PAT CHIR A FICATULUI SI CAILOR BILIARE.pdf - Gr.T. Popa
PAT CHIR A FICATULUI SI CAILOR BILIARE.pdf - Gr.T. Popa
PAT CHIR A FICATULUI SI CAILOR BILIARE.pdf - Gr.T. Popa
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>PAT</strong>OLOGIA <strong>CHIR</strong>URGICALA A <strong>FICATULUI</strong> <strong>SI</strong> A <strong>CAILOR</strong><br />
<strong>BILIARE</strong><br />
A. <strong>PAT</strong>OLOGIA <strong>CHIR</strong>URGICALA A <strong>FICATULUI</strong><br />
Dintre afectiunile chirurgicale ale ficatului vom studia:<br />
1. Chistul hidatic hepatic (C.H.H.)<br />
2. Tumorile hepatice<br />
3. Abcesele hepatice<br />
4. Traumatismele ficatului<br />
CHISTUL HIDATIC HE<strong>PAT</strong>IC (C.H.H.)<br />
ETIO<strong>PAT</strong>OGENIE<br />
CHH este o tumora chistica benigna generata de un parazit = Taenia<br />
echinococcus granulosus care exista in stare adulta in intestinal cainelui.<br />
Este format din cap (scolex), gat si srobila (cu 3 proglote). In ultima<br />
proglota exista organul genital plin cu oua (embriofori). Fiecare ou este<br />
invelit intr-o cuticula numita (embrionul hexacant).<br />
Ouale eliberate de tenia adulta (expulzate) sunt vehiculate de apa si ajung<br />
accidental in intestinul omului (sau animalelor) unde sunt partial digerate in<br />
duoden (mediul alcalin = bila). Embrionii hexacanti (au 6 crosete) se<br />
fixeaza de peretele intestinal, il strabate – ajung in sistemul port care-i<br />
vehiculeaza spre<br />
I - ficat (prima statie – filtru);<br />
II - foarte rar = spre pulmon;<br />
III – circulatia generala (creier, muschi,…).<br />
In ficat embrionul se dezvolta sub forma unei formatiuni chistice care<br />
dizloca, parenchimul hepatic care produce la periferia chistului un perichist,<br />
izolandu-l; peretele propriu-zis al Chistul hidatic hepatic = membrana<br />
proligera = anhista contine un lichid hidatic „clar ca apa de stanca” in<br />
care exista numeroase scolexuri (capete de tenie). Consumul (accidental<br />
sau imprudent = netratat termic) a unui viscer parazitat faciliteaza ajungerea<br />
scolexilor in intestin unde se fixeaza si dezvolta tenia adulta.
MFP:<br />
Chistul hidatic hepatic este format din:<br />
• PERICHIST - produs de organul parazitat care izoleaza chistul<br />
hidatic hepatic propriu-zis; este format din:<br />
- zona externa: tesut hepatic: - atelectaziat<br />
- comprimat<br />
- zona mijlocie: tesut conjuctiv cu eozinocite (produs al r. alergice)<br />
- zona interna: tesut hialin = vecin al cuticulei<br />
• CUTICULA – MEMBRANA PROLIGERA, o membrana<br />
anhistica, alba, gelatinoasa, elastica, formata din straturi concentrice cu<br />
grosimea de 1 mm. Este tapetata pe fata profunda de Membrana proligera<br />
(germinativa) care:<br />
- secreta lichidul hidatic<br />
- genereaza pe fata profunda = capsulele proligere =<br />
care la randul lor genereaza in interior SCOLEXII.<br />
Capsulele proligere numeroase dau aspectul catifelat al fetei interne a<br />
membranei proligere; ele se detaseaza in lichidul hidatic si se rup eliberad<br />
scolexii; capsulele proligere + scolexii = formeaza „nisipul hidatic”<br />
