Cuprins

More documents

Recommendations

Info

JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. III, NR. 1-2, AN 2005 33 Tabelul 2 Principalele cauze ale hemoragiilor digestive Hematemeza Cauze exogene Ingestie – de toxice: acizi, alcaline, detergen¡i – de medicamente: salicila¡i (aspirinå), antiinflamatoare (corticoizi, fenilbutazonå, indometacin) – de corpi stråini Ulcere de stress prin: – arsuri grave (ulcer Curling) – traumatism cranio-cerebral accidental sau operator (ulcer Cushing) Traumatisme abdominale – Leziuni ale tubului digestiv – Hemobilie post-traumaticå Cauze endogene Afec¡iuni extra-digestive Ulcere de stress – afec¡iuni grave (septicemie, detreså respiratorie) – maladii ale sistemului nervos central Tulburåri ale hemostazei – plachetarå: trombocitopenie, trombocitopatie – prin deficit în factori de coagulare: hemofilie, maladie Willebrand Maladii generale – Maladia Rendu-Osler, sindromul Grundblad-Standberg – Poliarterita nodoaså, lupusul eritematos acut sistemic Afec¡iuni eso-gastro-duodenale Hemoragii eso-gastro-duodenale – Esofagita pepticå prin reflux gastro-esofagian (hernie hiatalå, cardie beantå) Hemoragii de origine gastro-duodenalå – Maladia ulceroaså, rar sindromul Zollinger-Ellison – Duplica¡ia gastricå. Tumori gastrice benigne sau maligne. Obstruc¡ii pilorice (stenozå piloricå, diafragm piloric sau pre-piloric, ulcer) – Gastro-duodenale Afec¡iuni hepato-biliare Hepatite acute virale Hipertensiunea portalå – pre-hepaticå: malforma¡ii portale, tromboflebitå portalå – hepaticå: ciroze – post-hepaticå: sindromul Budd-Chiari • Scaune de aspect normal. Melena trebuie, în acest caz, cercetatå pentru stabilirea unui diagnostic. Cercetarea cauzei trebuie efectuatå dupå cel pu¡in 3 zile de regim fårå alimente „colorate“ (regim „slab“), dupå suprimarea periajului din¡ilor ¿i a „luårii“ temperaturii copilului pe cale rectalå, dupå interdic¡ia medicamentelor ce pot interfera cu reactivii (viramina C, deriva¡ii salicila¡i), a produselor ce con¡in hemoglobinå. Diagnosticul pozitiv ¿i diferen¡ial al hemoragiei de sânge ro¿u Se disting în acest caz douå situa¡ii: • Hemoragia este evidentå. În acest caz (sânge ro¿uaprins, în cantitate abundentå, independent de orice „evacuare“ de scaune sau acoperind scaunele pe care le face mai semiconsistente), nu se pune nici o problemå, diagnosticul de melenå fiind clar. • Hemoragia este discutabilå (scaune ro¿ii, „striuri“ ro¿ietice). Scaunele ro¿ii pot fi datorite medicamentelor, în special Povanilului. Striurile de sânge în scaune sau ce „påteazå“ numai lenjeria (slipul Hemoragii exteriorizate prin anus Cauze anale sau recto-sigmoidiene Cauze exogene: ulcera¡ii traumatice prin termometru, parå de cauciuc pentru clismå, corp stråin Cauze endogene Fisurå analå. Angiomatoza marginilor anusului. Prolaps rectal Polip. Alte tumori Constipa¡ie Cauze colonice ¿i ale intestinul sub¡ire Contex clinic evocator Diarei acute – infec¡ioase: bacteriene (salmonella, shigella), virale sau rar parazitare – prin intoleran¡å la proteinele laptelui de vacå Purpura reumatoidå Invagina¡ia intestinalå acutå Dupå reducerea manualå a unei hernii inghinale strangulate Context clinic mai mult sau mai pu¡in evocator Polipozå recto-colicå familialå sau nu Rectocolitå acutå hemoragicå Maladia Crohn Tuberculozå intestinalå Duplica¡ie intestinalå. Tumori ale intestinului sub¡ire (limfosarcom) Absen¡a contextului clinic Polip (izolat sau multiplu) Diverticul Meckel Angiomatoza intestinului sub¡ire Cauze eso-gastroduodenale Acestea sunt cele ale hematemezei la copii, scutecul la sugar) pot pune probleme de origine genitalå sau urinarå (uretritå, hematurie); în acest caz diagnosticul este u¿or. 1.3. Hemoragie digestivå care nu este încå exteriorizatå/evidentå Este situa¡ia unui copil care este adus în spital în stare de ¿oc ¿i/sau cu o anemie acutå, în timp ce sângerarea – în aceste cazuri abundentå – nu este încå exteriorizatå/eviden¡iatå. În aceastå situa¡ie, trebuie luate în discu¡ie sistematic, între alte cauze, o hemoragie acutå ¿i sediul digestiv al acesteia; dacå tu¿eul rectal este negativ, se indicå efectuarea unei aspira¡ii gastrice pe sondå pentru a face dovada unei hemoragii gastro-duodenale, dar o sângerare mai jos situatå (la nivelul intestinului) poate fi cauza pe care tu¿eul rectal nu o identificå obligatoriu de la debut. Oricum ar fi, în afara formelor foarte rare fudroaiante, mortale înainte de exteriorizare, aceastå situa¡ie nu poate så se producå rapid.
