Curs (moodle) â format pentru printare - OvidiusMD
Curs (moodle) â format pentru printare - OvidiusMD
Curs (moodle) â format pentru printare - OvidiusMD
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
PARTEA I - TRAUMATOLOGIE<br />
FRACTURI- GENERALITĂȚI<br />
Prof. Dr. Dan. V. Poenaru<br />
Asist. Univ. Dr. Bogdan Andor<br />
Traumatologia este ramura medicală care se ocupă cu prevenirea și<br />
tratamentul leziunilor traumatice produse de agenți mecanici, fizici, chimici<br />
și biologici, în orice zonă a organismului uman.<br />
Traumatologia osteoarticulară este partea a traumatologiei care se ocupă cu<br />
studiul traumatismelor osoase și articulare la orice nivel.<br />
Creșterea numărului de accidente de diverse etiologii ( rutiere, de muncă, de<br />
sport, prin agresiune) a dus la creșterea frecvenței leziunilor traumatice ale<br />
aparatului locomotor. În fața unui pacient care prezinta leziuni traumatice<br />
ale aparatului locomotor trebuie practicat în urgență un examen clinic<br />
complet, sistematic si metodic.<br />
FRACTURILE<br />
Definiție: Prin fractură se ințelege o soluție de discontinuitate de diferite<br />
grade la nivelul sistemului osos, produsă în urma unei acțiuni traumatice ce<br />
a acționat în mod direct sau indirect asupra segmentului osos respectiv.<br />
5<br />
Mecanism de producere<br />
Mecanismul de producere poate fi directe sau indirect.<br />
Fracturile, indiferent de localizare, se pot produce în mod direct,<br />
când agentul traumatic vulnerat acționează la nivelul focarului de fractură,<br />
dar mai frecvent se întâlnesc mecanisme indirecte, agentul traumatic<br />
acționând la distanță de focarul de fractură:<br />
- mecanismul de flexie – întâlnit frecvent în fracturile coloanei vertebrale și<br />
a oaselor lungi;<br />
- mecanismul de torsiune – întâlnit în fracturile ale gleznei, tibiei, col<br />
femural ș.a.;<br />
- mecanismul de tasare sau de presiune în ax – întâlnit în fracturile coloanei<br />
vertebrale, bazin, platou tibial, calcaneu ș.a.;<br />
- mecanismul de tracțiune – rezultat prin acțiunea în sens divergent în axul<br />
osului a factorilor cauzali divergenți. Exemplu de asemenea fracturi:<br />
fracturile de rotulă, apofize spinoase ale coloanei vertebrale, trohiter<br />
humeral ș.a.<br />
Clasificare<br />
Fracturile se pot clasifica în:<br />
a. fracturi complete – cu sau fără deplasare;<br />
b. fracturi incomplete sau fisuri. Acestea sunt greu de evidențiat clinic,<br />
examenul radiografic fiind obligatoriu <strong>pentru</strong> precizarea diagnosticului;<br />
6
O altă clasificare se referă la interesarea sau nu a părților moi ce acoperă<br />
segmentul osos respectiv. Astfel putem avea<br />
a.. fracturi închise ( cele mai numeroase);<br />
b. fracturi deschise – produse prin distrugerea părților moi de acoperire,<br />
focarul de fractură luând contact astfel cu mediul înconjurător.<br />
De asemenea, calitatea osului pe care se produce fractura le împarte în:<br />
a. Fracturi pe os normal<br />
b. Fracturi pe os patologic. Există o serie de condiții asociate care<br />
slăbesc calitatea osului și favorizează apariția fracturilor uneori în<br />
incidente traumatice minore ( rahitism carențial, osteomalacie,<br />
hemofilie, maladia Lobstein, osteoporoza, tumori benigne sau<br />
maligne ale osului.) (fig.1)<br />
Fig.1<br />
În momentul producerii fracturii, deplasarea fragmentelor se produce<br />
iniţial sub influenţa agentului traumatizant si e completată sub acțiunea<br />
contracţiei grupelor musculare.<br />
Există mai multe tipuri de deplasări:<br />
Translaţie- unul dintre fragmente se deplasează anteroposterior sau antero<br />
medial faţă de altul<br />
a. Încălecare- deplasare în axul lung al fragmentelor, determinând<br />
scurtarea segmentului de membru<br />
7<br />
b. Angularea fragmentelor în diferite planuri realizând deformarea şi<br />
scurtarea regiunii<br />
8
c. Rotaţia- deplasarea unuia sau a ambelor fragmente în jurul axului<br />
longitudinal. Decalajul reprezintă deplasarea în rotaţie inversă a<br />
fragmentelor<br />
d. Deplasări complexe, prin asocierea celor de mai sus<br />
Aceste apecte sunt ilustrate în figura 2.<br />
- data, ora și locul accidentului;<br />
- tipul de accident ( rutiere, de muncă, de sport, prin agresiune, casnic, etc.);<br />
- mecanismul de producere al accidentului ( traumatism direct, indirect,<br />
cădere de la înalțime, proiectare autovehicul, contracție musculară violentă,<br />
etc.);<br />
- în ce au constat primele îngrijiri la locul accidentului și de cine au fost<br />
acordate.<br />
Se vor cerceta antecedentele personale fiziologice și mai ales cele<br />
patologice care pot evidenția afecțiuni ce favorizează producerea unor<br />
fracturi sau luxații ( rahitism carențial, osteomalacie, hemofilie, maladia<br />
Lobstein ș.a.)<br />
Fig.2<br />
DIAGNOSTIC<br />
1. Anamneza<br />
Este obligatoriu ca prin anamneză să se precizeze următoarele elemente:<br />
9<br />
2. Examenul clinic<br />
Examenul general se va efectua amănunțit pe aparate, fiind necesar<br />
a fi decelate afecțiuni asociate ce au rol important în stabilirea conduitei<br />
terapeutice cum ar fi: afecțiuni cardio – respiratorii, afecțiuni renale,<br />
diabetul zaharat, sindromul posttrombotic, afecțiuni hepatice, etilismul,<br />
denutriția, afecțiuni endocrine. Examenul general trebuie să precizeze dacă<br />
există disfuncții respiratorii și care este cauza acestora, precum și tipul de<br />
leziune în cazul unui traumatism cranioencefalic asociat.<br />
Examenul local prezintă o importanță deosebită în stabilirea unui<br />
diagnostic corect.<br />
a. Semne clinice subiective<br />
10
Dintre semnele clinice subiective trebuie reținut în primul rând cel dureros,<br />
apreciindu-se sediul durerii, intensitatea, iradierea, variabilitatea.<br />
Un alt element ce este relatat de către pacient este impotenţa funcţională, care<br />
poate fi parţială sau totală.<br />
b. Semne clinice obiective<br />
În cadrul examenului clinic, obiectiv inspecția poate evidenția:<br />
- atitudinea generală a membrelor<br />
De exemplu în leziunile traumatice ale membrelor toracice, pacientul se<br />
prezintă într-o poziție antalgica caracteristică, așa numită poziție Dessault ( își<br />
susține membrul lezat cu mâna și antebrațul de partea sanatoasă).<br />
La nivelul membrelor pelvine, în fracturi apare scurtarea lor și rotarea<br />
externă.<br />
- aspectul tegumentelor<br />
Echimoze - într-o serie de fracturi apar echimoze întinse ( echimoza<br />
Hennequin în fractura de col humeral), în fracturi de paletă humerală, în<br />
luxații de cot, în fracturi maleolare.<br />
Edeme – fracturile, dar şi luxațiile si entorsele sunt însoțite de edeme, ce se<br />
instaleaza rapid și maschează reliefurile osoase.<br />
Flictene, care pot apare la nivelul tegumentelor.<br />
11<br />
Plăgile - este foarte important a se face distincția între o plagă la distanța de<br />
focarul de fractură și o fractură deschisă<br />
Deformarea reliefurilor osoase ( angulații, deplasări laterale, rotație externă).<br />
Prin palparea regiunii se vor evidenția punctele dureroase și<br />
raporturile osoase anormale. De asemenea, prin palpare se va cerceta<br />
mobilitatea anormală și crepitațiile osoase.<br />
Diagnosticul clinic al unei fracturi se bazează pe următoarele date:<br />
a. Semne clinice locale de probabilitate:<br />
- echimoze;<br />
- flictene;<br />
- impotența funcțională regională;<br />
- deformarea regiunii prin deviația axelor sau scurtarea regiunii.<br />
b. Semne clinice locale de certitudine:<br />
- mobilitatea anormală;<br />
- crepitațiile osoase;<br />
- lipsa transmiterii mișcărilor între etajul suprajacent și subjacent focarului<br />
fractural;<br />
- întreruperea continuității reliefului osos.<br />
Măsurătorile sunt necesare <strong>pentru</strong> a stabili anumite modificări<br />
regionale sau scurtări de<br />
12
membre.<br />
Pentru membrul toracic se vor utiliza următoarele repere: acromion,<br />
epicondil – epitrohlee, olecran, stiloidă radială, stiloidă cubitală.<br />
Pentru membrul pelvin reperele sunt: spina iliacă antero – superioară,<br />
marele trohanter, baza rotulei, maleola internă.<br />
DIAGNOSTIC IMAGISTIC<br />
Diagnosticul radiologic se face prin efectuare de radiografii în cel puţin două<br />
incidenţe, una de faţă sau postero-anterioară şi una de profil. Pentru anumite<br />
varietăţi de fracturi sunt necesare incidenţe speciale.<br />
De asemenea, un aport important îl pot avea efectuarea de examinare<br />
prin tomografia computerizată sau prin rezonanţă magnetică nucleară.<br />
Angiografia aduce informaţii despre leziuni vasculare care pot să se producă<br />
în cazul unei fracturi deschise.<br />
COMPLICAȚII<br />
- complicații vasculare – se va cerceta pulsul perifieric ( la arterele<br />
humerală, radială, femurală, poplitee, pedioasă, tibială posterioară, în funcție<br />
de caz). Se va cerceta culoarea și temperatura cutanată;<br />
- complicații nervoase. Cele mai frecvente paralizii posttraumatice sunt;<br />
o paralizia de circumflex în luxația scapulo – humerală;<br />
o paralizia de cubital – în fracturile articulației cotului;<br />
o paralizia de median – în luxațiile carpiene;<br />
o paralizia de sciatic – în luxația coxofemurală posterioară<br />
Se pot decela de asemenea și complicații locale, cum ar fi<br />
hidartrozele, hemartrozele si artritele septice.<br />
COMPLICAŢIILE fracturilor pot fi sistematizate astfel:<br />
a. Complicaţii imediate: generale şi locale<br />
- Complicațiile imediate generate:<br />
- stopul cardiorespirator;<br />
- hemoragia internă,<br />
- hemoragia externă în cazul unei fracturi deschise<br />
- șocul traumatic;<br />
- embolia grăsoasă.<br />
Examenul clinic local trebuie să deceleze și existența unor complicații ale<br />
traumatismelor aparatului locomotor, cum ar fi;<br />
13<br />
- Complicațiile imediate locale:<br />
- deschiderea focarului de fractură;<br />
- leziuni vasculare și nervoase;<br />
- interpoziția de parți moi.<br />
14
.Complicaţii tardive: generale şi locale<br />
Complicaţii tardive generale<br />
- trombembolism<br />
- complicații de decubit prelungit<br />
Complicaţii tardive generale<br />
c. calus vicios, intirziere de consolidare, pseudartroza<br />
d. osteite, osteomielite cronice<br />
e. redori articulare<br />
f. hipotrofii musculare<br />
g. sindrom de compartiment, algoneurodistrofia, osteoporoza post<br />
imobilizare<br />
PRIMUL AJUTOR TRAUMATOLOGIC ÎN LEZIUNILE<br />
FRACTURALE ALE APARATULUI LOCOMOTOR<br />
TRATAMENT DE URGENȚĂ<br />
De urgență, la locul accidentului sau într-un cabinet medical se<br />
practică următoarele acte:<br />
- combaterea durerii prin administrarea de antialgice și sedative;<br />
- în fracturile deschise se practică toaleta chimică și mecanică a<br />
focarului,<br />
pansamentul steril;<br />
- imobilizarea focarului de fractură prin atele sau aparate gisate,<br />
prin atele tipizate sau<br />
improvizate.<br />
Imobilizarea provizorie a focarului de fractură reprezintă un act terapeutic<br />
prin care se menține reducerea în ax a fragmentelor fracturale.<br />
La locul accidentului nu se insistă și nici nu se poate realiza o reducere<br />
anatomică.<br />
Alături de semnele clinice locale, examinarea unui accidentat cu<br />
fracturi trebuie să cuprindă depistarea unor perturbări generale ale<br />
organismului, dintre care cea mai importantă este reprezentată de șocul<br />
traumatic.<br />
Starea de șoc reprezintă o formă de răspuns a organismului la o agresiune,<br />
îmbrăcând aspecte diferite în funcție de agentul cauzal și de organism.<br />
În cadrul accidentelor de circulație, pe lângă forma cea mai frecventă<br />
- șocul traumatic, se întâlnesc șocul hemoragic, iar în cazul unor leziuni,<br />
prin zdrobirea unei părți din organism – apare sindromul de strivire (<br />
Bywaters).<br />
Șocul traumatic trebuie depistat precoce, <strong>pentru</strong> a se putea aplica o<br />
terapie eficace, de remontare generală.<br />
15<br />
16
Pentru utilitatea sa practică redăm schema simptomatologiei clinice a<br />
șocului ( după Schoemaker):<br />
1. Semne obținute prin anamneza bolnavului:<br />
- stare de rău,<br />
- apatie,<br />
- leșin,<br />
- colaps.<br />
2. Semne obținute prin inspecția bolnavului:<br />
- paloare,<br />
- agitație urmată uneori de torpoare,<br />
- transpirații reci,<br />
- răspuns cerebral întârziat ( obnubilare).<br />
3. Semne obținute prin examen fizic:<br />
- scăderea presiunii arteriale și a amplitudinii pulsului,<br />
- creșterea frecvenței pulsului,<br />
- creșterea inițială a ratei frecvenței respiratorii urmată uneori de<br />
scăderea frecvenței<br />
respiratorii,<br />
- scăderea temperaturii corpului,<br />
- răceala extremitățiilor,<br />
- persistența palorii pielii după presiunea digitală ( reumplere<br />
capilară întârziată),<br />
- reflexe întârziate ( hiporefelxie).<br />
Aprecierea gravității șocului la locul accidentului se poate face<br />
măsurând valorile tensiunii arteriale și ale pulsului.<br />
După aceste criterii se pot distinge trei forme de șoc ( E. Cosma):<br />
- T.A sistolică 100 mmHg cu puls 90 – 100 bătăi pe minut reprezintă o<br />
formă de șoc ușor;<br />
- T.A sistolică 90 - 80 mmHg cu puls 120 – 140 bătăi pe minut reprezintă o<br />
formă de șoc<br />
mijlociu;<br />
- T.A sistolică 70 - 60 mmHg cu puls 140 bătăi pe minut cu tendință de puls<br />
filiform reprezintă<br />
șocul grav.<br />
Măsurile terapeutice ce se iau la locul accidentului în stările de șoc<br />
vizează următoarele obiective:<br />
1. asigurarea funcțiilor vitale prin măsurile de resuscitare<br />
cardiorespiratorii;<br />
2. asigurarea unei hemostaze provizorii;<br />
3. combaterea durerii se realizează prin:<br />
- imobilizarea focarelor de fractură;<br />
- infiltrații locale cu xilină 1%, novocaină 0,5 ml;<br />
- administrarea de Mialgin 60 – 100 mg ( are avantajul că nu<br />
deprimă centrul respirator<br />
17<br />
18
ulbar) sau de Fenobarbital intramuscular, o fiolă, <strong>pentru</strong> efectul<br />
său hipnotic și<br />
sedativ la șocații decompensați;<br />
4. admistratea de oxigen.<br />
Îndepărtarea persoanelor din jurul accidentatului face să crească<br />
concetrația de oxigen și presiunea sa parțială la nivelul alveolelor.<br />
Dacă există posibilități se va admistra oxigen pe sondă<br />
nasofaringeană dintr-o butelie de oxigen sau dintr-un oxigenator prevăzute<br />
cu reductor.<br />
5. Semnele clinice de decompensare a șocului trebuie însoțite de<br />
instalarea perfuziei cu glucoză 5%, ser fiziologic sau soluții electrolitice<br />
izotonice.<br />
În cazurile grave, <strong>pentru</strong> menținerea tensiunii arteriale se recomandă<br />
administrarea de substanțe vasoconstrictoare de tip noradrenalină 0,5 - 1 mg<br />
sau hemisuccinat de hidrocortizon în doze de 200 – 500 mg.<br />
6. Prevenirea infecției prin administrarea precoce de anibiotice cu<br />
spectru larg.<br />
Bolnavilor șocați trebuie să li se asigure transportul rapid, în bune<br />
condiții la o unitate spitalicească calificată.<br />
a) reducerea în ax se realizează prin tracțiunea segmentului anatomic ce<br />
conține focarul de fractură în direcția lungimii sale.<br />
În fracturile membrului superior reducerea în ax a fracturilor se<br />
realizează astfel:<br />
- pacientul este așezat în decubit dorsal, brațul fiind în abducție și<br />
antebrațul flectat pe braț. Se utilizează manevra de extensie cu<br />
contraextensie, ceea ce permite o axare buna a fragmentelor fracturale.<br />
b) imobilizarea provizorie se poate realiza cu ajutorul unei atele gisate, atele<br />
Cramer, faza simplă Desault, pânza triunghiulară, inelele Delbet și<br />
Elastoplastul în fracturile de claviculă. (fig.3,4)<br />
Primul ajutor în fracturile membrului superior<br />
Primul ajutor traumatologic la locul accidentului în fracturile<br />
membrului superior trebuie să vizeze următoarele obiective.<br />
19<br />
20
- evitarea mijloacelor improvizate de imobilizare;<br />
- în cazurile în care se suspectează mai multe fracturi pe diferite segmente<br />
ale membru, se<br />
recomandă imobilizarea în totalitate a membrului respectiv.<br />
Fig. 3 Fig. 4<br />
c) evitarea unor manevre incorecte de degajare a victimei din automobil sau<br />
a unor greșeli de axare și imobilizare ce pot produce unele complicații<br />
imediate ca: deschiderea focarului de fractură, leziuni vasculare și nervoase.<br />
Aceste complicații se pot evita dacă se respectă câteva principii de<br />
bază ale tehnicii de imobilizare a fracturilor:<br />
- imobilizarea în urgență a unei fracturi trebuie să cuprindă și articulațiile<br />
vecine focarului de<br />
fractură;<br />
21<br />
Primul ajutor traumatologic în fracturile de coloană vertebrală<br />
Examenul clinic la locul accidentului permite stabilirea<br />
diagnosticului de fractură amielică sau mielică.<br />
Frecvența crescută a șocului traumatic în fracturile coloanei<br />
vertebrale necesită depistarea precoce a acestuia și instituirea măsurilor<br />
terapeutice cele mai adecvate.<br />
Imobilizarea de urgență a unei fracturi de coloană vertebrală trebuie<br />
să fie realizată prin așezarea bolnavului pe un plan orizontal și tare. Mijlocul<br />
ideal este o targă tare, dar în lipsa acesteia se poate improviza un mijloc de<br />
imobilizare dintr-o ușă, o scândură tare.<br />
Pentru evitarea unor complicații este necesar ca ridicarea bolnavului<br />
și așezarea lui pe targă să fie efectuată de trei persoane, dintre care una va<br />
ține capul în tracțiune ușoară în ax, alta va ridica trunchiul și membrele<br />
toracice, și alta bazinul cu membrele pelvine.<br />
Așezarea bolnavului pe targă se face în decubit dorsal, cu capul în<br />
ușoară extensie, cu un sul ( cearceaf, prosop, haină ) sub ceafă și altul la<br />
nivelul coloanei lombare, în acest fel păstrându-se curburile fiziologice ale<br />
coloanei vertebrale.<br />
22
Dacă bolnavul prezintă vărsături se recomandă așezarea sa pe targă<br />
în poziția de decubit ventral sau lateral.<br />
Transportul unui accidentat cu fractura de coloanaă vertebrală se<br />
recomandă a se face cu mijloace specializate de transport ( autosanitare)<br />
evitându-se drumurile accidentate.<br />
Primul ajutor traumatologic în fracturile de bazin<br />
Fracturile de bazin sunt frecvent întâlnite în accidentele de<br />
automobil, fiind produse prin mecanism direct sau indirect.<br />
Ele se întâlnesc ca și fracturi pure sau asociate cu luxații ( de șold,<br />
sacroiliace) sau disfuncții de simfiză pubiană. Examenul clinic la locul<br />
accidentului trebuie să depisteze în primul rând șocul traumatic des întâlnit<br />
în asemenea fracturi, precum și existența unor eventuale complicații<br />
viscerale ( ruptură de uretră, de vezică urinară, de rect, etc.).<br />
Tratamentul șocului traumatic este recomandabil a se începe, în<br />
funcție de posibilități, la locul accidentului.<br />
Complicațiile viscerale trebuiesc investigate și tratate într-un<br />
serviciu de specialitate. Transportul unui accidentat cu fractură de bazin se<br />
recomandă a se face pe o targă tare sau pe un mijloc improvizat similar.<br />
Este recomandabil ca accidentatul să fie fixat pe targă prin benzi<br />
transversale. În cazul existenței concomitente a unei luxații de sold,<br />
pacientul se imobilizează pe targă în poziția caracteristică a membrelor<br />
inferioare produsă de luxație.<br />
În fracturile în care examenul clinic decelează asimetrii importante (<br />
deplasări mari ale fragmentelor fracturale), pacientul trebuie așezat pe targa<br />
tare, iar cu ajutorul unor eșarfe se realizează tracțiuni în patru direcții.<br />
Primul ajutor traumatologic în fracturile membrelor inferioare<br />
Examenul clinic la locul accidentului trebuie să stabiliească în<br />
primul rând dacă este vorba de o fractură închisă sau deschisă.<br />
Menționăm acest fapt datorită numarului crescut de fracturi deschise<br />
ale membrelor inferioare ( gambă, gleznă, femur) întâlnit în accidentele de<br />
automobil.<br />
De asemenea trebuiesc decelate de urgență complicațiile vasculare<br />
asociate uneori fracturilor membrelor inferioare.<br />
Fracturile de femur se imobilizează cu o atelă posterioară laterală ce<br />
pleacă din axila până la vârful degetelor piciorului. Această imobilizare<br />
poate fi realizată cu o atelă Cramer sau atelă improvizată.<br />
Fracturile oaselor gambei se imobilizează cu atelă posterioară sau<br />
laterală ce se întinde de la pliul fesier și până la vârful degetelor piciorului<br />
respectiv.<br />
Este necesar ca accidentanții cu fracturi deschise să ajungă cât mai<br />
rapid într-un serviciu de ortopedie – traumatologie, iar cel cu complicații<br />
vasculare să fie transportați de urgență la primul serviciu de chirurgie<br />
vasculară.<br />
23<br />
24
PRINCIPII DE TRATAMENT ÎN FRACTURI<br />
Scopul tratamentului este acela de a obţine formarea de calus şi vindecarea<br />
fracturii astfel încât rezultatul să fie cât mai aproape de situaţia anatomică şi<br />
funcţională de dinainte de fractură. Fracturile prezintă caracteristici legate<br />
de vârsta pacientului: la copii predomină fracturile subperiostale, “ în<br />
creangă de lemn verde “, pe când la bătrâni datorită osteoporozei senile sau<br />
osteomalaciei apar mai frecvent fracturile de col femural, tasările vertebrale<br />
ș.a.<br />
O categorie aparte o reprezintă fracturile pe os patologic, așa cum se<br />
întâmplă în metastazele canceroase, în osteomielită cronică, în chistul osos<br />
esențial ș.a.<br />
Într-un serviciu de ortopedie și traumatologie, numărul de cazuri de<br />
fracturi este în permanentă creștere, în paralel cu creșterea accidentelor de<br />
diverse etiologii.<br />
Tratamentul definitiv al unei fracturi poate fi astfel sistematizat:<br />
1. Tratamentul ortopedic<br />
Tratamentul ortopedic se adresează în principu fracturilor<br />
subperiostale la copii, fracturilor fără deplasare la adulți, anumitor fracturi la<br />
care s-a dovedit că tratamentul ortopedic este superior celui chirurgical (<br />
25<br />
fracturi de epifiză distală de radius, fracturi de diafiză humerală, fracturi de<br />
col humeral, fracturi de claviculă). Tratamentul ortopedic se adresează și<br />
cazurilor în care există o contraindicație chirurgicală.<br />
În mod schematic, tratamentul ortopedic al unei fracturi complete cu<br />
deplasare vizează următoarele obiective;<br />
a) Reducerea fracturii, care se poate realiza în general pe principiile<br />
extensie – contraextensie. Reducerea fracturii se realizează practic prin<br />
manevre manuale, prin utilizarea unor aparate de reducere ortopedică sau<br />
extensie continuă.<br />
b) Menținerea reducerii necesare consolidării în ax anatomic și biomecanic,<br />
precum și formării unui calus în timp util și de bună calitate.<br />
Reducerea în cadrul tratamentului ortopedic poate fi menținută prin<br />
aparate gipsate sau extensie continuă.<br />
c) Tratamentul complex de recuperare funcțională.<br />
2. Locul osteosintezei metalice în tratamentul fracturilor<br />
Osteosinteza metalică este un act de mare responsabilitate,<br />
practicarea sa recomandându-se a se face într-un serviciu specializat, având<br />
o bună dotare cu materiale și aparatură, precum și o echipă experimentată.<br />
Minimalizarea acestui act chirurgical complex poate produce adevărate<br />
dezastre biologice în evoluția unei fracturi ( infecții, pseudartroze).<br />
Concepția generală asupra osteosintezelor a evoluat mult în ultimele<br />
două decenii, ajungându-se să se precizeze indicațiile de aplicare a<br />
multiplelor tehnici cunoscute, în raport cu segmentul interesat, cu tipul<br />
26
anatomopatologic al traiectului de fractură, cu vârsta bolnavului și starea<br />
lui generală ( Cl. Baciu).<br />
Tratamentul chirurgical are indicație prioritară în anumite tipuri de<br />
fracturi, cum ar fi fracturile de col femural gradul III si IV Garden.<br />
În fracturile articulare, <strong>pentru</strong> obținerea unui bun rezultat funțional este<br />
necesar ca tratamentul să realizeze următoarele deziderate:<br />
- reducerea anatomică perfectă;<br />
- osteosinteză fermă, rigidă;<br />
- reluarea precoce a mișcărilor articulației și începerea tratamentului de<br />
recuperare funcțională.<br />
Tratamentul chirurgical are următoarele principii:<br />
a) Reducerea sângerândă, ceea ce presupune transformarea unei fracturi<br />
închise în una deschisă prin act chirurgical și realizarea unei reduceri la<br />
vedere.<br />
b) Menținerea reducerii. În cadrul tratamentului chirurgical, aceasta se<br />
realizează prin aplicarea materialelor de osteosinteză metalică.<br />
Utilizarea osteosintezei metalice este justificată, dacă se realizează<br />
un montaj robust și durabil; dacă nu se asigură acest lucru este dăunătoare. (<br />
A. Denischi)<br />
În general aceste materiale sunt confecționate din aliaje de oțel<br />
biologic.<br />
Dupa modul de utilizare și aplicare a lor, pot fi sistematizate două<br />
principii:<br />
1. Osteosinteza metalică centromedulară.<br />
Aceasta constă în mod practic în stabilizarea focarului de fractură<br />
prin începuire centromedulară. primele rezultate cu această metodă au fost<br />
publicate de V. I. Kuzim din Moscova in 1823.<br />
Principiile tehnice actuale ale osteosintezei centromedulare au fost<br />
prezentate de G. Küntscher in 1939 la Berlin.<br />
Indicațiile metodei sunt: fracturi ale oaselor lungi cu traiect<br />
transversal sau oblic scurt, pseudartroze, alungiri de membre, fracturile de<br />
claviculă în anumite forme antomopatologice.<br />
Cele mai folosite materiale de osteosinteză în această tehică sunt:<br />
broșele Kirschner, broșe Rush, tija Küntscher, tija elastică Ender, tija<br />
Vinditta, bara metalică ș.a.<br />
Utilizarea tijelor elastice Ender permite realizarea unei tehnici de<br />
osteosinteză pe focar închis, utilizată în tratamentul fracturilor masivului<br />
trohanterian. Avantajele acestei tehnici sunt acelea că nu este traumatizantă<br />
<strong>pentru</strong> pacient, hemoragia este minimăşi permite mobilizarea precoce a<br />
pacienţilor.<br />
În prezent în osteosinteza centromedulară se utilizează principiul<br />
zăvorârii tijelor cu şuruburi de zăvorâre, <strong>pentru</strong> a asigura o osteosinteză<br />
fermă, o compactare şi o stabilitate rotaţională adecvată a focarului de<br />
fractură.<br />
2. Osteosinteză metalică prin fixare externă.<br />
27<br />
28
În cadrul acestei tehnici se utilizează mai frecvent următoarele<br />
procedee:<br />
- Osteosinteza prin tehnica hobanajului. Are indicații în fracturile oblice<br />
lungi si oblice spiroide, fracturi de olecran, fracturi de rotulă;<br />
Cerclajul metalic se poate asocia cu osteosinteza metalică<br />
centromedulară.<br />
- Osteosinteza cu șuruburi are indicație în fracturile de col humeral, olecran,<br />
maleola, calcaneu, platou tibial și în artrodeze:<br />
- Osteosinteza cu placă și șuruburi.<br />
Prima intervenție de osteosinteză metalică cu placă și șuruburi a fost<br />
realizată în anul 1900 de către Albin Lambott <strong>pentru</strong> o fractură a oaselor<br />
gambei.<br />
În anul 1949 R. Danis a introdus tehnica ”plăcilor compresive”.<br />
Pe plan mondial, în ultimul timp plăcile simple au fost înlocuite cu<br />
diverse tipuri de plăci compresive ce au suferit multiple modificări, cele<br />
mai importante aduse de școala elvențiană a lui M. E. Müller.<br />
În prezent, plăcile compresive cel mai des utilizate sub de tip Osteo<br />
si AO.<br />
Indicațiile acestei tehnici se referă la fracturi, pseudartroze,<br />
osteotomii.<br />
O serie de particularități prezintă practica osteosintezei metalice în<br />
cazul fracturilor deschise, fracturile ce prezintă cele mai mari complicații<br />
locale.<br />
29<br />
În prezent se consideră că în fracturile deschise de tip I Gustillo<br />
Anderson se poate practica într-un serviciu specializat osteosinteză primară,<br />
concomitent cu sutura primitivă a tegumentelor.<br />
Se recomandă în aceste cazuri practicarea osteosintezei metalice<br />
centromedulare pe focar închis, iar în anumite situații cerclajul de sârmă,<br />
șuruburile sau placă cu șuruburi.<br />
În fracturile deschise de tip II sau III Gustillo Anderson se<br />
recomandă aplicarea de fixator extern ( osteotaxia ) și rezolvarea<br />
problemelor tegumentare în urgență amânată. Dacă nu există posibilitatea<br />
practică de a se aplica un fixator extern se poate realiza osteosinteză minimă<br />
prin broșaj în “ X ”, cerclaj de sârmă, urmat de o imobilizare gipsată fermă.<br />
3. Tratamentul funcțional<br />
Se referă la acele fracturi la care tratamentul ortopedic sau<br />
chirurgical este contraindicat din motive de vârstă sau datorită stării<br />
generale alterate precum și unor afecțiuni asociate ce pun în pericol viața<br />
bolnavului.<br />
Tratamentul funcțional se practică în fracturile de col femural, la<br />
bonavii de vârstă înaintată, la care intervenția are contraindicație sau când<br />
nu există posibilitatea de a avea în dotare o endoproteză de șold.<br />
În aceste situații pronosticul vital al pacientului trece pe prim plan,<br />
în detrimetrul unui rezultat anatomic și funcțional bun.<br />
Tratamentul funcțional se practică frecvent și în fracturile de<br />
calcaneu, dovedindu-se superior celui ortopedic sau chirurgical.<br />
30
Tratamentul de recuperare funcțională, utilizează toate procedeele de<br />
kinetoterapie, , balnofizioterapie, ergoterapie, având drept scop obținerea<br />
unui bilanț funcțional optim al bolnavului, <strong>pentru</strong> reintegrarea lui rapidă în<br />
familie, profesie și societate.<br />
ENTORSELE SI LUXATIILE<br />
Prof. Dr. Dan V. Poenaru<br />
Asist. Univ. Dr. Bogdan Andor<br />
1. ENTORSELE<br />
Entorsele fac parte din categoria traumastismelor articulare închise în care,<br />
în urma acțiunii unui agent traumatic direct sau indirect, se realizează un<br />
complex de leziuni posttraumatice capsulo – ligamentare de diferite grade<br />
care se produc datorită depăşirii limitelor fiziologice de mobilitate ale<br />
articulaţiilor, fără a modifica însă contactul permanent dintre suprafeţele<br />
articulare ale structurilor osoase care participă la formarea articulaţiilor<br />
respective.<br />
Entorsele sunt mai frecvent întâlnite în accidentele de sport, stradale<br />
și de muncă, sexul masculin fiind des afectat.<br />
Frecvenţa:<br />
Entorsele se produc mai frecvent la adulţi , fiind mai rare la vârste extreme:<br />
• copii- elasticitate capsulo-ligamentară crescută<br />
• vârstnici- apar fracturi juxtaarticulare sau intraarticulare<br />
Ele se produc mai frecvent la membrul inferior (glezna, genunchi,<br />
mediotarsiană). Mecanismul de producere, indirect - cel mai frecvent,<br />
sau direct, realizează o mișcare ce depășește limitele fiziologice de<br />
mobilitate ale articulației respective ( de exemplu, la genunchi o mișcare de<br />
31<br />
32
valgus sau varus forțat, la gleznă o mișcare de inversiune sau eversiune<br />
forțată, o flexie dorsală forțată la articulația pumnului ș.a.).<br />
În urma acestor mecanisme sunt interesate de traumatism toate<br />
părțile moi peri - și intraarticulare ( ligamente, capsulă, sinovială. meniscuri,<br />
cartilaj, os).<br />
Traumatismul produce:<br />
• leziuni capsulo-ligamentare ( specifice entorsei)<br />
• leziuni tegumentare si ale tesutului subcutanat (edeme, hematoame)<br />
• leziuni musculo-tendinoase (intinderi sau rupturi fasciculare)<br />
• leziuni ale membranei sinoviale (hemartoza)<br />
• leziuni osteoperiostice<br />
Atingerile ligamentare sunt cel mai des întâlnite în entorse. În<br />
principal se întâlnesc două tipuri de leziuni:<br />
- întinderi sau alungiri de ligamente, care se traduc clinic printr-o laxitate și<br />
relaxare a ligamentului lezat;<br />
- ruptura sau dezinserția, care pot să fie totale sau parțiale. Dezinserția unui<br />
ligament se poate asocia cu smulgerea unui fragment osos.<br />
Clinic, aceste leziuni se exprimă prin apariția unei articulații<br />
instabile. Capsula articulară prezintă diferite grade de distensie, care se<br />
traduce prin rupturi de unde se produc hemoragii care, în unele cazuri (în<br />
special la genunchi unde sinoviala ocupă o suprafață foarte mare), determină<br />
hemartroze masive.<br />
Meniscurile articulare pot să fie contuzionate, decolate, fisurate sau<br />
rupte. Părțile moi periarticulare ( vase, nervi, tendoane, mușchi) suferă, de<br />
33<br />
asemenea, diferite grade de leziuni traumatice ( rupturi, hematoame,<br />
întinderi ș.a.).<br />
Din punct de vedere al localizării, datele statistice arată că cele mai<br />
frecvente entorse au loc la nivelul articulației gleznei, urmată de genunchi,<br />
articulația medio – tarsiană și pumn.<br />
CLASIFICARE<br />
După N. Gorun, entorsele se împart, din punt de vedere clinic, în entorse<br />
ușoare, moderate și grave.<br />
Entorsele ușoare sunt caracterizate de întinderi ligamentare și<br />
distensii capsulare, articulația fiind stabilă.<br />
În entorsele grave se produc rupturi capsulo – ligamentare, cu sau<br />
fără smulgerea unui fragment osos, rezultând o articulație instabilă.<br />
DIAGNOSTIC<br />
Examenul clinic al unei entorse cuprinde următoarele semne<br />
subiective :<br />
- durere: cu debut imediat după accident, intensă, uneori sincopală,<br />
exacerbată de palpare și mișcări: se poate diminua în intensitate după<br />
producerea entorsei, dar se accentuează o dată cu instalarea edemului;<br />
- impotența funcțională: poate să fie parțială sau totală.<br />
Examenul clinic obiectiv evidențiază:<br />
- poziția antalgică a segmentului de membru respectiv;<br />
- tumefacția articulației, fenomen ce se instalează rapid, având diverse grade<br />
de volum, uneori<br />
34
aspect globulos ce maschează reliefurile osoase ale regiunii respective;<br />
- tegumentele sunt hipertermice;<br />
- echimozele situate în special la nivelul zonelor ligamentare;<br />
- punctele dureroase, evidențiate prin palpare, au localizare specifică<br />
fiecărei articulații;<br />
- hemartroza;<br />
- mișcări de laxitate anormală;<br />
- în entorsele grave, cu distrugeri totale de ligament, mișcările anormale de<br />
la nivelul unei<br />
articulații pot atinge limite extreme.<br />
Examenul clinic al unei entorse trebuie să fie completat de examenul<br />
radiologic. De mare utilitate este explorarea prin rezonanţă magnetică<br />
nucleară (RMN). Ea oferă informaţii despre leziuni ligamentare şi ale altor<br />
elemente articulare.<br />
Diagnosticul diferențial al entorselor se impune a fi făcut cu:<br />
contuzia, luxația, fisuri, fracturi, artrite de diverse etiologii ( T. Șora).<br />
Tratamentul de urgență la locul accidentului trebuie să vizeze<br />
următoarele obiective:<br />
- combaterea durerii, care se realizează prin infiltrații locale cu Xilină 1%,<br />
Novocaină sau<br />
aplicare de clorură de etil ( Kelen);<br />
- combaterea edemului, care se realizează prin aplicarea locală de agenți<br />
fizici ( comprese cu apă,<br />
35<br />
Kelen). De asemenea se recomandă aplicarea unei fașe elastice, precum și<br />
drenajul postural;<br />
- imobilizarea articulației cu ajutorul unor atele sau aparate gipsate.<br />
Entorsele ușoare și medii pot fi tratate ambulator.<br />
Astfel, în entorsele ușoare tratamentul constă în:<br />
- repaus articular 5 – 7 zile<br />
– tratament general șă local antiinflamator;<br />
- fașă elastică, gleznieră sau genunchieră timp de 1 – 3 săptămâni;<br />
- drenaj postural;<br />
- în anumite situații se aplică un aparat gipsat 7 – 10 zile.<br />
În entorsele de gravitate medie se aplică o imobilizare gipsată sau în<br />
orteză timp de 21 – 30 zile, urmată de un tratament complex de recuperare<br />
funcțională.<br />
În entorsele grave, cu leziuni complexe, tratamentul se alege, în<br />
general, în funcție de gravitatea leziunilor, dar și de vârsta pacientului,<br />
profesie ș.a. La indivizii tineri, în plină activitate, la sportivii de performanță<br />
este recomandat tratamentul chirurgical precoce.<br />
În instabilitățile articulare grave, în blocaje articulare se recomandă,<br />
de asemenea, tratamentul chirurgical.<br />
În celelalte situații se poate aplica tratamentul ortopedic, urmat de<br />
recuperare funcțională.<br />
36
- ligamentul talofibular anterior<br />
- ligamentul talofibular posterior<br />
Definiție<br />
ENTORSELE DE GLEZNĂ<br />
Conf. Univ. Dr. Jenel Marian Patrascu<br />
Reprezintă afecțiunea clinică în care se produce afectarea traumatică a<br />
părților moi de la nivelul gleznei, fără pierderea raporturilor anatomice între<br />
elementele osoase.<br />
Sunt cele mai frecvente tipuri de entorsă, datorate pe de o parte atât stresului<br />
mecanic permanent la care este supusă această regiune, cât și<br />
particularităților anatomice ale articulației tibio-astragaliene.<br />
Etiopatogenie<br />
Elementele de stabilizare ale gleznei:<br />
<br />
Ligamentul deltoid (medial) al gleznei ; este alcătuit la rândul<br />
lui din 4 elemente:<br />
- ligamentul tibiocalcaneal<br />
- ligamentul tibionavicular<br />
- ligamentul tibiotalar anterior<br />
- ligamentul tibiotalar posterior<br />
Clasificare<br />
În funcție de gradul de afectare a elementelor stabilizatoare, entorsele de<br />
gleznă se clasifică în 3 grade:<br />
<br />
<br />
<br />
Gradul 1: reprezentat de întindere/elongare ligamentară<br />
Gradul 2: reprezentat de o ruptură parțială/fibrilară<br />
ligamentară<br />
Gradul 3: reprezentat de o ruptură ligamentară completă,<br />
uneori însoțită și de o smulgere de pastilă osoasă la nivelul<br />
inserției (fractură parcelară)<br />
Aspectul clinic diferă în funcție de întinderea leziunilor părților moi și se<br />
traduce prin:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Durere locală: atât la mobilizarea pasivă cât și activă a<br />
piciorului în special la nivelul regiunii submaleolare<br />
Tumefacție și edem local datorită contracturii musculare<br />
reflexe și leziunilor vasculare de la acest nivel<br />
Instabilitate la mobilizarea activă a gleznei<br />
Echimoza peri sau submaleolară în principal la entorsele de<br />
grad 3<br />
<br />
Ligamentul colateral (extern) al gleznei; alcătuit la rândul lui<br />
din 3 elemente:<br />
- ligamentul calcaneofibular<br />
37<br />
Tratament<br />
38
Entorsele de gleznă sunt tratate de multe ori superficial de către pacient, de<br />
aceea un tratament incorect și incomplet, duce cu ușurință la recidiva<br />
entorsei prin instabilitatea cronică a gleznei. Din acest motiv, o informare<br />
atentă a pacientului în acest sens este esențială.<br />
<br />
<br />
<br />
Entorsele de grad 1: pot fi tratate prin imobilizare în fașă<br />
elastică 10-14 zile cu evitarea efortului fizic intens până la 21<br />
zile; elevatia membrului afectat, asociat cu AINS (local sau<br />
general), miorelaxante<br />
Entorsele de grad 2: imobilizare in fașă elastică sau<br />
imobilizare în atelă gipsată 7 zile, fără încărcare pe membrul<br />
imobilizat, repaus fizic până la 21 zile, asociat cu tratament<br />
medicamentos AINS și miorelaxante<br />
Entorsele de grad 3: imobilizare în atelă gipsată 21 zile, cu<br />
lipsa încărcării active. Se asociază tratament medicamentos<br />
cu AINS și miorelaxante. Pentru diagnosticarea exactă a<br />
rupturii complete ligamentare, se recomandă în momentul<br />
existenței acestei suspiciuni, suplimentarea examenului<br />
imagistic cu efectuarea unui examen RMN<br />
Pentru rupturi de ligament colateral sau deltoid există următoarele metode<br />
de tratament:<br />
Evoluție și prognostic<br />
- Prelungirea imobilizării gipsate până la 4-6<br />
săptămâni, urmat de o perioadă de<br />
gimnastică medicală și recuperare<br />
funcțională într-un centru de specialitate<br />
- Tratament chirurgical reprezentat de sutura<br />
elementelor ligamentare rupte cu fire lent<br />
resorbabile (se obțin cele mai bune rezultate)<br />
Tratamentul corect condus și respectat, duce la recuperarea completă a<br />
mobilității și confortului articular, prognosticul fiind excelent.<br />
39<br />
Cea mai frecventă complicație este reprezentată de recurența entorselor,<br />
aparatul ligamentar de susținere cedând la mișcări de intensitate din ce in ce<br />
mai scazută.<br />
1.Definitie<br />
ENTORSELE DE GENUNCHI<br />
Conf. Univ. Dr. Jenel Marian Patrascu<br />
Entorsa genunchiului este o afectiune traumatica inchisa a genunchiului,<br />
care cuprinde o serie de leziuni capsulo-ligamentare ce poate varia de la o<br />
simpla elongatie a unui ligament cu rupturi fibrilare pana la ruptura franca a<br />
unui ligament de la nivelul acestei articulatii, care a aparut in urma unei<br />
miscari articulare fortate sau nefiziologice, care depaseste amplitudinea<br />
normala a articulatiei respective, produse cu precadere in timpul desfasurarii<br />
unor activitati sportive.<br />
2. Mecanism de producere<br />
Stabilitatea articulatiei genunchiului se datoreaza intr-o mare<br />
proportie prezentei ligamentelor acesteia cat si a capsulei articulare. Fiecare<br />
in parte are o functie anume in mentinerea stabilitatii optime intr-o varietate<br />
de pozitii. Patru ligamente majore leaga oasele genunchiului : ligamentele<br />
colaterale intern si extern si ligamentele incrucisate anterior si posterior.<br />
Ligamentul colateral intern ofera stabilitate mediala si este lezat<br />
printr-o miscare fortata in valgus . Este ligamentul cel mai frecvent afectat<br />
in entorsele de genunchi.<br />
Ligamentul colateral extern ofera stabilitate laterala, fiind lezat in<br />
timpul unui miscari fortate in varus . Este afectat foarte rar.<br />
40
Ligamentul incrucisat anterior (LIA) este una din cele mai<br />
importante structuri ale genunchiului datorita faptului ca lezarea acestuia<br />
poate sa necesite reconstructie chirurgicala si recuperare intensiva. LIA<br />
impiedica deplasarea anterioara a tibiei, fiind lezat mai ales prin miscari de<br />
rotatie interna combinate cu un stress in valgus. Dupa ligamentul colateral<br />
intern este al doilea ca frecventa a afectarii in timpul entorsei de genunchi.<br />
Ligamentul incrucisat posterior (LIP) stabilizeaza genunchiul in plan<br />
rotational si antero-posterior impiedicand translatia posterioara a tibiei.<br />
Ruptura acestuia este mai bine tolerata decat cea a ligamentului incrucisat<br />
anterior. Lezarea acestuia se realizeaza prin mecanism indirect de<br />
hiperextensie combinat cu stress in valgus sau varus cat si prin mecanism<br />
direct o lovitura la nivelul fetei anterioare a tibiei proximale cu genunchiul<br />
flectat la 90 de grade in special in urma accidentelor rutiere “dashboard<br />
injury” – traumatism de bord.<br />
In literatura de specialitate a fost descrisa de O’Donoghue „triada<br />
nefasta”compusa din lezarea ligamentului colateral intern, cu leziunea<br />
meniscului intern si ruptura ligamentului incrucisat anterior. De asemenea<br />
Trillat a descris „pentada nefasta”care este <strong>format</strong>a din cinci leziuni distincte<br />
: ruptura unui ligament colateral, ruptura ambelor ligamente incrucisate<br />
(LIA, LIP), a meniscului intern, a capsulei articulare si a calotei condiliene<br />
ipsilaterale. Pentada externa se poate asocia cu: leziunea ligamentului oblic<br />
popliteu, cu lezarea nervului sciatic popliteu extern, ruptura muschiului<br />
biceps, tensorul fasciei lata, in acest caz fiind cunoscuta si ca leziunea de<br />
„Posterolateral Corner”. Pentada interna se poate asocia cu invaginarea in<br />
articulatie a ligamentului colateral intern si dezinsertia muschilor „pes<br />
anserinus" (semitendinos, gracilis si sartorius).<br />
3. Forme anatomoclinice<br />
Entorsele de genunchi se clasifica in 3 grade in functie de leziunile<br />
ligamentare care s-au produs si instabilitatea rezultata la nivelul<br />
genunchiului afectat.<br />
Entorsa de gradul I (usoara) se caracterizeaza prin faptul ca<br />
ligamentul colateral intern sau extern este elongat sau doar prezinta rupturi<br />
fibrilare, fapt care nu va duce la instabilitate in valgus respectiv varus.<br />
Entorsa de gradul II (medie) se caracterizeaza prin faptul ca<br />
ligamentul colateral este partial rupt decelandu-se o instabilitate moderata<br />
de genunchi in valgus sau varus.<br />
Entorsa de gradul III (grava) se caractrizeaza prin faptul ca unul din<br />
ligamentele colaterale este complet rupt sau dezinserat fapt care va dezvolta<br />
o instabilitate marcata la nivelul genunchiului afectat. In cadrul entorselor<br />
de grad III leziunilor ligamentelor colaterale se pot asocia frecvent cu<br />
leziuni ale capsulei articulare, ale ligamentelor incrucisate si cu rupturi<br />
meniscale .<br />
4.Diagnostic, evolutie, complicatii, prognostic<br />
Durerea este unul din semnele constante si creste in intensitate odata<br />
cu tumefierea articulatiei, pot apare si echimoze precoce la nivelul de<br />
ruptura al ligamentului care apoi pot difuza.<br />
La inspectie, genunchiul este tumefiat, cu fundurile de sac destinse<br />
cu genunchiul in semiflexie in cazul entorselor grad II si III. La cele de grad<br />
I simptomatologia este saraca.<br />
La palparea patelei se deceleaza semnul „cubului de gheata”;<br />
deasemenea se palpeaza punctele dureroase la nivelul fetei interne sau<br />
externe a genunchiului corespunzand traiectelor celor doua ligamente<br />
colaterale, cat si palparea interliniei articulare.<br />
41<br />
42
Examinarea unui genunchi acut, tumefiat poate fi extrem de<br />
dureroasa , ea efectuându-se cu blandete. Pentru efectuarea testelor de<br />
instabilitate poate fi necesar ca pacientul sa fie anesteziat sau acestea pot fi<br />
amanate pana in momentul resorbtiei hemartrozei de la nivelul articulatiei.<br />
Intotdeuna se examineaza comparativ si genunchiul indemn in caz ca avem<br />
de- a face cu laxitati fiziologice la nivelul genunchilor.<br />
Pentru evidentierea instabilitatii datorata leziunii ligamentelor<br />
colaterale se imprima valgus sau varus fortat la nivelul gambei cu<br />
genunchiul in extensie completa, cat si in flexie de 30 de grade.<br />
Pentru decelarea leziunii ligamentului incrucisat anterior se<br />
efectueaza testul Lachman, testul sertarului anterior si testul pivot-shift<br />
(acesta din urma deceland instabilitatea rotationala datorata rupturii LIA).<br />
Pentru decelarea rupturii ligamentului incrucisat posterior se<br />
efectueaza testul sertarului posterior.<br />
Deasemenea se vor efectua si examinari specifice <strong>pentru</strong> a decela<br />
leziuni la nivelul meniscurilor, testul McMurray, testul Apley, testul Oudart-<br />
Jean, testul Cabot.<br />
Radiografia de genunchi in doua incidente antero-posterioara si<br />
profil va fi efectuata intotdeauna, putand evidentia smulgeri osoase<br />
(ex.spina tibiala) cat si <strong>pentru</strong> a exclude unele fracturi ale condililor femurali<br />
si ale platoului tibial.<br />
Se pot efectua si radiografii de stres antero-posterioare in valgus si<br />
varus <strong>pentru</strong> a decela deschiderea spatiului articular datorita leziunii<br />
ligamentelor colaterale, deasemenea se pot realiza radiografii de profil cu<br />
evidentierea sertarului anterior sau posterior in cazul rupturii ligamentelor<br />
incrucisate anterior respectiv posterior.<br />
Rezonanta magnetica nucleara a genunchiului este insa examinarea<br />
imagistica „golden standard” in diagnosticarea leziunilor musculare, a<br />
leziunilor ligamentare si meniscale.<br />
Evolutie, complicatii, prognostic<br />
43<br />
In cazul entorselor usoare de graduI I si II evolutia este favorabila cu<br />
vindecare completa, fara ca genunchiul sa dezvolte instabilitate. Entorsele<br />
de gradul III in functie de elementele lezate pot necesita tratament<br />
chirurgical, altfel dezvoltandu-se instabilitate cronica la nivelul<br />
genunchiului afectat cu episoade numeroase de hidrartroza si hemartroza,<br />
care vor duce, in final, la gonartroza secundara posttraumatica.<br />
Sindromul Pellegrini-Stieda apare in urma unor entorse interne repetate ca si<br />
o calcificare la nivelul condilului intern, polar superior, la locul de insertie<br />
proximal al ligamentului colateral intern.<br />
5. Primul ajutor<br />
Se pulverizeaza spray anestezic local (in special la sportivi). Se aplica<br />
gheata local (crioterapie) <strong>pentru</strong> a preveni tumefierea articulara. Se practica<br />
imobilizare in atela de transport pana la sosirea la spital.<br />
6.Tratament si tratamentul complicatiilor<br />
In cazul entorselor usoare (grad I) se recomanda utilizarea unei fesi<br />
elastice, crioterapie si tratament de recuperare functionala, tratament<br />
antiinflamator per os si/sau aplicarea de topice locale cu AINS, eventual<br />
infiltratii locale cu xilina 1%.<br />
In entorsele medii (gradul II) cu instabilitate in valgus-varus se<br />
recomanda imobilizare in atela gipsata posterioara cruro-gambiera timp de 3<br />
saptamani sau in orteza fixa de genunchi, recomandandu-se efectuarea de<br />
contractii izometrice ale musculaturii coapsei <strong>pentru</strong> a preveni atrofierea<br />
marcata a acesteia, cu tratament antiinflamator per os cu AINS si<br />
crioterapie. Dupa suprimarea imobilizarii se recomanda tratament de<br />
recuperare functionala.<br />
In cazul entorselor grave (gradul III) cu rupturi complete de<br />
ligamente incrucisate, rupturi de menisc, leziuni complete de ligamente<br />
colaterale (in special in cazul ligamentului colateral extern) se recomanda<br />
tratament chirurgical cu reconstructie a ligamentelor afectate pe cale<br />
artroscopica sau prin chirurgie deschisa.<br />
44
Concomitent cu rupturile ligamentare in entorsa de genunchi pot<br />
aparea rupturile de menisc, acestea se pot produce si secundar datorate unei<br />
instabilitati cronice. Tratamentul acestor leziuni este chirurgical artroscopic<br />
si constau in suturi meniscale ( leziuni recente ale meniscului) sau se<br />
practica meniscectomie partiala sau chiar totala (extrem de rar).<br />
Mentionam in mod special operatia de reconstructie artroscopica a<br />
ligamentului incrucisat anterior, care este una extrem de uzitata, <strong>pentru</strong><br />
reconstructia acestuia folosindu-se diferite tipuri de autogrefoane ( recoltate<br />
de la pacient) cele mai folosite fiind tendoanele muschilor gracilis si<br />
semitendinos (hamstrings) si autogrefonul din tendonul patelar cu pastila<br />
osoasa de la nivelul rotulei si tuberozitatii tibiale. Deasemenea se pot folosi<br />
diferite tipuri de allogrefoane tendon patelar, tendon muschi tibial anterior,<br />
tendon achilean (recoltate de la subiecti aflati in moarte clinica), precum si<br />
ligamente artificiale de tip LARS.<br />
Una din complicatiile ce rezulta in urma entorselor repetate de<br />
genunchi datorate instabilitatii cronice este condropatia (distructia<br />
cartilajului articular). Exista numeroase procedee de reparare chirugicala a<br />
defectelor de cartilaj, dintre care enumeram forajul artroscopic (producerea<br />
de microfracturi la nivelul defectului de cartilaj), mozaicoplastia si<br />
transplantul autolog de condrocite.<br />
In cazul aparitiei gonartrozei postraumatice se practica artroplastia<br />
totala de genunchi.<br />
RUPTURA DE MENISC<br />
Conf. Univ. Dr. Jenel Marian Patrascu<br />
1.Definitie<br />
Meniscurile genunchiului sunt doua <strong>format</strong>iuni fibrocartilaginoase care se<br />
interpun intre suprafetele articulare ale condililor femurali si a platoului tibial,<br />
sunt unul extern si unul intern. Rolul acestora este de a distribui fortele presionale<br />
pe o suprafata marita, asigurand absorbtia socurilor, favorizand lubrefierea<br />
articulara si implicit hranirea cartilajului articular.<br />
Ruptura de menisc este o leziune a meniscului articulatiei genunchiului, care se<br />
poate intalni atat izolat dupa un traumatism sau in urma unui proces degenerativ la<br />
acest nivel, cat si in contextul unei entorse grave de genunchi sau in asociere cu<br />
fracturi ale platoului tibial .<br />
Ele sunt mai frecvent intalnite la adultii tineri intra 20-40 de ani, care practica<br />
diferite sporturi si in special la barbati (70%). Meniscul intern fiind mai des<br />
afectat (aproximativ 80% din cazuri) .<br />
2. Mecanism de producere<br />
Ruptura de menisc este cauzata de obicei in urma unei miscari de torsiune (in<br />
special rotatie externa cu piciorul fixat pe sol), deseori cu genunchiul in<br />
semiflexie, asociat cu valgus sau varus. Se poate produce leziune de menisc in<br />
momentul efectuarii unei extensii bruste sau in trecerea rapida din extensie in<br />
flexie, cornul posterior al meniscului fiind surprins intre condilul femural si<br />
platoul tibial fiind comprimat.<br />
Deasemenea meniscul este interesat in entorsele grave cand sunt afectate<br />
concomitent si elementele ligamentare de la nivelul genunchiului. In urma<br />
entorselor grave de genunchi in care s-a dezvoltat instabilitate cronica datorita<br />
rupturii ligamentului incrucisat anterior si/sau posterior se produc frecvent rupturi<br />
de menisc secundare alterarii biomecanicii genunchiului.<br />
45<br />
46
In urma proceselor degenerative de la nivelul genunchilor se produc secundar<br />
rupturi de menisc, atat datorita pierderii elasticitatii acestora, odata cu inaintarea<br />
in varsta cat si in special datorita alterarii biomecanicii articulatiei.<br />
3. Forme anatomoclinice<br />
Cum am amintit la nivelul articulatiei genunchiului avem 2 meniscuri unul extern<br />
si unul intern sub forma literei “C”, iar pe sectiune au forma triunghiulara,.<br />
Fiecare menisc prezinta doua coarne unul anterior si unul posterior si un corp,<br />
astfel localizam nivelul de ruptura la nivelul fiecarui menisc.<br />
Rupturile de menisc pot fi longitudinale, transversale (radiale), orizontale (in plan<br />
de clivaj), degenerative sau complexe . In rupturile longitudinale de menisc<br />
portiunea desprinsa este predispusa a luxa intercondilian blocand astfel obtinerea<br />
extensiei la nivelul genunchiului afectat ( blocaj in semiflexie) producandu-se asa<br />
numita „ruptura in toarta de coş” sau „langheta”, acest tip de ruptura este mai<br />
frecventa la nivelul meniscului intern. Deasemenea bandeleta rupta şi luxata<br />
intercondilian se poate la randul său rupe anterior sau posterior aparand ruptura de<br />
menisc in „cioc de papagal” (ruptura oblica).<br />
4. Diagnostic, evolutie, complicatii, prognostic<br />
In cazul entorselor de genunchi asociate cu ruptura meniscului sau în cazul<br />
efectuarii unor mişcari forţate soldate cu ruptura de menisc anamnestic pacientul<br />
descrie aparitia unei dureri violente insoţita cu senzaţia de ruptura, pacientul<br />
neputand sprijini membrul pelvin afectat pe sol, iar in cazul rupturii in „toarta de<br />
coş” apare aspectul tipic de genunchi blocat in semiflexie.<br />
47<br />
La inspecţie genunchiul poate fi usor sau moderat tumefiat eventual cu<br />
fundurile de sac usor destinse. În cazul leziunilor vechi de menisc se poate<br />
observa si hipotrofia cvadricipitala.<br />
Examinarea unui genunchi acut, tumefiat poate fi extrem de dureroasa , ea<br />
efectundu-se cu blandete. La palparea patelei se deceleaza semnul „cubului de<br />
gheaţa”, in cazul aparitiei revarsatului intraarticular. Pacientul descrie dureri la<br />
palparea interliniei articulare corespunzatoare meniscului lezat.<br />
Se practica o serie de teste <strong>pentru</strong> diagnosticarea rupturilor meniscale cum ar fi<br />
testul McMurray, testul Appley ,aceste teste sunt pozitive in cazul apariţiei<br />
durerii. In rupturile de menisc sunt descrise mai multe semne dintre care amintim<br />
semnul Oudard-Jean sau „strigatul meniscului” aparita unei dureri intense la<br />
palparea interliniului articular intern la efectuarea brusca unei extensii complete,<br />
semnul Payr apare durere cand pacientul sta in pozitia turceasca.<br />
Radiografia de genunchi in doua incidente antero-posterioara si profil va fi<br />
efectuata intotdeauna in cazul prezentei traumei sau in cazul entorselor de<br />
genunchi, putand evidentia smulgeri osoase (ex.spina tibiala) cat si <strong>pentru</strong> a<br />
exclude unele fracturi ale condililor femurali si ale platoului tibial. Radiografia<br />
poate decela in cazul condrocalcinozei si patologiilor degenerative o eventuala<br />
calcificare meniscala sau prezenta de corpi liberi intraarticulari.<br />
Rezonanta magnetica nucleara a genunchiului este insa examinarea imagistica<br />
„golden standard” in diagnosticarea leziunilor meniscale avand o foarte buna<br />
specificitate.<br />
Evolutia rupturilor meniscale nu duce catre vindecarea acestora avand in<br />
vedere faptul ca sunt structuri slab vascularizate. Zona periferica a meniscurilor<br />
48
este vascularizata de derivatii capilare din capsula fibroasa si membrana sinoviala<br />
in timp ce portiunile interne sunt nevascularizate.<br />
In cazul langhetei aceasta isi poate pierde orice insertie transformandu-se intrun<br />
corp liber intraarticular care poate da simptomatologie variata.<br />
In general rupturile de menisc evolueaza spre degenerare meniscala in lipsa<br />
tratamentului chirurgical, cu afectarea cartilajului articular si aparitia gonartrozei<br />
secundare.<br />
5. Primul ajutor<br />
Se pulverizeaza spray anestezic local (in special la sportivi). Se aplica gheata<br />
local (crioterapie) <strong>pentru</strong> a preveni tumefierea articulara. Se practica imobilizare<br />
in atela de transport pana la sosirea la spital.<br />
6. Tratament si tratamentul complicatiilor<br />
Modul de tratament difera in functie de tipul, localizarea si gradul de extensie<br />
al rupturii, varsta si nivelul de activitate al pacientului si perioada de timp trecuta<br />
de la incident.<br />
Tratamentul nechirurgical, consta in repaus, aplicarea de gheata local,<br />
mentinerea piciorului in pozitie ridicata (drenaj postural), urmata apoi de<br />
tratament de recuperare functionala (kinetoterapie).<br />
Ca istoric mentionam chirurgia deschisa prin artrotomie cu meniscectomie<br />
totala (indepartarea chirurgicala a intregului menisc), la care se tinde a renunta<br />
datorita complicatiilor septice si instalarii precoce a leziunilor de cartilaj cu<br />
aparitia gonartozei secundare. Odata cu aparitia artroscopiei, chirurgia deschisa a<br />
49<br />
pierdut tot mai mult teren, practic acum tratamentul leziunilor de menisc este in<br />
principal chirurgical artroscopic.<br />
In cazul rupturilor meniscale longitudinale recente, care se localizeaza in zona<br />
periferica vascularizata (dezinsertiile de menisc) se tenteaza repararea leziunii<br />
prin sutura meniscala artroscopica. In cazul repararii meniscale prin sutura<br />
meniscala este interzis sprijinul pe membrul pelvin operat timp de 8-12 saptamani,<br />
se incepe precoce tratament de recuperare functionala <strong>pentru</strong> tonifierea<br />
musculaturii si prevenirea atrofiei acesteia si recuperarea amplitudinii miscarilor<br />
de la nivelul genunchiului.<br />
In cazul leziunilor de menisc vechi din zonele nevascularizate se practica<br />
meniscectomie partiala (indepartarea chirurgicala doar a portiunii rupte cu<br />
conturarea concentrica a meniscului restant), subtotala sau in unele cazuri chiar<br />
totala (exceptional), iar in urma tratamentelor de rezectie meniscala este permis<br />
sprijinul progresiv imediat in limita tolerantei dureroase, deasemenea se incepe<br />
precoce un program de recuperare functionala sustinut.<br />
In ultima decada s-a introdus initial experimental si transplantul de menisc<br />
(allogrefa) recoltat de la persoana in moarte clinica si chiar implantul de menisc<br />
artificial.<br />
Unele dintre cele mai redutabile complicatii postmeniscectomie sunt aparitia<br />
leziunilor de cartilaj, ele apar relativ constant (in special in cazul meniscectomiilor<br />
subtotale si totale) si pot evolua spre gonartroza. Exista procedee de reparare<br />
chirugicala a defectelor de cartilaj, cum ar fi forajul artroscopic (producerea de<br />
microfracturi la nivelul defectului de cartilaj), mozaicoplastia (autotransplantul de<br />
cartilaj din zonele neportante) si transplantul autolog de condrocite.<br />
50
In cazul aparitiei gonartrozei secundare se indica artroplastia totala de<br />
genunchi.. Daca avem insa afectare artrozica doar in compartimentul femuro-tibial<br />
intern cu un sistem ligamentar indemn la un pacient tanar se poate practica<br />
osteotomie inalta tibiala de corectie sau endoprotezare unicompartimentala de<br />
genunchi.<br />
2. LUXAȚIILE<br />
Conf. Univ. Dr. Jenel Marian Patrascu<br />
Luxațiile fac parte din categoria traumatismelor articulare închise, în<br />
care, în urma acțiunii unui agent traumatic, se produce o deplasare<br />
permanată în raporturile dintre epifizele ce alcătuiesc un complex articular.<br />
În afară de această modificare anatomo – patologică importantă, se<br />
produc leziuni traumatice variate ale părților moi periarticulare și<br />
intraarticulare.<br />
După A. Deninschi, frecvența luxațiilor traumatice este mai mică<br />
decât a fracturilor ( 1 luxație la 8 – 10 fracturi).<br />
Luxațiile traumatice se întâlnesc mai rar la copii și la bătrâni, fiind<br />
apanajul adultului în plină activitate fizică.<br />
Din punct de vedere topografic, cele mai frecvente luxații sunt<br />
situate la nivelul membrului superior ( luxația scapulo – humerală, luxațiile<br />
interfalangiene, luxația de cot).<br />
Traumatismul articular care produce o luxație poate să fie direct sau<br />
indirect.<br />
Luxațiile traumatice sunt întâlnite mai des în accidentele de sport, de<br />
muncă, în accidente rutiere.<br />
Luând drept criteriu vechimea leziunii, luxațiile se pot clasifica în<br />
luxații recente, luxații vechi și luxațtii recidivante.<br />
51<br />
52
De asemenea, din punt de vedere anatomo – patologic, se disting<br />
luxații realizate pe articulații normale, sănătoase, precum și luxații produse<br />
pe articulații bolnave ( de exemplu, displazia subluxantă de șold ș.a).<br />
Luxațiile pot fi însoțite de următoarele complicații:<br />
- complicații nervoase – mai frecvent compresiuni sau elongații de trunchi<br />
nervos;<br />
- complicații vasculare;<br />
- complicații osoase ( fisuri, fracturi);<br />
- interpoziții tendinoase sau musculare;<br />
- complicații cutanate.<br />
Diagnosticul clinic al luxațiilor se bazează pe următoarele semne<br />
clinice subiective si obiective:<br />
- durere;<br />
- deformarea regiunii;<br />
- atitudine vicioasă a membrului;<br />
- impotență funcțională.<br />
Diagnosticul imagistic se face prin efectuarea de radiografii în incidenţă de<br />
faţă şi profil.<br />
Tratamentul luxațiilor trebuie să fie realizat precoce, fiind o urgență<br />
traumatologică. O luxație recentă se poate rezolva, în mare majoritate a<br />
