de tipo comercial 

ou outro, os encargos com as suas 

despesas de saúde. 

Neste mercado pouco transparente 

e em que o Estado desempenha 

L 

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• 


• ~ .. "' 1

uma multiplicidade de papéis, nalguns 

casos até aparentemente pouco 

conciliáveis - garante do direito 

à saúde/regulador, proprietário, 

terceiro responsável pagador - o 

sector privado tem mostrado mais 

capacidade financeira do que o 

Estado para assumir a inovação 

tecnológica, funcionando de forma 

muito selectiva, sobretudo em 

áreas em que o investimento tem 

recuperação mais assegurada. 

Também a eficiência e qualidade 

do sistema no seu conjunto têm 

sido com frequência postas em 

causa, admitindo-se que, face aos 

recursos utilizados, a prestação de 

cuidados poderia ser mais extensa 

e intensa. 

Igualmente, no que se refere à 

qualidade dos cuidados, as prestações 

do sector público são com 

alguma frequência contestadas, 

ainda que sobretudo nas sua componente 

hoteleira ou no quadro 

das amenidades que enquadram a 

prestação técnica propriamente 

dita. 

• No plano financeiro tem-se registado, 

como é normal numa situação 

deste tipo, um aumento das 

"despesas públicas com a saúde", 

tendência que continua a verificar 

-se. 

No entanto, este aumento traduzirá 

mais um aumento e encarecimento 

da "utilização" do que um 

aumento da "oferta". Por outro 

lado, o aumento das "despesas 

totais com a saúde" é maior do 

que o aumento das "despesas públicas", 

o que, significando um 

maior contributo das famílias, 

levanta dúvidas sobre a equidade 

da situação actual neste plano. 

I 

E no quadro desta situação que se 

quis situar a abordagem à política 

de saúde aqui ensaiada, centrada 

num primeiro momento na proposta 

(sem preocupações de exaustividade) 

de identificação e análise das 

grandes questões dos sistemas saúde 

(incluindo o sistema português) 

atrás indicadas. 

A análise da situação dos sistemas 

de saúde e as medidas que dela 

decorrem têm passado com frequência 

ao lado dessas grandes questões 

que, por isso, continuam a pôr-se aos 

sistemas de saúde. 

As alternativas de métodos e de 

soluções adiantadas não terão sido 

sempre e cabalmente adequadas aos 

problemas existentes nem aos objectivos 

anunciados, nem quando perspectivados 

isoladamente, nem ainda 

menos quando encaradas em conjunto. 

Quanto aos resultados, poderá ser 

ainda cedo para uma avaliação 

objectiva e cabal, mas há indiscutíveis 

manchas de heterogeneidade. 

De qualquer modo, pareceu adequado 

e oportuno alinhar algumas 

muito singelas e sumárias reflexões 

sobre as reformas ou as mudanças 

que têm atravessado os sistemas de 

saúde (incluindo o português), confrontando 

o que foi feito com aquelas 

grandes questões, não tanto com 

a intenção de propõr complementos 

às medidas tomadas mas apenas com 

o objectivo de recordar que haverá 

outros tópicos a abordar e que, 

provavelmente, a mudança, num 

cenário que tem um ritmo de evolução 

frenético, não pode ser um 

simples gesto pontual. 

Terá sempre que ser uma atitude 

permanentemente desperta, atenta e 

centrada, não apenas em preocupações 

de curto prazo, mas sobretudo 

de antecipação face a sinais de 

mudança, a médio e a longo prazo. 

O que, inevitavelmente, retirando 

ao sector e às suas mudanças ou 

reformas o pendor imediatista e 

circunstancial que tem vivido em 

múltiplas latitudes ou, por outras 

palavras, a influência do "ciclo 

político", deveria propiciar, à semelhança 

do que tem ocorrido noutros 

sectores, um espaço de consensos 

(pelo menos parciais), nacionais de, 

pelo menos, médio prazo que a 

resolução destas grandes questões 

justifica ou até exige, e que, permitindo 

uma transparente revalorização 

dos interesses em presença e das 

alternativa de respostas às questões 

ainda existentes, facilitasse uma 

efectiva participação na discussão 

das forças sociais interessadas. 

Que, afinal, serão todas. 1 

BIBLIOGRAFIA 

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para num Debate Indispensável.ln "Management 

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Health, uol 4, 1994, nº-4, pág 287 

WORLD BANK; World Development Report, 1993, 

Investing in Health. New York, 1993. 

* Sobre este tema foi feita pelo mesmo autor uma 

apresentação no "Forum Saúde 1 ' , organizado em 10 de 

Março de 1995 pela Associação Portuguesa de Administradores 

Hospitalares, em Lisboa, no Hotel Tiuoli. 

**Professor Auxiliar da Escola Nacional de Saúde 

Pública e Administrador Hospitalar destacado do 

Hospital de St 0 António dos Capuchos para o 

Departamento de Estudos e Planeamento da Saúde (o 

autor agradece a colaboração prestada pela Drª Rute 

Pinto dos Reis na preparação de diversos quadros) 

ASSOCIAÇÃO 

PORTUGUESA DE 


HOSPITALARES 

G«:tstãe> 

As propostas dos principais 

partidos políticos para a Saúde 

GEST AO HOSPITALAR consultou os programas e outros documentos dos quatro maiores 

partidos. Retirou de cada um as propostas essenciais para a Saúde e construiu uma grelha 

comparativa por áreas temáticas consideradas fu ndamentais. Retenha as semelhanças,pondere as 

diferenças e reflicta sobre as omissões ... 

1 :;..., PARTIDOS ~ P".:l 

TEMAS _______________________________________ lrllt ________________ ~-- ----------- 

Linhas de 

orientação 

estratégica 

Papel · 

do SNS 

- Todos devem 

ter acesso à saúde 

- O Estado como 

principal organizador 

e garante 

de cuidados de 

saúde 

- Participação 

activa dos profissionais 

na reforma 

do sistema de 

saúde 

- Princípio da livre 

escolha do médico 

pelo doente 

-Reestruturação 

desconcentrada 

dos serviços, que 

permita, designadamente: 

-Reforço da 

-A medicina familiar 

como base da prestação 

de cuidados. 

- Sistema de Saúde 

universal que garanta 

a equidade no 

acesso. 

