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2. Sistema de Saúde Suplementar no Brasil Aprovação indevida de ativos Declarações fraudulentas Dinheiro Inventários e outros ativos Financeira Nãofinanceira Roubo/furto Destinação Má utilização Roubo/furto Sobreavaliação de ativos/ receitas Subavaliação de ativos/ receitas Credenciais de emprego • Dinheiro em mãos • De depósito • Outros Vendas • Não registradas • Valor minimizado Recebíveis • Esquema de cancelamento • Esquema de lapidação • Ocultos Reembolsos e outras • Requisição de ativos e transferências • Vendas e envios falsos • Compra e recebimento • Furto camuflado • Diferenças temporais • Receita fictícia • Passivos e despesas ocultas • Divulgações impróprias • Avaliação imprópria de ativos • Documentos internos • Documentos externos Os conceitos de fraude e de corrupção se assemelham. No entanto, é possível observar que na fraude há a obtenção de benefícios por meio da transgressão, o que não necessariamente implica violação de normas legais. A fraude seria o ato de enganar outrem para obter algum benefício, e a corrupção seria o ato de oferecer ou receber algo para influenciar ações inapropriadas de outrem. Em outras palavras, pode-se dizer que, conforme destacado na Árvore da Fraude, a corrupção é um tipo de fraude. A maioria dos países penaliza criminalmente a conduta de corrupção. Já a fraude pode caracterizar ou não uma conduta criminosa, a depender do contexto em que se insere. Os tipos de fraudes que foram observados por cada agente da cadeia de valor da saúde suplementar, exposta no início do presente estudo, serão tratados a seguir. PwC | IESS 15
2.3. Fraudes relacionadas aos agentes do sistema de saúde suplementar no Brasil A carência de legislação específica para estabelecer um melhor padrão de transparência das informações dos principais agentes, assim como a de implementação de determinadas práticas de governança para o setor, alinhadas a padrões já adotados em outros países, permite que os agentes tenham grande autonomia de atuação e de discricionariedade. Cabe frisar, no entanto, que a análise aplicada ao presente estudo varia de caso a caso, uma vez que, a depender da origem, tamanho ou volume de operações do agente, são aplicáveis normas e diretrizes relacionadas a governança e a controles internos oriundas de outros ordenamentos jurídicos. Diferentemente das operadoras de planos de saúde, que estão diretamente vinculadas às diretrizes normativas da ANS, nota-se que os demais agentes da cadeia de saúde suplementar não estão sob o controle direto, de natureza organizacional e financeira, de uma agência reguladora. Como exposto, são inúmeras as modalidades de fraudes que permeiam as relações entre os agentes da cadeia de saúde suplementar. Para ilustrar como se desenvolvem tais relações e para identificar que medidas poderiam ser desenvolvidas para mitigar os riscos de ocorrência dessas fraudes, a doutrina especializada apresenta possíveis modalidades de atos lesivos que poderiam ser perpetrados entre os agentes dessa cadeia, conforme tabela constante no Apêndice 7.1. Vale salientar que determinadas modalidades são indicadas como corrupção entre agentes privados. Em que pese tal ato ainda não ser considerado crime no Brasil, as considerações sobre a criminalização de tal conduta, no intuito de mitigar e prevenir condutas lesivas à cadeia de saúde suplementar, serão tratadas em seção específica a seguir. Assim, é possível indicar no caso concreto, a título de exemplo, os seguintes tipos de fraudes entre os agentes do setor. Ocorrida entre beneficiário do serviço, profissional médico e operadora de saúde: (a) Fraude na declaração de saúde: o beneficiário omite a existência de doença preexistente. (b) Fraude no uso do plano de saúde: determinada pessoa não segurada usa a identidade de beneficiário para gozar indevidamente de determinado benefício. (c) Fraude no pedido de reembolso: aumento indevido dos valores dos serviços para aumentar indevidamente o reembolso a ser recebido pelo plano de saúde. (d) Fraude no tipo de serviço: o médico, com a concordância do beneficiário, informa serviço diverso do realizado para obter a cobertura do plano de saúde. Realizada entre prestador de serviços de saúde e operadora de saúde: (a) Fraude na determinação da quantidade ou qualidade de materiais: o hospital declara que utilizou um número maior de materiais médicohospitalares para o plano de saúde, ou presta declaração indevida de que utilizou materiais de melhor qualidade do que os efetivamente empregados no procedimento. (b) Fraude na duração da internação: o médico prolonga desnecessariamente o período de internação do paciente para aumentar o número de diárias do plano de saúde. 16 Arcabouço <strong>Normativo</strong> para Prevenção e Combate à Fraude na Saúde Suplementar no Brasil
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7.3. Aspectos de possível aprimora
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