Cuprins

More documents

Recommendations

Info

JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. III, NR. 1-2, AN 2005 35 2.2. Conduita terapeuticå simptomaticå Orice hemoragie digestivå, cu excep¡ia situa¡iei în care este de importan¡å micå ¿i incapabilå så devinå gravå, implicå efectuarea de urgen¡å a: grupei sanguine, numårului de leucocite cu formula leucocitarå, numårului de reticulocite ¿i trombocite, hematocritului ¿i hemoglobinei, timpului de sângerare ¿i coagulare, timpului Quick, timpului par¡ial de tromboplastinå activat (cefalina-caolin) ¿i instituirea unui abord venos la nivelul unei vene mari a membrului superior în scopul de a putea efectua prelevåri repetate de sânge ¿i dacå este necesar de a se institui o perfuzie. 2.2.1. Indica¡iile tratamentului simptomatic Tratamentul simptomatic este inutil în caz de hemoragie minorå (fårå råsunet clinic ¿i biologic), unicå sau repetatå, dar care este „stopatå“ rapid în mod spontan. Calea venoaså centralå este necesarå de fiecare datå când spolierea sanguinå importantå impune o umplere vascularå masivå sau când existå o stare patologicå asociatå, ce implicå o supraveghere atentå a expansiunii volemice (cardiopatie asociatå, patologie neurochirugicalå etc.). Într-un prim timp, când pierderile sanguine masive ¿i continue sunt responsabile de ¿oc hipovolemic, umplerea patului vascular se face cu solu¡ii macromoleculare (albuminå umanå, plasmå, dextran), în dozå de 10-20 ml/Kg, în 15 minute, apoi, repede, pe cât posibil, administrarea de sânge total. Din momentul în care presiunea venoaså centralå (PVC) este la limita inferioarå a normalului, nu mai existå urgen¡å în ceea ce prive¿te compensarea sanguinå. Dupå ce sângerarea s-a oprit, se face transfuzie cu concentrate eritrocitare; tulburårile hemostatice se corecteazå cu vitamina K, concentrate trombocitare ¿i/sau plasmå proaspåtå congelatå. Este important a nu se neglija tratamentul etiologic (de multe ori înså etiologia nu este cunoscutå), care este în general mult mai eficace pentru oprirea hemoragiei decât mijloacele precizate. 3. IDENTIFICAREA CAUZEI ªI TRATAMENTUL 3.1. Etapele ¿i conduita anchetei etiologice 3.1.1. Etapa clinicå Poate fi realizatå rapid, paralel cu identificarea hemoragiei ¿i aprecierea gravitå¡ii sale (tabelele 1 ¿i 2). Interogatoriul Anamneza, luatå de la anturaj, în special de la mama copilului, cuprinde antecedentele, circumstan¡ele de survenire a hemoragiei digestive ¿i tulburårile asociate. Antecedentele Acestea pot procura o serie de date de orientare privind etiologia hemoragiei digestive: • antecedentele personale digestive (se pot orienta examenele necesare pentru stabilirea cauzei) sau non-digestive (în special hemoragice); • antecedentele familiale, digestive (cercetarea unei afec¡iuni, eventual familiale, ce poate så se complice cu hemoragie digestivå, cum ar fi o polipozå, de exemplu) sau hemoragice (no¡iunea unei diateze hemoragice familiale, deja indentificate sau nu). Circumstan¡ele de survenire a hemoragiei Acestea trebuie, de asemenea, så fie precizate cu grijå: • frecvent, este posibil de a identifica administrarea unui medicament capabil de a determina hemoragie digestivå; • uneori, hemoragia complicå o stare patologicå particularå ce nu laså loc de îndoieli: ulcerul Curling (ulcerul de stress) sau Cushing (ce survine ca urmare a unei interven¡ii neurochirurgicale, în cursul traumatismelor craniene sau al unei meningo-encefalite); • hemoragie prin anus la un copil cåruia i se ia temperatura pe cale rectalå, orienteazå spre o ulcera¡ie produså de termometrizare. Manifestårile înso¡itoare ¿i/sau precedând hemoragia Acestea pot fi semnificative, cum este cazul: durerilor articulare ¿i purpurei, în caz de purpurå reumatoidå; diareei acute, în caz de gastro-enteritå; durerilor abdominale paroxistice cu intoleran¡å gastricå, ca în invagina¡ia intestinalå. Examenul fizic Poate fi deseori foarte semnificativ. • Inspec¡ia tegumentelor ¿i mucoaselor poate indica: – Prezen¡a de hemoragii cutaneo-mucoase. Acestea orienteazå clinicianul, de la început, cåtre o tulburare a hemostazei. Absen¡a acestora nu eliminå, dar este foarte neobi¿nuit dupå perioada neonatalå, de a vedea astfel de manifeståri eviden¡iindu-se prin o hemoragie digestivå. În orice situa¡ie similarå, este important a se studia hemostaza înaintea oricårei transfuzii sanguine. – Lentiginoza periorificialå. Aceastå manifestare clinicå orienteazå, de la început, cåtre un sindrom Peutz-Jeghers. Telangiectaziile mucoase determinå cercetare unei maladii Weber-Osler- Rendu, iar angioamele cutanate orienteazå cåtre o angiomatozå digestivå. – Icterul. Indicå o cauzå hepato-biliarå.
