30.01.2015 Views

Curs (moodle) – format pentru printare - OvidiusMD

Curs (moodle) – format pentru printare - OvidiusMD

Curs (moodle) – format pentru printare - OvidiusMD

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

PARTEA I - TRAUMATOLOGIE<br />

FRACTURI- GENERALITĂȚI<br />

Prof. Dr. Dan. V. Poenaru<br />

Asist. Univ. Dr. Bogdan Andor<br />

Traumatologia este ramura medicală care se ocupă cu prevenirea și<br />

tratamentul leziunilor traumatice produse de agenți mecanici, fizici, chimici<br />

și biologici, în orice zonă a organismului uman.<br />

Traumatologia osteoarticulară este partea a traumatologiei care se ocupă cu<br />

studiul traumatismelor osoase și articulare la orice nivel.<br />

Creșterea numărului de accidente de diverse etiologii ( rutiere, de muncă, de<br />

sport, prin agresiune) a dus la creșterea frecvenței leziunilor traumatice ale<br />

aparatului locomotor. În fața unui pacient care prezinta leziuni traumatice<br />

ale aparatului locomotor trebuie practicat în urgență un examen clinic<br />

complet, sistematic si metodic.<br />

FRACTURILE<br />

Definiție: Prin fractură se ințelege o soluție de discontinuitate de diferite<br />

grade la nivelul sistemului osos, produsă în urma unei acțiuni traumatice ce<br />

a acționat în mod direct sau indirect asupra segmentului osos respectiv.<br />

5<br />

Mecanism de producere<br />

Mecanismul de producere poate fi directe sau indirect.<br />

Fracturile, indiferent de localizare, se pot produce în mod direct,<br />

când agentul traumatic vulnerat acționează la nivelul focarului de fractură,<br />

dar mai frecvent se întâlnesc mecanisme indirecte, agentul traumatic<br />

acționând la distanță de focarul de fractură:<br />

- mecanismul de flexie – întâlnit frecvent în fracturile coloanei vertebrale și<br />

a oaselor lungi;<br />

- mecanismul de torsiune – întâlnit în fracturile ale gleznei, tibiei, col<br />

femural ș.a.;<br />

- mecanismul de tasare sau de presiune în ax – întâlnit în fracturile coloanei<br />

vertebrale, bazin, platou tibial, calcaneu ș.a.;<br />

- mecanismul de tracțiune – rezultat prin acțiunea în sens divergent în axul<br />

osului a factorilor cauzali divergenți. Exemplu de asemenea fracturi:<br />

fracturile de rotulă, apofize spinoase ale coloanei vertebrale, trohiter<br />

humeral ș.a.<br />

Clasificare<br />

Fracturile se pot clasifica în:<br />

a. fracturi complete – cu sau fără deplasare;<br />

b. fracturi incomplete sau fisuri. Acestea sunt greu de evidențiat clinic,<br />

examenul radiografic fiind obligatoriu <strong>pentru</strong> precizarea diagnosticului;<br />

6


O altă clasificare se referă la interesarea sau nu a părților moi ce acoperă<br />

segmentul osos respectiv. Astfel putem avea<br />

a.. fracturi închise ( cele mai numeroase);<br />

b. fracturi deschise – produse prin distrugerea părților moi de acoperire,<br />

focarul de fractură luând contact astfel cu mediul înconjurător.<br />

De asemenea, calitatea osului pe care se produce fractura le împarte în:<br />

a. Fracturi pe os normal<br />

b. Fracturi pe os patologic. Există o serie de condiții asociate care<br />

slăbesc calitatea osului și favorizează apariția fracturilor uneori în<br />

incidente traumatice minore ( rahitism carențial, osteomalacie,<br />

hemofilie, maladia Lobstein, osteoporoza, tumori benigne sau<br />

maligne ale osului.) (fig.1)<br />

Fig.1<br />

În momentul producerii fracturii, deplasarea fragmentelor se produce<br />

iniţial sub influenţa agentului traumatizant si e completată sub acțiunea<br />

contracţiei grupelor musculare.<br />

Există mai multe tipuri de deplasări:<br />

Translaţie- unul dintre fragmente se deplasează anteroposterior sau antero<br />

medial faţă de altul<br />

a. Încălecare- deplasare în axul lung al fragmentelor, determinând<br />

scurtarea segmentului de membru<br />

7<br />

b. Angularea fragmentelor în diferite planuri realizând deformarea şi<br />

scurtarea regiunii<br />

8


c. Rotaţia- deplasarea unuia sau a ambelor fragmente în jurul axului<br />

longitudinal. Decalajul reprezintă deplasarea în rotaţie inversă a<br />

fragmentelor<br />

d. Deplasări complexe, prin asocierea celor de mai sus<br />

Aceste apecte sunt ilustrate în figura 2.<br />

- data, ora și locul accidentului;<br />

- tipul de accident ( rutiere, de muncă, de sport, prin agresiune, casnic, etc.);<br />

- mecanismul de producere al accidentului ( traumatism direct, indirect,<br />

cădere de la înalțime, proiectare autovehicul, contracție musculară violentă,<br />

etc.);<br />

- în ce au constat primele îngrijiri la locul accidentului și de cine au fost<br />

acordate.<br />

Se vor cerceta antecedentele personale fiziologice și mai ales cele<br />

patologice care pot evidenția afecțiuni ce favorizează producerea unor<br />

fracturi sau luxații ( rahitism carențial, osteomalacie, hemofilie, maladia<br />

Lobstein ș.a.)<br />

Fig.2<br />

DIAGNOSTIC<br />

1. Anamneza<br />

Este obligatoriu ca prin anamneză să se precizeze următoarele elemente:<br />

9<br />

2. Examenul clinic<br />

Examenul general se va efectua amănunțit pe aparate, fiind necesar<br />

a fi decelate afecțiuni asociate ce au rol important în stabilirea conduitei<br />

terapeutice cum ar fi: afecțiuni cardio – respiratorii, afecțiuni renale,<br />

diabetul zaharat, sindromul posttrombotic, afecțiuni hepatice, etilismul,<br />

denutriția, afecțiuni endocrine. Examenul general trebuie să precizeze dacă<br />

există disfuncții respiratorii și care este cauza acestora, precum și tipul de<br />

leziune în cazul unui traumatism cranioencefalic asociat.<br />

Examenul local prezintă o importanță deosebită în stabilirea unui<br />

diagnostic corect.<br />

a. Semne clinice subiective<br />

10


Dintre semnele clinice subiective trebuie reținut în primul rând cel dureros,<br />

apreciindu-se sediul durerii, intensitatea, iradierea, variabilitatea.<br />

Un alt element ce este relatat de către pacient este impotenţa funcţională, care<br />

poate fi parţială sau totală.<br />

b. Semne clinice obiective<br />

În cadrul examenului clinic, obiectiv inspecția poate evidenția:<br />

- atitudinea generală a membrelor<br />

De exemplu în leziunile traumatice ale membrelor toracice, pacientul se<br />

prezintă într-o poziție antalgica caracteristică, așa numită poziție Dessault ( își<br />

susține membrul lezat cu mâna și antebrațul de partea sanatoasă).<br />

La nivelul membrelor pelvine, în fracturi apare scurtarea lor și rotarea<br />

externă.<br />

- aspectul tegumentelor<br />

Echimoze - într-o serie de fracturi apar echimoze întinse ( echimoza<br />

Hennequin în fractura de col humeral), în fracturi de paletă humerală, în<br />

luxații de cot, în fracturi maleolare.<br />

Edeme – fracturile, dar şi luxațiile si entorsele sunt însoțite de edeme, ce se<br />

instaleaza rapid și maschează reliefurile osoase.<br />

Flictene, care pot apare la nivelul tegumentelor.<br />

11<br />

Plăgile - este foarte important a se face distincția între o plagă la distanța de<br />

focarul de fractură și o fractură deschisă<br />

Deformarea reliefurilor osoase ( angulații, deplasări laterale, rotație externă).<br />

Prin palparea regiunii se vor evidenția punctele dureroase și<br />

raporturile osoase anormale. De asemenea, prin palpare se va cerceta<br />

mobilitatea anormală și crepitațiile osoase.<br />

Diagnosticul clinic al unei fracturi se bazează pe următoarele date:<br />

a. Semne clinice locale de probabilitate:<br />

- echimoze;<br />

- flictene;<br />

- impotența funcțională regională;<br />

- deformarea regiunii prin deviația axelor sau scurtarea regiunii.<br />

b. Semne clinice locale de certitudine:<br />

- mobilitatea anormală;<br />

- crepitațiile osoase;<br />

- lipsa transmiterii mișcărilor între etajul suprajacent și subjacent focarului<br />

fractural;<br />

- întreruperea continuității reliefului osos.<br />

Măsurătorile sunt necesare <strong>pentru</strong> a stabili anumite modificări<br />

regionale sau scurtări de<br />

12


membre.<br />

Pentru membrul toracic se vor utiliza următoarele repere: acromion,<br />

epicondil – epitrohlee, olecran, stiloidă radială, stiloidă cubitală.<br />

Pentru membrul pelvin reperele sunt: spina iliacă antero – superioară,<br />

marele trohanter, baza rotulei, maleola internă.<br />

DIAGNOSTIC IMAGISTIC<br />

Diagnosticul radiologic se face prin efectuare de radiografii în cel puţin două<br />

incidenţe, una de faţă sau postero-anterioară şi una de profil. Pentru anumite<br />

varietăţi de fracturi sunt necesare incidenţe speciale.<br />

De asemenea, un aport important îl pot avea efectuarea de examinare<br />

prin tomografia computerizată sau prin rezonanţă magnetică nucleară.<br />

Angiografia aduce informaţii despre leziuni vasculare care pot să se producă<br />

în cazul unei fracturi deschise.<br />

COMPLICAȚII<br />

- complicații vasculare – se va cerceta pulsul perifieric ( la arterele<br />

humerală, radială, femurală, poplitee, pedioasă, tibială posterioară, în funcție<br />

de caz). Se va cerceta culoarea și temperatura cutanată;<br />

- complicații nervoase. Cele mai frecvente paralizii posttraumatice sunt;<br />

o paralizia de circumflex în luxația scapulo – humerală;<br />

o paralizia de cubital – în fracturile articulației cotului;<br />

o paralizia de median – în luxațiile carpiene;<br />

o paralizia de sciatic – în luxația coxofemurală posterioară<br />

Se pot decela de asemenea și complicații locale, cum ar fi<br />

hidartrozele, hemartrozele si artritele septice.<br />

COMPLICAŢIILE fracturilor pot fi sistematizate astfel:<br />

a. Complicaţii imediate: generale şi locale<br />

- Complicațiile imediate generate:<br />

- stopul cardiorespirator;<br />

- hemoragia internă,<br />

- hemoragia externă în cazul unei fracturi deschise<br />

- șocul traumatic;<br />

- embolia grăsoasă.<br />

Examenul clinic local trebuie să deceleze și existența unor complicații ale<br />

traumatismelor aparatului locomotor, cum ar fi;<br />

13<br />

- Complicațiile imediate locale:<br />

- deschiderea focarului de fractură;<br />

- leziuni vasculare și nervoase;<br />

- interpoziția de parți moi.<br />

14


.Complicaţii tardive: generale şi locale<br />

Complicaţii tardive generale<br />

- trombembolism<br />

- complicații de decubit prelungit<br />

Complicaţii tardive generale<br />

c. calus vicios, intirziere de consolidare, pseudartroza<br />

d. osteite, osteomielite cronice<br />

e. redori articulare<br />

f. hipotrofii musculare<br />

g. sindrom de compartiment, algoneurodistrofia, osteoporoza post<br />

imobilizare<br />

PRIMUL AJUTOR TRAUMATOLOGIC ÎN LEZIUNILE<br />

FRACTURALE ALE APARATULUI LOCOMOTOR<br />

TRATAMENT DE URGENȚĂ<br />

De urgență, la locul accidentului sau într-un cabinet medical se<br />

practică următoarele acte:<br />

- combaterea durerii prin administrarea de antialgice și sedative;<br />

- în fracturile deschise se practică toaleta chimică și mecanică a<br />

focarului,<br />

pansamentul steril;<br />

- imobilizarea focarului de fractură prin atele sau aparate gisate,<br />

prin atele tipizate sau<br />

improvizate.<br />

Imobilizarea provizorie a focarului de fractură reprezintă un act terapeutic<br />

prin care se menține reducerea în ax a fragmentelor fracturale.<br />

La locul accidentului nu se insistă și nici nu se poate realiza o reducere<br />

anatomică.<br />

Alături de semnele clinice locale, examinarea unui accidentat cu<br />

fracturi trebuie să cuprindă depistarea unor perturbări generale ale<br />

organismului, dintre care cea mai importantă este reprezentată de șocul<br />

traumatic.<br />

Starea de șoc reprezintă o formă de răspuns a organismului la o agresiune,<br />

îmbrăcând aspecte diferite în funcție de agentul cauzal și de organism.<br />

În cadrul accidentelor de circulație, pe lângă forma cea mai frecventă<br />

- șocul traumatic, se întâlnesc șocul hemoragic, iar în cazul unor leziuni,<br />

prin zdrobirea unei părți din organism – apare sindromul de strivire (<br />

Bywaters).<br />

Șocul traumatic trebuie depistat precoce, <strong>pentru</strong> a se putea aplica o<br />

terapie eficace, de remontare generală.<br />

15<br />

16


Pentru utilitatea sa practică redăm schema simptomatologiei clinice a<br />

șocului ( după Schoemaker):<br />

1. Semne obținute prin anamneza bolnavului:<br />

- stare de rău,<br />

- apatie,<br />

- leșin,<br />

- colaps.<br />

2. Semne obținute prin inspecția bolnavului:<br />

- paloare,<br />

- agitație urmată uneori de torpoare,<br />

- transpirații reci,<br />

- răspuns cerebral întârziat ( obnubilare).<br />

3. Semne obținute prin examen fizic:<br />

- scăderea presiunii arteriale și a amplitudinii pulsului,<br />

- creșterea frecvenței pulsului,<br />

- creșterea inițială a ratei frecvenței respiratorii urmată uneori de<br />

scăderea frecvenței<br />

respiratorii,<br />

- scăderea temperaturii corpului,<br />

- răceala extremitățiilor,<br />

- persistența palorii pielii după presiunea digitală ( reumplere<br />

capilară întârziată),<br />

- reflexe întârziate ( hiporefelxie).<br />

Aprecierea gravității șocului la locul accidentului se poate face<br />

măsurând valorile tensiunii arteriale și ale pulsului.<br />

După aceste criterii se pot distinge trei forme de șoc ( E. Cosma):<br />

- T.A sistolică 100 mmHg cu puls 90 – 100 bătăi pe minut reprezintă o<br />

formă de șoc ușor;<br />

- T.A sistolică 90 - 80 mmHg cu puls 120 – 140 bătăi pe minut reprezintă o<br />

formă de șoc<br />

mijlociu;<br />

- T.A sistolică 70 - 60 mmHg cu puls 140 bătăi pe minut cu tendință de puls<br />

filiform reprezintă<br />

șocul grav.<br />

Măsurile terapeutice ce se iau la locul accidentului în stările de șoc<br />

vizează următoarele obiective:<br />

1. asigurarea funcțiilor vitale prin măsurile de resuscitare<br />

cardiorespiratorii;<br />

2. asigurarea unei hemostaze provizorii;<br />

3. combaterea durerii se realizează prin:<br />

- imobilizarea focarelor de fractură;<br />

- infiltrații locale cu xilină 1%, novocaină 0,5 ml;<br />

- administrarea de Mialgin 60 – 100 mg ( are avantajul că nu<br />

deprimă centrul respirator<br />

17<br />

18


ulbar) sau de Fenobarbital intramuscular, o fiolă, <strong>pentru</strong> efectul<br />

său hipnotic și<br />

sedativ la șocații decompensați;<br />

4. admistratea de oxigen.<br />

Îndepărtarea persoanelor din jurul accidentatului face să crească<br />

concetrația de oxigen și presiunea sa parțială la nivelul alveolelor.<br />

Dacă există posibilități se va admistra oxigen pe sondă<br />

nasofaringeană dintr-o butelie de oxigen sau dintr-un oxigenator prevăzute<br />

cu reductor.<br />

5. Semnele clinice de decompensare a șocului trebuie însoțite de<br />

instalarea perfuziei cu glucoză 5%, ser fiziologic sau soluții electrolitice<br />

izotonice.<br />

În cazurile grave, <strong>pentru</strong> menținerea tensiunii arteriale se recomandă<br />

administrarea de substanțe vasoconstrictoare de tip noradrenalină 0,5 - 1 mg<br />

sau hemisuccinat de hidrocortizon în doze de 200 – 500 mg.<br />

6. Prevenirea infecției prin administrarea precoce de anibiotice cu<br />

spectru larg.<br />

Bolnavilor șocați trebuie să li se asigure transportul rapid, în bune<br />

condiții la o unitate spitalicească calificată.<br />

a) reducerea în ax se realizează prin tracțiunea segmentului anatomic ce<br />

conține focarul de fractură în direcția lungimii sale.<br />

În fracturile membrului superior reducerea în ax a fracturilor se<br />

realizează astfel:<br />

- pacientul este așezat în decubit dorsal, brațul fiind în abducție și<br />

antebrațul flectat pe braț. Se utilizează manevra de extensie cu<br />

contraextensie, ceea ce permite o axare buna a fragmentelor fracturale.<br />

b) imobilizarea provizorie se poate realiza cu ajutorul unei atele gisate, atele<br />

Cramer, faza simplă Desault, pânza triunghiulară, inelele Delbet și<br />

Elastoplastul în fracturile de claviculă. (fig.3,4)<br />

Primul ajutor în fracturile membrului superior<br />

Primul ajutor traumatologic la locul accidentului în fracturile<br />

membrului superior trebuie să vizeze următoarele obiective.<br />

19<br />

20


- evitarea mijloacelor improvizate de imobilizare;<br />

- în cazurile în care se suspectează mai multe fracturi pe diferite segmente<br />

ale membru, se<br />

recomandă imobilizarea în totalitate a membrului respectiv.<br />

Fig. 3 Fig. 4<br />

c) evitarea unor manevre incorecte de degajare a victimei din automobil sau<br />

a unor greșeli de axare și imobilizare ce pot produce unele complicații<br />

imediate ca: deschiderea focarului de fractură, leziuni vasculare și nervoase.<br />

Aceste complicații se pot evita dacă se respectă câteva principii de<br />

bază ale tehnicii de imobilizare a fracturilor:<br />

- imobilizarea în urgență a unei fracturi trebuie să cuprindă și articulațiile<br />

vecine focarului de<br />

fractură;<br />

21<br />

Primul ajutor traumatologic în fracturile de coloană vertebrală<br />

Examenul clinic la locul accidentului permite stabilirea<br />

diagnosticului de fractură amielică sau mielică.<br />

Frecvența crescută a șocului traumatic în fracturile coloanei<br />

vertebrale necesită depistarea precoce a acestuia și instituirea măsurilor<br />

terapeutice cele mai adecvate.<br />

Imobilizarea de urgență a unei fracturi de coloană vertebrală trebuie<br />

să fie realizată prin așezarea bolnavului pe un plan orizontal și tare. Mijlocul<br />

ideal este o targă tare, dar în lipsa acesteia se poate improviza un mijloc de<br />

imobilizare dintr-o ușă, o scândură tare.<br />

Pentru evitarea unor complicații este necesar ca ridicarea bolnavului<br />

și așezarea lui pe targă să fie efectuată de trei persoane, dintre care una va<br />

ține capul în tracțiune ușoară în ax, alta va ridica trunchiul și membrele<br />

toracice, și alta bazinul cu membrele pelvine.<br />

Așezarea bolnavului pe targă se face în decubit dorsal, cu capul în<br />

ușoară extensie, cu un sul ( cearceaf, prosop, haină ) sub ceafă și altul la<br />

nivelul coloanei lombare, în acest fel păstrându-se curburile fiziologice ale<br />

coloanei vertebrale.<br />

22


Dacă bolnavul prezintă vărsături se recomandă așezarea sa pe targă<br />

în poziția de decubit ventral sau lateral.<br />

Transportul unui accidentat cu fractura de coloanaă vertebrală se<br />

recomandă a se face cu mijloace specializate de transport ( autosanitare)<br />

evitându-se drumurile accidentate.<br />

Primul ajutor traumatologic în fracturile de bazin<br />

Fracturile de bazin sunt frecvent întâlnite în accidentele de<br />

automobil, fiind produse prin mecanism direct sau indirect.<br />

Ele se întâlnesc ca și fracturi pure sau asociate cu luxații ( de șold,<br />

sacroiliace) sau disfuncții de simfiză pubiană. Examenul clinic la locul<br />

accidentului trebuie să depisteze în primul rând șocul traumatic des întâlnit<br />

în asemenea fracturi, precum și existența unor eventuale complicații<br />

viscerale ( ruptură de uretră, de vezică urinară, de rect, etc.).<br />

Tratamentul șocului traumatic este recomandabil a se începe, în<br />

funcție de posibilități, la locul accidentului.<br />

Complicațiile viscerale trebuiesc investigate și tratate într-un<br />

serviciu de specialitate. Transportul unui accidentat cu fractură de bazin se<br />

recomandă a se face pe o targă tare sau pe un mijloc improvizat similar.<br />

Este recomandabil ca accidentatul să fie fixat pe targă prin benzi<br />

transversale. În cazul existenței concomitente a unei luxații de sold,<br />

pacientul se imobilizează pe targă în poziția caracteristică a membrelor<br />

inferioare produsă de luxație.<br />

În fracturile în care examenul clinic decelează asimetrii importante (<br />

deplasări mari ale fragmentelor fracturale), pacientul trebuie așezat pe targa<br />

tare, iar cu ajutorul unor eșarfe se realizează tracțiuni în patru direcții.<br />

Primul ajutor traumatologic în fracturile membrelor inferioare<br />

Examenul clinic la locul accidentului trebuie să stabiliească în<br />

primul rând dacă este vorba de o fractură închisă sau deschisă.<br />

Menționăm acest fapt datorită numarului crescut de fracturi deschise<br />

ale membrelor inferioare ( gambă, gleznă, femur) întâlnit în accidentele de<br />

automobil.<br />

De asemenea trebuiesc decelate de urgență complicațiile vasculare<br />

asociate uneori fracturilor membrelor inferioare.<br />

Fracturile de femur se imobilizează cu o atelă posterioară laterală ce<br />

pleacă din axila până la vârful degetelor piciorului. Această imobilizare<br />

poate fi realizată cu o atelă Cramer sau atelă improvizată.<br />

Fracturile oaselor gambei se imobilizează cu atelă posterioară sau<br />

laterală ce se întinde de la pliul fesier și până la vârful degetelor piciorului<br />

respectiv.<br />

Este necesar ca accidentanții cu fracturi deschise să ajungă cât mai<br />

rapid într-un serviciu de ortopedie – traumatologie, iar cel cu complicații<br />

vasculare să fie transportați de urgență la primul serviciu de chirurgie<br />

vasculară.<br />

23<br />

24


PRINCIPII DE TRATAMENT ÎN FRACTURI<br />

Scopul tratamentului este acela de a obţine formarea de calus şi vindecarea<br />

fracturii astfel încât rezultatul să fie cât mai aproape de situaţia anatomică şi<br />

funcţională de dinainte de fractură. Fracturile prezintă caracteristici legate<br />

de vârsta pacientului: la copii predomină fracturile subperiostale, “ în<br />

creangă de lemn verde “, pe când la bătrâni datorită osteoporozei senile sau<br />

osteomalaciei apar mai frecvent fracturile de col femural, tasările vertebrale<br />

ș.a.<br />

O categorie aparte o reprezintă fracturile pe os patologic, așa cum se<br />

întâmplă în metastazele canceroase, în osteomielită cronică, în chistul osos<br />

esențial ș.a.<br />

Într-un serviciu de ortopedie și traumatologie, numărul de cazuri de<br />

fracturi este în permanentă creștere, în paralel cu creșterea accidentelor de<br />

diverse etiologii.<br />

Tratamentul definitiv al unei fracturi poate fi astfel sistematizat:<br />

1. Tratamentul ortopedic<br />

Tratamentul ortopedic se adresează în principu fracturilor<br />

subperiostale la copii, fracturilor fără deplasare la adulți, anumitor fracturi la<br />

care s-a dovedit că tratamentul ortopedic este superior celui chirurgical (<br />

25<br />

fracturi de epifiză distală de radius, fracturi de diafiză humerală, fracturi de<br />

col humeral, fracturi de claviculă). Tratamentul ortopedic se adresează și<br />

cazurilor în care există o contraindicație chirurgicală.<br />

În mod schematic, tratamentul ortopedic al unei fracturi complete cu<br />

deplasare vizează următoarele obiective;<br />

a) Reducerea fracturii, care se poate realiza în general pe principiile<br />

extensie – contraextensie. Reducerea fracturii se realizează practic prin<br />

manevre manuale, prin utilizarea unor aparate de reducere ortopedică sau<br />

extensie continuă.<br />

b) Menținerea reducerii necesare consolidării în ax anatomic și biomecanic,<br />

precum și formării unui calus în timp util și de bună calitate.<br />

Reducerea în cadrul tratamentului ortopedic poate fi menținută prin<br />

aparate gipsate sau extensie continuă.<br />

c) Tratamentul complex de recuperare funcțională.<br />

2. Locul osteosintezei metalice în tratamentul fracturilor<br />

Osteosinteza metalică este un act de mare responsabilitate,<br />

practicarea sa recomandându-se a se face într-un serviciu specializat, având<br />

o bună dotare cu materiale și aparatură, precum și o echipă experimentată.<br />

Minimalizarea acestui act chirurgical complex poate produce adevărate<br />

dezastre biologice în evoluția unei fracturi ( infecții, pseudartroze).<br />

Concepția generală asupra osteosintezelor a evoluat mult în ultimele<br />

două decenii, ajungându-se să se precizeze indicațiile de aplicare a<br />

multiplelor tehnici cunoscute, în raport cu segmentul interesat, cu tipul<br />

26


anatomopatologic al traiectului de fractură, cu vârsta bolnavului și starea<br />

lui generală ( Cl. Baciu).<br />

Tratamentul chirurgical are indicație prioritară în anumite tipuri de<br />

fracturi, cum ar fi fracturile de col femural gradul III si IV Garden.<br />

În fracturile articulare, <strong>pentru</strong> obținerea unui bun rezultat funțional este<br />

necesar ca tratamentul să realizeze următoarele deziderate:<br />

- reducerea anatomică perfectă;<br />

- osteosinteză fermă, rigidă;<br />

- reluarea precoce a mișcărilor articulației și începerea tratamentului de<br />

recuperare funcțională.<br />

Tratamentul chirurgical are următoarele principii:<br />

a) Reducerea sângerândă, ceea ce presupune transformarea unei fracturi<br />

închise în una deschisă prin act chirurgical și realizarea unei reduceri la<br />

vedere.<br />

b) Menținerea reducerii. În cadrul tratamentului chirurgical, aceasta se<br />

realizează prin aplicarea materialelor de osteosinteză metalică.<br />

Utilizarea osteosintezei metalice este justificată, dacă se realizează<br />

un montaj robust și durabil; dacă nu se asigură acest lucru este dăunătoare. (<br />

A. Denischi)<br />

În general aceste materiale sunt confecționate din aliaje de oțel<br />

biologic.<br />

Dupa modul de utilizare și aplicare a lor, pot fi sistematizate două<br />

principii:<br />

1. Osteosinteza metalică centromedulară.<br />

Aceasta constă în mod practic în stabilizarea focarului de fractură<br />

prin începuire centromedulară. primele rezultate cu această metodă au fost<br />

publicate de V. I. Kuzim din Moscova in 1823.<br />

Principiile tehnice actuale ale osteosintezei centromedulare au fost<br />

prezentate de G. Küntscher in 1939 la Berlin.<br />

Indicațiile metodei sunt: fracturi ale oaselor lungi cu traiect<br />

transversal sau oblic scurt, pseudartroze, alungiri de membre, fracturile de<br />

claviculă în anumite forme antomopatologice.<br />

Cele mai folosite materiale de osteosinteză în această tehică sunt:<br />

broșele Kirschner, broșe Rush, tija Küntscher, tija elastică Ender, tija<br />

Vinditta, bara metalică ș.a.<br />

Utilizarea tijelor elastice Ender permite realizarea unei tehnici de<br />

osteosinteză pe focar închis, utilizată în tratamentul fracturilor masivului<br />

trohanterian. Avantajele acestei tehnici sunt acelea că nu este traumatizantă<br />

<strong>pentru</strong> pacient, hemoragia este minimăşi permite mobilizarea precoce a<br />

pacienţilor.<br />

În prezent în osteosinteza centromedulară se utilizează principiul<br />

zăvorârii tijelor cu şuruburi de zăvorâre, <strong>pentru</strong> a asigura o osteosinteză<br />

fermă, o compactare şi o stabilitate rotaţională adecvată a focarului de<br />

fractură.<br />

2. Osteosinteză metalică prin fixare externă.<br />

27<br />

28


În cadrul acestei tehnici se utilizează mai frecvent următoarele<br />

procedee:<br />

- Osteosinteza prin tehnica hobanajului. Are indicații în fracturile oblice<br />

lungi si oblice spiroide, fracturi de olecran, fracturi de rotulă;<br />

Cerclajul metalic se poate asocia cu osteosinteza metalică<br />

centromedulară.<br />

- Osteosinteza cu șuruburi are indicație în fracturile de col humeral, olecran,<br />

maleola, calcaneu, platou tibial și în artrodeze:<br />

- Osteosinteza cu placă și șuruburi.<br />

Prima intervenție de osteosinteză metalică cu placă și șuruburi a fost<br />

realizată în anul 1900 de către Albin Lambott <strong>pentru</strong> o fractură a oaselor<br />

gambei.<br />

În anul 1949 R. Danis a introdus tehnica ”plăcilor compresive”.<br />

Pe plan mondial, în ultimul timp plăcile simple au fost înlocuite cu<br />

diverse tipuri de plăci compresive ce au suferit multiple modificări, cele<br />

mai importante aduse de școala elvențiană a lui M. E. Müller.<br />

În prezent, plăcile compresive cel mai des utilizate sub de tip Osteo<br />

si AO.<br />

Indicațiile acestei tehnici se referă la fracturi, pseudartroze,<br />

osteotomii.<br />

O serie de particularități prezintă practica osteosintezei metalice în<br />

cazul fracturilor deschise, fracturile ce prezintă cele mai mari complicații<br />

locale.<br />

29<br />

În prezent se consideră că în fracturile deschise de tip I Gustillo<br />

Anderson se poate practica într-un serviciu specializat osteosinteză primară,<br />

concomitent cu sutura primitivă a tegumentelor.<br />

Se recomandă în aceste cazuri practicarea osteosintezei metalice<br />

centromedulare pe focar închis, iar în anumite situații cerclajul de sârmă,<br />

șuruburile sau placă cu șuruburi.<br />

În fracturile deschise de tip II sau III Gustillo Anderson se<br />

recomandă aplicarea de fixator extern ( osteotaxia ) și rezolvarea<br />

problemelor tegumentare în urgență amânată. Dacă nu există posibilitatea<br />

practică de a se aplica un fixator extern se poate realiza osteosinteză minimă<br />

prin broșaj în “ X ”, cerclaj de sârmă, urmat de o imobilizare gipsată fermă.<br />

3. Tratamentul funcțional<br />

Se referă la acele fracturi la care tratamentul ortopedic sau<br />

chirurgical este contraindicat din motive de vârstă sau datorită stării<br />

generale alterate precum și unor afecțiuni asociate ce pun în pericol viața<br />

bolnavului.<br />

Tratamentul funcțional se practică în fracturile de col femural, la<br />

bonavii de vârstă înaintată, la care intervenția are contraindicație sau când<br />

nu există posibilitatea de a avea în dotare o endoproteză de șold.<br />

În aceste situații pronosticul vital al pacientului trece pe prim plan,<br />

în detrimetrul unui rezultat anatomic și funcțional bun.<br />

Tratamentul funcțional se practică frecvent și în fracturile de<br />

calcaneu, dovedindu-se superior celui ortopedic sau chirurgical.<br />

30


Tratamentul de recuperare funcțională, utilizează toate procedeele de<br />

kinetoterapie, , balnofizioterapie, ergoterapie, având drept scop obținerea<br />

unui bilanț funcțional optim al bolnavului, <strong>pentru</strong> reintegrarea lui rapidă în<br />

familie, profesie și societate.<br />

ENTORSELE SI LUXATIILE<br />

Prof. Dr. Dan V. Poenaru<br />

Asist. Univ. Dr. Bogdan Andor<br />

1. ENTORSELE<br />

Entorsele fac parte din categoria traumastismelor articulare închise în care,<br />

în urma acțiunii unui agent traumatic direct sau indirect, se realizează un<br />

complex de leziuni posttraumatice capsulo – ligamentare de diferite grade<br />

care se produc datorită depăşirii limitelor fiziologice de mobilitate ale<br />

articulaţiilor, fără a modifica însă contactul permanent dintre suprafeţele<br />

articulare ale structurilor osoase care participă la formarea articulaţiilor<br />

respective.<br />

Entorsele sunt mai frecvent întâlnite în accidentele de sport, stradale<br />

și de muncă, sexul masculin fiind des afectat.<br />

Frecvenţa:<br />

Entorsele se produc mai frecvent la adulţi , fiind mai rare la vârste extreme:<br />

• copii- elasticitate capsulo-ligamentară crescută<br />

• vârstnici- apar fracturi juxtaarticulare sau intraarticulare<br />

Ele se produc mai frecvent la membrul inferior (glezna, genunchi,<br />

mediotarsiană). Mecanismul de producere, indirect - cel mai frecvent,<br />

sau direct, realizează o mișcare ce depășește limitele fiziologice de<br />

mobilitate ale articulației respective ( de exemplu, la genunchi o mișcare de<br />

31<br />

32


valgus sau varus forțat, la gleznă o mișcare de inversiune sau eversiune<br />

forțată, o flexie dorsală forțată la articulația pumnului ș.a.).<br />

În urma acestor mecanisme sunt interesate de traumatism toate<br />

părțile moi peri - și intraarticulare ( ligamente, capsulă, sinovială. meniscuri,<br />

cartilaj, os).<br />

Traumatismul produce:<br />

• leziuni capsulo-ligamentare ( specifice entorsei)<br />

• leziuni tegumentare si ale tesutului subcutanat (edeme, hematoame)<br />

• leziuni musculo-tendinoase (intinderi sau rupturi fasciculare)<br />

• leziuni ale membranei sinoviale (hemartoza)<br />

• leziuni osteoperiostice<br />

Atingerile ligamentare sunt cel mai des întâlnite în entorse. În<br />

principal se întâlnesc două tipuri de leziuni:<br />

- întinderi sau alungiri de ligamente, care se traduc clinic printr-o laxitate și<br />

relaxare a ligamentului lezat;<br />

- ruptura sau dezinserția, care pot să fie totale sau parțiale. Dezinserția unui<br />

ligament se poate asocia cu smulgerea unui fragment osos.<br />

Clinic, aceste leziuni se exprimă prin apariția unei articulații<br />

instabile. Capsula articulară prezintă diferite grade de distensie, care se<br />

traduce prin rupturi de unde se produc hemoragii care, în unele cazuri (în<br />

special la genunchi unde sinoviala ocupă o suprafață foarte mare), determină<br />

hemartroze masive.<br />

Meniscurile articulare pot să fie contuzionate, decolate, fisurate sau<br />

rupte. Părțile moi periarticulare ( vase, nervi, tendoane, mușchi) suferă, de<br />

33<br />

asemenea, diferite grade de leziuni traumatice ( rupturi, hematoame,<br />

întinderi ș.a.).<br />

Din punct de vedere al localizării, datele statistice arată că cele mai<br />

frecvente entorse au loc la nivelul articulației gleznei, urmată de genunchi,<br />

articulația medio – tarsiană și pumn.<br />

CLASIFICARE<br />

După N. Gorun, entorsele se împart, din punt de vedere clinic, în entorse<br />

ușoare, moderate și grave.<br />

Entorsele ușoare sunt caracterizate de întinderi ligamentare și<br />

distensii capsulare, articulația fiind stabilă.<br />

În entorsele grave se produc rupturi capsulo – ligamentare, cu sau<br />

fără smulgerea unui fragment osos, rezultând o articulație instabilă.<br />

DIAGNOSTIC<br />

Examenul clinic al unei entorse cuprinde următoarele semne<br />

subiective :<br />

- durere: cu debut imediat după accident, intensă, uneori sincopală,<br />

exacerbată de palpare și mișcări: se poate diminua în intensitate după<br />

producerea entorsei, dar se accentuează o dată cu instalarea edemului;<br />

- impotența funcțională: poate să fie parțială sau totală.<br />

Examenul clinic obiectiv evidențiază:<br />

- poziția antalgică a segmentului de membru respectiv;<br />

- tumefacția articulației, fenomen ce se instalează rapid, având diverse grade<br />

de volum, uneori<br />

34


aspect globulos ce maschează reliefurile osoase ale regiunii respective;<br />

- tegumentele sunt hipertermice;<br />

- echimozele situate în special la nivelul zonelor ligamentare;<br />

- punctele dureroase, evidențiate prin palpare, au localizare specifică<br />

fiecărei articulații;<br />

- hemartroza;<br />

- mișcări de laxitate anormală;<br />

- în entorsele grave, cu distrugeri totale de ligament, mișcările anormale de<br />

la nivelul unei<br />

articulații pot atinge limite extreme.<br />

Examenul clinic al unei entorse trebuie să fie completat de examenul<br />

radiologic. De mare utilitate este explorarea prin rezonanţă magnetică<br />

nucleară (RMN). Ea oferă informaţii despre leziuni ligamentare şi ale altor<br />

elemente articulare.<br />

Diagnosticul diferențial al entorselor se impune a fi făcut cu:<br />

contuzia, luxația, fisuri, fracturi, artrite de diverse etiologii ( T. Șora).<br />

Tratamentul de urgență la locul accidentului trebuie să vizeze<br />

următoarele obiective:<br />

- combaterea durerii, care se realizează prin infiltrații locale cu Xilină 1%,<br />

Novocaină sau<br />

aplicare de clorură de etil ( Kelen);<br />

- combaterea edemului, care se realizează prin aplicarea locală de agenți<br />

fizici ( comprese cu apă,<br />

35<br />

Kelen). De asemenea se recomandă aplicarea unei fașe elastice, precum și<br />

drenajul postural;<br />

- imobilizarea articulației cu ajutorul unor atele sau aparate gipsate.<br />

Entorsele ușoare și medii pot fi tratate ambulator.<br />

Astfel, în entorsele ușoare tratamentul constă în:<br />

- repaus articular 5 – 7 zile<br />

– tratament general șă local antiinflamator;<br />

- fașă elastică, gleznieră sau genunchieră timp de 1 – 3 săptămâni;<br />

- drenaj postural;<br />

- în anumite situații se aplică un aparat gipsat 7 – 10 zile.<br />

În entorsele de gravitate medie se aplică o imobilizare gipsată sau în<br />

orteză timp de 21 – 30 zile, urmată de un tratament complex de recuperare<br />

funcțională.<br />

În entorsele grave, cu leziuni complexe, tratamentul se alege, în<br />

general, în funcție de gravitatea leziunilor, dar și de vârsta pacientului,<br />

profesie ș.a. La indivizii tineri, în plină activitate, la sportivii de performanță<br />

este recomandat tratamentul chirurgical precoce.<br />

În instabilitățile articulare grave, în blocaje articulare se recomandă,<br />

de asemenea, tratamentul chirurgical.<br />

În celelalte situații se poate aplica tratamentul ortopedic, urmat de<br />

recuperare funcțională.<br />

36


- ligamentul talofibular anterior<br />

- ligamentul talofibular posterior<br />

Definiție<br />

ENTORSELE DE GLEZNĂ<br />

Conf. Univ. Dr. Jenel Marian Patrascu<br />

Reprezintă afecțiunea clinică în care se produce afectarea traumatică a<br />

părților moi de la nivelul gleznei, fără pierderea raporturilor anatomice între<br />

elementele osoase.<br />

Sunt cele mai frecvente tipuri de entorsă, datorate pe de o parte atât stresului<br />

mecanic permanent la care este supusă această regiune, cât și<br />

particularităților anatomice ale articulației tibio-astragaliene.<br />

Etiopatogenie<br />

Elementele de stabilizare ale gleznei:<br />

<br />

Ligamentul deltoid (medial) al gleznei ; este alcătuit la rândul<br />

lui din 4 elemente:<br />

- ligamentul tibiocalcaneal<br />

- ligamentul tibionavicular<br />

- ligamentul tibiotalar anterior<br />

- ligamentul tibiotalar posterior<br />

Clasificare<br />

În funcție de gradul de afectare a elementelor stabilizatoare, entorsele de<br />

gleznă se clasifică în 3 grade:<br />

<br />

<br />

<br />

Gradul 1: reprezentat de întindere/elongare ligamentară<br />

Gradul 2: reprezentat de o ruptură parțială/fibrilară<br />

ligamentară<br />

Gradul 3: reprezentat de o ruptură ligamentară completă,<br />

uneori însoțită și de o smulgere de pastilă osoasă la nivelul<br />

inserției (fractură parcelară)<br />

Aspectul clinic diferă în funcție de întinderea leziunilor părților moi și se<br />

traduce prin:<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Durere locală: atât la mobilizarea pasivă cât și activă a<br />

piciorului în special la nivelul regiunii submaleolare<br />

Tumefacție și edem local datorită contracturii musculare<br />

reflexe și leziunilor vasculare de la acest nivel<br />

Instabilitate la mobilizarea activă a gleznei<br />

Echimoza peri sau submaleolară în principal la entorsele de<br />

grad 3<br />

<br />

Ligamentul colateral (extern) al gleznei; alcătuit la rândul lui<br />

din 3 elemente:<br />

- ligamentul calcaneofibular<br />

37<br />

Tratament<br />

38


Entorsele de gleznă sunt tratate de multe ori superficial de către pacient, de<br />

aceea un tratament incorect și incomplet, duce cu ușurință la recidiva<br />

entorsei prin instabilitatea cronică a gleznei. Din acest motiv, o informare<br />

atentă a pacientului în acest sens este esențială.<br />

<br />

<br />

<br />

Entorsele de grad 1: pot fi tratate prin imobilizare în fașă<br />

elastică 10-14 zile cu evitarea efortului fizic intens până la 21<br />

zile; elevatia membrului afectat, asociat cu AINS (local sau<br />

general), miorelaxante<br />

Entorsele de grad 2: imobilizare in fașă elastică sau<br />

imobilizare în atelă gipsată 7 zile, fără încărcare pe membrul<br />

imobilizat, repaus fizic până la 21 zile, asociat cu tratament<br />

medicamentos AINS și miorelaxante<br />

Entorsele de grad 3: imobilizare în atelă gipsată 21 zile, cu<br />

lipsa încărcării active. Se asociază tratament medicamentos<br />

cu AINS și miorelaxante. Pentru diagnosticarea exactă a<br />

rupturii complete ligamentare, se recomandă în momentul<br />

existenței acestei suspiciuni, suplimentarea examenului<br />

imagistic cu efectuarea unui examen RMN<br />

Pentru rupturi de ligament colateral sau deltoid există următoarele metode<br />

de tratament:<br />

Evoluție și prognostic<br />

- Prelungirea imobilizării gipsate până la 4-6<br />

săptămâni, urmat de o perioadă de<br />

gimnastică medicală și recuperare<br />

funcțională într-un centru de specialitate<br />

- Tratament chirurgical reprezentat de sutura<br />

elementelor ligamentare rupte cu fire lent<br />

resorbabile (se obțin cele mai bune rezultate)<br />

Tratamentul corect condus și respectat, duce la recuperarea completă a<br />

mobilității și confortului articular, prognosticul fiind excelent.<br />

39<br />

Cea mai frecventă complicație este reprezentată de recurența entorselor,<br />

aparatul ligamentar de susținere cedând la mișcări de intensitate din ce in ce<br />

mai scazută.<br />

1.Definitie<br />

ENTORSELE DE GENUNCHI<br />

Conf. Univ. Dr. Jenel Marian Patrascu<br />

Entorsa genunchiului este o afectiune traumatica inchisa a genunchiului,<br />

care cuprinde o serie de leziuni capsulo-ligamentare ce poate varia de la o<br />

simpla elongatie a unui ligament cu rupturi fibrilare pana la ruptura franca a<br />

unui ligament de la nivelul acestei articulatii, care a aparut in urma unei<br />

miscari articulare fortate sau nefiziologice, care depaseste amplitudinea<br />

normala a articulatiei respective, produse cu precadere in timpul desfasurarii<br />

unor activitati sportive.<br />

2. Mecanism de producere<br />

Stabilitatea articulatiei genunchiului se datoreaza intr-o mare<br />

proportie prezentei ligamentelor acesteia cat si a capsulei articulare. Fiecare<br />

in parte are o functie anume in mentinerea stabilitatii optime intr-o varietate<br />

de pozitii. Patru ligamente majore leaga oasele genunchiului : ligamentele<br />

colaterale intern si extern si ligamentele incrucisate anterior si posterior.<br />

Ligamentul colateral intern ofera stabilitate mediala si este lezat<br />

printr-o miscare fortata in valgus . Este ligamentul cel mai frecvent afectat<br />

in entorsele de genunchi.<br />

Ligamentul colateral extern ofera stabilitate laterala, fiind lezat in<br />

timpul unui miscari fortate in varus . Este afectat foarte rar.<br />

40


Ligamentul incrucisat anterior (LIA) este una din cele mai<br />

importante structuri ale genunchiului datorita faptului ca lezarea acestuia<br />

poate sa necesite reconstructie chirurgicala si recuperare intensiva. LIA<br />

impiedica deplasarea anterioara a tibiei, fiind lezat mai ales prin miscari de<br />

rotatie interna combinate cu un stress in valgus. Dupa ligamentul colateral<br />

intern este al doilea ca frecventa a afectarii in timpul entorsei de genunchi.<br />

Ligamentul incrucisat posterior (LIP) stabilizeaza genunchiul in plan<br />

rotational si antero-posterior impiedicand translatia posterioara a tibiei.<br />

Ruptura acestuia este mai bine tolerata decat cea a ligamentului incrucisat<br />

anterior. Lezarea acestuia se realizeaza prin mecanism indirect de<br />

hiperextensie combinat cu stress in valgus sau varus cat si prin mecanism<br />

direct o lovitura la nivelul fetei anterioare a tibiei proximale cu genunchiul<br />

flectat la 90 de grade in special in urma accidentelor rutiere “dashboard<br />

injury” – traumatism de bord.<br />

In literatura de specialitate a fost descrisa de O’Donoghue „triada<br />

nefasta”compusa din lezarea ligamentului colateral intern, cu leziunea<br />

meniscului intern si ruptura ligamentului incrucisat anterior. De asemenea<br />

Trillat a descris „pentada nefasta”care este <strong>format</strong>a din cinci leziuni distincte<br />

: ruptura unui ligament colateral, ruptura ambelor ligamente incrucisate<br />

(LIA, LIP), a meniscului intern, a capsulei articulare si a calotei condiliene<br />

ipsilaterale. Pentada externa se poate asocia cu: leziunea ligamentului oblic<br />

popliteu, cu lezarea nervului sciatic popliteu extern, ruptura muschiului<br />

biceps, tensorul fasciei lata, in acest caz fiind cunoscuta si ca leziunea de<br />

„Posterolateral Corner”. Pentada interna se poate asocia cu invaginarea in<br />

articulatie a ligamentului colateral intern si dezinsertia muschilor „pes<br />

anserinus" (semitendinos, gracilis si sartorius).<br />

3. Forme anatomoclinice<br />

Entorsele de genunchi se clasifica in 3 grade in functie de leziunile<br />

ligamentare care s-au produs si instabilitatea rezultata la nivelul<br />

genunchiului afectat.<br />

Entorsa de gradul I (usoara) se caracterizeaza prin faptul ca<br />

ligamentul colateral intern sau extern este elongat sau doar prezinta rupturi<br />

fibrilare, fapt care nu va duce la instabilitate in valgus respectiv varus.<br />

Entorsa de gradul II (medie) se caracterizeaza prin faptul ca<br />

ligamentul colateral este partial rupt decelandu-se o instabilitate moderata<br />

de genunchi in valgus sau varus.<br />

Entorsa de gradul III (grava) se caractrizeaza prin faptul ca unul din<br />

ligamentele colaterale este complet rupt sau dezinserat fapt care va dezvolta<br />

o instabilitate marcata la nivelul genunchiului afectat. In cadrul entorselor<br />

de grad III leziunilor ligamentelor colaterale se pot asocia frecvent cu<br />

leziuni ale capsulei articulare, ale ligamentelor incrucisate si cu rupturi<br />

meniscale .<br />

4.Diagnostic, evolutie, complicatii, prognostic<br />

Durerea este unul din semnele constante si creste in intensitate odata<br />

cu tumefierea articulatiei, pot apare si echimoze precoce la nivelul de<br />

ruptura al ligamentului care apoi pot difuza.<br />

La inspectie, genunchiul este tumefiat, cu fundurile de sac destinse<br />

cu genunchiul in semiflexie in cazul entorselor grad II si III. La cele de grad<br />

I simptomatologia este saraca.<br />

La palparea patelei se deceleaza semnul „cubului de gheata”;<br />

deasemenea se palpeaza punctele dureroase la nivelul fetei interne sau<br />

externe a genunchiului corespunzand traiectelor celor doua ligamente<br />

colaterale, cat si palparea interliniei articulare.<br />

41<br />

42


Examinarea unui genunchi acut, tumefiat poate fi extrem de<br />

dureroasa , ea efectuându-se cu blandete. Pentru efectuarea testelor de<br />

instabilitate poate fi necesar ca pacientul sa fie anesteziat sau acestea pot fi<br />

amanate pana in momentul resorbtiei hemartrozei de la nivelul articulatiei.<br />

Intotdeuna se examineaza comparativ si genunchiul indemn in caz ca avem<br />

de- a face cu laxitati fiziologice la nivelul genunchilor.<br />

Pentru evidentierea instabilitatii datorata leziunii ligamentelor<br />

colaterale se imprima valgus sau varus fortat la nivelul gambei cu<br />

genunchiul in extensie completa, cat si in flexie de 30 de grade.<br />

Pentru decelarea leziunii ligamentului incrucisat anterior se<br />

efectueaza testul Lachman, testul sertarului anterior si testul pivot-shift<br />

(acesta din urma deceland instabilitatea rotationala datorata rupturii LIA).<br />

Pentru decelarea rupturii ligamentului incrucisat posterior se<br />

efectueaza testul sertarului posterior.<br />

Deasemenea se vor efectua si examinari specifice <strong>pentru</strong> a decela<br />

leziuni la nivelul meniscurilor, testul McMurray, testul Apley, testul Oudart-<br />

Jean, testul Cabot.<br />

Radiografia de genunchi in doua incidente antero-posterioara si<br />

profil va fi efectuata intotdeauna, putand evidentia smulgeri osoase<br />

(ex.spina tibiala) cat si <strong>pentru</strong> a exclude unele fracturi ale condililor femurali<br />

si ale platoului tibial.<br />

Se pot efectua si radiografii de stres antero-posterioare in valgus si<br />

varus <strong>pentru</strong> a decela deschiderea spatiului articular datorita leziunii<br />

ligamentelor colaterale, deasemenea se pot realiza radiografii de profil cu<br />

evidentierea sertarului anterior sau posterior in cazul rupturii ligamentelor<br />

incrucisate anterior respectiv posterior.<br />

Rezonanta magnetica nucleara a genunchiului este insa examinarea<br />

imagistica „golden standard” in diagnosticarea leziunilor musculare, a<br />

leziunilor ligamentare si meniscale.<br />

Evolutie, complicatii, prognostic<br />

43<br />

In cazul entorselor usoare de graduI I si II evolutia este favorabila cu<br />

vindecare completa, fara ca genunchiul sa dezvolte instabilitate. Entorsele<br />

de gradul III in functie de elementele lezate pot necesita tratament<br />

chirurgical, altfel dezvoltandu-se instabilitate cronica la nivelul<br />

genunchiului afectat cu episoade numeroase de hidrartroza si hemartroza,<br />

care vor duce, in final, la gonartroza secundara posttraumatica.<br />

Sindromul Pellegrini-Stieda apare in urma unor entorse interne repetate ca si<br />

o calcificare la nivelul condilului intern, polar superior, la locul de insertie<br />

proximal al ligamentului colateral intern.<br />

5. Primul ajutor<br />

Se pulverizeaza spray anestezic local (in special la sportivi). Se aplica<br />

gheata local (crioterapie) <strong>pentru</strong> a preveni tumefierea articulara. Se practica<br />

imobilizare in atela de transport pana la sosirea la spital.<br />

6.Tratament si tratamentul complicatiilor<br />

In cazul entorselor usoare (grad I) se recomanda utilizarea unei fesi<br />

elastice, crioterapie si tratament de recuperare functionala, tratament<br />

antiinflamator per os si/sau aplicarea de topice locale cu AINS, eventual<br />

infiltratii locale cu xilina 1%.<br />

In entorsele medii (gradul II) cu instabilitate in valgus-varus se<br />

recomanda imobilizare in atela gipsata posterioara cruro-gambiera timp de 3<br />

saptamani sau in orteza fixa de genunchi, recomandandu-se efectuarea de<br />

contractii izometrice ale musculaturii coapsei <strong>pentru</strong> a preveni atrofierea<br />

marcata a acesteia, cu tratament antiinflamator per os cu AINS si<br />

crioterapie. Dupa suprimarea imobilizarii se recomanda tratament de<br />

recuperare functionala.<br />

In cazul entorselor grave (gradul III) cu rupturi complete de<br />

ligamente incrucisate, rupturi de menisc, leziuni complete de ligamente<br />

colaterale (in special in cazul ligamentului colateral extern) se recomanda<br />

tratament chirurgical cu reconstructie a ligamentelor afectate pe cale<br />

artroscopica sau prin chirurgie deschisa.<br />

44


Concomitent cu rupturile ligamentare in entorsa de genunchi pot<br />

aparea rupturile de menisc, acestea se pot produce si secundar datorate unei<br />

instabilitati cronice. Tratamentul acestor leziuni este chirurgical artroscopic<br />

si constau in suturi meniscale ( leziuni recente ale meniscului) sau se<br />

practica meniscectomie partiala sau chiar totala (extrem de rar).<br />

Mentionam in mod special operatia de reconstructie artroscopica a<br />

ligamentului incrucisat anterior, care este una extrem de uzitata, <strong>pentru</strong><br />

reconstructia acestuia folosindu-se diferite tipuri de autogrefoane ( recoltate<br />

de la pacient) cele mai folosite fiind tendoanele muschilor gracilis si<br />

semitendinos (hamstrings) si autogrefonul din tendonul patelar cu pastila<br />

osoasa de la nivelul rotulei si tuberozitatii tibiale. Deasemenea se pot folosi<br />

diferite tipuri de allogrefoane tendon patelar, tendon muschi tibial anterior,<br />

tendon achilean (recoltate de la subiecti aflati in moarte clinica), precum si<br />

ligamente artificiale de tip LARS.<br />

Una din complicatiile ce rezulta in urma entorselor repetate de<br />

genunchi datorate instabilitatii cronice este condropatia (distructia<br />

cartilajului articular). Exista numeroase procedee de reparare chirugicala a<br />

defectelor de cartilaj, dintre care enumeram forajul artroscopic (producerea<br />

de microfracturi la nivelul defectului de cartilaj), mozaicoplastia si<br />

transplantul autolog de condrocite.<br />

In cazul aparitiei gonartrozei postraumatice se practica artroplastia<br />

totala de genunchi.<br />

RUPTURA DE MENISC<br />

Conf. Univ. Dr. Jenel Marian Patrascu<br />

1.Definitie<br />

Meniscurile genunchiului sunt doua <strong>format</strong>iuni fibrocartilaginoase care se<br />

interpun intre suprafetele articulare ale condililor femurali si a platoului tibial,<br />

sunt unul extern si unul intern. Rolul acestora este de a distribui fortele presionale<br />

pe o suprafata marita, asigurand absorbtia socurilor, favorizand lubrefierea<br />

articulara si implicit hranirea cartilajului articular.<br />

Ruptura de menisc este o leziune a meniscului articulatiei genunchiului, care se<br />

poate intalni atat izolat dupa un traumatism sau in urma unui proces degenerativ la<br />

acest nivel, cat si in contextul unei entorse grave de genunchi sau in asociere cu<br />

fracturi ale platoului tibial .<br />

Ele sunt mai frecvent intalnite la adultii tineri intra 20-40 de ani, care practica<br />

diferite sporturi si in special la barbati (70%). Meniscul intern fiind mai des<br />

afectat (aproximativ 80% din cazuri) .<br />

2. Mecanism de producere<br />

Ruptura de menisc este cauzata de obicei in urma unei miscari de torsiune (in<br />

special rotatie externa cu piciorul fixat pe sol), deseori cu genunchiul in<br />

semiflexie, asociat cu valgus sau varus. Se poate produce leziune de menisc in<br />

momentul efectuarii unei extensii bruste sau in trecerea rapida din extensie in<br />

flexie, cornul posterior al meniscului fiind surprins intre condilul femural si<br />

platoul tibial fiind comprimat.<br />

Deasemenea meniscul este interesat in entorsele grave cand sunt afectate<br />

concomitent si elementele ligamentare de la nivelul genunchiului. In urma<br />

entorselor grave de genunchi in care s-a dezvoltat instabilitate cronica datorita<br />

rupturii ligamentului incrucisat anterior si/sau posterior se produc frecvent rupturi<br />

de menisc secundare alterarii biomecanicii genunchiului.<br />

45<br />

46


In urma proceselor degenerative de la nivelul genunchilor se produc secundar<br />

rupturi de menisc, atat datorita pierderii elasticitatii acestora, odata cu inaintarea<br />

in varsta cat si in special datorita alterarii biomecanicii articulatiei.<br />

3. Forme anatomoclinice<br />

Cum am amintit la nivelul articulatiei genunchiului avem 2 meniscuri unul extern<br />

si unul intern sub forma literei “C”, iar pe sectiune au forma triunghiulara,.<br />

Fiecare menisc prezinta doua coarne unul anterior si unul posterior si un corp,<br />

astfel localizam nivelul de ruptura la nivelul fiecarui menisc.<br />

Rupturile de menisc pot fi longitudinale, transversale (radiale), orizontale (in plan<br />

de clivaj), degenerative sau complexe . In rupturile longitudinale de menisc<br />

portiunea desprinsa este predispusa a luxa intercondilian blocand astfel obtinerea<br />

extensiei la nivelul genunchiului afectat ( blocaj in semiflexie) producandu-se asa<br />

numita „ruptura in toarta de coş” sau „langheta”, acest tip de ruptura este mai<br />

frecventa la nivelul meniscului intern. Deasemenea bandeleta rupta şi luxata<br />

intercondilian se poate la randul său rupe anterior sau posterior aparand ruptura de<br />

menisc in „cioc de papagal” (ruptura oblica).<br />

4. Diagnostic, evolutie, complicatii, prognostic<br />

In cazul entorselor de genunchi asociate cu ruptura meniscului sau în cazul<br />

efectuarii unor mişcari forţate soldate cu ruptura de menisc anamnestic pacientul<br />

descrie aparitia unei dureri violente insoţita cu senzaţia de ruptura, pacientul<br />

neputand sprijini membrul pelvin afectat pe sol, iar in cazul rupturii in „toarta de<br />

coş” apare aspectul tipic de genunchi blocat in semiflexie.<br />

47<br />

La inspecţie genunchiul poate fi usor sau moderat tumefiat eventual cu<br />

fundurile de sac usor destinse. În cazul leziunilor vechi de menisc se poate<br />

observa si hipotrofia cvadricipitala.<br />

Examinarea unui genunchi acut, tumefiat poate fi extrem de dureroasa , ea<br />

efectundu-se cu blandete. La palparea patelei se deceleaza semnul „cubului de<br />

gheaţa”, in cazul aparitiei revarsatului intraarticular. Pacientul descrie dureri la<br />

palparea interliniei articulare corespunzatoare meniscului lezat.<br />

Se practica o serie de teste <strong>pentru</strong> diagnosticarea rupturilor meniscale cum ar fi<br />

testul McMurray, testul Appley ,aceste teste sunt pozitive in cazul apariţiei<br />

durerii. In rupturile de menisc sunt descrise mai multe semne dintre care amintim<br />

semnul Oudard-Jean sau „strigatul meniscului” aparita unei dureri intense la<br />

palparea interliniului articular intern la efectuarea brusca unei extensii complete,<br />

semnul Payr apare durere cand pacientul sta in pozitia turceasca.<br />

Radiografia de genunchi in doua incidente antero-posterioara si profil va fi<br />

efectuata intotdeauna in cazul prezentei traumei sau in cazul entorselor de<br />

genunchi, putand evidentia smulgeri osoase (ex.spina tibiala) cat si <strong>pentru</strong> a<br />

exclude unele fracturi ale condililor femurali si ale platoului tibial. Radiografia<br />

poate decela in cazul condrocalcinozei si patologiilor degenerative o eventuala<br />

calcificare meniscala sau prezenta de corpi liberi intraarticulari.<br />

Rezonanta magnetica nucleara a genunchiului este insa examinarea imagistica<br />

„golden standard” in diagnosticarea leziunilor meniscale avand o foarte buna<br />

specificitate.<br />

Evolutia rupturilor meniscale nu duce catre vindecarea acestora avand in<br />

vedere faptul ca sunt structuri slab vascularizate. Zona periferica a meniscurilor<br />

48


este vascularizata de derivatii capilare din capsula fibroasa si membrana sinoviala<br />

in timp ce portiunile interne sunt nevascularizate.<br />

In cazul langhetei aceasta isi poate pierde orice insertie transformandu-se intrun<br />

corp liber intraarticular care poate da simptomatologie variata.<br />

In general rupturile de menisc evolueaza spre degenerare meniscala in lipsa<br />

tratamentului chirurgical, cu afectarea cartilajului articular si aparitia gonartrozei<br />

secundare.<br />

5. Primul ajutor<br />

Se pulverizeaza spray anestezic local (in special la sportivi). Se aplica gheata<br />

local (crioterapie) <strong>pentru</strong> a preveni tumefierea articulara. Se practica imobilizare<br />

in atela de transport pana la sosirea la spital.<br />

6. Tratament si tratamentul complicatiilor<br />

Modul de tratament difera in functie de tipul, localizarea si gradul de extensie<br />

al rupturii, varsta si nivelul de activitate al pacientului si perioada de timp trecuta<br />

de la incident.<br />

Tratamentul nechirurgical, consta in repaus, aplicarea de gheata local,<br />

mentinerea piciorului in pozitie ridicata (drenaj postural), urmata apoi de<br />

tratament de recuperare functionala (kinetoterapie).<br />

Ca istoric mentionam chirurgia deschisa prin artrotomie cu meniscectomie<br />

totala (indepartarea chirurgicala a intregului menisc), la care se tinde a renunta<br />

datorita complicatiilor septice si instalarii precoce a leziunilor de cartilaj cu<br />

aparitia gonartozei secundare. Odata cu aparitia artroscopiei, chirurgia deschisa a<br />

49<br />

pierdut tot mai mult teren, practic acum tratamentul leziunilor de menisc este in<br />

principal chirurgical artroscopic.<br />

In cazul rupturilor meniscale longitudinale recente, care se localizeaza in zona<br />

periferica vascularizata (dezinsertiile de menisc) se tenteaza repararea leziunii<br />

prin sutura meniscala artroscopica. In cazul repararii meniscale prin sutura<br />

meniscala este interzis sprijinul pe membrul pelvin operat timp de 8-12 saptamani,<br />

se incepe precoce tratament de recuperare functionala <strong>pentru</strong> tonifierea<br />

musculaturii si prevenirea atrofiei acesteia si recuperarea amplitudinii miscarilor<br />

de la nivelul genunchiului.<br />

In cazul leziunilor de menisc vechi din zonele nevascularizate se practica<br />

meniscectomie partiala (indepartarea chirurgicala doar a portiunii rupte cu<br />

conturarea concentrica a meniscului restant), subtotala sau in unele cazuri chiar<br />

totala (exceptional), iar in urma tratamentelor de rezectie meniscala este permis<br />

sprijinul progresiv imediat in limita tolerantei dureroase, deasemenea se incepe<br />

precoce un program de recuperare functionala sustinut.<br />

In ultima decada s-a introdus initial experimental si transplantul de menisc<br />