(1cm 3 = 400 000 scolexi)<br />
• LICHIDUL HIDATIC - „clar ca apa de stanca” are proprietati<br />
anafilactice (→ toxic).<br />
In interior, prin imbatranire (sau suferinta), apar vezicule fiice care au<br />
structura ca si vezicula mama (cuticula…)<br />
TOPOGRAFIC: Chistul hidatic hepatic exista:<br />
- in 60-80% in lobul drept hepatic<br />
- in 20% in segmentele laterale = Ø mari<br />
Localizarea Mediana → dau compres. pe vena cava si venele suprahepatice<br />
Localizarea Paramediana profunda = compresiuni pe ductele biliare<br />
Localizarea pe domul hepatic - pot migra supradiafragmatic, spre etajul<br />
pleuro-pulmonar (→ fistula bilio- bronsica)
TABLOUL CLINIC:<br />
I - faza pretumorala: - sindrom alergic ≈ 10 ani - sindrom biliar;<br />
II - faza tumorala: (dupa ≈ 10 ani de evolutie):<br />
- IN LOCALIZARI VENTRALE SUPERFICIALE:<br />
- Tumora palpabila: in hipoconndrul drept + epigastru (in localizarile<br />
ventrale)<br />
„orizontalizeaza” coastele cand Ø = mare<br />
- Percutie: „freamatul hidatic:” BRIANÇON<br />
+<br />
- Ascultatie: „vibratia hidatica:” SANTINI-FIANSCHI<br />
- IN LOCALIZARI INFERIOARE CATRE FATA VISCERALA A FICAT:<br />
- sindrom HTP<br />
- sindrom de compresie a cailor biliare = sindrom icteric (+ litiaza<br />
parahidatica, papiloodita secundara)<br />
- IN LOCALIZ. SUPERIOARE CATRE FATA DIAFRAGMAT A FICAT:<br />
-compres. freno-pleuro-pulmon(→fistule biliobronsice = biliptizie)<br />
- IN L0CALIZARI PROFUNDE, CENTRALE ALE <strong>FICATULUI</strong>:<br />
- hepatomegalie.<br />
EXPLORARI PARACLINICE<br />
• BIOLOGIC: - R. CASONI (25% fals ±), R.Wérnberg-Parvu: pozitiva.<br />
- Eozinofilia - provocata (prin injectarea a 2ml Ag hidatic)<br />
• ECOGRAFIC: imag.sugestiva de chist hepatic in care”plutesc” membrane<br />
• RADIOLOGIC – simplu evid.CHH calcificat);<br />
- cu substanta de contrast: imagine inlocuit de spatiu;<br />
(arteriografia, splenoportografia)<br />
• SCINTIGRAFIA HE<strong>PAT</strong>ICA, C.T., RMN: imagine inlocuit de spatiu.<br />
• INTRAOPERATOR:COLANGIOGRAFIA , ECODOPLER:<br />
- imagine inlocuit de spatiu
EVOLUTIE COMPLICATII:<br />
- compresiuni: - cavo-suprahepatice<br />
- ductale, sistem V. Port<br />
- organele din jur<br />
- fistulizare;<br />
- suferinte biliare:<br />
→ Boala biliara: - dischinezii<br />
- colecistopatii parahidatice: - alitiazice<br />
- litiazice<br />
- papiloodite scleroase<br />
- angiocolite recidivante<br />
- icter recidivant<br />
→ ciroza biliara<br />
→ suferinta CHH (prez. veziculelor fiice inteachistice):<br />
- infectii: secundar fistulizarilor → omoara Chistul hidatic hepatic<br />
↓<br />
Abces Hepatic<br />
- rupturile CHH - secundar traumatismelor, supuratiei…<br />
CLINIC: 1 = colica hidatica<br />
2 = soc anafilactic<br />
- in peritoneu: - migrarea intacta in peritoneu<br />
- hidatidoperitonita (lichida) → recidive<br />
→ exitus<br />
- echinococoza secundara difuza<br />
- in pleura: - pleurezia hidatica<br />
- colepleurezia<br />
- pneumopatia hidatica<br />
- in arborele bronsic = vomica + biliptizia hidatica<br />
↑<br />
