Gestão Hospitalar N.ª 27 2007

Sopra
uma boa nova.
04 Editorial
O futuro dos hospitais, a evolução do sistema de
gestão, os novos desafios e uma orientação dirigida
para a eficiência são alguns dos aspectos desenvolvidos
neste editorial, assinado pelo presidente da APAH.
Manuel Delgado expõe as questões que determinam
a evolução e o sentido da gestão hospital, seus ciclos
estratégicos, e ainda os seus maiores desafios
e obstáculos.
Aliámos a experiência e solidez de um grupo internacional,
líder na sua área, ao maior e mais moderno complexo industrial
farmacêutico português.
1 O Actualidade
12 Entrevista
O nascimento da primeira unidade empresarial
de serviços partilhados promete criar grandes
oportunidades de poupança a par com a modernização
das organizações hospitalares. A experiência que se
inicia este ano pretende ainda libertar os gestores
destas unidades para se dedicaram mais à sua
vocação: a prestação de cuidados de saúde.
O economista Pedro Pita Barros, o entrevistado desta
edição, explicou à GH porque considera necessário
aumentar os impostos e de que modo se pode combater
o desperdício. Pita Barros criticou ainda a Ordem dos
Médicos por criar obstáculos ao regresso de jovens
médicos formados no estrangeiro e falou sobre o seu
recente estudo no qual defende a Medicina Interna.
Escolhemos Portugal para ser o centro mundial de desenvolvimento
e produção de medicamentos injectáveis da Fresenius Kabi.
Apostámos na qualidade, competência e formação dos nossos
profissionais.
Acreditámos no seu apoio.
20 Política
O Primeiro-Ministro, acompanhado de deputados dos
vários partidos com assento parlamentar e respectivos
filhos juntaram-se para, em conjunto, sensibilizarem
e motivarem a população a ingressar a lista de dadores
voluntários de medula óssea. A GH acompanhou a
iniciativa que contribuiu para o aumento do registo
de dadores.
Em Portugal, com portugueses, para o mundo.
[1']
LABESFAL
Fresenius
Kabi
22 Análise
Margarida Bentes, administradora hospitalar, expõe,
rática do novo
opções e objectivos f2-l0..'1f.S.e:m:Q~~~~~!,!~J
revela ainda qual a strutura e benefícios desta nova
abordagem.
Caring f o r
L ife
BIBLIOTECA
3

O Futuro dos Hospitais:
os ciclos estratégicos
Manuel Delgado
Presidente da APAH
11
É óbvio que
estamos hoje
perante formas
de gestão mais
exigentes e
eventualmente
menos simpáticas
face aos múltiplos
interesses"
A
estratégia dos nossos Hosp. irais públicos
está hoje muito dominada pelas questões
da eficiência.
No decurso das últimas décadas, os Hospitais tiveram
uma evolução impressionante em volume
de serviços prestados, mas também, e sobretudo,
na efectividade dos seus resultados: grande e permanente
evolução do conhecimento e da tecnologia,
novas profissões e super-especialização das
pré-existentes, diversificação de Serviços, novas
modalidades de prestação com resultados evidentes
e consolidadas na redução diária das "demoras
médias", na qualidade técnica dos cuidados e no
sucesso das terapêuticas, na criação de alternativas
consistentes para o internamento hospitalar.
Nesse percurso, e apesar dos orçamentos hospitalares
serem sistematicamente deficitários, não se
registaram direccivas nem pressões significativas
ou consequentes para que a sua gestão apresentasse
resultados também do lado dos custos: justificando-os
e controlando-os.
Os tempos são hoje diferentes. As administrações
são confrontadas com os seus custos e procura-se,
num esforço louvável de benchmarking, detectar
desperdícios e duplicação de meios, aperfeiçoar a
autoi:nação de processos, controlar rigorosamente
a inovação tecnológica, definir com racionalidade
as prioridades em função de critérios custo-oportunidade
ou custo-benefício.
O paradigma da gestão hospitalar está a mudar rapidamente:
de uma gestão facilitadora, a que apenas
se exigia competência para angariar recursos e promover
a adopção de novas tecnologias, passamos
para modelos de gestão racionalizadores da oferta,
que procuram desenvolver sinergias entre Serviços
e entre Hospitais, discriminar a "boa" inovação da
"má" inovação, fomentar e implementar horários
de trabalho mais adequados, diversificados e racionais
face ao afluxo da procura, desenvolver mecanismos
de aprovisionamento ditados por regras
simples expeditas e transparentes, mas cada vez
menos sensíveis a interesses de circunstância.
É óbvio que estamos hoje perante formas de
gestão mais exigentes e eventualmente menos
simpáticas face aos múltiplos interesses em presença.
Mas que, sobretudo toca de forma directa,
o "core business" da actividade hospitalar, ou seja,
a prática clínica.
Importa, chegados aqui, destacar a indispensabilidade
da cooperação dos profissionais (médicos,
enfermeiros, farmacêuticos e outros técnicos) para
o sucesso de políticas de racionalização: têm o
conhecimento e a prática e isso é essencial para o
desenvolvimento de modelos de prestação mais
custo-efectivos. Mas também têm a capacidade
de liderança que permite mobilizar as profissões
para atitudes e comportamentos mais ajustados e
produtivos face às necessidades de criarmos valor
para os doentes que demandam os Serviços.
Teremos que, a prazo, proceder à avaliação global
dos resultados obtidos. Separando a aparência da
realidade, o efémero do consolidado, utilizando
indicadores diversificados que, a par da eficiência
entrem em linha de conta com a efectividade, a
qualidade técnica e a satisfação dos doentes.
Mas também temos, a prazo, de apostar em novas
estratégias de compromisso perante a procura:
reduzindo tempos de espera, facilitando
o contacto dos doentes e eliminando etapas
desnecessárias em matéria de marcação, desenvolvendo
modelos de certificação e acreditação
dos Serviços, promovendo e instalando procedimentos
clínicos que garantam a segurança dos
doentes, melhorando a pontualidade e o conforto
e criando formas consistentes e modernas
de fidelização, de atractividade e de confiança,
junto das populações.
Só assim fará sentido desenvolver estratégias do
lado dos custos. Combinando-as com uma noção
competente e efectiva de Serviço Público, moderno
e adaptado às expectativas dos consumidores.
Sob pena de caminharmos inexoravelmente para
um modelo dual e classista de prestação de cuidados
que, de todo, não perfilhamos. mo
4

Sul
Novo portal sobre cancro
A
região Sul de Portugal tem, agora, um
novo portal com dados sobre o cancro.
Este novo portal e a nova Plataforma de
Registo do Cancro foram apresentados em
meados de Abril e vão abranger as regiões
de Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo, Algarve
e Madeira. Trata-se de um projecto pioneiro
na Europa por disponibilizar informação
clínica tanto aos clínicos como ao público.
As tarefas de processamento e tratamento da informação
estão a cargo do Registo Oncológico
Regional Sul, que vai registar casos de rumores
malignos nas regiões enyolvidas na iniciativa.
As informações incluídas vão desde os tipos de
cancro mais comuns no território nacional até
aos dados sobre a própria doença.
O projecto foi desenvolvido por uma equipa
de vários médicos e profissionais de saúde
de diversas instituições, que contaram com
a coordenação do Instituto Português de
Oncologia de Lisboa. mo
1
Inovar
para Melhorar
DESTAQUES
Pf'Ogratna ct. rast~io do cancro do colo
do ütero
Ler rr-315 _.,
Nova Platafonna/Portal do ROR·Sul foi
iiotída
Lc1 mJ1s >
Dia Nacional de Prevenção do Cancro da
Pele
No dia 4 de Junho de 2007 terá lugar em Portugal,
pelo 19º ano consecutivo, a Campanha de
Prevenção ...
European guidelines for quality
assurance in cervical cancer screening
Recommendations for cytology laboratories.
Lct mw1s ,.. .>
Programa de rastreio do cancro do colo
do útero
rnlok .. ~,.;..... Ân. "'"~.......... ~ .. -lta ........ ,;,...,,.. o. rnolhrt.r
Junho
Prémios Pfizer
abriram candidaturas
A
s candidaturas aos três Prémio Pfizer de
Investigação, a atribuir pela Sociedade das
Ciências Médicas de Lisboa, estão abertas até ao
dia 30 de Junho. O Prémio de Investigação Clínica,
de 20 mil euros, tem por objectivo distinguir o
melhor trabalho de investigação realizado total ou
parcialmente em instituições nacionais.
O Prémio de Investigação Básica, também
de 20 mil euros, visa distinguir o melhor
Alto Minho
trabalho de investigação básica na área das
ciências da saúde. Será ainda atribuída a
Bolsa de Investigação em Envelhecimento
e Geriatria Prof. Dr. Xavier Morara, no
valor de 60 mil euros. O tema desta bolsa,
reAecte a necessidade de resposta aos problemas
decorrentes do envelhecimento generalizado
da população e ao aumento das
doenças nesta idade. mD
Medicina familiar
em debate
,.
6
Congresso
Urolo ..........
ia em análise
Associação
Portuguesa
de Urologia
O
Congresso Anual da Associação Portuguesa
de Urologia, organizado pelo
Serviço de Urologia e Transplantação Renal
dos Hospitais da Universidade de C oimbra,
realiza-se entre os próximos dias 7 e 9 de
Junho, em Vilamoura, no Algarve.
Em debate estarão tem as como a prevalência
de sintomas urinários em Portugal, o
fu turo da urologia, internato e exames, os
avanços na Imagiologia, o tumor vesical
superficial, novas terapêuticas n a doença
m etastizada, as novas fronteiras da Neuro­
-Urologia, a i nconrinência urinária, o carcinoma
da p róstata ou o custo das complicações
ósseas. lilD
A
Associação Portuguesa dos Médicos
de Clín ica Geral (APMCG) organiza,
nos próximos dias 1 e 2 de Junho o 8°
Encontro de Medicina geral e Familiar do
Alto M inho, em Caminha.
Em debate estarão temas como as crianças
e os jovens face à violência, a suspeira
de maus-tratos e os aspecros psicológicos
da violência, o alcoolismo como doença
social e familiar, a utilização de medicamentos
para combater o alcoolismo, as
doenças respiratórias, a epidemiologia da
tuberculose pulmonar no distrito de Viana
do Castelo, as doenças respiratórias
profissionais e o futuro da Ordem dos
Médicos. mo
7

8
Novas tecnologias
Europa adapta declaração de eHealth
***
* *
* *
* *
***
Estudo
O
s Es tados-Membros da União Europeia,
a Islândia, o Liech tenstein e
a Noruega adaptaram uma declaração comum
para criar uma estrutura de cooperação
transfronteiriça na área dos serviços de
eH ealth.
Esta iniciativa vai permitir o acesso aos
ficheiros clínicos dos pacientes, independentemente
da sua localização, revelou
a Presidência alemã da União, durante a
Conferência eHealth, que debateu as m­
fra-estruturas tecnológicas como os fichei-
Magnetismo reproduz
ondas cerebrais
U
m investigador da Escola de Medicina
e Saúde Pública da Universidade de
Wisconsin-Madison, nos Estados Unidos,
descobriu uma forma de estimular as ondas
cerebrais que caracterizam o estado mais profundo
do sono. Esta descoberta pode abrir
uma janela para qual o papel desempenhado
pelo sono na saúde, felicidade e capacidade
de aprendizagem dos seres humanos.
Este ripo de ondas cerebrais, que ocupam
cerca de 80 por cento das horas de sono,
percorrem o cérebro em ondas de actividade
elécrrica, cerca de uma vez por segundo, mil
vezes por noite. Num comunicado, que foi
publicado no jornal científico "PNAS", a
equipa de investigadores descrevem o uso de
estimulação magnética transcraneal (TMS)
para iniciar este tipo de o ndas cerebrais em
voluntários, tendo registado a actividade cerebral
com um electroencefalograma.
O aparelho de TMS envia um sinal magnético
inofensivo através do escalpe e crânio
para o cérebro, onde activa impulsos elécrricos.