(allogrefa) recoltat de la persoana in moarte clinica si chiar implantul de menisc<br />

artificial.<br />

Unele dintre cele mai redutabile complicatii postmeniscectomie sunt aparitia<br />

leziunilor de cartilaj, ele apar relativ constant (in special in cazul meniscectomiilor<br />

subtotale si totale) si pot evolua spre gonartroza. Exista procedee de reparare<br />

chirugicala a defectelor de cartilaj, cum ar fi forajul artroscopic (producerea de<br />

microfracturi la nivelul defectului de cartilaj), mozaicoplastia (autotransplantul de<br />

cartilaj din zonele neportante) si transplantul autolog de condrocite.<br />

50


In cazul aparitiei gonartrozei secundare se indica artroplastia totala de<br />

genunchi.. Daca avem insa afectare artrozica doar in compartimentul femuro-tibial<br />

intern cu un sistem ligamentar indemn la un pacient tanar se poate practica<br />

osteotomie inalta tibiala de corectie sau endoprotezare unicompartimentala de<br />

genunchi.<br />

2. LUXAȚIILE<br />

Conf. Univ. Dr. Jenel Marian Patrascu<br />

Luxațiile fac parte din categoria traumatismelor articulare închise, în<br />

care, în urma acțiunii unui agent traumatic, se produce o deplasare<br />

permanată în raporturile dintre epifizele ce alcătuiesc un complex articular.<br />

În afară de această modificare anatomo – patologică importantă, se<br />

produc leziuni traumatice variate ale părților moi periarticulare și<br />

intraarticulare.<br />

După A. Deninschi, frecvența luxațiilor traumatice este mai mică<br />

decât a fracturilor ( 1 luxație la 8 – 10 fracturi).<br />

Luxațiile traumatice se întâlnesc mai rar la copii și la bătrâni, fiind<br />

apanajul adultului în plină activitate fizică.<br />

Din punct de vedere topografic, cele mai frecvente luxații sunt<br />

situate la nivelul membrului superior ( luxația scapulo – humerală, luxațiile<br />

interfalangiene, luxația de cot).<br />

Traumatismul articular care produce o luxație poate să fie direct sau<br />

indirect.<br />

Luxațiile traumatice sunt întâlnite mai des în accidentele de sport, de<br />

muncă, în accidente rutiere.<br />

Luând drept criteriu vechimea leziunii, luxațiile se pot clasifica în<br />

luxații recente, luxații vechi și luxațtii recidivante.<br />

51<br />

52


De asemenea, din punt de vedere anatomo – patologic, se disting<br />

luxații realizate pe articulații normale, sănătoase, precum și luxații produse<br />

pe articulații bolnave ( de exemplu, displazia subluxantă de șold ș.a).<br />

Luxațiile pot fi însoțite de următoarele complicații:<br />

- complicații nervoase – mai frecvent compresiuni sau elongații de trunchi<br />

nervos;<br />

- complicații vasculare;<br />

- complicații osoase ( fisuri, fracturi);<br />

- interpoziții tendinoase sau musculare;<br />

- complicații cutanate.<br />

Diagnosticul clinic al luxațiilor se bazează pe următoarele semne<br />

clinice subiective si obiective:<br />

- durere;<br />

- deformarea regiunii;<br />

- atitudine vicioasă a membrului;<br />

- impotență funcțională.<br />

Diagnosticul imagistic se face prin efectuarea de radiografii în incidenţă de<br />

faţă şi profil.<br />

Tratamentul luxațiilor trebuie să fie realizat precoce, fiind o urgență<br />

traumatologică. O luxație recentă se poate rezolva, în mare majoritate a<br />

cazurilor, prin tratament conservator, ortopedic, practicându-se reducerea<br />

luxației, imobilizarea gipsată și apoi recuperare funcțională. Luxațiile vechi<br />

și cele recidivante beneficiază de tratament chirurgical.<br />

LUXATIA SCAPULO-HUMERALA<br />

Conf. Univ. Dr. Jenel Marian Patrascu<br />

Definitie<br />

Luxatia se defineste ca fiind pierderea raporturilor intre structurile<br />

anatomice,in cazul de fata la nivelul articulatiei scapulo-humerale, pe de o<br />

parte reprezentata de capul humeral si pe alta parte de cavitatea glenoidala.<br />

Ca si particularitati, este cel mai frecvent tip de luxatie, datorita<br />

caracteristilor anatomice ale elementelor constitutive:<br />

Articulatia scapulo-humerala prezinta miscari de amplitudine<br />

mare,in multe directii<br />

Intre suprafetele articulare exista o disproportie: suprafata cavitatii<br />

glenoide=1/6 din suprafata capului humeral<br />

Aparat ligamentar de intarire slab reprezentat<br />

Cavitatea glenoida este intr-o retroversie de 5-7 grade<br />

Elemente de stabilizare a articulatiei scapulo-humerale:<br />

53<br />

54


1. Elemente pasive: - bureletul (marginea cavitatii glenoidiene)<br />

- capsula articulara<br />

2. Elemente active : - coafa rotatorilor: <strong>format</strong>iune musculo-tendinoasa<br />

reprezentata de:<br />

- m. supraspinos<br />

- m. subspinos<br />

- m. rotund mic<br />

- m. subscapular<br />

Descriere<br />

- Este rara in copilarie dar destul de frecventa la grupul de varsta<br />

cuprins intre 18-30 ani (motociclisti, sportivi- traumatism direct de<br />

intensitate ridicata), precum si la pacientii varstnici (peste 60 ani) la<br />

acestia din urma indeosebi datorita laxitatii articulare si slabirii<br />

elementelor periarticulare.<br />

- In majoritatea cazurilor se asociaza si cu lezarea labrumului<br />

glenoidal (leziune Bankart) , a coafei rotatorilor sau cu leziuni<br />

condrale si subcondrale la nivelul capului humeral (leziune Hill<br />

Sachs)<br />

- Poate interesa structurile nervoase si arteriale invecinate,cel mai<br />

frecvent fiind afectat plexul brachial ( in mod special nervul axilar)<br />

sau artera axilara<br />

Clasificare<br />

Sunt descrise 4 tipuri de luxatie scapulo-humerala<br />

- Anterioara (cea mai frecventa >90 % din cazuri) are mai multe<br />

variante:<br />

o Varianta subcoracoidiana- cea mai frecventa<br />

o Varianta extracoracoidiana<br />

o Varianta intracoracoidiana<br />

o Varianta subclaviculara<br />

- Posterioara (se poate confunda usor cu cea anterioara)<br />

- Inferioara ( sau luxatia Erecta - rara)<br />

- Superioara (foarte rara)<br />

1.Luxatia anterioara<br />

Tablou clinic:<br />

Inspectia<br />

- Tumefactii si echimoze la nivelul umarului<br />

- Durere intensa,tumefactie la nivelul umarului afectat<br />

55<br />

56


- “umarul in epolet”- caracteristic, la palpare este disparuta rotunjimea<br />

deltoidului si se palpeaza glena goala, din care lipseste capul<br />

humeral<br />

- Bratul marit in circumferinta- semnul lui Hamilton<br />

- Membrul toracic sustinut in mana controlaterala<br />

- Abductie ireductibila (semnul Berger)<br />

a. Tehnica Von Artl ( tehnica spatarului de scaun)<br />

Membrul toracic atarna peste spatarul scaunului sau un plan dur.<br />

Se practica :<br />

- Tractiune progresiva<br />

- Rotatie externa<br />

- Abductie fig. 5<br />

- Luxatia subcoracoidiana- capul humeral se palpeaza sub santul<br />

delto- pectoral<br />

- In celelalte variante capul humeral se palpeaza in afara coracoidei,<br />

inauntrul ei sau subclavicular<br />

- Luxatiile inferioare- capul humeral se palpeaza in axila<br />

- Luxatiile posterioare- capul humeral se palpeaza posterior,in glena<br />

Diagnosticul pozitiv se pune pe baza examenului clinic si a examenului<br />

imagistic reprezentat de o radiografie standard in incidenta anteroposterioara.<br />

Radiografia poate oferi de asemenea in<strong>format</strong>ii si in legatura cu<br />

o fractura asociata a capului humeral care este destul de frecventa.<br />

Nu se recomanda reducerea luxatiei pana la efectuarea radiografiei.<br />

Metode de reducere:<br />

57<br />

fig. 5<br />

b. Tehnica Kocher<br />

Pacient in decubit dorsal,se practica urmatoarele manevre:<br />

- Usoara tractiune completata de rotatie externa progresiva.<br />

Aceste manevre initiale de reducere se executa pe durata a cateva<br />

minute, in aceasta perioada incercandu-se linistirea bolnavului si<br />

obtinerea unei relaxari muscular cat mai complete.<br />

58


- Abductie urmata de rotatie interna si fixarea mainii pacientului pe<br />

umarul opus<br />

In cazul in care nu se reuseste reducerea, se reiau toate etapele de la<br />

inceput. Fig. 6<br />

Fig. 7<br />

d. Metoda Mothes<br />

Tractiune continua asociata cu contraextensie , membrul fiind<br />

adus in abductie de 110-120◦ si extensie. Fig.8<br />

fig.6<br />

c. Tehnica Hipocrate<br />

Pacientul se afla in decubit dorsal iar medicul fixeaza portiunea<br />

posterioara a piciorului in regiunea axilara a pacientului,<br />

aplicand tractiune continua progresiva. Fig.7<br />

59<br />

60


2. Luxatia posterioara<br />

Tablou clinic: - asemanator cu semnele luxatiei anterioare (<br />

durere,tumefactie si deformare locala cu pierderea conturului umarului)<br />

- Adesea este diagnosticata ca si luxatie anterioara prin suprapunerea<br />

structurilor osoase in incidenta antero-posterioara, <strong>pentru</strong><br />

diagnosticul diferential fiind necesara o radiografie in incidenta de<br />

profil a umarului si un examen clinic riguros.<br />

Metoda de reducere:<br />

fig. 8<br />

Ingrijirea postreducere consta in mentinerea membrului toracic luxat<br />

imobilizat <strong>pentru</strong> o perioada de 14-21 zile in aparat gipsat Dessault sau de<br />

preferat orteza de umar( permite mentinerea miscarilor la nivelul cotului,<br />

evitandu-se astfel redoarea de cot postimobilizare).<br />

Asocierea unei fracturi a capului sau a colului humeral, necesita o urmarire<br />

atenta-<br />

In cazul pierderii reducerii focarului de fractura, se ia in discutie interventia<br />

operatorie.<br />

In cazul in care exista si o lezare a nervului axilar, este necesara indrumarea<br />

pacientului spre un serviciu de fizioterapie si recuperare functionala.<br />

- Pacientul pozitionat in decubit dorsal, se pozitioneaza membrul<br />

toracic in abductie la 90 de grade, se aplica o tractiune progresiva<br />

si rotatie externa consecutive. De obicei reducerea luxatiei se<br />

produce rapid.<br />

Ingrijirea postreducere :<br />

- in cazul in care reducerea este stabila se mentine o imobilizare in<br />

aparat gipsat Dessault sau orteza umar 14-21 zile<br />

- in cazul in care reducerea este instabila, acest lucru traduce lezarea<br />

marcata a capsulei articulare posterioare iar imobilizarea se<br />

realizeaza cu membrul toracic in rotatie externa 40-60 grade,<br />

abductie 45 grade, timp de 4 saptamani,lucru ce permite vindecarea<br />

aparatului capsular.<br />

61<br />

62


3. Luxatia inferioara (luxatia Erecta)<br />

Este o varianta de luxatie scapulo-humerala foarte rara, simpla<br />

inspectie fiind caracteristica <strong>pentru</strong> stabilirea diagnosticului: bratul<br />

este in abductie mare( >90 grade) uneori chiar aproape de<br />

verticala,pacientul fiind nevoit <strong>pentru</strong> a limita durerea sa-si sustina<br />

membrul in aceasta pozitie.<br />

Pe radiografia standard in incidenta antero-posterioara se observa<br />

capul humeral sub cavitatea glenoida. Reducerea luxatiei trebuie sa<br />

se faca intr-un interval cat mai scurt datorita complicatiilor vasculare<br />

si nervoase( lezarea n.axilar sau a arterei sau venei axilare)<br />

Metoda de reducere:<br />

- Reducerea se obtine de obicei f usor, pozitionand pacientul in<br />

decubit dorsal si efectuand tractiunea membrului din pozitia in<br />

care se afla, aducand progresiv membrul in adductie.<br />

Luxatiile scapulo-humerale recurente<br />

Apar in special la pacientii la care primele luxatii au fost tratate superficial<br />

sau leziunile elementelor stabilizatoare articulatie scapulo-humerale sunt<br />

extinse, ducand la o instabilitate cronica a umarului,ajungandu-se la luxatie<br />

in timpul activitatilor cotidiene:<br />

63<br />

- Leziune Bankart ( afectarea bureletului glenoidian)<br />

- Leziune Hill Sachs ( fractura parcelara a portiunii posterioare a<br />

trohiterului humeral)<br />

- Insuficienta/ruptura a coafei rotatorilor<br />

- Erodarea marginilor cavitatii glenoidiene<br />

Tratamentul in acest caz este chirurgical, optiunile terapeutice incercand sa<br />

reface integitatea structurilor lezate.<br />

LUXATIA DE COT<br />

Conf. Univ. Dr. Jenel Marian Patrascu<br />

Etiologia majoritatii luxatiilor de cot se datoreaza traumei si apar<br />

brusc pe o articulatie sanatoasa prin mecanisme indirecte, foarte rar<br />

survenind pe o articulatie afectata in care structucrile osoase sunt alterate<br />

in contextul unor procese patologice.<br />

Cotul este a doua articulatie ca frecventa a producerii luxatiilor la<br />

adult, aproximativ in 20% din cazuri fiind asociate cu fracturi. Luxatiile<br />

recente sunt aproape intotdeauna reductibile prin manevre ortopedice<br />

inchise si majoritatea sunt stabile dupa reducere. Reducerea deschisa se<br />

rezerva strict cazurilor complicate cu fractura in care fragmente osoase<br />

fac imposibila reducerea inchisa, sau in luxatii mai vechi de trei<br />

saptamani cand tentarea reducerii inchise devine riscanta datorita<br />

osteoporozei localizate si contracturii partilor moi.<br />

64


Particular <strong>pentru</strong> luxatia articulatiei cotului o constituie sensul in care<br />

luxeaza cele doua extremitati ale oaselor antebratului. Astfel poate fi<br />

convergenta, cand ambele extremitati osoase luxeaza in acelasi sens, sau<br />

mult mai rar divergenta cand paleta humerala se insinueaza intre cele<br />

doua extremitati osoase, radiusul luxand intotdeauna anterior iar<br />

cubitusul posterior.<br />

-Linia lui Malgaigne se poate observa pe cotul in extensie ca linie<br />

dreapta ce trece prin cei doi epicondili si varful olecranului. Triunghiul<br />

lui Nelaton se poate imagina pe cotul in flexie cand olecranul coboara si<br />

formeaza un triunghi cu varful in jos, cu cei doi epicondili. fig 9.<br />

Luxatiile convergente prezinta 4 varietati in functie de directia in care<br />

luxeaza extremitatiile proximale ale oaselor antebratului astfel:<br />

posterioara, externa, interna, si anterioara. Luxatia posterioara este de<br />

departe cea mai frecventa, luxatiile interna si externa mai rare iar cea<br />

anterioara este exceptionala asociindu-se cu fractura olecranului.<br />

fig. 9<br />

Tabloul clinic prezinta urmatoarele simptome:<br />

-durere vie la nivelul cotului afectat<br />

-impotenta functionala totala a cotului, pacientul se ajuta cu mana<br />

sanatoasa<br />

-atitudine vicioasa caracteristica, antebratul formand cu bratul unghi<br />

obtuz de aproximativ 130 de grade<br />

-deformarea regiunii cu pierderea reperelor anatomice<br />

65<br />

Pe cotul luxat varful olecranului nu se proiecteaza pe linia Malgaigne ci<br />

superior, cele trei repere formand un triunghi cu varful in sus.<br />

-antebratul pare scurtat iar in posterior, deasupra olecranului, apare o<br />

depresiune datorita relaxarii tricepsului.<br />

-mobilizarea pasiva a cotului in flexie/extensie este foarte dureroasa,<br />

examinatorul intalnind rezistenta elastica specifica luxatiei de cot.<br />

66


Complicatiile ce pot insoti luxatia de cot se pot impartii dupa cum<br />

urmeaza:<br />

-complicatii osoase: fractura de olecran, cap radial sau epitrohlee.<br />

Tratamentul de electie in luxatiile de cot recente consta in reducerea<br />

ortopedica sub anestezie ( Fig. 10) si imobilizarea in atela ghipsata brahiopalmara<br />

timp de doua saptamani, niciodata peste trei saptamani.<br />

-complicatii vasculare: comprimarea sau rupture arterei humerale intinsa<br />

pe paleta humerala ca o “coarda pe căluș”<br />

-complicatii nervoase: pot fi elongati nervii cubital, median si mai rar<br />

nervul radial.<br />

-luxatia deschisa este foarte rara necesitand interventie chirurgicala de<br />

urgenta.<br />

Diagnosticul de certitudine se pune in majoritatea cazurilor dupa<br />

examinarea radiologica a cotului in incidentele fata si profil. Se mai pot<br />

practica radiografii de stres <strong>pentru</strong> evaluarea aparatului ligamentar. In cazul<br />

suspicionarii fracturilor asociate putem solicita computer tomograf cu<br />

reconstructie. Unii autori sustin utilitatea examenului RMN <strong>pentru</strong> evaluarea<br />

aparatului ligamentar in vederea reconstructiei.<br />

Primul ajutor in fata unei luxatii de cot consta in imobilizarea membrului<br />

in esarfa la gat, eventual gheata local si antalgice orale.<br />

fig. 10<br />

Mobilizarea precoce sau prea viguroasa faciliteaza aparitia miozitei<br />

osificante iar miscarile pasive trebuie evitate.<br />

Manevra de reducere este specifica, se exercita tractiune in ax, cu antebratul<br />

in pronatie iar mana dreapta a examinatorului cuprinde antebratul proximal<br />

de jur imprejur si ajuta apropierea extremitatilor osoase.<br />

Luxatiile vechi se considdera peste trei saptamani cand apare deja<br />

osteoporoza localizata si contractura puternica a partilor moi. Peste acest<br />

termen manevrele de reducere ortopedica devin riscante si se prefera<br />

67<br />

68


educere deschisa. Nu se recomanda in acest caz tentarea reducerii inchise<br />

deoarece putem provoca fracture iatrogene.<br />

Forme anatomoclinice: Clasificarea luxatiilor se face dupa locul de<br />

migrare a capului femural. Exista patru varietati anatomoclinice.<br />

Tratamentul complicatiilor de natura osoasa consta in reducere deschisa<br />

cu diverse tehnici de fixare interna, in cazul in care nu se reuseste reducerea<br />

ortopedica satisfacatoare sau apar deplasari ulterioare sub aparat ghipsat.<br />

Tratamentul complicatiilor vasculare sau nervoase se realizeaza<br />

multidisciplinar.<br />

- LUXATIA COXOFEMURALA<br />

Conf. Univ. Dr. Jenel Marian Patrascu<br />

Definitie: Luxatia coxofemurala este o leziune traumatica la care capul<br />

femural paraseste cotilul si se afla in jurul cavitatii cotiloide.<br />

Mecanism de producere: Luxatia de sold se produce printr-un traumatism<br />

major, in special la accidente rutiere (dashboard injury-fracturi de bord) sau<br />

prin cadere de la inaltime. De obicei agentul traumatic actioneaza asupra<br />

genunchiului, coapsa aflanduse in flexie si adductie. Daca membrul pelvin<br />

se afla intro alta pozitie luxatia coxofemurala se insoteste cu fracturi .<br />

1. Luxatia postero-superioara sau iliaca. Este cea mai frecventa. Capul<br />

femural se afla in fosa iliaca externa<br />

2. Luxatia postero-inferioara sau ischiatica. Capul femural se gaseste<br />

la nivelul spinei sciatice<br />

3. Luxatia antero-inferioara sau obturatorie. Capul femural se afla la<br />

nivelul canalului obturator<br />

4. Luxatia antero-superioara sau pubiana. Capul femural este localizat<br />

la nivelul corpului pubelui.<br />

Luxatiile se mai pot clasifica dupa integritatea ligamentului lui Bertin in<br />

luxatii regulate in care acest ligament este integru (luxatiile posterioare si<br />

anterioare) si neregulate in care ligamentul este rupt (luxatiile<br />

subcotiloidiene si supracotiloidiene)<br />

Diagnostic: Pacientii prezinta dureri severe cu impotenta functionala totala<br />

la nivelul soldului afectat si prezinta o pozitie vicioasa.<br />

Fiecare tip de luxatie coxo-femurala prezinta unele caracteristici aparte.<br />

- In luxatia postero-superioara obsevam flexie moderata, adductie si<br />

usoara rotatie interna, genunchii se suprapun si laba piciorului se afla<br />

in contact cu fata dorsala a piciorului opus. Membrul pelvin este<br />

69<br />

70


scurtat (6-7cm) si trohanterul mare deasupra liniei Roser- Nelaton.<br />

Capul femural se afla in fosa iliaca externa.<br />

- In luxatia antero-inferioara fig. 13coapsa este in flexie,abductie,<br />

rotatie externa si o alungire a membrului inferior afectat.<br />

- Fig. 11 luxatia postero-superioara<br />

-<br />

- In luxatia postero-inferioara fig. 12 ne confruntam cu coapsa in<br />

flexie, adductie si o rotatie interna accentuata. Scurtarea membrului<br />

este mai mica si capul femural este deasupra ischionului<br />

fig 13<br />

- In luxatia antero-superioara fig. 14 membrul pelvin este in extensie<br />

cu piciorul rotat extern si trohanterul este migrat medial. Capul<br />

femural aflat sub arcada crurala.<br />

- fig. 14<br />

- fig. 12<br />

71<br />

Diagnosticul de luxatie de sold se pune pe baza blocarii miscarilor active<br />

si pe atitudinea vicioasa caracteristica ce o prezinta pacientul.<br />

72


Radiografia de sold este obligatorie <strong>pentru</strong> confirmare si a exclude unele<br />

complicatii.<br />

Complicatii: La luxatilxatia de sold trebuie sa amintim complicatiile<br />

imediate/locale si cele tardive.<br />

La complicatiile imediate amintim urmatoarele:<br />

- vasculare: ce consta in compresiunea vaselor femurale sau obturatorii<br />

in formele anterioare<br />

- nervoase: pote aparea leziunea/paralizia nervului sciatic in luxatiile<br />

posterioare sau paralizie cruralului sau obturatorului in luxatiile<br />

anterioare<br />

- viscerale: pot aparea leziuni de vezica in luxatiile pubiene ce apar sub<br />

forma de retentive de urina care cedeaza odata cu disparitia spasmului<br />

vezical<br />

-osoase: luxatiile coxo-femurale sunt asociate des cu fracturi regionale<br />

invecinate, adeseori apar fracture de spranceana cotiloida. O problema<br />

mai mare apare la fracturi de perete posterior a cotilului. In acest caz<br />

luxatia este instabila dupa reducere. Luxatia de soldse poate asocia cu<br />

fractura parcelara de cap femural, care in momentul reducerii poate da<br />

fractura de col femural sau chiar cu fractura de col femural. Atentie<br />

mare trebuie pus in cazul unui politraumatism cand trebuie recunoscuta<br />

luxatia coxo-femurala.<br />

73<br />

La complicatiile tardive amintim necroza capului femural care de obicei<br />

e partiala (polara superioara). Coxartroza secundara apare aproape in<br />

toate cazurile . Pot aparea osificari periarticulare ce dau redoare de sold.<br />

Pentru urmarirea complicatiilor tardive este obligatoriu o supraveghere<br />

radiologica in timp.<br />

Tratament: tratamentul de urgenta consta in imobilizarea<br />

traumatismului, combaterea socului traumatic,sedare si transport in<br />

serviciul de specialitate.<br />

Reducerea( fig. 15) trebuie efectuata cat mai precoce sub anestezie<br />

generala sau rahianestezie. Daca nu se reuseste reducere ortopedica se<br />

practica reducerea sangeranda. Daca e asociata paralizia de nerv sciatic,<br />

se va face intii reducerea iar interventia neurochirurgicala se va face<br />

mai tirziu.<br />

fig 15<br />

74


Postreducere se practica extensie continua sau imobilizare. Reluarea<br />

mersului cu incarcare e posibil dupa 3-4 saptamani daca luxatia nu<br />

prezenta in asociere fractura cotilului in caz contrar mersul e permis<br />

doar dupa 10-12 saptamani. Se administreaza tratament aniinflamator,<br />

musculorelaxant si nu in ultimul rand tratamentul anticoagulant<br />

injectabil.<br />

Evolutie/prognostic: Daca luxatia de sold e bine tratata si precoce<br />

putem vorbi de o evolutie favorabile. Pacientul recapata o mobilitate<br />

normal, dispare durerea si mersul schiopatat. Supravegherea in timp este<br />

obligatorie <strong>pentru</strong> depistarea complicatiilor tardive.<br />

LUXATIA GENUNCHIULUI<br />

Conf. Univ. Dr. Jenel Marian Patrascu<br />

Aparatul ligamentar al genunchiului:<br />

- ligamentul incrucisat anterior<br />

- ligamentul incrucisat posterior<br />

- ligamentele colaterale (medial si lateral)<br />

Aparatul teno-muscular<br />

- m. biceps femural<br />

- m. gastrocnemian<br />

- m. cvadriceps femural<br />

- m. semitendinos, m.gracilis, m.croitor (“pes anserinus”)<br />

- m. semimembranos<br />

Prin urmare producerea unei luxatii la nivelul genunchiului produce leziuni<br />

majore asupra structurilor anatomice de stabilizare, influentand major<br />

functionalitatea si putand duce la o instabilitate cronica a genunchiului.<br />

Definitie<br />

Se defineste ca fiind pierderea partiala sau totala a raportirilor intre 1/3<br />

distala a femurului si 1/3 proximala a tibiei,de cele mai multe ori ca urmare<br />

a unui traumatism de intensitate foarte mare.<br />

Etiopatogenie<br />

Elementele de stabilizare ale genunchiului sunt reprezentate de:<br />

Capsula articulara<br />

75<br />

Clasificare<br />

In functie de pozitia segmentului distal,sunt descries ( fig. 16):<br />

luxatii anterioare (cele mai frecvente)<br />

luxatii posterioare<br />

luxatii laterale (interne sau externe)<br />

luxatii rotationale (antero-medial sau antero-lateral)<br />

76


• Trebuie efectuat examen radiologic si arteriografie<br />

Complicatii<br />

fig. 16<br />

In luxatia anterioara se produce hiperextensia genunchiului, care daca este<br />

> 50º poate duce la lezarea vaselor poplitee.<br />

Luxatia posterioara apare ca urmare a unui soc direct, aplicat anteroposterior,<br />

cu genunchiul flectat si mai rar prin miscari de varus-valgus<br />

fortat.<br />

Sunt inevitabile si pot cuprinde structurile<br />

osoase,ligamentare,musculare,vasculare si nervoase de la nivelul articulatiei<br />

genunchiului.<br />

• Imediate:<br />

– Luxatie deschisa-artrita septica<br />

– Complicatii vasculare (lezarea pachetului vascular popliteu)<br />

sindrom de ischemie acuta periferica<br />

Diagnostic<br />

<br />

Leziuni ale venei poplitee<br />

• Durere accentuata de tentativa de miscare a gambei<br />

• Edem, echimoze, hematoame<br />

• Hemartroza importanta<br />

• Luxatia anterioara- genunchi in flexie, diametrul anteroposterior<br />

marit<br />

• Palpare- axul tibiei nu merge in articulatie<br />

– Complicatii nervoase (sciatic popliteu extern)<br />

– Complicatii osoase : fracturi ale condililor femurali, patelei<br />

sau platoului tibial<br />

– Complicatii cutanate<br />

– Musculare: poate interesa orice <strong>format</strong>iune tendinoasa sau<br />

musculara ce participa la formarea articulatiei genunchiului<br />

• In unele situatii- articulatie balanta<br />

77<br />

• Tardive<br />

78


– Sinovite cronice<br />

– Artroze posttraumatice<br />

– Redori articulare<br />

– Articulatii instabile sau balante<br />

Tratament<br />

Reprezinta o urgenta medico-chirurgicala, deoarece in mod inevitabil sunt<br />

produse leziuni majore la nivelul partilor moi intra si extrarticulare ale<br />

genunchiului sau a pachetelor vasculo-nervoase.<br />

Evolutie si prognostic<br />

Este mai favorabil la pacientii la care nu exista lexiuni vasculare sau<br />

nervoase,iar reducerea este mai precoce fata de momentului luxatiei.<br />

Momentul optim reducerii luxatiei este in primele 6 ore de la producerea<br />

acesteia,evitand astfel ischemia secundara a structurilor lezate.<br />

Ulterior trebuie stabilit gradul de lezare a aparatului ligamentar,a tesutului<br />

cartilaginos articular si a meniscurilor,refacerea acestor structuri intr-un<br />

timp secundar fiind esentiala.<br />

Din acest motiv, examenul clinic trebuie efectuat riguros si trebuie sa<br />

cuprinda obligatoriu palparea pulsului distal si stabilirea sensibilitatii.<br />

Reducerea luxatiei se face sub anestezie, prin aplicarea unei forte de<br />

tractiune la nivelui segmentului distal,urmate de extensie <strong>pentru</strong> restabilirea<br />

axului membrului. Aceasta metoda este suficienta <strong>pentru</strong> refacerea<br />

congruentei osoase,in cazuri exceptionale fiind necesara reducerea deschisa<br />

chirurgical.<br />

Dupa reducere membrul pelvin este imobilizat in aparat gipsat femurogambier<br />

<strong>pentru</strong> 3-4 saptamani.<br />

Este necesara stabilirea cu certitudine a leziunilor associate si rezolvarea<br />

ulterioara a acestor complicatii (rupturi ligamentare, rupturi de menisc,<br />

fracturi condiliene sau de platou tibial, paralizii nervoase).<br />

79<br />

80


FRACTURILE MEMBRULUI TORACIC<br />

Fracturile de claviculă<br />

Asist. Univ . Dr. Cosmin Faur<br />

Fracturile de claviculă au o frecvență de 2.6% din totalul fracturilor.<br />

Mecanism de producere. Cel mai frecvent clavicula se fracturează<br />

prin căderea pe partea osoasă a umărului (ciclism motociclism, călărie,<br />

sporturi de iarnă), mai rar prin cădere pe cot sau mână. Așadar mecanismul<br />

indirect sta la baza majorității fracturilor de claviculă<br />

Excepțional clavicula se poate fractura prin lovirea directă cu un<br />

corp dur sau prin îndreptarea curburilor ce se realizează prin elongarea<br />

brațului în adducție.<br />

Clasificare.<br />

După sediul fracturii se deosebesc:<br />

Fig. Cădere pe umăr. (după Rockwood și<br />

Green)<br />

1. Fracturi ale 1/3 medii (cele mai frecvente aproximativ<br />

85%)<br />

2. Fracturi ale 1/3 proximale<br />

3. Fracturi ale 1/3 distale<br />

Diagnostic.<br />

În fractura treimii medii, care la adulți este aproape<br />

întotdeauna cu deplasare, aspectul revelator este dat de faptul că fragmentul<br />

intern este tras în sus și înapoi de inserția claviculară a mușchiului<br />

sternocleidomastoidian, iar fragmentul distal este tracționat în jos, înăuntru<br />

și înainte prin acțiunea gravitației asupra membrului toracic, precum și a<br />

mușchilor deltoid și pectoral mare. În urma acțiunii acestor forțe rezultă o<br />

deplasare laterală cu încălecarea fragmentelor și cu angulație în focarul de<br />

fractură. Consecutiv va apărea un semn clinic important: distanța acromiosternală<br />

va fi mai scurtă decât pe partea sănătoasă.<br />

Pacientul va avea o poziție antalgică cu trunchiul aplecat înainte și<br />

de partea lezată, cu brațul lipit de torace, cotul în flexie și antebrațul susținut<br />

cu mână contralaterală. Regiunea este de<strong>format</strong>ă, cu proeminența claviculei<br />

la nivelul focarului de fractură și foseta subclaviculară, iar în zilele<br />

consecutive fracturii va apărea o echimoză ce se întinde în fosa<br />

supraclaviculară și pe fața anterioară a hemitoracelui respectiv.<br />

Palparea, efectuată cu blândețe, va pune în evidență durerea în punct<br />

fix, mobilitatea anormală în focar și uneori crepitațiile osoase. În cadrul<br />

examenului obiectiv se poate măsura distanța între manubriul sternal și<br />

articulația acromio-claviculară comparativ cu partea sănătoasă, rezultând<br />

astfel gradul de scurtare. Acesta reprezintă un reper important în stabilirea<br />

metodei de tratament, o scurtare de peste 2 cm făcând necesar tratamentul<br />

chirurgical.<br />

Fig. Aspect clinic și radiologic în fractura treimii medii de claviculă.<br />

81<br />

82


Fractura treimii externe a claviculei este mai rară,<br />

deosebindu-se două forme anatomo-clinice: una fără deplasare, când<br />

traiectul de fractură trece printre ligamentele coraco-claviculare (conoid și<br />

trapezoid) și a doua varietate, cu deplasare mică, când traiectul de fractură<br />

trece în afara celor două ligamente, în apropierea articulației acromioclaviculare.<br />

Deplasare va determina deformarea „în scară” care este reductibilă la<br />

apăsare. De asemenea este prezent și semnul „clapei de pian întâlnit și în<br />

luxația acromio-claviculară”. Diagnosticul diferențial între cele două leziuni<br />

traumatice se face prin măsurarea distanței acromio-sternale, care este<br />

similară părții contralaterale în luxația acromio-claviculară, precum și prin<br />

examenul radiologic.<br />

În fractura treimii interne a claviculei, forma cea mai rară,<br />

deplasarea este de obicei mică, determinată de mușchiul subclavicular și de<br />

ligamentele costo-claviculare.<br />

Uneori se constată prezența torticolisului de aceeași parte, prin<br />

contractura antalgică a mușchiului sternocleidomastoidian.<br />

Alteori deplasarea fragmentelor osoase poate fi inversă față de<br />

fracturile din 1/3 medie. Aceasta se explică prin existența traiectului de<br />

fractură medial de inserția fascicolului cleidomastoidian al mușchiului.<br />

Diagnostic diferențial.<br />

Contuzia regiunii claviculare<br />

Luxațiile scapulo-humerale (în fracturile treimii externe)<br />

Evoluție și prognostic.<br />

Sunt fracturi la care consolidarea este în general regula.<br />

Consolidarea se produce în aproximativ 2 luni la adult prognosticul fiind<br />

favorabil.<br />

Complicații.<br />

Complicații imediate:<br />

83<br />

Tegumentare: deschiderea focarului de fractură. În acest caz<br />

se impune toaleta chirurgicală și când e posibil osteosinteza de urgență.<br />

Vasculare: fragmentele osoase pot leza vasele subclaviculare<br />

cu apariția de hematoame mari, difuze sau chiar pierderi masive de sânge cu<br />

instalarea șocului hipovolemic.<br />

Nervoase: apar fie prin traumatizarea directă a plexului<br />

brahial cu consecințe asupra sensibilității și motilității membrului toracic,<br />

fie indirect prin elongarea plexului brahial ( de exemplu în căderea cu brațul<br />

în abducție mare sau mai frecvent prin încercarea pacientului de a se prinde<br />

de un suport în cădere).<br />

Viscerale: leziuni ale domului pleural și a pleurei viscerale<br />

care pot evolua cu hemopneumotorax sau emfizem subcutanat și fenomene<br />

de insuficiență respiratorie.<br />

Complicații tardive:<br />

Calusul vicios hipertrofic, după fracturile cu deplasare (în<br />

special după cele cominutive cu mare deplasare). Nu produce decât rar<br />

prejudicii funcționale, când scurtarea restantă a claviculei este de peste 2<br />

cm. Excepîional pot apărea dureri prin compresiunea sau incorporarea în<br />

calus a unor raqmuri senzitive din plexul cervical superficial. În aceste<br />

cazuri se impune neuroliza și modelarea calusului hipertrofic. La copii și la<br />

tineri se produce o modelare spontană a calusului.<br />

Pseudartroza este forte rară după tratamentul ortopedic, este<br />

fracventăp după tratamentul chirurgical. Necesită rezolvarea chirurgicală<br />

prin osteosinteză fermă și aport de grefon osos masiv spongios (din creasta<br />

iliacă).<br />

Osteita postfracturară, după fracturi deschise sau fracturi<br />

închise operate și supurate care împreună cu pseudartroza supurată necesită<br />

intervenții chirurgicale ample și etapizate, efectuate de specialiști cu<br />

experiență.<br />

Complicații datorate imobilizării umărului. Sunt destul de<br />

frecvente și constau îndeosebi în redori articulare și periartrite<br />

84


scapulohumerale. Ele sunt datorate atât traumatismului cât și mai ales<br />

imobilizării umărului traumatizat. Îndeosebi imobilizările cu cotul în<br />

abducție tip bandaj Dessault sau aparatul gipsat Dessault-Gerdy cu durată de<br />

peste 3-4 săptămâni. De aceea, preventiv se preferă imobilizarea în orteză<br />

toraco-brahială care permite o mobilizare relativă a articulațiilor umărului<br />

precum și realizarea igienei personale.<br />

Tratament.<br />

Primul ajutor constă în aplicarea unui bandaj toraco-brahial sau a<br />

unei eșarfe.<br />

Fig. Fractură 1/3 medie claviculă, osteosinteză cu<br />

placă cu șuruburi.<br />

Tratamentul definitiv, în fracturile fără deplasare ale claviculei este,<br />

în general, conservator, ortopedic.<br />

La ora actuală s-au descris peste 160 de metode ortopedice de<br />

menținere a reducerii fracturilor claviculei, acestea fiind greu de redus, dar<br />

și mai greu de menținut în poziție redusă. În fracturile fără deplasare sau cu<br />

deplasare mică se aplică un bandaj toracic Dessault-Gerdy care se menține<br />

3-4 săptămâni la adulți și 2 săptămâni la copii. În fracturile cu deplasare se<br />

indică osteosinteza. Aceasta se poate face centromedular cu ajutorul<br />

broșelor Kirschner asociate sau nu cu cerclaje din sârmă în funcție de<br />

varietatea de fractură respectiv cu placă cu șuruburi. Postoperator se<br />

imobilizează în bandaj gipsat Dessault sau orteză toraco-brahială <strong>pentru</strong> 3-4<br />

săptămâni.<br />

Bibliografie.<br />

1. Antonescu DM – Patologia aparatului locomotor, Editura<br />

medicală, 2006:866-872;<br />

2. Rockwood and Green’s Fracture in Adults 7 th Edition, Lippincott<br />

Williams & Wilkins, 2009;<br />

3. Poenaru DV, Borza I – Traumatismele aparatului locomotor, Lito<br />

UMFT, 2008, 13-17.<br />

Fracturile de omoplat<br />

Definiție. Prin forma plată, prin învelișul său muscular important și<br />

mobilitatea sa, omoplatul scăpă adeseori traumatismelor. Fracturile sale sunt<br />

rare, mai puțin de 1% din totalul fracturilor, cu toată tendința actuală de<br />

creștere, mai ales în accidentele rutiere. De cele mai multe ori, fracturile<br />

omoplatului survin în cadrul politraumatismelor, alături de leziuni de<br />

gravitate mai mare, ceea ce face ca ele să scape uneori observației.<br />

Mecanism de producere. Unghiul supero-extern se fracturează în<br />

general prin mecanism indirect, prin cădere cu brațul în extensie. Corpul și<br />

acromionul se fracturează prin mecanism direct în cadrul unor traumatisme<br />

severe.<br />

Clasificare:<br />

Fracturi ale corpului;<br />

Fracturi ale unghiului supero-extern (inclusiv cavitatea<br />

glenoidă);<br />

Fracturi apofizare (acromion coracoidă).<br />

Diagnostic.<br />

În fracturile corpului omoplatului se constată:<br />

- Tumefierea moderată a regiunii;<br />

- Conturul osos se determină palpator cu dificultate datorită<br />

prezenței hematomului în tensiune;<br />

85<br />

86


- Regiunea este dureroasă spontan, dar mai ales la inspirație<br />

profundă și la mișcările active și pasive ale brațului;<br />

- Se deosebește de durerea din contuziile simple, care este difuză;<br />

- Palparea marginii axilare a omoplatului se poate face așezând<br />

mâna de aceeași parte pe umărul opus, sănătos, iar <strong>pentru</strong><br />

palparea marginii vertebrale se duce mâna de partea leziunii la<br />

spate, antebrațul ajungând în regiunea lombară.<br />

În fracturile unghiului supero-extern, la examenul obiectiv se<br />

găsește:<br />

- Un punct fix subglenoidian, însoțit de crepitații osoase;<br />

- Poate apare o deformare “în epolet” a umărului traumatizat (în<br />

fracturile colului chirurgical), foarte asemănătoare cu luxația<br />

scapulo-humerală. Spre deosebire de luxație, abducția cotului<br />

este însă mult mai mică, iar deformarea umărului dispare prin<br />

împingerea capului humeral sub acromion;<br />

- Imediat ce manevra încetează, deformarea umărului reapare;<br />

- Mișcările sunt însoțite de crepitații osoase;<br />

- Coracoida se deplasează concomitent cu mișcările brațului;<br />

În fracturile apofizei coracoide și acromionului (rare) apar:<br />

- Dureri vii la nivelul acestor repere osoase, exagerate de<br />

contractura mușchiului coracobrahial sau pectoral mic (în<br />

fracturile coracoidei) sau abducția brațului (în fracturile<br />

acromionului).<br />

Examen paraclinic. Examenul radiologic constă în efectuarea<br />

incidențelor antero-posterioară, laterală și axilară. De asemenea tomografia<br />

computerizată de multe ori cu reconstrucție 3D este mult mai frecvent<br />

utilizată în cazul acestor fractori în vederea înțelegerii varietății de fractură<br />

acest lucru fiind uneori dificil doar în urma examenului radiologic.<br />

87<br />

Diagnostic diferențial:<br />

Contuzia umărului<br />

Luxația scapulo-humerală<br />

Traumatisme toracice<br />

Evoluție și prognostic.<br />

Evoluția acestor fracturi este în general favorabilă spre consolidare,<br />

mobilizarea precoce a umărului fiind necesară <strong>pentru</strong> obținerea unui rezultat<br />

funcțional bun. Fracturile intraarticulare respectiv fracturile cominutive cu<br />

deplasări semnificative au un pronostic rezervat.<br />

Complicații.<br />

Complicații imediate:<br />

1. Fractura deschisă – în general după traumatisme violente,<br />

plăgi împușcate.<br />

2. Paralizia de nerv suprascapular sau de nerv axilar.<br />

3. Lezarea arterei circumflexe.<br />

Complicații tardive:<br />

1. Artroza umărului;<br />

2. Infecția postoperatorie;<br />

3. Pseudartroza;<br />

4. Calusul vicios;<br />

5. Osificări heterotopice;<br />

Tratament.<br />

Primul ajutor constă în imobilizarea în bandaj toraco-brahial sau<br />

eșarfă.<br />

Tratamentul definitiv este conservator, ortopedic, în general,<br />

imobilizarea constând în bandaj Desault <strong>pentru</strong> 15-21 de zile. În fracturile<br />

cu deplasare ale colului omoplatului se practică reducerea prin împingerea<br />

umărului în sus, înapoi și în afară, apoi se imobilizează în aparat gipsat<br />

toraco-brahial în abducție <strong>pentru</strong> 21 de zile. Tratamentul chirurgical se<br />

indică excepțional: în fractura acromionului cu deplasare se practică<br />

88


osteosinteză cu șurub, la care se poate asocia un serclaj cu efect de hobană;<br />

în fracturile corpului cu deplasare mare este indicată osteosinteza cu plăci cu<br />

șuruburi sau broșe Kirschner.<br />

Fracturile de humerus<br />

Fracturile de humerus se împart în funcție de localizarea lor în :<br />

Fig. Fractură cavitate glenoidiană osteosinte<br />

cu două plăci cu șuruburi.<br />

A. Fracturi de extremitate proximală de humerus<br />

B. Fracturi de diafiză humerală<br />

C. Fracturi de extremitate distală de humerus<br />

Cele trei categorii de fracturi se diferențiază atât din punct de vedere<br />

al simptomatologiei, cât și al opțiunilor de tratament motiv <strong>pentru</strong> care vor fi<br />

tratate ca entități clinice individuale.<br />

A. Fracturile extremității proximale a humerusului<br />

Bibliografie.<br />

1. Antonescu DM – Patologia aparatului locomotor, Editura<br />

medicală, 2006, 854-858;<br />

2. Rockwood and Green’s Fracture in Adults 7 th Edition, Lippincott<br />

Williams & Wilkins, 2009;<br />

3. Poenaru DV, Borza I – Traumatismele aparatului locomotor, Lito<br />

UMFT, 2008, 11-13;<br />

4. Butters KP. Fractures of the scapula. In: Buchholz RW, Heckman<br />

JD, eds. Fractures in Adults. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and<br />

Williams, 2002:1095.<br />

Definiție.<br />

Interesează porțiunea cuprinsă între interliniul scapulo-humeral și<br />

marginea inferioară a marelui pectoral. Reprezintă aproximativ 5% din<br />

totalitatea fracturilor scheletului.<br />

Clasificare.<br />

Deși este o clasificare mai veche (1970) clasificarea lui Neer rămâne<br />

și astăzi cea mai folosită. Acesta diferențiază fracturile de humerus proximal<br />

în funcție de numărul de fragmente:<br />

Fracturi cu două fragmente. Pot include fracturile simple de col<br />

chirurgical sau anatomic precum și fractura tuberozităților (trohin și<br />

trohiter);<br />

Fracturi cu trei fragmente. Ex: fractura de col chirurgical împreună<br />

cu una din tuberozități;<br />

Fracturi cu patru fragmente. Sunt fracturi cominutive în care pe<br />

lângă fractura de col chirurgical avem și fractura celor două<br />

tuberozități.<br />

89<br />

90


Fracturi-luxații. Fracturi în care pe lângă focarul de fractură care<br />

poate avea două, trei sau patru fragmente se observă și luxația<br />

capului humeral.<br />

Mecanism de producere.<br />

Cea mai frecvent afectată grupă de vârstă este cea a vârstnicilor,<br />

regiunea humerusului proximal fiind una dintre cele mai afectate de<br />

osteoporoză, în special la pacientele vârstnice. La această categorie de<br />

pacienți traumatismele sunt de obicei minime și constau în căderea de la<br />

același nivel pe umăr. Altă categorie de pacienți este reprezentată de tineri la<br />

care este necesar un traumatism violent <strong>pentru</strong> a produce o astfel de fractură<br />

(accidente rutiere, sportive, căderi de la înălțime). Întrucât humerusul<br />

proximal este sediul frecvent al unor tumori osoase, fractura pe fond<br />

patologic nu este rar întâlnită la acest nivel, ea putând să apară după<br />

traumatisme minime (contracție musculară).<br />

Diagnostic.<br />

Examen clinic. În fractura fără deplasare a colului chirurgical al<br />

humerusului, sau cu deplasare mică, simptomatologia este redusă, examenul<br />

radiologic fiind decisiv <strong>pentru</strong> stabilirea diagnosticului.<br />

Cu toate acestea durerea este bine localizată și în câteva ore umărul<br />

devine globulos, cu ștergerea reliefurilor musculare. Mai greu se poate<br />

constata o discretă scurtare a distanței acromio-epicondiliene față de partea<br />

sănătoasă.<br />

În fracturile cu deplasare, umărul este imobilizat antalgic, existând o<br />

depresiune subdeltoidiană ca o „lovitură de topor”, brațul fiind apropiat de<br />

torace.<br />

Caracteristică acestui tip de fractură este apariția în orele și zilele<br />

următoare a unei echimoze, întinsă atât pe fața internă a brațului, pe<br />

antebraț, până la pumn, cât și pe fața externă a toracelui, regiunea pectorală,<br />

uneori până la creasta iliacă. Este echimoza brahio-toracică a lui<br />

HENNEQUIN, un semn aproape patognomonic ce se datorește fuzării<br />

91<br />

hematomului fractural în interstițiile musculare respective (teaca marelui<br />

pectoral, de-a lungul vaselor mari ale brațului).<br />

Palparea produce o durere vie în punct fix la 4 cm sub acromion și în<br />

axilă. Trebuie căutată de asemenea crepitația osoasă, dar cu prudență, <strong>pentru</strong><br />

a nu produce leziuni vasculo-nervoase. Măsurarea distanței acromioepicondiliene<br />

arată o scurtare evidentă față de partea opusă. Impotența<br />

funcțională a umărului este completă.<br />

În fracturile colului anatomic simptomele sunt mai puțin<br />

caracteristice la fel și în fractura izolată a tuberozităților humerusului<br />

proximal: trohiterul și trohinul.<br />

Examen paraclinic. Constă în efectuarea radiografiilor de față și de<br />

profil, uneori fiind necesară și incidența axilară (supero-inferioară). În cazul<br />

fracturilor cominutive sau al fracturilor patologice tomografia computerizată<br />

sau RMN pot fi utile în stabilirea unui diagnostic corect și în efectuarea<br />

planning-ului preoperator.<br />

Diagnosticul diferențial:<br />

luxația scapulo-humerală, unde deformarea este „în epolet” și<br />

umărul este în abducție;<br />

contuzia de umăr<br />

fracturile de omoplat<br />

Evoluție și prognostic. Fiind fracturi merafizare regula este<br />

consolidarea în cazul acestor fracturi. Prognosticul este dat de varietatea de<br />

fractură, cu cât fractura este mai cominutivă și sunt implicate și leziuni de<br />

părți moi (coafa rotatorilor) cu atât rezultatul funcțional va fi mai puțin<br />

satisfăcător. Fracturile fără deplasare au un prognostic favorabil cu obținerea<br />

consolidării în aproximativ 4-5 săptămâni.<br />

Complicații.<br />

Leziuni vasculo-nervoase ale plexului axilar produse de<br />

fragmentul diafizar;<br />

Deschiderea focarului de fractură, cel mai frecvent dinăuntru<br />

în afară produsă tot de fragmentul diafizar;<br />

92


Leziunilor ale tendonului lungii porțiuni a bicepsului (capul<br />

lung);<br />

Leziuni de nerv circumflex. Aceasta este evidențiată prin<br />

anestezia zonei tegumentelor din zona deltoidiană. Nervul<br />

circumflex fiind un nerv mixt, tulburările motorii se vor<br />

manifesta mai târziu printr-o paralizie de mușchi deltoid.<br />

Tratament.<br />

Primul ajutor. Constă în aplicarea unei eșarfe sau a unui bandaj<br />

toraco-brahial.<br />

Tratament definitiv.<br />

Acesta diferă în funcție de varietatea de fractură. Astfel, în fracturile<br />

cu deplasare moderată, angrenate sub un unghi de 20-30º se aplică un<br />

bandaj toraco-brahial de tip Desault gipsat <strong>pentru</strong> 10-14 zile. În fracturile cu<br />

deplasare mare se recomandă reducerea ortopedică care are în vedere axarea<br />

fragmentelor, după care se aplică imobilizarea toraco-brahială <strong>pentru</strong> 3-4<br />

săptămâni. Aparatul gipsat de atârnare Caldwell se folosește în fracturile<br />

cominutive, cu deplasare, dar este greu de tolerat de către pacient. Folosite<br />

sunt: plăcile cu șuruburi, tijele zăvorâte în asociere cu cerclaje din sârmă,<br />

șuruburi interfragmentare. La pacienții vârstnici se poate practica broșajul<br />

percutan cu broșe Kirschner sub control radiologic, care este o procedură<br />

minim invazivă.<br />

Postoperator în funcție de stabilitatea montajului se poate aplica sau<br />

nu imobilizarea gipsată.<br />

În fracturile cominutive, complexe în care nu se mai poate reconstrui<br />

capul humeral este indicată hemiartroplastia de umăr.<br />

Fig. Hemiartroplastie de umăr.<br />

În fractura de trohiter fără deplasare sau cu deplasare moderată sub<br />

0,5 cm este suficientă imobilizarea <strong>pentru</strong> 10-14 zile. În cele cu deplasare<br />

este necesară reducerea sângerândă și osteosinteza cu șuruburi.<br />

În cazul cominuției extreme a capului humeral, la pacienți cu<br />

necesități funcționale scăzute se poate practica rezecția lui.<br />

Tratamentul chirurgical este indicat în fracturile care nu pot fi<br />

rezolvate ortopedic, în fracturile complicate, fracturile patologice precum și<br />

la pacienții tineri. Materialele de osteosinteză<br />

Tratamentul complicațiilor.<br />

Complicațiile imediate:<br />

Fig. Fractură col chirurgical de humerus,<br />

stabilizare prin broșaj percutan.<br />

93<br />

Fig. Osteosinteză cu placă cu șuruburi.<br />

94


Fractura deschisă produsă de fragmentul diafizar necesită toaletă<br />

chirurgicală îngrijită și osteosinteză „a minima” preferabil cu ajutorul<br />

fixatoarelor externe. În cazul unor fracturi deschise dinăuntru în afară, fără<br />

contaminare se poate practica osteosinteza standard.<br />

Leziunile vasculo-nervoase ale pachetului axilar necesită tratament<br />

chirurgical de urgență, osteosinteză și arteriografie.<br />

Imposibilitatea reducerii fracturi datorită interpoziției capsuloligamentare<br />

sau a lungii porțiuni a bicepsului, presupune rezolvarea<br />

chirurgicală.<br />

În fractura asociată cu luxația capului humeral se poate face o<br />

tentativă de reducere a luxației sub anestezie și control radiologic. În caz de<br />

nereușită se intervine chirurgical rezolvându-se ambele leziuni.<br />

Complicațiile tardive:<br />

Pseudartrozele trebuie rezolvate chirurgical prin reluarea<br />

osteosintezei și plombarea focarului de pseudartroză cu autogrefă din cresta<br />

iliacă.<br />

Calusurile vicioase duc cel mai adesea la tulburări funcționale<br />

moderate, recuperabile în cea mai mare parte.<br />

Necroza aseptică de cap humeral se poate rezolva conservator (spre<br />

deosebire de cea de cap femural).<br />

Periartrita scapulo-humerală, apare mai ales la vârstnici și după<br />

imobilizări prelungite cu cotul în adducție, se tratează în general conservator<br />

prin recuperare funcțională susținută și infiltrații locale cu corticoizi.<br />

Bibliografie.<br />

1. Neer CS – Displaced Proximal Humeral Fractures: Classification<br />

and Evalution, JBJS, 1970:52A:1077-1089;<br />

2. Antonescu DM – Patologia aparatului locomotor, Editura<br />

medicală, 2006:866-872;<br />

3. Rockwood and Green’s Fracture in Adults 7th Edition, Lippincott<br />

Williams & Wilkins, 2009.<br />

95<br />

4. CourtBrown CM, Garg A, McQueen MM. The epidemiology of<br />

proximal humeral fractures. Acta Orthop Scand 2001;72:365-371.<br />

5. Neer CS. Four-segment classification of proximal humeral<br />

fractures: purpose and reliable use. J Shoulder Elbow Surg 2002;11:389-<br />

400.<br />

B. Fracturile diafizei humerale<br />

Definiție. Sunt situate în porțiunea aproape cilindrică a humerusului,<br />

delimitată proximal de inserția marelui pectoral și distal de o linie<br />

convențională care trece la patru laturi de deget deasupra interliniului<br />

articular al cotului, reprezentând aproximativ 2-3% din totalitatea fracturilor<br />

scheletale. Sediul cel mai frecvent este în treimea medie a diafizei humerale.<br />

La acest nivel există permanent riscul de lezarea nervului radia, care este<br />

situat în șanțul de torsiune, în contact intim cu osul. De obicei, fragmentele<br />

sunt deplasate sub acțiunea mușchiului deltoid înainte și în abducție<br />

fragmentul proximal, iar fragmentul distal sub acțiunea gravitației rămâne<br />

vertical și rotat intern, în decalaj față de cel proximal.<br />

Mecanism de producere.<br />

Poate fi direct sau indirect prin hiperflexie sau torsiune.<br />

Clasificare. Se înscriu în tipologia generală a fracturilor diafizare<br />

putându-se descrie următoarele varietăți:<br />

Transverse<br />

Oblice (scurte sau lungi)<br />

Spiroide<br />

Bifocale<br />

Cominutive<br />

Diagnostic.<br />

Examen clinic. În cadrul fracturilor diafizare ale humerusului<br />

distingem următoarea simptomatologie:<br />

96


- Prin deplasarea se produce o deformare ”în crosă” a brațului cu<br />

durere în punct fix, mobilitatea anormală și scurtarea distanței<br />

acromio-epicondiliene;<br />

- Crepitația osoasă trebuie căutată cu multă prudență <strong>pentru</strong> a nu<br />

produce leziuni ale nervului radial; ea poate fi absentă în cazul<br />

interpoziției de părți moi;<br />

- Examenul local presupune obligatoriu explorarea integrității<br />

inervației nervului radial, distal de fractură pulsul la artera<br />

radială.<br />

Examen paraclinic. Radiografia de față și de profil este de obicei<br />

suficientă, atât <strong>pentru</strong> precizarea diagnosticului, cât și <strong>pentru</strong> stabilirea<br />

varietății de fractură.<br />

Diagnostic diferențial:<br />

Contuzia brațului<br />

Ruptura de biceps brahial<br />

Evoluție și prognostic. Fracturile tratate ortopedic consolidează în 8<br />

săptămâni, cele cu contact larg între fragmente (oblice lungi,<br />

spiroide) putând consolida chiar mai repede. În absența<br />

complicațiilor: infecție, degradarea osteosintezei, pareza de nerv<br />

radial, prognosticul este favorabil.<br />

Complicații.<br />

Complicațiile imediate:<br />

1. Fracturile deschise de tip I și II (după clasificarea Gustilo-<br />

Andersen) în care osteosinteza se poate face clasic, ca în cazul fracturilor<br />

închise, cu plăci cu șuruburi sau tije centromedulare. Fracturile deschise de<br />

tip III necesită stabilizare cu fixator extern precum și intervenții de chirurgie<br />

plastică.<br />

2. Leziunile vasculare – respectiv ale arterei humerale, atât în<br />

fracturile închise, cât și în cele deschise, constituie leziuni grave și necesită<br />

o intervenție operatorie imediată în urgență, de arteriogarfie sau chiar<br />

arterioplastie.<br />

97<br />

Este de dorit ca bolnavul să ajungă pe masa de operație în cel mult 3<br />

ore de la accident și în cel mai rău caz după 6 ore.<br />

3. Leziunile nervoase constau aproape exclusiv în pareze sau<br />

paralizii de nerv radial. Este una din puținele complicații imediate la care<br />

tratamentul poate fi ortopedic de expectativă. Se face tratamentul ortopedic<br />

corect al fracturii și se așteaptă consolidarea și eventuala remisiune a<br />

fenomenelor neurologice.<br />

Dacă după consolidarea fracturii, la aproximativ 3 luni nu apar<br />

semne de recuperare motorie a nervului radial, se va interveni chirurgical,<br />

efectuându-se neuroliza nervului la nivelul calusului. Extrem de rar este<br />

necesară sutura nervoasă (neurorafia).<br />

Paralizia care survine imediat după reducerea ortopedică sau după<br />

manevre chirurgicale, se va opera de urgenţă. Leziunea de nerv radial este<br />

cunoscută ca leziunea nervoasă cea mai uşor de recuperat, de aceea se<br />

propune atitudinea de expectativă în primele luni, mai ales la copii şi tineri.<br />

În acest timp mâna se va imobiliza cu articulaţia pumnului în flexie dorsală<br />

<strong>pentru</strong> a împiedica atitudinea vicioasă a mâinii “căzute” – numită şi “în gât<br />

de lebădă”. Concomitent se va face şi mobilizarea degetelor <strong>pentru</strong> a preveni<br />

redoarea articulară interfalangiană.<br />

Complicaţiile tardive:<br />

1. Întârzierile de consolidare, peste 2-3 luni, sunt mai frecvente la<br />

fracturile transversale din 1/3 medie a diafizei, cu contact interfragmentar<br />

redus, compactă groasă şi vascularizaţie relativă deficitară.<br />

2. Pseudartroza apare mai rar după tratamentul ortopedic, şi mai<br />

frecvent după tratamentul chirurgical (ca şi în cazul claviculei). Tratamentul<br />

este chirurgical şi constă în avivarea capetelor osoase, contenţie fermă prin<br />

placă şi şuruburi şi în plus aport de grefă spongioasă în focar.<br />

3. Osteita cronică fistulizată, după fractura deschisă sau după<br />

osteosinteza supurată, este rară dar gravă şi duce la pseudartroze septice sau<br />

98


calus osteitic. Se supraadaugă tulburări trofice locale şi redori articulare.<br />

Tratamentul este extrem de dificil şi cu rezultate incerte.<br />

4. Calusul vicios neinfectat devine o complicaţie atunci când<br />

prezintă angulări mai mari de 30° în plan antero-posterior şi de 20° în plan<br />

lateral (frontal). De asemenea, când scurtarea este mai mare de 3 cm la<br />

oameni scunzi şi 5 cm la cei înalţi. Desigur, calusul cu rotaţie (decalaj) în<br />

focar duce la cele mai mari neajunsuri în funcţionalitatea antebraţului şi<br />

mâinii.<br />

Afectarea tardivă a nervului radial se realizează, fie prin înglobarea<br />

nervului în calusul vicios (şi necesită neuroliză), fie mai frecvent prin<br />

întinderea nervului pe calusul hipertrofic ca pe un căluş de vioară.<br />

Tratament.<br />

Primul ajutor constă în aplicarea unui bandaj toraco-brahial, sau în<br />

fixarea braţului în atele capitonate sau gonflabile, atunci când ele există.<br />

Tratamentul definitiv al fracturilor diafizare ale humerusului trebuie<br />

să fie predominant ortopedic, constând în aplicarea unui aparat gipsat<br />

toraco-brahial, în fracturile fără deplasare se obţin rezultate bune cu aparatul<br />

gipsat de atârnare (Caldwell) <strong>pentru</strong> 14 zile, după care se aplică aparatul<br />

gipsat obişnuit. Tratamentul chirurgical se indică dacă metoda ortopedică<br />

eşuează, nu este tolerată sau în fracturile patologice, în fracturile complicate.<br />

Se pot aplica tije centro-medulare introduse retrograd deasupra fosei<br />

olecraniene sau anterograd prin trohiter, cu sau fără deschiderea focarului,<br />

sub control radiologic. Se mai pot utiliza, în funcţie de traiectul fracturii,<br />

buclele de sârmă, şuruburile sau plăci cu șuruburi. Perioada de imobilizare a<br />

fracturilor diafizare este de 6-8 săptămâni. În cazul în care osteosinteza este<br />

fermă, tije centromedulare zăvorâte, sau plăci cu șuruburi lungi, pacientul<br />

poate rămâne neimobilizat postoperator, începând recuperarea imediat după<br />

dispariția edemului și a durerilor postoperatorii.<br />

99<br />

Bibliografie.<br />

5. Antonescu DM – Patologia aparatului locomotor, Editura<br />

medicală, 2006:866-872;<br />

6. Rockwood and Green’s Fracture in Adults 7th Edition, Lippincott<br />

Williams & Wilkins, 2009;<br />

7. Poenaru DV, Borza I – Traumatismele aparatului locomotor, Lito<br />

UMFT, 2008, 23-27.<br />

C. Fracturile extremităţii distale a humerusului<br />

(fracturile paletei humerale)<br />

Definiție. Sunt situate sub linia care trece transversal la patru laturi<br />

de deget (8cm) deasupra interliniei articulare a cotului, reprezentând<br />

aproximativ 2% din totalitatea fracturilor.<br />

Din punct de vedere topografic, paleta humerală face parte din<br />

regiunea cotului şi împreună cu fracturile de olecran, apofiză coronoidă şi<br />

extremitate proximală a radiusului constituie așa-numitele “fracturi ale<br />

cotului”. De aceea, după simptomatologie şi după impotenţa funcţională pe<br />

care o dau, aceste fracturi fac parte din leziunile osoase ale articulaţiei<br />

cotului.<br />

Mecanism de producere.<br />

Marea majoritate a fracturilor la acest nivel apar în două moduri.<br />

Traumatisme minore la persoane vârstnice. 70% din totalitatea fracturilor de<br />

cot apar după căzături directe pe cot în care pacientul nu apucă să întindă<br />

mâna <strong>pentru</strong> a-și proteja cotul. A doua cauză majoră, prezentă mai frecvent<br />

la pacienții de sex masculin o reprezintă traumatismele severe (accidente<br />

rutiere, sportive, căderi de la înălțime) în care există o probabilitate mare să<br />

apară și leziuni asociate.<br />

100


Clasificare.<br />

Ele prezintă o mare varietate anatomo-patologică, şi se utilizează<br />

următoarea clasificare:<br />

1. Fracturi extraarticulare<br />

Fracturi supracondiliene (prin hiperflexie sau<br />

hiperextensie)<br />

Fracturi ale epicondilului<br />

Fracturi ale epitrohleei<br />

2. Fracturi intraarticulare<br />

Fracturi supra- și intercondiliene(cu traiect în T,Y sau<br />

V)<br />

Fracturi unicondiliene – fractura începe la nivelul<br />

suprafeței articulare și se îndreaptă oblic proximal<br />

spre inter sau extern;<br />

Fractura diacondiliană – fractură transversală joasă<br />

situată foarte aproape de suprafața articulară.<br />

Diagnostic.<br />

Acestor forme le corespunde următoarea simptomatologie:<br />

- la inspecţie apare deformarea evidentă cu plica cotului “plină”, iar<br />

reperele osoase clasice (linia lui MALGAIGNE şi triunghiul lui<br />

NELATON) sunt nemodificate, ceea ce exclude existenţa unei luxaţii de<br />

cot;<br />

- durerea în punct fix este prezentă la compresiune bicondiliană;<br />

- se percep chiar crepitaţii osoase;<br />

- mişcările de flexie-extensie abolite sau limitate şi dureroase;<br />

- nu trebuie omisă din tabloul clinic verificarea pulsului la artera<br />

radială, mobilitatea degetelor, consemnându-se cianoza şi parasteziile<br />

segmentului distal, cu explorarea eventualelor leziuni ale nervului radial,<br />

median şi cubital.<br />

Este importantă descrierea semnelor locale determinate de<br />

complicaţii vasculare <strong>pentru</strong> a putea deosebi sindromul arterei humerale de<br />

sindromul Volkmann.<br />

Sindromul arterei humerale (sindromul LEVEUF) apare consecutiv<br />

fracturilor supracondiliene de humerus şi altor traumatisme ale cotului, fiind<br />

determinat de o leziune mai mult sau mai puţin gravă a arterei humerale.<br />

Artera poate fi comprimată de fragmentele osoase, elongată, contuzionată şi<br />

în spasm, sau chiar obstruată prin cheaguri. Toate aceste agresiuni pot<br />

determina:<br />

- paloarea antebraţului şi mâinii;<br />

- dispariţia pulsului la artera radială;<br />

- tulburări de sensibilitate şi de mobilitate care afectează îndeosebi<br />

flexia degetelor.<br />

Toate aceste semne sunt mai accentuate la început, dar de regulă ele<br />

cedează treptat, fie parţial, fie chiar în totalitate o dată cu decomprimarea<br />

arterei prin manevrele de reducere ortopedică. În aceste cazuri este vorba de<br />

leziuni reversibile.<br />

Sindromul VOLKMANN (retracţia ischemică a muşchilor flexori ai<br />

degetelor) apare în cele mai multe cazuri după luxaţia de cot, fracturi ale<br />

paletei humerale, fracturi ale oaselor antebraţului, aparat gipsat prea strâns,<br />

elemente ce afectează vascularizaţia lojei anterioare a antebraţului.<br />

Tabloul clinic se poate prezenta schematic astfel:<br />

- atitudinea în flexie a degetelor;<br />

- pulsul la artera radială este foarte slab sau de cele mai multe ori<br />

absent;<br />

- degetele sunt cianotice;<br />

- tulburări de sensibilitate în teritoriul nervilor median şi cubital;<br />

Toate aceste simptome se agravează, modificările fiind de o<br />

severitate deosebită, putând deveni ireversibile.<br />

101<br />

102


Examen paraclinic. Constă în realizarea incidențelor standard de față<br />

și de profil la care în cazul unor fracturi cominutive se poate adăuga și<br />

tomografia computerizată.<br />

Diagnostic diferențial:<br />

Luxația de cot<br />

Contuzia cotului<br />

Entorsa de cot<br />

Fractura de cap radial<br />

Evoluție și prognostic.<br />

Fracturile de paletă humerală consolidează de regulă.<br />

Funcționalitatea cotului va depinde însă de poziția în care se realizează<br />

consolidarea respectiv de începerea precoce a procesului de recuperare. Din<br />

acest considerent tratamentul chirurgical a câștigat tot mai mult teren<br />

deoarece prin stabilizarea fermă a fragmentelor și mobilizarea timpurie a<br />

cotului se creează premisele unui pronostic favorabil.<br />

Complicaţii.<br />

Complicaţiile imediate sunt următoarele:<br />

1. Deschiderea focarului de fractură, care poate fi produsă dinăuntru<br />

în afară sau din afară înăuntru (ultima posibilitate fiind mai gravă datorită<br />

riscului crescut de infecţie a plăgii);<br />

2. Complicaţiile nervoase – interesarea nervilor radial, median şi<br />

cubital (în ordinea descrescândă a frecvenţei);<br />

3. Complicaţii vasculare, interesând artera humerală, care poate fi<br />

comprimată, contuzionată sau chiar rupta. În aceste cazuri, se impune<br />

intervenţia chirurgicală de urgenţă preferabil în primele 3 ore de la accident.<br />

Complicaţii tardive:<br />

1. Foarte rar, complicaţii septice după fracturi deschise;<br />

2. Complicaţii ischemice – sindromul Volkmann;<br />

3. Calusul vicios datorită persistenţei decalajului între fragmente şi a<br />

basculării anterioare sau posterioare limitează mişcările de flexie – extensie.<br />

Deficitul funcţional articular se mai ameliorează la copil în anii următori.<br />

103<br />

Prin creştere, calusul se îndepărtează de articulaţie. Este persistent la adult şi<br />

necesită osteotomie de corecţie. Calusul vicios cu deformarea cotului în<br />

varus sau valgus necesită, de asemenea, osteotomie de corecţie;<br />

4. Calcificările periarticulare duc la limitarea importantă a mişcarilor<br />

până la anchiloză. Se produc fie datorită fragmentelor osteoperiostice<br />

detaşate din focarul de fractură, fie prin masaje intempestive, care trebuie<br />

categoric interzise. Un aspect particular il constituie osteomul heterotopic al<br />

brahialului anterior, ce necesită tratament de specialitate;<br />

5. Pseudartroza apare ca urmare a unui montaj ineficient;<br />

6. Artroza posttraumatică apare, de obicei, după reduceri imperfecte<br />

ale fragmentelor sau în fracturile cominutive.<br />

7. Infecţia este o complicaţie posibilă deoarece un număr important<br />

de fracturi pot fi deschise iar operaţia este amplă şi de durată.<br />

Tratamentul ţine seama de forma anatomo-clinică, dar în general<br />

predomină opţiunea <strong>pentru</strong> tratament chirurgical. Osteosinteza foloseşte<br />

plăci cu șuruburi, broşe în “X” (în general la copii), placă în “Y”, etc. Nu<br />

trebuie uitat faptul că de multe ori abordul presupune osteotomia de olecran,<br />

acesta trebuind stabilizat la rândul lui la finalul procedurii chirurgicale.<br />

Postoperator, imobilizarea este de circa 21 de zile. Nu trebuie uitat că<br />

osteosinteza fermă, permite mobilizarea precoce.<br />

Fig. Fractură de paletă humerală, incidență de față și de profil, osteosinteză cu două plăci<br />

cu șuruburi. Concomitent se realizează și osteosinteza olecranului cu hobanaj după<br />

practicarea osteotomiei 104 necesare vizualizării humerusului distal.


