Cuprins

More documents

Recommendations

Info

JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. III, NR. 1-2, AN 2005 37 3.2. Rezultatele anchetei etiologice 3.2.1. Cauzele hematemezei Se disting didactic: cauze exogene ¿i cauze endogene. 3.2.1.1. Cauze exogene: agresiuni Diagnosticul acestora este u¿or datoritå circumstan¡elor particulare de survenire. • Ingestia de toxice, medicamente sau de corpi stråini Ingestia de substan¡e acide, alcaline sau de detergen¡i determinå leziuni esofagiene ¿i ale mucoasei gastrice (gastritå corozivå cu ulcera¡ii ¿i edem). Ingestia acestora se traduce prin dureri, vårsåturi ¿i apoi hematemezå. O serie de medicamente poate determina o gastritå hemoragicå: salicila¡i (în special aspirina), dar, de asemenea, antiinflamatoare (corticoizi, fenilbutazonå, indometacinå). Hematemeza, uneori gravå, este datoritå unei gastrite hemoragice care poate fi eviden¡iatå prin fibroscopie. Tratamentul este simptomatic, medica¡ia în cauzå trebuie så fie opritå. Ingestia unui corp stråin poate determina hematemezå, rar revelatoare a acestei ingestii. Diagnosticul se bazeazå pe radiografie sau pe fibroscopie. • Ulcerele de stress Se pot distinge diverse aspecte etiologice. Ulcerul Curling. Se poate observa dupå o arsurå gravå (în 4,35-7% din cazuri), având aspectul unor ulcera¡ii gastro-duodenale (Perelman ¿i Jos, 1979). Se pot distinge: ulcera¡ii acute gastrice, frecvent multiple, ce survin din primele zile dupå o arsurå; ulcerul duodenal, adesea unic ¿i mai profund, apare la 2 såptåmâni dupå o arsurå. Aceste ulcere pot fi la originea unor hemoragii severe ¿i eventual a unor perfora¡ii. Tratamentul medical poate fi incapabil så opreascå sângerarea; în acest caz, ¿i – a fortiori – dacå existå o perfora¡ie, trebuie intervenit chirurgical pentru a sutura ulcerul ¿i eventual pentru a preveni o recidivå, prin vagotomie completatå prin piloroplastie sau antrectomie; posibilitatea unor ulcera¡ii multiple impune examenul stomacului ¿i duodenului. Decesele, în aceste cazuri, sunt frecvente. Tablouri clinice similare se pot observa dupå traumatisme cranio-cerebrale sau dupå diverse opera¡ii; este vorba de ulcerele Cushing. • Traumatismele abdominale Survenirea unei hematemeze dupå traumatisme abdominale penetrante sau nu este raportatå, de asemenea, în acest cadru; poate fi vorba, în aceste cazuri, de o leziune digestivå, de o hemobilie posttraumaticå. 3.2.1.2. Cauze endogene • Afec¡iuni extradigestive Diagnosticul, în acest grup de afec¡iuni, este, de obicei, u¿or, datoritå circumstan¡elor de survenire ¿i/sau tabloului clinic. Astfel, ulcerele de stress sunt diagnosticate u¿or, dar tratamentul acestora este dificil, rezultatele fiind aleatorii (mortalitate crescutå). Acestea se datoresc: – în cursul marilor detrese respiratorii, septicemiilor severe, la copiii cu insuficien¡å renalå gravå, în mod excep¡ional în cursul unei diarei acute infec- ¡ioase la sugar; este vorba frecvent de pacien¡i trata¡i în servicii de terapie intensivå; – la pacien¡ii cu o afec¡iune a sistemului nervos central; este vorba de „ulcerele Cushing“, mai profunde decât alte ulcere de stress; ele se întâlnesc în cursul maladiilor infec¡ioase (meningitå, encefalitå, abces cerebral), tumori cerebrale ¿i, de asemenea, dupå traumatisme cranio-cerebrale accidentale sau operatorii. Hematemeza este rar revelatoare a unei tulburåri de hemostazå câ¿tigatå sau constitu¡ionalå; în plus, hematemeza este rar izolatå, cu absen¡a altor manifeståri hemoragice cutaneo-mucoase, articulare (hemartroze) sau viscerale (hematurie, hemoragie cerebro-meningealå). În oricare dintre aceste