E a cada descarga magnética, o cérebro
dos voluntários produz ondas cerebrais
típicas do sono profundo. r!ID
ros clínicos, os cartões de saúde o u receitas
electrónicas.
Para pôr em prática a declaração começarão
a ser fei tos planos nacionais para analisar o
que é preciso em cada país aderente. Outros
aspectos focados pela declaração dizem
respeito à necessidade de criar mais sinergias
entre instituições de investigação para
desenvolver novas soluções para o sector,
nomeadamente a criação de padrões para
facilitar a integração e a interoperabilidade
dos serviços. r!ID
Dar controlo
ao doente
N
os dias 8 a 10 de Junho, realiza-se, em
Amesterdão o "ICMCC Event 2007",
que este ano se vai centrar sobre a devolução
do controlo ao doente através das Tecnologias
de Informação e Comunicação.
Esta conferência irá focar-se, este ano, sobre
os cuidados domiciliárias digitais, os registos
de saúde electrónicos e a computação
comportamental. Para o dia 9 de Junho está
prevista a realização de uma mesa-redonda
sobre a m udança da responsabilidade do
médico para o doente. l!lll
Alergias
Fungos caseiros protegem crianças
e
ientistas de Saúde ambiental da Universidade
de Cincinnati, nos Estados Unidos, - têm uma respiração três vezes menos
caseiros - conhecidas como glucanas fi.íngicas
sibilante
afirmam ter confirmado que a exposição a certos
fungos caseiros (moleculares) pode ajudar as
crianças a conseguirem sistemas imunitários mais
fortes e até as podem proteger de alergias futuras.
Esta equipa de cientistas descobriu que as crianças
expostas a altos níveis de componentes fi.íngicos
Diabetes
que aquelas expostas a pequenos níveis.
As glucanas fiíngicas são pequenas moléculas que
os cientistas acreditam causarem problemas respiratórios
nos adultos. Os bebés que gatinham
estão muitas vezes expostos a estas moléculas que
estão no pó dos tapetes e chãos das suas casas. lilll
Sistema indolor para
medir açúcar no sangue
U
ma equipa de cientistas Escola de Enfermagem
da Universidade de Hong Kong
inventou um novo aparelho indolor que mede
os níveis de açúcar no sangue dos diabéticos,
em que estes deixam de picar o dedo, como
acontece com os instrumentos rradicionais.
O aparelho -
telemóvel comum -
com as dimensões de um
emite uma luz, idêntica
ao infravermelho, que penetra na pele do
dedo e analisa o nível de glucose no sangue
em ape-nas dez segundos.
A equipa de 28 investigadores espera usar uma
tecnologia semelhante para medir o colesterol
ou o ácido lácteo nos doentes oncológicos. O
novo aparelho deverá começar a ser comercializado
no próximo ano.
A Organização Mundial de Saúde estima que
no mundo existam 180 milhões de diabéticos
Site
e acredita que o número poderá duplicar até
2030. Em Portugal, a Associação Protectora
dos Diabéticos de Portugal estima que existam
entre 400 a 500 mil diabéticos. lilll
OMS disponibiliza ensaios clínicos
A
Organização Mundial de Saúde (OMS)
lançou, no início de Maio, um site que
contém o registo de ensaios clínicos internacionais,
independentemente de terem sido ou não
publicados.
O sítio - www.who.int/rrialsearch - funciona
como um portal de diversos registos que podem
ser consultados de forma mais fácil e rápida quer
por investigadores da área da saúde e clínicos,
quer pelos próprios cidadãos ou jornalistas. rm
9

Serviços partilhados
A primeira unidade empresarial
de serviços partilhados em
saúde foi anunciada em Abril.
A experiência piloto revelará
as suas conclusões no final
deste ano, mas as expectativas
de poupança situam-se na
ordem dos 140 milhões
de euros ao longo dos cinco
anos estabelecidos como
duração mínima.
D
e agora em diante os gestores hospitalares
podem dedicar-se mais àquilo
que é a sua vocação: os cuidados de
saúde. Tarefas como compras e logística foram
entregues nas mãos de uma nova entidade, o
Agrupamento Complementar de Empresas
(ACE) Trata-se de um organismo cujas funções
são centralizar, optimizar e racionalizar a aquisição
de bens e serviços. Para já, a experiência vai iÍkluir
três grupos hospitalares: o Centro Hospitalar de
Lisboa Central (hospitais D. Estefânia, Capuchos,
Santa Marca, S. José e Desterro), o Centro
Hospitalar de Lisboa Ocidental (hospitais Egas
Moniz, Santa Cruz e S. Francisco Xavier) e Hospital
Santa Maria. Ao todo, o ACE vai representar
os interesses de 9 instituições de saúde, que no
conjunto representam 17 por cento do Serviço
Nacional de Saúde.
Assim que a experiência piloto estiver concluída,
todas as instituições prestadoras de cuidados
de saúde, públicas ou privadas poderão
aderir ao ACE.
"Os serviços partilhados em Saúde constituem
uma grande oportunidade para a modernização
das organizações hospitalares. Ao libertarem-se
•
O ACE começa com um investimento de 7 milhões de euros, suportados pelo SUCH. Espera-se que no final do primeiro
ano, o valor desse investimento esteja recuperado.
das funções náo estratégicas, permitem concentrar-nos
na nossa actividade principal, que é
precisamente a prestação de cuidados de saúde
ao doente, contribuindo ainda para o aumento
da eficácia e eficiência dos processos de gestão",
afirmou Teresa Sustelo, presidente do Conselho
de Administração do Centro Hospitalar de Lisboa
Central.
O Serviço de Utilização Comum dos Hospitais
(SUCH) é a entidade que maior participação
vai ter nesta mudança. Fundada em 1966, o
SUCH agrupa 104 entidades do sector da
saúde, servindo cerca de 1.400 clientes, entre
hospitais ·e centros de saúde, misericórdias e
outras instituições do sector. Presta serviços de
gestão de instalações e equipamentos, higiene,
ambiente e alimentação. É uma instituição sem
fins lucrativos, destinada a promover a redução
de custos e o aumento da qualidade e eficiência
dos seus associados, e, dada a sua experiência,
ficou encarregue de promover a implementação
dos serviços partilhados em Saúde.
Milhões a menos
As compras e logística consnn1em a segunda
maior faria das despesas em Saúde, logo a seguir
aos gastos com os recursos humanos. Desde gazes
a medicamentos, passando por equipamentos ou
dispositivos clínicos, o objectivo é poder comprar
em conjunto e ganhar no preço. Além da compra
beneficiar do abaixamento do custo, decorrente
da maior quantidade, uma vez que é feita em grupo,
há ainda a vantagem do praw reduzido para
pagamento, outro aspecto que permite negociar
melhores preços.
José Miguel Boquinhas, presidente do Conselho
de Administração do Centro Hospitalar
de Lisboa Central acredita na viabilidade da experiência.
"Desde 2005 que os três hospitais que
constituem o CHLO têm vindo a articular várias
funções ao nível das compras, com resultados
assinaláveis em poupanças alcançadas, na optimização
dos recurso e no aumento da eficiência
e eficácia. É decididamente uma experiência de
como os Serviços Partilhados são um pilar fundamental
na gestão dos hospitais'', frisou.
Em cinco anos, com a intervenção do ACE prevê-se
uma poupança na ordem dos 140 milhões
de euros. Desde a redução dos preços e de inventário,
passando pelos custos operacionais dos
hospitais agrupados, até aos gastos com perdas de
sctoks, o objectivo é sempre o mesmo: reduzir o
desperdício e obter melhores preços.
Segundo Adalberto Campos Fernandes, presidente
do Conselho de Administração do Hospital
de Santa Maria, os ganhos são para todos - "os
utentes, porque terão um melhor serviço; as instituições
prestadoras de serviços de saúde, porque
vão poder concentrar-se na sua actividade estratégica
que é prestarem cuidados de saúde; o sector,
designadamente o SNS, porque vai conseguir
poupanças significativas nas compras de bens e
serviços, libertando assim fundos para o sistema,
e ainda optimizar os processos de funcionamento;
e finalmente o contribuinte, porque poderá vir a
pagar menos impostos'', afirmou.
Imitar os bons
Esta inovação segue a orientação daquelas que
são consideradas as melhores práticas internacionais,
nomeadamente nos sistemas de saúde europeus.
Mas não só. O modelo existe há vários
anos nos Estados Unidos e Nova Zelândia, dois
dos países que, em conjunto com o Reino Unido,
a Espanha e a Irlanda, funcionaram comocasos
demonstrativos do potencial de poupanças
possíveis de obter. Nestes casos, as poupanças
atingiram entre 1 O a 20 por cento dos custos
iniciais. A recuperação do investimento foi con-
.
----::.:..----
--............. -
seguida em prazos inferiores a 4 anos.
Por cá, o ACE começa com um investimento
de 7 milhões de euros, suportados pelo SUCH.
Espera-se que no final do primeiro ano, o valor
desse investimento esteja recuperado.
Para já as expectativas são as mais optimistas.
Paula Nanita, presidente do Conselho de Administração
do SUCH está confiante. "Estão reunidas
as condições para que esta primeira unidade
empresarial venha a ganhar rapidamente a adesão
das diferentes instituições de cuidados de saúde
em Portugal", afirmou.
Além das vantagens financeiras obtidas através
da poupança, a empresarialização dos serviços
partilhados tem também em mira benefícios
que, embora escapem à escala dos números, são
considerados ganhos importantes. A simplificação
dos processos, a uniformização, a gestão
fiável da informação, organizada e agregada,
bem como a supressão de actividades sem valor
acrescentado, ou o incremento da flexibilidade e
a partilha de melhores práticas são, em conjunto
com a poupança, algumas das metas deste ACE.
Edite Espadinha l!!D
IO
II

Pita Barros à GH
O sistema continua mais orientado para o
profissional de Saúde do que para o doente
Lamentando não poder comentar aprofundadamente a sustentabilidade financeira do SNS, o economista
Pedro Pita Barros explica à GH a necessidade do aumento dos impostos e defende o combate ao desperdício,
incluindo as horas extraordinárias desnecessárias, como o primeiro passo para controlar custos
no sistem~. Dirigindo-se à classe médica, Pita Barros defende o papel da Medicina Interna e critica a
Ordem dos Médicos por colocar entraves ao regresso ao País de quem estudou Medicina no estrangeiro.
Gestão Hospitalar - O Serviço Nacional
de Saúde (SNS) é ou não sustentável?
Pita Barros -
Se está a falar da questão
fi nanceira . . . a sustentabilidade financeira
de qualquer serviço nacional de Saúde é o
que os cidadãos do país quiserem que seja.
GH - Isso significa o quê?
PB - Significa que é uma escolha da sociedade
no sentido de canalizar o u não recursos
para sustentar o sistema.
GH - E a melhor maneira de canalizar
recursos seria através de que medidas?
PB -
(risos) Eu respondo a todas as perguntas
sobre sustentabilidade financeira
quando estiver desligado da comissão para
o estudo da sustentabilidade do financiamenta.
GH - Não está descontente com o facto
do ministro da Saúde ainda não ter
revelado o vosso estudo?
PB - Descontente não estou. Quem nos
pediu o trabalho foram os ministérios da
Saúde e das Finanças. O q ue eles fazem
com o trabalho é uma decisão política.
Havia uma expectativa de haver uma discussão
pública sobre o tema, mas não é
forçoso que assim seja. Até porque, se vir o
despacho da constituição da comissão, não
>>>A Ordem dos Médicos está a colocar barreiras aos
médicos portugueses que estudaram no estrangeiro
está dentro dos passos pedidos um período
de discussão pública. Se os ministros
quiserem manter o estudo reservado e só
o divulgarem daqui a um mês, dois meses,
um ano, estão no seu direito.
Como investigador, o que me custa é não
me desligar do processo ao fim do tempo
previsto para a realização do trabalho ...
GH - E poder falar sobre a matéria ...
PB - Sim ... Obviamente respeitando, como
em todos os trabalhos que faço, a confidencialidade.
