EFEITOS DO TABACO NA FECUNDIDADE E NA GRAVIDEZ* - BIPS

EFEITOS DO TABACO NA
FECUNDIDADE E NA GRAVIDEZ*
Dra. Ana Aroso, ginecologista e obstetra
O TABACO E A FECUNDIDADE
O número de cigarros fumados por dia
tem uma influência directa sobre a
fertilidade. As fumadoras, incluindo as
expostas ao fumo passivo, necessitam
de mais de 1 ano para engravidar (mais
54% de casos que nas não
fumadoras). A FSH (hormona
folículo estimulante) basal está
aumentada em mais 66% nas
fumadoras e 39% nas fumadoras
passivas relativamente às não
fumadoras. Os ciclos menstruais
são inferiores a 28 dias. A
produção de estrogéneos está
diminuída.
Alguns dos constituintes químicos
do tabaco interferem com a divisão
das células germinativas (efeito
também encontrado a nível dos
esperma-tozóides).
Discute-se também um efeito
teratogéneo do tabaco.
Fumar está associado a um maior
risco de aborto espontâneo. Talvez
por um efeito sobre o aumento das
vaginoses, verifica-se um aumento
dos abortos tardios e de parto
prematuro.
Um estudo epidemiológico
identificou o consumo de tabaco
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durante a gravidez como a causa de
diminuição da produção de
espermatozóides em filhos de mulheres
fumadoras, efeito que é atribuído ao
cadmium.
página01
Os tratamentos da medicina da
reprodução são menos eficazes nas
fumadoras pelas seguintes razões:
• Maior dose de gonadotrofinas
necessária para estimulação ovárica;
• Diminuição do pico de estradiol;
• Diminuição dos oócitos recolhidos;
• Aumento dos ciclos cancelados;
• Diminuição da taxa de implantação;
• Aumento da falha de ciclos de
fertilização;
• A idade e o tabaco têm um efeito
sinérgico na deplecção dos oócitos;
• Aumento da gravidez ectópica
(alteração sobre os cílios das trompas
de Fallopio);
• Aumento da gravidez gemelar.
O TABACO E A GRAVIDEZ
São conhecidos mais de 4000
químicos na composição do
tabaco. Os mais prejudiciais são a
nicotina, o monóxido de carbono
(CO) e o cianeto de hidrogénio.
A nicotina causa vasoconstrição
com diminuição da circulação
placentar contribuindo para a
hipóxia fetal.
A afinidade da hemoglobina é 200
vezes maior para o monóxido de
carbono que para o oxigénio,
reduzindo a libertação de oxigénio
nos tecidos maternos e fetais.
Estes efeitos estão implicados no
atraso de crescimento intra-uterino
dos fetos das mães fumadoras.
Alguns carcinogéneos do tabaco
atravessam a placenta e tem uma
acção sobre o desenvolvimento
fetal que é independente do
número de cigarros fumados.
Fumar tem um efeito directo sobre
a reactividade da frequência
cardíaca fetal. Este efeito tem de
ser tido em conta na interpretação do
registo cardio-tocográfico da vigilância
do bem estar fetal antenatal.
(continua página 2)
* Adaptação da comunicação apresentada no 2 º
Encontro Sobre Prevenção e Tratamento do
Tabagismo, que decorreu no Porto nos dias 12 e
13 de Janeiro de 2006

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Entrevista
Prof. M. Pais Clemente
Presidente do Conselho de Prevenção do Tabagismo
Portugal ratificou em Novembro de 2005 a Convenção-Quadro
para o Controlo do Tabaco (CQCT). Em resumo, o que é esta
convenção?
A ideia da Convenção-Quadro para o Controlo do Tabaco (CQCT) surgiu na
48ª Assembleia Mundial da Organização Mundial da Saúde em 1995. No dia
21 de Maio de 2003, os 192 Estados representados na 56ª Assembleia Mundial
da Saúde aprovaram por unanimidade a Convenção-Quadro para o Controlo
do Tabaco. Desenvolver, negociar e aprovar a Convenção demorou 8 anos.
Este dado é, por si só, uma evidência da importância deste documento que
ficará para a história como o primeiro tratado mundial no âmbito da saúde.