(fistula biliobronsica)<br />
- in colon: hidatidenterie<br />
- in sistemul pielocaliceal: hidatidurie
TRATAMENT = <strong>CHIR</strong>URGICAL<br />
I. Inactivarea CHH: formolizare,<br />
ser clorurat hiperton 10‰, 20‰,<br />
apa oxigenata (H2O2)<br />
II. Ablatia parazitului: ablatia membranei proligere (COMPLETA)<br />
evacuarea continutului hidatic<br />
III. Tratamentul cavitatii reziduale hepatice (perichistica)<br />
Tratam. radical: - perichistectomia<br />
- ideala: Napolcov<br />
- dupa punctie-evacuare Constantini<br />
- perichistorezectia<br />
- (hepatectomia reglata)<br />
Tratam. conservator:<br />
- perichistectomie partiala<br />
- Perichistojejunostomie cu ansa in Y = Roux =<br />
- Perichistogastrostomie<br />
- marsupializarea – Lindemann-Landau<br />
- marsupializarea stramta (pe sonda Pezzer)<br />
IV. +/- Colecistectomie<br />
- reducere fara drenaj (copii)<br />
- reducere cu fixare la perete<br />
- reducere cu drenaj transomfalic (Burlui)<br />
- drenaj bipolar (Dévé)<br />
- drenaj biliar intern (papilosfincterotomia)<br />
- plombaj cu epiploon
TUMORILE <strong>FICATULUI</strong><br />
Tumori benigne: - Tumori epiteliale: - adenom, colangiom<br />
- chistadenom<br />
- papilom<br />
- Tumori mezodermale: - hemangiom cavernos<br />
- angiom capilar - solitar, difuz<br />
- Tumori mixte: teratoame<br />
- Leziuni „Tumor-like”:<br />
- hiperplazia nodulara multipla<br />
- necroza anoxica pseudolobulara<br />
- hiperplazia nodulara focala<br />
- hematomul mezenchimului<br />
- Tumori ale capului Glisson + ligamentul suspensor<br />
Tumori maligne: - primitive (cancerul hepatic)<br />
- secundare (MTS)<br />
CANCERUL HE<strong>PAT</strong>IC<br />
FORME ANATOMO-<strong>PAT</strong>OLOGICE:<br />
1. Hepatomul malign: - tumora unica: voluminoasa<br />
- forma nodulara: mai multi noduli<br />
- forma difuza: ciroza carcinomatoasa<br />
2.Colangiomul malign (colangiocarcinomul) = Tumora unica voluminoasa:<br />
examenul histopatologic releva celule mici (maligne cu<br />
mucosecretie apicola) asezate in formatiuni canaliculare [culoare<br />
galbena cenusie; consistenta crescuta]<br />
3. Hepatocolangiomul (combina primele doua)
TABLOUL CLINIC<br />
- sindrom de impregnatie neoplazica: → astenie:<br />
→ anemie<br />
→ inapetenta<br />
→ scadere ponderala marcata<br />
→ febra de origine necunoscuta<br />
+ sindrom dispeptic<br />
La un pacient care prezinta:<br />
- Durere in hipocondrul drept<br />
- Hepatomegalie (T) dureroasa<br />
- ICTER (50%)<br />
- Ascita<br />
Sau un pacient “cunoscut” cu ciroza cu evolutie lenta<br />
care brusc se agraveaza = CANCER =<br />
EXAMEN PARACLINIC:<br />
Biologic: - Anemie<br />
- Leucocitoza (10 000 + 80%PN)<br />
- Fosfataza alcalina crescuta<br />
- VSH ↑<br />
- [ACE, α Feto-Proteina] PREZENTE (marcheri carcinogen)<br />
- Glicemia = scazuta<br />
- Ecografie: prezenta tumorii<br />
- Radiologic (± pneumoperitoneu) = deformare = compresie de vecinatate<br />
SPLENOPORTOGRAFIA = „vasograma”=amputatie vasculara<br />
= hepatograma = evidentiaza tumora<br />
- Scintigrafia hepatica: evidentiaza tumora<br />