cazurilor, prin tratament conservator, ortopedic, practicându-se reducerea<br />
luxației, imobilizarea gipsată și apoi recuperare funcțională. Luxațiile vechi<br />
și cele recidivante beneficiază de tratament chirurgical.<br />
LUXATIA SCAPULO-HUMERALA<br />
Conf. Univ. Dr. Jenel Marian Patrascu<br />
Definitie<br />
Luxatia se defineste ca fiind pierderea raporturilor intre structurile<br />
anatomice,in cazul de fata la nivelul articulatiei scapulo-humerale, pe de o<br />
parte reprezentata de capul humeral si pe alta parte de cavitatea glenoidala.<br />
Ca si particularitati, este cel mai frecvent tip de luxatie, datorita<br />
caracteristilor anatomice ale elementelor constitutive:<br />
Articulatia scapulo-humerala prezinta miscari de amplitudine<br />
mare,in multe directii<br />
Intre suprafetele articulare exista o disproportie: suprafata cavitatii<br />
glenoide=1/6 din suprafata capului humeral<br />
Aparat ligamentar de intarire slab reprezentat<br />
Cavitatea glenoida este intr-o retroversie de 5-7 grade<br />
Elemente de stabilizare a articulatiei scapulo-humerale:<br />
53<br />
54
1. Elemente pasive: - bureletul (marginea cavitatii glenoidiene)<br />
- capsula articulara<br />
2. Elemente active : - coafa rotatorilor: <strong>format</strong>iune musculo-tendinoasa<br />
reprezentata de:<br />
- m. supraspinos<br />
- m. subspinos<br />
- m. rotund mic<br />
- m. subscapular<br />
Descriere<br />
- Este rara in copilarie dar destul de frecventa la grupul de varsta<br />
cuprins intre 18-30 ani (motociclisti, sportivi- traumatism direct de<br />
intensitate ridicata), precum si la pacientii varstnici (peste 60 ani) la<br />
acestia din urma indeosebi datorita laxitatii articulare si slabirii<br />
elementelor periarticulare.<br />
- In majoritatea cazurilor se asociaza si cu lezarea labrumului<br />
glenoidal (leziune Bankart) , a coafei rotatorilor sau cu leziuni<br />
condrale si subcondrale la nivelul capului humeral (leziune Hill<br />
Sachs)<br />
- Poate interesa structurile nervoase si arteriale invecinate,cel mai<br />
frecvent fiind afectat plexul brachial ( in mod special nervul axilar)<br />
sau artera axilara<br />
Clasificare<br />
Sunt descrise 4 tipuri de luxatie scapulo-humerala<br />
- Anterioara (cea mai frecventa >90 % din cazuri) are mai multe<br />
variante:<br />
o Varianta subcoracoidiana- cea mai frecventa<br />
o Varianta extracoracoidiana<br />
o Varianta intracoracoidiana<br />
o Varianta subclaviculara<br />
- Posterioara (se poate confunda usor cu cea anterioara)<br />
- Inferioara ( sau luxatia Erecta - rara)<br />
- Superioara (foarte rara)<br />
1.Luxatia anterioara<br />
Tablou clinic:<br />
Inspectia<br />
- Tumefactii si echimoze la nivelul umarului<br />
- Durere intensa,tumefactie la nivelul umarului afectat<br />
55<br />
56
- “umarul in epolet”- caracteristic, la palpare este disparuta rotunjimea<br />
deltoidului si se palpeaza glena goala, din care lipseste capul<br />
humeral<br />
- Bratul marit in circumferinta- semnul lui Hamilton<br />
- Membrul toracic sustinut in mana controlaterala<br />
- Abductie ireductibila (semnul Berger)<br />
a. Tehnica Von Artl ( tehnica spatarului de scaun)<br />
Membrul toracic atarna peste spatarul scaunului sau un plan dur.<br />
Se practica :<br />
- Tractiune progresiva<br />
- Rotatie externa<br />
- Abductie fig. 5<br />
- Luxatia subcoracoidiana- capul humeral se palpeaza sub santul<br />
delto- pectoral<br />
- In celelalte variante capul humeral se palpeaza in afara coracoidei,<br />
inauntrul ei sau subclavicular<br />
- Luxatiile inferioare- capul humeral se palpeaza in axila<br />
- Luxatiile posterioare- capul humeral se palpeaza posterior,in glena<br />
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza examenului clinic si a examenului<br />
imagistic reprezentat de o radiografie standard in incidenta anteroposterioara.<br />
Radiografia poate oferi de asemenea in<strong>format</strong>ii si in legatura cu<br />
o fractura asociata a capului humeral care este destul de frecventa.<br />
Nu se recomanda reducerea luxatiei pana la efectuarea radiografiei.<br />
Metode de reducere:<br />
57<br />
fig. 5<br />
b. Tehnica Kocher<br />
Pacient in decubit dorsal,se practica urmatoarele manevre:<br />
- Usoara tractiune completata de rotatie externa progresiva.<br />
Aceste manevre initiale de reducere se executa pe durata a cateva<br />
minute, in aceasta perioada incercandu-se linistirea bolnavului si<br />
obtinerea unei relaxari muscular cat mai complete.<br />
58
- Abductie urmata de rotatie interna si fixarea mainii pacientului pe<br />
umarul opus<br />
In cazul in care nu se reuseste reducerea, se reiau toate etapele de la<br />
inceput. Fig. 6<br />
Fig. 7<br />
d. Metoda Mothes<br />
Tractiune continua asociata cu contraextensie , membrul fiind<br />
adus in abductie de 110-120◦ si extensie. Fig.8<br />
fig.6<br />
c. Tehnica Hipocrate<br />
Pacientul se afla in decubit dorsal iar medicul fixeaza portiunea<br />
posterioara a piciorului in regiunea axilara a pacientului,<br />
aplicand tractiune continua progresiva. Fig.7<br />
59<br />
60
2. Luxatia posterioara<br />
Tablou clinic: - asemanator cu semnele luxatiei anterioare (<br />
durere,tumefactie si deformare locala cu pierderea conturului umarului)<br />
- Adesea este diagnosticata ca si luxatie anterioara prin suprapunerea<br />
structurilor osoase in incidenta antero-posterioara, <strong>pentru</strong><br />
diagnosticul diferential fiind necesara o radiografie in incidenta de<br />
profil a umarului si un examen clinic riguros.<br />
Metoda de reducere:<br />
fig. 8<br />
Ingrijirea postreducere consta in mentinerea membrului toracic luxat<br />
imobilizat <strong>pentru</strong> o perioada de 14-21 zile in aparat gipsat Dessault sau de<br />
preferat orteza de umar( permite mentinerea miscarilor la nivelul cotului,<br />
evitandu-se astfel redoarea de cot postimobilizare).<br />
Asocierea unei fracturi a capului sau a colului humeral, necesita o urmarire<br />
atenta-<br />
In cazul pierderii reducerii focarului de fractura, se ia in discutie interventia<br />
operatorie.<br />
In cazul in care exista si o lezare a nervului axilar, este necesara indrumarea<br />
pacientului spre un serviciu de fizioterapie si recuperare functionala.<br />
- Pacientul pozitionat in decubit dorsal, se pozitioneaza membrul<br />
toracic in abductie la 90 de grade, se aplica o tractiune progresiva<br />
si rotatie externa consecutive. De obicei reducerea luxatiei se<br />
produce rapid.<br />
Ingrijirea postreducere :<br />
- in cazul in care reducerea este stabila se mentine o imobilizare in<br />
aparat gipsat Dessault sau orteza umar 14-21 zile<br />
- in cazul in care reducerea este instabila, acest lucru traduce lezarea<br />
marcata a capsulei articulare posterioare iar imobilizarea se<br />
realizeaza cu membrul toracic in rotatie externa 40-60 grade,<br />
abductie 45 grade, timp de 4 saptamani,lucru ce permite vindecarea<br />
aparatului capsular.<br />
61<br />
62
3. Luxatia inferioara (luxatia Erecta)<br />
Este o varianta de luxatie scapulo-humerala foarte rara, simpla<br />
inspectie fiind caracteristica <strong>pentru</strong> stabilirea diagnosticului: bratul<br />
este in abductie mare( >90 grade) uneori chiar aproape de<br />
verticala,pacientul fiind nevoit <strong>pentru</strong> a limita durerea sa-si sustina<br />
membrul in aceasta pozitie.<br />
Pe radiografia standard in incidenta antero-posterioara se observa<br />
capul humeral sub cavitatea glenoida. Reducerea luxatiei trebuie sa<br />
se faca intr-un interval cat mai scurt datorita complicatiilor vasculare<br />
si nervoase( lezarea n.axilar sau a arterei sau venei axilare)<br />
Metoda de reducere:<br />
- Reducerea se obtine de obicei f usor, pozitionand pacientul in<br />
decubit dorsal si efectuand tractiunea membrului din pozitia in<br />
care se afla, aducand progresiv membrul in adductie.<br />
Luxatiile scapulo-humerale recurente<br />
Apar in special la pacientii la care primele luxatii au fost tratate superficial<br />
sau leziunile elementelor stabilizatoare articulatie scapulo-humerale sunt<br />
extinse, ducand la o instabilitate cronica a umarului,ajungandu-se la luxatie<br />
in timpul activitatilor cotidiene:<br />
63<br />
- Leziune Bankart ( afectarea bureletului glenoidian)<br />
- Leziune Hill Sachs ( fractura parcelara a portiunii posterioare a<br />
trohiterului humeral)<br />
- Insuficienta/ruptura a coafei rotatorilor<br />
- Erodarea marginilor cavitatii glenoidiene<br />
Tratamentul in acest caz este chirurgical, optiunile terapeutice incercand sa<br />
reface integitatea structurilor lezate.<br />
LUXATIA DE COT<br />
Conf. Univ. Dr. Jenel Marian Patrascu<br />
Etiologia majoritatii luxatiilor de cot se datoreaza traumei si apar<br />
brusc pe o articulatie sanatoasa prin mecanisme indirecte, foarte rar<br />
survenind pe o articulatie afectata in care structucrile osoase sunt alterate<br />
in contextul unor procese patologice.<br />
Cotul este a doua articulatie ca frecventa a producerii luxatiilor la<br />
adult, aproximativ in 20% din cazuri fiind asociate cu fracturi. Luxatiile<br />
recente sunt aproape intotdeauna reductibile prin manevre ortopedice<br />
inchise si majoritatea sunt stabile dupa reducere. Reducerea deschisa se<br />
rezerva strict cazurilor complicate cu fractura in care fragmente osoase<br />
fac imposibila reducerea inchisa, sau in luxatii mai vechi de trei<br />
saptamani cand tentarea reducerii inchise devine riscanta datorita<br />
osteoporozei localizate si contracturii partilor moi.<br />
64
Particular <strong>pentru</strong> luxatia articulatiei cotului o constituie sensul in care<br />
luxeaza cele doua extremitati ale oaselor antebratului. Astfel poate fi<br />
convergenta, cand ambele extremitati osoase luxeaza in acelasi sens, sau<br />
mult mai rar divergenta cand paleta humerala se insinueaza intre cele<br />
doua extremitati osoase, radiusul luxand intotdeauna anterior iar<br />
cubitusul posterior.<br />
-Linia lui Malgaigne se poate observa pe cotul in extensie ca linie<br />
dreapta ce trece prin cei doi epicondili si varful olecranului. Triunghiul<br />
lui Nelaton se poate imagina pe cotul in flexie cand olecranul coboara si<br />
formeaza un triunghi cu varful in jos, cu cei doi epicondili. fig 9.<br />
Luxatiile convergente prezinta 4 varietati in functie de directia in care<br />
luxeaza extremitatiile proximale ale oaselor antebratului astfel:<br />
posterioara, externa, interna, si anterioara. Luxatia posterioara este de<br />
departe cea mai frecventa, luxatiile interna si externa mai rare iar cea<br />
anterioara este exceptionala asociindu-se cu fractura olecranului.<br />
fig. 9<br />
Tabloul clinic prezinta urmatoarele simptome:<br />
-durere vie la nivelul cotului afectat<br />
-impotenta functionala totala a cotului, pacientul se ajuta cu mana<br />
sanatoasa<br />
-atitudine vicioasa caracteristica, antebratul formand cu bratul unghi<br />
obtuz de aproximativ 130 de grade<br />
-deformarea regiunii cu pierderea reperelor anatomice<br />
65<br />
Pe cotul luxat varful olecranului nu se proiecteaza pe linia Malgaigne ci<br />
superior, cele trei repere formand un triunghi cu varful in sus.<br />
-antebratul pare scurtat iar in posterior, deasupra olecranului, apare o<br />
depresiune datorita relaxarii tricepsului.<br />
-mobilizarea pasiva a cotului in flexie/extensie este foarte dureroasa,<br />
examinatorul intalnind rezistenta elastica specifica luxatiei de cot.<br />
66
Complicatiile ce pot insoti luxatia de cot se pot impartii dupa cum<br />
urmeaza:<br />
-complicatii osoase: fractura de olecran, cap radial sau epitrohlee.<br />
Tratamentul de electie in luxatiile de cot recente consta in reducerea<br />
ortopedica sub anestezie ( Fig. 10) si imobilizarea in atela ghipsata brahiopalmara<br />
timp de doua saptamani, niciodata peste trei saptamani.<br />
-complicatii vasculare: comprimarea sau rupture arterei humerale intinsa<br />
pe paleta humerala ca o “coarda pe căluș”<br />
-complicatii nervoase: pot fi elongati nervii cubital, median si mai rar<br />
nervul radial.<br />
-luxatia deschisa este foarte rara necesitand interventie chirurgicala de<br />
urgenta.<br />
Diagnosticul de certitudine se pune in majoritatea cazurilor dupa<br />
examinarea radiologica a cotului in incidentele fata si profil. Se mai pot<br />
practica radiografii de stres <strong>pentru</strong> evaluarea aparatului ligamentar. In cazul<br />
suspicionarii fracturilor asociate putem solicita computer tomograf cu<br />
reconstructie. Unii autori sustin utilitatea examenului RMN <strong>pentru</strong> evaluarea<br />
aparatului ligamentar in vederea reconstructiei.<br />
Primul ajutor in fata unei luxatii de cot consta in imobilizarea membrului<br />
in esarfa la gat, eventual gheata local si antalgice orale.<br />
fig. 10<br />
Mobilizarea precoce sau prea viguroasa faciliteaza aparitia miozitei<br />
osificante iar miscarile pasive trebuie evitate.<br />
Manevra de reducere este specifica, se exercita tractiune in ax, cu antebratul<br />
in pronatie iar mana dreapta a examinatorului cuprinde antebratul proximal<br />
de jur imprejur si ajuta apropierea extremitatilor osoase.<br />
Luxatiile vechi se considdera peste trei saptamani cand apare deja<br />
osteoporoza localizata si contractura puternica a partilor moi. Peste acest<br />
termen manevrele de reducere ortopedica devin riscante si se prefera<br />
67<br />
68
educere deschisa. Nu se recomanda in acest caz tentarea reducerii inchise<br />
deoarece putem provoca fracture iatrogene.<br />
Forme anatomoclinice: Clasificarea luxatiilor se face dupa locul de<br />
migrare a capului femural. Exista patru varietati anatomoclinice.<br />
Tratamentul complicatiilor de natura osoasa consta in reducere deschisa<br />
cu diverse tehnici de fixare interna, in cazul in care nu se reuseste reducerea<br />
ortopedica satisfacatoare sau apar deplasari ulterioare sub aparat ghipsat.<br />
Tratamentul complicatiilor vasculare sau nervoase se realizeaza<br />
multidisciplinar.<br />
- LUXATIA COXOFEMURALA<br />
Conf. Univ. Dr. Jenel Marian Patrascu<br />
Definitie: Luxatia coxofemurala este o leziune traumatica la care capul<br />
femural paraseste cotilul si se afla in jurul cavitatii cotiloide.<br />
Mecanism de producere: Luxatia de sold se produce printr-un traumatism<br />
major, in special la accidente rutiere (dashboard injury-fracturi de bord) sau<br />
prin cadere de la inaltime. De obicei agentul traumatic actioneaza asupra<br />
genunchiului, coapsa aflanduse in flexie si adductie. Daca membrul pelvin<br />
se afla intro alta pozitie luxatia coxofemurala se insoteste cu fracturi .<br />
1. Luxatia postero-superioara sau iliaca. Este cea mai frecventa. Capul<br />
femural se afla in fosa iliaca externa<br />
2. Luxatia postero-inferioara sau ischiatica. Capul femural se gaseste<br />
la nivelul spinei sciatice<br />
3. Luxatia antero-inferioara sau obturatorie. Capul femural se afla la<br />
nivelul canalului obturator<br />
4. Luxatia antero-superioara sau pubiana. Capul femural este localizat<br />
la nivelul corpului pubelui.<br />
Luxatiile se mai pot clasifica dupa integritatea ligamentului lui Bertin in<br />
luxatii regulate in care acest ligament este integru (luxatiile posterioare si<br />
anterioare) si neregulate in care ligamentul este rupt (luxatiile<br />
subcotiloidiene si supracotiloidiene)<br />
Diagnostic: Pacientii prezinta dureri severe cu impotenta functionala totala<br />
la nivelul soldului afectat si prezinta o pozitie vicioasa.<br />
Fiecare tip de luxatie coxo-femurala prezinta unele caracteristici aparte.<br />
- In luxatia postero-superioara obsevam flexie moderata, adductie si<br />
usoara rotatie interna, genunchii se suprapun si laba piciorului se afla<br />
in contact cu fata dorsala a piciorului opus. Membrul pelvin este<br />
69<br />
70
scurtat (6-7cm) si trohanterul mare deasupra liniei Roser- Nelaton.<br />
Capul femural se afla in fosa iliaca externa.<br />
- In luxatia antero-inferioara fig. 13coapsa este in flexie,abductie,<br />
rotatie externa si o alungire a membrului inferior afectat.<br />
- Fig. 11 luxatia postero-superioara<br />
-<br />
- In luxatia postero-inferioara fig. 12 ne confruntam cu coapsa in<br />
flexie, adductie si o rotatie interna accentuata. Scurtarea membrului<br />
este mai mica si capul femural este deasupra ischionului<br />
fig 13<br />
- In luxatia antero-superioara fig. 14 membrul pelvin este in extensie<br />
cu piciorul rotat extern si trohanterul este migrat medial. Capul<br />
femural aflat sub arcada crurala.<br />
- fig. 14<br />
- fig. 12<br />
71<br />
Diagnosticul de luxatie de sold se pune pe baza blocarii miscarilor active<br />
si pe atitudinea vicioasa caracteristica ce o prezinta pacientul.<br />
72
Radiografia de sold este obligatorie <strong>pentru</strong> confirmare si a exclude unele<br />
complicatii.<br />
Complicatii: La luxatilxatia de sold trebuie sa amintim complicatiile<br />
imediate/locale si cele tardive.<br />
La complicatiile imediate amintim urmatoarele:<br />
- vasculare: ce consta in compresiunea vaselor femurale sau obturatorii<br />
in formele anterioare<br />
- nervoase: pote aparea leziunea/paralizia nervului sciatic in luxatiile<br />
posterioare sau paralizie cruralului sau obturatorului in luxatiile<br />
anterioare<br />
- viscerale: pot aparea leziuni de vezica in luxatiile pubiene ce apar sub<br />
forma de retentive de urina care cedeaza odata cu disparitia spasmului<br />
vezical<br />
-osoase: luxatiile coxo-femurale sunt asociate des cu fracturi regionale<br />
invecinate, adeseori apar fracture de spranceana cotiloida. O problema<br />
mai mare apare la fracturi de perete posterior a cotilului. In acest caz<br />
luxatia este instabila dupa reducere. Luxatia de soldse poate asocia cu<br />
fractura parcelara de cap femural, care in momentul reducerii poate da<br />
fractura de col femural sau chiar cu fractura de col femural. Atentie<br />
mare trebuie pus in cazul unui politraumatism cand trebuie recunoscuta<br />
luxatia coxo-femurala.<br />
73<br />
La complicatiile tardive amintim necroza capului femural care de obicei<br />
e partiala (polara superioara). Coxartroza secundara apare aproape in<br />
toate cazurile . Pot aparea osificari periarticulare ce dau redoare de sold.<br />
Pentru urmarirea complicatiilor tardive este obligatoriu o supraveghere<br />
radiologica in timp.<br />
Tratament: tratamentul de urgenta consta in imobilizarea<br />
traumatismului, combaterea socului traumatic,sedare si transport in<br />
serviciul de specialitate.<br />
Reducerea( fig. 15) trebuie efectuata cat mai precoce sub anestezie<br />
generala sau rahianestezie. Daca nu se reuseste reducere ortopedica se<br />
practica reducerea sangeranda. Daca e asociata paralizia de nerv sciatic,<br />
se va face intii reducerea iar interventia neurochirurgicala se va face<br />
mai tirziu.<br />
fig 15<br />
74
Postreducere se practica extensie continua sau imobilizare. Reluarea<br />
mersului cu incarcare e posibil dupa 3-4 saptamani daca luxatia nu<br />
prezenta in asociere fractura cotilului in caz contrar mersul e permis<br />
doar dupa 10-12 saptamani. Se administreaza tratament aniinflamator,<br />
musculorelaxant si nu in ultimul rand tratamentul anticoagulant<br />
injectabil.<br />
Evolutie/prognostic: Daca luxatia de sold e bine tratata si precoce<br />
putem vorbi de o evolutie favorabile. Pacientul recapata o mobilitate<br />
normal, dispare durerea si mersul schiopatat. Supravegherea in timp este<br />
obligatorie <strong>pentru</strong> depistarea complicatiilor tardive.<br />
LUXATIA GENUNCHIULUI<br />
Conf. Univ. Dr. Jenel Marian Patrascu<br />
Aparatul ligamentar al genunchiului:<br />
- ligamentul incrucisat anterior<br />
- ligamentul incrucisat posterior<br />
- ligamentele colaterale (medial si lateral)<br />
Aparatul teno-muscular<br />
- m. biceps femural<br />
- m. gastrocnemian<br />
- m. cvadriceps femural<br />
- m. semitendinos, m.gracilis, m.croitor (“pes anserinus”)<br />
- m. semimembranos<br />
Prin urmare producerea unei luxatii la nivelul genunchiului produce leziuni<br />
majore asupra structurilor anatomice de stabilizare, influentand major<br />
functionalitatea si putand duce la o instabilitate cronica a genunchiului.<br />
Definitie<br />
Se defineste ca fiind pierderea partiala sau totala a raportirilor intre 1/3<br />
distala a femurului si 1/3 proximala a tibiei,de cele mai multe ori ca urmare<br />
a unui traumatism de intensitate foarte mare.<br />
Etiopatogenie<br />
Elementele de stabilizare ale genunchiului sunt reprezentate de:<br />
Capsula articulara<br />
75<br />
Clasificare<br />
In functie de pozitia segmentului distal,sunt descries ( fig. 16):<br />
luxatii anterioare (cele mai frecvente)<br />
luxatii posterioare<br />
luxatii laterale (interne sau externe)<br />
luxatii rotationale (antero-medial sau antero-lateral)<br />
76
• Trebuie efectuat examen radiologic si arteriografie<br />
Complicatii<br />
fig. 16<br />
In luxatia anterioara se produce hiperextensia genunchiului, care daca este<br />
> 50º poate duce la lezarea vaselor poplitee.<br />
Luxatia posterioara apare ca urmare a unui soc direct, aplicat anteroposterior,<br />
cu genunchiul flectat si mai rar prin miscari de varus-valgus<br />
fortat.<br />
Sunt inevitabile si pot cuprinde structurile<br />
osoase,ligamentare,musculare,vasculare si nervoase de la nivelul articulatiei<br />
genunchiului.<br />
• Imediate:<br />
– Luxatie deschisa-artrita septica<br />
– Complicatii vasculare (lezarea pachetului vascular popliteu)<br />
sindrom de ischemie acuta periferica<br />
Diagnostic<br />
<br />
Leziuni ale venei poplitee<br />
• Durere accentuata de tentativa de miscare a gambei<br />
• Edem, echimoze, hematoame<br />
• Hemartroza importanta<br />
• Luxatia anterioara- genunchi in flexie, diametrul anteroposterior<br />
marit<br />
• Palpare- axul tibiei nu merge in articulatie<br />
– Complicatii nervoase (sciatic popliteu extern)<br />
– Complicatii osoase : fracturi ale condililor femurali, patelei<br />
sau platoului tibial<br />
– Complicatii cutanate<br />
– Musculare: poate interesa orice <strong>format</strong>iune tendinoasa sau<br />
musculara ce participa la formarea articulatiei genunchiului<br />
• In unele situatii- articulatie balanta<br />
77<br />
• Tardive<br />
78
– Sinovite cronice<br />
– Artroze posttraumatice<br />
– Redori articulare<br />
– Articulatii instabile sau balante<br />
Tratament<br />
Reprezinta o urgenta medico-chirurgicala, deoarece in mod inevitabil sunt<br />
produse leziuni majore la nivelul partilor moi intra si extrarticulare ale<br />
genunchiului sau a pachetelor vasculo-nervoase.<br />
Evolutie si prognostic<br />
Este mai favorabil la pacientii la care nu exista lexiuni vasculare sau<br />
nervoase,iar reducerea este mai precoce fata de momentului luxatiei.<br />
Momentul optim reducerii luxatiei este in primele 6 ore de la producerea<br />
acesteia,evitand astfel ischemia secundara a structurilor lezate.<br />
Ulterior trebuie stabilit gradul de lezare a aparatului ligamentar,a tesutului<br />
cartilaginos articular si a meniscurilor,refacerea acestor structuri intr-un<br />
timp secundar fiind esentiala.<br />
Din acest motiv, examenul clinic trebuie efectuat riguros si trebuie sa<br />
cuprinda obligatoriu palparea pulsului distal si stabilirea sensibilitatii.<br />
Reducerea luxatiei se face sub anestezie, prin aplicarea unei forte de<br />
tractiune la nivelui segmentului distal,urmate de extensie <strong>pentru</strong> restabilirea<br />
axului membrului. Aceasta metoda este suficienta <strong>pentru</strong> refacerea<br />
congruentei osoase,in cazuri exceptionale fiind necesara reducerea deschisa<br />
chirurgical.<br />
Dupa reducere membrul pelvin este imobilizat in aparat gipsat femurogambier<br />
<strong>pentru</strong> 3-4 saptamani.<br />
Este necesara stabilirea cu certitudine a leziunilor associate si rezolvarea<br />
ulterioara a acestor complicatii (rupturi ligamentare, rupturi de menisc,<br />
fracturi condiliene sau de platou tibial, paralizii nervoase).<br />
79<br />
80
FRACTURILE MEMBRULUI TORACIC<br />
Fracturile de claviculă<br />
Asist. Univ . Dr. Cosmin Faur<br />
Fracturile de claviculă au o frecvență de 2.6% din totalul fracturilor.<br />
Mecanism de producere. Cel mai frecvent clavicula se fracturează<br />
prin căderea pe partea osoasă a umărului (ciclism motociclism, călărie,<br />
sporturi de iarnă), mai rar prin cădere pe cot sau mână. Așadar mecanismul<br />
indirect sta la baza majorității fracturilor de claviculă<br />
Excepțional clavicula se poate fractura prin lovirea directă cu un<br />
corp dur sau prin îndreptarea curburilor ce se realizează prin elongarea<br />
brațului în adducție.<br />
Clasificare.<br />
După sediul fracturii se deosebesc:<br />
Fig. Cădere pe umăr. (după Rockwood și<br />
Green)<br />
1. Fracturi ale 1/3 medii (cele mai frecvente aproximativ<br />
85%)<br />
2. Fracturi ale 1/3 proximale<br />
3. Fracturi ale 1/3 distale<br />
Diagnostic.<br />
În fractura treimii medii, care la adulți este aproape<br />
întotdeauna cu deplasare, aspectul revelator este dat de faptul că fragmentul<br />
intern este tras în sus și înapoi de inserția claviculară a mușchiului<br />
sternocleidomastoidian, iar fragmentul distal este tracționat în jos, înăuntru<br />
și înainte prin acțiunea gravitației asupra membrului toracic, precum și a<br />
mușchilor deltoid și pectoral mare. În urma acțiunii acestor forțe rezultă o<br />
deplasare laterală cu încălecarea fragmentelor și cu angulație în focarul de<br />
fractură. Consecutiv va apărea un semn clinic important: distanța acromiosternală<br />
va fi mai scurtă decât pe partea sănătoasă.<br />
Pacientul va avea o poziție antalgică cu trunchiul aplecat înainte și<br />
de partea lezată, cu brațul lipit de torace, cotul în flexie și antebrațul susținut<br />
cu mână contralaterală. Regiunea este de<strong>format</strong>ă, cu proeminența claviculei<br />
la nivelul focarului de fractură și foseta subclaviculară, iar în zilele<br />
consecutive fracturii va apărea o echimoză ce se întinde în fosa<br />
supraclaviculară și pe fața anterioară a hemitoracelui respectiv.<br />
Palparea, efectuată cu blândețe, va pune în evidență durerea în punct<br />
fix, mobilitatea anormală în focar și uneori crepitațiile osoase. În cadrul<br />
examenului obiectiv se poate măsura distanța între manubriul sternal și<br />
articulația acromio-claviculară comparativ cu partea sănătoasă, rezultând<br />
astfel gradul de scurtare. Acesta reprezintă un reper important în stabilirea<br />
metodei de tratament, o scurtare de peste 2 cm făcând necesar tratamentul<br />
chirurgical.<br />
Fig. Aspect clinic și radiologic în fractura treimii medii de claviculă.<br />
81<br />
82
Fractura treimii externe a claviculei este mai rară,<br />
deosebindu-se două forme anatomo-clinice: una fără deplasare, când<br />
traiectul de fractură trece printre ligamentele coraco-claviculare (conoid și<br />
trapezoid) și a doua varietate, cu deplasare mică, când traiectul de fractură<br />
trece în afara celor două ligamente, în apropierea articulației acromioclaviculare.<br />
Deplasare va determina deformarea „în scară” care este reductibilă la<br />
apăsare. De asemenea este prezent și semnul „clapei de pian întâlnit și în<br />
luxația acromio-claviculară”. Diagnosticul diferențial între cele două leziuni<br />
traumatice se face prin măsurarea distanței acromio-sternale, care este<br />
similară părții contralaterale în luxația acromio-claviculară, precum și prin<br />
examenul radiologic.<br />
În fractura treimii interne a claviculei, forma cea mai rară,<br />
deplasarea este de obicei mică, determinată de mușchiul subclavicular și de<br />
ligamentele costo-claviculare.<br />
Uneori se constată prezența torticolisului de aceeași parte, prin<br />
contractura antalgică a mușchiului sternocleidomastoidian.<br />
Alteori deplasarea fragmentelor osoase poate fi inversă față de<br />
fracturile din 1/3 medie. Aceasta se explică prin existența traiectului de<br />
fractură medial de inserția fascicolului cleidomastoidian al mușchiului.<br />
Diagnostic diferențial.<br />
Contuzia regiunii claviculare<br />
Luxațiile scapulo-humerale (în fracturile treimii externe)<br />
Evoluție și prognostic.<br />
Sunt fracturi la care consolidarea este în general regula.<br />
Consolidarea se produce în aproximativ 2 luni la adult prognosticul fiind<br />
favorabil.<br />
Complicații.<br />
Complicații imediate:<br />
83<br />
Tegumentare: deschiderea focarului de fractură. În acest caz<br />
se impune toaleta chirurgicală și când e posibil osteosinteza de urgență.<br />
Vasculare: fragmentele osoase pot leza vasele subclaviculare<br />
cu apariția de hematoame mari, difuze sau chiar pierderi masive de sânge cu<br />
instalarea șocului hipovolemic.<br />
Nervoase: apar fie prin traumatizarea directă a plexului<br />
brahial cu consecințe asupra sensibilității și motilității membrului toracic,<br />
fie indirect prin elongarea plexului brahial ( de exemplu în căderea cu brațul<br />
în abducție mare sau mai frecvent prin încercarea pacientului de a se prinde<br />
de un suport în cădere).<br />
Viscerale: leziuni ale domului pleural și a pleurei viscerale<br />
care pot evolua cu hemopneumotorax sau emfizem subcutanat și fenomene<br />
de insuficiență respiratorie.<br />
Complicații tardive:<br />
Calusul vicios hipertrofic, după fracturile cu deplasare (în<br />
special după cele cominutive cu mare deplasare). Nu produce decât rar<br />
prejudicii funcționale, când scurtarea restantă a claviculei este de peste 2<br />
cm. Excepîional pot apărea dureri prin compresiunea sau incorporarea în<br />
calus a unor raqmuri senzitive din plexul cervical superficial. În aceste<br />
cazuri se impune neuroliza și modelarea calusului hipertrofic. La copii și la<br />
tineri se produce o modelare spontană a calusului.<br />
Pseudartroza este forte rară după tratamentul ortopedic, este<br />
fracventăp după tratamentul chirurgical. Necesită rezolvarea chirurgicală<br />
prin osteosinteză fermă și aport de grefon osos masiv spongios (din creasta<br />
iliacă).<br />
Osteita postfracturară, după fracturi deschise sau fracturi<br />
închise operate și supurate care împreună cu pseudartroza supurată necesită<br />
intervenții chirurgicale ample și etapizate, efectuate de specialiști cu<br />
experiență.<br />
Complicații datorate imobilizării umărului. Sunt destul de<br />
frecvente și constau îndeosebi în redori articulare și periartrite<br />
84
scapulohumerale. Ele sunt datorate atât traumatismului cât și mai ales<br />
imobilizării umărului traumatizat. Îndeosebi imobilizările cu cotul în<br />
abducție tip bandaj Dessault sau aparatul gipsat Dessault-Gerdy cu durată de<br />
peste 3-4 săptămâni. De aceea, preventiv se preferă imobilizarea în orteză<br />
toraco-brahială care permite o mobilizare relativă a articulațiilor umărului<br />
precum și realizarea igienei personale.<br />
Tratament.<br />
Primul ajutor constă în aplicarea unui bandaj toraco-brahial sau a<br />
unei eșarfe.<br />
Fig. Fractură 1/3 medie claviculă, osteosinteză cu<br />
placă cu șuruburi.<br />
Tratamentul definitiv, în fracturile fără deplasare ale claviculei este,<br />
în general, conservator, ortopedic.<br />
La ora actuală s-au descris peste 160 de metode ortopedice de<br />
menținere a reducerii fracturilor claviculei, acestea fiind greu de redus, dar<br />
și mai greu de menținut în poziție redusă. În fracturile fără deplasare sau cu<br />
deplasare mică se aplică un bandaj toracic Dessault-Gerdy care se menține<br />
3-4 săptămâni la adulți și 2 săptămâni la copii. În fracturile cu deplasare se<br />
indică osteosinteza. Aceasta se poate face centromedular cu ajutorul<br />
broșelor Kirschner asociate sau nu cu cerclaje din sârmă în funcție de<br />
varietatea de fractură respectiv cu placă cu șuruburi. Postoperator se<br />
imobilizează în bandaj gipsat Dessault sau orteză toraco-brahială <strong>pentru</strong> 3-4<br />
săptămâni.<br />
Bibliografie.<br />
1. Antonescu DM – Patologia aparatului locomotor, Editura<br />
medicală, 2006:866-872;<br />
2. Rockwood and Green’s Fracture in Adults 7 th Edition, Lippincott<br />
Williams & Wilkins, 2009;<br />
3. Poenaru DV, Borza I – Traumatismele aparatului locomotor, Lito<br />
UMFT, 2008, 13-17.<br />
Fracturile de omoplat<br />
Definiție. Prin forma plată, prin învelișul său muscular important și<br />
mobilitatea sa, omoplatul scăpă adeseori traumatismelor. Fracturile sale sunt<br />
rare, mai puțin de 1% din totalul fracturilor, cu toată tendința actuală de<br />
creștere, mai ales în accidentele rutiere. De cele mai multe ori, fracturile<br />
omoplatului survin în cadrul politraumatismelor, alături de leziuni de<br />
gravitate mai mare, ceea ce face ca ele să scape uneori observației.<br />
Mecanism de producere. Unghiul supero-extern se fracturează în<br />
general prin mecanism indirect, prin cădere cu brațul în extensie. Corpul și<br />
acromionul se fracturează prin mecanism direct în cadrul unor traumatisme<br />
severe.<br />
Clasificare:<br />
Fracturi ale corpului;<br />
Fracturi ale unghiului supero-extern (inclusiv cavitatea<br />
glenoidă);<br />
Fracturi apofizare (acromion coracoidă).<br />
Diagnostic.<br />
În fracturile corpului omoplatului se constată:<br />
- Tumefierea moderată a regiunii;<br />
- Conturul osos se determină palpator cu dificultate datorită<br />
prezenței hematomului în tensiune;<br />
85<br />
86
- Regiunea este dureroasă spontan, dar mai ales la inspirație<br />
profundă și la mișcările active și pasive ale brațului;<br />
- Se deosebește de durerea din contuziile simple, care este difuză;<br />
- Palparea marginii axilare a omoplatului se poate face așezând<br />
mâna de aceeași parte pe umărul opus, sănătos, iar <strong>pentru</strong><br />
palparea marginii vertebrale se duce mâna de partea leziunii la<br />
spate, antebrațul ajungând în regiunea lombară.<br />
În fracturile unghiului supero-extern, la examenul obiectiv se<br />
găsește:<br />
- Un punct fix subglenoidian, însoțit de crepitații osoase;<br />
- Poate apare o deformare “în epolet” a umărului traumatizat (în<br />
fracturile colului chirurgical), foarte asemănătoare cu luxația<br />
scapulo-humerală. Spre deosebire de luxație, abducția cotului<br />
este însă mult mai mică, iar deformarea umărului dispare prin<br />
împingerea capului humeral sub acromion;<br />
- Imediat ce manevra încetează, deformarea umărului reapare;<br />
- Mișcările sunt însoțite de crepitații osoase;<br />
- Coracoida se deplasează concomitent cu mișcările brațului;<br />
În fracturile apofizei coracoide și acromionului (rare) apar:<br />
- Dureri vii la nivelul acestor repere osoase, exagerate de<br />
contractura mușchiului coracobrahial sau pectoral mic (în<br />
fracturile coracoidei) sau abducția brațului (în fracturile<br />
acromionului).<br />
Examen paraclinic. Examenul radiologic constă în efectuarea<br />
incidențelor antero-posterioară, laterală și axilară. De asemenea tomografia<br />
computerizată de multe ori cu reconstrucție 3D este mult mai frecvent<br />
utilizată în cazul acestor fractori în vederea înțelegerii varietății de fractură<br />
acest lucru fiind uneori dificil doar în urma examenului radiologic.<br />
87<br />
Diagnostic diferențial:<br />
Contuzia umărului<br />
Luxația scapulo-humerală<br />
Traumatisme toracice<br />
Evoluție și prognostic.<br />
Evoluția acestor fracturi este în general favorabilă spre consolidare,<br />
mobilizarea precoce a umărului fiind necesară <strong>pentru</strong> obținerea unui rezultat<br />
funcțional bun. Fracturile intraarticulare respectiv fracturile cominutive cu<br />
deplasări semnificative au un pronostic rezervat.<br />
Complicații.<br />
Complicații imediate:<br />
1. Fractura deschisă – în general după traumatisme violente,<br />
plăgi împușcate.<br />
2. Paralizia de nerv suprascapular sau de nerv axilar.<br />
3. Lezarea arterei circumflexe.<br />
Complicații tardive:<br />
1. Artroza umărului;<br />
2. Infecția postoperatorie;<br />
3. Pseudartroza;<br />
4. Calusul vicios;<br />
5. Osificări heterotopice;<br />
Tratament.<br />
Primul ajutor constă în imobilizarea în bandaj toraco-brahial sau<br />
eșarfă.<br />
Tratamentul definitiv este conservator, ortopedic, în general,<br />
imobilizarea constând în bandaj Desault <strong>pentru</strong> 15-21 de zile. În fracturile<br />
cu deplasare ale colului omoplatului se practică reducerea prin împingerea<br />
umărului în sus, înapoi și în afară, apoi se imobilizează în aparat gipsat<br />
toraco-brahial în abducție <strong>pentru</strong> 21 de zile. Tratamentul chirurgical se<br />
indică excepțional: în fractura acromionului cu deplasare se practică<br />
88
osteosinteză cu șurub, la care se poate asocia un serclaj cu efect de hobană;<br />
în fracturile corpului cu deplasare mare este indicată osteosinteza cu plăci cu<br />
șuruburi sau broșe Kirschner.<br />
Fracturile de humerus<br />
Fracturile de humerus se împart în funcție de localizarea lor în :<br />
Fig. Fractură cavitate glenoidiană osteosinte<br />
cu două plăci cu șuruburi.<br />
A. Fracturi de extremitate proximală de humerus<br />
B. Fracturi de diafiză humerală<br />
C. Fracturi de extremitate distală de humerus<br />
Cele trei categorii de fracturi se diferențiază atât din punct de vedere<br />
al simptomatologiei, cât și al opțiunilor de tratament motiv <strong>pentru</strong> care vor fi<br />
tratate ca entități clinice individuale.<br />
A. Fracturile extremității proximale a humerusului<br />
Bibliografie.<br />
1. Antonescu DM – Patologia aparatului locomotor, Editura<br />
medicală, 2006, 854-858;<br />
2. Rockwood and Green’s Fracture in Adults 7 th Edition, Lippincott<br />
Williams & Wilkins, 2009;<br />
3. Poenaru DV, Borza I – Traumatismele aparatului locomotor, Lito<br />
UMFT, 2008, 11-13;<br />
4. Butters KP. Fractures of the scapula. In: Buchholz RW, Heckman<br />
JD, eds. Fractures in Adults. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and<br />
Williams, 2002:1095.<br />
Definiție.<br />
Interesează porțiunea cuprinsă între interliniul scapulo-humeral și<br />
marginea inferioară a marelui pectoral. Reprezintă aproximativ 5% din<br />
totalitatea fracturilor scheletului.<br />
Clasificare.<br />
Deși este o clasificare mai veche (1970) clasificarea lui Neer rămâne<br />
și astăzi cea mai folosită. Acesta diferențiază fracturile de humerus proximal<br />
în funcție de numărul de fragmente:<br />
Fracturi cu două fragmente. Pot include fracturile simple de col<br />
chirurgical sau anatomic precum și fractura tuberozităților (trohin și<br />
trohiter);<br />
Fracturi cu trei fragmente. Ex: fractura de col chirurgical împreună<br />
cu una din tuberozități;<br />
Fracturi cu patru fragmente. Sunt fracturi cominutive în care pe<br />
lângă fractura de col chirurgical avem și fractura celor două<br />
tuberozități.<br />
89<br />
90
Fracturi-luxații. Fracturi în care pe lângă focarul de fractură care<br />
poate avea două, trei sau patru fragmente se observă și luxația<br />
capului humeral.<br />
Mecanism de producere.<br />
Cea mai frecvent afectată grupă de vârstă este cea a vârstnicilor,<br />
regiunea humerusului proximal fiind una dintre cele mai afectate de<br />
osteoporoză, în special la pacientele vârstnice. La această categorie de<br />
pacienți traumatismele sunt de obicei minime și constau în căderea de la<br />
același nivel pe umăr. Altă categorie de pacienți este reprezentată de tineri la<br />
care este necesar un traumatism violent <strong>pentru</strong> a produce o astfel de fractură<br />
(accidente rutiere, sportive, căderi de la înălțime). Întrucât humerusul<br />
proximal este sediul frecvent al unor tumori osoase, fractura pe fond<br />
patologic nu este rar întâlnită la acest nivel, ea putând să apară după<br />
traumatisme minime (contracție musculară).<br />
Diagnostic.<br />
Examen clinic. În fractura fără deplasare a colului chirurgical al<br />
humerusului, sau cu deplasare mică, simptomatologia este redusă, examenul<br />
radiologic fiind decisiv <strong>pentru</strong> stabilirea diagnosticului.<br />
Cu toate acestea durerea este bine localizată și în câteva ore umărul<br />
devine globulos, cu ștergerea reliefurilor musculare. Mai greu se poate<br />
constata o discretă scurtare a distanței acromio-epicondiliene față de partea<br />
sănătoasă.<br />
În fracturile cu deplasare, umărul este imobilizat antalgic, existând o<br />
depresiune subdeltoidiană ca o „lovitură de topor”, brațul fiind apropiat de<br />
torace.<br />
Caracteristică acestui tip de fractură este apariția în orele și zilele<br />
următoare a unei echimoze, întinsă atât pe fața internă a brațului, pe<br />
antebraț, până la pumn, cât și pe fața externă a toracelui, regiunea pectorală,<br />
uneori până la creasta iliacă. Este echimoza brahio-toracică a lui<br />
HENNEQUIN, un semn aproape patognomonic ce se datorește fuzării<br />
91<br />
hematomului fractural în interstițiile musculare respective (teaca marelui<br />
pectoral, de-a lungul vaselor mari ale brațului).<br />
Palparea produce o durere vie în punct fix la 4 cm sub acromion și în<br />
axilă. Trebuie căutată de asemenea crepitația osoasă, dar cu prudență, <strong>pentru</strong><br />
a nu produce leziuni vasculo-nervoase. Măsurarea distanței acromioepicondiliene<br />
arată o scurtare evidentă față de partea opusă. Impotența<br />
funcțională a umărului este completă.<br />
În fracturile colului anatomic simptomele sunt mai puțin<br />
caracteristice la fel și în fractura izolată a tuberozităților humerusului<br />
proximal: trohiterul și trohinul.<br />
Examen paraclinic. Constă în efectuarea radiografiilor de față și de<br />
profil, uneori fiind necesară și incidența axilară (supero-inferioară). În cazul<br />
fracturilor cominutive sau al fracturilor patologice tomografia computerizată<br />
sau RMN pot fi utile în stabilirea unui diagnostic corect și în efectuarea<br />
planning-ului preoperator.<br />
Diagnosticul diferențial:<br />
luxația scapulo-humerală, unde deformarea este „în epolet” și<br />
umărul este în abducție;<br />
contuzia de umăr<br />
fracturile de omoplat<br />
Evoluție și prognostic. Fiind fracturi merafizare regula este<br />
consolidarea în cazul acestor fracturi. Prognosticul este dat de varietatea de<br />
fractură, cu cât fractura este mai cominutivă și sunt implicate și leziuni de<br />
părți moi (coafa rotatorilor) cu atât rezultatul funcțional va fi mai puțin<br />
satisfăcător. Fracturile fără deplasare au un prognostic favorabil cu obținerea<br />
consolidării în aproximativ 4-5 săptămâni.<br />
Complicații.<br />
Leziuni vasculo-nervoase ale plexului axilar produse de<br />
fragmentul diafizar;<br />
Deschiderea focarului de fractură, cel mai frecvent dinăuntru<br />
în afară produsă tot de fragmentul diafizar;<br />
92
Leziunilor ale tendonului lungii porțiuni a bicepsului (capul<br />
lung);<br />
Leziuni de nerv circumflex. Aceasta este evidențiată prin<br />
anestezia zonei tegumentelor din zona deltoidiană. Nervul<br />
circumflex fiind un nerv mixt, tulburările motorii se vor<br />
manifesta mai târziu printr-o paralizie de mușchi deltoid.<br />
Tratament.<br />
Primul ajutor. Constă în aplicarea unei eșarfe sau a unui bandaj<br />
toraco-brahial.<br />
Tratament definitiv.<br />
Acesta diferă în funcție de varietatea de fractură. Astfel, în fracturile<br />
cu deplasare moderată, angrenate sub un unghi de 20-30º se aplică un<br />
bandaj toraco-brahial de tip Desault gipsat <strong>pentru</strong> 10-14 zile. În fracturile cu<br />
deplasare mare se recomandă reducerea ortopedică care are în vedere axarea<br />
fragmentelor, după care se aplică imobilizarea toraco-brahială <strong>pentru</strong> 3-4<br />
săptămâni. Aparatul gipsat de atârnare Caldwell se folosește în fracturile<br />
cominutive, cu deplasare, dar este greu de tolerat de către pacient. Folosite<br />
sunt: plăcile cu șuruburi, tijele zăvorâte în asociere cu cerclaje din sârmă,<br />
șuruburi interfragmentare. La pacienții vârstnici se poate practica broșajul<br />
percutan cu broșe Kirschner sub control radiologic, care este o procedură<br />
minim invazivă.<br />
Postoperator în funcție de stabilitatea montajului se poate aplica sau<br />
nu imobilizarea gipsată.<br />
În fracturile cominutive, complexe în care nu se mai poate reconstrui<br />
capul humeral este indicată hemiartroplastia de umăr.<br />
Fig. Hemiartroplastie de umăr.<br />
În fractura de trohiter fără deplasare sau cu deplasare moderată sub<br />
0,5 cm este suficientă imobilizarea <strong>pentru</strong> 10-14 zile. În cele cu deplasare<br />
este necesară reducerea sângerândă și osteosinteza cu șuruburi.<br />
În cazul cominuției extreme a capului humeral, la pacienți cu<br />
necesități funcționale scăzute se poate practica rezecția lui.<br />
Tratamentul chirurgical este indicat în fracturile care nu pot fi<br />
rezolvate ortopedic, în fracturile complicate, fracturile patologice precum și<br />
la pacienții tineri. Materialele de osteosinteză<br />
Tratamentul complicațiilor.<br />
Complicațiile imediate:<br />
Fig. Fractură col chirurgical de humerus,<br />
stabilizare prin broșaj percutan.<br />
93<br />
Fig. Osteosinteză cu placă cu șuruburi.<br />
94
Fractura deschisă produsă de fragmentul diafizar necesită toaletă<br />
chirurgicală îngrijită și osteosinteză „a minima” preferabil cu ajutorul<br />
fixatoarelor externe. În cazul unor fracturi deschise dinăuntru în afară, fără<br />
contaminare se poate practica osteosinteza standard.<br />
Leziunile vasculo-nervoase ale pachetului axilar necesită tratament<br />
chirurgical de urgență, osteosinteză și arteriografie.<br />
Imposibilitatea reducerii fracturi datorită interpoziției capsuloligamentare<br />
sau a lungii porțiuni a bicepsului, presupune rezolvarea<br />
chirurgicală.<br />
În fractura asociată cu luxația capului humeral se poate face o<br />
tentativă de reducere a luxației sub anestezie și control radiologic. În caz de<br />
nereușită se intervine chirurgical rezolvându-se ambele leziuni.<br />
Complicațiile tardive:<br />
Pseudartrozele trebuie rezolvate chirurgical prin reluarea<br />
osteosintezei și plombarea focarului de pseudartroză cu autogrefă din cresta<br />
iliacă.<br />
Calusurile vicioase duc cel mai adesea la tulburări funcționale<br />
moderate, recuperabile în cea mai mare parte.<br />
Necroza aseptică de cap humeral se poate rezolva conservator (spre<br />
deosebire de cea de cap femural).<br />
Periartrita scapulo-humerală, apare mai ales la vârstnici și după<br />
imobilizări prelungite cu cotul în adducție, se tratează în general conservator<br />
prin recuperare funcțională susținută și infiltrații locale cu corticoizi.<br />
Bibliografie.<br />
1. Neer CS – Displaced Proximal Humeral Fractures: Classification<br />
and Evalution, JBJS, 1970:52A:1077-1089;<br />
2. Antonescu DM – Patologia aparatului locomotor, Editura<br />
medicală, 2006:866-872;<br />
3. Rockwood and Green’s Fracture in Adults 7th Edition, Lippincott<br />
Williams & Wilkins, 2009.<br />
95<br />
4. CourtBrown CM, Garg A, McQueen MM. The epidemiology of<br />
proximal humeral fractures. Acta Orthop Scand 2001;72:365-371.<br />
5. Neer CS. Four-segment classification of proximal humeral<br />
fractures: purpose and reliable use. J Shoulder Elbow Surg 2002;11:389-<br />
400.<br />
B. Fracturile diafizei humerale<br />
Definiție. Sunt situate în porțiunea aproape cilindrică a humerusului,<br />
delimitată proximal de inserția marelui pectoral și distal de o linie<br />
convențională care trece la patru laturi de deget deasupra interliniului<br />
articular al cotului, reprezentând aproximativ 2-3% din totalitatea fracturilor<br />
scheletale. Sediul cel mai frecvent este în treimea medie a diafizei humerale.<br />
La acest nivel există permanent riscul de lezarea nervului radia, care este<br />
situat în șanțul de torsiune, în contact intim cu osul. De obicei, fragmentele<br />
sunt deplasate sub acțiunea mușchiului deltoid înainte și în abducție<br />
fragmentul proximal, iar fragmentul distal sub acțiunea gravitației rămâne<br />
vertical și rotat intern, în decalaj față de cel proximal.<br />
Mecanism de producere.<br />
Poate fi direct sau indirect prin hiperflexie sau torsiune.<br />
Clasificare. Se înscriu în tipologia generală a fracturilor diafizare<br />
putându-se descrie următoarele varietăți:<br />
Transverse<br />
Oblice (scurte sau lungi)<br />
Spiroide<br />
Bifocale<br />
Cominutive<br />
Diagnostic.<br />
Examen clinic. În cadrul fracturilor diafizare ale humerusului<br />
distingem următoarea simptomatologie:<br />
96
- Prin deplasarea se produce o deformare ”în crosă” a brațului cu<br />
durere în punct fix, mobilitatea anormală și scurtarea distanței<br />
acromio-epicondiliene;<br />
- Crepitația osoasă trebuie căutată cu multă prudență <strong>pentru</strong> a nu<br />
produce leziuni ale nervului radial; ea poate fi absentă în cazul<br />
interpoziției de părți moi;<br />
- Examenul local presupune obligatoriu explorarea integrității<br />
inervației nervului radial, distal de fractură pulsul la artera<br />
radială.<br />
Examen paraclinic. Radiografia de față și de profil este de obicei<br />
suficientă, atât <strong>pentru</strong> precizarea diagnosticului, cât și <strong>pentru</strong> stabilirea<br />
varietății de fractură.<br />
Diagnostic diferențial:<br />
Contuzia brațului<br />
Ruptura de biceps brahial<br />
Evoluție și prognostic. Fracturile tratate ortopedic consolidează în 8<br />
săptămâni, cele cu contact larg între fragmente (oblice lungi,<br />
spiroide) putând consolida chiar mai repede. În absența<br />
complicațiilor: infecție, degradarea osteosintezei, pareza de nerv<br />
radial, prognosticul este favorabil.<br />
Complicații.<br />
Complicațiile imediate:<br />
1. Fracturile deschise de tip I și II (după clasificarea Gustilo-<br />
Andersen) în care osteosinteza se poate face clasic, ca în cazul fracturilor<br />
închise, cu plăci cu șuruburi sau tije centromedulare. Fracturile deschise de<br />
tip III necesită stabilizare cu fixator extern precum și intervenții de chirurgie<br />
plastică.<br />
2. Leziunile vasculare – respectiv ale arterei humerale, atât în<br />
fracturile închise, cât și în cele deschise, constituie leziuni grave și necesită<br />
o intervenție operatorie imediată în urgență, de arteriogarfie sau chiar<br />
arterioplastie.<br />
97<br />
Este de dorit ca bolnavul să ajungă pe masa de operație în cel mult 3<br />
ore de la accident și în cel mai rău caz după 6 ore.<br />
3. Leziunile nervoase constau aproape exclusiv în pareze sau<br />
paralizii de nerv radial. Este una din puținele complicații imediate la care<br />
tratamentul poate fi ortopedic de expectativă. Se face tratamentul ortopedic<br />
corect al fracturii și se așteaptă consolidarea și eventuala remisiune a<br />
fenomenelor neurologice.<br />
Dacă după consolidarea fracturii, la aproximativ 3 luni nu apar<br />
semne de recuperare motorie a nervului radial, se va interveni chirurgical,<br />
efectuându-se neuroliza nervului la nivelul calusului. Extrem de rar este<br />
necesară sutura nervoasă (neurorafia).<br />
Paralizia care survine imediat după reducerea ortopedică sau după<br />
manevre chirurgicale, se va opera de urgenţă. Leziunea de nerv radial este<br />
cunoscută ca leziunea nervoasă cea mai uşor de recuperat, de aceea se<br />
propune atitudinea de expectativă în primele luni, mai ales la copii şi tineri.<br />
În acest timp mâna se va imobiliza cu articulaţia pumnului în flexie dorsală<br />
<strong>pentru</strong> a împiedica atitudinea vicioasă a mâinii “căzute” – numită şi “în gât<br />
de lebădă”. Concomitent se va face şi mobilizarea degetelor <strong>pentru</strong> a preveni<br />
redoarea articulară interfalangiană.<br />
Complicaţiile tardive:<br />
1. Întârzierile de consolidare, peste 2-3 luni, sunt mai frecvente la<br />
fracturile transversale din 1/3 medie a diafizei, cu contact interfragmentar<br />
redus, compactă groasă şi vascularizaţie relativă deficitară.<br />
2. Pseudartroza apare mai rar după tratamentul ortopedic, şi mai<br />
frecvent după tratamentul chirurgical (ca şi în cazul claviculei). Tratamentul<br />
este chirurgical şi constă în avivarea capetelor osoase, contenţie fermă prin<br />
placă şi şuruburi şi în plus aport de grefă spongioasă în focar.<br />
3. Osteita cronică fistulizată, după fractura deschisă sau după<br />
osteosinteza supurată, este rară dar gravă şi duce la pseudartroze septice sau<br />
98
calus osteitic. Se supraadaugă tulburări trofice locale şi redori articulare.<br />
Tratamentul este extrem de dificil şi cu rezultate incerte.<br />
4. Calusul vicios neinfectat devine o complicaţie atunci când<br />
prezintă angulări mai mari de 30° în plan antero-posterior şi de 20° în plan<br />
lateral (frontal). De asemenea, când scurtarea este mai mare de 3 cm la<br />
oameni scunzi şi 5 cm la cei înalţi. Desigur, calusul cu rotaţie (decalaj) în<br />
focar duce la cele mai mari neajunsuri în funcţionalitatea antebraţului şi<br />
mâinii.<br />
Afectarea tardivă a nervului radial se realizează, fie prin înglobarea<br />
nervului în calusul vicios (şi necesită neuroliză), fie mai frecvent prin<br />
întinderea nervului pe calusul hipertrofic ca pe un căluş de vioară.<br />
Tratament.<br />
Primul ajutor constă în aplicarea unui bandaj toraco-brahial, sau în<br />
fixarea braţului în atele capitonate sau gonflabile, atunci când ele există.<br />
Tratamentul definitiv al fracturilor diafizare ale humerusului trebuie<br />
să fie predominant ortopedic, constând în aplicarea unui aparat gipsat<br />
toraco-brahial, în fracturile fără deplasare se obţin rezultate bune cu aparatul<br />
gipsat de atârnare (Caldwell) <strong>pentru</strong> 14 zile, după care se aplică aparatul<br />
gipsat obişnuit. Tratamentul chirurgical se indică dacă metoda ortopedică<br />
eşuează, nu este tolerată sau în fracturile patologice, în fracturile complicate.<br />
Se pot aplica tije centro-medulare introduse retrograd deasupra fosei<br />
olecraniene sau anterograd prin trohiter, cu sau fără deschiderea focarului,<br />
sub control radiologic. Se mai pot utiliza, în funcţie de traiectul fracturii,<br />
buclele de sârmă, şuruburile sau plăci cu șuruburi. Perioada de imobilizare a<br />
fracturilor diafizare este de 6-8 săptămâni. În cazul în care osteosinteza este<br />
fermă, tije centromedulare zăvorâte, sau plăci cu șuruburi lungi, pacientul<br />
poate rămâne neimobilizat postoperator, începând recuperarea imediat după<br />
dispariția edemului și a durerilor postoperatorii.<br />
99<br />
Bibliografie.<br />
5. Antonescu DM – Patologia aparatului locomotor, Editura<br />
medicală, 2006:866-872;<br />
6. Rockwood and Green’s Fracture in Adults 7th Edition, Lippincott<br />
Williams & Wilkins, 2009;<br />
7. Poenaru DV, Borza I – Traumatismele aparatului locomotor, Lito<br />
UMFT, 2008, 23-27.<br />
C. Fracturile extremităţii distale a humerusului<br />
(fracturile paletei humerale)<br />
Definiție. Sunt situate sub linia care trece transversal la patru laturi<br />
de deget (8cm) deasupra interliniei articulare a cotului, reprezentând<br />
aproximativ 2% din totalitatea fracturilor.<br />
Din punct de vedere topografic, paleta humerală face parte din<br />
regiunea cotului şi împreună cu fracturile de olecran, apofiză coronoidă şi<br />
extremitate proximală a radiusului constituie așa-numitele “fracturi ale<br />
cotului”. De aceea, după simptomatologie şi după impotenţa funcţională pe<br />
care o dau, aceste fracturi fac parte din leziunile osoase ale articulaţiei<br />
cotului.<br />
Mecanism de producere.<br />
Marea majoritate a fracturilor la acest nivel apar în două moduri.<br />
Traumatisme minore la persoane vârstnice. 70% din totalitatea fracturilor de<br />
cot apar după căzături directe pe cot în care pacientul nu apucă să întindă<br />
mâna <strong>pentru</strong> a-și proteja cotul. A doua cauză majoră, prezentă mai frecvent<br />
la pacienții de sex masculin o reprezintă traumatismele severe (accidente<br />
rutiere, sportive, căderi de la înălțime) în care există o probabilitate mare să<br />
apară și leziuni asociate.<br />
100
Clasificare.<br />
Ele prezintă o mare varietate anatomo-patologică, şi se utilizează<br />
următoarea clasificare:<br />
1. Fracturi extraarticulare<br />
Fracturi supracondiliene (prin hiperflexie sau<br />
hiperextensie)<br />
Fracturi ale epicondilului<br />
Fracturi ale epitrohleei<br />
2. Fracturi intraarticulare<br />
Fracturi supra- și intercondiliene(cu traiect în T,Y sau<br />
V)<br />
Fracturi unicondiliene – fractura începe la nivelul<br />
suprafeței articulare și se îndreaptă oblic proximal<br />
spre inter sau extern;<br />
Fractura diacondiliană – fractură transversală joasă<br />
situată foarte aproape de suprafața articulară.<br />
Diagnostic.<br />
Acestor forme le corespunde următoarea simptomatologie:<br />
- la inspecţie apare deformarea evidentă cu plica cotului “plină”, iar<br />
reperele osoase clasice (linia lui MALGAIGNE şi triunghiul lui<br />
NELATON) sunt nemodificate, ceea ce exclude existenţa unei luxaţii de<br />
cot;<br />
- durerea în punct fix este prezentă la compresiune bicondiliană;<br />
- se percep chiar crepitaţii osoase;<br />
- mişcările de flexie-extensie abolite sau limitate şi dureroase;<br />
- nu trebuie omisă din tabloul clinic verificarea pulsului la artera<br />
radială, mobilitatea degetelor, consemnându-se cianoza şi parasteziile<br />
segmentului distal, cu explorarea eventualelor leziuni ale nervului radial,<br />
median şi cubital.<br />
Este importantă descrierea semnelor locale determinate de<br />
complicaţii vasculare <strong>pentru</strong> a putea deosebi sindromul arterei humerale de<br />
sindromul Volkmann.<br />
Sindromul arterei humerale (sindromul LEVEUF) apare consecutiv<br />
fracturilor supracondiliene de humerus şi altor traumatisme ale cotului, fiind<br />
determinat de o leziune mai mult sau mai puţin gravă a arterei humerale.<br />
Artera poate fi comprimată de fragmentele osoase, elongată, contuzionată şi<br />
în spasm, sau chiar obstruată prin cheaguri. Toate aceste agresiuni pot<br />
determina:<br />
- paloarea antebraţului şi mâinii;<br />
- dispariţia pulsului la artera radială;<br />
- tulburări de sensibilitate şi de mobilitate care afectează îndeosebi<br />
flexia degetelor.<br />
Toate aceste semne sunt mai accentuate la început, dar de regulă ele<br />
cedează treptat, fie parţial, fie chiar în totalitate o dată cu decomprimarea<br />
arterei prin manevrele de reducere ortopedică. În aceste cazuri este vorba de<br />
leziuni reversibile.<br />
Sindromul VOLKMANN (retracţia ischemică a muşchilor flexori ai<br />
degetelor) apare în cele mai multe cazuri după luxaţia de cot, fracturi ale<br />
paletei humerale, fracturi ale oaselor antebraţului, aparat gipsat prea strâns,<br />
elemente ce afectează vascularizaţia lojei anterioare a antebraţului.<br />
Tabloul clinic se poate prezenta schematic astfel:<br />
- atitudinea în flexie a degetelor;<br />
- pulsul la artera radială este foarte slab sau de cele mai multe ori<br />
absent;<br />
- degetele sunt cianotice;<br />
- tulburări de sensibilitate în teritoriul nervilor median şi cubital;<br />
Toate aceste simptome se agravează, modificările fiind de o<br />
severitate deosebită, putând deveni ireversibile.<br />
101<br />
102
Examen paraclinic. Constă în realizarea incidențelor standard de față<br />
și de profil la care în cazul unor fracturi cominutive se poate adăuga și<br />
tomografia computerizată.<br />
Diagnostic diferențial:<br />
Luxația de cot<br />
Contuzia cotului<br />
Entorsa de cot<br />
Fractura de cap radial<br />
Evoluție și prognostic.<br />
Fracturile de paletă humerală consolidează de regulă.<br />
Funcționalitatea cotului va depinde însă de poziția în care se realizează<br />
consolidarea respectiv de începerea precoce a procesului de recuperare. Din<br />
acest considerent tratamentul chirurgical a câștigat tot mai mult teren<br />
deoarece prin stabilizarea fermă a fragmentelor și mobilizarea timpurie a<br />
cotului se creează premisele unui pronostic favorabil.<br />
Complicaţii.<br />
Complicaţiile imediate sunt următoarele:<br />
1. Deschiderea focarului de fractură, care poate fi produsă dinăuntru<br />
în afară sau din afară înăuntru (ultima posibilitate fiind mai gravă datorită<br />
riscului crescut de infecţie a plăgii);<br />
2. Complicaţiile nervoase – interesarea nervilor radial, median şi<br />
cubital (în ordinea descrescândă a frecvenţei);<br />
3. Complicaţii vasculare, interesând artera humerală, care poate fi<br />
comprimată, contuzionată sau chiar rupta. În aceste cazuri, se impune<br />
intervenţia chirurgicală de urgenţă preferabil în primele 3 ore de la accident.<br />
Complicaţii tardive:<br />
1. Foarte rar, complicaţii septice după fracturi deschise;<br />
2. Complicaţii ischemice – sindromul Volkmann;<br />
3. Calusul vicios datorită persistenţei decalajului între fragmente şi a<br />
basculării anterioare sau posterioare limitează mişcările de flexie – extensie.<br />
Deficitul funcţional articular se mai ameliorează la copil în anii următori.<br />
103<br />
Prin creştere, calusul se îndepărtează de articulaţie. Este persistent la adult şi<br />
necesită osteotomie de corecţie. Calusul vicios cu deformarea cotului în<br />
varus sau valgus necesită, de asemenea, osteotomie de corecţie;<br />
4. Calcificările periarticulare duc la limitarea importantă a mişcarilor<br />
până la anchiloză. Se produc fie datorită fragmentelor osteoperiostice<br />
detaşate din focarul de fractură, fie prin masaje intempestive, care trebuie<br />
categoric interzise. Un aspect particular il constituie osteomul heterotopic al<br />
brahialului anterior, ce necesită tratament de specialitate;<br />
5. Pseudartroza apare ca urmare a unui montaj ineficient;<br />
6. Artroza posttraumatică apare, de obicei, după reduceri imperfecte<br />
ale fragmentelor sau în fracturile cominutive.<br />
7. Infecţia este o complicaţie posibilă deoarece un număr important<br />
de fracturi pot fi deschise iar operaţia este amplă şi de durată.<br />
Tratamentul ţine seama de forma anatomo-clinică, dar în general<br />
predomină opţiunea <strong>pentru</strong> tratament chirurgical. Osteosinteza foloseşte<br />
plăci cu șuruburi, broşe în “X” (în general la copii), placă în “Y”, etc. Nu<br />
trebuie uitat faptul că de multe ori abordul presupune osteotomia de olecran,<br />
acesta trebuind stabilizat la rândul lui la finalul procedurii chirurgicale.<br />
Postoperator, imobilizarea este de circa 21 de zile. Nu trebuie uitat că<br />
osteosinteza fermă, permite mobilizarea precoce.<br />
Fig. Fractură de paletă humerală, incidență de față și de profil, osteosinteză cu două plăci<br />
cu șuruburi. Concomitent se realizează și osteosinteza olecranului cu hobanaj după<br />
practicarea osteotomiei 104 necesare vizualizării humerusului distal.