Após a aprovação na Assembleia Mundial da OMS, no dia 30 de Novembro
de 2004 o Peru foi o 40º país a ratificar a Convenção. Ficou assim cumprida a
condição necessária para esta Convenção aceder ao estatuto de Lei
Internacional. Portugal assinou a Convenção no dia 9 de Novembro de 2004
e ratificou-a no dia 8 de Novembro de 2005.
Para definir a Convenção em poucas palavras, podemos recorrer ao primeiro
parágrafo do seu preâmbulo: “As partes que subscrevem esta Convenção estão
determinadas a dar prioridade à protecção da Saúde Pública”. A finalidade da
Convenção é harmonizar à escala mundial a luta contra o tabagismo que, nos
termos da OMS, é a principal causa evitável de doença e morte.
Que implicações terá a ratificação da CQCT para o controlo do
tabagismo em Portugal?
A primeira implicação é o reconhecimento do tabagismo como o principal
flagelo para a Saúde Pública. O tabagismo causa, por ano, cerca de 500 mil
mortes na UE e cerca de 10.000 em Portugal. O fumo do tabaco é também o
principal agente poluidor de espaços fechados. Esperamos a curto prazo a
publicação de uma nova Lei de Prevenção e Controlo do Tabagismo em Portugal
que, à semelhança do que tem acontecido noutros países europeus,
nomeadamente a Irlanda, a Itália e a Espanha, proíba o fumo do tabaco nos
locais de trabalho e limite o seu uso nos espaços públicos.
E que implicações terá para limitar as consequências do tabagismo
na gravidez?
A gravidez é a forma mais grave de tabagismo passivo. Aplica-se neste caso
de forma inequívoca o conceito de tabagismo coercivo. Desde logo, o
desenvolvimento do bebé é prejudicado pelo tabagismo activo ou passivo da
mãe. Um estudo recente que realizámos em Portugal no âmbito do Projecto
EURO-scip, um projecto europeu sobre o tabagismo na gravidez, indica que
cerca de 50% das grávidas que trabalham estão expostas ao fumo ambiental
de tabaco nos seus locais de trabalho. Face aos riscos conhecidos do tabagismo
na gravidez, é inadmissível que metade das grávidas não possa evitar a
exposição de si próprias e dos seus bebés à poluição do fumo ambiental do
tabaco. A proibição de fumar nos locais de trabalho acabará com este atentado
à saúde de todos, em especial à saúde dos nossos bebés!�
(continuação página 1)
O TABACO E O RECÉM-NASCIDO
O tabaco é uma das causas de morte
súbita do recém-nascido.
Fumar durante a gravidez está associado
a alterações do metabolismo das proteínas
da actividade enzimática no sangue
do cordão umbilical. A placenta perde
a sua capacidade de inactivar os
carcinogéneos e de regular o transporte
de agentes tóxicos.
A longo prazo verifica-se um aumento
da morbilidade e mortalidade perinatal.
Actualmente estão em curso estudos sobre
os efeitos do tabaco no desenvolvimento
intelectual dos filhos das mães
fumadoras.
O TRATAMENTO DAS
GRÁVIDAS FUMADORAS
Perguntar sempre às grávidas se fumam.
Aconselhar as fumadoras a deixar totalmente
de fumar. Ajudar se necessário
com a prescrição de Bupropiona. Se for
impossível a suspensão do uso do tabaco
por causa do síndrome de abstinência
é preferível usar pastilhas ou adesivos
de nicotina. Evita-se assim o contacto
com mais de 4000 substâncias nocivas
que compõem o tabaco e que podem
atravessar a placenta e causar efeitos
nocivos no feto.
É também indicado marcar consultas com
frequência para monitorizar a suspensão
de fumar e verificar o apoio imprescindível
da família e amigos.
EM RESUMO, FUMAR DURANTE A
GRAVIDEZ ESTÁ ASSOCIADO A:
– Aborto espontâneo
– Atraso do crescimento intra-uterino
– Rotura prematura de membranas
– Parto pré-termo
– Descolamento da placenta �
Sabia que?
FUMAR DURANTE A
GRAVIDEZ É UM FACTOR DE
RISCO PARA A DEPENDÊNCIA
DE NICOTINA DOS FILHOS
Os filhos de mães que fumaram 20
ou mais cigarros durante a gravidez
têm maior tendência para a
dependência da nicotina ao longo da
sua vida do que os filhos de mães
que não fumaram durante a gravidez.