- A base do sistema 

continuará a ser o 

SNS. 

- Introdução de 

regimes de cobertura 

alternativos ("opting 

out") com direito a 

benefício fiscal. 

- Clara delimitação 

entre o sector público 

e o sector privado. 

- Proposta de um 

pacto social entre as 

principais forças políticas 

e sociais. 

-É a base 

do financiamento do 

sistema prestador de 

cuidados. 

- Introdução 

progressiva de meca- 

- Permitir o 

imperativo 

constitucional 

do direito à 

saúde. 

- Defesa do SNS 

e combate à sua 

destruição. 

- Reformar o SNS 

eliminando sistemas 

de direcção 

centralizado 

e de comando 

burocrático-administrativo. 

-Descentralizar, 

desgovernamentalizar 

e autonomizar. 

-Dotá-lo de 

financiamento 

- O Estado deve ser garante 

da função reguladora, coordenadora 

e fiscalizadora das 

estruturas integradas no 

Sistema Nacional de Saúde. 

- Criação de uma lei de bases 

do Sistema Nacional de 

Saúde em que o financiamento 

por seguro obrigatório 

seja uma das bases do 

sistema. 

- Separação da função 

financiadora da função 

prestadora. 

- O Sistema de Saúde deve ser 

universal e global e ter por 

base a solidariedade, a 

igualdade, a eficiência e a 

liberdade. 

- O Estado deve intervir 

selectivamente (em situações 

económicas mais débeis) 

preconizando-se o fim 

de monopólios a qualquer 

nível da área da prestação 

de cuidados de saúde. Competirá 

prioritariamente ao 

Estado a concretização correcta 

e eficaz de cuidados de 

saúde pública. 

- A medicina livre deverá 

fazer parte integrante do 

Sistema de Saúde, de tipo 

misto. 

- Preconiza-se a sua 

reforma gradual. 

- O SNS será, na sua função 

prestadora, a penas opcional, 

concorrendo com entidades 

privadas, 



TEMAS ---------------------------------------~----------------~-------------- 

PARTIDOS 1 J.:J ~ ~ 

Estatuto 

dos 

profissionais 

Regionalização 

colectivos, 

aumentando 

a oferta 

de serviços 

Nada 

é referido sobre 

esta matéria 

- Maior 

responsabilização 

das 

Administrações 

Regionais 

de Saúde 

- Criar mecanismos que 

impeçam conflitos de 

interesses no mesmo 

profissional. 

- Clara delimitação 

entre exercício no sector 

público e privado. 

- Aposta na formação 

dos profissionais de 

saúde em matéria de 

humanização. 

· Reforço das ARS, de 

modo a poderem funcionar 

como agências 

financiadoras. 

- Distribuição das 

verbas pelas ARS com 

base na estrutura etária 

e por sexos e na 

morbilidade regional. 

- Autonomia das ARS 

para negociarem acordos 

ou convenções com 

as unidades estatais ou 

privadas com base na 

melhor relação custo/ 

/qualidade. 

- Participação activa dos 

profissionais na realização 

dos objectivos 

básicos de eficácia e 

qualidade. 

- Política de estímulo aos 

profissionais com boas 

condições de trabalho e 

remunerações condignas 

e progressao nas 

suas carreiras. 

- Dentro do conceito de 

gestão democrática do 

SNS preconiza-se um 

poder político regional 

assumido pelas regiões 

administrativas. 

- As ARS serão 

nomeadas pela Assembleia 

Regional sob proposta 

da Junta 

Regional. Devem incluir 

um presidente, 

um administrador, um 

médico e um enfermeiro. 

Compete-lhes designadamente 

a execução 

do plano e orçamento e 

a articulação entre estabelecimentos. 

- Criação dum Conselho 

Regional de Saúde, 

composto por representantes 

das autarquias 

locais, associações de 

utentes, associações 

profissionais e sindicais 

dos trabalhadores 

de saúde. 

Saúde" de âmbito nacional 

e que defina índices 

técnicos. 

- Abertura ao sector 

privado com e sem fins 

lucrativos. 

- O espírito do médico de 

família implica uma remuneração 

por acto médico 

além da base fixa. 

- Agrupamento de médicos 

na área dos cuidados 

primários e existência de 

especialistas na área do 

ambulatório no âmbito 

da medicina livre ou em 

grupo. 

- Devem existir carreiras 

hierarquizadas. 

- Prática da medicina 

privada no âmbito dos 

hospitais públicos. 

- Não é feita qualquer 

menção explícita 

em matéria de 

regionalização. 

Apenas se preconiza a 

definição de uma Carta 

Sanitária Nacional 

Global que permita 

um reajustamento de 

necessidades sem 

duplicação de serviços. 

G 

esta o 

TEMA;A_R-Tl-DO-S~------:--'-4t_1 ____ 1_g_~-~-----=~=· ~=j=~-- 

Seguros 

de Saúde 

de o desempenho 

do sector privado 

possa ser mais 

eficaz que o pú 

blico 

- Criação 

de seguros 

alternativos e 

complementares 

de saúde de 

carácter empresarial, 

colectivos 

ou 

individuais 

- Criação de 

mecanismos de 

compensação 

fiscal 

· Possibilidade 

dos cidadãos optarem 

por seguros alternativos 

("opting out"). 

· Existência de um 

"pacote público" universal 

que incluirá os 

gastos com a saúde 

pública e a cobertura 

de riscos "catastróficos" 

(Sida, tuberculose, 

toxicodependência, 

saúde mental, cuidados 

oncológicos, insuficiência 

renal 

crónica, etc.) 

- Não são 

consideradas propostas 

para um seguro 

alternativo de 

saúde. Admitem-se 

subsistemas de natureza 

corporativa 

ou profissional de 

base complementar. 

com certeza regras, mas 

a forma de fornecer cuidados 

de saúde, a sua 

organização e o pessoal 

dever~o depender de quem 

as gerir. 

· Defende-se um mercado 

concorrencial, com base 

num seguro obrigatório de 

base capitacional e estabelecido 

de acordo com os 

rendimentos dos cidadãos. 

- Esse seguro obrigatório 

será fornecido por empresa 

estatal, para-estatal ou 

privada, concorrendo entre 

si, podendo ainda fazer-se 

seguros 

complementares em qualquer 

delas. 