Bibliografie.<br />
1. Antonescu DM – Patologia aparatului locomotor, Editura<br />
medicală, 2006:866-872;<br />
2. Rockwood and Green’s Fracture in Adults 7th Edition, Lippincott<br />
Williams & Wilkins, 2009;<br />
3. Poenaru DV, Borza I – Traumatismele aparatului locomotor, Lito<br />
UMFT, 2008, 23-27;<br />
4. Anglen J. Distal humerus fractures. J Am Acad Orthop Surg<br />
2005;13(5):291-297.<br />
Fracturile oaselor antebraţului<br />
A. Fracturile olecranului<br />
Definiție.<br />
Cu mici excepții (smulgeri parcelare ale inserției tricepsului) sunt<br />
fracturi articulare ale cotului. Datorită tracțiunii tricepsului brahial aproape<br />
întotdeauna va apare un diastazis interfragmentar. Reprezintă aproximativ<br />
8% din fracturile de cot.<br />
Mecanism de producere.<br />
105<br />
Poate fi direct, cel mai frecvent, sau indirect.<br />
Diagnostic.<br />
Examen clinic.Determină semne locale după cum traiectul este la<br />
nivelul porţiunii mijlocii sau la baza lui, fiind intraarticular sau<br />
extraarticular (când detaşează vârful olecranului). Există şi fracturi<br />
cominutive.<br />
În fracturile fără deplasare semnele sunt mai greu de evidenţiat. În<br />
fracturile cu deplasare, imediat după traumatism, se poate repera un şanţ<br />
datorat deplasării fragmentului proximal prin contracţia muşchiului triceps.<br />
În extensia cotului acest şanţ se închide prin reducerea fracturii. În<br />
scurt timp apare un hematom voluminos, cotul are aspect globulos,<br />
echimoza apărând precoce.<br />
Examen paraclinic. Constă în efectuarea radiografiilor de cot în<br />
incidență antero-posterioară și de profil, în special cea din urmă fiind ceea<br />
care va stabili diagnosticul.<br />
Diagnostic diferențial:<br />
Contuzia cotului<br />
Bursita olecraniană posttraumatică<br />
Fractura de paletă humerală<br />
Luxația posterioară de cot<br />
Evoluție și prognostic. Fractura de olecran tratată corespunzător<br />
consolidează în două luni având un prognostic favorabil.<br />
Complicaţii<br />
Complicaţii precoce:<br />
1. Leziuni tegumentare: deschiderea fracturii necesită tratament<br />
chirurgical de urgenţă şi osteosinteză “a minima”;<br />
2. Leziuni osteoarticulare asociate – fractura apofizei coronoide cu<br />
luxaţia posterioară a cotului.<br />
Complicaţii tardive:<br />
1. Artroza posttraumatică apare datorită denivelării intraarticulare a<br />
fracturii;<br />
106
2. Pseudartroza – datorită unui tratament inadecvat, reduce<br />
considerabil amplitudinea mişcărilor de extensie în articulaţia cotului.<br />
Tratament.<br />
În fracturile fără deplasare sau cu un diastazis sub 0,5 cm, se<br />
efectuează imobilizarea cotului la 100-110°, sau chiar în extensie <strong>pentru</strong> 3<br />
săptămâni; în fracturile cu deplasare (peste 0,5 cm) se indică intervenţia<br />
chirurgicală, reducere sângerândă şi osteosinteza cu şurub transolecranian,<br />
serclaj de sârmă în “8” sau, mai eficientă, tehnica hobanajului. De asemenea<br />
se pot aplica plăci anatomice, destinate special acestei regiuni, acest<br />
tratament fiind indicat în fracturile complexe, cominutive.<br />
Bibliografie.<br />
1. Antonescu DM – Patologia aparatului locomotor, Editura<br />
medicală, 2006:901-905;<br />
2. Rockwood and Green’s Fracture in Adults 7th Edition, Lippincott<br />
Williams & Wilkins, 2009;<br />
3. Poenaru DV, Borza I – Traumatismele aparatului locomotor, Lito<br />
UMFT, 2008, 28-30;<br />
4. Morrey BF. Surgical exposures of the elbow. In: Morrey BF, ed.<br />
The Elbow and Its Disorders. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders,<br />
1993:139-166.<br />
E. Fracturile extremităţii proximale a radiusului<br />
Definiție.<br />
Includ fracturile de cap şi de col radial incluzând astfel fracturile<br />
situate proximal de tuberozitatea bicipitală.<br />
Mecanism de producere.<br />
Cel mai frecvent mecanism constă în căderea pe palmă, în care<br />
datorită încărcării axiale capul radial se lovește de capitulumul humeral<br />
rezultând astfel fractura.<br />
Clasificare.<br />
Clasificarea descrisă de Mason este cea folosită și astăzi. Aceasta<br />
împarte fracturile în trei tipuri:<br />
1. Fracturi fără deplasare<br />
2. Fracturi simple cu deplasare<br />
3. Fracturi cominutive<br />
Fig. Clasificarea Mason a fracturilor de cap radial.<br />
Fig. Osteosinteză cu placă anatomică<br />
de olecran.<br />
107<br />
B.<br />
C.<br />
D.<br />
Diagnostic.<br />
La examenul clinic se constată o uşoară tumefiere la nivelul cotului<br />
pe faţa sa externă, distal de epicondilul humeral. Presiunea la acest nivel,<br />
Fig. Osteosinteză cu hobanaj și un<br />
șurub interfragmentar. 108
unde adeseori se poate palpa capul radial sub tegument, provoacă o durere<br />
vie, accentuată de mişcările de prono-supinaţie ale antebraţului. Aceste<br />
mişcări provoacă dureri şi fără apăsarea directă pe capul radial. Uneori se<br />
pot percepe şi crepitaţii osoase la palpare. Există şi fracturi asociate ale<br />
paletei humerale, ale olecranului şi capului radial.<br />
Examenul paraclinic. Radiografia de față și de profil a cotului sunt<br />
suficiente <strong>pentru</strong> stabilirea diagnosticului.<br />
Diagnostic diferențial:<br />
Contuzia de cot<br />
Fractura de capitulum sau de epicondil<br />
Evoluție și prognostic.<br />
Fracturile de tip I fără deplasare au o evoluție favorabilă. Fracturile<br />
de tip II sau III dacă consolidează în poziție vicioasă pot avea drept urmare<br />
o evoluție nefavorabilă cu redoare de cot și limitarea mișcării de pronosupinație.<br />
Complicaţiile cele mai frecvente sunt cele care apar la distanţă,<br />
consecinţă a tratamentului chirurgical. Constau în:<br />
1. Artroza şi sinostoza radio-cubitală superioară după osteosinteza<br />
capului radial sau tulburări consecutive extirpării capului radial;<br />
2. Deviere în valg a cotului, cu elongarea nervului cubital şi tulburări<br />
consecutive senzitive şi motorii în teritoriul cubitalului, survine mai rar la<br />
adult şi mai frecvent la copil, motiv <strong>pentru</strong> care este contraindicată rezecţia<br />
capului radial în timpul perioadei de creştere;<br />
3. Ascensiunea întregului os radial, cu deformări la nivelul<br />
articulaţiei radiocarpiene, ce apar destul de rar şi mai ales la lucrătorii de<br />
forţă. Durerile sunt situate în articulaţia radiocarpiană, dar mai ales în<br />
articulaţia radio-cubitală distală.<br />
Tratament.<br />
Fracturile fără deplasare sau cu deplasare minimă se imobilizează<br />
într-o atelă-jgheab posterioară, cu antebraţul în poziţie intermediară <strong>pentru</strong><br />
10 zile.<br />
109<br />
Fracturile cu deplasare importantă, fracturile parcelare care depăşesc<br />
o treime din suprafaţa articulară, cele cominutive – au indicaţie chirurgicală.<br />
Se practică rezecţia capului care poate fi urmată de o artroplastie de cap<br />
radial, operaţie interzisă la copii. În celelalte forme se face osteosinteza cu<br />
broşe Kirschner sau şuruburi al căror cap trebuie înfundat sub suprafața<br />
cartilajului <strong>pentru</strong> a nu da tulburări funcționale. În fracturile de col radial se<br />
poate practica osteosinteza cu plăcuțe cu șuruburi.<br />
Bibliografie.<br />
1. Antonescu DM – Patologia aparatului locomotor, Editura<br />
medicală, 2006:895-900;<br />
2. Rockwood and Green’s Fracture in Adults 7th Edition, Lippincott<br />
Williams & Wilkins, 2009;<br />
3. Poenaru DV, Borza I – Traumatismele aparatului locomotor, Lito<br />
UMFT, 2008, 28-30;<br />
4. Mason ML. Some observations on fractures of the head of the<br />
radius with a review of 100 cases. Br J Surg 1959;42:123-132.<br />
C. Fracturile diafizare ale antebraţului<br />
Definiție.<br />
Pot surveni izolat rezultând fracturi ale radiusului sau cubitusului,<br />
dar pot interesa şi ambele oase concomitent.<br />
Mecanism de producere.<br />
Poate fi indirect, de obicei în căderile pe mână când curbura oaselor<br />
antebrațului se accentuează sub acțiunea greutății corpului, sau direct în<br />
accidentele rutiere sau în traumatismele prin agresiune când din dorința de a<br />
se apăra din calea agentului vulnerant agresionatul se apără cu antebrațul.<br />
Clasificare:<br />
Fracturi diafizare ale radiusului și cubitusului<br />
Fracturi izolate ale radiusului sau ale cubitusului<br />
110
Fractura a diafizei cubitale cu luxația capului radial (fracturaluxație<br />
Monteggia-Stănciulescu)<br />
Fractura diafizei radiale cu luxația capului cubital (fracturaluxație<br />
Galeazzi)<br />
Diagnostic.<br />
Primele au o simptomatologie săracă, la cele cu deplasare existând<br />
durerea, tumefacţia, echimoza, semne funcţionale moderat modificate.<br />
În facturile diafizelor ambelor oase ale antebraţului care sunt cu<br />
deplasare de obicei se constată un tablou clinic destul de sugestiv:<br />
- durerile în punct fix;<br />
- deformarea antebraţului;<br />
- devierea axului antebraţului şi scurtarea acestuia;<br />
- palparea întreruperii evidente a osului, mai ales la nivelul crestei<br />
cubitale;<br />
- mobilitate anormală;<br />
- crepitaţii osoase;<br />
- impotenţa funcţională totală sau parţială a mişcării de supinaţie sau<br />
pronaţie.<br />
Examenul paraclinic constă în efectuarea radiografiilor standard de<br />
față și de profil de antebraț, alături de stabilirea diagnosticului acestea<br />
oferind informații și asupra localizării și varietății de fractură.<br />
Diagnostic diferențial:<br />
Contuzia de antebraț<br />
Luxația de cot (în fractura-luxație Monteggia-Stănciulescu)<br />
Evoluție și prognostic.<br />
Consolidarea acestor fracturi se face lent, în aproximativ 3 luni, fiind<br />
mai îndelungată dacă sunt fracturate ambele oase. Consolidarea în poziție<br />
vicioasă, în special a radiusului, cu îngustarea spațiului dintre cele două<br />
oase, poate duce la limitări funcționale și durere la nivelul articulațiilor<br />
cotului și radio-carpiană.<br />
Complicaţii.<br />
111<br />
Complicaţii imediate:<br />
1. Leziuni tegumentare: fractura deschisă – necesită tratament<br />
chirurgical;<br />
2. Leziuni vasculare – secţiunea uneia dintre cele două artere ale<br />
antebraţului în condiţiile integrităţii celei de-a doua nu afectează sever<br />
vascularizaţia antebraţului. Dacă ambele sunt lezate însă, se impune sutura<br />
sau grefa vasculară, altfel segmentul distal este compromis;<br />
3. Sindromul de compartiment.<br />
Complicaţii tardive:<br />
1. Sindromul Volkmann – mai rar decât după fracturile pe paleta<br />
humerală, este produs de obicei, de un gips prea strâns. Necesită fasciotomie<br />
cu secţionarea arcadelor rotundului pronator şi flexorului comun superficial.<br />
2. Pseudartroza;<br />
3. Calusul vicios.<br />
4. Sinostoza radio-cubitală – cu limitarea mișcării de prono-supinație<br />
5. Infecția – în special după tratamentul chirurgical sau după fracturi<br />
deschise<br />
Tratament.<br />
Primul ajutor se acordă în special când sunt fracturate ambele oase și<br />
constă în atașarea unui tutore rigid extern (ex:scândură) <strong>pentru</strong> a evita<br />
angulația în focar. În cazul fracturilor deschise dacă există posibilitatea<br />
trebuie aplicat un pansament steril înainte de a îndruma pacientul către o<br />
unitate spitalicească specializată.<br />
Tratament definitiv. În fracturile ambelor oase, tratamentul ortopedic<br />
se indică numai în fracturile simple, fără sau cu deplasare minimă, tentând<br />
reducerea ortopedică, în anestezie generală, sub control radiologic, aplicând<br />
un aparat gipsat brahio-antebrahio-palmar în caz că s-a obţinut corecţia.<br />
Tratamentul chirurgical are indicaţie în fracturile instabile, dominând terapia<br />
acestor fracturi. Osteosinteza se realizează cu plăci înşurubate, tijă sau broşe<br />
centro-medulare. Imobilizarea postoperatorie este de 6-8 săptămâni. În<br />
112
fracturile deschise se poate practica stabilizarea focarului de fractură cu<br />
ajutorul fixatorului extern.<br />
În facturile izolate ale radiusului, majoritatea fiind instabile,<br />
beneficiază de tratament chirurgical. Fracturile diafizare ale cubitusului, fără<br />
deplasare, beneficiază de tratament ortopedic, iar cele cu deplasare de<br />
osteosinteză cu tijă centro-medulară sau placă. Postoperator, fracturile<br />
izolate se imobilizează în medie 45 de zile.<br />
Fig. Fractură diafizară ambe oase<br />
antebraț. Osteosinteză cu tije<br />
centromedulare zăvorâte.<br />
Sunt fracturile extremității distale a radiusului situate până la 4cm<br />
deasupra interliniului articular radio-carpian.<br />
Sunt cele mai frecvente fracturi în traumatologie şi aceasta <strong>pentru</strong> că,<br />
în cădere, omul, în mod reflex, interpune între sol şi corpul său, mâna. Sunt<br />
afectate în special femeile în vârstă.<br />
Mecanism de producere.<br />
Este în general indirect. Se disting două mecanisme de producere<br />
principale:<br />
- Prin hiperextensie atunci când fragmentul distal se deplasează<br />
posterior rezultând fractura numită Pouteau-Colles;<br />
- Prin hiperextensie, mai rar, când fragmentul distal se deplasează<br />
ventral rezultând fractura Goyrand-Smith.<br />
Bibliografie.<br />
1. Antonescu DM – Patologia aparatului locomotor, Editura<br />
medicală, 2006:906-914;<br />
2. Rockwood and Green’s Fracture in Adults 7th Edition, Lippincott<br />
Williams & Wilkins, 2009;<br />
3. Poenaru DV, Borza I – Traumatismele aparatului locomotor, Lito<br />
UMFT, 2008, 33-35;<br />
Definiție.<br />
D. Fracturile extremităţii distale a radiusului<br />
113<br />
Fig. Mecanismul de producere al fracturilor de<br />
epifiză distală de radius.<br />
Clasificare. În afara celor două forme anatomo-clinice prezentate<br />
anterior, fracturile epifizei distale a radiusului mai pot fi împărțite în:<br />
Fracturi extraarticulare<br />
Fracturi intraarticulare<br />
Fracturi de stiloidă radială<br />
Diagnostic.<br />
114
Semnele locale sunt expresia tipului de fractură, şi anume:<br />
- În fractura POUTEAU-COLLES deplasarea fragmentului distal se<br />
face spre faţa dorsală a mâinii, determinând deformarea în “dos de<br />
furculiţă”.<br />
- În fractura GOYRAND-SMITH, fragmentul distal, se deplasează<br />
în sens invers, ventral, determinând deformarea în “burtă de furculiţă”.<br />
Simptomele descrise sunt atât de caracteristice încât, practic, pun<br />
diagnosticul. Se adaugă evident durerea în punct fix, impotenţa funcţională<br />
relativă. Foarte frecventă este deplasarea laterală, ce determină deformarea<br />
“în baionetă”.<br />
Diagnostic diferențial.<br />
Contuzia regiunii radio-carpiene<br />
Entorsa pumnului<br />
Fracturi ale oaselor carpiene<br />
Evoluție și pronostic.<br />
Sunt fracturi la care consolidarea este regula. Prognosticul este<br />
dependent de calitatea reducerii obținute precum și de evitarea<br />
complicațiilor. Fracturile cominutive, intrarticulare au un pronostic<br />
funcțional mai rezervat.<br />
Complicaţii.<br />
Complicaţiile precoce: cea mai importantă este fractura deschisă,<br />
asociată sau nu cu alte leziuni vasculo-nervoase. Se practică toaleta<br />
chirurgicală, osteosinteza de urgenţă cu fixator extern sau fragmente de<br />
broşe Kirschner şi rezolvarea leziunilor asociate.<br />
Complicaţiile tardive sunt mult mai numeroase şi mai importante<br />
datorită influenţei lor asupra limitării funcţiei articulaţiei pumnului şi<br />
mâinii:<br />
1. Osteoporoza de imobilizare, cu varianta sa, osteoporoza algică<br />
posttraumatică;<br />
2. Redorile articulare;<br />
115<br />
3. Calusul vicios;<br />
4. Pseudartroza (excepţional de rară);<br />
5. Artroza radio-carpiană;<br />
6. Sindromul de canal carpian;<br />
7. Rupturi tendinoase tardive.<br />
Tratamentul este de predilecţie ortopedic, efectuându-se reducerea<br />
normală prin manevre de corecţie a deplasărilor, urmată de imobilizare în<br />
aparat gipsat antebrahio-palmar, <strong>pentru</strong> 5-6 săptămâni. Aparatul gipsat<br />
aplicat circular se urmăreşte în primele 24 de ore şi după aceea, existând<br />
posibilitatea apariţiei tulburărilor de compresiune sau chiar a sindromului<br />
Volkmann (mai ales la copii).<br />
Pentru fracturile instabile, sau ireductibile, la persoane tinere cu<br />
așteptări funcționale ridicate se aplică tratamentul chirurgical. Acesta constă<br />
în osteosinteză cu plăci cu șuruburi (plăci în T sau în L), broșaj percutan, în<br />
ultima perioadă apărând chiar și implanturi centromedulare.<br />
Bibliografie.<br />
1. Antonescu DM – Patologia aparatului locomotor, Editura<br />
medicală, 2006:915-925;<br />
2. Jakob M, Rikli DA, Regazzoni P. Fractures of the distal radius<br />
treated by internal fixation and early function. A prospective study of 73<br />
consecutive patients. J Bone Joint Surg Br 2000;82:340-344;<br />
3. Rockwood and Green’s Fracture in Adults 7th Edition, Lippincott<br />
Williams & Wilkins, 2009;<br />
4. Jupiter JB, Fernandez DL. Complications Following Distal Radial<br />
Fractures. J Bone Joint Surg Am 2001;83:1244-1265;<br />
5. Poenaru DV, Borza I – Traumatismele aparatului locomotor, Lito<br />
UMFT, 2008, 36-38.<br />
116
FRACTURILE MÂINII<br />
Asist. Univ. Dr. CatalinMitrulescu<br />
Fracturile de la nivelul mâinii merită atenţie deosebită având<br />
în vedere repercursiunile importante asupra calităţii vieţii pe care<br />
mici pierderi ale funcţiei la acest nivel pot să le aibă.<br />
Toate fracturile care produc edem imortant sunt de natură să<br />
producă pierderi uneori ireversibile ale funcţiei în articulaţiile<br />
afectate, acest lucru fiind foarte pregnant la nivelul articulaţiilor<br />
interfalangiene, in special cele proximale. Din acest motiv, mişcarea<br />
trebuie iniţiată cât mai repede în aceste articulaţii, chiar înainte de<br />
apariţia calusului radiografic. Examinarea clinică este cea care<br />
decide momentul în care mişcarea poate să înceapă, iar nu cea<br />
radiografică, deoarece de obicei momentul în care fracturile au<br />
suficientă stabilitate <strong>pentru</strong> a permite mişcarea precede cu<br />
aproximativ 2-3 săptămâni apariţia calusului radiografic.<br />
se va mula foarte bine pe zona afectată, spre deosebire de cazul în<br />
cazul în care am folosi gheaţă. Nu se aplică direct pe piele, ci<br />
protejăm tegumentele cu un prosop. Nu se aplică mai mult de 10<br />
minute/oră.<br />
Restul tratamentului este individualizat <strong>pentru</strong> fiecare tip de<br />
fractură, după cum vom observa în continuare.<br />
FRACTURA DE SCAFOID CARPIAN<br />
‚Buturuga mică răstornă carul mare’. Aţi auzit cu toţii acest<br />
proverb, iar dacă ar fi să extrapolăm la un diagnostic din<br />
traumatologie, probabil că aici şi-ar găsi cea mai bună analogie.<br />
Aceasta deoarece diagnosticul poate fi uşor scăpat cu vederea şi<br />
<strong>pentru</strong> ca scafoidul are o vascularizaţie retrogradă, predispunând<br />
polul proximal la necroză.(fig.10)<br />
Pentru prevenirea fibrozării capsulelor articulare şi a altor<br />
ţesuturilor moi care prin elasticitatea lor permit mişcarea, este foarte<br />
important să încercăm să reducem la maxim reacţia inflamatorie.<br />
Astfel, este foarte important pe parcursul tratamentului drenajul<br />
postural, cu mâna poziţionată la nivelul inimii, tratamentul<br />
antiinflamator medicamentos iniţiat precoce, mişcarea precoce care<br />
are efect favorabil asupra diminuării edemului, tratamentul<br />
crioterapic. Pentru a fi foarte eficient, acesta din urma se realizează<br />
folosind o pungă în care punem apă şi puţin spirt, după care o legăm<br />
la capăt şi o băgam în frigider. Spirtul va împiedica îngheţarea, iar în<br />
momentul aplicării pe zona afectată, punga, fiind plină cu un lichid,<br />
117<br />
118
Principalul mecanism de producere este cădere pe mâna în<br />
hiperextensie, sau o hiperextensie forţată a a articulaţiei<br />
radiocarpiene (mâna lovită de minge şi dată peste cap), sau o lovitură<br />
directă <strong>pentru</strong> fracturile polului distal. Incidenţa maximă este la<br />
persoanele tinere, din a 3-a şi a 4-a decadă de viaţă, deoarece la<br />
persoanele mai vârstnice se fracturează mai degrabă radiusul.<br />
Pentru a nu omite un diagnostic pozitiv, trebuie să avem în<br />
primul rând un grad înalt de suspiciune. Unele fracturi, cele care<br />
sunt fără deplasare mai exact, pot sa nu fie evidente la examenul<br />
iniţial radiografic. În aceste cazuri, daca din punct de vedere clinic<br />
avem suspiciune de fractură, este absolut necesar să tratăm pacientul<br />
ca şi cum ar avea fractura- se imobilizează ghipsat şi ulterior se<br />
reevaluează radiografic la 12-14 zile.<br />
Din punct de vedere clinic, simptomatologia nu este foarte<br />
zgomotoasă. Impotenţa funcţională de la nivelul articulaţiei carpiene<br />
este relativă , cu apariţia durerii doar la extremele mişcării(flexie,<br />
extensie, deviaţie ulnară). Există câteva teste clinice care ne pot<br />
ghida diagnosticul:<br />
Fig.10 Vascularizaţia scafoidului<br />
Scafoidul carpian este unul din cele 8 oase ale carpului, rolul<br />
său fiind de ligand între primul şi al 2-lea rând de oase carpiene,<br />
fiind astfel cel mai important din cele 8 oase. Din păcate, este şi cel<br />
care se fractureaza cel mai des, fiind depăşit ca incidenţă doar de<br />
fracturile epifizei distale a radiusului. Un alt ‚din păcate’ urmează,<br />
fiind des un diagnostic omis.<br />
1.Sensibilitatea în tabachera anatomică are o mare<br />
sensibilitate(90%) dar este nespecifică(40%)<br />
2.Sensibilitatea tuberculului scafoidian are o sensibilitate<br />
asemănatoare(87%) dar este mai specifică(57%).<br />
3.Durerea apărută la aplicarea unei presiuni indirecte asupra<br />
scafoidului prin intermediul unei presiuni longitudinale la nivelul<br />
policelui,cu articulaţia metacarpofalangiană si interfalagiană în<br />
extensie este un alt test de valoare diagnostică.<br />
119<br />
120
4.Durere apărută în tabachera anatomică la deviaţia ulnară a<br />
mâinii aflată în pronaţie,are o valoare predictiv pozitivă de 52% si<br />
predictiv negativă de 100%.<br />
Exista o gama largă de investigaţii imagistice utile <strong>pentru</strong><br />
diagnosticul acestei fracturi,fiecare cu avantajele si dezavantajele<br />
sale.<br />
Radiografia<br />
Daca suspectăm o fractură de scafoid, sunt utile incidenţele<br />
antero-posterioară,laterală,oblică şi se poate efectua o incidenţă<br />
specială, cea de scafoid.(fig.11)<br />
medie<br />
Fig.11 Incidenţă scafoid, cu fractură fără deplasare în treimea<br />
Sensibilitatea acestei investigaţii este mult sub 100%, avand<br />
în vedere că fracturile fără deplasare pot scăpa neobservate (2-5%<br />
din cazuri). În caz de suspiciune clinică şi în prezenţa unor rezultate<br />
radiologice negative,trebuie aplicată o imobilizare ghipsată <strong>pentru</strong><br />
10,14 zile,după care pacientul este reinvestigat.<br />
121<br />
O fractură cu deplasare este asociată cu instabilitate carpiană<br />
(statică sau dinamică),mai des în rândul proximal,si cel mai uzual<br />
întâlnită este instabilitatea scafolunară când ligamentul scafolunar<br />
122
este întrerupt. Dacă pe o radiografie incidenţa AP distanţa dintre<br />
scafoid si semilunar este de 2,3 mm,ne putem orienta către o<br />
elongare a acestui ligament,iar la o distanţă de 4 mm acesta este deja<br />
rupt.<br />
Rezonanţa magnetică<br />
Deşi nu este indicată iniţial datorită costurilor ridicate, poate<br />
fi o alternativă <strong>pentru</strong> detectarea afecţiunii dacă nu se doreşte<br />
aşteptarea celor 2 săptămâni <strong>pentru</strong> a repeta radiografia. Nici<br />
sensibiliatea acestei investigaţii nu este 100 %, deoarece este posibil<br />
ca linia de fractură să fie mascată de edem si hemoragie (care pot să<br />
rezulte şi în urma unei simple contuzii osoase.)<br />
Ultrasonografia<br />
Examinarea cu aparate de ultrasonografie de rutină nu este<br />
utilă,însă examinarea ultrasonografică de mare rezoluţie spatială s-a<br />
dovedit a fi de încredere,chiar şi în fracturile oculte.De asemenea se<br />
poate măsura distanţa dintre artera radială si scafoid (făcându-se<br />
comparaţie cu măna normală).<br />
articulaţiei radiocarpiene <strong>pentru</strong> 2 săptămâni,când pacientul revine la<br />
control şi ar trebui sa nu mai prezinte nici o durere si de asemenea o<br />
infirmare radiologică a diagnosticului.<br />
În momentul în care diagnosticul este confirmat,este utilă<br />
clasificarea fracturii,<strong>pentru</strong> a ne orienta către un tratament<br />
conservator sau unul chirurgical (percutan sau deschis). Cele mai<br />
utilizate sunt clasificarile Russe (cea mai simpla si mai putin<br />
utilizata) si cea a lui Herbert si a clinicii Mayo.<br />
Clasificarea Mayo pare a fi cea mai utilă ,fiind concepută în<br />
funcţie de stabilitatea focarului de fractură<br />
cominuţie<br />
-fracturi stabile -fracturile polului distal<br />
-deplasarea fragmentelor sub 1 mm<br />
-aliniament intercarpian normal<br />
-fracturi instabile -deplasarea fragmentelor cu peste 1mm<br />
-pierderea de material osos sau<br />
-fractura dislocaţie perilunară<br />
-fracturile polului proximal (datorită<br />
proastei vascularizaţii a acestei zone<br />
TRATAMENT<br />
Ca regulă generală,în cazul suspiciunii de fractură de<br />
scafoid,nediagnosticată radiografic,este indicată o imobilizare a<br />
123<br />
În cazul fracturilor stabile,se optează <strong>pentru</strong> tratamentul<br />
conservator cu imobilizarea articulaţiei mâinii si degetului mare.<br />
Exista studii care sugerează că imobilizarea policelui nu este<br />
necesară. Cu cât linia de fractură este mai proximală sau gradul de<br />
instabilitate este mai mare,cu atât mai mult este recomandată<br />
124
intervenţia chirurgicală,iar în cazul în care aceasta nu este<br />
posibilă,este indicată atât imobilizarea policelui cat si a articulaţiei<br />
cotului,<strong>pentru</strong> blocarea prono-supinaţiei.<br />
În cazul fracturilor instabile, este indicată fixarea<br />
chirurgicală.(fig. 12) Aceasta poate fi făcută folosind fixarea<br />
percutană sau chirurgia deschisă. Oricare metodă folosim, studiile au<br />
arătat o viteză si o rată de vindecare mai bune decât la pacienţii<br />
trataţi conservator.<br />
Indicaţie primară <strong>pentru</strong> o fixare percutană au fracturile<br />
fără deplasare a gâtului.Decizia asupra acestei metode în defavoarea<br />
tratamentului cu imobilizare ghipsată se face în funcţie de<br />
vârsta,preferinţa ,profesia pacientului.<br />
Fracturile instabile ale gâtului scafoidian au indicaţie<br />
primară de fixare chirurgicală pe focar deschis,sau relativă de fixare<br />
percutană. Când avem cominuţie,grefarea osoasă se poate face si<br />
percutan.<br />
internă.<br />
Fracturile polului proximal au indicaţie <strong>pentru</strong> fixarea<br />
În general,fixarea percutană trebuie evitată în cazul în care<br />
reducerea nu se poate obţine pe focar închis.<br />
Complicaţii<br />
Întarzierea în consolidare este considerată o vindecare<br />
incompletă dupa 4 luni de imobilizare,iar neconsolidarea este o<br />
fractură neunită, ale cărei margini sunt acoperite de o suprafaţa fină<br />
de fibrocartilaj (pe radiografie marginile fracturii apar<br />
osteosclerotice,deplasare mai mare de 1 mm iar distanţa<br />
interfragmentară de minim 2 mm ). Este important să se facă<br />
diferenţa între cele 2 entităţi diagnostice,întrucât în cazul întarzierii<br />
în consolidare poate fi tentată prelungirea imobilizării,pe când în al<br />
2-lea caz este necesară fixarea internă,alături de grefarea osoasă.<br />
Fig.12 Osteosinteză cu şurub scafoid<br />
Postoperator, dacă s-a reuşit o fixare rigidă bună în cazul<br />
unei fracturi stabile, imobilizarea ghipsată nu mai este necesară.<br />
125<br />
Neconsolidarea poate fi asimptomatică <strong>pentru</strong> o perioada de<br />
pănă la 20 de ani,dar în cele din urmă artroza va deveni manifestă ,<br />
deci trebuie tratate chirurgical chiar şi neconsolidările<br />
asimptomatice.<br />
126
În cazul unei fracturi de tubercul scafoidian,neconsolidarea<br />
este adesea asimptomatică. Dacă este simptomatic,micul fragment<br />
neconsolidat poate fi fixat chirurgical,sau dacă este mic poate fi<br />
îndepărtat.<br />
Necroza avasculară este calea evolutivă a 15-30% din<br />
fracturile de scafoid,şi afectează în special polul proximal.În acest<br />
caz este nevoie de grefă osoasă.<br />
Artroza poate afecta articulaţia radiocarpiană (mai ales în<br />
cazul necrozei de pol proximal) dar şi articulaţiile adiacente.<br />
Neconsolidarea poate duce la neconsolidare scafoidiană cu<br />
colapsul articulaţiei mâinii.Aceasta afecţiune poate apărea la 5 pana<br />
la 20 de ani distanţă de evenimentul iniţial,cu modificari<br />
degenerative întâi în articulaţia radioscafoidiană,apoi în cea dintre<br />
scafoid şi osul capitat,apoi în cea lunocapitată. În aceste cazuri,se<br />
poate practica excicizia scafoidului,artrodeaza intercarpală sau<br />
excizia primului rând de carpiene.<br />
FRACTURILE METACARPIENELOR 2-5<br />
Trauma de la nivelul mâinii poate să duca frecvent la<br />
fracturi de metacarpiene şi falange, care în general pot să fie tratate<br />
într-o manieră nechirurgicală.Anumite fracturi, cum ar fi cele cu<br />
127<br />
interesare intraarticulară , cele instabile, cele cu deplasare mare sau<br />
angulare necesită tratament chirurgical.<br />
Este o patologie problematică datorită vârstei tinere a<br />
populaţiei ce este afectată.Sunt responsabile de aproximativ 30-40 %<br />
din fracturile oaselor mâinii, cele ale metacarpianului 5 fiind<br />
responsabile singure de aproximativ 10% din fracturile mâinii.<br />
Din punct de vedere etiologic , sunt rezultatul forţelor<br />
directe sau indirecte, şi, în funcţie de direcţia de aplicare acestora,<br />
avem următoarele paternuri :<br />
- leziuni carpo-metacarpiene(CMC) : dislocarea acestor<br />
articulaţii sau fracturile bazei metacarpienelor sunt rezultatul unei<br />
încărcări axiale sau alte forţe de încărcare cu pumnul flexat.<br />
Examinatorul trebuie sa aibă în vedere posibilitatea unor leziuni<br />
asociate în cazul luxaţiilor, dat fiind faptul că aceste articulaţii sunt<br />
stabilizate de ligamente puternice.Metacarpianul 5 este cel mai<br />
mobil, şi deci la acest nivel poate să apară ulterior artroză (fiind cel<br />
mai mobil se acceptă şi gradev mai mari de angulaţii în focarul de<br />
fractură diafizar)<br />
- fracturi ale diafizei sau gâtului metacarpienelor : tipic,<br />
cele ale diafizei rezultă în urma unei încărcări axiale sau trauma<br />
directă ( ce duc la un traseu de fractură transvers sau oblic) sau forţe<br />
torsionale (rezultand un traseu de fractură spiral). Cele ale gâtului<br />
sunt cele mai dese şi rezultă în urma lovirii cu pumnul a unui obiect<br />
dur( mai sunt denumite şi fractura boxerului).<br />
- fracturi ale capului metacarpienelor : rezultă în urma<br />
unei lovituri directe sau a unei încărcări axiale, fiind cu traiect<br />
intrarticular.Fracturile avulsive a originii ligamentelor colaterale sunt<br />
128
ezultatul unei deviaţii forţate a falangei cu articulaţia metacarpofalangiană<br />
flexată<br />
EXAMENUL CLINIC<br />
Leziunile bazei metacarpienelor sunt cauzate de forţe<br />
puternice şi pacientul se prezintă cu sensibilitate crescută in zona<br />
afectată, echimoze, imposibilitate funcţională.În faza imediat post<br />
accidentare, în dislocarile de la acest nivel poate sa se simtă la<br />
palpare un prag, care apoi va dispărea datorită edemului.<br />
Problemele asociate cu fracturile diafizei metacarpiene<br />
sunt legate de scurtare,rotaţie si angulare dorsală a focarului de<br />
fractură.Cea mai importantă dintre acestea este malrotaţia, care poate<br />
sa ducă la încălecarea degetelor în flexie. Alinierea corectă face ca in<br />
flexie fiecare deget să indice tuberozitatea scafoidului. Ca şi<br />
fracturile gâtului, cele ale diafizei duc la imposibilitate funcţională,<br />
edem şi durere în punct fix. Suplimentar, în cazul unei angulări<br />
palmare la o fractură de gât, dispare conturul dorsal dat de epifiza<br />
proximală a falangei.<br />
În cazul fracturilor de cap de metacarp, pe lânga durere ,<br />
edem şi imposibilitate funcţională apar şi crepitaţii la mişcare în<br />
articulaţia metacarpo-falangiană.<br />
EXAMEN PARACLINIC<br />
Singura investigaţie necesară <strong>pentru</strong> diagnosticul de<br />
certitudine este radiografia în 2 planuri, deşi în cazul fracturilor<br />
129<br />
recente fără deplasare aceasta pote să fie neconcludentă in primele<br />
câteva zile.CT-ul poate fi inficat în cazul fracturilor sau luxaţiilor<br />
bazei metacarpienelor.<br />
Pe lângă radiografia de faţă, se foloseşte incidenţa oblică<br />
deoarece cea de profil suprapune toate metacarpienele, făcând<br />
dificilă interpretarea.<br />
TRATAMENT<br />
Fracturile cu impactare a bazei metacarpienelor, fără<br />
deplasare pot fi tratate cu imobilizare în atelă urmată de mobilizare<br />
precoce.<br />
Luxaţiile articulaţiei CMC sau fracturile luxaţii sunt în<br />
general instabile, mai ales dacă sunt multiple.Daca se poate obţine<br />
reducerea închisă cu păstratea congruenţei articulare, aceasta este<br />
indicată însă trebuie urmată de o stabilizare cu broşe Kirschner.<br />
Fractura diafizei metacarpiene trebuie tratată ortopedic<br />
dacă avem un grad de angulare acceptabil. Orice malrotaţie indică<br />
necesitatea tratamentului chirurgical, iar o scurtare mai mare de 4<br />
mm de asemenea.Orice fractură deschisă, cele multiple sau cele<br />
prost reduse subacute au indicaţie de intervenţie chirurgicală.<br />
Fracturile gâtului metacarpian necesită tratament<br />
intervenţional doar dacă angularea este mai mare de 50 grade.Deşi<br />
acest nivel de angulare este acceptabil cu un deficit funcţional<br />
minim, se pierde conturul dorsal al epifizei proximale a falangei 1,<br />
şi, datorită angulării palmare a capului metacarpian , va avea de<br />
suferit aparatul flexor, cu pierdere din forţa de prindere.<br />
130
Fracturile capului metacarpian, dacă sunt cu deplsare,<br />
necesită intervenţie chirurgicală.<br />
Poziţia de imobilizare <strong>pentru</strong> aceste fracturi este cu<br />
articulaţia radiocarpiană în extensie de 20-30 grade, deviată ulnar 10<br />
grade, iar articulaţia MCP in flexie de 70-90 de grade şi nu ar trebuii<br />
sa depăşească 4 săptămâni. Pe parcursul imobilizării trebuie<br />
încurajată flexia articulaţiilor interfalangiene <strong>pentru</strong> evitarea formării<br />
aderenţelor fibroase între tendoanele flexorilor şi planurile<br />
subjacente.<br />
FRACTURA BENNET<br />
Fractura Bennet poartă numele celui care a descris-o în<br />
anul 1882, fiind vorba de fractura bazei primului metacarpian.O<br />
atenţie deosebită trebuie acordată acestei fracturi datorită interesării<br />
articulare a articulaţiei carpo-metacarpiene a policelui.Incorect<br />
tratată, poate duce la artroza acestei articulaţii, cu diminuarea sau<br />
pierderea celei mai importante mişcări de la nivelul mâinii-opoziţia.<br />
Articulaţia trapezo-metacarpiană este stabilizată de 5<br />
ligamente, dintre care cel mai important este cel oblic volar.Acesta<br />
se inseră pe marginea volară ulnară a bazei primului metaracpian şi<br />
pe trapez. Fractura rezultă printr-o încărcare axială a policelui-un<br />
mic fragment,cel pe care se inseră ligamentul mai sus amintit<br />
,rămâne în poziţie anatomică,iar restul metacarpianului subluxează<br />
într-o direcţie radială,dorsală şi proximală, sub actiunea tendonului<br />
abductorului lung al policelui.(fig.13).<br />
131<br />
Fig.13 Fractura Bennet<br />
O varietate mai rară a acestei fracturi este întalnită dacă<br />
avem cel puţin 3 fragmente în focarul de fractură-în acest caz,<br />
denumirea este fractură Rolando.<br />
Pacientul se prezintă cu durere puternică în articulaţia<br />
afectată , echimoze şi edem cu impotenţă funcţională. La palpare se<br />
pot simţi crepitaţii osoase şi se poate demonstra instabilitatea<br />
articulaţiei carpo-metacrpiene 1 prin aplicarea de presiune în ax.<br />
Examenul radiologic din 2 incidenţe este suficient <strong>pentru</strong> a<br />
pune diagnosticul de certitudine.<br />
132
TRATAMENT<br />
În cazul fracturilor în care fragmentul rămas pe loc este de<br />
dimensiune mică, sau dacă incongruenţa articulara este satisfăcătoare<br />
( sub 1 mm deplasare), iar reducerea poate să fie păstratată,<br />
tratamentul ortopedic conservator este indicat, cu imobilizare în atelă<br />
spica de police <strong>pentru</strong> 3 săptămâni.În celelalte situaţii este indicată<br />
fixarea internă, fie percutană fie deschisă.<br />
În cazul unei fracturi Rolando, cu o cominuţie mare ce nu<br />
ar permite obţinerea unui rezultat satisfăcător prin intervenţie<br />
chirurgicală, este indicată începerea precoce a mişcarii<br />
supravegheate, <strong>pentru</strong> a impiedica supraadăugarea unei redori<br />
articulare datorită imobilizării.<br />
Chiar în cazul unui tratament bine condus, poate sa apară<br />
artroza articulaţiei carpo-metacarpiene 1 datorită traumatismului<br />
iniţial asupra cartilajului. Redoarea articulară datorită imobilizării<br />
este o altă posibilă complicaţie.<br />
Fracturile avulsive se întâlnesc la nivelul falangei distale- fie<br />
dorsal la nivelul inserţiei extensorului, fie palmar, unde se inseră<br />
flexorul lung al degetelor. Examinarea trebuie să fie foarte atentă<br />
<strong>pentru</strong> a nu rata aceste leziuni. Pacientul prezintă durere la nivelul<br />
falangei distale, dar aceasta nu este constantă şi nu are caracter<br />
puternic ( mai ales dacă întâlnim o dezinserţie pură ligamentară, fară<br />
smulgere osoasă), şi de aceea este foarte important să testăm<br />
extensia, respectiv flexia articulaţiei interfalangiene distale <strong>pentru</strong> a<br />
orienta diagnosticul.<br />
In cazul fracturii avulsive la nivelul extensorului, se<br />
imobilizează articulaţia interfalangiană distală <strong>pentru</strong> 4,5 săptămâni<br />
continu folosind o atelă (vezi fig.14). Este foarte important ca<br />
pacientul să nu îşi dea jos această orteză pe parcursul acestei<br />
perioade. Dacă tratăm o avulsie pură de tendon (tendonul este rupt la<br />
nivelul locului de inserţie, şi nu rupe o bucăţică de os cu el),<br />
imobilizarea merge până la 8 săptămâni.<br />
FRACTURILE DE FALANGE<br />
Fracturile falangelor sunt destul de des întâlnite în patologia<br />
traumatică a mâinii, mai ales în cazul traumatismelor sportive.<br />
Mecanismul este fie prin avulsie (la nivelul locului de inserţie al<br />
tendoanelor), fie prin mecanism direct, fie prin încărcare axială care<br />
surprinde articulaţiile interfalangiene în diferite grade de flexie.<br />
133<br />
134
Fig.14 Imobilizare <strong>pentru</strong> fractură avulsivă extensor deget<br />
In cazul avulsiei la nivelul flexorului profund al degetului,<br />
tratamentul de elecţie este cel chirurgical.<br />
Simptomatologia fracturilor de la nivelul falangelor este<br />
comună indiferent de ce falangă este fracturată : durere în punct fix<br />
şi la aplicarea unei încarcări axiale, tumefacţie, echimoze, impotenţă<br />
funcţională parţială spre totală la nivelul articulaţiilor adiacente<br />
focarului de fractură.<br />
Fracturile de la nivelul falangei distale sunt deseori asociate<br />
cu hematom subunghial ce produce durere marcată, ce cedează rapid<br />
la evacuarea hematomului prin puncţia unghiei. O atelă ce<br />
imobilizează articulaţia interfalangiană distală în usoară flexie, de<br />
10-15 0 , este suficientă. Fractura se vindecă de obicei în 3 săptămâni.<br />
Fracturile de la nivelul falangei medii , dacă sunt fără<br />
deplasare şi deci stabile, sunt tratate prin simpla imobilizare de<br />
degetul adiacent şi începerea cât mai repede a mişcărilor (fig.15).<br />
Vindecarea are loc undeva între 4 şi 6 săptămâni. Dacă fractura este<br />
cu deplasare şi necesită reducere, sau dacă suspicionăm instabilitate<br />
datorită traiectului de fractură (oblică lungă), trebuie să folosim o<br />
imobilizare ghipsată <strong>pentru</strong> nu mai mult de 2,3 săptămâni.<br />
Imobilizarea se face cu articulaţia radiocarpiana în uşoară extensie,<br />
de 20 0 , articulaţiile metacarpo-falangiene flectate la 70 0 iar cele<br />
interfalangiene în uşoară flexie ( exact în poziţia pe care o are<br />
degetul în poziţie de relaxare). (fig.16)<br />
Fig.15 Imobilizare <strong>pentru</strong> fractura de falangă medie, ce<br />
menţine aliniamentul<br />
Rotaţional<br />
135<br />
136
FRACTURA OSULUI CU CÂRLIG<br />
Osul cu cârlig se poate fractura fie la nivelul cârligului fie la<br />
nivelul corupului. Este o fractură rar întâlnită, produsă fie printr-o<br />
contractură bruscă a flexorului ulnar al carpului, fie prin traumatism<br />
direct.<br />
Fig.16 Poziţia imobilizare intrinsec plus<br />
Fracturile falangelor proximale sunt cel mai dificil de tratat,<br />
deoarece în această zonă tendoanele sunt cel mai aproape de periost,<br />
riscul de aderenţe fibroase între cele 2 structuri amintite fiind astfel<br />
maxim. Dacă fractura este fără deplasare, se foloseşte imobilizarea<br />
ghipsată descrisă <strong>pentru</strong> fracturile de falangă medie ( numită şi<br />
intrinsec+) şi se permite flexia activă la nivelul articulaţiilor<br />
interfalangiene. Dacă fractura are tendinţă la deplasare( este oblică<br />
lungă), o perioadă de imobilizare strictă <strong>pentru</strong> 10 zile este benefică.<br />
Simptomatologia este cu durerre în punct fix şi la mişcarea<br />
de flexie extensie a articulaţiei radiocarpiene, edem.<br />
În majoritatea cazurilor, tratamentul este ortopedic<br />
conservator, cu imobilizarea articulaţiei radiocarpiene în uşoară<br />
flexie <strong>pentru</strong> 4 săptămâni. Dacă fractura este cu deplasare, se impune<br />
intervenţia chirurgicală (grade mici de deplasare pot fi acceptate).<br />
Evoluţia poate să fie grefată de apariţia pseudoartrozei sau a<br />
unor fenomene de natură nervoasă sau vasculară, întrucât osul hamat<br />
contribuie la formarea canalului Guyon prin care trece ramura<br />
motorie a nervului ulnar şi artera ulnară. Tratamentul constă în<br />
decompresia chirurgicală a canalului.<br />
În cazul fracturii falangelor, este foarte important să<br />
verificăm aliniamentul rotaţional, întrucât grade foarte mici de<br />
rotaţie pot provoca pierderi semnificative ale funcţiei prin<br />
încălecarea degetelor la flexie. Dacă datorită edemului şi durerii<br />
pacientul nu poate flecta activ degetele <strong>pentru</strong> a verifica aliniamentul<br />
rotaţional, ne vom folosi de orientarea unghiei de la mâna sănătoasă<br />
<strong>pentru</strong> comparaţie cu unghia de la degetul afectat, ele trebuind să<br />
aibă o relaţie spaţială simetrică.<br />
137<br />
138
Diagnostic pozitiv: obligatoriu radiografii in 2 incidente (anteroposterioara<br />
si lateral) , asociate cu CT de sold in unele cazuri.<br />
Diagnostic diferential:<br />
FRACTURILE MEMBRULUI PELVIN<br />
I. Fracturile extremitatii proximale<br />
I.1. Fracturile capului femural<br />
Definitie:<br />
Asist. Univ. Dr. Sorin Florescu<br />
Reprezinta leziuni mai rar intalnite, de obicei in cadrul luxatiilor<br />
coxofemurale. Cel mai frecvent sunt parcelare, dar pot fi si sub forma unor<br />
fisuri ale cartilajului articular, cu denivelare subcondrala.<br />
Mecanism de producere:<br />
Se produc prin mecanism indirect in cadrul luxatiilor de sold, cu sau fara<br />
desprinderea unui fragment osos infero-intern sau postero-intern din capul<br />
femural. Fragmentul detasat poate sa ramana in cotil sau sa se deplaseze in<br />
afara.<br />
Diagnostic:<br />
Simptomatologia este asemenatoare unei contuzii de sold, nu exista o<br />
pozitie vicioasa a membrului pelvin respective, fara deformarea regiunii<br />
soldului.<br />
Daca fractura apare in cadrul unei luxatii coxo-femurale,<br />
simptomatologia este dominata de cea a luxatiei.<br />
Mobilizarea membrului inferior si palparea in triunghiul lui Scarpa<br />
produc dureri vii.<br />
Se face cu:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
contuzia soldului<br />
fractura colului femural<br />
entorsa soldului<br />
osteocondrita disecanta<br />
Evolutie si complicatii:<br />
Aceste fracturi pot evolua spre necroze aseptice de cap femural sau spre<br />
coxartroza.<br />
Tratament:<br />
La locul accidentului urmareste:<br />
<br />
<br />
suprimarea durerii prin administrarea de antialgice generale<br />
membrul pelvin lezat va fi legat de cel sanatos <strong>pentru</strong> prevenirea<br />
miscarilor in timpul transportului.<br />
Intr-un serviciu de specialitate:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
in fracturile parcelare fara deplasarea fragmentului-imobilizare la pat<br />
35-45 de zile<br />
in fracturile parcelare cu fragment mare deplasat-osteosinteza cu<br />
surub “ingropat” in cartilaj sau surub bioresorbabil<br />
in fracturile parcelare cu fragment unic-extirparea acestuia<br />
in fracturile de cap femural cu luxatie coxo-femurala-reducerea<br />
luxatiei urmata de extensie contunua transosoasa penrtu 6-8<br />
saptamani<br />
139<br />
140
in fracturile cominutive-artroplastia soldului respective cu diverse<br />
tipuri de endoproteze (cervico-cefalica, bipolara sau totala).<br />
I.2. Fracturile colului femural<br />
Definitie:<br />
Fracturile colului femural produc separarea capului femural de masivul<br />
trohanterian si reprezinta aproximativ 7% din totalul fracturilor. Se<br />
intalnesc mai frecvent la batrani, datorita osteoprozei.<br />
Mecanism de producere:<br />
Cel mai frecvent este indirect (torsiune), mult mai rar direct.<br />
Prin adductie a membrului pelvin se produc fracture dezangrenate cu<br />
deplasare si aspect de “coxa vara”.<br />
Prin abductie a membrului pelvin se produc fracturi angrenate cu aspect<br />
de “coxa valga”.<br />
Clasificare:<br />
Datorita existentei multor forme anatomoclinice de fractri ale colului<br />
femoral au fost elaborate o serie de clasificari.<br />
a) Anatomica Delbet (1907): -fracturi subcapitale<br />
-fracturi transcervicale<br />
-fracturi bazicervicale<br />
b) Dupa mecanismul de producere Bohler:<br />
prin abductie – angrenate<br />
prin adductie – neangrenate-aprox 85% din fracturile de col femural<br />
Fracturile prin abductie au un prognostic favorabil, putand fi tratate<br />
ortopedic, cele prin adductie fiind neangrenate, au un prognostic nefavorabil<br />
si marea lor majoritate necesita tratament chirurgical.<br />
c) Biomecanica Pauwells: dupa unghiul <strong>format</strong> de fractura cu orizontala:<br />
Grad I: unghi sub 30º<br />
Grad II: unghi intre 30º si 70º<br />
Grad III: unghi mai mare de 70º<br />
141<br />
142
d) Radiologica Garden(1961): se bazeaza pe aspectul radiological<br />
traveelor osoase in raport cu traiectul fracturii-pe radiografia in<br />
incidenta antero-posterioara.<br />
Grad I: incomplete<br />
Grad II: complete fara deplasare<br />
Grad III: complete cu deplasare partiala<br />
Grad IV: complete cu deplasare totala<br />
Clasificarea Garden are importanta prognostica si terapeutica.<br />
Diagnostic:<br />
Simptomatologia este diferita dupa gradul de deplasare.<br />
143<br />
144
Durerea este moderata, situata la baza triunghiului Scarpa, accentuata la<br />
palparea zonei inghinale si a celei trohanteriene si la miscarile membrului<br />
pelvin.<br />
Impotenta functionala este totala, pacientul nu poate ridica piciorul de pe<br />
planul orizontal. In fracturile angrenate miscarile sunt posibile, dar<br />
dureroase.<br />
Pozitia vicioasa cu membrul pelvin in adductie fata de axa mediana a<br />
corpului si in rotatie externa cu marginea laterala a piciorului pe planul<br />
patului.<br />
Scurtarea membrului pelvin afectat fata de cel contralateral in fracturile<br />
dezangrenate. In cazul fracturilor angrenate pozitia membrului pelvin este<br />
aproape normal, cu o usoara rotatie externa, fara scurtarea acestuia.<br />
Examen obiectiv:<br />
Marele trohanter este ascensionat si se palpeaza deasupra liniei Nelaton-<br />
Roser.<br />
Linia lui Schomaker (trohanter-spina iliaca antero-superioara-ombilic)<br />
este coborata.<br />
Linia lui Peter (trohanter-simfiza pubiana-trohanter) este denivelata de<br />
ascensiunea trohanterului.<br />
Triunghiul Bryant este mai mic de partea bolnava.<br />
Daca se tractioneaza in ax membrul lezat se reduce scrtarea, dar reapare<br />
imediat ce tractiunea inceteaza – semnul “sertarului” Delbet.<br />
La baza triunghiului Scarpa se poate palpa o proeminenta data de<br />
fragmentul distal al colului femural aflat in rotatie externa.<br />
Examenul radiologic este obligatoriu din 2 incidente - fata si profil.<br />
Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza examenului clinic si radiologic.<br />
Diagnostic diferential:<br />
145<br />
Se face cu:<br />
<br />
<br />
adductie<br />
abductie<br />
<br />
<br />
contuzia de sold – trohanterul nu este ascensionat<br />
luxatia coxo-femurala – difera pozitia membrului pelvin<br />
-posterioara-membrul in rotatie interna si<br />
-anterioara-membrul in rotatie externa dar<br />
fractura acetabulului – examenul radiologic precizeaza diagnosticul<br />
epifizioliza la adolescent - examenul radiologic precizeaza<br />
diagnosticul<br />
Evolutie si prognostic:<br />
Fracturile fara deplasare sau angranate au in general o evolutie favorabila<br />
sub tratament ortopedic, dar pot aparea complicatii tardive.<br />
Fracturile cu deplasare nu vor consolida far un tratament adecvat, dar<br />
chiar si asa o mare parte din cazuri evolueaza spre o complicatie tardiva.<br />
Complicatii:<br />
Imediate: - fractura este socogena in primele ore<br />
renala<br />
- trombembolia<br />
- decompensari ale unor afectiuni: diabet zaharat, insuficienta<br />
- sevraj etilic<br />
Precoce: date de decubitul prelungit<br />
- bronhopneumonia<br />
146
- escare<br />
- infectii urinare<br />
- tromboflebita<br />
Tardive: - pseudartroza colului femoral<br />
Tratament :<br />
- necroza aseptica a capului femural (NACF)<br />
- coxartroza posttraumatica<br />
De urgenta-la locul accidentului dupa stabilirea unui diagnostic de<br />
probabilitate se suprima durerea prin administarea de antialgice pe cale<br />
generala.<br />
Membrul pelvin afectat este imobilizat de membrul pelvin sanatos, apoi<br />
pacientul este asezat pe o targa si este transportat intr-un serviciu d<br />
especialitate.<br />
Tratamentul fracturilor de col femural poate fi ortopedic sau chirurgical,<br />
in functie de tipul anatomoclinic al fracturii, de varsta si comorbiditatile<br />
pacientului.<br />
Tratamentul functional se adreseaza cu totul exceptional pacietilor in<br />
varsta, tarati, la care este contarindicata anestezia din cauza afectiunilor<br />
associate si riscurile operatorii sunt foarte mari. Acesta consta in<br />
imobilizarea pacientului, penrtu prevenirea complicatiilor de decubit; practic<br />
se “neglijeaza” focarul de fractura si se merge spre o pseudartroza<br />
premeditata.<br />
Tratamentul chirurgical este de electie in fractura de col femural. Are<br />
avantajul de a reduce anatomic fractura si de a creste sansele se consolidare<br />
a acesteia.<br />
Mortalitatea, chiar la pacientii in varsta, este mai scazuta la cei operati<br />
fata de cei neoperati, deoarece se evita complicatiile date de imobilizarea<br />
prelungita la pat.<br />
Conditia esentiala <strong>pentru</strong> consolidarea fracturii este reducerea anatomica<br />
a acesteia.<br />
In fracturile tip Garden I si II se recomanda osteosinteza “de siguranta”<br />
<strong>pentru</strong> a preveni deplasarea fragmentelor si pseudartroza ulterioara.<br />
In fracturile tip Garden III si IV se practica osteosinteza precoce dupa<br />
reducerea anatomica a fracturii.<br />
Tipuri de osteosineza:<br />
<br />
<br />
2 sau 3 suruburi paralele sau in triangulatie<br />
suruburi de compresie cu placa pe diafiza (DHS)<br />
In cazul fracurilor cu deplasare (Garden III si IV) detorita riscului crescut<br />
de complicatii (psudartroza, neccroza avasculara de cap femural) dupa<br />
osteosinteza, multi chirurgic recomanda artroplastia primara a soldului cu<br />
proteze cervico-cefalice tip Austin-Moore, proteze bipolare sau totale.<br />
Tratamentul ortopedic consta in imobilizarea la pat a pacientului cu<br />
membrul pelvin lezat imobilizat intr-o cizma cu paleta antirotatorie <strong>pentru</strong><br />
6-8 saptamani. Acesta se adreseaza pacientilor cu fracturi grad I sau II<br />
Garden , care refuza interventia chirurgicala din diverse motive.<br />
147<br />
148
Suruburi in triangulatie<br />
149<br />
150
DHS<br />
Proteza cervico-cefalica<br />
151<br />
152
153 154
Proteza bipolara<br />
155<br />
156
Diagnostic:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
dureri intense la palpare la 4-5 cm sub arcada crurala ce iradiaza in<br />
posterior<br />
echimoza pe fata interna a coapsei<br />
impotenta functionala partiala-in pozitia culcat bolnavul ridica<br />
membrul pelvin prin contractia dreptului femural si a tensorului<br />
fasciei lata, dar in pozitia sezand psoasul ramane singurul flexor al<br />
coapsei pe bazin, ridicarea membrului pelvin nu se poate efectua<br />
radiografie din 2 incidente-fata si profil<br />
Tratament:<br />
Ortopedic – imobilizare la pat 4-6 saptamani cu membrul pelvin in flexie<br />
si rotatie interna.<br />
I.3.2 Fracturile trohanterului mare<br />
Mecanism de producere:<br />
Direct – actiunea unui agent traumatic sau cadere pe zona trohanteriana<br />
Indirect – smulgerea prin contractia puternica a fesierului mijlociu<br />
Proteza totala<br />
I.3. Fracturile regiunii trohanteriene<br />
Fracturile trohanteriene intereseaza baza colului femoral, masivul<br />
trohanterian pana la 5 cm distal de micul trohanter.<br />
I.3.1 Fracturile trohanterului mic<br />
Definitie:<br />
Este un tip rar de fractura, care apare la tineri printr-o contractie puternica<br />
a muschiului psoas-iliac ce se opune unei forte din sens invers<br />
(rugby,gimnastica).<br />
157<br />
Tratament:<br />
In cele fara deplasare-ortopedic-repaus la pat 4 saptamani<br />
In cele cu deplasare-reducere si osteosinteza cu surub.<br />
I.3.3 Fracturile pertrohanteriene<br />
Mecanism de producere:<br />
Direct – prin cadere pe sold, accidente casnice<br />
La tineri apar in urma unor traumatisme puternice – accidente rutiere,<br />
caderi de la inaltime.<br />
158
Apar la pacientii varstnici (peste 65 de ani), mai frecvent la femei datorita<br />
osteoporozei.<br />
Forme anatomoclinice:<br />
Se pot clasifica in :<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
fracturi cervico-trohanteriene<br />
fracturi pertrohanteriene-simple si complexe<br />
fracturi intertrohanteriene<br />
fracturi subtrohanteriene<br />
159<br />
160
tumefactie la baza coapsei<br />
pozitie vicioasa: adductie si rotatie externa<br />
scurtarea membrului pelvin<br />
Examenul radiologic satabileste diagnosticul de certitudine, tipul fracturii<br />
si deplasarea fragmentelor.<br />
Evolutie si prognostic:<br />
Evolutia este spre consolidare in urma unui tratament chirurgical sau<br />
ortopedic adecvat.<br />
Prognosticul este rezervat datorita varstei pacientilor la care apar aceste<br />
fracturi, a comorbiditatilor asociate si a dificultatilor de mobilizare a<br />
pacietilor varstnici.Rata mortalitatii pacientilor batrani cu aceste tipuri de<br />
fracturi este de 15-20% in SUA.<br />
Complicatii:<br />
Imediate:<br />
<br />
<br />
<br />
soc posttramatic<br />
trombembolie-tratament anticoagulant<br />
infectie postoperatorie<br />
De decubit:<br />
Clasificarea Kyle<br />
Diagnostic:<br />
Simptomatologie:<br />
durere accentuata la nivelul soldului, exacerbate de miscari si la<br />
palpare<br />
impotenta functionala totala a membrului pelvin afectat<br />
crepitatii osoase in focarul de fractura<br />
La inspectie:<br />
161<br />
frecvente si grave<br />
escare<br />
infectii urinare<br />
pulmonare<br />
Tardive:<br />
pseudartroza<br />
calus vicios<br />
consolidari vicioase in “coxa vara”<br />
coxartroza secundara posttraumatica<br />
162
osteomielita<br />
Tratament:<br />
La locul accidentului se instituie combaterea durerii prin administrarea de<br />
antalgice generale.<br />
Se imobilizeaza membrul pelvin afectat de cel sanatos si pacientul este<br />
transportat in serviciul de specialitate.<br />
Tratamentul de specialitate este aplicat rar la pacientii batrani in cazul<br />
fracturilor fara deplasare, cu stare generala alterata si carora interventia<br />
chirurgicala le este contraindicata. Se sacrifica rezultatul functional in<br />
favoarea celui vital.<br />
Tratamentul de electie este chirurgical.Acesta urmareste reducerea<br />
anatomica a fracturii si stabilizarea ferma a acesteia astfel incat pacientul sa<br />
poata fi mobilizat imediat postoperator.<br />
Se pot folosi diverse tipuri de material de osteosinteza:<br />
Tije elastic centro-medulare tip Ender<br />
Lama-placa monobloc (fig 1)<br />
DHS (Dynamic Hip Screw) (fig 2)<br />
Tije Gamma scurte sau lungi (fig 3)<br />
Fig 1 Fig 2 Fig 3<br />
II. Fracturile diafizei femurale<br />
Definitie:<br />
163<br />
Anatomic, diafiza femurala este regiunea ce incepe de la 3 cm distal de<br />
micul trohanter pana la aproximativ 12 cm proximal de condilii femurali.<br />
164
Sunt printre cele mai frecvent intalnite in practica traumatologica.<br />
Sunt de obicei rezultatul unui traumatism cu energie mare si se pot asocia<br />
altor leziuni sistemice multiple; au un potential socogen inalt determinat de<br />
violenta traumatismului si de faptul ca hemoragiile associate lor sunt<br />
marcate(700-1500 ml sange).<br />
Fragmentul proximal este deplasat in abductie si rotatie externa (sub<br />
actiunea muschilor fesieri) si in flexie pe bazin(m. ilipsoas).<br />
Fragmentul distal este ascensionat si deplasat medial (ca urmare a<br />
tractiunii exercitate de m ischio-gambieri si adductori) si rotat extern<br />
(datorita greutatii gambei).<br />
Mod de producere:<br />
Direct: fractura apare la nivelul locului de actiune al agentului vulnerant<br />
si este de obicei transversala<br />
Indirect: prin exagerarea curburii femurale(accident rutier) sau prin<br />
inflexiune sau torsiune( accident de schi)<br />
Forme anatomo-clinice:<br />
In functie de mecanismul de producere traiectul fracturii poate fi:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Transversal<br />
Oblic<br />
Spiroid sau cu fragment intermediar in “aripa de future”<br />
Cominutive<br />
Bifocale: diafiza fracturata la doua niveluri diferite<br />
Dupa existenta sau nu a unei solutii de continuitate la nivelul<br />
tegumentelor se clasifica in:<br />
<br />
<br />
Fracturi inchise<br />
Fracturi deschise<br />
Fragmentele fracturate se deplaseaza atat sub actiunea agentului traumatic<br />
cat si sub actiunea muschilor ce se insera la nivelul femurului.<br />
165<br />
Diagnostic:<br />
Simptome:<br />
Durere puternica la nivelul fracturii exacerbata de miscare<br />
Impotenta functionala totala a membrului pelvin afectat<br />
La inspectie:<br />
Tumefactia coapsei<br />
Deformarea in crosa cu convexitatea antero-externa<br />
Scurtarea membrului pelvin<br />
La palpare:<br />
166
Exacerbarea durerilor din focar<br />
Crepitatii osoase<br />
Mobilitate anormala(nu se insista)<br />
OBLIGATORIU se va controla pulsul la artera tibiala posterioara si<br />
pedioasa<br />
Examenul radiologic: din doua incidente, precizeaza sediul, traiectul<br />
fracturii, numarul si deplasarea fragmentelor.<br />
OBLIGATORIU: trebuie sa includa articulatiile supra si subjacente(sold<br />
si genunchi).<br />
<br />
Tardive:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Tromboembolia in special pulmonara<br />
Redoarea articulatiei genunchiului datorita imobilizarii prelungite<br />
Pseudartroza-consecinta unui tratament incorrect<br />
Calus vicios<br />
Infectii postoperatorii sau dupa fractura deschisa, greu de tratat si cu<br />
rezultate precare<br />
Evolutie si prognostic:<br />
In general, evolutia este favorabila, spre consolidare sub tratament corect<br />
aplicat. Datorita vascularizatiei bogate ele consolideaza in aproximativ 4-6<br />
saptamani. Daca apar in cadrul unor politraumatisme, prognosticul este<br />
rezervat in contextul general.<br />
Complicatii:<br />
Imediate:<br />
Locale:<br />
<br />
<br />
<br />
fractura deschisa dinauntru in afara cu leziuni ale partilor moi<br />
leziunile vaselor femurale<br />
lezarea nervului sciatic<br />
Generale:<br />
<br />
Precoce:<br />
<br />
soc traumatic hipovolemic datorat pierderii masive de sange la<br />
nivelul focarului de fractura.<br />
Embolia pulomara<br />
167<br />
Tratament:<br />
La locul accidentului:<br />
<br />
<br />
<br />
Combaterea durerii<br />
Imobilizarea provizorie cu o atela de la nivelul soldului pana la<br />
glezna sau prin legarea de membrul pelvin contralateral<br />
Reechilibrarea sistemica prin administrarea intravenoasa de lichide<br />
care sa compenseze pierderile din focarul de fractura(700-1500 ml<br />
sange)<br />
Tratamentul ortopedic:<br />
<br />
Se adreseaza fracturilor fara deplasare la pacientii care nu pot fi<br />
operati si consta intr-o imobilizare in aparat gipsat pelvi-pedios,<br />
<strong>pentru</strong> 3-4 luni.<br />
Tratamentul chirurgical:<br />
<br />
<br />
<br />
Este de electie in cazul acestor fracturi<br />
Urmareste reducerea anatomica a focarului de fractura si a lungimii<br />
membrului pelvin respective<br />
Realizarea unei osteosinteze ferme ce permite mobilizarea precoce a<br />
pacientului<br />
168
In cazul in care interventia chirurgicala trebuie temporizata, se instituie<br />
extensia continuua transosoasa printr-o brosa introdusa prin tuberozitatea<br />
tibiala, pe atela Braun, cu o greutate de 1/7 din greutatea pacientului (fig 4).<br />
Tipuri de osteosinteza:<br />
Pe focar inchis:<br />
<br />
<br />
Centromedulara, cu tije centromedulare blocate distal si proximal, pt<br />
prevenirea rotatiei(fig 5)<br />
Cu tije elastice tip Ender introduse distal prin cei doi condili<br />
femurali (se foloseste la pacientii varstnici si tarati la care se prefera<br />
o interventie minima si rapida)(fig 6)<br />
Pe focar deschis:<br />
Cu tije centromedulara rigida tip Kuntscher(fig 7)<br />
Cu placi si suruburi(fig 8)<br />
Dezavantaje: necesita deperiostari mai mult sau mai putin extinse, sunt<br />
operatii mai ample, cu pierderi masive de sange si risc de infectie crescut<br />
fata de osteosinteza pe focar inchis.<br />
Osteosinteza centromedulara: fie cu tije blocate fie rigide, permite<br />
sprijinul pe membrul pelvin operat dupa aproximativ 4-8 saptamani, in<br />
functie de tipul de fractura.<br />
Osteosinteza cu tije elastice sau cu placi si suruburi permite sprijinul<br />
dupa 2-3 luni.<br />
Fig 4<br />
169<br />
170
Fig 5 Fig 6<br />
171 172
III. Fracturile extremitatii distale ale femurului<br />
Definitie:<br />
Fracturile extremitatii distale femurale intereseaza epifiza, metafiza si<br />
portiunea distala a diafizei femurale pana la 12 cm de condilii femurali.<br />
Apar mai frecvent in cadrul accidentelor rutiere, dar si la pacientii<br />
varstnici care prezinta osteoporoza.<br />
Mod de producere:<br />
Direct:- mai rar, prin actiunea unui agent traumatic asupra zonei distale<br />
Indirect: -mult mai frecvent, prin accentuarea curburilor femurale<br />
-in accidente rutiere fractura tabloului de bord: lovitura de la<br />
nivelul rotulei accentueaza curbura din treimea distal a femurului, rezultand<br />
fractura<br />
-fracturile unicondiliene se produc prin exagerarea miscarilor de<br />
valgus sau varus a piciorului<br />
Forme anatomo-clinice:<br />
I. Extraarticulare -fracturile supracondiliene<br />
II. Fracturi articulare supra si intercondiliene<br />
III. Diafizo-metafizo-epifizare<br />
IV. Fracturi izolate de condili femurali<br />
I. Fracturile supracondiliene:<br />
Traiectul de fractura este extraarticular.<br />
Fig 7 Fig 8<br />
Fragmentul distal este basculat posterior prin tractiunea muschilor<br />
gemeni si poate produce leziuni ale pachetului vasculo nervos popliteu.<br />
II. Fracturile supra- si inter-condiliene:<br />
Traiectul de fractura poate fi in Y, V sau T.<br />
173<br />
174
Fragmentul diafizar patrunde intre cei doi condili pe care ii deplaseaza<br />
lateral in partea proximala.<br />
III. Fracturile diafizo-metafizo-epifizare:<br />
Apar in accidentele rutiere grave.<br />
Pot fi cominutive (cu fragmente mari care permit refacerea anatomica a<br />
epifizei distale femurale), sau cu aspect de “explozie osoasa”: nu este<br />
posibila refacerea anatomiei femurului<br />
IV. Fracturile unicondiliene:<br />
Pot fi ale condilului intern sau extern.<br />
Fara deplasare sau cu separarea si ascensionarea fragmentului condilian<br />
si cu bascularea lui posterioara.<br />
Diagnostic:<br />
Simptomatologie:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Dureri intense la nivelul regiunii distale a coapsei, accentuate la<br />
palpare sau mobilizarea membrului pelvin<br />
Crepitatii osoase in focarul de fractura<br />
Netransmiterea miscarilor in fragmentul distal<br />
Tumefactia regiunii cu echimoza in spatiul popliteu<br />
Hemartroza masiva a genunchiului<br />
Scurtarea coapsei afectate fata de cea contralaterala<br />
Deviatia in varus sau valgus a gambei, in fracturile unicondiliene<br />
Impotenta functionala totala<br />
OBLIGATORIU: cercetarea pulsului la nivelul arterei tibiale posterioare<br />
si pedioase precum si a miscarilor piciorului si a sensibilitatii.<br />
Evolutie si prognostic:<br />
Sub un tratament corect, cu o reducere anatomica buna a extremitatii<br />
distale femurale, ele consolideaza in aproximativ 3-4 luni.<br />
175<br />
Frecvent apar consolidari vicioase si deformari in genum recurvatum,<br />
varus sau valgus datorate unei reduceri incomplete a bascularii fragmentului<br />
distal.<br />
Sunt fracturi grave care apar in cadrul unor politraumatisme majore, de<br />
aceea prognosticul lor este rezervat.<br />
Complicatii:<br />
Imediate:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Tardive :<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Tratament:<br />
Sunt de obicei grave<br />
Cea mai grava complicatie locala imediata este fractura deschisa<br />
Leziuni vasculare care pot fi simpla comprimare a arterei femurale<br />
pna la dilacerearea acesteia<br />
Leziuni nervoase in special a nervului peronier comun<br />
Interesarea articulatiei genunchiului: hemartroza masiva<br />
Intarzieri de consolidare<br />
Pseudartroze<br />
Calus vicios mai frecvent dupa tratament orthopedic<br />
Genum recurvatum datorat reducerii incomplete a bascularii<br />
framentului distal ceea ce duce la limitarea flexiei genunchiului<br />
Scurtarea membrului pelvin in fracturile cominutive<br />
Osteite si osteoartrite de genunchi<br />
Redoare de genunchi sau anchiloza<br />
La locul accidentului:<br />
<br />
<br />
<br />
Combaterea durerii si imobilizarea membrului pelvin pe o atela<br />
lunga sau prin legarea lui de membrul pelvin sanatos<br />
Reechilibrare volemica<br />
Transport rapid intr -un serviciu de specialitate<br />
176
Tratament ortopedic:<br />
<br />
<br />
In fracturile fara deplasare sau in cazurile in care nu pot fi operate<br />
datorita cauzelor locale sau generale se aplica un aparat gipsat pelvipedios<br />
<strong>pentru</strong> doua luni, dupa care acesta se suprima si se incepe<br />
kinetoterapia. Sprijinul pe membrul pelvin este permis dupa<br />
consolidarea radiologica a fracturii (3-4 luni).<br />
In fracturile cu deplasare sau contraindicatia imobilizarii se practica<br />
extensie transosoasa continua <strong>pentru</strong> 4-6 saptamani dupa care aparat<br />
gipsat pelvi-pedios 2-3 luni.<br />
Tratament chicurgical:<br />
<br />
<br />
<br />
Este de electie in aceste fracturi<br />
Scopul principal: refacerea suprafetei articulare distale a femurului si<br />
a axului acestuia<br />
Mobilizarea precoce<br />
Tipuri de osteosinteza:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
tije zavorate pe focar inchis in fracturile supracondiliene<br />
tije retrograde(retro nail)<br />
lama placa in fractura supra si intercondiliana<br />
DCS (Dynamic Condilary Screw)<br />
metoda hobanajului in fracturile unicondiliene sau suruburi isolate<br />
placi pre<strong>format</strong>e anatomic<br />
IV. Fracturile rotulei<br />
Definitie :<br />
Sunt relativ frecvente majoritatea fiind intraarticulare, ceea ce ridica<br />
probleme in tratamentul lor.<br />
Mecanism de producere:<br />
177<br />
Direct: lovitura directa asupra rotulei(cadere pe genunchi sau fractura de<br />
bord)<br />
Indirect: contractia brusca si violenta a muschiului cvadriceps pe<br />
genunchiul flectat<br />
Forme anatomo –clinice:<br />
In functie de traiectul de fractura pot fi:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Transversal: cel mai frecvent situate in treimea medie a rotulei<br />
Vertical: foarte rare de obicei fara deplasare<br />
Cominutive: se produc mai ales prin mecanism direct<br />
Parcelare: pot interesa baza sau varful rotulei<br />
Fractura fara deplasare in care aparatul fibros latero-rotulian este integru.<br />
Fractura cu deplasare in care apare ruptura aripiorelor laterale.<br />
Diagnostic:<br />
Simptome:<br />
<br />
<br />
Fractura fara deplasare: este saraca in simptomatologie; durere<br />
spontana si la palpare in punct fix, cu impotenta functionala partial<br />
In fracturile cu deplasare: durere intensa la nivelul rotulei, tumefactia<br />
genunchiului si echimoze extinse<br />
La palpare se poate simti un sant interfragmentar “semnul creionului”<br />
precum si mobilitatea anormala a fragmentelor osoase.<br />
Apare impotenta functionala, obiectivata prin imposibilitatea efectuarii<br />
extensiei active a gambei.<br />
La examenul radiologic efectuat din doua incidente, se stabileste<br />
diagnosticul fracturii, traiectul acesteia precum si eventualele fracturi<br />
associate.<br />
Evolutie si prognostic:<br />
178
In general evolutia este favorabila spre consolidare in 6-8 saptamani sub<br />
un tratament corect.<br />
Complicatii:<br />
Imediate: - deschiderea focarului de fractura<br />
Tardive: - hipotrofia cvadricepsului; redori articulare; artroza femuropatelara;<br />
deteriorarea osteosintezei cu deplasarea secundara a fragmentelor<br />
osoase; infectia postoperatorie sau post fractura deschisa.<br />
Tratament:<br />
Ortopedic: in fracturile fara deplasare imobilizare 4-6 saptamani in aparat<br />
gipsat femuro- podal, urmata de kinetoterapie.<br />
Fig 9<br />
Chirurgical: in fracturile cu deplasare; osteosinteza cu sutura aripioarei<br />
rotuliene<br />
Tehnici de osteosinteza:<br />
Cerclaj perirotulian(fig 9)<br />
De tip hobanaj(fig 10)<br />
Se practica patelectomia partiala in fracturile parcelare sau<br />
patelectomia totala in fracturile cominutive cu refacerea aparatului<br />
extensor.<br />
Postoperator se incepe kinetoterapia prin contractii active ale<br />
cvadricepsului.<br />
Fig 10<br />
V. Fracturile oaselor gambei<br />
Apar la nivelul tibiei si al peroneului.<br />
179<br />
180
V. 1. Fracturile tibiei<br />
V.1.1. Fracturile extremitatii proximale a tibiei<br />
Leziunile asociate pot interesa capul si colul peroneului, ligamentele<br />
incrucisate, meniscurile sau ligamentele colaterale.<br />
V.1.2. Fracturile metafizo-diafizare ale tibiei<br />
V.1.3. Fracturile diafizare ale tibiei si peroneului<br />
V.1.4. Fracturile extremitatii distale tibiale<br />
V.1.1 Fracturile extremitatii tibiale proximale( platoului tibial)<br />
Sunt fracturile extremitatii proximale ale tibiei ce intereseaza cei 5<br />
centimetri proximali si au traiect intraarticular ceea ce are repercursiuni<br />
functionale grave asupra articulatiei genunchiului.<br />
Mod de producere:<br />
Direct - rar prin actiunea unui agent traumatic<br />
Indirect - frecvent prin miscari de valgus exagerat-fracturi ale platoului<br />
tibial extern( 75% din cazuri); varus fortat- fracturi ale platoului tibial<br />
intern(aprox 10% din cazuri); soc vertical- fractura bituberozitara sau<br />
cominutiva( caderi de la inaltime)<br />
Forme anatomo-clinice:<br />
Se pot clasifica in unituberozitare sau bituberozitare<br />
Fracturile unituberozitare pot fi:<br />
Prin separare cu traiect vertical sau oblic cu desprinderea masivului<br />
spinelor rezultand fractura spinio-glenoidiana(interna sau externa)<br />
Mixta: prin separare si infundare<br />
Fracturi bituberozitare:<br />
Simple: cu traiect in y, v sau t<br />
Complexe cu mai multe fragmente<br />
181<br />
Clasificarea Schatzker<br />
Diagnostic:<br />
Simptomatologie:<br />
Dureri vii la nivelul genunchiului<br />
Tumefactie masiva a genunchiului data de hemartroza<br />
182
Devierea axului pelvin in varus sau valgus<br />
Crepitatii osoase<br />
Scurtarea gambei in fracturile bituberozitare<br />
Impotenta functionala totala<br />
OBLIGATORIU se cerceteaza pulsul la artera tibiala posterioara si<br />
pedioasa si miscarile si sensibilitatea distal de fractura.<br />
Examenul radiologic:<br />
<br />
<br />
<br />
Din cel putin doua incidente<br />
Precizeaza diagnosticul<br />
In fracturile complexe se impune examen CT cu reconstrucite<br />
tridimensionala<br />
Evolutie: este spre consolidare in 3-4 luni in cazul unui tratament corect.<br />
Prognosticul: este rezervat chiar cu tratament corect datorita riscului<br />
crescut de artroza.<br />
Complicatii:<br />
Imediate:<br />
<br />
<br />
<br />
Vasculare: leziuni ale vaselor poplitee fie prin fragmente osoase fie<br />
prin compresiunea realizata de hemartroza masiva<br />
Nervoase: leziunea nervului peronier daca este interesata si fractura<br />
capului peroneului<br />
Fractura deschisa: mai rara dar cu risc crescut de artrita septica<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Tratament:<br />
Redoare de genunchi- dupa imobilizare prelungita si un deficit de<br />
recuperare functionala<br />
Instabilitate articulara data de ruptura ligamentelor incrucisate<br />
Pseudartroza foarte rara la acest nivel<br />
Artroza secundara postraumatica<br />
Tratament ortopedic: se adreseaza fracturilor fara deplasare sau cele cu<br />
deplasare mica si consta in imobilizare in aparat gipsat femuro pedios <strong>pentru</strong><br />
3 saptamani urmat de recuperare functionala. Mersul cu sprijin pe membrul<br />
pelvin este permis dupa 2-3 luni; de asemenea se aplica si in cazul<br />
fracturilor complexe sau la pacientii tarati la care se contraindica tratamentul<br />
chirurgical.<br />
Tratamentul chirurgical: este indicat in fracturile cu deplasare si trebuie<br />
sa realizeze o reducere anatomica a suprafetei articulare si o osteosinteza cat<br />
mai stabila care sa permita o mobilizare articulara precoce.<br />
Tehnici de osteosinteza:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Suruburi separate<br />
Tehnica hobanajului<br />
Placa mulata in forma de “T” sau “L”<br />
Placa premulata anatomic<br />
V.1.2 Fracturile metafizo-diafizare ale tibiei<br />
Sunt fracturile cu sediul la unirea epifizei proximale tibiale cu diafiza.<br />
Etiopatogenie :<br />
Tardive:<br />
<br />
Consolidare vicioasa- in varus sau valgus datorita persistentei<br />