Buka SL, Shenassa ED, Niaura R., Elevated risk of
tobacco dependence among offspring of mothers who
smoked during pregnancy: a 30-year prospective study,
Am J Psychiatry, 2003 Nov; 160 (11): 1978-84

ACONSELHAR GRÁVIDAS A DEIXAR DE FUMAR CAUSA STRESSE?
Com a finalidade de estudar se o
aconselhamento intensivo para deixar de
fumar causa stresse nas grávidas foi realizado
um ensaio aleatório e controlado
com 900 participantes. Estas mulheres
foram aleatoriamente distribuídas por 3
grupos:
• O grupo A (controlo) teve um
aconselhamento breve de acordo com
a rotina clínica no Reino Unido;
• O grupo B recebeu aconselhamento
mais intensivo: foi avaliado com base
no Modelo Transteórico da Mudança de
Proshaska e DiClemente, foi alvo de 3
sessões de exercícios com base em
materiais de auto-ajuda para parar de
fumar ajustados à fase em que se situavam
no Modelo da Mudança e receberam
orientação e aconselhamento
personalizado para deixar de fumar
• O grupo C realizou as mesmas actividades
do grupo B e também 3 sessões
de 20 minutos num programa
interactivo de computador.
Os níveis de stresse nas grávidas foram
medidos com base no Perceived Stress Scale
(PSS) em vários momentos (baseline, 30 semanas
de gestação, 1 mês antes do parto e
10 dias após o parto)
As medidas do grau de stresse não são
significativamente diferentes nos vários
momentos e nos 3 grupos estudados. Também
não foram encontradas diferenças
nos níveis de stresse das grávidas que
declararam ser importante para si
corresponder às expectativas dos profissionais
de saúde parando de fumar, ou nas
grávidas que deixaram de fumar mas recaíram
ou nas que estavam grávidas pela
primeira vez.
Os autores concluíram que a recomendação
às grávidas para parar de fumar e o
aconselhamento intensivo nesse sentido
não estão associados ao aumento do grau
de stresse e, portanto, que o
aconselhamento para parar de fumar na
gravidez deve ser integrado na prática dos
profissionais de saúde materna sem o receio
de agravar o stresse na gravidez.
Os autores ressalvam que estes resultados
podem dever-se ao modo como estas
intervenções, foram realizadas, com base
ABORDAGEM MOTIVACIONAL COM GRÁVIDAS
QUE CONSUMIAM ÁLCOOL
São conhecidos os riscos para o feto do
consumo de álcool durante a gravidez.
A finalidade deste estudo foi avaliar a
eficácia de uma Abordagem Motivacional
breve com grávidas que bebiam
álcool. A amostra foi constituída por 42
grávidas que declararam ter bebido pelo
menos uma vez no mês passado. Estas
grávidas foram aleatoriamente
distribuídas por dois grupos, um que
recebeu informação por escrito sobre o
consumo de álcool na gravidez e outro
que foi alvo de uma sessão preparada
de acordo com os princípios da
Abordagem Motivacional. Nesta sessão
as grávidas discutiam os resultados da
avaliação do seu comportamento e a
informação sobre os potenciais riscos da
exposição dos bebés ao álcool. Os
principais objectivos das intervenções
foram aumentar a consciência das
grávidas para as consequências de beber
e promover a mudança no sentido da
abstinência do consumo de álcool
durante a gravidez.
Na avaliação, realizada 2 meses após a
intervenção, as 32 grávidas que foi
possível acompanhar tinham reduzido a
quantidade de álcool e os níveis de
intoxicação alcoólica. As grávidas que no
início da gravidez tinham níveis mais
elevados de taxa de alcoolémia e que
foram alvo da intervenção com base na
Abordagem Motivacional apresentaram
uma redução significativa dessa taxa. O
estudo concluiu que a Abordagem
Motivacional é eficaz nas intervenções
com o objectivo de reduzir o consumo de
álcool durante a gravidez, em especial
nos casos mais graves. Nos casos menos
graves, abordar o comportamento e
disponibilizar materiais informativos pode
ser suficiente.�
Handmaker, N.S., Miller, W.R., & Manicke, M.