- Esse seguro obrigatório 

assentará num "package" 

básico de cuidados e será 

universal. 

Gestão 

privada de 

estabelecimentos 

públicos 

- Alargamento 

da privatização 

da gestão de 

unidades de 

saúde e de 

, 

serv1ços, 

em areas 

específicas on- 

- Admite-se a concessão 

da gestão a entidades 

particulares ou 

privadas, mediante 

garantias públicas. 

- Não são conhecidas 

propostas sobre esta 

matéria, admitindo-se, 

face a diferentes tomadas 

de posição públicas, 

que são contra tal 

modelo. 

- Na actual situação, 

a tomada de atitudes 

avulsas nesta matéria 

será inconsequente. 

- A gestão privada 

e mesmo as unidades 

privadas de saúde, terão 

ASSOCIAÇÃO 

PORTUGUESA DE 


HOSPITALARES 



' 

1 ........_ ..... e>rle11m 

Preciosa Aguiar 

Um perfil original e humanista 

Falar de Preciosa Aguiar só com emoção. 

Deixou-nos silenciosamente, num deslisar 

suave e fugídio, como quem se 

despede da vida s·em querer fazer ruído. 

Tal como a sua vida também na morte ela 

passou como uma aragem quente, que nos 

envolve, mas não magoa. 

Agora caberiam as palavras de circunstância, 

as doutas palavras do saber, os 

encómios e louvaminhas, mas como falar 

da Preciosa, com retóricas e roupagens 

de estilo, ela que perpassou com graça e 

leveza no meio de nós? 

Ela "era pura", disse alguém. 

E penso que com essa palavra tudo 

estaria dito. 

Mas para quem não a conheceu de perto, 

que mais podemos dizer? 

Onde ela estava, tudo se transformava. 

Havia ali uma chama e tudo ficava mais 

quente. Um sopro que nos unia, que nos 

conduzia para uma perfeição sempre 

inatingível. 

Recordo os idos do 25 de Abril - o nosso 

glorioso "5º CURSO" na ENSP, - 1974 - 

-1976 - em que a juventude e irrequietude 

"revolucionárias" nos agitavam frementes 

e indómi tos. 

Os professores, esses queridos professores 

de então, olhavam para nós estupefactos, 

varridos pela nossa audácia, mas sedentos 

do nosso entusiasmo. 

E a Preciosa, ali estava sempre, no centro 

da fila, fazendo o contraponto da paz e da 

guerra, serena e lúcida, como um clarão. 

A sua alegria era calma, mas irradiava 

luz, nos gracejos com que temperava 

todas as conversas. 

Para muitos pareceria distraída e leve, 

essa arte de humildade com que sabia 

preservar o seu gosto pelo saber e a sua 

ânsia de verdade. 

A infinita busca que a levava a estar 

sempre presente, em todo o sopro de 

novidade, nas realizações mais vanguardistas 

que farejava em seu redor, como 

quem capta a essência última das coisas. 

Daí talvez o seu maior gosto pela 

Psiquiatria - essa "ciência oculta" - onde 

ela parecia sobrenadar, apreendendo os 

"espíritos" que pairavam à superfície das 

águas movediças. 

No Hospital Miguel Bombarda ainda 

agora os doentes recordam "aquela administradora" 

que tudo transformou - os 

novos jardins, os recantos de convívio, as 

enfermarias modernizadas, as refeições 

quentes e saborosas, os medicamentos 

pagos pela Segurança Social. 

A luta infatigável num quotidiano multifacetado, 

onde as energias se desmultiplicavam 

do concreto imediato aos 

ventos de renovação que sopravam dos 

mais audazes - ela sempre caminhando a 

par. 

A Escola de Eduardo Cortesão e seus 

discípulos - a "nova vaga" da psiquiatria 

das décadas de 70 e 80 - arrastou-a em 

novos voos e o seu contributo foi 

inestimável no apoio às inúmeras realizações 

científicas que surgiam entre os 

jovens médicos. 

Desejosa de progredir no saber e apontar 

sempre caminhos novos meteu-se à tarefa 

de fazer um estudo exaustivo para a 

reorganização das "URGÊNCIAS PSI- 

~ 

QUIATRICAS" na Area Metropolitana 

de Lisboa, em estreita colaboração com o 

DEPS, trabalho que veio a constituir a 

sua dissertação de Concurso ao 1 º grau de 

Carreira de Administração Hospitalar, 

em 1983, sendo então a 1ª Administradora 

a atingir o mais elevado grau de Carreira 

por mérito próprio. 

Colaborou ainda intensamente na implementação 

do Departamento de Psiquiatria 

da Faculdade de Ciências Médicas, 

de que foi fundador o Prof. Eduardo 

Cortesão, e que veio a originar um 

movimento impulsionador dos estudos 

universitários no campo da psiquiatria e 

saúde mental. 

No entanto, os seus esforços e sonhos 

fizeram inveja de muitos e concitaram 

contra ela animosidades e incompreensoes. 

Em 1987 deixa o Hospital Miguel Bombarda 

com saudade e mágoa. 

Com uma passagem breve pelos H.C.L., 

concorre em 1988 para o novo Hospital de 

S. Francisco Xavier, onde imaginava um 

campo aberto a novos desafios. 

Infelizmente os ventos nunca mais sopraram 

de feição. 

Coartada pelo carreirismo político reinante 

à sua volta, atropelada em sonhos e 

projectos pela ambição mesquinha dos 

"novos donos" do poder, viu sufocada a 

sua ânsia de desbravar e de levantar a 

voz para um novo humanismo e um novo 

progresso. 

Nos últimos anos, para fugir à estagnação, 

aderiu a novas experiências de 

intercâmbio cultural, no âmbito do 

PROGRAMA "HOPE" da UNIÃO EU 

ROPEIA, que a levaram a estágios 

enriquecedores e gratificantes em Espanha 

(Astúrias) e França (Paris). 

Ouvi-la falar destas vivências era sentir a 

sua paixão pelos outros, pelas novas 

correntes da administração hospitalar, 

pela juventude de novos ideais. 

Agora essa voz sempre viva calou-se. 

Mas o seu exemplo não. 