infundarii platoului tibial intern sau extern<br />
183<br />
Se produc cel mai frecvent prin mecanism direct (accidente rutiere,<br />
automobil-pieton, agresiune); mai rar prin mecanism indirect(cadere cu<br />
genunchiul flectat).<br />
Anatomopatologie:<br />
184
Traiectul de fractura este orientat aproape intotdeauna in jos si spre<br />
anterior.Fragmentul proximal este ascensionat si deplasat anterior sub<br />
actiunea cvadricepsului iar cel distal este deplasat posterior si in sus. Pot<br />
aparea leziuni ale pachetului vascular popliteu.<br />
Tratament chirurgical:<br />
<br />
osteosinteza metalica cu o placa mulata si suruburi, renuntandu- se la<br />
imobilizarea postoperatorie<br />
Diagnostic:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
dureri intense in treimea proximala a gambei<br />
crepitatii osoase<br />
miscari anormale in focarul de fractura<br />
deplasarea fragmentelor in “baioneta”<br />
Radiografia din doua incidente (fata si profil) precizeaza diagnosticul.<br />
OBLIGATORIU: cercetarea pulsului la artera tibiala si pedioasa.<br />
Evolutie si prognostic:<br />
Evolutia este favorabila, spre consolidare, sub un tratament corect<br />
condus, fara sechele functionale.<br />
Uneori se intalnesc intarzieri de consolidare si pseudartroze.<br />
Complicatii:<br />
<br />
<br />
deschiderea focarului de fractura de catre agentul traumatic<br />
lezarea pachetului vascular polpiteu de catre fragmentul distal<br />
reprezinta o complicatie extrem de grava care impune interventie<br />
chirurgicala de urgenta<br />
Tratament:<br />
Tratament ortopedic:<br />
in fracturile fara deplasare; aparat gipsat femuro podal 4-6<br />
saptamani, apoi mobilizare articulara si mers cu sprijin dupa 3-4 luni<br />
in fracturile cominutive se aplica o extensie transscheletala continua<br />
<strong>pentru</strong> 4 saptamani urmata de imobilizare in aparat gipsat femuropodal<br />
<strong>pentru</strong> inca 4 saptamani<br />
185<br />
Tip III Schatzker<br />
186
187 188
Mecanism direct: prin actiunea directa a unui agent traumatic (bara unei<br />
masini, agresiune) si pot prezenta leziuni tegumentare importante.<br />
Mecanism indirect: cel mai frecvent prin inflexiune sau torsiune.<br />
Forme anatomo-clinice:<br />
Fracturile gambei pot fi simple sau complexe, in functie de traiectul de<br />
fractura.<br />
Fracturile simple:<br />
<br />
<br />
<br />
transversal<br />
oblice cu traiect scurt sau lung(prin inflexiune)<br />
spiroide (prin torsiune)<br />
Fracturile complexe:-sunt cele mai frecvente<br />
<br />
<br />
<br />
fractura cu al treilea fragment (in forma de aripa de future)<br />
fractura bifocala -2 focare care izoleaza un fragment diafizar<br />
cominutive: cu fragmente multiple si sunt instabile<br />
Deplasarea fragmentelor osoase se poate face prin translatare laterala,<br />
deplasare longitudinala, angulare, prin rotatie sau ascensionare.<br />
Diagnostic:<br />
Tip V Schatzker Tip VI Schatzker<br />
V.1.3 Fracturile diafizare ale tibiei si peroneului<br />
Se refera la regiunea anatomica ce incepe la 5 centimetri sub articulatia<br />
genunchiului pana la 5 centimetri deasupra articulatiei tibio- astragaliene.<br />
Etiopatogenie:<br />
189<br />
Simptomatologie:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
dureri intense in focar exacerbate de palpare si miscare<br />
impotenta functionala totala<br />
la inspectie se observa tumefactia importanta a regiunii, angularea<br />
fragmentelor precum si scurtarea gambei in fracturile cu deplasare<br />
la palpare se pot decela crepitatii osoase sau miscari anormale in<br />
focarul de fractura<br />
190
In orele si zilele care urmeaza fracturii tumefactia se accentueaza,<br />
tegumentele devin lucioase apar echimoze si mici vezicule care conflueaza<br />
proximal, flictene cu lichid sero-sanguinolent datorita tulburarilor<br />
circulatorii. Acestea pot complica foarte mult tratamentul.<br />
OBLIGATORIU: cercetarea pulsului la artera tibiala posterioara si<br />
pedioasa precum si sensibilitatea si miscarile distal de focarul de fractura.<br />
Examenul radiologic din doua incidente trebuie sa cuprinda articulatiile<br />
supra si subjacenta, precizand sediul fracturii, traiectul ei si numarul de<br />
fragmente osoase.<br />
Evolutie si prognostic:<br />
Cu un tratament corect fracturile de tibie necomplicate consolodeaza in<br />
3-4 luni.<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
intarzierea de consolidare sau absenta formarii calusului osos in<br />
intervalul normal de timp <strong>pentru</strong> acest os.<br />
pseudartroza<br />
calusul vicios<br />
sindromul Volkman al piciorului<br />
In cazul aparitiei unor complicatii prognosticul este rezervat.<br />
Complicatii:<br />
Imediate:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
fractura deschisa cea mai frecventa si grava complicatie; se poate<br />
produce in momentul accidentului sau printr-o deschidere ulterioara.<br />
deschiderea se poate produce dinauntru spre afara de catre capetele<br />
ascutite ale fragmentelor osoase sau dinafara inauntru de catre<br />
agentul traumatic cand leziunile sunt mult mai grave si mai extinse.<br />
leziuni vasculare- de la o simpla compresiune pana la sectionarea<br />
lor.<br />
Tardive:<br />
leziuni nervoase mai rare si mai ales la nivelul nervului peronier.<br />
trombembolia favorizata de imobilizare si de decubitul dorsal. Se<br />
administreaza heparine cu greutate moleculara mica.<br />
191<br />
Tratament:<br />
Tratamentul ortopedic:<br />
<br />
<br />
<br />
in fracturile fara deplasare sau cu mica deplasare consta in<br />
imobilizarea in aparat gipsat femuro-podal <strong>pentru</strong> 6-8 saptamani,<br />
apoi in cizma gipsata de mers inca 6 saptamani<br />
in fracturile instabile daca interventia chirurgicala este contraindicata<br />
se poate face o tractiune bipolara tip Bohler cu 2 brose (una prin<br />
tuberozitatea tibiala cealalta distal de focar) si imobilizarea lor in<br />
aparat gipsat gambiero-podal<br />
in fracturile spiroide sau cominutive care au contraindicatie<br />
operatorie se realizeaza extensie continua transosoasa pe plan<br />
inclinat <strong>pentru</strong> 3-4 saptamani dupa care se aplica aparat gipsat<br />
femuro-podal<br />
Tratament chirurgical:<br />
<br />
<br />
este tratamentul de electie al acestor fracturi<br />
scopul este de a realiza o reducere anatomica a tibiei, osteosinteza<br />
stabila si mobilizarea precoce a pacientului<br />
192
Metode de osteosinteza utilizate:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
cu suruburi introduse perpendicular pe traiectul de fractura: in<br />
fracturile oblice lungi se poate asocia si cerclajul de sarma<br />
cu placi si suruburi avand dezavantajul unei deperiostari extinse<br />
tija centromedulara de tip Kuntscher sau tije blocate proximal si<br />
distal<br />
fixator extern in fracturile deschise pana la vindecarea tegumentelor<br />
dupa care poate fi inlocuit cu o tija centromedulara<br />
193<br />
194
La fracturile cu deplasare simptomele sunt edemul local si<br />
deformarea regiunii cu aparitita flictenelor in zilele urmatoare<br />
Diagnostic:<br />
Examinarea clinica si radiografia standard din doua incidente( fata si<br />
profil) sunt necesare <strong>pentru</strong> a sustine diagnosticul fracturii, precum si <strong>pentru</strong><br />
a mentiona numarul fragmentelor, eventuale deplasari si traiectul fracturii.<br />
Evolutie si prognostic:<br />
Este o fractura care se reduce relative usor dar este instabila pe parcursul<br />
imobilizarii.<br />
Complicatii:<br />
<br />
<br />
Imediate: fractura deschisa<br />
Tardive: calus vicios, artroza tibio-astragaliana; pseudartroza fiind o<br />
complicatie rara.<br />
Tija centromedulara Placa<br />
V.1.4. Fracturile extremitatii distale ale oaselor gambei<br />
Se clasifica in:<br />
a) Fracturi extraarticulare<br />
b) Fracturi articulare ale gleznei<br />
a) Fracturile supraarticulare<br />
Etiopatogenie: cel mai frecvent prin mecanism indirect<br />
Simptomatologie:<br />
<br />
La fracturile fara deplasare simtomatologia este saraca<br />
195<br />
Tratament:<br />
Tratamentul ortopedic:<br />
<br />
<br />
<br />
Reducerea fracturii si imobilizarea in aparat gipsat femuro-pedios<br />
timp de 3-4 luni din care in primele 3 luni pacientul nu calca pe<br />
picior<br />
In cazul aparitiei flictenelor sau alta suferinta tegumentara, se va<br />
instala o extensie transcalcaneeana timp de 3-4 saptamani dupa care<br />
imobilizare in atela gipsata<br />
Imobilizarea trebuie facuta cat mai rapid <strong>pentru</strong> a preveni producerea<br />
flictenelor<br />
Tratamentul chirurgical:<br />
<br />
<br />
Se impune la fracturile instabile sau la cele care se redeplaseaza sub<br />
ghips<br />
Se poate face cu tije centromedulare zavorate distal si proximal sau<br />
cu placi de osteosinteza si suruburi<br />
196
) Fracturile articulare ale gleznei<br />
Clasificare:<br />
<br />
<br />
fracturile pilonului tibial<br />
fracturile maleolelor<br />
b).1. Fracturile pilonului tibial<br />
Definitie:<br />
Sunt fracturi ce intereseaza epifiza distala a tibiei, sunt relaltiv frecvente,<br />
greu de redus avand astfel un risc crescut de evolutie spre o artroza a<br />
gleznei.<br />
Mecanism de producere:<br />
Cel mai adesea este indirect prin cadere de la inaltime. Pozitia piciorului<br />
(talus, equin sau neutru) influenteaza tipul fracturii (marginala anterioara,<br />
marginala posterioara sau bimarginala cominutiva)<br />
Forme anatomo-clinice:<br />
<br />
<br />
<br />
Fracturi marginale anterioare<br />
Fracturi marginale posterioare (associate de obicei fracturilor<br />
maleolare si subluxatie astragaliana posterioara)<br />
Fracturi bimaleolare cu traiect in “V”,”Y”, sau “T”<br />
Semne clinice:<br />
<br />
<br />
<br />
Durere la nivelul gleznei<br />
Impotenta functionala totala sau partiala a gleznei<br />
Tumefactie marcata a regiunii<br />
Radiografia din doua incidente (fata si profil).<br />
Evolutie si prognostic:<br />
197<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Fracturile evolueaza spre consolidare in cele mai multe cazuri<br />
Pseudartroza este foarte rara la acest nivel<br />
Datorita faptului ca sunt fracturi articulare este necesara obtinerea<br />
unei reduceri anatomice a fracturilor<br />
Fracturile cominutive au un prognostic rezervat, reducerea lor<br />
anatomica fiind foarte greu de obtinut<br />
Complicatii:<br />
Imediate:<br />
<br />
<br />
<br />
fractura deschisa este cea mai de temut complicatie imediata<br />
asocierea de luxatii sau subluxatii care necesita reducerea in<br />
serviciul de urgenta<br />
leziuni vasculo-nervoase<br />
Tardive: artroza postraumatica a gleznei.<br />
Tratament:<br />
Tratamentul ortopedic:<br />
<br />
<br />
<br />
In fracturile marginale anterioare: imobilizarea in aparat gipsat cu<br />
piciorul in equin timp de 4-5 luni; in primele 4 luni pacientul nu<br />
calca pe picior<br />
Fracturile marginale posterioare, in cazul in care asociaza si o luxatie<br />
sau o subluxatie astragaliana, necesita reducerea acesteia urmata de<br />
imobilizare in aparat gipsat gambo-podal timp de 3 luni cu piciorul<br />
in pozitia “talus”<br />
Fracturile bimarginale deoarece sunt de obicei cominutive, se<br />
trateaza prin instituirea tractiunii transcalcaneene timp de 6<br />
saptamani dupa care aparat gipsat minim 6 saptamani<br />
Tratament chirurgical:<br />
<br />
<br />
Este indicat in cazul esecului tratamentului ortopedic<br />
Se realizeaza cu o placa si suruburi<br />
198
199 200
In special prin mecanism indirect:<br />
<br />
<br />
Prin inversiunea fortata a piciorului: fractura maleolei peroniere<br />
Prin eversiunea fortata a piciorului: fractura maleolei tibiale<br />
Placa si suruburi<br />
b)2. Fracturile maleolare<br />
Sunt reprezentate de fracturi situate la nivelul maleolelor tibiala si<br />
peroniera.<br />
Mecanism de producere:<br />
201<br />
202
Fracturile fara deplasare au o simptomatologie saraca<br />
Fracturile cu deplasare si care asociaza si luxatia tibio-astragalianase<br />
poate observa deformarea marcata a gleznei<br />
Tumefactie locala<br />
Durere la nivelul gleznei<br />
Impotenta functionala totala<br />
Evolutie si prognostic:<br />
Evolutia este de obicei favorabila cu conditia obtinerii unei reduceri<br />
perfecte.<br />
Complicatii:<br />
Imediate:<br />
<br />
<br />
Leziunile vasculo-nervoase sunt complicatii de temut ce necesita o<br />
rezolvare imediata, interesarea fiind de obicei a pachetului vasculonervos<br />
tibial posterior<br />
Fracturile deschise reprezinta o alta complicatie imediata veritabila<br />
Tardive:<br />
Forme anatomoclinice:<br />
Fracturi unimaleolare:<br />
<br />
<br />
Fractura maleolei tibiale<br />
Fractura maleolei peroniere<br />
Fracturi bimaleolare: fractura ambelor maleole (tibiala si peroniera).<br />
Fracturi trimaleolare: fracturi bimaleolare care au asociata si fractura<br />
maleolei tibiale posterioare sau tibiale anterioare.<br />
Simptomatologie:<br />
203<br />
<br />
<br />
<br />
Tratament:<br />
Artroza postraumatica de glezna<br />
Calusurile vicioase<br />
Persistenta subluxatiei articulare<br />
Tratamentul ortopedic:<br />
<br />
<br />
<br />
Pentru fracturile unimaleolare imobilizare in aparat gipsat gambopodal<br />
timp de 4-5 saptamani<br />
Pentru fracturile bimaleolare: imobilizarea in cizma gipsata peste<br />
genunchi timp de 2-3 saptamani urmata de cizma gipsata sub<br />
genunchi <strong>pentru</strong> urmatoarele 5-6 saptamani<br />
Fracturile trimaleolare sau cele care asociaza luxatii sau subluxatiiimobilizarea<br />
se face in cizma gipsata femuro podala <strong>pentru</strong> 3<br />
204
saptamani, urmata de imobilizare in cizma gipsata gambo-podala<br />
timp de 6 saptamani<br />
Tratamentul chirurgical:<br />
FRACTURILE PICIORULUI<br />
Asist. Univ. Dr. Catalin Mitrulescu<br />
<br />
<br />
<br />
Osteosinteza cu suruburi si placi de osteosinteza la nivelul<br />
peroneului<br />
Hobanaj pe maleola tibiala<br />
Sunt urmate de imobilizarea de mai scurta durata decat in cazul<br />
tratamentului ortopedic<br />
FRACTURILE DE TALUS<br />
Fracturile de talus sunt leziuni serioase ce necesită atenţie<br />
deosebită.<br />
Talusul este compus din 3 părţi: corpul său, gâtul şi capul<br />
talusului (vezi fig.9).<br />
Fig.9 Talus- cap, gât şi corp(de la stânga la dreapta)<br />
Tot corpul talusului este acoperit de cartilaj, gâtul este<br />
complet lipsit de cartilaj (pe aici intră arterele nutritive) iar capul<br />
este parţial acoperit de cartilaj, articulându-se cu navicularul.<br />
205<br />
206
Superior corpul contribuie la formarea articulaţiei gleznei, iar<br />
inferior se articulează cu calcaneul.<br />
Fracturile de la nivelul capului se produc ca urmare a unei<br />
încărcări axiale cu piciorul aflat în flexie plantară. Pacientul prezintă<br />
impotenţă funcţională, durere la nivelul articulaţiei talo-naviculare,<br />
echimoze. Fractura este greu de diagnosticat radiografic, necesitând<br />
de multe ori investigaţie CT. Consolidarea este bună datorită bunei<br />
vascularizaţii din această zonă. Fracturile fără deplasare sunt tratate<br />
conservator în atelă gambopodală <strong>pentru</strong> perioadă de 6 săptămâni, în<br />
timp ce fracturile cu deplasare necesită reducere şi osteosinteză cu<br />
şuruburi.<br />
Fracturile de la nivelul gâtului sunt grefate de o rată mare de<br />
evoluţie către necroză avasculară, mergând până la o rată de 100 %<br />
în anumite tipuri de fracturi de la acest nivel. Chiar şi în cazul<br />
vindecării, rata apariţiei artrozei este ridicată (40-90%). Dacă<br />
fractura este fără deplasare, tratamentul este aproape identic cu cel<br />
decris <strong>pentru</strong> fracturile de cap, necesitând o perioadă de imobilizare<br />
puţin mai îndelungată (aproximativ 2 săptămâni în plus). În cazul<br />
fracturilor cu deplasare, se încearcă de urgenţă reducerea ortopedică,<br />
iar dacă nu reuşeşte, se impune intervenţia chirurgicală de urgenţă.<br />
Osteosinteza se realizează cu şuruburi.<br />
Pentru fracturile diafizare, cel mai des mecanismul de<br />
producere este lovitura directa sau forţe de torsiune.<br />
Pentru fractura de la baza metatarsianului 5 (Fig.1),<br />
mecanismul este fie prin inversia gleznei într-un moment in care<br />
piciorul este şi flectat plantar, fie print-o schimbare bruscă a direcţiei<br />
de deplasare când călcâiul este ridicat de pe sol. Pentru fracturile de<br />
diafiză a metarsianului 5, de multe ori vorbim despre o fractură de<br />
stres. Aceasta se produce când există o creştere bruscă la nivelul<br />
intensităţii unei anumite activităţi ( un pacient care , deşi alerga 2 km<br />
săptămânal, se hotărăşte ca pe parcursul următoarelor săptămâni să<br />
treacă brusc la 10 km pe săptămână).<br />
FRACTURA DE METATARSIENE<br />
1. Mecanism de producere<br />
Fracturile oaselor metatarsiene sunt relativ rare, exceptând<br />
fractura bazei metatarsianului 5, care este destul de des întâlnită.<br />
Mecanismul de producere diferă în funcţie de localizarea fracturii.<br />
207<br />
Fig.1 Fractura tuberozitate baza metatars 5<br />
Pentru fracturile de la baza metatarsienelor (mult mai rar<br />
întâlnite decât restul ), mecansimul este fie o lovitură directă, fie o<br />
208
cădere în faţă pe un picior aflat în flexie plantară, sau o încărcare<br />
axială pe un picior aflat în flexie plantară. (fig.2)<br />
Fig.3 Fracturi la nivelul metatarsianului 5-tuberozitara, Jones<br />
şi de diafiză<br />
Fig.2 Mecanism producere fractura baza metatars<br />
2. Forme anatomoclinice<br />
Managementul acestor fracturi depinde de localizarea<br />
fracturii, iar din acest punct de vedere avem 3 localizări importante:<br />
fracturile diafizei, fracturile bazei de diafiză şi fracturile bazei<br />
metatarsianului 5. Fracturile de la baza metatarsianului 5 este foarte<br />
important să le diferenţiem în funcţie de localizarea lor relativă faţă<br />
de articulaţia dintre metatarsianul 4 şi 5. (fig.3).<br />
209<br />
3. Diagnostic, evoluţie, complicaţii, prognostic<br />
Pacientul se prezintă de obicei cu impotenţă funcţională şi<br />
edem puternic la nivelul antepiciorului (excepţie fac cazurile în care<br />
pacientul a folosit poziţia declivă până la prezentarea la medic şi<br />
fracturile de bază de metatars 5). Durerea este prezentă la palpare şi<br />
este de obicei în punct fix. Pentru a face diagnostic diferenţial cu<br />
durerea provenită de la nivelul părţilor moi, se aplica presiune axială<br />
asupra metatarsului prin intermediul falangei corespunzătoare.<br />
Durerea apărută la această manevră la nivelul metatarsului semnifică<br />
origine osoasă. Echimozele apar destul de repede, având în vedere<br />
locaţia superficială a fracturii.<br />
In cazul fracturilor de la baza metarsianului 5, debutul<br />
simptomelor este acut şi de multe ori pacientul poate încă să meargă.<br />
Fracturile de stres debutează cu simptomatologie insidioasă, cu<br />
durere ce creşte în intensitate pe parcursul câtorva săptămâni şi care<br />
la început este prezentă doar la mers şi dispare în repaus.<br />
Pentru fracturile de la baza metatarsienelor, este extrem de<br />
important sa se stabileasca o eventuală asociere a unei leziuni a<br />
ligamentelor tarso-metatarsiene ( Lisfranc ), care dacă există, va<br />
210
schimba radical tratamentul. Foarte utile sunt radiografiile de stres,<br />
cu pacientul în picioare. Anumite semne radiografice subtile indică<br />
leziunea acestor ligamente ( lărgirea spaţiului dintre baza<br />
matatarsianului 1 şi 2, o fractură avulsivă lângă baza metarsianului 2,<br />
pierderea coliniarităţii dintre marginea medială a metarsianului 2 şi<br />
cuneiforumului 2- vezi fig.4).<br />
o incideţă oblică, sau, si mai bine, un profil modificat în care piciorul<br />
este doar foarte puţin rotit astfel încăt metarsienele să nu se mai<br />
suprapună (vezi fig.5). Evident, a 2-a incidenţă este cea de faţă.<br />
Fig.4 Indicii radiologice <strong>pentru</strong> leziune Lisfranc<br />
Diagnosticul de certitudine se realizează cu ajutorul<br />
examenului radiografic. Deşi în cazul celor mai multe fracturi cea<br />
mai bună orientare asupra gradului de deplasare al unei fracturi se<br />
realizează cu 2 incidenţe radiografice care sunt perpendiculare una<br />
pe cealaltă, în cazul acesta radiografia de profil este dificil de<br />
interpretat datorită suprapunerii metatarsienelor, fiind astfel mai utilă<br />
211<br />
Fig.5 Incidenţă oblică picior, cu fractură la baza metatarsianului 5<br />
4. Primul ajutor<br />
Cel mai important în cazul acestor fracturi este ca pacientul<br />
să nu calce pe membrul inferior afectat, având în vedere că există<br />
posibilitatea deplasării fracturii. De cele mai multe ori însă, aceste<br />
212
fracturi nu suferă deplasări ulterioare deoarece metatarsienele<br />
adiacente acţionează pe post de atelă <strong>pentru</strong> fractură. (excepţie fac<br />
fracturile multiple de metatarsiene). Mai des sunt întâlnite fracturile<br />
care apar la nivel distal al metatarsienelor, în apropierea capului,<br />
când fragmentul distal se deplasează plantar datorită acţiunii<br />
muşchilor intrinseci ai piciorului şi ai flexorilor.<br />
5. Tratament si tratamentul complicaţiilor<br />
Majoritatea fracturilor de la nivelul diafizei metatarsienelor<br />
sunt fără deplasare. Deplasările în plan frontal pot fi acceptate (fig.6)<br />
si fractura să fie tratată ca şi una fără deplasare. In plan lateral,<br />
angulaţia maximă acceptată este de maxim 10 0 sau 3,4 mm deplasare<br />
a fragmentelor. Metarsianul 1, fiind cel mai important, acceptă grade<br />
mai mici de angulaţie comparativ cu celelalte metatarsiene.<br />
Fig.6 fractura diafiză metatars cu deplasare în plan frontal,<br />
vindecată fără sechele<br />
213<br />
Prin urmare, fracturile care sunt fără deplasare sau cele<br />
amintite în paragraful anterior pot să fie tratate conservator. Este<br />
suficientă o simplă imobilizare compresivă cu faşă elastică, sau, dacă<br />
tumefacţia este importantă, o perioadă de 10-14 zile de imobilizare<br />
ghipsată într-o atelă posterioară gambopodală este utilă. În faza acută<br />
214
drenajul postural şi crioterapia sunt foarte importante. După ce<br />
simptomele acute s-au remis, pacientul poate să înceapă să calce cu<br />
încărcare progresivă pe membrul inferior afectat, în limita<br />
suportabilităţii durerii.<br />
În funcţie de tipul de imobilizare ales, de afecţiunile asociate<br />
ale pacientului, alegem durata tratamentului anticoagulant. Pentru un<br />
pacient tânăr, la care folosim o imobilizare elastică, un tratament<br />
injectabil anticoagulant de 5 zile este suficient.<br />
Vindecarea este orientată de apariţia calusului osos pe<br />
radiografie şi de dispariţia durerii la nivelul focarului de fractură, fie<br />
prin palpare directă, fie prin compresiune axială. Acest lucru se<br />
întâmplă la aproximativ 6 săptămâni.<br />
O radiografie de control este necesară la 7 zile <strong>pentru</strong> a<br />
obiectiva menţinerea poziţiei focarului de fractură.<br />
Complicaţiile care pot să apară sunt următoarele: deschiderea<br />
focarului de fractură, cu o posibilă osteomielită ulterioară, leziuni<br />
nervoase, leziuni vasculare iniţiale ce pot să ducă la hemoragii<br />
masive dacă nu sunt rezolvate în urgenţă, sindromul de<br />
compartiment. Pe termen lung, ca în cazul oricărui traumatism este<br />
posibil să apară sindromul algo-neuro-distrofic, în cazul în care<br />
fractura se vindecă cu angulaţie prea mare pot să apară metatarsalgii,<br />
keratoze plantare sau dorsale <strong>pentru</strong> angulaţia plantară respectiv<br />
dorsală, întârzierea de consolidare sau chiar pseudoartroza <strong>pentru</strong><br />
fracturile matatarsianului 5 distal de stiloida sa. Tromboza venoasă<br />
este o complicaţie importantă a cărei incidenţă poate fi redusă prin<br />
folosirea tratamentului anticoagulant.<br />
Fracturile tuberozitare ale metatarsianului 5 se vindecă din<br />
punct de vedere clinic în 4-6 săptămâni, iar radiologic în 8<br />
215<br />
săptămâni. Se foloseşte imobilizarea în atelă gambo-podală, deşi<br />
există dovezi ca simplă imobilizare moale compresivă este<br />
suficientă, pacienţii revenind chiar mai repede la nivelul de activitate<br />
pre-traumatism. În ambele cazuri, pacientul poate să încarce greutate<br />
pe picior în limita suportabilităţii durerii.<br />
Fracturile Jones (ale metatarsianului 5, la nivelul articulaţiei<br />
sale cu metatarsianul 4), se vindecă mai greu, iar cele de stres, de la<br />
nivelul diafizei, pun cele mai mari probleme de vindecare. In general<br />
se foloseşte imobilizarea ghipsată <strong>pentru</strong> 6-8 săptămâni, sau o orteză<br />
de mers <strong>pentru</strong> 8-12 săptămâni. In aceste cazuri, se poate lua în<br />
considerare inclusiv tratamentul chirurgical, în funcţie de<br />
individualităţile fiecarui pacient. Intârzierile de consolidare şi<br />
pseudoartozele pot să apară în această zonă, tratamentul fiind fie cu<br />
pulsuri electromagnetice, fie chirurgical.<br />
Fracturile de la baza metatarsienelor sunt de obicei multiple.<br />
Dacă nu se obiectivează leziuni ale ligamentelor Lisfranc,<br />
tratamentul constă în imobilizare ghipsată în atelă în prima<br />
săptămână, control radiografic la 7 zile, după care imobilizare<br />
ghipsată circulară <strong>pentru</strong> încă 4-5 săptămâni. Din săptămâna a 2-a,<br />
pacientul începe să incarce greutate în limita toleranţei la durere.<br />
Pentru leziunile Lisfranc o perioada de 6 săptămâni fără încărcare a<br />
greutăţii pe piciorul afectat este esenţială, în lipsa acestui tratament<br />
ajungându-se la instabilităţi grave la nivelul piciorului.<br />
FRACTURILE DE FALANGE LA NIVELUL PICIORULUI<br />
Fracturile falangelor de la nivelul picioarelor sunt des<br />
întâlnite în practică, cele de la nivelul degetelor 1-4 fiind mult mai<br />
216
dese decât cele de la nivelul halucelui. Acestea din urmă sunt însă<br />
mult mai importante din punct de vedere funcţional datorită rolului<br />
important pe care halucele îl are <strong>pentru</strong> locomoţie.<br />
Mecanismul de producere este cel mai adesea prin strivire<br />
sau prin încărcare axială.<br />
Cele mai multe dintre aceste fracturi sunt fără deplasare.<br />
Traiectul este oblic (caz în care poată să apară scurtare) sau transvers<br />
(caz în care poată să apară angulaţie ). Multe din fracturile care sunt<br />
localizate la falanga distală sunt cominutive. O atenţie sporită trebuie<br />
acordată fracturilor intraarticulare.<br />
moale între degete <strong>pentru</strong> a preveni macerarea<br />
tegumentelor)(fig.7).Dacă simptomele pacientului sunt foarte<br />
intense, se poate folosi <strong>pentru</strong> 7 zile o atelă posterioară<br />
gambopodală, altfel este suficient doar mersul fără încărcare pe<br />
degetul afectat ( fie cu sprijin pe calcaneu, fie pe exteriorul labei<br />
piciorului, fie ajutat de cârje). Încărcarea pe degetul afectat poate fi<br />
începută progresiv după 7 zile, în limita toleranţei la durere.<br />
Diagnosticul se face pe baza semnelor clinice coroborate cu<br />
examenul radiografic.<br />
Pacientul se prezintă cu impotenţă funcţională parţială,<br />
tumefacţie, echimoze şi durere în punct fix. Pentru a diferenţia<br />
durerea de cea provenită de la nivelul părţilor moi, se aplică o<br />
presiune axială la nivelul degetului şi se observă dacă apare sau nu<br />
durere la nivelul falangelor. O durere puternică poate să provină şi<br />
de la nivelul unui hematom subunghial (spaţiu inextensibil) care este<br />
rapid calmată prin puncţionarea unghiei şi evacuarea hematomului.<br />
Examenul radiologic confirmă sau infirmă diagnosticul. Se<br />
realizează 2 incidenţe, de faţă şi oblică ( cea de profil nu este<br />
indicată <strong>pentru</strong> ca se suprapun falangele).<br />
Evoluţia majoritătii fracturilor nearticulare este favorabilă, cu<br />
dispariţia simptomelor în aproximativ 4 săptămâni. În acest timp<br />
pacientul trebuie să folosească drenajul postural, crioterapia şi<br />
eventual medicaţie analgezică dacă cele de mai sus nu sunt<br />
suficiente. Degetul fracturat va fi imobilizat folosind unul din<br />
degetele adiacente pe post de atelă ( nu uitaţi să folosiţi un material<br />
217<br />
Fig.7 Imobilizare <strong>pentru</strong> fracturi de falange<br />
Fracturile cu angulaţie necesită reducere. Aceasta se<br />
realizează după anesteziere locală prin aplicarea unei tracţiuni în ax<br />
la nivelul falangei şi evetual cu o corectare de rotaţie. Aliniamentul<br />
rotaţional se verifică comparând orientarea unghiei faţa de degetul<br />
sănatos de la celălalt picior. Tratamentul ulterior este identic cu cel<br />
al fracturilor fără deplasare, având atenţie sporită <strong>pentru</strong> detectarea<br />
unor posibile redeplasări în focarul de fractură ( control radiologic la<br />
7 zile).<br />
218
Fracturile intraarticulare de la nivelul degetelor 1-4 pot<br />
accepta grade foarte mici de deplasare, în timp ce cele de la nivelul<br />
halucelui trebuie reduse perfect. Daca acest lucru nu este posibil<br />
ortopedic, se realizează pe cale chirurgicală. Trebuie reţinut că în<br />
cazul unei fracturi articulare, chiar dacă aceasta este fără deplasare,<br />
se poate ajunge tardiv la artroză datorită leziunilor iniţiale suferite de<br />
cartilaj. Pentru fracturile intraarticulare fără deplasare (vezi fig.8 ), o<br />
atelă posterioară gambo-podală este benefică <strong>pentru</strong> primele 2<br />
săptămâni.<br />
strivire, consolidarea vicioasă cu modificări ulterioare ale<br />
biomecanicii mersului, sau , foarte rar, pseudoartroza.<br />
Fracturile coloanei vertebrale<br />
As. Univ. Dr. Popa Iulian<br />
1. Definitie<br />
„Fractura este o leziune a tesuturilor moi in care un os este rupt”<br />
(R.H. Daffner, Imaging of vertebral trauma, Third edition, Cambridge<br />
University Press, pg.1)<br />
Fig.8 Fractură intraarticulară haluce<br />
Complicaţiile care pot să apară sunt infecţia în cazul unei<br />
fracturi deschise, necroza tegumentară în cazul traumatismelor prin<br />
219<br />
Aceasta definitie este de importanta practica si de aceea demna de<br />
retinut, in contextul in care fractura coloanei vertebrale este grava mai ales<br />
prin leziunea elementelor nervoase pe care le adaposteste, si de aceea in<br />
literatura de specialitate intalnim deseori denumirea de „leziuni vertebromedulare”<br />
sau prin leziunea complexului ligamentar posterior determinand<br />
instabilitate vertebrala si impunand interventia chirurgicala.<br />
220
2. Mecanism de producere<br />
Forța traumatică dă naștere unui model lezional caracterizat de semne<br />
radiologice ce formează un spectru care se poate extinde de la leziuni ușoare<br />
ale țesuturilor moi până la fractura osoasă și ruptura ligamentară severă.<br />
Aceste modele au fost denumite de Daffner „amprentele” leziunii. Vom<br />
prezenta în continuare cele 4 mecanisme de bază ale fracturii vertebrale și<br />
amprentele radiologice caracteristice fiecăruia, în principal <strong>pentru</strong><br />
importanța pedagogica a acestei clasificări, considerand că cititorul nu va<br />
avea nici o dificultate în recunoașterea naturii procesului traumatic<br />
indiferent de localizarea acestuia după ce va învăța amprentele generice ale<br />
fiecărui tip de leziune.<br />
a. Leziunile prin flexie<br />
Mecanismul de flexie este cel mai frecvent intlnit la pacientii cu<br />
traumatisme vertebrale deteminand un model fracturar tipic. Initial,<br />
flexia produce compresia unul fata de celalalt a platourilor vertebrale<br />
adiacente. Atunci când limitele de compresie sunt depășite, apar<br />
fisuri de-a lungul marginilor anterosuperioare sau anteroinferioare<br />
(Fig. 1).<br />
Fig. 1 Tomografie computerizata – imagine axială a unei fracturi a marginii<br />
antero-superioare a corpului vertebral T12 prin mecanism de hiperflexie.<br />
Pe măsură ce forțele își continuă acțiunea, corpul vertebral devine<br />
zona țintă, în special când se adaugă compresia (încărcarea axială) ducând la<br />
explozia corpului vertebral (fractură de tip ”burst”). În același timp, forțele<br />
de distracție acționează asupra structurilor vertebrale posterioare. Când forța<br />
de distracție este suficient de mare, ligamentele posterioare se rup, începând<br />
de la ligamentul supraspinos și continuând anterior în ordine anatomică<br />
pana la ligamentul longitudinal posterior (LLP) și porțiunea posterioară a<br />
discului intervertebral. Forțele de distracție duc la mărirea distanțelor dintre<br />
structurile vertebrale posterioare.<br />
Leziunile prin flexie asociază frecvent leziuni prin compresie<br />
(încărcarea axială). Majoritatea leziunilor prin flexie sunt produse în cadrul<br />
accidentelor auto. Leziunile prin flexie de la nivelul joncțiunii<br />
221<br />
222
toracolombare se întâlnesc la șoferii care nu utilizează centura de siguranță<br />
și care lovesc volanul cu toracele, volanul servind ca și punct de sprijin<br />
<strong>pentru</strong> flexie (Fig. 2). În general, air-bag-urile previn acest tip de leziune.<br />
Fig.2 Mecanism lezional prin flexie in cazul unui accident de circulatie cu<br />
soferul care nu poarta centura de siguranța si loveste volanul cu toracele si<br />
bordul cu genunchii.<br />
Un alt tip de leziune prin flexie apare la persoanele care sar sau cad<br />
de la înălțime și aterizează în picioare. Pe lângă fracturile de calcaneu care<br />
odată descoperite la un pacient trebuie să ridice suspiciunea unei fracturi al<br />
joncțiunii toraco-lombare, flexia cu compresiune poate produce fractura<br />
„burst” la nivelul joncțiunii toracolombare (Fig.3).<br />
Figura 3. Fractura vertebrei L1 ce respectă criteriile radiologice <strong>pentru</strong><br />
fractura cominutivă de tip „burst”.<br />
b. Leziunile prin extensie<br />
223<br />
224
Leziunile prin extensie sunt frecvent întâlnite în regiunea cervicală,<br />
însă sunt rare la nivelul regiunilor toracale și lombare. La nivelul jonctiunii<br />
toraco-lombare aceste leziuni pot apărea în anumite situații de hiperextensie:<br />
când o persoană cade și aterizează pe spate pe un obiect solid (Fig. 4) sau<br />
este lovită din spate de un obiect contondent cu viteza mare.<br />
frecvent cu avulsia marginii anterosuperioare a corpurilor vertebrale.<br />
Retrolisteza apare de regulă atunci când sunt rupte atât discul, cât și<br />
ligamentele longitudinale anterior și posterior. În cazul leziunilor severe,<br />
procesele articulare sunt fracturate, iar fațetele articulare luxate.<br />
În condiții normale lărgirea spațiului discal apare foarte rar.<br />
Descoperirea unui spațiu discal lărgit, în special la o persoană în vârstă cu<br />
modificări degenerative extinse care se reflectă prin îngustarea spațiului<br />
discal la alte nivele, trebuie să atenționeze asupra posibilitătii existenței unei<br />
leziuni prin extensie.<br />
c. Leziunile prin rotație (torsiune)<br />
Leziunile prin rotație sunt rezultatul unor forțe de torsiune aplicate la<br />
nivelul axului coloanei vertebrale. Leziunile prin rotație apar în principal în<br />
2 zone ale coloanei vertebrale. Varietățile mai puțin severe sunt prezente la<br />
nivelul joncțiunii craniovertebrale (subluxația/fixarea prin rotație a C1 pe<br />
C2).<br />
Fig. 4. Mecanism lezional prin extensie. Aceste leziuni apar in general când<br />
individul cade de la înalțime și se lovește in cădere de un obiect.<br />
Cel mai sever tip este prezent la nivelul joncțiunii toracolombare,<br />
acolo unde sunt frecvent asociate cu o componentă de flexie ca o consecință<br />
a rotatiei si/sau compresiei. Mecanismul obișnuit este acela al unei lovituri<br />
puternice în regiunea umărului, lovitură care comprimă coloana vertebrală<br />
în timp ce torsioneaza toracele inferior (Fig. V.20.).<br />
Acestea pot fi rezultatul unor diverse grade de extensie, cu stâlpii<br />
articulari servind ca și punct de sprijin. În consecință, sunt lezate structurile<br />
anterioare ale coloanei vertebrale. Principala amprentă radiologică întâlnită<br />
este reprezentată de lărgirea spațiului discal sub nivelul leziunii, asociată<br />
225<br />
226
Fig. 5. Mecanism lezional prin rotație ce produce ruperea<br />
complexului ligamentar posterior și luxația consecutivă a articulațiilor<br />
fațetare sau fractura proceselor articulare<br />
Din punct de vedere clinic, o echimoză sau o leziune tegumentară în<br />
vecinătatea umărului sau a omoplatului trebuie sa ridice suspiciunea acestei<br />
leziuni. Motivul <strong>pentru</strong> care majoritatea acestor leziuni sunt prezente la<br />
nivelul joncțiunii toracolombare este legat de anatomia fațetelor articulare,<br />
care limitează mișcarea în această regiune, așa cum a fost descris în<br />
capitolul I. De regulă, mecanismele lezionale prin rotație produc distrugeri<br />
masive ale corpului vertebral, ducând practic la pulverizarea vertebrei<br />
implicate. Din acest motiv, Richard H. Daffner folosește termenul mai<br />
descriptiv de „rotary grinding injury” („leziune de zdrobire prin rotatie”),<br />
deoarece vertebra este supusă zdrobirii printr-un mecanism similar măcinarii<br />
cerealelor de către piatra de moară. Aceste leziuni produc de regulă tulburări<br />
neurologice severe si necesită stabilizare chirurgicală.<br />
Manifestările radiologice tipice ale acestui tip de leziune includ<br />
luxația și rotația fragmentelor. Fracturile proceselor transversale, ale<br />
coastelor sau ale ambelor sunt frecvent întâlnite (Fig. 6).<br />
227 228
Figura 6. Fractura-luxație prin rotație T11. Imaginea CT coronal arată<br />
dislocarea spre dreapta a unei porțiuni din corpul vertebral T11. Imaginea<br />
CT axială arată fractura cominutivă a corpului T11, insoțită de fractura<br />
costală si largirea articulației zigoapofizare stangi.<br />
229 230
Fracturile prin rotație necesită stabilizarea nu doar în plan sagital,<br />
dar și în plan frontal și axial. Astfel, dacă leziunea prin rotație este<br />
confundată cu o leziune de tip ”burst”, există pericolul de a nu corecta<br />
componenta rotațională, putând apărea colapsul vertebral și deteriorare<br />
neurologică ulterioară.<br />
d. Leziunile prin forfecare<br />
Leziunile prin forfecare sunt rezultatul unor forțe direcționate<br />
orizontal, fara compresiune. Acestea pot apărea în combinație cu leziunile<br />
prin flexie sau prin extensie. În majoritatea cazurilor, porțiunea inferioară a<br />
corpului este fixă, iar coloana vertebrală (porțiunea liberă) absoarbe forța<br />
orizontală și se deplaseaza odată cu aceasta. În mod normal, pacientul este<br />
lovit cu un obiect greu cu viteză mare (Fig. 7).<br />
Fig. 7. Mecanism lezional prin forfecare.<br />
231<br />
232
Leziunile prin forfecare pot fi combinate cu leziunile prin rotație.<br />
Majoritatea leziunilor prin forfecare duc la tulburări neurologice severe.<br />
Acestea necesită stabilizare chirurgicală în toate cele trei planuri.<br />
Leziunile prin forfecare apar de regulă în regiunea toracolombară<br />
datorită reducerii libertații de mișcare. În regiunea cervicală apar de regulă<br />
la nivelul joncțiunii craniovertebrale sub forma unei dislocări occipitoatlantale.<br />
Elementele radiologice caracteristice ale leziunilor prin<br />
forfecare din regiunea toracolombară includ distracția și dislocarea<br />
orizontală sau oblică. Imaginile CT frontale și radiografiile in incidență<br />
anteroposterioară arată ca și cum coloana vertebrala ar fi fost ”bătută de<br />
vânturi”.<br />
Planul forței de forfecare este de regulă evident. Sunt prezente în<br />
mod tipic fracturile proceselor transversale, ale coastelor sau ale ambelor.<br />
Dacă flexia este asociată leziunii prin forfecare, angularea este prezentă la<br />
locul de producere al leziunii. Linia peretelui vertebral posterior este de<br />
asemenea întreruptă.<br />
3. Forme anatomoclinice<br />
Sistemul de clasificare AO este un sistem mecanicist mai recent<br />
descris de Magerl et al. [19]. Acest sistem se bazează pe clasificarea AO<br />
care e utilizată <strong>pentru</strong> descrierea leziunilor membrelor.<br />
Clasificarea AO/Magerl defineşte trei mecanisme majore de leziune<br />
vertebrală: compresia (A), distracția (B) şi torsiunea (C), <strong>pentru</strong> a indica<br />
creşterea severităţii leziunii odată cu creşterea gradului leziunii. Trei grupe<br />
sunt descrise în cadrul fiecărui tip lezional (e.g. A1, A2, A3) şi fiecare este<br />
împărţit în trei subgrupe (A1.1, A1.2, A1.3). Severitatea lezională este<br />
233<br />
indicată de valorile crescute ale clasificării. De exemplu, leziunile tip A sunt<br />
mai puţin severe decât tipul B, iar tipul B1 sunt mai puţin severe decât tipul<br />
B2. Marele număr de subgrupe duce la o complexitate a sistemului ce il face<br />
dificil de utilizat în practica clinică<br />
4. Diagnostic, evolutie, complicatii, prognostic<br />
În practica noastra folosim următorul protocol de examinare a<br />
pacientului:<br />
a.Istoric<br />
- mecanism posibil (flexie/extensie/rotație)<br />
- istoric de pierdere a conștientei<br />
- scăderea forței în mâini sau picioare posttraumatic<br />
- prezența de amorțeli sau furnicături postraumatic<br />
b.Palpare: declansarea durerii și semnul „step off”<br />
c.Stabilirea nivelului motor: mușchi scheletici + sfincter anal extern<br />
d.Stabilirea nivelului senzitiv: se examinează sensibilitatea exteroceptivă<br />
tactilă epicritică la stimulare cu acul (pinprick) <strong>pentru</strong> tractul spinotalamic,<br />
apoi stimulare fină de atingere (<strong>pentru</strong> tractul spinotalamic anterior) și în<br />
final sensibilitatea proprioceptivă (<strong>pentru</strong> cordoanele posterioare).<br />
e.Examinarea reflexelor: a) osteotendinoase, b) cutanate abdominale, c)<br />
cremasterian, d) sacrate: bulbocavernos și cutanat-anal<br />
f.Examinarea semnelor de disfuncție vegetativă: a) perspirație accentuată<br />
superior de leziune și scăzută inferior de leziune, b) incontinență anală sau<br />
urinară/retenție urinară c) priapism.<br />
234
O fractura vertebrala poate fi trecuta cu vederea in urma unui<br />
examen clinic neadecvat sau a unor condiții (pacient in stare de ebrietate,<br />
sub influenta drogurilor etc) care pot masca diagnosticul, impunându-se<br />
reevaluarea zilnică a pacientului. De exemplu, în cazul unui pacient ce a<br />
suferit un traumatism cerebral în cursul unui accident rutier, examenul clinic<br />
poate fi dificil, iar prezența altor leziuni mai evidente, cum ar fi fracturi ale<br />
membrelor, poate distrage atenția examinatorului.<br />
Și invers, depistarea unei fracturi a coloanei vertebrale nu trebuiă să<br />
ne distragă atenția în așa fel încât să omitem alte leziuni importante.<br />
Ascultarea cu atenție a martorilor accidentului sau a personalului de<br />
pe ambulanță poate oferi indicii diagnostice importante. Astfel, în situația în<br />
care la locul accidentului pacientul mișcă membrele inferioare, dispariția<br />
acestei funcții ridică suspiciunea de fractură instabilă a coloanei vertebrale<br />
cu compresiune severă pe măduva spinării. Este posibil și scenariul în care<br />
la locul accidentului pacientul nu se poate mișca, dar situația se ameliorează<br />
treptat până la dispariția completă a impotenței funcționale, situație în care<br />
avem de-a face cu o perioada tranzitorie de șoc spinal.<br />
membrele pelvine. Durerile abdominale și contractura musculaturii peretelui<br />
abdominal anterior, adică tabloul clinic de abdomen acut se poate întâlni în<br />
fracturile joncțiunii toraco-lombare și se explică prin prezența hematomului<br />
retroperitoneal care irită plexul simpatic, provocând ileus intestinal.<br />
Sindromul algic se însoțește de contractura mușchilor paravertebrali<br />
depistată la palpare, ce reprezintă un act reflex cu scopul de a bloca<br />
mobilitatea segmentului afectat al coloanei vertebrale și de a limita durerea.<br />
Durerea se poate amplifica la schimbarea poziției pacientului sau când<br />
solicităm pacientului aflat în decubit dorsal să ridice picioarele de la planul<br />
orizontal.<br />
Alt semn clinic al fracturilor coloanei toraco-lombare este<br />
deformarea acesteia, mai ales în cifoză. Gradul acesteia depinde de felul și<br />
localizarea leziunilor osteo-ligamentare, constituția pacientului etc. În<br />
regiunea lombară, deformitățile chifotice se vizualizează mai dificil decât în<br />
regiunea toracală, datorită lordozei fiziologice și musculaturii paravertebrale<br />
mai dezvoltate. Deformarea scoliotică apare în cazul compresiei asimetrice a<br />
corpului vertebral (Figura 8) și în cazul fracturilor–luxații.<br />
Simptome ca incapacitatea de a mișca membrele sau mișcarea<br />
deficitară a acestora, hipoestezia, furnicăturile, retenția sau incontinența<br />
urinară ridică suspiciunea unei fracturi a coloanei vertebrale.<br />
Coloana vertebrală a pacientului trebuie palpată pe toată lungimea<br />
<strong>pentru</strong> a depista tumefacții, contractură, hematoame, crepitații, ghibus sau<br />
semnul „step off” care indică o fractură prin translație. Mâna examinatorului<br />
trebuie să poată fi trecută între pacient și saltea astfel încât palparea să poată<br />
fi efectuată de la foramen magnum la sacrum.<br />
Unul din semnele clinice importante este durerea. Intensitatea<br />
acesteia depinde nu numai de gravitatea leziunilor osoase, dar și de cea a<br />
leziunii țesuturilor moi, de starea generală a pacientului și de traumatismele<br />
asociate. Durerea caracteristică este locală, în centură, cu iradiere în<br />
235<br />
236
<strong>pentru</strong> a permite comparații ale unor observații repetate realizate de către<br />
aceeași sau diferiți examinatori.<br />
În primii ani din deceniul 9, American Spinal Injury Association<br />
(ASIA) a convenit în cadrul unor întâlniri ale membrilor din diferite<br />
discipline implicate în managementul pacienților cu leziuni acute ale<br />
măduvei spinării din mai multe țări asupra Standardelor Internaționale<br />
<strong>pentru</strong> Clasificarea Neurologică și Funcțională a Leziunilor Medulare<br />
(International Standards for Neurological and Functional Classification of<br />
Spinal Cord Injury) [American Spinal Injury Association, International<br />
Medical Society of Paraplegia: International Standards for Neurological and<br />
Functional Classification of Spinal Cord Injury. Revised 1992. Chicago,<br />
Ill:ASIA/IMSOP,1992] revizuita in conformitate cu International Standards<br />
for the Neurologic Classification of Spinal Cord Injury (American Spinal<br />
Injury Association) [29] (Anexa 1).<br />
Figura 8. Deformarea scoliotică în cazul unei fracturi tasare L1 la 40 zile de<br />
la traumatism dupa tratament ortopedic<br />
Examinarea neurologica completa (senzoriala, motorie, tonusul<br />
sfincterului anal) și încadrarea într-un sistem de clasificare unanim acceptat<br />
sunt obligatorii în stabilirea managementului terapeutic. Cea mai utilă<br />
clasificare se bazează pe evaluarea clinică a tulburărilor funcționale<br />
neurologice, mai mult decât pe alte criterii cum ar fi aspecte fiziopatologice,<br />
electrofiziologice sau imagistice. Evaluarea clinică și radiologică atentă<br />
permite abordarea rațională a tratamentului și aprecierea prognosticului.<br />
Evaluarea neurologică și clasificarea trebuie să fie suficient de specifice<br />
237<br />
Această clasificare este considerată o îmbunătățire considerabilă a<br />
vechilor sisteme folosite (Frankel) și ar trebui folosită de toți medicii care se<br />
ocupă de pacienți de tratamentul leziunilor acute medulare.<br />
Tabel I ASIA Impairement scale(AIS) cu 5 clase de afectare:<br />
Clasa A Leziune completă Nici o funcție motorie sau senzitivă nu este p<br />
segmentele S4-S5<br />
Clasa B Leziune incompletă Funcția senzitivă, dar nu și cea motorie, este păstrată s<br />
neurologic și se extinde prin nivelul S4-S5<br />
Clasa C Leziune incompletă Funcția motorie este păstrată sub nivelul neuro<br />
majoritatea musculaturii sub nivelul neurologic are un<br />
mic de 3<br />
238
Clasa D Leziune incompletă Funcția motorie este prezentă sub nivelul neuro<br />
majoritatea musculaturii sub nivelul neurologic are un<br />
mare sau egal cu 3<br />
- controlul postoperator al decompresiei sacului dural (Figura<br />
10. şi 11).<br />
Clasa E Normal Funcții motorii și senzitive normale<br />
Diagnosticul de certitudine al unei fracturi este imagistic iar TC este<br />
prima investigaţie ce trebuie efectuată la un pacient traumatizat cu<br />
suspiciune de leziune vertebro-medulară.<br />
Tomografia computerizată tridimensională foloseşte datele<br />
digitale obţinute prin TC şi le reprocesează <strong>pentru</strong> a crea o imagine<br />
tridimensională care poate fi rotată 360˚. Această tehnică e utilă în<br />
combinaţie cu TC convenţională în evaluarea fracturilor vertebrale<br />
complexe, spondilolistezisului sau fuziunii chirurgicale.<br />
Figura 9. Imagine CT axial la un pacient cu fractură tip C (AO/ASIF),<br />
multiple fracturi costale şi hemotorax.<br />
Examenul CT permite:<br />
- aprecierea caracterului leziunilor osoase ale vertebrei;<br />
- aprecierea geometriei canalului vertebral;<br />
- aprecierea stabilităţii coloanei vertebrale;<br />
- aprecierea luxaţiei/subluxaţiei;<br />
- diagnosticul traumatismelor asociate cerebrale, toracice,<br />
abdominale (figura 9.);<br />
239<br />
240
Figura 10. Imagini CT sagital şi axial evidenţiind fractura luxaţie L3 şi<br />
gradul stenozei.<br />
241<br />
242
Figura 11. Imagini CT sagital şi axial de control postoperator. Se evidenţiază<br />
alinierea vertebrelor şi reducerea gradului stenozei.<br />
TC se dovedeşte utilă <strong>pentru</strong> evaluarea integrităţii peretelui posterior<br />
(Figura 12).<br />
243<br />
244
Figura 12. Fractură cominutivă L1 cu fragmente osoase retropulsate în<br />
canalul vertebral<br />
Avantajele TC sunt:<br />
- oferă o vizualizare ideală a fragmentelor osoase retropulsate<br />
în canalul vertebral (figura 12);<br />
- vizualizează fracturile lamei (figura 13);<br />
- este o metodă neinvazivă;<br />
- scanarea este mai rapidă decât în cazul RMN;<br />
- nu prezintă contraindicaţii.<br />
Figura 13. Imagini CT axiale succesive ale unei fracturi T12 tip C. Se<br />
observă fractură cominutiva a corpului vertebral, fractura lamei şi<br />
articularelor.<br />
Dezavantajele TC sunt:<br />
- vizualizează doar nivelele scanate;<br />
- prezintă sensibilitate scăzută <strong>pentru</strong> compresiunea cauzată de<br />
ţesuturi moi (spre deosebire de RMN).<br />
Radiografia simplă reprezintă metoda de bază a examinării<br />
radiologice care se face de obicei în poziţie de decubit dorsal în două<br />
proiecţii.<br />
245<br />
246
Aceasta permite:<br />
- evaluarea orientativă a stării coloanei vertebrale;<br />
- evaluarea deformării coloanei în incidenţa frontală şi laterală,<br />
aprecierea orientativă a gradului de torsiune a coloanei (rotaţia<br />
patologică);<br />
- evaluarea orientativă a stării ţesuturilor paravertebrale;<br />
- evaluarea gradului de maturizare a scheletului (după testele<br />
Risser şi starea apofizelor corpilor vertebrali)<br />
- evaluarea orientativă a dimensiunilor canalului vertebral.<br />
- distanţa interpediculară.<br />
Schimbarea raporturilor normale dintre apofizele articulare a două<br />
vertebre adiacente şi denivelarea marginilor anterioare şi posterioare a<br />
vertebrelor învecinate, pledează <strong>pentru</strong> un grad de luxaţie (Figura 14).<br />
Radiografia simplă digitală foloseşte o sursă de raze X convenţională<br />
şi un detector eficient de raze X care digitalizează obţinând rapid imaginea.<br />
Aceasta ajută la obţinerea şi transmiterea rapidă a imaginilor şi reduce<br />
costul şi spaţiul arhivării acestora.<br />
În unele centre medicale, în lipsa tomografiei computerizate (TC),<br />
aceasta rămâne prima explorare imagistică în diagnosticul fracturilor<br />
vertebrale.<br />
Una din cele mai importante aplicaţii clinice ale anatomiei se<br />
regăseşte în domeniul interpretării radiografiilor. Pe radiografiile standard,<br />
interpretate în context clinic se poate observa:<br />
- modificarea curburii fiziologice a segmentului respectiv<br />
- aspectul peretelui vertebral posterior al vertebrelor suspecte<br />
de fractură<br />
- forma vertebrelor şi înălţimea spaţiilor intervertebrale<br />
- alinierea apofizelor articulare şi raportul dintre ele la nivelul<br />
fiecărui segment<br />
247<br />
248
Figura 14. Aspect radiografic ce pledează <strong>pentru</strong> fractura-luxaţie L3<br />
Retropulsarea fragmentelor osoase postero-superioare ale corpului vertebral<br />
în canalul vertebral poate fi ecranată de pedicul.<br />
Rezonanța magnetică nucleară (RMN) a devenit o componentă<br />
importantă a explorărilor imagistice ale coloanei vertebrale și evidențiază cu<br />
acuratețe țesuturile moi (discurile intervertebrale, lichidul cefalorahidian,<br />
măduva spinării) reprezentând o explorare indispensabilă în diagnosticul<br />
bolii degenerative discale.<br />
IRM în regim fat-supressed T2-weighted în plan sagital evidențiază<br />
în 97% din cazuri leziunea ligamentului interspinos, vizualizând defect de<br />
țesuturi în proiecția ligamentului interspinos. Un semn indirect al acestui tip<br />
de leziune este hemoragia în proiecția ligamentului interspinos (Figura 15).<br />
249 250
Figura 15. Imagini RMN în regim fat-supressed T2-weighted în plan sagital<br />
care vizualizează leziunea ligamentului interespinos<br />
În patologia traumatică a coloanei vertebrale, IRM-ul are o utilitate<br />
deosebită permițând depistarea modificărilor morfologice posttraumatice:<br />
vizualizează compresiunea sacului dural datorată atât fragmentelor osoase,<br />
cât și țesuturilor moi (disc intervertebral, ligamente, hematoame). Această<br />
metodă permite de asemenea aprecierea poziției aortei.<br />
În practică utilizăm RMN-ul în următoarele situații:<br />
251 252
- Nivel diferit al fracturii față de cel al deficitului neurologic;<br />
- Deficit neurologic progresiv;<br />
- În cazuri cu persistența sindromului algic postoperator <strong>pentru</strong><br />
evidențierea etiologiei acestuia;<br />
În ciuda avantajelor aduse de explorarea IRM, ea are o serie de<br />
limitări, neputând fi efectuată la pacienții instabili hemodinamic, ventilați<br />
mecanic sau în cazurile cu fracturi fixate cu mijloace de osteosinteză<br />
incompatibile cu RMN.<br />
În urma analizei explorarilor imagistice se pot trage următoarele<br />
concluzii:<br />
(stare de ebrietate, sedative sau alte medicamente, șoc spinal, lipsa<br />
cooperării sau un traumatism cerebral asociat).<br />
5. Primul ajutor<br />
Fracturile coloanei vertebrale apar de regulă în urma unor traumatisme<br />
bruște de intensitate înaltă putând fi astfel asociate cu fracturi ale oaselor<br />
lungi și cu leziuni viscerale. Există un set de “presupuneri” ce trebuie avute<br />
în vedere atunci când suntem în fața unui pacient traumatizat <strong>pentru</strong> a evita<br />
un diagnostic greșit sau efectuarea unor manevre care să agraveze starea<br />
pacientului.<br />
Acestea sunt rezumate astfel:<br />
1. Leziunile vertebrale se produc conform unui model<br />
predictibil;<br />
2. Un traumatism generic se reflectă imagistic în mod similar;<br />
3. Exprimarea imagistică a leziunilor cauzate de mecanisme<br />
identice este similară [citat din Daffner RH, Deeb ZL, Rothfus WE<br />
„Fingerprints” of vertebral trauma: a unifying concept based on<br />
mechanism. Skeletal Radiol 1986;15:518-525].<br />
Prognosticul <strong>pentru</strong> recuperare este mult mai bun în leziunile<br />
incomplete decât în cele complete la toate nivelele măduvei spinării. Totuși,<br />
unii autori consideră că și leziunile complete au un potențial de recuperare.<br />
Majoritatea seriilor mari de pacienți cu deficit neurologic complet prin<br />
leziunea măduvei spinării au arătat un procent mic (1-2%) cu recuperare<br />
semnificativă a funcției medulare la nivel distal. Aceste rezultate pot fi<br />
contestate considerându-se că pacienții care se refac după o leziune<br />
completă au fost diagnosticați greșit inițial datorită dificultăților de<br />
diagnostic în perioada imediat urmatoare traumatismului descrise mai sus<br />
253<br />
1. La locul accidentului si in etapa transportului spre un serviciu de<br />
specialitate, pacientul trebuie considerat si tratat ca un pacient cu<br />
fractura a coloanei vertebrale.<br />
2. Orice fractură a coloanei vertebrale trebuie tratată ca instabilă până<br />
la dovedirea contrariului și orice mișcare trebuie prohibită <strong>pentru</strong> a nu<br />
cauza lezarea suplimentară a măduvei spinării.<br />
Managementul specializat se initiaza de preferinta la locul<br />
accidentului <strong>pentru</strong> a asigura recuperarea optima a pacientului dupa leziunea<br />
medulara.<br />
Evaluarea inițială și resuscitarea pacientului vătămat se face in<br />
concordantă cu protocoalele Advanced Trauma Life Support, prioritară fiind<br />
evaluarea căilor respiratorii (A), a respirației (B) și a circulației (C). În<br />
timpul fiecăreia dintre aceste evaluări critice, prezența unei leziuni la nivelul<br />
254
coloanei vertebrale sau al măduvei spinării trebuie luată atent în<br />
considerație.<br />
A: Airway (Căile respiratorii)<br />
Managementul căilor respiratorii este de o importanță maximă în<br />
cazul pacienților cu traumatisme și trebuie efectuat menținând în același<br />
timp coloana vertebrală cervicală într-o poziție stabilă.<br />
B: Breathing (Respirația)<br />
Hipotensiunea arteriala trebuie să fie considerată inițial ca fiind de<br />
etiologie hemoragică, trebuind căutate initial leziunile ce prezintă un<br />
potențial hemoragic.<br />
Socul neurogen apare atunci când leziunea măduvei spinării<br />
afectează tonusul simpatic la nivelul vaselor periferice și al inimii si se<br />
manifestata clinic ca si hipotensiune asociata cu bradicardia, aparand mai<br />
frecvent în leziunile măduvei spinării caudal de T4. Monitorizarea invazivă<br />
centrala este imperioasa <strong>pentru</strong> a ghida tratamentul care initial implică<br />
suport lichidian. Odată ce volemia pacientului este restabilita, hipotensiunea<br />
trebuie gestionată cu vasopresoare precum dopamina și norepinefrina, ale<br />
căror activitate α-agonistă crește rezistența sistemică vasculară.<br />
Randamentul cardiac scăzut ce se datorează bradicardiei persistente poate fi<br />
tratat cu atropină.<br />
Pacienții care prezintă o leziune la nivelul sau deasupra vertebrei C3<br />
pot suferi stop respirator acut la locul accidentului, necesitând de urgență<br />
intubare și ventilație, in timp ce pacienții ce prezintă leziuni ale măduvei<br />
spinării la nivelul regiunii cervicale inferioare pot respira spontan, afectarea<br />
funcției musculare diafragmatice și intercostale aparand tardiv si putand<br />
duce la colaps ventilator. Este extrem de importantă anticiparea acestor<br />
probleme. În cazul în care monitorizarea funcției pulmonare (de ex.:<br />
capacitatea vitală, gazele sanguine arteriale) sugerează faptul că pacientul<br />
dezvoltă un colaps ventilator, este preferată intubarea.<br />
Chiar dacă evaluarea inițială este adesea împărtită cu medicii din<br />
unitatea de primire a urgențelor, punctul de vedere al unui chirurgului spinal<br />
trebuie sa primeze in asa fel incat dupa tratarea leziunilor amenintatoare de<br />
viata managementul terapeutic al leziunilor coloanei vertebrale sa aibe<br />
prioritate. Evaluarea precoce, ce include și o evaluare neurologică completă,<br />
este de o importanță critică.<br />
6. Tratament<br />
C: Circulation (Circulația)<br />
255<br />
Scopurile tratamentului în cazul prezenței unei fracturi vertebrale<br />
sunt: crearea condițiilor optime <strong>pentru</strong> recuperarea neurologică, reducerea<br />
fracturii şi stabilizarea coloanei vertebrale şi, secundar, de a permite<br />
mobilizarea şi recuperarea precoce. Evaluarea stabilităţii unei fracturi<br />
vertebrale a fost considerată cheia <strong>pentru</strong> a putea determina care este cel mai<br />
adecvat management. Definiţia stabilităţii dată de White şi Panjabi care au<br />
256
definit instabilitatea ca fiind imposibilitatea „de a menţine raporturile dintre<br />
vertebre sub încărcări fiziologice, în aşa fel încât să nu apară leziuni ale<br />
măduvei spinării sau ale rădăcinilor nervoase, deformări sau durere”, nu a<br />
putut opri multiplele controverse cu privire la managementul optim al<br />
fracturilor vertebrale.<br />
mobilizarea precoce a pacienților, care iată că, în condițiile noilor ghiduri de<br />
tratament conservator este un deziderat ușor de realizat. În climatul medicoeconomic<br />
actual, în condițiile în care tratamentul chirurgical este mult mai<br />
costisitor față de cel conservator, considerăm necesară reevaluarea<br />
eficacității celui din urmă.<br />
6.1. Tratamentul conservator<br />
6.2. Tratamentul chirurgical<br />
Tratamentul conservator a fost timp îndelungat singura opțiune de<br />
tratament <strong>pentru</strong> fracturile vertebrale. Și astăzi, tratamentul conservator este<br />
opțiunea de elecție <strong>pentru</strong> anumite tipuri de fracturi (e.g. fracturi tip A<br />
conform clasificarii AO/Magerl la care peretele posterior al corpului<br />
vertebral este intact, fracturi izolate ale elementelor arcului posterior,fracturi<br />
stabile cu potențial mic de progresie a deformării cifotice și care nu sunt<br />
însoțite de tulburări neurologice). Inițial tratamentul constă în repaus la pat<br />
și analgezice, după care pacienții sunt externați recomandându-se purtarea<br />
unui corset toraco-lombo-sacrat (TLSO) <strong>pentru</strong> 90 de zile. În cazul în care<br />
durerea persistă și/sau apare progresia deformării cifotice, se intervine<br />
chirurgical.<br />
De-a lungul timpului mai multe regimuri de tratament conservator au<br />
fost prescrise. Unii autori recomandă repausul prelungit la pat între 4-12<br />
săptămâni, urmat de purtarea unui corset. În timpul perioadei de repaus, se<br />
recomandă tonifierea musculaturii paravertebrale prin metode<br />
fizioterapeutice.<br />
Ghidurile actuale de tratament conservator recomandă fixarea<br />
precoce în poziție de reclinare cu ajutorul unui corset toraco-lombo-sacrat la<br />
pacienții cu fracturi ale joncțiunii toraco-lombare care au o stare generală<br />
bună. Una din justificările adepților tratamentului chirurgical este tocmai<br />
257<br />
Tratamentul chirurgical trebuie să includă următoarele:<br />
1. planificarea intervenției, inclusiv a acțiunilor concrete ce<br />
urmează a fi efectuate asupra substratului anatomic, identificarea<br />
condițiilor de funcționare a implantului;<br />
2. intervenția chirurgicală propriu-zisă;<br />
3. inițierea și potențarea mecanismelor regenerative ale<br />
organismului;<br />
4. minimalizarea consecințelor iatrogene ale tratamentului.<br />
Acțiunile de bază ale tratamentului chirurgical al fracturilor<br />
vertebrale sunt: reducerea, decompresia și stabilizarea. Pe lângă acestea<br />
mai sunt două elemente importante și anume: prezervarea mobilității<br />
segmentelor neafectate și mobilizarea precoce a pacientului.<br />
Reducerea<br />
Scopul acesteia este de a reface anatomia preexistentă a coloanei.<br />
Fracturile stabile pot fi tratate conservator. Reducerea chirurgicală este<br />
recomandată <strong>pentru</strong> fracturile instabile. Pentru aceasta manevră se utilizează<br />
implanturi bazate spe suruburi pediculare.<br />
Decompresia<br />
Compresia elementelor neurale prin fragmentele osoase retropulsate,<br />
258
fragmente de disc sau ca urmare a cifozei posttraumatice poate impune<br />
decompresia. Foarte rar compresia elementelor nervoase este dată de<br />
elementele posterioare. Nu există un consens în ceea ce privește necesitatea<br />
decompresiei și ce înseamnă o decompresie adecvată care să amelioreze<br />
statusul neurologic al pacientului. Se consideră că în absența tulburărilor<br />
neurologice nu este necesară decomprimarea sacului dural fiind dovedit că<br />
în timp canalul vertebral se remodelează . Dacă stenozarea canalului<br />
vertebral este semnificativă (>50%) și leziunile nervoase sunt prezente,<br />
majoritatea chirurgilor sunt de acord că decompresia și îndepărtarea<br />
fragmentului compresiv sunt necesare în speranța ameliorării statusului<br />
neurologic. Alți autori consideră că deficitul neurologic este determinat de<br />
energia traumatismului inițial, iar îndepărtarea fragmentelor compresive se<br />
realizează mai mult din motive subiective decât fundamentate științific.<br />
Decompresia se poate obține prin abord:<br />
- posterior - prin ligamentotaxie sau<br />
laminectomie/fatetectomie/osteotomie cu substracție de pedicul<br />
ce permite împingerea sau îndepărtarea fragmentelor ce<br />
comprimă elementele nervoase;<br />
- anterior -prin îndepărtarea sub control vizual direct a elementelor<br />
compresive, în majoritatea cazurilor prin corpectomie,<br />
îndepărtarea discului de deasupra și dedesubtul vertebrei<br />
fracturate, înlocuirea corpului vertebral fracturat cu un cage (de<br />
preferință expandabil) şi fixarea cu un sistem placă cu șuruburi<br />
sau de bare cu şuruburi.<br />
Stabilizarea<br />
Reducerea fracturilor simple este menținută prin fixare internă, prin<br />
abord anterior sau posterior în funcție de situația clinică. Stabilizarea se<br />
desfășoară în două faze: în prima fază stabilizarea este realizată de către<br />
implanturi urmând ca în faza a doua să se obțină stabilizarea definitivă prin<br />
consolidarea fracturii și obtinerea unei fuziuni osoase solide.<br />
259<br />
FRACTURILE BAZINULUI<br />
ANATOMIA BAZINULUI<br />
260<br />
Asist. Univ. Dr. Bogdan Anglitoiu<br />
În latină, pelvis înseamnă bazin. Bazinul este împărţit de către pelvic<br />
brim în adevăratul bazin (profund) şi falsul bazin (superficial). Falsul bazin<br />
este <strong>format</strong> din aripa sacrală şi fosa iliacă, acoperită de muşchiul iliac.<br />
Pelvic brim se continuă spre anterior cu eminenţa pectineală, unde<br />
confluează cu ramura pubiană superioară. Bazinul profund este delimitat de<br />
către lamele patrulatere, membrana obturatoare, ramurile şi sacrum. Bazinul<br />
profund conţine structurile viscerale extraperitoneale, vezica, vaginul,<br />
colonul terminal, rectul şi structurile de suspensie ale planşeelor pelvin şi<br />
perineal. Planşeul bazinului sau diafragmul pelvin este <strong>format</strong> din muşchii<br />
elevatori şi coccigieni şi este străbătut de către uretră, rect şi vagin.<br />
ANATOMIA OSOASĂ<br />
Bazinul este structura osoasă care transferă greutatea structurilor scheletului<br />
axial superior, extremităţii inferioare, prin intermediul articulaţiei şoldului.<br />
Inelul pelvin este alcătuit din sacrum şi alte trei oase de fiecare parte a sa ,<br />
care fuzionează în timpul adolescenţei şi formează osul inominat din bazinul<br />
adultului. Sacrumul se conectează cu iliumul printr-o articulaţie neregulată,<br />
articulaţia ilio-sacrală, care din punct de vedere tehnic este o articulaţie<br />
apofizală. Iliumul devine pubis anterior şi ischion inferior. Înspre anterior,<br />
cele două oase pubiene se articulează printr-o simfiză, închizând astfel<br />
inelul.<br />
Prin unirea celor trei oase (iliac, ischion şi pubis) la nivelul porţiunii lor<br />
centrale, se formează cavitatea acetabulară sau cotiloidă. Deoarece nu este<br />
dezvoltat complet, pot apare modificări sau anomalii ale articulaţiei<br />
şoldului, de exemplu, displazia de dezvoltare de şold. Vasele de sânge care
irigă precoce capul femural traversează fosa cotiloidă şi ligamentul teres.<br />
Deşi este o structură aproape vestigială la adult, acest ligament ocupă fosa<br />
cotiloidă, porţiunea necartilaginoasă din acetabulum. Porţiunea<br />
cartilaginoasă a acetabulumului are formă de potcoavă şi transferă sarcina<br />
de la nivelul osului inominat spre femur şi extremitatea inferioară.<br />
DATE EPIDEMIOLOGICE<br />
Formele anatomo-clinice ale traumatismelor pelvine cuprind o gamă<br />
variată, pornind de la fracturile stabile ca rezultat al traumatismelor cu<br />
energie joasă, până la traumatismele complexe, ameninţătoare de viaţă, cu<br />
instabilitate pelvină şi hemodinamică.<br />
Fracturile pelvisului sunt cel mai frecvent rezultatul unui impact<br />
violent de bazin şi sunt în continuă creştere ca rată, legate de dezvoltarea<br />
tehnologiei şi transportului.<br />
Aceste leziuni sunt mai frecvente la bărbaţi (73%), afectând<br />
preponderent intervalul de vârstă 20-40 ani. Cauza principală a fracturilor de<br />
bazin este reprezentată de accidentele rutiere, cu o rată de cauzalitate între<br />
40% şi 76%. Alte cauze includ căderile de la înălţime, lovituri directe în<br />
regiunea pelvină şi mai puţin frecvent, accidentele sportive. Una dintre<br />
particularităţile acestui tip de leziuni este că numai în 20-50% din cazuri<br />
sunt izolate, restul apărând în contextul asocierilor lezionale .<br />
Există o corelaţie clară între severitatea traumatismului, tipul de leziune<br />
şi rata mortalităţii. Leziunile pelvine ce asociază instabilitate mecanică şi<br />
hemodinamică sunt rare, cu o incidenţă în centrele de traumatologie de 1-<br />
2% din toate leziunile pelvine. În aceste cazuri tratamentul se<br />
individualizează <strong>pentru</strong> fiecare pacient în parte, iar o greşeală apărută în<br />
algoritmul diagnostic şi terapeutic creşte dramatic rata mortalităţii.<br />
Mecanismul traumatismului în fracturile de acetabul<br />
Mecanismul traumatismului poate fi direct – prin lovitură în<br />
regiunea trohanterului mare şi indirect, când forţa traumatizantă acţionează<br />
pe axa femurului. Primul mecanism este caracteristic <strong>pentru</strong> loviturile în<br />
partea laterală a corpului de către automobil, al doilea – în cazul căderilor de<br />
la înălţimi, accidente rutiere etc. Localizarea fracturii depinde de poziţia<br />
coapsei în momentul impactului: dacă este în rotaţie externă, atunci se<br />
afectează coloana anterioară a acetabulului, dacă este în rotaţie internă, - se<br />
fracturează coloana posterioară, iar dacă este în poziţie neutră, - regiunea<br />
centrală a cotilului. În cazul loviturii de bord severe asupra genunchiului<br />
şoferului automobilului sau a pasagerului se fracturează marginea<br />
posterioară a acetabulului cu luxaţia femurului. Acest mecanism este întâlnit<br />
cel mai frecvent.<br />
Caracterul leziunii acetabulului în majoritatea cazurilor, este<br />
determinată de corelaţia între acetabul şi poziţia coapsei în momentul<br />
traumatizării: abducţie, adducţie sau rotaţie interno-externă.<br />
Acesta poate ajuta în înţelegerea forţei implicate în formarea<br />
fracturii, a direcţiei deplasării şi implicarea modelului de fractură. Punctul<br />
de impact al capului femural este bine stabilit de către gradul adducţiei şi<br />
abducţiei, precum şi rotaţiei femurului. Dacă şoldul se află în poziţia neutră<br />
de adducţie-abducţie, rotaţia externă a lui predispune la leziunea coloanei<br />
anterioare, iar rotaţia internă - la leziunea coloanei posterioare.<br />
Clasificarea fracturilor acetabulare<br />
Clasificarea de bază a fracturilor acetabulare este cea propusă de<br />
traumatologii R. Judet şi E. Letournel în 1964, cu modificările lui E.<br />
Letournel din 1993, distribuţia făcându-se conform morfologiei fracturii ca<br />
model elementar de fractură.<br />
Robert Judet şi Emile Letournel împart fracturile de cotil în 2<br />
categorii: elementare şi mixte.<br />
În fracturile elementare este fracturat unul dintre elementele<br />
constitutive ale acetabulului.<br />
261<br />
262
Fracturile mixte se caracterizează prin asocierea a 2 sau mai multe<br />
fracturi elementare.<br />
Această clasificare cuprinde 10 tipuri de fracturi.<br />
Fracturile de tipul simplu (elementare):<br />
1. Fractura coloanei anterioare.<br />
2. Fractura peretelui anterior.<br />
3. Fractura coloanei posterioare.<br />
4. Fractura peretelui posterior.<br />
5. Fractura transversă.<br />
Fracturile de tip mixt (asociate):<br />
1. Fractura în formă de T(T-shape).<br />
2. Fractura transversă + fractura peretelui posterior.<br />
3. Fractura coloanei posterioare+ fractura peretelui posterior.<br />
4. Fractura coloanei anterioare+fractura hemitransversă posterior.<br />
5. Fractura coloanei anterioare+fractura coloanei posterioare.<br />
CLASIFICAREA MARVIN TILE <strong>pentru</strong> traumatismele inelului pelvin<br />
Clasificarea lui Tile este alfabetică şi cuprinde trei grupe principale<br />
în funcţie de extensia instabilităţii inelului pelvin:<br />
<br />
Tipul A: stabile. Traumatismele stabile de tip A implică integritatea<br />
osteoligamentară a inelului pelvin posterior. Sunt cel mai frecvent<br />
cauzate de un traumatism cu energie scăzută.<br />
263<br />
Tipul B: instabile parţial (instabile în rotaţie). Tipul B de<br />
traumatisme instabile la rotaţie este caracterizat prin întreruperea<br />
completă a inelului pelvin anterior şi întreruperea incompletă a<br />
elementelor posterioare. Aceasta duce la instabilitatea parţială în<br />
ceea ce priveşte rotaţia, în timp ce stabilitatea verticală este<br />
menţinută.<br />
Tipul C: instabile complet (instabile în rotaţie şi vertical). Tipul C de<br />
leziuni sunt definite ca afecţiuni instabile ale inelului pelvin, atât din punct<br />
de vedere rotaţional şi vertical. Forţele translaţionale de înaltă energie<br />
conduc la deplasarea completă a inelelor pelvine anterior şi posterior şi la o<br />
deplasare verticală a hemipelvisului.<br />
Clasificarea leziunilor pelvine se realizează pe baza achiziţiilor<br />
imagistice şi stabileşte atitudinea terapeutică în funcţie de modelul<br />
lezional.<br />
Examen clinic<br />
Examinarea pacienţilor cu traumatisme pelvine se realizează încă de<br />
la locul accidentului fiind orientativ <strong>pentru</strong> tipul de leziune, iar examinarea<br />
clinică minuţioasă se va face în unitatea de primire a urgenţelor fiind<br />
corelată cu investigaţiile paraclinice (ex. radiologic, analize de laborator).<br />
Traumatismele deschise pelvine se recunosc uşor, prezentând<br />
hemoragie masivă şi/sau deformări pelvine severe. Traumatismele închise<br />
fără leziuni tegumentare rămân frecvent nediagnosticate în ciuda<br />
instabilităţii mecanice.<br />
În cazul pacienţilor politraumatizaţi în urma unor traume de<br />
intensitate mare, simptomatologia generală se suprapune şi maschează<br />
frecvent semnele clinice ale leziunilor osoase pelvine. Ca atare, posibila<br />
asociere a unor leziuni pelvine, trebuie luată în calcul totdeauna.<br />
264
Durerea, atât spontană cât şi relevată în cadrul examinării clinice,<br />
constituie un simptom major la pacienţii conştienţi. Examenul clinic<br />
urmăreşte hematoame în regiunea pelvină, plăgi deschise, variaţiile<br />
conturului extern, deformările bazinului sau ale membrelor pelvine<br />
(scurtare, rotaţie).<br />