- C.T.: evidentiaza tumora (marimea, invazia peritumorala…)<br />
- RMN: evidentiaza tumora (marimea, invazia peritumorala…)<br />
DIAGNOSTIC:<br />
- Exam. Clinic, exam imagistic, exam de laborator suspecteaza dg.;<br />
- Punctia biopsie (sub control laparoscopic, ecoghidata) poate confirma dg
EVOLUTIE:<br />
→ insuficienta hepatica<br />
→ tromboza venei porte<br />
→ hemoragii intra-peritoneale<br />
→ infectii, casexie<br />
→ MTS viscerale<br />
↓<br />
(1 an → MOARTE)<br />
TRATAMENT<br />
Tratamentul este <strong>CHIR</strong>URGICAL<br />
- exereza tumorii ± hepatectomie reglata<br />
- ligatura arterelor hepatice (+ colecistectomie)<br />
± Radio-Chimioterapia<br />
CLA<strong>SI</strong>FICARE<br />
ABCESELE <strong>FICATULUI</strong><br />
1. Exista abcese: - cu germeni microbieni (piogeni)<br />
-cu paraziti (amibian) Entamoeba dysenteriae (survine<br />
dupa un episod dizenteric)<br />
2. Exista abcese: - primitive<br />
- secundare unor infectii primitive cu germeni piogeni<br />
3.Exista abcese cu evolutie: - supraacuta<br />
- acuta<br />
- cronica
1. Abcesul cu germeni piogeni<br />
ETIO<strong>PAT</strong>OGENIE<br />
Frecvent aceste abcese sunt secundare unor infectii:<br />
- biliare (angiocolite, colecistite acute…)<br />
-ale tubului digestiv (apendicite, enterocolite, ulcer perforat acoperit)<br />
-de vecinatate: abcese perihepatice, pleurezii purulente…<br />
Germenii: (exista coli, stafilococ, streptococ, Clostridii, Piocianic) se<br />
propaga pe cale: - biliara<br />
- venos portala (trombi infectati)<br />
- arteriala<br />
- contiguitate<br />
si se localizeaza<br />
↓<br />
80% = Lobul drept<br />
ANATOMIE <strong>PAT</strong>OLOGICA<br />
Abcesul prezinta:<br />
- perete fibros cu PN (rez prin reactia inflam. a ficat)<br />
- continut (puroi) format din:<br />
= necroza tisulara<br />
= leucocite: polinucleare neutrofile…<br />
= germeni (induc aspectul puroiului)<br />
CLINICA:<br />
1. Febra (40º), frison, alterarea starii generale<br />
2. Dureri in hipocondrul drept cu iradiere in → umarul drept<br />
3. Hepatomegalie<br />
4. Aparare musculara locala (hipocondru drept + epigastru)<br />
± (angiocolita)<br />
La care, functie de localizare se poate adauga:<br />
1. Icter: exista in Abcesele de origine biliara.<br />
2. Splenomegalie (Tr.V.P.= pileflebita<br />
3. Sindrom toracic: tuse, revarsat pleural, raluri, frecaturi pleurale;
4. Sindrom urinar: durere lombara: hematurie, piurie;<br />
EXAMEN PARACLINIC:<br />
- Leucocitoza, VSH crescuta<br />
- Hemocultura + (secundar cu? frison)<br />
- Fosfataza alcalina, TGO, Bilirubinemia, vitamina B12: crescute<br />
Ecografic, Scintigrafic: imag. caracteristica inloc de spatiu<br />
Radiologic: imag. caracteristica inloc de spatiu:<br />
- Splenoportografia → Arteriografia<br />
- Colangiografia; Computer Tomografia<br />
DIAGNOSTICUL: anamneza, exam clinic si exam paraclinic.<br />
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL<br />
- abcese perihepatice<br />
- flegmoane perinefretice<br />
- colecistita acuta<br />
- pileflebita<br />
- pneumonia bazala dreapta<br />