GH - Acha que o trabalho está a ser
retido porque algumas das medidas que
propõe são difíceis de aplicar?
PB - Para dizer a verdade, não sei. Pode ser
por muitas e variadas razões. Desde acharem
que não é possível implementar nada;
acharem que não querem colocar a matéria
em discussão pública agora, porque
desviaria a atenção de o utros assuntos que
querem tratar, porque a implementação
precisava de alguma tempo para ser pensada
e eles não têm esse tempo para pensar;
ou porque simplesmente eles acham que o
trabalho é uma porcaria e que não vale a
pena discuti-lo.
GH - Mas como investigador não tem a
ideia de que algumas das medidas serão
muito complicadas para implementar,
como o aumento dos impostos?
PB - Não sou eu q ue tenho de fazer esse
julgamento. Mas a questão do aumento
dos impostos surgiu através de uma notícia
e não pela d ivulgação da comissão.
Se nós temos um determinado montante
de prestações de cuidados de Saúde que
recebemos; se temos preços e custos para essas
prestações que recebemos; se estamos a
dizer que estamos a baixar um bocadinho
os custos mas que os custos da Saúde vão
subir; se dizemos que queremos continuar
a dar mais às pessoas ... o que se gasta tem
de ser pago por alguém. E o que se paga
são impostos, pagamentos directos, contribuições
de seguros privados voluntários,
contribuições de subsistemas, são deduções
fiscais. Isto significa que, se se aumenta de
um lado tem de se aumentar do outro. Se se
fizer uma lista de coisas que têm de acontecer
uma delas é aumentar os impostos.
Como outra possibilidade é o racionamento.
Imaginemos que, no limite, dizemos que só
queremos gastar este montante daqui para o
fu turo. O Ministério disse que o Orçamento
para 2007 iria ser constante até 2010.
Se eu estou a fixar as receitas que tenho, o
que vai acontecer é que eu vou deixar de
prestar alguns cuidados de Saúde. Como é
que nós organizamos isso? Deixamos que
seja al eatoriamente, ou seja, os últimos a
chegar são os que são pior tratados porque
já não há recursos para os tratar?
Não é uma questão de querermos aumentar
os impostos. Não podemos querer ter
13

contribuições, nem em prémios, tem de se
fazer face à situação através de pagamentos
direcros; se não queremos mexer nos pagamentos
directos, cem de ser outra coisa.
A grande esperança de roda a gente é que vamos
conseguir manter os custos. Nós sabemos
que os impostos estão a crescer porque a
economia cresce e há sempre uma folgazinha
todos os anos. Por outro lado, temos a ideia
que há imensa ineficiência no sistema, o que
significa que há prestações que, se calhar, não
precisam de ser dadas, como, se calhar também,
há custos excessivos.
Diminuir a ineficiência signifi ca, com os
mesmos fundos, tentar fazer o mesmo ou
melhor.
GH - A culpa do desperdício é dos profissionais
de Saúde?
PB - Dos profissionais de Saúde e d a
gestão, porque a gestão tem por missão
vencer essas barreiras. E algumas coisas são
pura e simples desorganização; pequenas
rotinas que pod eriam ser melhoradas.
Fala-se, há uns 1 O anos, que o sistema d e­
veria estar mais orientado para o doente e
menos para o profissional de Saúde, mas se
olharmos para as nossas organizações, elas
continuam a ser pensadas e a ser gerid as
de acordo com os profissionais. En tão nos
nossos hospitais ... quantas vezes se ouve
dizer que um d irector de serviço está disposto
a abdicar de três camas porque o
ourro serviço precisa mais?
questão de cultura, sempre foi assim que
funcionaram. Provavelmente acham que é
mais importante - e se calhar é - tratar
bem os doentes do que estarem preocupad
os com isso. N o campo das suas priorid
ades n unca está esse tipo de situações. E,
claro, com o em tod as as empresas, públicas
ou privadas, há sempre as pequenas quintas
e pequenos pod eres que tod os têm.
Culpada é a gestão por não conseguir mud
ar esse estado de coisas.
GH - Acha que de uma forma geral os
médicos gastam muito?
PB - Acho que, de um a forma geral, os
m édicos não têm em conta que o que gastam,
a mais, é algo que impede de poder
PB - Mas isso é uma atitude pouco ética da
parte deles. Porque têm de pensar que o que
podem fazer a um, se calhar, não podem fazer
a outro. Os médicos já fazem esse equilíbrio
com o tempo que dedicam a um ou a outro
doente. A única coisa que se pede eticamente
é que, da mesma maneira que gerem o seu
tempo como recurso escasso que é, giram os
recursos que a sociedade põe à sua disposição
como recursos escassos que são.
GH - É mais uma guerra ...
PB - Não . . . Do ponto de vista ético é
basicamente a mesma coisa. Será que não
é válido dizer a um médico que ele deve
gerir um recurso escasso que é o seu tempo
de uma forma diferente do que gere os re­
GH - Mas tem de se optar por cortar em
alguma coisa.
PB - Se eu conseguir cortar o desperdício
e a ineficiência pura e simples eu arranjo
folga para fazer mais.
GH - Quer comprar uma guerra com os
directores de serviço ...
PB - Não, muitas vezes as pessoas não têm
estas atitudes com má intenção. É uma
ser feito noutro lado. N ão têm em con ta a
economia/ custos/ oportunidade.
GH - Os médicos vão responder que o
seu papel é cuidar dos doentes.
cursos d a sociedade?
O médico pode ser tentado a fazer tudo ao
doente desde que haja a perspectiva de haver
um pequeno benefício que seja positivo.
Do ponto de vista social isso significa que
GH - Acha que as horas extraordinárias
são um exemplo desse desperdício?
lnternistas permitem reduzir custos nos grandes hospitais
ao mesmo tempo mais prestação de cuidados
de Saúde e não pensar onde vamos
buscar o dinheiro.
De certa forma, nós vamos tendo mais impostos
quando a economia cresce, a colecta
aumenta e isso permite que se gaste mais
dinheiro do Estado em tudo. Agora, estamos
num esforço de contenção orçamental
global e dentro desse esforço há opções
políticas que têm de ser tomadas.
GH - Então onde é que se pode cortar
para não cortar tanto na Saúde?
PB - Ao fazer esta pergunta já está a assumir
uma das soluções possíveis. Se eu
tiver preços - custos - a aumentarem e não
pensar que tenho de aumentar o financiamento
de alguma forma, vou ter racionamento,
que é uma palavra que as pessoas
não gostam. O racionamento significa que
"Diminuir a
ineficiência significa,
com os mesmos
fundos, tentar fazer
o mesmo ou melhor"
alguns não vão ser cão bem tratados como
outros. Eu posso querer organizar este rac10namento
ou nem sequer me preocupar
com isso. Se um hospital tiver um determinado
orçamento e o gastar no início do
ano, chega ao final do ano e tem menos
dinheiro, dá menos àqueles que lá estão
nessa fase . Mas isto é aleatório.
Em que é que ficamos? Se os preços estão a
subir e não mexemos em impostos, nem em
PB - As horas extraordinárias podem ter
um papel útil em qualquer organização.
No caso das instituições de Saúde nós temos
solicitações que são feitas à unidade
que não são totalmente previsíveis. Mas
quando as horas extraordinárias são usadas
para colmatar necessidades permanentes e
que se sabe que são permanentes, então aí
são puro desperdício.
Também é provável que a forma como está
montado o sistema de recursos humanos favoreça
a existência de horas extraordinárias
quando elas não são necessárias de rodo.
Eu lembro-me de, há quatro, cinco anos,
ter tido contacto com uma pessoa que estava
a fazer um estudo sobre o que aconteceria
em termos de poupança de custos
se se reorganizassem os bancos de urgência
por forma a tentar diminuir os suplementos.
E só por reorganização, mantendo o
mesmo número de profissionais, conseguia
baixar o custo em 20 a 30% .
Porque é que isso não se faz? Porque, obviamente,
o que alguém paga é o que alguém
recebe. A resistência virá de quem recebe.
•
GH - Apresentou recentemente um estudo
em que defende que a contratação de
mais médicos de Medicina Interna permite
aos hospitais pouparem dinheiro.
PB - Existe a percepção de que os médicos
de Medicina Interna são mais gastadores
que os outros serviços do hospital e tem
havido uma tendência para tentar diminuir
a Medicina Interna. Foi-nos perguntado o
que é que existe de verdade aqui.
A Medicina Interna acaba por juntar os
doentes que têm várias co-morbilidades.
Significa que os doentes são, em média,
mais complicados. Tenho de fazer uma normalização
e perguntar se, à partida, tivesse
um conjunto de doentes e os fizesse passar
por uma especialidade ou pela Medicina interna
onde é que eles usariam menos recursos.
E esta fo i a lógica do exercício. Dentro
desse grupo de controlo consigo comparar
com as especialidades. O que fizemos foi
comparar alguns GDH com pneumologia,
cardiologia e gascrenterologia.
Comparando com pneumologia, a Medicina
interna tem menos dias de internamento. A
Medicina interna parece ter melhores resul-
tados, porque para a mesma taxa de mortali-
dade, usa menos recursos. Comparando com
cardiologia, os resultados são essencialmente
semelhantes e se alguma coisa existe é uma
vantagem da especialidade de cardiologia. No
caso da gastro não há diferença nesse GDH.
O que o estudo vem dizer é que a Medicina
interna não é apenas um serviço que gasta
mais que os outros apenas porque estão habiruados
a gastar. Q uando nós controlamos
para a gravidade dos casos tratados, eles não
são muito diferentes dos outros e podem ter
algumas poupanças.
Também tentámos ver isso a nível agregado. Se
a Medicina interna aumentar os custos, então
aqueles hospitais que tenham uma maior percentagem
de internistas deverão ter maiores
custos que os outros, se a complexidade dos
casos for igual. O que encontrámos foi que
não existe esse efeito, mas precisamente o contrário.
Os hospitais com maior percentagem
de internistas tendem a ter menores custos
para igual produção e para igual complexi-
dade de casos tratados e que esse efeito é mais
forte nos hospitais maiores.
GH - Mas calculou ganhos.
PB - Fazendo um exercício simples que era
ver no agregado qual é o impacto dos inter-
. .
mstas numa maior ou menor percentagem
nos custos totais do hospital, se eu aumentar
em 1 % o número de médicos de Medicina
e reduzindo outros médicos. E deu 11 %.
GH - Dá um ganho de 11 % nos custos
finais?
PB -
Mais do que o número de 11% é a
magnitude disto. Isto deve fazer pensar que
a Medicina Interna não pode ser vista apenas
pela folha de cálculo sobre gastos de serviço
pelo número de doentes tratados, porque isso
ignora a severidade dos casos e, uma vez que
eu tenha em conta essa gravidade, tenho uma
poupança. Quando eu pegar nos doentes de
Medicina interna e os colocar noutros serviços,
os custos vão ser maiores ainda.
15

PB - Não tenho dados para dizer isso. O
que este primeiro ano mostrou, desde logo,
é que havia almofada para conseguir fazer
isso. E a minha convicção é que se havia no
primeiro ano também haverá no segundo.
Agora se vai existir no terceiro e no q uarro
terá de ser visto com cuidado.
"Estou convencido
que os prestadores
privados querem
sê-lo, mas com
financiamento público"
GH -
Daqui a três anos deixará de ser
uma medida viável.
PB -
Não é sustentável fazer isso para
sempre. Nao faço a mínima ideia se é essa
a ideia do ministério, mas ao impor essa
medida - ao mesmo tempo que introduz a
avaliação económica como medida prévia
para a introdução de um medicamento no
ambiente hospitalar - está a criar uma base
racional para o futuro, q ue garanta um
menor crescimento.
pontualmente, quase sem se pensar na articulação
da rede.
Esras unidades não podem ser desligadas do
resto. Se a ideia é estarem próximas da população
não podem criar elas próprias estruturas
administrativas de apoio, senão estamos a
cair no mesmo erro que é criar mega centros
de Saúde, que são instituições muito pesadas,
sem flexibilidade e sem essa proximidade.