Bibliografie.<br />

1. Antonescu DM – Patologia aparatului locomotor, Editura<br />

medicală, 2006:866-872;<br />

2. Rockwood and Green’s Fracture in Adults 7th Edition, Lippincott<br />

Williams & Wilkins, 2009;<br />

3. Poenaru DV, Borza I – Traumatismele aparatului locomotor, Lito<br />

UMFT, 2008, 23-27;<br />

4. Anglen J. Distal humerus fractures. J Am Acad Orthop Surg<br />

2005;13(5):291-297.<br />

Fracturile oaselor antebraţului<br />

A. Fracturile olecranului<br />

Definiție.<br />

Cu mici excepții (smulgeri parcelare ale inserției tricepsului) sunt<br />

fracturi articulare ale cotului. Datorită tracțiunii tricepsului brahial aproape<br />

întotdeauna va apare un diastazis interfragmentar. Reprezintă aproximativ<br />

8% din fracturile de cot.<br />

Mecanism de producere.<br />

105<br />

Poate fi direct, cel mai frecvent, sau indirect.<br />

Diagnostic.<br />

Examen clinic.Determină semne locale după cum traiectul este la<br />

nivelul porţiunii mijlocii sau la baza lui, fiind intraarticular sau<br />

extraarticular (când detaşează vârful olecranului). Există şi fracturi<br />

cominutive.<br />

În fracturile fără deplasare semnele sunt mai greu de evidenţiat. În<br />

fracturile cu deplasare, imediat după traumatism, se poate repera un şanţ<br />

datorat deplasării fragmentului proximal prin contracţia muşchiului triceps.<br />

În extensia cotului acest şanţ se închide prin reducerea fracturii. În<br />

scurt timp apare un hematom voluminos, cotul are aspect globulos,<br />

echimoza apărând precoce.<br />

Examen paraclinic. Constă în efectuarea radiografiilor de cot în<br />

incidență antero-posterioară și de profil, în special cea din urmă fiind ceea<br />

care va stabili diagnosticul.<br />

Diagnostic diferențial:<br />

Contuzia cotului<br />

Bursita olecraniană posttraumatică<br />

Fractura de paletă humerală<br />

Luxația posterioară de cot<br />

Evoluție și prognostic. Fractura de olecran tratată corespunzător<br />

consolidează în două luni având un prognostic favorabil.<br />

Complicaţii<br />

Complicaţii precoce:<br />

1. Leziuni tegumentare: deschiderea fracturii necesită tratament<br />

chirurgical de urgenţă şi osteosinteză “a minima”;<br />

2. Leziuni osteoarticulare asociate – fractura apofizei coronoide cu<br />

luxaţia posterioară a cotului.<br />

Complicaţii tardive:<br />

1. Artroza posttraumatică apare datorită denivelării intraarticulare a<br />

fracturii;<br />

106


2. Pseudartroza – datorită unui tratament inadecvat, reduce<br />

considerabil amplitudinea mişcărilor de extensie în articulaţia cotului.<br />

Tratament.<br />

În fracturile fără deplasare sau cu un diastazis sub 0,5 cm, se<br />

efectuează imobilizarea cotului la 100-110°, sau chiar în extensie <strong>pentru</strong> 3<br />

săptămâni; în fracturile cu deplasare (peste 0,5 cm) se indică intervenţia<br />

chirurgicală, reducere sângerândă şi osteosinteza cu şurub transolecranian,<br />

serclaj de sârmă în “8” sau, mai eficientă, tehnica hobanajului. De asemenea<br />

se pot aplica plăci anatomice, destinate special acestei regiuni, acest<br />

tratament fiind indicat în fracturile complexe, cominutive.<br />

Bibliografie.<br />

1. Antonescu DM – Patologia aparatului locomotor, Editura<br />

medicală, 2006:901-905;<br />

2. Rockwood and Green’s Fracture in Adults 7th Edition, Lippincott<br />

Williams & Wilkins, 2009;<br />

3. Poenaru DV, Borza I – Traumatismele aparatului locomotor, Lito<br />

UMFT, 2008, 28-30;<br />

4. Morrey BF. Surgical exposures of the elbow. In: Morrey BF, ed.<br />

The Elbow and Its Disorders. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders,<br />

1993:139-166.<br />

E. Fracturile extremităţii proximale a radiusului<br />

Definiție.<br />

Includ fracturile de cap şi de col radial incluzând astfel fracturile<br />

situate proximal de tuberozitatea bicipitală.<br />

Mecanism de producere.<br />

Cel mai frecvent mecanism constă în căderea pe palmă, în care<br />

datorită încărcării axiale capul radial se lovește de capitulumul humeral<br />

rezultând astfel fractura.<br />

Clasificare.<br />

Clasificarea descrisă de Mason este cea folosită și astăzi. Aceasta<br />

împarte fracturile în trei tipuri:<br />

1. Fracturi fără deplasare<br />

2. Fracturi simple cu deplasare<br />

3. Fracturi cominutive<br />

Fig. Clasificarea Mason a fracturilor de cap radial.<br />

Fig. Osteosinteză cu placă anatomică<br />

de olecran.<br />

107<br />

B.<br />

C.<br />

D.<br />

Diagnostic.<br />

La examenul clinic se constată o uşoară tumefiere la nivelul cotului<br />

pe faţa sa externă, distal de epicondilul humeral. Presiunea la acest nivel,<br />

Fig. Osteosinteză cu hobanaj și un<br />

șurub interfragmentar. 108


unde adeseori se poate palpa capul radial sub tegument, provoacă o durere<br />

vie, accentuată de mişcările de prono-supinaţie ale antebraţului. Aceste<br />

mişcări provoacă dureri şi fără apăsarea directă pe capul radial. Uneori se<br />

pot percepe şi crepitaţii osoase la palpare. Există şi fracturi asociate ale<br />

paletei humerale, ale olecranului şi capului radial.<br />

Examenul paraclinic. Radiografia de față și de profil a cotului sunt<br />

suficiente <strong>pentru</strong> stabilirea diagnosticului.<br />

Diagnostic diferențial:<br />

Contuzia de cot<br />

Fractura de capitulum sau de epicondil<br />

Evoluție și prognostic.<br />

Fracturile de tip I fără deplasare au o evoluție favorabilă. Fracturile<br />

de tip II sau III dacă consolidează în poziție vicioasă pot avea drept urmare<br />

o evoluție nefavorabilă cu redoare de cot și limitarea mișcării de pronosupinație.<br />

Complicaţiile cele mai frecvente sunt cele care apar la distanţă,<br />

consecinţă a tratamentului chirurgical. Constau în:<br />

1. Artroza şi sinostoza radio-cubitală superioară după osteosinteza<br />

capului radial sau tulburări consecutive extirpării capului radial;<br />

2. Deviere în valg a cotului, cu elongarea nervului cubital şi tulburări<br />

consecutive senzitive şi motorii în teritoriul cubitalului, survine mai rar la<br />

adult şi mai frecvent la copil, motiv <strong>pentru</strong> care este contraindicată rezecţia<br />

capului radial în timpul perioadei de creştere;<br />

3. Ascensiunea întregului os radial, cu deformări la nivelul<br />

articulaţiei radiocarpiene, ce apar destul de rar şi mai ales la lucrătorii de<br />

forţă. Durerile sunt situate în articulaţia radiocarpiană, dar mai ales în<br />

articulaţia radio-cubitală distală.<br />

Tratament.<br />

Fracturile fără deplasare sau cu deplasare minimă se imobilizează<br />

într-o atelă-jgheab posterioară, cu antebraţul în poziţie intermediară <strong>pentru</strong><br />

10 zile.<br />

109<br />

Fracturile cu deplasare importantă, fracturile parcelare care depăşesc<br />

o treime din suprafaţa articulară, cele cominutive – au indicaţie chirurgicală.<br />

Se practică rezecţia capului care poate fi urmată de o artroplastie de cap<br />

radial, operaţie interzisă la copii. În celelalte forme se face osteosinteza cu<br />

broşe Kirschner sau şuruburi al căror cap trebuie înfundat sub suprafața<br />

cartilajului <strong>pentru</strong> a nu da tulburări funcționale. În fracturile de col radial se<br />

poate practica osteosinteza cu plăcuțe cu șuruburi.<br />

Bibliografie.<br />

1. Antonescu DM – Patologia aparatului locomotor, Editura<br />

medicală, 2006:895-900;<br />

2. Rockwood and Green’s Fracture in Adults 7th Edition, Lippincott<br />

Williams & Wilkins, 2009;<br />

3. Poenaru DV, Borza I – Traumatismele aparatului locomotor, Lito<br />

UMFT, 2008, 28-30;<br />

4. Mason ML. Some observations on fractures of the head of the<br />

radius with a review of 100 cases. Br J Surg 1959;42:123-132.<br />

C. Fracturile diafizare ale antebraţului<br />

Definiție.<br />

Pot surveni izolat rezultând fracturi ale radiusului sau cubitusului,<br />

dar pot interesa şi ambele oase concomitent.<br />

Mecanism de producere.<br />

Poate fi indirect, de obicei în căderile pe mână când curbura oaselor<br />

antebrațului se accentuează sub acțiunea greutății corpului, sau direct în<br />

accidentele rutiere sau în traumatismele prin agresiune când din dorința de a<br />

se apăra din calea agentului vulnerant agresionatul se apără cu antebrațul.<br />

Clasificare:<br />

Fracturi diafizare ale radiusului și cubitusului<br />

Fracturi izolate ale radiusului sau ale cubitusului<br />

110


Fractura a diafizei cubitale cu luxația capului radial (fracturaluxație<br />

Monteggia-Stănciulescu)<br />

Fractura diafizei radiale cu luxația capului cubital (fracturaluxație<br />

Galeazzi)<br />

Diagnostic.<br />

Primele au o simptomatologie săracă, la cele cu deplasare existând<br />

durerea, tumefacţia, echimoza, semne funcţionale moderat modificate.<br />

În facturile diafizelor ambelor oase ale antebraţului care sunt cu<br />

deplasare de obicei se constată un tablou clinic destul de sugestiv:<br />

- durerile în punct fix;<br />

- deformarea antebraţului;<br />

- devierea axului antebraţului şi scurtarea acestuia;<br />

- palparea întreruperii evidente a osului, mai ales la nivelul crestei<br />

cubitale;<br />

- mobilitate anormală;<br />

- crepitaţii osoase;<br />

- impotenţa funcţională totală sau parţială a mişcării de supinaţie sau<br />

pronaţie.<br />

Examenul paraclinic constă în efectuarea radiografiilor standard de<br />

față și de profil de antebraț, alături de stabilirea diagnosticului acestea<br />

oferind informații și asupra localizării și varietății de fractură.<br />

Diagnostic diferențial:<br />

Contuzia de antebraț<br />

Luxația de cot (în fractura-luxație Monteggia-Stănciulescu)<br />

Evoluție și prognostic.<br />

Consolidarea acestor fracturi se face lent, în aproximativ 3 luni, fiind<br />

mai îndelungată dacă sunt fracturate ambele oase. Consolidarea în poziție<br />

vicioasă, în special a radiusului, cu îngustarea spațiului dintre cele două<br />

oase, poate duce la limitări funcționale și durere la nivelul articulațiilor<br />

cotului și radio-carpiană.<br />

Complicaţii.<br />

111<br />

Complicaţii imediate:<br />

1. Leziuni tegumentare: fractura deschisă – necesită tratament<br />

chirurgical;<br />

2. Leziuni vasculare – secţiunea uneia dintre cele două artere ale<br />

antebraţului în condiţiile integrităţii celei de-a doua nu afectează sever<br />

vascularizaţia antebraţului. Dacă ambele sunt lezate însă, se impune sutura<br />

sau grefa vasculară, altfel segmentul distal este compromis;<br />

3. Sindromul de compartiment.<br />

Complicaţii tardive:<br />

1. Sindromul Volkmann – mai rar decât după fracturile pe paleta<br />

humerală, este produs de obicei, de un gips prea strâns. Necesită fasciotomie<br />

cu secţionarea arcadelor rotundului pronator şi flexorului comun superficial.<br />

2. Pseudartroza;<br />

3. Calusul vicios.<br />

4. Sinostoza radio-cubitală – cu limitarea mișcării de prono-supinație<br />

5. Infecția – în special după tratamentul chirurgical sau după fracturi<br />

deschise<br />

Tratament.<br />

Primul ajutor se acordă în special când sunt fracturate ambele oase și<br />

constă în atașarea unui tutore rigid extern (ex:scândură) <strong>pentru</strong> a evita<br />

angulația în focar. În cazul fracturilor deschise dacă există posibilitatea<br />

trebuie aplicat un pansament steril înainte de a îndruma pacientul către o<br />

unitate spitalicească specializată.<br />

Tratament definitiv. În fracturile ambelor oase, tratamentul ortopedic<br />

se indică numai în fracturile simple, fără sau cu deplasare minimă, tentând<br />

reducerea ortopedică, în anestezie generală, sub control radiologic, aplicând<br />

un aparat gipsat brahio-antebrahio-palmar în caz că s-a obţinut corecţia.<br />

Tratamentul chirurgical are indicaţie în fracturile instabile, dominând terapia<br />

acestor fracturi. Osteosinteza se realizează cu plăci înşurubate, tijă sau broşe<br />

centro-medulare. Imobilizarea postoperatorie este de 6-8 săptămâni. În<br />

112


fracturile deschise se poate practica stabilizarea focarului de fractură cu<br />

ajutorul fixatorului extern.<br />

În facturile izolate ale radiusului, majoritatea fiind instabile,<br />

beneficiază de tratament chirurgical. Fracturile diafizare ale cubitusului, fără<br />

deplasare, beneficiază de tratament ortopedic, iar cele cu deplasare de<br />

osteosinteză cu tijă centro-medulară sau placă. Postoperator, fracturile<br />

izolate se imobilizează în medie 45 de zile.<br />

Fig. Fractură diafizară ambe oase<br />

antebraț. Osteosinteză cu tije<br />

centromedulare zăvorâte.<br />

Sunt fracturile extremității distale a radiusului situate până la 4cm<br />

deasupra interliniului articular radio-carpian.<br />

Sunt cele mai frecvente fracturi în traumatologie şi aceasta <strong>pentru</strong> că,<br />

în cădere, omul, în mod reflex, interpune între sol şi corpul său, mâna. Sunt<br />

afectate în special femeile în vârstă.<br />

Mecanism de producere.<br />

Este în general indirect. Se disting două mecanisme de producere<br />

principale:<br />

- Prin hiperextensie atunci când fragmentul distal se deplasează<br />

posterior rezultând fractura numită Pouteau-Colles;<br />

- Prin hiperextensie, mai rar, când fragmentul distal se deplasează<br />

ventral rezultând fractura Goyrand-Smith.<br />

Bibliografie.<br />

1. Antonescu DM – Patologia aparatului locomotor, Editura<br />

medicală, 2006:906-914;<br />

2. Rockwood and Green’s Fracture in Adults 7th Edition, Lippincott<br />

Williams & Wilkins, 2009;<br />

3. Poenaru DV, Borza I – Traumatismele aparatului locomotor, Lito<br />

UMFT, 2008, 33-35;<br />

Definiție.<br />

D. Fracturile extremităţii distale a radiusului<br />

113<br />

Fig. Mecanismul de producere al fracturilor de<br />

epifiză distală de radius.<br />

Clasificare. În afara celor două forme anatomo-clinice prezentate<br />

anterior, fracturile epifizei distale a radiusului mai pot fi împărțite în:<br />

Fracturi extraarticulare<br />

Fracturi intraarticulare<br />

Fracturi de stiloidă radială<br />

Diagnostic.<br />

114


Semnele locale sunt expresia tipului de fractură, şi anume:<br />

- În fractura POUTEAU-COLLES deplasarea fragmentului distal se<br />

face spre faţa dorsală a mâinii, determinând deformarea în “dos de<br />

furculiţă”.<br />

- În fractura GOYRAND-SMITH, fragmentul distal, se deplasează<br />

în sens invers, ventral, determinând deformarea în “burtă de furculiţă”.<br />

Simptomele descrise sunt atât de caracteristice încât, practic, pun<br />

diagnosticul. Se adaugă evident durerea în punct fix, impotenţa funcţională<br />

relativă. Foarte frecventă este deplasarea laterală, ce determină deformarea<br />

“în baionetă”.<br />

Diagnostic diferențial.<br />

Contuzia regiunii radio-carpiene<br />

Entorsa pumnului<br />

Fracturi ale oaselor carpiene<br />

Evoluție și pronostic.<br />

Sunt fracturi la care consolidarea este regula. Prognosticul este<br />

dependent de calitatea reducerii obținute precum și de evitarea<br />

complicațiilor. Fracturile cominutive, intrarticulare au un pronostic<br />

funcțional mai rezervat.<br />

Complicaţii.<br />

Complicaţiile precoce: cea mai importantă este fractura deschisă,<br />

asociată sau nu cu alte leziuni vasculo-nervoase. Se practică toaleta<br />

chirurgicală, osteosinteza de urgenţă cu fixator extern sau fragmente de<br />

broşe Kirschner şi rezolvarea leziunilor asociate.<br />

Complicaţiile tardive sunt mult mai numeroase şi mai importante<br />

datorită influenţei lor asupra limitării funcţiei articulaţiei pumnului şi<br />

mâinii:<br />

1. Osteoporoza de imobilizare, cu varianta sa, osteoporoza algică<br />

posttraumatică;<br />

2. Redorile articulare;<br />

115<br />

3. Calusul vicios;<br />

4. Pseudartroza (excepţional de rară);<br />

5. Artroza radio-carpiană;<br />

6. Sindromul de canal carpian;<br />

7. Rupturi tendinoase tardive.<br />

Tratamentul este de predilecţie ortopedic, efectuându-se reducerea<br />

normală prin manevre de corecţie a deplasărilor, urmată de imobilizare în<br />

aparat gipsat antebrahio-palmar, <strong>pentru</strong> 5-6 săptămâni. Aparatul gipsat<br />

aplicat circular se urmăreşte în primele 24 de ore şi după aceea, existând<br />

posibilitatea apariţiei tulburărilor de compresiune sau chiar a sindromului<br />

Volkmann (mai ales la copii).<br />

Pentru fracturile instabile, sau ireductibile, la persoane tinere cu<br />

așteptări funcționale ridicate se aplică tratamentul chirurgical. Acesta constă<br />

în osteosinteză cu plăci cu șuruburi (plăci în T sau în L), broșaj percutan, în<br />

ultima perioadă apărând chiar și implanturi centromedulare.<br />

Bibliografie.<br />

1. Antonescu DM – Patologia aparatului locomotor, Editura<br />

medicală, 2006:915-925;<br />

2. Jakob M, Rikli DA, Regazzoni P. Fractures of the distal radius<br />

treated by internal fixation and early function. A prospective study of 73<br />

consecutive patients. J Bone Joint Surg Br 2000;82:340-344;<br />

3. Rockwood and Green’s Fracture in Adults 7th Edition, Lippincott<br />

Williams & Wilkins, 2009;<br />

4. Jupiter JB, Fernandez DL. Complications Following Distal Radial<br />

Fractures. J Bone Joint Surg Am 2001;83:1244-1265;<br />

5. Poenaru DV, Borza I – Traumatismele aparatului locomotor, Lito<br />

UMFT, 2008, 36-38.<br />

116


FRACTURILE MÂINII<br />

Asist. Univ. Dr. CatalinMitrulescu<br />

Fracturile de la nivelul mâinii merită atenţie deosebită având<br />

în vedere repercursiunile importante asupra calităţii vieţii pe care<br />

mici pierderi ale funcţiei la acest nivel pot să le aibă.<br />

Toate fracturile care produc edem imortant sunt de natură să<br />

producă pierderi uneori ireversibile ale funcţiei în articulaţiile<br />

afectate, acest lucru fiind foarte pregnant la nivelul articulaţiilor<br />

interfalangiene, in special cele proximale. Din acest motiv, mişcarea<br />

trebuie iniţiată cât mai repede în aceste articulaţii, chiar înainte de<br />

apariţia calusului radiografic. Examinarea clinică este cea care<br />

decide momentul în care mişcarea poate să înceapă, iar nu cea<br />

radiografică, deoarece de obicei momentul în care fracturile au<br />

suficientă stabilitate <strong>pentru</strong> a permite mişcarea precede cu<br />

aproximativ 2-3 săptămâni apariţia calusului radiografic.<br />

se va mula foarte bine pe zona afectată, spre deosebire de cazul în<br />

cazul în care am folosi gheaţă. Nu se aplică direct pe piele, ci<br />

protejăm tegumentele cu un prosop. Nu se aplică mai mult de 10<br />

minute/oră.<br />

Restul tratamentului este individualizat <strong>pentru</strong> fiecare tip de<br />

fractură, după cum vom observa în continuare.<br />

FRACTURA DE SCAFOID CARPIAN<br />

‚Buturuga mică răstornă carul mare’. Aţi auzit cu toţii acest<br />

proverb, iar dacă ar fi să extrapolăm la un diagnostic din<br />

traumatologie, probabil că aici şi-ar găsi cea mai bună analogie.<br />

Aceasta deoarece diagnosticul poate fi uşor scăpat cu vederea şi<br />

<strong>pentru</strong> ca scafoidul are o vascularizaţie retrogradă, predispunând<br />

polul proximal la necroză.(fig.10)<br />

Pentru prevenirea fibrozării capsulelor articulare şi a altor<br />

ţesuturilor moi care prin elasticitatea lor permit mişcarea, este foarte<br />

important să încercăm să reducem la maxim reacţia inflamatorie.<br />

Astfel, este foarte important pe parcursul tratamentului drenajul<br />

postural, cu mâna poziţionată la nivelul inimii, tratamentul<br />

antiinflamator medicamentos iniţiat precoce, mişcarea precoce care<br />

are efect favorabil asupra diminuării edemului, tratamentul<br />

crioterapic. Pentru a fi foarte eficient, acesta din urma se realizează<br />

folosind o pungă în care punem apă şi puţin spirt, după care o legăm<br />

la capăt şi o băgam în frigider. Spirtul va împiedica îngheţarea, iar în<br />

momentul aplicării pe zona afectată, punga, fiind plină cu un lichid,<br />

117<br />

118


Principalul mecanism de producere este cădere pe mâna în<br />

hiperextensie, sau o hiperextensie forţată a a articulaţiei<br />

radiocarpiene (mâna lovită de minge şi dată peste cap), sau o lovitură<br />

directă <strong>pentru</strong> fracturile polului distal. Incidenţa maximă este la<br />

persoanele tinere, din a 3-a şi a 4-a decadă de viaţă, deoarece la<br />

persoanele mai vârstnice se fracturează mai degrabă radiusul.<br />

Pentru a nu omite un diagnostic pozitiv, trebuie să avem în<br />

primul rând un grad înalt de suspiciune. Unele fracturi, cele care<br />

sunt fără deplasare mai exact, pot sa nu fie evidente la examenul<br />

iniţial radiografic. În aceste cazuri, daca din punct de vedere clinic<br />

avem suspiciune de fractură, este absolut necesar să tratăm pacientul<br />

ca şi cum ar avea fractura- se imobilizează ghipsat şi ulterior se<br />

reevaluează radiografic la 12-14 zile.<br />

Din punct de vedere clinic, simptomatologia nu este foarte<br />

zgomotoasă. Impotenţa funcţională de la nivelul articulaţiei carpiene<br />

este relativă , cu apariţia durerii doar la extremele mişcării(flexie,<br />

extensie, deviaţie ulnară). Există câteva teste clinice care ne pot<br />

ghida diagnosticul:<br />

Fig.10 Vascularizaţia scafoidului<br />

Scafoidul carpian este unul din cele 8 oase ale carpului, rolul<br />

său fiind de ligand între primul şi al 2-lea rând de oase carpiene,<br />

fiind astfel cel mai important din cele 8 oase. Din păcate, este şi cel<br />

care se fractureaza cel mai des, fiind depăşit ca incidenţă doar de<br />

fracturile epifizei distale a radiusului. Un alt ‚din păcate’ urmează,<br />

fiind des un diagnostic omis.<br />

1.Sensibilitatea în tabachera anatomică are o mare<br />

sensibilitate(90%) dar este nespecifică(40%)<br />

2.Sensibilitatea tuberculului scafoidian are o sensibilitate<br />

asemănatoare(87%) dar este mai specifică(57%).<br />

3.Durerea apărută la aplicarea unei presiuni indirecte asupra<br />

scafoidului prin intermediul unei presiuni longitudinale la nivelul<br />

policelui,cu articulaţia metacarpofalangiană si interfalagiană în<br />

extensie este un alt test de valoare diagnostică.<br />

119<br />

120


4.Durere apărută în tabachera anatomică la deviaţia ulnară a<br />

mâinii aflată în pronaţie,are o valoare predictiv pozitivă de 52% si<br />

predictiv negativă de 100%.<br />

Exista o gama largă de investigaţii imagistice utile <strong>pentru</strong><br />

diagnosticul acestei fracturi,fiecare cu avantajele si dezavantajele<br />

sale.<br />

Radiografia<br />

Daca suspectăm o fractură de scafoid, sunt utile incidenţele<br />

antero-posterioară,laterală,oblică şi se poate efectua o incidenţă<br />

specială, cea de scafoid.(fig.11)<br />

medie<br />

Fig.11 Incidenţă scafoid, cu fractură fără deplasare în treimea<br />

Sensibilitatea acestei investigaţii este mult sub 100%, avand<br />

în vedere că fracturile fără deplasare pot scăpa neobservate (2-5%<br />

din cazuri). În caz de suspiciune clinică şi în prezenţa unor rezultate<br />

radiologice negative,trebuie aplicată o imobilizare ghipsată <strong>pentru</strong><br />

10,14 zile,după care pacientul este reinvestigat.<br />

121<br />

O fractură cu deplasare este asociată cu instabilitate carpiană<br />

(statică sau dinamică),mai des în rândul proximal,si cel mai uzual<br />

întâlnită este instabilitatea scafolunară când ligamentul scafolunar<br />

122


este întrerupt. Dacă pe o radiografie incidenţa AP distanţa dintre<br />

scafoid si semilunar este de 2,3 mm,ne putem orienta către o<br />

elongare a acestui ligament,iar la o distanţă de 4 mm acesta este deja<br />

rupt.<br />

Rezonanţa magnetică<br />

Deşi nu este indicată iniţial datorită costurilor ridicate, poate<br />

fi o alternativă <strong>pentru</strong> detectarea afecţiunii dacă nu se doreşte<br />

aşteptarea celor 2 săptămâni <strong>pentru</strong> a repeta radiografia. Nici<br />

sensibiliatea acestei investigaţii nu este 100 %, deoarece este posibil<br />

ca linia de fractură să fie mascată de edem si hemoragie (care pot să<br />

rezulte şi în urma unei simple contuzii osoase.)<br />

Ultrasonografia<br />

Examinarea cu aparate de ultrasonografie de rutină nu este<br />

utilă,însă examinarea ultrasonografică de mare rezoluţie spatială s-a<br />

dovedit a fi de încredere,chiar şi în fracturile oculte.De asemenea se<br />

poate măsura distanţa dintre artera radială si scafoid (făcându-se<br />

comparaţie cu măna normală).<br />

articulaţiei radiocarpiene <strong>pentru</strong> 2 săptămâni,când pacientul revine la<br />

control şi ar trebui sa nu mai prezinte nici o durere si de asemenea o<br />

infirmare radiologică a diagnosticului.<br />

În momentul în care diagnosticul este confirmat,este utilă<br />

clasificarea fracturii,<strong>pentru</strong> a ne orienta către un tratament<br />

conservator sau unul chirurgical (percutan sau deschis). Cele mai<br />

utilizate sunt clasificarile Russe (cea mai simpla si mai putin<br />

utilizata) si cea a lui Herbert si a clinicii Mayo.<br />

Clasificarea Mayo pare a fi cea mai utilă ,fiind concepută în<br />

funcţie de stabilitatea focarului de fractură<br />

cominuţie<br />

-fracturi stabile -fracturile polului distal<br />

-deplasarea fragmentelor sub 1 mm<br />

-aliniament intercarpian normal<br />

-fracturi instabile -deplasarea fragmentelor cu peste 1mm<br />

-pierderea de material osos sau<br />

-fractura dislocaţie perilunară<br />

-fracturile polului proximal (datorită<br />

proastei vascularizaţii a acestei zone<br />

TRATAMENT<br />

Ca regulă generală,în cazul suspiciunii de fractură de<br />

scafoid,nediagnosticată radiografic,este indicată o imobilizare a<br />

123<br />

În cazul fracturilor stabile,se optează <strong>pentru</strong> tratamentul<br />

conservator cu imobilizarea articulaţiei mâinii si degetului mare.<br />

Exista studii care sugerează că imobilizarea policelui nu este<br />

necesară. Cu cât linia de fractură este mai proximală sau gradul de<br />

instabilitate este mai mare,cu atât mai mult este recomandată<br />

124


intervenţia chirurgicală,iar în cazul în care aceasta nu este<br />

posibilă,este indicată atât imobilizarea policelui cat si a articulaţiei<br />

cotului,<strong>pentru</strong> blocarea prono-supinaţiei.<br />

În cazul fracturilor instabile, este indicată fixarea<br />

chirurgicală.(fig. 12) Aceasta poate fi făcută folosind fixarea<br />

percutană sau chirurgia deschisă. Oricare metodă folosim, studiile au<br />

arătat o viteză si o rată de vindecare mai bune decât la pacienţii<br />

trataţi conservator.<br />

Indicaţie primară <strong>pentru</strong> o fixare percutană au fracturile<br />

fără deplasare a gâtului.Decizia asupra acestei metode în defavoarea<br />

tratamentului cu imobilizare ghipsată se face în funcţie de<br />

vârsta,preferinţa ,profesia pacientului.<br />

Fracturile instabile ale gâtului scafoidian au indicaţie<br />

primară de fixare chirurgicală pe focar deschis,sau relativă de fixare<br />

percutană. Când avem cominuţie,grefarea osoasă se poate face si<br />

percutan.<br />

internă.<br />

Fracturile polului proximal au indicaţie <strong>pentru</strong> fixarea<br />

În general,fixarea percutană trebuie evitată în cazul în care<br />

reducerea nu se poate obţine pe focar închis.<br />

Complicaţii<br />

Întarzierea în consolidare este considerată o vindecare<br />

incompletă dupa 4 luni de imobilizare,iar neconsolidarea este o<br />

fractură neunită, ale cărei margini sunt acoperite de o suprafaţa fină<br />

de fibrocartilaj (pe radiografie marginile fracturii apar<br />

osteosclerotice,deplasare mai mare de 1 mm iar distanţa<br />

interfragmentară de minim 2 mm ). Este important să se facă<br />

diferenţa între cele 2 entităţi diagnostice,întrucât în cazul întarzierii<br />

în consolidare poate fi tentată prelungirea imobilizării,pe când în al<br />

2-lea caz este necesară fixarea internă,alături de grefarea osoasă.<br />

Fig.12 Osteosinteză cu şurub scafoid<br />

Postoperator, dacă s-a reuşit o fixare rigidă bună în cazul<br />

unei fracturi stabile, imobilizarea ghipsată nu mai este necesară.<br />

125<br />

Neconsolidarea poate fi asimptomatică <strong>pentru</strong> o perioada de<br />

pănă la 20 de ani,dar în cele din urmă artroza va deveni manifestă ,<br />

deci trebuie tratate chirurgical chiar şi neconsolidările<br />

asimptomatice.<br />

126


În cazul unei fracturi de tubercul scafoidian,neconsolidarea<br />

este adesea asimptomatică. Dacă este simptomatic,micul fragment<br />

neconsolidat poate fi fixat chirurgical,sau dacă este mic poate fi<br />

îndepărtat.<br />

Necroza avasculară este calea evolutivă a 15-30% din<br />

fracturile de scafoid,şi afectează în special polul proximal.În acest<br />

caz este nevoie de grefă osoasă.<br />

Artroza poate afecta articulaţia radiocarpiană (mai ales în<br />

cazul necrozei de pol proximal) dar şi articulaţiile adiacente.<br />

Neconsolidarea poate duce la neconsolidare scafoidiană cu<br />

colapsul articulaţiei mâinii.Aceasta afecţiune poate apărea la 5 pana<br />

la 20 de ani distanţă de evenimentul iniţial,cu modificari<br />

degenerative întâi în articulaţia radioscafoidiană,apoi în cea dintre<br />

scafoid şi osul capitat,apoi în cea lunocapitată. În aceste cazuri,se<br />

poate practica excicizia scafoidului,artrodeaza intercarpală sau<br />

excizia primului rând de carpiene.<br />

FRACTURILE METACARPIENELOR 2-5<br />

Trauma de la nivelul mâinii poate să duca frecvent la<br />

fracturi de metacarpiene şi falange, care în general pot să fie tratate<br />

într-o manieră nechirurgicală.Anumite fracturi, cum ar fi cele cu<br />

127<br />

interesare intraarticulară , cele instabile, cele cu deplasare mare sau<br />

angulare necesită tratament chirurgical.<br />

Este o patologie problematică datorită vârstei tinere a<br />

populaţiei ce este afectată.Sunt responsabile de aproximativ 30-40 %<br />

din fracturile oaselor mâinii, cele ale metacarpianului 5 fiind<br />

responsabile singure de aproximativ 10% din fracturile mâinii.<br />

Din punct de vedere etiologic , sunt rezultatul forţelor<br />

directe sau indirecte, şi, în funcţie de direcţia de aplicare acestora,<br />

avem următoarele paternuri :<br />

- leziuni carpo-metacarpiene(CMC) : dislocarea acestor<br />

articulaţii sau fracturile bazei metacarpienelor sunt rezultatul unei<br />

încărcări axiale sau alte forţe de încărcare cu pumnul flexat.<br />

Examinatorul trebuie sa aibă în vedere posibilitatea unor leziuni<br />

asociate în cazul luxaţiilor, dat fiind faptul că aceste articulaţii sunt<br />

stabilizate de ligamente puternice.Metacarpianul 5 este cel mai<br />

mobil, şi deci la acest nivel poate să apară ulterior artroză (fiind cel<br />

mai mobil se acceptă şi gradev mai mari de angulaţii în focarul de<br />

fractură diafizar)<br />

- fracturi ale diafizei sau gâtului metacarpienelor : tipic,<br />

cele ale diafizei rezultă în urma unei încărcări axiale sau trauma<br />

directă ( ce duc la un traseu de fractură transvers sau oblic) sau forţe<br />

torsionale (rezultand un traseu de fractură spiral). Cele ale gâtului<br />

sunt cele mai dese şi rezultă în urma lovirii cu pumnul a unui obiect<br />

dur( mai sunt denumite şi fractura boxerului).<br />

- fracturi ale capului metacarpienelor : rezultă în urma<br />

unei lovituri directe sau a unei încărcări axiale, fiind cu traiect<br />

intrarticular.Fracturile avulsive a originii ligamentelor colaterale sunt<br />

128


ezultatul unei deviaţii forţate a falangei cu articulaţia metacarpofalangiană<br />

flexată<br />

EXAMENUL CLINIC<br />

Leziunile bazei metacarpienelor sunt cauzate de forţe<br />

puternice şi pacientul se prezintă cu sensibilitate crescută in zona<br />

afectată, echimoze, imposibilitate funcţională.În faza imediat post<br />

accidentare, în dislocarile de la acest nivel poate sa se simtă la<br />

palpare un prag, care apoi va dispărea datorită edemului.<br />

Problemele asociate cu fracturile diafizei metacarpiene<br />

sunt legate de scurtare,rotaţie si angulare dorsală a focarului de<br />

fractură.Cea mai importantă dintre acestea este malrotaţia, care poate<br />

sa ducă la încălecarea degetelor în flexie. Alinierea corectă face ca in<br />

flexie fiecare deget să indice tuberozitatea scafoidului. Ca şi<br />

fracturile gâtului, cele ale diafizei duc la imposibilitate funcţională,<br />

edem şi durere în punct fix. Suplimentar, în cazul unei angulări<br />

palmare la o fractură de gât, dispare conturul dorsal dat de epifiza<br />

proximală a falangei.<br />

În cazul fracturilor de cap de metacarp, pe lânga durere ,<br />

edem şi imposibilitate funcţională apar şi crepitaţii la mişcare în<br />

articulaţia metacarpo-falangiană.<br />

EXAMEN PARACLINIC<br />

Singura investigaţie necesară <strong>pentru</strong> diagnosticul de<br />

certitudine este radiografia în 2 planuri, deşi în cazul fracturilor<br />

129<br />

recente fără deplasare aceasta pote să fie neconcludentă in primele<br />

câteva zile.CT-ul poate fi inficat în cazul fracturilor sau luxaţiilor<br />

bazei metacarpienelor.<br />

Pe lângă radiografia de faţă, se foloseşte incidenţa oblică<br />

deoarece cea de profil suprapune toate metacarpienele, făcând<br />

dificilă interpretarea.<br />

TRATAMENT<br />

Fracturile cu impactare a bazei metacarpienelor, fără<br />

deplasare pot fi tratate cu imobilizare în atelă urmată de mobilizare<br />

precoce.<br />

Luxaţiile articulaţiei CMC sau fracturile luxaţii sunt în<br />

general instabile, mai ales dacă sunt multiple.Daca se poate obţine<br />

reducerea închisă cu păstratea congruenţei articulare, aceasta este<br />

indicată însă trebuie urmată de o stabilizare cu broşe Kirschner.<br />

Fractura diafizei metacarpiene trebuie tratată ortopedic<br />

dacă avem un grad de angulare acceptabil. Orice malrotaţie indică<br />

necesitatea tratamentului chirurgical, iar o scurtare mai mare de 4<br />

mm de asemenea.Orice fractură deschisă, cele multiple sau cele<br />

prost reduse subacute au indicaţie de intervenţie chirurgicală.<br />

Fracturile gâtului metacarpian necesită tratament<br />

intervenţional doar dacă angularea este mai mare de 50 grade.Deşi<br />

acest nivel de angulare este acceptabil cu un deficit funcţional<br />

minim, se pierde conturul dorsal al epifizei proximale a falangei 1,<br />

şi, datorită angulării palmare a capului metacarpian , va avea de<br />

suferit aparatul flexor, cu pierdere din forţa de prindere.<br />

130


Fracturile capului metacarpian, dacă sunt cu deplsare,<br />

necesită intervenţie chirurgicală.<br />

Poziţia de imobilizare <strong>pentru</strong> aceste fracturi este cu<br />

articulaţia radiocarpiană în extensie de 20-30 grade, deviată ulnar 10<br />

grade, iar articulaţia MCP in flexie de 70-90 de grade şi nu ar trebuii<br />

sa depăşească 4 săptămâni. Pe parcursul imobilizării trebuie<br />

încurajată flexia articulaţiilor interfalangiene <strong>pentru</strong> evitarea formării<br />

aderenţelor fibroase între tendoanele flexorilor şi planurile<br />

subjacente.<br />

FRACTURA BENNET<br />

Fractura Bennet poartă numele celui care a descris-o în<br />

anul 1882, fiind vorba de fractura bazei primului metacarpian.O<br />

atenţie deosebită trebuie acordată acestei fracturi datorită interesării<br />

articulare a articulaţiei carpo-metacarpiene a policelui.Incorect<br />

tratată, poate duce la artroza acestei articulaţii, cu diminuarea sau<br />

pierderea celei mai importante mişcări de la nivelul mâinii-opoziţia.<br />

Articulaţia trapezo-metacarpiană este stabilizată de 5<br />

ligamente, dintre care cel mai important este cel oblic volar.Acesta<br />

se inseră pe marginea volară ulnară a bazei primului metaracpian şi<br />

pe trapez. Fractura rezultă printr-o încărcare axială a policelui-un<br />

mic fragment,cel pe care se inseră ligamentul mai sus amintit<br />

,rămâne în poziţie anatomică,iar restul metacarpianului subluxează<br />

într-o direcţie radială,dorsală şi proximală, sub actiunea tendonului<br />

abductorului lung al policelui.(fig.13).<br />

131<br />

Fig.13 Fractura Bennet<br />

O varietate mai rară a acestei fracturi este întalnită dacă<br />

avem cel puţin 3 fragmente în focarul de fractură-în acest caz,<br />

denumirea este fractură Rolando.<br />

Pacientul se prezintă cu durere puternică în articulaţia<br />

afectată , echimoze şi edem cu impotenţă funcţională. La palpare se<br />

pot simţi crepitaţii osoase şi se poate demonstra instabilitatea<br />

articulaţiei carpo-metacrpiene 1 prin aplicarea de presiune în ax.<br />

Examenul radiologic din 2 incidenţe este suficient <strong>pentru</strong> a<br />

pune diagnosticul de certitudine.<br />

132


TRATAMENT<br />

În cazul fracturilor în care fragmentul rămas pe loc este de<br />

dimensiune mică, sau dacă incongruenţa articulara este satisfăcătoare<br />

( sub 1 mm deplasare), iar reducerea poate să fie păstratată,<br />

tratamentul ortopedic conservator este indicat, cu imobilizare în atelă<br />

spica de police <strong>pentru</strong> 3 săptămâni.În celelalte situaţii este indicată<br />

fixarea internă, fie percutană fie deschisă.<br />

În cazul unei fracturi Rolando, cu o cominuţie mare ce nu<br />

ar permite obţinerea unui rezultat satisfăcător prin intervenţie<br />

chirurgicală, este indicată începerea precoce a mişcarii<br />

supravegheate, <strong>pentru</strong> a impiedica supraadăugarea unei redori<br />

articulare datorită imobilizării.<br />

Chiar în cazul unui tratament bine condus, poate sa apară<br />

artroza articulaţiei carpo-metacarpiene 1 datorită traumatismului<br />

iniţial asupra cartilajului. Redoarea articulară datorită imobilizării<br />

este o altă posibilă complicaţie.<br />

Fracturile avulsive se întâlnesc la nivelul falangei distale- fie<br />

dorsal la nivelul inserţiei extensorului, fie palmar, unde se inseră<br />

flexorul lung al degetelor. Examinarea trebuie să fie foarte atentă<br />

<strong>pentru</strong> a nu rata aceste leziuni. Pacientul prezintă durere la nivelul<br />

falangei distale, dar aceasta nu este constantă şi nu are caracter<br />

puternic ( mai ales dacă întâlnim o dezinserţie pură ligamentară, fară<br />

smulgere osoasă), şi de aceea este foarte important să testăm<br />

extensia, respectiv flexia articulaţiei interfalangiene distale <strong>pentru</strong> a<br />

orienta diagnosticul.<br />

In cazul fracturii avulsive la nivelul extensorului, se<br />

imobilizează articulaţia interfalangiană distală <strong>pentru</strong> 4,5 săptămâni<br />

continu folosind o atelă (vezi fig.14). Este foarte important ca<br />

pacientul să nu îşi dea jos această orteză pe parcursul acestei<br />

perioade. Dacă tratăm o avulsie pură de tendon (tendonul este rupt la<br />

nivelul locului de inserţie, şi nu rupe o bucăţică de os cu el),<br />

imobilizarea merge până la 8 săptămâni.<br />

FRACTURILE DE FALANGE<br />

Fracturile falangelor sunt destul de des întâlnite în patologia<br />

traumatică a mâinii, mai ales în cazul traumatismelor sportive.<br />

Mecanismul este fie prin avulsie (la nivelul locului de inserţie al<br />

tendoanelor), fie prin mecanism direct, fie prin încărcare axială care<br />

surprinde articulaţiile interfalangiene în diferite grade de flexie.<br />

133<br />

134


Fig.14 Imobilizare <strong>pentru</strong> fractură avulsivă extensor deget<br />

In cazul avulsiei la nivelul flexorului profund al degetului,<br />

tratamentul de elecţie este cel chirurgical.<br />

Simptomatologia fracturilor de la nivelul falangelor este<br />

comună indiferent de ce falangă este fracturată : durere în punct fix<br />

şi la aplicarea unei încarcări axiale, tumefacţie, echimoze, impotenţă<br />

funcţională parţială spre totală la nivelul articulaţiilor adiacente<br />

focarului de fractură.<br />

Fracturile de la nivelul falangei distale sunt deseori asociate<br />

cu hematom subunghial ce produce durere marcată, ce cedează rapid<br />

la evacuarea hematomului prin puncţia unghiei. O atelă ce<br />

imobilizează articulaţia interfalangiană distală în usoară flexie, de<br />

10-15 0 , este suficientă. Fractura se vindecă de obicei în 3 săptămâni.<br />

Fracturile de la nivelul falangei medii , dacă sunt fără<br />

deplasare şi deci stabile, sunt tratate prin simpla imobilizare de<br />

degetul adiacent şi începerea cât mai repede a mişcărilor (fig.15).<br />

Vindecarea are loc undeva între 4 şi 6 săptămâni. Dacă fractura este<br />

cu deplasare şi necesită reducere, sau dacă suspicionăm instabilitate<br />

datorită traiectului de fractură (oblică lungă), trebuie să folosim o<br />

imobilizare ghipsată <strong>pentru</strong> nu mai mult de 2,3 săptămâni.<br />

Imobilizarea se face cu articulaţia radiocarpiana în uşoară extensie,<br />

de 20 0 , articulaţiile metacarpo-falangiene flectate la 70 0 iar cele<br />

interfalangiene în uşoară flexie ( exact în poziţia pe care o are<br />

degetul în poziţie de relaxare). (fig.16)<br />

Fig.15 Imobilizare <strong>pentru</strong> fractura de falangă medie, ce<br />

menţine aliniamentul<br />

Rotaţional<br />

135<br />

136


FRACTURA OSULUI CU CÂRLIG<br />

Osul cu cârlig se poate fractura fie la nivelul cârligului fie la<br />

nivelul corupului. Este o fractură rar întâlnită, produsă fie printr-o<br />

contractură bruscă a flexorului ulnar al carpului, fie prin traumatism<br />

direct.<br />

Fig.16 Poziţia imobilizare intrinsec plus<br />

Fracturile falangelor proximale sunt cel mai dificil de tratat,<br />

deoarece în această zonă tendoanele sunt cel mai aproape de periost,<br />

riscul de aderenţe fibroase între cele 2 structuri amintite fiind astfel<br />

maxim. Dacă fractura este fără deplasare, se foloseşte imobilizarea<br />

ghipsată descrisă <strong>pentru</strong> fracturile de falangă medie ( numită şi<br />

intrinsec+) şi se permite flexia activă la nivelul articulaţiilor<br />

interfalangiene. Dacă fractura are tendinţă la deplasare( este oblică<br />

lungă), o perioadă de imobilizare strictă <strong>pentru</strong> 10 zile este benefică.<br />

Simptomatologia este cu durerre în punct fix şi la mişcarea<br />

de flexie extensie a articulaţiei radiocarpiene, edem.<br />

În majoritatea cazurilor, tratamentul este ortopedic<br />

conservator, cu imobilizarea articulaţiei radiocarpiene în uşoară<br />

flexie <strong>pentru</strong> 4 săptămâni. Dacă fractura este cu deplasare, se impune<br />

intervenţia chirurgicală (grade mici de deplasare pot fi acceptate).<br />

Evoluţia poate să fie grefată de apariţia pseudoartrozei sau a<br />

unor fenomene de natură nervoasă sau vasculară, întrucât osul hamat<br />

contribuie la formarea canalului Guyon prin care trece ramura<br />

motorie a nervului ulnar şi artera ulnară. Tratamentul constă în<br />

decompresia chirurgicală a canalului.<br />

În cazul fracturii falangelor, este foarte important să<br />

verificăm aliniamentul rotaţional, întrucât grade foarte mici de<br />

rotaţie pot provoca pierderi semnificative ale funcţiei prin<br />

încălecarea degetelor la flexie. Dacă datorită edemului şi durerii<br />

pacientul nu poate flecta activ degetele <strong>pentru</strong> a verifica aliniamentul<br />

rotaţional, ne vom folosi de orientarea unghiei de la mâna sănătoasă<br />

<strong>pentru</strong> comparaţie cu unghia de la degetul afectat, ele trebuind să<br />

aibă o relaţie spaţială simetrică.<br />

137<br />

138


Diagnostic pozitiv: obligatoriu radiografii in 2 incidente (anteroposterioara<br />

si lateral) , asociate cu CT de sold in unele cazuri.<br />

Diagnostic diferential:<br />

FRACTURILE MEMBRULUI PELVIN<br />

I. Fracturile extremitatii proximale<br />

I.1. Fracturile capului femural<br />

Definitie:<br />

Asist. Univ. Dr. Sorin Florescu<br />

Reprezinta leziuni mai rar intalnite, de obicei in cadrul luxatiilor<br />

coxofemurale. Cel mai frecvent sunt parcelare, dar pot fi si sub forma unor<br />

fisuri ale cartilajului articular, cu denivelare subcondrala.<br />

Mecanism de producere:<br />

Se produc prin mecanism indirect in cadrul luxatiilor de sold, cu sau fara<br />

desprinderea unui fragment osos infero-intern sau postero-intern din capul<br />

femural. Fragmentul detasat poate sa ramana in cotil sau sa se deplaseze in<br />

afara.<br />

Diagnostic:<br />

Simptomatologia este asemenatoare unei contuzii de sold, nu exista o<br />

pozitie vicioasa a membrului pelvin respective, fara deformarea regiunii<br />

soldului.<br />

Daca fractura apare in cadrul unei luxatii coxo-femurale,<br />

simptomatologia este dominata de cea a luxatiei.<br />

Mobilizarea membrului inferior si palparea in triunghiul lui Scarpa<br />

produc dureri vii.<br />

Se face cu:<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

contuzia soldului<br />

fractura colului femural<br />

entorsa soldului<br />

osteocondrita disecanta<br />

Evolutie si complicatii:<br />

Aceste fracturi pot evolua spre necroze aseptice de cap femural sau spre<br />

coxartroza.<br />

Tratament:<br />

La locul accidentului urmareste:<br />

<br />

<br />

suprimarea durerii prin administrarea de antialgice generale<br />

membrul pelvin lezat va fi legat de cel sanatos <strong>pentru</strong> prevenirea<br />

miscarilor in timpul transportului.<br />

Intr-un serviciu de specialitate:<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

in fracturile parcelare fara deplasarea fragmentului-imobilizare la pat<br />

35-45 de zile<br />

in fracturile parcelare cu fragment mare deplasat-osteosinteza cu<br />

surub “ingropat” in cartilaj sau surub bioresorbabil<br />

in fracturile parcelare cu fragment unic-extirparea acestuia<br />

in fracturile de cap femural cu luxatie coxo-femurala-reducerea<br />

luxatiei urmata de extensie contunua transosoasa penrtu 6-8<br />

saptamani<br />

139<br />

140


in fracturile cominutive-artroplastia soldului respective cu diverse<br />

tipuri de endoproteze (cervico-cefalica, bipolara sau totala).<br />

I.2. Fracturile colului femural<br />

Definitie:<br />

Fracturile colului femural produc separarea capului femural de masivul<br />

trohanterian si reprezinta aproximativ 7% din totalul fracturilor. Se<br />

intalnesc mai frecvent la batrani, datorita osteoprozei.<br />

Mecanism de producere:<br />

Cel mai frecvent este indirect (torsiune), mult mai rar direct.<br />

Prin adductie a membrului pelvin se produc fracture dezangrenate cu<br />

deplasare si aspect de “coxa vara”.<br />

Prin abductie a membrului pelvin se produc fracturi angrenate cu aspect<br />

de “coxa valga”.<br />

Clasificare:<br />

Datorita existentei multor forme anatomoclinice de fractri ale colului<br />

femoral au fost elaborate o serie de clasificari.<br />

a) Anatomica Delbet (1907): -fracturi subcapitale<br />

-fracturi transcervicale<br />

-fracturi bazicervicale<br />

b) Dupa mecanismul de producere Bohler:<br />

prin abductie – angrenate<br />

prin adductie – neangrenate-aprox 85% din fracturile de col femural<br />

Fracturile prin abductie au un prognostic favorabil, putand fi tratate<br />

ortopedic, cele prin adductie fiind neangrenate, au un prognostic nefavorabil<br />

si marea lor majoritate necesita tratament chirurgical.<br />

c) Biomecanica Pauwells: dupa unghiul <strong>format</strong> de fractura cu orizontala:<br />

Grad I: unghi sub 30º<br />

Grad II: unghi intre 30º si 70º<br />

Grad III: unghi mai mare de 70º<br />

141<br />

142


d) Radiologica Garden(1961): se bazeaza pe aspectul radiological<br />

traveelor osoase in raport cu traiectul fracturii-pe radiografia in<br />

incidenta antero-posterioara.<br />

Grad I: incomplete<br />

Grad II: complete fara deplasare<br />

Grad III: complete cu deplasare partiala<br />

Grad IV: complete cu deplasare totala<br />

Clasificarea Garden are importanta prognostica si terapeutica.<br />

Diagnostic:<br />

Simptomatologia este diferita dupa gradul de deplasare.<br />

143<br />

144


Durerea este moderata, situata la baza triunghiului Scarpa, accentuata la<br />

palparea zonei inghinale si a celei trohanteriene si la miscarile membrului<br />

pelvin.<br />

Impotenta functionala este totala, pacientul nu poate ridica piciorul de pe<br />

planul orizontal. In fracturile angrenate miscarile sunt posibile, dar<br />

dureroase.<br />

Pozitia vicioasa cu membrul pelvin in adductie fata de axa mediana a<br />

corpului si in rotatie externa cu marginea laterala a piciorului pe planul<br />

patului.<br />

Scurtarea membrului pelvin afectat fata de cel contralateral in fracturile<br />

dezangrenate. In cazul fracturilor angrenate pozitia membrului pelvin este<br />

aproape normal, cu o usoara rotatie externa, fara scurtarea acestuia.<br />

Examen obiectiv:<br />

Marele trohanter este ascensionat si se palpeaza deasupra liniei Nelaton-<br />

Roser.<br />

Linia lui Schomaker (trohanter-spina iliaca antero-superioara-ombilic)<br />

este coborata.<br />

Linia lui Peter (trohanter-simfiza pubiana-trohanter) este denivelata de<br />

ascensiunea trohanterului.<br />

Triunghiul Bryant este mai mic de partea bolnava.<br />

Daca se tractioneaza in ax membrul lezat se reduce scrtarea, dar reapare<br />

imediat ce tractiunea inceteaza – semnul “sertarului” Delbet.<br />

La baza triunghiului Scarpa se poate palpa o proeminenta data de<br />

fragmentul distal al colului femural aflat in rotatie externa.<br />

Examenul radiologic este obligatoriu din 2 incidente - fata si profil.<br />

Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza examenului clinic si radiologic.<br />

Diagnostic diferential:<br />

145<br />

Se face cu:<br />

<br />

<br />

adductie<br />

abductie<br />

<br />

<br />

contuzia de sold – trohanterul nu este ascensionat<br />

luxatia coxo-femurala – difera pozitia membrului pelvin<br />

-posterioara-membrul in rotatie interna si<br />

-anterioara-membrul in rotatie externa dar<br />

fractura acetabulului – examenul radiologic precizeaza diagnosticul<br />

epifizioliza la adolescent - examenul radiologic precizeaza<br />

diagnosticul<br />

Evolutie si prognostic:<br />

Fracturile fara deplasare sau angranate au in general o evolutie favorabila<br />

sub tratament ortopedic, dar pot aparea complicatii tardive.<br />

Fracturile cu deplasare nu vor consolida far un tratament adecvat, dar<br />

chiar si asa o mare parte din cazuri evolueaza spre o complicatie tardiva.<br />

Complicatii:<br />

Imediate: - fractura este socogena in primele ore<br />

renala<br />

- trombembolia<br />

- decompensari ale unor afectiuni: diabet zaharat, insuficienta<br />

- sevraj etilic<br />

Precoce: date de decubitul prelungit<br />

- bronhopneumonia<br />

146


- escare<br />

- infectii urinare<br />

- tromboflebita<br />

Tardive: - pseudartroza colului femoral<br />

Tratament :<br />

- necroza aseptica a capului femural (NACF)<br />

- coxartroza posttraumatica<br />

De urgenta-la locul accidentului dupa stabilirea unui diagnostic de<br />

probabilitate se suprima durerea prin administarea de antialgice pe cale<br />

generala.<br />

Membrul pelvin afectat este imobilizat de membrul pelvin sanatos, apoi<br />

pacientul este asezat pe o targa si este transportat intr-un serviciu d<br />

especialitate.<br />

Tratamentul fracturilor de col femural poate fi ortopedic sau chirurgical,<br />

in functie de tipul anatomoclinic al fracturii, de varsta si comorbiditatile<br />

pacientului.<br />

Tratamentul functional se adreseaza cu totul exceptional pacietilor in<br />

varsta, tarati, la care este contarindicata anestezia din cauza afectiunilor<br />

associate si riscurile operatorii sunt foarte mari. Acesta consta in<br />

imobilizarea pacientului, penrtu prevenirea complicatiilor de decubit; practic<br />

se “neglijeaza” focarul de fractura si se merge spre o pseudartroza<br />

premeditata.<br />

Tratamentul chirurgical este de electie in fractura de col femural. Are<br />

avantajul de a reduce anatomic fractura si de a creste sansele se consolidare<br />

a acesteia.<br />

Mortalitatea, chiar la pacientii in varsta, este mai scazuta la cei operati<br />

fata de cei neoperati, deoarece se evita complicatiile date de imobilizarea<br />

prelungita la pat.<br />

Conditia esentiala <strong>pentru</strong> consolidarea fracturii este reducerea anatomica<br />

a acesteia.<br />

In fracturile tip Garden I si II se recomanda osteosinteza “de siguranta”<br />

<strong>pentru</strong> a preveni deplasarea fragmentelor si pseudartroza ulterioara.<br />

In fracturile tip Garden III si IV se practica osteosinteza precoce dupa<br />

reducerea anatomica a fracturii.<br />

Tipuri de osteosineza:<br />

<br />

<br />

2 sau 3 suruburi paralele sau in triangulatie<br />

suruburi de compresie cu placa pe diafiza (DHS)<br />

In cazul fracurilor cu deplasare (Garden III si IV) detorita riscului crescut<br />

de complicatii (psudartroza, neccroza avasculara de cap femural) dupa<br />

osteosinteza, multi chirurgic recomanda artroplastia primara a soldului cu<br />

proteze cervico-cefalice tip Austin-Moore, proteze bipolare sau totale.<br />

Tratamentul ortopedic consta in imobilizarea la pat a pacientului cu<br />

membrul pelvin lezat imobilizat intr-o cizma cu paleta antirotatorie <strong>pentru</strong><br />