COMPLICATII: - fistulizari in: - peritoneu, pleura, pericard<br />
(grave) - organe cavitare<br />
- hemobilie<br />
- pileflebita<br />
- fistula bronsica → vomica<br />
EVOLUTIE: - acuta<br />
- cronica<br />
TRATAMENT: - medical = profilactic: ABT<br />
+<br />
- chirurgical in: - colectii rezistente la ABT<br />
- complicatii<br />
- forme cronice<br />
(punctie + hepatotomie: - aspiratie (evacuarea continutului→ABG)<br />
- drenaj
2. Abcesul amœbian<br />
Este cauzat de Entamœba dysenteriae<br />
MFP: - Abcesul amœbian (perete subtire cu eozinofile, nu exista PN)<br />
[exista si Hepatita amœbiana ]<br />
CLINIC: episod dizenteric urmat de semnele abcesului hepatic<br />
DIAGNOSTIC: - examen clinic<br />
- examen - coproparazitologic<br />
- teste serologice specifice ptr Entamœba.<br />
EVOLUTIE: - supraacuta<br />
- acuta<br />
- cronica<br />
TRATAMENT: - medical: - Emetina<br />
- Metronidazol<br />
- chirurgical: incizie, evacuare + drenaj.<br />
TRAUMATISMELE <strong>FICATULUI</strong><br />
Organ expus (volum mare) traumatismelor caracterizat prin proces<br />
crescut de morbiditate.<br />
CLA<strong>SI</strong>FICARE:<br />
- contuzii hepatice: - hematom subcapsular<br />
- contuzii superficiale<br />
- contuzii profunde (dilacerari)<br />
± rupturi ligamentare<br />
± rupturi ale vaselor mari hepatice,<br />
± rupturi ale cailor biliare<br />
- plagi hepatice (profunde): - prin arma alba<br />
- prin arme de foc<br />
Obs.(exista si rupturi spontane – ale unui ficat bolnav: cancer, ciroza…)
Rupturile ficatului<br />
Clasificare anatomopatologica:<br />
<strong>Gr</strong>. I: Rupturi capsulare<br />
<strong>Gr</strong>.II: Dilacerari (sub 5cm) nesangerande<br />
Traiect transfixiant nesangerand<br />
<strong>Gr</strong>. III: Dilacerari sub 5 cm care sangereaza activ<br />
Traiecte transfixiante sangerande<br />
Distructii tisulare subsegmentare<br />
<strong>Gr</strong>.IV: „Fracturari tisulare” lobare<br />
(Distructii tisulare lobare)<br />
<strong>Gr</strong>.V: Distructii tisulare extensive (intinse) cu leziuni vasculare hepatice<br />
CLINICA:<br />
1. Sindromul socului traumatic<br />
2. Durerile din hipocondrul drept cu iradiere in → umar<br />
3. Triada Finsterer: - bradicardie(paradoxal) = la un pacient cu soc traumatic<br />
- HTA<br />
- icter<br />
4. Revarsat peritoneal: - hemoperitoneu<br />
- biliperitoneu<br />
5. Hemobilia = exista frecvent in Traumatisme hepatice<br />
Obs. Important: Durerile tradeaza → topografia agentului vulnerant<br />
DIAGNOSTIC<br />
Exam. clinic + punctie –lavaj (evid. Hemo/bili- peritoneu)<br />
Radiologic = arteriografie selectiva: evidentiaza “fuga” de sg din vase;<br />
= colangiografie i.v.: evidentiaza “fuga” de sg din vase;<br />
Ecografie: evident. lez.hep.(marime, interes vaselor, a ductelor hepatice)<br />
Scintigrafie: evident. lez.hep.(marime, interes vaselor, a ductelor hepatice)<br />
C.T., RMN: evident. lez.hep.(marime, interes vaselor, a ductelor hepatice)<br />
Laparoscopia: evident. lez.hep.(marime, interes vaselor, a ductelor hepatice)<br />
Laparotomia exploratorie evident. lez.hep si proced la rez chir a acestora.
