Arcabouco_Normativo_FINAL.pdf

Sumário executivo
Este estudo tem como propósito abordar as principais leis e projetos de leis em trâmite no Brasil
relativos à prevenção e combate à fraude no setor de saúde suplementar.
Conclui-se por esse estudo que as fraudes entre os agentes do setor de saúde suplementar
podem assumir variadas formas e que atualmente não existem mecanismos efetivos de controle
e monitoramento transparente para regulamentar tais interações e prevenir a fraude de
maneira eficaz.
Além dos danos causados
à saúde dos beneficiários,
estima-se que as fraudes no setor
de saúde suplementar determinem
prejuízos em quantias bilionárias a
determinados agentes da cadeia
do setor de saúde.
Entre 2007 e 2018, estima-se
que apenas 2,78% das decisões
proferidas em processos
ético-profissionais pelo
Conselho Federal de Medicina
determinaram a pena de cassação
de registro funcional. Ademais,
não é exigida a divulgação
das sanções administrativas
proferidas pelos Conselhos
Estaduais de Medicina, sendo
possível identificar profissionais
de saúde que têm sua licença
suspensa em determinado estado
pelo cometimento de infrações e
que, apesar disso, permanecem
com o seu registro ativo em
outros estados.
O fee-for-service, modelo de
remuneração predominante entre
prestadores de assistência à
saúde e operadoras de planos
de saúde, tende a incentivar
a perpetração de fraudes e
de abusos na relação entre os
agentes, considerando que
a remuneração é baseada na
quantidade de serviços prestados.
Mecanismos efetivos de
prevenção, transparência, controle
e repressão à fraude são medidas
necessárias para o aprimoramento
e melhor controle das relações no
setor de saúde suplementar.
Nesse contexto, destacamos:
• Existem mecanismos em legislações estrangeiras que endereçam
aspectos importantes no combate à fraude e corrupção para o
setor. Tais mecanismos, ainda que de maneira embrionária, estão
sendo contemplados nos projetos de lei que atualmente tramitam
no Congresso Nacional, a saber: (i) implementação da figura do
reportante (whistleblower), que confere incentivos financeiros a
cidadãos pelo reporte de fraude e corrupção (PL 1.701/11); (ii)
criminalização de condutas que prejudiquem as relações entre
agentes da cadeia de saúde, tais como a) corrupção privada
de profissional de saúde, b) fraude médica e c) reutilização de
dispositivos médicos (PL 221/15); (iii) criação de relatórios de
transparência das relações financeiras entre agentes da cadeia de
saúde (PL 7.990/17); (iv) regulamentação no mercado de OPME (PLS
17/15 e PL 380/15).
• De acordo com estudo elaborado pela Diretoria Geral de Migração
e Assuntos Internos da Comissão Europeia, observa-se que há
uma crescente preocupação internacional com a regulamentação e
atuação no combate à fraude e corrupção na área da saúde como
um todo.
• Apenas para o ano fiscal de 2017, o mecanismo de reporte de atos
ilícitos previsto na legislação norte-americana − False Claims Act,
que regulamenta a figura do whistleblower (reportante) − auxiliou
na recuperação de aproximadamente 2,4 bilhões de dólares
provenientes de ações e acordos realizados com empresas do setor
de saúde.
• A participação efetiva de órgãos de classe na conscientização,
prevenção e repressão de atos ilícitos cometidos pelos agentes
da cadeia de saúde suplementar, aliada à atuação dos órgãos de
fiscalização, são medidas essenciais na mudança do cenário.
• A implementação de programas de integridade efetivos se revela
como medida essencial para encorajar os agentes da cadeia de
saúde suplementar a primarem pela integridade e transparência em
suas relações comerciais.
PwC | IESS
5