Journal of Studies on Alcohol, 60, 1999, 285-287
página03
no Modelo Transteórico da
Mudança e na Abordagem
Centrada na Pessoa, que
são reconhecidas como
estratégias que não causam
stresse. Também
nos materiais utilizados
houve o cuidado de
não enfatizar os perigos
para o feto ou
de não pressionar as
grávidas a parar de
fumar. É possível
que estes resultados
não se verifiquem
quando as
abordagens forem
orientadas por princípios
e com base em estratégias
e materiais diferentes dos utilizados
nesta investigação.�
Paul Aveyard et al., Is advice to stop smoking from
a midwife stressful for pregnant women who
smoke? Data from a randomised controlled trial,
Preventive Medicine, 40, 2005 575-582
Sabia que?
FUMAR AFECTA A
CAPACIDADE
REPRODUTIVA DA
MULHER
As mulheres que fumam têm uma
menopausa precoce. Esta ocorre, em
média, por volta dos 47 anos nas
fumadoras e depois dos 49 nas não
fumadoras. As fumadoras têm
problemas uterinos mais frequentes
do que as não fumadoras. Além
disso, fumar afecta a função
fertilizante das mulheres e diminui as
suas possibilidades de engravidar.
Estes dados são ainda mais relevantes
quando sabemos que cada vez mais
mulheres desejam ter filhos depois
dos 35 anos de idade.
Nouvelles de l’AT (www.at-suisse.ch) and F. Di
Prospero et al., Cigarette smoking damages
women’s reproductive life, in: Reproductive
BioMedicine Online 2004; 8: 246-24.
www.rbmonline.com

página04
PREVENIR A RECAÍDA A SEGUIR AO PARTO
Está demonstrado que o uso de Bupropiona
facilita a prevenção da recaída a seguir ao
parto e que este resultado é independente
do diagnóstico de Depressão Major no
passado (Cox et al., 2004). Considerando
ainda que chega ao bebé apenas uma
quantidade mínima da substância activa, a
Bupropriona reúne as condições necessárias
para ser utilizada com a finalidade de evitar
a recaída em mulheres a amamentar
(Tobacco Control 2004; 13: 52-56).
Apesar desta recomendação, que está a ser
assumida nas Normas de Orientação
Clínica para Tratamento do Tabagismo em
vários países, a prevenção da recaída não
deve ser reduzida ao uso de medicamentos.
De acordo com as abordagens baseadas
no Modelo Transteórico da Mudança
(Prochaska e Diclemente, 1992), que é o
modelo mais utilizado no tratamento dos
comportamentos aditivos em países como
o Canadá e os EUA, as tentativas bem
sucedidas para deixar de fumar assentam
em 4 estratégias principais. O Modelo
Transteórico define as estratégias de
mudança como os actos, os sentimentos e
os pensamentos da pessoa que está a tentar
mudar relativamente ao problema e à
mudança em causa. O terapeuta ou o
profissional de saúde deve activar essas
estratégias de modo a contribuir para a
mudança. Quando o objectivo é prevenir a
recaída, as estratégias chave são: relação
de ajuda e suporte (construída com base
na aceitação do outro, na compreensão dos
seus problemas e na confiança mútua),
gestão de reforços (administração de
recompensas relacionadas com a mudança
pelo próprio ou por outras pessoas
próximas), contra-condicionamento
(descobrir alternativas para lidar com as
situações e os problemas onde o
comportamento tem uma função
importante) e controlo de estímulos (evitar
ou controlar estímulos e situações que
estimulam o comportamento em causa).
Outra recomendação crucial quando se
trabalha com a mudança de
comportamentos é ter sempre em conta as
características próprias da pessoa com
quem trabalhamos. A abordagem deve ser
centrada no outro. Nestas situações
aplicam-se os princípios “cada caso é um
caso” e cada história é única. No caso das
mulheres grávidas que fumam, existem
muitas características comuns, mas também
existem diferenças e particularidades em
cada caso. Querer resolver os problemas
da mulher grávida que fuma através da
desejada “cura milagrosa” é obviamente
uma utopia que não podemos realizar nem
devemos alimentar.
