Cuprins

More documents

Recommendations

Info

JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. III, NR. 1-2, AN 2005 27 Tabelul 1. Compara¡ie a sistemelor de clasificare Artrita reumatoidå juvenilå Artrita juvenilå cronicå Artrita juvenilå idiopaticå Pauciarticularå Oligoartritå – persistentå Oligoartritå extinså Poliarticularå Poliarticularå cu factor reumatoid absent Poliarticularå cu factor reumatoid prezent Spondilartritå Artritå psoriazicå Poliarticularå cu factor reumatoid absent Poliarticularå cu factor reumatoid prezent Artritå asociatå cu entezitå Artritå psoriazicå Sistemicå Sistemicå Sistemicå Alte artrite: care nu intrå în nici o categorie sau poate fi încadratå în mai multe categorii aprobate de FDA pentru tratamentul AIJ, în vreme ce altele, precum indometacina (1-2mg/kg corp) * , piroxicamul (0,2-0,3mg/kg) * diclofenacul (300µg- 1mg/kg) ** , sau inhibitorii selectivi/specifici de COX- 2 (meloxicamul, nimesulidul, celecoxibul * ) pot fi utilizate mai ales pe baza experien¡ei personale (1, 4, 6). Indometacina, de exemplu, s-a dovedit extrem de eficientå pentru controlul febrei recalcitrante din cadrul AIJ cu debut sistemic (7) sau pentru ameliorarea simptomelor din spondiloartropatiile juvenile (4). AINS în monoterapie controleazå simptomele articulare la aproximativ un sfert dintre pacien¡ii cu AIJ, iar cei mai mul¡i dintre ace¿tia apar¡in grupului cu debut pauciarticular (5). Efectul terapeutic al AINS este evident în medie dupå o lunå (2 pânå la 12 såptåmâni). Administrarea aspirinei sau a altor AINS poate determina, mai ales în subtipurile de boalå cu debut sistemic, o complica¡ie caracteristicå, cunoscutå sub numele de sindrom de activare macrofagicå sau coagulare intravascularå diseminatå (7). Oricare pacient aflat în tratament cronic cu AINS trebuie monitorizat pentru reac¡ii adverse renale, hepatice ¿i gastrointestinale. Examenul de urinå ¿i determinarea nivelului transaminazelor trebuie efectuate la intervale de câte 3-6 luni (5). Existå câteva contraindica¡ii, ¿i anume: tolmetinul ¿i indometacina la pacien¡ii cu disfunc¡ie cardiacå, din cauza efectului de hemodilu¡ie, aspirina la pacien¡ii cu astm bron¿ic ¿i orice tip de salicila¡i la pacien¡ii cu deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenazå, infec¡ii determinate de Influenza sau Varicella, din cauza riscului de asociere cu sindromul Reye (5). CORTICOSTEROIZII * Dupå vârsta de12 ani (1). ** Nu se recomandå la copiii sub 6 luni (8). Glucocorticoizii (GC) pot fi administra¡i la copii pe cale sistemicå, intraarticularå sau topicå (intraocular în caz de uveitå anterioarå) (5). Calea sistemicå trebuie rezervatå numai cazurilor care au complica¡ii amenin¡åtoare de via¡å sau pentru cele care nu au råspuns satisfåcåtor la alte tipuri de medica¡ie (8). Toxicitatea corticoterapiei este importantå ¿i include sindromul Cushing, întârzierea/ oprirea cre¿terii, osteoporoza, necroza asepticå ¿i ateroscleroza acceleratå (8). Deoarece bolile infec- ¡ioase, în special varicela, au evolu¡ie severå la pacien¡ii afla¡i în tratament cu glucosteroizi, se recomadå måsuri speciale, cum ar fi imunizarea, administrarea de imunogobuline specifice sau medica¡ie antiviralå (5). Corticoterapia sistemicå este uneori necesarå în AIJ cu debut sistemic sau cu debut/evolu¡ie