Têm de existir uma série de serviços
que podem ser comuns a várias USF e, ao
mesmo tempo, devem criar-se economias de
escala para gerir isso de fo rma razoável.
Nesta parte da sustentabilidade das prestações
que são dadas à população, em termos
de os cuidados certos ch egarem às pessoas
certas, acho que estas medidas fazem todo
o sentido.
GH - E nesta equação qual é o papel dos
privados?
PB - Mais de 50% do que consumimos
em cuidados de Saúde já vem do sector
privado: medicamentos, meios complementares
de diagnóstico, consultas, tudo o
q ue o Estado compra de materiais clínicos
e equipamentos vem do sector privado.
GH - E os hospitais, as clínicas privadas,
os seguros de Sa úde? Trazem mais custos
ao SNS através das convenções?
PB - O trazerem mais custos não é um
mal, desde que tragam mais prestações que
tenham valor, mais "value for money". O
nosso drama com os seguros privados é que
se levássemos a sério a ideia de Serviço Nacional
de Saúde que cobre todos os portugueses
e que não impõe restrições ao acesso,
a não ser aquelas que se justificariam para
evitar abusos, então não haveria nenhuma
razão para existirem seguros privados de
Saúde ... nem para existirem subsistemas.
os recursos usados para esse pequeno benefício
poderiam ser usados melhor noutra
pessoa que tivesse mais benefício. E quem é
q ue está em melhor posição para fazer o julgamento
sobre esse equilíbrio? Não somos
nós economistas, não são os gestores ... é o
médico que tem de ter esse papel.
GH - Acha que o tecto de 4%, imposto
aos hospitais para a compra dos medicamentas
está a adiantar alguma coisa?
PB - Na medida em que alguns hospitais
estão a conseguir cumpri-lo, sim. Mas
impor reeras desta forma só tem resultado
enquanto houver desperdício para ser
eliminado. Ao fim de um par de anos já se
chegou ao limite e não será uma medida
sus ren rável.
GH - Acha que não se chegou a essa fase?
GH -
E como está o SNS em termos de
sustentabilidade geral?
PB - Neste momento estão a ser dados passos
importantes nos cuidados continuados
e nos cuidados primários que são importantes
e que fazem sentido para uma sustentabilidade
que garanta q ue as pessoas
têm acesso aos cuidados que precisam. São
medidas cujos resultados não vamos ver a
curto prazo mas que se impunha que fossem
tomadas.
GH -
Concorda com as Unidades de
Saúde Familiar {USF)?
PB - Sini, acho que faz todo o sentido. Todos
os nossos cuidados de Saúde primários
foram crescendo anarquicamente. Agora,
quando se fala em fechar alguns postos de
atendimento, alguns deles foram criados
17

Mas pode haver restrições que fazem com
que o SNS não faça aquilo que deseja, ou
seja, há uma falta de capacidade do SNS e
as pessoas têm de fazer seguros. Pode haver
ainda situações em que o SNS cumpre aquilo
que é desejável, mas as pessoas, porque
querem mais, arranjam um seguro privado.
G H - E como se enquadra a ideia do 'opting­
-out'?
PB - O 'opting-out' é dizer que o SNS transfere
para uma outra entidade, designada pela
pessoa, o valor que lhe seria imputado nos
cuidados de Saúde. A responsabilidade de
captação de fundos caberia ao SNS, que
transferiria para outra entidade, assumindo
esta todos os encargos dessa despesa.
De certa forma, nós temos isso neste momento
... ou tivemos com a Portugal Telecom
Associação de Cuidados de Saúde,
acordo que foi denunciado no final do ano
passado. O SAMS também tem uma capitação
e temos a ADSE.
Em Portugal, os seguros privados actuam
muito na complementaridade ao SNS e
não de forma substitutiva.
Os médicos deveriam
gerir os recursos
que a sociedade lhes
disponibiliza como
gerem o seu tempo
com os pacientes
Quanto aos prestadores privados, estou
convencido que têm como intenção serem
prestadores privados mas com financiamento
público. Quanto a estes novos hospitais
que estão a surgir em Lisboa vai ser interessante
ver o que lhes vai acontecer porque
não é claro que haja população para todos.
GH - Como vê a saída de tantos médicos
do sector público para o privado?
PB - Mais do que essa fuga, preocupa-me o
que se tem dito sobre a evolução temporal
do número de médicos disponíveis. Isto é,
quando começarem as reformas de algumas
gerações, o facto de não ter havido substituição
adequada não irá criar restrições nacionais.
Isso preocupa-me mais ...
GH - Acha que a solução é abrir mais
faculdades de Medicina?
PB - Isso vai levar tempo.
GH - Baixar a nota de entrada na faculdade
...
PB - (risos) As notas são consequência das limitações.Já
se aumentou a capacidade agora vamos
ver se será suficiente. Nem que a curto prazo se
tenha de recorrer a importação de médicos.
Neste momento também temos um número
elevado de jovens a frequentar cursos de
Medicina fora de Portugal e esses médicos
poderão estar dispostos a voltar.
GH - Estarão?
PB - Não acho que as pessoas foram fazer
Medicina para fora do país por um ímpeto
de querer ter uma formação diferente da portuguesa
ou por quererem trabalhar lá fora. A
maior parte das pessoas terá saído porque não
conseguiu o acesso cá. O que os pode manter
fora são barreiras a que eles voltem, criadas
pelos próprios médicos que já cá estão. Nomeadamente,
a Ordem dos Médicos.
Tudo o que se ouve falar da Ordem dos
Médicos, relativamente aos portugueses
formados em Medicina fora de Portugal,
não vai no sentido de os ir buscar e integrálos,
por cá. Alguma vez ouviu este discurso?
O que se ouve é que eles, se calhar, não têm
a formação que nós cá damos e, portanto,
temos de pôr uma barreira para eles não
dizerem que são iguais aos que cá temos.
Em vez de vê-los como uma oportunidade e
se tiverem alguma falta dar a volta à situação
e trazê-los, a reacção é que, como eles não são
exactamente iguais, vamos mantê-los longe. D1ll
>>>Tudo o que se ouve falar da Ordem dos
Médicos, relativamente aos portugueses formados
em Medicina fora de Portugal, não vai no sentido
de os ir buscar e integrá-los, por cá.
18

Voluntários
•
Contra a eucem1a
O Primeiro-Ministro,
José Sócrates, deputados
e respectivos filhos deram
sangue e inscrevam-se na lista
de dadores de medula óssea.
A iniciativa visou estimular
mais portugueses a
inscreverem-se e engrossarem
o registo de voluntários
dispostos a ajudar quem
sofre de leucemia.
1
osé Sócrates quis dar o exemplo e acompanhado
de depurados dos vários partidos
inscreveu-se como dador de medula óssea
o Cemro Nacional de Dadores de Células Estaminais
de Medula Óssea ou do Cordão Umbilical
(CEDACE), no Hospital Pulido Valente,
em Lisboa. O gesto foi sobretudo simbólico,
pois José Sócrates ultrapassa o limite de idade
(45 anos) para ingressar na lista de volun.tários.
É caso para dizer que a idade não perdoa e, ral
como o Primeiro-Ministro, também os deputados
estavam além faixa etária ideal. Mesmo assim,
a comitiva foi rejuvenescida com os filhos
dos deputados.
"O meu pai teve muita sorte, porque tinha dois
irmãos compatíveis", comou Pedro Lima, filho
de Duarte Lima, ex-líder parlamentar do PSD,
hoje curado da doença, graças ao transplante a
que foi sujeito. Com 21 anos, o filho de Duarte
Lima resolveu, por isso, aderir à iniciativa.
"Já tinha feito o boletim de inscrição, mas agora
venho fazer a colheita de sangue", disse. Pedro
Lima realçou a importância do gesto pois nem
toda a gente tem a sorte de ter familiares compatíveis.
"O meu pai teve essa sorte, mas poderia
ter sido diferente e, nesse caso, só outra pessoa
poderia ter-lhe salvo a vidà', afirmou, acrescentando
que "qualquer um de nós pode fazer a
diferença para a pessoa que está doente".
O Centro Nacional de Dadores de Células Estaminais
de Medula Óssea ou do Cordão Umbilical
(CEDACE) é já o terceiro na Europa com o
maior registo de dadores. Em Abril, o número
de voluntários inscritos era de 78 mil pessoas
mas, emrecamo, a barreira dos 80 mil já foi ultrapassada.
O crescimento desta lista deve-se em
muito às campanhas e iniciativas promovidas
pela Associação Portuguesa Contra a Leucemia
(APCL), nas quais Duarte Lima tem sido um
membro activo. ''Andámos anos e anos para
avançar", contou o ex-depurado, "hoje, cernas
um dos registos maiores da Europa e q ueremos
crescer ainda mais", afirmou. Só este ano,
A APCL entregou 300 mil euros ao CEDACE
para investir na ripagem de dadores. A Associação
angariou esta verba num concerto com o
cenor José Cura que reuniu, no início do ano,
em Lisboa, cerca de 9 mil espectadores.
Falta justificada
Catarina Pinto faltou às aulas para acompanhar
a mãe nesta iniciativa. Filha de Helena
Pinto, deputada do Bloco de Esquerda, a jovem
estudante de Torres Novas fez a viagem
até Lisboa para dar um pouco do seu sangue.
Embora, devido à idade não possa ser ainda
dadora, Catarina não quis perder a oportunidade.
"Fico já inserira, além disso em breve
faço os 18 anos", contou. "É tão difícil encontrar
um dador compatível, que é muito
importante que haja tantos inscritos quanto
for possível". Catarina espalhou a palavra
também na escola que frequenta e, quanto à
falta às aulas, disse que é bem justificada, afinal
representa "um bom exemplo tanto para
os colegas quanto para os professores".
O transplante de medula óssea é uma solução
terapêutica curativa, nomeadamente nos caso
de leucemia aguda, mas encontrar um dador
compacível é como procurar uma agulha num
palheiro. ''A APCL entendeu escolher como
>>>Apesar da idade máxima para fazer a inscrição na lista de dadores ser de 45 anos, o Primeiro Ministro quis dar o exemplo
alvo o crescimento deste registo'', explicou António
Parreira, presidente da associação. "Neste
momento o registo nacional está ligado aos internacionais,
o que significa que tanto podemos
ajudar qualquer pessoa, em qualquer outra parte
do mundo, como receber de fará', explicou.
De facto, dos cerca de 80 mil voluntários portugueses
inscritos no registo dez tornaram-se
dadores efectivos de medula óssea. Entre outros,
um doente na Austrália e outro na Argentina
foram salvos graças esse gesto. "Esces dez casos
tiveram todos finais felizes", contou Hélder
Trindade, director do CEDACE. "Mesmo à
distância há sempre uma enorme alegria. Temos
dadores que comemoram dois aniversários, o
seu; e o do dia em que fizeram a dádivà', revelou
o responsável do centro.
Mais jovens
O registo nacional é maioritariamente jovem. A
ambição do CEDACE e da APCL é aumentar
o número de registos até aos 100 mil. A aposta
centra-se sobretudo nos mais jovens, o que significa
um aumento das probabilidades de setornarem
dadores de facto.
Vera Fazenda, estudante no ISCTE, diz que,
contrariando as expectativas da família, quer
ser antropóloga, mas neste evento esteve ao
lado do pai, Luís Fazenda, deputado do Bloco
de Esquerda. Vera pensava que o processo de
colheita era ainda por punção lombar, mas depois
de esclarecida não hesitou em comparecer.
''Acho que ideia de que podemos estar a contribuir
para salvar uma vida é suficientemente
forte para nos trazer aqui'', declarou. "E agora
é tão fácil! Acabei por contar a muitos colegas.
A maioria também não sabia que é tão simples
como uma colheita de sangue comum". Acompanhada
também pelo irmão, Rui Fazenda, 29
anos e publicitário, Vera estava mais intimidada
com a presença da Comunicação Social do que
com a agulha e a seringa. Mas ambos concordaram
que, dada a pouca probabilidade de serem
dadores efectivos, as suas inscrições são o pouco
que por enquanto podem fazer. "Quantos mais
formos, melhor" concluíram.
