Arcabouco_Normativo_FINAL.pdf

2. Sistema de Saúde Suplementar no Brasil
Por sua vez, modelos de
remuneração como o bundled
services, em que o prestador
do serviço de saúde recebe
por todo o tratamento de uma
condição específica, pode
causar barreiras na precificação
quando consideradas as
variações de comorbidades,
que acarretam variações nos
diagnósticos. Tais variações, de
acordo com o profissional que
realiza o diagnóstico, podem ser
manipuladas a fim de interferir na
remuneração auferida.
A proposta apresentada pelo
estudioso, em linha com os
modelos de remuneração
existentes nos Estados Unidos,
é de um modelo misto, da
combinação entre tais modelos,
visando preservar as vantagens e
atenuar as desvantagens de
cada um.
A questão do modelo mais
adequado de remuneração,
todavia, é complexa, pois
compreende uma análise de
diversas variáveis, incluindo a
cultura empresarial do país, assim
como a infraestrutura do sistema
de saúde que se adota.
Vale salientar aqui uma observação
em relação à metodologia DRG
(Diagnosis Related Group),
consistente na classificação
de grupos de pacientes com
diagnósticos semelhantes,
baseado no CID (Classificação
Internacional de Doenças) e nas
características de cada um dos
indivíduos como idade, gênero,
procedimentos realizados etc.
Tal metodologia possibilitaria maior
nível transparência na gestão dos
custos relacionados ao tratamento
de casos que se enquadram em
categorias semelhantes, podendo,
ainda, ser combinada com
diversos modelos de remuneração,
dependendo de cada caso.
Nesta linha, mecanismos que
viabilizam maior transparência
dos custos, por exemplo, de
contas e procedimentos médicos,
proporcionariam maior controle e
visibilidade sobre a performance
do corpo clínico.
Portanto, a criação de novos
modelos de remuneração, ou
aperfeiçoamento de modelos
existentes, ensejam que as
informações relacionadas ao
atendimento dos pacientes
sejam transparentes e objetivas,
reduzindo a margem a
interpretações ou subjetividades,
mitigando assim o risco de
perpetração de fraudes e abusos
na relação entre os agentes
da cadeia de valor da saúde
suplementar.
No caso do Brasil, as
peculiaridades do sistema de
saúde destoam das de países com
maior maturidade no setor, como os
Estados Unidos e a África do Sul.
A existência de um ambiente
propício à perpetração da
fraude facilita sua ocorrência.
O modelo atualmente adotado
preponderantemente no Brasil
pode gerar ambiente oportuno
para tais práticas, abusos e
desperdícios, sendo que há
baixo nível de controles para
mitigá-los ou evitá-los e, ainda,
pressão para maximização dos
retornos financeiros da atividade.
Modelos de remuneração
que desestimulem práticas
como a prescrição de serviços
desnecessários, prestação de
serviços com baixa qualidade, que
aumentem o controle sobre os
custos e mitiguem a possibilidade
de manipulação de resultados,
são necessários para manter o
equilíbrio da cadeia de saúde
suplementar como um todo.
Em linhas gerais, os modelos de
remuneração por performance,
em que são definidas a
remuneração fixa por condição
do beneficiário ou por tipo de
intervenção, poderiam aprimorar
o controle e mitigar o risco de
fraudes, abusos e desperdícios
na relação econômica, uma
vez que estimulam a eficiência
financeira dos prestadores de
serviços de saúde, levando em
consideração os custos globais
do tratamento realizado.
Neste sentido, em estudo
elaborado por Bichuetti e Junior, 21
relacionado às problemáticas
dos modelos de remuneração na
saúde, conclui-se que a alteração
do modelo de remuneração sem
a devida conscientização de que
é necessária uma mudança de
atitude e de cultura, é buscar
solução a curto prazo que
arrastaria para o futuro os mesmos
problemas do presente.
21 BICHUETTI, José Luiz; JUNIOR, Yussif Ali Mere. Modelos de Remuneração na Saúde. Harvard Business Review Brasil. Agosto de 2016. Disponível em:
Acesso em: 27 set. 2017.
PwC | IESS
23