poliarticularå. Deoarece efectele simptomatice ale corticoterapiei sistemice nu sunt sus¡inute, administrarea pe termen lung trebuie evitatå (3). Dozele mici, sub 0,25mg/kg/24h, pot aduce beneficii substan¡iale în subtipurile cu debut poliarticular (9). În AIJ cu debut sistemic se recomandå corticoterapia sistemicå numai în fazele acute de boalå, în special în formele care nu au råspuns timp de 6-12 såptåmâni la AINS. Se administreazå doze de 0,5- 1mg/kg/24h ¿i/sau pulse-uri intravenoase (metilprednisolon 10-30mg/kg/24h,1-3zile/lunå, în administrare consecutivå sau alternå) (1,8). Utilizarea unor doze mari de corticoizi (metilprednisolon sau hidrocortizon) pe cale intravenoaså este rezervatå complica¡iilor amenin¡åtoare de via¡å, cum ar fi pericardita severå, coagularea intravascularå diseminatå determinate de sindromul de activare macrofagicå, ¿i în cazurile de uveitå cronicå severå (5). Utilizarea pulse-urilor are efecte adverse reduse (apari¡ia necrozei aseptice trebuie totu¿i avutå în vedere), permite scåderea dozelor orale de GC ¿i trecerea pe un regim de administrare de zi alternantå (10). Orice efort trebuie fåcut pentru a diminua dozele zilnice ¿i durata terapiei: dozå sub 0,5mg/ kg/24h ¿i duratå sub 6 luni. Asocierea precoce a
28 JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. III, NR. 1-2, AN 2005 medicamentelor remisive poate facilita întreruperea corticoterapiei (7). Administrarea intraarticularå a GC (triamcinolon hexacetonid) minimalizeazå efectele lor adverse ¿i este eficientå mai ales în AIJ cu debut pauciarticular, unde induce amelioråri spectaculoase ¿i adesea remisiuni cu duratå mai mare de 6 luni (3, 8). Administrarea intraarticularå pare a diminua riscul apari¡iei inegalitå¡ii membrelor inferioare, dar sunt necesare studii pentru a confirma aceastå supozi¡ie (8). MEDICAMENTELE MODIFICATOARE DE BOALÅ În aproximativ trei sferturi dintre cazurile de AIJ este necesarå asocierea medica¡iei remisive (DMARD = Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs) (5). La fel ca ¿i în artrita reumatoidå a adultului, existå date care sugereazå cå tratamentul precoce ¿i agresiv cu DMARD poate întârzia sau opri apari¡ia eroziunilor ¿i poate cre¿te probabilitatea de intrare în remisiune (4). Debutul sistemic, evolu¡ia poliarticularå, afectarea articularå simetricå, prezen¡a factorilor reumatoizi, apari¡ia precoce a eroziunilor reprezintå indicatori de prognostic prost ¿i constituie recomandåri pentru utilizare medica¡iei remisive încå din primele 3 luni de la debut (4). Urmåtoarele concluzii pot fi desprinse din studiile randomizate controlate la copiii cu AIJ: • sårurile de aur, hidroxiclorochina sau D-penicilamina, administrate în monoterapie, nu sunt mai eficiente decât placebo-ul (4, 5), în plus, utilizarea celor dintâi poate induce sindromul de activare macrofagicå (4), • metotrexatul, sulfasalazina ¿i etanerceptul sunt singurele medicamente care ¿i-au dovedit eficien¡a în studiile dublu-orb placebo-controlate ¿i sunt aprobate de FDA în tratamentul AIJ (3), • alte terapii biologice (infliximab, adalimumab, anakinra) au studii controlate în curs de desfî¿urare sau de publicare, dar nu sunt încå aprobate de FDA pentru tratamentul AIJ, de¿i studii observa¡ionale, necontrolate au fost efectuate (4,11), • ciclosporina, ciclofosfamida ¿i azatioprina sunt folosite in AIJ de peste 10 ani, numai pe baza experien¡ei personale, comunicatå prin prezentåri de caz, studii retrospective, studii prospective deschise efectuate pe loturi de pacien¡i cu AIJ, • experien¡a cu medicamente mai noi (leflunomid, micofenolat-mofetil) este limitatå în cazul AIJ. Metotrexatul este DMARD cu „cea mai bunå preså“ pentru tratamentul AIJ. Studiile necontrolate care au avut ca obiectiv primar sau secundar progresia leziunilor radiologice sus¡in efectul modificator de boalå al metotrexatului in AIJ (12). Cele dublu-orb, controlate prin placebo, recomandå terapia cu acest medicament în formele cu evolu¡ie poliarticularå sau cu debut oligoarticular care nu sunt controlate prin AINS, ¿i mai pu¡in în AIJ cu debut sistemic, unde rezultatele tratamentului sunt mai degrabå nesatisfåcåtoare. Mai mult de 60% dintre cazurile de AIJ cu debut articular råspund la doza standard de metotrexat (0,5 mg/kg/såptåmânå), în timp ce dozele > 1mg/kg /såptåmânå (sau > 20mg/såptåmânå) nu par a avea un efect benefic adi¡ional (5). Dozele de 10mg/m 2 /såptåmânå asigurå metotrexatului o tolerantå satisfåcåtoare, chiar dacå tratamentul dureazå mai mul¡i ani (5). Administrarea unicå este mai pu¡in toxicå decât cea frac- ¡ionatå, suplimentarea de acid folic este recomandatå (2,5-5mg/såptåmânå), iar întreruperea tratamentului este urmatå de reactivåri în 50% dintre cazuri, motiv pentru care continuarea terapiei cu metotrexat este recomandatå timp de 12-24 de luni de la inducerea remisiunii (13). Toxicitatea hepaticå ¿i pulmonarå este rarå la copii, iar oncogenitatea discutabilå (au fost raportate numai 5 cazuri de limfom la copii trata¡i cu metotrexat) (12). Eficacitatea sulfasalazinei în tratamentul AIJ este sus¡inutå de studiile dublu-orb controlate placebo (3), dar ac¡iunea sa asupra apari¡iei/progresiei eroziunilor osoase nu este documentatå (9). Medicamentul este recomandat în formele u¿oare/ moderate de AIJ cu debut poliarticular (3,14), cele mai bune rezultate fiind raportate înså în spondiloartrite (artrite asociate cu entezite) (15). Sunt utilizate dozele de 50mg/kg/24h, pânå la maximul de 2-2,5g/24h, efectele benefice fiind vizibile de obicei dupå 4-6 såptåmâni de tratament (5). De¿i reac¡iile adverse severe sunt rare (ex. sindromul Stevens-Johnson) (5), aproape o treime dintre pacien¡i întrerup medica¡ia din cauza simptomelor digestive (grea¡å, vårsåturi, dureri abdominale) (15). Sulfasalazina este contraindicatå la copiii cu hipersensibilitate la salicila¡i sau medicament, deficien¡å de glucozo-6-fosfat dehidrogenaza, anomalii ale testelor hepatice sau citopenie, precum ¿i ¿i la cei cu AIJ cu debut sistemic. Poten¡ialul hepato- ¿i hematotoxic trebuie monitorizat (5). Etanerceptul este singura terapie biologicå care beneficiazå de studii randomizate controlate ¿i, ca atare, aprobatå de FDA pentru tratamentul AIJ, dar efectul asupra progresiei leziunilor radiologice nu
Page 1 and 2: Cuprins REFERATE GENERALE 1. L. Hec
Page 3 and 4: 6 JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI -
Page 17 and 18: 3 STUDII CLINICE OLIGOELEMENTS OF T
Page 23: 4 ARTICOLE DE ORIENTARE ABORDAREA T
Page 27 and 28: 5 CAZURI CLINICE HEMORAGIILE/SÂNGE

Cuprins

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?