TRATAMENT<br />
Tratamentul este chirurgical: - tamponament<br />
- hepatorafie cu refac vasc, a duct biliare;<br />
- hepatectomie partiala (reglata)<br />
Obs. In functie de gravitatea lez se poate proceda la:<br />
- clampaj temporar (permitand rezolv. chir. a leziunilor)<br />
- al pedicolului hepatic: (Pertes)<br />
- cvadruplu: ped. hep + aorta + cava: - suprahepatic<br />
- subhepatic<br />
- drenaj Kehr = util = previne fistula biliara<br />
- ligaturi arteriale (A. hepatica ± Colecistectomie)<br />
- refacerea CBP (protejata de drenaj Kehr)<br />
- drenaj biliodigestiv - Hepatico (coledoco)-Jejunostomia sau<br />
- Coledoco-Duodenostomia latero-laterala
B. <strong>PAT</strong>OLOGIA <strong>CHIR</strong>URGICALA A <strong>CAILOR</strong> <strong>BILIARE</strong><br />
LITIAZA BILIARA<br />
Este cea mai frecventa afectiune chirurgicala a cailor biliare.<br />
Clasificare:<br />
- litiaza cailor biliare intrahepatice<br />
- litiaza cailor biliare extrahepatice:<br />
- principale: litiaza canalului hepatocoledoc<br />
- accesorii: litiaza veziculei biliare, litiaza canalului cistic<br />
Etiopatogenie:<br />
1. Frecventa maxima la femei obeze, peste 40 de ani.<br />
2. Local litiaza apare in conditii de:<br />
- staza biliara<br />
- infectie biliara<br />
- compozitia chimica (modificata) a bilei: -↑ colesterol<br />
- ↓ saruri biliare<br />
Anatomie patologica:<br />
1. Calculul - de colesterina (de staza): - galben<br />
- radio transparent<br />
- pigmentar (origine infectioasa): (pigmento-calcic) – negricios<br />
- Rx. opac<br />
- mixt: -Rx opac (sunt multipli, fatetati)<br />
2.Vezicula biliara<br />
- foarte rar perete colecistic este qvasinormal<br />
- frecvent: perete colecistic prezinta semen de inflamatie:<br />
- acuta: - forma catarala (congestie, edem)<br />
- forma flegmonoasa ( microabcese parietale)<br />
- forma gangrenoasa (necroza parietala)
- cronica:- forma scleroatrofica (perete ingrosat, mulat pe pietre)<br />
- forma hidropica (Calc. anclavat infundibulocistic)<br />
care contine „Bila alba”=(mucus+secretie parietala)<br />
3. Bila: - staza: negricioasa (verzuie negricioasa), vascoasa<br />
- continut vesicular purulent, septic<br />
- „bila alba”: continut vesicular=mucus + secretie parietala<br />
(obstacol litiazic intre colecist si calea biliara principala)<br />
Clinica<br />
Litiaza biliara evolueaza in 3 etape:<br />
I. perioada sindromului dispeptic biliar<br />
II. perioada sindromului paroxistic = „colica biliara”<br />
III. perioada complicatiilor<br />
I. Sindromul dispeptic biliar:<br />
- gust amar<br />
- intoleranta la: - grasimi, oua…<br />
- branzeturi fermentate<br />
- greturi, varsaturi alimentare, bilioase<br />
-dureri postprandiale tardive (nocturne) in hipocondrul drept irradiate<br />
in epigastru, dorsal la baza hemitoracelui si umarul drept.<br />
+ astenie, somnolenta, urticarie, xantelasme<br />
II. Colica biliara (hepatica):<br />
DURERE<br />
- localizata in hipocondrul drept<br />