36 JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. III, NR. 1-2, AN 2005 • Examenul abdomenului poate fi semnificativ: – Splenomegalia. Identificarea unei splenomegalii este un argument important în favoarea unei hipertensiuni portale, în special când existå o circula¡ie colateralå abdominalå. – Hepatomegalia. Poate traduce cirozå, obstruc¡ie biliarå. – „Masa“ abdominalå. Prezen¡a la palpare a unei mase abdominale poate traduce o duplica¡ie intestinalå, o invagina¡ie intestinalå. – Anomaliile ombilicale. Pot pune în discu¡ie prezen¡a unui diverticul Meckel. În caz de hemoragie „joaså“, nu se va omite examenul anusului, prin cercetarea unei fisuri, leziuni inflamatorii, hemoroizi ¿i angiomatozå la nivelul marginilor anusului; tu¿eul rectal este obligatoriu, eviden- ¡iind uneori o tumorå. 3.1.2. La finele etapei clinice La finele etapei clinice se poate så nu se stabilizeazå o orientare etiologicå, dar conduita clinicå este, în special, în func¡ie de gravitatea hemoragiei. • Hemoragia este opritå Frecvent, hemoragia digestivå, fie cå a fost gravå sau benignå, se opre¿te spontan sau datoritå terapiei instituite ¿i nu se mai repetå. Dacå existå o orientare etiologicå, în func¡ie de aceasta se indicå o serie de examene complementare, care vor confirma sau uneori vor înlåtura etiologia puså în discu¡ie. Studiul hemostazei poate fi indicat de contextul clinic (prezen¡a de hemoragii cutaneo-mucoase, antecedente familiale) sau se va face sistematic, în toate cazurile. Prelevårile sanguine trebuie efectuate înainte de instituirea unei transfuzii sanguine, care poate perturba rezultatele. Explorarea tubului digestiv este frecvent necesarå, în func¡ie de sediul hemoragiei. Aceasta trebuie efectuatå cât mai curând posibil. Originea „înaltå“ (eso-gastro-duodenalå) a sângerårii este sigurå dacå aceasta se traduce printr-o hematemezå ¿i/sau dacå la tubajul gastric s-a ob¡inut sânge ¿i/sau dacå contextul clinic (anamnezå, examen clinic) permite aceastå orientare topograficå. Se începe, în general, printr-o explorare radiologicå: cercetarea varicelor eso-tuberozitare; tranzit eso-gastro-duodenal. Dacå aceastå explorare este negativå se va practica o endoscopie, fibroscopie dacå este posibil, ce permite explorarea întregii pår¡i „înalte“ a tubului digestiv; trebuie subliniat cå aceastå investiga¡ie poate fi negativå, în situa¡ia în care este efectuatå mai tardiv. Originea „joaså“ (intestin sub¡ire, colon, rect ¿i anus) a sângerårii este sigurå dacå este vorba de prezen¡a de sânge ro¿u eliminat prin anus sau de melenå. Dacå este vorba de sânge ro¿u, se începe prin efectuarea de anuscopie ¿i recto sigmoidoscopie; o clismå baritatå este necesarå în al doilea timp. Dacå este vorba de melenå, se începe prin efectuarea unei clisme baritate, urmatå de un tranzit baritat al intestinului sub¡ire. Explorarea izotopicå poate fi recomandatå pentru cercetarea diverticulului Meckel; arteriografia selectivå a trunchiului celiac ¿i arterei mezenterice superioare constituie alte metode de explorare a unei hemoragii digestive în situa¡ii speciale. În func¡ie de contextul clinic se pot lua în discu¡ie ecotomografia, tomodensitometria. • Hemoragia persistå sau recidiveazå În acest caz, este necesarå uneori instituirea unui tratament etiologic pentru a opri hemoragia. Explorarea în scop diangostic trebuie în aceastå situa¡ie så fie efectuatå rapid. Tulburårile de hemostazå pot fi recunoscute u¿or; în orice spital, explorarea hemostazei trebuie så se facå la orice orå. În practica clinicå leziunile digestive pun de obicei probleme. – În caz de „sângerare de origine înaltå“ (recunoscutå pe datele expuse anterior) se începe prin efectuarea unei fibroscopii în perioada de hemoragie, deoarece aceasta permite recunoa¿terea frecventå a cauzei hemoragiei: varice esofagiene ¿i leziuni ale esofagului; ulcer gastro-duodenal, gastritå hemoragicå. O explorare negativå poate fi urmatå de efectuarea unui tranzit eso-gastro-duodenal. Dacå sângerarea persistå, în timp ce examenele men¡ionate sunt negative, se impune explorarea operatorie; aceastå eventualitate este, din fericire, foarte rarå. – În caz de „sângerare de origine joaså“ (recunoscutå pe datele clinice de mai sus) se vor face o serie de exploråri: – dacå este vorba de sânge ro¿u se efectueazå anuscopie ¿i rectosigmoidoscopie (ce pot eviden¡ia, în particular, o ulcera¡ie produså de termometrizarea rectalå), eventual clismå baritatå; – dacå este vorba de melenå, clisma baritatå urmatå la nevoie de un tranzit baritat al intestinului sub¡ire. Dacå aceste exploråri sunt negative, se pot lua în discu¡ie: arteriografia selectivå celiacå ¿i mezentericå superioarå ¿i chiar laparotomia exploratorie; este vorba în aceste cazuri de un diverticul Meckel sau de o duplica¡ie, chiar de o invagina¡ie ilealå sau de o tumorå, leziuni u¿or de recunoscut la interven¡ia chirurgicalå; în cazul unui angiom al intestinului sub¡ire, ce poate trece neobservat la interven¡ie, acesta este eviden¡iabil numai prin angiografie.
Page 1 and 2: Cuprins REFERATE GENERALE 1. L. Hec
Page 3 and 4: 6 JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI -
Page 17 and 18: 3 STUDII CLINICE OLIGOELEMENTS OF T
Page 23 and 24: 4 ARTICOLE DE ORIENTARE ABORDAREA T
Page 27 and 28: 5 CAZURI CLINICE HEMORAGIILE/SÂNGE
Page 31: 34 JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI -

Cuprins

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?