Arminda Cepeda 

·' 



Santos Cardoso 

No passado dia 20 de Janeiro, 

decorreu em Coimbra um jantar de 

confraternização a propósito da então 

recente aposentação daquele 

ilustre colega. Santos Cardoso foi 

um dos artífices da criação da 

Associação Portuguesa de Administradores 

Hospitalares, em 1981. Integrou 

o elenco da primeira direcção, 

então presidida por Sá Ferreira. 

Mais tarde, de 1984 a 1987, foi 

presidente da direcção. Foi o primeiro 

director desta revista, cujo primeiro 

número foi publicado em 

Janeiro de 1983. 

Profissionalmente, Santos Cardoso, 

tem também um currículum invejável. 

Liderou a abertura de vários 

hospitais, destacando-se o seu trabalho 

exemplar em Beja e Portalegre. 

Ultimamente dedicou-se de alma e 

coração ao Hospital Pediátrico de 

Coimbra onde deixou muitas saudades. 

Lembramo-nos todos muito bem da 

postura serena, isenta e lúcida que 

Santos Cardoso adoptava no seu 

trabalho e na vida associativa. 

Competente, consensual e incentivador 

da gestão participada, sem preconceitos 

nem sectarismos, Santos 

Cardoso é um exemplo para todos 

nós e perdurará sempre no nosso 

imaginário. Foi com simplicidade e 

emoção que ele aceitou confraternizar 

com os mais de 60 profissionais de 

Saúde presentes naquele jantar. 

Particularmente sentidas foram as 

presenças de Augusto Mantas, Mariana 

Dinis de Sousa, Delfim Rodrigues 

e Fernanda Dias, que lhe dirigiu 

uma cativante saudação em nome de 

todos. 

Forum Saúde 

Novas Estratégias 

na Gestão Hospitalar 

Decorreu, com assinalável sucesso, o 

Forum Saúde sobre Novas Estratégias 

na Gestão Hospitalar, realizado 

em Março, no Hotel Tivoli, em 

Lisboa. As excelentes intervenções 

de Bagão Félix, V asco Reis e do 

Secretário de Estado da Saúde, 

Lopes Martins, permitiram passar 

em revista a situação actual do 

nosso sistema de Saúde, o seu 

enquadramento na questão mais 

ampla do "Estado Social" ou de 

"Bem-Estar" e os cenários para o 

futuro. Tiveram ainda a presença de 

Michel Crema dez professor dos Altos 

Estudos Comerciais em Paris e 

especialista em estratégias hospitalares, 

que nos trouxe uma perspectiva 

interna da gestão dos hospitais 

para o futuro. 

O número de participantes, cerca de 

150, ultrapassou largamente as expectativas 

da organização, confirmando 

o interesse e oportunidade 

dos temas em debate. 

Os Políticos e a Saúde 

A direcção da APAH organizou no 

dia 3 de Julho, no Hotel da Lapa, em 

Lisboa, com o apoio da TSF, um 

Workshop sobre Qualidade 

debate sobre a Saúde, com base nas 

propostas dos quatro maiores partidos 

políticos para a próxima legislatura. 

Estiveram presentes pelos partidos, 

o dr. Fernando Andrade(PSD), 

o dr. José Boquinhas(PS), o engº. 

Edgar Correia(PCP) e a drª. Maria 

José Nogueira Pinto(PP). 

Após as intervenções dos representantes 

dos partidos, seguiram-se os 

comentários do prof. Meliço Silvestre, 

dr. António Galhordas, prof. 

Pedro Pita Barros e dr. João Urbano. 

As posições dos políticos, nalguns 

casos semelhantes e noutras 

substancialmente divergentes, são 

pormenorizadamente analisadas e 

comparadas noutra rúbrica deste 

número da GESTÃO HOSPITALAR. 

Também em Março, e com o apoio da Fundação Luso-Americana para o 

Desenvolvimento e da Escola Nacional de Saúde Pública, foi possível trazer a 

Portugal para um Workshop de uma semana, uma equipa de peritos norte 

-americanos da área de Qualidade, liderada pelo prof. John Williamson. 

De renome internacional e com uma vasta bibliografia publicada, John 

Williamson, representa hoje uma das correntes mais inovadoras da 

abordagem da Qualidade em Saúde - a "Continuous Quality Improvement", 

muito baseada na melhoria gradual da qualidade dos actos praticados, 

através de critérios e padrões mutáveis e crescentemente exigentes. 

Reservadas de início exclusivamente para os sócios da AP AH, as inscrições 

foram posteriormente abertas a outros profissionais, o que propiciou a 

constituição de grupos de trabalho pluridisciplinares e uma discussão mais 

ampla e frutuosa. 


As Compras Públicas no Sector da Saúde 

Organizado pela APAH, decorreu no 

Forum Picoas, em 29 de Maio último, 

um seminário que contou com a 

adesão maciça e interessada dos 

profissionais do sector e revestiu-se 

de grande actualidade. 

Da parte dos utilizadores (gestores 

hospitalares) foram, principalmente 

realçados os aspectos dos custos e 

das cargas de trabalho administrativo 

acrescidas, com o agravamento, 

dos formalismos, dos tempos de 

processamento, do nº de procedimentos 

bem como dos novos "Procedimentos 

da Transparência". Para 

estes reputam-se como necessárias 

milhares de horas de trabalho anual, 

num Hospital de média ou grande 

dimensão, envolvendo a afectação 

de grandes contingentes de pessoal. 

Apreciados, nesta lei, foram os 

aspectos ligados ao aumento dos 

limites de competência e das modalidades 

processuais a adoptar, a 

aglutinação, num mesmo diploma, 

dum conjunto de procedimentos que 

precedem a realização da despesa, 

que se encontravam dispersos ou 

nem sequer estavam estabelecidos, 

a complexa regulamentação dos 

procedimentos bem como a adaptação 

da figura da negociação, que, se 

pensa, poderá vir a introduzir condições 

de maior eficiência nas aquisições 

hospitalares. De salientar, ainda, 

o factor urgência como causa de 

dispensa de formalidade, facto que a 

nível hospitalar se reveste de grande 

importância e poderá agora ser 

explorada. 

Aceitaram, também, ser parte interveniente 

neste Seminário responsáveis 

pela Direcção Geral da Contabilidade 

Pública e do Tribunal de 

Contas através, respectivamente, do 

seu Director Geral e do Contador 

para a Saúde, abordando alguns 

aspectos importantes que de seguida 

mencionamos. 