6-8 saptamani. Acesta se adreseaza pacientilor cu fracturi grad I sau II<br />

Garden , care refuza interventia chirurgicala din diverse motive.<br />

147<br />

148


Suruburi in triangulatie<br />

149<br />

150


DHS<br />

Proteza cervico-cefalica<br />

151<br />

152


153 154


Proteza bipolara<br />

155<br />

156


Diagnostic:<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

dureri intense la palpare la 4-5 cm sub arcada crurala ce iradiaza in<br />

posterior<br />

echimoza pe fata interna a coapsei<br />

impotenta functionala partiala-in pozitia culcat bolnavul ridica<br />

membrul pelvin prin contractia dreptului femural si a tensorului<br />

fasciei lata, dar in pozitia sezand psoasul ramane singurul flexor al<br />

coapsei pe bazin, ridicarea membrului pelvin nu se poate efectua<br />

radiografie din 2 incidente-fata si profil<br />

Tratament:<br />

Ortopedic – imobilizare la pat 4-6 saptamani cu membrul pelvin in flexie<br />

si rotatie interna.<br />

I.3.2 Fracturile trohanterului mare<br />

Mecanism de producere:<br />

Direct – actiunea unui agent traumatic sau cadere pe zona trohanteriana<br />

Indirect – smulgerea prin contractia puternica a fesierului mijlociu<br />

Proteza totala<br />

I.3. Fracturile regiunii trohanteriene<br />

Fracturile trohanteriene intereseaza baza colului femoral, masivul<br />

trohanterian pana la 5 cm distal de micul trohanter.<br />

I.3.1 Fracturile trohanterului mic<br />

Definitie:<br />

Este un tip rar de fractura, care apare la tineri printr-o contractie puternica<br />

a muschiului psoas-iliac ce se opune unei forte din sens invers<br />

(rugby,gimnastica).<br />

157<br />

Tratament:<br />

In cele fara deplasare-ortopedic-repaus la pat 4 saptamani<br />

In cele cu deplasare-reducere si osteosinteza cu surub.<br />

I.3.3 Fracturile pertrohanteriene<br />

Mecanism de producere:<br />

Direct – prin cadere pe sold, accidente casnice<br />

La tineri apar in urma unor traumatisme puternice – accidente rutiere,<br />

caderi de la inaltime.<br />

158


Apar la pacientii varstnici (peste 65 de ani), mai frecvent la femei datorita<br />

osteoporozei.<br />

Forme anatomoclinice:<br />

Se pot clasifica in :<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

fracturi cervico-trohanteriene<br />

fracturi pertrohanteriene-simple si complexe<br />

fracturi intertrohanteriene<br />

fracturi subtrohanteriene<br />

159<br />

160


tumefactie la baza coapsei<br />

pozitie vicioasa: adductie si rotatie externa<br />

scurtarea membrului pelvin<br />

Examenul radiologic satabileste diagnosticul de certitudine, tipul fracturii<br />

si deplasarea fragmentelor.<br />

Evolutie si prognostic:<br />

Evolutia este spre consolidare in urma unui tratament chirurgical sau<br />

ortopedic adecvat.<br />

Prognosticul este rezervat datorita varstei pacientilor la care apar aceste<br />

fracturi, a comorbiditatilor asociate si a dificultatilor de mobilizare a<br />

pacietilor varstnici.Rata mortalitatii pacientilor batrani cu aceste tipuri de<br />

fracturi este de 15-20% in SUA.<br />

Complicatii:<br />

Imediate:<br />

<br />

<br />

<br />

soc posttramatic<br />

trombembolie-tratament anticoagulant<br />

infectie postoperatorie<br />

De decubit:<br />

Clasificarea Kyle<br />

Diagnostic:<br />

Simptomatologie:<br />

durere accentuata la nivelul soldului, exacerbate de miscari si la<br />

palpare<br />

impotenta functionala totala a membrului pelvin afectat<br />

crepitatii osoase in focarul de fractura<br />

La inspectie:<br />

161<br />

frecvente si grave<br />

escare<br />

infectii urinare<br />

pulmonare<br />

Tardive:<br />

pseudartroza<br />

calus vicios<br />

consolidari vicioase in “coxa vara”<br />

coxartroza secundara posttraumatica<br />

162


osteomielita<br />

Tratament:<br />

La locul accidentului se instituie combaterea durerii prin administrarea de<br />

antalgice generale.<br />

Se imobilizeaza membrul pelvin afectat de cel sanatos si pacientul este<br />

transportat in serviciul de specialitate.<br />

Tratamentul de specialitate este aplicat rar la pacientii batrani in cazul<br />

fracturilor fara deplasare, cu stare generala alterata si carora interventia<br />

chirurgicala le este contraindicata. Se sacrifica rezultatul functional in<br />

favoarea celui vital.<br />

Tratamentul de electie este chirurgical.Acesta urmareste reducerea<br />

anatomica a fracturii si stabilizarea ferma a acesteia astfel incat pacientul sa<br />

poata fi mobilizat imediat postoperator.<br />

Se pot folosi diverse tipuri de material de osteosinteza:<br />

Tije elastic centro-medulare tip Ender<br />

Lama-placa monobloc (fig 1)<br />

DHS (Dynamic Hip Screw) (fig 2)<br />

Tije Gamma scurte sau lungi (fig 3)<br />

Fig 1 Fig 2 Fig 3<br />

II. Fracturile diafizei femurale<br />

Definitie:<br />

163<br />

Anatomic, diafiza femurala este regiunea ce incepe de la 3 cm distal de<br />

micul trohanter pana la aproximativ 12 cm proximal de condilii femurali.<br />

164


Sunt printre cele mai frecvent intalnite in practica traumatologica.<br />

Sunt de obicei rezultatul unui traumatism cu energie mare si se pot asocia<br />

altor leziuni sistemice multiple; au un potential socogen inalt determinat de<br />

violenta traumatismului si de faptul ca hemoragiile associate lor sunt<br />

marcate(700-1500 ml sange).<br />

Fragmentul proximal este deplasat in abductie si rotatie externa (sub<br />

actiunea muschilor fesieri) si in flexie pe bazin(m. ilipsoas).<br />

Fragmentul distal este ascensionat si deplasat medial (ca urmare a<br />

tractiunii exercitate de m ischio-gambieri si adductori) si rotat extern<br />

(datorita greutatii gambei).<br />

Mod de producere:<br />

Direct: fractura apare la nivelul locului de actiune al agentului vulnerant<br />

si este de obicei transversala<br />

Indirect: prin exagerarea curburii femurale(accident rutier) sau prin<br />

inflexiune sau torsiune( accident de schi)<br />

Forme anatomo-clinice:<br />

In functie de mecanismul de producere traiectul fracturii poate fi:<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Transversal<br />

Oblic<br />

Spiroid sau cu fragment intermediar in “aripa de future”<br />

Cominutive<br />

Bifocale: diafiza fracturata la doua niveluri diferite<br />

Dupa existenta sau nu a unei solutii de continuitate la nivelul<br />

tegumentelor se clasifica in:<br />

<br />

<br />

Fracturi inchise<br />

Fracturi deschise<br />

Fragmentele fracturate se deplaseaza atat sub actiunea agentului traumatic<br />

cat si sub actiunea muschilor ce se insera la nivelul femurului.<br />

165<br />

Diagnostic:<br />

Simptome:<br />

Durere puternica la nivelul fracturii exacerbata de miscare<br />

Impotenta functionala totala a membrului pelvin afectat<br />

La inspectie:<br />

Tumefactia coapsei<br />

Deformarea in crosa cu convexitatea antero-externa<br />

Scurtarea membrului pelvin<br />

La palpare:<br />

166


Exacerbarea durerilor din focar<br />

Crepitatii osoase<br />

Mobilitate anormala(nu se insista)<br />

OBLIGATORIU se va controla pulsul la artera tibiala posterioara si<br />

pedioasa<br />

Examenul radiologic: din doua incidente, precizeaza sediul, traiectul<br />

fracturii, numarul si deplasarea fragmentelor.<br />

OBLIGATORIU: trebuie sa includa articulatiile supra si subjacente(sold<br />

si genunchi).<br />

<br />

Tardive:<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Tromboembolia in special pulmonara<br />

Redoarea articulatiei genunchiului datorita imobilizarii prelungite<br />

Pseudartroza-consecinta unui tratament incorrect<br />

Calus vicios<br />

Infectii postoperatorii sau dupa fractura deschisa, greu de tratat si cu<br />

rezultate precare<br />

Evolutie si prognostic:<br />

In general, evolutia este favorabila, spre consolidare sub tratament corect<br />

aplicat. Datorita vascularizatiei bogate ele consolideaza in aproximativ 4-6<br />

saptamani. Daca apar in cadrul unor politraumatisme, prognosticul este<br />

rezervat in contextul general.<br />

Complicatii:<br />

Imediate:<br />

Locale:<br />

<br />

<br />

<br />

fractura deschisa dinauntru in afara cu leziuni ale partilor moi<br />

leziunile vaselor femurale<br />

lezarea nervului sciatic<br />

Generale:<br />

<br />

Precoce:<br />

<br />

soc traumatic hipovolemic datorat pierderii masive de sange la<br />

nivelul focarului de fractura.<br />

Embolia pulomara<br />

167<br />

Tratament:<br />

La locul accidentului:<br />

<br />

<br />

<br />

Combaterea durerii<br />

Imobilizarea provizorie cu o atela de la nivelul soldului pana la<br />

glezna sau prin legarea de membrul pelvin contralateral<br />

Reechilibrarea sistemica prin administrarea intravenoasa de lichide<br />

care sa compenseze pierderile din focarul de fractura(700-1500 ml<br />

sange)<br />

Tratamentul ortopedic:<br />

<br />

Se adreseaza fracturilor fara deplasare la pacientii care nu pot fi<br />

operati si consta intr-o imobilizare in aparat gipsat pelvi-pedios,<br />

<strong>pentru</strong> 3-4 luni.<br />

Tratamentul chirurgical:<br />

<br />

<br />

<br />

Este de electie in cazul acestor fracturi<br />

Urmareste reducerea anatomica a focarului de fractura si a lungimii<br />

membrului pelvin respective<br />

Realizarea unei osteosinteze ferme ce permite mobilizarea precoce a<br />

pacientului<br />

168


In cazul in care interventia chirurgicala trebuie temporizata, se instituie<br />

extensia continuua transosoasa printr-o brosa introdusa prin tuberozitatea<br />

tibiala, pe atela Braun, cu o greutate de 1/7 din greutatea pacientului (fig 4).<br />

Tipuri de osteosinteza:<br />

Pe focar inchis:<br />

<br />

<br />

Centromedulara, cu tije centromedulare blocate distal si proximal, pt<br />

prevenirea rotatiei(fig 5)<br />

Cu tije elastice tip Ender introduse distal prin cei doi condili<br />

femurali (se foloseste la pacientii varstnici si tarati la care se prefera<br />

o interventie minima si rapida)(fig 6)<br />

Pe focar deschis:<br />

Cu tije centromedulara rigida tip Kuntscher(fig 7)<br />

Cu placi si suruburi(fig 8)<br />

Dezavantaje: necesita deperiostari mai mult sau mai putin extinse, sunt<br />

operatii mai ample, cu pierderi masive de sange si risc de infectie crescut<br />

fata de osteosinteza pe focar inchis.<br />

Osteosinteza centromedulara: fie cu tije blocate fie rigide, permite<br />

sprijinul pe membrul pelvin operat dupa aproximativ 4-8 saptamani, in<br />

functie de tipul de fractura.<br />

Osteosinteza cu tije elastice sau cu placi si suruburi permite sprijinul<br />

dupa 2-3 luni.<br />

Fig 4<br />

169<br />

170


Fig 5 Fig 6<br />

171 172


III. Fracturile extremitatii distale ale femurului<br />

Definitie:<br />

Fracturile extremitatii distale femurale intereseaza epifiza, metafiza si<br />

portiunea distala a diafizei femurale pana la 12 cm de condilii femurali.<br />

Apar mai frecvent in cadrul accidentelor rutiere, dar si la pacientii<br />

varstnici care prezinta osteoporoza.<br />

Mod de producere:<br />

Direct:- mai rar, prin actiunea unui agent traumatic asupra zonei distale<br />

Indirect: -mult mai frecvent, prin accentuarea curburilor femurale<br />

-in accidente rutiere fractura tabloului de bord: lovitura de la<br />

nivelul rotulei accentueaza curbura din treimea distal a femurului, rezultand<br />

fractura<br />

-fracturile unicondiliene se produc prin exagerarea miscarilor de<br />

valgus sau varus a piciorului<br />

Forme anatomo-clinice:<br />

I. Extraarticulare -fracturile supracondiliene<br />

II. Fracturi articulare supra si intercondiliene<br />

III. Diafizo-metafizo-epifizare<br />

IV. Fracturi izolate de condili femurali<br />

I. Fracturile supracondiliene:<br />

Traiectul de fractura este extraarticular.<br />

Fig 7 Fig 8<br />

Fragmentul distal este basculat posterior prin tractiunea muschilor<br />

gemeni si poate produce leziuni ale pachetului vasculo nervos popliteu.<br />

II. Fracturile supra- si inter-condiliene:<br />

Traiectul de fractura poate fi in Y, V sau T.<br />

173<br />

174


Fragmentul diafizar patrunde intre cei doi condili pe care ii deplaseaza<br />

lateral in partea proximala.<br />

III. Fracturile diafizo-metafizo-epifizare:<br />

Apar in accidentele rutiere grave.<br />

Pot fi cominutive (cu fragmente mari care permit refacerea anatomica a<br />

epifizei distale femurale), sau cu aspect de “explozie osoasa”: nu este<br />

posibila refacerea anatomiei femurului<br />

IV. Fracturile unicondiliene:<br />

Pot fi ale condilului intern sau extern.<br />

Fara deplasare sau cu separarea si ascensionarea fragmentului condilian<br />

si cu bascularea lui posterioara.<br />

Diagnostic:<br />

Simptomatologie:<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Dureri intense la nivelul regiunii distale a coapsei, accentuate la<br />

palpare sau mobilizarea membrului pelvin<br />

Crepitatii osoase in focarul de fractura<br />

Netransmiterea miscarilor in fragmentul distal<br />

Tumefactia regiunii cu echimoza in spatiul popliteu<br />

Hemartroza masiva a genunchiului<br />

Scurtarea coapsei afectate fata de cea contralaterala<br />

Deviatia in varus sau valgus a gambei, in fracturile unicondiliene<br />

Impotenta functionala totala<br />

OBLIGATORIU: cercetarea pulsului la nivelul arterei tibiale posterioare<br />

si pedioase precum si a miscarilor piciorului si a sensibilitatii.<br />

Evolutie si prognostic:<br />

Sub un tratament corect, cu o reducere anatomica buna a extremitatii<br />

distale femurale, ele consolideaza in aproximativ 3-4 luni.<br />

175<br />

Frecvent apar consolidari vicioase si deformari in genum recurvatum,<br />

varus sau valgus datorate unei reduceri incomplete a bascularii fragmentului<br />

distal.<br />

Sunt fracturi grave care apar in cadrul unor politraumatisme majore, de<br />

aceea prognosticul lor este rezervat.<br />

Complicatii:<br />

Imediate:<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Tardive :<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Tratament:<br />

Sunt de obicei grave<br />

Cea mai grava complicatie locala imediata este fractura deschisa<br />

Leziuni vasculare care pot fi simpla comprimare a arterei femurale<br />

pna la dilacerearea acesteia<br />

Leziuni nervoase in special a nervului peronier comun<br />

Interesarea articulatiei genunchiului: hemartroza masiva<br />

Intarzieri de consolidare<br />

Pseudartroze<br />

Calus vicios mai frecvent dupa tratament orthopedic<br />

Genum recurvatum datorat reducerii incomplete a bascularii<br />

framentului distal ceea ce duce la limitarea flexiei genunchiului<br />

Scurtarea membrului pelvin in fracturile cominutive<br />

Osteite si osteoartrite de genunchi<br />

Redoare de genunchi sau anchiloza<br />

La locul accidentului:<br />

<br />

<br />

<br />

Combaterea durerii si imobilizarea membrului pelvin pe o atela<br />

lunga sau prin legarea lui de membrul pelvin sanatos<br />

Reechilibrare volemica<br />

Transport rapid intr -un serviciu de specialitate<br />

176


Tratament ortopedic:<br />

<br />

<br />

In fracturile fara deplasare sau in cazurile in care nu pot fi operate<br />

datorita cauzelor locale sau generale se aplica un aparat gipsat pelvipedios<br />

<strong>pentru</strong> doua luni, dupa care acesta se suprima si se incepe<br />

kinetoterapia. Sprijinul pe membrul pelvin este permis dupa<br />

consolidarea radiologica a fracturii (3-4 luni).<br />

In fracturile cu deplasare sau contraindicatia imobilizarii se practica<br />

extensie transosoasa continua <strong>pentru</strong> 4-6 saptamani dupa care aparat<br />

gipsat pelvi-pedios 2-3 luni.<br />

Tratament chicurgical:<br />

<br />

<br />

<br />

Este de electie in aceste fracturi<br />

Scopul principal: refacerea suprafetei articulare distale a femurului si<br />

a axului acestuia<br />

Mobilizarea precoce<br />

Tipuri de osteosinteza:<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

tije zavorate pe focar inchis in fracturile supracondiliene<br />

tije retrograde(retro nail)<br />

lama placa in fractura supra si intercondiliana<br />

DCS (Dynamic Condilary Screw)<br />

metoda hobanajului in fracturile unicondiliene sau suruburi isolate<br />

placi pre<strong>format</strong>e anatomic<br />

IV. Fracturile rotulei<br />

Definitie :<br />

Sunt relativ frecvente majoritatea fiind intraarticulare, ceea ce ridica<br />

probleme in tratamentul lor.<br />

Mecanism de producere:<br />

177<br />

Direct: lovitura directa asupra rotulei(cadere pe genunchi sau fractura de<br />

bord)<br />

Indirect: contractia brusca si violenta a muschiului cvadriceps pe<br />

genunchiul flectat<br />

Forme anatomo –clinice:<br />

In functie de traiectul de fractura pot fi:<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Transversal: cel mai frecvent situate in treimea medie a rotulei<br />

Vertical: foarte rare de obicei fara deplasare<br />

Cominutive: se produc mai ales prin mecanism direct<br />

Parcelare: pot interesa baza sau varful rotulei<br />

Fractura fara deplasare in care aparatul fibros latero-rotulian este integru.<br />

Fractura cu deplasare in care apare ruptura aripiorelor laterale.<br />

Diagnostic:<br />

Simptome:<br />

<br />

<br />

Fractura fara deplasare: este saraca in simptomatologie; durere<br />

spontana si la palpare in punct fix, cu impotenta functionala partial<br />

In fracturile cu deplasare: durere intensa la nivelul rotulei, tumefactia<br />

genunchiului si echimoze extinse<br />

La palpare se poate simti un sant interfragmentar “semnul creionului”<br />

precum si mobilitatea anormala a fragmentelor osoase.<br />

Apare impotenta functionala, obiectivata prin imposibilitatea efectuarii<br />

extensiei active a gambei.<br />

La examenul radiologic efectuat din doua incidente, se stabileste<br />

diagnosticul fracturii, traiectul acesteia precum si eventualele fracturi<br />

associate.<br />

Evolutie si prognostic:<br />

178


In general evolutia este favorabila spre consolidare in 6-8 saptamani sub<br />

un tratament corect.<br />

Complicatii:<br />

Imediate: - deschiderea focarului de fractura<br />

Tardive: - hipotrofia cvadricepsului; redori articulare; artroza femuropatelara;<br />

deteriorarea osteosintezei cu deplasarea secundara a fragmentelor<br />

osoase; infectia postoperatorie sau post fractura deschisa.<br />

Tratament:<br />

Ortopedic: in fracturile fara deplasare imobilizare 4-6 saptamani in aparat<br />

gipsat femuro- podal, urmata de kinetoterapie.<br />

Fig 9<br />

Chirurgical: in fracturile cu deplasare; osteosinteza cu sutura aripioarei<br />

rotuliene<br />

Tehnici de osteosinteza:<br />

Cerclaj perirotulian(fig 9)<br />

De tip hobanaj(fig 10)<br />

Se practica patelectomia partiala in fracturile parcelare sau<br />

patelectomia totala in fracturile cominutive cu refacerea aparatului<br />

extensor.<br />

Postoperator se incepe kinetoterapia prin contractii active ale<br />

cvadricepsului.<br />

Fig 10<br />

V. Fracturile oaselor gambei<br />

Apar la nivelul tibiei si al peroneului.<br />

179<br />

180


V. 1. Fracturile tibiei<br />

V.1.1. Fracturile extremitatii proximale a tibiei<br />

Leziunile asociate pot interesa capul si colul peroneului, ligamentele<br />

incrucisate, meniscurile sau ligamentele colaterale.<br />

V.1.2. Fracturile metafizo-diafizare ale tibiei<br />

V.1.3. Fracturile diafizare ale tibiei si peroneului<br />

V.1.4. Fracturile extremitatii distale tibiale<br />

V.1.1 Fracturile extremitatii tibiale proximale( platoului tibial)<br />

Sunt fracturile extremitatii proximale ale tibiei ce intereseaza cei 5<br />

centimetri proximali si au traiect intraarticular ceea ce are repercursiuni<br />

functionale grave asupra articulatiei genunchiului.<br />

Mod de producere:<br />

Direct - rar prin actiunea unui agent traumatic<br />

Indirect - frecvent prin miscari de valgus exagerat-fracturi ale platoului<br />

tibial extern( 75% din cazuri); varus fortat- fracturi ale platoului tibial<br />

intern(aprox 10% din cazuri); soc vertical- fractura bituberozitara sau<br />

cominutiva( caderi de la inaltime)<br />

Forme anatomo-clinice:<br />

Se pot clasifica in unituberozitare sau bituberozitare<br />

Fracturile unituberozitare pot fi:<br />

Prin separare cu traiect vertical sau oblic cu desprinderea masivului<br />

spinelor rezultand fractura spinio-glenoidiana(interna sau externa)<br />

Mixta: prin separare si infundare<br />

Fracturi bituberozitare:<br />

Simple: cu traiect in y, v sau t<br />

Complexe cu mai multe fragmente<br />

181<br />

Clasificarea Schatzker<br />

Diagnostic:<br />

Simptomatologie:<br />

Dureri vii la nivelul genunchiului<br />

Tumefactie masiva a genunchiului data de hemartroza<br />

182


Devierea axului pelvin in varus sau valgus<br />

Crepitatii osoase<br />

Scurtarea gambei in fracturile bituberozitare<br />

Impotenta functionala totala<br />

OBLIGATORIU se cerceteaza pulsul la artera tibiala posterioara si<br />

pedioasa si miscarile si sensibilitatea distal de fractura.<br />

Examenul radiologic:<br />

<br />

<br />

<br />

Din cel putin doua incidente<br />

Precizeaza diagnosticul<br />

In fracturile complexe se impune examen CT cu reconstrucite<br />

tridimensionala<br />

Evolutie: este spre consolidare in 3-4 luni in cazul unui tratament corect.<br />

Prognosticul: este rezervat chiar cu tratament corect datorita riscului<br />

crescut de artroza.<br />

Complicatii:<br />

Imediate:<br />

<br />

<br />

<br />

Vasculare: leziuni ale vaselor poplitee fie prin fragmente osoase fie<br />

prin compresiunea realizata de hemartroza masiva<br />

Nervoase: leziunea nervului peronier daca este interesata si fractura<br />

capului peroneului<br />

Fractura deschisa: mai rara dar cu risc crescut de artrita septica<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Tratament:<br />

Redoare de genunchi- dupa imobilizare prelungita si un deficit de<br />

recuperare functionala<br />

Instabilitate articulara data de ruptura ligamentelor incrucisate<br />

Pseudartroza foarte rara la acest nivel<br />

Artroza secundara postraumatica<br />

Tratament ortopedic: se adreseaza fracturilor fara deplasare sau cele cu<br />

deplasare mica si consta in imobilizare in aparat gipsat femuro pedios <strong>pentru</strong><br />

3 saptamani urmat de recuperare functionala. Mersul cu sprijin pe membrul<br />

pelvin este permis dupa 2-3 luni; de asemenea se aplica si in cazul<br />

fracturilor complexe sau la pacientii tarati la care se contraindica tratamentul<br />

chirurgical.<br />

Tratamentul chirurgical: este indicat in fracturile cu deplasare si trebuie<br />

sa realizeze o reducere anatomica a suprafetei articulare si o osteosinteza cat<br />

mai stabila care sa permita o mobilizare articulara precoce.<br />

Tehnici de osteosinteza:<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Suruburi separate<br />

Tehnica hobanajului<br />

Placa mulata in forma de “T” sau “L”<br />

Placa premulata anatomic<br />

V.1.2 Fracturile metafizo-diafizare ale tibiei<br />

Sunt fracturile cu sediul la unirea epifizei proximale tibiale cu diafiza.<br />

Etiopatogenie :<br />

Tardive:<br />

<br />

Consolidare vicioasa- in varus sau valgus datorita persistentei<br />

infundarii platoului tibial intern sau extern<br />

183<br />

Se produc cel mai frecvent prin mecanism direct (accidente rutiere,<br />

automobil-pieton, agresiune); mai rar prin mecanism indirect(cadere cu<br />

genunchiul flectat).<br />

Anatomopatologie:<br />

184


Traiectul de fractura este orientat aproape intotdeauna in jos si spre<br />

anterior.Fragmentul proximal este ascensionat si deplasat anterior sub<br />

actiunea cvadricepsului iar cel distal este deplasat posterior si in sus. Pot<br />

aparea leziuni ale pachetului vascular popliteu.<br />

Tratament chirurgical:<br />

<br />

osteosinteza metalica cu o placa mulata si suruburi, renuntandu- se la<br />

imobilizarea postoperatorie<br />

Diagnostic:<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

dureri intense in treimea proximala a gambei<br />

crepitatii osoase<br />

miscari anormale in focarul de fractura<br />

deplasarea fragmentelor in “baioneta”<br />

Radiografia din doua incidente (fata si profil) precizeaza diagnosticul.<br />

OBLIGATORIU: cercetarea pulsului la artera tibiala si pedioasa.<br />

Evolutie si prognostic:<br />

Evolutia este favorabila, spre consolidare, sub un tratament corect<br />

condus, fara sechele functionale.<br />

Uneori se intalnesc intarzieri de consolidare si pseudartroze.<br />

Complicatii:<br />

<br />

<br />

deschiderea focarului de fractura de catre agentul traumatic<br />

lezarea pachetului vascular polpiteu de catre fragmentul distal<br />

reprezinta o complicatie extrem de grava care impune interventie<br />

chirurgicala de urgenta<br />

Tratament:<br />

Tratament ortopedic:<br />

in fracturile fara deplasare; aparat gipsat femuro podal 4-6<br />

saptamani, apoi mobilizare articulara si mers cu sprijin dupa 3-4 luni<br />

in fracturile cominutive se aplica o extensie transscheletala continua<br />

<strong>pentru</strong> 4 saptamani urmata de imobilizare in aparat gipsat femuropodal<br />

<strong>pentru</strong> inca 4 saptamani<br />

185<br />

Tip III Schatzker<br />

186


187 188


Mecanism direct: prin actiunea directa a unui agent traumatic (bara unei<br />

masini, agresiune) si pot prezenta leziuni tegumentare importante.<br />

Mecanism indirect: cel mai frecvent prin inflexiune sau torsiune.<br />

Forme anatomo-clinice:<br />

Fracturile gambei pot fi simple sau complexe, in functie de traiectul de<br />

fractura.<br />

Fracturile simple:<br />

<br />

<br />

<br />

transversal<br />

oblice cu traiect scurt sau lung(prin inflexiune)<br />

spiroide (prin torsiune)<br />

Fracturile complexe:-sunt cele mai frecvente<br />

<br />

<br />

<br />

fractura cu al treilea fragment (in forma de aripa de future)<br />

fractura bifocala -2 focare care izoleaza un fragment diafizar<br />

cominutive: cu fragmente multiple si sunt instabile<br />

Deplasarea fragmentelor osoase se poate face prin translatare laterala,<br />

deplasare longitudinala, angulare, prin rotatie sau ascensionare.<br />

Diagnostic:<br />

Tip V Schatzker Tip VI Schatzker<br />

V.1.3 Fracturile diafizare ale tibiei si peroneului<br />

Se refera la regiunea anatomica ce incepe la 5 centimetri sub articulatia<br />

genunchiului pana la 5 centimetri deasupra articulatiei tibio- astragaliene.<br />

Etiopatogenie:<br />

189<br />

Simptomatologie:<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

dureri intense in focar exacerbate de palpare si miscare<br />

impotenta functionala totala<br />

la inspectie se observa tumefactia importanta a regiunii, angularea<br />

fragmentelor precum si scurtarea gambei in fracturile cu deplasare<br />

la palpare se pot decela crepitatii osoase sau miscari anormale in<br />

focarul de fractura<br />

190


In orele si zilele care urmeaza fracturii tumefactia se accentueaza,<br />

tegumentele devin lucioase apar echimoze si mici vezicule care conflueaza<br />

proximal, flictene cu lichid sero-sanguinolent datorita tulburarilor<br />

circulatorii. Acestea pot complica foarte mult tratamentul.<br />

OBLIGATORIU: cercetarea pulsului la artera tibiala posterioara si<br />

pedioasa precum si sensibilitatea si miscarile distal de focarul de fractura.<br />

Examenul radiologic din doua incidente trebuie sa cuprinda articulatiile<br />

supra si subjacenta, precizand sediul fracturii, traiectul ei si numarul de<br />

fragmente osoase.<br />

Evolutie si prognostic:<br />

Cu un tratament corect fracturile de tibie necomplicate consolodeaza in<br />

3-4 luni.<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

intarzierea de consolidare sau absenta formarii calusului osos in<br />

intervalul normal de timp <strong>pentru</strong> acest os.<br />

pseudartroza<br />

calusul vicios<br />

sindromul Volkman al piciorului<br />

In cazul aparitiei unor complicatii prognosticul este rezervat.<br />

Complicatii:<br />

Imediate:<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

fractura deschisa cea mai frecventa si grava complicatie; se poate<br />

produce in momentul accidentului sau printr-o deschidere ulterioara.<br />

deschiderea se poate produce dinauntru spre afara de catre capetele<br />

ascutite ale fragmentelor osoase sau dinafara inauntru de catre<br />

agentul traumatic cand leziunile sunt mult mai grave si mai extinse.<br />

leziuni vasculare- de la o simpla compresiune pana la sectionarea<br />

lor.<br />

Tardive:<br />

leziuni nervoase mai rare si mai ales la nivelul nervului peronier.<br />

trombembolia favorizata de imobilizare si de decubitul dorsal. Se<br />

administreaza heparine cu greutate moleculara mica.<br />

191<br />

Tratament:<br />

Tratamentul ortopedic:<br />

<br />

<br />

<br />

in fracturile fara deplasare sau cu mica deplasare consta in<br />

imobilizarea in aparat gipsat femuro-podal <strong>pentru</strong> 6-8 saptamani,<br />

apoi in cizma gipsata de mers inca 6 saptamani<br />

in fracturile instabile daca interventia chirurgicala este contraindicata<br />

se poate face o tractiune bipolara tip Bohler cu 2 brose (una prin<br />

tuberozitatea tibiala cealalta distal de focar) si imobilizarea lor in<br />

aparat gipsat gambiero-podal<br />

in fracturile spiroide sau cominutive care au contraindicatie<br />

operatorie se realizeaza extensie continua transosoasa pe plan<br />

inclinat <strong>pentru</strong> 3-4 saptamani dupa care se aplica aparat gipsat<br />

femuro-podal<br />

Tratament chirurgical:<br />

<br />

<br />

este tratamentul de electie al acestor fracturi<br />

scopul este de a realiza o reducere anatomica a tibiei, osteosinteza<br />

stabila si mobilizarea precoce a pacientului<br />

192


Metode de osteosinteza utilizate:<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

cu suruburi introduse perpendicular pe traiectul de fractura: in<br />

fracturile oblice lungi se poate asocia si cerclajul de sarma<br />

cu placi si suruburi avand dezavantajul unei deperiostari extinse<br />

tija centromedulara de tip Kuntscher sau tije blocate proximal si<br />

distal<br />

fixator extern in fracturile deschise pana la vindecarea tegumentelor<br />

dupa care poate fi inlocuit cu o tija centromedulara<br />

193<br />

194


La fracturile cu deplasare simptomele sunt edemul local si<br />

deformarea regiunii cu aparitita flictenelor in zilele urmatoare<br />

Diagnostic:<br />

Examinarea clinica si radiografia standard din doua incidente( fata si<br />

profil) sunt necesare <strong>pentru</strong> a sustine diagnosticul fracturii, precum si <strong>pentru</strong><br />

a mentiona numarul fragmentelor, eventuale deplasari si traiectul fracturii.<br />

Evolutie si prognostic:<br />

Este o fractura care se reduce relative usor dar este instabila pe parcursul<br />

imobilizarii.<br />

Complicatii:<br />

<br />

<br />

Imediate: fractura deschisa<br />

Tardive: calus vicios, artroza tibio-astragaliana; pseudartroza fiind o<br />

complicatie rara.<br />

Tija centromedulara Placa<br />

V.1.4. Fracturile extremitatii distale ale oaselor gambei<br />

Se clasifica in:<br />

a) Fracturi extraarticulare<br />

b) Fracturi articulare ale gleznei<br />

a) Fracturile supraarticulare<br />

Etiopatogenie: cel mai frecvent prin mecanism indirect<br />

Simptomatologie:<br />

<br />

La fracturile fara deplasare simtomatologia este saraca<br />

195<br />

Tratament:<br />

Tratamentul ortopedic:<br />

<br />

<br />

<br />

Reducerea fracturii si imobilizarea in aparat gipsat femuro-pedios<br />

timp de 3-4 luni din care in primele 3 luni pacientul nu calca pe<br />

picior<br />

In cazul aparitiei flictenelor sau alta suferinta tegumentara, se va<br />

instala o extensie transcalcaneeana timp de 3-4 saptamani dupa care<br />

imobilizare in atela gipsata<br />

Imobilizarea trebuie facuta cat mai rapid <strong>pentru</strong> a preveni producerea<br />

flictenelor<br />

Tratamentul chirurgical:<br />

<br />

<br />

Se impune la fracturile instabile sau la cele care se redeplaseaza sub<br />

ghips<br />

Se poate face cu tije centromedulare zavorate distal si proximal sau<br />

cu placi de osteosinteza si suruburi<br />

196


) Fracturile articulare ale gleznei<br />

Clasificare:<br />

<br />

<br />

fracturile pilonului tibial<br />

fracturile maleolelor<br />

b).1. Fracturile pilonului tibial<br />

Definitie:<br />

Sunt fracturi ce intereseaza epifiza distala a tibiei, sunt relaltiv frecvente,<br />

greu de redus avand astfel un risc crescut de evolutie spre o artroza a<br />

gleznei.<br />

Mecanism de producere:<br />

Cel mai adesea este indirect prin cadere de la inaltime. Pozitia piciorului<br />

(talus, equin sau neutru) influenteaza tipul fracturii (marginala anterioara,<br />

marginala posterioara sau bimarginala cominutiva)<br />

Forme anatomo-clinice:<br />

<br />

<br />

<br />

Fracturi marginale anterioare<br />

Fracturi marginale posterioare (associate de obicei fracturilor<br />

maleolare si subluxatie astragaliana posterioara)<br />

Fracturi bimaleolare cu traiect in “V”,”Y”, sau “T”<br />

Semne clinice:<br />

<br />

<br />

<br />

Durere la nivelul gleznei<br />

Impotenta functionala totala sau partiala a gleznei<br />

Tumefactie marcata a regiunii<br />

Radiografia din doua incidente (fata si profil).<br />

Evolutie si prognostic:<br />

197<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Fracturile evolueaza spre consolidare in cele mai multe cazuri<br />

Pseudartroza este foarte rara la acest nivel<br />

Datorita faptului ca sunt fracturi articulare este necesara obtinerea<br />

unei reduceri anatomice a fracturilor<br />

Fracturile cominutive au un prognostic rezervat, reducerea lor<br />

anatomica fiind foarte greu de obtinut<br />

Complicatii:<br />

Imediate:<br />

<br />

<br />

<br />

fractura deschisa este cea mai de temut complicatie imediata<br />

asocierea de luxatii sau subluxatii care necesita reducerea in<br />

serviciul de urgenta<br />

leziuni vasculo-nervoase<br />

Tardive: artroza postraumatica a gleznei.<br />

Tratament:<br />

Tratamentul ortopedic:<br />

<br />

<br />

<br />

In fracturile marginale anterioare: imobilizarea in aparat gipsat cu<br />

piciorul in equin timp de 4-5 luni; in primele 4 luni pacientul nu<br />

calca pe picior<br />

Fracturile marginale posterioare, in cazul in care asociaza si o luxatie<br />

sau o subluxatie astragaliana, necesita reducerea acesteia urmata de<br />

imobilizare in aparat gipsat gambo-podal timp de 3 luni cu piciorul<br />

in pozitia “talus”<br />

Fracturile bimarginale deoarece sunt de obicei cominutive, se<br />

trateaza prin instituirea tractiunii transcalcaneene timp de 6<br />

saptamani dupa care aparat gipsat minim 6 saptamani<br />

Tratament chirurgical:<br />

<br />

<br />

Este indicat in cazul esecului tratamentului ortopedic<br />

Se realizeaza cu o placa si suruburi<br />

198


199 200


In special prin mecanism indirect:<br />

<br />

<br />

Prin inversiunea fortata a piciorului: fractura maleolei peroniere<br />

Prin eversiunea fortata a piciorului: fractura maleolei tibiale<br />

Placa si suruburi<br />

b)2. Fracturile maleolare<br />

Sunt reprezentate de fracturi situate la nivelul maleolelor tibiala si<br />

peroniera.<br />

Mecanism de producere:<br />

201<br />

202


Fracturile fara deplasare au o simptomatologie saraca<br />

Fracturile cu deplasare si care asociaza si luxatia tibio-astragalianase<br />

poate observa deformarea marcata a gleznei<br />

Tumefactie locala<br />

Durere la nivelul gleznei<br />

Impotenta functionala totala<br />

Evolutie si prognostic:<br />

Evolutia este de obicei favorabila cu conditia obtinerii unei reduceri<br />

perfecte.<br />

Complicatii:<br />

Imediate:<br />

<br />

<br />

Leziunile vasculo-nervoase sunt complicatii de temut ce necesita o<br />

rezolvare imediata, interesarea fiind de obicei a pachetului vasculonervos<br />

tibial posterior<br />

Fracturile deschise reprezinta o alta complicatie imediata veritabila<br />

Tardive:<br />

Forme anatomoclinice:<br />

Fracturi unimaleolare:<br />

<br />

<br />

Fractura maleolei tibiale<br />

Fractura maleolei peroniere<br />

Fracturi bimaleolare: fractura ambelor maleole (tibiala si peroniera).<br />

Fracturi trimaleolare: fracturi bimaleolare care au asociata si fractura<br />

maleolei tibiale posterioare sau tibiale anterioare.<br />

Simptomatologie:<br />

203<br />

<br />

<br />

<br />

Tratament:<br />

Artroza postraumatica de glezna<br />

Calusurile vicioase<br />

Persistenta subluxatiei articulare<br />

Tratamentul ortopedic:<br />

<br />

<br />

<br />

Pentru fracturile unimaleolare imobilizare in aparat gipsat gambopodal<br />

timp de 4-5 saptamani<br />

Pentru fracturile bimaleolare: imobilizarea in cizma gipsata peste<br />

genunchi timp de 2-3 saptamani urmata de cizma gipsata sub<br />

genunchi <strong>pentru</strong> urmatoarele 5-6 saptamani<br />

Fracturile trimaleolare sau cele care asociaza luxatii sau subluxatiiimobilizarea<br />

se face in cizma gipsata femuro podala <strong>pentru</strong> 3<br />

204


saptamani, urmata de imobilizare in cizma gipsata gambo-podala<br />

timp de 6 saptamani<br />

Tratamentul chirurgical:<br />

FRACTURILE PICIORULUI<br />

Asist. Univ. Dr. Catalin Mitrulescu<br />

<br />

<br />

<br />

Osteosinteza cu suruburi si placi de osteosinteza la nivelul<br />

peroneului<br />

Hobanaj pe maleola tibiala<br />

Sunt urmate de imobilizarea de mai scurta durata decat in cazul<br />

tratamentului ortopedic<br />

FRACTURILE DE TALUS<br />

Fracturile de talus sunt leziuni serioase ce necesită atenţie<br />

deosebită.<br />

Talusul este compus din 3 părţi: corpul său, gâtul şi capul<br />

talusului (vezi fig.9).<br />

Fig.9 Talus- cap, gât şi corp(de la stânga la dreapta)<br />

Tot corpul talusului este acoperit de cartilaj, gâtul este<br />

complet lipsit de cartilaj (pe aici intră arterele nutritive) iar capul<br />

este parţial acoperit de cartilaj, articulându-se cu navicularul.<br />

205<br />

206


Superior corpul contribuie la formarea articulaţiei gleznei, iar<br />

inferior se articulează cu calcaneul.<br />

Fracturile de la nivelul capului se produc ca urmare a unei<br />

încărcări axiale cu piciorul aflat în flexie plantară. Pacientul prezintă<br />

impotenţă funcţională, durere la nivelul articulaţiei talo-naviculare,<br />

echimoze. Fractura este greu de diagnosticat radiografic, necesitând<br />

de multe ori investigaţie CT. Consolidarea este bună datorită bunei<br />

vascularizaţii din această zonă. Fracturile fără deplasare sunt tratate<br />

conservator în atelă gambopodală <strong>pentru</strong> perioadă de 6 săptămâni, în<br />

timp ce fracturile cu deplasare necesită reducere şi osteosinteză cu<br />

şuruburi.<br />

Fracturile de la nivelul gâtului sunt grefate de o rată mare de<br />

evoluţie către necroză avasculară, mergând până la o rată de 100 %<br />

în anumite tipuri de fracturi de la acest nivel. Chiar şi în cazul<br />

vindecării, rata apariţiei artrozei este ridicată (40-90%). Dacă<br />

fractura este fără deplasare, tratamentul este aproape identic cu cel<br />

decris <strong>pentru</strong> fracturile de cap, necesitând o perioadă de imobilizare<br />

puţin mai îndelungată (aproximativ 2 săptămâni în plus). În cazul<br />

fracturilor cu deplasare, se încearcă de urgenţă reducerea ortopedică,<br />

iar dacă nu reuşeşte, se impune intervenţia chirurgicală de urgenţă.<br />

Osteosinteza se realizează cu şuruburi.<br />

Pentru fracturile diafizare, cel mai des mecanismul de<br />

producere este lovitura directa sau forţe de torsiune.<br />

Pentru fractura de la baza metatarsianului 5 (Fig.1),<br />

mecanismul este fie prin inversia gleznei într-un moment in care<br />

piciorul este şi flectat plantar, fie print-o schimbare bruscă a direcţiei<br />

de deplasare când călcâiul este ridicat de pe sol. Pentru fracturile de<br />

diafiză a metarsianului 5, de multe ori vorbim despre o fractură de<br />

stres. Aceasta se produce când există o creştere bruscă la nivelul<br />

intensităţii unei anumite activităţi ( un pacient care , deşi alerga 2 km<br />

săptămânal, se hotărăşte ca pe parcursul următoarelor săptămâni să<br />

treacă brusc la 10 km pe săptămână).<br />

FRACTURA DE METATARSIENE<br />

1. Mecanism de producere<br />

Fracturile oaselor metatarsiene sunt relativ rare, exceptând<br />

fractura bazei metatarsianului 5, care este destul de des întâlnită.<br />

Mecanismul de producere diferă în funcţie de localizarea fracturii.<br />

207<br />

Fig.1 Fractura tuberozitate baza metatars 5<br />

Pentru fracturile de la baza metatarsienelor (mult mai rar<br />

întâlnite decât restul ), mecansimul este fie o lovitură directă, fie o<br />

208


cădere în faţă pe un picior aflat în flexie plantară, sau o încărcare<br />

axială pe un picior aflat în flexie plantară. (fig.2)<br />

Fig.3 Fracturi la nivelul metatarsianului 5-tuberozitara, Jones<br />

şi de diafiză<br />

Fig.2 Mecanism producere fractura baza metatars<br />

2. Forme anatomoclinice<br />

Managementul acestor fracturi depinde de localizarea<br />

fracturii, iar din acest punct de vedere avem 3 localizări importante:<br />

fracturile diafizei, fracturile bazei de diafiză şi fracturile bazei<br />

metatarsianului 5. Fracturile de la baza metatarsianului 5 este foarte<br />

important să le diferenţiem în funcţie de localizarea lor relativă faţă<br />

de articulaţia dintre metatarsianul 4 şi 5. (fig.3).<br />

209<br />

3. Diagnostic, evoluţie, complicaţii, prognostic<br />

Pacientul se prezintă de obicei cu impotenţă funcţională şi<br />

edem puternic la nivelul antepiciorului (excepţie fac cazurile în care<br />

pacientul a folosit poziţia declivă până la prezentarea la medic şi<br />

fracturile de bază de metatars 5). Durerea este prezentă la palpare şi<br />

este de obicei în punct fix. Pentru a face diagnostic diferenţial cu<br />

durerea provenită de la nivelul părţilor moi, se aplica presiune axială<br />

asupra metatarsului prin intermediul falangei corespunzătoare.<br />

Durerea apărută la această manevră la nivelul metatarsului semnifică<br />

origine osoasă. Echimozele apar destul de repede, având în vedere<br />

locaţia superficială a fracturii.<br />

In cazul fracturilor de la baza metarsianului 5, debutul<br />

simptomelor este acut şi de multe ori pacientul poate încă să meargă.<br />

Fracturile de stres debutează cu simptomatologie insidioasă, cu<br />

durere ce creşte în intensitate pe parcursul câtorva săptămâni şi care<br />

la început este prezentă doar la mers şi dispare în repaus.<br />

Pentru fracturile de la baza metatarsienelor, este extrem de<br />

important sa se stabileasca o eventuală asociere a unei leziuni a<br />

ligamentelor tarso-metatarsiene ( Lisfranc ), care dacă există, va<br />

210


schimba radical tratamentul. Foarte utile sunt radiografiile de stres,<br />

cu pacientul în picioare. Anumite semne radiografice subtile indică<br />

leziunea acestor ligamente ( lărgirea spaţiului dintre baza<br />

matatarsianului 1 şi 2, o fractură avulsivă lângă baza metarsianului 2,<br />

pierderea coliniarităţii dintre marginea medială a metarsianului 2 şi<br />

cuneiforumului 2- vezi fig.4).<br />

o incideţă oblică, sau, si mai bine, un profil modificat în care piciorul<br />

este doar foarte puţin rotit astfel încăt metarsienele să nu se mai<br />

suprapună (vezi fig.5). Evident, a 2-a incidenţă este cea de faţă.<br />

Fig.4 Indicii radiologice <strong>pentru</strong> leziune Lisfranc<br />

Diagnosticul de certitudine se realizează cu ajutorul<br />

examenului radiografic. Deşi în cazul celor mai multe fracturi cea<br />

mai bună orientare asupra gradului de deplasare al unei fracturi se<br />

realizează cu 2 incidenţe radiografice care sunt perpendiculare una<br />

pe cealaltă, în cazul acesta radiografia de profil este dificil de<br />

interpretat datorită suprapunerii metatarsienelor, fiind astfel mai utilă<br />

211<br />

Fig.5 Incidenţă oblică picior, cu fractură la baza metatarsianului 5<br />

4. Primul ajutor<br />

Cel mai important în cazul acestor fracturi este ca pacientul<br />

să nu calce pe membrul inferior afectat, având în vedere că există<br />

posibilitatea deplasării fracturii. De cele mai multe ori însă, aceste<br />

212


fracturi nu suferă deplasări ulterioare deoarece metatarsienele<br />

adiacente acţionează pe post de atelă <strong>pentru</strong> fractură. (excepţie fac<br />

fracturile multiple de metatarsiene). Mai des sunt întâlnite fracturile<br />

care apar la nivel distal al metatarsienelor, în apropierea capului,<br />

când fragmentul distal se deplasează plantar datorită acţiunii<br />

muşchilor intrinseci ai piciorului şi ai flexorilor.<br />

5. Tratament si tratamentul complicaţiilor<br />

Majoritatea fracturilor de la nivelul diafizei metatarsienelor<br />

sunt fără deplasare. Deplasările în plan frontal pot fi acceptate (fig.6)<br />

si fractura să fie tratată ca şi una fără deplasare. In plan lateral,<br />

angulaţia maximă acceptată este de maxim 10 0 sau 3,4 mm deplasare<br />

a fragmentelor. Metarsianul 1, fiind cel mai important, acceptă grade<br />

mai mici de angulaţie comparativ cu celelalte metatarsiene.<br />

Fig.6 fractura diafiză metatars cu deplasare în plan frontal,<br />

vindecată fără sechele<br />

213<br />

Prin urmare, fracturile care sunt fără deplasare sau cele<br />

amintite în paragraful anterior pot să fie tratate conservator. Este<br />

suficientă o simplă imobilizare compresivă cu faşă elastică, sau, dacă<br />

tumefacţia este importantă, o perioadă de 10-14 zile de imobilizare<br />

ghipsată într-o atelă posterioară gambopodală este utilă. În faza acută<br />

214


drenajul postural şi crioterapia sunt foarte importante. După ce<br />

simptomele acute s-au remis, pacientul poate să înceapă să calce cu<br />

încărcare progresivă pe membrul inferior afectat, în limita<br />

suportabilităţii durerii.<br />

În funcţie de tipul de imobilizare ales, de afecţiunile asociate<br />

ale pacientului, alegem durata tratamentului anticoagulant. Pentru un<br />

pacient tânăr, la care folosim o imobilizare elastică, un tratament<br />

injectabil anticoagulant de 5 zile este suficient.<br />

Vindecarea este orientată de apariţia calusului osos pe<br />

radiografie şi de dispariţia durerii la nivelul focarului de fractură, fie<br />

prin palpare directă, fie prin compresiune axială. Acest lucru se<br />

întâmplă la aproximativ 6 săptămâni.<br />

O radiografie de control este necesară la 7 zile <strong>pentru</strong> a<br />

obiectiva menţinerea poziţiei focarului de fractură.<br />

Complicaţiile care pot să apară sunt următoarele: deschiderea<br />

focarului de fractură, cu o posibilă osteomielită ulterioară, leziuni<br />

nervoase, leziuni vasculare iniţiale ce pot să ducă la hemoragii<br />

masive dacă nu sunt rezolvate în urgenţă, sindromul de<br />

compartiment. Pe termen lung, ca în cazul oricărui traumatism este<br />

posibil să apară sindromul algo-neuro-distrofic, în cazul în care<br />

fractura se vindecă cu angulaţie prea mare pot să apară metatarsalgii,<br />

keratoze plantare sau dorsale <strong>pentru</strong> angulaţia plantară respectiv<br />

dorsală, întârzierea de consolidare sau chiar pseudoartroza <strong>pentru</strong><br />

fracturile matatarsianului 5 distal de stiloida sa. Tromboza venoasă<br />

este o complicaţie importantă a cărei incidenţă poate fi redusă prin<br />

folosirea tratamentului anticoagulant.<br />

Fracturile tuberozitare ale metatarsianului 5 se vindecă din<br />

punct de vedere clinic în 4-6 săptămâni, iar radiologic în 8<br />

215<br />

săptămâni. Se foloseşte imobilizarea în atelă gambo-podală, deşi<br />

există dovezi ca simplă imobilizare moale compresivă este<br />

suficientă, pacienţii revenind chiar mai repede la nivelul de activitate<br />

pre-traumatism. În ambele cazuri, pacientul poate să încarce greutate<br />

pe picior în limita suportabilităţii durerii.<br />

Fracturile Jones (ale metatarsianului 5, la nivelul articulaţiei<br />

sale cu metatarsianul 4), se vindecă mai greu, iar cele de stres, de la<br />

nivelul diafizei, pun cele mai mari probleme de vindecare. In general<br />

se foloseşte imobilizarea ghipsată <strong>pentru</strong> 6-8 săptămâni, sau o orteză<br />

de mers <strong>pentru</strong> 8-12 săptămâni. In aceste cazuri, se poate lua în<br />

considerare inclusiv tratamentul chirurgical, în funcţie de<br />

individualităţile fiecarui pacient. Intârzierile de consolidare şi<br />

pseudoartozele pot să apară în această zonă, tratamentul fiind fie cu<br />

pulsuri electromagnetice, fie chirurgical.<br />

Fracturile de la baza metatarsienelor sunt de obicei multiple.<br />

Dacă nu se obiectivează leziuni ale ligamentelor Lisfranc,<br />

tratamentul constă în imobilizare ghipsată în atelă în prima<br />

săptămână, control radiografic la 7 zile, după care imobilizare<br />

ghipsată circulară <strong>pentru</strong> încă 4-5 săptămâni. Din săptămâna a 2-a,<br />

pacientul începe să incarce greutate în limita toleranţei la durere.<br />

Pentru leziunile Lisfranc o perioada de 6 săptămâni fără încărcare a<br />

greutăţii pe piciorul afectat este esenţială, în lipsa acestui tratament<br />

ajungându-se la instabilităţi grave la nivelul piciorului.<br />

FRACTURILE DE FALANGE LA NIVELUL PICIORULUI<br />

Fracturile falangelor de la nivelul picioarelor sunt des<br />

întâlnite în practică, cele de la nivelul degetelor 1-4 fiind mult mai<br />

216


dese decât cele de la nivelul halucelui. Acestea din urmă sunt însă<br />

mult mai importante din punct de vedere funcţional datorită rolului<br />

important pe care halucele îl are <strong>pentru</strong> locomoţie.<br />

Mecanismul de producere este cel mai adesea prin strivire<br />

sau prin încărcare axială.<br />

Cele mai multe dintre aceste fracturi sunt fără deplasare.<br />

Traiectul este oblic (caz în care poată să apară scurtare) sau transvers<br />

(caz în care poată să apară angulaţie ). Multe din fracturile care sunt<br />

localizate la falanga distală sunt cominutive. O atenţie sporită trebuie<br />

acordată fracturilor intraarticulare.<br />

moale între degete <strong>pentru</strong> a preveni macerarea<br />

tegumentelor)(fig.7).Dacă simptomele pacientului sunt foarte<br />

intense, se poate folosi <strong>pentru</strong> 7 zile o atelă posterioară<br />

gambopodală, altfel este suficient doar mersul fără încărcare pe<br />

degetul afectat ( fie cu sprijin pe calcaneu, fie pe exteriorul labei<br />

piciorului, fie ajutat de cârje). Încărcarea pe degetul afectat poate fi<br />

începută progresiv după 7 zile, în limita toleranţei la durere.<br />

Diagnosticul se face pe baza semnelor clinice coroborate cu<br />

examenul radiografic.<br />

Pacientul se prezintă cu impotenţă funcţională parţială,<br />

tumefacţie, echimoze şi durere în punct fix. Pentru a diferenţia<br />

durerea de cea provenită de la nivelul părţilor moi, se aplică o<br />

presiune axială la nivelul degetului şi se observă dacă apare sau nu<br />

durere la nivelul falangelor. O durere puternică poate să provină şi<br />

de la nivelul unui hematom subunghial (spaţiu inextensibil) care este<br />

rapid calmată prin puncţionarea unghiei şi evacuarea hematomului.<br />

Examenul radiologic confirmă sau infirmă diagnosticul. Se<br />

realizează 2 incidenţe, de faţă şi oblică ( cea de profil nu este<br />

indicată <strong>pentru</strong> ca se suprapun falangele).<br />

Evoluţia majoritătii fracturilor nearticulare este favorabilă, cu<br />

dispariţia simptomelor în aproximativ 4 săptămâni. În acest timp<br />

pacientul trebuie să folosească drenajul postural, crioterapia şi<br />

eventual medicaţie analgezică dacă cele de mai sus nu sunt<br />

suficiente. Degetul fracturat va fi imobilizat folosind unul din<br />

degetele adiacente pe post de atelă ( nu uitaţi să folosiţi un material<br />

217<br />

Fig.7 Imobilizare <strong>pentru</strong> fracturi de falange<br />

Fracturile cu angulaţie necesită reducere. Aceasta se<br />

realizează după anesteziere locală prin aplicarea unei tracţiuni în ax<br />

la nivelul falangei şi evetual cu o corectare de rotaţie. Aliniamentul<br />

rotaţional se verifică comparând orientarea unghiei faţa de degetul<br />

sănatos de la celălalt picior. Tratamentul ulterior este identic cu cel<br />

al fracturilor fără deplasare, având atenţie sporită <strong>pentru</strong> detectarea<br />

unor posibile redeplasări în focarul de fractură ( control radiologic la<br />

7 zile).<br />

218


Fracturile intraarticulare de la nivelul degetelor 1-4 pot<br />

accepta grade foarte mici de deplasare, în timp ce cele de la nivelul<br />

halucelui trebuie reduse perfect. Daca acest lucru nu este posibil<br />

ortopedic, se realizează pe cale chirurgicală. Trebuie reţinut că în<br />

cazul unei fracturi articulare, chiar dacă aceasta este fără deplasare,<br />

se poate ajunge tardiv la artroză datorită leziunilor iniţiale suferite de<br />

cartilaj. Pentru fracturile intraarticulare fără deplasare (vezi fig.8 ), o<br />

atelă posterioară gambo-podală este benefică <strong>pentru</strong> primele 2<br />

săptămâni.<br />

strivire, consolidarea vicioasă cu modificări ulterioare ale<br />

biomecanicii mersului, sau , foarte rar, pseudoartroza.<br />

Fracturile coloanei vertebrale<br />

As. Univ. Dr. Popa Iulian<br />

1. Definitie<br />

„Fractura este o leziune a tesuturilor moi in care un os este rupt”<br />

(R.H. Daffner, Imaging of vertebral trauma, Third edition, Cambridge<br />

University Press, pg.1)<br />

Fig.8 Fractură intraarticulară haluce<br />

Complicaţiile care pot să apară sunt infecţia în cazul unei<br />

fracturi deschise, necroza tegumentară în cazul traumatismelor prin<br />

219<br />

Aceasta definitie este de importanta practica si de aceea demna de<br />

retinut, in contextul in care fractura coloanei vertebrale este grava mai ales<br />

prin leziunea elementelor nervoase pe care le adaposteste, si de aceea in<br />

literatura de specialitate intalnim deseori denumirea de „leziuni vertebromedulare”<br />

sau prin leziunea complexului ligamentar posterior determinand<br />

instabilitate vertebrala si impunand interventia chirurgicala.<br />

220


2. Mecanism de producere<br />

Forța traumatică dă naștere unui model lezional caracterizat de semne<br />

radiologice ce formează un spectru care se poate extinde de la leziuni ușoare<br />

ale țesuturilor moi până la fractura osoasă și ruptura ligamentară severă.<br />

Aceste modele au fost denumite de Daffner „amprentele” leziunii. Vom<br />

prezenta în continuare cele 4 mecanisme de bază ale fracturii vertebrale și<br />

amprentele radiologice caracteristice fiecăruia, în principal <strong>pentru</strong><br />

importanța pedagogica a acestei clasificări, considerand că cititorul nu va<br />

avea nici o dificultate în recunoașterea naturii procesului traumatic<br />

indiferent de localizarea acestuia după ce va învăța amprentele generice ale<br />

fiecărui tip de leziune.<br />

a. Leziunile prin flexie<br />

Mecanismul de flexie este cel mai frecvent intlnit la pacientii cu<br />

traumatisme vertebrale deteminand un model fracturar tipic. Initial,<br />

flexia produce compresia unul fata de celalalt a platourilor vertebrale<br />

adiacente. Atunci când limitele de compresie sunt depășite, apar<br />

fisuri de-a lungul marginilor anterosuperioare sau anteroinferioare<br />

(Fig. 1).<br />

Fig. 1 Tomografie computerizata – imagine axială a unei fracturi a marginii<br />

antero-superioare a corpului vertebral T12 prin mecanism de hiperflexie.<br />

Pe măsură ce forțele își continuă acțiunea, corpul vertebral devine<br />

zona țintă, în special când se adaugă compresia (încărcarea axială) ducând la<br />

explozia corpului vertebral (fractură de tip ”burst”). În același timp, forțele<br />

de distracție acționează asupra structurilor vertebrale posterioare. Când forța<br />

de distracție este suficient de mare, ligamentele posterioare se rup, începând<br />

de la ligamentul supraspinos și continuând anterior în ordine anatomică<br />

pana la ligamentul longitudinal posterior (LLP) și porțiunea posterioară a<br />

discului intervertebral. Forțele de distracție duc la mărirea distanțelor dintre<br />

structurile vertebrale posterioare.<br />

Leziunile prin flexie asociază frecvent leziuni prin compresie<br />

(încărcarea axială). Majoritatea leziunilor prin flexie sunt produse în cadrul<br />

accidentelor auto. Leziunile prin flexie de la nivelul joncțiunii<br />

221<br />

222


toracolombare se întâlnesc la șoferii care nu utilizează centura de siguranță<br />

și care lovesc volanul cu toracele, volanul servind ca și punct de sprijin<br />

<strong>pentru</strong> flexie (Fig. 2). În general, air-bag-urile previn acest tip de leziune.<br />

Fig.2 Mecanism lezional prin flexie in cazul unui accident de circulatie cu<br />

soferul care nu poarta centura de siguranța si loveste volanul cu toracele si<br />

bordul cu genunchii.<br />

Un alt tip de leziune prin flexie apare la persoanele care sar sau cad<br />

de la înălțime și aterizează în picioare. Pe lângă fracturile de calcaneu care<br />

odată descoperite la un pacient trebuie să ridice suspiciunea unei fracturi al<br />

joncțiunii toraco-lombare, flexia cu compresiune poate produce fractura<br />

„burst” la nivelul joncțiunii toracolombare (Fig.3).<br />

Figura 3. Fractura vertebrei L1 ce respectă criteriile radiologice <strong>pentru</strong><br />

fractura cominutivă de tip „burst”.<br />

b. Leziunile prin extensie<br />

223<br />

224


Leziunile prin extensie sunt frecvent întâlnite în regiunea cervicală,<br />

însă sunt rare la nivelul regiunilor toracale și lombare. La nivelul jonctiunii<br />

toraco-lombare aceste leziuni pot apărea în anumite situații de hiperextensie:<br />

când o persoană cade și aterizează pe spate pe un obiect solid (Fig. 4) sau<br />

este lovită din spate de un obiect contondent cu viteza mare.<br />

frecvent cu avulsia marginii anterosuperioare a corpurilor vertebrale.<br />

Retrolisteza apare de regulă atunci când sunt rupte atât discul, cât și<br />

ligamentele longitudinale anterior și posterior. În cazul leziunilor severe,<br />

procesele articulare sunt fracturate, iar fațetele articulare luxate.<br />

În condiții normale lărgirea spațiului discal apare foarte rar.<br />

Descoperirea unui spațiu discal lărgit, în special la o persoană în vârstă cu<br />

modificări degenerative extinse care se reflectă prin îngustarea spațiului<br />

discal la alte nivele, trebuie să atenționeze asupra posibilitătii existenței unei<br />

leziuni prin extensie.<br />

c. Leziunile prin rotație (torsiune)<br />

Leziunile prin rotație sunt rezultatul unor forțe de torsiune aplicate la<br />

nivelul axului coloanei vertebrale. Leziunile prin rotație apar în principal în<br />

2 zone ale coloanei vertebrale. Varietățile mai puțin severe sunt prezente la<br />

nivelul joncțiunii craniovertebrale (subluxația/fixarea prin rotație a C1 pe<br />

C2).<br />

Fig. 4. Mecanism lezional prin extensie. Aceste leziuni apar in general când<br />

individul cade de la înalțime și se lovește in cădere de un obiect.<br />

Cel mai sever tip este prezent la nivelul joncțiunii toracolombare,<br />

acolo unde sunt frecvent asociate cu o componentă de flexie ca o consecință<br />

a rotatiei si/sau compresiei. Mecanismul obișnuit este acela al unei lovituri<br />

puternice în regiunea umărului, lovitură care comprimă coloana vertebrală<br />

în timp ce torsioneaza toracele inferior (Fig. V.20.).<br />

Acestea pot fi rezultatul unor diverse grade de extensie, cu stâlpii<br />

articulari servind ca și punct de sprijin. În consecință, sunt lezate structurile<br />

anterioare ale coloanei vertebrale. Principala amprentă radiologică întâlnită<br />

este reprezentată de lărgirea spațiului discal sub nivelul leziunii, asociată<br />