E porque, de facto, mais jovens inscritos é mesmo
melhor, o CEDACE já assinou protocolos
com as faculdades de Medicina para que a colheita
seja também feita nestes estabelecimentos
de ensino. "Temos pessoas preparadas que
fizeram a formação aqui, e vamos com certeza
conseguir mais jovens voluntários'', adiantou
Hélder Trindade.
Um a um, deputados e respectivos filhos fizeram
a inscrição e deram a sua amostra de sangue. Em
troca, todos receberam o pequeno brinde que
o CEDACE oferece aos voluntários. No saco
pode ler-se, "ser dador de medula óssea é uma
opção para doar vidà' e lá dentro as ofertas: uma
t-shirt, um panamá, uma caneta e um panfleto
informativo.
O Primeiro-Ministro, cujos filhos ainda não têm
ainda idade para se inscreveram, adiantou que,
quando for altura, também os trará para repetir
o seu próprio gesto. Edite Espadinha DllJ
20
21

Tendência
'
A gestão estratégica nos hospitais passo a passo
1
O que é a gestão estratégica?
A gestão estratégica é hoje parte integrante
da filosofia de direcção de
copo das organizações e já não é considerada
uma disciplina autónoma. É sobretudo um
processo através do qual a organização determina
como se quer posicionar no futuro e
define o caminho para lá chegar - onde estamos?
Para onde queremos ir? Como iremos
lá chegar?
A característica essencial da gestão estratégica
é considerar o ambiente externo um
recurso com o qual a organização estabelece
uma linha de cooperação permanente. Esse
diálogo com o exterior processa-se através de
um ciclo assente numa sequência de passos
que visam a constante compatibilização do
ambiente externo com os meios e as competências
internas, de forma de garantir a
sustentabilidade futura da organização.
Há 20 ou 30 anos atrás, a literatura sobre
gestão estratégica em unidades de saúde
era praticamente inexistente. A natureza
de "burocracia profissional" que é reconhecida
aos hospitais, agravada nas instituições
públicas pela limitada autonomia de gestão
e por uma dependência excessiva de factores
externos num ambiente de mitigada ou
mesmo inexistente concorrência, foi afastando
o sector da saúde do paradigma da
gestão estratégica. No entanto, à medida
que o futuro se tornou menos previsível,
os mercados mais competitivos, os recursos
mais escassos e os doentes mais exigentes,
os gestores hospitalares começaram a preocupar-se
em definir uma visão para as suas
organizações e em utilizá-la para traçarem
um caminho, procurando as soluções organizacionais
mais adequadas para responderem
àquelas mudanças.
O sector da saúde e particularmente os
hospitais enfrentam hoje um ambiente
externo turbulento, confuso e ameaçador.
>>>Margarida Bentes, Administradora Hospitalar, afirma que os hospitais enfrentam hoje um ambiente
externoturbulento,confusoeameaçador.
Este contexto tem a sua génese em d iversos
facrores: alterações económicas cada
vez mais determinadas pela globalização
dos mercados; alterações políticas e legislativas
dominadas pelas preocupações d e
contenção de custos; alterações sócio-demográficas
decorrentes do envelhecimento
da população, das modificações dos esti los
de vida e dos crescentes fluxos migratórios;
e alterações tecnológicas, quer a n ível d a
medicina, da genética e da biotecnologia,
quer a nível da telemática, com a crescente
utilização de consultas e d iagnóstico à distância
e discussões clínicas virtuais.
A gestão estratégica permitirá preparar os
hospitais para melhor lidarem com este
ambiente, tornando-os organizações pró­
-activas preocupadas em anteciparem-se às
mutações externas e em avaliarem o impacto
da sua actividade sobre a procura
que devem satisfazer. Mas o processo que
lhe está inerente serve também propósitos
mais instrumentais ao obrigar os gestores
à tomada de decisões com uma perspectiva
alargada da organização, à definição
de prioridades face a recursos escassos, à
obtenção de consensos que fomentam a
coesão organizacional e à comunicação
com os colaboradores aos dife rentes níveis
hierárquicos, resultando globalmente num
melhor desempenho das pessoas.
2. O ciclo de gestão estratégica
nos hospitais
Como em qualquer organização, podem considerar-se
genericamente cinco fases no ciclo
de gestão estratégica de um hospital:
1) A análise estratégica;
2) A definição da direcção estratégica;
3) A fo rmulação da estratégia;
4) A organização e a implementação da estratégia;
e
S) O controle e a avaliação da estratégia
2.1. A análise estratégica - Avaliação
do contexto externo e do contexto
interno
A primeira fase consiste na caracterização do
meio envolvente e das suas implicações para
o hospital e comporta essencialmente duas
vertentes: a análise do contexto externo e a
análise do contexto interno. A primeira permitirá
identificar tendências, desvios, constrangimentos,
interdependências e outros
factores susceptíveis de influenciar o desempenho
organizacional. Existem uma série de
ins trumentos que podem auxiliar o hospital
e a identificar, organizar e compreender as
variáveis externas que o afectam. Um deles
é a análise PEST - identificação dos contextos
político, económico e ambiental, sócio­
-demográfico e tecnológico. Trata-se de um
modelo de análise macro que pode ser levado
a cabo através, por exemplo, de técnicas tradicionais
de brainstorming com colaboradores
- chave da organização.
Figura 1 - Análise do Contexto Micro: Modelo das 4 Forças
(Porter Adapatado)
Quais as necessidades dos
doentes e da comunida de e
qua is as suas expectativas
re la tivamente aos
serviços?
Doentes e
população
Que dependências,
complementaridades e
sinergias com outras
instituições e serviços?
Política de Saúde
Parceiros
A análise das 5 forças originariamente desenvolvida
por M . Porter revela-se também útil,
sobretudo tratando-se de hospitais lucrativos,
que devem analisar de forma dinâmica as
condições de atractividade de cada segmento
de mercado, de forma a conseguirem uma perspectiva
completa do enquadramento da sua
actividade. A matriz do modelo pode todavia
ser adaptada ao sistema público, como ilustra
a figural, considerando essencialmente quatro
perspectivas: 1) política de saúde - identificação
das áreas de futuro desenvolvimento no
sector; 2) doentes e população - conhecimento
das necessidades dos doentes e da comunidade
e das suas expectativas relativamente aos serviços;
3) parceiros - compreensão dos tipos de
dependências, complementaridades e sinergias
com outras instituições; e 4) programas e serviços
- definição da carteira de serviços resultante
das análises anteriores e da sua compatibilização
com a visão e os objectivos estratégicos.
Finalmente a análise do meio envolven-
Quais as áreas de
futuro
desenvolvimento do
sector?
Programas e
serviços
Qual a carteira de serviços
resultante da análise
estratégica?
»>Adaptado de Paul, Jilli an.et al. - "Aligning Performance Ma nagement with Corporate Strategy: A Toolkit for
Ontario's Hospitals"
22
23

te é completada pela análise interna do
hospital. Devem ser avaliados os méritos
relativos dos seus recursos - capacidades
profissionais, tecnológicas, relacionais e
financeiras, de forma a identificarem-se os
pontos fortes e fracos da organização face
aos concorrentes e dentro dos primeiros
quais as suas competências centrais. Estas
resultam da aprendizagem colectiva do
hospital e devem ser continuamente melhoradas
pois são os seus pontos fortes
mais diferenciadores na satisfação das necessidades
dos clientes.
Em seguida, é conveniente relacionar
os pontos fortes e fracos identificados
com a avaliação previamente efectuada
do ambiente externo, através de uma
análise SWOT que' permitirá responder
às seguintes questões: O que o hospital
faz bem? O que não faz bem? O que
deve fazer? O que não deve fazer? Nesta
análise, identificam-se as oportunidades e
as ameaças canto presentes como futuras,
sendo cerro que uma ameaça pode tornar­
-se numa oportunidade.
A figura 2 sintetiza de forma esquemática a
interligação das várias etapas desta primeira
fase do ciclo de gestão estratégica.
Figura 2 - Esquema da Análise Estratégica
_ l~
Contexto
Macro
Externa
1
-'~
Contexto
Micro
2.2. Definição da direcção
estratégica - desenvolvimento
da visão, missão e valores
e identificação dos factores
críticos de sucesso
Concluída a análise estratégica, a definição da
estratégia inicia-se com a construção de uma
visão para o futuro. A visão define os grandes
propósitos da organização, de forma a que se
tomem hoje decisões que afectarão amanhã o
seu desempenho. É uma imagem mental que
fornece as linhas de orientação, a direcção e a
motivação para uma mudança. O carácter próactivo
da actividade hospitalar exige que a visão
seja periodicamente revista, tendo sempre como
referência as alterações do meio envolvente.
Seguidamente é definida a missão - a filosofia
essencial do hospital, vertida para
uma "declaração de missão" que aborda,
normalmente, quatro vertentes:
1) as obrigações para com os diferentes accionistas
e a comunidade;
2) a delimitação do âmbito da actividade;
3) as potenciais vantagens competitivas;
4) a imagem pública desejada.
A missão, diferentemente da visão, perdura
no tempo e dará aos colaboradores
Análise
l
~~~~~--~~~~~
Interna
uma noção clara d a organização em que
trabalham e dos seus próprios objectivos,
incentivando-os a atingi-los.
Estabelecida a visão e definida a missão
(estratégia direccional), devem ser declarados
os valores que definem o carácter do
hospital, que constituirão as fundações do
seu estilo de gestão e que nortearão o comportamento
dos seus profiss ionais.
Finalmente devem identificar-se os faccores
críticos de sucesso - o número (limitado)
de condições que asseguram a consecução
da missão do hospital. Em linguagem mais
coloquial são aquelas áreas em que "as coisas
têm de correr bem" para se obter os resultados
esperados. Por exemplo, conhecer
as necessidades da comunidade, assegurar
adequado nível de financiamento; articular
com os parceiros (dependências, integrações);
manter boas relações com a tutela;
criar boa imagem na comunidade são
tipicamente condições de sustentabilidade
do hospital público e, consequentemente
faccores críticos para o seu sucesso.
2.3. Formulação da estratégia
- opções para criar valor
A formulação da estratégia inicia-se com a
definição de objectivos. Os objectivos são
o elo de ligação da estratégia direccional à
acção organizacional e constituem a extensão
natural da missão. Por isso, em sintonia com
aquela, o hospital deve estabelecer um conjunto
de objectivos concretos para nortear
a sua actividade. Pri meiro serão definidos
os objectivos finais ("goals") - o que se espera
atingir no futuro. São objectivos direccionais,
de formulação geral e estáveis no
tempo. Aqueles que promovam o reforço das
competências centrais nos factores críticos
de sucesso serão considerados objectivos estratégicos
e irão requerer uma monitorizaçao
apertada. Segue-se a definição dos objectivos
intermédios ("objectives") - como se
atingem os primeiros. São objectivos eSpeficios,
.Mensuráveis, Atingíveis, Realistas e
Temporalmente definidos (SMART), que
ademais devem ser claros, compreensíveis e
que preferencialmente, devem ser escritos
e comunicados a todos os colaboradores. A
Figura 3 - Exemplo de definição de objectivos (SMART)
Obiectivo final Objectivos intermédios Obiectivos Intermédios
Melhorar a
qualidade de
serviços
clínicos chave
Diminuir tempos de
espera para serviços
oncológicos
•.----
Aumentar a segurança
dos doentes
-
* Diminuir ( em .•. )Tempos de
espera para diagnostico de cancro
da mama
* Diminuir ( em •.•) Tempos de
espera para radioterapia e
quimioterapia
* Diminur (em...) Tempos de espera
para cirurgia
* Diminuir ( em ...) Erros de
prescrição
* Diminui r ( em ...) Erros de
administração
* Diminuir ( em ... ) Número de
quedas
»>Adaptado de Paul, Jillian.et al. - "Aligning Performance Management with Corporate Strategy: A Toolkit for
Ontario's Hospitais"
figura 3 ilustra sumariamente a "cascata de
objectivos" definidos para uma área do hospital.
