Cuprins

More documents

Recommendations

Info

JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. III, NR. 1-2, AN 2005 9 a 4444 pacien¡i cu BCC, beneficiul a fost similar cu cel observat la bårba¡i (reducerea cu 35% a nivelului LDL ¿i cre¿terea cu 8% a nivelului HDL) cu pu¡ine evenimente majore coronare ¿i cu inciden¡a similarå a mortalitå¡ii în grupul de placebo a femeilor (24). Prin urmare, scåderea lipemiei poate fi o alternativå a terapiei estrogenice care este adecvatå în cazul femeilor cu risc major al BCC. Influen¡ele endocrine asupra factorilor de risc presupun contribu¡ia efectivå în profilaxia BCV, ce necesitå o abordare extensivå, pe termen lung. Ponderea testelor se ata¿eazå modificårilor privind lipidemia ¿i concentra¡ia lipoproteinelor serice. Estrogenul, administrat per os, cre¿te concentra¡ia HDL-colesterolului, în special subfrac¡iunea HDL 2 , ¿i scade nivelul LDL-colesterolului; aici existå, de regulå, scåderea u¿oarå ¿i a colesterolemiei totale. Aceste elemente sunt de dorit, ¿i constituie date de referin¡å pentru a sus¡ine aspectele epidemiologice privind estrogenii ¿i BCV. Estrogenii administra¡i per os, de asemenea, cresc concentra¡ia trigliceridelor serice, dar aceasta nu se considerå a avea un efect advers important. Estrogenii administra¡i per cutan sau pe alte cåi parenterale afecteazå relativ foarte moderat nivelul seric al HDL-colesterolului ¿i numai doze mari scad semnificativ nivelul seric al HDL-colesterolului; efectul asupra trigliceridelor serice este minim. Administrarea suplimentarå a progesteronei tinde så atenueze cre¿terea nivelului seric al HDL-colesterolului ¿i scåderea nivelului LDL-colesterolului, care este rezultatul tratamentului numai cu estrogen la femei. Varietatea importantå a progesteronului se referå la efectul androgenic al acesteia, doza ¿i modalitatea de administrare; terapia sus¡inutå de estrogen-progesteronå pare a avea efect de denivelare al nivelului seric privind HDL-colesterolul. Se sugereazå cå administrarea progesteronei (mai ales a acetatului de medroxiprogesteronå) sub forma ciclicå-periodicå, împreunå cu estrogen, îmbunåtå¡e¿te nu numai profilul lipidic, dar ¿i concentra¡ia lipoproteinei Lp(a) în circula¡ia sanguinå, a fibrinogenului ¿i a factorului VII de coagulare, precum ¿i nivelul insulinei, în compara¡ie cu femeile netratate, sau cu cele tratate numai cu estrogen (la valori egale sau mai mari) (25). Alte studii în legåturå cu factorii care pot influen¡a starea cardiovascularå dupå tratamentul cu estrogen, cu sau fårå administrarea progesteronei, includ efectele benefice privind circula¡ia sanguinå, tensiunea arterialå, coagularea ¿i fibrinoliza (25). Estrogenii au efect vasodilatator, care poate sublinia unele din ac¡iunile sale ¿i care sunt corelate cu progesteronå. Mecanismele vasodilata¡iei pot implica genera¡ia prostaciclinelor din peretele vascular. Evaluarea paletei de efecte privind tratamentul hormonal de înlocuire, în cadrul unei sinteze, este necesarå, dar este dificilå. Au existat o serie de abordåri analitice privind riscul ¿i beneficiul terapiei reflectând terapia combinatå estrogen-progesteronå dupå documentarea clarå a cre¿terii inciden¡ei carcinomului endometrial la femei tratate numai cu estrogen. Tratamentul numai cu estrogen scade mortalitatea generalå în particular prin efectul semnificativ în BCC. Pre¡ul preparatelor variazå larg, care se ia în considera¡ie în cazul instituirii unei terapii pe termen lung (10). Acceptarea de pacien¡i a terapiei variazå în func- ¡ie de comunitate. Rezerva personalå a femeilor fa¡å