situa¡ii, explorarea biologicå permite recunoa¿terea cu u¿urin¡å a: – unei tulburåri plachetare de tip trombocitopenie ¿i mai rar trombocitopatie; – unei afectåri a factorilor de coagulare, în special hemofilie sau maladie Willebrand. Unele maladii generale pot fi înso¡ite de hematemezå, dar sunt eviden¡iabile/revelatoare în mod excep¡ional, în majoritatea cazurilor aceasta fiind, rar, singura manifestare. În acest cadru se pot cita: maladia Rendu-Osler, sindromul Grondblad-Strandberg (pseudo-xantoma elasticum), poliarterita nodoaså ¿i lupsul eritematos acut sistemic. • Afec¡iuni eso-gastro-duodenale În acest cadru sunt citate: – Hemoragiile de origine esofagianå. Se noteazå: Esofagita pepticå. Este cauza majorå de hematemezå a sugarului. Este vorba de regurgita¡ii de alimente colorate de sânge sau, mai rar, de vårsåturi de sânge. Diagnosticul se bazeazå pe examenul radiologic, ce identificå refluxul gastro-esofagian cu sau fårå hernie hiatalå ¿i adesea semne de esofagitå; esofagoscopia precizeazå leziunile în treimea inferioarå a esofagului. Sindromul Mallory-Weiss. Acest sindrom este rar la copil. Sindromul Mallory-Weiss este un accident excep¡ional ce survine în cursul sau în decursul epi-
38 JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. III, NR. 1-2, AN 2005 soadelor de vårsåturi de orice cauzå: hernie hiatalå ¿i reflux; vårsåturi postoperatorii, vårsåturi contemporane unei maladii de cauzå infec¡ioaså enteralå sau cu altå localizare. Diagnosticul se face endoscopic, în urgen¡å, sub anestezie generalå; se eviden¡iazå o plagå a mucoasei jonc¡iunii eso-gastrice, pe fa¡a sa posterioarå, lungå de 1-6 cm; submucoasa poate fi afectatå, mai rar musculatura. Examenul radiologic este mai pu¡in concludent. – Hemoragiile de origine gastricå sau duodenalå. În acest cadru se descriu: Maladia ulceroaså. Este rar eviden¡iatå la copil printr-o hemoragie digestivå, cu excep¡ia sindromului Zollinger-Ellison*. Frecven¡a acestei entitå¡i este rarå la copil. Tumorile gastrice. Sunt excep¡ionale la copil, de obicei benigne (polipi, angioame) sau excep¡ional maligne. Duplica¡ia gastricå. Este rarå, dar se poate eviden- ¡ia printr-o hemoragie digestivå. Obstruc¡iile canalului piloric. Sunt cauze neobi¿- nuite fie cå sunt constitu¡ionale (stenozå hipertroficå de pilor, diafragme), fie câ¿tigate (ulcere). Gastro-duodenitele. Sunt rar independente de orice agresiune toxicå sau medicamentoaså; pot fi, de asemenea, foarte rar datorate unei boli bacteriene sau virale sau unei moniliaze. • Afec¡iuni hepato-biliare În cursul hepatitelor acute virale, survenirea unei hematemeze este un semn de gravitate, dar este rarå. În practica clinicå, cauza majorå este hipertensiunea portalå (HTP). Diagnosticul HTP este facilitat de antecedente de omfalitå sau de cateterism ombilical la nou-nåscut (frecvent absente) ¿i pe 2 date clinice: splenomegalie, circula¡ie colateralå abdominalå ¿i uneori ascitå, eventual hepatomegalie durå (cirozå); diagnosticul este confirmat prin identificarea radiologicå a varicelor esofagiene ¿i/sau ale marii tuberozitå¡i gastrice. Hemoragia poate fi abundentå ¿i/sau rebelå, necesitând instituirea unei sonde Blakemore. Etiologia HTP este variatå (a se vedea acest capitol). 