Uma vez seleccionados os objectivos, o
hospital terá de delinear uma estratégia
para os alcançar e a posicionar-se face à
concorrência. Num hospital com fins lucrativos,
este processo é crítico para criar
valor para os clientes e atingir vantagem
sobre os competidores. Mas o hospital público
também compete com os demais na
obtenção de recursos financeiros escassos,
através de processos de contratualização
nos quais negoceia contrapartidas de objectivos
e metas a atingir. N este processo,
adquire vantagem competitiva quando se
destaca dos demais em termos de desempenho
relativo e cria valor para os seus
clientes quando melhora resultados e estes
têm impacto positivo no estado de saúde
da população que serve.
Num esquema concorrencial lucrativo, a
vantagem competitiva de um hospital fundamenta-se
no facto de os utilizadores (os
doentes ou os serviços que os referenciam)
reconhecerem na sua oferta valor suficiente
para recorrerem preferencialmente a ele,
dispondo-se a pagar um preço mais elevado.
Num esquema não conco rrencial, em que
a realidade de preços não impera, o valor
atribuído a um serviço pode ser apreciado
pelos esforços feitos pelos utilizadores para
terem acesso a ele através, por exemplo, do
tempo de deslocação assumido, dos tempos
de espera consentidos, de escolha direcca ou
de referenciação a pedido.
Para aumentar a sua base de vantagens competitivas,
o hospital pode (de acordo com Porter)
seguir duas estratégias gerais ilustradas na figura
4: aumentar o valor para o cliente de forma
a que este seja superior ao custo suplementar
em que incorre - estratégia de diferenciação,
ou racionalizar a produção aplicando menos
recursos ou recursos menos onerosos sem, no
entanto, diminuir a percepção que o utilizador
tem desse valor - estratégia de custos.
A estas estratégias gerais pode acrescentar-se ainda,
a focalização, que, numa organização de
saúde poderá consistir em privilegiar uma determinada
categoria de utilizador, de patologia ou
de àpo de tecnologia de atendimento.
A via de diferenciação mais comum num hospital
é a competência do seu corpo clínico (médico e
de enfermagem), associada, em certos casos, ao
controle de determinadas tecnologias. Mas a diferenciação
pode passar também por introduzir serviços
complementares na cadeia de valor de uma
linha assistencial, por exemplo, associando cuidados
paliativas ao tratamento oncológico, ou
pela criação de estruturas intermédias (cuidados
sub-agudos) para responder às necessidades dos
doentes na fase pós-aguda; ou ainda através de
uma maior colaboração com parceiros externos
para desenvolver investigação clínica, participar
no ensino universitário ou pós-graduado ou
para suprir determinadas carências tecnológicas.
Esta via de diferenciação pode ainda focalizar-se
num atendimento de natureza multidisciplinar,
em que o doente é encarado de uma forma integrada,
sendo os exemplos mais usuais a criação de
centros de cuidados (coração, neurociências, área
de saúde da mulher, hospital da criança, etc).
Embora teoricamente as estratégias genéricas (tal
como concebidas por M. Porter) sejam exclusivas,
num universo complexo como o hospitalar
elas deverão ser combinadas de maneira inteligente,
de forma a acentuar o valor para o cliente
e, ao mesmo tempo, reduzir custos operacionais.
Por isso o grande desafio que o gestor hospitalar
enfrenta numa estratégia de diferenciação é a
escolha de vias relativamente menos onerosas,
em que o ganho em valor/qualidade do serviço
supere os correspondentes acréscimos em custo.
Impõe-se por isso um conhecimento rigoroso da
estrutura de custos do hospital.
A estratégia competitiva adaptada pelo hospital
ficará caracterizada pelo modo como escolher
criar valor para os seus clientes: por via da excelência
operacional, ou através da inovação dos
produtos/serviços que presta ou ainda de uma
hábil combinação de ambas.
No sector público de saúde, a perspectiva do
cliente na definição de valor é um conceito
relativamente recente. Face a uma atitude no
passado de submissão aos médicos, o utilizador
dos serviços de saúde assume hoje uma postura
Figura 4 - Esquema Geral de Criação de Valor para o Cliente
Recursos
Competências
Centrais
Capacidades
•
Vantagem
Competitiva
•
custo
• diferenciação
Criação
De
.: Valor
(cliente)
25

exigente em relação aos serviços presrados e cem
cada vez mais um papel pró-acrivo e interactivo
relativamente às possibilidades diagnósticas
e terapêuticas, exercendo influência sobre a
dinâmica organizacional. O hospital do século
XXI está a tornar-se uma organização orientada
para o cliente, preocupada em adaptar o serviço
às suas exigências individuais. Tem por isso que
questioná-lo (através de inquéritos e entrevistas)
e não apenas supor quais são as suas preferências,
assim como envolvê-lo no planeamento
e na prestação dos serviços. Tem igualmente
nização verticalmente mais complexa. Por outro
lado, quanto mais regras existirem sobre como o
trabalho deve ser feiro e sobre como as decisões
devem ser mmadas, mais a organização será de
ripo formal. As burocracias profissionais, em que
se incluem os hospitais, tendem a ser organizações
com elevado grau de formalização. Finalmente,
quando as decisões são reservadas à gestão de
topo, a centralização é elevada e a descentralização
ocorre à medida que é conferido poder decisional
aos níveis básicos da hierarquia.
Não obstante as diversas experiências levadas
ganizações mais complexas do que no tempo de
Weber e de Fayol. A nova economia pós-industrial
baseada em conhecimento em muito tem
contribuído para a mudança de paradigma, a
par com a revolução tecnológica das últimas
décadas, que permite hoje facilmente processar
e distribuir informação por roda a organização
aos trabalhadores do conhecimento. O perfil do
colaborador acrual - o novo "cérebro de obra"
exige estruturas organizacionais mais planas,
flexíveis e descentralizadas.
Após conceber a estratégia e desenvolver a es­
das actividades que desenvolve para realizar ecolocar
à disposição dos clientes os seus p rodutos
e serviços, permitindo relacionar aquelas com a
sua vantagem competitiva. É por isso crítica uma
visão analítica do conteúdo das actividades e da
estrutura de custos correspondente
Conforme mostra a figura 5, o conjunto de actividades
primárias (estruturantes) num hospital
incluem tipicamente a negociação com os financiadores
e os fornecedores, a gestão de recursos
humanos, a definição da carteira de serviços e
a organização da prestaçãao de cuidados, o fi­
Figura 5 - A cadeia de valor de um hospital
Actividades {
de suporte
Actividades
que
contribuem
para
aumentara
ef'ed:i vidade e
aefidênd a
do serviço
Gestão financeira
Sistema de informação
Gestão da ualidade
Compras
A an álise da
cadeia d e valor
permite identificar
as actividad es
q ue devem ser
"terciarizadas "
que reconhecer que qualidade implica surpreender
o cliente e exceder as suas expecrativas,
pelo que terá de preocupar-se em
adicionar valores intangíveis significativos
a cabo um pouco por roda a parte, visando
descentralizar a gestão (níveis intermédios de
gestão, centros de responsabilidade, etc), nos
hospitais em geral ainda domina a organização
trutura torna-se agora necessário passar à acção
organizacional. A integração estratégica e operacional
faz-se através das políticas de gestão
(produção, recursos humanos, financeira, tec­
nanciamento do investimento, as escolhas tecnológicas
(incluindo medicamentos). A actividade
de suporte operacional engloba toda a área
logística que não corresponde a um facror-chave
Actividades Primárias
Actividades relacionadas directamente rom o
desenvolvimento e a prestação do serviço
Adaptado de Porter, 1990
aos serviços básicos, através de amenidades
hierárquica e centralizada de especialistas que se
nológica e marketing) e dos planos de acção.
de sucesso, mas que é necessária para a realização
diversas (p.ex., elevado conforto na espera,
baseiam em procedimentos padrão para realizar
Basicamente as políticas são linhas mestras que
da prestação do serviço. No hospital, esta acrivi­
precisam compreender como é que o seu trabalho
a ligação essencial entre o plano estratégico e a
amabilidade no trato, disponibilização de
o seu trabalho. Este tipo de estrutura - macrocé­
indicam limites ou restrições sobre aquilo que
dade corresponde geralmente à logística não­
contribui para o desempenho global do hospital.
gestão operacional do dia-a-dia, tornando aquele
"serviços de conveniência", etc).
fala, burocrática e pouco ágil, assenre na norma­
se quer conseguir. Os planos têm a ver com os
-médica, passível de ser terciarizada porque não
É por isso aconselhável promover reuniões regu­
um instrumento rangível, em vez de um mero
2.4. Organização e implementação
da estratégia. Estrutura e cultura
são o suporte.
lização, na previsibilidade e na unireralidade de
interpretação do meio envolvente, cada vez menos
se encaixa no contexto de intensa e rápida
mudança que caracteriza o mundo acrual.
meios utilizados para chegar àqueles fins.
A concepção das políticas de gestão tem início
na caracterização das diferentes acrividades da
cadeia de valor da organização- primárias e de
constitui competência central da organização e
porque a especialização dos fornecedores de cais
serviços permitirá obter maior eficiência, maior
flexibilidade e maior capacidade de adaptação às
lares que favoreçam a participação das pessoas
nos processos e sessões formativas que estimulem
as suas sugestões e críticas. É fundamental
exigir responsabilidades mas também "celebrar" o
exercício académico.
O desenvolvimento de indicadores e a sua organização
em quadros de bordo são aspectos instrumentais
de grande relevância para esta última fase
Após a formulação da estratégia, é necessário
O que é válido para uma determinada época
suporte, em que cada da actividade é encarada
necessidades específicas do hospital.
sucesso e reconhecer as iniciativas e o mérito dos
do ciclo de gestão estratégica. Os indicadores são
criar a estrutura que irá servir de suporte às opções
delineadas. A estrutura é o padrão de relações
que irá unir todos os recursos do hospital e
pode não o ser num momento diferente e é
inquestionável que as organizações são hoje
sistemas mais abertos e que os hospitais são or-
não apenas como um custo mas sobretudo como
uma fonte de valor para a oferta final. A cadeia de
valor do hospital não é mais do que a descrição
Seguidamente há que desenvolver para as áreas­
-chave da organização, planos de acção de médio
e longo prazo e planos de accividades anuais bem
colaboradores, fomentando uma cultura de risco
- aprender com os erros. O reconhecimento das
boas práticas é, a um tempo, o garante da motiva­
medidas quantitativas, normalmente apresentadas
sob a forma de rácios, que permitem levantar
questões relevantes e estimular uma investigação
constiruir o elo de ligação entre as orientações
como os orçamentos que os sustentam. O desen­
ção profissional e o motor da melhoria do desem­
mais aprofundada sobre as mesmas. Os indica­
estratégicas e a sua actuação no mercado ou na
volvimento de projecros para áreas de inovação
penho organizacional.
dores dão mensagens relativas e não absolutas,
rede de serviços de saúde em que se integra.
No desenho da estrutura organizacional assume
irá também requerer atenção. Normalmente elaboram-se
para cada projecto, quadros contendo
É bom lembrar que, em qualquer organização, a
satisfação do cliente interno se repercute na satis­
pelo que é fundamental rodear de grande rigor a
sua construção. Atributos como validade (medir
um papel de relevo a compatibilização d~ duas
vertentes: a diferenciação funcional e a integração.
A diferenciação funcional refere-se à especialização
do trabalho desenvolvido pelos diferentes ser­
a descrição das acções a empreender (o quê), a
forma como serão desenvolvidas e implementadas
(como), a atribuição de responsabilidades
(quem), os prazos de implementação (quando) e
fação e na fidelização do cliente externo.