de reluarea ciclului menstrual dupå terapia estrogenprogesteronå este obi¿nuitå ¿i descurajeazå majoritatea persoanelor în acest sens, dar teama de cancer ¿i neacceptarea mai ales per os a terapiei este problema cea mai importantå. Existå, de asemenea, diferen¡e semnificative dintre pacien¡i ¿i medici în ponderea acceptårii sau nu a riscului ¿i/sau a beneficiului terapiei hormonale de înlocuire. Pentru multe persoane, evitarea cancerului endometrial ¿i mamar sau profilaxia osteoporozei sunt mai importante decât alternativa efectului terapeutic în profilaxia BCC. În ce prive¿te categoria de persoane, terapie, durata terapiei ¿i precau¡ini existå unele opinii. RECOMANDAREA TERAPIEI HORMONALE DE ÎNLOCUIRE CU ESTROGEN ÎN PATOLOGIA CARDIOVASCULARÅ (10, 21) Grupul de femei Femei cu histerectomie Femei cu uterus: – categorie cu risc ridicat pentru BCV (BCC), indicat de profilul colesterolemiei, raport LDL/ HDL crescut Terapia primarå Estrogen per os 0.625 mg conjugat sau 2 mg valerat de estrogen/pe zi (terapie permanentå, nu ciclicå) Terapia alternativå Terapia parenteralå, percutanå, recomandatå la femei care nu acceptå terapia per os, cu HTA (controlul TA), femei cu AP de tromboembolie sau boala hepaticå stabilå. Dacå apare reac¡ie cutanatå, se face implant de estrogen. Durata terapiei Terapie pe termen lung (chiar toatå via¡a), ce aduce beneficiu maxim. Precau¡iuni Cre¿terea inciden¡ei unui cancer mamar este relativ reduså ¿i apare la 10 ani de terapie. La 18-24 luni, totu¿i, se recomandå efectuarea mamografiei.
10 JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. III, NR. 1-2, AN 2005 La femei la care nu s-a efectuat histerectomie, se va face control utero-endometrial la 2 ani, chiar dacå terapia este discontinuå. În cazul terapiei combinate, estrogen-progesteronå, opinia recomandårii este: Grupul de femei Majoritatea femeilor care au uter. Tratamentul trebuie luat în considerare la femei care au suferit histerectomie ¿i anexectomie pentru endometriozå sau carcinom endometrial stadiul I sau II Terapia primarå Administrarea per os a estrogenului conjugat 0,625 mg sau 2 mg valerat de estrogen/zi, plus 10-12 zile dozå reduså de progesteronå (acetat de medroxiprogesteronå, sau noretindronå, norgestrel)/ ciclu. Terapia alternativå a. terapia varianta II: administrarea percutanatå a estrogenului cu administrarea per os a progesteronei (sau percutan) 10-12 zile/ciclu b. terapia varianta III: tratament combinat de estrogen-progesteronå sau tibolonå pentru a evita reapari¡ia ciclului menstrual Durata terapiei Terapia combinatå nu are eficien¡å confirmatå, deci aceastå combina¡ie terapeuticå nu se recomandå pentru profilaxia BCC ischemice. Terapia se instituie pentru profilaxia osteoporozei, simptomatologia clinicå a menopauzei. Precau¡iuni În cazul aplicårii terapiei la paciente având patologie cardiovascularå, se va controla TA (la 3 luni). În caz de HTA sistemicå, pacienta va fi monitorizatå ¿i bine controlatå, dar HTA nu constituie contraindica¡ie. Terapia este contraindicatå la femei hiperlipidemie sau cu boala cardiacå ischemicå confirmatå. Controlul genital va avea în vedere posibilitatea carcinomului endometrial. Inciden¡a cancerului mamar este reduså. În legåturå cu efectul estrogenilor în patologie vascularå, coronarå, o serie de date sunt furnizate ¿i de cercetåri speciale. Arteriopatia coronarå în transplantul de cord (alogrefå) este cauza majorå de deces (26). Arteriopatia, în faza acutå a transplantului cardiac, se manifestå prin disfunc¡ia endoteliului vascular, care precede modificårile morfologice