- iradiata dorsal la baza hemitoracelui drept,<br />
subscapular)<br />
umarul drept<br />
la baza gatului<br />
- dureaza 1-3 ore, cu intervale de 3 minute (timp de ≈ 3 zile)<br />
APARARE - CONTRACTURA in hipocondrul drept =care induce<br />
- pozitie antalgica = ca in peritonita =genunchi flectati=<br />
- se insoteste de: - varsaturi bilioase, alimentare<br />
- intoleranta alimentara absoluta
III. Perioada complicatiilor:<br />
A. - inflamatorii (infectioase)<br />
B. - mecanice<br />
C. - degenerative<br />
A. Complicatii infectioase (determinate de germeni: colibacil, streptococ…<br />
a) Colecistita acuta, subacuta, [+ cronica = evolutie lenta, torpida]<br />
Clinic: - durere → colica biliara<br />
- febra, ± frison<br />
- sindrom dispeptic biliar<br />
Paraclinic: - leucocitoza cu PN<br />
Evolutie<br />
Fara tratament: peritonita localizata = plastron pericolecistic =<br />
pseudotumora inflamatorie subhepatica = facand corp comun cu ficatul care:<br />
1. tratata → rezorbtie (sub ABT,refrigeratie locala,regim aliment adecvat)<br />
2. fara tratament:<br />
→abces (colecistita„gangrenoasa”)=alter.starii gener→stare toxicoseptica<br />
care netratat→ fistulizeaza:<br />
→ perete abdominal = forma externa<br />
→ organe cavitare = forma biliodigestiva<br />
→ peritoneu = peritonita generalizata<br />
b) Angiocolita: (infectia cailor biliare) = este grava → stare presepticemica<br />
- dureri in hipocondrul drept<br />
- icter,<br />
- febra (± frison),<br />
- tahicardie, transpiratii<br />
+ sindrom dispeptic biliar<br />
OBS: Se poate asocia cu insuficienta renala acuta definind „angiocolita<br />
uremigena”= foarte grava.
B. Complicatii mecanice<br />
LITIAZA CBP<br />
Prezenta in calea biliara principala (CBP) a unui calcul sau a mai<br />
multor calculi (uneori asistam la o “impietruire” a coledocului („Caroli”)<br />
Clinic:<br />
- COLICA BILIARA:<br />
- primitive;<br />
- frecvent secundara migrarII calculilor din vezicula biliara);<br />
- ICTERUL MECANIC → (calcul in CBP + spasm + edem inflamator);<br />
+ Scaune decolorate si Urini hipercrome;<br />
+ Hepatomegalie (prin colestaza); colecistul nu se palpeaza;<br />
+ Alterarea starii generale;<br />
+ Sindrom dispeptic.<br />
Biologic:<br />
- Bilirubinemie T=↑ (pe seama Bilirubinemiei Directe=↑)<br />
- Fosfataza alcalina ↑= Icter Mecanic litiazic<br />
(OBS. Fosfataza acida=↑ si VSH=↑ in Icter Mecanic neoplazic)<br />
+ colesterol =↑; calcemie =↑; β-globuline =↑<br />
+ Tubaj duodenal: Bila B: - absenta = Colecist exclus<br />
(+Pranz Boyden) - prezenta:<br />
- ex bacter: germeni = septica<br />
- ex parazitol = LAMBLIA<br />
- ex chimic: Calculi, Nisip…<br />
Imagistic:<br />
- ECOGRAFIA - relatii despre calculi; V.B.;C.B.P….<br />
- Rx: - colangiografia intra operatorie: evid. CBP si contin. acesteia<br />
- duodenografia hipotona evid o tumora a papilei sau a ampulei Vater<br />
- ENDOSCOPIA = evid o tumora a papilei duodenale sau a ampulei Vater<br />