2.5. Controle e avaliação da estratégia
Finalmente, será necessário fazer o controle e a
efectivamenre o que se quer medir) sensibilidade
(detectar todos os casos que se querem medir) e
especificidade (detectar unicamente os casos que
interessam) são de presença obrigatória, para o
viços ou unidades operacionais, permitindo que
os respectivos custos (quanto), culminando com a
avaliação das acções em curso - comparar os re­
que contribui grandemente a incorporação ao de
cada ripo específico de função seja levada a cabo
com maior efeccividade. Mas numa organização
complexa como o hospital, o trabalho dos diferentes
indivíduos e dos diferences serviços é alta­
definição dos indicadores de avaliação.
Finalmente, a implementação da estratégia exige
a criação de uma cultura organizacional, a qual
irá complementar o papel da estrutura na inte­
sultados com padrões existentes, analisar desvios e
desenvolver soluções de melhoramento.
Esta fase funciona como um verdadeiro sistema
de sinalização por diversas razões. Em primeiro
ajustamentos vários à realidade que se pretende
avaliar.
No âmbito da avaliação do desempenho, efectividade
e eficiência são conceitos habitualmente
mente interdependente, pelo que a integração (ou
gração das funções dentro do hospital. A cultura
lugar, porque auxilia os gestores a assegurarem
utilizados nas organizações de saúde e designada­
coordenação) das diferentes funções é também essencial
para o seu desempenho.
O ripo de integração a desenhar deverá ter em
consideração crês dimensões: complexidade; formalização
e centralização. À medida que as neces­
não é mais do que o conjunto de valores, crenças,
expectativas e práticas que são adaptadas pela
generalidade dos membros de uma organização.
Através da assimilação da cultura, cada elemento
está em condições de executar as suas funções em
que as suas políticas de gestão estão em conformidade
com o plano traçado - que se mantêm "no
trilho". Em segundo lugar porque permite comparar
os objectivos quantificados com os resultados
alcançados. Em terceiro lugar porque permite
mente nos hospitais. O bom desempenho é associado
à capacidade de tratar os doentes com
qualidade e de satisfazer as suas necessidades
enquanto clientes. Nesta área assumem grande
relevância indicadores relacionados com a quali­
sidades de coordenação aumentam são tendencialmente
inseridos mais níveis de gestão entre o
copo e as unidades operacionais, tornando a orga-
simonia com a visão e a missão.
A comunicação desempenha um papel de enorme
importância nesta matéria, pois os colaboradores
desenvolver acções correcrivas que encorajam a
melhoria contínua do desempenho. Finalmente,
e quiçá mais importante, porque proporciona
dade, medida nas suas três dimensões - estrutura,
processo e resultados (intermédios e "outcomes"),
com a acessibilidade, com a selecção adversa po-
27

tencialmente praticável por cada hospital e com
as expectativas e percepções dos utilizadores sobre
os serviços. Mas o bom desempenho também é
associado à racionalização de custos, procurando
a melhor relação entre recursos utilizados e a
produção. Nesta área há que desenvolver indicadores
para controle de custos globais e unitários
e para monitorização da adequação dos meios,
evitando consumos de recursos excessivos e/ou
inapropriados.
O controle do custo operacional dos recursos humanos
pressupõe que sejam feitos investimentos
em formação e em organização do trabalho. Por
um lado deve praticar-se um recrutamento cuidadoso,
garantindo que as pessoas seleccionadas
terão capacidade de contribuir para os objectivos
organizacionais. Por outro lado deve preparar-se
os colaboradores para o exercício das suas actividades,
potenciando o desenvolvimento das suas
competências e aptidões e fornecendo-lhes os
meios para os auxiliar no desempenho individuais
e no trabalho em equipa.
O controle dos custos relacionados com a organização
da prestação implica actuar sobre a taxa
de ocupação, a demora média, e a adequação dos
doences à tipologia de hospital (cuidados apropriados).
A maximização da taxa de ocupação
depende, em boa medida, da implementação
de estruturas flexíveis, como seja a utilização das
camas (de hospitalização convencional) de forma
"partilhadà' pelos vários serviços e /ou cencros
de cuidados com a ressalva que naturalmente se
impõe para certas especialidades, como a p~diatria,
a neonatologia ou a obstetrícia. Para reduzir
custos associados à demora média, as técnicas de
revisão de utilização e de planeamenco de altas, a
contratualização e a regulação das relações entre
as estruturas técnicas de apoio diagnóstico e terapêutico
e os serviços clínicos, incluindo o recurso
a parcerias externas, permitirão combater as práticas
que levam ao prolongamento da permanência
dos doentes no hospital.
Para o controle dos custos tecnológicos deve reforçar-se
o papel desempenhado pela comissão
de farmácia e terapêutica na introdução de
novos medicamentos de elevada expectativa
terapêutica mas também de elevados custos, e
potenciar economias de escala através da concentração
de equipamentos e sua partilha pelos
serviços utilizadores. O ritmo de utilização dos
equipamentos, evitando sobre ou subutilização,
é outro factor importante no controle de custos
tecnológicos, o que depende de um bom conhecimento
da procura e do controle dos fluxos
de admissão dos doentes. Finalmente, a pesquisa
de inovações capazes de gerar substituição tecnológica
que permita tempos de internamento
menores (cirurgia por video-laparoscopia, por
exemplo), tem a um tempo impacto no controle
do custo tecnológico e no controle dos custos da
infraestrutura de internamento.
A redução dos custos variáveis depende, ftmdamentalmente,
da gestão das compras e dos
stocks, e da análise regular das práticas cünicas,
fomentando a utilização de protocolos terapêuticos
e oriencações clínicas, de forma a actuar (aumentando
a eficiência) sobre os três componentes
fundamentais daqueles custos: o conswno de actos,
de produtos farmacêuticos e de material de
consumo cünico.
3. Os benefícios da gestão estratégica
Em jeito de síntese, poder-se-á dizer que a gestão
estratégica é acima de tudo uma filosofia de gestão
orientada para o exterior, para o desempenho e
para o futuro "Looking out, looking in, looking
ahead" (Brinkerhoff 1994). Os seus benefícios em
meio hospitalar poderão resumir-se nos seguintes
pontos:
-Ajuda os gestores a compreenderem o presente,
a perspectivarem o futuro e a reconhecerem antecipadamente
os sinais que indicam a mudança.
- Dá consistência à tomada de decisão, pois permite
uma visão temporal mais favorável à sobrevivência
da organização, compatibilizando constantemente
o curto com o longo prazo.
- Exige que os gestores comuniquem vertical e
horizoncalmente - que a informação flua dentro
do hospital, em todos os sentidos, estimtJando a
canalização de esforços para a realização de objetivos
predeterminados;
- Dá ao hospital vantagem competitiva, facilitando
a exploração de futuras oportunidades de mercado
ou de posicionamento na rede de serviços de
saúde e identificando necessidades de redefinição
das suas competências centrais.
- Encoraja a inovação e a mudança, para responder
a situações dinâmicas do meio envolvente.
Mas porventura o maior benefício da gestão
estratégica nos hospitais - sobretudo nos
públicos, é criar um sentido colectivo de finalidade
e de partilha de valores. Ao permitir
organizar os contributos que as diversas áreas
têm a dar ao hospital, serve como linha orientadora
para a integração dos esforços desenvolvidos
pelos vários colaboradores dispersos
pela organização. E desta forma tempera também
as motivações individuais dos diversos
grupos profissionais que dificultam o cumprimento
dos objectivos finais do hospital e
a concretização da sua missão. mD Margarida
Benres, Administradora Hospitalar
Bibliografia
-ARTMANN Elisabeth; RIVERA, Francisco
(2003) - "Démarche stratégique (gestão estratégica
hospitalar): um instrumento de coordenação
da prática hospitalar baseado nos
custos de oportunidade e na solidariedade",
Ciência e Saúde Colectiva, vol 8, n°2 , Rio de
Janeiro, 2003.
- BENTES, Margarida - "Organização por
Linhas Assistenciais nos Hospitais: um conceito
inovador ou um modelo revisitado?" -
Revista Gestão Hospitalar, Outubro 2005, pp
38-39
- FREIRE, Adriano - "Estratégia- Sucesso
Em Portugal" - Editorial Verbo, Maio 2003.
- MINTZBERG, Henry et AL - "The Strategy
Process", Ed. Prentice-Hall, 1999;
- PAUL, Jillian.et AL. - ''Aligning Performance
Management with Corporate Strategy:
A Toolkit for Ontario's Hospitais", HRCC
Report May 2006.
- PORTER, Michael E. (1989). "Vantagem
Competitiva - criando e sustentando um desempenho
superior" (trad.) 13 ed, Editora
Campus, Rio de Janeiro.
- SWAYNE, Linda et AL. - "The Nature of
Strategic Management" in "Srrategic Mana.gemem
of Health Care Organizations, caps 1
pp 4-49, Blackwell Publishing, lncorporated,
5 ªedição, Outubro 2005.
- WARDEN, Gail - "Imperatives for Leadership
in· Hospitais and Health Systems" -
"Journal of Healrhcare Management'', 44 :3
pp 150-161, May/June 1999.
-ZUCKERMAN, Alan - "Healthcare Strategic
Planning - Approaches for the 21 sr century'',
Health Administration Press, Chicago, 1998.

Portugueses
Cientistas travam malária cerebral
U
ma equipa de cientistas portugueses
conseguiu inibir a progressão da malária
cerebral em ratinhos infectados
com a doença. Os investigadores do Instituto de
Medicina Molecular da Universidade de Lisboa
e do Instituto Gulbenkian Ciência descobriram
uma forma de inibir a malária cerebral através
do uso de monóxido de carbono.
De acordo com a coordenadora do estudo,
há grandes probabilidades de o monóxido de
carbono funcionar noutros tipos de malária e
em humanos. De acordo com Maria Manuel
Mota, esta descoberta é um passo importante
na descoberta dos mecanismos que desencadeiam
a malária cerebral, ao mesmo tempo
que lança a possibilidade de novas terapias
para a doença em humanos.
Os resultados foram revelados no site da revista
"Narure Medicine" e serão publicados na
sua edição de Junho.
Todos os anos morrem um a dois milhões de
infectados com esta doença e surgem 200 a
500 mil novos casos em regiões de África, Ásia
e da América Latina. am
Proteína
Novos passos na Neurologia
U
m
grupo de cientistas norte-americanos
descobriu que a redução dos
níveis de uma proteína específica
diminui os sintomas de doenças neurológicas,
como a doença de Alzheimer.
Num artigo publicado pela revista "Science",
uma equipa do Instituto G ladstone
das Doenças Neurológicas, afirma que, ao
eliminar a proteína "tau" em ratos modificados
geneticamente para simular o Alzheimer,
estes mantiveram a sua memória
e o seu ciclo d e vida normal. Além disso,
uma redução nos níveis da proteína conseguiu
aumentar a resistência dos roedores
aos ataques epilép ticos.
D e acordo ainda com a equipa d e cientistas,
o objectivo do estudo foi procurar uma
estratégia complementar para fortalecer a
resistência cerebral às proteínas
beta-amilóides, que são consideradas responsáveis
por esta patologia, sem ter de
modificar os seus níveis.
Os resultados deste estudo foram conhecidos
d epois de um outro grupo de cientistas
. . .
none-amencanos anunciar que uma terapia
hormonal administrada após a m enopausa
poderia ajudar as mulheres a combater a
demência, um dos principais sintomas
do Alzheimer. Até agora as investigações
méd icas tinham indicado que as mulheres
que recebem hormonas depois dos 65 anos
têm um risco de demência 75 por cento
superior às outras mulheres. Mas este n ovo
estudo obteve um resultado totalmente
diferente em mulheres que tomaram hormonas
antes dos 65 anos, com os factores
d e risco da demên cia a diminuírem para
metade.
Todos os anos morrem um a dois milhões
d e infectados com esta doença e surgem
200 a 500 mil novos casos em regiões d e
África, Ásia e da América Latina. am
30
Wyeth Lederle Portugal (Farma) Lda. 1 Rua Dr. António Borges, 2 - 1495-131 Algés 1 www.wyeth.pt

Relatório
•
os continu a
os em marc a
O Ministério da Saúde já fez
o balanço do primeiro ano
de vida da Rede de Cuidados
Continuados Integrados
e concluiu que não só se
confirma a necessidade deste
conjunto de serviços, como
se impõe a sua total
implementação.