O "peso do Estado" no desempenho 

das suas funções com a educação, a 

saúde e a segurança social, bem 

como o "peso dos impostos" e a 

crescente exigência da opinião pública 

nas respectivas prestações de 

serviços versus a "boa utilização" 

dos dinheiros públicos, constituem 

uma preocupação constante dos 

sucessivos Governos. 

A adesão de Portugal à Comunidade 

Europeia e mais recentemente a 

assinatura do Tratado de Maastricht, 

tendem a privilegiar as situações 

económico-financeiras sustentáveis, 

concretamente evitando os 

déficites excessivos. 

Face ao elevado volume de recursos 

af ectos ao Sector Público Administrativo 

no total da economia, torna 

-se indispensável o controlo das 

contas públicas bem como a racionalização 

e modernização da gestão 

pública, através, designadamente, 

da organização dos seus sistemas 

de informação contabilística por 

forma a disponibilizarem em tempo 

Honraram-nos com a sua preferência, confiando-nos a gestão 

dos seus serviços de alimentação as Unidades Hospitalares: 

HOSP. DIST. DE ABRANTES • HOSP. DIST. DE BRAGANÇA • HOSP. DIST. DE CASTELO BRANCO • HOSP. DIST. DO FUNDÃO • HOSP. 

DIST. DE MJRANDELA • HOSP. DIST. SOUSA MARTINS(GUARDA) • HOSP. DIST. DE TORRES VEDRAS • HOSP. GERAL DA COL. PORT. 

DO BRASIL(COVÕES) • HOSP. MTGUEL BOMBARDA • HOSP. PEDIÁT. DE COIMBRA • HOSP. REINALDO DOS SANTOS(V.F. DE XIRA) • 

HOSP. S. JOÃO DE DEUS(FAMALICÃO) • HOSP. S. JOSÉ DE FAFE • HOSP. DO STO. ESPÍRITO DE ANGRA DO HEROÍSMO(A.ÇORES) • 

HOSf. DE STA LUZIA(ELVAS) • HOSP. DE VIALONGA • MATERN. ALFREDO DA COSTA(LISBOA) • MATERN. JÚLIO DINIS(PORTO) 

NUTRIRE s T, C OMPANHIA PORTUGUESA DE RESTAURAÇÃO C OLECTIVA, S. A. 

SEDE: R. Francisco Tomás da Costa, 2-2º Esq. 1600 LISBOA - (01 )796 12 37 Fax (0 1)796 16 88 

DEL. NORTE: Av. do Conde, 6150 - l~ Esq. 4465 S. MAMEDE DE INFESTA - 'R(02) 902 44 t2 Fax (02) 902 43 96 


útil os resultados da execução orçamental 

e patrimonial. 

Em termos de quadro legal, está-se a 

proceder à Reforma da Administração 

Financeira do Estado, da qual o 

novo diploma sobre aquisição de 

bens e serviços para o Estado faz 

parte. 

Pretende alcançar "o equilíbrio entre 

dois objectivos essenciais: a 

transparência, absolutamente indispensável 

à realização do objectivo 

da credibilidade de Estado e a 

flexibilidade, condição necessária 

para a prossecução dos o bj ecti vos - 

-economia, eficiência e eficácia - na 

gestão pública". 

Em termos da função aprovisionamento, 

foi opinião da Direcção Geral 

da Contabilidade Pública, que o 

diploma procura, uma maior especialização 

e profissionalismo. 

O representante do Tribunal de 

Contas analisou a fiscalização prévia 

no contexto da fiscalização das 

despesas públicas, o âmbito e conteúdo 

da mesma à luz da Lei Nº 86/89 

de 8 de Setembro, bem como, algumas 

notas sobre a jurisprudência do 

Tribunal de Contas em matéria de 

contratação pública. 

Ainda, numa perspectiva financeira, 

da parte dos utilizadores (Administrador 

Hospitalar), salientou que 

esta nova legislação, em matéria de 

controlo orçamental e cabimentação 

estipula que "A assunção de compromissos 

exige a prévia informação 

de cabimento dada pelos serviços de 

contabilidade no respectivo documento 

de autorização para a realização 

da despesa, ficando os dirigentes 

dos serviços e organismos responsáveis 

pela assunção de encargos 

com infracção das normas legais 

aplicáveis à realização das despesas 

públicas, nos termos da legislação 

em vigor". Tem como finalidade, 

subordinar, necessariamente, a utilização 

das dotações a critérios de 

rigorosa contenção, indispensáveis 

à consolidação orçamental. 

Contudo, tal situação não será 

viabilizável se anualmente os Orçamentos 

dos Organismos do S.N.S., 

nomeadamente Hospitais, apresentarem, 

em regra, previsões de déficites 

financeiros muito significativos. 

Nesta matéria, opiniões existem em 

que, a par do controlo orçamental, 

deveriam ser analisados, por 

organismo do SNS, a sua capacidade 

de produção pela via dos 

custos reais. 

O mercado esteve representado 

pela Apifarma e Apormed, Associações 

representativas, respectivamente, 

da Indústria Farmacêutica 

e da Indústria e Comércio 

de Produtos de Uso Clínico 

não Farmacêutico. 

Estas associações salientaram 

nas suas comunicações, aspectos 

relevantes e complementares 

da aplicação do diploma: 

• Enquanto a Apifarma realça 

dois aspectos relevantes do 

preâmbulo do Dec-Lei 55/95 a 

saber: O Reforço de garantia 

dos direitos do Administrado 

e a transparência das normas 

bem como o reconhecimento de 

que os procedimentos nesta área 

devem ser mais eficazes, sim' 

ples e desburocratizados. 

E ainda "o equilíbrio entre 

objectivos de transparência e 

de rigoroso controlo das 

despesas por um lado e de 

eficácia e simplicidade nos respecti 

vos procedimentos ... "; 

• A Apormed refere-se a outro 

aspecto, de não menor importância, 

que é o de qualidade e de 

certificação de empresas e 

produtos. 

Refere-se esta associação à incongruência 

patente na comercialização 

de dispositivos médicos 

em Hospitais em fase de 

instalação para a qual é necessário 

alvará de obras públicas e 

não por exemplo um alavará de 

"Fornecedor Hospitalar", este 

com a possibilidade de ser periodicamente 

obtido através de 

~ntidade competente. 