225<br />

226


Fig. 5. Mecanism lezional prin rotație ce produce ruperea<br />

complexului ligamentar posterior și luxația consecutivă a articulațiilor<br />

fațetare sau fractura proceselor articulare<br />

Din punct de vedere clinic, o echimoză sau o leziune tegumentară în<br />

vecinătatea umărului sau a omoplatului trebuie sa ridice suspiciunea acestei<br />

leziuni. Motivul <strong>pentru</strong> care majoritatea acestor leziuni sunt prezente la<br />

nivelul joncțiunii toracolombare este legat de anatomia fațetelor articulare,<br />

care limitează mișcarea în această regiune, așa cum a fost descris în<br />

capitolul I. De regulă, mecanismele lezionale prin rotație produc distrugeri<br />

masive ale corpului vertebral, ducând practic la pulverizarea vertebrei<br />

implicate. Din acest motiv, Richard H. Daffner folosește termenul mai<br />

descriptiv de „rotary grinding injury” („leziune de zdrobire prin rotatie”),<br />

deoarece vertebra este supusă zdrobirii printr-un mecanism similar măcinarii<br />

cerealelor de către piatra de moară. Aceste leziuni produc de regulă tulburări<br />

neurologice severe si necesită stabilizare chirurgicală.<br />

Manifestările radiologice tipice ale acestui tip de leziune includ<br />

luxația și rotația fragmentelor. Fracturile proceselor transversale, ale<br />

coastelor sau ale ambelor sunt frecvent întâlnite (Fig. 6).<br />

227 228


Figura 6. Fractura-luxație prin rotație T11. Imaginea CT coronal arată<br />

dislocarea spre dreapta a unei porțiuni din corpul vertebral T11. Imaginea<br />

CT axială arată fractura cominutivă a corpului T11, insoțită de fractura<br />

costală si largirea articulației zigoapofizare stangi.<br />

229 230


Fracturile prin rotație necesită stabilizarea nu doar în plan sagital,<br />

dar și în plan frontal și axial. Astfel, dacă leziunea prin rotație este<br />

confundată cu o leziune de tip ”burst”, există pericolul de a nu corecta<br />

componenta rotațională, putând apărea colapsul vertebral și deteriorare<br />

neurologică ulterioară.<br />

d. Leziunile prin forfecare<br />

Leziunile prin forfecare sunt rezultatul unor forțe direcționate<br />

orizontal, fara compresiune. Acestea pot apărea în combinație cu leziunile<br />

prin flexie sau prin extensie. În majoritatea cazurilor, porțiunea inferioară a<br />

corpului este fixă, iar coloana vertebrală (porțiunea liberă) absoarbe forța<br />

orizontală și se deplaseaza odată cu aceasta. În mod normal, pacientul este<br />

lovit cu un obiect greu cu viteză mare (Fig. 7).<br />

Fig. 7. Mecanism lezional prin forfecare.<br />

231<br />

232


Leziunile prin forfecare pot fi combinate cu leziunile prin rotație.<br />

Majoritatea leziunilor prin forfecare duc la tulburări neurologice severe.<br />

Acestea necesită stabilizare chirurgicală în toate cele trei planuri.<br />

Leziunile prin forfecare apar de regulă în regiunea toracolombară<br />

datorită reducerii libertații de mișcare. În regiunea cervicală apar de regulă<br />

la nivelul joncțiunii craniovertebrale sub forma unei dislocări occipitoatlantale.<br />

Elementele radiologice caracteristice ale leziunilor prin<br />

forfecare din regiunea toracolombară includ distracția și dislocarea<br />

orizontală sau oblică. Imaginile CT frontale și radiografiile in incidență<br />

anteroposterioară arată ca și cum coloana vertebrala ar fi fost ”bătută de<br />

vânturi”.<br />

Planul forței de forfecare este de regulă evident. Sunt prezente în<br />

mod tipic fracturile proceselor transversale, ale coastelor sau ale ambelor.<br />

Dacă flexia este asociată leziunii prin forfecare, angularea este prezentă la<br />

locul de producere al leziunii. Linia peretelui vertebral posterior este de<br />

asemenea întreruptă.<br />

3. Forme anatomoclinice<br />

Sistemul de clasificare AO este un sistem mecanicist mai recent<br />

descris de Magerl et al. [19]. Acest sistem se bazează pe clasificarea AO<br />

care e utilizată <strong>pentru</strong> descrierea leziunilor membrelor.<br />

Clasificarea AO/Magerl defineşte trei mecanisme majore de leziune<br />

vertebrală: compresia (A), distracția (B) şi torsiunea (C), <strong>pentru</strong> a indica<br />

creşterea severităţii leziunii odată cu creşterea gradului leziunii. Trei grupe<br />

sunt descrise în cadrul fiecărui tip lezional (e.g. A1, A2, A3) şi fiecare este<br />

împărţit în trei subgrupe (A1.1, A1.2, A1.3). Severitatea lezională este<br />

233<br />

indicată de valorile crescute ale clasificării. De exemplu, leziunile tip A sunt<br />

mai puţin severe decât tipul B, iar tipul B1 sunt mai puţin severe decât tipul<br />

B2. Marele număr de subgrupe duce la o complexitate a sistemului ce il face<br />

dificil de utilizat în practica clinică<br />

4. Diagnostic, evolutie, complicatii, prognostic<br />

În practica noastra folosim următorul protocol de examinare a<br />

pacientului:<br />

a.Istoric<br />

- mecanism posibil (flexie/extensie/rotație)<br />

- istoric de pierdere a conștientei<br />

- scăderea forței în mâini sau picioare posttraumatic<br />

- prezența de amorțeli sau furnicături postraumatic<br />

b.Palpare: declansarea durerii și semnul „step off”<br />

c.Stabilirea nivelului motor: mușchi scheletici + sfincter anal extern<br />

d.Stabilirea nivelului senzitiv: se examinează sensibilitatea exteroceptivă<br />

tactilă epicritică la stimulare cu acul (pinprick) <strong>pentru</strong> tractul spinotalamic,<br />

apoi stimulare fină de atingere (<strong>pentru</strong> tractul spinotalamic anterior) și în<br />

final sensibilitatea proprioceptivă (<strong>pentru</strong> cordoanele posterioare).<br />

e.Examinarea reflexelor: a) osteotendinoase, b) cutanate abdominale, c)<br />

cremasterian, d) sacrate: bulbocavernos și cutanat-anal<br />

f.Examinarea semnelor de disfuncție vegetativă: a) perspirație accentuată<br />

superior de leziune și scăzută inferior de leziune, b) incontinență anală sau<br />

urinară/retenție urinară c) priapism.<br />

234


O fractura vertebrala poate fi trecuta cu vederea in urma unui<br />

examen clinic neadecvat sau a unor condiții (pacient in stare de ebrietate,<br />

sub influenta drogurilor etc) care pot masca diagnosticul, impunându-se<br />

reevaluarea zilnică a pacientului. De exemplu, în cazul unui pacient ce a<br />

suferit un traumatism cerebral în cursul unui accident rutier, examenul clinic<br />

poate fi dificil, iar prezența altor leziuni mai evidente, cum ar fi fracturi ale<br />

membrelor, poate distrage atenția examinatorului.<br />

Și invers, depistarea unei fracturi a coloanei vertebrale nu trebuiă să<br />

ne distragă atenția în așa fel încât să omitem alte leziuni importante.<br />

Ascultarea cu atenție a martorilor accidentului sau a personalului de<br />

pe ambulanță poate oferi indicii diagnostice importante. Astfel, în situația în<br />

care la locul accidentului pacientul mișcă membrele inferioare, dispariția<br />

acestei funcții ridică suspiciunea de fractură instabilă a coloanei vertebrale<br />

cu compresiune severă pe măduva spinării. Este posibil și scenariul în care<br />

la locul accidentului pacientul nu se poate mișca, dar situația se ameliorează<br />

treptat până la dispariția completă a impotenței funcționale, situație în care<br />

avem de-a face cu o perioada tranzitorie de șoc spinal.<br />

membrele pelvine. Durerile abdominale și contractura musculaturii peretelui<br />

abdominal anterior, adică tabloul clinic de abdomen acut se poate întâlni în<br />

fracturile joncțiunii toraco-lombare și se explică prin prezența hematomului<br />

retroperitoneal care irită plexul simpatic, provocând ileus intestinal.<br />

Sindromul algic se însoțește de contractura mușchilor paravertebrali<br />

depistată la palpare, ce reprezintă un act reflex cu scopul de a bloca<br />

mobilitatea segmentului afectat al coloanei vertebrale și de a limita durerea.<br />

Durerea se poate amplifica la schimbarea poziției pacientului sau când<br />

solicităm pacientului aflat în decubit dorsal să ridice picioarele de la planul<br />

orizontal.<br />

Alt semn clinic al fracturilor coloanei toraco-lombare este<br />

deformarea acesteia, mai ales în cifoză. Gradul acesteia depinde de felul și<br />

localizarea leziunilor osteo-ligamentare, constituția pacientului etc. În<br />

regiunea lombară, deformitățile chifotice se vizualizează mai dificil decât în<br />

regiunea toracală, datorită lordozei fiziologice și musculaturii paravertebrale<br />

mai dezvoltate. Deformarea scoliotică apare în cazul compresiei asimetrice a<br />

corpului vertebral (Figura 8) și în cazul fracturilor–luxații.<br />

Simptome ca incapacitatea de a mișca membrele sau mișcarea<br />

deficitară a acestora, hipoestezia, furnicăturile, retenția sau incontinența<br />

urinară ridică suspiciunea unei fracturi a coloanei vertebrale.<br />

Coloana vertebrală a pacientului trebuie palpată pe toată lungimea<br />

<strong>pentru</strong> a depista tumefacții, contractură, hematoame, crepitații, ghibus sau<br />

semnul „step off” care indică o fractură prin translație. Mâna examinatorului<br />

trebuie să poată fi trecută între pacient și saltea astfel încât palparea să poată<br />

fi efectuată de la foramen magnum la sacrum.<br />

Unul din semnele clinice importante este durerea. Intensitatea<br />

acesteia depinde nu numai de gravitatea leziunilor osoase, dar și de cea a<br />

leziunii țesuturilor moi, de starea generală a pacientului și de traumatismele<br />

asociate. Durerea caracteristică este locală, în centură, cu iradiere în<br />

235<br />

236


<strong>pentru</strong> a permite comparații ale unor observații repetate realizate de către<br />

aceeași sau diferiți examinatori.<br />

În primii ani din deceniul 9, American Spinal Injury Association<br />

(ASIA) a convenit în cadrul unor întâlniri ale membrilor din diferite<br />

discipline implicate în managementul pacienților cu leziuni acute ale<br />

măduvei spinării din mai multe țări asupra Standardelor Internaționale<br />

<strong>pentru</strong> Clasificarea Neurologică și Funcțională a Leziunilor Medulare<br />

(International Standards for Neurological and Functional Classification of<br />

Spinal Cord Injury) [American Spinal Injury Association, International<br />

Medical Society of Paraplegia: International Standards for Neurological and<br />

Functional Classification of Spinal Cord Injury. Revised 1992. Chicago,<br />

Ill:ASIA/IMSOP,1992] revizuita in conformitate cu International Standards<br />

for the Neurologic Classification of Spinal Cord Injury (American Spinal<br />

Injury Association) [29] (Anexa 1).<br />

Figura 8. Deformarea scoliotică în cazul unei fracturi tasare L1 la 40 zile de<br />

la traumatism dupa tratament ortopedic<br />

Examinarea neurologica completa (senzoriala, motorie, tonusul<br />

sfincterului anal) și încadrarea într-un sistem de clasificare unanim acceptat<br />

sunt obligatorii în stabilirea managementului terapeutic. Cea mai utilă<br />

clasificare se bazează pe evaluarea clinică a tulburărilor funcționale<br />

neurologice, mai mult decât pe alte criterii cum ar fi aspecte fiziopatologice,<br />

electrofiziologice sau imagistice. Evaluarea clinică și radiologică atentă<br />

permite abordarea rațională a tratamentului și aprecierea prognosticului.<br />

Evaluarea neurologică și clasificarea trebuie să fie suficient de specifice<br />

237<br />

Această clasificare este considerată o îmbunătățire considerabilă a<br />

vechilor sisteme folosite (Frankel) și ar trebui folosită de toți medicii care se<br />

ocupă de pacienți de tratamentul leziunilor acute medulare.<br />

Tabel I ASIA Impairement scale(AIS) cu 5 clase de afectare:<br />

Clasa A Leziune completă Nici o funcție motorie sau senzitivă nu este p<br />

segmentele S4-S5<br />

Clasa B Leziune incompletă Funcția senzitivă, dar nu și cea motorie, este păstrată s<br />

neurologic și se extinde prin nivelul S4-S5<br />

Clasa C Leziune incompletă Funcția motorie este păstrată sub nivelul neuro<br />

majoritatea musculaturii sub nivelul neurologic are un<br />

mic de 3<br />

238


Clasa D Leziune incompletă Funcția motorie este prezentă sub nivelul neuro<br />

majoritatea musculaturii sub nivelul neurologic are un<br />

mare sau egal cu 3<br />

- controlul postoperator al decompresiei sacului dural (Figura<br />

10. şi 11).<br />

Clasa E Normal Funcții motorii și senzitive normale<br />

Diagnosticul de certitudine al unei fracturi este imagistic iar TC este<br />

prima investigaţie ce trebuie efectuată la un pacient traumatizat cu<br />

suspiciune de leziune vertebro-medulară.<br />

Tomografia computerizată tridimensională foloseşte datele<br />

digitale obţinute prin TC şi le reprocesează <strong>pentru</strong> a crea o imagine<br />

tridimensională care poate fi rotată 360˚. Această tehnică e utilă în<br />

combinaţie cu TC convenţională în evaluarea fracturilor vertebrale<br />

complexe, spondilolistezisului sau fuziunii chirurgicale.<br />

Figura 9. Imagine CT axial la un pacient cu fractură tip C (AO/ASIF),<br />

multiple fracturi costale şi hemotorax.<br />

Examenul CT permite:<br />

- aprecierea caracterului leziunilor osoase ale vertebrei;<br />

- aprecierea geometriei canalului vertebral;<br />

- aprecierea stabilităţii coloanei vertebrale;<br />

- aprecierea luxaţiei/subluxaţiei;<br />

- diagnosticul traumatismelor asociate cerebrale, toracice,<br />

abdominale (figura 9.);<br />

239<br />

240


Figura 10. Imagini CT sagital şi axial evidenţiind fractura luxaţie L3 şi<br />

gradul stenozei.<br />

241<br />

242


Figura 11. Imagini CT sagital şi axial de control postoperator. Se evidenţiază<br />

alinierea vertebrelor şi reducerea gradului stenozei.<br />

TC se dovedeşte utilă <strong>pentru</strong> evaluarea integrităţii peretelui posterior<br />

(Figura 12).<br />

243<br />

244


Figura 12. Fractură cominutivă L1 cu fragmente osoase retropulsate în<br />

canalul vertebral<br />

Avantajele TC sunt:<br />

- oferă o vizualizare ideală a fragmentelor osoase retropulsate<br />

în canalul vertebral (figura 12);<br />

- vizualizează fracturile lamei (figura 13);<br />

- este o metodă neinvazivă;<br />

- scanarea este mai rapidă decât în cazul RMN;<br />

- nu prezintă contraindicaţii.<br />

Figura 13. Imagini CT axiale succesive ale unei fracturi T12 tip C. Se<br />

observă fractură cominutiva a corpului vertebral, fractura lamei şi<br />

articularelor.<br />

Dezavantajele TC sunt:<br />

- vizualizează doar nivelele scanate;<br />

- prezintă sensibilitate scăzută <strong>pentru</strong> compresiunea cauzată de<br />

ţesuturi moi (spre deosebire de RMN).<br />

Radiografia simplă reprezintă metoda de bază a examinării<br />

radiologice care se face de obicei în poziţie de decubit dorsal în două<br />

proiecţii.<br />

245<br />

246


Aceasta permite:<br />

- evaluarea orientativă a stării coloanei vertebrale;<br />

- evaluarea deformării coloanei în incidenţa frontală şi laterală,<br />

aprecierea orientativă a gradului de torsiune a coloanei (rotaţia<br />

patologică);<br />

- evaluarea orientativă a stării ţesuturilor paravertebrale;<br />

- evaluarea gradului de maturizare a scheletului (după testele<br />

Risser şi starea apofizelor corpilor vertebrali)<br />

- evaluarea orientativă a dimensiunilor canalului vertebral.<br />

- distanţa interpediculară.<br />

Schimbarea raporturilor normale dintre apofizele articulare a două<br />

vertebre adiacente şi denivelarea marginilor anterioare şi posterioare a<br />

vertebrelor învecinate, pledează <strong>pentru</strong> un grad de luxaţie (Figura 14).<br />

Radiografia simplă digitală foloseşte o sursă de raze X convenţională<br />

şi un detector eficient de raze X care digitalizează obţinând rapid imaginea.<br />

Aceasta ajută la obţinerea şi transmiterea rapidă a imaginilor şi reduce<br />

costul şi spaţiul arhivării acestora.<br />

În unele centre medicale, în lipsa tomografiei computerizate (TC),<br />

aceasta rămâne prima explorare imagistică în diagnosticul fracturilor<br />

vertebrale.<br />

Una din cele mai importante aplicaţii clinice ale anatomiei se<br />

regăseşte în domeniul interpretării radiografiilor. Pe radiografiile standard,<br />

interpretate în context clinic se poate observa:<br />

- modificarea curburii fiziologice a segmentului respectiv<br />

- aspectul peretelui vertebral posterior al vertebrelor suspecte<br />

de fractură<br />

- forma vertebrelor şi înălţimea spaţiilor intervertebrale<br />

- alinierea apofizelor articulare şi raportul dintre ele la nivelul<br />

fiecărui segment<br />

247<br />

248


Figura 14. Aspect radiografic ce pledează <strong>pentru</strong> fractura-luxaţie L3<br />

Retropulsarea fragmentelor osoase postero-superioare ale corpului vertebral<br />

în canalul vertebral poate fi ecranată de pedicul.<br />

Rezonanța magnetică nucleară (RMN) a devenit o componentă<br />

importantă a explorărilor imagistice ale coloanei vertebrale și evidențiază cu<br />

acuratețe țesuturile moi (discurile intervertebrale, lichidul cefalorahidian,<br />

măduva spinării) reprezentând o explorare indispensabilă în diagnosticul<br />

bolii degenerative discale.<br />

IRM în regim fat-supressed T2-weighted în plan sagital evidențiază<br />

în 97% din cazuri leziunea ligamentului interspinos, vizualizând defect de<br />

țesuturi în proiecția ligamentului interspinos. Un semn indirect al acestui tip<br />

de leziune este hemoragia în proiecția ligamentului interspinos (Figura 15).<br />

249 250


Figura 15. Imagini RMN în regim fat-supressed T2-weighted în plan sagital<br />

care vizualizează leziunea ligamentului interespinos<br />

În patologia traumatică a coloanei vertebrale, IRM-ul are o utilitate<br />

deosebită permițând depistarea modificărilor morfologice posttraumatice:<br />

vizualizează compresiunea sacului dural datorată atât fragmentelor osoase,<br />

cât și țesuturilor moi (disc intervertebral, ligamente, hematoame). Această<br />

metodă permite de asemenea aprecierea poziției aortei.<br />

În practică utilizăm RMN-ul în următoarele situații:<br />

251 252


- Nivel diferit al fracturii față de cel al deficitului neurologic;<br />

- Deficit neurologic progresiv;<br />

- În cazuri cu persistența sindromului algic postoperator <strong>pentru</strong><br />

evidențierea etiologiei acestuia;<br />

În ciuda avantajelor aduse de explorarea IRM, ea are o serie de<br />

limitări, neputând fi efectuată la pacienții instabili hemodinamic, ventilați<br />

mecanic sau în cazurile cu fracturi fixate cu mijloace de osteosinteză<br />

incompatibile cu RMN.<br />

În urma analizei explorarilor imagistice se pot trage următoarele<br />

concluzii:<br />

(stare de ebrietate, sedative sau alte medicamente, șoc spinal, lipsa<br />

cooperării sau un traumatism cerebral asociat).<br />

5. Primul ajutor<br />

Fracturile coloanei vertebrale apar de regulă în urma unor traumatisme<br />

bruște de intensitate înaltă putând fi astfel asociate cu fracturi ale oaselor<br />

lungi și cu leziuni viscerale. Există un set de “presupuneri” ce trebuie avute<br />

în vedere atunci când suntem în fața unui pacient traumatizat <strong>pentru</strong> a evita<br />

un diagnostic greșit sau efectuarea unor manevre care să agraveze starea<br />

pacientului.<br />

Acestea sunt rezumate astfel:<br />

1. Leziunile vertebrale se produc conform unui model<br />

predictibil;<br />

2. Un traumatism generic se reflectă imagistic în mod similar;<br />

3. Exprimarea imagistică a leziunilor cauzate de mecanisme<br />

identice este similară [citat din Daffner RH, Deeb ZL, Rothfus WE<br />

„Fingerprints” of vertebral trauma: a unifying concept based on<br />

mechanism. Skeletal Radiol 1986;15:518-525].<br />

Prognosticul <strong>pentru</strong> recuperare este mult mai bun în leziunile<br />

incomplete decât în cele complete la toate nivelele măduvei spinării. Totuși,<br />

unii autori consideră că și leziunile complete au un potențial de recuperare.<br />

Majoritatea seriilor mari de pacienți cu deficit neurologic complet prin<br />

leziunea măduvei spinării au arătat un procent mic (1-2%) cu recuperare<br />

semnificativă a funcției medulare la nivel distal. Aceste rezultate pot fi<br />

contestate considerându-se că pacienții care se refac după o leziune<br />

completă au fost diagnosticați greșit inițial datorită dificultăților de<br />

diagnostic în perioada imediat urmatoare traumatismului descrise mai sus<br />

253<br />

1. La locul accidentului si in etapa transportului spre un serviciu de<br />

specialitate, pacientul trebuie considerat si tratat ca un pacient cu<br />

fractura a coloanei vertebrale.<br />

2. Orice fractură a coloanei vertebrale trebuie tratată ca instabilă până<br />

la dovedirea contrariului și orice mișcare trebuie prohibită <strong>pentru</strong> a nu<br />

cauza lezarea suplimentară a măduvei spinării.<br />

Managementul specializat se initiaza de preferinta la locul<br />

accidentului <strong>pentru</strong> a asigura recuperarea optima a pacientului dupa leziunea<br />

medulara.<br />

Evaluarea inițială și resuscitarea pacientului vătămat se face in<br />

concordantă cu protocoalele Advanced Trauma Life Support, prioritară fiind<br />

evaluarea căilor respiratorii (A), a respirației (B) și a circulației (C). În<br />

timpul fiecăreia dintre aceste evaluări critice, prezența unei leziuni la nivelul<br />

254


coloanei vertebrale sau al măduvei spinării trebuie luată atent în<br />

considerație.<br />

A: Airway (Căile respiratorii)<br />

Managementul căilor respiratorii este de o importanță maximă în<br />

cazul pacienților cu traumatisme și trebuie efectuat menținând în același<br />

timp coloana vertebrală cervicală într-o poziție stabilă.<br />

B: Breathing (Respirația)<br />

Hipotensiunea arteriala trebuie să fie considerată inițial ca fiind de<br />

etiologie hemoragică, trebuind căutate initial leziunile ce prezintă un<br />

potențial hemoragic.<br />

Socul neurogen apare atunci când leziunea măduvei spinării<br />

afectează tonusul simpatic la nivelul vaselor periferice și al inimii si se<br />

manifestata clinic ca si hipotensiune asociata cu bradicardia, aparand mai<br />

frecvent în leziunile măduvei spinării caudal de T4. Monitorizarea invazivă<br />

centrala este imperioasa <strong>pentru</strong> a ghida tratamentul care initial implică<br />

suport lichidian. Odată ce volemia pacientului este restabilita, hipotensiunea<br />

trebuie gestionată cu vasopresoare precum dopamina și norepinefrina, ale<br />

căror activitate α-agonistă crește rezistența sistemică vasculară.<br />

Randamentul cardiac scăzut ce se datorează bradicardiei persistente poate fi<br />

tratat cu atropină.<br />

Pacienții care prezintă o leziune la nivelul sau deasupra vertebrei C3<br />

pot suferi stop respirator acut la locul accidentului, necesitând de urgență<br />

intubare și ventilație, in timp ce pacienții ce prezintă leziuni ale măduvei<br />

spinării la nivelul regiunii cervicale inferioare pot respira spontan, afectarea<br />

funcției musculare diafragmatice și intercostale aparand tardiv si putand<br />

duce la colaps ventilator. Este extrem de importantă anticiparea acestor<br />

probleme. În cazul în care monitorizarea funcției pulmonare (de ex.:<br />

capacitatea vitală, gazele sanguine arteriale) sugerează faptul că pacientul<br />

dezvoltă un colaps ventilator, este preferată intubarea.<br />

Chiar dacă evaluarea inițială este adesea împărtită cu medicii din<br />

unitatea de primire a urgențelor, punctul de vedere al unui chirurgului spinal<br />

trebuie sa primeze in asa fel incat dupa tratarea leziunilor amenintatoare de<br />

viata managementul terapeutic al leziunilor coloanei vertebrale sa aibe<br />

prioritate. Evaluarea precoce, ce include și o evaluare neurologică completă,<br />

este de o importanță critică.<br />

6. Tratament<br />

C: Circulation (Circulația)<br />

255<br />

Scopurile tratamentului în cazul prezenței unei fracturi vertebrale<br />

sunt: crearea condițiilor optime <strong>pentru</strong> recuperarea neurologică, reducerea<br />

fracturii şi stabilizarea coloanei vertebrale şi, secundar, de a permite<br />

mobilizarea şi recuperarea precoce. Evaluarea stabilităţii unei fracturi<br />

vertebrale a fost considerată cheia <strong>pentru</strong> a putea determina care este cel mai<br />

adecvat management. Definiţia stabilităţii dată de White şi Panjabi care au<br />

256


definit instabilitatea ca fiind imposibilitatea „de a menţine raporturile dintre<br />

vertebre sub încărcări fiziologice, în aşa fel încât să nu apară leziuni ale<br />

măduvei spinării sau ale rădăcinilor nervoase, deformări sau durere”, nu a<br />

putut opri multiplele controverse cu privire la managementul optim al<br />

fracturilor vertebrale.<br />

mobilizarea precoce a pacienților, care iată că, în condițiile noilor ghiduri de<br />

tratament conservator este un deziderat ușor de realizat. În climatul medicoeconomic<br />

actual, în condițiile în care tratamentul chirurgical este mult mai<br />

costisitor față de cel conservator, considerăm necesară reevaluarea<br />

eficacității celui din urmă.<br />

6.1. Tratamentul conservator<br />

6.2. Tratamentul chirurgical<br />

Tratamentul conservator a fost timp îndelungat singura opțiune de<br />

tratament <strong>pentru</strong> fracturile vertebrale. Și astăzi, tratamentul conservator este<br />

opțiunea de elecție <strong>pentru</strong> anumite tipuri de fracturi (e.g. fracturi tip A<br />

conform clasificarii AO/Magerl la care peretele posterior al corpului<br />

vertebral este intact, fracturi izolate ale elementelor arcului posterior,fracturi<br />

stabile cu potențial mic de progresie a deformării cifotice și care nu sunt<br />

însoțite de tulburări neurologice). Inițial tratamentul constă în repaus la pat<br />

și analgezice, după care pacienții sunt externați recomandându-se purtarea<br />

unui corset toraco-lombo-sacrat (TLSO) <strong>pentru</strong> 90 de zile. În cazul în care<br />

durerea persistă și/sau apare progresia deformării cifotice, se intervine<br />

chirurgical.<br />

De-a lungul timpului mai multe regimuri de tratament conservator au<br />

fost prescrise. Unii autori recomandă repausul prelungit la pat între 4-12<br />

săptămâni, urmat de purtarea unui corset. În timpul perioadei de repaus, se<br />

recomandă tonifierea musculaturii paravertebrale prin metode<br />

fizioterapeutice.<br />

Ghidurile actuale de tratament conservator recomandă fixarea<br />

precoce în poziție de reclinare cu ajutorul unui corset toraco-lombo-sacrat la<br />

pacienții cu fracturi ale joncțiunii toraco-lombare care au o stare generală<br />

bună. Una din justificările adepților tratamentului chirurgical este tocmai<br />

257<br />

Tratamentul chirurgical trebuie să includă următoarele:<br />

1. planificarea intervenției, inclusiv a acțiunilor concrete ce<br />

urmează a fi efectuate asupra substratului anatomic, identificarea<br />

condițiilor de funcționare a implantului;<br />

2. intervenția chirurgicală propriu-zisă;<br />

3. inițierea și potențarea mecanismelor regenerative ale<br />

organismului;<br />

4. minimalizarea consecințelor iatrogene ale tratamentului.<br />

Acțiunile de bază ale tratamentului chirurgical al fracturilor<br />

vertebrale sunt: reducerea, decompresia și stabilizarea. Pe lângă acestea<br />

mai sunt două elemente importante și anume: prezervarea mobilității<br />

segmentelor neafectate și mobilizarea precoce a pacientului.<br />

Reducerea<br />

Scopul acesteia este de a reface anatomia preexistentă a coloanei.<br />

Fracturile stabile pot fi tratate conservator. Reducerea chirurgicală este<br />

recomandată <strong>pentru</strong> fracturile instabile. Pentru aceasta manevră se utilizează<br />

implanturi bazate spe suruburi pediculare.<br />

Decompresia<br />

Compresia elementelor neurale prin fragmentele osoase retropulsate,<br />

258


fragmente de disc sau ca urmare a cifozei posttraumatice poate impune<br />

decompresia. Foarte rar compresia elementelor nervoase este dată de<br />

elementele posterioare. Nu există un consens în ceea ce privește necesitatea<br />

decompresiei și ce înseamnă o decompresie adecvată care să amelioreze<br />

statusul neurologic al pacientului. Se consideră că în absența tulburărilor<br />

neurologice nu este necesară decomprimarea sacului dural fiind dovedit că<br />

în timp canalul vertebral se remodelează . Dacă stenozarea canalului<br />

vertebral este semnificativă (>50%) și leziunile nervoase sunt prezente,<br />

majoritatea chirurgilor sunt de acord că decompresia și îndepărtarea<br />

fragmentului compresiv sunt necesare în speranța ameliorării statusului<br />

neurologic. Alți autori consideră că deficitul neurologic este determinat de<br />

energia traumatismului inițial, iar îndepărtarea fragmentelor compresive se<br />

realizează mai mult din motive subiective decât fundamentate științific.<br />

Decompresia se poate obține prin abord:<br />

- posterior - prin ligamentotaxie sau<br />

laminectomie/fatetectomie/osteotomie cu substracție de pedicul<br />

ce permite împingerea sau îndepărtarea fragmentelor ce<br />

comprimă elementele nervoase;<br />

- anterior -prin îndepărtarea sub control vizual direct a elementelor<br />

compresive, în majoritatea cazurilor prin corpectomie,<br />

îndepărtarea discului de deasupra și dedesubtul vertebrei<br />

fracturate, înlocuirea corpului vertebral fracturat cu un cage (de<br />

preferință expandabil) şi fixarea cu un sistem placă cu șuruburi<br />

sau de bare cu şuruburi.<br />

Stabilizarea<br />

Reducerea fracturilor simple este menținută prin fixare internă, prin<br />

abord anterior sau posterior în funcție de situația clinică. Stabilizarea se<br />

desfășoară în două faze: în prima fază stabilizarea este realizată de către<br />

implanturi urmând ca în faza a doua să se obțină stabilizarea definitivă prin<br />

consolidarea fracturii și obtinerea unei fuziuni osoase solide.<br />

259<br />

FRACTURILE BAZINULUI<br />

ANATOMIA BAZINULUI<br />

260<br />

Asist. Univ. Dr. Bogdan Anglitoiu<br />

În latină, pelvis înseamnă bazin. Bazinul este împărţit de către pelvic<br />

brim în adevăratul bazin (profund) şi falsul bazin (superficial). Falsul bazin<br />

este <strong>format</strong> din aripa sacrală şi fosa iliacă, acoperită de muşchiul iliac.<br />

Pelvic brim se continuă spre anterior cu eminenţa pectineală, unde<br />

confluează cu ramura pubiană superioară. Bazinul profund este delimitat de<br />

către lamele patrulatere, membrana obturatoare, ramurile şi sacrum. Bazinul<br />

profund conţine structurile viscerale extraperitoneale, vezica, vaginul,<br />

colonul terminal, rectul şi structurile de suspensie ale planşeelor pelvin şi<br />

perineal. Planşeul bazinului sau diafragmul pelvin este <strong>format</strong> din muşchii<br />

elevatori şi coccigieni şi este străbătut de către uretră, rect şi vagin.<br />

ANATOMIA OSOASĂ<br />

Bazinul este structura osoasă care transferă greutatea structurilor scheletului<br />

axial superior, extremităţii inferioare, prin intermediul articulaţiei şoldului.<br />

Inelul pelvin este alcătuit din sacrum şi alte trei oase de fiecare parte a sa ,<br />

care fuzionează în timpul adolescenţei şi formează osul inominat din bazinul<br />

adultului. Sacrumul se conectează cu iliumul printr-o articulaţie neregulată,<br />

articulaţia ilio-sacrală, care din punct de vedere tehnic este o articulaţie<br />

apofizală. Iliumul devine pubis anterior şi ischion inferior. Înspre anterior,<br />

cele două oase pubiene se articulează printr-o simfiză, închizând astfel<br />

inelul.<br />

Prin unirea celor trei oase (iliac, ischion şi pubis) la nivelul porţiunii lor<br />

centrale, se formează cavitatea acetabulară sau cotiloidă. Deoarece nu este<br />

dezvoltat complet, pot apare modificări sau anomalii ale articulaţiei<br />

şoldului, de exemplu, displazia de dezvoltare de şold. Vasele de sânge care


irigă precoce capul femural traversează fosa cotiloidă şi ligamentul teres.<br />

Deşi este o structură aproape vestigială la adult, acest ligament ocupă fosa<br />

cotiloidă, porţiunea necartilaginoasă din acetabulum. Porţiunea<br />

cartilaginoasă a acetabulumului are formă de potcoavă şi transferă sarcina<br />

de la nivelul osului inominat spre femur şi extremitatea inferioară.<br />

DATE EPIDEMIOLOGICE<br />

Formele anatomo-clinice ale traumatismelor pelvine cuprind o gamă<br />

variată, pornind de la fracturile stabile ca rezultat al traumatismelor cu<br />

energie joasă, până la traumatismele complexe, ameninţătoare de viaţă, cu<br />

instabilitate pelvină şi hemodinamică.<br />

Fracturile pelvisului sunt cel mai frecvent rezultatul unui impact<br />

violent de bazin şi sunt în continuă creştere ca rată, legate de dezvoltarea<br />

tehnologiei şi transportului.<br />

Aceste leziuni sunt mai frecvente la bărbaţi (73%), afectând<br />

preponderent intervalul de vârstă 20-40 ani. Cauza principală a fracturilor de<br />

bazin este reprezentată de accidentele rutiere, cu o rată de cauzalitate între<br />

40% şi 76%. Alte cauze includ căderile de la înălţime, lovituri directe în<br />

regiunea pelvină şi mai puţin frecvent, accidentele sportive. Una dintre<br />

particularităţile acestui tip de leziuni este că numai în 20-50% din cazuri<br />

sunt izolate, restul apărând în contextul asocierilor lezionale .<br />

Există o corelaţie clară între severitatea traumatismului, tipul de leziune<br />

şi rata mortalităţii. Leziunile pelvine ce asociază instabilitate mecanică şi<br />

hemodinamică sunt rare, cu o incidenţă în centrele de traumatologie de 1-<br />

2% din toate leziunile pelvine. În aceste cazuri tratamentul se<br />

individualizează <strong>pentru</strong> fiecare pacient în parte, iar o greşeală apărută în<br />

algoritmul diagnostic şi terapeutic creşte dramatic rata mortalităţii.<br />

Mecanismul traumatismului în fracturile de acetabul<br />

Mecanismul traumatismului poate fi direct – prin lovitură în<br />

regiunea trohanterului mare şi indirect, când forţa traumatizantă acţionează<br />

pe axa femurului. Primul mecanism este caracteristic <strong>pentru</strong> loviturile în<br />

partea laterală a corpului de către automobil, al doilea – în cazul căderilor de<br />

la înălţimi, accidente rutiere etc. Localizarea fracturii depinde de poziţia<br />

coapsei în momentul impactului: dacă este în rotaţie externă, atunci se<br />

afectează coloana anterioară a acetabulului, dacă este în rotaţie internă, - se<br />

fracturează coloana posterioară, iar dacă este în poziţie neutră, - regiunea<br />

centrală a cotilului. În cazul loviturii de bord severe asupra genunchiului<br />

şoferului automobilului sau a pasagerului se fracturează marginea<br />

posterioară a acetabulului cu luxaţia femurului. Acest mecanism este întâlnit<br />

cel mai frecvent.<br />

Caracterul leziunii acetabulului în majoritatea cazurilor, este<br />

determinată de corelaţia între acetabul şi poziţia coapsei în momentul<br />

traumatizării: abducţie, adducţie sau rotaţie interno-externă.<br />

Acesta poate ajuta în înţelegerea forţei implicate în formarea<br />

fracturii, a direcţiei deplasării şi implicarea modelului de fractură. Punctul<br />

de impact al capului femural este bine stabilit de către gradul adducţiei şi<br />

abducţiei, precum şi rotaţiei femurului. Dacă şoldul se află în poziţia neutră<br />

de adducţie-abducţie, rotaţia externă a lui predispune la leziunea coloanei<br />

anterioare, iar rotaţia internă - la leziunea coloanei posterioare.<br />

Clasificarea fracturilor acetabulare<br />

Clasificarea de bază a fracturilor acetabulare este cea propusă de<br />

traumatologii R. Judet şi E. Letournel în 1964, cu modificările lui E.<br />

Letournel din 1993, distribuţia făcându-se conform morfologiei fracturii ca<br />

model elementar de fractură.<br />

Robert Judet şi Emile Letournel împart fracturile de cotil în 2<br />

categorii: elementare şi mixte.<br />

În fracturile elementare este fracturat unul dintre elementele<br />

constitutive ale acetabulului.<br />

261<br />

262


Fracturile mixte se caracterizează prin asocierea a 2 sau mai multe<br />

fracturi elementare.<br />

Această clasificare cuprinde 10 tipuri de fracturi.<br />

Fracturile de tipul simplu (elementare):<br />

1. Fractura coloanei anterioare.<br />

2. Fractura peretelui anterior.<br />

3. Fractura coloanei posterioare.<br />

4. Fractura peretelui posterior.<br />

5. Fractura transversă.<br />

Fracturile de tip mixt (asociate):<br />

1. Fractura în formă de T(T-shape).<br />

2. Fractura transversă + fractura peretelui posterior.<br />

3. Fractura coloanei posterioare+ fractura peretelui posterior.<br />

4. Fractura coloanei anterioare+fractura hemitransversă posterior.<br />

5. Fractura coloanei anterioare+fractura coloanei posterioare.<br />

CLASIFICAREA MARVIN TILE <strong>pentru</strong> traumatismele inelului pelvin<br />

Clasificarea lui Tile este alfabetică şi cuprinde trei grupe principale<br />

în funcţie de extensia instabilităţii inelului pelvin:<br />

<br />

Tipul A: stabile. Traumatismele stabile de tip A implică integritatea<br />

osteoligamentară a inelului pelvin posterior. Sunt cel mai frecvent<br />

cauzate de un traumatism cu energie scăzută.<br />

263<br />

Tipul B: instabile parţial (instabile în rotaţie). Tipul B de<br />

traumatisme instabile la rotaţie este caracterizat prin întreruperea<br />

completă a inelului pelvin anterior şi întreruperea incompletă a<br />

elementelor posterioare. Aceasta duce la instabilitatea parţială în<br />

ceea ce priveşte rotaţia, în timp ce stabilitatea verticală este<br />

menţinută.<br />

Tipul C: instabile complet (instabile în rotaţie şi vertical). Tipul C de<br />

leziuni sunt definite ca afecţiuni instabile ale inelului pelvin, atât din punct<br />

de vedere rotaţional şi vertical. Forţele translaţionale de înaltă energie<br />

conduc la deplasarea completă a inelelor pelvine anterior şi posterior şi la o<br />

deplasare verticală a hemipelvisului.<br />

Clasificarea leziunilor pelvine se realizează pe baza achiziţiilor<br />

imagistice şi stabileşte atitudinea terapeutică în funcţie de modelul<br />

lezional.<br />

Examen clinic<br />

Examinarea pacienţilor cu traumatisme pelvine se realizează încă de<br />

la locul accidentului fiind orientativ <strong>pentru</strong> tipul de leziune, iar examinarea<br />

clinică minuţioasă se va face în unitatea de primire a urgenţelor fiind<br />

corelată cu investigaţiile paraclinice (ex. radiologic, analize de laborator).<br />

Traumatismele deschise pelvine se recunosc uşor, prezentând<br />

hemoragie masivă şi/sau deformări pelvine severe. Traumatismele închise<br />

fără leziuni tegumentare rămân frecvent nediagnosticate în ciuda<br />

instabilităţii mecanice.<br />

În cazul pacienţilor politraumatizaţi în urma unor traume de<br />

intensitate mare, simptomatologia generală se suprapune şi maschează<br />

frecvent semnele clinice ale leziunilor osoase pelvine. Ca atare, posibila<br />

asociere a unor leziuni pelvine, trebuie luată în calcul totdeauna.<br />

264


Durerea, atât spontană cât şi relevată în cadrul examinării clinice,<br />

constituie un simptom major la pacienţii conştienţi. Examenul clinic<br />

urmăreşte hematoame în regiunea pelvină, plăgi deschise, variaţiile<br />

conturului extern, deformările bazinului sau ale membrelor pelvine<br />

(scurtare, rotaţie).<br />

Tuşeul rectal şi vaginal este obligatoriu şi poate evidenţia sângerări<br />

oculte sau fractură deschisă. Un hematom fracturar nedescoperit şi netratat,<br />

aflat în contact cu ţesuturi moi contaminate, poate conduce la o infecţie ce<br />

complică evoluţia acestor pacienţi.<br />

Examen radiologic<br />

Acetabulul este evaluat radiologic cu trei incidenţe principale: o<br />

incidenţă antero-posterioară standard şi două incidenţe oblice la 45 grade,<br />

descrise de Judet şi Letournel - alară şi obturatorie (incidenţele Judet).<br />

Incidenţa oblică obturatorie se realizează prin rotirea pelvisului<br />

cu 45 % către partea sănătoasă, obţinându-se astfel o imagine de<br />

faţă a găurii obturatorii şi un profil al aripii iliace.<br />

Examinarea clinică se orientează asupra semnelor de instabilitate<br />

mecanică a pelvisului (scurtarea sau rotaţia membrelor pelvine, asimetria<br />

spinelor iliace, tumefacţie sau sângerări la nivelul tractului genitourinar sau<br />

perineului, echimoze la nivelul abdomenului inferior sau pelvisului).<br />

Compresiunea manuală uşoară asupra aripilor iliace dinspre lateral spre linia<br />

mediană poate evidenţia un hemipelvis mobil şi instabilitate mecanică.<br />

Aceste manevre se execută cu grijă <strong>pentru</strong> a nu provoca pierderi sanguine<br />

suplimentare.<br />

Examinarea neurologică atentă urmăreşte sensibilitatea şi funcţia<br />

motorie la nivelul membrelor pelvine.<br />

265<br />

266


Incidenţa oblică alară (iliacă) se realizează prin rotirea<br />

pacientului cu 45 % către partea afectată, obţinându-se astfel o<br />

imagine de faţă a aripii iliace şi o imagine de profil a găurii<br />

obturatorii.<br />

267<br />

Computer tomografia este utilă în măsurarea cominuţiei<br />

articulare, numărul şi dimensiunea fragmentelor din peretele<br />

posterior, impactările marginale, rotaţia şi deplasarea coloanelor,<br />

prezenţa fragementelor intraarticulare şi a leziunilor de cap femural.<br />

CT poate identifica deasemenea leziunile posterioare ale inelului<br />

268


pelvin (disjuncţii sacro-iliace sau fracturi ale sacrumului). O bună<br />

înţelegere a pattern-ului fracturar va orienta tratamentul, facilitând<br />

alegerea şi plasarea corespunzătoare a implanturilor.<br />

Mult mai in<strong>format</strong>ivă şi mai precisă se dovedeşte a fi computer<br />

tomografia cu reconstrucţie 3D, metodă ce nu este larg disponibilă.<br />

Valoarea acesteia în pregătirea preoperatorie este unanim acceptată<br />

datorită posibilităţilor de vizualizare sofisticate care pot proiecta<br />

imaginea din multiple unghiuri cu substracţia capului femural,<br />

obţinându-se imaginea completă a modelului fracturar.<br />

Standardul radiologic constă in realizarea celor 3 incidenţe clasice<br />

<strong>pentru</strong> inelul pelvin: o incidenţă antero-posterioară şi două incidenţe oblice<br />

(caudală – inlet view şi cranială – outlet view).<br />

Radiografia antero-posterioară (AP) de pelvis se poate efectua în<br />

cadrul unităţilor primire urgenţe în timpul procedurilor de resuscitare<br />

<strong>pentru</strong> toţi pacienţii politraumatizaţi. Este o incidenţă standard ce<br />

poate identifica leziunile de inel pelvin ce pot cauza instabilitate<br />

hemodinamică. Această imagine oferă date despre integritatea<br />

ramurilor pubiene, simfizei pubiene, a structurilor posterioare, chiar<br />

şi asupra articulaţiilor sacro-iliace şi aripilor iliace.<br />

Incidenţa oblic caudală (inlet view): se obţine prin înclinarea tubului<br />

radiologic în unghi de aproximativ 40 grade faţă de verticală, în<br />

direcţie caudală, cu pacientul în decubit dorsal.<br />

Evaluarea radiologică a leziunilor de inel pelvin<br />

Evaluarea radiologică reprezintă o parte esenţială în diagnosticarea,<br />

clasificarea şi tratamentul pacineţilor cu leziuni de inel pelvin.<br />

269<br />

270


Incidenţa oblic cranială (outlet view): se obţine prin înclinarea<br />

tubului radiologic în unghi de aproximativ 40 grade faţă de verticală,<br />

în direcţie cranială.<br />

Tomografia computerizată continuă să joace un rol major în<br />

evaluarea inelului pelvin posterior, fiind metoda cea mai bună în<br />

determinarea cauzei leziunii posterioare. Poate preciza cu exactitate tipul şi<br />

localizarea leziunii (sacru, articulaţie sacro-iliacă, aripă iliacă) şi poate<br />

deasemenea diagnostica fracturile asociate acetabulare [56].<br />

Computer tomografia evaluează instabilitatea articulaţiei sacroiliace.<br />

TRATAMENT<br />

271<br />

În timpul resuscitării pacienţilor politraumatizaţi cu traumatisme<br />

pelvine asociate, o atenţie specială necesită un subgrup specific caracterizat<br />

de fracturi instabile combinate cu instabilitate hemodinamică. În cazul<br />

acestora, cauza morţii este reprezentată de şocul hemoragic, sechelele<br />

şocului prelungit şi transfuziile masive. Pentru acest grup de pacienţi se<br />

foloseşte un termen special-complex pelvic trauma- care se defineşte ca<br />

traumatism pelvin combinat cu leziuni concomitente ale ţesuturilor moi în<br />

regiunea pelvină, reprezentate de leziuni ale tractului urogenital, leziuni<br />

272


viscerale complexe ale rectului, injurii neurovasculare şi afecţiuni grave ale<br />

tegumentului, asociate cu instabilitate hemodinamică.<br />

Managementul terapeutic acut primar se concentrează pe acest grup<br />

de pacienţi, pe când managementul terapeutic în cazul pacienţilor<br />

fără leziuni ale ţesuturilor moi adiacente, fără instabilitate<br />

hemodinamică, se adresează traumatismului osos pelvin.<br />

Tratamentul în faza de prespital<br />

Tratamentul la locul accidentelor de realizează pe baza protocoalelor<br />

Advanced Trauma Life Suport (ATLS), cu prioritate <strong>pentru</strong> menţinerea<br />

funcţiilor vitale.<br />

Pacienţii instabili hemodinamic, cu traumatisme pelvine, necesită<br />

evaluare promptă şi manevre de resuscitare concomitente. Măsurile iniţiale<br />

includ menţinerea căilor aeriene şi reechilibrare hemodinamică agresivă prin<br />

administrarea de fluide pe doua linii venoase simultan, luând în calcul că şi<br />

în cazurile fracturilor închise instabile pierderile de sânge pot fi de 2-5 litri.<br />

În prezenţa unei hemoragii externe masive se impune compresiunea<br />

externă manuală a plăgii <strong>pentru</strong> a obţine o reducere a sângerării. În<br />

cazul fracturilor instabile mecanic de tip “open book” se practică<br />

reducerea prin legarea unui cearşaf în jurul bazinului, prin pantaloni<br />

pneumatici militari sau atele pneumatice.<br />

Tratamentul în faza intraspital<br />

Pacienţii cu instabilitate hemodinamică şi injurii ale inelului pelvin<br />

necesită evaluare promptă simultan cu resuscitarea agresivă. Se<br />

continua administrarea de fluide pe două linii venoase.<br />

Ca parte a protocolului, aceşti pacienţi necesită un examen<br />

ultrasonografic abdominal (ECHO-FAST), sau un examen CT <strong>pentru</strong> a<br />

determina prezenţa de lichid intraperitoneal sau retroperitoneal. Investigaţia<br />

273<br />

ASTRUP şi nivelul lactatului seric sunt indicatori ai statusului hemoragic şi<br />

ai oxigenării ţesuturilor.<br />

Bilanţul imagistic cuprinde incidenţele radiologice (A-P standard,<br />

outlet-view, inlet-view, oblic alară, oblic obturatorie) care rămân importante<br />

în detectarea şi evaluarea leziunilor osoase, astfel încât pot oferi un bilanţ<br />

lezional aproximativ în urgenţă. Semnele radiologice de instabilitate sunt:<br />

<br />

<br />

<br />

o deplasare mai mare de 5mm a articulaţiei SI în orice plan<br />

(incidenţele inlet şi outlet îmbunătăţesc acurateţea<br />

diagnosticului).<br />

o linie de fractură posterioară.<br />

avulsii ale procesului transvers al vertebrei lombare L 5 sau<br />

rupturi ale ligamentelor sacrospinoase.<br />

Pentru realizarea planningului preoperator şi evaluarea completă a<br />

leziunilor, examenul CT cu reconstrucţie 3D reprezintă standardul imagistic.<br />

Numeroase studii au arătat că în cazul pacienţilor politraumatizaţi,<br />

şocul hemoragic şi leziunile intracraniene asociate sunt principalele cauze<br />

de mortalitate în primele 24 ore de la traumatism. Intervenţiile chirurgicale<br />

de tip Damage Control <strong>pentru</strong> controlul hemoragiei, <strong>pentru</strong> decompresia<br />

intracraniană şi intratoracică, controlul contaminării dată de perforaţiile<br />

intraabdominale, debridarea ţesuturilor devitalizate la nivelul extremităţilor<br />

şi fixarea fracturilor asociate, cresc rata supravieţuirii.<br />

Un subgrup de pacienţi politraumatizaţi se prezintă la limită, fără<br />

semne vitale măsurabile. Mulţi dintre aceştia necesită laparotomie,<br />

toracotomie şi/sau packing abdominal (cu sau fără clamparea crosei aortei)<br />

<strong>pentru</strong> a supravieţui.<br />

În timp ce se aşteaptă răspunsul pacientului la măsurile extreme de<br />

resuscitare se poate tenta stabilizarea bazinului prin aplicarea unei fixări<br />

externe a bazinului realizate prin utilizarea unui fixator extern pelvin<br />

anterior sau un C-clamp. Astfel, packingul abdominal sau pelvin repetat,<br />

aplicat pe un bazin stabilizat, poate fi mai eficient <strong>pentru</strong> oprirea sângerării.<br />

Dacă pacientul se află în şoc hemodinamic persistent, acesta necesită<br />

reechilibrare hemodinamică, transfuzii sanguine, iar stabilizarea primară a<br />

274


azinului (cearşaf sau pantaloni antişoc) trebuie înlocuită prin fixare externă<br />

prin C-clamp sau fixator extern anterior.<br />

Numeroase studii care arată că în cazul pacienţilor cu leziuni pelvine<br />

instabile, în care ligamentele şi planurile fasciale ce suportă planşeul pelvin<br />

au fost rupte, auto-tamponada dă rezultate destul de rar. S-a estimat că 80-<br />

90% din sângerările după fracturi/dislocaţii provin din rupturile plexurilor<br />

venoase lombo-sacrate şi din fracturile suprafeţelor osoase şi doar 10% au<br />

origini arteriale. Cea mai comună tehnică de oprire a sângerărilor difuze este<br />

prin tamponadă. În cazul pacienţilor ce necesită explorare abdominală,<br />

laparotomia va conduce la instabilitate pelvină datorită diminuării forţelor<br />

musculare ce trag aripa iliacă. Astfel, aplicarea unui fixator extern sau C-<br />

clamp va conduce la stabilizarea pelvină facilitând realizarea unui packing<br />

eficient sau abordarea directă a surselor de sângerare. Abordarea directă a<br />

hematomului retroperitoneal este în continuare controversată. Sângerarea<br />

este mai bine controlată atunci când suprafeţele osoase sau articulare se<br />

întrepătrund şi se realizează compresiune. Dacă instabilitatea hemodinamică<br />

persistă în ciuda tuturor măsurilor instituite, trebuie realizat un CT<br />

abdominal cu substanţă de contrast. Metoda este rapidă şi pezintă o mare<br />

acurateţe în determinarea prezenţei sau absenţei hemoragiei pelvine şi a<br />

eventualei surse de sângerare. În cazul pacienţilor cărora se descoperă o<br />

extravazare a substanţei de contrast, vizualizată la examenul CT , se<br />

recomandă angiografia şi embolizarea vasului interesat. Angiografia nu se<br />

adresează sângerărilor de natură venoasă, fiind consumatoare de timp şi<br />

poate cauza necroză de muşchi gluteali.<br />

Un mic subgrup de pacienţi, victime ale unor traumatisme pelvine cu<br />

energie înaltă, însoţite cu rupturi de vase majore (ex: artera iliacă comună<br />

externă sau artera femurală), cu pierderea fluxului sanguin periferic şi<br />

deficit neurologic profund, cu instabilitate hemodinamică persistentă,<br />

necesită hemipelvectomie. În aceste cazuri, reconstrucţia devine inutilă, iar<br />

hemipelvectomia poate salva viaţa.<br />

Fracturile deschise cu plăgi în vecinătatea rectului sau vaginului<br />

necesită spălare şi debridare, cu realizarea unei colostomii cât mai departe<br />

posibil, <strong>pentru</strong> a asigura un abord chirurgical corespunzător la nivelul<br />

275<br />

pelvisului. În aceste cazuri se instituie antibioterapie profilactică cu spectru<br />

larg.<br />

La pacienţii cu instabilitate pelvină la care se suspectează o leziune de<br />

tract urinar se practică uretrografia retrogradă înainte de a se efectua<br />

sondajul vezical. Indicaţiile <strong>pentru</strong> efectuarea uretrografiei retrograde sunt:<br />

sângerare din orificiul uretral;<br />

hematurie;<br />

anurie;<br />

hematom perineal;<br />

sângerare rectală sau vaginală;<br />

fluid extravezical evidenţiat ultrasonografic;<br />

fracturi pelvine cu mare deplasare înspre micul bazin;<br />

O leziune uretrală evidenţiată se tratează prin cateterizare vezicală<br />

percutană sau deschisă, în cursul laparotomiei.<br />

Pacienţii cu hematurie, fără leziuni uretrale, trebuie în continuare<br />

investigaţi cu substanţă de contrast <strong>pentru</strong> excluderea unei eventuale leziuni<br />

vezicale.<br />

CT-ul abdominal sau pielografia intravenoasă se utilizează <strong>pentru</strong><br />

explorarea tractului urinar superior.<br />

Stabilizarea pelvină<br />

Pacienţii critici cu fracturi instabile de inel pelvin necesită stabilizare<br />

pelvină de urgenţă <strong>pentru</strong> a îmbunătăţi stabilitatea fracturii, <strong>pentru</strong> a<br />

favoriza efectul tamponadei şi a reduce durerea. La aceşti pacienţi,<br />

rapiditatea şi siguranţa stabilizării pelvine este mai importantă decât<br />

calitatea reducerii sau complexitatea dispozitivelor de fixare.<br />

Riemer şi colab. au raportat o scădere a ratei mortalităţii de la 26% la<br />

6% când au introdus fixatorul extern în protocolul de resuscitare utilizat în<br />

clinica lor.<br />

Metode de stabilizare a pelvisului:<br />

A. Fixarea externă<br />

276


a) Tehnici noninvazive: uşor accesibile, pot fi folosite încă din<br />

faza prespital-centura pelvină, cerşaf în jurul bazinului,<br />

pantaloni antişoc.<br />

277<br />

278


) Tehnici invazive:<br />

1) Extensie continuă transscheletală.<br />

2) Fixator extern anterior (cu sau fără tracţiune<br />

transscheletală).<br />

Cu fişe pe crestele iliace.<br />

Cu fişe supraacetabulare.<br />

3) Fixator extern posterior (cu sau fără ExFix anterior).<br />

4) C-clamp.<br />

279<br />

280


B. Fixarea internă<br />

Şuruburi sacro-iliace( SIS) percutan.<br />

<br />

Reducere deschisă şi fixare internă (ORIF).<br />

281<br />

282


mobilitatea pacientului premergătoare traumatismului, tratamentul leziunilor<br />

asociate viscerale şi scheletale.<br />

Indicaţiile <strong>pentru</strong> tratamentul chirurgical se bazează pe pricipiul că<br />

obţinerea unei reduceri de acurateţe a suprafeţei articulare va conduce la o<br />

articulaţie congruentă şi va reface mecanica articulară normală.<br />

Indicaţiile tratamentului chirurgical (ORIF-reducere deschisă şi<br />

fixare internă):<br />

C. Fixare internă plus ExFix.<br />

Metodele de fixare externă se bazează pe clasificările leziunilor inelului<br />

pelvin (Tile). Astfel, <strong>pentru</strong> fracturile stabile de tip A, este indicat<br />

tratamentul conservator. În cazurile cu fracturi parţial instabile de tip B se<br />

recomandă fixarea anterioară cu fixator extern, iar <strong>pentru</strong> leziunile instabile<br />

de tip C se recomandă utilizarea unei fixări posterioare cu C-clamp, cu sau<br />

fără fixare anterioară adiţională cu ExFix.<br />

Tratamentul chirurgical al fracturilor acetabulare- principii<br />

Decizia terapeutică în ceea ce priveşte tratamentul fracturilor<br />

acetabulare (consevator vs. chirurgical) depinde în principal de modelul<br />

lezional. Factorii ce ţin de pacient includ: vârsta, patologia asociată,<br />

1. O fractură acetabulară cu o deplasare mai mare de 2 mm (la<br />

pacienţi tineri), sau mai mare de 5 mm (vârstnici) a domului<br />

acetabular.<br />

2. O interesare mai mare de 50% din suprafaţa articulară a peretelui<br />

posterior.<br />

3. Instabilitatea clinică a şoldului la o flexie de 90 0 , în cazul<br />

fracturilor peretelui posterior.<br />

4. Orice subluxaţie a capului femural datorată unei fracturi<br />

acetabulare, evidenţiată pe oricare din cele 3 radiografii standard.<br />

În cazul pacienţilor vârstnici, cu coxartroză semnificativă, cu<br />

cominuţie intraarticulară, cu leziuni ale capului femural, cu impactarea a<br />

mai mult de 40% din suprafaţa articulară, se recomandă artroplastia<br />

coxofemurală de primă intenţie. Osteoporoza severă reprezintă o<br />

contraindicaţie relativă <strong>pentru</strong> fixarea internă a acetabulului, deoarece nu se<br />

poate obţine o fixare stabilă a focarului de fractură.<br />

În funcţie de tipul leziunii acetabulare se va stabili tipul de abord<br />

chirurgical care va permite reducerea şi fixarea internă a fracturii. Astfel,<br />

cele mai folosite cai de abord descrise în literatura de specialitate sunt:<br />