demonstrabile angiografic. Aceste modificåri se pot aprecia dupå evaluarea råspunsului coronar la stimulii coronarodilatatori endotelium dependen¡i, care induc dilata¡ia coronarianå în cazul endoteliului intact ¿i vasoconstric¡ie paradoxalå în condi¡ia disfunc¡iei de endoteliu (27). Estrogenii au proprietå¡i vasomotrice ¿i previn, in vitro, vasoconstric¡ia arterialå ¿i vasoconstric¡ia coronarå neadecvatå în cordul uman (28). Atenuarea vasoreactivitå¡ii anormale ce poate apårea în urma efectului estrogenic reprezintå un efect cardioprotectiv în situa¡ia neadecvatå a vasoconstric¡iei coronare, implicatå în sindroamele cardiace ischemice acute (29). Estrogenul conjugat, care con¡ine un component vasoactiv poten¡ial (17α-dihidroequileninå) are efect în cadrul testului de presiune la rece (cold pressor test – CPT). Efectul favorabil vasomotor al estrogenului observat în alogrefå cardiacå se poate lega de inhibarea endotelinei-1 induså de estrogen ¿i a vasoconstric¡iei mediate de calciu, ¿i de cre¿terea NO endotelial ¿i/sau de alterårile miocitare arteriale la nivelul canalelor ATP-sensitive (28). Alte explica¡ii se referå la faptul cå estrogenii pot reduce gradul stimulårii simpatice ce apare în cadrul CPT. Reis ¿i colab (29) nu au determinat catecolaminele care sunt implicate în CPT, dar au demonstrat cå estrogenii nu au afectat modificårile tensiunii arteriale dupå CPT, care constituie markerii ac¡iunii catecolaminice. Prin urmare este pu¡in probabil ca inhibarea stimulårii post CPT simpatice så explice efectul favorabil al estrogenului. Estrogenii moduleazå sistemul imun ¿i inhibå reac- ¡ia de rejec¡ie in vivo. Lou ¿i colab (30) au demonstrat cå tratamentul cronic cu estradiol abole¿te expresia antigenicå a MHC clasa II-a ¿i inhibå prolifera¡ia neointimalå în arterele coronare la iepure alb la care s-a efectuat transplant cardiac. Administrarea localå de estrogen, de asemenea, inhibå ateroscleroza induså de ILGF-1 (insulin-like growth factor-1) la ¿obolanul cu alotransplant ortotopic de aortå abdominalå. Rezultatele studiului lui Reis ¿i colab (29) demonstreazå cå estrogenul reduce vasoconstric¡ia coronarå neadecvatå; de¿i nu se poate sus¡ine cu certitudine extrapolaribilitatea datelor, se poate opinia cå estrogenoterapia pe termen lung intervine în tonusul vasomotor artero-coronar, ce realizeazå un beneficiu la persoane cu alogrefå cardiacå. Alte studii au demonstrat cå fitoestrogenii non-feminizante pot avea efecte vasculare benefice (31). Inflama¡ia vascularå este consideratå a fi o parte importantå în patogeneza aterosclerozei. Cre¿terea proteinei C-reactive (PCR), un marker al inflama¡iei în sângele circulant, este un factor de risc independent pentru BCV la femei sånåtoase în postmenopauzå (32). Elementele miocardice ¿i cerebrale ischemice pot fi predictive de nivelul ridicat al PCR (33). Terapia estrogenicå de înlocuire (TEI) în postmenopauzå are efecte benefice privind lipidemia, oxidarea LDL ¿i factorii hemostatici. În plus, influen¡eazå favorabil func¡ia endotelialå prin cre¿terea expresiei sintazei-NO de endoteliu, inducând cre¿terea vasodilata¡iei endoteliu-dependentå. În contrast, studiul HERS
Page 1 and 2: Cuprins REFERATE GENERALE 1. L. Hec
Page 3 and 4: 6 JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI -
Page 5: 8 JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI -
Page 17 and 18: 3 STUDII CLINICE OLIGOELEMENTS OF T
Page 23 and 24: 4 ARTICOLE DE ORIENTARE ABORDAREA T
Page 27 and 28: 5 CAZURI CLINICE HEMORAGIILE/SÂNGE

Cuprins

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?