A semelhança da Apifarma também 

a Apormed alerta para o 

acréscimo dos custos de processamento 

de procedimentos mais 

numerosos (como por exemplo o 

ajuste directo) de maior volume 

de documentos, de garantia de 

empresas em circulação, bem 

como pela carga burocrática 

em geral, que contrariamente 

ao que o diploma preconiza 

vem, indubitavelmente, acarretar. 

1 


Acontecimento 

w 

e 

'-=> 

'"'e>spital al>erte> 

existentes no vetusto Hospital da 

Misericórdia, no pavilhão Cirúrgico 

e na antiga maternidade. A segunda 

fase ficou concluída em 1985. 

Actualmente, o HSL integra a unidade 

de saúde de Viana do Castelo, 

recentemente criada por despacho de 

24/03/95 do Secretário. de Estado da 

Saúde, tendo uma área de atracção 

que corresponde, basicamente, ao 

distrito de Viana do Castelo. 

De acordo com o despacho 36/86, é 

um Hospital de nível 3, que possui, 

para além das especialidades médico 

-cirúrgicas de base, especialidades 

diferenciadas e algumas altamente 

diferenciadas. 

Departamentos/Serviços 

com Internamento 

Dep. Medicina ................................ 102 

- Dermatologia 

- Endocrinologia 

- Gastrenterologia 

- Medicina Interna 

- Neurologia 

Dep. Cirúrgico ................................ 118 

- Cirurgia Geral 

- Cirurgia Plástica e Reconstrutiva 

- Estomatologia 

- Oftalmologia 

- Otorrinolaringologia 

- Urologia 

Dep. Psiquiatria e Saúde Mental.. .. .140 

Obstetrícia/ Ginecologia ..................... 5 6 

Pediatria/Neonatologia ..................... .37 

Ortopedia ......................................... 67 

Unidade de Cuidados Intensivos ........ 6 

TOTAL DE CAMAS ............. 526 

OBS - Serviço de Urgência .............. 13 

Consultas Externas 

-Adolescência 

- Cardiologia 

- Cirurgia Geral 

·, 

- Cirurgia Plástica e Reconstrutiva 

- Dermatologia 

- Dietética 

- Endocrinologia 

- Estomatologia 

- Fisiatria 

- Gastrenterologia 

- Ginecologia 

- Hematologia 

- Imuno-Hemoterapia 

- Medicina Interna 

- Neonatologia 

- Neurologia 

- Obstetrícia 

- Oftalmologia 

- Otorrinolaringologia 

- Pediatria 

- Pneumologia 

- Psicologia 

-Psiquiatria 

- Urologia 

Serviços de Diagnóstico 

e Terapêutica 

-Anatomia Patológica 

-Imagiologia 

-Imuno-Hemoterapia 

-Laboratório de Análises Clínicas 

- Medicina Física e Reabilitação 

-Unidade de Exames 

-Unidade de Oncologia 

Apesar da importância decrescente 

dos tradicionais dados de actividade 

assistencial para análise do desempenho 

das instituições, em face do 

crescente intercâmbio e colaboração 

institucional nas diferentes fases do 

tratamento dos doentes, não deixaremos 

de apresentar alguns. 

mesmo nível, muito embora se constatem 

algumas disfunções em alguns 

sectores pontuais se descermos à 

~nálise por GDH. 

E interessante verificarar que o 

número de doentes assistidos no 

Serviço de Urgência já foi, em 1994, 

bastante inferior àqueles que foram 

atendidos no sector do ambulatório 

programado, o que revela um trabalho 

de fundo de algumas especialidades 

em sede de organização e de 

desenvolvimento sistemático da sua 

capacidade de resposta. 

Os elementos assistenciais relativos 

à utilização dos serviços complementares 

de diagnóstico e terapêutica 

ctividade Assistencial 1993 1994 

Lotação (1) 

Doentes tratados (Internamento) 

Demora médica (Internamento) 

Doentes atendidos (Consulta Externa) 

Doentes assistidos (Urgência) 

(1) Excluindo SO e DPSM 

Da análise aos dados que reflectem o 

movimento assistencial no internamento 

hospitalar, podemos considerar 

uma produtividade global aceitável 

no centexto dos Hospitais do 

368 

13310 

7,7 dias 

81089 

82868 

368 

13236 

7,6 dias 

84497 

80240 

são prova de um crescimento espectacular 

destas áreas de actividade, 

apenas possível graças à conjugação 

de dois factores - a aposta no 

desenvolvimento tecnológico e o 

empenhamento dos profissionais envolvidos. 

Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica 

Sectores de actividade 1993 1994 

Laboratório Análises Clínicas (análises) 

Imagiologia (exames) 

Cardiopneumografia (exames) 

Gastrenterologia (exames) 

Pneumologia (exames) 

Anatomia Patológica (exames) 

Ortóptica (tratamentos) 

Imuno-Hemoterapia (transfusões) 

Quimioterapia (tratamentos) 

Fisioterapia (tratamentos) 

Diversos (intervenções cirúrgicas) 

Com um bloco operatório constituído 

por cinco salas, o HSL tem mantido 

ao longo dos dois últimos anos uma 

produtividade estável de 25,1 intervenções/dia 

útil. 

De salientar igualmente o nível de 

actividade do Serviço de Anatomia 

Patológica que, com um quadro 

técnico constituído por apenas um 

médico e duas técnicas, executou no 

ano de 1994 um total de 6481 exames 

anátomo-patológicos. 

577.582 

55.577 

3.658 

1.068 

815 

6.176 

815 

12.782 

672 

27,622 

9.372 

615.673 

50.764 

3.736 

1.015 

1.049 

6.481 

1.459 

23.697 

457 

41.291 

9.892 

Movimentando anualmente verbas 

superiores a 5 milhões de contos, 

este Hospital contou com o OGE 

para suportar, no ano transacto, 

cerca de 85 % das suas necessidades 

financeiras, tendo o peso das receitas 

próprias vindo a crescer significativamente 

nos últimos anos. 