- Abord posterior de tip Kocher-Langenbeck;<br />

- Abord anterior ilio-inghinal;<br />

- Abord ilio-anterior -constă din combinarea abordului iliac cu<br />

abord de tip Stoppa;<br />

- Abord ilio-femural extins;<br />

- Aborduri combinate anterior şi posterior.<br />

283<br />

284


Femeie, 63 ani, accident de maşină, fractură transversă acetabul<br />

stâng.<br />

Aspecte radiografice postoperatorii după ORIF pe abord ilioanterior.<br />

COMPLICAŢII<br />

ORIF pe abord ilio-anterior<br />

285<br />

A. Imediate:<br />

- Socul hemodinamic;<br />

- Fractura deschisa;<br />

- Leziuni vasculo- nervoase;<br />

- Leziuni ale tractului uro-genital;<br />

- Perforaţii colo-rectale;<br />

- Luxaţia coxo-femurală asociată unei fracturi acetabularenecesită<br />

reducerea de urgenţă a luxaţiei;<br />

286


- Leziuni asociate în contextul politraumatismului( traumatisme<br />

cranio-cerebrale, toracice, abdominale, fracturi ale membrelor).<br />

B. Precoce:<br />

- Tromboza venoasă profundă şi trombemolia pulmonară;<br />

- Infecţia;<br />

- Insuficienţa multiplă de organe.<br />

C. Tardive:<br />

- Consolidări vicioase;<br />

- Pseudartroze la nivelul ramurilor ilio-ischio-pubiene;<br />

- Pareze/ paralizii de nerv sciatic;<br />

- Necroza avasculară de cap femural şi/sau de perete posterior<br />

acetabular;<br />

- Coxartroza secundară posttraumatică;<br />

- Osificări heterotopice;<br />

- Infecţii profunde postoperatorii.<br />

PARTEA II – ORTOPEDIE<br />

TUMORILE OSOASE<br />

GENERALITĂŢI<br />

Asist. Univ. Dr. Bogdan Andor<br />

Tumorile osoase reprezintă un capitol important al patologiei<br />

aparatului locomotor.<br />

Numărul mare de tumori benigne, cu diverse ţesuturi de origine şi<br />

cu localizări multiple reprezintă o caracteristică a acestui tip de leziune<br />

tumorală.<br />

Tumorile maligne osoase, mai reduse ca număr, au o evoluţie<br />

extrem de agresivă şi rapidă fiind în majoritatea cazurilor apanajul<br />

vârstelor tinere.<br />

Diagnosticul precoce, urmat de un tratament complex efectuat în<br />

servicii de specialitate cu experienţă şi dotare modernă pot să reprezinte o<br />

posibilitate de evoluţie favorabilă a cancerului osos.<br />

287<br />

288


In ceea ce priveşte etiopatogenia tumorilor osoase maligne au<br />

existat preocupări în a identifica diverşi factori ce contribuie la apariţia şi<br />

dezvoltarea bolii canceroase încă din antichitate (Hipocrate, Celsus,<br />

Galenus).<br />

In prezent cu toate progresele înregistrate în medicină şi biologie,<br />

precum şi graţie unei tehnologii de cercetare deosebit de performante nu a<br />

fost posibilă elucidarea mecanismelor esenţiale prin care celulele încep să<br />

prolifereze în sens neoplazic. Existenţa unor mecanisme plurietiologice<br />

poate constitui una dintre explicaţiile acestor dificultăţi ce apar în elucidarea<br />

proceselor tumorale.<br />

Considerăm că din punct de vedere etiopatogenic este utilă<br />

cunoaşterea unora din principalele teorii, emise de diverşi autori, referitoare<br />

la etiopatogenia cancerului osos:<br />

- teoria virală (Borel 1903) susţine că apariţia tumorii osoase<br />

maligne este produsă de un ultravirus; D.Morton la începutul<br />

anilor '70 a întreprins un studiu de microscopie electronică ce a<br />

evidenţiat în sarcoamele umane de origine conjunctivă<br />

(osteosarcom şi condrosarcom) particule virale efemere,<br />

asemănătoare morfologic cu agenţii responsabili ai sarcomului la<br />

păsări, şoareci şi pisică;<br />

- teoria imunologică (Green 1954) susţine că punctul de<br />

plecare al unui proces de carcinogeneză este reprezentat de o stare<br />

imunologică celulară alterată. Această teorie este argumentată de<br />

faptul că ţesuturile neoplazice sunt mai uşor transplantabile decât<br />

289<br />

cele normale, fără să prezinte fenomenul de respingere, ceea ce<br />

indică pierderea proprietăţilor izoantigenice datorate modificării<br />

proteinelor complexe citoplasmatice specifice;<br />

- teoria traumatică prezentată de diverşi autori (Putti,<br />

Kocher) semnalează frecvenţa traumatismului în antecedentele<br />

bolnavilor cu neoplazii maligne osoase.<br />

Deranjamentele trabeculare produse de agentul traumatic sau<br />

micile hemoragii intraosoase ar constitui punctul de plecare al unor stimuli<br />

nocivi ce ar determina devierea neoplazică a celulelor.<br />

In etiopatogenia tumorilor osoase maligne sunt incriminaţi şi o<br />

serie de factori predispozanţi:<br />

- Ereditatea. în cazul tumorilor osoase factorul ereditar este<br />

cert <strong>pentru</strong> un număr mic de oncotipuri cum ar fi: exostozele<br />

multiple, condromatoza, tumora cu mieloplaxe, deci tumori<br />

benigne cu potenţial de malignizare.<br />

- Factorul endocrin. în unele tumori maligne osoase s-a<br />

constatat o scădere importantă a valorilor 17-corticosteroizilor<br />

excretaţi în urină, exprimând o alterare gravă a funcţiei<br />

corticosuprarenalei;<br />

290


- Sexul. în tumorile osoase este preponderent afectat sexul<br />

masculin, cu excepţia tumorii cu celule gigante unde se apreciază<br />

o afectare a sexului feminin în procent de 70-75 %.<br />

- Vârsta. Tumorile osoase maligne primitive apar în general la<br />

vârste tinere, mai ales în primele trei decenii de viaţă. De<br />

exemplu osteosarcomul osteolitic apare mai frecvent între 14 şi<br />

19 ani, sarcomul Ewing între 15 şi 20 de ani, în schimb condrosarcomul<br />

se dezvoltă după vârsta de 50 de ani.<br />

- Localizarea. Aceasta este diferită în funcţie de tipul tumorii.<br />

Astfel, osteosarcomul osteolitic este localizat mai frecvent în<br />

zona metafizară a femurului şi în 1/3 proximală a tibiei,<br />

condrosarcomul la nivelul coxalului şi 1/3 proximală a femurului,<br />

reticulo-sarcomul în diafiza femurală.<br />

In anul 1886 Victor Babeş enunţă noţiunea de stare sau<br />

leziune precanceroasă, arătând importanţa unei asemenea entităţi în<br />

profilaxia cancerului în general.<br />

Noţiunea de leziune precanceroasă nu presupune transformarea<br />

malignă obligatorie a acesteia, dar atrage atenţia asupra acestei posibilităţi în<br />

anumite condiţii locale şi generale ale organismului.<br />

Este cunoscut faptul că degenerarea sarcomatoasă apare în unele<br />

exostoze, tumora cu celule gigante, fistulele din osteitele cronice, osificările<br />

heterogenice.<br />

291<br />

CLASIFICAREA TUMORILOR OSOASE<br />

În literatura de specialitate există o multitudine de clasificări ale<br />

tumorilor osoase.<br />

Tumorile se clasifică in tumori benigne şi maligne.<br />

Tumorile maligne osoase pot fi primare (primitive) sau secundare<br />

(metastaze).<br />

În general clasificările sunt alcătuite plecând de la criterii<br />

clinice sau morfologice.<br />

Clasificarea enunţată de Goidanich (1957) ce o prezentăm, pleacă<br />

de la criterii morfologice, în funcţie de ţesutul de origine:<br />

1. Tumori provenite din ţesut osos:<br />

a. Benigne: - osteom<br />

-osteom osteoid<br />

-osteoblastom<br />

b. Maligne: - osteosarcom<br />

2. Tumori provenite din ţesut cartilaginos:<br />

a. Benigne: - condrom.<br />

292


-exostoză<br />

-encondrom<br />

-condroblastom<br />

b. Maligne: - condrosarcom<br />

- plasmocitomul<br />

- limfosarcomul<br />

- limfagranulomul malign<br />

6. Tumori provenite din ţesut neural:<br />

3. Tumori provenite din ţesut conjunctiv:<br />

a. Benigne -fibrom<br />

- fibrom condromixoid<br />

- chist osos<br />

-chist anevrismal<br />

-tumoră cu celule gigante<br />

b. Maligne - fibrosarcom<br />

-sarcom gigantocelular<br />

- neuroflbromul (are posibilitate de malignizare)<br />

7. Tumori provenite din notocord:<br />

- cordomul<br />

8. Tumori provenite din celule epidermice incluse:<br />

- adamantinomul<br />

4. Tumori provenite din ţesut mucos:<br />

a. Benigne: - mixom<br />

b. Maligne: - mixosarcom<br />

5. Tumori provenite din ţesut reticuloendotelial:<br />

- tumora Ewing<br />

- reticulosarcomul<br />

- angiosarcomul<br />

293<br />

Potrivit clasificarii Enneking (G. T. M.):<br />

G- reprezintă gradul de agresivitate histologică al tumorii<br />

G0- tumoră fără agresivitate histologică<br />

G1- tumoră cu grad scăzut de malignitate<br />

G2- tumoră cu grad crescut de malignitate<br />

T – reprezintă spaţiul anatomic în care se dezvoltă tumora<br />

T0- tumoră in situ<br />

T1- tumoră intracompartimentală<br />

294


T2- tumoră extracompartimentală<br />

M – reprezintă metastazele<br />

M0- fără metastaze<br />

M1- cu metastaze<br />

Conform acestei calsificări, sistemul SSS (Surgical Staging System) propus<br />

de Societatea Internaţională de Tumori Musculoscheletale încadrează toate<br />

tumorile benigne în stadiul T0N0M0, iar dumorile maligne sunt împărşite în<br />

6 stadii.<br />

depistarea tumefacţiilor profunde, care pot scăpa unei simple<br />

inspecţii. Existenţa unei tumefacţii masive reprezintă un semn<br />

revelator tardiv, şi evocă un stadiu evolutiv avansat al tumorii.<br />

- Hipotrofia musculară. Este de obicei secundară unei<br />

imobilizări antalgice.<br />

- Fractura spontană. Reprezintă o complicaţie frecventă a<br />

tumorilor osoase şi se produce de obicei în urma unui traumatism<br />

minim.<br />

Alte semne clinice: poziţiile vicioase ale membrelor şi<br />

modificările de ax ale acestora.<br />

SIMPTOMATOLOGIA CLINICĂ<br />

Tumorile osoase prezintă în general o simptomatologie<br />

clinică săracă. Insistăm ca în orice suspiciune de tumoră osoasă să se<br />

facă o anamneză amănunţită ce trebuie să ducă la efectuarea investigaţiilor<br />

paraclinice complementare, singurele care pot stabili un diagnostic corect.<br />

Semne clinice ale tumorilor sunt:<br />

- Durerea. Este prezentă în peste 80% din cazuri. Localizarea<br />

sa este uneori neconcludentă. Important este faptul că are caracter<br />

mecanic, mergând uneori până la dureri paroxistice, ce sunt<br />

exacerbate nocturn.<br />

- Tumefacţia. Este prezentă în peste 90% din cazuri.<br />

Palparea unei regiuni a aparatului locomotor, poate permite<br />

295<br />

DIAGNOSTICUL PARACLINIC ŞI IMAGISTIC<br />

Examinările biologice şi biochimice necesare sunt:<br />

- VSH-ul şi leucocitele sunt crescute.<br />

- Electroforeza arată o distribuire anormală a proteinelor<br />

plasmatice, în sensul scăderii proteinelor totale şi a albuminelor,<br />

iar fibrinogenul şi gamaglobulinele sunt crescute.<br />

296


- Fosfatazele şi oxidazele sunt modificate cantitativ şi<br />

calitativ, dar trebuie reţinut aspectul că aceste modificări nu sunt<br />

caracteristice numai proceselor tumorale osoase.<br />

- LHD-ul prezintă valori crescute, iar concentraţia ionilor în<br />

ţesutul tumoral este şi ea crescută.<br />

Examenul radiografic Radiografia este obligatoriu de efectuat<br />

în orice suspiciune de tumoră osoasă. Se vor cere radiografii din incidenţă<br />

postero-anterioară (de faţă), incidenţă laterală (de profil) şi alte incidenţe.<br />

Radiografia va preciza sediul, localizarea, întinderea şi uneori tipul tu-morii<br />

osoase.<br />

Ea cuantifică de asemenea viteza de creştere tumorală şi<br />

agresivitatea tumorii.<br />

La interpretarea unei radiografii trebuiesc analizate:<br />

- osteoliza,<br />

- osteocondensarea<br />

- formele mixte<br />

- reacţiile periostale.<br />

De asemenea pe o radiografie trebuiesc interpretate:<br />

- matricea tumorală,<br />

- masa osoasă,<br />

- matricea cartilaginoasă,<br />

- aspectul părţilor moi.<br />

297<br />

Tomodensiometria (TDM) Reprezintă un mijloc de investigare<br />

extrem de eficient. Ea oferă date ce pot să orienteze explorarea ulterioară a<br />

bolnavului şi este extrem de utilă în urmărirea eficienţei tratamentului.<br />

Tomografia computerizată (TC) Această investigaţie oferă date<br />

valoroase privind localizarea, dimensiunile şi stadiul tumorii.<br />

Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) are următoarele<br />

avantaje:<br />

- absenţa iradierilor,<br />

- oferă contrast de imagine.<br />

.Tomografie computerizata a genunchiului<br />

298


Aportul diagnostic este minim faţă de alte metode. Are importanţă în<br />

aprecierea extensiei tumorii şi în aprecierea eficacităţii terapiei.<br />

Angiografia Angiografia precizează raporturile tumorii cu axele<br />

vasculare, vascularizaţia tumorii şi posibilităţile de embolizare.<br />

Examenul histopatologic Examenul histopatologic reprezintă<br />

metoda de diagnostic cea mai importantă în stabilirea naturii unui proces<br />

tumoral osos şi are un rol decisiv în ceea ce priveşte planul terapeutic şi<br />

prognosticul bolii. Datele statistice arată că acest examen este concludent în<br />

74% din examinări.<br />

Fig 2.Imagine prin rezonanta magnetica a pelvisului<br />

Scintigrafia osoasa Scintigrafia osoasă (SO) este o tehnică de<br />

vizualizare a scheletului. Are următoarele avantaje:<br />

- explorează activitatea osteoplastică,<br />

- permite cercetarea metastazării,<br />

- permite supravegherea evoluţiei bolii.<br />

Această investigaţie (SO) trebuie să fie corelată întotdeauna cu imaginea<br />

radiografică.<br />

299<br />

Fig 3. Scintigrafie osoasa a gambei,cu evidenţierea unei hipervascularizaţii<br />

masive a capului peronier in treimea proximala<br />

Condiţiile unui diagnostic histopatologic corect sunt date de:<br />

- date anamnestice şi clinice explicite,<br />

- date de laborator concludente,<br />

- aspectul macroscopic al tumorii şi relaţii<br />

cu vecinătatea,<br />

15


-prezenţa medicului de anatomie<br />

patologică în sala de operaţie.<br />

Examenul histopatologic va releva o serie de caracteristici<br />

anatomopatologice generale ale tumorilor.<br />

Astfel,din punct de vedere macroscopic, tumorile benigne sunt<br />

înconjurate de o capsulă bine individualizată, iar leziunile ososase au ca<br />

delimitare o zonă de osteocondensare sau osteoscleroză marginală.<br />

Tumorile maligne prezintă la periferie o pseudocapsulă alcătuită<br />

din celule tumorale cu o zonă fibrovasculară denumită zonă de ţesut reactiv<br />

şi care conţine o componentă inflamatorie, a carei grosime variază în funcţie<br />

de gradul de malignitate şi de tipul histologic al tumorii.<br />

Tumorile benigne respectă de obicei compartimentul anatomic în<br />

care se dezvoltă, în timp ce tumorile maligne au tendinţa de a invada<br />

compartimentele vecine. Din această cauză pot apare fenomene de<br />

compresiune vasculară, nervoasă sau viscerală. De asemenea, prin<br />

distrugerea corticalei osase, tumorile fragilizează osul putând duce la<br />

fracturi pe os patologic.<br />

Din punct de vedere microscopic, la examenul histopatologic<br />

efectuat cu tehnici obişnuite se constată că celulele tumorale care alcătuiesc<br />

parenchimul, corespund celulelor ţesutului de origine, prezentând însă un<br />

caracter de imaturitate.<br />

Atipia celulară se manifestă în general prin polimorfism şi<br />

inegalitate celulară, prin hipercromatism nuclear şi modificarea indicelui<br />

16<br />

nucleo-citoplasmatic, cu prezenţa de mitoze atipice, multipolare, abortive; în<br />

citoplasma celulelor tumorale se evidenţiază incluziuni, rezultate ale<br />

metabolismului anormal celular. Aceste atipii citologice, alături de procesul<br />

intens de neoplazie determină anomalii de structură tisulară.<br />

Proliferările neoplazice maligne determină o creştere infiltrativă<br />

distructivă asupra ţesuturilor peritumorale, cu repercusiuni tisulare locale şi<br />

generale asupra organismului.<br />

PRINCIPII DE TRATAMENT<br />

1. Chimioterapia<br />

Chimioterapia este indispensabilă în tratamentul tumorilor maligne,<br />

atât primare cât şi secundare.<br />

Utilizarea citostaticelor are drept scop distrugerea<br />

"selectivă" a celulei canceroase. În acest tratament trebuie ţinut cont<br />

de următoarele aspecte:<br />

- chimioterapia trebuie să fie proporţională în mod<br />

direct cu numărul de celule ce sintetizează ADN;<br />

- chimioterapia este mai eficientă în tumorile cu timp<br />

de dedublare scurt;<br />

- tumorile masive sunt greu de influenţat cu acest tratament<br />

- scăderea de volum sub tratament citostatic este un<br />

factor pozitiv în evoluţia tumorii.<br />

17


Citostaticele utilizate în prezent se pot clasifica astfel:<br />

- agenţi alchilanţi,<br />

- antimetaboliţi,<br />

- antibiotice antitumorale,<br />

- derivaţi de vinca şi podoxifilină,<br />

- agenţi diverşi.<br />

Chimioterapia utilizată în prezent prezintă efecte toxice<br />

secundare importante cum ar fi:<br />

a. toxicitate hematologică (hipoplazia medulară,<br />

pancitopenia cronică, toxicitate cumulativă),<br />

b. toxicitate gastrointestinală,<br />

c. alopecie,<br />

d. imunosupresie,<br />

e. toxicitate cardiacă,<br />

f. toxicitate renală,<br />

g. toxicitate neurologică,<br />

h. reacţii alergice,<br />

i. riscul infecţios.<br />

Chimioterapia poate fi aplicată sub următoarele forme:<br />

a. Chimioterapia neoadjuvantă. Ea este de<br />

scurtă durată şi trebuie să fie bine condusă. Riscurile<br />

acestui tratament sunt în principal următoarele:<br />

- lasă tumora pe loc,<br />

- lipsesc mijloacele locale de control.<br />

18<br />

b.Chimioterapia<br />

intraoperatorie.<br />

Caracteristici:<br />

- realizare locală de concentraţii mari,<br />

- citostaticul poate fi inclus în ciment.<br />

c. Chimioterapia perioperatorie.<br />

- permite atacul imediat şi direct al<br />

resturilor tumorale,<br />

- se pot folosi concentraţii mari,<br />

- nu perturbă evoluţia locală şi generală<br />

postoperatorie.<br />

d. Chimioterapia postoperatorie. Are drept<br />

scop:<br />

- tratamentul bolii reziduale,<br />

- consolidarea actului chirurgical,<br />

- prelungirea intervalului liber fără boală,<br />

- vindecarea.<br />

e.Chimioterapia paleativă.Ea realizează remisiuni<br />

parţiale, ameliorări şi îmbunătăţirea calităţii vieţii.<br />

Criteriile clinice, radiologice şi biologice de evaluare a eficacităţii<br />

chimioterapiei sunt:<br />

a. Clinice:<br />

- Diminuarea durerii<br />

- Dispariţia edemului şi a semnelor inflamatoriii locale<br />

19


- Reducerea volumului tumoral<br />

b. Radiologice:<br />

- Scăderea infiltraţiei tumorale în părţile moi<br />

- Calcificări intratumorale<br />

- Încetarea expansiunii loco-regionale<br />

c. Biologice<br />

- Scăderea fosfatazei alcaline serice<br />

2. Radioterapia<br />

Radioterapia are o aplicabilitate mai redusă în tratamentul tumorilor<br />

osoase deoarece necesită doze mari, care pot determina sechele grave<br />

sau sarcoame radioinduse (sarcom cu celule gigante).<br />

Dintre tumori maligne radiosensibile amintim sarcomul Ewing.<br />

Tumori maligne cu sensibilitate intermediară:<br />

- Osteosarcoame<br />

- Tumori cu celule gigante agresive<br />

Tumori maligne radiorezistente:<br />

- Condrosarcomul<br />

- Fibrosarcomul<br />

Mijloacele folosite în prezent în radioterapie<br />

sunt reprezentate de surse electromagnetice (80%) şi surse<br />

corpusculare.<br />

20<br />

In cadrul acestui tratament trebuiesc corelate următoarele elemente:<br />

doza,<br />

volumul şi timpul de aplicare.<br />

Indicaţiile actuale ale radioterapiei în tumorile osoase ale aparatului<br />

locomotor sunt următoarele:<br />

a. scop curativ este folosită în: reticulosarcomul<br />

Ewing,plasmocitomul solitar, angioame, chiste<br />

anevrismale,histiocitozaX,metastazele<br />

adenocarcinoamelor,<br />

limfoame<br />

hodkiniene, limfoame nehodkiniene.<br />

b.tratament simptomatic în:metastaze difuze,<br />

metastaze<br />

mai puţin numeroase, boli de sistem.<br />

În funcţie de momentul intervenţiei chirurgicale radioterapia se<br />

împarte în:<br />

- radioterapie preoperatorie,<br />

- radioterapie intraoperatorie,<br />

- radioterapie postoperatorie.<br />

Radioterapia se asociază şi cu chimioterapia.<br />

3. Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical trebuie<br />

indicat în urma unei certitudini diagnostice. El poate fi conservator sau<br />

mutilant, în tumorile benigne se practică ,în general ,extirparea formaţiunii<br />

şi de la caz la caz rezecţie limitată.<br />

21


În tumorile cu celule gigante de gr.II se practică rezecţie urmată<br />

de obicei de osteoplastie.<br />

În tumorile maligne există posibilitatea practicării rezecţiei<br />

osoase,urmată de reconstrucţie. Segmentul osos rezecat poate fi reconstituit<br />

prin:<br />

a. grefă osoasă,<br />

b. implantul inert (în general endoproteze),<br />

c. cimentul acrilic,<br />

d. biovitroceramică.<br />

In tumorile maligne osoase, în anumite situaţii se impune tratamentul<br />

chirurgical mutilant (amputaţii, dezarticulaţii). Regulile tratamentului<br />

chirurgical mutilant sunt:<br />

a. obligativitatea diagnosticului de certitudine,<br />

b. tratamentul chimio-radio-neoadjuvant,<br />

c. obligativitatea de a sacrifica lojile musculare<br />

invadate,<br />

d. posibilitatea de a menţine o articulaţie funcţională<br />

deasupra zonei de amputaţie în vederea protezării,<br />

e. asigurarea unui tratament adjuvant,<br />

f. tratamentul chirurgical mutilant să fie practicat în<br />

timp util.<br />

22<br />

TUMORILE OSOASE BENIGNE<br />

OSTEOMUL<br />

Osteomul este o formaţiune tumorală benignă, rară, unică sau<br />

multiplă, care se dezvoltă printr-o activitate de hiperplazie (proliferare<br />

osteo<strong>format</strong>oare) a osului matur, de origine membranoasă.<br />

Cu frecvenţă mai mare la copii şi tineri, osteomul se poate localiza<br />

la nivelul oricărui segment al scheletului, dar cel mai frecvent este<br />

localizat la nivelul calvariei (oasele parietale şi osul occipital), oaselor feţei<br />

şi în special la nivelul pereţilor cavităţilor orbitale, sinusurilor frontale şi<br />

sfenoidale, la nivelul maxilei şi mandibulei. Poate apare de asemenea şi la<br />

nivelul oaselor componente ale pelvisului (mai ales la nivelul aripii osului<br />

iliac).<br />

În funcţie de corticala la nivelul căreia îşi începe dezvoltarea,<br />

osteomul apare mai frecvent la nivelul corticalei externe (proces exostozant)<br />

şi mult mai rar la nivelul corticalei interne {proces enostozant).<br />

Anatomie patologică Din punct de vedere microscopic, osteomul prezintă<br />

travee osoase mai mult sau mai puţin neregulate, centrate în jurul<br />

canalelor Hawers. Aceste travee delimitează spaţii medulare de dimensiuni<br />

reduse, care sunt ocupate de ţesut conjunctivo-vascular. Diferenţele<br />

structurale între aspectul osteomului şi cel al osului adult normal sunt mici.<br />

23


După aspectul ţesutului osos care intră în structura sa, osteomul<br />

prezintă trei forme anatomo-patologice distincte:<br />

- Ostemul spongios (medular), <strong>format</strong> din lamele osoase<br />

întretăiate, care delimitează spaţii alveolare ocupate cu ţesut<br />

medular, de obicei cu vascularizaţie deosebit de bogată. în<br />

ansamblu, aspectul său se aseamănă cu cel al spongioasei osoase.<br />

- Osteomul compact, <strong>format</strong> din lamele osoase mai dense şi<br />

mai groase, care reduc mărimea şi numărul spaţiilor medulare. în<br />

ansamblu, aspectul său se aseamănă cu cel al compactei diafizare,<br />

cu diferenţa că lamelele osoase şi canalele Hawers au dispoziţie neregulată.<br />

- Osteomul eburnat, <strong>format</strong> din benzi osoase condensate nu<br />

prezintă spaţii medulare şi nici vase sanguine. Benzile osoase din<br />

constituţie îi conferă o duritate deosebită.<br />

Osteomul este o tumoră osoasă benignă care are un potenţial<br />

mare de dezvoltare, dar care nu se malignizează niciodată.<br />

Semne clinice Simptomatologia clinică a osteoamelor este diferită în funcţie<br />

de direcţia de dezvoltare a acestora.<br />

În cazul osteoamelor exostozante (periferice), acestea au de<br />

obicei o formă rotunjită, netedă sau uşor neregulată, având cel mai frecvent<br />

o bază largă de implantare. Sunt descrise însă şi osteoame pediculate.<br />

Osteoamele endostozante (centrale), sunt mult timp<br />

asimptomatice şi se evidenţiază tardiv, în momentul în care produc<br />

deformări ale structurilor osoase supraiacente sau de vecinătate.<br />

24<br />

Dezvoltarea osteoamelor la nivelul oaselor calvariei este situată<br />

cel mai frecvent la nivelul compactei externe. Dezvoltarea la nivelul<br />

compactei interne, cu proeminenţa formaţiunii tumorale către cavitatea<br />

craniană, este foarte rară şi practic asimptomatică.<br />

Dezvoltarea osteomului la nivelul oaselor feţei poate duce prin<br />

creşterea în volum a formaţiunii tumorale, la compresiuni ale sinusurilor<br />

paranazale, sau ale conţinutului cavităţilor orbitale.<br />

Examenul radiologic precizează diagnosticul. Radiologic forma com-pactă<br />

se diferenţiază semnificativ de forma spongioasă.<br />

Osteomul compact are aspectul unei opacităţi rotunjite,<br />

asemănătoare unei exostoze, bine delimitată şi omogenă, cu bază largă de<br />

implantare. Densitatea mare a traveelor osoase face ca structura sa să nu se<br />

mai evidenţieze. Nu depăşeşte în diametru 2 cm.<br />

Osteomul spongios are aspect opac, cu densitate mai redusă,<br />

delimitat difuz faţă de ţesutul osos sănătos. Comprimă şi subţiază corticala<br />

osoasă fără a-i întrerupe însă continuitatea.<br />

Diagnosticul diferenţial al osteomului se face cu:<br />

- Exostozele osteogenice, care au localizare multifocală şi<br />

în general au aspect simetric;<br />

25


Osteomul heterotopic, care are localizare periarticulară,<br />

musculară. El se dezvoltă cel mai frecvent datorită unei<br />

metaplazii osoase de natură traumatică.<br />

Osteocondromul periferic are în structura sa mai ales ţesut<br />

cartilaginos.<br />

Tratament Tratamentul osteomului este chirurgical. EI depinde însă de<br />

localizarea tumorii, de volumul său precum şi de tulburările funcţionale pe<br />

care le induce. În numeroase cazuri nu există o corelaţie între volumul<br />

formaţiunii tumorale şi răsunetul funcţional. Astfel formaţiunile tumorale<br />

mari, localizate la nivelul corticalei externe a calvariei sunt bine tolerate, în<br />

schimb osteoame de dimensiuni mici localizate la nivelul oaselor feţei şi în<br />

special la nivelul pereţilor cavităţilor orbitale pot să producă tulburări<br />

funcţionale şi senzoriale marcate.<br />

Tratamentul chirurgical constă în ablaţia completă a tumorii,<br />

efectuată până în aparent ţesut sănătos, cu ridicarea obligatorie a bazei de<br />

implantare.<br />

In cazul osteoamelor voluminoase ale oaselor viscerocraniului se<br />

practică rezecţii modelante, asociate cu refaceri secundare ale reliefurilor<br />

Fig4.Osteom,sinus frontal. Săgeţile indica densitatea<br />

rotunda din sinusul frontal drept<br />

OSTEOMUL OSTEOID<br />

osoase cu grefe osoase recoltate cu predilecţie din creasta iliacă.<br />

Osteomul osteoid este o tumoră benignă, de obicei solitară,<br />

26<br />

relativ frecventă, întâlnită mai ales la sexul masculin (raport de 4/1 faţă de<br />

35


sexul feminin), mai ales la tineri (20 - 25 de ani), dar care poate apare cu o<br />

frecvenţă mai mică şi la copii sau la adulţi.<br />

Localizarea cea mai frecventă a osteomului osteoid este la nivelul<br />

oaselor lungi ale membrului inferior (femur, tibie, fibulă) şi mai ales la<br />

nivelul epifizei proximale a femurului. Se consideră că această tumoră<br />

osoasă nu afectează oasele craniului, sternul şi clavicula.<br />

Până când a fost clar etichetată drept tumoră osoasă benignă<br />

(Jaffe 1935), osteomul osteoid a fost considerat ca abces subperiostic<br />

sau ca necroză aseptică de origine microtraumatică.<br />

Anatomie patologică Macroscopic, osteomul osteoid este o formaţiune<br />

tumorală cel mai frecvent unică, de aspect fuziform al corticalei diafizare<br />

sau a ţesutului spongios epifizar.<br />

La nivelul corticalei diafizare îngroşarea fuziformă determinată<br />

de apoziţia de ţesut osos dens subperiostal, prezintă o zonă centrală specifică<br />

- nidusul - de dimensiuni reduse ( 2 - 3mm până la 1cm), de formă ovoidală<br />

sau sferică, moale de culoare brun-roşietică. Nidusul este alcătuit din<br />

ţesut osteoid, înconjurat de un strat de ţesut conjunctiv bogat vascularizat.<br />

Ţesutul osteoid al nidusului generează os compact cu grosime de<br />

câţiva cm în cazul în care procesul tumoral afectează corticala osoasă.<br />

Există posibilitatea ca extinderea procesului tumoral să cuprindă întreaga<br />

circumferinţă diafizară.<br />

Situarea leziunii tumorale în ţesutul osos spongios provoacă o<br />

reacţie osoasă perifocală redusă.<br />

36<br />

Din punct de vedere microscopic, osteomul osteoid prezintă<br />

două zone distincte:<br />

- o zonă centrală, reprezentată de nidus, <strong>format</strong>ă din ţesut<br />

osteoid, cu travee cu dispoziţie neregulată, plasate într-un strat de<br />

ţesut conjunctiv;<br />

- o zonă periferică, reprezentată de ţesut osos de<br />

neoformaţie, dens, dispus în straturi concentrice, rezultat în urma<br />

îngroşării traveelor osoase.<br />

Semne clinice Simptomatologia clinică în cazul osteomului osteoid<br />

debutează insidios cu dureri la nivelul sediului tumorii, având caracter<br />

intermitent şi apariţie nocturnă, dureri ce se exacerbează progresiv.<br />

Localizarea superficială, mai ales la nivelul membrelor inferioare,<br />

permite palparea formaţiunii tumorale, evidenţiabilă ca o tumefacţie dură cu<br />

contact osos.<br />

În unele cazuri simptomatologia algică poate debuta la nivelul<br />

articulaţiilor învecinate (asociată cu impotenţă funcţională accentuată, cu<br />

redori articulare şi chiar cu hidartroză).<br />

Localizarea la nivelul corpurilor vertebrale se asociază cu<br />

contracturi ale musculaturii paravertebrale şi cu scolioză secundară.<br />

Examenul radiologic în funcţie de nivelul la care este localizat<br />

procesul tumoral, osteomului osteoid i se descriu trei forme: osteom osteoid<br />

subperiostal, cortical şi spongios<br />

Osteomul osteoid cortical reprezintă forma cea mai<br />

frecventă. Porţiunea centrală a formaţiunii tumorale, nidusul, de aspect<br />

37


circular sau ovalar, cu un diametru mediu de l0mm, are intensitate redusă<br />

din punct de vedere radiologic.<br />

Având în vedere faptul că nidusul este o formaţiune în evoluţie, în fazele<br />

iniţiale el apare de aspect omogen. în fazele avansate (mai ales la nivelul<br />

oaselor plate sau scurte), în centrul imaginii apare o opacitate<br />

rotunjită, ce mimează un sechestru. Această opacitate unică, poate fi înlocuită<br />

în unele cazuri de opacităţi multiple sau de o condensare inelară.<br />

În ansamblu ,asocierea opacitatii centrale cu transparenta de la<br />

nivelul nidusului dau nastere ''imaginii in cocarda''. Osul cortical perifocal<br />

apare condensat. Acestui aspect i se asociază neoformaţia de periost.<br />

Corticala osoasă apare bombată, dar integritatea conturului este păstrată.<br />

Fig6.CT, Osteom osteoid la nivelul vertebrei C3<br />

Fig 5. Radiografie de sold, osteom osteoid al femurului. Sagetile indica o<br />

leziune osteolitica,cu subţierea corticalei si scleroza.<br />

38<br />

Fig7. Radiografie de sold evidenţiind osteomul<br />

osteoid al colului femural<br />

39


Osteomul osteoid spongios se traduce radiografic printr-o<br />

zonă transparentă cu un diametru mediu de 1cm, în jurul căreia se plasează<br />

un lizereu scleros.<br />

Diagnosticul diferenţial al osteomului osteoid se face cu<br />

osteomielita cronică de la început. El este foarte dificil şi uneori<br />

chiar imposibil de realizat numai pe baza examenului radiografic. Elementul<br />

care poate face diferenţierea diagnostică este arteriografia (nidusul<br />

osteomului osteoid fiind hipervascularizat).<br />

Tratament Tratamentul osteomului osteoid este exclusiv chirurgical.<br />

Având în vedere faptul că simpla chiuretare a focarului lezional duce întotdeauna<br />

la recidivă, este necesară rezecţia largă a tumorii osoase, cu<br />

ridicarea în bloc a nidusului.<br />

Localizarea la nivelul oaselor lungi de susţinere ale membrelor<br />

inferioare necesită realizarea de osteoplastii (cu grefe cortico-spongioase sau<br />

plombaj cu os spongios recoltat din creasta iliacă), protejate de implante<br />

metalice solide (cui-placă, tije, plăci cu şuruburi).<br />

Fig 8. Scintigrafie osoasa<br />

evidenţiind hipercaptarea la nivelul colului femura<br />

40<br />

TUMORA CU CELULE GIGANTE<br />

Tumora cu celule gigante, tumora cu mieloplaxe, osteoclastomul<br />

sau osteodistrofia fibroasă localizată, este actualmente încadrată în grupul<br />

tumorilor benigne, cu caracter osteolitic a osului spongios. Datorită aspectului<br />

său histologic şi al evoluţiei inconstant benigne, tumora cu celule<br />

gigante şi-a schimbat mult încadrarea în ultimele decenii.<br />

Această tumoră, monostică şi monotropă, localizată mai frecvent<br />

la nivelul epifizelor femurului, tibiei şi radiusului, apare mai frecvent la<br />

sexul feminin (75%) la vârsta de 20-30 de ani. Localizări mai rare sunt<br />

semnalate la nivelul: sacrului, aripilor osului iliac, corpurilor vertebrale.<br />

La nivelul oaselor lungi tumora cu celule gigante are ca punct de<br />

plecare zona epifizară (sau epifizo-metafizară). Această localizare este<br />

considerată drept un criteriu indispensabil de diagnostic.<br />

Etiopatogenie. În etiopatogenia tumorilor cu celule gigante au fost incriminaţi<br />

de-a lungul timpului mai mulţi factori. Dintre aceştia trebuiesc<br />

menţionaţi:<br />

- traumatismul unic sau microtraumatismele repetate,<br />

- factori infecţioşi,<br />

- deviaţia funcţiei mezenchimului osteoblastic,<br />

- hiperplazia osteoblastică.<br />

41


Actualmente tumora cu celule gigante este considerată ca o afecţiune<br />

blastomatoasă, cu evoluţie benignă, dar cu potenţial de malignizare.<br />

Rolul traumatismului unic sau al microtraumatismelor repetate ca<br />

factor etiopatogenic este diferit explicat în literatură. Sunt autori care<br />

consideră că traumatismul în sine la nivel epifizar poate declanşa procesul<br />

tumoral.<br />

Majoritatea autorilor consideră însă că hemoragia medulară consecutivă<br />

traumatismului epifizar declanşează procesele de resorbţie osoasă,<br />

la care se asociază producerea unui bogat ţesut de granulaţie.<br />

Anatomie patologică Microscopic tumora cu celule gigante prezintă în<br />

structura sa două tipuri de elemente morfologice:<br />

- celule gigante, multinucleate de tip osteoclastic, cu un<br />

diametru de 10-100x, cu mulţi nuclei în citoplasmă (între 10-<br />

100), de formă ovalară situaţi central la nivelul citoplasmei<br />

celulare, de aspect bazofil, abundentă. Nucleii sunt prevăzuţi cu<br />

nucleoli. Uneori citoplasma celulelor gigante este granulară sau<br />

are aspect vacuolizat.<br />

-stroma este alcătuită din celule anucleate, de formă rotundă,<br />

ovalară sau fuziformă. Stroma este bogat vascularizată. Ea prezintă<br />

mai ales neocapilare, care pot fi asociate cu lacune sanguine,<br />

ectazii vasculare, care conduc la apariţia de zone<br />

hemoragice întinse. Variabilitatea proporţiei dintre elementele<br />

celulare conduce la existenţa mai multor forme anatomo-clinice<br />

42<br />

cu evoluţie complet diferită. Dintre ele două se opun prin<br />

evoluţie:<br />

-forma regresivă cu prezenţa unui ţesut conjunctiv dens în<br />

stroma tumorală, cu celule plexiforme, cu tendinţă la hipoplazie<br />

fibroblast-fibrocitară. Reacţionează favorabil la tratamentul<br />

chirurgical conservator.<br />

-formă extensivă (hemoragică), cu edem local şi zone necrotice<br />

intratumorale, fără hiperplazie conjunctivă şi caracter recidivant. Necesită<br />

<strong>pentru</strong> rezolvare un tratament chirurgical radical. Unele dintre aspectele<br />

histologice ale tumorilor cu celule gigante pot fi considerate drept criterii<br />

histologice de evoluţie. Astfel:<br />

- hipervascularizaţia în aria tumorală desemnează o formă<br />

clinică evolutivă;<br />

- prezenţa unui număr mic de nuclei în celulă, reprezintă un test<br />

de activitate, ce anunţă recidiva;<br />

- o evoluţie fibrocitară a stromei indică o evoluţie favorabilă fără<br />

recidivă.<br />

În ceea ce priveşte transformarea malignă, evoluţia histologică a<br />

tumorii cu celule gigante a fost stadializată în trei grade:<br />

-Gradul I – tumori inactive- încadrează tumorile<br />

cu benignitate absolută. Celulele stromale sunt fuziforme sau<br />

ovalare, cele mai multe dintre ele sunt mononucleate.<br />

Citoplasma este bogată şi nucleii sunt mari şi ovalari. Mitozele<br />

sunt întotdeauna tipice. Celulele gigante sunt numeroase şi<br />

43


uniform distribuite, au citoplasma acidofilă, fin granulară, iar<br />

nucleii sunt bazofili şi grupaţi central în citoplasma celulară.<br />

Diferenţierea colagenului stromal este slabă, iar vascularizaţia sa<br />

bogată.<br />

- Gradul II- tumori activeîncadrează<br />

tumorile cu aspect morfologic de tranziţie cu<br />

activitate proliferativă celulară evidentă. Stroma este mai compactă,<br />

iar elementele sale prezintă multe atipii celulare precum şi<br />

atipii arhitecturale (mai puţine). Celulele stromei sunt numeroase<br />

şi au distribuţie neuniformă, şi aspect polimorf. Nucleii lor sunt<br />

mari, hipercromi şi uneori multipli şi prezintă frecvent atipii.<br />

Stroma este mai săracă în vase sanguine, hemoragică cu zone de<br />

necroză. Tendinţa de diferenţiere a colagenului stromal este<br />

redusă. Mitozele sunt frecvente şi uneori atipice. Celulele gigante<br />

au dimensiuni mai reduse, iar nucleii lor prezintă numeroase<br />

atipii.<br />

- Gradul I I I - t u m o r i a g r e s i v e - cu frecvenţă<br />

redusă, încadrează tumorile cert maligne, cu morfologie microscopică<br />

sarcomatoasă. Celulele stromale sunt numeroase, polimorfe, distribuite<br />

dezordonat. Ele prezintă atipii şi monstruozităţi nucleare şi citoplasmatice.<br />

Prezintă numeroase mitoze atipice.<br />

Celulele gigante au dimensiuni mai reduse, cu un număr mai mic<br />

de nuclei. Atipiile celulelor gigante sunt mai puţin semnificative.<br />

Semnele de malignizare sunt mai evidente la nivelul celulelor stromale.<br />

44<br />

Tumorile cu celule gigante încadrate în gradul III au o mare capacitate<br />

de metastazare.<br />

Actualmente se consideră că formele benigne se malignizează<br />

rar, însă mult mai frecvent se malignizează recidivele acestor tumori.<br />

Macroscopic tumora cu celule gigante este aproape întotdeauna<br />

unică, bine delimitată, separată de măduva osoasă. In interiorul formaţiunii<br />

tumorale, lamelele osoase prezente sau septurile fibroase delimitează<br />

alveole pline cu un ţesut de culoare roşie-brună, de aspect de obicei uniform,<br />

cu consistenţă variabilă, fie fermă, cărnoasă, fie ramolită, moale sau chiar<br />

semilichidă, cu cheaguri sanguine.<br />

Transformarea xantomatoasă a tumorii poate duce la apariţa unei<br />

coloraţii galben-brune sau galben deschis.<br />

Bine delimitată, tumora cu celule gigante, este limitată de o capsulă<br />

fibroasă sau o corticala osoasă subţire. Periostul nu este afectat.<br />

Semne clinice Simptomatologia clinică a tumorii cu celule gigante este în<br />

general redusă. Debutul este insidios, relevat numai prin prezenţa<br />

simptomatologiei algice. Durerea este surdă de tip reumatoid sau de tip<br />

nevralgic. Evoluţia sa este lent progresivă, astfel încât de obicei pacientul se<br />

prezintă la specialist <strong>pentru</strong> punerea unui diagnostic la 6-8 luni de la debutul<br />

acuzelor dureroase.<br />

La câteva luni de la debutul algic, tumora se poate evidenţia<br />

clinic prin apariţa unei tumefacţii de formă neregulată, dură sau elastică,<br />

neaderentă de planurile superficiale.<br />

45


Căldura locală şi semnele circulaţiei colaterale la nivel tegumentar,<br />

când există, sunt de intensitate redusă. Articulaţia învecinată poate fi<br />

uşor tumefiată (chiar cu revărsat articular), dar fără prezenţa impotenţei<br />

functionale. Nodurile limfatice regionale nu sunt afectate.<br />

In unele cazuri debutul poate fi brusc, când în urma unui traumatism<br />

local (de obicei de intensitate redusă) se poate produce o fractură la<br />

nivelul sediului tumorii {''fractură pe os patologic'').<br />

In general evoluţia tumorii cu celule gigante este lentă,<br />

progresivă, în unele cazuri evoluţia este rapidă, cu dezvoltarea accentuată a<br />

formaţiunii tumorale şi frecvente recidive după tratamentul chirurgical.<br />

Există posibilitatea ca după o evoluţie lentă cvasisimptomatică, tumora să<br />

evolueze rapid cu o simptomatologie algică deosebit de violentă şi creşterea<br />

accentuată în volum a formaţiunii tumorale (mai ales în cazul recidivelor).<br />

Actualmete se apreciază că 10% din tumorile cu celule gigante<br />

sunt supuse transformării maligne.<br />

Examenul radiologic Radiologic tumora cu celule gigante se caracteri -<br />

zează prin prezenţa unei zone de osteoliză, excentrică, cu aspect uni sau<br />

multilocular, care lărgind extremitatea osoasă afectată subţiază corticala<br />

osoasă. In perioadele de evoluţie procesul tumoral distruge corticala osoasă.<br />

În tumorile cu evoluţie îndelungată, în cazul formaţiunii tumorale de aspect<br />

multilocular, în interiorul imaginii se evidenţiată septuri care dau o imagine<br />

caracteristică de "os suflat", "de fagure de miere" sau "de bule de<br />

săpun". Aspectul multilocular al tumorii cu celule gigante este cel mai<br />

46<br />

frecvent şi considerat caracteristic. Aspectul unilocular este întâlnit<br />

excepţional (mai ales la oasele mici).<br />

Imaginea radiologică deşi deosebit de semnificativă , <strong>pentru</strong><br />

tumora cu celule gigante are aspect diferit, în funcţie de localizare.<br />

Astfel:<br />

- în localizările de la nivelul oaselor lungi, formaţiunea tumorală<br />

localizată la nivel epifizar, este cel mai frecvent excentrică,<br />

lărgind extremitatea osoasă afectată şi reducând grosimea<br />

corticalei. Cartilajul articular al articulaţiei învecinate nu este<br />

afectat. In rare cazuri, mai ales în localizările de la nivelul<br />

capului fibular, procesul tumoral poate cuprinde de la început<br />

toată circumferinţa epifizei.<br />

- în localizările de la nivelul oaselor mici ale mâinii (oase metacarpiene<br />

şi falange), precum şi ale piciorului (metatarsiene şi falange)<br />

procesul tumoral poate duce la distrucţia completă a osului<br />

afectat şi dispariţia sa de pe imaginea radiologică.<br />

- în localizările de la nivelul corpurilor vertebrale, tumora cu celule<br />

gigante favorizează tasarea corpurilor vertebrale.<br />

Diagnosticul diferenţial al tumorii cu celule gigante, care prezintă aspect<br />

multilocular (aspect septat), trebuie făcut cu:<br />

47


- Chistul osos esenţial, prezent mai ales la tineri, are<br />

localizare metafizară simetrică. Are aspect unilocular şi numai în<br />

mod excepţional aspect septat.<br />

- Chistul anevrismal se diferenţiază prin aspectul specific al<br />

imaginii radiografice (angiografia).<br />

- Fibromul neosificant cu localizare metafizară este<br />

delimitat de un lizereu de scleroză. In interiorul formaţiunii<br />

tumorale prezintă calcificări amorfe.<br />

- Angiomul osos are aspect reticulat şi evoluţie foarte lentă.<br />

- Tumorile benigne din hiperparatiroidism prezintă teste<br />

biologice hormonale caracteristice. Se localizează mai frecvent la<br />

coaste, falange şi oasele pelvisului.<br />

- Metastaza unică a unui hipernefrom poate avea acelaşi<br />

aspect radiologic cu cel al tumorii cu celule gigante, dar<br />

localizarea este diafizară. Descoperirea tumorii primare clarifică<br />

diagnosticul.<br />

- Plasmocitomul prezintă teste biologice caracteristice. Apare<br />

la vârste mai înaintate.<br />

- Echinococoza poate avea acelaşi aspect radiografie,<br />

prezentând eroziuni osoase multiple şi rotunde. Testele biologice<br />

sunt specifice şi clarifică diagnosticul.<br />

Tratament Tratamentul tumorii cu celule gigante este radiologic şi chirurgical.<br />

48<br />

Radioterapia este actualmente controversată. Ea se adresează<br />

cu rezultate bune cazurilor în care la nivelul tumorii sunt prezente structuri<br />

lamelare osoase. În urma radioterapiei, la nivelul acestor structuri apar<br />

reacţii circulatorii, care favorizează osificarea. Aplicarea radioterapiei în<br />

cazul tumorilor cu celule gigante la care structurile lamelare osoase lipsesc<br />

este periculoasă, predispunând la malignizarea tumorii.<br />

Dozele mici ale tratamentului radioterapic nu influenţează<br />

evoluţia tumorii. Dozele mari pot opri uneori evoluţia tumorii, dar prezintă<br />

riscul degenerescentei maligne tardive (degenerescenta sarcomatoasă).<br />

Totuşi radioterapia este încă utilizată în cazul localizărilor tumorale în care<br />

abordul chirurgical nu este posibil (localizările sacrate şi vertebrale).<br />

Actualmente, tratamentul de elecţie al tumorilor cu celule gigante<br />

este tratamentul chirurgical.<br />

Chiuretajul chirurgical este diferenţiat în funcţie de forma<br />

anatomopatologică a tumorii, de volumul său precum şi în funcţie de<br />

localizare.<br />

Chiuretajul cavităţii tumorale se recomandă în cazul localizărilor<br />

de la nivelul epifizelor funcţionale (epifiza inferioară a femurului, epifiza<br />

superioară a tibiei), chiar dacă în evoluţie este necesară o reintervenţiei..<br />

Chiuretajul cavităţii tumorale trebuie să se facă sistematic şi complet.<br />

Impedimentul principal al acestui timp operator este de obicei abundenţa<br />

hemoragiei (intraosoase şi a părţilor moi). Cavitatea intraosoasă realizată în<br />

urma chiuretării terapeutice trebuie umplută cu grefe spongioase recoltate de<br />

49


obicei din creasta iliacă. Destul de frecvent pot apare complicaţii infecţioase<br />

postoperatorii.<br />

Rezecţia osoasă largă a tumorii cu osteoplastic secundară este<br />

metoda chirurgicală de elecţie indicată în cazul tumorilor cu evoluţie<br />

intermediara sau in forme agresive si rapid distructive ,ca si in cazul<br />

recidivelor precoce. Amputaţia segmentului respectiv rămâne singurul<br />

procedeu terapeutic indicat în cazul recidivelor repetate şi în cazul apariţiei<br />

semnelor de malignizare<br />

Tumora cu celule gigante la nivelul metacarpului<br />

1,radiografie incidenta antero-posterioara<br />

Fig 13. Tumora cu celule gigante a tibiei,Rx fata<br />

Fig 16 Tumora cu celule gigante tipica ,nivel<br />

fibular proximal,radiografie incidenta<br />

anterioara<br />

50<br />

51


TUMORILE OSOASE MALIGNE<br />

OSTEOSARCOMUL<br />

Osteosarcomul este o tumoră osoasă primitivă a osului, de natură<br />

conjunctivă şi gravitate excepţională. O analiză procentuală de ansamblu al<br />

tumorilor maligne primitive ale osului situează osteosarcomul printre cele<br />

mai frecvente tumori maligne primitive ale osului (aproximativ 30%).<br />

Osteosarcomul este considerat actualmente ca fiind cea mai agresivă<br />

tumoră osoasă malignă. Ea afectează cel mai frecvent vârstele tinere<br />

(10 - 20 de ani) şi mai ales sexul masculin.<br />

Localizările cele mai frecvente sunt situate la nivelul: extremităţii<br />

inferioare a femurului, extremităţii superioare a tibiei, extremităţii superioare<br />

a humerusului, extremităţii superioare a femurului, oaselor iliace şi<br />

chiar diafizei femurale.<br />

In funcţie de tipul de histogeneză sarcomatoasă, se disting două<br />

forme anatomo-clinice de osteosarcom: osteosarcomul osteogenic sau osificant<br />

şi osteosarcomul osteolitic.<br />

Osteosarcomul osteogenic se dezvoltă din elementele<br />

diferenţiate ale pericondrului. Capacitatea osteoproductivă, ritmul de<br />

creştere şi malignitatea sa sunt de obicei moderate. Fazele iniţiale sunt<br />

caracterizate prin prezenţa unor procese osteoproductive locale, cu osificări<br />

52<br />

subperiostale şi intratumorale. Invazia medulară pe de o parte şi cea<br />

corticala, pe de altă parte, se realizează tardiv. Afectează mai ales tinerii din<br />

decada a doua si a treia de viaţă.<br />

In funcţie de predominanţa proliferării tisulare tumorale a ţesutului<br />

osos, condroid sau fibrinoid, sarcomul osteogenic prezintă ca varietăţi<br />

distinctive: o variantă osteoblastică, condroblastică şi fibroblastică. De<br />

reţinut faptul că varietatea de sarcom osteogen condroblastic nu trebuie<br />

confundată cu condrosarcomul (derivat din celule cartilaginoase diferenţiate),<br />

iar varietatea de sarcom osteogen fibroblastic nu trebuie<br />

confundat cu fibroblastul (derivat din celulele conjunctive stromale).<br />

Ostesarcomul osteolitic se dezvoltă din elementele<br />

mezenchimale tinere ale osteogenezei endostale. Are o evoluţie foarte rapidă<br />

şi o malignitate deosebită. Procesul anatomo-patologic predominant este cel<br />

osteolitic. Osteoliza are sediu subcortical şi produce rapid distrucţia<br />

corticalei şi invazia precoce a părţilor moi peritumorale. Reacţia periostală<br />

este moderată. Afectează mai ales primele două decade de viaţă.<br />

Anatomie patologică Din punct de vedere anatomo-patologic osteosarcomul<br />

se încadrează în grupul celor mai maligne tumori. Malignitatea sa<br />

deosebit de accentuată se datorează invaziei precoce a vaselor sanguine.<br />

Frecvent în lumenul vaselor sanguine se constată prezenţa de emboli neoplazici<br />

care obliterează lumenul vascular.<br />

Din punct de vedere microscopic osteosarcomul are un aspect<br />

polimorf. Elementul central caracteristic este osteoclastul.<br />

53


În cazul osteosarcomului osteolitic se evidenţiază celule stromale<br />

imature. Osteosarcomul osteogenic prezintă o proliferare excesivă a ţesutului<br />

osteoid şi a celui osos imatur.<br />

Dacă în cazul osteosarcomului osteolitic procesul este numai litic, în<br />

cazul osteosacromului osteogenic se întâlnesc concomitent sau succesiv atât<br />

fenomene de osteoliză cât şi fenomene osteo<strong>format</strong>oare. Procesul osteolitic<br />

(osteodistructiv) este rapid. Procesul osteo<strong>format</strong>or se manifestă prin<br />

apariţia de os neo<strong>format</strong>, atipic, nestructurat, localizat atât medular, cât şi<br />

subperiostal.<br />

Caracteristica celulelor tumorale este reprezentată de frecventele atipii,<br />

monstuozităţi morfologice, nuclei voluminoşi, cu mai mulţi nucleoli. La<br />

aceste modificări se asociază şi frecvente mitoze atipice.<br />

Macroscopic aspectul structural al osteosarcomului este<br />

polimorf. Consistenţa sa este determinată de ţesuturile care domină structura<br />

tumorală. Astfel în timp ce osteosarcomul osificant are consistenţă dură,<br />

osteosarcomul osteolitic are consistenţă redusă, fiind de aspect cărnos şi<br />

foarte bine vascularizat.<br />

Destul de frecvent pe aceeaşi formaţiune tumorală coexistă<br />

ambele aspecte (tumoră mixtă).<br />

Formaţiunea tumorală nu are contur precis. După penetrarea<br />

corticalei osoase ea invadează părţile moi, infiltrându-se fără o limită<br />

precisă.<br />

54<br />

În interiorul formaţiunii tumorale apar zone de consistenţă crescută,<br />

alternând cu zone friabile, zone necrozate cu zone intens vascularizate.<br />

Simptomatologie Principalele semne clinice ale debutului osteosarcomului<br />

sunt durerea, deformarea regiunii şi tulburările funcţionale loco-regionale.<br />

Durerea este puternică şi de obicei constantă. Ea reprezintă frecvent<br />

primul simptom în evoluţia osteosarcomului. Creşterea intensităţii<br />

durerii pe perioada nopţii face ca aceasta să determine insomnii rebele.<br />

Tumefacţia locală de dimensiuni variabile se asociază simptomatologiei<br />

algice.<br />

Creşterea de volum a formaţiunii tumorale determină o impotenţă<br />

funcţională uneori foarte accentuată. Compresiunea părţilor moi de către<br />

formaţiunea tumorală în creştere de volum, duce la creşterea tensiunii tegumentelor<br />

supraiacente şi la evidenţierea reţelei venoase superficiale.<br />

Destul de frecvent la nivelul focarului tumoral se produc fracturi<br />

{"fracturi pe os patologic") în urma unor traumatisme de intensitate<br />

redusă.<br />

In evoluţie se constată scăderea accentuată în greutate, alterarea<br />

stării generale, anemii secundare şi sindromul de impregnaţie neoplazică.<br />

Evoluţia şi prognosticul osteosarcomului indiferent de forma anatomo-clinică<br />

este deosebit de gravă. Supravieţuirea medie este de 2 ani.<br />

Metastazarea pulmonară, de obicei foarte rapidă (unică sau multiplă)<br />

întunecă prognosticul vital.<br />

55


Examenul radiologic Imaginea radiologică precizează sediul şi întinderea<br />

procesului tumoral, forma anatomo-clinică, precum şi elementele de reacţie<br />

ale structurilor periostale (os, periost, muşchi).<br />

Predominenţa unora sau altora dintre elementele osteo<strong>format</strong>oare<br />

sau distructive pe imaginea radiografică, permit diferenţierea osteosarcomului<br />

osteogenic (osteocondensant), de osteosarcomul osteolitic. Destul<br />

de frecvent, la nivelul focarului tumoral se evidenţiază zone osteolitice care<br />

alternează cu zone osteogenice. Acest aspect specific, caracterizează<br />

formele mixte (considerate de unii autori ca fiind cele mai frecvente).<br />

În cazul osteosarcomului osteogenic zona afectată de<br />

formaţiunea tumorală apare mult mai densă în comparaţie cu structurile<br />

osoase normale învecinate. De asemenea se evidenţiază o puternică reacţie<br />

periostală. Formaţiunea tumorală de mărime variabilă are contur neregulat.<br />

Limita dintre formaţiunea tumorală şi ţesutul osos normal este imprecisă.<br />

Frecvent apar spiculi periostali, triunghiul Codman.<br />

Fig 17.Triunghiul lui Codman (evidentiat in A si<br />

B).Urmatoarele 2 radiografii, fata si profil,sunt postoperatorii<br />

56<br />

57


Fig18. Osteosarcom osteolitic central,radiografic<br />

profil,genunchi<br />

Fig 19. Osteosarcom osteolitic central,radiografie de<br />

fata,genunchi<br />

58<br />

59


se evidenţiază prin distrucţia structurii osoase în zona centrală a metafizei<br />

osoase. Structura osoasă dispare complet. În unele cazuri la limita dintre<br />

ţesutul osos sănătos şi aria tumorală apare pe radiografie o zonă de calcificare<br />

triunghiulară {triunghiul lui Codman). Zona de distrucţie osoasă<br />

metafizară subţiază şi distruge corticala, astfel că în fazele avansate se pot<br />

evidenţia focare de fractură la nivelul formaţiunii tumorale.<br />

Osteosarcomul osteolitic periferic subţiază iniţial corticala<br />

externă <strong>pentru</strong> ca în fazele avansate să o distrugă în totalitate. Reacţia<br />

periostală este absentă sau foarte discretă. Ţesuturile moi periosoase sunt<br />

infiltrate neomogen, putându-se evidenţia o formaţiune tumorală destul de<br />

bine delimitată cu contact osos limitat.<br />

Fig 20. Osteosarcom osteogenic,multiple<br />

localizari.Radiografie de fata,bazin<br />

În cazul osteosacromului osteolitic central, dezvoltarea<br />

formaţiunii tumorale, localizată metafizar, se produce către canalul medular.<br />

Osteosarcomul osteogenic periferic se evidenţiază prin creşterea<br />

densităţii structurilor osoase subperiostale, sub forma unui manşon alcătuit<br />

din lame osoase dense sau cu prezenţa de spiculi periostali dispuşi<br />

perpendicular pe suprafaţa corticalei externe.<br />

In cazul osteosarcomului osteolitic cele două forme, centrală<br />

şi periferică au aspecte radiologice diferite. Osteosarcomul osteolitic central<br />

60<br />

Diagnosticul diferenţial al osteosarcomului trebuie făcut în funcţie de<br />

forma osteogenică sau forma osteolitică.<br />

Diagnosticul diferenţial al osteosarcomului osteolitic se face cu:<br />

- Osificările periarticulare,<br />

- Osteita de tip condensant,<br />

- Osteomielita (acută sau cronică) prezintă o reacţie<br />

periostală mai intensă în ceea ce priveşte densitatea şi opacitatea<br />

imaginii radiologice.<br />

- Mielomul solitar apare la vârste mai înaintate, iar imaginea<br />

radiologică nu prezintă reacţie osteogenică.<br />

61


- Condrosarcomul osos apare de asemenea la vârste mai<br />

înaintate, metastazează tardiv, iar în structura sa nu prezintă ţesut<br />

osteoid.<br />

- Fibrosarcomul osos nu prezintă ţesut osteoid în structura sa<br />

- Tuberculoza osoasă prezintă din punct de vedere radiologic<br />

decalcifieri masive, dar neoproducţia osoasă şi periostală este absentă.<br />

Testele biologice sunt specifice.<br />

- Luesul osos prezintă radiologic imagini osoase lacunare multiple<br />

şi reacţii periostale regulate şi uniforme. Serologia este<br />

caracteristică.<br />

Diagnosticul diferenţial al osteosacromului osteolitic se face cu:<br />

- Sarcomul gigantocelular prezintă histopatologic celule<br />

gigante, de formă şi volum variabil. Se evidenţiază multiple atipii<br />

celulare, iar intracelular mai mulţi nuclei.<br />

- Angiosarcomul prezintă o hipervascularizaţie deosebită, iar la<br />

examenul histopatologic se evidenţiază frecvente teleangiectazii în<br />

aria tumorală. Vasele sunt parţial lipsite de endoteliu, dar tapetate<br />

cu stroma tumorală.<br />

62<br />

Tratament Tratamentul osteosarcomului este complex. El trebuie să ţină cont<br />

de caracteristicile clinice, şi evolutive ale procesului tumoral, precum şi de<br />

durata medie de supravieţuire.<br />

Având în vedere apariţia rapidă a recidivelor locale după rezecţie<br />

limitată, riscul mare de metastazare şi caracterul radiorezistent al osteosarcomului,<br />

tratamentul clasic indicat a fost reprezentat de tratamentul<br />

chirurgical amplu (efectuat după precizarea cu certitudine a diagnosticului),<br />

în acest sens s-a recomandat realizarea amputaţiei sau dezarticulării<br />

membrului afectat.<br />

Pentru a ridica în bloc focarul tumoral, amputaţia sau dezarticula-rea<br />

trebuie efectuată la distanţă, în limite de securitate oncologică. În acest sens, se<br />

consideră că nivelul de amputaţie se situează superior (proximal) de articulaţia<br />

la care participă osul afectat tumoral. Conform acestui principiu, un<br />

osteosarcom humeral sau femural trebuie rezolvat prin dezarticulaţie scapulohumerală,<br />

respectiv coxo-femurală. Totuşi în aceste cazuri, având în vedere<br />

prejudiciul funcţional deosebit, sub rezerva examenului bioptic extemporaneu,<br />

în unele cazuri se poate practica amputaţia la nivelul 1/3 superioare a braţului,<br />

respectv a coapsei. Acest principiu nu poate fi aplicat în cazul tumorilor<br />

localizate la nivelul trunchiului sau al centurilor.<br />

Deoarece supravieţuirea la 5 ani este deosebit de redusă (sub 20%) şi<br />

amputaţiile sau dezarticulaţiile după principiul anterior prezentat,<br />

sunt deosebit de mutilante şi nu pot preveni generalizarea şi metastazarea<br />

pulmonară precoce, acest tratament a fost abandonat în favoarea unui<br />

tratament combinat radiochimiochirurgical.


Tratamentul radiochirurgical se bazează pe radioterapia<br />

preoperatorie care duce la reducerea diseminării neoplazice sub acţiunea<br />

radioterapiei. Radioterapia considerată eficientă în tratamentul osteosarcomului<br />

este în doză de 7000 - 9000 rad (în 6 - 9 săptămâni). După un interval de timp<br />

de 6 luni (în medie), în absenţa prezenţei metastazelor se indică intervenţia<br />

chirurgicală, care conduce la amputaţia sau dezarticulaţia membrului respectiv.<br />

Apariţia rapidă a metastazelor duce la contraindicarea intervenţiei<br />

chirurgicale de amputaţie sau dezarticulaţie.<br />

Semnele clinice ale răspunsului favorabil la tratamentul radiotera- pic<br />

sunt reprezentate de: diminuarea sau chiar dispariţia durerilor locale,<br />

diminuarea tumefacţiei locale. Radiografic se constată delimitarea mai netă a<br />

formaţiunii tumorale cu recalcificarea focarului tumoral.<br />

Având în vedere că osteosarcomul metastazează pulmonar masiv şi<br />

rapid, se indică radioterapia pulmonară preventivă. Metastazele<br />

pulmonare unice beneficiază de tratament chirurgical de exereză.<br />

Aplicarea chimioterapiei intraarteriale şi a tratamentului de imu-nostimulare<br />

activă pot avea efecte benefice <strong>pentru</strong> o perioadă de timp.<br />

CONDROSARCOMUL OSOS<br />

Condrosarcomul osos sau condrosarcomul este o formaţiune tumorală<br />

malignă a osului, de origine cartilaginoasă, care se dezvolta primar ca tumoră<br />

malignă, sau secundar în urma transformării sarcomatoase a unei tumori<br />

cartilaginoase benigne (condrom sau osteocondrom).<br />

Condrosarcomul osos apare mai frecvent la vârsta adultă (45 - 60 de<br />

ani) şi mai ales la sexul masculin. Se poate întâlni însă şi la tineri (de la vârsta<br />

de 10 ani).<br />

Localizarea condrosarcomului primar este mai frecventă la nivelul<br />

extremităţii inferioare a femurului şi extremităţii superioare a tibiei.<br />

Condrosarcoamele secundare afectează mai ales extremitatea superioară a<br />

femurului şi extremitatea superioară a humerusului. Deci condrosarcoamele au<br />

o localizare divergentă la nivelul oaselor lungi în funcţie de apariţia lor primară<br />

sau secundară.<br />

Reprezintă între 10 - 20% din totalul tumorilor osoase maligne<br />

primare ale osului; deci având o frecvenţă mai redusă decât cea a osteosarcomului.


Anatomie patologică Din punct de vedere microscopic,condrosarcomul osos<br />

se caracterizează prin prezenţa unor celule cartilaginoase volumi-noase,<br />

prezentând unul sau mai mulţi nuclei hipercromi.<br />

Aceste celule cartilaginoase apar printr-o proliferare excesivă a<br />

ţesutului mezenchimal precartilaginos al cartilajului de conjugare din zonele de<br />

creştere osoasă. Celulele tumorale produc în jurul lor o cantitate variabilă de<br />

matrice cartilaginoasă.<br />

Ritmul de dezvoltare al celulelor condrosarcomului primitiv este<br />

mult mai mare decât cea a celulelor condrosarcomului secundar, în cazul căruia<br />

se produce substituirea treptată a celulelor ţesutului tumoral al condroamelor<br />

sau al osteocondroamelor, prin celule cu caractere cert maligne.<br />

Macroscopic condrosarcomul osos are caracterele anatomo-patologice ale<br />

unei formaţiuni tumorale cartilaginoase cu caracteristici dis-tincte în funcţie de<br />

forma primară sau secundară a tumorii.<br />

În cazul condrosarcomului primitiv, deşi tendinţa de invadare a<br />

părţilor moi este redusă se constată efracţia corticalei osoase şi penetrarea<br />

tumorii în canalul medular. Părţile moi periosoase sunt infiltrate fără limite<br />

distincte. Tumora are consistenţă redusă, culoare albicioasă sau gălbuie, iar în<br />

porţiunea centrală prezintă de obicei zone de degenerescentă mucoidă alternând<br />

cu zone hemoragice şi insule de calcificare sau chiar de osificare.<br />

Condrosarcomul secundar apare bine delimitat, de obicei pene-trant<br />

numai în părţile moi peritumorale. Are aspect neted sau lobulat, asemănându-se<br />

cu cartilajul. Şi această tumoră prezintă zone ramolite, zone de de hemoragie şi<br />

decalcificări.<br />

Simptomatologie Debutul clinic al condrosarcomului osos este de obicei lent.<br />

Primul simptom care apare este cel mai frecvent durerea, care are iniţial o<br />

intensitate redusă şi un caracter intermitent. Anamnestic se poate constata faptul<br />

că durerile locale au fost semnalate chiar cu 2 - 5 ani an-terior de prezentarea la<br />

medic.<br />

În formele centrale, durerea apare înainte de sesizarea tumefacţiei<br />

locale. Aceasta poate fi primul semn sau poate fi asociată simptomatologiei<br />

algice în cazul formelor periferice. În literatură sunt citate cazuri în care<br />

tumefierea poate atinge dimensiuni mari, nefiind însoţită de simpto-matologia<br />

algică.<br />

În fazele de evoluţie rapidă ale procesului tumoral, distrugerea<br />

corticalei osoase se poate însoţi frecvent de producerea unor fracturi la nivelul<br />

formaţiunii tumorale {"fracturi pe os patologic").<br />

Indiferent de forma sa, condrosarcomul are o evoluţie medie de 3 -<br />

5 ani, mai rapidă la vârstele tinere.<br />

Condrosarcomul secundar are o evoluţie mai lentă, cu slabă ten-dinţă<br />

la metastazare.<br />

Examenul radiografie este de mare importanţă diagnostică.