Vários estudos concluíram que, para evitar
a recaída a seguir ao parto, é essencial não
cair no erro de centrar o tratamento do
tabagismo apenas nas vantagens de não
PRINCÍPIOS DA ABORDAGEM MOTIVACIONAL
A Abordagem Motivacional é um método
directivo, centrado na pessoa, destinado a
aumentar a sua motivação para mudar
através da exploração e resolução da
ambivalência. Este artigo apresenta os
princípios deste método que tem
conseguido bons resultados em casos de
dependências e, também, na mudança de
outros comportamentos de risco
(alimentação incorrecta, sedentarismo,
stresse, …).
De acordo com os seus autores (Miller e
Rollnick, 1992), a Abordagem Motivacional
baseia-se em 4 princípios gerais:
1.º - EXPRESSAR EMPATIA
Empatia implica olhar para a realidade
através dos olhos do cliente, pensar sobre as
coisas como pensa o cliente, sentir como o
cliente sente, enfim, partilhar as experiências
do cliente. Expressar empatia é crucial na
Abordagem Motivacional. Quando o cliente
se sente compreendido, sente-se também
mais seguro e confiante para se abrir e
partilhar as suas experiências. Também assim
o cliente sente-se mais confortável para
enfrentar e discutir a sua ambivalência sobre
a mudança e defende-se menos relativamente
aos seus problemas.
2.º - REFORÇAR AUTO-EFICÁCIA
Auto-eficácia é a confiança do cliente na sua
capacidade para resolver um problema e
mudar. Esta confiança é uma fonte importante
de motivação para a mudança e deve ser
desenvolvida e reforçada no aconselhamento.
Por exemplo, o profissional de
saúde deve discutir com o seu cliente outras
tentativas já realizadas para mudar
comportamentos relevantes para a saúde
e enfatizar as conquistas já realizadas e as
aprendizagens que possam ter ficado
dessas experiências.
3.º - LIDAR COM A RESISTÊNCIA
Através da abordagem motivacional a
resistência do cliente face à mudança tende
a diminuir porque as respostas do tipo
“advogado do diabo” ou de contestação às
propostas do profissional não são reforçadas.
A Abordagem Motivacional encoraja os
clientes a encontrar e adoptar as suas próprias
fumar durante a gravidez e nos benefícios
para o bebé (Curry et al., 2001; Scheibmeir,
2000). Se o profissional adoptar esta
estratégia, a recaída a seguir ao parto será
bastante provável. É importante tratar o
tabagismo na gravidez de modo mais
global, integrando na abordagem
terapêutica os diferentes elementos
relacionados com o uso do tabaco.�
Cox, Lisa-Sanderson et al. (2004) Efficacy of
Bupropion for relapse prevention in smokers with
and without a past history of major depression.
Journal of General Internal Medicine. Aug 2004;
vol 19 (8): 828-834.
Curry, Susan J. et al.(2001) Motivation for smoking
cessation among pregnant women. Psychology of
Addictive Behaviors. Jun 2001; vol. 15(2): 126-132.
Prochaska, J., Diclemente, C. et Norcross, J.C.
(1992) In search of how people change,
applications to addictive behaviors. American
psychologist, pp.1102-1144.
Scheibmeir, Monica S. (2000) Examination of causal
factors associated with smoking status during
pregnancy. Dissertation Abstracts International:
Section B: The Sciences and Engineering. March
2000; vol 60 (8-B): 3854.
Tobacco Control 2004; 13 : 52-56
soluções para os problemas que eles próprios
identificaram e definiram. A tradicional
hierarquia entre profissional de saúde e cliente
tende a esbater-se na Abordagem
Motivacional.
4.º - AMPLIFICAR DISCREPÂNCIAS
Segundo Miller, “a motivação para mudar
surge quando as pessoas percebem a
discrepância entre aquilo que fazem e aquilo
que acham que deveriam fazer (ou entre
aquilo que são e o que acham que deveriam
ser)”. Amplificar esta discrepância é uma
estratégia muito utilizada na Abordagem
Motivacional. Quando os clientes percebem
que o seu comportamento não está em
consonância com os seus valores ou objectivos
ficam mais motivados para realizar mudanças
importantes na sua vida.�
Miller, W. R., Zweben, A., DiClemente, C. C., &
Rychtarik, R. G. (1992). Motivational Enhancement
Therapy manual: A clinical research guide for
therapists treating individuals with alcohol abuse
and dependence. Rockville, MD: National Institute
on Alcohol Abuse and Alcoholism.