Sistematizando a acção dos órgãos 

de gestão nos últimos 3 anos, posso 

dizer que os grandes vectores de 

intervenção institucional se situam 

Recursos humanos em 31 de Dezembro 

Gr~pos profissionais 1992 1993 1994 

Pessoal dirigente 

Pessoal Técnico Superior 

•médicos 

•outros 

Pessoal de enfermagem 

Pessoal técnico 

• técnico diagnóstico e terapêutica 

•outros 

Pessoal administrativo 

Pessoal auxiliar 

Pessoal operário 

Outro pessoal 

TOTAL 

Com um quadro de pessoal desajustado, 

o HSL tinha, em 94.12.31, um 

total de 1010 trabalhadores ao seu 

serviço, distribuídos pela instituição 

-sede e pelos Hospitais Psiquiátricos 

de Paredes de Coura e Gelfa, apresentando 

uma população hospitalar 

maioritariamente feminina (67% do 

total). 

Para tentar resolver este desajustamento, 

foi enviada, para aprovação 

superior, uma proposta de alteração 

do quadro de pessoal contemplando 

um aumento do número de lugares 

nas áreas médica, de enfermagem e 

auxiliar, fundamentalmente. 

6 6 6 

147 154 163 

17 14 19 

275 326 347 

35 46 45 

1 1 2 

90 95 92 

303 302 302 

28 26 31 

3 3 3 

895 973 1010 

na modernização e desenvolvimento 

da qualidade e capacidade técnica 

dos serviços hospitalares a par de um 

nível crescente de humanização de 

serviços e aproximação do Hospital à 

comunidade alto-minhota. 

Sem pretender ser exaustivo, gostaria 

de realçar as seguintes acções 

desenvolvidas ultimamente no contexto 

do primeiro vector referido: 

• a criação de uma Unidade de 

Exames e Tratamentos, um Gabinete 

de Informática, a reestruturação 

do Centro de Documentação, a 

constituição do Departamento de 

Educação Permanente de Educação 

Permanente Multiprofi.ssional; 

• a remodelação parcial do Serviço 

de Urgência, ampliando a área 

assistencial, melhorando as ligações 

funcionais entre os seus sectores 

integrantes e permitindo a 

criação de um sector de informações 

aos utentes; - 

• a introdução de novas técnicas 

operatórias, e outras·, mais eficazes 

e menos invasivas, como é exemplo 

a laparoscopia, a utilização de 

oxímetros com capnógrafos, etc; 

• Colocação ao serviço de uma 

ambulância medicalizada para 

transporte de doentes graves como 

os que necessitam de ventilação 

assistida; 

• o estabelecimento de protocolos 

de acordo com instituições de saúde 

altamente diferenciadas que, em 

áreas específicas, possam apoiar o 

HSL a desenvolver o seu potencial 

de intervenção técnica. 

No que concerne à humanização de 

serviços e à aproximação do HSL à 

comunidade que serve, saliento: 

• estabelecimento de protocolos de 

acordo com o Hospital Conde de 

Bertiandos - Ponte de Lima - para 

prestação nesta instituição·de consultas 

externas de variadas espeçialidades 

médicas e cirúrgicas ·e de 

colaboração num programa d~ cirurgia 

de alta precoce; , 

• no domínio da reabilitação, o 

acordo com várias clínicas espalhadas 

pelo distrito, sliprindo carências 

evidentes dos serviços públicos 

nesta área; 

• acordos com diversas enti,des, 

públicas e privadas, para o tratamento 

de roupas e incineração de 

resíduos sólidos contaminados; 

• constituição de um Sector de Voluntariado 

e de um Centro de Informação 

e Aconselhamento de deficientes integrado 

na rede Handynet; 

• Criação de um sistema de informação 

aos utentes sustentada por 

rede televisiva e com programa 

informático próprio e ainda a 

divulgação de um Guia do Utente. 

Apesar do esforço desenvolvido e das 

concretizações que estão à vista, é 

evidente que há ainda um longo 

caminho a percorrer para que o 

Hospital de Santa Luzia possa assumir 

o nível qualitativo que os profissionais 

desejariam e a população 

merece e exige. 



al>erte> 

Santa Luzia à espera 

de quadro actualizado 

O trabalho que o hospital hoje desenvolve e a qualidade de 

serviços que se lhe exige não são compatíveis com o seu actual 

quadro de pessoal - afirma Fernando Marques, administrador-delegaâo 

da instituição. 

ESTAO HOSPITALAR - 

-Desde há muitos anos 

que, no sector da saúde, 

se ouve falar da dificuldade 

de articulação entre os 

diferentes níveis de cuidados. 

Qual é o ponto da situação neste 

distrito? 

FERNANDO MARQUES - Julgo 

ser indiscutível e consensual a importância 

dessa temática. O que é 

deveras surpreendente é a manifesta 

ausência de resultados práticos em 

quase todo o território nacional, 

apesar de parecer, numa primeira 

análise, um problema de solução 

fácil e imediatista. No distrito de 

Viana do Castelo foram dados passos 

significativos na direcção certa, mas 

ainda estamos a alguma distância da 

verdadeira prestação de cuidados 

integrados. O conhecimento pessoal · 

entre os protagonistas dos diferentes 

níveis de cuidados, como forma de 

acabar com a desconfiança instalada, 

uma efectiva unidade de comando 

na sub-região de saúde capaz de 

conduzir os dirigentes nas instituições 

em consonância com uma linha 

estratégica definida e previamente 

conhecida. Por último, é urgente 

inovar os métodos e a prática da 


circulação da informação médico 

-administrativa. Nos nossos distritos, 

alguns passos foram dados nesse 

sentido, mas muito há ainda a fazer 

para que possamos falar de uma 

verdadeira integração de cuidados 

de saúde. 

G .H. - De qualquer forma, são 

conhecidas algumas iniciativas 

bem conseguidas resultantes de 

um esforço conjunto entre instituições 

,de saúde desta zona ... 

F.M. - E verdade. A deslocação de 

médicos do Hospital de Santa Luzia 

de oito especialidades, médicas e 

cirúrgicas, para a realização de 

consultas externas no Hospital Conde 

de Bertiandos, de Ponte de Lima, é 

um exemplo feliz de uma forma de 

descentralização de serviços e da sua 

aproximação às populações. Em 

1994, realizaram-se, desta forma, no 

Hospital Conde de Bertiandos 8307 

consultas externas. 