În stadiile iniţiale, condrosarcomul osos se evidenţiază radiografic prin prezenţa<br />

unei imagini clare cu mici zone de osteoliza cu contur neregulat. Caracteristic<br />

<strong>pentru</strong> această tumoră este prezenţa de mici zone de<br />

impregnare calcară amorfă, izolate sau grupate în interiorul zonei de os-teoliza.<br />

Corticala este mult subţiată iar reacţia periostală este discretă.<br />

In stadiile avansate, în cadrul condrosarcomului central se evidenţiază o<br />

zonă de intensitate redusă situată central la nivelul metafizei osoase, de obicei<br />

de aspect lobulat, delimitată de margini scleroase, nete. În interiorul ariei<br />

tumorale se evidenţiază calcificări unice sau multiple<br />

. Condrosarcomul periferic se evidenţiază sub forma unor opacităţi mari,<br />

neregulate, situate în părţile moi periosoase, cu structură neomogenă,<br />

asemănătoare exostozelor. Corticala osoasă învecinată poate fi intactă(rar), sau<br />

să aibă contur şters; canalul medular este rareori afectat în cazul acestei forme<br />

tumorale.<br />

Diagnosticul diferenţial al condrosarcomului periferic se face cu:<br />

- Sarcomul parostal prezintă modificări accentuate ale zonei<br />

tumorale care este polilobulată şi proemină în afara osului, având<br />

aspect radiologic condensat şi omogen.<br />

Condrosarcomul central trebuie diferenţiat de:<br />

- Osteosarcomul osteolitic,<br />

- Mielomul solitar,<br />

- Tumorile osoase metastatice.<br />

Tratament Tratamentul condrosarcomului osos trebuie să ia în considerare<br />

faptul că evoluţia procesului tumoral este lentă, cu recidive locale frecvente şi<br />

apariţia metastazelor tardive.<br />

Condrosarcomul osos fiind o tumoră radiorezistentă, tratamentul<br />

radioterapic este ineficient.<br />

În cadrul tratamentului chirurgical trebuie avut în vedere că:<br />

-chiuretajul formaţiunii tumorale este insuficient <strong>pentru</strong> realizarea<br />

unui tratament eficient;<br />

- exereza largă realizată în ţesut sănătos la nivelul membrelor este<br />

singura metodă eficientă.<br />

După realizarea exerezei, este necesară osteoplastia cu grefe corticospongioase<br />

(recoltate din creasta osului iliac, din creasta tibiei sau din fibulă),<br />

fixate cu montaje metalice solide.<br />

Realizarea unei exereze incomplete duce la apariţia de recidive locale<br />

rapide.<br />

Fig21.Condrosarcom,radiografie fata si<br />

profil femur. Observaţi reactia periostala<br />

FIBROSARCOMUL OSOS


Fibrosarcomul osos sau fibrosarcomul este o formaţiune tumorală<br />

malignă primară osoasă, de origine mezenchimală. Se dezvoltă din fibro-blaştii<br />

stratului superficial al periostului sau al reţelei haversiene.<br />

Mai puţin agresivă şi mai puţin frecventă decât osteosarcomul, fibrosarcomul<br />

osos reprezintă între 1 - 5 % din totalul tumorilor primitive<br />

maligne ale osului.<br />

Este o tumoră osoasă expansivă, pur osteolitică, caracterizată prin<br />

lipsa de producere a ţesutului condroid sau osteoid. Se poate dezvolta fie la<br />

nivel central (medular), fie periferic (periostal).<br />

Afectează mai frecvent sexul masculin, la vârsta adultă (mai ales în a<br />

treia şi a patra decadă de viaţă), dar poate apare mai rar şi la vârstele extreme<br />

(între 10 şi 70 de ani).<br />

Afectează mai ales metafizele oaselor lungi ale membrelor inferioare<br />

(mai ales metafiza inferioară a femurului şi metafiza superioară a tibiei).<br />

Oasele late sunt afectate mai ales la vârste înaintate.<br />

Anatomie patologică Examenul microscopic evidenţiază faptul că<br />

fibrosarcomul osos, indiferent de localizarea sa, prezintă celule, vase şi fibre<br />

dezvoltate şi răspândite anarhic în substanţa fundamentală.<br />

Celulele apar distribuite fie uniform fie dezordonat, având aspect<br />

polimorf. Nucleii celulelor fibroblastice variază ca număr şi formă, sunt<br />

hipercromi şi prezintă nucleoli intens coloraţi. Celulele prezintă numeroase<br />

mitoze atipice şi anomalii nucleare. Vasele, de dimensiuni reduse, au o<br />

densitate crescută.<br />

Fibrosarcomul osos nu are tendinţă de a forma ţesut osos sau osteoid.<br />

Fibrele care sunt prezente în cantitate variabilă, sunt reunite în<br />

fascicule. Edemul interfibrilar disociază fibrele care se pierd de obicei în<br />

substanţa fundamentală a formaţiunii tumorale.<br />

Substanţa fundamentală este prezentă în cantitate invers proporţională<br />

cu cantitatea de fibre a formaţiunii tumorale. De aspect amorf, ea este<br />

eozinofila.<br />

Macroscopic, în funcţie de localizarea sa, fibrosarcomul osos este<br />

clasificat în două forme: fibrosacrcom central (medular) şi fibrosarcom periferic<br />

(periostic).<br />

Fibrosarcomul central duce la invadarea canalului medular precum<br />

şi la subţierea şi apoi la penetrarea corticalei ososase, astfel<br />

încât segmentul osos afectat apare mărit de volum. Formaţiunea<br />

tumorală are consistenţă fermă, de culoare cenuşie sau albicioasă,<br />

având aspect fibros, fasciculat. În aria de secţiune a focarului<br />

tumoral apar focare chistice de dimensiuni variabile, asociate cu<br />

zone de hemoragie şi necroză. În unele cazuri, fibrosarcomul osos<br />

central este aparent delimitat de o capsulă fibroasă. Corticala osoasă<br />

este iniţial subţiată, atât prin compresiune cât şi prin liza, apoi este


traversată de procesul tumoral, care invadează părţile moi. Cartilajul<br />

articular al articulaţiei învecinate nu este afectat. Fibrosarcomul<br />

periferic frecvent dezvoltat excentric, apare mult mărit de volum.<br />

Formaţiunea tumorală are consistenţă crescută.<br />

Simptomatologie Debutul clinic al fibrosarcomului este dominat cel mai<br />

frecvent de apariţia simptomatologiei algice, care creşte progresiv <strong>pentru</strong> a<br />

deveni permanentă şi insuportabilă. Ea este localizată atât la nivelul formaţiunii<br />

tumorale cât şi la nivelul articulaţiei învecinate (cu toate că procesul tumoral nu<br />

afectează cartilajul articular).<br />

Tumefacţia locală este puţin decelabilă iniţial în cazul tumorilor<br />

centrale. În schimb, în cazul tumorilor periferice, tumefacţia determinata de<br />

evoluţia formaţiunii tumorale este evidentă sub tegumente. Acestea apar<br />

destinse şi de obicei neaderente de formaţiunea tumorală subiacentă, în fazele<br />

avansate, datorită creşterii tensiunii în părţile moi peritumorale, tegumentele îşi<br />

pierd elasticitatea şi permit cu uşurinţă evidenţierea reţelei venoase subcutanate.<br />

Fracturile de la nivelul focarului de evoluţie al fibrosacromului pot<br />

complica prognosticul, dar pot constitui în unele cazuri primul semn de evoluţie<br />

al procesului tumoral.<br />

Odată cu evoluţia acestor semne locale, starea generală se alterează<br />

progresiv, cu apariţia tabloului de impregnaţie tumorală.<br />

Evoluţia fibrosarcomului osos este în general lentă. În cazurile corect<br />

tratate, supravieţuirea este în medie de 5 ani.<br />

Metastazarea fibrosarcomului osos este tardivă.<br />

Examenul radiologic. Din punct de vedere radiologi, fibrosarcomul osos are<br />

un caracter pur osteolitic, a cărui tendinţă expansivă duce la subţierea corticalei<br />

osoase.<br />

Fibrosarcomul central produce o zonă de osteoliza neomogenă,<br />

ovalară, cu margini neregulate, care duce iniţial la subţierea corticalei şi apoi la<br />

întreruperea continuităţii sale. Reacţia periostică este moderată.<br />

Fibrosarcomul periferic se evidenţiază prin resorbţia corticalei şi<br />

prezenţa unei umbre gri-cenuşii dezvoltate în părţile moi peritumorale.<br />

Erodarea completă dinspre exterior spre interior a corticalei face ca pro-cesul<br />

tumoral să pătrundă în canalul medular. În acest caz se evidenţiază sechestre<br />

osoase pe radiografie.<br />

Diagnosticul diferenţial al fibrosarcomului osos trebuie să se facă în funcţie şi<br />

de evoluţia clinică. Astfel, în formele cu evoluţie lentă şi a as-pectului<br />

radiografic bine delimitat, diagnosticul diferenţial al fibrosarco-mului osos se<br />

face cu:<br />

- chistul osos solitar,<br />

- chistul anevrismal,<br />

- tumora cu celule gigante.<br />

În formele osteolitice şi în formele agresive se impune diagnosti-cul<br />

diferenţial cu:<br />

- osteosarcomul osteolitic,<br />

- osteosarcomul osteogenic,<br />

- condrosarcomul central,<br />

- tumorile osoase metastatice.


Tratament Tratamentul fibrosarcomului osos este dictat de tipul de evo-luţie al<br />

procesului tumoral.<br />

Tratamentul citostatic este indicat <strong>pentru</strong> delimitatea procesului<br />

tumoral.<br />

Radioterapia izolată are o valoare limitată în tratamentul<br />

fibrosarcomului osos, dar în asociere cu chimioterapia este folosită cu rezultate<br />

bune preoperator, <strong>pentru</strong> delimitarea şi stabilizarea procesului tumoral.<br />

Tipul de intervenţie chirurgicală utilizată în tratamentul<br />

fibrosarcomului osos depinde de activitatea evolutivă a procesului tumoral. În<br />

cazurile cu evoluţie lentă se recomandă exereza locală a formaţiunii tumorale,<br />

urmată de reconstrucţia segmentului osos respectiv. În cazurile agresive, cu<br />

malignitate crescută se recomandă rezecţia largă sau amputaţia segmentului<br />

afectat.<br />

Fig22 Fibrosarcom,radiografie humerus profil lateral<br />

RETICULOSARCOMUL EWING<br />

Reticulosarcomul Ewing sau periteliosarcomul este o formaţiune<br />

tumorală malignă osoasă primară, care se dezvoltă din elementele reticulohistiocitare<br />

ale măduvei hematopoietice.<br />

În evoluţie procesul tumoral invadează şi distruge ţesutul osos.<br />

Caracteristica de bază este generalizarea în sistemul reticulo-histiocitar şi<br />

metastazarea precoce.<br />

Această tumoră, are o malignitate deosebită. Ea reprezintă în me-die<br />

10% din totalul tumorilor primitive maligne ale osului şi afectează mai frecvent<br />

sexul masculin (raport 2/1 faţă de sexul feminin) la vârste tinere (între 5-30 de<br />

ani).<br />

Afectează mai ales diafiza oaselor lungi (femur, tibie, humerus) şi<br />

mai rar zonele epifizare şi metafizare ale acestor oase, precum şi oasele late<br />

(oasele calvariei, scapula, oasele pelvisului).<br />

Anatomie patologică Examenul microscopic evidenţiază proliferarea<br />

sarcomatoasă a celulelor periteliale ale capilarelor sanguine şi limfatice din<br />

ţesutul medular care sunt înconjurate în manşoane perivasculare, sau cuiburi<br />

celulare centrate pe o structură vasculară.<br />

Elementele celulare perivasculare de dimensiuni mici, rotunde sau<br />

poliedrice, determină apariţia unor zone compacte, cu densitate celulară mare,<br />

grupate în sinciţii. Nucleolii sunt greu vizibili la nivelul nucleilor celulari.<br />

Mitozele sunt foarte rare. Vascularizaţia microscopică a tumorii este foarte


ogată. Vasele au dimensiuni variabile şi prezintă endotelii in-tacte, sau cu o<br />

uşoară proliferare reacţională.<br />

Reţeaua de reticulină de la nivelul tumorii este absentă.<br />

Histochimic se evidenţiază celule reticulare imature, nediferenţiate<br />

precum şi prezenţa glicogenului intracelular.<br />

Acestor elemente histologice li se asociază la nivelul ariei tumorale<br />

şi procese de osteoliza de tip neoplazic, arii de necroză hemoragică şi apoziţie<br />

osoasă lamelară, endoperiostală sclerozantă.<br />

Macroscopic reticulosarcomul Ewing se localizează mai ales la<br />

nivelul mijlocului diafizei oaselor lungi, în măduva centrală a osului. Formaţiune<br />

tumorală consistentă, este de culoare alb-cenuşie şi aderentă de planul<br />

osos. Evoluţia rapidă a tumorii face ca aceasta să invadeze precoce întreaga<br />

lungime a osului, invadând corticala osoasă pe care o depăşeşte printr-un proces<br />

de osteoliza. Invadarea de la nivelul canalului medular la suprafaţa corticalei<br />

osoase se face prin traversarea canalelor Havers.<br />

Reticulosarcomul Ewing produce o reacţie periostală caracteristi-că,<br />

în straturi concentrice, dând naştere aspectului "de bulb de ceapă".<br />

După ce corticala osoasă şi periostul au fost depăşite tumora<br />

invadează părţile moi prin eliminarea unei mase abundente, ramolite prin<br />

procesele de hemoragie şi necroză.<br />

Reacţia ţesuturilor moi învecinate dă naştere unei pseudocapsule<br />

conjunctive care pare să limiteze formaţiunea tumorală.<br />

Semne clinice Simptomatologia clinică de debut este reprezentată în majoritatea<br />

cazurilor de durere, care evoluează concomitent cu apariţia unor pusee<br />

febrile. Dacă iniţial durerea este de intensitate redusă şi calmată de antalgice şi<br />

repaos, ea creşte progresiv în intensitate devenind permanentă şi insuportabilă.<br />

Concomitent cu apariţia durerii locale sau la o oarecare distanţă în timp se<br />

evidenţiază la suprafaţă tumefacţia determinată de creşterea formaţiunii<br />

tumorale. Tumefacţia, de obicei fuziformă, de consistenţă dură iniţial, apoi<br />

moale, este acoperită de tegumente calde şi însoţită de o discretă circulaţie<br />

colaterală venoasă.<br />

Este posibil şi debutul brusc cu stare generală alterată, cu febră, şi<br />

constante biologice ce mimează un proces infecţios (asemănător evoluţiei<br />

clinice a unei osteomielite).<br />

Atrofia musculară regională este marcată, iar articulaţiile învecinate<br />

rămân de obicei îndemne.<br />

Destul de frecvent fracturile la nivelul focarului tumoral "fracturi<br />

pe os patologic" complică evoluţia reticulosarcomului Ewing. Evolutia este<br />

de obicei rapida (6-18 luni) datorita malignităţii excesive a tumorii.<br />

Metastazele apar precoce si au localizare osoasa,ganglionara si<br />

pulmonara. Aceasta din urma încheie de obicei evoluţia.<br />

Examenul radiologic Leziunea produsa de reticulo-sarcomul<br />

Ewing se caracterizează radiologic printr-un proces de rarefacţie osoasa<br />

neomogena localizata cel mai frecvent la nivelul diafizei oaselor lungi ale<br />

membrelor,realizând aspectul de ''os cariat''.


Fig 23. Reticulosarcom Ewing al claviculei,Rx fata<br />

Fig 25. Reticulosarcom Ewing,Rx fata si profil tibie<br />

Fig 24. Reticulosarcom Ewing al tibiei,radiografie fata


Fig26.Reticulosarcom Ewing,fractura pe os patologic<br />

Fig 27. Reticulosracom Ewing, Rx femur stang<br />

Modificările radiologice dispuse central interesează de obicei de la<br />

început toată diafiza osului. Primele modificări radiologice apar la câteva<br />

săptămâni de la debutul clinic. Radiografic se constată modificări distructive<br />

osoase dispuse central sub formă de zone osteolitice ce afectează atât corticala


cât şi spongioasa diafizară sau mici zone osteolitice,care dau diafizei un aspect<br />

"pătat". Afectarea canalului medular, duce la lărgirea diametrului său.<br />

Destul de frecvent evoluţia rapidă a reticulosarcomului Ewing simulează<br />

din punct de vedere radiologie osteomielita, prin asocierea la zonele<br />

de osteoliză diafizară şi a fenomenelor de scleroză.<br />

In fazele avansate procesul osteolitic este predominant, astfel încât<br />

este posibilă dispariţa completă a structurii osoase pe imaginea radiografică.<br />

Mult mai rar imaginea radiografică a reticulosarcomului Ewing se<br />

poate caracteriza prin apariţia de imagini de osteocondensare.Reacţia periostală<br />

apare şi ea în medie la o lună de la debutul clinic al tumorii, moment în care<br />

formaţiunea tumorală distrugând compacta osoasă afectează periostul, la<br />

nivelul căruia este stimulată depozitarea de calciu. Reacţia periostală este<br />

importantă. In fazele iniţiale periostul este discret îngroşat. In evoluţie el are<br />

radiologic aspectul unor opacităţi liniare dispuse în straturi suprapuse, care se<br />

dispun ca un manşon în jurul focarului diafizar ("ca foile de ceapă").<br />

Totuşi această reacţie periostală considerată caracteristică este prezentă numai<br />

în 1/4 din cazuri. In alte cazuri reacţia periostală duce la apariţia unor mici<br />

spiculi osoşi perpendiculari pe diafiză, situaţi în vecinătatea formaţiunii<br />

tumorale, în timp ce la periferie reacţia periostală are aspect lamelar. La limita<br />

celor două entităţi de neoformaţie periostică apare pintenul periostic sau<br />

triunghiul lui Codman.<br />

În formele rapid progresive, reacţia periostală nu are timp suficient<br />

să se dezvolte şi imaginea radiologică este dominată de aspectul osteolitic al<br />

formaţiunii tumorale.<br />

Prezenţa reticulosarcomului Ewing la nivelul oaselor plate, dă<br />

naştere unei imagini radiologice osteolitice, mărginită de o slabă reacţie<br />

condensantă, fără reacţie periostală.<br />

Localizarea la nivelul coloanei vertebrale afectează mai multe corpuri<br />

vertebrale fără a afecta însă discurile intervertebrale.<br />

Diagnosticul diferenţial al reticulosarcomului Ewing trebuie realizat mai ales<br />

cu:<br />

- osteosarcomul osteoltic, care apare la vârste mai înaintate, cu<br />

aspect clinic caracteristic şi răspunsul clinic al tumorii la radioterapie<br />

- diferenţierea de osteosarcomul osteogenic, se face pe baza<br />

vârstei de apariţie şi a imaginii radiologice pe care se evidenţiază<br />

spiculii periostali perpendiculari pe axul osului,<br />

- neuroblastomul, apare mai ales la copii sub 5 ani,<br />

-determinările osoase luetice sunt foarte rare,<br />

- tuberculoza osoasă cu localizare metafizară,<br />

- osteomielita se însoţeşte de prezenţa sechestrelor osoase.<br />

Tratament Tratamentul reticulosarcomului Ewing se bazează pe două aspecte<br />

caracteristice ale răspunsului terapeutic al acestei tumori, şi anume:<br />

- radiosensibilitatea deosebită,


- prezenţa de focare tumorale multiple sau succesive. Radioterapia<br />

înlocuită actualmente pe scară tot mai largă de cobaltoterapie,<br />

produce o regresiune rapidă şi evidentă a simptomatologiei clinice, asociată cu<br />

revenirea la normal al aspectului radiografic al zonei osoase afectate.<br />

Stabilizarea formaţiunii tumorale are o durată variabilă de timp. După o<br />

perioadă mai lungă sau mai scurtă de timp, apare însă o recidivă locală sau o<br />

nouă localizare a procesului tumoral, fapt care agravează prognosticul. Destul<br />

de frecvent, recidiva locală este radio-rezistentă.<br />

localizărilor unice, precum şi în cazul recidivelor locale se indică ridicarea în<br />

bloc a formaţiunii tumorale şi a părţilor moi peritumorale.<br />

In cazurile în care este posibil se practică la acest nivel osteo-plastii<br />

asociate cu implante metalice solide.<br />

În situaţiile în care segmentul afectat nu poate fi conservat prin<br />

mijloace chirurgicale se practică amputaţia sau dezarticulaţia.<br />

Apariţia recidivelor locale sau la distanţă impune repetarea tratamentului<br />

radioterapic, dar gradul de siguranţă şi rezultatul acestuia sunt de<br />

obicei mai scăzute.<br />

Trebuie avut în vedere faptul că aplicarea unor doze mari de raze în<br />

zonele de creştere ale oaselor la copii poate antrena tulburări importante în<br />

creşterea în lungime a scheletului membrelor.<br />

Actualmente se consideră că tratamentul radioterapic trebuie să fie<br />

în doză de 4000 - 6000 rad pe osul afectat.<br />

Limitarea diseminărilor la distanţă ale celulelor tumorale se poate<br />

tenta prin asocierea chimioterapiei la tratamentul radioterapic. De acelaşi<br />

tratament asociat pot beneficia şi metastazele pulmonare ale reticulosarcomului<br />

Ewing.<br />

Tratamentul chirurgical este dificil de indicat iniţial, când sub radioterapie<br />

evoluţia formaţiunii tumorale este favorabilă. Totuşi în cazul


MIELOMUL MULTIPLU<br />

Mielomul multiplu, reticulomielosarcomul sau boala Rustiţki-Kahler,<br />

este o tumoră malignă a ţesutului reticulohistiocitar al măduvei osoase. Celulele<br />

plasmocitare proliferează în mod accentuat, ducând la apariţia de focare<br />

tumorale multiple atât la nivelul scheletului, cât şi în afara osului. Are o mare<br />

tendinţă invazivă. De obicei se evidenţiază simultan mai multe formaţiuni<br />

tumorale. În rare cazuri, totuşi se semnalează o tumoră unică, circumscrisă,<br />

izolată (mielomul solitar sau plasmocitomul unic).<br />

Mielomul solitar poate evolua o perioadă destul de lungă (ani de<br />

zile) ca formaţiune unică, după care poate da naştere la formaţiuni tumorale<br />

multiple (prin procese de metastazare în ţesutul osos şi în alte ţesuturi).<br />

Mielomul multiplu este o tumoră malignă caracteristică adultului.<br />

Cele mai frecvente cazuri se întâlnesc peste vârsta de 40 de ani, apariţia sa sub<br />

vârsta de 30 de ani fiind excepţională. Sexul masculin este mai frecvent afectat<br />

(în raport de 2/1 faţă de sexul feminin).<br />

Mielomul multiplu reprezintă în medie 3% din totalul tumorilor<br />

maligne osoase.<br />

tipul citologic caracteristic al mielomului multiplu se disting: eritrocitomul,<br />

mielocitomul şi plasmocitomul.<br />

Anatomie patologică Caracteristica anatomo-patologică a mielomului<br />

multiplu este reprezentată de invazia mielomatoasă a măduvei osoase, cu celule<br />

uniforme la acelaşi caz, dar cu aspecte citologice diferite de la caz la caz. După


Pe primul plan al tabloului anatomo-patologic se plasează leziunile osoase.<br />

Acestora li se adaugă însă şi legiuni viscerale.<br />

Din punct de vedere microscopic mielomul multiplu se caracterizează prin:<br />

omogenitatea celulelor proliferate, sărăcia ţesutului de susţinere, precum şi prin<br />

absenţa diferenţierii colagenului şi osteoidulului .<br />

Celulele ce proliferează sunt grupate în colonii sau noduli uniformi.<br />

Nodulul mielomatos prezintă în structura sa o zonă<br />

centrală, densă, omogenă, <strong>format</strong>ă din celule de acelaşi tip,<br />

susţinute de o stromă foarte puţin dezvoltata. La periferie trecerea<br />

către ţesutul medular normal se face printr-un lizereu<br />

<strong>format</strong> din eritroblaşti şi mielocite.<br />

Celulele centrale au o citoplasmă bogată, hipercromică, cu<br />

nucleu excentric care conţine 1 - 3 nucleoli (în mielomul<br />

diferenţiat plasmocitom).<br />

Macroscopic nodulii mielomatoşi apar ca mase gelatinoase,<br />

rotunde sau ovalare, delimitate, de culoare roşietică, mai<br />

consistente decât ţesutul medular normal învecinat.<br />

Procesul tumoral evoluează excentric ducând la subţierea<br />

corticalei osoase. În evoluţie, după distrugerea corticalei,<br />

formaţiunea tumorală depăşeşte periostul şi invadează părţile<br />

moi.<br />

Mai afectate sunt oasele care au o intensă activitate<br />

hematopoietică (oasele calvariei, coastele, sternul, clavicula,<br />

oasele pelvisului şi epifizele proximale ale femurului si humerusului).<br />

Procesul tumoral la nivelul lor le face deosebit de<br />

fragile. Reacţia osoasă de vecinătate este absentă.<br />

Simptomatologie<br />

Debutul real al mielomului multiplu este insidios, semănând cu<br />

reumatismul cronic sau cu un sindrom anemic.<br />

Durerile osoase sunt un simptom iniţial constant, care<br />

prin intensitatea lor fac ca pacientul să se adreseze medicului.<br />

Iniţial durerile au caracter difuz şi sunt localizate mai ales la<br />

nivelul toracelui, regiunilor lombare sau sacrale, la nivelul<br />

coastelor sau oaselor coxale. Ea este exacerbată de efortul<br />

muscular. În evoluţia bolii, durerea creşte în intensitate şi se<br />

asociază cu fenomene neurologice, cu astenie şi slăbire accentuată<br />

în greutate.<br />

În unele cazuri, la debutul clinic, algic se asociază şi<br />

evidenţierea formaţiunii tumorale care invadează părţile moi<br />

periosoase. Formaţiunea tumorală are consistenţă moale sau<br />

renitentă.


Frecvent la nivelul formaţiunii tumorale prin gradul<br />

accentuat al distrucţiei osoase, la traumatisme locale minore se<br />

pot produce fracturi {"fracturi pe os patologic").<br />

Acestor manifestări locale li se asociază şi manifestări<br />

renale (albuminurie, proteinurie, cilindrurie, iar în stadiile<br />

avansate oligurie sau anurie), manifestări pulmonare (emfizem<br />

pulmonar, expectoraţie mucopurulentă, pneumonie, bronhopneumonie)<br />

şi manifestări gastro-intestinale (vărsături,<br />

hematemeză, melenă, diaree).<br />

Sindromul tumoral al mielomului multiplu se caracterizează prin:<br />

-hiperproteinemie,<br />

-hipergammaglobulinemie,<br />

-anemie,<br />

-creşterea VSH,<br />

-creşterea numărului de leucocite,<br />

-inversarea raportului albumine/globuline,<br />

-hipercalcemie.<br />

Examenul radiologic În cazul mielomului multiplu se impune explorarea<br />

radiologică a întregului schelet. Imaginile radiografice sunt de obicei<br />

caracteristice. Ele variază în funcţie de segmentul osos afectat, de vârsta<br />

bolnavului precum şi în funcţie de faza evolutivă. Modificările radiologice pot<br />

fi clasificate în:<br />

- Focare de osteoliză multiple (geode) de formă ovalară sau rotundă, cu<br />

diametrul de câţiva mm sau cm, cu aspect omogen, bine delimitate,<br />

fără remanieri şi fără apoziţii periostale reacţionale de vecinătate, cu<br />

sediul la nivelul oaselor cu activitate hematopo-ietică accentuată.<br />

- Zone de osteoliză întinse izolate sau confluente, slab delimitate.<br />

Corticala este iniţial subţiată, apoi îşi întrerupe continuitatea. Nu se<br />

semnalează apoziţii periostale.<br />

- Osteoporoza difuză este asemănătoare cu cea din osteoporoza senilă<br />

sau din osteomalacie.<br />

- Osteoscleroză întinsă.<br />

- Zone de osteoliză care se asociază cu invadarea părţilor moi<br />

peritumorale (mai rar).<br />

La nivelul craniului, examenul radiologic evidenţiază numeroase<br />

geode, de intensitate redusă, rotunde sau ovalare, bine circumscrise, de<br />

dimensiuni variabile, grupate sau izolate (aspect ca "ciuruit de gloanţe"). În<br />

ansamblu aceste leziuni tumorale sunt dispuse pe un fond de osteoporoză difuză<br />

a întregii calvarii (mai ales a oaselor parietale şi a scuamei osului frontal).<br />

Geodele localizate la nivelul coloanei vertebrale au aspect difuz.<br />

Consecutiv acestor leziuni în evoluţia mielomului multiplu pot apare<br />

frecvent tasări şi fracturi prin tasare a corpurilor vertebrale.


Fig.28. Leziuni de mielom multiplu la nivelul craniului si soldului<br />

Fig. 30 Mielom multiplu,<br />

fractura pe os patologic, Rx<br />

fata<br />

Fig 31. Mielom multiplu,diafiza humerus ,Rx fata<br />

Fig 29 Mielom multiplu,Rx sold dr


Localizările la nivelul arcurilor costale dau de asemenea aspectul de geode de<br />

intensitate redusă. Prin erodarea rapidă a corticalei ele deformează arcurile<br />

costale.<br />

Diagnosticul diferenţial al mielomului multiplu tipic, cu leziuni localizate la<br />

nivelul mai multor segmente osoase trebuie făcut cu:<br />

- Osteoza hiperparatiroidiană Recklinghaussen care interesează<br />

persoanele tinere, mai ales de sex feminin şi se însoţeşte de<br />

hipercalcemie şi hipercalciurie. Procesul patologic prezintă faze de<br />

remaniere osoasă caracterizată prin:arii pseudochistice de intensitate<br />

radiologică redusă, bine delimitate, asociate cu osteoporoză<br />

generalizată, cu corticala subţiată dar cu continuitatea neafectată.<br />

- Carcinoamele metastatice prezente mai frecvent secundar unor<br />

cancere la nivelul plămânului şi sânului.<br />

- Osteoporoza senilă în care calcemia şi fosfatemia sunt normale,<br />

iar starea generală este bună.<br />

-Osteoporoza hiperparatiroidiană d i n boala Cushing,<br />

-Displazia fibroasă poliostică,<br />

-Condromatoza generalizată,<br />

-Limfoamele.<br />

Tratament Prin faptul că mielomul multiplu este o tumoră radio-sensibilă,<br />

radioterapia aplicată corect în doză de 6000 - 8000 rad, poate prelungi durata de<br />

supravieţuire la 4 - 10 ani.<br />

Radioterapia mielomului solitar poate duce la remisiuni<br />

semnificative.<br />

În formele multiple, radioterapia are rol în special în scop paleativ<br />

(doze de 2000 - 3000 rad). In aceste cazuri asocierea chi-mioterapiei poate fi<br />

benefică.<br />

Tratamentul chirurgical are indicaţie limitată şi se adresează mai<br />

ales mielomului solitar. Fracturile pe os patologic produse la nivelul focarului<br />

tumoral necesită realizarea unei osteosinteze (scop paleativ, de confort).


TUMORILE OSOASE METASTATICE<br />

Tumorile metastatice sunt cele mai frecvente tumori maligne ale<br />

osului. Ele apar prin propagarea la distanţă, pe cale hematogenă,prin<br />

contiguitate sau pe cale limfatică a celulelor tumorale maligne dezvoltate la<br />

nivelul unei formaţiuni tumorale primitive. La rândul lor, tumorile osoase<br />

metastatice (metastazele osoase), pot constitui puncte de plecare ale altor<br />

metastazări tumorale (cu formarea de leziuni tumorale terţiare).<br />

In ceea ce priveşte apariţia tumorilor osoase metastatice, în raport cu<br />

cunoaşterea sau necunoaşterea tumorii primitive, există două modalităţi<br />

distincte:<br />

- tumori osoase metastatice care îşi fac apariţia în timpul evoluţiei<br />

unei tumori maligne primitive cunoscute;<br />

- tumori osoase metastatice care reprezintă prin simpto-matologia<br />

algică zgomotoasă primul semnal al existenţei unei formaţiuni<br />

tumorale primitive, necunoscute şi neexprimată clinic. În aceste<br />

cazuri <strong>pentru</strong> atitudine terapeutică corectă este necesar să se<br />

stabilească dacă formaţiunea tumorală osoasă este metastază sau<br />

tumoră primară, iar <strong>pentru</strong> a se certifica dacă este metastază trebuie<br />

pusă în evidenţă tumora viscerală primară.<br />

Modul de diseminare<br />

Modalitatea de diseminare la distanţă specifică <strong>pentru</strong> localizările<br />

osoase ale tumorilor metastatice este calea circulatorie prin care fragmentele<br />

microscopice se rup din tumora primară şi pătrund în curentul circulator<br />

sanguin. Aceşti mici emboli tumorali se opresc la distanţă de tumora primitivă<br />

la nivelul capilarelor şi se dezvoltă ca tumoră metastatică. Este posibil (mai rar)<br />

ca embolul tumoral să migreze pe cale limfatică şi să se oprească la nivelul<br />

primei staţii ganglionare unde metastazează.<br />

Metastazele dezvoltate la nivelul scheletului sunt rezultatul grefării<br />

pe măduva osoasă a microembolilor tumorali migraţi pe cale hematogenă, care<br />

au traversat circulaţia pulmonară. Este posibil ca o parte a acestor emboli<br />

tumorali să dea naştere la metastaze pulmonare. Se impune deci obligativitatea<br />

reluării examenului radiologic pulmonar în orice leziune tumorală osoasă<br />

considerată ca metastatică. Prin anastomozele venoase dintre sistemul cav<br />

inferior şi sistemul venos vertebral, este posibil ca unele tumori primare (mai<br />

ales cele prostatice) să metastazeze în corpurile vertebrale fără a afecta<br />

plămânul.<br />

Tumorile osoase metastatice sunt mult mai frecvente decât tumorile<br />

osoase primitive. Având în vedere acest fapt orice leziune osoasă suspectată de<br />

malignitate la nivelul osului trebuie considerată ca metastază osoasă, până la<br />

infirmarea diagnostică a prezenţei viscerale a unei tumori maligne cu altă<br />

localizare (tumora primară).<br />

Deoarece tumorile osoase metastatice sunt cel mai frecvent unice este necesară<br />

examinarea radiografică a întregului schelet.


Statistici din deceniile V-VII indică în ordinea frecvenţei următoarele procente<br />

<strong>pentru</strong> tumorile primare care metastazează în:<br />

- cancerul de sân 47,2%<br />

-cancerul de prostata 42,4%<br />

-cancerul de tiroida 30,8%<br />

-cancerul pulmonar 28,9%<br />

-cancerul uterin 20,6%<br />

-cancerul renal 19,5%<br />

-cancerul pielii 14,6%<br />

-cancerul de esofag 10,3%<br />

-cancerul faringian 6,6%<br />

-cancerul gastric 5,3%<br />

-cancerul cailor biliare 5%<br />

Statistici actuale evidenţiază creşterea frecvenţei cancerului de rinichi, tiroidă,<br />

plămân, sân, care metastazează la nivelul scheletului.<br />

Localizarea tumorilor osoase metastatice se face mai frecvent la nivelul<br />

oaselor la care măduva este mai bine vascularizată. Având în vedere acest fapt,<br />

tumorile osoase metastatice se localizează mai frecvent la nivelul: oaselor<br />

trunchiului, coloanei vertebrale, oaselor pelvisului, coastelor, calvariei,<br />

extremităţii proximale a femurului şi mai rar la nivelul radiusului, ulnei, tibiei,<br />

fibulei şi oaselor mici ale mâinii şi piciorului.<br />

Este de reţinut că metastazele diferitelor tumori pot fi localizate cu<br />

predilecţie în anumite zone ale scheletului. Astfel:<br />

- la nivelul coloanei vertebrale şi a oaselor pelvisului metasta-zează<br />

carcinomul de prostată.<br />

- în oasele metacarpiene, metatarsiene şi falange metastazează<br />

tumorile primare de la nivelul plămânului şi mai rar cele de la nivelul<br />

rinichiului, sânului, uterului, esofagului şi pielii.<br />

- La nivelul oaselor lungi ale membrelor se localizează mai ales<br />

metastaze solitare ale carcinomului renal.<br />

Majoritatea metastazelor osoase apar în a doua jumătate a vieţii şi<br />

afectează în mod egal ambele sexe. La tineri diseminările osoase sunt foarte<br />

rare (mai ales neuroblastomul şi reticulosarcomul Ewing).<br />

Semne clinice Semnul clinic cel mai important al tumorilor osoase<br />

metastatice este durerea. Ea are iniţial o intensitate mică, dar creşte rapid<br />

devenind de obicei insuportabilă. Durerea are caracter continuu şi nu scade de<br />

obicei in intensitate nici la repaus nici după administrarea de opiacee. Durerea<br />

locală precede cu câteva luni evidenţierea ei radiologică.<br />

În localizările superficiale (calvarie, coaste, stern) tumorile osoase<br />

metastatice dau naştere unei tumefacţii locale.<br />

"Fracturile pe os patologic" la nivelul metastazei pot apare în urma<br />

unui traumatism minor.<br />

Semnele neurologice sunt frecvente mai ales în cazul localizărilor<br />

vertebrale ale metastazelor.<br />

Trebuie precizat faptul că nu există nici o relaţie între volumul<br />

tumorii viscerale primare şi prezenţa metastazelor.


Anatomie patologică Ţesutul osos la nivelul căruia se dezvoltă tumora<br />

osoasă metastatică reacţionează diferit: aspect osteolitic, osteocondensant sau<br />

mixt.<br />

Actualmente se consideră că tumorile viscerale primitive care<br />

evoluează rapid dau metastaze de tip osteolitic, iar cele care evoluează lent dau<br />

metastaze condensante.<br />

Tabloul biologic Datorita distrucţiei ţesutului osos în cazul<br />

metastazelor osteolitice se eliberează calciu şi fosfor în lichidul interstiţial.<br />

Aceasta duce la o hipercalcemie moderată şi hipercalciurie, asociate cu o<br />

creştere a fosfatazelor alcaline. Fosfatazele acide sunt crescute în cazul metastazelor<br />

condensante.<br />

VSH-ul are de obicei valori crescute.<br />

Mielograma evidenţiază de obicei o plasmocitoză moderată.<br />

Examenul radiografíc Imaginea radiografica a tumorilor osoase<br />

metastatice evidenţiază aspecte variate. Se descriu de obicei 3 forme<br />

radiologice: forme osteolitice, forme condensante (osteoplastic) şi forme mixte.<br />

Aspectul radiologic cel mai frecvent al tumorilor osoase metastatice,<br />

este cel de metastaze osteolitice. Acestea se evidenţiază radiografic sub forma<br />

unei lipse de substanţe osoasă, ovalare sau rotunde cu dispariţia completă a<br />

structurii osoase trabeculare, care nu modifică dimensiunile osului, şi a cărei<br />

limită se pierde treptat în ţesutul osos sănătos învecinat.<br />

Metastazele osoase osteolitice afectează atât corticala diafizară cât şi<br />

structurile osoase spongioase, si nu produc reacţii periostale şi sunt cel mai<br />

frecvent multiple. Ele se întâlnesc cel mai frecvent la nivelul calvariei, a<br />

coastelor, oaselor pelvisului şi oaselor lungi ale membrelor.<br />

Dimensiunile lor variază de la câţiva milimetri la câţiva centimetri.<br />

Metastazele condensante (osteoplastice) au frecvenţă mai mică. Ele<br />

apar exclusiv la nivelul scheletului trunchiului (coloană vertebrală şi oasele<br />

pelvisului) şi se localizează aproape în mod exclusiv în ţesutul osos spongios.<br />

Aceste metastaze de formă rotundă sau ovalara apar ca zone de intensitate<br />

crescută, omogene, la nivelul cărora structura trabeculara nu se evidenţiază.<br />

Deşi forma osului este păstrată reacţia periostală este destul de intensă.<br />

Metastazele mixte, care asociază aspectul osteolitic cu cel condensant<br />

(osteoplastic) sunt rare.<br />

Diagnosticul diferenţial al tumorilor osoase metastatice multiple<br />

osteolitice trebuie făcut cu:<br />

- Mielomul multiplu,<br />

- Osteita fibrochistică Recklinghaussen,<br />

- Metastazele osteolitice de tip miliar,<br />

- Forma centrala a osteomielitei acute,<br />

- Mielomatoza vertebrală,<br />

- Morbul Pott,<br />

- Xantomatoza.


Tumorile osoase metastatice osteocondensante trebuiesc<br />

diferenţiate de:<br />

- Maladia Paget,<br />

- Sifilisul osos,<br />

- Osteopetroza,<br />

- Fluoroza.<br />

Tratament Tratamentul tumorilor osoase metastatice se<br />

efectuează după efectuarea unui bilanţ clinic, radiologic şi biologic<br />

complet.<br />

Tratamentul medicamentos nespecific (simptomatic) este<br />

reprezentat de: antalgice, antiinflamatoare, corticoterapie,psihotrope şi<br />

stupefiante.<br />

Chimioterapia utilizată în cure discontinue se face sub supraveghere<br />

clinică şi hematologică. Indicaţia majoră a chimioterapiei este<br />

reprezentată de metastazele osoase ale tumorilor ce sunt radiosensibile. Ea<br />

poate fi indicată şi ca adjuvant al radioterapiei în caz de metastaze unice sau<br />

puţin numeroase. Dintre incidentele tratamentului chimioterapic mai frecvente<br />

sunt: greţurile, astenia, alopecia.<br />

Hormonoterapia este utilizată în unele cazuri atât <strong>pentru</strong> tratamentul<br />

tumorii viscerale primare, cât şi <strong>pentru</strong> tratamentul tumorilor osoase<br />

metastatice. In funcţie de tumora primitivă se utilizează: estrogeni, androgeni,<br />

progestative şi corticosteroizi.<br />

Radioterapia Indicaţia de elecţie a radioterapiei o reprezintă metastaza<br />

osoasă unică sau metastazele puţin numeroase. Radioterapia are o<br />

influenţă puţin importantă în ameliorarea durerilor locale. De asemenea<br />

radioterapia are efect antiinflamator local.<br />

În cazul metastazelor multiple cu evoluţie multiplă şi asocierea<br />

acestora cu metastaze viscerale, radioterapia are rezultate slabe. În aceste cazuri<br />

se preferă utilizarea chimioterapiei.<br />

Radioterapia izolată se indică în rare cazuri. Cel mai frecvent<br />

radioterapia se asociază cu chimioterapia şi hormono-terapia.<br />

Tratamentul chirurgical al metastazelor osoase<br />

Are drept scop combaterea durerii, mentinerea sau restabilirea<br />

continuitatii osoase prin osteosinteza sau endoproteze modulare, restabilirea<br />

functiei si sprijin cat mai precoce in membrul operat. In cazul diafizei oaselor<br />

lungi se utilizeaza osteosinteza centromedulara sau cu placi insurubate si<br />

ciment acrilic <strong>pentru</strong> plombarea defectului osos, iar in cazul leziunilor<br />

metafizo-epifizare se utilizeaza rezectia si inlocuirea cu endoproteze modulare.


In cazul metastazelor vertebrale se va utiliza kifoplastia sau<br />

decompresia si stabilizarea cu implante metalice specifice.<br />

OSTEOMIELITELE<br />

Asist. Univ. Dr. Cosmin Faur<br />

Osteomielita este inflamaţia osului şi a măduvei sale produsă prin<br />

infectarea pe cale hematogenă a acestora de către stafilococul auriu, cel mai<br />

adesea, sau de care alţi germeni patogeni (streptococ, pneumococ, colibacil<br />

etc.), cu localizare iniţială în zona metafizară a oaselor lungi la copii şi<br />

adolescenţi sau la orice nivel după un traumatism deschis. Localizarea osoasa<br />

a germenilor amintiţi poate antrena declanşarea unui proces inflamator acut,<br />

cu manifestări clinice generale şi locale zgomotoase caracteristice<br />

osteomielitei acute, sau, dimpotrivă, cu manifestări clinice atenuate şi evoluţie<br />

lentă ca în osteomielita cronică de la început.<br />

OSTEOMIELITA ACUTĂ<br />

Fig 32 Tumori metastatice la nivelul bazinului<br />

Fig 33. Scintigrafie osoasa, metastaze multiple la nivelul coloanei<br />

Definiție.<br />

Osteomielita acută reprezintă o infecție acută hematogenă a osului,<br />

frecvent consecința unei bacteriemii, de obicei cu stafilococ.<br />

Este o afecţiune gravă, urmare a invadării osului pe cale hematogenă<br />

de către agenţii microbieni, de obicei stafilococul auriu (90%), dar şi<br />

streptococul, stafilococul alb sau enterobacterii (proteus, colibacil). Deseori<br />

există o flora microbiană asociată.<br />

Până la apariţia antibioticelor, osteomielita acută a reprezentat o<br />

afecţiune severă grevată, pe de o parte, de o mortalitate importantă (25-<br />

40%), iar pe de altă parte, de amploarea manifestărilor locale.<br />

Introducerea antibioticelor în tratamentul osteomielitei acute a modificat<br />

în mod radical atât prognosticul vital, cât şi urmările îndepărtate ale<br />

bolii.<br />

Istoric.<br />

Osteomielita este cunoscută din cele mai vechi timpuri. Leon Pales a<br />

descris cazuri de osteomielită la oamenii preistorici, dar mai ales la animale


fosile, cel mai adesea consecutiv unui traumatism violent.<br />

În medicina veche osteomielita este menţionată destul de frecvent.<br />

Hipocrat aminteşte "caria" osoasă spontană, care dă naştere la luxaţii în<br />

articulaţia coxo-femurală, cu supuraţii şi fistule periarticulare, în urma căreia<br />

femurul rămâne scurtat.<br />

Infecţiile osului au constituit o preocupare şi <strong>pentru</strong> chirurgii Evului<br />

mediu, ai Renaşterii, fiind descrise cu termeni diferiţi. Lannelongue (1879) este<br />

cel care a studiat-o mai complet sub aspect clinic şi anatomo-patologic, a<br />

individualizat-o din grupul mare al cariilor osoase şi a susţinut că leziunea<br />

primară se situează la nivelul măduvei din metafiza osoasă. El arată că în<br />

osteomielita acută a creşterii, cum o numeşte el, supuraţia este subperiostală şi<br />

intraosoasă.<br />

Ulterior, cercetările lui Pasteur (1880) au arătat că agentul patogen al<br />

osteomielitei adolescenţilor este stafilococul auriu, acelaşi germene pe care îl<br />

găsesc şi în furuncul şi, prin analogie, denumeşte afecţiunea "furuncul al<br />

osului".<br />

Câţiva ani mai târziu (1885) Rodet şi Jaboulay fac proba experimentală<br />

a provocării de procese supurative în oase, inoculând stafilococ izolat din<br />

puroiul osteomielitei.<br />

Deşi teoria patogenica a lui Lannelongue a fost multă vreme singura<br />

acceptată, totuşi autori ca Lexer, Ritter, Cribe, Bancroft şi mai ales Wilensky<br />

au combătut conceptul de mielita osoasă primitiva. Wilensky susţine teoria<br />

embolusului septic, iar infecţia osoasă este o manifestare secundară emboliei.<br />

Lucrările mai recente ale lui Trueta asupra particularităţilor vascularizaţiei<br />

osoase la adolescent, sugar şi adult au adus date noi şi în patogenia<br />

osteomielitei, permiţând o înţelegere mai completă a diferitelor posibilităţi de<br />

evoluţie a bolii la aceste vârste.<br />

Etiologie.<br />

Incidenta cea mai mare a osteomielitei acute este în perioada de vârstă<br />

cuprinsă între 5-15 ani, apare rar în prima copilărie şi la sugari.<br />

Existenta bolii la nou-născuţi şi sugari se datorează contaminării lor în<br />

mediul spitalicesc cu germeni asociaţi stafilococi şi streptococi, aşa cum se<br />

găsesc în maternităţi (infecţia cordonului ombilical, impetigo, stafilococii<br />

cutanate).<br />

De asemenea, se întâlneşte rar la adulţi şi bătrâni, la care este vorba,<br />

mai ales de reactivarea unui proces latent datând din perioada de creştere.<br />

În ceea ce priveşte sexul, băieţii sunt mai frecvent lezaţi decât fetele,<br />

raportul fiind de 4/1, datorită faptului că aceştia sunt mai activi şi implicit mai<br />

predispuşi să facă plăgi, furuncule, etc.<br />

Patogenie.<br />

Agentul patogen care determină boala în 90% din cazuri este stafilococul<br />

auriu. Mai rar, osteomielita acută poate fi cauzată de streptococ<br />

(osteomielita sugarului), stafilococul alb (epidermidis), enterobacterii sau<br />

germeni spitaliceşti ca pseudomonas aeruginosa (piocianic).<br />

Pătrunderea germenului în organism se face printr-o efracţie a tegumentelor,<br />

a mucoaselor sau prin mobilizarea acestuia dintr-un furuncul,<br />

panariţiu, plagă infectată, foliculită, rinofaringite, pneumonie, meningite. La<br />

nou-născut şi sugar poarta de intrare a germenilor este reprezentată, de obicei,<br />

de o infecţie ombilicală sau, alteori, infecţia este de origine maternă (abces<br />

mamar).<br />

Rigault şi Pinaud remarcă că osteomielita sugarului se poate produce şi<br />

în urma perfuziilor medicamentoase prelungite prin cateterizarea venei safene,<br />

datorită unei limfangite, cu punct de plecare de la plaga operatorie.<br />

De la locul de inoculare, vehicularea germenilor se face pe cale<br />

circulatorie printr-o bacteriemie fără manifestări clinice şi care nu este<br />

descoperită înainte de debutul osteomielitei. Localizarea osoasă a stafilococilor<br />

pare să fie favorizată de traumatismul local, de acţiunea frigului, avitaminoză,<br />

oboseală sau scăderea rezistentei generale.<br />

Oasele mai frecvent interesate de procesul supurativ sunt oasele lungi<br />

ale membrului pelvin, femurul şi tibia, apoi oasele membrului toracic,<br />

humerus, radius şi cubitus şi mai rar sunt localizările la oasele scurte sau late.<br />

În acest din urmă caz, predilecţia este <strong>pentru</strong> punctele de osificare secundară<br />

(ex: marea tuberozitate a calcaneului).<br />

Pentru oasele lungi, punctul de plecare al infecţiei îl constituie<br />

regiunea metafizară sau "bulbul osului" cum îl denumeşte Lannelongue,<br />

cuprinsă între cartilajul de creştere şi canalul medular.<br />

Sediul obişnuit este în vecinătatea cartilajelor de conjugare, cele mai<br />

fertile regiuni ale oaselor lungi, deci aproape de genunchi (extremitatea<br />

proximală a tibiei şi distală a femurului) şi departe de cot (extremitatea<br />

proximală a radiusului şi distală a humerusului). Există chiar un aforism:


osteomielita iubeşte genunchiul şi fuge de cot (Ollier). Aceste zone în care<br />

proliferarea osoasă este cea mai intensă, iar hiperemia este marcată, prezintă<br />

condiţii favorizante de cantonare a germenilor.<br />

În ceea ce priveşte localizarea iniţială a infecţiei stafilococice, <strong>pentru</strong><br />

Lannelongue, aceasta s-ar face în măduva osoasă a metafizei de unde infecţia<br />

s-ar întinde spre cavitatea medulară a osului (mielita) şi prin canalele Havers<br />

şi Volkmann către spaţiul subperiostic. Potrivit acestei concepţii trepanarea<br />

precoce a osului este necesară <strong>pentru</strong> a drena supuraţia osoasă.<br />

Fig.36 Extensia focarului purulent în canalul medular:<br />

a. prima oră de la debut; b. la 12 ore de la debut; c. la 24 ore de la<br />

debut; d. la 36 ore de la debut.<br />

Trueta, în urma studiilor angiografice şi histologice asupra vascularizaţiei<br />

osoase, aduce noi date asupra morfopatologiei şi patogeniei<br />

osteomielitei, permiţând totodată elucidarea evoluţiei diferenţiate a<br />

osteomielitei la diferite vârste.<br />

La copil şi adolescent ramurile terminale ale arterei nutritive din<br />

vecinătatea cartilajului de conjugare se continuă cu capilare care, după ce<br />

descriu o bucla sub cartilaj, se anastomozează cu un larg sistem venos<br />

sinusoidal unde are loc activitatea hematopoietică a osului. La acest nivel<br />

circulaţia este extrem de încetinită, ceea ce favorizează dezvoltarea germenilor.<br />

Ca urmare, la nivelul acestor lacuri sanguine se face debutul fenomenelor<br />

infecţioase din primele stadii ale osteomielitei. Ulterior tromboza va interesa şi<br />

alte ramuri ale arterei nutritive determinând alte localizări inflamatorii.<br />

Extinderea infecţiei la venele metafizare duce la dezvoltarea unui edem<br />

care, neputându-se dezvolta în interiorul osului rigid, se va exterioriza prin<br />

canalele Havers şi Volkmann la suprafaţa osului, în regiunea metafizară unde<br />

corticala este subţire şi va produce decolarea periostului (Fig. 37).<br />

Această decolare periostală va avea drept consecinţă întreruperea<br />

vascularizaţiei corticalei osoase din plexul subperiostic. Astfel, o porţiune din<br />

corticala osoasă se găseşte lipsită de vascularizaţia sa, pe de o parte prin<br />

tromboza ramurilor din artera nutritivă, pe de altă parte prin întreruperea<br />

vaselor subperiostale datorită decolării periostului mai întâi prin edem, mai<br />

apoi, de către puroiul abcesului subperiostic, ceea ce duce la formarea sechestrului.<br />

Prezenţa cartilajului de creştere împiedică la copil comunicarea între<br />

vasele metafizare, şi cele epifizare, ceea ce explica raritatea leziunilor<br />

articulare la această vârstă. La nou-născut bariera cartilajului de creştere nu<br />

este încă constituită până la vârsta de 15-18 luni, încât se pot întâlni în cadrul<br />

infecţiei stafilococice leziuni epifizare grave şi infecţia articulară de la început.<br />

Interesarea concomitentă şi a cartilajului de creştere va antrena sechele grave<br />

funcţionale. La nou-născut şi sugar se pot observa decolări periostale întinse la<br />

aproape întreaga diafiză, dar circulaţia periostală foarte bogată permite o<br />

reintegrare completă a sechestrului.<br />

La adult, dată fiind conexiunea dintre cele doua sisteme vasculare,<br />

epifizar şi metafizo-diafizar, cât şi faptul că periostul mai subţire şi scleros<br />

este mai aderent de corticală, explică frecvenţa diseminării articulare şi<br />

raritatea decolărilor periostale şi deci absenţa sechestrelor mai importante.<br />

Fig.37 Decolarea periostului şi interesarea articulaţiei.<br />

a. la 48 ore de la debut; b. la 72 ore de la debut; c. la 14 zile de la<br />

debut.


Anatomie patologică.<br />

Infecţia stafilococică a osului evoluează în două faze: infecţia<br />

generalizată şi localizarea infecţiei.<br />

În faza de infecţie generalizată, difuză, măduva osoasă apare<br />

congestivă, edemaţiată, cu focare hemoragice în canalele Havers şi are o<br />

culoare roşie-violacee. Osul are o culoare alb-albăstruie cu numeroase puncte<br />

roşietice din cauza leziunilor vasculare. Periostul este congestionat, cu edem<br />

subperiostic.<br />

În faza de localizare a infecţiei, faza de supuraţie, are loc un proces<br />

intens de mielită cu microabcese care se propagă pe de o parte spre periost pe<br />

care-1 decolează formând abcesul subperiostic, şi pe de altă parte, spre canalul<br />

medular al diafizei.<br />

Abcesul subperiostic constituie leziunea caracteristică a osteomielitei,<br />

periostul fiind decolat parţial sau pe întreaga circumferinţă a osului de către un<br />

lichid sero-purulent. În formele grave, septicemice puroiul poate lua un aspect<br />

hemoragic. Acest abces subperiostic poate perfora periostul şi se extinde în<br />

părţile moi sub forma unui flegmon, care se deschide la piele prin numeroase<br />

fistule prin care se scurge puroiul împreună cu mici sechestre osoase.<br />

Cartilajul de creştere, aşa cum s-a precizat mai sus, constituie o bariera<br />

în calea infecţiei, iar articulaţia din vecinătate reacţionează printr-un exudat<br />

seros, aseptic. Când cartilajul de creştere este perforat, infecţia se propagă la<br />

epifiză, distruge cartilajul articular şi dă naştere la o artrită. Uneori, infecţia se<br />

propagă de la os la părţile moi din jur şi de aici poate invada articulaţia dând o<br />

artrită septică. La nivelul şoldului, cartilajul de conjugare fiind intraarticular,<br />

infecţia de la nivelul metafizei se deschide direct în articulaţie.<br />

Ţesutul osos prezintă modificări în sensul unei osteite rarefiante cu<br />

lărgirea canalelor Havers. La nivelul focarului septic se constată numeroase<br />

tromboze vasculare care, interesând vasele haversiene, duc la formarea<br />

sechestrelor. Această sechestrare osoasă constituie cea de-a doua caracteristică<br />

a osteomielitei.<br />

La periferia osului necrozat, prin acţiunea leucocitelor apare un şanţ de<br />

delimitare, astfel încât sechestrul se găseşte conţinut într-o cavitate căptuşită cu<br />

muguri cărnoşi infectaţi. Supuraţia de la acest nivel se elimină prin fistule<br />

sinuoase la exterior. Sechestrele apar de formă alungită, cu margini neregulate<br />

şi culoare alb-mată; lovit cu un corp metalic produce un sunet sec.<br />

Lucrările de imuno-fluorescenţă ale lui Parrini şi Tessari au arătat că<br />

sechestrele sunt adevărate rezervoare de germeni, ei nefiind atinşi de<br />

antibiotice, încât îndepărtarea lor pe cale chirurgicală este obligatorie. Numai<br />

sechestrele foarte mici, spongioase, pot fi resorbite de către mugurii cărnoşi<br />

care erodează suprafaţa lor.<br />

În afara procesului de sechestrare, distrugere şi eliminare, la nivelul<br />

osului infectat are loc şi un proces de reconstrucţie osoasă care se desfăşoară<br />

la periferia zonei necrozate. Periostul iritat prezintă o intensă activitate<br />

osteogenică, care duce la formarea de os nou, de aspectul unor straturi<br />

concentrice în jurul diafizei. Acest os de neo<strong>format</strong>ie formează cu timpul un<br />

adevărat manşon osos în jurul diafizei, constituind <strong>pentru</strong> sechestru un<br />

adevărat "sarcofag".<br />

În forma septico-piemică a osteomielitei pot apare abcese metastatice în<br />

plămân, ficat, splină etc., iar în formele prelungite, cu supuraţii trenante, se<br />

produc leziuni de nefrită cu degenerescenţă amiloidă a rinichiului.<br />

Simptomatologie.<br />

Debutul osteomielitei acute este adesea brutal, legat uneori de un<br />

traumatism recent şi este marcat printr-o durere vie, provocată la presiune<br />

epifizară sau spontană, surdă, intermitentă, exacerbată la mobilizare şi mai<br />

intensă noaptea. De obicei sediul durerii este la nivelul genunchiului, membrul<br />

pelvin aşezându-se în poziţie antalgică, de flexie, abductie şi rotaţie externă.<br />

Copilul prezintă frisoane, cefalee intensă, vomă, respiraţie accelerată, febră<br />

(39-40 0 ) cu remisiune matinală, puls rapid, facies vulturos, copilul este agitat<br />

sau, dimpotrivă într-o stare de prostraţie.<br />

Local, regiunea genunchiului este iniţial normală, apoi tumefiată cu<br />

tegumente roşii, lucioase, calde, edemaţiate, edem care este precedat<br />

cronologic de durerile epifizare. Tumefacţia se accentuează şi devine mai dură,<br />

împăstată, apoi devine fluctuentă, traducând prezenţa abcesului subperiostal.<br />

Adenopatia inghinală nu e prezentă decât în infecţia streptococică.<br />

Anamneza atentă permite evidenţierea porţii de intrare a stafilococului care<br />

poate fi otică, rinofaringiană, pulmonară, urinară sau cutanată (excoriație,<br />

furuncul).


Examene paraclinice.<br />

Examenul de laborator arată o creştere a leucocitelor precum şi a<br />

probelor inflamatorii: VSH (peste 100 mm/h), proteină C reactivă. De<br />

asemenea hemocultura poate fi pozitivă în general dacă este recoltată în<br />

puseu febril sau în timpul frisonului (65-70% din cazuri).<br />

Examenul radiologic nu arată nimic la debut. În perioada de stare se<br />

evidenţiază apariţia abcesului periostic şi a edemului, care poate fi observat<br />

ca un semn cutanat. Modificările osoase se observă după ziua a 15-a ca o<br />

rarefacţie în zona metafizo-diafizară, sub forma unor mici pete neregulate,<br />

osteolitice – „aspectul băltit”, mergând până la distrucţii metafizare<br />

(Fig.38). După 18-20 de zile osul subperiostic nou <strong>format</strong> poate să apară ca<br />

o umbră uşoară de dedublare a corticalei. Ulterior, osul nou <strong>format</strong> se<br />

densifică, se îngroşează dând naştere hiperostozei.<br />

Alte investigaţii imagistice utile în diagnosticul osteomielitei acute<br />

sunt rezonanţa magnetică nucleară (RMN) (Fig.39), respectiv scintigrafia<br />

osoasă (în osteomielite sunt preferaţi izotopii de indium şi galium, specifici<br />

<strong>pentru</strong> infecţie).<br />

Fig. 38 Osteomielită acută cu distrucţie<br />

metafizară tibială distală.<br />

Fig. 39 Pacient de 15 ani examenul RMN relevă acumulare lichidiană la nivelul<br />

metafizei distale şi diafizei tibiale. Intraoperator se stabileşte diagnosticul de<br />

abces subperiostal metafizar distal tibial.