3.2.2. Cauzele hemoragiilor exteriorizate prin anus 3.2.2.1. Cauze anale sau recto-sigmoidiene Sunt la originea rectoragiilor, hemoragii cu sânge ro¿u. Etiologia acestora poate fi suspectatå prin anamnezå; ea este afirmatå de examenul local ¿i, la nevoie, prin endoscopie. Cauze exogene: ulcera¡ii traumatice. Au o frecven¡å în jur de 10% dintre cazuri (Perelman ¿i Jos, 1979) ¿i sunt u¿or suspectate prin anamnezå, care va insista asupra modului de termometrizare (prin introducerea termometrului în rect) sau a efectuårii unei clisme; endoscopia eviden¡iazå ulcera¡ia ¿i depisteazå uneori un corp stråin. Hemoragia poate fi importantå ¿i rebelå, necesitând hemostazå localå: electrocoagulare (dacå este posibil), suturå, aplicare localå a unui burete de gelatinå (Spongel) îmbibat cu trombinå. Cauze endogene. Unele sunt identificate prin examen local: fisurå analå (frecvent la copiii constipa¡i); angiomatoza conturului anusului („hemoroizi externi“); prolapsul rectal. Constipa¡ia poate fi singura cauzå a rectoragiilor sub formå de „striuri de sânge“ ce acoperå scaunul. Endoscopia ¿i eventual clisma baritatå sunt necesare pentru identificarea polipilor (de obicei solitari), ce constituie cauza majorå a rectoragiilor dupå vârsta de 2 ani. Excep¡ional se pot identifica tumori benigne (hemangiom rectal) sau maligne (epiteliom, sarcom, limfosarcom). 3.2.2.2. Cauze ce ¡in de colon ¿i intestinul sub¡ire Schematic, afec¡iunile colonului ¿i pår¡ii terminale a intestinului sub¡ire se înso¡esc de hemoragii cu sânge ro¿u-negricios, dar uneori ro¿u (hemoragii abundente) sau negru; afec¡iunile pår¡ii înalte a intestinului sub¡ire se înso¡esc de melenå. • Contextul clinic este evocator Diareile acute sunt uneori sanguinolente; ele sunt urmare a infec¡iei cu salmonella sau shigella, uneori a unor virusuri sau parazi¡i (mai ales amibiazå). La sugarul mic, se poate observa o diaree acutå sanguinolentå în intoleran¡a la proteinele laptelui de vacå. Purpura reumatoidå poate determina la copil melenå, care este rar revelatoare. Diagnosticul, de obicei, este facilitat de afectarea articularå ¿i de purpura care se asociazå; uneori se poate ajunge ca diagnosticul så se efectueze prin interven¡ie chirurgicalå, cu constatarea unei purpure peritoneale. Problema esen¡ialå este de ordin etio-patogenic, de aceasta depinzând atitudinea terapeuticå. Dacå hemoragia traduce prezen¡a simplå a purpurei mucoasei intestinale, terapia este numai simptomaticå. Dacå hemoragia este consecin¡a unei invagina¡ii intestinale sau perfora¡ii, atitudinea terapeuticå este chirurgicalå. La sugar, invagina¡ia interstinalå acutå trebuie så fie discutatå pe prim plan în prezen¡a unei hemoragii prin anus. Uneori, se poate observa o hemoragie fårå semnifica¡ie peiorativå, dupå reducerea prin taxis a unei hernii inghinale strangulate a sugarului. * Sindromul Zollinger-Ellison este rar responsabil de ulcere multiple, duodenale sau jejunale, la copil. Manifestårile clinice sunt severe: dureri abdominale intermitente, severe (ce råspund greu la terapia medicamentoaså), vårsåturi, hematemezå, melenå ¿i diaree. Se asociazå prezen¡a de tumori ale insulelor non-beta pancreatice sau hiperplazia pancreasului, care produc un material gastrin-like responsabil de hipersecre¡ia gastricå ¿i de diateza ulceroaså. Radiologic se eviden¡iazå o hipertrofie rugoaså a stomacului, dilata¡ie marcatå duodenalå ¿i un tranzit rapid. Utilizarea cronicå de cimetidinå poate controla efectele tumorilor insulelor non-beta pancreatice; în cazurile severe, tratamentul de alegere poate fi gastrectomia totalå.
Page 1 and 2: Cuprins REFERATE GENERALE 1. L. Hec
Page 3 and 4: 6 JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI -
Page 17 and 18: 3 STUDII CLINICE OLIGOELEMENTS OF T
Page 23 and 24: 4 ARTICOLE DE ORIENTARE ABORDAREA T
Page 27 and 28: 5 CAZURI CLINICE HEMORAGIILE/SÂNGE
Page 33: 36 JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI -

Cuprins

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?