Tuşeul rectal şi vaginal este obligatoriu şi poate evidenţia sângerări<br />
oculte sau fractură deschisă. Un hematom fracturar nedescoperit şi netratat,<br />
aflat în contact cu ţesuturi moi contaminate, poate conduce la o infecţie ce<br />
complică evoluţia acestor pacienţi.<br />
Examen radiologic<br />
Acetabulul este evaluat radiologic cu trei incidenţe principale: o<br />
incidenţă antero-posterioară standard şi două incidenţe oblice la 45 grade,<br />
descrise de Judet şi Letournel - alară şi obturatorie (incidenţele Judet).<br />
Incidenţa oblică obturatorie se realizează prin rotirea pelvisului<br />
cu 45 % către partea sănătoasă, obţinându-se astfel o imagine de<br />
faţă a găurii obturatorii şi un profil al aripii iliace.<br />
Examinarea clinică se orientează asupra semnelor de instabilitate<br />
mecanică a pelvisului (scurtarea sau rotaţia membrelor pelvine, asimetria<br />
spinelor iliace, tumefacţie sau sângerări la nivelul tractului genitourinar sau<br />
perineului, echimoze la nivelul abdomenului inferior sau pelvisului).<br />
Compresiunea manuală uşoară asupra aripilor iliace dinspre lateral spre linia<br />
mediană poate evidenţia un hemipelvis mobil şi instabilitate mecanică.<br />
Aceste manevre se execută cu grijă <strong>pentru</strong> a nu provoca pierderi sanguine<br />
suplimentare.<br />
Examinarea neurologică atentă urmăreşte sensibilitatea şi funcţia<br />
motorie la nivelul membrelor pelvine.<br />
265<br />
266
Incidenţa oblică alară (iliacă) se realizează prin rotirea<br />
pacientului cu 45 % către partea afectată, obţinându-se astfel o<br />
imagine de faţă a aripii iliace şi o imagine de profil a găurii<br />
obturatorii.<br />
267<br />
Computer tomografia este utilă în măsurarea cominuţiei<br />
articulare, numărul şi dimensiunea fragmentelor din peretele<br />
posterior, impactările marginale, rotaţia şi deplasarea coloanelor,<br />
prezenţa fragementelor intraarticulare şi a leziunilor de cap femural.<br />
CT poate identifica deasemenea leziunile posterioare ale inelului<br />
268
pelvin (disjuncţii sacro-iliace sau fracturi ale sacrumului). O bună<br />
înţelegere a pattern-ului fracturar va orienta tratamentul, facilitând<br />
alegerea şi plasarea corespunzătoare a implanturilor.<br />
Mult mai in<strong>format</strong>ivă şi mai precisă se dovedeşte a fi computer<br />
tomografia cu reconstrucţie 3D, metodă ce nu este larg disponibilă.<br />
Valoarea acesteia în pregătirea preoperatorie este unanim acceptată<br />
datorită posibilităţilor de vizualizare sofisticate care pot proiecta<br />
imaginea din multiple unghiuri cu substracţia capului femural,<br />
obţinându-se imaginea completă a modelului fracturar.<br />
Standardul radiologic constă in realizarea celor 3 incidenţe clasice<br />
<strong>pentru</strong> inelul pelvin: o incidenţă antero-posterioară şi două incidenţe oblice<br />
(caudală – inlet view şi cranială – outlet view).<br />
Radiografia antero-posterioară (AP) de pelvis se poate efectua în<br />
cadrul unităţilor primire urgenţe în timpul procedurilor de resuscitare<br />
<strong>pentru</strong> toţi pacienţii politraumatizaţi. Este o incidenţă standard ce<br />
poate identifica leziunile de inel pelvin ce pot cauza instabilitate<br />
hemodinamică. Această imagine oferă date despre integritatea<br />
ramurilor pubiene, simfizei pubiene, a structurilor posterioare, chiar<br />
şi asupra articulaţiilor sacro-iliace şi aripilor iliace.<br />
Incidenţa oblic caudală (inlet view): se obţine prin înclinarea tubului<br />
radiologic în unghi de aproximativ 40 grade faţă de verticală, în<br />
direcţie caudală, cu pacientul în decubit dorsal.<br />
Evaluarea radiologică a leziunilor de inel pelvin<br />
Evaluarea radiologică reprezintă o parte esenţială în diagnosticarea,<br />
clasificarea şi tratamentul pacineţilor cu leziuni de inel pelvin.<br />
269<br />
270
Incidenţa oblic cranială (outlet view): se obţine prin înclinarea<br />
tubului radiologic în unghi de aproximativ 40 grade faţă de verticală,<br />
în direcţie cranială.<br />
Tomografia computerizată continuă să joace un rol major în<br />
evaluarea inelului pelvin posterior, fiind metoda cea mai bună în<br />
determinarea cauzei leziunii posterioare. Poate preciza cu exactitate tipul şi<br />
localizarea leziunii (sacru, articulaţie sacro-iliacă, aripă iliacă) şi poate<br />
deasemenea diagnostica fracturile asociate acetabulare [56].<br />
Computer tomografia evaluează instabilitatea articulaţiei sacroiliace.<br />
TRATAMENT<br />
271<br />
În timpul resuscitării pacienţilor politraumatizaţi cu traumatisme<br />
pelvine asociate, o atenţie specială necesită un subgrup specific caracterizat<br />
de fracturi instabile combinate cu instabilitate hemodinamică. În cazul<br />
acestora, cauza morţii este reprezentată de şocul hemoragic, sechelele<br />
şocului prelungit şi transfuziile masive. Pentru acest grup de pacienţi se<br />
foloseşte un termen special-complex pelvic trauma- care se defineşte ca<br />
traumatism pelvin combinat cu leziuni concomitente ale ţesuturilor moi în<br />
regiunea pelvină, reprezentate de leziuni ale tractului urogenital, leziuni<br />
272
viscerale complexe ale rectului, injurii neurovasculare şi afecţiuni grave ale<br />
tegumentului, asociate cu instabilitate hemodinamică.<br />
Managementul terapeutic acut primar se concentrează pe acest grup<br />
de pacienţi, pe când managementul terapeutic în cazul pacienţilor<br />
fără leziuni ale ţesuturilor moi adiacente, fără instabilitate<br />
hemodinamică, se adresează traumatismului osos pelvin.<br />
Tratamentul în faza de prespital<br />
Tratamentul la locul accidentelor de realizează pe baza protocoalelor<br />
Advanced Trauma Life Suport (ATLS), cu prioritate <strong>pentru</strong> menţinerea<br />
funcţiilor vitale.<br />
Pacienţii instabili hemodinamic, cu traumatisme pelvine, necesită<br />
evaluare promptă şi manevre de resuscitare concomitente. Măsurile iniţiale<br />
includ menţinerea căilor aeriene şi reechilibrare hemodinamică agresivă prin<br />
administrarea de fluide pe doua linii venoase simultan, luând în calcul că şi<br />
în cazurile fracturilor închise instabile pierderile de sânge pot fi de 2-5 litri.<br />
În prezenţa unei hemoragii externe masive se impune compresiunea<br />
externă manuală a plăgii <strong>pentru</strong> a obţine o reducere a sângerării. În<br />
cazul fracturilor instabile mecanic de tip “open book” se practică<br />
reducerea prin legarea unui cearşaf în jurul bazinului, prin pantaloni<br />
pneumatici militari sau atele pneumatice.<br />
Tratamentul în faza intraspital<br />
Pacienţii cu instabilitate hemodinamică şi injurii ale inelului pelvin<br />
necesită evaluare promptă simultan cu resuscitarea agresivă. Se<br />
continua administrarea de fluide pe două linii venoase.<br />
Ca parte a protocolului, aceşti pacienţi necesită un examen<br />
ultrasonografic abdominal (ECHO-FAST), sau un examen CT <strong>pentru</strong> a<br />
determina prezenţa de lichid intraperitoneal sau retroperitoneal. Investigaţia<br />
273<br />
ASTRUP şi nivelul lactatului seric sunt indicatori ai statusului hemoragic şi<br />
ai oxigenării ţesuturilor.<br />
Bilanţul imagistic cuprinde incidenţele radiologice (A-P standard,<br />
outlet-view, inlet-view, oblic alară, oblic obturatorie) care rămân importante<br />
în detectarea şi evaluarea leziunilor osoase, astfel încât pot oferi un bilanţ<br />
lezional aproximativ în urgenţă. Semnele radiologice de instabilitate sunt:<br />
<br />
<br />
<br />
o deplasare mai mare de 5mm a articulaţiei SI în orice plan<br />
(incidenţele inlet şi outlet îmbunătăţesc acurateţea<br />
diagnosticului).<br />
o linie de fractură posterioară.<br />
avulsii ale procesului transvers al vertebrei lombare L 5 sau<br />
rupturi ale ligamentelor sacrospinoase.<br />
Pentru realizarea planningului preoperator şi evaluarea completă a<br />
leziunilor, examenul CT cu reconstrucţie 3D reprezintă standardul imagistic.<br />
Numeroase studii au arătat că în cazul pacienţilor politraumatizaţi,<br />
şocul hemoragic şi leziunile intracraniene asociate sunt principalele cauze<br />
de mortalitate în primele 24 ore de la traumatism. Intervenţiile chirurgicale<br />
de tip Damage Control <strong>pentru</strong> controlul hemoragiei, <strong>pentru</strong> decompresia<br />
intracraniană şi intratoracică, controlul contaminării dată de perforaţiile<br />
intraabdominale, debridarea ţesuturilor devitalizate la nivelul extremităţilor<br />
şi fixarea fracturilor asociate, cresc rata supravieţuirii.<br />
Un subgrup de pacienţi politraumatizaţi se prezintă la limită, fără<br />
semne vitale măsurabile. Mulţi dintre aceştia necesită laparotomie,<br />
toracotomie şi/sau packing abdominal (cu sau fără clamparea crosei aortei)<br />
<strong>pentru</strong> a supravieţui.<br />
În timp ce se aşteaptă răspunsul pacientului la măsurile extreme de<br />
resuscitare se poate tenta stabilizarea bazinului prin aplicarea unei fixări<br />
externe a bazinului realizate prin utilizarea unui fixator extern pelvin<br />
anterior sau un C-clamp. Astfel, packingul abdominal sau pelvin repetat,<br />
aplicat pe un bazin stabilizat, poate fi mai eficient <strong>pentru</strong> oprirea sângerării.<br />
Dacă pacientul se află în şoc hemodinamic persistent, acesta necesită<br />
reechilibrare hemodinamică, transfuzii sanguine, iar stabilizarea primară a<br />
274
azinului (cearşaf sau pantaloni antişoc) trebuie înlocuită prin fixare externă<br />
prin C-clamp sau fixator extern anterior.<br />
Numeroase studii care arată că în cazul pacienţilor cu leziuni pelvine<br />
instabile, în care ligamentele şi planurile fasciale ce suportă planşeul pelvin<br />
au fost rupte, auto-tamponada dă rezultate destul de rar. S-a estimat că 80-<br />
90% din sângerările după fracturi/dislocaţii provin din rupturile plexurilor<br />
venoase lombo-sacrate şi din fracturile suprafeţelor osoase şi doar 10% au<br />
origini arteriale. Cea mai comună tehnică de oprire a sângerărilor difuze este<br />
prin tamponadă. În cazul pacienţilor ce necesită explorare abdominală,<br />
laparotomia va conduce la instabilitate pelvină datorită diminuării forţelor<br />
musculare ce trag aripa iliacă. Astfel, aplicarea unui fixator extern sau C-<br />
clamp va conduce la stabilizarea pelvină facilitând realizarea unui packing<br />
eficient sau abordarea directă a surselor de sângerare. Abordarea directă a<br />
hematomului retroperitoneal este în continuare controversată. Sângerarea<br />
este mai bine controlată atunci când suprafeţele osoase sau articulare se<br />
întrepătrund şi se realizează compresiune. Dacă instabilitatea hemodinamică<br />
persistă în ciuda tuturor măsurilor instituite, trebuie realizat un CT<br />
abdominal cu substanţă de contrast. Metoda este rapidă şi pezintă o mare<br />
acurateţe în determinarea prezenţei sau absenţei hemoragiei pelvine şi a<br />
eventualei surse de sângerare. În cazul pacienţilor cărora se descoperă o<br />
extravazare a substanţei de contrast, vizualizată la examenul CT , se<br />
recomandă angiografia şi embolizarea vasului interesat. Angiografia nu se<br />
adresează sângerărilor de natură venoasă, fiind consumatoare de timp şi<br />
poate cauza necroză de muşchi gluteali.<br />
Un mic subgrup de pacienţi, victime ale unor traumatisme pelvine cu<br />
energie înaltă, însoţite cu rupturi de vase majore (ex: artera iliacă comună<br />
externă sau artera femurală), cu pierderea fluxului sanguin periferic şi<br />
deficit neurologic profund, cu instabilitate hemodinamică persistentă,<br />
necesită hemipelvectomie. În aceste cazuri, reconstrucţia devine inutilă, iar<br />
hemipelvectomia poate salva viaţa.<br />
Fracturile deschise cu plăgi în vecinătatea rectului sau vaginului<br />
necesită spălare şi debridare, cu realizarea unei colostomii cât mai departe<br />
posibil, <strong>pentru</strong> a asigura un abord chirurgical corespunzător la nivelul<br />
275<br />
pelvisului. În aceste cazuri se instituie antibioterapie profilactică cu spectru<br />
larg.<br />
La pacienţii cu instabilitate pelvină la care se suspectează o leziune de<br />
tract urinar se practică uretrografia retrogradă înainte de a se efectua<br />
sondajul vezical. Indicaţiile <strong>pentru</strong> efectuarea uretrografiei retrograde sunt:<br />
sângerare din orificiul uretral;<br />
hematurie;<br />
anurie;<br />
hematom perineal;<br />
sângerare rectală sau vaginală;<br />
fluid extravezical evidenţiat ultrasonografic;<br />
fracturi pelvine cu mare deplasare înspre micul bazin;<br />
O leziune uretrală evidenţiată se tratează prin cateterizare vezicală<br />
percutană sau deschisă, în cursul laparotomiei.<br />
Pacienţii cu hematurie, fără leziuni uretrale, trebuie în continuare<br />
investigaţi cu substanţă de contrast <strong>pentru</strong> excluderea unei eventuale leziuni<br />
vezicale.<br />
CT-ul abdominal sau pielografia intravenoasă se utilizează <strong>pentru</strong><br />
explorarea tractului urinar superior.<br />
Stabilizarea pelvină<br />
Pacienţii critici cu fracturi instabile de inel pelvin necesită stabilizare<br />
pelvină de urgenţă <strong>pentru</strong> a îmbunătăţi stabilitatea fracturii, <strong>pentru</strong> a<br />
favoriza efectul tamponadei şi a reduce durerea. La aceşti pacienţi,<br />
rapiditatea şi siguranţa stabilizării pelvine este mai importantă decât<br />
calitatea reducerii sau complexitatea dispozitivelor de fixare.<br />
Riemer şi colab. au raportat o scădere a ratei mortalităţii de la 26% la<br />
6% când au introdus fixatorul extern în protocolul de resuscitare utilizat în<br />
clinica lor.<br />
Metode de stabilizare a pelvisului:<br />
A. Fixarea externă<br />
276
a) Tehnici noninvazive: uşor accesibile, pot fi folosite încă din<br />
faza prespital-centura pelvină, cerşaf în jurul bazinului,<br />
pantaloni antişoc.<br />
277<br />
278
) Tehnici invazive:<br />
1) Extensie continuă transscheletală.<br />
2) Fixator extern anterior (cu sau fără tracţiune<br />
transscheletală).<br />
Cu fişe pe crestele iliace.<br />
Cu fişe supraacetabulare.<br />
3) Fixator extern posterior (cu sau fără ExFix anterior).<br />
4) C-clamp.<br />
279<br />
280
B. Fixarea internă<br />
Şuruburi sacro-iliace( SIS) percutan.<br />
<br />
Reducere deschisă şi fixare internă (ORIF).<br />
281<br />
282
mobilitatea pacientului premergătoare traumatismului, tratamentul leziunilor<br />
asociate viscerale şi scheletale.<br />
Indicaţiile <strong>pentru</strong> tratamentul chirurgical se bazează pe pricipiul că<br />
obţinerea unei reduceri de acurateţe a suprafeţei articulare va conduce la o<br />
articulaţie congruentă şi va reface mecanica articulară normală.<br />
Indicaţiile tratamentului chirurgical (ORIF-reducere deschisă şi<br />
fixare internă):<br />
C. Fixare internă plus ExFix.<br />
Metodele de fixare externă se bazează pe clasificările leziunilor inelului<br />
pelvin (Tile). Astfel, <strong>pentru</strong> fracturile stabile de tip A, este indicat<br />
tratamentul conservator. În cazurile cu fracturi parţial instabile de tip B se<br />
recomandă fixarea anterioară cu fixator extern, iar <strong>pentru</strong> leziunile instabile<br />
de tip C se recomandă utilizarea unei fixări posterioare cu C-clamp, cu sau<br />
fără fixare anterioară adiţională cu ExFix.<br />
Tratamentul chirurgical al fracturilor acetabulare- principii<br />
Decizia terapeutică în ceea ce priveşte tratamentul fracturilor<br />
acetabulare (consevator vs. chirurgical) depinde în principal de modelul<br />
lezional. Factorii ce ţin de pacient includ: vârsta, patologia asociată,<br />
1. O fractură acetabulară cu o deplasare mai mare de 2 mm (la<br />
pacienţi tineri), sau mai mare de 5 mm (vârstnici) a domului<br />
acetabular.<br />
2. O interesare mai mare de 50% din suprafaţa articulară a peretelui<br />
posterior.<br />
3. Instabilitatea clinică a şoldului la o flexie de 90 0 , în cazul<br />
fracturilor peretelui posterior.<br />
4. Orice subluxaţie a capului femural datorată unei fracturi<br />
acetabulare, evidenţiată pe oricare din cele 3 radiografii standard.<br />
În cazul pacienţilor vârstnici, cu coxartroză semnificativă, cu<br />
cominuţie intraarticulară, cu leziuni ale capului femural, cu impactarea a<br />
mai mult de 40% din suprafaţa articulară, se recomandă artroplastia<br />
coxofemurală de primă intenţie. Osteoporoza severă reprezintă o<br />
contraindicaţie relativă <strong>pentru</strong> fixarea internă a acetabulului, deoarece nu se<br />
poate obţine o fixare stabilă a focarului de fractură.<br />
În funcţie de tipul leziunii acetabulare se va stabili tipul de abord<br />
chirurgical care va permite reducerea şi fixarea internă a fracturii. Astfel,<br />
cele mai folosite cai de abord descrise în literatura de specialitate sunt:<br />
- Abord posterior de tip Kocher-Langenbeck;<br />
- Abord anterior ilio-inghinal;<br />
- Abord ilio-anterior -constă din combinarea abordului iliac cu<br />
abord de tip Stoppa;<br />
- Abord ilio-femural extins;<br />
- Aborduri combinate anterior şi posterior.<br />
283<br />
284
Femeie, 63 ani, accident de maşină, fractură transversă acetabul<br />
stâng.<br />
Aspecte radiografice postoperatorii după ORIF pe abord ilioanterior.<br />
COMPLICAŢII<br />
ORIF pe abord ilio-anterior<br />
285<br />
A. Imediate:<br />
- Socul hemodinamic;<br />
- Fractura deschisa;<br />
- Leziuni vasculo- nervoase;<br />
- Leziuni ale tractului uro-genital;<br />
- Perforaţii colo-rectale;<br />
- Luxaţia coxo-femurală asociată unei fracturi acetabularenecesită<br />
reducerea de urgenţă a luxaţiei;<br />
286
- Leziuni asociate în contextul politraumatismului( traumatisme<br />
cranio-cerebrale, toracice, abdominale, fracturi ale membrelor).<br />
B. Precoce:<br />
- Tromboza venoasă profundă şi trombemolia pulmonară;<br />
- Infecţia;<br />
- Insuficienţa multiplă de organe.<br />
C. Tardive:<br />
- Consolidări vicioase;<br />
- Pseudartroze la nivelul ramurilor ilio-ischio-pubiene;<br />
- Pareze/ paralizii de nerv sciatic;<br />
- Necroza avasculară de cap femural şi/sau de perete posterior<br />
acetabular;<br />
- Coxartroza secundară posttraumatică;<br />
- Osificări heterotopice;<br />
- Infecţii profunde postoperatorii.<br />
PARTEA II – ORTOPEDIE<br />
TUMORILE OSOASE<br />
GENERALITĂŢI<br />
Asist. Univ. Dr. Bogdan Andor<br />
Tumorile osoase reprezintă un capitol important al patologiei<br />
aparatului locomotor.<br />
Numărul mare de tumori benigne, cu diverse ţesuturi de origine şi<br />
cu localizări multiple reprezintă o caracteristică a acestui tip de leziune<br />
tumorală.<br />
Tumorile maligne osoase, mai reduse ca număr, au o evoluţie<br />
extrem de agresivă şi rapidă fiind în majoritatea cazurilor apanajul<br />
vârstelor tinere.<br />
Diagnosticul precoce, urmat de un tratament complex efectuat în<br />
servicii de specialitate cu experienţă şi dotare modernă pot să reprezinte o<br />
posibilitate de evoluţie favorabilă a cancerului osos.<br />
287<br />
288
In ceea ce priveşte etiopatogenia tumorilor osoase maligne au<br />
existat preocupări în a identifica diverşi factori ce contribuie la apariţia şi<br />
dezvoltarea bolii canceroase încă din antichitate (Hipocrate, Celsus,<br />
Galenus).<br />
In prezent cu toate progresele înregistrate în medicină şi biologie,<br />
precum şi graţie unei tehnologii de cercetare deosebit de performante nu a<br />
fost posibilă elucidarea mecanismelor esenţiale prin care celulele încep să<br />
prolifereze în sens neoplazic. Existenţa unor mecanisme plurietiologice<br />
poate constitui una dintre explicaţiile acestor dificultăţi ce apar în elucidarea<br />
proceselor tumorale.<br />
Considerăm că din punct de vedere etiopatogenic este utilă<br />
cunoaşterea unora din principalele teorii, emise de diverşi autori, referitoare<br />
la etiopatogenia cancerului osos:<br />
- teoria virală (Borel 1903) susţine că apariţia tumorii osoase<br />
maligne este produsă de un ultravirus; D.Morton la începutul<br />
anilor '70 a întreprins un studiu de microscopie electronică ce a<br />
evidenţiat în sarcoamele umane de origine conjunctivă<br />
(osteosarcom şi condrosarcom) particule virale efemere,<br />
asemănătoare morfologic cu agenţii responsabili ai sarcomului la<br />
păsări, şoareci şi pisică;<br />
- teoria imunologică (Green 1954) susţine că punctul de<br />
plecare al unui proces de carcinogeneză este reprezentat de o stare<br />
imunologică celulară alterată. Această teorie este argumentată de<br />
faptul că ţesuturile neoplazice sunt mai uşor transplantabile decât<br />
289<br />
cele normale, fără să prezinte fenomenul de respingere, ceea ce<br />
indică pierderea proprietăţilor izoantigenice datorate modificării<br />
proteinelor complexe citoplasmatice specifice;<br />
- teoria traumatică prezentată de diverşi autori (Putti,<br />
Kocher) semnalează frecvenţa traumatismului în antecedentele<br />
bolnavilor cu neoplazii maligne osoase.<br />
Deranjamentele trabeculare produse de agentul traumatic sau<br />
micile hemoragii intraosoase ar constitui punctul de plecare al unor stimuli<br />
nocivi ce ar determina devierea neoplazică a celulelor.<br />
In etiopatogenia tumorilor osoase maligne sunt incriminaţi şi o<br />
serie de factori predispozanţi:<br />
- Ereditatea. în cazul tumorilor osoase factorul ereditar este<br />
cert <strong>pentru</strong> un număr mic de oncotipuri cum ar fi: exostozele<br />
multiple, condromatoza, tumora cu mieloplaxe, deci tumori<br />
benigne cu potenţial de malignizare.<br />
- Factorul endocrin. în unele tumori maligne osoase s-a<br />
constatat o scădere importantă a valorilor 17-corticosteroizilor<br />
excretaţi în urină, exprimând o alterare gravă a funcţiei<br />
corticosuprarenalei;<br />
290
- Sexul. în tumorile osoase este preponderent afectat sexul<br />
masculin, cu excepţia tumorii cu celule gigante unde se apreciază<br />
o afectare a sexului feminin în procent de 70-75 %.<br />
- Vârsta. Tumorile osoase maligne primitive apar în general la<br />
vârste tinere, mai ales în primele trei decenii de viaţă. De<br />
exemplu osteosarcomul osteolitic apare mai frecvent între 14 şi<br />
19 ani, sarcomul Ewing între 15 şi 20 de ani, în schimb condrosarcomul<br />
se dezvoltă după vârsta de 50 de ani.<br />
- Localizarea. Aceasta este diferită în funcţie de tipul tumorii.<br />
Astfel, osteosarcomul osteolitic este localizat mai frecvent în<br />
zona metafizară a femurului şi în 1/3 proximală a tibiei,<br />
condrosarcomul la nivelul coxalului şi 1/3 proximală a femurului,<br />
reticulo-sarcomul în diafiza femurală.<br />
In anul 1886 Victor Babeş enunţă noţiunea de stare sau<br />
leziune precanceroasă, arătând importanţa unei asemenea entităţi în<br />
profilaxia cancerului în general.<br />
Noţiunea de leziune precanceroasă nu presupune transformarea<br />
malignă obligatorie a acesteia, dar atrage atenţia asupra acestei posibilităţi în<br />
anumite condiţii locale şi generale ale organismului.<br />
Este cunoscut faptul că degenerarea sarcomatoasă apare în unele<br />
exostoze, tumora cu celule gigante, fistulele din osteitele cronice, osificările<br />
heterogenice.<br />
291<br />
CLASIFICAREA TUMORILOR OSOASE<br />
În literatura de specialitate există o multitudine de clasificări ale<br />
tumorilor osoase.<br />
Tumorile se clasifică in tumori benigne şi maligne.<br />
Tumorile maligne osoase pot fi primare (primitive) sau secundare<br />
(metastaze).<br />
În general clasificările sunt alcătuite plecând de la criterii<br />
clinice sau morfologice.<br />
Clasificarea enunţată de Goidanich (1957) ce o prezentăm, pleacă<br />
de la criterii morfologice, în funcţie de ţesutul de origine:<br />
1. Tumori provenite din ţesut osos:<br />
a. Benigne: - osteom<br />
-osteom osteoid<br />
-osteoblastom<br />
b. Maligne: - osteosarcom<br />
2. Tumori provenite din ţesut cartilaginos:<br />
a. Benigne: - condrom.<br />
292
-exostoză<br />
-encondrom<br />
-condroblastom<br />
b. Maligne: - condrosarcom<br />
- plasmocitomul<br />
- limfosarcomul<br />
- limfagranulomul malign<br />
6. Tumori provenite din ţesut neural:<br />
3. Tumori provenite din ţesut conjunctiv:<br />
a. Benigne -fibrom<br />
- fibrom condromixoid<br />
- chist osos<br />
-chist anevrismal<br />
-tumoră cu celule gigante<br />
b. Maligne - fibrosarcom<br />
-sarcom gigantocelular<br />
- neuroflbromul (are posibilitate de malignizare)<br />
7. Tumori provenite din notocord:<br />
- cordomul<br />
8. Tumori provenite din celule epidermice incluse:<br />
- adamantinomul<br />
4. Tumori provenite din ţesut mucos:<br />
a. Benigne: - mixom<br />
b. Maligne: - mixosarcom<br />
5. Tumori provenite din ţesut reticuloendotelial:<br />
- tumora Ewing<br />
- reticulosarcomul<br />
- angiosarcomul<br />
293<br />
Potrivit clasificarii Enneking (G. T. M.):<br />
G- reprezintă gradul de agresivitate histologică al tumorii<br />
G0- tumoră fără agresivitate histologică<br />
G1- tumoră cu grad scăzut de malignitate<br />
G2- tumoră cu grad crescut de malignitate<br />
T – reprezintă spaţiul anatomic în care se dezvoltă tumora<br />
T0- tumoră in situ<br />
T1- tumoră intracompartimentală<br />
294
T2- tumoră extracompartimentală<br />
M – reprezintă metastazele<br />
M0- fără metastaze<br />
M1- cu metastaze<br />
Conform acestei calsificări, sistemul SSS (Surgical Staging System) propus<br />
de Societatea Internaţională de Tumori Musculoscheletale încadrează toate<br />
tumorile benigne în stadiul T0N0M0, iar dumorile maligne sunt împărşite în<br />
6 stadii.<br />
depistarea tumefacţiilor profunde, care pot scăpa unei simple<br />
inspecţii. Existenţa unei tumefacţii masive reprezintă un semn<br />
revelator tardiv, şi evocă un stadiu evolutiv avansat al tumorii.<br />
- Hipotrofia musculară. Este de obicei secundară unei<br />
imobilizări antalgice.<br />
- Fractura spontană. Reprezintă o complicaţie frecventă a<br />
tumorilor osoase şi se produce de obicei în urma unui traumatism<br />
minim.<br />
Alte semne clinice: poziţiile vicioase ale membrelor şi<br />
modificările de ax ale acestora.<br />
SIMPTOMATOLOGIA CLINICĂ<br />
Tumorile osoase prezintă în general o simptomatologie<br />
clinică săracă. Insistăm ca în orice suspiciune de tumoră osoasă să se<br />
facă o anamneză amănunţită ce trebuie să ducă la efectuarea investigaţiilor<br />
paraclinice complementare, singurele care pot stabili un diagnostic corect.<br />
Semne clinice ale tumorilor sunt:<br />
- Durerea. Este prezentă în peste 80% din cazuri. Localizarea<br />
sa este uneori neconcludentă. Important este faptul că are caracter<br />
mecanic, mergând uneori până la dureri paroxistice, ce sunt<br />
exacerbate nocturn.<br />
- Tumefacţia. Este prezentă în peste 90% din cazuri.<br />
Palparea unei regiuni a aparatului locomotor, poate permite<br />
295<br />
DIAGNOSTICUL PARACLINIC ŞI IMAGISTIC<br />
Examinările biologice şi biochimice necesare sunt:<br />
- VSH-ul şi leucocitele sunt crescute.<br />
- Electroforeza arată o distribuire anormală a proteinelor<br />
plasmatice, în sensul scăderii proteinelor totale şi a albuminelor,<br />
iar fibrinogenul şi gamaglobulinele sunt crescute.<br />
296
- Fosfatazele şi oxidazele sunt modificate cantitativ şi<br />
calitativ, dar trebuie reţinut aspectul că aceste modificări nu sunt<br />
caracteristice numai proceselor tumorale osoase.<br />
- LHD-ul prezintă valori crescute, iar concentraţia ionilor în<br />
ţesutul tumoral este şi ea crescută.<br />
Examenul radiografic Radiografia este obligatoriu de efectuat<br />
în orice suspiciune de tumoră osoasă. Se vor cere radiografii din incidenţă<br />
postero-anterioară (de faţă), incidenţă laterală (de profil) şi alte incidenţe.<br />
Radiografia va preciza sediul, localizarea, întinderea şi uneori tipul tu-morii<br />
osoase.<br />
Ea cuantifică de asemenea viteza de creştere tumorală şi<br />
agresivitatea tumorii.<br />
La interpretarea unei radiografii trebuiesc analizate:<br />
- osteoliza,<br />
- osteocondensarea<br />
- formele mixte<br />
- reacţiile periostale.<br />
De asemenea pe o radiografie trebuiesc interpretate:<br />
- matricea tumorală,<br />
- masa osoasă,<br />
- matricea cartilaginoasă,<br />
- aspectul părţilor moi.<br />
297<br />
Tomodensiometria (TDM) Reprezintă un mijloc de investigare<br />
extrem de eficient. Ea oferă date ce pot să orienteze explorarea ulterioară a<br />
bolnavului şi este extrem de utilă în urmărirea eficienţei tratamentului.<br />
Tomografia computerizată (TC) Această investigaţie oferă date<br />
valoroase privind localizarea, dimensiunile şi stadiul tumorii.<br />
Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) are următoarele<br />
avantaje:<br />
- absenţa iradierilor,<br />
- oferă contrast de imagine.<br />
.Tomografie computerizata a genunchiului<br />
298
Aportul diagnostic este minim faţă de alte metode. Are importanţă în<br />
aprecierea extensiei tumorii şi în aprecierea eficacităţii terapiei.<br />
Angiografia Angiografia precizează raporturile tumorii cu axele<br />
vasculare, vascularizaţia tumorii şi posibilităţile de embolizare.<br />
Examenul histopatologic Examenul histopatologic reprezintă<br />
metoda de diagnostic cea mai importantă în stabilirea naturii unui proces<br />
tumoral osos şi are un rol decisiv în ceea ce priveşte planul terapeutic şi<br />
prognosticul bolii. Datele statistice arată că acest examen este concludent în<br />
74% din examinări.<br />
Fig 2.Imagine prin rezonanta magnetica a pelvisului<br />
Scintigrafia osoasa Scintigrafia osoasă (SO) este o tehnică de<br />
vizualizare a scheletului. Are următoarele avantaje:<br />
- explorează activitatea osteoplastică,<br />
- permite cercetarea metastazării,<br />
- permite supravegherea evoluţiei bolii.<br />
Această investigaţie (SO) trebuie să fie corelată întotdeauna cu imaginea<br />
radiografică.<br />
299<br />
Fig 3. Scintigrafie osoasa a gambei,cu evidenţierea unei hipervascularizaţii<br />
masive a capului peronier in treimea proximala<br />
Condiţiile unui diagnostic histopatologic corect sunt date de:<br />
- date anamnestice şi clinice explicite,<br />
- date de laborator concludente,<br />
- aspectul macroscopic al tumorii şi relaţii<br />
cu vecinătatea,<br />
15
-prezenţa medicului de anatomie<br />
patologică în sala de operaţie.<br />
Examenul histopatologic va releva o serie de caracteristici<br />
anatomopatologice generale ale tumorilor.<br />
Astfel,din punct de vedere macroscopic, tumorile benigne sunt<br />
înconjurate de o capsulă bine individualizată, iar leziunile ososase au ca<br />
delimitare o zonă de osteocondensare sau osteoscleroză marginală.<br />
Tumorile maligne prezintă la periferie o pseudocapsulă alcătuită<br />
din celule tumorale cu o zonă fibrovasculară denumită zonă de ţesut reactiv<br />
şi care conţine o componentă inflamatorie, a carei grosime variază în funcţie<br />
de gradul de malignitate şi de tipul histologic al tumorii.<br />
Tumorile benigne respectă de obicei compartimentul anatomic în<br />
care se dezvoltă, în timp ce tumorile maligne au tendinţa de a invada<br />
compartimentele vecine. Din această cauză pot apare fenomene de<br />
compresiune vasculară, nervoasă sau viscerală. De asemenea, prin<br />
distrugerea corticalei osase, tumorile fragilizează osul putând duce la<br />
fracturi pe os patologic.<br />
Din punct de vedere microscopic, la examenul histopatologic<br />
efectuat cu tehnici obişnuite se constată că celulele tumorale care alcătuiesc<br />
parenchimul, corespund celulelor ţesutului de origine, prezentând însă un<br />
caracter de imaturitate.<br />
Atipia celulară se manifestă în general prin polimorfism şi<br />
inegalitate celulară, prin hipercromatism nuclear şi modificarea indicelui<br />
16<br />
nucleo-citoplasmatic, cu prezenţa de mitoze atipice, multipolare, abortive; în<br />
citoplasma celulelor tumorale se evidenţiază incluziuni, rezultate ale<br />
metabolismului anormal celular. Aceste atipii citologice, alături de procesul<br />
intens de neoplazie determină anomalii de structură tisulară.<br />
Proliferările neoplazice maligne determină o creştere infiltrativă<br />
distructivă asupra ţesuturilor peritumorale, cu repercusiuni tisulare locale şi<br />
generale asupra organismului.<br />
PRINCIPII DE TRATAMENT<br />
1. Chimioterapia<br />
Chimioterapia este indispensabilă în tratamentul tumorilor maligne,<br />
atât primare cât şi secundare.<br />
Utilizarea citostaticelor are drept scop distrugerea<br />
"selectivă" a celulei canceroase. În acest tratament trebuie ţinut cont<br />
de următoarele aspecte:<br />
- chimioterapia trebuie să fie proporţională în mod<br />
direct cu numărul de celule ce sintetizează ADN;<br />
- chimioterapia este mai eficientă în tumorile cu timp<br />
de dedublare scurt;<br />
- tumorile masive sunt greu de influenţat cu acest tratament<br />
- scăderea de volum sub tratament citostatic este un<br />
factor pozitiv în evoluţia tumorii.<br />
17
Citostaticele utilizate în prezent se pot clasifica astfel:<br />
- agenţi alchilanţi,<br />
- antimetaboliţi,<br />
- antibiotice antitumorale,<br />
- derivaţi de vinca şi podoxifilină,<br />
- agenţi diverşi.<br />
Chimioterapia utilizată în prezent prezintă efecte toxice<br />
secundare importante cum ar fi:<br />
a. toxicitate hematologică (hipoplazia medulară,<br />
pancitopenia cronică, toxicitate cumulativă),<br />
b. toxicitate gastrointestinală,<br />
c. alopecie,<br />
d. imunosupresie,<br />
e. toxicitate cardiacă,<br />
f. toxicitate renală,<br />
g. toxicitate neurologică,<br />
h. reacţii alergice,<br />
i. riscul infecţios.<br />
Chimioterapia poate fi aplicată sub următoarele forme:<br />
a. Chimioterapia neoadjuvantă. Ea este de<br />
scurtă durată şi trebuie să fie bine condusă. Riscurile<br />
acestui tratament sunt în principal următoarele:<br />
- lasă tumora pe loc,<br />
- lipsesc mijloacele locale de control.<br />
18<br />
b.Chimioterapia<br />
intraoperatorie.<br />
Caracteristici:<br />
- realizare locală de concentraţii mari,<br />
- citostaticul poate fi inclus în ciment.<br />
c. Chimioterapia perioperatorie.<br />
- permite atacul imediat şi direct al<br />
resturilor tumorale,<br />
- se pot folosi concentraţii mari,<br />
- nu perturbă evoluţia locală şi generală<br />
postoperatorie.<br />
d. Chimioterapia postoperatorie. Are drept<br />
scop:<br />
- tratamentul bolii reziduale,<br />
- consolidarea actului chirurgical,<br />
- prelungirea intervalului liber fără boală,<br />
- vindecarea.<br />
e.Chimioterapia paleativă.Ea realizează remisiuni<br />
parţiale, ameliorări şi îmbunătăţirea calităţii vieţii.<br />
Criteriile clinice, radiologice şi biologice de evaluare a eficacităţii<br />
chimioterapiei sunt:<br />
a. Clinice:<br />
- Diminuarea durerii<br />
- Dispariţia edemului şi a semnelor inflamatoriii locale<br />
19
- Reducerea volumului tumoral<br />
b. Radiologice:<br />
- Scăderea infiltraţiei tumorale în părţile moi<br />
- Calcificări intratumorale<br />
- Încetarea expansiunii loco-regionale<br />
c. Biologice<br />
- Scăderea fosfatazei alcaline serice<br />
2. Radioterapia<br />
Radioterapia are o aplicabilitate mai redusă în tratamentul tumorilor<br />
osoase deoarece necesită doze mari, care pot determina sechele grave<br />
sau sarcoame radioinduse (sarcom cu celule gigante).<br />
Dintre tumori maligne radiosensibile amintim sarcomul Ewing.<br />
Tumori maligne cu sensibilitate intermediară:<br />
- Osteosarcoame<br />
- Tumori cu celule gigante agresive<br />
Tumori maligne radiorezistente:<br />
- Condrosarcomul<br />
- Fibrosarcomul<br />
Mijloacele folosite în prezent în radioterapie<br />
sunt reprezentate de surse electromagnetice (80%) şi surse<br />
corpusculare.<br />
20<br />
In cadrul acestui tratament trebuiesc corelate următoarele elemente:<br />
doza,<br />
volumul şi timpul de aplicare.<br />
Indicaţiile actuale ale radioterapiei în tumorile osoase ale aparatului<br />
locomotor sunt următoarele:<br />
a. scop curativ este folosită în: reticulosarcomul<br />
Ewing,plasmocitomul solitar, angioame, chiste<br />
anevrismale,histiocitozaX,metastazele<br />
adenocarcinoamelor,<br />
limfoame<br />
hodkiniene, limfoame nehodkiniene.<br />
b.tratament simptomatic în:metastaze difuze,<br />
metastaze<br />
mai puţin numeroase, boli de sistem.<br />
În funcţie de momentul intervenţiei chirurgicale radioterapia se<br />
împarte în:<br />
- radioterapie preoperatorie,<br />
- radioterapie intraoperatorie,<br />
- radioterapie postoperatorie.<br />
Radioterapia se asociază şi cu chimioterapia.<br />
3. Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical trebuie<br />
indicat în urma unei certitudini diagnostice. El poate fi conservator sau<br />
mutilant, în tumorile benigne se practică ,în general ,extirparea formaţiunii<br />
şi de la caz la caz rezecţie limitată.<br />
21
În tumorile cu celule gigante de gr.II se practică rezecţie urmată<br />
de obicei de osteoplastie.<br />
În tumorile maligne există posibilitatea practicării rezecţiei<br />
osoase,urmată de reconstrucţie. Segmentul osos rezecat poate fi reconstituit<br />
prin:<br />
a. grefă osoasă,<br />
b. implantul inert (în general endoproteze),<br />
c. cimentul acrilic,<br />
d. biovitroceramică.<br />
In tumorile maligne osoase, în anumite situaţii se impune tratamentul<br />
chirurgical mutilant (amputaţii, dezarticulaţii). Regulile tratamentului<br />
chirurgical mutilant sunt:<br />
a. obligativitatea diagnosticului de certitudine,<br />
b. tratamentul chimio-radio-neoadjuvant,<br />
c. obligativitatea de a sacrifica lojile musculare<br />
invadate,<br />
d. posibilitatea de a menţine o articulaţie funcţională<br />
deasupra zonei de amputaţie în vederea protezării,<br />
e. asigurarea unui tratament adjuvant,<br />
f. tratamentul chirurgical mutilant să fie practicat în<br />
timp util.<br />
22<br />
TUMORILE OSOASE BENIGNE<br />
OSTEOMUL<br />
Osteomul este o formaţiune tumorală benignă, rară, unică sau<br />
multiplă, care se dezvoltă printr-o activitate de hiperplazie (proliferare<br />
osteo<strong>format</strong>oare) a osului matur, de origine membranoasă.<br />
Cu frecvenţă mai mare la copii şi tineri, osteomul se poate localiza<br />
la nivelul oricărui segment al scheletului, dar cel mai frecvent este<br />
localizat la nivelul calvariei (oasele parietale şi osul occipital), oaselor feţei<br />
şi în special la nivelul pereţilor cavităţilor orbitale, sinusurilor frontale şi<br />
sfenoidale, la nivelul maxilei şi mandibulei. Poate apare de asemenea şi la<br />
nivelul oaselor componente ale pelvisului (mai ales la nivelul aripii osului<br />
iliac).<br />
În funcţie de corticala la nivelul căreia îşi începe dezvoltarea,<br />
osteomul apare mai frecvent la nivelul corticalei externe (proces exostozant)<br />
şi mult mai rar la nivelul corticalei interne {proces enostozant).<br />
Anatomie patologică Din punct de vedere microscopic, osteomul prezintă<br />
travee osoase mai mult sau mai puţin neregulate, centrate în jurul<br />
canalelor Hawers. Aceste travee delimitează spaţii medulare de dimensiuni<br />
reduse, care sunt ocupate de ţesut conjunctivo-vascular. Diferenţele<br />
structurale între aspectul osteomului şi cel al osului adult normal sunt mici.<br />
23
După aspectul ţesutului osos care intră în structura sa, osteomul<br />
prezintă trei forme anatomo-patologice distincte:<br />
- Ostemul spongios (medular), <strong>format</strong> din lamele osoase<br />
întretăiate, care delimitează spaţii alveolare ocupate cu ţesut<br />
medular, de obicei cu vascularizaţie deosebit de bogată. în<br />
ansamblu, aspectul său se aseamănă cu cel al spongioasei osoase.<br />
- Osteomul compact, <strong>format</strong> din lamele osoase mai dense şi<br />
mai groase, care reduc mărimea şi numărul spaţiilor medulare. în<br />
ansamblu, aspectul său se aseamănă cu cel al compactei diafizare,<br />
cu diferenţa că lamelele osoase şi canalele Hawers au dispoziţie neregulată.<br />
- Osteomul eburnat, <strong>format</strong> din benzi osoase condensate nu<br />
prezintă spaţii medulare şi nici vase sanguine. Benzile osoase din<br />
constituţie îi conferă o duritate deosebită.<br />
Osteomul este o tumoră osoasă benignă care are un potenţial<br />
mare de dezvoltare, dar care nu se malignizează niciodată.<br />
Semne clinice Simptomatologia clinică a osteoamelor este diferită în funcţie<br />
de direcţia de dezvoltare a acestora.<br />
În cazul osteoamelor exostozante (periferice), acestea au de<br />
obicei o formă rotunjită, netedă sau uşor neregulată, având cel mai frecvent<br />
o bază largă de implantare. Sunt descrise însă şi osteoame pediculate.<br />
Osteoamele endostozante (centrale), sunt mult timp<br />
asimptomatice şi se evidenţiază tardiv, în momentul în care produc<br />
deformări ale structurilor osoase supraiacente sau de vecinătate.<br />
24<br />
Dezvoltarea osteoamelor la nivelul oaselor calvariei este situată<br />
cel mai frecvent la nivelul compactei externe. Dezvoltarea la nivelul<br />
compactei interne, cu proeminenţa formaţiunii tumorale către cavitatea<br />
craniană, este foarte rară şi practic asimptomatică.<br />
Dezvoltarea osteomului la nivelul oaselor feţei poate duce prin<br />
creşterea în volum a formaţiunii tumorale, la compresiuni ale sinusurilor<br />
paranazale, sau ale conţinutului cavităţilor orbitale.<br />
Examenul radiologic precizează diagnosticul. Radiologic forma com-pactă<br />
se diferenţiază semnificativ de forma spongioasă.<br />
Osteomul compact are aspectul unei opacităţi rotunjite,<br />
asemănătoare unei exostoze, bine delimitată şi omogenă, cu bază largă de<br />
implantare. Densitatea mare a traveelor osoase face ca structura sa să nu se<br />
mai evidenţieze. Nu depăşeşte în diametru 2 cm.<br />
Osteomul spongios are aspect opac, cu densitate mai redusă,<br />
delimitat difuz faţă de ţesutul osos sănătos. Comprimă şi subţiază corticala<br />
osoasă fără a-i întrerupe însă continuitatea.<br />
Diagnosticul diferenţial al osteomului se face cu:<br />
- Exostozele osteogenice, care au localizare multifocală şi<br />
în general au aspect simetric;<br />
25
Osteomul heterotopic, care are localizare periarticulară,<br />
musculară. El se dezvoltă cel mai frecvent datorită unei<br />
metaplazii osoase de natură traumatică.<br />
Osteocondromul periferic are în structura sa mai ales ţesut<br />
cartilaginos.<br />
Tratament Tratamentul osteomului este chirurgical. EI depinde însă de<br />
localizarea tumorii, de volumul său precum şi de tulburările funcţionale pe<br />
care le induce. În numeroase cazuri nu există o corelaţie între volumul<br />
formaţiunii tumorale şi răsunetul funcţional. Astfel formaţiunile tumorale<br />
mari, localizate la nivelul corticalei externe a calvariei sunt bine tolerate, în<br />
schimb osteoame de dimensiuni mici localizate la nivelul oaselor feţei şi în<br />
special la nivelul pereţilor cavităţilor orbitale pot să producă tulburări<br />
funcţionale şi senzoriale marcate.<br />
Tratamentul chirurgical constă în ablaţia completă a tumorii,<br />
efectuată până în aparent ţesut sănătos, cu ridicarea obligatorie a bazei de<br />
implantare.<br />
In cazul osteoamelor voluminoase ale oaselor viscerocraniului se<br />
practică rezecţii modelante, asociate cu refaceri secundare ale reliefurilor<br />
Fig4.Osteom,sinus frontal. Săgeţile indica densitatea<br />
rotunda din sinusul frontal drept<br />
OSTEOMUL OSTEOID<br />
osoase cu grefe osoase recoltate cu predilecţie din creasta iliacă.<br />
Osteomul osteoid este o tumoră benignă, de obicei solitară,<br />
26<br />
relativ frecventă, întâlnită mai ales la sexul masculin (raport de 4/1 faţă de<br />
35
sexul feminin), mai ales la tineri (20 - 25 de ani), dar care poate apare cu o<br />
frecvenţă mai mică şi la copii sau la adulţi.<br />
Localizarea cea mai frecventă a osteomului osteoid este la nivelul<br />
oaselor lungi ale membrului inferior (femur, tibie, fibulă) şi mai ales la<br />
nivelul epifizei proximale a femurului. Se consideră că această tumoră<br />
osoasă nu afectează oasele craniului, sternul şi clavicula.<br />
Până când a fost clar etichetată drept tumoră osoasă benignă<br />
(Jaffe 1935), osteomul osteoid a fost considerat ca abces subperiostic<br />
sau ca necroză aseptică de origine microtraumatică.<br />
Anatomie patologică Macroscopic, osteomul osteoid este o formaţiune<br />
tumorală cel mai frecvent unică, de aspect fuziform al corticalei diafizare<br />
sau a ţesutului spongios epifizar.<br />
La nivelul corticalei diafizare îngroşarea fuziformă determinată<br />
de apoziţia de ţesut osos dens subperiostal, prezintă o zonă centrală specifică<br />
- nidusul - de dimensiuni reduse ( 2 - 3mm până la 1cm), de formă ovoidală<br />
sau sferică, moale de culoare brun-roşietică. Nidusul este alcătuit din<br />
ţesut osteoid, înconjurat de un strat de ţesut conjunctiv bogat vascularizat.<br />
Ţesutul osteoid al nidusului generează os compact cu grosime de<br />
câţiva cm în cazul în care procesul tumoral afectează corticala osoasă.<br />
Există posibilitatea ca extinderea procesului tumoral să cuprindă întreaga<br />
circumferinţă diafizară.<br />
Situarea leziunii tumorale în ţesutul osos spongios provoacă o<br />
reacţie osoasă perifocală redusă.<br />
36<br />
Din punct de vedere microscopic, osteomul osteoid prezintă<br />
două zone distincte:<br />
- o zonă centrală, reprezentată de nidus, <strong>format</strong>ă din ţesut<br />
osteoid, cu travee cu dispoziţie neregulată, plasate într-un strat de<br />
ţesut conjunctiv;<br />
- o zonă periferică, reprezentată de ţesut osos de<br />
neoformaţie, dens, dispus în straturi concentrice, rezultat în urma<br />
îngroşării traveelor osoase.<br />
Semne clinice Simptomatologia clinică în cazul osteomului osteoid<br />
debutează insidios cu dureri la nivelul sediului tumorii, având caracter<br />
intermitent şi apariţie nocturnă, dureri ce se exacerbează progresiv.<br />
Localizarea superficială, mai ales la nivelul membrelor inferioare,<br />
permite palparea formaţiunii tumorale, evidenţiabilă ca o tumefacţie dură cu<br />
contact osos.<br />
În unele cazuri simptomatologia algică poate debuta la nivelul<br />
articulaţiilor învecinate (asociată cu impotenţă funcţională accentuată, cu<br />
redori articulare şi chiar cu hidartroză).<br />
Localizarea la nivelul corpurilor vertebrale se asociază cu<br />
contracturi ale musculaturii paravertebrale şi cu scolioză secundară.<br />
Examenul radiologic în funcţie de nivelul la care este localizat<br />
procesul tumoral, osteomului osteoid i se descriu trei forme: osteom osteoid<br />
subperiostal, cortical şi spongios<br />
Osteomul osteoid cortical reprezintă forma cea mai<br />
frecventă. Porţiunea centrală a formaţiunii tumorale, nidusul, de aspect<br />
37
circular sau ovalar, cu un diametru mediu de l0mm, are intensitate redusă<br />
din punct de vedere radiologic.<br />
Având în vedere faptul că nidusul este o formaţiune în evoluţie, în fazele<br />
iniţiale el apare de aspect omogen. în fazele avansate (mai ales la nivelul<br />
oaselor plate sau scurte), în centrul imaginii apare o opacitate<br />
rotunjită, ce mimează un sechestru. Această opacitate unică, poate fi înlocuită<br />
în unele cazuri de opacităţi multiple sau de o condensare inelară.<br />
În ansamblu ,asocierea opacitatii centrale cu transparenta de la<br />
nivelul nidusului dau nastere ''imaginii in cocarda''. Osul cortical perifocal<br />
apare condensat. Acestui aspect i se asociază neoformaţia de periost.<br />
Corticala osoasă apare bombată, dar integritatea conturului este păstrată.<br />
Fig6.CT, Osteom osteoid la nivelul vertebrei C3<br />
Fig 5. Radiografie de sold, osteom osteoid al femurului. Sagetile indica o<br />
leziune osteolitica,cu subţierea corticalei si scleroza.<br />
38<br />
Fig7. Radiografie de sold evidenţiind osteomul<br />
osteoid al colului femural<br />
39
Osteomul osteoid spongios se traduce radiografic printr-o<br />
zonă transparentă cu un diametru mediu de 1cm, în jurul căreia se plasează<br />
un lizereu scleros.<br />
Diagnosticul diferenţial al osteomului osteoid se face cu<br />
osteomielita cronică de la început. El este foarte dificil şi uneori<br />
chiar imposibil de realizat numai pe baza examenului radiografic. Elementul<br />
care poate face diferenţierea diagnostică este arteriografia (nidusul<br />
osteomului osteoid fiind hipervascularizat).<br />
Tratament Tratamentul osteomului osteoid este exclusiv chirurgical.<br />
Având în vedere faptul că simpla chiuretare a focarului lezional duce întotdeauna<br />
la recidivă, este necesară rezecţia largă a tumorii osoase, cu<br />
ridicarea în bloc a nidusului.<br />
Localizarea la nivelul oaselor lungi de susţinere ale membrelor<br />
inferioare necesită realizarea de osteoplastii (cu grefe cortico-spongioase sau<br />
plombaj cu os spongios recoltat din creasta iliacă), protejate de implante<br />
metalice solide (cui-placă, tije, plăci cu şuruburi).<br />
Fig 8. Scintigrafie osoasa<br />
evidenţiind hipercaptarea la nivelul colului femura<br />
40<br />
TUMORA CU CELULE GIGANTE<br />
Tumora cu celule gigante, tumora cu mieloplaxe, osteoclastomul<br />
sau osteodistrofia fibroasă localizată, este actualmente încadrată în grupul<br />
tumorilor benigne, cu caracter osteolitic a osului spongios. Datorită aspectului<br />
său histologic şi al evoluţiei inconstant benigne, tumora cu celule<br />
gigante şi-a schimbat mult încadrarea în ultimele decenii.<br />
Această tumoră, monostică şi monotropă, localizată mai frecvent<br />
la nivelul epifizelor femurului, tibiei şi radiusului, apare mai frecvent la<br />
sexul feminin (75%) la vârsta de 20-30 de ani. Localizări mai rare sunt<br />
semnalate la nivelul: sacrului, aripilor osului iliac, corpurilor vertebrale.<br />
La nivelul oaselor lungi tumora cu celule gigante are ca punct de<br />
plecare zona epifizară (sau epifizo-metafizară). Această localizare este<br />
considerată drept un criteriu indispensabil de diagnostic.<br />
Etiopatogenie. În etiopatogenia tumorilor cu celule gigante au fost incriminaţi<br />
de-a lungul timpului mai mulţi factori. Dintre aceştia trebuiesc<br />
menţionaţi:<br />
- traumatismul unic sau microtraumatismele repetate,<br />
- factori infecţioşi,<br />
- deviaţia funcţiei mezenchimului osteoblastic,<br />
- hiperplazia osteoblastică.<br />
41
Actualmente tumora cu celule gigante este considerată ca o afecţiune<br />
blastomatoasă, cu evoluţie benignă, dar cu potenţial de malignizare.<br />
Rolul traumatismului unic sau al microtraumatismelor repetate ca<br />
factor etiopatogenic este diferit explicat în literatură. Sunt autori care<br />
consideră că traumatismul în sine la nivel epifizar poate declanşa procesul<br />
tumoral.<br />
Majoritatea autorilor consideră însă că hemoragia medulară consecutivă<br />
traumatismului epifizar declanşează procesele de resorbţie osoasă,<br />
la care se asociază producerea unui bogat ţesut de granulaţie.<br />
Anatomie patologică Microscopic tumora cu celule gigante prezintă în<br />
structura sa două tipuri de elemente morfologice:<br />
- celule gigante, multinucleate de tip osteoclastic, cu un<br />
diametru de 10-100x, cu mulţi nuclei în citoplasmă (între 10-<br />
100), de formă ovalară situaţi central la nivelul citoplasmei<br />
celulare, de aspect bazofil, abundentă. Nucleii sunt prevăzuţi cu<br />
nucleoli. Uneori citoplasma celulelor gigante este granulară sau<br />
are aspect vacuolizat.<br />
-stroma este alcătuită din celule anucleate, de formă rotundă,<br />
ovalară sau fuziformă. Stroma este bogat vascularizată. Ea prezintă<br />
mai ales neocapilare, care pot fi asociate cu lacune sanguine,<br />
ectazii vasculare, care conduc la apariţia de zone<br />
hemoragice întinse. Variabilitatea proporţiei dintre elementele<br />
celulare conduce la existenţa mai multor forme anatomo-clinice<br />
42<br />
cu evoluţie complet diferită. Dintre ele două se opun prin<br />
evoluţie:<br />
-forma regresivă cu prezenţa unui ţesut conjunctiv dens în<br />
stroma tumorală, cu celule plexiforme, cu tendinţă la hipoplazie<br />
fibroblast-fibrocitară. Reacţionează favorabil la tratamentul<br />
chirurgical conservator.<br />
-formă extensivă (hemoragică), cu edem local şi zone necrotice<br />
intratumorale, fără hiperplazie conjunctivă şi caracter recidivant. Necesită<br />
<strong>pentru</strong> rezolvare un tratament chirurgical radical. Unele dintre aspectele<br />
histologice ale tumorilor cu celule gigante pot fi considerate drept criterii<br />
histologice de evoluţie. Astfel:<br />
- hipervascularizaţia în aria tumorală desemnează o formă<br />
clinică evolutivă;<br />
- prezenţa unui număr mic de nuclei în celulă, reprezintă un test<br />
de activitate, ce anunţă recidiva;<br />
- o evoluţie fibrocitară a stromei indică o evoluţie favorabilă fără<br />
recidivă.<br />
În ceea ce priveşte transformarea malignă, evoluţia histologică a<br />
tumorii cu celule gigante a fost stadializată în trei grade:<br />
-Gradul I – tumori inactive- încadrează tumorile<br />
cu benignitate absolută. Celulele stromale sunt fuziforme sau<br />
ovalare, cele mai multe dintre ele sunt mononucleate.<br />
Citoplasma este bogată şi nucleii sunt mari şi ovalari. Mitozele<br />
sunt întotdeauna tipice. Celulele gigante sunt numeroase şi<br />
43
uniform distribuite, au citoplasma acidofilă, fin granulară, iar<br />
nucleii sunt bazofili şi grupaţi central în citoplasma celulară.<br />
Diferenţierea colagenului stromal este slabă, iar vascularizaţia sa<br />
bogată.<br />
- Gradul II- tumori activeîncadrează<br />
tumorile cu aspect morfologic de tranziţie cu<br />
activitate proliferativă celulară evidentă. Stroma este mai compactă,<br />
iar elementele sale prezintă multe atipii celulare precum şi<br />
atipii arhitecturale (mai puţine). Celulele stromei sunt numeroase<br />
şi au distribuţie neuniformă, şi aspect polimorf. Nucleii lor sunt<br />
mari, hipercromi şi uneori multipli şi prezintă frecvent atipii.<br />
Stroma este mai săracă în vase sanguine, hemoragică cu zone de<br />
necroză. Tendinţa de diferenţiere a colagenului stromal este<br />
redusă. Mitozele sunt frecvente şi uneori atipice. Celulele gigante<br />
au dimensiuni mai reduse, iar nucleii lor prezintă numeroase<br />
atipii.<br />
- Gradul I I I - t u m o r i a g r e s i v e - cu frecvenţă<br />
redusă, încadrează tumorile cert maligne, cu morfologie microscopică<br />
sarcomatoasă. Celulele stromale sunt numeroase, polimorfe, distribuite<br />
dezordonat. Ele prezintă atipii şi monstruozităţi nucleare şi citoplasmatice.<br />
Prezintă numeroase mitoze atipice.<br />
Celulele gigante au dimensiuni mai reduse, cu un număr mai mic<br />
de nuclei. Atipiile celulelor gigante sunt mai puţin semnificative.<br />
Semnele de malignizare sunt mai evidente la nivelul celulelor stromale.<br />
44<br />
Tumorile cu celule gigante încadrate în gradul III au o mare capacitate<br />
de metastazare.<br />
Actualmente se consideră că formele benigne se malignizează<br />
rar, însă mult mai frecvent se malignizează recidivele acestor tumori.<br />
Macroscopic tumora cu celule gigante este aproape întotdeauna<br />
unică, bine delimitată, separată de măduva osoasă. In interiorul formaţiunii<br />
tumorale, lamelele osoase prezente sau septurile fibroase delimitează<br />
alveole pline cu un ţesut de culoare roşie-brună, de aspect de obicei uniform,<br />
cu consistenţă variabilă, fie fermă, cărnoasă, fie ramolită, moale sau chiar<br />
semilichidă, cu cheaguri sanguine.<br />
Transformarea xantomatoasă a tumorii poate duce la apariţa unei<br />
coloraţii galben-brune sau galben deschis.<br />
Bine delimitată, tumora cu celule gigante, este limitată de o capsulă<br />
fibroasă sau o corticala osoasă subţire. Periostul nu este afectat.<br />
Semne clinice Simptomatologia clinică a tumorii cu celule gigante este în<br />
general redusă. Debutul este insidios, relevat numai prin prezenţa<br />
simptomatologiei algice. Durerea este surdă de tip reumatoid sau de tip<br />
nevralgic. Evoluţia sa este lent progresivă, astfel încât de obicei pacientul se<br />
prezintă la specialist <strong>pentru</strong> punerea unui diagnostic la 6-8 luni de la debutul<br />
acuzelor dureroase.<br />
La câteva luni de la debutul algic, tumora se poate evidenţia<br />
clinic prin apariţa unei tumefacţii de formă neregulată, dură sau elastică,<br />
neaderentă de planurile superficiale.<br />
45
Căldura locală şi semnele circulaţiei colaterale la nivel tegumentar,<br />
când există, sunt de intensitate redusă. Articulaţia învecinată poate fi<br />
uşor tumefiată (chiar cu revărsat articular), dar fără prezenţa impotenţei<br />
functionale. Nodurile limfatice regionale nu sunt afectate.<br />
In unele cazuri debutul poate fi brusc, când în urma unui traumatism<br />
local (de obicei de intensitate redusă) se poate produce o fractură la<br />
nivelul sediului tumorii {''fractură pe os patologic'').<br />
In general evoluţia tumorii cu celule gigante este lentă,<br />
progresivă, în unele cazuri evoluţia este rapidă, cu dezvoltarea accentuată a<br />
formaţiunii tumorale şi frecvente recidive după tratamentul chirurgical.<br />
Există posibilitatea ca după o evoluţie lentă cvasisimptomatică, tumora să<br />
evolueze rapid cu o simptomatologie algică deosebit de violentă şi creşterea<br />
accentuată în volum a formaţiunii tumorale (mai ales în cazul recidivelor).<br />
Actualmete se apreciază că 10% din tumorile cu celule gigante<br />
sunt supuse transformării maligne.<br />
Examenul radiologic Radiologic tumora cu celule gigante se caracteri -<br />
zează prin prezenţa unei zone de osteoliză, excentrică, cu aspect uni sau<br />
multilocular, care lărgind extremitatea osoasă afectată subţiază corticala<br />
osoasă. In perioadele de evoluţie procesul tumoral distruge corticala osoasă.<br />
În tumorile cu evoluţie îndelungată, în cazul formaţiunii tumorale de aspect<br />
multilocular, în interiorul imaginii se evidenţiată septuri care dau o imagine<br />
caracteristică de "os suflat", "de fagure de miere" sau "de bule de<br />
săpun". Aspectul multilocular al tumorii cu celule gigante este cel mai<br />
46<br />
frecvent şi considerat caracteristic. Aspectul unilocular este întâlnit<br />
excepţional (mai ales la oasele mici).<br />
Imaginea radiologică deşi deosebit de semnificativă , <strong>pentru</strong><br />
tumora cu celule gigante are aspect diferit, în funcţie de localizare.<br />
Astfel:<br />
- în localizările de la nivelul oaselor lungi, formaţiunea tumorală<br />
localizată la nivel epifizar, este cel mai frecvent excentrică,<br />
lărgind extremitatea osoasă afectată şi reducând grosimea<br />
corticalei. Cartilajul articular al articulaţiei învecinate nu este<br />
afectat. In rare cazuri, mai ales în localizările de la nivelul<br />
capului fibular, procesul tumoral poate cuprinde de la început<br />
toată circumferinţa epifizei.<br />
- în localizările de la nivelul oaselor mici ale mâinii (oase metacarpiene<br />
şi falange), precum şi ale piciorului (metatarsiene şi falange)<br />
procesul tumoral poate duce la distrucţia completă a osului<br />
afectat şi dispariţia sa de pe imaginea radiologică.<br />
- în localizările de la nivelul corpurilor vertebrale, tumora cu celule<br />
gigante favorizează tasarea corpurilor vertebrale.<br />
Diagnosticul diferenţial al tumorii cu celule gigante, care prezintă aspect<br />
multilocular (aspect septat), trebuie făcut cu:<br />
47
- Chistul osos esenţial, prezent mai ales la tineri, are<br />
localizare metafizară simetrică. Are aspect unilocular şi numai în<br />
mod excepţional aspect septat.<br />
- Chistul anevrismal se diferenţiază prin aspectul specific al<br />
imaginii radiografice (angiografia).<br />
- Fibromul neosificant cu localizare metafizară este<br />
delimitat de un lizereu de scleroză. In interiorul formaţiunii<br />
tumorale prezintă calcificări amorfe.<br />
- Angiomul osos are aspect reticulat şi evoluţie foarte lentă.<br />
- Tumorile benigne din hiperparatiroidism prezintă teste<br />
biologice hormonale caracteristice. Se localizează mai frecvent la<br />
coaste, falange şi oasele pelvisului.<br />
- Metastaza unică a unui hipernefrom poate avea acelaşi<br />
aspect radiologic cu cel al tumorii cu celule gigante, dar<br />
localizarea este diafizară. Descoperirea tumorii primare clarifică<br />
diagnosticul.<br />
- Plasmocitomul prezintă teste biologice caracteristice. Apare<br />
la vârste mai înaintate.<br />
- Echinococoza poate avea acelaşi aspect radiografie,<br />
prezentând eroziuni osoase multiple şi rotunde. Testele biologice<br />
sunt specifice şi clarifică diagnosticul.<br />
Tratament Tratamentul tumorii cu celule gigante este radiologic şi chirurgical.<br />
48<br />
Radioterapia este actualmente controversată. Ea se adresează<br />
cu rezultate bune cazurilor în care la nivelul tumorii sunt prezente structuri<br />
lamelare osoase. În urma radioterapiei, la nivelul acestor structuri apar<br />
reacţii circulatorii, care favorizează osificarea. Aplicarea radioterapiei în<br />
cazul tumorilor cu celule gigante la care structurile lamelare osoase lipsesc<br />
este periculoasă, predispunând la malignizarea tumorii.<br />
Dozele mici ale tratamentului radioterapic nu influenţează<br />
evoluţia tumorii. Dozele mari pot opri uneori evoluţia tumorii, dar prezintă<br />
riscul degenerescentei maligne tardive (degenerescenta sarcomatoasă).<br />
Totuşi radioterapia este încă utilizată în cazul localizărilor tumorale în care<br />
abordul chirurgical nu este posibil (localizările sacrate şi vertebrale).<br />
Actualmente, tratamentul de elecţie al tumorilor cu celule gigante<br />
este tratamentul chirurgical.<br />
Chiuretajul chirurgical este diferenţiat în funcţie de forma<br />
anatomopatologică a tumorii, de volumul său precum şi în funcţie de<br />
localizare.<br />
Chiuretajul cavităţii tumorale se recomandă în cazul localizărilor<br />
de la nivelul epifizelor funcţionale (epifiza inferioară a femurului, epifiza<br />
superioară a tibiei), chiar dacă în evoluţie este necesară o reintervenţiei..<br />
Chiuretajul cavităţii tumorale trebuie să se facă sistematic şi complet.<br />
Impedimentul principal al acestui timp operator este de obicei abundenţa<br />
hemoragiei (intraosoase şi a părţilor moi). Cavitatea intraosoasă realizată în<br />
urma chiuretării terapeutice trebuie umplută cu grefe spongioase recoltate de<br />
49
obicei din creasta iliacă. Destul de frecvent pot apare complicaţii infecţioase<br />
postoperatorii.<br />
Rezecţia osoasă largă a tumorii cu osteoplastic secundară este<br />
metoda chirurgicală de elecţie indicată în cazul tumorilor cu evoluţie<br />
intermediara sau in forme agresive si rapid distructive ,ca si in cazul<br />
recidivelor precoce. Amputaţia segmentului respectiv rămâne singurul<br />
procedeu terapeutic indicat în cazul recidivelor repetate şi în cazul apariţiei<br />
semnelor de malignizare<br />
Tumora cu celule gigante la nivelul metacarpului<br />
1,radiografie incidenta antero-posterioara<br />
Fig 13. Tumora cu celule gigante a tibiei,Rx fata<br />
Fig 16 Tumora cu celule gigante tipica ,nivel<br />
fibular proximal,radiografie incidenta<br />
anterioara<br />
50<br />
51
TUMORILE OSOASE MALIGNE<br />
OSTEOSARCOMUL<br />
Osteosarcomul este o tumoră osoasă primitivă a osului, de natură<br />
conjunctivă şi gravitate excepţională. O analiză procentuală de ansamblu al<br />
tumorilor maligne primitive ale osului situează osteosarcomul printre cele<br />
mai frecvente tumori maligne primitive ale osului (aproximativ 30%).<br />
Osteosarcomul este considerat actualmente ca fiind cea mai agresivă<br />
tumoră osoasă malignă. Ea afectează cel mai frecvent vârstele tinere<br />
(10 - 20 de ani) şi mai ales sexul masculin.<br />
Localizările cele mai frecvente sunt situate la nivelul: extremităţii<br />
inferioare a femurului, extremităţii superioare a tibiei, extremităţii superioare<br />
a humerusului, extremităţii superioare a femurului, oaselor iliace şi<br />
chiar diafizei femurale.<br />
In funcţie de tipul de histogeneză sarcomatoasă, se disting două<br />
forme anatomo-clinice de osteosarcom: osteosarcomul osteogenic sau osificant<br />
şi osteosarcomul osteolitic.<br />
Osteosarcomul osteogenic se dezvoltă din elementele<br />
diferenţiate ale pericondrului. Capacitatea osteoproductivă, ritmul de<br />
creştere şi malignitatea sa sunt de obicei moderate. Fazele iniţiale sunt<br />
caracterizate prin prezenţa unor procese osteoproductive locale, cu osificări<br />
52<br />
subperiostale şi intratumorale. Invazia medulară pe de o parte şi cea<br />
corticala, pe de altă parte, se realizează tardiv. Afectează mai ales tinerii din<br />
decada a doua si a treia de viaţă.<br />
In funcţie de predominanţa proliferării tisulare tumorale a ţesutului<br />
osos, condroid sau fibrinoid, sarcomul osteogenic prezintă ca varietăţi<br />
distinctive: o variantă osteoblastică, condroblastică şi fibroblastică. De<br />
reţinut faptul că varietatea de sarcom osteogen condroblastic nu trebuie<br />
confundată cu condrosarcomul (derivat din celule cartilaginoase diferenţiate),<br />
iar varietatea de sarcom osteogen fibroblastic nu trebuie<br />
confundat cu fibroblastul (derivat din celulele conjunctive stromale).<br />
Ostesarcomul osteolitic se dezvoltă din elementele<br />
mezenchimale tinere ale osteogenezei endostale. Are o evoluţie foarte rapidă<br />
şi o malignitate deosebită. Procesul anatomo-patologic predominant este cel<br />
osteolitic. Osteoliza are sediu subcortical şi produce rapid distrucţia<br />
corticalei şi invazia precoce a părţilor moi peritumorale. Reacţia periostală<br />
este moderată. Afectează mai ales primele două decade de viaţă.<br />
Anatomie patologică Din punct de vedere anatomo-patologic osteosarcomul<br />
se încadrează în grupul celor mai maligne tumori. Malignitatea sa<br />
deosebit de accentuată se datorează invaziei precoce a vaselor sanguine.<br />
Frecvent în lumenul vaselor sanguine se constată prezenţa de emboli neoplazici<br />
care obliterează lumenul vascular.<br />
Din punct de vedere microscopic osteosarcomul are un aspect<br />
polimorf. Elementul central caracteristic este osteoclastul.<br />
53
În cazul osteosarcomului osteolitic se evidenţiază celule stromale<br />
imature. Osteosarcomul osteogenic prezintă o proliferare excesivă a ţesutului<br />
osteoid şi a celui osos imatur.<br />
Dacă în cazul osteosarcomului osteolitic procesul este numai litic, în<br />
cazul osteosacromului osteogenic se întâlnesc concomitent sau succesiv atât<br />
fenomene de osteoliză cât şi fenomene osteo<strong>format</strong>oare. Procesul osteolitic<br />
(osteodistructiv) este rapid. Procesul osteo<strong>format</strong>or se manifestă prin<br />
apariţia de os neo<strong>format</strong>, atipic, nestructurat, localizat atât medular, cât şi<br />
subperiostal.<br />
Caracteristica celulelor tumorale este reprezentată de frecventele atipii,<br />
monstuozităţi morfologice, nuclei voluminoşi, cu mai mulţi nucleoli. La<br />
aceste modificări se asociază şi frecvente mitoze atipice.<br />
Macroscopic aspectul structural al osteosarcomului este<br />
polimorf. Consistenţa sa este determinată de ţesuturile care domină structura<br />
tumorală. Astfel în timp ce osteosarcomul osificant are consistenţă dură,<br />
osteosarcomul osteolitic are consistenţă redusă, fiind de aspect cărnos şi<br />
foarte bine vascularizat.<br />
Destul de frecvent pe aceeaşi formaţiune tumorală coexistă<br />
ambele aspecte (tumoră mixtă).<br />
Formaţiunea tumorală nu are contur precis. După penetrarea<br />
corticalei osoase ea invadează părţile moi, infiltrându-se fără o limită<br />
precisă.<br />
54<br />
În interiorul formaţiunii tumorale apar zone de consistenţă crescută,<br />
alternând cu zone friabile, zone necrozate cu zone intens vascularizate.<br />
Simptomatologie Principalele semne clinice ale debutului osteosarcomului<br />
sunt durerea, deformarea regiunii şi tulburările funcţionale loco-regionale.<br />
Durerea este puternică şi de obicei constantă. Ea reprezintă frecvent<br />
primul simptom în evoluţia osteosarcomului. Creşterea intensităţii<br />
durerii pe perioada nopţii face ca aceasta să determine insomnii rebele.<br />
Tumefacţia locală de dimensiuni variabile se asociază simptomatologiei<br />
algice.<br />
Creşterea de volum a formaţiunii tumorale determină o impotenţă<br />
funcţională uneori foarte accentuată. Compresiunea părţilor moi de către<br />
formaţiunea tumorală în creştere de volum, duce la creşterea tensiunii tegumentelor<br />
supraiacente şi la evidenţierea reţelei venoase superficiale.<br />
Destul de frecvent la nivelul focarului tumoral se produc fracturi<br />
{"fracturi pe os patologic") în urma unor traumatisme de intensitate<br />
redusă.<br />
In evoluţie se constată scăderea accentuată în greutate, alterarea<br />
stării generale, anemii secundare şi sindromul de impregnaţie neoplazică.<br />
Evoluţia şi prognosticul osteosarcomului indiferent de forma anatomo-clinică<br />
este deosebit de gravă. Supravieţuirea medie este de 2 ani.<br />
Metastazarea pulmonară, de obicei foarte rapidă (unică sau multiplă)<br />
întunecă prognosticul vital.<br />
55
Examenul radiologic Imaginea radiologică precizează sediul şi întinderea<br />
procesului tumoral, forma anatomo-clinică, precum şi elementele de reacţie<br />
ale structurilor periostale (os, periost, muşchi).<br />
Predominenţa unora sau altora dintre elementele osteo<strong>format</strong>oare<br />
sau distructive pe imaginea radiografică, permit diferenţierea osteosarcomului<br />
osteogenic (osteocondensant), de osteosarcomul osteolitic. Destul<br />
de frecvent, la nivelul focarului tumoral se evidenţiază zone osteolitice care<br />
alternează cu zone osteogenice. Acest aspect specific, caracterizează<br />
formele mixte (considerate de unii autori ca fiind cele mai frecvente).<br />
În cazul osteosarcomului osteogenic zona afectată de<br />
formaţiunea tumorală apare mult mai densă în comparaţie cu structurile<br />
osoase normale învecinate. De asemenea se evidenţiază o puternică reacţie<br />
periostală. Formaţiunea tumorală de mărime variabilă are contur neregulat.<br />
Limita dintre formaţiunea tumorală şi ţesutul osos normal este imprecisă.<br />
Frecvent apar spiculi periostali, triunghiul Codman.<br />
Fig 17.Triunghiul lui Codman (evidentiat in A si<br />
B).Urmatoarele 2 radiografii, fata si profil,sunt postoperatorii<br />
56<br />
57
Fig18. Osteosarcom osteolitic central,radiografic<br />
profil,genunchi<br />
Fig 19. Osteosarcom osteolitic central,radiografie de<br />
fata,genunchi<br />
58<br />
59
se evidenţiază prin distrucţia structurii osoase în zona centrală a metafizei<br />
osoase. Structura osoasă dispare complet. În unele cazuri la limita dintre<br />
ţesutul osos sănătos şi aria tumorală apare pe radiografie o zonă de calcificare<br />
triunghiulară {triunghiul lui Codman). Zona de distrucţie osoasă<br />
metafizară subţiază şi distruge corticala, astfel că în fazele avansate se pot<br />
evidenţia focare de fractură la nivelul formaţiunii tumorale.<br />
Osteosarcomul osteolitic periferic subţiază iniţial corticala<br />
externă <strong>pentru</strong> ca în fazele avansate să o distrugă în totalitate. Reacţia<br />
periostală este absentă sau foarte discretă. Ţesuturile moi periosoase sunt<br />
infiltrate neomogen, putându-se evidenţia o formaţiune tumorală destul de<br />
bine delimitată cu contact osos limitat.<br />
Fig 20. Osteosarcom osteogenic,multiple<br />
localizari.Radiografie de fata,bazin<br />
În cazul osteosacromului osteolitic central, dezvoltarea<br />
formaţiunii tumorale, localizată metafizar, se produce către canalul medular.<br />
Osteosarcomul osteogenic periferic se evidenţiază prin creşterea<br />
densităţii structurilor osoase subperiostale, sub forma unui manşon alcătuit<br />
din lame osoase dense sau cu prezenţa de spiculi periostali dispuşi<br />
perpendicular pe suprafaţa corticalei externe.<br />
In cazul osteosarcomului osteolitic cele două forme, centrală<br />
şi periferică au aspecte radiologice diferite. Osteosarcomul osteolitic central<br />
60<br />
Diagnosticul diferenţial al osteosarcomului trebuie făcut în funcţie de<br />
forma osteogenică sau forma osteolitică.<br />
Diagnosticul diferenţial al osteosarcomului osteolitic se face cu:<br />
- Osificările periarticulare,<br />
- Osteita de tip condensant,<br />
- Osteomielita (acută sau cronică) prezintă o reacţie<br />
periostală mai intensă în ceea ce priveşte densitatea şi opacitatea<br />
imaginii radiologice.<br />
- Mielomul solitar apare la vârste mai înaintate, iar imaginea<br />
radiologică nu prezintă reacţie osteogenică.<br />
61
- Condrosarcomul osos apare de asemenea la vârste mai<br />
înaintate, metastazează tardiv, iar în structura sa nu prezintă ţesut<br />
osteoid.<br />
- Fibrosarcomul osos nu prezintă ţesut osteoid în structura sa<br />
- Tuberculoza osoasă prezintă din punct de vedere radiologic<br />
decalcifieri masive, dar neoproducţia osoasă şi periostală este absentă.<br />
Testele biologice sunt specifice.<br />
- Luesul osos prezintă radiologic imagini osoase lacunare multiple<br />
şi reacţii periostale regulate şi uniforme. Serologia este<br />
caracteristică.<br />
Diagnosticul diferenţial al osteosacromului osteolitic se face cu:<br />
- Sarcomul gigantocelular prezintă histopatologic celule<br />
gigante, de formă şi volum variabil. Se evidenţiază multiple atipii<br />
celulare, iar intracelular mai mulţi nuclei.<br />
- Angiosarcomul prezintă o hipervascularizaţie deosebită, iar la<br />
examenul histopatologic se evidenţiază frecvente teleangiectazii în<br />
aria tumorală. Vasele sunt parţial lipsite de endoteliu, dar tapetate<br />
cu stroma tumorală.<br />
62<br />
Tratament Tratamentul osteosarcomului este complex. El trebuie să ţină cont<br />
de caracteristicile clinice, şi evolutive ale procesului tumoral, precum şi de<br />
durata medie de supravieţuire.<br />
Având în vedere apariţia rapidă a recidivelor locale după rezecţie<br />
limitată, riscul mare de metastazare şi caracterul radiorezistent al osteosarcomului,<br />
tratamentul clasic indicat a fost reprezentat de tratamentul<br />
chirurgical amplu (efectuat după precizarea cu certitudine a diagnosticului),<br />
în acest sens s-a recomandat realizarea amputaţiei sau dezarticulării<br />
membrului afectat.<br />
Pentru a ridica în bloc focarul tumoral, amputaţia sau dezarticula-rea<br />
trebuie efectuată la distanţă, în limite de securitate oncologică. În acest sens, se<br />
consideră că nivelul de amputaţie se situează superior (proximal) de articulaţia<br />
la care participă osul afectat tumoral. Conform acestui principiu, un<br />
osteosarcom humeral sau femural trebuie rezolvat prin dezarticulaţie scapulohumerală,<br />
respectiv coxo-femurală. Totuşi în aceste cazuri, având în vedere<br />
prejudiciul funcţional deosebit, sub rezerva examenului bioptic extemporaneu,<br />
în unele cazuri se poate practica amputaţia la nivelul 1/3 superioare a braţului,<br />
respectv a coapsei. Acest principiu nu poate fi aplicat în cazul tumorilor<br />
localizate la nivelul trunchiului sau al centurilor.<br />
Deoarece supravieţuirea la 5 ani este deosebit de redusă (sub 20%) şi<br />
amputaţiile sau dezarticulaţiile după principiul anterior prezentat,<br />
sunt deosebit de mutilante şi nu pot preveni generalizarea şi metastazarea<br />
pulmonară precoce, acest tratament a fost abandonat în favoarea unui<br />
tratament combinat radiochimiochirurgical.