= poate preleva Biopsie si preciza dg: t. benigna/maligna
C) Complicatii degenerative (litiaza biliara = stare precanceroasa)<br />
(Histopatologic sunt Epitelioame):<br />
- CANCER AL COLECISTULUI:<br />
→ tumora palpabila subhepatic, facand corp comun cu acesta<br />
→ sindrom de impregnatie neoplazica<br />
- astenie, anemie<br />
- inapetenta, scadere ponderala progresiva<br />
→ Paraclinic: :- fosfataza acida = ↑, VSH=↑<br />
- ecografie, C.T., RMN.= evident tumora.<br />
- CANCER AL CBP (colangiocarcinom, ampulom vaterian) :<br />
Clinic:<br />
→ icter ondulant<br />
→ prurit<br />
→ sindrom de impregnatie neoplazica<br />
- astenie, anemie;<br />
- inapetenta, scadere ponderala progresiva<br />
Paraclinic<br />
Laborator: -fosfatazaacida = ↑, VSH = ↑, H.oculte = prez;<br />
Endoscopie – coledocoscopie = evident tumora<br />
Biopsie (ERCP) = poate confirma dg.<br />
Diagnostic diferential:<br />
- diskineziile biliare<br />
- colecistitele nelitiazice<br />
- colica: - renala dreapta<br />
- apendiculara<br />
- menstruala<br />
- saturnina<br />
- colica din ulcer gastric sau duodenal: in criza sau perforat.<br />
- colica din infarct enteromezenteric<br />
- colica din pancreatita acuta
- icterul: - prehepatic (hemolitic), hepatic (hepatita cu virus B, C…):<br />
evolueaza cu: - Bilirubinemie indirecta=↑, TGO, TGP=↑.<br />
- mecanic: - litiazic:- fosfataza alcalina = ↑<br />
- vezicula biliara nepalpabila<br />
- imagistic(Eco, CT, RMN): evid litiaza<br />
- neoplazic:- fosfataza acida = ↑, VSH=↑<br />
- imagistic(Eco, CT, RMN): evid tumora<br />
[Obs. Icterul mecanic din neoplasmul capului pancreatic:<br />
- nu exista durere<br />
- nu exista febra<br />
-exista Courvoisier-Terrier (palparea veziculei biliare destinsa)]<br />
TRATAMENT<br />
Tratamentul litiazei biliare = MEDICO-<strong>CHIR</strong>URGICAL:<br />
Obs. Litiaza biliara: necomplicata = stare precanceroasa<br />
complicata = urgenta chirurgicala<br />
TRATAMENTUL MEDICAL:<br />
(indicat in colecistita acuta (subacuta) si angiocolita)<br />
- ABT: (Ampicilina, Augmentin, Cefalosporine)<br />
- Reechilibrare hemo-hidro-electrolitica, acido-bazica, nutritiva;<br />
TRATAMENTUL <strong>CHIR</strong>URGICAL:<br />
- COLECISTECTOMIA (temporizata in Plastronul pericolecistic);<br />
(indicate in litiaza veziculara si colecistita litiazica cronica)<br />
- COLEDOCOLITOTOMIA + Drenaj Kebr sau ABD (CDA, HJA):<br />
(indicate in litiaza veziculara sau colecistita litiazica cronica<br />
complicate cu litiaza CBP)<br />
- PAPILOSFINCTEROTOMIA:<br />
- transduodenala (chirurgie deschisa – clasica)<br />
- endoscopica (ERCP)<br />
(indicate in calcul restant in CBP)
- DUODENOPANCREATECTOMIA CEFALICA “CHILD” sau<br />
“WHIPPLE”: indicate in = tumori (maligne sau benigne) ale papilei<br />
duodenale sau ale ampulei lui Vater; indicatia de electie =<br />
ampulomul vaterian).<br />
- COLECISTECTOMIE ASOCIATA CU HE<strong>PAT</strong>ECTOMIE<br />
PARTIALA: indicate in cancerul veziculei biliare.