34 JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. III, NR. 1-2, AN 2005 2. PRECIZAREA GRAVITÅºII HEMORAGIEI DIGESTIVE ªI CONDUITA TERAPEUTICÅ 2.1. Gravitatea hemoragiei digestive Gravitatea hemoragiei digestive este legatå, în mod esen¡ial, de abunden¡a sa ¿i de brutalitatea instalårii, de repeti¡ia sa sau de persisten¡a sa eventualå ¿i de terenul pe care survine. 2.1.1. Importan¡a spolierii sanguine Anamneza Se va insista asupra abunden¡ei pierderii de sânge. Abunden¡a pierderii de sânge este un argument important de apreciere. În general, ea este supraestimatå de cei din anturajul pacientului. Nu existå un paralelism strict între cantitatea de sânge acumulatå în tubul digestiv ¿i cantitatea eliminatå/evacuatå; uneori – cum s-a indicat anterior – hemoragia poate så nu fie încå exteriorizatå în momentul când pacientul este adus la medic. Examenul clinic Råsunetul hemoragiei este în func¡ie mai ales de abunden¡a sa; el depinde, totu¿i, de asemenea, de brutalitatea sa, de reac¡ia emotivå a pacientului în caz de hemoragie acutå, de terenul pe care survine (anemie anterioarå, cardiopatie…). • Agita¡ia anxioaså cu transpira¡ii, lipotimie ¿i/sau sincopå, setea vie ¿i polipneea sunt tulburåri func- ¡ionale în favoarea unei hemoragii importante. • Se va acorda totu¿i mai multå valoare palorii tegumentelor ¿i mai ales a mucoaselor, martor al unei anemii marcate; de asemenea, se va da aten¡ie unui puls rapid ¿i slab, unei scåderi a tensiunii arteriale ¿i oliguriei. Instalarea unei sonde gastrice este indicatå de fiecare datå când hemoragia digestivå pare så fie abundentå. • Dacå bolnavul a prezentat o hematemezå, instalarea unei sonde gastrice are diverse scopuri: a. permite confirmarea originii înalte a sângerårii, eviden¡iind sângele intragastric; – stabile¿te dacå hemoragia este încå sau nu în evolu¡ie, dupå cum sângele este ro¿u (hemoragie „activå“) sau este negru; – apreciazå abunden¡a prin aspira¡ia cu seringa a con¡inutului gastric, de¿i aspira¡ia este acuzatå cå ar favoriza persisten¡a sau reluarea hemoragiei; b. din punct de vedere terapeutic, permite: – refrigerarea gastricå denumitå artizanalå; – instilarea unei solu¡ii saline (ser fiziologic) rece, în cantitate micå, în func¡ie de vârstå (50-100 ml); lichidul este låsat local câteva momente, apoi aspirat ¿i înlocuit printr-o nouå cantitate de lichid rece; se continuå astfel pânå ce lichidul aspirat va fi clar, fapt ce traduce oprirea hemoragiei, dar aceastå stopare a hemoragiei nu este ob¡inutå totdeauna; c. în sfâr¿it, sonda este låstå pe loc, situa¡ie în care este posibil de a urmåri prin aspira¡ii, la intervale stabilite, dacå hemoragia se reia. • Dacå bolnavul nu a prezentat hematemezå, a avut sau nu o eliminare de sânge prin anus, instalarea unei sonde gastrice permite eliminarea sau recunoa¿terea unei sângeråri gastro-duodenale; dacå este recunoscutå originea „înaltå“ a sângerårii, situa¡ia este identicå cu aceea a unui pacient care a prezentat o hematemezå. Examenele complementare Acestea sunt indicate dacå spolierea sanguinå – acutå sau cronicå – pare så atingå o oarecare mårime. Se evalueazå în acest scop gradul anemiei, scåderea concentra¡iei hemoglobinei, scåderea hematocritului. Aceste examene screening adesea subestimeazå importan¡a pierderii de sânge, iar alteori o supraestimeazå datoritå hemodilu¡iei. Determinarea izotopicå a masei sanguine circulante ¿i a componentelor sale (masa globularå, masa plasmaticå) nu este de utilizare obi¿nuitå. Datoritå acestui fapt, poate fi necesar, în situa¡ia în care hemoragia pare „îngrijoråtoare“, a completa examenele curente, precizate, prin studiul diurezei orare ¿i, mai ales, prin determinarea presiunii venoase centrale. 2.1.2. Terenul pe care survine hemoragia Hemoragia digestivå poate avea o gravitate particularå dacå survine la un copil ce prezintå o anemie preexistentå (care are sau nu aceea¿i cauzå cu hemoragia digestivå), o cardiopatie (risc de decompensare), o crizå hepaticå (posibilitatea unei encefalopatii portocave). 2.1.3. Persisten¡a sau repeti¡ia sângerårii Aceasta este apreciatå prin: • reproducerea eventualå a unei sângeråri (hematemezå, hemoragie prin anus), persisten¡a ¿i abunden¡a anormalå a melenei sau a hemoragiei de sânge ro¿u prin anus; • agravarea tabloului clinic prin råsunetul sistemic al hemoragiei, date studiate din sfert în sfert de orå, apoi din orå în orå, uneori la intervale mai scurte sau mai lungi; datele sunt ob¡inute prin aspira¡ia gastricå; • accentuarea anomaliilor biologice la examene repetate, al cåror ritm de repetare este în raport cu evolu¡ia clinicå. Persisten¡a sau reluarea hemoragiei pot så necesite transfuzii de cantitå¡i importante de sânge pentru oprirea hemoragiei ¿i men¡inerea stårii de compensare a pacientului.
Page 1 and 2: Cuprins REFERATE GENERALE 1. L. Hec
Page 3 and 4: 6 JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI -
Page 17 and 18: 3 STUDII CLINICE OLIGOELEMENTS OF T
Page 23 and 24: 4 ARTICOLE DE ORIENTARE ABORDAREA T
Page 27 and 28: 5 CAZURI CLINICE HEMORAGIILE/SÂNGE
Page 29: 32 JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI -

Cuprins

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?