Tratamentul radiochirurgical se bazează pe radioterapia<br />
preoperatorie care duce la reducerea diseminării neoplazice sub acţiunea<br />
radioterapiei. Radioterapia considerată eficientă în tratamentul osteosarcomului<br />
este în doză de 7000 - 9000 rad (în 6 - 9 săptămâni). După un interval de timp<br />
de 6 luni (în medie), în absenţa prezenţei metastazelor se indică intervenţia<br />
chirurgicală, care conduce la amputaţia sau dezarticulaţia membrului respectiv.<br />
Apariţia rapidă a metastazelor duce la contraindicarea intervenţiei<br />
chirurgicale de amputaţie sau dezarticulaţie.<br />
Semnele clinice ale răspunsului favorabil la tratamentul radiotera- pic<br />
sunt reprezentate de: diminuarea sau chiar dispariţia durerilor locale,<br />
diminuarea tumefacţiei locale. Radiografic se constată delimitarea mai netă a<br />
formaţiunii tumorale cu recalcificarea focarului tumoral.<br />
Având în vedere că osteosarcomul metastazează pulmonar masiv şi<br />
rapid, se indică radioterapia pulmonară preventivă. Metastazele<br />
pulmonare unice beneficiază de tratament chirurgical de exereză.<br />
Aplicarea chimioterapiei intraarteriale şi a tratamentului de imu-nostimulare<br />
activă pot avea efecte benefice <strong>pentru</strong> o perioadă de timp.<br />
CONDROSARCOMUL OSOS<br />
Condrosarcomul osos sau condrosarcomul este o formaţiune tumorală<br />
malignă a osului, de origine cartilaginoasă, care se dezvolta primar ca tumoră<br />
malignă, sau secundar în urma transformării sarcomatoase a unei tumori<br />
cartilaginoase benigne (condrom sau osteocondrom).<br />
Condrosarcomul osos apare mai frecvent la vârsta adultă (45 - 60 de<br />
ani) şi mai ales la sexul masculin. Se poate întâlni însă şi la tineri (de la vârsta<br />
de 10 ani).<br />
Localizarea condrosarcomului primar este mai frecventă la nivelul<br />
extremităţii inferioare a femurului şi extremităţii superioare a tibiei.<br />
Condrosarcoamele secundare afectează mai ales extremitatea superioară a<br />
femurului şi extremitatea superioară a humerusului. Deci condrosarcoamele au<br />
o localizare divergentă la nivelul oaselor lungi în funcţie de apariţia lor primară<br />
sau secundară.<br />
Reprezintă între 10 - 20% din totalul tumorilor osoase maligne<br />
primare ale osului; deci având o frecvenţă mai redusă decât cea a osteosarcomului.
Anatomie patologică Din punct de vedere microscopic,condrosarcomul osos<br />
se caracterizează prin prezenţa unor celule cartilaginoase volumi-noase,<br />
prezentând unul sau mai mulţi nuclei hipercromi.<br />
Aceste celule cartilaginoase apar printr-o proliferare excesivă a<br />
ţesutului mezenchimal precartilaginos al cartilajului de conjugare din zonele de<br />
creştere osoasă. Celulele tumorale produc în jurul lor o cantitate variabilă de<br />
matrice cartilaginoasă.<br />
Ritmul de dezvoltare al celulelor condrosarcomului primitiv este<br />
mult mai mare decât cea a celulelor condrosarcomului secundar, în cazul căruia<br />
se produce substituirea treptată a celulelor ţesutului tumoral al condroamelor<br />
sau al osteocondroamelor, prin celule cu caractere cert maligne.<br />
Macroscopic condrosarcomul osos are caracterele anatomo-patologice ale<br />
unei formaţiuni tumorale cartilaginoase cu caracteristici dis-tincte în funcţie de<br />
forma primară sau secundară a tumorii.<br />
În cazul condrosarcomului primitiv, deşi tendinţa de invadare a<br />
părţilor moi este redusă se constată efracţia corticalei osoase şi penetrarea<br />
tumorii în canalul medular. Părţile moi periosoase sunt infiltrate fără limite<br />
distincte. Tumora are consistenţă redusă, culoare albicioasă sau gălbuie, iar în<br />
porţiunea centrală prezintă de obicei zone de degenerescentă mucoidă alternând<br />
cu zone hemoragice şi insule de calcificare sau chiar de osificare.<br />
Condrosarcomul secundar apare bine delimitat, de obicei pene-trant<br />
numai în părţile moi peritumorale. Are aspect neted sau lobulat, asemănându-se<br />
cu cartilajul. Şi această tumoră prezintă zone ramolite, zone de de hemoragie şi<br />
decalcificări.<br />
Simptomatologie Debutul clinic al condrosarcomului osos este de obicei lent.<br />
Primul simptom care apare este cel mai frecvent durerea, care are iniţial o<br />
intensitate redusă şi un caracter intermitent. Anamnestic se poate constata faptul<br />
că durerile locale au fost semnalate chiar cu 2 - 5 ani an-terior de prezentarea la<br />
medic.<br />
În formele centrale, durerea apare înainte de sesizarea tumefacţiei<br />
locale. Aceasta poate fi primul semn sau poate fi asociată simptomatologiei<br />
algice în cazul formelor periferice. În literatură sunt citate cazuri în care<br />
tumefierea poate atinge dimensiuni mari, nefiind însoţită de simpto-matologia<br />
algică.<br />
În fazele de evoluţie rapidă ale procesului tumoral, distrugerea<br />
corticalei osoase se poate însoţi frecvent de producerea unor fracturi la nivelul<br />
formaţiunii tumorale {"fracturi pe os patologic").<br />
Indiferent de forma sa, condrosarcomul are o evoluţie medie de 3 -<br />
5 ani, mai rapidă la vârstele tinere.<br />
Condrosarcomul secundar are o evoluţie mai lentă, cu slabă ten-dinţă<br />
la metastazare.<br />
Examenul radiografie este de mare importanţă diagnostică.
În stadiile iniţiale, condrosarcomul osos se evidenţiază radiografic prin prezenţa<br />
unei imagini clare cu mici zone de osteoliza cu contur neregulat. Caracteristic<br />
<strong>pentru</strong> această tumoră este prezenţa de mici zone de<br />
impregnare calcară amorfă, izolate sau grupate în interiorul zonei de os-teoliza.<br />
Corticala este mult subţiată iar reacţia periostală este discretă.<br />
In stadiile avansate, în cadrul condrosarcomului central se evidenţiază o<br />
zonă de intensitate redusă situată central la nivelul metafizei osoase, de obicei<br />
de aspect lobulat, delimitată de margini scleroase, nete. În interiorul ariei<br />
tumorale se evidenţiază calcificări unice sau multiple<br />
. Condrosarcomul periferic se evidenţiază sub forma unor opacităţi mari,<br />
neregulate, situate în părţile moi periosoase, cu structură neomogenă,<br />
asemănătoare exostozelor. Corticala osoasă învecinată poate fi intactă(rar), sau<br />
să aibă contur şters; canalul medular este rareori afectat în cazul acestei forme<br />
tumorale.<br />
Diagnosticul diferenţial al condrosarcomului periferic se face cu:<br />
- Sarcomul parostal prezintă modificări accentuate ale zonei<br />
tumorale care este polilobulată şi proemină în afara osului, având<br />
aspect radiologic condensat şi omogen.<br />
Condrosarcomul central trebuie diferenţiat de:<br />
- Osteosarcomul osteolitic,<br />
- Mielomul solitar,<br />
- Tumorile osoase metastatice.<br />
Tratament Tratamentul condrosarcomului osos trebuie să ia în considerare<br />
faptul că evoluţia procesului tumoral este lentă, cu recidive locale frecvente şi<br />
apariţia metastazelor tardive.<br />
Condrosarcomul osos fiind o tumoră radiorezistentă, tratamentul<br />
radioterapic este ineficient.<br />
În cadrul tratamentului chirurgical trebuie avut în vedere că:<br />
-chiuretajul formaţiunii tumorale este insuficient <strong>pentru</strong> realizarea<br />
unui tratament eficient;<br />
- exereza largă realizată în ţesut sănătos la nivelul membrelor este<br />
singura metodă eficientă.<br />
După realizarea exerezei, este necesară osteoplastia cu grefe corticospongioase<br />
(recoltate din creasta osului iliac, din creasta tibiei sau din fibulă),<br />
fixate cu montaje metalice solide.<br />
Realizarea unei exereze incomplete duce la apariţia de recidive locale<br />
rapide.<br />
Fig21.Condrosarcom,radiografie fata si<br />
profil femur. Observaţi reactia periostala<br />
FIBROSARCOMUL OSOS
Fibrosarcomul osos sau fibrosarcomul este o formaţiune tumorală<br />
malignă primară osoasă, de origine mezenchimală. Se dezvoltă din fibro-blaştii<br />
stratului superficial al periostului sau al reţelei haversiene.<br />
Mai puţin agresivă şi mai puţin frecventă decât osteosarcomul, fibrosarcomul<br />
osos reprezintă între 1 - 5 % din totalul tumorilor primitive<br />
maligne ale osului.<br />
Este o tumoră osoasă expansivă, pur osteolitică, caracterizată prin<br />
lipsa de producere a ţesutului condroid sau osteoid. Se poate dezvolta fie la<br />
nivel central (medular), fie periferic (periostal).<br />
Afectează mai frecvent sexul masculin, la vârsta adultă (mai ales în a<br />
treia şi a patra decadă de viaţă), dar poate apare mai rar şi la vârstele extreme<br />
(între 10 şi 70 de ani).<br />
Afectează mai ales metafizele oaselor lungi ale membrelor inferioare<br />
(mai ales metafiza inferioară a femurului şi metafiza superioară a tibiei).<br />
Oasele late sunt afectate mai ales la vârste înaintate.<br />
Anatomie patologică Examenul microscopic evidenţiază faptul că<br />
fibrosarcomul osos, indiferent de localizarea sa, prezintă celule, vase şi fibre<br />
dezvoltate şi răspândite anarhic în substanţa fundamentală.<br />
Celulele apar distribuite fie uniform fie dezordonat, având aspect<br />
polimorf. Nucleii celulelor fibroblastice variază ca număr şi formă, sunt<br />
hipercromi şi prezintă nucleoli intens coloraţi. Celulele prezintă numeroase<br />
mitoze atipice şi anomalii nucleare. Vasele, de dimensiuni reduse, au o<br />
densitate crescută.<br />
Fibrosarcomul osos nu are tendinţă de a forma ţesut osos sau osteoid.<br />
Fibrele care sunt prezente în cantitate variabilă, sunt reunite în<br />
fascicule. Edemul interfibrilar disociază fibrele care se pierd de obicei în<br />
substanţa fundamentală a formaţiunii tumorale.<br />
Substanţa fundamentală este prezentă în cantitate invers proporţională<br />
cu cantitatea de fibre a formaţiunii tumorale. De aspect amorf, ea este<br />
eozinofila.<br />
Macroscopic, în funcţie de localizarea sa, fibrosarcomul osos este<br />
clasificat în două forme: fibrosacrcom central (medular) şi fibrosarcom periferic<br />
(periostic).<br />
Fibrosarcomul central duce la invadarea canalului medular precum<br />
şi la subţierea şi apoi la penetrarea corticalei ososase, astfel<br />
încât segmentul osos afectat apare mărit de volum. Formaţiunea<br />
tumorală are consistenţă fermă, de culoare cenuşie sau albicioasă,<br />
având aspect fibros, fasciculat. În aria de secţiune a focarului<br />
tumoral apar focare chistice de dimensiuni variabile, asociate cu<br />
zone de hemoragie şi necroză. În unele cazuri, fibrosarcomul osos<br />
central este aparent delimitat de o capsulă fibroasă. Corticala osoasă<br />
este iniţial subţiată, atât prin compresiune cât şi prin liza, apoi este
traversată de procesul tumoral, care invadează părţile moi. Cartilajul<br />
articular al articulaţiei învecinate nu este afectat. Fibrosarcomul<br />
periferic frecvent dezvoltat excentric, apare mult mărit de volum.<br />
Formaţiunea tumorală are consistenţă crescută.<br />
Simptomatologie Debutul clinic al fibrosarcomului este dominat cel mai<br />
frecvent de apariţia simptomatologiei algice, care creşte progresiv <strong>pentru</strong> a<br />
deveni permanentă şi insuportabilă. Ea este localizată atât la nivelul formaţiunii<br />
tumorale cât şi la nivelul articulaţiei învecinate (cu toate că procesul tumoral nu<br />
afectează cartilajul articular).<br />
Tumefacţia locală este puţin decelabilă iniţial în cazul tumorilor<br />
centrale. În schimb, în cazul tumorilor periferice, tumefacţia determinata de<br />
evoluţia formaţiunii tumorale este evidentă sub tegumente. Acestea apar<br />
destinse şi de obicei neaderente de formaţiunea tumorală subiacentă, în fazele<br />
avansate, datorită creşterii tensiunii în părţile moi peritumorale, tegumentele îşi<br />
pierd elasticitatea şi permit cu uşurinţă evidenţierea reţelei venoase subcutanate.<br />
Fracturile de la nivelul focarului de evoluţie al fibrosacromului pot<br />
complica prognosticul, dar pot constitui în unele cazuri primul semn de evoluţie<br />
al procesului tumoral.<br />
Odată cu evoluţia acestor semne locale, starea generală se alterează<br />
progresiv, cu apariţia tabloului de impregnaţie tumorală.<br />
Evoluţia fibrosarcomului osos este în general lentă. În cazurile corect<br />
tratate, supravieţuirea este în medie de 5 ani.<br />
Metastazarea fibrosarcomului osos este tardivă.<br />
Examenul radiologic. Din punct de vedere radiologi, fibrosarcomul osos are<br />
un caracter pur osteolitic, a cărui tendinţă expansivă duce la subţierea corticalei<br />
osoase.<br />
Fibrosarcomul central produce o zonă de osteoliza neomogenă,<br />
ovalară, cu margini neregulate, care duce iniţial la subţierea corticalei şi apoi la<br />
întreruperea continuităţii sale. Reacţia periostică este moderată.<br />
Fibrosarcomul periferic se evidenţiază prin resorbţia corticalei şi<br />
prezenţa unei umbre gri-cenuşii dezvoltate în părţile moi peritumorale.<br />
Erodarea completă dinspre exterior spre interior a corticalei face ca pro-cesul<br />
tumoral să pătrundă în canalul medular. În acest caz se evidenţiază sechestre<br />
osoase pe radiografie.<br />
Diagnosticul diferenţial al fibrosarcomului osos trebuie să se facă în funcţie şi<br />
de evoluţia clinică. Astfel, în formele cu evoluţie lentă şi a as-pectului<br />
radiografic bine delimitat, diagnosticul diferenţial al fibrosarco-mului osos se<br />
face cu:<br />
- chistul osos solitar,<br />
- chistul anevrismal,<br />
- tumora cu celule gigante.<br />
În formele osteolitice şi în formele agresive se impune diagnosti-cul<br />
diferenţial cu:<br />
- osteosarcomul osteolitic,<br />
- osteosarcomul osteogenic,<br />
- condrosarcomul central,<br />
- tumorile osoase metastatice.
Tratament Tratamentul fibrosarcomului osos este dictat de tipul de evo-luţie al<br />
procesului tumoral.<br />
Tratamentul citostatic este indicat <strong>pentru</strong> delimitatea procesului<br />
tumoral.<br />
Radioterapia izolată are o valoare limitată în tratamentul<br />
fibrosarcomului osos, dar în asociere cu chimioterapia este folosită cu rezultate<br />
bune preoperator, <strong>pentru</strong> delimitarea şi stabilizarea procesului tumoral.<br />
Tipul de intervenţie chirurgicală utilizată în tratamentul<br />
fibrosarcomului osos depinde de activitatea evolutivă a procesului tumoral. În<br />
cazurile cu evoluţie lentă se recomandă exereza locală a formaţiunii tumorale,<br />
urmată de reconstrucţia segmentului osos respectiv. În cazurile agresive, cu<br />
malignitate crescută se recomandă rezecţia largă sau amputaţia segmentului<br />
afectat.<br />
Fig22 Fibrosarcom,radiografie humerus profil lateral<br />
RETICULOSARCOMUL EWING<br />
Reticulosarcomul Ewing sau periteliosarcomul este o formaţiune<br />
tumorală malignă osoasă primară, care se dezvoltă din elementele reticulohistiocitare<br />
ale măduvei hematopoietice.<br />
În evoluţie procesul tumoral invadează şi distruge ţesutul osos.<br />
Caracteristica de bază este generalizarea în sistemul reticulo-histiocitar şi<br />
metastazarea precoce.<br />
Această tumoră, are o malignitate deosebită. Ea reprezintă în me-die<br />
10% din totalul tumorilor primitive maligne ale osului şi afectează mai frecvent<br />
sexul masculin (raport 2/1 faţă de sexul feminin) la vârste tinere (între 5-30 de<br />
ani).<br />
Afectează mai ales diafiza oaselor lungi (femur, tibie, humerus) şi<br />
mai rar zonele epifizare şi metafizare ale acestor oase, precum şi oasele late<br />
(oasele calvariei, scapula, oasele pelvisului).<br />
Anatomie patologică Examenul microscopic evidenţiază proliferarea<br />
sarcomatoasă a celulelor periteliale ale capilarelor sanguine şi limfatice din<br />
ţesutul medular care sunt înconjurate în manşoane perivasculare, sau cuiburi<br />
celulare centrate pe o structură vasculară.<br />
Elementele celulare perivasculare de dimensiuni mici, rotunde sau<br />
poliedrice, determină apariţia unor zone compacte, cu densitate celulară mare,<br />
grupate în sinciţii. Nucleolii sunt greu vizibili la nivelul nucleilor celulari.<br />
Mitozele sunt foarte rare. Vascularizaţia microscopică a tumorii este foarte
ogată. Vasele au dimensiuni variabile şi prezintă endotelii in-tacte, sau cu o<br />
uşoară proliferare reacţională.<br />
Reţeaua de reticulină de la nivelul tumorii este absentă.<br />
Histochimic se evidenţiază celule reticulare imature, nediferenţiate<br />
precum şi prezenţa glicogenului intracelular.<br />
Acestor elemente histologice li se asociază la nivelul ariei tumorale<br />
şi procese de osteoliza de tip neoplazic, arii de necroză hemoragică şi apoziţie<br />
osoasă lamelară, endoperiostală sclerozantă.<br />
Macroscopic reticulosarcomul Ewing se localizează mai ales la<br />
nivelul mijlocului diafizei oaselor lungi, în măduva centrală a osului. Formaţiune<br />
tumorală consistentă, este de culoare alb-cenuşie şi aderentă de planul<br />
osos. Evoluţia rapidă a tumorii face ca aceasta să invadeze precoce întreaga<br />
lungime a osului, invadând corticala osoasă pe care o depăşeşte printr-un proces<br />
de osteoliza. Invadarea de la nivelul canalului medular la suprafaţa corticalei<br />
osoase se face prin traversarea canalelor Havers.<br />
Reticulosarcomul Ewing produce o reacţie periostală caracteristi-că,<br />
în straturi concentrice, dând naştere aspectului "de bulb de ceapă".<br />
După ce corticala osoasă şi periostul au fost depăşite tumora<br />
invadează părţile moi prin eliminarea unei mase abundente, ramolite prin<br />
procesele de hemoragie şi necroză.<br />
Reacţia ţesuturilor moi învecinate dă naştere unei pseudocapsule<br />
conjunctive care pare să limiteze formaţiunea tumorală.<br />
Semne clinice Simptomatologia clinică de debut este reprezentată în majoritatea<br />
cazurilor de durere, care evoluează concomitent cu apariţia unor pusee<br />
febrile. Dacă iniţial durerea este de intensitate redusă şi calmată de antalgice şi<br />
repaos, ea creşte progresiv în intensitate devenind permanentă şi insuportabilă.<br />
Concomitent cu apariţia durerii locale sau la o oarecare distanţă în timp se<br />
evidenţiază la suprafaţă tumefacţia determinată de creşterea formaţiunii<br />
tumorale. Tumefacţia, de obicei fuziformă, de consistenţă dură iniţial, apoi<br />
moale, este acoperită de tegumente calde şi însoţită de o discretă circulaţie<br />
colaterală venoasă.<br />
Este posibil şi debutul brusc cu stare generală alterată, cu febră, şi<br />
constante biologice ce mimează un proces infecţios (asemănător evoluţiei<br />
clinice a unei osteomielite).<br />
Atrofia musculară regională este marcată, iar articulaţiile învecinate<br />
rămân de obicei îndemne.<br />
Destul de frecvent fracturile la nivelul focarului tumoral "fracturi<br />
pe os patologic" complică evoluţia reticulosarcomului Ewing. Evolutia este<br />
de obicei rapida (6-18 luni) datorita malignităţii excesive a tumorii.<br />
Metastazele apar precoce si au localizare osoasa,ganglionara si<br />
pulmonara. Aceasta din urma încheie de obicei evoluţia.<br />
Examenul radiologic Leziunea produsa de reticulo-sarcomul<br />
Ewing se caracterizează radiologic printr-un proces de rarefacţie osoasa<br />
neomogena localizata cel mai frecvent la nivelul diafizei oaselor lungi ale<br />
membrelor,realizând aspectul de ''os cariat''.
Fig 23. Reticulosarcom Ewing al claviculei,Rx fata<br />
Fig 25. Reticulosarcom Ewing,Rx fata si profil tibie<br />
Fig 24. Reticulosarcom Ewing al tibiei,radiografie fata
Fig26.Reticulosarcom Ewing,fractura pe os patologic<br />
Fig 27. Reticulosracom Ewing, Rx femur stang<br />
Modificările radiologice dispuse central interesează de obicei de la<br />
început toată diafiza osului. Primele modificări radiologice apar la câteva<br />
săptămâni de la debutul clinic. Radiografic se constată modificări distructive<br />
osoase dispuse central sub formă de zone osteolitice ce afectează atât corticala
cât şi spongioasa diafizară sau mici zone osteolitice,care dau diafizei un aspect<br />
"pătat". Afectarea canalului medular, duce la lărgirea diametrului său.<br />
Destul de frecvent evoluţia rapidă a reticulosarcomului Ewing simulează<br />
din punct de vedere radiologie osteomielita, prin asocierea la zonele<br />
de osteoliză diafizară şi a fenomenelor de scleroză.<br />
In fazele avansate procesul osteolitic este predominant, astfel încât<br />
este posibilă dispariţa completă a structurii osoase pe imaginea radiografică.<br />
Mult mai rar imaginea radiografică a reticulosarcomului Ewing se<br />
poate caracteriza prin apariţia de imagini de osteocondensare.Reacţia periostală<br />
apare şi ea în medie la o lună de la debutul clinic al tumorii, moment în care<br />
formaţiunea tumorală distrugând compacta osoasă afectează periostul, la<br />
nivelul căruia este stimulată depozitarea de calciu. Reacţia periostală este<br />
importantă. In fazele iniţiale periostul este discret îngroşat. In evoluţie el are<br />
radiologic aspectul unor opacităţi liniare dispuse în straturi suprapuse, care se<br />
dispun ca un manşon în jurul focarului diafizar ("ca foile de ceapă").<br />
Totuşi această reacţie periostală considerată caracteristică este prezentă numai<br />
în 1/4 din cazuri. In alte cazuri reacţia periostală duce la apariţia unor mici<br />
spiculi osoşi perpendiculari pe diafiză, situaţi în vecinătatea formaţiunii<br />
tumorale, în timp ce la periferie reacţia periostală are aspect lamelar. La limita<br />
celor două entităţi de neoformaţie periostică apare pintenul periostic sau<br />
triunghiul lui Codman.<br />
În formele rapid progresive, reacţia periostală nu are timp suficient<br />
să se dezvolte şi imaginea radiologică este dominată de aspectul osteolitic al<br />
formaţiunii tumorale.<br />
Prezenţa reticulosarcomului Ewing la nivelul oaselor plate, dă<br />
naştere unei imagini radiologice osteolitice, mărginită de o slabă reacţie<br />
condensantă, fără reacţie periostală.<br />
Localizarea la nivelul coloanei vertebrale afectează mai multe corpuri<br />
vertebrale fără a afecta însă discurile intervertebrale.<br />
Diagnosticul diferenţial al reticulosarcomului Ewing trebuie realizat mai ales<br />
cu:<br />
- osteosarcomul osteoltic, care apare la vârste mai înaintate, cu<br />
aspect clinic caracteristic şi răspunsul clinic al tumorii la radioterapie<br />
- diferenţierea de osteosarcomul osteogenic, se face pe baza<br />
vârstei de apariţie şi a imaginii radiologice pe care se evidenţiază<br />
spiculii periostali perpendiculari pe axul osului,<br />
- neuroblastomul, apare mai ales la copii sub 5 ani,<br />
-determinările osoase luetice sunt foarte rare,<br />
- tuberculoza osoasă cu localizare metafizară,<br />
- osteomielita se însoţeşte de prezenţa sechestrelor osoase.<br />
Tratament Tratamentul reticulosarcomului Ewing se bazează pe două aspecte<br />
caracteristice ale răspunsului terapeutic al acestei tumori, şi anume:<br />
- radiosensibilitatea deosebită,
- prezenţa de focare tumorale multiple sau succesive. Radioterapia<br />
înlocuită actualmente pe scară tot mai largă de cobaltoterapie,<br />
produce o regresiune rapidă şi evidentă a simptomatologiei clinice, asociată cu<br />
revenirea la normal al aspectului radiografic al zonei osoase afectate.<br />
Stabilizarea formaţiunii tumorale are o durată variabilă de timp. După o<br />
perioadă mai lungă sau mai scurtă de timp, apare însă o recidivă locală sau o<br />
nouă localizare a procesului tumoral, fapt care agravează prognosticul. Destul<br />
de frecvent, recidiva locală este radio-rezistentă.<br />
localizărilor unice, precum şi în cazul recidivelor locale se indică ridicarea în<br />
bloc a formaţiunii tumorale şi a părţilor moi peritumorale.<br />
In cazurile în care este posibil se practică la acest nivel osteo-plastii<br />
asociate cu implante metalice solide.<br />
În situaţiile în care segmentul afectat nu poate fi conservat prin<br />
mijloace chirurgicale se practică amputaţia sau dezarticulaţia.<br />
Apariţia recidivelor locale sau la distanţă impune repetarea tratamentului<br />
radioterapic, dar gradul de siguranţă şi rezultatul acestuia sunt de<br />
obicei mai scăzute.<br />
Trebuie avut în vedere faptul că aplicarea unor doze mari de raze în<br />
zonele de creştere ale oaselor la copii poate antrena tulburări importante în<br />
creşterea în lungime a scheletului membrelor.<br />
Actualmente se consideră că tratamentul radioterapic trebuie să fie<br />
în doză de 4000 - 6000 rad pe osul afectat.<br />
Limitarea diseminărilor la distanţă ale celulelor tumorale se poate<br />
tenta prin asocierea chimioterapiei la tratamentul radioterapic. De acelaşi<br />
tratament asociat pot beneficia şi metastazele pulmonare ale reticulosarcomului<br />
Ewing.<br />
Tratamentul chirurgical este dificil de indicat iniţial, când sub radioterapie<br />
evoluţia formaţiunii tumorale este favorabilă. Totuşi în cazul
MIELOMUL MULTIPLU<br />
Mielomul multiplu, reticulomielosarcomul sau boala Rustiţki-Kahler,<br />
este o tumoră malignă a ţesutului reticulohistiocitar al măduvei osoase. Celulele<br />
plasmocitare proliferează în mod accentuat, ducând la apariţia de focare<br />
tumorale multiple atât la nivelul scheletului, cât şi în afara osului. Are o mare<br />
tendinţă invazivă. De obicei se evidenţiază simultan mai multe formaţiuni<br />
tumorale. În rare cazuri, totuşi se semnalează o tumoră unică, circumscrisă,<br />
izolată (mielomul solitar sau plasmocitomul unic).<br />
Mielomul solitar poate evolua o perioadă destul de lungă (ani de<br />
zile) ca formaţiune unică, după care poate da naştere la formaţiuni tumorale<br />
multiple (prin procese de metastazare în ţesutul osos şi în alte ţesuturi).<br />
Mielomul multiplu este o tumoră malignă caracteristică adultului.<br />
Cele mai frecvente cazuri se întâlnesc peste vârsta de 40 de ani, apariţia sa sub<br />
vârsta de 30 de ani fiind excepţională. Sexul masculin este mai frecvent afectat<br />
(în raport de 2/1 faţă de sexul feminin).<br />
Mielomul multiplu reprezintă în medie 3% din totalul tumorilor<br />
maligne osoase.<br />
tipul citologic caracteristic al mielomului multiplu se disting: eritrocitomul,<br />
mielocitomul şi plasmocitomul.<br />
Anatomie patologică Caracteristica anatomo-patologică a mielomului<br />
multiplu este reprezentată de invazia mielomatoasă a măduvei osoase, cu celule<br />
uniforme la acelaşi caz, dar cu aspecte citologice diferite de la caz la caz. După
Pe primul plan al tabloului anatomo-patologic se plasează leziunile osoase.<br />
Acestora li se adaugă însă şi legiuni viscerale.<br />
Din punct de vedere microscopic mielomul multiplu se caracterizează prin:<br />
omogenitatea celulelor proliferate, sărăcia ţesutului de susţinere, precum şi prin<br />
absenţa diferenţierii colagenului şi osteoidulului .<br />
Celulele ce proliferează sunt grupate în colonii sau noduli uniformi.<br />
Nodulul mielomatos prezintă în structura sa o zonă<br />
centrală, densă, omogenă, <strong>format</strong>ă din celule de acelaşi tip,<br />
susţinute de o stromă foarte puţin dezvoltata. La periferie trecerea<br />
către ţesutul medular normal se face printr-un lizereu<br />
<strong>format</strong> din eritroblaşti şi mielocite.<br />
Celulele centrale au o citoplasmă bogată, hipercromică, cu<br />
nucleu excentric care conţine 1 - 3 nucleoli (în mielomul<br />
diferenţiat plasmocitom).<br />
Macroscopic nodulii mielomatoşi apar ca mase gelatinoase,<br />
rotunde sau ovalare, delimitate, de culoare roşietică, mai<br />
consistente decât ţesutul medular normal învecinat.<br />
Procesul tumoral evoluează excentric ducând la subţierea<br />
corticalei osoase. În evoluţie, după distrugerea corticalei,<br />
formaţiunea tumorală depăşeşte periostul şi invadează părţile<br />
moi.<br />
Mai afectate sunt oasele care au o intensă activitate<br />
hematopoietică (oasele calvariei, coastele, sternul, clavicula,<br />
oasele pelvisului şi epifizele proximale ale femurului si humerusului).<br />
Procesul tumoral la nivelul lor le face deosebit de<br />
fragile. Reacţia osoasă de vecinătate este absentă.<br />
Simptomatologie<br />
Debutul real al mielomului multiplu este insidios, semănând cu<br />
reumatismul cronic sau cu un sindrom anemic.<br />
Durerile osoase sunt un simptom iniţial constant, care<br />
prin intensitatea lor fac ca pacientul să se adreseze medicului.<br />
Iniţial durerile au caracter difuz şi sunt localizate mai ales la<br />
nivelul toracelui, regiunilor lombare sau sacrale, la nivelul<br />
coastelor sau oaselor coxale. Ea este exacerbată de efortul<br />
muscular. În evoluţia bolii, durerea creşte în intensitate şi se<br />
asociază cu fenomene neurologice, cu astenie şi slăbire accentuată<br />
în greutate.<br />
În unele cazuri, la debutul clinic, algic se asociază şi<br />
evidenţierea formaţiunii tumorale care invadează părţile moi<br />
periosoase. Formaţiunea tumorală are consistenţă moale sau<br />
renitentă.
Frecvent la nivelul formaţiunii tumorale prin gradul<br />
accentuat al distrucţiei osoase, la traumatisme locale minore se<br />
pot produce fracturi {"fracturi pe os patologic").<br />
Acestor manifestări locale li se asociază şi manifestări<br />
renale (albuminurie, proteinurie, cilindrurie, iar în stadiile<br />
avansate oligurie sau anurie), manifestări pulmonare (emfizem<br />
pulmonar, expectoraţie mucopurulentă, pneumonie, bronhopneumonie)<br />
şi manifestări gastro-intestinale (vărsături,<br />
hematemeză, melenă, diaree).<br />
Sindromul tumoral al mielomului multiplu se caracterizează prin:<br />
-hiperproteinemie,<br />
-hipergammaglobulinemie,<br />
-anemie,<br />
-creşterea VSH,<br />
-creşterea numărului de leucocite,<br />
-inversarea raportului albumine/globuline,<br />
-hipercalcemie.<br />
Examenul radiologic În cazul mielomului multiplu se impune explorarea<br />
radiologică a întregului schelet. Imaginile radiografice sunt de obicei<br />
caracteristice. Ele variază în funcţie de segmentul osos afectat, de vârsta<br />
bolnavului precum şi în funcţie de faza evolutivă. Modificările radiologice pot<br />
fi clasificate în:<br />
- Focare de osteoliză multiple (geode) de formă ovalară sau rotundă, cu<br />
diametrul de câţiva mm sau cm, cu aspect omogen, bine delimitate,<br />
fără remanieri şi fără apoziţii periostale reacţionale de vecinătate, cu<br />
sediul la nivelul oaselor cu activitate hematopo-ietică accentuată.<br />
- Zone de osteoliză întinse izolate sau confluente, slab delimitate.<br />
Corticala este iniţial subţiată, apoi îşi întrerupe continuitatea. Nu se<br />
semnalează apoziţii periostale.<br />
- Osteoporoza difuză este asemănătoare cu cea din osteoporoza senilă<br />
sau din osteomalacie.<br />
- Osteoscleroză întinsă.<br />
- Zone de osteoliză care se asociază cu invadarea părţilor moi<br />
peritumorale (mai rar).<br />
La nivelul craniului, examenul radiologic evidenţiază numeroase<br />
geode, de intensitate redusă, rotunde sau ovalare, bine circumscrise, de<br />
dimensiuni variabile, grupate sau izolate (aspect ca "ciuruit de gloanţe"). În<br />
ansamblu aceste leziuni tumorale sunt dispuse pe un fond de osteoporoză difuză<br />
a întregii calvarii (mai ales a oaselor parietale şi a scuamei osului frontal).<br />
Geodele localizate la nivelul coloanei vertebrale au aspect difuz.<br />
Consecutiv acestor leziuni în evoluţia mielomului multiplu pot apare<br />
frecvent tasări şi fracturi prin tasare a corpurilor vertebrale.
Fig.28. Leziuni de mielom multiplu la nivelul craniului si soldului<br />
Fig. 30 Mielom multiplu,<br />
fractura pe os patologic, Rx<br />
fata<br />
Fig 31. Mielom multiplu,diafiza humerus ,Rx fata<br />
Fig 29 Mielom multiplu,Rx sold dr
Localizările la nivelul arcurilor costale dau de asemenea aspectul de geode de<br />
intensitate redusă. Prin erodarea rapidă a corticalei ele deformează arcurile<br />
costale.<br />
Diagnosticul diferenţial al mielomului multiplu tipic, cu leziuni localizate la<br />
nivelul mai multor segmente osoase trebuie făcut cu:<br />
- Osteoza hiperparatiroidiană Recklinghaussen care interesează<br />
persoanele tinere, mai ales de sex feminin şi se însoţeşte de<br />
hipercalcemie şi hipercalciurie. Procesul patologic prezintă faze de<br />
remaniere osoasă caracterizată prin:arii pseudochistice de intensitate<br />
radiologică redusă, bine delimitate, asociate cu osteoporoză<br />
generalizată, cu corticala subţiată dar cu continuitatea neafectată.<br />
- Carcinoamele metastatice prezente mai frecvent secundar unor<br />
cancere la nivelul plămânului şi sânului.<br />
- Osteoporoza senilă în care calcemia şi fosfatemia sunt normale,<br />
iar starea generală este bună.<br />
-Osteoporoza hiperparatiroidiană d i n boala Cushing,<br />
-Displazia fibroasă poliostică,<br />
-Condromatoza generalizată,<br />
-Limfoamele.<br />
Tratament Prin faptul că mielomul multiplu este o tumoră radio-sensibilă,<br />
radioterapia aplicată corect în doză de 6000 - 8000 rad, poate prelungi durata de<br />
supravieţuire la 4 - 10 ani.<br />
Radioterapia mielomului solitar poate duce la remisiuni<br />
semnificative.<br />
În formele multiple, radioterapia are rol în special în scop paleativ<br />
(doze de 2000 - 3000 rad). In aceste cazuri asocierea chi-mioterapiei poate fi<br />
benefică.<br />
Tratamentul chirurgical are indicaţie limitată şi se adresează mai<br />
ales mielomului solitar. Fracturile pe os patologic produse la nivelul focarului<br />
tumoral necesită realizarea unei osteosinteze (scop paleativ, de confort).
TUMORILE OSOASE METASTATICE<br />
Tumorile metastatice sunt cele mai frecvente tumori maligne ale<br />
osului. Ele apar prin propagarea la distanţă, pe cale hematogenă,prin<br />
contiguitate sau pe cale limfatică a celulelor tumorale maligne dezvoltate la<br />
nivelul unei formaţiuni tumorale primitive. La rândul lor, tumorile osoase<br />
metastatice (metastazele osoase), pot constitui puncte de plecare ale altor<br />
metastazări tumorale (cu formarea de leziuni tumorale terţiare).<br />
In ceea ce priveşte apariţia tumorilor osoase metastatice, în raport cu<br />
cunoaşterea sau necunoaşterea tumorii primitive, există două modalităţi<br />
distincte:<br />
- tumori osoase metastatice care îşi fac apariţia în timpul evoluţiei<br />
unei tumori maligne primitive cunoscute;<br />
- tumori osoase metastatice care reprezintă prin simpto-matologia<br />
algică zgomotoasă primul semnal al existenţei unei formaţiuni<br />
tumorale primitive, necunoscute şi neexprimată clinic. În aceste<br />
cazuri <strong>pentru</strong> atitudine terapeutică corectă este necesar să se<br />
stabilească dacă formaţiunea tumorală osoasă este metastază sau<br />
tumoră primară, iar <strong>pentru</strong> a se certifica dacă este metastază trebuie<br />
pusă în evidenţă tumora viscerală primară.<br />
Modul de diseminare<br />
Modalitatea de diseminare la distanţă specifică <strong>pentru</strong> localizările<br />
osoase ale tumorilor metastatice este calea circulatorie prin care fragmentele<br />
microscopice se rup din tumora primară şi pătrund în curentul circulator<br />
sanguin. Aceşti mici emboli tumorali se opresc la distanţă de tumora primitivă<br />
la nivelul capilarelor şi se dezvoltă ca tumoră metastatică. Este posibil (mai rar)<br />
ca embolul tumoral să migreze pe cale limfatică şi să se oprească la nivelul<br />
primei staţii ganglionare unde metastazează.<br />
Metastazele dezvoltate la nivelul scheletului sunt rezultatul grefării<br />
pe măduva osoasă a microembolilor tumorali migraţi pe cale hematogenă, care<br />
au traversat circulaţia pulmonară. Este posibil ca o parte a acestor emboli<br />
tumorali să dea naştere la metastaze pulmonare. Se impune deci obligativitatea<br />
reluării examenului radiologic pulmonar în orice leziune tumorală osoasă<br />
considerată ca metastatică. Prin anastomozele venoase dintre sistemul cav<br />
inferior şi sistemul venos vertebral, este posibil ca unele tumori primare (mai<br />
ales cele prostatice) să metastazeze în corpurile vertebrale fără a afecta<br />
plămânul.<br />
Tumorile osoase metastatice sunt mult mai frecvente decât tumorile<br />
osoase primitive. Având în vedere acest fapt orice leziune osoasă suspectată de<br />
malignitate la nivelul osului trebuie considerată ca metastază osoasă, până la<br />
infirmarea diagnostică a prezenţei viscerale a unei tumori maligne cu altă<br />
localizare (tumora primară).<br />
Deoarece tumorile osoase metastatice sunt cel mai frecvent unice este necesară<br />
examinarea radiografică a întregului schelet.
Statistici din deceniile V-VII indică în ordinea frecvenţei următoarele procente<br />
<strong>pentru</strong> tumorile primare care metastazează în:<br />
- cancerul de sân 47,2%<br />
-cancerul de prostata 42,4%<br />
-cancerul de tiroida 30,8%<br />
-cancerul pulmonar 28,9%<br />
-cancerul uterin 20,6%<br />
-cancerul renal 19,5%<br />
-cancerul pielii 14,6%<br />
-cancerul de esofag 10,3%<br />
-cancerul faringian 6,6%<br />
-cancerul gastric 5,3%<br />
-cancerul cailor biliare 5%<br />
Statistici actuale evidenţiază creşterea frecvenţei cancerului de rinichi, tiroidă,<br />
plămân, sân, care metastazează la nivelul scheletului.<br />
Localizarea tumorilor osoase metastatice se face mai frecvent la nivelul<br />
oaselor la care măduva este mai bine vascularizată. Având în vedere acest fapt,<br />
tumorile osoase metastatice se localizează mai frecvent la nivelul: oaselor<br />
trunchiului, coloanei vertebrale, oaselor pelvisului, coastelor, calvariei,<br />
extremităţii proximale a femurului şi mai rar la nivelul radiusului, ulnei, tibiei,<br />
fibulei şi oaselor mici ale mâinii şi piciorului.<br />
Este de reţinut că metastazele diferitelor tumori pot fi localizate cu<br />
predilecţie în anumite zone ale scheletului. Astfel:<br />
- la nivelul coloanei vertebrale şi a oaselor pelvisului metasta-zează<br />
carcinomul de prostată.<br />
- în oasele metacarpiene, metatarsiene şi falange metastazează<br />
tumorile primare de la nivelul plămânului şi mai rar cele de la nivelul<br />
rinichiului, sânului, uterului, esofagului şi pielii.<br />
- La nivelul oaselor lungi ale membrelor se localizează mai ales<br />
metastaze solitare ale carcinomului renal.<br />
Majoritatea metastazelor osoase apar în a doua jumătate a vieţii şi<br />
afectează în mod egal ambele sexe. La tineri diseminările osoase sunt foarte<br />
rare (mai ales neuroblastomul şi reticulosarcomul Ewing).<br />
Semne clinice Semnul clinic cel mai important al tumorilor osoase<br />
metastatice este durerea. Ea are iniţial o intensitate mică, dar creşte rapid<br />
devenind de obicei insuportabilă. Durerea are caracter continuu şi nu scade de<br />
obicei in intensitate nici la repaus nici după administrarea de opiacee. Durerea<br />
locală precede cu câteva luni evidenţierea ei radiologică.<br />
În localizările superficiale (calvarie, coaste, stern) tumorile osoase<br />
metastatice dau naştere unei tumefacţii locale.<br />
"Fracturile pe os patologic" la nivelul metastazei pot apare în urma<br />
unui traumatism minor.<br />
Semnele neurologice sunt frecvente mai ales în cazul localizărilor<br />
vertebrale ale metastazelor.<br />
Trebuie precizat faptul că nu există nici o relaţie între volumul<br />
tumorii viscerale primare şi prezenţa metastazelor.
Anatomie patologică Ţesutul osos la nivelul căruia se dezvoltă tumora<br />
osoasă metastatică reacţionează diferit: aspect osteolitic, osteocondensant sau<br />
mixt.<br />
Actualmente se consideră că tumorile viscerale primitive care<br />
evoluează rapid dau metastaze de tip osteolitic, iar cele care evoluează lent dau<br />
metastaze condensante.<br />
Tabloul biologic Datorita distrucţiei ţesutului osos în cazul<br />
metastazelor osteolitice se eliberează calciu şi fosfor în lichidul interstiţial.<br />
Aceasta duce la o hipercalcemie moderată şi hipercalciurie, asociate cu o<br />
creştere a fosfatazelor alcaline. Fosfatazele acide sunt crescute în cazul metastazelor<br />
condensante.<br />
VSH-ul are de obicei valori crescute.<br />
Mielograma evidenţiază de obicei o plasmocitoză moderată.<br />
Examenul radiografíc Imaginea radiografica a tumorilor osoase<br />
metastatice evidenţiază aspecte variate. Se descriu de obicei 3 forme<br />
radiologice: forme osteolitice, forme condensante (osteoplastic) şi forme mixte.<br />
Aspectul radiologic cel mai frecvent al tumorilor osoase metastatice,<br />
este cel de metastaze osteolitice. Acestea se evidenţiază radiografic sub forma<br />
unei lipse de substanţe osoasă, ovalare sau rotunde cu dispariţia completă a<br />
structurii osoase trabeculare, care nu modifică dimensiunile osului, şi a cărei<br />
limită se pierde treptat în ţesutul osos sănătos învecinat.<br />
Metastazele osoase osteolitice afectează atât corticala diafizară cât şi<br />
structurile osoase spongioase, si nu produc reacţii periostale şi sunt cel mai<br />
frecvent multiple. Ele se întâlnesc cel mai frecvent la nivelul calvariei, a<br />
coastelor, oaselor pelvisului şi oaselor lungi ale membrelor.<br />
Dimensiunile lor variază de la câţiva milimetri la câţiva centimetri.<br />
Metastazele condensante (osteoplastice) au frecvenţă mai mică. Ele<br />
apar exclusiv la nivelul scheletului trunchiului (coloană vertebrală şi oasele<br />
pelvisului) şi se localizează aproape în mod exclusiv în ţesutul osos spongios.<br />
Aceste metastaze de formă rotundă sau ovalara apar ca zone de intensitate<br />
crescută, omogene, la nivelul cărora structura trabeculara nu se evidenţiază.<br />
Deşi forma osului este păstrată reacţia periostală este destul de intensă.<br />
Metastazele mixte, care asociază aspectul osteolitic cu cel condensant<br />
(osteoplastic) sunt rare.<br />
Diagnosticul diferenţial al tumorilor osoase metastatice multiple<br />
osteolitice trebuie făcut cu:<br />
- Mielomul multiplu,<br />
- Osteita fibrochistică Recklinghaussen,<br />
- Metastazele osteolitice de tip miliar,<br />
- Forma centrala a osteomielitei acute,<br />
- Mielomatoza vertebrală,<br />
- Morbul Pott,<br />
- Xantomatoza.
Tumorile osoase metastatice osteocondensante trebuiesc<br />
diferenţiate de:<br />
- Maladia Paget,<br />
- Sifilisul osos,<br />
- Osteopetroza,<br />
- Fluoroza.<br />
Tratament Tratamentul tumorilor osoase metastatice se<br />
efectuează după efectuarea unui bilanţ clinic, radiologic şi biologic<br />
complet.<br />
Tratamentul medicamentos nespecific (simptomatic) este<br />
reprezentat de: antalgice, antiinflamatoare, corticoterapie,psihotrope şi<br />
stupefiante.<br />
Chimioterapia utilizată în cure discontinue se face sub supraveghere<br />
clinică şi hematologică. Indicaţia majoră a chimioterapiei este<br />
reprezentată de metastazele osoase ale tumorilor ce sunt radiosensibile. Ea<br />
poate fi indicată şi ca adjuvant al radioterapiei în caz de metastaze unice sau<br />
puţin numeroase. Dintre incidentele tratamentului chimioterapic mai frecvente<br />
sunt: greţurile, astenia, alopecia.<br />
Hormonoterapia este utilizată în unele cazuri atât <strong>pentru</strong> tratamentul<br />
tumorii viscerale primare, cât şi <strong>pentru</strong> tratamentul tumorilor osoase<br />
metastatice. In funcţie de tumora primitivă se utilizează: estrogeni, androgeni,<br />
progestative şi corticosteroizi.<br />
Radioterapia Indicaţia de elecţie a radioterapiei o reprezintă metastaza<br />
osoasă unică sau metastazele puţin numeroase. Radioterapia are o<br />
influenţă puţin importantă în ameliorarea durerilor locale. De asemenea<br />
radioterapia are efect antiinflamator local.<br />
În cazul metastazelor multiple cu evoluţie multiplă şi asocierea<br />
acestora cu metastaze viscerale, radioterapia are rezultate slabe. În aceste cazuri<br />
se preferă utilizarea chimioterapiei.<br />
Radioterapia izolată se indică în rare cazuri. Cel mai frecvent<br />
radioterapia se asociază cu chimioterapia şi hormono-terapia.<br />
Tratamentul chirurgical al metastazelor osoase<br />
Are drept scop combaterea durerii, mentinerea sau restabilirea<br />
continuitatii osoase prin osteosinteza sau endoproteze modulare, restabilirea<br />
functiei si sprijin cat mai precoce in membrul operat. In cazul diafizei oaselor<br />
lungi se utilizeaza osteosinteza centromedulara sau cu placi insurubate si<br />
ciment acrilic <strong>pentru</strong> plombarea defectului osos, iar in cazul leziunilor<br />
metafizo-epifizare se utilizeaza rezectia si inlocuirea cu endoproteze modulare.