~nidade de Missão para os Cuidados
Continuados Integrados, entidade resonsável
pela implementação da Rede
Nacional de Cuidados Continuados Integrados
de Saúde e Apoio Social, fez o balanço da
experiência piloto que lançou as bases do novo
projecto que juntou os ministérios da Saúde e do
Trabalho e Solidariedade Social.
Segundo o relatório, "os dados comprovam o
aumento contínuo da capacidade da rede, assim
como da sua utilização no âmbito das experiências
piloto".
Fundada sob um novo paradigma, a rede tem
por objectivo materializar "o cuidado com a pessoa
em estado de dependência permanente ou
temporário". Articula a intervenção em Saúde e
Apoio Social, através de uma poütica integrada de
sinergias entre os dois ministérios.
No terreno, assistiu-se à criação e crescimento de
novas unidades de internamento. Dividem-se,
por tipologias, em unidades dedicadas a intervenções
específicas: convalescença, média duração
e reabilitação, longa duração e manutenção
e cuidados paliativos. Até Março deste ano, a
concretização destas unidades redundou na assinatura
de 56 acordos, 900 camas e mais de 1.400
utentes tratados. Do conjunto de unidades de internamento
criadas, as que menos cresceram em
número foram as destinadas aos cuidados paliati-
Inês Guerreiro é o rosto que dá a cara pela implementação da Rede de Cuidados Continuados
vos. De apenas 1 O camas contratadas em Outubro
de 2006, o número total até Março de 2007
ficou apenas nas 23. Instaladas nas regiões Centro
e Lisboa e Vale do Tejo, deram no entanto, resposta
a 101 utentes até Março de 2007, contra
os 49 em Fevereiro, o que significa um aumento
percentual acima dos cem por cento, em apenas
um mês. Enquanto as restantes unidades de internamento
registaram uma taxa de ocupação de
86 por cento, os cuidados paliativas obtiveram
100 por cento. Segundo o relatório, "este dado
permite comprovar a enorme carência das unidades
para cuidados paliativas no nosso sistema
de Saúde", afirma-se no documento. Mas a oferta
não foi esgotada apenas nos cuidados paliativas.
De norte a sul
Por regiões, tanto o Algarve como o Alentejo
absorveran1 na totalidade da capacidade de resposta
em rodas as tipologias de internamento.
Apenas no. Norte, a taxa de utilização das camas
disponíveis ficou nos 75 por cento ao nível das
unidades de média duração e reabilitação. Tanto
as de convalescença quanto as de longa duração
e manutenção registaram 100 por cento de
utilização. As percentagens reduzem apenas na
wna de Lisboa e Vale do Tejo, onde se verificou
68 por cento de utilização em convalescença e
33 por cento em longa duração e manutenção,
contrastando com o resto do país, dominado por
valores de 100 por cento ou próximo. No total, o
relatório contabiliza em 91,2 por cento a taxa de
utilização de camas contratadas activas. No que
diz respeito à capacidade anual da rede em dias
de internamento, o documento veicula que "em
seis meses, a rede acwnulou wn a capacidade de
328.500 dias, assumindo-se desde já, como uma
importante intervenção complementar do SNS e
apoio às actuais respostas da Rede de Apoio Social".
Em praticamente wn mês, refere o relatório,
a capacidade de resposta da Rede, aumentou
44,6 por cento, permitindo "constatar a rápida
evolução da procura, o que representa um sinal
de sucesso no que diz respeito à aceitação".
Além do crescente número de doentes e famílias
que têm vindo a usufruir do apoio da Rede, também
o número de profissionais envolvidos neste
modelo tem vindo a aumentar. E nesse sentido,
afuma o relatório, "esta Rede poderá ser uma im-
portante fonte de criação emprego local a curto
deAltas (EGA), equipasessasquefuncionamdenprazo".
Neste momento, o modelo emprega 1500
profissionais, sendo que este número poderá
evoluir para os 40 a 50 mil até 2016, ano em que
se prevê a total implementação e maturação dos
cuidados continuados integrados. Até lá, a distância
de 1 O anos desde o arranque, é o tempo considerado
necessário para a execução progressiva
das etapas de instalação plena deste novo modelo.
As experiências piloto a decorrer integram-se na
estratégia que "permite fazer a avaliação dos diferentes
elementos do modelo com o objectivo de
introduzir os aperfeiçoamentos que se mostrarem
adequados ou mesmo adaptar os processos de
gestão, financiamento ou acompanhamento e
avaliação".
Mudar mentalidades
O processo de entrada dos utentes na Rede
começa com a intervenção das Equipas de Gestão
/
-------------------------------~
/
Idade mais frequente 77 anos
/
Valor médio de idades 76 anos
17%
16°/o
6,50%
15-30 30-50 51-60 61-70 71-80 81 -90 >90
anos anos anos anos anos anos anos
População N = 1406
(nº casos de referenciação para a RNCCI entre Novembro de 2006 e Abril de 2007)
tro dos hospitais. Segw1do o relatório, a dinâmica
destas equipas "está a evoluir de forma positiva,
enfrentando porém alguma resistência cultural
que reflecte a realidade histórica excessivamente
virada para os cuidados baseados exclusivamente
na hospitalização". As EGAs articulam-se com as
Equipas de Coordenação Local e daí resulta o encaminhamento
dos doentes para as unidades que
melhor podem responder à situação clínica e social
de cada utente e respectiva família. Os cuidados
de apoio domiciliário constituem a resposta
que "devolve" o utente à fàrrúlia. Sem descurar os
cuidados de saúde, higiene e acompanhamento
social essenciais à manutenção do doente, este
cuidados evitam ainda o sobrecarregando dos
fà.miliares.
Para a implementação da rede, investiu-se também
na criação de novos instrumentos jurídicos
e técnicos. Nesse sentido, o relatório enumera a
criação dos manuais de Planeamento de Altas e
de Boas Práticas dos Assistentes Sociais, de Recomendações
sobre Instalações para os Cuidados
Continuados Integrados, de Critérios de Referenciação
e fluxos de referenciação de doentes, de
Modelos de declaração de consentimento informado,
de Critérios para elaboração do Processo
Individual de Cuidados e finalmente de Recomendações
para o Uso de Fármacos.
Desde 2006 a Março de 2007, "foi ainda implementado
um programa de formação que envolveu
mais de 500 participantes, entre técnicos e
profissionais de Saúde e Apoio Social".
E daqui em diante, considerando "que o projecto
vem responder a necessidades efectivas", conclui­
-se que "apesar das dificuldades, e complexidades
organizacionais ( .. . ), organizações e profissionais
de ambos os sectores evoluíram para uma fase de
interesse e apoio à Rede e esperam o seu rápido
crescimento". Edite Espadinha m:J
32
33

pesquisa à saúde.
A Pfizer dedica t~da a su~am até às pessoas
Dos que ai n~a nao n a~~e Sabemos que cada
?e idade ;a;:r ª;r~bi!m~s específicos mas que
idade po e. , mum 0 desejo de uma
ª .todas as id ad~:v~ lcz plena. Por isso, estamos
vida longa, sau . esti a ão biomédica,
na vanguarda da invd cgadça vez mais doenças.
preveni
·ndo e tratan o
.. lcançados mas
Muitos sucessos fo ra~ ~ ~a nossa d~d i cação
muitos outros neces~~ªdoenças façam parte do
e esforço. ~~~:~osso futuro. Este é o nosso
passado~ s·1go· 1·untos faremos o futuro.
compromisso con
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DIÁRIO DA REPÚBLICA
A GH apresenta a legislação mais relevante publicada em Diário da República entre os dias 9 de Abril e 21 de Maio.
Presidência do Conselho de Ministros
Resolução do Conselho de Ministros n. 0 60/2007, de 24 de
Abril
Prorroga, por mais dois anos, o mandato da Missão para os
Cuidados de Saúde Primários, estrutura de missão criada pela
Resolução do Conselho de Ministros n. 0 157/2005, de 12 de
Outubro
Declaração de Rectificação n. 0 34/2007, de 24 de Abril
De ter sido rectificado o Decreto-Lei n. 0 50-A/2007, do Ministério
da Saúde, que cria o Hospital do Espírito Santo de Évora, E.
P. E., o Centro Hospitalar de Lisboa Central, E. P. E., o Centro
Hospitalar de Coimb~a, E. P. E., o Centro Hospitalar de Trás-os­
-Montes e Alto Douro, E. P. E., o Centro Hospitalar do Médio
Ave, E. P. E. , o Centro Hospitalar do Alto Ave, E. P. E., e o Centro
Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, E. P. E., e aprova
os respectivos estatutos, publicado no Diário da República, l.ª
série, n. 0 42 (2. 0 suplemento), de 28 de Fevereiro de 2007
Declaração de Recti:ficação n. 0 39/2007, de 16 de Maio
De ter sido rectificada a Portaria n. 0 419/2007, do Ministério
da Ciência, Tecnologia e Ensino Superior, que cria o curso de
pós-licenciatura de especialização em Enfermagem de Saúde
Materna e Obstetrícia na Escola Superior de Enfermagem de
Ponta Delgada, da Universidade dos Açores, e aprova o respectivo
plano de estudos, publicada no Diário da República, l.ª
série, n. 0 73, de 13 de Abril de 2007
Ministério da Saúde
Portaria n. 0 582/2007, de 04 de Maio
Regula o procedimento de aprovação, duração, execução, divulgação
e fiscalização das escalas de turnos, bem como o valor
máximo a cobrar pelas farmácias de turno pela dispensa de
medicamentos não prescritos em receita médica do próprio dia
ou do dia anterior
Ministérios das Finanças e da Administração Pública
e da Saúde
Portaria n. 0 459/2007, de 18 de Abril
Informática e Financeira da Saúde a iniciar um procedimento
por concurso público para aquisição de serviços, envolvendo
encargos em anos económicos diferentes
Ministérios da Administração Interna e da Saúde
Portaria n. 0 402/2007, de 1 O de Abril
Altera o Regulamento do Transporte de Doentes, aprovado pela
Portaria n. 0 1147/2001 , de 28 de Setembro
Ministério da Ciência, Tecnologia e Ensino Superior
Portaria n. 0 405/2007, de 10 de Abril
Autoriza o funcionamento do curso de pós-licenciatura de especialização
em Enfermagem de Reabilitação na Escola Superior
de Enfermagem São Francisco das Misericórdias e aprova orespectivo
plano de estudos
Portaria n. 0 419/2007, de 13 de Abril
Cria o curso de pós-licenciatura de especialização em Enfermagem
de Saúde Materna e Obstetrícia na Escola Superior de
Enfermagem de Ponta Delgada da Universidade dos Açores e
aprova o respectivo plano de estudos
Portaria n. 0 404/2007, 1 O de Abril
Autoriza o funcionamento do curso de pós-licenciatura de especialização
em Enfermagem de Reabilitação na Escola Superior
de Saúde do Vale do Ave, do Instituto Politécnico de Saúde do
Norte, e aprova o respectivo plano de estudos
Decreto-Lei n. 0 113/2007, de 18 de Abril
Reconhece a existência legal do curso de Fisioterapia ministrado
no Instituto Português de Oncologia de Francisco Gentil entre
os anos de 1973-1978
Ministério das Finanças e da Administração Pública
Decreto-Lei n. 0 122/2007, de 27 de Abril
Aprova o regime de acção social complementar dos trabalhadores
da administração directa e indirecta do Estado
Assembleia da República
Lei n. 0 16/2007, de 17 de Abril
Exclusão da ilicitude nos casos de interrupção voluntária da
gravidez
Au
ação do Instituto de Gestão
Declaração n. 0 14/2007, de 21 de Maio
D esignação de quatro personalidades para o Conselho Nacional
de Procriação medicamente Assistida
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