Igualmente em conjunto com o Hospital 

Conde de Bertiandos, temos 

vindo a desenvolver um programa 

de Cirurgia de Alta Precoce, nas 

especialidades de Cirurgia Geral e 

Ginecologia, aproveitando, assim, 

uma disponibilidade de camas que 

já se torna difícil encontrar no 

hospital de Santa Luzia. Perante os 

bons resultados obtidos, em termos 

de lista de espera das patologias mais 

ligeiras nas especialidades referidas, 

iremos, dentro de dias, iniciar idêntica 

colaboração com o Centro de 

Saúde de Valença, num programa 

destinado a beneficiar os utentes 

dos concelhos da bacia do rio Minho, 

e alargado a mais algumas 

especialidades, como ORL e Oftalmologia. 

Existem outros acordos com instituições 

públicas de saúde do distrito nas 

áreas de reabilitação, tratamento de 

roupas e incineração de resíduos 

sólidos contaminados que, por razões 

diversas, não têm tido os resultados 

esperados. 

Uma dificuldade sentida desde que este 

hospital iniciou o seu funcionamento é a 

sistemática ausência de investimento 

de inovação, e até de substituição, 

dadas as insignificantes verbas atribuídas 

pelos sucessivos PIDDAC. 

G.H. - Para além da questão do 

sub-financiamento das unidades 

de saúde, sempre abordada nestas 

circunstâncias, que outras carências 

e dificuldades se apresentam 

ao Hospital de Santa Luzia? 

F.M. -As carências são naturalmente 

muitas, pois neste sector, por muito 

que se faça, haverá sempre muito 

mais para fazer. Contudo, permita-se 

que saliente a necessidade de ver 

aprovado um novo quadro de pessoal, 

mais compatível com o trabalho 

já desenvolvido neste momento e 

com o grau de diferenciação e a 

qualidade de serviços que se exigem 

desta instituição. Outra dificuldade 

sentida desde a data de início do seu 

funcionamento é a sistemática ausência 

de investimento de inovação, 

e até de substituição, dadas as 

insignificantes verbas atribuídas pelos 

sucessivos PIDDAC a este Hospital 

e as escassas verbas do orçamento 

de exploração não permitirem efectuar 

as substituições de equipamento 

desejáveis. 

G.H. - Para finalizar, gostaríamos 

de saber das suas expectativas 

para o futuro próximo. 

A deslocação de médicos do Hospital de 

Santa Luzia de oito especialidades, 

médicas e cirúrgicas, para a realização 

de consultas externas no Hospital 

Conde de Bertiandos, de Ponte de 

Lima, é um exemplo feliz de uma forma 

de descentralização de serviços e da 

sua aproximação às populações. 

Boehringer 

lngelheim 


F.M. - Sendo tantos os projectos, 

difícil se torna seleccioná-los. Todavia, 

permitam-me que distinga dois, 

de natureza completamente distinta. 

A imagem do Serviço de Urgência do 

Hospital de Santa Luzia junto dos 

utentes não é, seguramente, aquela 

que os trabalhadores desejariam. 

Nesta matéria importa congregar 

esforços dos responsáveis do Hospital, 

aos mais variados níveis, e dos 

dirigentes dos centros de saúde do 

concelho na procura de uma solução 

equilibrada e satisfatória, conscientes 

de que a satisfação da sufocante 

procura não é problema do Hospital 

de Santa Luzia mas responsabilidade 

de todos. A segunda preocupação 

tem a ver com a procura de uma 

solução de consenso com a Santa 

Casa da Misericórdia de Viana do 

Castelo sobre a propriedade do 

imóvel chamado Maternidade Velha, 

para onde se encontram previstas 

obras de remodelação com o 

objectivo de criar uma Unidade de 

Cirurgia do Ambulatório, uma Unidade 

de Oncologia e um novo Serviço 

de Medicina Física e de Reabilitação, 

um investimento que muito 

contribuirá para a melhoria da 

qualidade dos serviços de saúde 

prestados à população em áreas de 

crucial importância. • 

HOSPITAL 

DIVISION 

Value through innovation

Leituras 

I - 

E com profunda satisfação que a GESTA O 

HOSPITALAR, aconselha neste número, 

a leitura de um livro publicado por 

administradores hospitalares. 

O prof. Lopes dos Reis, doutorado em 

Lovaina e professor da Escola Nacional 

de Saúde Pública, h4 ~uito tempo que se 

vem dedicando às questões do 

aprovisionamento, regendo estas matérias 

na área da Saúde e em cursos superiores 

de Gestão. 

António Paulino é também um especialista 

na área do aprovisionamento com um 

curriculum profissional e docente 

por todos reconhecido. 

O carácter rigoroso, simples e didáctico 

desta obra, torna a leitura obrigatória para 

profissionais de aprovisionamento e para os 

gestores em geral. 

presente livro ocupa-se da 

matéria do aprovisionamento 

nos seus dois vectores 

fundamentais: a gestão 

dos stocks e as compras, razão de 

ser do seu título. 

Resultado de uma longa experiência 

dos seus autores no exercício 

da docência, da consultoria e da 

gestão do aprovisionamento, ele 

constitui a resultante destes três 

vectores, o que consideramos essencial 

para se conseguir a síntese 

ideal destas matérias com a clareza 

suficiente p~ra que estejam ao 

R. Lopes dos Reis* 

António Paulino * 

alcance de todos, sejam dirigentes 

interessados em melhorar o aprovisionamento 

nas suas empresas 

sejam iniciados no estudo destas 

técnicas. 

Nem sempre o aprovisionamento, 

mereceu o conveniente cuidado na 

gestão das empresas mas, nas 

últimas décadas tornou-se evidente 

como constitui um contributo 

apreciável para a sua rentabilidade. 

Apesar disso, são escassas 

as publicações sobre este assunto, 

no nosso país, daí se considerar 

que, o aparecimento deste livro. é 

extremamente oportuno. 

*Administradores hospitalares 

Gestão dos Stocks 

& Compras 

Rui Lopes dos Reis/ 

António Paulino 

Livraria Internacional 

OLA NACIONAL DE 

AÚDE PÚBLICA 

ASSOCIAÇÃO 

PORTUGUESA DE 


HOSPITALARES 

" 


BIBLIOTECA

I, 

Medicamentos 

;.. 

de 

Investigação Avançada

Gestão Hospitalar N.º31 1995

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