In cazul metastazelor vertebrale se va utiliza kifoplastia sau<br />
decompresia si stabilizarea cu implante metalice specifice.<br />
OSTEOMIELITELE<br />
Asist. Univ. Dr. Cosmin Faur<br />
Osteomielita este inflamaţia osului şi a măduvei sale produsă prin<br />
infectarea pe cale hematogenă a acestora de către stafilococul auriu, cel mai<br />
adesea, sau de care alţi germeni patogeni (streptococ, pneumococ, colibacil<br />
etc.), cu localizare iniţială în zona metafizară a oaselor lungi la copii şi<br />
adolescenţi sau la orice nivel după un traumatism deschis. Localizarea osoasa<br />
a germenilor amintiţi poate antrena declanşarea unui proces inflamator acut,<br />
cu manifestări clinice generale şi locale zgomotoase caracteristice<br />
osteomielitei acute, sau, dimpotrivă, cu manifestări clinice atenuate şi evoluţie<br />
lentă ca în osteomielita cronică de la început.<br />
OSTEOMIELITA ACUTĂ<br />
Fig 32 Tumori metastatice la nivelul bazinului<br />
Fig 33. Scintigrafie osoasa, metastaze multiple la nivelul coloanei<br />
Definiție.<br />
Osteomielita acută reprezintă o infecție acută hematogenă a osului,<br />
frecvent consecința unei bacteriemii, de obicei cu stafilococ.<br />
Este o afecţiune gravă, urmare a invadării osului pe cale hematogenă<br />
de către agenţii microbieni, de obicei stafilococul auriu (90%), dar şi<br />
streptococul, stafilococul alb sau enterobacterii (proteus, colibacil). Deseori<br />
există o flora microbiană asociată.<br />
Până la apariţia antibioticelor, osteomielita acută a reprezentat o<br />
afecţiune severă grevată, pe de o parte, de o mortalitate importantă (25-<br />
40%), iar pe de altă parte, de amploarea manifestărilor locale.<br />
Introducerea antibioticelor în tratamentul osteomielitei acute a modificat<br />
în mod radical atât prognosticul vital, cât şi urmările îndepărtate ale<br />
bolii.<br />
Istoric.<br />
Osteomielita este cunoscută din cele mai vechi timpuri. Leon Pales a<br />
descris cazuri de osteomielită la oamenii preistorici, dar mai ales la animale
fosile, cel mai adesea consecutiv unui traumatism violent.<br />
În medicina veche osteomielita este menţionată destul de frecvent.<br />
Hipocrat aminteşte "caria" osoasă spontană, care dă naştere la luxaţii în<br />
articulaţia coxo-femurală, cu supuraţii şi fistule periarticulare, în urma căreia<br />
femurul rămâne scurtat.<br />
Infecţiile osului au constituit o preocupare şi <strong>pentru</strong> chirurgii Evului<br />
mediu, ai Renaşterii, fiind descrise cu termeni diferiţi. Lannelongue (1879) este<br />
cel care a studiat-o mai complet sub aspect clinic şi anatomo-patologic, a<br />
individualizat-o din grupul mare al cariilor osoase şi a susţinut că leziunea<br />
primară se situează la nivelul măduvei din metafiza osoasă. El arată că în<br />
osteomielita acută a creşterii, cum o numeşte el, supuraţia este subperiostală şi<br />
intraosoasă.<br />
Ulterior, cercetările lui Pasteur (1880) au arătat că agentul patogen al<br />
osteomielitei adolescenţilor este stafilococul auriu, acelaşi germene pe care îl<br />
găsesc şi în furuncul şi, prin analogie, denumeşte afecţiunea "furuncul al<br />
osului".<br />
Câţiva ani mai târziu (1885) Rodet şi Jaboulay fac proba experimentală<br />
a provocării de procese supurative în oase, inoculând stafilococ izolat din<br />
puroiul osteomielitei.<br />
Deşi teoria patogenica a lui Lannelongue a fost multă vreme singura<br />
acceptată, totuşi autori ca Lexer, Ritter, Cribe, Bancroft şi mai ales Wilensky<br />
au combătut conceptul de mielita osoasă primitiva. Wilensky susţine teoria<br />
embolusului septic, iar infecţia osoasă este o manifestare secundară emboliei.<br />
Lucrările mai recente ale lui Trueta asupra particularităţilor vascularizaţiei<br />
osoase la adolescent, sugar şi adult au adus date noi şi în patogenia<br />
osteomielitei, permiţând o înţelegere mai completă a diferitelor posibilităţi de<br />
evoluţie a bolii la aceste vârste.<br />
Etiologie.<br />
Incidenta cea mai mare a osteomielitei acute este în perioada de vârstă<br />
cuprinsă între 5-15 ani, apare rar în prima copilărie şi la sugari.<br />
Existenta bolii la nou-născuţi şi sugari se datorează contaminării lor în<br />
mediul spitalicesc cu germeni asociaţi stafilococi şi streptococi, aşa cum se<br />
găsesc în maternităţi (infecţia cordonului ombilical, impetigo, stafilococii<br />
cutanate).<br />
De asemenea, se întâlneşte rar la adulţi şi bătrâni, la care este vorba,<br />
mai ales de reactivarea unui proces latent datând din perioada de creştere.<br />
În ceea ce priveşte sexul, băieţii sunt mai frecvent lezaţi decât fetele,<br />
raportul fiind de 4/1, datorită faptului că aceştia sunt mai activi şi implicit mai<br />
predispuşi să facă plăgi, furuncule, etc.<br />
Patogenie.<br />
Agentul patogen care determină boala în 90% din cazuri este stafilococul<br />
auriu. Mai rar, osteomielita acută poate fi cauzată de streptococ<br />
(osteomielita sugarului), stafilococul alb (epidermidis), enterobacterii sau<br />
germeni spitaliceşti ca pseudomonas aeruginosa (piocianic).<br />
Pătrunderea germenului în organism se face printr-o efracţie a tegumentelor,<br />
a mucoaselor sau prin mobilizarea acestuia dintr-un furuncul,<br />
panariţiu, plagă infectată, foliculită, rinofaringite, pneumonie, meningite. La<br />
nou-născut şi sugar poarta de intrare a germenilor este reprezentată, de obicei,<br />
de o infecţie ombilicală sau, alteori, infecţia este de origine maternă (abces<br />
mamar).<br />
Rigault şi Pinaud remarcă că osteomielita sugarului se poate produce şi<br />
în urma perfuziilor medicamentoase prelungite prin cateterizarea venei safene,<br />
datorită unei limfangite, cu punct de plecare de la plaga operatorie.<br />
De la locul de inoculare, vehicularea germenilor se face pe cale<br />
circulatorie printr-o bacteriemie fără manifestări clinice şi care nu este<br />
descoperită înainte de debutul osteomielitei. Localizarea osoasă a stafilococilor<br />
pare să fie favorizată de traumatismul local, de acţiunea frigului, avitaminoză,<br />
oboseală sau scăderea rezistentei generale.<br />
Oasele mai frecvent interesate de procesul supurativ sunt oasele lungi<br />
ale membrului pelvin, femurul şi tibia, apoi oasele membrului toracic,<br />
humerus, radius şi cubitus şi mai rar sunt localizările la oasele scurte sau late.<br />
În acest din urmă caz, predilecţia este <strong>pentru</strong> punctele de osificare secundară<br />
(ex: marea tuberozitate a calcaneului).<br />
Pentru oasele lungi, punctul de plecare al infecţiei îl constituie<br />
regiunea metafizară sau "bulbul osului" cum îl denumeşte Lannelongue,<br />
cuprinsă între cartilajul de creştere şi canalul medular.<br />
Sediul obişnuit este în vecinătatea cartilajelor de conjugare, cele mai<br />
fertile regiuni ale oaselor lungi, deci aproape de genunchi (extremitatea<br />
proximală a tibiei şi distală a femurului) şi departe de cot (extremitatea<br />
proximală a radiusului şi distală a humerusului). Există chiar un aforism:
osteomielita iubeşte genunchiul şi fuge de cot (Ollier). Aceste zone în care<br />
proliferarea osoasă este cea mai intensă, iar hiperemia este marcată, prezintă<br />
condiţii favorizante de cantonare a germenilor.<br />
În ceea ce priveşte localizarea iniţială a infecţiei stafilococice, <strong>pentru</strong><br />
Lannelongue, aceasta s-ar face în măduva osoasă a metafizei de unde infecţia<br />
s-ar întinde spre cavitatea medulară a osului (mielita) şi prin canalele Havers<br />
şi Volkmann către spaţiul subperiostic. Potrivit acestei concepţii trepanarea<br />
precoce a osului este necesară <strong>pentru</strong> a drena supuraţia osoasă.<br />
Fig.36 Extensia focarului purulent în canalul medular:<br />
a. prima oră de la debut; b. la 12 ore de la debut; c. la 24 ore de la<br />
debut; d. la 36 ore de la debut.<br />
Trueta, în urma studiilor angiografice şi histologice asupra vascularizaţiei<br />
osoase, aduce noi date asupra morfopatologiei şi patogeniei<br />
osteomielitei, permiţând totodată elucidarea evoluţiei diferenţiate a<br />
osteomielitei la diferite vârste.<br />
La copil şi adolescent ramurile terminale ale arterei nutritive din<br />
vecinătatea cartilajului de conjugare se continuă cu capilare care, după ce<br />
descriu o bucla sub cartilaj, se anastomozează cu un larg sistem venos<br />
sinusoidal unde are loc activitatea hematopoietică a osului. La acest nivel<br />
circulaţia este extrem de încetinită, ceea ce favorizează dezvoltarea germenilor.<br />
Ca urmare, la nivelul acestor lacuri sanguine se face debutul fenomenelor<br />
infecţioase din primele stadii ale osteomielitei. Ulterior tromboza va interesa şi<br />
alte ramuri ale arterei nutritive determinând alte localizări inflamatorii.<br />
Extinderea infecţiei la venele metafizare duce la dezvoltarea unui edem<br />
care, neputându-se dezvolta în interiorul osului rigid, se va exterioriza prin<br />
canalele Havers şi Volkmann la suprafaţa osului, în regiunea metafizară unde<br />
corticala este subţire şi va produce decolarea periostului (Fig. 37).<br />
Această decolare periostală va avea drept consecinţă întreruperea<br />
vascularizaţiei corticalei osoase din plexul subperiostic. Astfel, o porţiune din<br />
corticala osoasă se găseşte lipsită de vascularizaţia sa, pe de o parte prin<br />
tromboza ramurilor din artera nutritivă, pe de altă parte prin întreruperea<br />
vaselor subperiostale datorită decolării periostului mai întâi prin edem, mai<br />
apoi, de către puroiul abcesului subperiostic, ceea ce duce la formarea sechestrului.<br />
Prezenţa cartilajului de creştere împiedică la copil comunicarea între<br />
vasele metafizare, şi cele epifizare, ceea ce explica raritatea leziunilor<br />
articulare la această vârstă. La nou-născut bariera cartilajului de creştere nu<br />
este încă constituită până la vârsta de 15-18 luni, încât se pot întâlni în cadrul<br />
infecţiei stafilococice leziuni epifizare grave şi infecţia articulară de la început.<br />
Interesarea concomitentă şi a cartilajului de creştere va antrena sechele grave<br />
funcţionale. La nou-născut şi sugar se pot observa decolări periostale întinse la<br />
aproape întreaga diafiză, dar circulaţia periostală foarte bogată permite o<br />
reintegrare completă a sechestrului.<br />
La adult, dată fiind conexiunea dintre cele doua sisteme vasculare,<br />
epifizar şi metafizo-diafizar, cât şi faptul că periostul mai subţire şi scleros<br />
este mai aderent de corticală, explică frecvenţa diseminării articulare şi<br />
raritatea decolărilor periostale şi deci absenţa sechestrelor mai importante.<br />
Fig.37 Decolarea periostului şi interesarea articulaţiei.<br />
a. la 48 ore de la debut; b. la 72 ore de la debut; c. la 14 zile de la<br />
debut.
Anatomie patologică.<br />
Infecţia stafilococică a osului evoluează în două faze: infecţia<br />
generalizată şi localizarea infecţiei.<br />
În faza de infecţie generalizată, difuză, măduva osoasă apare<br />
congestivă, edemaţiată, cu focare hemoragice în canalele Havers şi are o<br />
culoare roşie-violacee. Osul are o culoare alb-albăstruie cu numeroase puncte<br />
roşietice din cauza leziunilor vasculare. Periostul este congestionat, cu edem<br />
subperiostic.<br />
În faza de localizare a infecţiei, faza de supuraţie, are loc un proces<br />
intens de mielită cu microabcese care se propagă pe de o parte spre periost pe<br />
care-1 decolează formând abcesul subperiostic, şi pe de altă parte, spre canalul<br />
medular al diafizei.<br />
Abcesul subperiostic constituie leziunea caracteristică a osteomielitei,<br />
periostul fiind decolat parţial sau pe întreaga circumferinţă a osului de către un<br />
lichid sero-purulent. În formele grave, septicemice puroiul poate lua un aspect<br />
hemoragic. Acest abces subperiostic poate perfora periostul şi se extinde în<br />
părţile moi sub forma unui flegmon, care se deschide la piele prin numeroase<br />
fistule prin care se scurge puroiul împreună cu mici sechestre osoase.<br />
Cartilajul de creştere, aşa cum s-a precizat mai sus, constituie o bariera<br />
în calea infecţiei, iar articulaţia din vecinătate reacţionează printr-un exudat<br />
seros, aseptic. Când cartilajul de creştere este perforat, infecţia se propagă la<br />
epifiză, distruge cartilajul articular şi dă naştere la o artrită. Uneori, infecţia se<br />
propagă de la os la părţile moi din jur şi de aici poate invada articulaţia dând o<br />
artrită septică. La nivelul şoldului, cartilajul de conjugare fiind intraarticular,<br />
infecţia de la nivelul metafizei se deschide direct în articulaţie.<br />
Ţesutul osos prezintă modificări în sensul unei osteite rarefiante cu<br />
lărgirea canalelor Havers. La nivelul focarului septic se constată numeroase<br />
tromboze vasculare care, interesând vasele haversiene, duc la formarea<br />
sechestrelor. Această sechestrare osoasă constituie cea de-a doua caracteristică<br />
a osteomielitei.<br />
La periferia osului necrozat, prin acţiunea leucocitelor apare un şanţ de<br />
delimitare, astfel încât sechestrul se găseşte conţinut într-o cavitate căptuşită cu<br />
muguri cărnoşi infectaţi. Supuraţia de la acest nivel se elimină prin fistule<br />
sinuoase la exterior. Sechestrele apar de formă alungită, cu margini neregulate<br />
şi culoare alb-mată; lovit cu un corp metalic produce un sunet sec.<br />
Lucrările de imuno-fluorescenţă ale lui Parrini şi Tessari au arătat că<br />
sechestrele sunt adevărate rezervoare de germeni, ei nefiind atinşi de<br />
antibiotice, încât îndepărtarea lor pe cale chirurgicală este obligatorie. Numai<br />
sechestrele foarte mici, spongioase, pot fi resorbite de către mugurii cărnoşi<br />
care erodează suprafaţa lor.<br />
În afara procesului de sechestrare, distrugere şi eliminare, la nivelul<br />
osului infectat are loc şi un proces de reconstrucţie osoasă care se desfăşoară<br />
la periferia zonei necrozate. Periostul iritat prezintă o intensă activitate<br />
osteogenică, care duce la formarea de os nou, de aspectul unor straturi<br />
concentrice în jurul diafizei. Acest os de neo<strong>format</strong>ie formează cu timpul un<br />
adevărat manşon osos în jurul diafizei, constituind <strong>pentru</strong> sechestru un<br />
adevărat "sarcofag".<br />
În forma septico-piemică a osteomielitei pot apare abcese metastatice în<br />
plămân, ficat, splină etc., iar în formele prelungite, cu supuraţii trenante, se<br />
produc leziuni de nefrită cu degenerescenţă amiloidă a rinichiului.<br />
Simptomatologie.<br />
Debutul osteomielitei acute este adesea brutal, legat uneori de un<br />
traumatism recent şi este marcat printr-o durere vie, provocată la presiune<br />
epifizară sau spontană, surdă, intermitentă, exacerbată la mobilizare şi mai<br />
intensă noaptea. De obicei sediul durerii este la nivelul genunchiului, membrul<br />
pelvin aşezându-se în poziţie antalgică, de flexie, abductie şi rotaţie externă.<br />
Copilul prezintă frisoane, cefalee intensă, vomă, respiraţie accelerată, febră<br />
(39-40 0 ) cu remisiune matinală, puls rapid, facies vulturos, copilul este agitat<br />
sau, dimpotrivă într-o stare de prostraţie.<br />
Local, regiunea genunchiului este iniţial normală, apoi tumefiată cu<br />
tegumente roşii, lucioase, calde, edemaţiate, edem care este precedat<br />
cronologic de durerile epifizare. Tumefacţia se accentuează şi devine mai dură,<br />
împăstată, apoi devine fluctuentă, traducând prezenţa abcesului subperiostal.<br />
Adenopatia inghinală nu e prezentă decât în infecţia streptococică.<br />
Anamneza atentă permite evidenţierea porţii de intrare a stafilococului care<br />
poate fi otică, rinofaringiană, pulmonară, urinară sau cutanată (excoriație,<br />
furuncul).
Examene paraclinice.<br />
Examenul de laborator arată o creştere a leucocitelor precum şi a<br />
probelor inflamatorii: VSH (peste 100 mm/h), proteină C reactivă. De<br />
asemenea hemocultura poate fi pozitivă în general dacă este recoltată în<br />
puseu febril sau în timpul frisonului (65-70% din cazuri).<br />
Examenul radiologic nu arată nimic la debut. În perioada de stare se<br />
evidenţiază apariţia abcesului periostic şi a edemului, care poate fi observat<br />
ca un semn cutanat. Modificările osoase se observă după ziua a 15-a ca o<br />
rarefacţie în zona metafizo-diafizară, sub forma unor mici pete neregulate,<br />
osteolitice – „aspectul băltit”, mergând până la distrucţii metafizare<br />
(Fig.38). După 18-20 de zile osul subperiostic nou <strong>format</strong> poate să apară ca<br />
o umbră uşoară de dedublare a corticalei. Ulterior, osul nou <strong>format</strong> se<br />
densifică, se îngroşează dând naştere hiperostozei.<br />
Alte investigaţii imagistice utile în diagnosticul osteomielitei acute<br />
sunt rezonanţa magnetică nucleară (RMN) (Fig.39), respectiv scintigrafia<br />
osoasă (în osteomielite sunt preferaţi izotopii de indium şi galium, specifici<br />
<strong>pentru</strong> infecţie).<br />
Fig. 38 Osteomielită acută cu distrucţie<br />
metafizară tibială distală.<br />
Fig. 39 Pacient de 15 ani examenul RMN relevă acumulare lichidiană la nivelul<br />
metafizei distale şi diafizei tibiale. Intraoperator se stabileşte diagnosticul de<br />
abces subperiostal metafizar distal tibial.
Diagnosticul.<br />
Se bazează pe semnele clinice subiective și obiective ce trebuie corelate cu<br />
datele de laborator (număr de leucocite, VSH, proteină C reactivă ). Aceste informații<br />
sunt completate de examenele imagistice, în special de examenul radiologic. Alte<br />
investigații utile sunt tomografia computerizată sau RMN, precum și scintigrafia<br />
osoasă care poate stabili diagnosticul rapid în primele 24-48 de ore de la debutul<br />
simptomelor.<br />
Pesntru stabilirea agentului patogen în vederea începerii antibioterapiei<br />
țintite poate fi efectuată hemocultura (poate fi pozitivă în peste 50% din cazuri) sau<br />
puncția aspirativă în zona de fluctuență și ulterior însămânțare pe medii de cultură.<br />
Diagnosticul diferenţial:<br />
- în forma tipică, în faza de debut, când predomină semnele<br />
generale, se face cu bolile contagioase, cu febra tifoidă,<br />
meningită, dar durerea provocată la palparea metafizei femurale<br />
poate permite eliminarea unei boli infecţioase; dacă există<br />
semne inflamatorii locale cutanate sau subcutanate, trebuie<br />
eliminată o limfangită sau un abces al parţilor moi;<br />
în formele cu manifestări preponderent locale, trebuie exclus<br />
diagnosticul de reumatism articular acut, forma monoarticulară, în<br />
care există însă semne inflamatorii periarticulare şi o creştere a<br />
fibrinemiei;<br />
în formele atenuate, diagnosticul se face cu o leziune traumatică<br />
(contuzie, decolare epifizară, fisură), cu atât mai mult cu cât<br />
traumatismul este adesea evocat în etiologia osteomielitei;<br />
în formele cu modificări radiologice întinse, diagnosticul diferenţial se<br />
face cu reticulosarcomul Ewing, acesta este uneori dificil de făcut,<br />
mai ales că şi în cadrul reticulosarcomului există stare febrilă, VSH<br />
crescut, o leucocitoză marcată. De asemenea şi osteosarcomul<br />
osteolitic poate intra în discuţie în ceea ce priveşte diagnosticele<br />
diferenţiale;<br />
în forma fistulizată, osteomielita trebuie diferenţiată de o artrită sau<br />
osteoartrită tuberculoasă.<br />
Este foarte important ca să stabilim diagnosticul cât mai precoce şi să fie<br />
instituit tratamentul general cu antibiotice şi local, prin punerea în repaus a<br />
membrului, imobilizându-1 într-un aparat gipsat ce include articulaţiile supra- şi<br />
subiacente. În această perioadă de debut a osteomielitei acute, antibioterapia are<br />
şanse să fie eficace şi să evite instalarea osteomielitei prelungite sau a recidivelor.<br />
Evoluţie.<br />
Sub acţiunea tratamentului se pot întâlni mai multe forme de evoluţie.<br />
Forma rezolutivă. După imobilizarea gipsată şi o antibioterapie adecvată,<br />
starea generala se îmbunătăţeşte, durerea cedează după 24-48 ore, temperatura<br />
coboară în câteva zile <strong>pentru</strong> a deveni normală după 4-8 zile. Pentru a urmări<br />
evoluţia către vindecare se va controla VSH-ul căci, deşi temperatura poate deveni<br />
normală, acesta poate fi încă accelerat, ceea ce va impune continuarea<br />
tratamentului. De asemenea, trebuie urmărită şi evoluţia radiografică, care în unele<br />
cazuri este absentă, alteori se poate constata pe radiografie, fie o mică reacţie<br />
periostală, fie o osteoporoză discretă în regiunea metafizară.<br />
Forma nerezolutivă. În aceste cazuri, cu tot tratamentul corect aplicat,<br />
durerea reapare, febra care coborâse începe să crească din nou. VSH-ul este crescut,<br />
iar leucocitoza se menţine ridicată. La examenul regiunii se constată o hipertermie<br />
locală, o tensiune a tegumentelor, iar presiunea exercitată la acest nivel pune în<br />
evidenţă o durere vie. Examenul radiologic arată o reacţie periostală fiind în<br />
vecinătatea corticalei osoase.<br />
Toate aceste semne traduc prezenta unui abces subperiostic, care va<br />
trebui evacuat şi continuat tratamentul cu antibiotice precum şi imobilizarea<br />
gipsată.. Evoluţia ulterioară poate fi spre rezoluţie completă, dar există<br />
posibilitatea unei osteomielite prelungite sau chiar cronice.<br />
Forma prelungită. Persistenţa semnelor inflamatorii locale, creşterea<br />
VSH şi extinderea leziunilor osoase radiologice indică faptul că osteomielita
acută trece progresiv spre cronicizare.<br />
Semnele locale pot rămâne discrete sau dimpotrivă apar semne de<br />
abcedare cu invadarea părţilor moi de către abcesul subperiostic şi fistulizarea<br />
la tegumente. Prin orificiile de fistulă se scurge un puroi cremos, gălbui, cu<br />
picături de grăsime, iar radiografia poate arăta zone de osteoporoză alternând<br />
cu zone de condensare osoasa sau prezenţa unui sechestru cortical care se<br />
detaşează de os printr-un lizereu clar. În jurul sechestrului se evidenţiază o<br />
imagine de hiperostoză. Aceste cazuri necesită extirparea sechestrului<br />
(sechestrectomie) şi drenajul colecţiei purulente.<br />
Puseele acute ale osteomielitei cronice. Forma de osteomielită<br />
prelungită este rareori compatibilă cu o vindecare durabilă. De cele mai multe<br />
ori după un interval de timp variabil de la câteva luni la câţiva ani cu aparenţă<br />
clinică de vindecare, pot apare pusee pe acest focar osos infectat şi care nu a<br />
fost complet sterilizat. Aceste pusee acute ale osteomielitei cronice îmbracă<br />
aspectul clinic al osteomielitei prelungite şi necesită aceleaşi modalităţi<br />
terapeutice.<br />
Aspectele evolutive ale osteomielitei acute prezentate mai sus implică<br />
necesitatea unei supravegheri prelungite clinice şi radiologice a oricărei<br />
osteomielite acute, chiar dacă ea pare vindecată.<br />
Forme clinice.<br />
Pe lângă forma descrisă, care este cea mai frecventă, în funcţie de<br />
capacitatea de apărare a organismului, de virulenţa microbiană, osteomielita<br />
acută poate îmbrăca şi alte forme clinice:<br />
a) Forma toxică în care manifestările generale sunt pe primul plan, se<br />
caracterizează printr-o adinamie accentuată, prostraţie, delir, facies<br />
cenuşiu, limba arsă. Evoluţia aproape totdeauna fatală înainte de<br />
introducerea antibioticelor, corespunde descrierii lui Chassaignac de<br />
"tifus al membrelor".<br />
b) Forma septicemică are o evoluţie mai puţin rapidă ca forma toxică, dar<br />
cu aceeaşi gravitate prognostică. Şi în această formă, manifestările<br />
generale domină scena clinică, semnele locale atenuate putând scăpa<br />
examenului obiectiv.<br />
c) Forma pioemică prezintă un aspect evolutiv puţin diferit căci aici<br />
manifestările clinice locale sunt evidente. De obicei, după incizia şi<br />
drenajul abcesului subperiostic, temperatura scade, <strong>pentru</strong> ca după 24-<br />
48 ore să urce din nou şi la examenul bolnavului să se descopere un<br />
nou focar osos la cealaltă extremitate a osului sau la un alt os. În<br />
interval de câteva zile poate apare o a treia localizare osoasă sau<br />
supuraţii metastatice în viscere (pulmon, ficat, pericard etc.).<br />
Hemoculturile sunt pozitive în această perioadă a diseminărilor<br />
septice.<br />
d) Forma atenuată care la debut nu prezintă aspectul brutal şi tipic pe<br />
care 1-am descris anterior, atât durerea cât şi manifestările clinice<br />
generale fiind atenuate. Această formă este destul de frecventă şi poate<br />
crea dificultăţi de diagnostic.<br />
Complicaţii.<br />
În evoluţia osteomielitei pot interveni o serie de complicaţii care pot<br />
pune în pericol însăşi viaţa bolnavului sau îi pot determina o infirmitate gravă.<br />
Artrita poate constitui o cauză de infirmitate prin anchiloza cu care se<br />
soldează.<br />
Fractura, destul de frecvent întâlnită, se poate produce pe acest os<br />
fragilizat cu ocazia unui traumatism minor.<br />
Luxaţia patologică poate fi observată la nivelul şoldului în cazul<br />
localizării osteomielitei la extremitatea proximală a femurului.<br />
Tulburările de creştere a membrelor se observă ca urmare fie a<br />
distrugerii cartilajului de creştere, traducându-se prin scurtarea membrului<br />
respectiv, fie prin iritarea prelungită a cartilajului care are ca efect stimularea<br />
activităţii osteo<strong>format</strong>oare a acestuia, conducând la alungirea membrului. De<br />
asemenea tulburările de creştere pot determina încurbări ale diafizelor osoase.<br />
Tratament.<br />
Tratamentul osteomielitei acute trebuie instituit de urgenţă, imediat ce<br />
diagnosticul a fost pus. El are eficienţă maximă dacă este instituit în perioada<br />
de debut a afecţiunii şi trebuie să ţină seama de cele două particularităţi ale<br />
bolii: afectarea locală şi generală. Ca atare tratamentul trebuie să vizeze<br />
punerea în repaus a focarului osos, prin imobilizare în aparat gipsat,<br />
tratamentul general de susținere, tratamentul antibiotic precum și tratamentul<br />
chirurgical atunci când este cazul.<br />
Tratamentul antibiotic și cel chirurgical sunt complementare, la unii<br />
pacienți simpla administrare de antibiotic putând duce la vindecare. În
administrarea antibioticului trebuie să ne ghidăm după trei principii:<br />
activitatea bactericidă maximă, toxicitate minimă și costul redus.<br />
În cazul în care la nivelul focarului osos există doar focare de<br />
inflamație fără formare de abcese tratamentul poate consta doar în<br />
antibioterapie. În schimb odată cu apariția abceselor subperiostale tratamentul<br />
chirurgical este absolut necesar.<br />
Nade a propus în 1983 cinci principii de tratament în osteomielitele<br />
acute, principii care sunt valabile și în ziua de astăzi:<br />
Antibioticul este în general eficient înainte de formarea<br />
secreției purulente<br />
Antibioticele nu pot steriliza țesuturile avasculare<br />
(sechestrele) sau abcesele, aceste a necesitând<br />
îndepărtarea chirurgicală<br />
În cazul în care s-a reușit îndepărtarea chirurgicală a<br />
țesuturilor avasculare tratamentul antibiotic va preveni<br />
recăderile<br />
Manevrele chirurgicale nu trebuie să ischemieze și mai<br />
mult țesuturile<br />
Tratamentul antibiotic trebuie continuat și după<br />
intervenția chirurgicală.<br />
Tratamentul de prim ajutor constă în:<br />
Combaterea febrei<br />
Combaterea durerii (analgezice repetate, imobilizarea<br />
membrului afectat)<br />
Reechilibrare hidro-electrolitică<br />
După aplicarea acestor măsuri terapeutice pacientul este îndrumat<br />
imediat către o unitate spitalicească în vederea internării.<br />
antipiretice<br />
Antibioterapia.<br />
În mod normal antibioterapia ar trebui inițiată după stabilirea agentului<br />
patogen în urma hemoculturii, uroculturii (în cazul în care poarta de intrare e<br />
reprezentată de căile urinare) sau a puncției-aspirație. Cu toate acestea<br />
administrarea antibioticului este atât de importantă încât nu se poate aștepta<br />
după rezultatul antibiogramei.<br />
În practica curentă în stabilirea antibioticului cu care se începe<br />
tratamentul antibiotic, până la venirea antibiogramei, ne bazăm pe aspectul<br />
secreției (dacă o putem evidenția) și mai ales pe cunoașterea spectrului<br />
bacterian întâlnit în funcție de vârstă sau de o altă eventuală infecție<br />
concomitentă.<br />
VÂRSTA AGENT PATOGEN ANTIBIOTIC<br />
SUB 4 ANI<br />
COPII PESTE 4 ANI ȘI<br />
ADULȚI<br />
PACIENȚI<br />
IMUNODEFICITARI<br />
GRAM-NEGATIVI,<br />
HAEMOPHILUS<br />
INFLUENZAE<br />
STAFILOCOC AURIU<br />
PSEUDOMONAS,<br />
PROTEUS<br />
CEFALOSPORINE<br />
GENERAȚIA II<br />
CEFUROXIM-<br />
CEFAMANDOL<br />
CEFALOSPORINE<br />
AMOXICILINĂ+ACID<br />
CLAVULANIC<br />
BENZIL-PENICILINĂ<br />
CEFALOSPORINE<br />
GENERAȚIA III SAU/ȘI<br />
GENTAMICINĂ<br />
Tratamentul general de susținere constă în:<br />
transfuzii de sânge în cantităţi mici (200-300 ml)<br />
menținerea TA prin administrare de lichide intravenos<br />
vitaminoterapie, gamaglobuline, imunoglobuline<br />
antalgice<br />
Tratamentul cu antibiotice trebuie sa fie prelungit şi nu trebuie<br />
întrerupt după scăderea temperaturii, ci numai după normalizarea VSH. Un<br />
marker și mai fidel este proteina C reactivă. Aceasta trebuie verificată la<br />
fiecare 2-3 zile după inițierea tratamentului antibiotic.<br />
În cazul în care nu avem semne de îmbunătățire clinică și biologică<br />
după 24-48 de ore se impune tratamentul chirurgical, un abces ocult fiind
foarte probabil.<br />
În ceea ce privește calea de administrare a antibioticului în primele 3-4<br />
zile ea este indicat să fie intravenoasă.<br />
Durata de administrare este încă controversată, în general după primele<br />
3-4 zile de antibiotic intravenos, se continuă per os <strong>pentru</strong> 3-6 săptămâni, până<br />
la normalizarea aspectelor clinice și a celor de laborator (proteina C reactivă și<br />
VSH).<br />
Buchman şi Fenton au clasificat osteomielita în patru categorii după răspunsul<br />
la tratamentul antibiotic şi anume:<br />
1. manifestările locale şi generale dispar înainte ca radiografiile să devină<br />
pozitive.<br />
2. manifestările locale şi generale dispar, dar nu înainte ca modificările<br />
osoase să apară radiologic. De regulă aceste modificări dispar ulterior.<br />
3. modificările generale dispar, dar fenomenele locale se intensifică.<br />
Drenajul abcesului este necesar în acest caz.<br />
4. nici manifestările locale şi nici cele generale nu dispar, iar incizia şi<br />
drenajul unui abces nu constituie decât un gest insuficient.<br />
Tratamentul ortopedic (local).<br />
Constă în aplicarea imobilizării gipsate, și se impune în toate cazurile<br />
de îndată ce s-a pus diagnosticul, cuprinzând şi articulaţiile supra- şi<br />
subiacentă focarului osos. Durata imobilizării este în funcţie de evoluţia<br />
procesului local, menţinându-se până la stingerea fenomenelor infecţioase<br />
clinice, paraclinice şi radiologice.<br />
Gestul chirurgical este urmat imediat de imobilizarea în aparat gipsat.<br />
Trepanarea focarului infecţios până în canalul medular prin foraje de<br />
drenaj, cu burghiul (Trueta) se practică <strong>pentru</strong> prevenirea decolării<br />
subperiostale, cauză de necroză osoasă, dacă după 2-3 zile de imobilizare şi<br />
antibiotice fenomenele generale şi locale nu se amendează.<br />
Trepanoevidarea largă a osului (Lannelongue) <strong>pentru</strong> drenajul<br />
canalului medular nu se mai utilizează sau, eventual, se utilizează numai în<br />
localizări limitate (claviculă, peroneu, omoplat).<br />
Sechestrectomia este indicată numai când sechestrul este izolat, fiind<br />
conţinut în acea cavitate numită "sarcofag" fără a mai avea posibilitatea de a se<br />
reintegra ca un grefon autogen.<br />
Tratamentul formelor de osteomielită prelungită sau a puseelor acute ale<br />
osteomielitei cronice implică aceeaşi antibioterapie masivă pe cât posibil ţintită<br />
şi imobilizare în aparat gipsat, ca tratament de bază, la care se asociază<br />
tratamentul chirurgical în caz de existenţă a unui abces intraosos sau de<br />
constituire a unui sechestru bine izolat. În aceste situaţii se impune trepanarea<br />
osoasă cu evacuarea abcesului sau sechestrectomia la nivelul focarului osos<br />
<strong>pentru</strong> a evita formarea unor recesuri. Plombarea cavităţilor osoase cu lambouri<br />
musculare pediculate şi bine vascularizate sau cu ţesut osos spongios constituie<br />
un gest folositor, căci împiedică recidiva.<br />
Tratamentul chirurgical.<br />
Cele două indicații majore <strong>pentru</strong> aplicarea tratamentului chirurgical<br />
sunt reprezentate de: prezența unui abces subperiostal ce necesită evacuare,<br />
sau starea generală a pacientului și valorile biologice nu se îmbunătățesc<br />
Evacuarea abcesului subperiostal se face printr-o incizie largă ce<br />
permite şi efectuarea unui chiuretaj minuţios cu îndepărtarea tuturor<br />
sfacelurilor. Este indicat ca această intervenţie să se facă sub bandă<br />
hemostatică <strong>pentru</strong> a avea o bună vizibilitate şi a putea aprecia mai bine<br />
leziunile. Plaga se închide lăsând un tub de instilaţie şi un drenaj aspirativ<br />
care va asigura eliminarea secreţiilor şi ţesuturilor sfacelate şi infectate.<br />
Fig. 40 Osteomielită tratată chirurgical cu transfer de lambou muscular<br />
pediculat de latissimus dorsi.
OSTEOMIELITA CRONICĂ<br />
Definiție.<br />
De-a lungul timpului s-au încercat mai multe definiții <strong>pentru</strong><br />
osteomielita cronică. La ora actuală se consideră că osteomielita cromică este<br />
infecția localizată la nivelul țesutului osos care survine pe o necroză osoasă<br />
preexistentă. Se observă deci că deși diferența între osteomielita cronică și cea<br />
acută nu este dată de durata infecției cum ar putea să sugereze nomenclatura ci<br />
de prezența sau nu a țesutului osos necrozat.<br />
În practica clinică se disting două mari categorii de osteomielite cronice,<br />
ambele tipuri având acelașii substrat – infecția survenită pe un os necrotic:<br />
1) osteomielita prelungită după cea acută;<br />
2) osteomielita cronică de la început - d'emblee (abces<br />
central, osteomielită condensantă etc.).<br />
Forme anatomo-clinice.<br />
Osteomielita cronică de la început poate avea mai multe aspecte:<br />
1. Osteomielita hiperostozantă şi necrozantă (condensantă,<br />
sclerozantă, osteoperiostita). Are denumiri diferite, dar care reprezintă<br />
aproximativ aceleaşi fenomene anatomo-patologice. Ea interesează cel mai<br />
frecvent tibia deşi se poate localiza, şi la alte oase lungi. Este frecventă la<br />
adolescent şi la vârsta adultă.<br />
Din punct de vedere anatomo-patologic se caracterizează prin asocierea<br />
a două procese:<br />
a) un proces periferic de hiperostoză, de origine periostală care<br />
formează o adevărată teacă osoasă densă, groasă de unu sau mai mulţi<br />
centimetri, Dar în ciuda aspectului său voluminos osul este destul de fragil şi<br />
casant, ceea ce favorizează fracturile patologice;<br />
b) un proces central de necroză osoasă cu sau fără supuraţie. Când<br />
există, puroiul este în cantitate mică, conţine stafilococ auriu sau mai rar poate<br />
fi steril.<br />
Clinic, semnul cel mai important îl constituie durerea care este spontană<br />
şi intermitentă, calmându-se în repaus. Durerea devine apoi intensă, cu<br />
accentuări nocturne, având deci caracter osteocop.<br />
Gosslin a izolat această formă hiperalgică, dar fără supuraţie sau<br />
sechestru sub denumirea de osteită nevralgică.<br />
La palpare diafiza apare îngroşată, cu suprafaţa neregulată şi dureroasă<br />
în zona afectată.<br />
Radiografic, se constată o hiperostoză la periferia corticalei care se<br />
întinde progresiv cuprinzând întreaga diafiză. Uneori la nivelul osteosclerozei<br />
periferice se observă aspectul de stratificare, căci îngroşarea osului se face prin<br />
suprapunerea straturilor de ţesut osos nou <strong>format</strong>. Pe de altă parte în interiorul<br />
osului se găsesc zone de distrucţie, geode, cu sau fără sechestre, canalul<br />
medular este îngustat (Fig. 41).<br />
Evolutia e trenantă, în pusee, fără febră mare, cu perioade de remisiune<br />
îndelungată, însoţită de fistulizări sau chiar fracturi spontane la traume minime,<br />
tulburări de creştere scheletală, artrite şi anchiloze secundare.<br />
Diagnosticul diferenţial se face cu alte osteite infecţioase (tifică, luetică<br />
sau bacilară) la care însă serologia este pozitivă, cu osteosarcomul condensant,<br />
caz în care numai biopsia poate elucida diagnosticul, cu alte boli<br />
hiperostozante.<br />
Fig. 41 Osteita hiperostozantă şi<br />
necrozantă diafizară.
2. Abcesul central al osului (abcesul Brodie)<br />
Reprezintă o colecţie supurată şi închistată în centrul osului. Se<br />
întâlneşte destul de rar în practică sub forma sa primitivă. Sub aceasta<br />
denumire sunt cuprinse astăzi atât abcesele primitive cât şi cele secundare,<br />
sechelele unei osteomielite acute,<br />
Anatomo-patologic, abcesul central se prezintă sub forma unei cavităţi<br />
unice rotunde sau ovalare, situată în regiunea metafizară a oaselor lungi, mai<br />
frecvent la nivelul tibiei şi care conţine puroi sub tensiune determinat de<br />
stafilococul auriu. Conţinutul poate fi şi de aspect sero-hematic sau fibrinos,<br />
steril. Nu se găsesc sechestre sau, când există, sechestrul este foarte mic,<br />
Cavitatea abcesului este căptuşită de o membrană inflamatoare, iar în jurul ei<br />
ţesutul osos este condensat, sclerozat.<br />
Clinic, durerea constituie semnul principal. La început ea este intermitentă<br />
<strong>pentru</strong> ca apoi să devină continuă, foarte vie, cu exacerbări în<br />
special nocturne. Durerea se extinde la întreaga diafiză şi nu se calmează în<br />
repaus sau cu antalgice.<br />
La palpare, se pune în evidenţă o durere prelungită, localizată, care<br />
corespunde sediului abcesului, iar segmentul osos afectat apare îngroşat, de<br />
aspect fuziform. Părţile moi nu sunt modificate, iar tegumentele pot prezenta<br />
un edem uşor şi circulaţie colaterală. Nu există adenopatie regională.<br />
Aspectul radiologic al abcesului central nu este caracteristic, putând lua<br />
diferite înfăţişări care simulează afecţiuni osoase diverse. Cel mai adesea,<br />
abcesul central se prezintă sub forma unei geode centrale osoase înconjurată de<br />
o zonă de condensare.<br />
Alteori se prezintă ca o geodă imprecis delimitată, fără scleroză în jur,<br />
dar cu o reacţie periostală mai intensă.<br />
De asemenea, imaginea radiologică poate prezenta un aspect pseudochistic,<br />
cu corticala destinsă şi aspect de os suflat (Fig.42).<br />
Datorită aspectului radiografic foarte variat diagnosticul este dificil şi<br />
numai biopsia poate dezvălui adevărata natură a bolii.<br />
Diagnosticul diferenţial se face cu afecţiunile osoase cele mai variate:<br />
sarcomul central al osului, tuberculoza juxtaarticulară. forma pseudochistică,<br />
osteomul osteoid, sifilisul osos, chistul osos esenţial, condromul sau chistul<br />
hidatic.<br />
Evoluţia este lentă şi de lungă durată. Vindecarea spontană nu se<br />
întâlneşte.<br />
Fig. 42 Abes Brodie<br />
localizat în<br />
extremitatea proximală<br />
a tibiei.<br />
Abcesul osifluent sau periostita albuminoasa (Ollier) este o formă<br />
foarte rară de osteomielită cronică. Este prezentă la adult şi se caracterizează<br />
printr-o colecţie cu punct de plecare osos care se dezvoltă în părţile moi, fiind<br />
delimitat de o membrană piogenă groasă. Conţinutul abcesului este constituit<br />
de un puroi vâscos şi incolor ca şi albuşul de ou. La nivelul abcesului osul
prezintă o uşoară îngroşare periostală şi un sechestru mic, superficial.<br />
Simptomatologia este săracă, reprezentată prin dureri de mică intensitate<br />
la nivelul unei metafize unde progresiv se va dezvolta o tumefacţie.<br />
Evoluează torpid, simulând un abces rece.<br />
Osteomielita cronică sclerozantă Garré (osteita eburnată) se<br />
aseamănă mult cu unele forme de osteomielită hiperostozantă şi necrozantă.<br />
Se întâlneşte la adolescent şi adult şi se localizează la nivelul diafizei oaselor<br />
lungi (tibie, femur).<br />
hemograma arată o hiperleucocitoză.<br />
Radiografic corticala apare îngroşată şi foarte condensată încât nu se<br />
mai poate vedea structura trabeculară a osului, iar cavitatea medulară apare<br />
îngustată. Zona metafizo-diafizară afectată este îngroşată fuziform.<br />
Diagnosticul este dificil, încât uneori este greu de înlăturat diagnosticul<br />
de lues osos, forma hiperostozantă sau unele osteite toxice. În aceste cazuri<br />
numai biopsia clarifică diagnosticul.<br />
Osteita cronică traumatică (postfracturară) este infecţia cronică a osului<br />
produsă în urma unei agresiuni septice directe asupra acestuia, ca în cazul unei<br />
fracturi deschise, sau după intervenţii chirurgicale, când inocularea septică se<br />
face prin manipulări incorecte în timpul osteosintezei.<br />
Printre factorii favorizanţi ai infecţiei sunt de menţionat întinderea şi<br />
profunzimea distrugerii şi contuziei părţilor moi, precum şi gradul de<br />
devascularizare osoasă, intensitatea şocului traumatic, calitatea tratamentului<br />
fracturii deschise, precum şi lipsa unei asepsii riguroase în timpul operaţiei.<br />
Anatomo-patologic, leziunile sunt reprezentate de sechestrarea<br />
eschilelor avasculare (fig.44) sau a extremităţilor fracturate necrozate, calus hipertrofic<br />
sau pseudartroză fistulizată.<br />
Fig. 43 Osteomielită<br />
sclerozantă cu îngroşarea<br />
corticalei şi îngustarea canalului<br />
medular tibial.<br />
Clinic, se manifestă prin dureri, în general suportabile şi care<br />
evoluează în pusee. La palpare se percepe o îngroşare osoasă fuziformă, iar<br />
Fig. 44 Osteomielită cronică. Sechestru osos în treimea medie<br />
a diafizei humerale (aspect radiologic şi preparatul anatomic după<br />
excizare).
Debutul clinic al osteitei cronice post-traumatice este variabil: uneori ea<br />
urmează unei supuraţii imediate posttraumatice sau postoperatorii, alteori<br />
debutul este tardiv, după o perioadă de latenţă asimptomatică.<br />
Tabloul clinic este complex: la inspecţia membrului acesta apare uneori<br />
îngroşat, mai frecvent însă este subţiat prin amiotrofie, prezentând multiple<br />
cicatrici, aderente la planurile profunde sau chiar de os. Acestea sunt rezultatul<br />
unor intervenţii chirurgicale anterioare sau a unor abcese vechi fistulizate.<br />
Tegumentele prezintă adesea tulburări trofice sau leziuni exematoase<br />
unul sau mai multe orificii de fistulă prin care se drenează o secreţie<br />
seropurulentă.<br />
Explorarea traiectului fistulos cu un stilet poate furniza informaţii<br />
suplimentare privind lungimea şi direcţia acestuia, calitatea osului subjacent<br />
(spongios, sau cortical, sechestru mobil care dă un sunet sec etc.).<br />
Secreţia poate fi recoltată în vederea efectuării antibiogramei şi<br />
decelării germenilor.<br />
Examenul radiologic este esenţial şi pune în evidenţă:<br />
calus hipertrofic, cu contur neregulat şi structură neomogenă,<br />
în sensul că zone condensate alternează cu zone osteolitice;<br />
sechestrul izolat de restul ţesutului osos printr-o zonă clară;<br />
pseudartroza fistulizată caracterizată printr-un spaţiu clar între<br />
fragmentele osoase, condensarea extremităţilor osoase şi<br />
obliterarea canalelor medulare;<br />
când osteita apare după ce osteosinteza a fost efectuată,<br />
radiologic se poate constata osteoporoză sau osteoliză în jurul<br />
implantelor metalice care încep să se degradeze;<br />
fistulografia efectuată cu soluţii iodate radioopace furnizează<br />
informaţii referitoare la traiectul fistulos şi la punctul de plecare<br />
al supuraţiei (fig.45).<br />
Evoluţia osteitelor cronice este totdeauna trenantă. Fistulele pot persista<br />
ani în şir sau să se închidă <strong>pentru</strong> o perioadă de timp <strong>pentru</strong> ca apoi să se<br />
redeschidă.<br />
Local, în evoluţie, apare osteoporoza, şi pe acest fond fracturi spontane,<br />
redori articulare, artrite secundare, anchiloze, poziţii vicioase, deficit funcţional.<br />
În aproximativ 2% din cazuri, se citează după osteomielita cronică fistulizată<br />
apariţia tardivă a unei degenerescenţe maligne, epiteliomatoase a traiectelor<br />
fistuloase sau chiar a osului.<br />
Tratament.<br />
Tratamentul osteomielitei cronice este complex, asociind tratamentul<br />
cu antibiotice, imobilizarea gipsată şi tratamentul chirurgical.<br />
Antibioterapia se va institui după antibiogramă. Ea permite practicarea<br />
unei chirurgii îndrăzneţe şi complete. Se instituie cu câteva zile înaintea<br />
operaţiei şi se continuă câteva săptămâni postoperator, luând drept criteriu<br />
scăderea VSH. De obicei se asociază două antibiotice, în raport cu<br />
sensibilitatea germenilor.<br />
Oxigenul hiperbar. Este folosit în general ca adjuvant la celelalte<br />
metode de tartament.<br />
Tratamentul chirurgical constituie gestul major în cazul osteomielitelor<br />
cronice. El constă în excizia largă a ţesuturilor necrozate, desfiinţarea<br />
traiectelor de fistulă (fistulectomie), trepanarea largă a focarului osteomielitic<br />
cu îndepărtarea sechestrelor (sechestrectomie) şi a zonelor osoase necrozate<br />
(necrectomie), urmată de umplerea cavităţii restante, instituirea unui sistem de<br />
instilaţie-aspiraţie, sutura tegumentelor urmată de imobilizarea gipsată.<br />
Acestea sunt gesturile terapeutice esenţiale care trebuie respectate. Fiecare<br />
dintre ele însă presupune detalii importante.<br />
În principiu, <strong>pentru</strong> a realiza cura medicală a osteomielitei cronice şi a<br />
evita recidiva, excizia leziunilor trebuie să fie cât mai completă, până în ţesut<br />
sănătos, atât <strong>pentru</strong> părţile moi, cât şi <strong>pentru</strong> os. Cavităţile reziduale după<br />
trepano-evidare se plombează cu un lambou muscular pediculat şi bine<br />
vascularizat luat din vecinătate sau cu grefe spongioase recoltate din creasta<br />
iliacă. Recesurile se desfiinţează prin instalarea unui drenaj aspirativ de tip<br />
Redon-Burghele. Se lasă în focar unul sau două tuburi de polietilenă prin care<br />
se instilează continuu o soluţie cu antibiotice. Se suturează plaga. În situaţia în<br />
care aceasta nu poate fi închisă sau nu s-a efectuat excizia completă a<br />
leziunilor, se poate renunţa la plombarea cavităţii, lăsând plaga să<br />
înmugurească şi într-o a doua intervenţie, la un interval de siguranţă de la
asanarea focarului, , se vor aplica grefe osoase spongioase după tehnica<br />
Papineau în I, II sau III timpi (fig.46).<br />
Chirurgia în trei timpi, indicată de Knight şi Wood, s-a dovedit<br />
satisfăcătoare şi presupune următoarele etape:<br />
1. Sechestrectomie.<br />
2. Grefă de piele liberă despicată.<br />
3. Grefă osoasă şi lambou cutanat.<br />
Fig. 46 Tehnica<br />
Papineau de tratament<br />
chirurgical al osteomielitei<br />
cronice.<br />
A.Osteomielita cronică;<br />
B. Debridare;<br />
C. Grefă osoasă;<br />
D. Ţesut de granulaţie.<br />
Primul timp. Sechestrectomia şi asanarea focarului presupun excizia<br />
cât mai completă a ţesutului cicatriceal şi ridicarea corpilor străini (sechestre).<br />
Trebuie respectată pe cât posibil continuitatea osului. Adesea osul este dens,<br />
scleros. În cazul în care calitatea sa este îndoielnică, se va exciza. Plaga se<br />
pansează a plat cu o compresă vaselinată <strong>pentru</strong> a o menţine descoperită şi<br />
dacă este necesar, se aplică imobilizarea gipsată.<br />
Pansamentul se schimbă după 8 sau 10 zile <strong>pentru</strong> a examina plaga,<br />
sau aşa cum au sugerat Knight şi Wood, după 5-7 zile. Între 10 zile şi trei<br />
săptămâni, plaga este în general acoperită de ţesut de granulaţie şi este<br />
pregătită să primească grefa de piele liberă despicată.<br />
Al doilea timp. Grefa cutanată. Se pregăteşte plaga şi zona donatoare<br />
<strong>pentru</strong> intervenţie. Se prelevează grefa de piele cu o grosime de 0.3 mm.<br />
Gesturile chirurgicale sunt cunoscute şi constau în chiuretarea ţesutului de<br />
granulaţie (degranulare), plasarea grefei la nivelul plăgii putând fi suturată sau<br />
nu. După ce grefa este complet integrată vascular, iar infecţia s-a menţinut<br />
inactivă pe o perioadă suficientă de timp, de regulă 3-6 luni, se poate trece la<br />
cel de-al treilea timp al reconstrucţiei.<br />
Al treilea timp. Grefa osoasă şi lamboul cutanat. Antibioticele se<br />
administrează timp de 3-4 zile preoperator şi trebuie continuate 10-14 zile<br />
postoperator. Tipul de grefă osoasă indicat este diferit, prelevat şi aplicat după<br />
metodele cunoscute. Importantă este şi maniera în care se închide plaga, fără<br />
tensiune printr-una din metodele următoare:<br />
1. decolarea şi afrontarea marginilor cutanate.<br />
2. prin practicarea inciziilor de degajare sau decolând un lambou<br />
dublu pediculat la nivelul plăgii, pe una sau pe ambele margini.<br />
3. dacă este necesar, cu ajutorul unui lambou prelevat de pe<br />
membrul opus sau de la nivelul abdomenului.<br />
Urmează imobilizarea gipsată caracteristică.<br />
În focarele de pseudartroză supurată se adaugă o imobilizare fermă<br />
prin fixator extern după asanarea osoasă şi a părţilor moi. Astăzi se ajunge<br />
excepţional la amputaţie, de obicei nu <strong>pentru</strong> leziunile osoase, cât mai ales<br />
<strong>pentru</strong> leziunile părţilor moi (leziuni nervoase sau vasculare asociate), precum<br />
şi în caz de degenerare epiteliomatoasă a traiectelor fistuloase vechi.<br />
În condiţiile actuale, datorită folosirii antibioticelor şi mai ales datorită<br />
cunoaşterii mai profunde a principiilor tratamentului chirurgical, se poate<br />
aprecia că osteomielita cronică poate fi vindecată cu păstrarea funcţionalităţii<br />
segmentului de membru interesat.<br />
În pseudartrozele infectate Papineau practică în primul timp rezecţia<br />
segmentară, urmată de osteosinteză şi grefă spongioasă autogenă, iar dacă este<br />
nevoie, grefă cutanată.
Alte metode de tratament.<br />
Una din problemele ce apar în practica curentă o reprezintă<br />
managementul „spațiilor moarte” rezultate după excizia țesuturilor necrotice.<br />
Alături de autogrefă, metodă prezentată mai sus, la ora actual avem la<br />
dispoziție și alte variante terapeutice:<br />
1. Perle de ciment osos impregnate cu antibiotic. Au rolul de a<br />
elibera local conținutul de antibiotic, asigurându-se astfel<br />
concentrații locale de până la 200 de ori mai mari decât după<br />
administrarea intravenoasă. În general se folosește gentamicina<br />
500mg la o cantitate de 40g de ciment, sau vancomicina în<br />
cazul infecțiilor cu stafilococ meticilino-rezistent.<br />
2. Compușii osteoinductivi şi osteoconductivi (fosfat sau sulfat de<br />
Ca) sunt folosiţi cu succes în tratamentul osteomielitei cronice.<br />
Au mai multe avantaje: sunt biodegradabili – nu mai necesită o<br />
a doua operație <strong>pentru</strong> extragere ca în cazul cimentului osos,<br />
pot fi impregnați cu antibiotic (gentamicină, tobramicină sau<br />
vancomicină), pot fi și în variantă injectabilă – eliminând<br />
necesitatea oricărei operații <strong>pentru</strong> introducerea lor (fig.47).<br />
3. Transferul de părți moi. Constă în transferul de lambouri,<br />
folosindu-se tehnici de microchirurgie. Lambourile pot fi libere<br />
sau de vecinătate. În cazul tibiei cel mai frecvent se folosește<br />
grefa de peroneu în cadrul procesului numit transfer osos<br />
pediculat. Umplerea defectului prin transfer de părți moi are<br />
avantajul de a aduce în focarul osteomielitic țesut vascularizat<br />
extrem de important în procesul de eradicare al infecției.<br />
4. Tehnica transportului osos efectuată cu ajutorul fixatoarelor<br />
externe. Utilizată de multe ori ca ultimă variantă terapeutică în<br />
special în pseudartrozele infectate cu defecte segmentare<br />
osoase (fig.48).<br />
TUBERCULOZA OSTEO-ARTICULARĂ<br />
Asist. Univ. Dr. Bogdan Hogea<br />
Tuberculoza osoasă şi cea osteoarticulară este o afecţiune a aparatului<br />
locomotor, reprezentând localizarea unei boli cu manifestări generale<br />
determinate de bacilul Koch de tip uman sau de bacilul Koch de tip bovin. Cel<br />
mai frecvent tip de bacil întâlnit în tuberculoza osteo-articulară este cel uman.<br />
Tuberculoza osteoarticulară, ca şi alte tuberculoze extrapulmonare, nu<br />
este izolată de sine stătătoare, ci o verigă din lungul lanţ al bolilor tuberculoase,<br />
infecţie generală a întregului organism, boală de durată lungă, cu tendinţa de a<br />
evolua în faze active sau latente.<br />
Tuberculoza este o boală foarte veche, ce a afectat umanitate din cele<br />
mai vechi timpuri. Acest lucru a fost demonstrat prin identificarea tuberculozei<br />
vertebrale la mumiile egiptene datând din 3000-2400 Î.Hr
Colombia.<br />
T11.<br />
TBC vertebral la mumie –muzeul San Jorge, Bogota,<br />
CT evidențind leziune la nivelul corpurilor vertebrale T10-<br />
grămezi aparţinând genului Mycobacterium. Bacilul este uşor granulat, se<br />
colorează cu fucsina fenicată si nu pierde culoarea după tratarea cu acid şi cu<br />
alcool (metoda Ziehl Neelsen). Examinat la microscopul electronic, bacilul<br />
tuberculozei apare învelit într-o membrană foarte fină şi amorfă. Nici un fel de<br />
capsulă propriu zisă nu acoperă membrana celulei astfel că vechea descriere a<br />
unui înveliş ceros, care nu ar permite difuziunea substanţelor medicamentoase,<br />
nu îşi găseşte confirmarea. Citoplasma conţine 2- 6 sau chiar mai multe granulaţii<br />
sferice în care se pot diferenţia la microscopul electronic un cortex şi un<br />
centru. Aparatul nuclear este constituit din mase voluminoase rotunjite sau<br />
alungite, având de obicei o poziţie centrală şi mai rar una polară.<br />
Pictura din Egiptul antic descoperită la Beni Hasan ilustrând gibozitate<br />
la nivelul coloanei vertebrale.<br />
ETIOLOGIE<br />
Etiologia tuberculozei a fost controversată până în anul 1882 când<br />
Robert Koch identifică bacilul tuberculozei punând astfel bazele diagnosticului<br />
bacteriologic. In mod obişnuit bacilii Koch se înfăţişează ca nişte bastonaşe<br />
subţiri, lungi de 1,5-4 microni, drepte sau uşor curbate. Se găsesc izolaţi sau în<br />
Frotiu de spută colorat Ziehl-Nielsen, 1000x. Mycobacterium tuberculosis<br />
la microscopul<br />
Se observã bastonașe roșii electronic (magnitudine<br />
15549x).<br />
(bacili acid-alcoolo-rezistenţi = BAAR)<br />
pe un fond albastru.
PATOGENIE<br />
Bacilul pătrunde în organism prin mucoasele căilor respiratorii şi se<br />
dezvoltă într-o primă etapă a infecţiei în ganglionii traheo-bronşici.<br />
Ciclul de transmitere naturală a tuberculozei<br />
La copilul mic care se alimentează cu lapte este posibil ca poarta de<br />
intrare să fie intestinul. Calea transcutanată este excepţională. Bacilii se<br />
răspândesc în organism pe cale hematogenă, dând loc unei bacilemii, care se<br />
manifestă prin semne clinice generale, ce precede de obicei apariţia clinică a<br />
leziunii tuberculoase osteo-articulare. Localizarea osteo-articulară în aparenţă<br />
unică, coexistă în realitate şi cu alte focare cu evoluţie lentă, fără manifestare<br />
clinică. Cu drept cuvânt s-a spus că nu există tuberculoză locală ci numai<br />
tuberculoză generală cu localizări diverse.<br />
Factori favorizanţi<br />
a) condiţii de trai: hrana insuficientă sau igiena defectuoasă favorizează<br />
îmbolnăvirea prin scăderea rezistenţei organismului sau prin faptul că<br />
în mediul înconjurător există bolnavi tuberculoşi cu leziuni pulmonare active.<br />
b) sexul - nu pare a juca un rol.<br />
c) vârsta - tuberculoza osteo-articulară este cu totul exceptională sub<br />
vârsta de trei luni. Se întâlneşte, de asemenea foarte rar până la doi ani, fiindcă<br />
epifizele sunt compuse aproape exclusiv din cartilaj, care este refractar la<br />
infecţia tuberculoasă. Frecvent, boala apare în 2-5 ani şi apoi la pubertate,<br />
când se schimbă întreaga reactivitate a organismului.<br />
Adultul poate prezenta rareori leziuni osteo-articulare noi, de obicei în<br />
această perioadă se produc reactivări ale unor leziuni care au evoluat în<br />
copilărie. Bătrânii chiar până la o vârsta înaintată, fac rareori tuberculoză<br />
osoasă şi osteo-articulară într-o regiune în care nu suferise anterior.<br />
d) antecedentele. Tuberculoza pulmonară şi mai ales pleurezia se<br />
găseşte foarte des în trecutul bolnavilor care fac o localizare osoasă.<br />
e) bolile contagioase şi infecţioase, şi în special rujeola şi tusea
convulsivă, care modifică reactivitatea organismului, favorizează bacilemia cu<br />
punct de plecare dintr-o leziune latentă şi apoi localizarea osteo-articulară.<br />
f) tulburările endocrine la bolnavii tineri în special la prepuber-tarii<br />
cu tuberculoză osteo-articulară, se întâlnesc modificări destul de evidente ale<br />
activităţii glandelor endocrine. Îndeosebi la fetele tinere suferinde de<br />
tuberculoză osteo-articulară se observă semne de hipertiroidism: exoftalmie,<br />
tremurături fine ale degetelor, piele umedă, hiperexcitabilitate electrică,<br />
excitaţie cerebrală etc. Bolnavii cu tuberculoză osteo-articulară şi în special<br />
cei cu morbul lui Pott au un libido excesiv.<br />
g) traumatismul - atât bolnavul cât şi familia lui atribuie o însemnătate<br />
exagerată traumatismului. Traumatismul trebuie privit ca un factor care poate<br />
favoriza localizarea infecţiei, redeşteptarea sau agravarea ei în anumite<br />
condiţii. Traumatismul trebuie luat în considerare numai dacă semnele clinice<br />
se schiţează cel mai devreme după o lună cel mai târziu şase luni de la<br />
producerea lui, altfel este o simplă coincidenţă. Acest lucru este de o deosebită<br />
importanţă în caz de expertiză medico-judiciară.<br />
Mecanismul de producere a infecţiei osoase şi osteo-articulară<br />
În imensa majoritate a cazurilor, bacilii sunt vehiculaţi pe cale<br />
sanguină, de la focarul primitiv ganglionar, pulmonar, abdominal etc. În<br />
cazuri rare, înlocuirea se face prin contiguitate sau vecinătate, când osul sau<br />
articulaţia vin în contact cu ganglionii tuberculoşi, cu ţesuturi infectate sau cu<br />
colecţii de puroi tuberculos. În afară de calea sanguină se mai citează cazuri<br />
de propagare a infecţiei pe cale limfatică. Prin contiguitate infecţia se poate<br />
produce în mai multe feluri. De pildă un focar osos care apare în urma unei<br />
diseminări hematogene, fiind în apropierea unei articulaţii, poate, în evoluţia<br />
lui să cuprindă şi articulaţia (osteo-artrită a şoldului după o trohanterită). De<br />
asemenea, o tenosinovită poate da o osteo-artrită (de pildă unele osteo-artrite<br />
radiocarpiene; un abces rece migrator, pornit de la o leziune vertebrală, poate<br />
infecta articulaţia coxo-femurală; ganglionii poplitei infectaţi pot determina o<br />
osteo-artrită tuberculoasă a genunchiului; ganglionii intercostali pot produce o<br />
carie costală etc.).<br />
ANATOMIE PATOLOGICĂ<br />
Leziunea microscopică elementară, indispensabilă, a tuberculozei<br />
osteo-articulare este foliculul tuberculos, compus din:<br />
1. o celulă gigantă cu protoplasmă acidofilă cu nuclei<br />
multipli, rotunzi, aşezaţi la periferie;<br />
2. o coroană de celule epiteloide care înconjoară celula<br />
gigantă;<br />
3. celule limfoide dispuse regulat la periferia foliculului.
Leziunile din tuberculoză osteo-articulară evoluează clasic în trei faze<br />
anatomo-clinice:<br />
a) perioada de debut;<br />
b) perioada de evoluţie;<br />
c) perioada de reparaţie.<br />
Folicul tuberculos - aspect histopatologic.<br />
Mai mulţi foliculi care se grupează constituie nodulul tuberculos, care<br />
poate fi văzut cu ochiul liber.<br />
Constituirea nodulului tuberculos - aspect histopatologic<br />
A. Perioada de debut<br />
1. Leziuni osoase. Sediul leziunilor osoase este în general în epifize,<br />
excepţional prinde diafiza primitiv şi de aici se diseminează în articulaţie.<br />
Aceste leziuni se prezintă în mai multe forme: forme infiltrante, forma atrofică<br />
şi forma închistată sau pseudochistică a lui Nelaton, forma cavernoasă, forma<br />
diafizară.<br />
a) forma de tuberculoză infiltrantă - apare ca o decalcifiere puternică a<br />
osului, cu dispariţia trabeculelor osoase. Cartilajul de încrustare se dezlipeşte cu<br />
cea mai mare uşurinţă de pe osul bolnav rarefiat şi are o culoare gălbuie aurie.<br />
b) forma atrofică ("caries sicca" a lui Volkmann) se observa mai ales la<br />
umăr. Se caracterizează prin atrofia lamelelor osoase, dispariţia cartilajului de<br />
încrustare, îngustarea spaţiului articular şi prezenta ţesutului fibros dens.<br />
d) forma închistată sau pseudochistică a lui Nelaton este o formă<br />
limitată, localizată de multe ori în metafiza oaselor sau chiar în diafiză.<br />
Macroscopic se observa o cavitate care poate conţine chiar un sechestru cu<br />
margini nete.<br />
e) forma cavernoasă - nodulii tuberculoşi, care conţin fiecare o zonă<br />
necrotică, se unesc, formând cavităţi pline cu cazeum. Abcesul rece se poate
evărsa în cavitatea articulară sau pătrunde în ţesuturile din jurul articulaţiei.<br />
Când abcesul rece ajunge la piele, aceasta se roşeşte sau se cianozează, se<br />
subţiază apoi se ulcerează. Conţinutul abcesului se goleşte în exterior,<br />
instalându-se fistulele prin intermediul cărora se produc infecţiile<br />
supraadăugate.<br />
e) forma diafizară (spina ventosa) se observă de obicei la falange, metacarpiene,<br />
metatarsiene. Corticala osului se subţiază, iar diafiza creşte în lărgime.<br />
2. Leziuni sinoviale. Tuberculoza sinovială poate fi granulică, în care caz<br />
tuberculii sunt diseminaţi pe toată suprafaţa ei articulară., iar sinoviala este<br />
puternic congestionată şi tumefiată.<br />
B. Leziunile din perioada de evoluţie.<br />
Osul se distruge progresiv, geodele se lărgesc, ţesutul din vecinătate<br />
este prins de un proces de ramolisment. Leziunile au maxim de intensitate<br />
acolo unde sunt punctele de contact, cu presiune, iar suprafeţele osoase se<br />
deprimă una pe cealaltă.<br />
Astfel se realizează ulceraţia compresivă. Deci este necesar de a<br />
imobiliza rapid întreaga articulaţie suspectă <strong>pentru</strong> a preveni cât mai repede<br />
contactul între oase. Sinoviala este invadată. Conţinutul său este plin de<br />
fungozităţi albe în curs de cazeificare şi ramolire. Părţile moi se infiltrează<br />
progresiv, şi pot deveni sediul abceselor.<br />
Abces rece “gigant”<br />
Diferitele posibilităţi<br />
evolutive ale focarelor medulare din<br />
epifizele articulaţiei genunchiului:<br />
a. abces al părţilor moi;<br />
b. leziune subperiostală<br />
extraarticulară<br />
c. leziune subperiostală<br />
juxtasinovială;<br />
d. leziune a sinovialei;<br />
e leziune centrala;
Aspect intraoperator: Drenarea abcesului<br />
C. Perioada de reparaţie<br />
Aceasta se caracterizează prin apropierea extremităţilor ce găzduiesc<br />
procesele distructive, ajungându-se spontan la anchiloza osoasă.<br />
Nodulul tuberculos - este constituit din mai mulţi foliculi grupaţi. El nu<br />
are vase proprii. Nodulul are în centru "cazeum", iar la periferie o zonă<br />
fibroasă. După cum predomină procesul de cazeificare sau cel de fibrozare,<br />
leziunea este osoasă sau proliferativă. Cazeumul conţine circa 13-25 % grăsimi,<br />
dintre care 25-33% colesterol, iar restul grăsimi fosfatice.<br />
Cartilajul de creştere constituie o barieră în trecerea infecţiei de la<br />
epifiză la diafiză. Îmbolnăvirea articulaţiei învecinate se produce fie prin<br />
perforarea cartilajului articular, fie prin perforarea laterală a epifizei<br />
intraarticulare.<br />
Aspecte histopatologice. Ele sunt diferite după structura părţilor<br />
componente ale osului (măduvă, os spongios, os compact, periost, cartilagii).<br />
Măduva - în măduvă apar din primele zile ale bolii leucocite, polimorfonucleare<br />
premature care se dezvoltă repede, au o puternică acţiune<br />
fagocitară şi conţin pigment sanguin alterat. După un timp sunt înlocuite de<br />
limfocite mononucleare în număr impresionant. Măduva devine fibroasă, alb<br />
gălbuie, de consistenţă mai fermă.<br />
Osul spongios - osul compact. Prezintă de la început şi pe tot parcursul<br />
evoluţiei osteoporoză, produsă prin resorbţie osoasă sau prin metaplazie În<br />
resorbţia osoasă intervin osteoclaştii care produc eroziuni, de tipul lacunelor lui<br />
Howship; osul este înlocuit cu o măduvă fibrocelulară. Prin metaplazie osul se<br />
reîntoarce la forma sa primitivă de ţesut fibros, care apoi este distrus de toxinele<br />
microbiene cu caracter necrotic, producându-se astfel mari pierderi ireversibile<br />
de ţesut osos. Distrugerea duce la formarea de sechestre. Sechestrele chiar când<br />
sunt mari se pot topi cu timpul şi dispar. Ele se deosebesc de sechestrele din<br />
osteomielită, care sunt mai neregulate, persistente, înconjurate de o zonă mai<br />
clară.
Cartilajul de creştere - la început invazia osului poate prezenta o hiperactivitate<br />
funcţională, astfel încât nucleul epifizar sau epifiza respectivă a<br />
copilului bolnav se hipertrofiază, iar întreg membrul corespunzător creşte în<br />
lungime. În faza următoare cartilajul de creştere este inhibat de activitatea sa,<br />
astfel încât osul respectiv se subţiază, se scurtează.<br />
Sinoviala poate fi invadată prima sau după ce s-a produs infecţia<br />
epifizei. Tuberculoza sinovială poate fi granulică, caz în care tuberculii sunt<br />
diseminaţi pe toata suprafaţa ei articulară, iar sinoviala este puternic<br />
congestionată şi tumefiată.<br />
Periostul - prezintă ca prim semn de invadare, o creştere a vascularizaţiei,<br />
urmată rapid de o îngroşare a ţesutului subperiostal. Caracteristic <strong>pentru</strong><br />
tuberculoza osoasă şi osteo-articulară este faptul că distruge ţesutul osos şi nu<br />
permite refacerea sa decât în faza terminală, de cicatrizare. Osteoscleroza<br />
limitează vechile forme de distrucţie, dând la începutul fazei de cicatrizare<br />
semnele radiologice cunoscute sub numele de "chenarul de doliu a lui Menard".<br />
Toate formele de tuberculoză care au fost descrise evoluează clinic în 3-4 ani<br />
spre cicatrizare.<br />
Ca aspecte tardive anatomo-patologice se pot întâlni anchiloze fibroase<br />
strânse sau anchiloze osoase.<br />
SIMPTOMATOLOGIA<br />
Tuberculoza osoasă şi osteo-articulară începe de cele mai multe ori<br />
insidios, simptomele apărând foarte încet, uneori în decurs de luni de zile.<br />
Sunt însa cazuri când încep acut, simulând stări septicemice. Când leziunea<br />
tuberculoasă e localizată la os, la o oarecare distanţă de articulaţie, semnele<br />
clinice sunt reduse, aşa încât multă vreme bolnavul nu-şi întrerupe activitatea.<br />
Semne generale. Tuberculoza osoasă şi cea osteo-articulară fiind<br />
manifestarea locală a unei boli generale, prezintă la început fenomenele<br />
generale premonitorii: debilitate, scădere în greutate, oboseală, inapetenţă,<br />
subfebrilitate, transpiraţii nocturne etc. În această fază sunt prezente şi semne<br />
biologice: viteza de sedimentare mărită, intradermo-reacţia şi cutireactia la<br />
tuberculina pozitivă, limfocitoza etc. Ulterior apar semne clinice locale,<br />
impotenţa funcţională, durere la mişcare sau la apăsare, atrofie musculară şi<br />
scădere a amplitudinii mişcărilor, tumefacţie, dispariţia reliefurilor normale,<br />
căldură locală, alungire atrofică tranzitorie a segmentelor etc. Ulterior apar<br />
atitudini vicioase, scurtare a segmentului cu atrofie consecutivă, abcese reci<br />
locale sau la distanţă, febră, stare generală proastă, adenopatie. Invadarea pe<br />
cale limfatică a grupului ganglionar respectiv nu se face decât după 6 luni.<br />
Focarele pulmonare sau renale concomitente, care sunt evolutive, agravează<br />
starea generală a bolnavului.<br />
Evoluţia tuberculozei osteo-articulare se poate împărţi în 3 perioade:<br />
de debut, de stare şi de refacere sau vindecare.
1. Semnele perioadei de debut<br />
Semne generale: bolnavul este palid, astenic, inapetent, prezintă<br />
subfebrilităţi vesperale, transpiraţii nocturne etc.<br />
Semne locale - sunt subiective şi obiective.<br />
Semnele subiective cele mai importante sunt durerile localizate la<br />
nivelul segmentului respectiv, care se accentuează cu ocazia efortului şi dispar<br />
la repaus. La început durerile sunt foarte discrete, ele au mai mult caracterul<br />
unei oboseli precoce. De asemenea, scade şi forţa musculară a segmentului de<br />
membru.<br />
Semne obiective - sunt mai importante. Articulaţia este tumefiată,<br />
tegumentele palide, iar la palpare pe lângă căldura mai ridicată care se simte la<br />
nivelul regiunii bolnave, se pot pune în evidenţă şi puncte dureroase situate pe<br />
unele proeminenţe osoase sau pe interlinia articulară. Mişcările articulaţiei au<br />
amplitudine limitată şi peste aceste limite ele devin dureroase.<br />
Poziții vicioase Tbc coxo-femurală<br />
3. Semnele perioadei de reparaţie. După o evoluţie gravă de câteva<br />
luni sau chiar ani de zile apar primele semne de ameliorare, care constau în<br />
revenirea poftei de mâncare, revenirea somnului, bolnavul începe să recâştige<br />
în greutate. Local, durerile se diminuă, dispărând astfel contractura musculară.<br />
Abcesele reci şi fistulele dispar. Atitudinea vicioasă rezultată în urma<br />
distrucţiilor osoase rămâne nemodificată. VSH se normalizează.<br />
2. Semnele perioadei de stare. La semnele amintite, care devin mai<br />
exprimate în această perioadă se mai adaugă durerile care sunt permanente şi<br />
care îl obligă pe bolnav la repaus. În această perioadă apar abcesele reci, care<br />
fistulizează uneori, precum şi poziţii vicioase ale segmentului de membru, date<br />
de contractura reflexă a musculaturii.<br />
EXAMENE PARACLINICE<br />
Testele de laborator pot arăta iniţial un grad de anemie, leucocitoză<br />
moderată şi limfopenie, <strong>pentru</strong> ca ulterior să apară limfocitoza caracteristică în<br />
general la începutul perioadei de reparare.<br />
VSH-ul moderat crescut pe toată perioada bolii se normalizează în faza<br />
de reparaţie.<br />
Un alt test util <strong>pentru</strong> diagnosticarea afecţiunii este intradermo-reacţia
(IDR) la tuberculină. Acesta constă în injectarea de 2-10 unităţi de tuberculină<br />
purificată la nivelul antebraţului şi compararea la 72 h a diametrului papulei<br />
apărute cu membrul contralateral în care se injectează ser fiziologic.<br />
Testele imunitare din care amintim: ELISA evidenţiază creştere titrului<br />
anticorpilor specifici IgG la antigenul BCG. Testul QuantiFERON TB-Gold<br />
este un test de sânge care ajută la diagnosticarea infecției tuberculoase. Metoda<br />
este sigură, rapidă și eficientă atât în diagnosticul tuberculozei active, cât și a<br />
celei latente. Testul este înalt sensibil <strong>pentru</strong> infecția tuberculoasa, însă<br />
diagnosticul se confirmă numai după efectuarea unor investigații paraclinice<br />
suplimentare.<br />
Teste genetice: PRLF (polimorfismul de restricţie a lungimii<br />
fragmentelor), PCR (reacţia lanţurilor la polimerază), RLL (reacţia lanţurilor la<br />
ligază), TLR (testul luciferază reporter).<br />
Puncţia articulară şi examenul bacteriologic efectuat din secreţia<br />
purulentă recoltată reprezintă o altă modalitate de evidenţiere a bacilului Koch.<br />
Însămânţarea se face pe medii speciale cum este mediul Löwenstein sau se<br />
poate practica inocularea intraperitoneală la cobai cu provocarea unei<br />
peritonite tbc obiectivată prin efectuarea examenului histopatologic.<br />
Uneori <strong>pentru</strong> a putea stabili diagnosticul de tuberculoză este necesar să<br />
practicăm biopsia şi examenul histopatologic din ţesutul recoltat (sinovială,<br />
etc.).<br />
Examenul radiologic.<br />
În perioada de debut semnele radiologice sunt sărace cu evidenţierea<br />
unei osteoporoze difuze regionale. Spaţiul articular se pensează sau dimpotrivă<br />
se lărgeşte în formele sinoviale cu exudat abundent. Tot în această perioadă se<br />
pot evidenţia cavernele osoase ce apar ca zone de liză subcondrală cu contur<br />
neregulat<br />
În perioada de stare apare aşa-numita triadă Phannister: osteoporoză<br />
juxtaarticulară, eroziuni osoase periferice (geode), îngustarea gradată a<br />
spaţiului articular. De asemenea se pot evidenţia abcesele reci (fusul<br />
paravertebral în tbc-ul coloanei vertebrale).<br />
Perioada de reparaţie se caracterizează radiologic prin reapariţia<br />
trabeculaţiei în jurul geodelor – „chenarul de doliu Menard”. Tot la nivel<br />
articular se poate constata anchiloza care în general este osoasă la copil şi<br />
fibroasă la adult.<br />
Raportat la radiografia standard există patru stadii lezionale (Fig 29):<br />
1. Stadiul I - Corespunzător localizării sinoviale, fără leziuni osoase,<br />
osteoporoză locală (necesită radiografii comparate ale articulaţiilor),<br />
lărgirea spaţiului articular.<br />
2. Stadiul II - Corespunzător localizării osoase: cavităţi sau eroziuni în<br />
osul juxtacortical, îngustarea spaţiului articular.<br />
3. Stadiul III - De interesare a întregii articulaţii: cu păstrarea structurii<br />
articulare, numeroase geode pe ambii versanţi articulari, spaţiul articular
îngustat sau chiar dispărut, demineralizarea locală importantă, pierderea<br />
transparenţei locale a ţesuturilor.<br />
4. Stadiul IV - În care leziunile din stadiul III sunt mai accentuate, cu<br />
modificări importante ale structurilor articulare.<br />
de prezenţa şi localizarea abceselor reci, etc.<br />
CT torace și abdomen: colecţie<br />
voluminoasă<br />
retroperitoneală<br />
paravertebral dr. abdomino-pelvină;<br />
modificări cu aspect de spondilodiscită la<br />
Aspect RMN cu<br />
evidenţierea unui abces<br />
rece la nivelul coloanei<br />
lombare.<br />
EVOLUŢIE<br />
Stadiile lezionale ale tuberculozei osteoarticulare<br />
Tehnicile imagistice moderne, rezonanța magnetică nucleară (RMN) și<br />
computer tomograf (CT), îşi găsesc utilitatea şi în diagnosticul tuberculozei<br />
putându-ne furniza date importante legate de extinderea procesului infecţios,<br />
Tuberculoza osteo-articulară tratată corect şi de la început, are o durată<br />
de evoluţie în concordanţă cu dimensiunile articulaţiei afectate. Clasic se<br />
admit 2-4 ani. Boala începe printr-o fază de însămânţare sinovială sau osoasă<br />
recunoscându-se exact locul unde se fixează primitiv bacilul. Tratamentul<br />
actual cu antibiotice şi chimioterapeutice, asociat cu tratamentul chirurgical<br />
scurtează evoluţia bolii, înlăturând complicaţiile şi reduce imobilizarea la un<br />
timp destul de scurt.<br />
Stingerea unui proces tuberculos osteo-articular poate fi apreciată după
următoarele criterii: creştere în greutate, curba termică se menţine la normal<br />
un timp îndelungat, VSH normal, dispariţia simptomelor locale şi a celor<br />
pulmonare, examenul radiologic: procesul de resorbţie se înlocuieşte cu cel de<br />
condensare şi se formează anchiloza. Starea neuropsihică se normalizează.<br />
COMPLICAŢII<br />
Complicaţii generale<br />
Sunt date de localizarea tuberculozei la nivelul altor organe ca rinichi,<br />
plămâni, organe genitale. Invadarea meningelui este o complicaţie rară.<br />
Complicaţii locale<br />
Abcesele reci şi fistulele care se pot suprainfecta.<br />
În formele hidartrozice cu:<br />
- hidrohermartroza posttraumatică;<br />
hemartrozele hemofilice;<br />
hidartroza sifilitică;<br />
hidartroza reumatoida acută şi subacută.<br />
În formele fongoase cu:<br />
- artritele infecţioase;<br />
artrite vechi din hemofilie;<br />
- sifilisul ereditar tardiv.<br />
Cu afecţiuni extraarticulare de vecinătate cu:<br />
bursite periarticulare;<br />
osteite trabeculare juxtaarticulare;<br />
tumori maligne sau benigne de extremităţi de os lung.<br />
DIAGNOSTICUL<br />
Diagnosticul de probabilitate se pune pe examenul clinic şi cel radiologic.<br />
În caz de îndoială, mai ales la început, biopsia ganglionilor sateliţi<br />
sau biopsia de sinovială, puncţia şi inocularea lichidului articular la cobai<br />
poate uşura diagnosticul.<br />
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL<br />
TRATAMENT<br />
Tratamentul tuberculozelor articulare nu poate fi conceput astăzi decât<br />
în cadrul tratamentului complex al tuberculozei în general.<br />
Tratamentul preventiv prin vaccinările cu BCG, depistarea precoce<br />
a infecţiei tuberculoase şi tratarea ei au dus la scăderea tuberculozei în general
şi drept urmare şi la scăderea loca1izării articulare.<br />
Tratamentul se poate schematiza în componente terapeutice generale şi<br />
locale, iar acestea din urmă sunt ortopedice (conservatoare) şi chirurgicale.<br />
Se va institui un tratament igieno-dietetic, care pe lângă odihnă, aer,<br />
lumină, constă şi într-o alimentaţie raţională bogată în proteine şi vitamine.<br />
Locul major în tratamentul tuberculozei osteo-articulare îl ocupă<br />
tuberculostaticele care se împart în majore (izoniazidă, rifampicină,<br />
streptomicină, etambutol), minore (acid paraaminosalicilic - PAS, etionamidă,<br />
pirazinamidă) şi de rezervă.<br />
HIN (izoniazida) - se poate administra per os, parenteral (intramuscular<br />
şi intravenos) doza utilizată fiind de 10-15 mg kilocorp. Se resoarbe<br />
repede şi difuzează repede (prin membrana de acces). Se elimină în urină 60-<br />
70% în 24 de ore şi nu influenţează starea funcţională a rinichiului. Pentru<br />
administrările locale se foloseşte HIN 5% cu novocaină 0,75%.<br />
Asocierea vitaminei B6 diminuează efectele toxice secundare ale<br />
acestui medicament.<br />
Streptomicina - rămâne medicamentul de bază în faza de atac şi de<br />
întreţinere a tratamentului. Asocierea în perfuzii cu PAS sau etionamidă plus<br />
HIN îi creşte eficacitatea. Se administrează zilnic 1-2 g la adult <strong>pentru</strong> timp<br />
scurt şi cazuri speciale până la o doză toleranta de 2-3 g kilocorp, dincolo de<br />
care riscurile de toxicitate cresc. Are efecte toxice asupra nervului acusticovestibular,<br />
care trebuie urmărite prin examenul periodic şi neurologic. Când<br />
apar semnele de toxicitate trebuie întreruptă administrarea. Se poate utiliza şi<br />
local prin introducere în focarul tuberculos.<br />
Etionamida (nizotin, amidozin) tuberculostatic mai nou se poate<br />
administra per os 750 mg - 1 g/zi sau intravenos în perfuzii (250-500 mg/zi).<br />
Este bine tolerat de organism. Pentru o bună metabolizare şi o mai bună<br />
toleranţă asociem Vitamina PP şi B6.<br />
PAS - acidul paraminosalicilic. Tuberculostatic cu eficienţă bună se<br />
administrează per os (dificultate din cauza intoleranţei hepatice şi digestive) se<br />
poate utiliza în spălarea abceselor în faza de atac a tratamentului cu soluţie<br />
PAS (10-20%), care pe lângă acţiunea bacteriostatică are şi acţiune<br />
proteolitică, prin lichefierea cazeumului şi detritusului celular. Doza zilnică<br />
este de 10-15 g/os sau în perfuzii trei - patru luni.<br />
Rifampicina - are acţiune bună asupra focarelor tuberculostatice cu<br />
difuzibilitate apropiată izoniazidei şi poate fi utilizată în toate cazurile cu<br />
rezistenţă bacteriană multiplă. Doza orală este de 10 mg/kg corp.<br />
Etambutolul şi-a dovedit eficienţa în tuberculozele comune cu germeni<br />
rezistenţi la tuberculostaticele uzuale.<br />
Tratamentul ortopedic conservator are drept scop punerea în repaus<br />
a articulaţiei afectate. El se realizează prin imobilizarea în aparate gipsate a<br />
segmentului de membru sau a coloanei vertebrale. Se mai folosesc<br />
imobilizările pe pat tare, precum şi imobilizările în aparat ortopedic din piele<br />
şi bare metalice sau din mase plastice. Se mai poate folosi extensia continuă
<strong>pentru</strong> corectarea poziţiilor vicioase. Acestea pot alterna cu aplicarea<br />
aparatelor gipsate. În faza de convalescenţă aparatul ortopedic constituie o<br />
completare obligatorie <strong>pentru</strong> terminarea tratamentului local.<br />
Tratamentul chirurgical este necesar doar în anumite cazuri. Astfel,<br />
în leziunile constituite se procedează la chiuretajul focarului, îndepărtarea<br />
cazeumului, a abceselor reci şi a micilor sechestre dacă există, iar cavitatea<br />
restantă se umple cu ţesut osos şi antibiotice. Pentru decompresiuni la nivelul<br />
coloanei vertebrale se practică laminectomiile, intervenţii focale şi parafocale<br />
de stabilizare a procesului şi de definitivare a vindecării (rezecţiile,<br />
artrodrezele, sinovectomiile). De menţionat că tratamentul chirurgical aplicat<br />
în primele faze ale bolii nu se face niciodată fără o pregătire prealabilă de 3-4<br />
săptămâni de tratament antituberculostatic, de asemenea intraoperator se pot<br />
aplica antituberculoase local (ex: soluţie de izoniazidă 2.5%, streptomicină 1-<br />
2g).<br />
Pentru cura chirurgicală a sechelelor tuberculozei osteo-articulare se<br />
practică după caz: artrodeza, amputaţia, alungiri, osteotomii corectoare ale<br />
unor poziţii vicioase sau mai modern dezanchilozarea şi endoprotezarea<br />
articulaţiei.<br />
Talazoterapia (cura de mare) poate fi indicată la toţi bolnavii suferinzi<br />
de tuberculoză osteo-articulară care nu prezintă leziuni viscerale<br />
(pleuropulmonare) şi la persoanele care nu se găsesc în stadiul de bacilemie.<br />
TUBERCULOZA MULTI-DROG REZISTENTĂ (MDR-TB)<br />
Multidrog rezistenţa (multidrug resistence – MDR) este un tip specific<br />
de polirezistenţă, ce se defineşte ca rezistenţa tulpinilor la drogurile majore<br />
HIN şi RMP, însoţită sau nu de rezistenţă la alte medicamente.<br />
Rezistenţa la unul sau mai multe antibiotice se instalează când bacilul<br />
Koch dezvoltă abilitatea de a stopa efectul antibioticului şi de a transmite<br />
această abilitate noilor generaţii de bacterii.<br />
O atenţie specială trebuie acordată grupurilor populaţionale vulnerabile<br />
şi comunităţilor afectate (populaţia cu nivel socio-economic şi educaţional<br />
scăzut, populaţia rromă, deţinuţii etc.), grupurile populaţionale speciale<br />
(persoanele infectate HIV care dezvoltă şi tuberculoză - HIV/TB, persoanele<br />
care efectuează tratamente imunosupresoare, pacienţii cu tuberculoză multidrog<br />
rezistentă – MDR-TB), <strong>pentru</strong> intervenţii specifice, ţintite. Din păcate, noncomplianţa<br />
este un fapt dovedit, cu care ne confruntăm. Un program coerent<br />
trebuie să se centreze pe pacient şi să ţină cont de nevoile sale, diferenţiat.
SPONDILITA TUBERCULOASĂ<br />
(MORBUL LUI POTT)<br />
Boala este descrisă ştiinţific de către sir Percival Pott în 1782 (cifoză +<br />
abces + leziuni neurologice de tip paralizie a membrelor inferioare). Evoluţia<br />
boli a fost radical modificată prin descoperirea tuberculostaticelor<br />
(streptomicina – 1945, celelalte tuberculostatice în jurul anului 1950).<br />
Este cea mai frecventă dintre localizările tuberculozei osteoarticulare,<br />
aproximativ 50%, reprezentând 5% din totalul tuberculozei şi 15% din cea<br />
extrapulmonară.<br />
ETIOPATOGENIE<br />
Tuberculoza corpilor vertebrali este cea mai frecventă tuberculoză<br />
osteo-articulară dată de bacilul Koch. Din statistici reiese că frecvenţa maximă<br />
a spondilitei tuberculoase este la vârsta de 2-4 ani. Alţi autori arată că 62.4%<br />
din cazuri sunt cuprinse între 0-5 ani. Actualmente datorită vaccinării BCG se<br />
observă mai rar la copii şi se întâlneşte îndeosebi la adulţi după 20-30 de ani şi<br />
chiar la vârstnici cu antecedente bacilare.<br />
Leziunea se dezvoltă centrifug, străbate cartilajul plăcii vertebrale afectează<br />
discul şi, secundar, vertebra vecină (spondilodiscita).<br />
Sediul - boala afectează coloana dorsolombară D 10 -L 2 predominant la<br />
copii, lombară, dorsa1ă medie, lombosacrată, cervicală şi suboccipitală.<br />
Localizarea la nivelul arcului vertebral posterior este excepţională.<br />
Evoluţia clasică la copil în perioada preantibiotică era schematizată<br />
în trei faze, cu durata în medie de 3-4 ani.<br />
1. Faza de invazie în care bacilii ating pe cale sanguină corpul vertebral,<br />
sub o formă difuză superficială, însoţită ulterior de o supuraţie apreciabilă sau,<br />
sub o forma cavernoasă localizată fără lezarea discului.<br />
2. Perioada de distrucţie progresivă se caracterizează prin alterarea<br />
structurii, cu prăbuşirea somatică la nivelul coloanei dorsale. Vertebrele se tasează<br />
cuneiform în partea anterioară, în timp ce posterior apare gibusul<br />
caracteristic, datorită distrugerii osoase şi contracturii musculare antalgice. În<br />
această perioadă apare cazeumul, puroiul şi abcesele reci migratoare.<br />
Abcesele reci se întâlnesc în aproape 50% din cazuri. La început abcesul are<br />
un conţinut galben-verzui cremos, <strong>pentru</strong> ca mai târziu să devină opalescent<br />
sau seropurulent, uneori amestecat cu sânge hemolizat. Cantitatea puroiului<br />
este variabilă de la 50-100 cmc, până la 1-2000 cmc.<br />
ANATOMIE PATOLOGICĂ<br />
Anatomia patologică este caracterizată prin leziuni tipice distructive.
Tabloul clinic la copil.<br />
Tbc vertebral cu distrucţie discală şi constituirea deformării<br />
ifi ib l ( t t i )<br />
Tulburările nervoase se manifestă sub forma compresiunii<br />
meduloradiculare. Acestea se produc fie prin fragmente osteo-cartilaginoase<br />
(prin resturi de disc şi vertebre distruse) fie prin tuberculoza ţesutului epidural<br />
care strangulează prin retracţie cicatricială măduva.<br />
3. Perioada de reparaţie începe din al doilea an de evoluţie şi se termină<br />
către anul patru, o dată cu scăderea virulenţei bacilare. Procesul distructiv se<br />
opreşte, leziunile încep să se cicatrizeze cu apariţia unei anchiloze osoase<br />
spontane.<br />
I. Perioada debutului<br />
Semne generale - lipsa de vioiciune a copilului care nu se mai joacă,<br />
oboseală, inapetenţă, paliditate.<br />
Semne locale - durerea care dispare odată cu repaosul şi se exacerbează<br />
cu activitatea fizică.<br />
La inspecţie - contractura muşchilor latero-vertebrali, rigiditatea<br />
apofizelor spinoase, rigiditatea coloanei vertebrale cu limitarea mişcărilor.<br />
Mersul este rigid fără unduirea coloanei dacă se apleacă, coloana rămâne<br />
rigidă, bolnavul fiind silit să-şi flecteze genunchii şi să se sprijine. Cu o mână<br />
pe coapsă când ridică un obiect.<br />
Radiografia pune în evidenţă micşorarea (pensarea) discului<br />
intervertebral, decalcifierea vertebrelor, precum şi distrucţii mici ale<br />
platourilor şi ale marginilor corpilor vertebrali. Se mai adaugă creşterea VSH,<br />
IDR-ul pozitiv.<br />
II. Perioada de stare<br />
Apare triada - gibozitate,<br />
- abcese reci,<br />
- fenomene de compresiune medulară.<br />
Examenul radiografic: contururile spaţiului intravertebral sunt neclare,<br />
pensarea spaţiului, structura lamelară a corpurilor vertebrale dispărută.<br />
III. Perioada de involuţie<br />
Fig.50 Deformarea unghiulară a coloanei vertebrale toracale –<br />
gibus (preparat anatomic).
Cam în cel de al treilea an de boală, în cazul unei evoluţii clasice<br />
tuberculoza vertebrală trece în perioada de reparaţie. Starea generală se<br />
îmbunătăţeşte, gibozitatea ramânând.<br />
Radiografic încetează procesul de distrugere şi apariţia procesului de<br />
recalcificare.<br />
Tabloul clinic la adult.<br />
generale, dispariţia durerilor şi regresiunea cu calcificarea abceselor reci.<br />
Radiografic: în perioada de stare se observă o pensare a spaţiilor intervertebrale,<br />
distrugerea corpului cu margini neclare şi zdrenţuite. Mai pot să<br />
fie observate convergenţa coastelor în „spiţă de roată”, sau în „cuib de<br />
rândunică”.<br />
În perioada de reparaţie procesul de distrucţie încetează şi apare<br />
reconstrucţia cu recalcificare marginală "chenarul de doliu a lui Menard" .<br />
I. Perioada debutului<br />
Semne generale: inapetenţă, slăbire, oboseală, subfebrilitate.<br />
Semne locale: durere rahidiană cu debut insidios, care cedează parţial la<br />
repaus şi persistă noaptea cu agravare progresivă şi exagerare la efort şi la mers.<br />
Contractura antalgică a musculaturii paravertebrale cu reducere a imobilităţii.<br />
II. Perioada de evoluţie<br />
Gibusul este median, toracele globulos şi scurt cu sternul proiectat<br />
anterior. Localizarea lombară se însoţeşte de un abdomen redus prin coastele<br />
care ating crestele iliace şi de un bazin de<strong>format</strong> în pâlnie. Abcesele se<br />
exteriorizează spontan, se suprainfectează cu exacerbarea simptomatologiei şi<br />
agravarea stării generale. Paraplegia survine ca o complicaţie a spondilitei<br />
bacilare în 85 % din localizările dorsale.<br />
III. Perioada de involuţie<br />
Clasic, după al treilea an de boală se manifestă prin ameliorarea stării<br />
Gibus: aspect clinic şi tomografic.
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL<br />
Diagnosticul diferenţial la copil<br />
cifoscolioza rahitică. Confuzia este greu de făcut cu tuberculoza<br />
vertebrală din cauza coexistenţei celorlalte deformaţiuni rahitice ale<br />
membrelor, iar pe de altă parte din cauza lipsei fenomenelor generale şi<br />
locale caracteristice infecţiei lombare.<br />
osteomielita vertebrală de cele mai multe ori localizată pe arcul<br />
posterior.<br />
malformaţii congenitale - toate malformaţiile se caracterizează, pe<br />
lângă celelalte semne, prin lipsa fenomenelor generale toxiinfecţioase.<br />
dorsalizarea vertebrei C 7 se poate confunda cu tuberculoza cervicotoracală<br />
din cauza durerilor provocate, fie de întinderea celui de-al<br />
7-lea nerv cervical prins între apofizele transverse.<br />
sacralizarea vertebrei L5 sau lombarizarea primei piese sacrate<br />
produce rareori tulburări la copii.<br />
anomalii de formă - lipsa fenomenelor generale şi a durerii locale<br />
trebuie sa-1 facă pe medic circumspect.<br />
spate rotund (insuficienţa vertebrală, cifoza dureroasă a adolescentului)<br />
apare la copii în perioada pubertăţii.<br />
osteocondrita vertebrală juvenilă (boala Scheuermann) apare în<br />
perioada de naştere, accentuată la 10-17 ani. Clinic se caracterizează<br />
prin dureri de-a lungul coloanei, cifoza largă, astenie.<br />
Diagnosticul diferenţial la adult<br />
cifoza adolescentului,<br />
scolioza poate crea unele dificultăţi în forma sa fixată, mai ales când<br />
este asociată cu deviaţii antero-posterioare, realizând cifoscolioza,<br />
sacralizarea vertebrei L5 cu întreaga gamă de simptome, bolnavul<br />
acuză dureri vagi în regiunea lombosacrată,<br />
spondilolistezisul, urmare a spondilozei, este deplasarea anterioară a<br />
corpului, pediculilor apofizelor articulare ale vertebrei L5; radiografia<br />
stabileşte diagnosticul,<br />
discopatiile, radiografia şi examenul clinic elucidează diagnosticul,<br />
traumatismele coloanei vertebrale pot determina afecţiuni diferite,<br />
spondiloza cronică anchilozantă apare la vârsta de 30-50 de ani.<br />
Debutul bolii este caracterizat prin dureri poliarticulare, până la<br />
instalarea unei cifoze cu rază mare şi dureroasă, alături de alte<br />
diformităţi ale articulaţiilor membrelor,<br />
spondilita tifică – foarte rară,<br />
echinococoza vertebrală în care eozinofilia, reacţia de fixare a complementului<br />
sau intradermo-reactia Casoni radiografia pot preciza<br />
diagnosticul.
COMPLICAŢII<br />
Cele mai frecvente complicaţii sunt:<br />
abcesele plurifistulizate a căror secreţie abundentă se<br />
prelungeşte ani de zile. Rinichiul şi ficatul suferă degenerescenţe grave.<br />
Bolnavul poate ajunge la tabloul clinic al unei amiloidoze hepato-renale,<br />
care duce inevitabil la deces;<br />
meningitele tuberculoase constituiau o complicaţie letală<br />
până la apariţia antibioticelor;<br />
complicaţii nervoase sunt foarte frecvente;<br />
paraplegia spastică în leziunile segmentului toracal sau<br />
lombar superior;<br />
tulburări vezicale - există mai rar;<br />
- compresiuni medulare cu tulburări nervoase în legătură cu<br />
sediul leziunii.<br />
TRATAMENT<br />
Imobilizarea focarului tuberculos cu scopul de a realiza repausul acestuia,<br />
aduc o imediată calmare a durerilor. Imobilizarea se face prin corsete de gips<br />
sau repaus la pat tare.<br />
Metoda ortopedico-chirurgicală se adresează prevenirii şi tratării<br />
consecinţelor morfofuncţionale produse de evoluţia distructivă a bolii.<br />
a) tratamentul tuberculostatic este cauzal reuşind să sterilizeze<br />
focarul în 98% din cazuri, după 6 luni de aplicare sau să vindece în 85 % din<br />
cazuri după un an de la instituire. Se asociază streptomicină 1 g/zi sau<br />
rifampicină, de preferat, fiind cel mai activ tuberculostatic 10 mg/kgcorp,<br />
izoniazida (HIN) 10 mg/kgcorp/zi şi etambutol 25 mg/kgcorp/zi timp de trei<br />
luni.<br />
După 36 luni se prescrie o asociere de hidrazidă cu etambutol, apoi<br />
numai hidrazida până la 12-18 luni de la începerea terapiei.<br />
Streptomicina are un puternic risc auditiv, rifampicina este hepatotoxica,<br />
etambutolul poate să determine nevrita optică şi insuficienţa renală, iar<br />
hidrazida generează uneori polinevrite şi tulburări digestive. Se recomandă<br />
injectarea paravertebral de hidrazida soluţie 5% sau după evacuarea abceselor.<br />
b) tratamentul ortopedic constă din imobilizarea coloanei pe pat<br />
tare sau aparat gipsat (corset), la copii care nu pot fi supravegheaţi 2-3 luni.<br />
Înainte de apariţia tuberculostaticelor se imobiliza 4 ani.<br />
c) tratamentul chirurgical se indică <strong>pentru</strong> rezolvarea leziunilor<br />
vertebrale distructive, <strong>pentru</strong> prevenirea atitudinilor vicioase, secundare (cifoza)<br />
şi <strong>pentru</strong> tratarea paraplegiei sau a abceselor care nu cedează la tratamentul<br />
conservator. El nu poate vindeca tuberculoza osoasă ca infecţie, deci se va<br />
combina obligatoriu cu medicaţia tuberculostatică.
A- RMN coloana vertebrala sectiune sagitala; B-RMN torace si abdomen<br />
sectiune frontala;<br />
A- Osteoliza la nivelul T10-T11, abces paravertebral;<br />
B- Abces fuzat de-a lungul muschiului psoas drept si la nivelul<br />
regiunii lombare drepte.<br />
Aspect intraoperator – drenarea abcesului.<br />
Operaţia constă în abordul complet al focarului pe cale anterioară,<br />
somatică, cu excizia leziunii tuberculoase şi rahisinteza prin grefă spongioasă.<br />
Vindecarea se obţine prin bloc osos în peste 90% din cazuri, cu scurtarea<br />
evoluţiei bolii. Tehnica se execută după sediul leziunii.<br />
Tehnicile moderne de instrumentație posterioară ale coloanei<br />
toracolombare se bazează pe șuruburi pediculare. Aceste tehnici necesită<br />
cunoașterea aprofundată a anatomiei și dimensiunilor pediculilor. Diametrul<br />
pediculilor diferă de la pacient la pacient și în funcție de nivelul abordat.<br />
Poziționarea pacientei în decubit lateral; Aspect formațiune<br />
tumorală la nivelul hipocondrului și lombei drepte.
Aspect intraoperator după ce s-a practicat laminectomie cu discectomie.<br />
Aspect intraoperator după introducerea cage-ului, a șuruburilor<br />
transpediculare și fixarea tijelor posterioare.<br />
Aspect intraoperator: pregătirea VBR (cage-lui) și încărcarea sa cu substituient<br />
osos, perossal îmbibat cu rifampicină.<br />
RX coloana lombo-sacrată incedența laterală și AP: spondilosindeza<br />
posterioară și anterioară, fixare posterioară transpediculară L1-S1, fuziune
intersomatică L3-L4 cu VBR<br />
TUBERCULOZA COXO-FEMURALĂ<br />
Coxita, osteo-artrită determinată de localizarea bacilului Koch, la<br />
nivelul articulaţiei coxo-femurale ocupă locul al doilea în incidenţa<br />
localizărilor osteo-articulare bacilare după morbul lui Pott.<br />
dezintegrare şi puroi tuberculos. Abcesul intraarticular străbate capsula şi se<br />
exteriorizează la nivelul coapsei sau în micul bazin, prin migrare, prin marea<br />
scobitură sciatică sau perforând fundul cotilului. Spontan, după o evoluţie de 3-<br />
4 ani, procesul se stinge dacă nu au apărut localizări meningiale sau pulmonare.<br />
Focarele cazeoase se închistează cu zone de osteoscleroză, iar articulaţia este<br />
distrusă prin anchiloză fibroasă sau osoasă, care se instalează de cele mai multe<br />
ori în poziţii vicioase. Bazinul este asimetric, hipotrofie de partea lezată, oblic<br />
ovalar. Distrugerea car-tilajului de creştere determinând scurtări mari ale<br />
membrului pelvin.<br />
ETIOPATOGENIE<br />
Vârsta la care se întâlneşte localizarea în cele mai multe cazuri este 3-12<br />
ani. Localizarea osoasă la nivelul şoldului se face pe cale hematogenă de la un<br />
complex primar ganglio-pulmonar, în cadrul perioadei secundare sau prin<br />
contiguitate de la un abces rece migrat în teaca psoasului .<br />
Leziunea osoasă apare initial la nivelul peretelui superior al acetabului<br />
urmată de capul femural (epifiza) apoi colul femural (metafiza) și marele<br />
trohanter.<br />
ANATOMIE PATOLOGICĂ<br />
Leziunile osoase la început localizate, evoluează spre distrucţia capului<br />
femural şi a cotilului. Apare aspectul de luxaţie intracotiloidiană sau când<br />
distrucţiile sunt şi mai importante de luxaţie extracotiloidiană. Sinoviala este<br />
mult îngroşată, cu franjuri şi fungozităţi, iar articulaţia este plină de produse de
Reprezentare schematică a localizării TBC șold în funcție de apariția leziunii<br />
osoase și frecvența lor:<br />
1- Peretele superior al acetabului (cea mai frecventă);<br />
2- Capul femoral;<br />
3- Colul femoral ;<br />
4- Marele trohanter (cea mai rară).<br />
SIMPTOMATOLOGIE<br />
Debutul la copil este marcat de apariţia durerii la nivelul şoldului,<br />
alteori la genunchi, durere ce se calmează la repaus. Concomitent apare<br />
şchiopătarea determinată de durere (scurtarea timpului de sprijin pe membrul<br />
bolnav - semnul geambaşului). Apare astenie, transpiraţie, inapetenţă,<br />
subfebrilitate. Examenul obiectiv evidenţiază hipotonie fesieră, în păstrarea<br />
regiunii, contractura musculară care limitează mişcările, în primul rând<br />
extensia, abducţia, rotaţia.<br />
Radiografia evidenţiază osteoporoza regională, dezvoltare mai mare a<br />
capului femural de partea lezată, pensare discretă articulară, bombarea<br />
capsulei (pe radiografia de părţi moi). În perioada de evoluţie semnele locale<br />
şi generale se accentuează, apar poziţii vicioase în prima fază: flexie, abducţie,<br />
rotaţie externă; apoi se fixează prin retracţie musculară, poziţia de flexie,<br />
adductie rotaţie internă.<br />
Pe faţa antero-externă a coapsei se exteriorizează abcesul rece, alteori<br />
poate să migreze în bazin şi spaţiul popliteu. Distrucţiile mari ale suprafeţelor<br />
articulare determină luxaţii intra şi extracotiloidiene cu accentuarea<br />
şchiopătării, cu semnul Trendelenburg prezent.<br />
Tbc coxo-femural:<br />
luxaţie<br />
intracotiloidiană.
Tbc coxo-femural:<br />
luxaţie<br />
extracotiloidiană<br />
diologic este caracteristic. Artritele acute ale şoldului se diferenţiază pe baza<br />
simptomatologiei locale şi generale mai zgomotoase şi a evoluţiei radiologice<br />
care arata leziuni distructive asociate cu leziuni de condensare osoasă.<br />
La adult osteo-artrita tuberculoasă a şoldului trebuie diferenţiată de<br />
artritele inflamatorii cronice ale spondilitei anchilopoetice. Artritele<br />
infecţioase cu importante elemente inflamatorii clinice şi modificări<br />
radiologice. Artropatia tabetică cu leziuni articulare nedureroase, cu<br />
modificarea radiologică necaracteristică. Diagnosticul diferenţial se face şi cu<br />
osteomielita.<br />
EVOLUŢIA<br />
Probele de laborator pun în evidentă un VSH crescut, o creştere a<br />
gamaglobulinelor, anemie, discretă leucocitoză cu neutrofilie. Radiografic<br />
spaţiul articular dispare, contururile articulare sunt şterse.<br />
Netratată, osteo-artrita tuberculoasă a şoldului evoluează spre<br />
vindecare cu anchiloză în poziţie vicioasă, cu luxaţii intra- şi extracondiliene<br />
şi cu scurtări importante ale membrului pelvin. Durata bolii este de<br />
aproximativ 3-5 ani. Sub tratament cu tuberculostatice stabilizarea leziunilor<br />
revine rapid, ducând la o vindecare cu sechele minime.<br />
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL.<br />
La copil se face cu luxaţia congenitală a soldului, dar în acest caz<br />
şchiopătarea nu se însoţeşte de manifestări inflamatorii, iar examenul ra-<br />
COMPLICAŢII<br />
Cele mai frecvente complicaţii sunt:<br />
abcesele reci - devin o complicaţie numai când fistulizează;<br />
luxaţii precoce ce apar în prima fază a bolii;
luxaţii tardive din cauza leziunilor osoase;<br />
afectarea bilaterală a şoldului este o complicaţie gravă,<br />
anchilozarea ambelor şolduri duce la o impotenţă funcţională foarte<br />
mare.<br />
TRATAMENT<br />
În tratamentul osteo-artritei tuberculoase a şoldului se va asocia<br />
administrarea tuberculo-staticilor (intrafocal şi general) cu diferite procedee<br />
chirurgicale.<br />
Tratamentul cu tuberculostatice urmăreşte să realizeze:<br />
Un tratament dublu sau triplu asociat (de obicei HIN,<br />
streptomicină şi PAS) în perioada de atac de 4-5 luni, urmat de<br />
un tratament de întreţinere cu unul sau două tuberculostatice.<br />
- Un tratament de durată de 18-24 de luni <strong>pentru</strong> a realiza<br />
sterilizarea focarului.<br />
Un tratament continuu <strong>pentru</strong> a se menţine constantă o<br />
concentraţie bactericidă.<br />
La tratamentul general se asociază infiltraţii locale şi intraosoase, în<br />
trohanter şi în aripa iliacă în ritm de 3 pe săptămână.<br />
Tratamentul igieno-dietetic, vitaminoterapia, sunt factori adjuvanţi şi<br />
de protecţie faţă de efectul toxic al chimioterapiei (vitamina B6, acid<br />
pantoteic).<br />
Tratamentul ortopedic va realiza imobilizarea articulară pe pat tare<br />
prin extensie continuă şi mult mai rar pe o perioadă scurtă prin aparate<br />
gipsate.<br />
Tratamentul chirurgical vizează:<br />
sinovectomie precoce, după o lună de tratament tuberculostatic.<br />
Urmează reluarea precoce a mişcărilor şi continuarea<br />
tratamentului tuberculostatic;<br />
abordul focarului în osteitele juxtaarticulare şi paraarticulare,<br />
fără invadarea articulaţiei, cu chiuretajul geodelor,<br />
plombajul cu spongie şi tratamentul tuberculostatic intens<br />
preoperator (1-3 luni) şi postoperator;<br />
intervenţii de consolidare, artrodeze. Se utilizează artrodeza<br />
intraarticulară. cu fixare metalică, în poziţie funcţională (10-20º<br />
flexie în funcţie de profesiunea bolnavului, 0º adducţie,<br />
abducţie sau chiar uşoară abductie şi 0º rotaţie).<br />
uneori după asanarea procesului septic se poate lua în<br />
discuţie dezanchilozarea şoldului şi artroplastia articulaţiei cu<br />
endoproteză totală de şold.
Aspect intraoperator: evacuarea abcesului, chiuretaj.<br />
RMN bazin A secțiune sagitală, B secțiune transversală: proliferare<br />
sinovială masivă la nivelul capului și colului femural stâng.<br />
Un tratament complex tuberculostatic şi chirurgical dă astăzi posibilitatea<br />
obţinerii vindecării cu păstrarea mobilităţii articulare, evitându-se<br />
astfel apariţia sechelelor infirmizante de altă dată.<br />
Protezarea șoldului cu proteza cimentată poate fi o soluție în stadiile<br />
avansate, în care infecția nu este extinsă în pelvis sau coapsă, <strong>pentru</strong> a asigura<br />
ameliorare simptomatică și îmbunătățirea funcțională.<br />
cimentata.<br />
RX bazin incidenta AP: artroplastie totala sold stang cu proteza
TUBERCULOZA GENUNCHIULUI<br />
Aceasta ocupă locul al treilea ca frecvenţă în cadrul tuberculozei osteoarticulare,<br />
după determinările vertebrale şi coxo-femurale. Poate să apară la<br />
orice vârstă. Cele două sexe sunt în mod egal atinse, cu o uşoară predominanţă<br />
<strong>pentru</strong> cel masculin.<br />
Apare ca urmare a localizării bacilului Koch la nivelul epifizelor<br />
articulare sau la nivelul sinovialei. Localizarea la nivelul genunchiului se face<br />
prin diseminare pe cale hematogenă de la complexul primar ganglio-pulmonar.<br />
Localizarea iniţială poate să fie osoasă şi sinovială.<br />
ANATOMIE PATOLOGICĂ<br />
Arată modificări ale tuturor componentelor articulare, sinoviala este<br />
sediul unei inflamaţii cronice, cu funguozităţi sesile sau pediculate care<br />
înconjoară cartilajul articular şi îl invadează. Granulaţia tuberculoasă<br />
intraosoasă <strong>format</strong>ă din foliculi tuberculoşi, creşte, se cazeifică, distruge<br />
ţesutul osos. Se formează astfel caverne care conţin mici sechestre şi apar distrucţii<br />
epifizare. Capsula articulară distrusă iniţial permite procesului<br />
tuberculos să invadeze părţile moi pericapsulare, uneori cu formarea abcesului<br />
periarticular. Stingerea procesului tuberculos se caracterizează prin oprirea<br />
distrucţiilor osoase, osteoscleroză paratuberculoasă, fibrozarea şi sclerozarea<br />
părţilor moi. Distrugerea elementelor articulare duce la o anchiloză fibroasă<br />
sau osoasă, de multe ori în poziţie vicioasă, realizând "genunchiul unghiular<br />
complex" (Climescu) caracterizat prin luxaţie posterioară, flexie şi rotaţie<br />
externă a tibiei.<br />
ETIOPATOGENIE<br />
SIMPTOMATOLOGIE<br />
Perioada de debut la copil se caracterizează prin apariţia insidioasă,<br />
progresivă a durerilor la nivelul genunchiului, survine la efort si dispare la<br />
repaus. Apare şchiopătarea (semnul geambaşului), inapetenţă, oboseală,<br />
slăbire, subfebrilitate vesperală, transpiraţii nocturne.<br />
Examenul clinic pune în evidenţă un genunchi tumefiat, cald, cu şoc<br />
rotulian prezent. Fundul de sac subcvadricipital este îngroşat (semnul scării<br />
Menard) ca şi acelea latero-rotuliene. Flexia genunchiului este limitată şi<br />
dureroasă, şi într-un grad mai mic este afectată şi extensia. Ganglionii<br />
inghinali şi cei iliaci sunt prinşi. Măsurătorile arată la copil alungirea<br />
membrului pelvin.<br />
Examenul radiologic arată o pensare uniformă a spaţiului articular, o
decalcifiere regională, mărirea de volum a epifizelor articulare şi a nucleului<br />
de osificare rotulian.<br />
La adult şi în special la bătrâni debutul este foarte insidios,<br />
simptomele fiind multă vreme discrete. Apare prin contractură, poziţia de<br />
flexie a genunchiului.<br />
La inspecţie se observă tegumente palide lucioase, venele dilatate,<br />
aspect voluminos al genunchiului, genunchi în semiflexie şi rotaţie externă.<br />
RX genunchi stâng incidenta AP și lateral: subluxație interna,<br />
dispariția spațiului articular.<br />
Aspect clinic genunchi stâng.<br />
La palpare se constată temperatura cutanată crescută, mişcările active<br />
şi pasive sunt limitate, punctele dureroase sunt precise, fixe şi constante,<br />
tumefacţia în jurul genunchiului arată colecţia unui abces rece.<br />
Testele de la laborator evidenţiază VSH moderat crescut, anemie,<br />
neutrofilie cu discretă leucocitoză, intradermo-reacţia la tuberculină indică<br />
prezenţa sensibilităţii alergice ale organismului.<br />
Prin puncţia articulară se extrage în faza de debut un lichid clar,cu<br />
reacţie acidă, cu predominanţa polinuclearelor. O dată cu transformarea spre<br />
abces articular, lichidul devine purulent. În perioada de cicatrizare semnele<br />
clinice încep se scadă. Durerile se amendează. Ca semne clinice infiltraţia se<br />
micşorează, dispare adenopatia, dispare căldura locală, creştere în greutate,<br />
revine apetitul, apar cicatrice adânci inestetice la locul vechilor fistule.
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL<br />
- deformare în plan sagital când sunt distrugeri întinse<br />
ale unui platou tibial, sau a unui condil femural.<br />
Diagnosticul diferenţial la copil se realizează cu:<br />
Artritele infecţioase<br />
Determinările articulare ale sifilisului congenital (diagnostic<br />
de importanţă mai mult istorică astăzi).<br />
Reumatismul articular acut, pe baza semnelor clinice.<br />
Diagnosticul diferenţial al adult, se realizează cu:<br />
- Monoartrite inflamatoare clinice, este un diagnostic diferenţial<br />
mai dificil care se face prin examene clinice radiologice<br />
biologice.<br />
Gonartroza<br />
Atropatia tabetică.<br />
COMPLICAŢII<br />
Abcesele cu sediul pe faţa laterală a condililor sau a platoului<br />
tibial sub cvadriceps sau în fosa poplitee;<br />
Atitudini vicioase<br />
- genunchi în semiflexie<br />
EVOLUŢIE<br />
Înainte de tratamentul cu antibiotice se făcea vindecarea în 3-4 ani cu<br />
preţul unor sechele grave.<br />
Tratamentul antibiotic modern a trans<strong>format</strong> complet aceasta evoluţie.<br />
TRATAMENTUL<br />
Rolul principal îl joacă tratamentul general şi cel local cu tuberculostatice.<br />
Terapia cu tuberculostatice trebuie să respecte mai multe reguli:<br />
- să fie asociată; nu se va administra niciodată în perioada de<br />
atac un tuberculostatic singur. Tratamentul de atac va consta din tripla<br />
asociere: streptomicină, HIN, etambutol timp de 4-5 luni. Dacă unul dintre<br />
tuberculostaticele majore nu este tolerat se va da un alt tuberculostatic<br />
(etionamida, pirazinamida, rifampicina etc.).<br />
tratamentul trebuie să fie de durată suficientă timp de 18-24<br />
luni. După o perioadă de atac el poate fi continuat cu un singur tuberculostatic<br />
- HIN.<br />
să fie continuu <strong>pentru</strong> a realiza constant în sânge şi ţesuturi<br />
o concentraţie bactereostatică a tuberculostaticului administrat.<br />
Pentru obţinerea unei concentraţii a bactericidelor locale s-a recurs la
administrarea tuberculostaticelor: intrafocal, intraarticular sau intraosos (în<br />
condilii femurali şi platourile tibiale) în ritm de 2-3 ori pe săptămână.<br />
Tuberculostaticele se administrează împreună cu vitamine din complexul B<br />
<strong>pentru</strong> proprietăţile lor de protecţie.<br />
Tratamentul ortopedic constă în punerea în repaus a articulaţiei prin<br />
imobilizare pe pat tare, în extensie continuă sau în aparat gipsat.<br />
Tratamentul chirurgical sinovectomia se practică în sinovitele<br />
cronice, după un tratament tuberculostatic de 3-4 luni.<br />
Sinovectomia-chiuretaj constă în trepanarea, chiuretarea şi plombajul<br />
geodelor. Redarea mobilităţii articulare se face prin artroplastie (endoproteză<br />
tricompartimentală de genunchi).<br />
Rezecţia artrodeză rezervată osteo-artritelor cu distrucţii mari, cu<br />
anchiloze în poziţii vicioase cu scurtarea membrului pelvin peste 2-3 cm.<br />
Stabilizarea osteo-artritei tuberculoase a genunchiului va fi judecată în funcţie<br />
de criteriile clinice, radiografice, biologice şi de efectuarea tratamentului<br />
corect. Verificarea menţinerii acestei stabilizări în decurs de 2-3 ani reprezintă<br />
criteriul timpului care ne dă dreptul să vorbim de vindecarea leziunii<br />
tuberculoase a genunchiului.<br />
Tbc genunchi aspect radiologic preoperator, şi postoperator la 4 luni după efectuarea<br />
artrodezei.<br />
BIBLIOGRAFIE<br />
1. Acaroglu ER, Alanay A. Surgical treatment of tuberculous spondylitis. In:<br />
Lemaire R, Horan F, Scott J, Villar R eds. European instructional course<br />
lectures. London: The British Editorial Society of Bone and Joint Surgery,<br />
2003 : 132-138;<br />
2. Adendorff JJ, Boeke EJ, Lazarus C. Tuberculosis of the spine, Results of<br />
management of 300 patients, JR Coll Surg Edin 1987;32:152-5;
3. Angelescu N, Tratat de patologie chirurgicală, Ed. Medicală, Bucureşti,<br />
2003;<br />
4. Antonescu D.M, Patologia aparatului locomotor, Ed. Medicală, Bucureşti,<br />
2006;<br />
5. Babhulkar S, Pande S, Tuberculosis of the hip. Clin Orthop 2002; 398:93-9;<br />
6. Babhulkar SS, Pande SK, Unusual manifestation of osteoarticular<br />
tuberculosis. Clin Orthop 2000;398:114-20;<br />
7. Campbell JAB, Hoffman EB. Tuberculosis of the hip in children. J Bone<br />
Joint Surg 1995; 77B: 319-26;<br />
8. Campbell’s Operative Orthopaedics, Ed Crenshaw, AH Edi. XI, CV Mosby<br />
Company, St Louis, Missouri, USA, 2008;<br />
9. Poenaru D., <strong>Curs</strong> de ortopedie, Lito UMFT, Timişoara, 2004;<br />
10. Hogea B., Negoescu D., Popa I. Tuberculoza Osteo-Articulara Editura<br />
“Victor Babes” Timisoara 2011;<br />
11. Tuli SM. Tuberculosis of the spine: A historical review Cl Orthop<br />
2007;460:29-38;<br />
12. Tuli SM. General principles of osteoarticular tuberculosis. Clin Orthop<br />
2002;398:11-9;<br />
BONTURI, AMPUTAŢII SI PROTEZE<br />
Asist. Univ. Dr. Bogdan Andor<br />
Deşi amputaţia este probabil cea mai veche procedură chirurgicală,<br />
evoluţia rapidă a tehnicii chirurgicale a început odată cu Ambroise Paré în<br />
secolul al XVI-lea. Până la el, amputaţia era o procedură primitivă de tăiere<br />
rapidă a unui membru la un pacient neanesteziat, hemostaza fiind realizată prin<br />
strivire sau prin cufundarea bontului în ulei încins. Odată cu dezvoltarea<br />
tehnicilor aseptice şi a anesteziei, amputaţia a devenit o operaţie cu evoluţie<br />
previzibilă şi cu mortalitate scăzută, iar chirurgii au putut să-şi îndrepte atenţia<br />
către realizarea unor bonturi cât mai uşor şi eficient protezabile. În timpul şi<br />
după Primul Război Mondial, interesul <strong>pentru</strong> amputaţii a crescut odată cu<br />
numărul pacienţilor amputaţi în timpul războiului şi în era industrială care i-a<br />
urmat.<br />
Amputaţia nu trebuie considerată un rezultat al unui tratament eşuat, ea<br />
fiind adesea o metoda de elecţie <strong>pentru</strong> leziuni extrem de severe ale membrelor<br />
acolo unde reconstrucţia poate fi ineficientă în prezervarea unei extremităţi<br />
funcţionale.<br />
Amputaţia este o operaţie complexă ce necesită o planificare<br />
preoperatorie adecvată şi o tehnică bună în vederea obţinerii unui bont fără<br />
complicaţii şi care permite o protezare precoce şi de calitate. Aceste condiţii<br />
sunt primordiale <strong>pentru</strong> obţinerea unui membru funcţional şi <strong>pentru</strong> o<br />
reintegrare socio-profesională reuşită, însă este obligatoriu ca şi pacientul să fie<br />
motivat şi perseverent <strong>pentru</strong> atingerea acestor obiective.
Îngrijirea pacientului amputat este pluridisciplinară, implicând în<br />
general chirurgul ortoped, fizioterapeutul, tehnicianul protezator, asistentul<br />
social şi în cazul bolilor vasculare şi diabetului, medicul internist.<br />
INDICAŢII<br />
Este esenţial să fie epuizate toate posibilităţile de chirurgie reparatorie<br />
înainte ca amputaţia să fie propusă. Prima decizie importantă în planificarea<br />
preoperatorie este alegerea nivelului de amputaţie, nivel ales în funcţie de<br />
criterii clinice şi para-clinice precum examenul radiologic şi angiografia<br />
precum şi de nevoile şi capacităţile pacientului.<br />
Un segment nu poate supravieţui fără vascularizaţie, el devenind<br />
totodată un risc vital datorită diseminării produşilor produşilor de catabolism<br />
toxici. Pierderea ireparabilă a vascularizaţiei este singura indicaţie absolută de<br />
amputaţie fără a mai fi nevoie de alte condiţii patologice.<br />
Amputaţiile membrului inferior sunt cel mai frecvent rezultatul unei<br />
afecţiuni vasculare centrale sau mai frecvent periferice, iar cel mai mare grup îl<br />
constituie pacienţii diabetici. Aceşti pacienţi (diabetici) suferă adesea de<br />
neuropatie periferică, ulcere trofice şi osteoartropatie diabetică ce duc la<br />
osteomielită cronică şi instabilitatea gleznei sau piciorului diabetic.<br />
unei amputaţii cât mai distale, ţinând cont că prezervarea articulaţiei<br />
genunchiului îmbunătăţeşte semnificativ şansele de reabilitare.<br />
Amputaţiile după traumatisme sunt datorate de obicei unei injurii<br />
vasculare. Segmentele tăiate, strivite sau zdrobite pot necesita amputaţie de<br />
urgenţă. Leziunile ireversibile ale nervilor şi plexurilor nervoase ce rezultă întrun<br />
membru nefuncţional pot necesita in cele din urmă amputaţia şi aplicarea<br />
unei proteze <strong>pentru</strong> îmbunătăţirea funcţiei.<br />
Amputaţia este adesea singura soluţie în tumorile maligne care<br />
invadează sau înconjură structuri vasculare sau nervoase majore şi în tumorile<br />
cu extensie extracompartimentală, în vederea unei rezecţii oncologice.<br />
Dezvoltarea tehnicilor de reconstrucţie combinate cu terapia adjuvantă a redus<br />
indicaţiile de amputaţie <strong>pentru</strong> neoplaziile primare ale extremităţilor.<br />
Infecţia acută sau cronică care nu răspunde la orice alte măsuri<br />
terapeutice poate constitui indicaţie de amputaţie. Dintre infecţii, gangrena<br />
gazoasă are o indicaţie absolută <strong>pentru</strong> amputaţie în ţesut sănătos, cu lăsarea<br />
deschisă a plăgii chirurgicale. În infecţiile cronice (osteită, osteomielită,<br />
pseudartroză septică), amputaţia este recomandată atunci când toate mijloacele<br />
de asanare a infecţiei şi reconstrucţie au eşuat, iar protezarea îmbunătăţeşte<br />
funcţionalitatea segmentului respectiv.<br />
În mod excepţional amputaţia poate fi indicată primar sau secundar<br />
după eşecul metodelor de reconstrucţie în cazul unor malformaţii congenitale<br />
cu evoluţie naturală cunoscută în care chirurgul poate prezice o funcţie mai<br />
bună cu ajutorul unei proteze (de exemplu hemimelia tibială).<br />
La pacienţii arteriosclerotici întreruperea vascularizaţiei se produce<br />
adesea la un nivel mai proximal, aici trebuind epuizate metodele de<br />
reperfuzie/reconstrucţie arterială în vederea evitării amputaţiei sau efectuării
PRINCIPII CHIRURGICALE GENERALE.<br />
Amputaţiile deschise au ca scop prevenirea sau eliminarea infecţiei în<br />
vederea închiderii bontului fără dehiscenţa ulterioara a plăgii. În această tehnică<br />
pielea nu este suturată per primam, şi trebuie urmată obligatoriu de cel puţin<br />
încă o intervenţie în care se va practica sutura secundară, reamputarea, revizia<br />
sau proceduri de chirugie plastică. Amputaţiile deschise sunt indicate în infecţii<br />
şi în traumatisme severe cu delabrări extinse şi contaminare masivă cu corpi<br />
străini. Antibioterapia se continuă până la vindecarea cutanată.<br />
Amputaţiile închise sunt utilizate atunci când amputaţia se face în ţesut<br />
sănătos, decontaminat sau în intervenţiile „curate”.<br />
Amputaţia trebuie efectuată cât mai distal posibil prin ţesuturi care vor<br />
cicatriza satisfăcător şi la un nivel care va elimina ţesutul bolnav. Un bont de<br />
calitate trebuie acoperit cu ţesut subcutanat şi piele vitală şi bine vascularizată<br />
în viitoarele zone de presiune şi fricţiune la interfaţa cu proteza, cum se<br />
întâmplă de exemplu în amputaţiile ce păstrează călcâiul (Boyd sau Pirogoff).<br />
Această opţiune este insă de evitat dacă va duce la o prelungire excesivă a<br />
îngrijirilor şi la subminarea stării generale a pacien-tului – mai ales la pacientul<br />
vârstnic, vascular. În aceste cazuri se va alege de la început un nivel mai<br />
proximal.<br />
Acoperirea bontului cu piele este esenţială <strong>pentru</strong> obţinerea unui rezultat<br />
bun. Deşi protezele moderne cu contact total scad importanţa localizării<br />
cicatricii, cu condiţia ca aceasta să nu fie aderentă de os. La protezele de tip<br />
vechi la membrul pelvin cicatricea trebuie să se afle în afara zonelor de<br />
presiune.<br />
Secţiunea muşchilor trebuie efectuată distal de cupa osoasă, având în<br />
vedere că aceştia se vor retracta. Pentru amputaţia mioplastică (sutura<br />
muşchilor antagonişti între ei), secţiunea muşchilor se face în general la 5 cm<br />
distal de bontul osos.<br />
Capătul bontului osos trebuie să nu exercite presiune asupra părţilor moi<br />
atunci când nu constituie el însuşi elementul de sprijin (amputaţiile la nivelul<br />
piciorului); în amputaţia gambei, se recomandă scurtarea adiţională a<br />
peroneului fată de tibie sau folosirea metodelor osteoplastice – sinostoză tibioperonieră.<br />
Muchiile ascuţite ale capătului osos trebuie netezite cu ajutorul unei<br />
pile. Unii autori recomandă obturarea canalului medular cu un lambou<br />
osteoperiostal <strong>pentru</strong> egalizarea presiunii intraosoase.<br />
Secţionarea nervilor in timpul amputaţiei duce fără excepţie la formarea<br />
de neuroame, de obicei nedureroase, cu excepţia celor care se află în zonele de<br />
sprijin. Se recomandă de aceea identificarea, disecţia, retracţia cu delicateţe şi<br />
secţionarea francă cât mai proximal de nivelul de amputaţie. În cazul nervilor<br />
mari (sciatic) se recomandă ligaturarea înaintea secţiunii <strong>pentru</strong> prevenirea<br />
sângerării din vasa nervorum. Infiltrarea nervilor cu anestezic local înaintea<br />
sângerării s-a dovedit a nu avea nici o valoare în prevenirea formării<br />
neuroamelor.<br />
Arterele şi venele majore se vor diseca şi ligatura dublu. Se va evita<br />
ligaturarea în comun a arterei şi venei <strong>pentru</strong> evitarea apariţiei fistulei<br />
arteriovenoase.<br />
Hemostaza trebuie să fie meticuloasă. Folosirea unui tourniquet este<br />
indicată cu excepţia amputaţiilor la un membru cu vascularizaţie precară.<br />
Acesta se va desface înainte de închiderea plăgii <strong>pentru</strong> completarea<br />
hemostazei. Plaga se va închide pe tuburi de dren moi sau degete de mănuşă<br />
care se scot la 48-72 de ore postoperator.<br />
Aplicarea imediată a unei proteze poate fi luată în considerare <strong>pentru</strong><br />
toate nivelele la amputaţiile membrului pelvin, cu excepţia cazurilor în care
presiunea excercitată ar duce la riscul de necroză cutanată. Avantajele<br />
potenţiale includ scăderea edemului postoperator şi a riscului tromboembolic,<br />
scăderea durerii, mobilizarea precoce cu efect psihologic benefic.<br />
Pansamentul poate fi rigid (ghipsat, eventual parte a unei proteze<br />
temporare aplicată in sala de operaţie), semirigid sau moale. Pansamentele<br />
rigide sau semirigide au avantajul unei modelări a bontului. La pansamentul<br />
moale este indicată folosirea unei feşi elastice <strong>pentru</strong> obţinerea unui bont nu<br />
foarte voluminos.<br />
fizioterapie şi ajustarea protezei. Tratamentul chirurgical constă în explorarea<br />
nervului şi secţionarea sa la un nivel mai proximal.<br />
Contracturile musculare trebuiesc tratate prin poziţionarea adecvată a<br />
bontului, mobilizări pasive articulare, apoi exerciţii active. Contracturile severe<br />
pot necesita imobilizări ghipsate sau intervenţia chirurgicală.<br />
Membrul fantomă este păstrarea senzaţiei sau durerii distal de nivelul<br />
amputaţiei şi apare aproape constant. În general această complicaţie se<br />
ameliorează sau chiar dispare după protezarea reuşită. În cazurile rebele<br />
tratamentul constă în tratament medicamentos, psihoterapie, electrostimulare,<br />
excizia locală a neuroamelor sau revizia mioplastică a bontului.<br />
COMPLICAŢII<br />
Infecţia este o complicaţie puţin frecventă cu excepţia prezenţei unei<br />
infecţii preexistente aproape de nivelul de amputaţie. Infecţia poate fi rezultatul<br />
unei amputaţii prea distale în speranţa prezervării genunchiului la subiecţi activi<br />
cu amputaţii traumatice, atunci când fractura deschisă a suferit deja modificări<br />
de necroză şi infecţie. Această complicaţie poate fi evitată prin efectuarea<br />
amputaţiei stadializate – amputaţie simplă de tip ghilotină, urmată de amputaţie<br />
definitivă cu sau fără închidere per primam.<br />
Dehiscenta plăgii datorită infecţiei sau necrozei cutanate sau musculare<br />
pot apare mai ales la amputaţii vasculari precum şi în cazurile în care sutura se<br />
realizează sub tensiune. Această complicaţie poate fi evitată prin închiderea cu<br />
fire de situaţie având in vedere edemul postoperator.<br />
Neuromul apare după toate secţiunile nervilor însă este doar ocazional<br />
dureros, atunci când este în zone de presiune, este prins in ţesut cicatricial sau<br />
este manipulat brutal în timpul secţionării. Tratamentul constă iniţial în<br />
AMPUTAŢIILE MEMBRULUI PELVIN<br />
Amputaţiile degetelor. Pentru haluce, nivelul de amputaţie ideal se<br />
găseşte la baza falangei proximale, cu prezervarea unui bont osos de 1 cm<br />
<strong>pentru</strong> păstrarea inserţiei sesamoidelor. Aceasta permite menţinerea unui<br />
echilibru si a unui mers superior unei dezarticulaţii metatarso-falangiene<br />
datorită prezervării complexului scurtului flexor al halucelui. Dezarticulaţiile<br />
degetelor II-V se fac cu o incizie in rachetă cu dezarticulaţiei<br />
metatarsofalangiană şi prezervarea cartilajului articular <strong>pentru</strong> prevenirea unei<br />
infecţii diafizare. În cazul dezarticulaţiei meta-tarsofalangiene a degetului II<br />
este preferabilă excizia întregii raze II <strong>pentru</strong> a evita apariţia unui hallux valgus<br />
iatrogen.<br />
Amputaţiile transmetatarsiene. Aceste amputaţii au rezultate bune, cu<br />
condiţia prezervării unei lungimi suficiente a metatarsienelor de 3-4 cm, astfel<br />
încât echilibrul între flexorii şi extensorii piciorului să poată fi menţinut.
Nivelul cupei osoase trebuie să fie progresiv mai proximal cu 2 mm la fiecare<br />
rază dinspre medial spre lateral. Un minimum de 3 cm trebuie păstrat din<br />
metacarpianul II <strong>pentru</strong> păstrarea ligamentelor lui Lisfranc şi a boltei piciorului<br />
Amputaţiile Lisfranc şi Chopart. Riscul acestor amputaţii efectuate<br />
incorect este fixarea piciorului în equin sau inversiune prin dezechilibru<br />
muscular. Amputaţiile în articulaţia Lisfranc sunt efectuate transarticular cu<br />
exceptia metatarsianului II şi a metatarsianului V din care se pătrează baza<br />
<strong>pentru</strong> prezervarea boltei transverse şi respectiv a inserţiei peroneului scurt,<br />
important antagonist al tibialului anterior. În amputaţiile la nivelul articulaţiei<br />
lui Chopart este necesara realizarea unei plastii în „Z” a tendonului achilian, în<br />
caz contrar rezultatul va fi compromis printr-o dorsiflexie insuficientă la nivelul<br />
gleznei şi equin. Se poate folosi preventiv şi artrosinteza provizorie calcaneotalo-tibială<br />
cu un cui Schanz în pozitie funcţională.<br />
Amputaţiile Boyd, Pirogoff şi Syme. Aceste amputaii permit obtinerea<br />
unui bont cu contact terminal la sol prin intermediul călcîiului. Amputaţia lui<br />
Pirogoff constă în rotarea cu 90º a calcaneului şi fixarea acestuia la tibie cu<br />
prezervarea lungimii membrului. Rezultatele sunt superioare amputaţiei lui<br />
Boyd, care constă de asemenea în excizia astragalului dar fără rotarea<br />
calcaneului şi pierdere de lungime. Ambele amputaţii păstreaza maleolele şi<br />
obtin un bont uşor protezabil, iar pacientul poate merge fără o proteză. În<br />
dezarticulaţia lui Syme, cupa se face imediat dasupra maleolei tibiale, cu<br />
prezervarea părţilor moi ale călcîîului. Dezinserţia acestora de pe calcaneu duce<br />
adesea la instabilitatea lor şi la mers imposibil făra o proteză.<br />
Amputaţiile tibiale. Cea mai răspîndită amputaţie este cea transtibială<br />
după Burgess. Cupa osoasă se realizează la 12-15 cm distal de platoul tibial cu<br />
un lambou musculocutanat posterior lung ce permite o acoperire de calitate, o<br />
reabilitare precoce şi un bont cilindric uşor protezabil. Cupa peronieră se face la<br />
1-2 cm proximal de cupa tibială. Amputaţiile la nivelul treimii distale a diafizei<br />
tibiei trebuiesc evitate datorită vitalităţii scăzute a lamboului de acoperire şi a<br />
protezării dificile. Lamboul posterior se fixează de periostul anterior tibial<br />
<strong>pentru</strong> evitarea retracţiei. Mioplastia se efectuează prin suturarea între ei a<br />
muşchilor antagonişti. Amputaţiile în treimea proximală tibială necesită uneori<br />
excizia muşchiului solear cu prezervarea gemenilor, <strong>pentru</strong> evitarea unui bont<br />
prea voluminos. În amputaţiile proximale se va lua în calcul o excizie completă<br />
a peroneului, care în cazul în care este prea scurt devine hipermobil şi se va<br />
deplasa în abducţie sub acţiunea bicepsului femural.<br />
Amputaţiile în jurul genunchiului. Dezarticulaţia genunchiului este<br />
de evitat, în urma amputaţiei rezultînd un bont voluminos, nefiziologic şi<br />
inestetic. Neoarticulaţia protetică va fi mai distală şi gamba protetică va fi mai<br />
scurtă şi în consecinţă reabilitarea mai dificilă. Amputaţia Gritti-Stokes constă<br />
în osteotomia supracondiliană cu prezervarea patelei şi aplicarea ei după<br />
îndepărtarea cartilajului pe cupa femurală în vederea fuziunii. Bontul rezultant<br />
nu este voluminos şi se pătrează lungimea femurală, fiind de preferat<br />
dezarticulaţiei. Prezervarea tuberculului adductorilor va mentien inserţia<br />
adductorului mare şi echilibrul între abductorii şi adductorii şoldului. Pielea<br />
prerotuliană oferă o acoperire excelentă rezistentă la presiune şi fricţiune.<br />
Amputaţiile femurale. Atunci cînd o amputaţie la nivelul genunchiului<br />
este imposibilă se va efectua o amputaţie trans-femurală care nu mai poate oferi<br />
un bont cu sprijin terminal, fiind nevoie de un sprijin adiţional ischiadic. În<br />
acste amputaţii calitatea acoperirii, miodeza şi echilibrul muscular devin<br />
primordiale. Deşi echilibrul flexie-extensie este puţin modificat, abducţiaadducţia<br />
este dezechilibrată în favoarea primei cu cît amputaţia este mai<br />
proximală. Adductorul mare este responsabil de 70% din forţa de adducţie. În<br />
cazul neprezervării sale, bontul se poziţionează automat în 20 de grade de<br />
abducţie. Dacă este păstrat numai scurtul adductor, abducţia creşte la 40 de<br />
grade. Este esentială aşadar disecţia atentă şi refixarea inserţiilor adductorilor<br />
sub o tensiune musculară satsfăcătoare. Limita proximală a amputaţiilor<br />
proximale este micul trohanter. Deasupra acestui nivel se preferă o<br />
dezarticulaţie.
Dezarticulaţia de şold este o operaţie invalidantă ce duce de obicei la<br />
o protezare dificilă sau imposibilă şi condamnînd pacientul la mers cu două<br />
cîrje sau în cărucior cu echilibru dificil în poziţia şezut. Au fost descrise două<br />
tehnici: cu lambou musculocutanat posterior din fesierul mare sau cu lambou<br />
fasciocutanat lateral. Cavitatea cotiloidă trebuie alezată, peretele posterior<br />
aplatizat şi acetabulul umplut cu muşchi <strong>pentru</strong> evitarea oricărui spaţiu mort.<br />
Prezervarea cotului este un deziderat ce uşureaza reabilitarea şi<br />
eventuala protezare. Segmentele scurte după amputaţie pot fi alungite prin<br />
Dezarticulatie umar<br />
Forequarter<br />
Transhumeral<br />
Dezarticulatie cot<br />
AMPUTAŢIILE MEMBRULUI TORACIC<br />
Pierderea unui membru toracic are consecinţe mai grave decît pierderea<br />
unui membru pelvin. Mai mult de 90% dintre amputaţiile la acest nivel sunt<br />
rezultatul traumatismelor, mai ales la pacienţi tineri, afectind profund funcţia şi<br />
schema corporală. Folosirea protezelor în aceste amputaţii este prost tolerată în<br />
ciuda progreselor din ultimii ani. Folosirea protezelor este redusă la pacienţii cu<br />
amputaţii înalte şi cu leziuni de plex brahial. Întîrzierea reabilitării membrului<br />
protezat duce la o proastă tolerare a protezei.<br />
În cadrul amputaţiilor traumatice replantarea a fost efectuată cu<br />
rezultate slabe înaintea introducerii tehnicilor microchirurgicale. Aplicarea<br />
tehnicilor de reparare micro-chirurgicală a vaselor şi nervilor a dat rezultate<br />
bune la nivel distal, iar prezervarea unei mîini sau antebraţ chiar cu senzatie şi<br />
funcţionalitate limitată este superioară utilizării unei proteze. Contraindicaţiile<br />
absolute ale replantării sunt: prezenţa concomitentă a unor leziuni cu risc vital,<br />
zdrobirea severă a membrului, afectiuni cronice severe, inabilitatea de a tolera<br />
operatia sau morbiditatea asociată cu replantarea. Contraindicaţiile relative<br />
sunt: vîrstă mai mare de 50 de ani, leziuni prin avulsie, ischemie mai lungă de<br />
12 ore, contaminare severă, interventie sau traumatism vechi la segmentul<br />
amputat.<br />
Transcarpian -<br />
amputatie de mina<br />
partiala)<br />
Dezarticulatie de sold<br />
Gritti-Stokes<br />
Dezarticulaţie de<br />
gleznă (de evitat)<br />
Lisfranc, Chopart<br />
tehnici de distracţie osoasă.<br />
Transradial<br />
Dezarticulatie mina si<br />
radiocarp<br />
Hemipelvectomie<br />
Transfemural<br />
Burgess<br />
Symes, Pirogoff, Boyd<br />
Leziunile de plex brahial apar mai ales la tineri după accidente de<br />
motocicletă sau de muncă. Prognosticul depinde de localizarea şi severitatea<br />
leziunii (completă/incompletă).<br />
Avulsiile multiple ale rădăcinilor nervoase rezultă într-un membru flasc<br />
cu potenţial scăzut de recuperare. Repararea precoce şi electrostimularea au<br />
imbunătăţit prognosticul reparăriii leziunilor de plex brahial. Semnele leziunilor
complete ireversibile de plex brahial includ absenţa recuperării neurologice la 1<br />
an, 3 sau mai multe meningoceluri la mielografie, absenta potenţialelor de<br />
acţiune voluntare la electromiografie. În aceste cazuri se va lua în considerare<br />
amputaţia precoce deasupra cotului şi reabilitarea protetică. În circa 3-6 luni de<br />
la amputatie pacientul îşi transferă activităţile de la membrul lezat la cel<br />
sănătos, iar reabilitarea protetică nu mai este fezabilă.<br />
În tumorile maligne ale membrului toracic in afara mîinii majoritatea<br />
cazurilor pot fi tratate prin rezectie marginală lărgită făra afectarea<br />
supravieţuirii. Tumorile care nu pot fi rezecate decît cu sacrificiul mai multor<br />
nervi importanţi sau cu un risc de recidivă locală necesită de obicei amputaţia.<br />
In amputaţiile Gritti-Stokes proteza poate fi aplicată imediat ce<br />
cicatricea o permite, deoarece tehnica permite sprijin terminal. Amputaţiile la<br />
mijlocul coapsei necesită sprijin ischiadic.<br />
Protezele definitive sunt alese în funcţie de de vîrsta şi activitatea<br />
pacientului. Protezele mai vechi erau confecţionate din piele şi metal,astăzi<br />
predominind materialele termoplastice, poliuretanul şi fibra de carbon.<br />
REEDUCAREA ŞI PROTEZAREA<br />
Pacienţii cu amputatii la nivelul antepiciorului nu necesită măsuri<br />
specifice de reeducare. Încălţămintea normală este în general satisfăcătoare,<br />
eventual prin umplerea cu vată a porţiunii anterioare.<br />
Amputaţiile la nivelul Chopart, Pirogoff, Boyd şi Syme necesită o<br />
oroteză cu sprijin pe gambă în vederea evitării forfecării zonei de sprijin de la<br />
călcîi şi recidiva plăgii. După amputaţia Syme protezarea este dificilă datorită<br />
bontului globulos. Reeducarea se face imediat ce statusul local o permite cu o<br />
cizmă ghipsată.<br />
După amputaţia lui Burgess pacientul poate fi protezat imediat ce<br />
cicatricea este stabilă cu o proteză ghipsată provizorie cu sprijin pe condili, fără<br />
a compromite cicatrizarea. Proteza definitivă va păstra puncte de sprijin pe<br />
condili şi nu va avea contact distal.