Diagnosticul.<br />

Se bazează pe semnele clinice subiective și obiective ce trebuie corelate cu<br />

datele de laborator (număr de leucocite, VSH, proteină C reactivă ). Aceste informații<br />

sunt completate de examenele imagistice, în special de examenul radiologic. Alte<br />

investigații utile sunt tomografia computerizată sau RMN, precum și scintigrafia<br />

osoasă care poate stabili diagnosticul rapid în primele 24-48 de ore de la debutul<br />

simptomelor.<br />

Pesntru stabilirea agentului patogen în vederea începerii antibioterapiei<br />

țintite poate fi efectuată hemocultura (poate fi pozitivă în peste 50% din cazuri) sau<br />

puncția aspirativă în zona de fluctuență și ulterior însămânțare pe medii de cultură.<br />

Diagnosticul diferenţial:<br />

- în forma tipică, în faza de debut, când predomină semnele<br />

generale, se face cu bolile contagioase, cu febra tifoidă,<br />

meningită, dar durerea provocată la palparea metafizei femurale<br />

poate permite eliminarea unei boli infecţioase; dacă există<br />

semne inflamatorii locale cutanate sau subcutanate, trebuie<br />

eliminată o limfangită sau un abces al parţilor moi;<br />

în formele cu manifestări preponderent locale, trebuie exclus<br />

diagnosticul de reumatism articular acut, forma monoarticulară, în<br />

care există însă semne inflamatorii periarticulare şi o creştere a<br />

fibrinemiei;<br />

în formele atenuate, diagnosticul se face cu o leziune traumatică<br />

(contuzie, decolare epifizară, fisură), cu atât mai mult cu cât<br />

traumatismul este adesea evocat în etiologia osteomielitei;<br />

în formele cu modificări radiologice întinse, diagnosticul diferenţial se<br />

face cu reticulosarcomul Ewing, acesta este uneori dificil de făcut,<br />

mai ales că şi în cadrul reticulosarcomului există stare febrilă, VSH<br />

crescut, o leucocitoză marcată. De asemenea şi osteosarcomul<br />

osteolitic poate intra în discuţie în ceea ce priveşte diagnosticele<br />

diferenţiale;<br />

în forma fistulizată, osteomielita trebuie diferenţiată de o artrită sau<br />

osteoartrită tuberculoasă.<br />

Este foarte important ca să stabilim diagnosticul cât mai precoce şi să fie<br />

instituit tratamentul general cu antibiotice şi local, prin punerea în repaus a<br />

membrului, imobilizându-1 într-un aparat gipsat ce include articulaţiile supra- şi<br />

subiacente. În această perioadă de debut a osteomielitei acute, antibioterapia are<br />

şanse să fie eficace şi să evite instalarea osteomielitei prelungite sau a recidivelor.<br />

Evoluţie.<br />

Sub acţiunea tratamentului se pot întâlni mai multe forme de evoluţie.<br />

Forma rezolutivă. După imobilizarea gipsată şi o antibioterapie adecvată,<br />

starea generala se îmbunătăţeşte, durerea cedează după 24-48 ore, temperatura<br />

coboară în câteva zile <strong>pentru</strong> a deveni normală după 4-8 zile. Pentru a urmări<br />

evoluţia către vindecare se va controla VSH-ul căci, deşi temperatura poate deveni<br />

normală, acesta poate fi încă accelerat, ceea ce va impune continuarea<br />

tratamentului. De asemenea, trebuie urmărită şi evoluţia radiografică, care în unele<br />

cazuri este absentă, alteori se poate constata pe radiografie, fie o mică reacţie<br />

periostală, fie o osteoporoză discretă în regiunea metafizară.<br />

Forma nerezolutivă. În aceste cazuri, cu tot tratamentul corect aplicat,<br />

durerea reapare, febra care coborâse începe să crească din nou. VSH-ul este crescut,<br />

iar leucocitoza se menţine ridicată. La examenul regiunii se constată o hipertermie<br />

locală, o tensiune a tegumentelor, iar presiunea exercitată la acest nivel pune în<br />

evidenţă o durere vie. Examenul radiologic arată o reacţie periostală fiind în<br />

vecinătatea corticalei osoase.<br />

Toate aceste semne traduc prezenta unui abces subperiostic, care va<br />

trebui evacuat şi continuat tratamentul cu antibiotice precum şi imobilizarea<br />

gipsată.. Evoluţia ulterioară poate fi spre rezoluţie completă, dar există<br />

posibilitatea unei osteomielite prelungite sau chiar cronice.<br />

Forma prelungită. Persistenţa semnelor inflamatorii locale, creşterea<br />

VSH şi extinderea leziunilor osoase radiologice indică faptul că osteomielita


acută trece progresiv spre cronicizare.<br />

Semnele locale pot rămâne discrete sau dimpotrivă apar semne de<br />

abcedare cu invadarea părţilor moi de către abcesul subperiostic şi fistulizarea<br />

la tegumente. Prin orificiile de fistulă se scurge un puroi cremos, gălbui, cu<br />

picături de grăsime, iar radiografia poate arăta zone de osteoporoză alternând<br />

cu zone de condensare osoasa sau prezenţa unui sechestru cortical care se<br />

detaşează de os printr-un lizereu clar. În jurul sechestrului se evidenţiază o<br />

imagine de hiperostoză. Aceste cazuri necesită extirparea sechestrului<br />

(sechestrectomie) şi drenajul colecţiei purulente.<br />

Puseele acute ale osteomielitei cronice. Forma de osteomielită<br />

prelungită este rareori compatibilă cu o vindecare durabilă. De cele mai multe<br />

ori după un interval de timp variabil de la câteva luni la câţiva ani cu aparenţă<br />

clinică de vindecare, pot apare pusee pe acest focar osos infectat şi care nu a<br />

fost complet sterilizat. Aceste pusee acute ale osteomielitei cronice îmbracă<br />

aspectul clinic al osteomielitei prelungite şi necesită aceleaşi modalităţi<br />

terapeutice.<br />

Aspectele evolutive ale osteomielitei acute prezentate mai sus implică<br />

necesitatea unei supravegheri prelungite clinice şi radiologice a oricărei<br />

osteomielite acute, chiar dacă ea pare vindecată.<br />

Forme clinice.<br />

Pe lângă forma descrisă, care este cea mai frecventă, în funcţie de<br />

capacitatea de apărare a organismului, de virulenţa microbiană, osteomielita<br />

acută poate îmbrăca şi alte forme clinice:<br />

a) Forma toxică în care manifestările generale sunt pe primul plan, se<br />

caracterizează printr-o adinamie accentuată, prostraţie, delir, facies<br />

cenuşiu, limba arsă. Evoluţia aproape totdeauna fatală înainte de<br />

introducerea antibioticelor, corespunde descrierii lui Chassaignac de<br />

"tifus al membrelor".<br />

b) Forma septicemică are o evoluţie mai puţin rapidă ca forma toxică, dar<br />

cu aceeaşi gravitate prognostică. Şi în această formă, manifestările<br />

generale domină scena clinică, semnele locale atenuate putând scăpa<br />

examenului obiectiv.<br />

c) Forma pioemică prezintă un aspect evolutiv puţin diferit căci aici<br />

manifestările clinice locale sunt evidente. De obicei, după incizia şi<br />

drenajul abcesului subperiostic, temperatura scade, <strong>pentru</strong> ca după 24-<br />

48 ore să urce din nou şi la examenul bolnavului să se descopere un<br />

nou focar osos la cealaltă extremitate a osului sau la un alt os. În<br />

interval de câteva zile poate apare o a treia localizare osoasă sau<br />

supuraţii metastatice în viscere (pulmon, ficat, pericard etc.).<br />

Hemoculturile sunt pozitive în această perioadă a diseminărilor<br />

septice.<br />

d) Forma atenuată care la debut nu prezintă aspectul brutal şi tipic pe<br />

care 1-am descris anterior, atât durerea cât şi manifestările clinice<br />

generale fiind atenuate. Această formă este destul de frecventă şi poate<br />

crea dificultăţi de diagnostic.<br />

Complicaţii.<br />

În evoluţia osteomielitei pot interveni o serie de complicaţii care pot<br />

pune în pericol însăşi viaţa bolnavului sau îi pot determina o infirmitate gravă.<br />

Artrita poate constitui o cauză de infirmitate prin anchiloza cu care se<br />

soldează.<br />

Fractura, destul de frecvent întâlnită, se poate produce pe acest os<br />

fragilizat cu ocazia unui traumatism minor.<br />

Luxaţia patologică poate fi observată la nivelul şoldului în cazul<br />

localizării osteomielitei la extremitatea proximală a femurului.<br />

Tulburările de creştere a membrelor se observă ca urmare fie a<br />

distrugerii cartilajului de creştere, traducându-se prin scurtarea membrului<br />

respectiv, fie prin iritarea prelungită a cartilajului care are ca efect stimularea<br />

activităţii osteo<strong>format</strong>oare a acestuia, conducând la alungirea membrului. De<br />

asemenea tulburările de creştere pot determina încurbări ale diafizelor osoase.<br />

Tratament.<br />

Tratamentul osteomielitei acute trebuie instituit de urgenţă, imediat ce<br />

diagnosticul a fost pus. El are eficienţă maximă dacă este instituit în perioada<br />

de debut a afecţiunii şi trebuie să ţină seama de cele două particularităţi ale<br />

bolii: afectarea locală şi generală. Ca atare tratamentul trebuie să vizeze<br />

punerea în repaus a focarului osos, prin imobilizare în aparat gipsat,<br />

tratamentul general de susținere, tratamentul antibiotic precum și tratamentul<br />

chirurgical atunci când este cazul.<br />

Tratamentul antibiotic și cel chirurgical sunt complementare, la unii<br />

pacienți simpla administrare de antibiotic putând duce la vindecare. În


administrarea antibioticului trebuie să ne ghidăm după trei principii:<br />

activitatea bactericidă maximă, toxicitate minimă și costul redus.<br />

În cazul în care la nivelul focarului osos există doar focare de<br />

inflamație fără formare de abcese tratamentul poate consta doar în<br />

antibioterapie. În schimb odată cu apariția abceselor subperiostale tratamentul<br />

chirurgical este absolut necesar.<br />

Nade a propus în 1983 cinci principii de tratament în osteomielitele<br />

acute, principii care sunt valabile și în ziua de astăzi:<br />

Antibioticul este în general eficient înainte de formarea<br />

secreției purulente<br />

Antibioticele nu pot steriliza țesuturile avasculare<br />

(sechestrele) sau abcesele, aceste a necesitând<br />

îndepărtarea chirurgicală<br />

În cazul în care s-a reușit îndepărtarea chirurgicală a<br />

țesuturilor avasculare tratamentul antibiotic va preveni<br />

recăderile<br />

Manevrele chirurgicale nu trebuie să ischemieze și mai<br />

mult țesuturile<br />

Tratamentul antibiotic trebuie continuat și după<br />

intervenția chirurgicală.<br />

Tratamentul de prim ajutor constă în:<br />

Combaterea febrei<br />

Combaterea durerii (analgezice repetate, imobilizarea<br />

membrului afectat)<br />

Reechilibrare hidro-electrolitică<br />

După aplicarea acestor măsuri terapeutice pacientul este îndrumat<br />

imediat către o unitate spitalicească în vederea internării.<br />

antipiretice<br />

Antibioterapia.<br />

În mod normal antibioterapia ar trebui inițiată după stabilirea agentului<br />

patogen în urma hemoculturii, uroculturii (în cazul în care poarta de intrare e<br />

reprezentată de căile urinare) sau a puncției-aspirație. Cu toate acestea<br />

administrarea antibioticului este atât de importantă încât nu se poate aștepta<br />

după rezultatul antibiogramei.<br />

În practica curentă în stabilirea antibioticului cu care se începe<br />

tratamentul antibiotic, până la venirea antibiogramei, ne bazăm pe aspectul<br />

secreției (dacă o putem evidenția) și mai ales pe cunoașterea spectrului<br />

bacterian întâlnit în funcție de vârstă sau de o altă eventuală infecție<br />

concomitentă.<br />

VÂRSTA AGENT PATOGEN ANTIBIOTIC<br />

SUB 4 ANI<br />

COPII PESTE 4 ANI ȘI<br />

ADULȚI<br />

PACIENȚI<br />

IMUNODEFICITARI<br />

GRAM-NEGATIVI,<br />

HAEMOPHILUS<br />

INFLUENZAE<br />

STAFILOCOC AURIU<br />

PSEUDOMONAS,<br />

PROTEUS<br />

CEFALOSPORINE<br />

GENERAȚIA II<br />

CEFUROXIM-<br />

CEFAMANDOL<br />

CEFALOSPORINE<br />

AMOXICILINĂ+ACID<br />

CLAVULANIC<br />

BENZIL-PENICILINĂ<br />

CEFALOSPORINE<br />

GENERAȚIA III SAU/ȘI<br />

GENTAMICINĂ<br />

Tratamentul general de susținere constă în:<br />

transfuzii de sânge în cantităţi mici (200-300 ml)<br />

menținerea TA prin administrare de lichide intravenos<br />

vitaminoterapie, gamaglobuline, imunoglobuline<br />

antalgice<br />

Tratamentul cu antibiotice trebuie sa fie prelungit şi nu trebuie<br />

întrerupt după scăderea temperaturii, ci numai după normalizarea VSH. Un<br />

marker și mai fidel este proteina C reactivă. Aceasta trebuie verificată la<br />

fiecare 2-3 zile după inițierea tratamentului antibiotic.<br />

În cazul în care nu avem semne de îmbunătățire clinică și biologică<br />

după 24-48 de ore se impune tratamentul chirurgical, un abces ocult fiind


foarte probabil.<br />

În ceea ce privește calea de administrare a antibioticului în primele 3-4<br />

zile ea este indicat să fie intravenoasă.<br />

Durata de administrare este încă controversată, în general după primele<br />

3-4 zile de antibiotic intravenos, se continuă per os <strong>pentru</strong> 3-6 săptămâni, până<br />

la normalizarea aspectelor clinice și a celor de laborator (proteina C reactivă și<br />

VSH).<br />

Buchman şi Fenton au clasificat osteomielita în patru categorii după răspunsul<br />

la tratamentul antibiotic şi anume:<br />

1. manifestările locale şi generale dispar înainte ca radiografiile să devină<br />

pozitive.<br />

2. manifestările locale şi generale dispar, dar nu înainte ca modificările<br />

osoase să apară radiologic. De regulă aceste modificări dispar ulterior.<br />

3. modificările generale dispar, dar fenomenele locale se intensifică.<br />

Drenajul abcesului este necesar în acest caz.<br />

4. nici manifestările locale şi nici cele generale nu dispar, iar incizia şi<br />

drenajul unui abces nu constituie decât un gest insuficient.<br />

Tratamentul ortopedic (local).<br />

Constă în aplicarea imobilizării gipsate, și se impune în toate cazurile<br />

de îndată ce s-a pus diagnosticul, cuprinzând şi articulaţiile supra- şi<br />

subiacentă focarului osos. Durata imobilizării este în funcţie de evoluţia<br />

procesului local, menţinându-se până la stingerea fenomenelor infecţioase<br />

clinice, paraclinice şi radiologice.<br />

Gestul chirurgical este urmat imediat de imobilizarea în aparat gipsat.<br />

Trepanarea focarului infecţios până în canalul medular prin foraje de<br />

drenaj, cu burghiul (Trueta) se practică <strong>pentru</strong> prevenirea decolării<br />

subperiostale, cauză de necroză osoasă, dacă după 2-3 zile de imobilizare şi<br />

antibiotice fenomenele generale şi locale nu se amendează.<br />

Trepanoevidarea largă a osului (Lannelongue) <strong>pentru</strong> drenajul<br />

canalului medular nu se mai utilizează sau, eventual, se utilizează numai în<br />

localizări limitate (claviculă, peroneu, omoplat).<br />

Sechestrectomia este indicată numai când sechestrul este izolat, fiind<br />

conţinut în acea cavitate numită "sarcofag" fără a mai avea posibilitatea de a se<br />

reintegra ca un grefon autogen.<br />

Tratamentul formelor de osteomielită prelungită sau a puseelor acute ale<br />

osteomielitei cronice implică aceeaşi antibioterapie masivă pe cât posibil ţintită<br />

şi imobilizare în aparat gipsat, ca tratament de bază, la care se asociază<br />

tratamentul chirurgical în caz de existenţă a unui abces intraosos sau de<br />

constituire a unui sechestru bine izolat. În aceste situaţii se impune trepanarea<br />

osoasă cu evacuarea abcesului sau sechestrectomia la nivelul focarului osos<br />

<strong>pentru</strong> a evita formarea unor recesuri. Plombarea cavităţilor osoase cu lambouri<br />

musculare pediculate şi bine vascularizate sau cu ţesut osos spongios constituie<br />

un gest folositor, căci împiedică recidiva.<br />

Tratamentul chirurgical.<br />

Cele două indicații majore <strong>pentru</strong> aplicarea tratamentului chirurgical<br />

sunt reprezentate de: prezența unui abces subperiostal ce necesită evacuare,<br />

sau starea generală a pacientului și valorile biologice nu se îmbunătățesc<br />

Evacuarea abcesului subperiostal se face printr-o incizie largă ce<br />

permite şi efectuarea unui chiuretaj minuţios cu îndepărtarea tuturor<br />

sfacelurilor. Este indicat ca această intervenţie să se facă sub bandă<br />

hemostatică <strong>pentru</strong> a avea o bună vizibilitate şi a putea aprecia mai bine<br />

leziunile. Plaga se închide lăsând un tub de instilaţie şi un drenaj aspirativ<br />

care va asigura eliminarea secreţiilor şi ţesuturilor sfacelate şi infectate.<br />

Fig. 40 Osteomielită tratată chirurgical cu transfer de lambou muscular<br />

pediculat de latissimus dorsi.


OSTEOMIELITA CRONICĂ<br />

Definiție.<br />

De-a lungul timpului s-au încercat mai multe definiții <strong>pentru</strong><br />

osteomielita cronică. La ora actuală se consideră că osteomielita cromică este<br />

infecția localizată la nivelul țesutului osos care survine pe o necroză osoasă<br />

preexistentă. Se observă deci că deși diferența între osteomielita cronică și cea<br />

acută nu este dată de durata infecției cum ar putea să sugereze nomenclatura ci<br />

de prezența sau nu a țesutului osos necrozat.<br />

În practica clinică se disting două mari categorii de osteomielite cronice,<br />

ambele tipuri având acelașii substrat – infecția survenită pe un os necrotic:<br />

1) osteomielita prelungită după cea acută;<br />

2) osteomielita cronică de la început - d'emblee (abces<br />

central, osteomielită condensantă etc.).<br />

Forme anatomo-clinice.<br />

Osteomielita cronică de la început poate avea mai multe aspecte:<br />

1. Osteomielita hiperostozantă şi necrozantă (condensantă,<br />

sclerozantă, osteoperiostita). Are denumiri diferite, dar care reprezintă<br />

aproximativ aceleaşi fenomene anatomo-patologice. Ea interesează cel mai<br />

frecvent tibia deşi se poate localiza, şi la alte oase lungi. Este frecventă la<br />

adolescent şi la vârsta adultă.<br />

Din punct de vedere anatomo-patologic se caracterizează prin asocierea<br />

a două procese:<br />

a) un proces periferic de hiperostoză, de origine periostală care<br />

formează o adevărată teacă osoasă densă, groasă de unu sau mai mulţi<br />

centimetri, Dar în ciuda aspectului său voluminos osul este destul de fragil şi<br />

casant, ceea ce favorizează fracturile patologice;<br />

b) un proces central de necroză osoasă cu sau fără supuraţie. Când<br />

există, puroiul este în cantitate mică, conţine stafilococ auriu sau mai rar poate<br />

fi steril.<br />

Clinic, semnul cel mai important îl constituie durerea care este spontană<br />

şi intermitentă, calmându-se în repaus. Durerea devine apoi intensă, cu<br />

accentuări nocturne, având deci caracter osteocop.<br />

Gosslin a izolat această formă hiperalgică, dar fără supuraţie sau<br />

sechestru sub denumirea de osteită nevralgică.<br />

La palpare diafiza apare îngroşată, cu suprafaţa neregulată şi dureroasă<br />

în zona afectată.<br />

Radiografic, se constată o hiperostoză la periferia corticalei care se<br />

întinde progresiv cuprinzând întreaga diafiză. Uneori la nivelul osteosclerozei<br />

periferice se observă aspectul de stratificare, căci îngroşarea osului se face prin<br />

suprapunerea straturilor de ţesut osos nou <strong>format</strong>. Pe de altă parte în interiorul<br />

osului se găsesc zone de distrucţie, geode, cu sau fără sechestre, canalul<br />

medular este îngustat (Fig. 41).<br />

Evolutia e trenantă, în pusee, fără febră mare, cu perioade de remisiune<br />

îndelungată, însoţită de fistulizări sau chiar fracturi spontane la traume minime,<br />

tulburări de creştere scheletală, artrite şi anchiloze secundare.<br />

Diagnosticul diferenţial se face cu alte osteite infecţioase (tifică, luetică<br />

sau bacilară) la care însă serologia este pozitivă, cu osteosarcomul condensant,<br />

caz în care numai biopsia poate elucida diagnosticul, cu alte boli<br />

hiperostozante.<br />

Fig. 41 Osteita hiperostozantă şi<br />

necrozantă diafizară.


2. Abcesul central al osului (abcesul Brodie)<br />

Reprezintă o colecţie supurată şi închistată în centrul osului. Se<br />

întâlneşte destul de rar în practică sub forma sa primitivă. Sub aceasta<br />

denumire sunt cuprinse astăzi atât abcesele primitive cât şi cele secundare,<br />

sechelele unei osteomielite acute,<br />

Anatomo-patologic, abcesul central se prezintă sub forma unei cavităţi<br />

unice rotunde sau ovalare, situată în regiunea metafizară a oaselor lungi, mai<br />

frecvent la nivelul tibiei şi care conţine puroi sub tensiune determinat de<br />

stafilococul auriu. Conţinutul poate fi şi de aspect sero-hematic sau fibrinos,<br />

steril. Nu se găsesc sechestre sau, când există, sechestrul este foarte mic,<br />

Cavitatea abcesului este căptuşită de o membrană inflamatoare, iar în jurul ei<br />

ţesutul osos este condensat, sclerozat.<br />

Clinic, durerea constituie semnul principal. La început ea este intermitentă<br />

<strong>pentru</strong> ca apoi să devină continuă, foarte vie, cu exacerbări în<br />

special nocturne. Durerea se extinde la întreaga diafiză şi nu se calmează în<br />

repaus sau cu antalgice.<br />

La palpare, se pune în evidenţă o durere prelungită, localizată, care<br />

corespunde sediului abcesului, iar segmentul osos afectat apare îngroşat, de<br />

aspect fuziform. Părţile moi nu sunt modificate, iar tegumentele pot prezenta<br />

un edem uşor şi circulaţie colaterală. Nu există adenopatie regională.<br />

Aspectul radiologic al abcesului central nu este caracteristic, putând lua<br />

diferite înfăţişări care simulează afecţiuni osoase diverse. Cel mai adesea,<br />

abcesul central se prezintă sub forma unei geode centrale osoase înconjurată de<br />

o zonă de condensare.<br />

Alteori se prezintă ca o geodă imprecis delimitată, fără scleroză în jur,<br />

dar cu o reacţie periostală mai intensă.<br />

De asemenea, imaginea radiologică poate prezenta un aspect pseudochistic,<br />

cu corticala destinsă şi aspect de os suflat (Fig.42).<br />

Datorită aspectului radiografic foarte variat diagnosticul este dificil şi<br />

numai biopsia poate dezvălui adevărata natură a bolii.<br />

Diagnosticul diferenţial se face cu afecţiunile osoase cele mai variate:<br />

sarcomul central al osului, tuberculoza juxtaarticulară. forma pseudochistică,<br />

osteomul osteoid, sifilisul osos, chistul osos esenţial, condromul sau chistul<br />

hidatic.<br />

Evoluţia este lentă şi de lungă durată. Vindecarea spontană nu se<br />

întâlneşte.<br />

Fig. 42 Abes Brodie<br />

localizat în<br />

extremitatea proximală<br />

a tibiei.<br />

Abcesul osifluent sau periostita albuminoasa (Ollier) este o formă<br />

foarte rară de osteomielită cronică. Este prezentă la adult şi se caracterizează<br />

printr-o colecţie cu punct de plecare osos care se dezvoltă în părţile moi, fiind<br />

delimitat de o membrană piogenă groasă. Conţinutul abcesului este constituit<br />

de un puroi vâscos şi incolor ca şi albuşul de ou. La nivelul abcesului osul


prezintă o uşoară îngroşare periostală şi un sechestru mic, superficial.<br />

Simptomatologia este săracă, reprezentată prin dureri de mică intensitate<br />

la nivelul unei metafize unde progresiv se va dezvolta o tumefacţie.<br />

Evoluează torpid, simulând un abces rece.<br />

Osteomielita cronică sclerozantă Garré (osteita eburnată) se<br />

aseamănă mult cu unele forme de osteomielită hiperostozantă şi necrozantă.<br />

Se întâlneşte la adolescent şi adult şi se localizează la nivelul diafizei oaselor<br />

lungi (tibie, femur).<br />

hemograma arată o hiperleucocitoză.<br />

Radiografic corticala apare îngroşată şi foarte condensată încât nu se<br />

mai poate vedea structura trabeculară a osului, iar cavitatea medulară apare<br />

îngustată. Zona metafizo-diafizară afectată este îngroşată fuziform.<br />

Diagnosticul este dificil, încât uneori este greu de înlăturat diagnosticul<br />

de lues osos, forma hiperostozantă sau unele osteite toxice. În aceste cazuri<br />

numai biopsia clarifică diagnosticul.<br />

Osteita cronică traumatică (postfracturară) este infecţia cronică a osului<br />

produsă în urma unei agresiuni septice directe asupra acestuia, ca în cazul unei<br />

fracturi deschise, sau după intervenţii chirurgicale, când inocularea septică se<br />

face prin manipulări incorecte în timpul osteosintezei.<br />

Printre factorii favorizanţi ai infecţiei sunt de menţionat întinderea şi<br />

profunzimea distrugerii şi contuziei părţilor moi, precum şi gradul de<br />

devascularizare osoasă, intensitatea şocului traumatic, calitatea tratamentului<br />

fracturii deschise, precum şi lipsa unei asepsii riguroase în timpul operaţiei.<br />

Anatomo-patologic, leziunile sunt reprezentate de sechestrarea<br />

eschilelor avasculare (fig.44) sau a extremităţilor fracturate necrozate, calus hipertrofic<br />

sau pseudartroză fistulizată.<br />

Fig. 43 Osteomielită<br />

sclerozantă cu îngroşarea<br />

corticalei şi îngustarea canalului<br />

medular tibial.<br />

Clinic, se manifestă prin dureri, în general suportabile şi care<br />

evoluează în pusee. La palpare se percepe o îngroşare osoasă fuziformă, iar<br />

Fig. 44 Osteomielită cronică. Sechestru osos în treimea medie<br />

a diafizei humerale (aspect radiologic şi preparatul anatomic după<br />

excizare).


Debutul clinic al osteitei cronice post-traumatice este variabil: uneori ea<br />

urmează unei supuraţii imediate posttraumatice sau postoperatorii, alteori<br />

debutul este tardiv, după o perioadă de latenţă asimptomatică.<br />

Tabloul clinic este complex: la inspecţia membrului acesta apare uneori<br />

îngroşat, mai frecvent însă este subţiat prin amiotrofie, prezentând multiple<br />

cicatrici, aderente la planurile profunde sau chiar de os. Acestea sunt rezultatul<br />

unor intervenţii chirurgicale anterioare sau a unor abcese vechi fistulizate.<br />

Tegumentele prezintă adesea tulburări trofice sau leziuni exematoase<br />

unul sau mai multe orificii de fistulă prin care se drenează o secreţie<br />

seropurulentă.<br />

Explorarea traiectului fistulos cu un stilet poate furniza informaţii<br />

suplimentare privind lungimea şi direcţia acestuia, calitatea osului subjacent<br />

(spongios, sau cortical, sechestru mobil care dă un sunet sec etc.).<br />

Secreţia poate fi recoltată în vederea efectuării antibiogramei şi<br />

decelării germenilor.<br />

Examenul radiologic este esenţial şi pune în evidenţă:<br />

calus hipertrofic, cu contur neregulat şi structură neomogenă,<br />

în sensul că zone condensate alternează cu zone osteolitice;<br />

sechestrul izolat de restul ţesutului osos printr-o zonă clară;<br />

pseudartroza fistulizată caracterizată printr-un spaţiu clar între<br />

fragmentele osoase, condensarea extremităţilor osoase şi<br />

obliterarea canalelor medulare;<br />

când osteita apare după ce osteosinteza a fost efectuată,<br />

radiologic se poate constata osteoporoză sau osteoliză în jurul<br />

implantelor metalice care încep să se degradeze;<br />

fistulografia efectuată cu soluţii iodate radioopace furnizează<br />

informaţii referitoare la traiectul fistulos şi la punctul de plecare<br />

al supuraţiei (fig.45).<br />

Evoluţia osteitelor cronice este totdeauna trenantă. Fistulele pot persista<br />

ani în şir sau să se închidă <strong>pentru</strong> o perioadă de timp <strong>pentru</strong> ca apoi să se<br />

redeschidă.<br />

Local, în evoluţie, apare osteoporoza, şi pe acest fond fracturi spontane,<br />

redori articulare, artrite secundare, anchiloze, poziţii vicioase, deficit funcţional.<br />

În aproximativ 2% din cazuri, se citează după osteomielita cronică fistulizată<br />

apariţia tardivă a unei degenerescenţe maligne, epiteliomatoase a traiectelor<br />

fistuloase sau chiar a osului.<br />

Tratament.<br />

Tratamentul osteomielitei cronice este complex, asociind tratamentul<br />

cu antibiotice, imobilizarea gipsată şi tratamentul chirurgical.<br />

Antibioterapia se va institui după antibiogramă. Ea permite practicarea<br />

unei chirurgii îndrăzneţe şi complete. Se instituie cu câteva zile înaintea<br />

operaţiei şi se continuă câteva săptămâni postoperator, luând drept criteriu<br />

scăderea VSH. De obicei se asociază două antibiotice, în raport cu<br />

sensibilitatea germenilor.<br />

Oxigenul hiperbar. Este folosit în general ca adjuvant la celelalte<br />

metode de tartament.<br />

Tratamentul chirurgical constituie gestul major în cazul osteomielitelor<br />

cronice. El constă în excizia largă a ţesuturilor necrozate, desfiinţarea<br />

traiectelor de fistulă (fistulectomie), trepanarea largă a focarului osteomielitic<br />

cu îndepărtarea sechestrelor (sechestrectomie) şi a zonelor osoase necrozate<br />

(necrectomie), urmată de umplerea cavităţii restante, instituirea unui sistem de<br />

instilaţie-aspiraţie, sutura tegumentelor urmată de imobilizarea gipsată.<br />

Acestea sunt gesturile terapeutice esenţiale care trebuie respectate. Fiecare<br />

dintre ele însă presupune detalii importante.<br />

În principiu, <strong>pentru</strong> a realiza cura medicală a osteomielitei cronice şi a<br />

evita recidiva, excizia leziunilor trebuie să fie cât mai completă, până în ţesut<br />

sănătos, atât <strong>pentru</strong> părţile moi, cât şi <strong>pentru</strong> os. Cavităţile reziduale după<br />

trepano-evidare se plombează cu un lambou muscular pediculat şi bine<br />

vascularizat luat din vecinătate sau cu grefe spongioase recoltate din creasta<br />

iliacă. Recesurile se desfiinţează prin instalarea unui drenaj aspirativ de tip<br />

Redon-Burghele. Se lasă în focar unul sau două tuburi de polietilenă prin care<br />

se instilează continuu o soluţie cu antibiotice. Se suturează plaga. În situaţia în<br />

care aceasta nu poate fi închisă sau nu s-a efectuat excizia completă a<br />

leziunilor, se poate renunţa la plombarea cavităţii, lăsând plaga să<br />

înmugurească şi într-o a doua intervenţie, la un interval de siguranţă de la


asanarea focarului, , se vor aplica grefe osoase spongioase după tehnica<br />

Papineau în I, II sau III timpi (fig.46).<br />

Chirurgia în trei timpi, indicată de Knight şi Wood, s-a dovedit<br />

satisfăcătoare şi presupune următoarele etape:<br />

1. Sechestrectomie.<br />

2. Grefă de piele liberă despicată.<br />

3. Grefă osoasă şi lambou cutanat.<br />

Fig. 46 Tehnica<br />

Papineau de tratament<br />

chirurgical al osteomielitei<br />

cronice.<br />

A.Osteomielita cronică;<br />

B. Debridare;<br />

C. Grefă osoasă;<br />

D. Ţesut de granulaţie.<br />

Primul timp. Sechestrectomia şi asanarea focarului presupun excizia<br />

cât mai completă a ţesutului cicatriceal şi ridicarea corpilor străini (sechestre).<br />

Trebuie respectată pe cât posibil continuitatea osului. Adesea osul este dens,<br />

scleros. În cazul în care calitatea sa este îndoielnică, se va exciza. Plaga se<br />

pansează a plat cu o compresă vaselinată <strong>pentru</strong> a o menţine descoperită şi<br />

dacă este necesar, se aplică imobilizarea gipsată.<br />

Pansamentul se schimbă după 8 sau 10 zile <strong>pentru</strong> a examina plaga,<br />

sau aşa cum au sugerat Knight şi Wood, după 5-7 zile. Între 10 zile şi trei<br />

săptămâni, plaga este în general acoperită de ţesut de granulaţie şi este<br />

pregătită să primească grefa de piele liberă despicată.<br />

Al doilea timp. Grefa cutanată. Se pregăteşte plaga şi zona donatoare<br />

<strong>pentru</strong> intervenţie. Se prelevează grefa de piele cu o grosime de 0.3 mm.<br />

Gesturile chirurgicale sunt cunoscute şi constau în chiuretarea ţesutului de<br />

granulaţie (degranulare), plasarea grefei la nivelul plăgii putând fi suturată sau<br />

nu. După ce grefa este complet integrată vascular, iar infecţia s-a menţinut<br />

inactivă pe o perioadă suficientă de timp, de regulă 3-6 luni, se poate trece la<br />

cel de-al treilea timp al reconstrucţiei.<br />

Al treilea timp. Grefa osoasă şi lamboul cutanat. Antibioticele se<br />

administrează timp de 3-4 zile preoperator şi trebuie continuate 10-14 zile<br />

postoperator. Tipul de grefă osoasă indicat este diferit, prelevat şi aplicat după<br />

metodele cunoscute. Importantă este şi maniera în care se închide plaga, fără<br />

tensiune printr-una din metodele următoare:<br />

1. decolarea şi afrontarea marginilor cutanate.<br />

2. prin practicarea inciziilor de degajare sau decolând un lambou<br />

dublu pediculat la nivelul plăgii, pe una sau pe ambele margini.<br />

3. dacă este necesar, cu ajutorul unui lambou prelevat de pe<br />

membrul opus sau de la nivelul abdomenului.<br />

Urmează imobilizarea gipsată caracteristică.<br />

În focarele de pseudartroză supurată se adaugă o imobilizare fermă<br />

prin fixator extern după asanarea osoasă şi a părţilor moi. Astăzi se ajunge<br />

excepţional la amputaţie, de obicei nu <strong>pentru</strong> leziunile osoase, cât mai ales<br />

<strong>pentru</strong> leziunile părţilor moi (leziuni nervoase sau vasculare asociate), precum<br />

şi în caz de degenerare epiteliomatoasă a traiectelor fistuloase vechi.<br />

În condiţiile actuale, datorită folosirii antibioticelor şi mai ales datorită<br />

cunoaşterii mai profunde a principiilor tratamentului chirurgical, se poate<br />

aprecia că osteomielita cronică poate fi vindecată cu păstrarea funcţionalităţii<br />

segmentului de membru interesat.<br />

În pseudartrozele infectate Papineau practică în primul timp rezecţia<br />

segmentară, urmată de osteosinteză şi grefă spongioasă autogenă, iar dacă este<br />

nevoie, grefă cutanată.


Alte metode de tratament.<br />

Una din problemele ce apar în practica curentă o reprezintă<br />

managementul „spațiilor moarte” rezultate după excizia țesuturilor necrotice.<br />

Alături de autogrefă, metodă prezentată mai sus, la ora actual avem la<br />

dispoziție și alte variante terapeutice:<br />

1. Perle de ciment osos impregnate cu antibiotic. Au rolul de a<br />

elibera local conținutul de antibiotic, asigurându-se astfel<br />

concentrații locale de până la 200 de ori mai mari decât după<br />

administrarea intravenoasă. În general se folosește gentamicina<br />

500mg la o cantitate de 40g de ciment, sau vancomicina în<br />

cazul infecțiilor cu stafilococ meticilino-rezistent.<br />

2. Compușii osteoinductivi şi osteoconductivi (fosfat sau sulfat de<br />

Ca) sunt folosiţi cu succes în tratamentul osteomielitei cronice.<br />

Au mai multe avantaje: sunt biodegradabili – nu mai necesită o<br />

a doua operație <strong>pentru</strong> extragere ca în cazul cimentului osos,<br />

pot fi impregnați cu antibiotic (gentamicină, tobramicină sau<br />

vancomicină), pot fi și în variantă injectabilă – eliminând<br />

necesitatea oricărei operații <strong>pentru</strong> introducerea lor (fig.47).<br />

3. Transferul de părți moi. Constă în transferul de lambouri,<br />

folosindu-se tehnici de microchirurgie. Lambourile pot fi libere<br />

sau de vecinătate. În cazul tibiei cel mai frecvent se folosește<br />

grefa de peroneu în cadrul procesului numit transfer osos<br />

pediculat. Umplerea defectului prin transfer de părți moi are<br />

avantajul de a aduce în focarul osteomielitic țesut vascularizat<br />

extrem de important în procesul de eradicare al infecției.<br />

4. Tehnica transportului osos efectuată cu ajutorul fixatoarelor<br />

externe. Utilizată de multe ori ca ultimă variantă terapeutică în<br />

special în pseudartrozele infectate cu defecte segmentare<br />

osoase (fig.48).<br />

TUBERCULOZA OSTEO-ARTICULARĂ<br />

Asist. Univ. Dr. Bogdan Hogea<br />

Tuberculoza osoasă şi cea osteoarticulară este o afecţiune a aparatului<br />

locomotor, reprezentând localizarea unei boli cu manifestări generale<br />

determinate de bacilul Koch de tip uman sau de bacilul Koch de tip bovin. Cel<br />

mai frecvent tip de bacil întâlnit în tuberculoza osteo-articulară este cel uman.<br />

Tuberculoza osteoarticulară, ca şi alte tuberculoze extrapulmonare, nu<br />

este izolată de sine stătătoare, ci o verigă din lungul lanţ al bolilor tuberculoase,<br />

infecţie generală a întregului organism, boală de durată lungă, cu tendinţa de a<br />

evolua în faze active sau latente.<br />

Tuberculoza este o boală foarte veche, ce a afectat umanitate din cele<br />

mai vechi timpuri. Acest lucru a fost demonstrat prin identificarea tuberculozei<br />

vertebrale la mumiile egiptene datând din 3000-2400 Î.Hr


Colombia.<br />

T11.<br />

TBC vertebral la mumie –muzeul San Jorge, Bogota,<br />

CT evidențind leziune la nivelul corpurilor vertebrale T10-<br />

grămezi aparţinând genului Mycobacterium. Bacilul este uşor granulat, se<br />

colorează cu fucsina fenicată si nu pierde culoarea după tratarea cu acid şi cu<br />

alcool (metoda Ziehl Neelsen). Examinat la microscopul electronic, bacilul<br />

tuberculozei apare învelit într-o membrană foarte fină şi amorfă. Nici un fel de<br />

capsulă propriu zisă nu acoperă membrana celulei astfel că vechea descriere a<br />

unui înveliş ceros, care nu ar permite difuziunea substanţelor medicamentoase,<br />

nu îşi găseşte confirmarea. Citoplasma conţine 2- 6 sau chiar mai multe granulaţii<br />

sferice în care se pot diferenţia la microscopul electronic un cortex şi un<br />

centru. Aparatul nuclear este constituit din mase voluminoase rotunjite sau<br />

alungite, având de obicei o poziţie centrală şi mai rar una polară.<br />

Pictura din Egiptul antic descoperită la Beni Hasan ilustrând gibozitate<br />

la nivelul coloanei vertebrale.<br />

ETIOLOGIE<br />

Etiologia tuberculozei a fost controversată până în anul 1882 când<br />

Robert Koch identifică bacilul tuberculozei punând astfel bazele diagnosticului<br />

bacteriologic. In mod obişnuit bacilii Koch se înfăţişează ca nişte bastonaşe<br />

subţiri, lungi de 1,5-4 microni, drepte sau uşor curbate. Se găsesc izolaţi sau în<br />

Frotiu de spută colorat Ziehl-Nielsen, 1000x. Mycobacterium tuberculosis<br />

la microscopul<br />

Se observã bastonașe roșii electronic (magnitudine<br />

15549x).<br />

(bacili acid-alcoolo-rezistenţi = BAAR)<br />

pe un fond albastru.


PATOGENIE<br />

Bacilul pătrunde în organism prin mucoasele căilor respiratorii şi se<br />

dezvoltă într-o primă etapă a infecţiei în ganglionii traheo-bronşici.<br />

Ciclul de transmitere naturală a tuberculozei<br />

La copilul mic care se alimentează cu lapte este posibil ca poarta de<br />

intrare să fie intestinul. Calea transcutanată este excepţională. Bacilii se<br />

răspândesc în organism pe cale hematogenă, dând loc unei bacilemii, care se<br />

manifestă prin semne clinice generale, ce precede de obicei apariţia clinică a<br />

leziunii tuberculoase osteo-articulare. Localizarea osteo-articulară în aparenţă<br />

unică, coexistă în realitate şi cu alte focare cu evoluţie lentă, fără manifestare<br />

clinică. Cu drept cuvânt s-a spus că nu există tuberculoză locală ci numai<br />

tuberculoză generală cu localizări diverse.<br />

Factori favorizanţi<br />

a) condiţii de trai: hrana insuficientă sau igiena defectuoasă favorizează<br />

îmbolnăvirea prin scăderea rezistenţei organismului sau prin faptul că<br />

în mediul înconjurător există bolnavi tuberculoşi cu leziuni pulmonare active.<br />

b) sexul - nu pare a juca un rol.<br />

c) vârsta - tuberculoza osteo-articulară este cu totul exceptională sub<br />

vârsta de trei luni. Se întâlneşte, de asemenea foarte rar până la doi ani, fiindcă<br />

epifizele sunt compuse aproape exclusiv din cartilaj, care este refractar la<br />

infecţia tuberculoasă. Frecvent, boala apare în 2-5 ani şi apoi la pubertate,<br />

când se schimbă întreaga reactivitate a organismului.<br />

Adultul poate prezenta rareori leziuni osteo-articulare noi, de obicei în<br />

această perioadă se produc reactivări ale unor leziuni care au evoluat în<br />

copilărie. Bătrânii chiar până la o vârsta înaintată, fac rareori tuberculoză<br />

osoasă şi osteo-articulară într-o regiune în care nu suferise anterior.<br />

d) antecedentele. Tuberculoza pulmonară şi mai ales pleurezia se<br />

găseşte foarte des în trecutul bolnavilor care fac o localizare osoasă.<br />

e) bolile contagioase şi infecţioase, şi în special rujeola şi tusea


convulsivă, care modifică reactivitatea organismului, favorizează bacilemia cu<br />

punct de plecare dintr-o leziune latentă şi apoi localizarea osteo-articulară.<br />

f) tulburările endocrine la bolnavii tineri în special la prepuber-tarii<br />

cu tuberculoză osteo-articulară, se întâlnesc modificări destul de evidente ale<br />

activităţii glandelor endocrine. Îndeosebi la fetele tinere suferinde de<br />

tuberculoză osteo-articulară se observă semne de hipertiroidism: exoftalmie,<br />

tremurături fine ale degetelor, piele umedă, hiperexcitabilitate electrică,<br />

excitaţie cerebrală etc. Bolnavii cu tuberculoză osteo-articulară şi în special<br />

cei cu morbul lui Pott au un libido excesiv.<br />

g) traumatismul - atât bolnavul cât şi familia lui atribuie o însemnătate<br />

exagerată traumatismului. Traumatismul trebuie privit ca un factor care poate<br />

favoriza localizarea infecţiei, redeşteptarea sau agravarea ei în anumite<br />

condiţii. Traumatismul trebuie luat în considerare numai dacă semnele clinice<br />

se schiţează cel mai devreme după o lună cel mai târziu şase luni de la<br />

producerea lui, altfel este o simplă coincidenţă. Acest lucru este de o deosebită<br />

importanţă în caz de expertiză medico-judiciară.<br />

Mecanismul de producere a infecţiei osoase şi osteo-articulară<br />

În imensa majoritate a cazurilor, bacilii sunt vehiculaţi pe cale<br />

sanguină, de la focarul primitiv ganglionar, pulmonar, abdominal etc. În<br />

cazuri rare, înlocuirea se face prin contiguitate sau vecinătate, când osul sau<br />

articulaţia vin în contact cu ganglionii tuberculoşi, cu ţesuturi infectate sau cu<br />

colecţii de puroi tuberculos. În afară de calea sanguină se mai citează cazuri<br />

de propagare a infecţiei pe cale limfatică. Prin contiguitate infecţia se poate<br />

produce în mai multe feluri. De pildă un focar osos care apare în urma unei<br />

diseminări hematogene, fiind în apropierea unei articulaţii, poate, în evoluţia<br />

lui să cuprindă şi articulaţia (osteo-artrită a şoldului după o trohanterită). De<br />

asemenea, o tenosinovită poate da o osteo-artrită (de pildă unele osteo-artrite<br />

radiocarpiene; un abces rece migrator, pornit de la o leziune vertebrală, poate<br />

infecta articulaţia coxo-femurală; ganglionii poplitei infectaţi pot determina o<br />

osteo-artrită tuberculoasă a genunchiului; ganglionii intercostali pot produce o<br />

carie costală etc.).<br />

ANATOMIE PATOLOGICĂ<br />

Leziunea microscopică elementară, indispensabilă, a tuberculozei<br />

osteo-articulare este foliculul tuberculos, compus din:<br />

1. o celulă gigantă cu protoplasmă acidofilă cu nuclei<br />

multipli, rotunzi, aşezaţi la periferie;<br />

2. o coroană de celule epiteloide care înconjoară celula<br />

gigantă;<br />

3. celule limfoide dispuse regulat la periferia foliculului.


Leziunile din tuberculoză osteo-articulară evoluează clasic în trei faze<br />

anatomo-clinice:<br />

a) perioada de debut;<br />

b) perioada de evoluţie;<br />

c) perioada de reparaţie.<br />

Folicul tuberculos - aspect histopatologic.<br />

Mai mulţi foliculi care se grupează constituie nodulul tuberculos, care<br />

poate fi văzut cu ochiul liber.<br />

Constituirea nodulului tuberculos - aspect histopatologic<br />

A. Perioada de debut<br />

1. Leziuni osoase. Sediul leziunilor osoase este în general în epifize,<br />

excepţional prinde diafiza primitiv şi de aici se diseminează în articulaţie.<br />

Aceste leziuni se prezintă în mai multe forme: forme infiltrante, forma atrofică<br />

şi forma închistată sau pseudochistică a lui Nelaton, forma cavernoasă, forma<br />

diafizară.<br />

a) forma de tuberculoză infiltrantă - apare ca o decalcifiere puternică a<br />

osului, cu dispariţia trabeculelor osoase. Cartilajul de încrustare se dezlipeşte cu<br />

cea mai mare uşurinţă de pe osul bolnav rarefiat şi are o culoare gălbuie aurie.<br />

b) forma atrofică ("caries sicca" a lui Volkmann) se observa mai ales la<br />

umăr. Se caracterizează prin atrofia lamelelor osoase, dispariţia cartilajului de<br />

încrustare, îngustarea spaţiului articular şi prezenta ţesutului fibros dens.<br />

d) forma închistată sau pseudochistică a lui Nelaton este o formă<br />

limitată, localizată de multe ori în metafiza oaselor sau chiar în diafiză.<br />

Macroscopic se observa o cavitate care poate conţine chiar un sechestru cu<br />

margini nete.<br />

e) forma cavernoasă - nodulii tuberculoşi, care conţin fiecare o zonă<br />

necrotică, se unesc, formând cavităţi pline cu cazeum. Abcesul rece se poate


evărsa în cavitatea articulară sau pătrunde în ţesuturile din jurul articulaţiei.<br />

Când abcesul rece ajunge la piele, aceasta se roşeşte sau se cianozează, se<br />

subţiază apoi se ulcerează. Conţinutul abcesului se goleşte în exterior,<br />

instalându-se fistulele prin intermediul cărora se produc infecţiile<br />

supraadăugate.<br />

e) forma diafizară (spina ventosa) se observă de obicei la falange, metacarpiene,<br />

metatarsiene. Corticala osului se subţiază, iar diafiza creşte în lărgime.<br />

2. Leziuni sinoviale. Tuberculoza sinovială poate fi granulică, în care caz<br />

tuberculii sunt diseminaţi pe toată suprafaţa ei articulară., iar sinoviala este<br />

puternic congestionată şi tumefiată.<br />

B. Leziunile din perioada de evoluţie.<br />

Osul se distruge progresiv, geodele se lărgesc, ţesutul din vecinătate<br />

este prins de un proces de ramolisment. Leziunile au maxim de intensitate<br />

acolo unde sunt punctele de contact, cu presiune, iar suprafeţele osoase se<br />

deprimă una pe cealaltă.<br />

Astfel se realizează ulceraţia compresivă. Deci este necesar de a<br />

imobiliza rapid întreaga articulaţie suspectă <strong>pentru</strong> a preveni cât mai repede<br />

contactul între oase. Sinoviala este invadată. Conţinutul său este plin de<br />

fungozităţi albe în curs de cazeificare şi ramolire. Părţile moi se infiltrează<br />

progresiv, şi pot deveni sediul abceselor.<br />

Abces rece “gigant”<br />

Diferitele posibilităţi<br />

evolutive ale focarelor medulare din<br />

epifizele articulaţiei genunchiului:<br />

a. abces al părţilor moi;<br />

b. leziune subperiostală<br />

extraarticulară<br />

c. leziune subperiostală<br />

juxtasinovială;<br />

d. leziune a sinovialei;<br />

e leziune centrala;


Aspect intraoperator: Drenarea abcesului<br />

C. Perioada de reparaţie<br />

Aceasta se caracterizează prin apropierea extremităţilor ce găzduiesc<br />

procesele distructive, ajungându-se spontan la anchiloza osoasă.<br />

Nodulul tuberculos - este constituit din mai mulţi foliculi grupaţi. El nu<br />

are vase proprii. Nodulul are în centru "cazeum", iar la periferie o zonă<br />

fibroasă. După cum predomină procesul de cazeificare sau cel de fibrozare,<br />

leziunea este osoasă sau proliferativă. Cazeumul conţine circa 13-25 % grăsimi,<br />

dintre care 25-33% colesterol, iar restul grăsimi fosfatice.<br />

Cartilajul de creştere constituie o barieră în trecerea infecţiei de la<br />

epifiză la diafiză. Îmbolnăvirea articulaţiei învecinate se produce fie prin<br />

perforarea cartilajului articular, fie prin perforarea laterală a epifizei<br />

intraarticulare.<br />

Aspecte histopatologice. Ele sunt diferite după structura părţilor<br />

componente ale osului (măduvă, os spongios, os compact, periost, cartilagii).<br />

Măduva - în măduvă apar din primele zile ale bolii leucocite, polimorfonucleare<br />

premature care se dezvoltă repede, au o puternică acţiune<br />

fagocitară şi conţin pigment sanguin alterat. După un timp sunt înlocuite de<br />

limfocite mononucleare în număr impresionant. Măduva devine fibroasă, alb<br />

gălbuie, de consistenţă mai fermă.<br />

Osul spongios - osul compact. Prezintă de la început şi pe tot parcursul<br />

evoluţiei osteoporoză, produsă prin resorbţie osoasă sau prin metaplazie În<br />

resorbţia osoasă intervin osteoclaştii care produc eroziuni, de tipul lacunelor lui<br />

Howship; osul este înlocuit cu o măduvă fibrocelulară. Prin metaplazie osul se<br />

reîntoarce la forma sa primitivă de ţesut fibros, care apoi este distrus de toxinele<br />

microbiene cu caracter necrotic, producându-se astfel mari pierderi ireversibile<br />

de ţesut osos. Distrugerea duce la formarea de sechestre. Sechestrele chiar când<br />

sunt mari se pot topi cu timpul şi dispar. Ele se deosebesc de sechestrele din<br />

osteomielită, care sunt mai neregulate, persistente, înconjurate de o zonă mai<br />

clară.


Cartilajul de creştere - la început invazia osului poate prezenta o hiperactivitate<br />

funcţională, astfel încât nucleul epifizar sau epifiza respectivă a<br />

copilului bolnav se hipertrofiază, iar întreg membrul corespunzător creşte în<br />

lungime. În faza următoare cartilajul de creştere este inhibat de activitatea sa,<br />

astfel încât osul respectiv se subţiază, se scurtează.<br />

Sinoviala poate fi invadată prima sau după ce s-a produs infecţia<br />

epifizei. Tuberculoza sinovială poate fi granulică, caz în care tuberculii sunt<br />

diseminaţi pe toata suprafaţa ei articulară, iar sinoviala este puternic<br />

congestionată şi tumefiată.<br />

Periostul - prezintă ca prim semn de invadare, o creştere a vascularizaţiei,<br />

urmată rapid de o îngroşare a ţesutului subperiostal. Caracteristic <strong>pentru</strong><br />

tuberculoza osoasă şi osteo-articulară este faptul că distruge ţesutul osos şi nu<br />

permite refacerea sa decât în faza terminală, de cicatrizare. Osteoscleroza<br />

limitează vechile forme de distrucţie, dând la începutul fazei de cicatrizare<br />

semnele radiologice cunoscute sub numele de "chenarul de doliu a lui Menard".<br />

Toate formele de tuberculoză care au fost descrise evoluează clinic în 3-4 ani<br />

spre cicatrizare.<br />

Ca aspecte tardive anatomo-patologice se pot întâlni anchiloze fibroase<br />

strânse sau anchiloze osoase.<br />

SIMPTOMATOLOGIA<br />

Tuberculoza osoasă şi osteo-articulară începe de cele mai multe ori<br />

insidios, simptomele apărând foarte încet, uneori în decurs de luni de zile.<br />

Sunt însa cazuri când încep acut, simulând stări septicemice. Când leziunea<br />

tuberculoasă e localizată la os, la o oarecare distanţă de articulaţie, semnele<br />

clinice sunt reduse, aşa încât multă vreme bolnavul nu-şi întrerupe activitatea.<br />

Semne generale. Tuberculoza osoasă şi cea osteo-articulară fiind<br />

manifestarea locală a unei boli generale, prezintă la început fenomenele<br />

generale premonitorii: debilitate, scădere în greutate, oboseală, inapetenţă,<br />

subfebrilitate, transpiraţii nocturne etc. În această fază sunt prezente şi semne<br />

biologice: viteza de sedimentare mărită, intradermo-reacţia şi cutireactia la<br />

tuberculina pozitivă, limfocitoza etc. Ulterior apar semne clinice locale,<br />

impotenţa funcţională, durere la mişcare sau la apăsare, atrofie musculară şi<br />

scădere a amplitudinii mişcărilor, tumefacţie, dispariţia reliefurilor normale,<br />

căldură locală, alungire atrofică tranzitorie a segmentelor etc. Ulterior apar<br />

atitudini vicioase, scurtare a segmentului cu atrofie consecutivă, abcese reci<br />

locale sau la distanţă, febră, stare generală proastă, adenopatie. Invadarea pe<br />

cale limfatică a grupului ganglionar respectiv nu se face decât după 6 luni.<br />

Focarele pulmonare sau renale concomitente, care sunt evolutive, agravează<br />

starea generală a bolnavului.<br />

Evoluţia tuberculozei osteo-articulare se poate împărţi în 3 perioade:<br />

de debut, de stare şi de refacere sau vindecare.


1. Semnele perioadei de debut<br />

Semne generale: bolnavul este palid, astenic, inapetent, prezintă<br />

subfebrilităţi vesperale, transpiraţii nocturne etc.<br />

Semne locale - sunt subiective şi obiective.<br />

Semnele subiective cele mai importante sunt durerile localizate la<br />

nivelul segmentului respectiv, care se accentuează cu ocazia efortului şi dispar<br />

la repaus. La început durerile sunt foarte discrete, ele au mai mult caracterul<br />

unei oboseli precoce. De asemenea, scade şi forţa musculară a segmentului de<br />

membru.<br />

Semne obiective - sunt mai importante. Articulaţia este tumefiată,<br />

tegumentele palide, iar la palpare pe lângă căldura mai ridicată care se simte la<br />

nivelul regiunii bolnave, se pot pune în evidenţă şi puncte dureroase situate pe<br />

unele proeminenţe osoase sau pe interlinia articulară. Mişcările articulaţiei au<br />

amplitudine limitată şi peste aceste limite ele devin dureroase.<br />

Poziții vicioase Tbc coxo-femurală<br />

3. Semnele perioadei de reparaţie. După o evoluţie gravă de câteva<br />

luni sau chiar ani de zile apar primele semne de ameliorare, care constau în<br />

revenirea poftei de mâncare, revenirea somnului, bolnavul începe să recâştige<br />

în greutate. Local, durerile se diminuă, dispărând astfel contractura musculară.<br />

Abcesele reci şi fistulele dispar. Atitudinea vicioasă rezultată în urma<br />

distrucţiilor osoase rămâne nemodificată. VSH se normalizează.<br />

2. Semnele perioadei de stare. La semnele amintite, care devin mai<br />

exprimate în această perioadă se mai adaugă durerile care sunt permanente şi<br />

care îl obligă pe bolnav la repaus. În această perioadă apar abcesele reci, care<br />

fistulizează uneori, precum şi poziţii vicioase ale segmentului de membru, date<br />

de contractura reflexă a musculaturii.<br />

EXAMENE PARACLINICE<br />

Testele de laborator pot arăta iniţial un grad de anemie, leucocitoză<br />

moderată şi limfopenie, <strong>pentru</strong> ca ulterior să apară limfocitoza caracteristică în<br />

general la începutul perioadei de reparare.<br />

VSH-ul moderat crescut pe toată perioada bolii se normalizează în faza<br />

de reparaţie.<br />

Un alt test util <strong>pentru</strong> diagnosticarea afecţiunii este intradermo-reacţia


(IDR) la tuberculină. Acesta constă în injectarea de 2-10 unităţi de tuberculină<br />

purificată la nivelul antebraţului şi compararea la 72 h a diametrului papulei<br />

apărute cu membrul contralateral în care se injectează ser fiziologic.<br />

Testele imunitare din care amintim: ELISA evidenţiază creştere titrului<br />

anticorpilor specifici IgG la antigenul BCG. Testul QuantiFERON TB-Gold<br />

este un test de sânge care ajută la diagnosticarea infecției tuberculoase. Metoda<br />

este sigură, rapidă și eficientă atât în diagnosticul tuberculozei active, cât și a<br />

celei latente. Testul este înalt sensibil <strong>pentru</strong> infecția tuberculoasa, însă<br />

diagnosticul se confirmă numai după efectuarea unor investigații paraclinice<br />

suplimentare.<br />

Teste genetice: PRLF (polimorfismul de restricţie a lungimii<br />

fragmentelor), PCR (reacţia lanţurilor la polimerază), RLL (reacţia lanţurilor la<br />

ligază), TLR (testul luciferază reporter).<br />

Puncţia articulară şi examenul bacteriologic efectuat din secreţia<br />

purulentă recoltată reprezintă o altă modalitate de evidenţiere a bacilului Koch.<br />

Însămânţarea se face pe medii speciale cum este mediul Löwenstein sau se<br />

poate practica inocularea intraperitoneală la cobai cu provocarea unei<br />

peritonite tbc obiectivată prin efectuarea examenului histopatologic.<br />

Uneori <strong>pentru</strong> a putea stabili diagnosticul de tuberculoză este necesar să<br />

practicăm biopsia şi examenul histopatologic din ţesutul recoltat (sinovială,<br />

etc.).<br />

Examenul radiologic.<br />

În perioada de debut semnele radiologice sunt sărace cu evidenţierea<br />

unei osteoporoze difuze regionale. Spaţiul articular se pensează sau dimpotrivă<br />

se lărgeşte în formele sinoviale cu exudat abundent. Tot în această perioadă se<br />

pot evidenţia cavernele osoase ce apar ca zone de liză subcondrală cu contur<br />

neregulat<br />

În perioada de stare apare aşa-numita triadă Phannister: osteoporoză<br />

juxtaarticulară, eroziuni osoase periferice (geode), îngustarea gradată a<br />

spaţiului articular. De asemenea se pot evidenţia abcesele reci (fusul<br />

paravertebral în tbc-ul coloanei vertebrale).<br />

Perioada de reparaţie se caracterizează radiologic prin reapariţia<br />

trabeculaţiei în jurul geodelor – „chenarul de doliu Menard”. Tot la nivel<br />

articular se poate constata anchiloza care în general este osoasă la copil şi<br />

fibroasă la adult.<br />

Raportat la radiografia standard există patru stadii lezionale (Fig 29):<br />

1. Stadiul I - Corespunzător localizării sinoviale, fără leziuni osoase,<br />

osteoporoză locală (necesită radiografii comparate ale articulaţiilor),<br />

lărgirea spaţiului articular.<br />

2. Stadiul II - Corespunzător localizării osoase: cavităţi sau eroziuni în<br />

osul juxtacortical, îngustarea spaţiului articular.<br />

3. Stadiul III - De interesare a întregii articulaţii: cu păstrarea structurii<br />

articulare, numeroase geode pe ambii versanţi articulari, spaţiul articular


îngustat sau chiar dispărut, demineralizarea locală importantă, pierderea<br />

transparenţei locale a ţesuturilor.<br />

4. Stadiul IV - În care leziunile din stadiul III sunt mai accentuate, cu<br />

modificări importante ale structurilor articulare.<br />

de prezenţa şi localizarea abceselor reci, etc.<br />

CT torace și abdomen: colecţie<br />

voluminoasă<br />

retroperitoneală<br />

paravertebral dr. abdomino-pelvină;<br />

modificări cu aspect de spondilodiscită la<br />

Aspect RMN cu<br />

evidenţierea unui abces<br />

rece la nivelul coloanei<br />

lombare.<br />

EVOLUŢIE<br />

Stadiile lezionale ale tuberculozei osteoarticulare<br />

Tehnicile imagistice moderne, rezonanța magnetică nucleară (RMN) și<br />

computer tomograf (CT), îşi găsesc utilitatea şi în diagnosticul tuberculozei<br />

putându-ne furniza date importante legate de extinderea procesului infecţios,<br />

Tuberculoza osteo-articulară tratată corect şi de la început, are o durată<br />

de evoluţie în concordanţă cu dimensiunile articulaţiei afectate. Clasic se<br />

admit 2-4 ani. Boala începe printr-o fază de însămânţare sinovială sau osoasă<br />

recunoscându-se exact locul unde se fixează primitiv bacilul. Tratamentul<br />

actual cu antibiotice şi chimioterapeutice, asociat cu tratamentul chirurgical<br />

scurtează evoluţia bolii, înlăturând complicaţiile şi reduce imobilizarea la un<br />

timp destul de scurt.<br />

Stingerea unui proces tuberculos osteo-articular poate fi apreciată după


următoarele criterii: creştere în greutate, curba termică se menţine la normal<br />

un timp îndelungat, VSH normal, dispariţia simptomelor locale şi a celor<br />

pulmonare, examenul radiologic: procesul de resorbţie se înlocuieşte cu cel de<br />

condensare şi se formează anchiloza. Starea neuropsihică se normalizează.<br />

COMPLICAŢII<br />

Complicaţii generale<br />

Sunt date de localizarea tuberculozei la nivelul altor organe ca rinichi,<br />

plămâni, organe genitale. Invadarea meningelui este o complicaţie rară.<br />

Complicaţii locale<br />

Abcesele reci şi fistulele care se pot suprainfecta.<br />

În formele hidartrozice cu:<br />

- hidrohermartroza posttraumatică;<br />

hemartrozele hemofilice;<br />

hidartroza sifilitică;<br />

hidartroza reumatoida acută şi subacută.<br />

În formele fongoase cu:<br />

- artritele infecţioase;<br />

artrite vechi din hemofilie;<br />

- sifilisul ereditar tardiv.<br />

Cu afecţiuni extraarticulare de vecinătate cu:<br />

bursite periarticulare;<br />

osteite trabeculare juxtaarticulare;<br />

tumori maligne sau benigne de extremităţi de os lung.<br />

DIAGNOSTICUL<br />

Diagnosticul de probabilitate se pune pe examenul clinic şi cel radiologic.<br />

În caz de îndoială, mai ales la început, biopsia ganglionilor sateliţi<br />

sau biopsia de sinovială, puncţia şi inocularea lichidului articular la cobai<br />

poate uşura diagnosticul.<br />

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL<br />

TRATAMENT<br />

Tratamentul tuberculozelor articulare nu poate fi conceput astăzi decât<br />

în cadrul tratamentului complex al tuberculozei în general.<br />

Tratamentul preventiv prin vaccinările cu BCG, depistarea precoce<br />

a infecţiei tuberculoase şi tratarea ei au dus la scăderea tuberculozei în general


şi drept urmare şi la scăderea loca1izării articulare.<br />

Tratamentul se poate schematiza în componente terapeutice generale şi<br />

locale, iar acestea din urmă sunt ortopedice (conservatoare) şi chirurgicale.<br />

Se va institui un tratament igieno-dietetic, care pe lângă odihnă, aer,<br />

lumină, constă şi într-o alimentaţie raţională bogată în proteine şi vitamine.<br />

Locul major în tratamentul tuberculozei osteo-articulare îl ocupă<br />

tuberculostaticele care se împart în majore (izoniazidă, rifampicină,<br />

streptomicină, etambutol), minore (acid paraaminosalicilic - PAS, etionamidă,<br />

pirazinamidă) şi de rezervă.<br />

HIN (izoniazida) - se poate administra per os, parenteral (intramuscular<br />

şi intravenos) doza utilizată fiind de 10-15 mg kilocorp. Se resoarbe<br />

repede şi difuzează repede (prin membrana de acces). Se elimină în urină 60-<br />

70% în 24 de ore şi nu influenţează starea funcţională a rinichiului. Pentru<br />

administrările locale se foloseşte HIN 5% cu novocaină 0,75%.<br />

Asocierea vitaminei B6 diminuează efectele toxice secundare ale<br />

acestui medicament.<br />

Streptomicina - rămâne medicamentul de bază în faza de atac şi de<br />

întreţinere a tratamentului. Asocierea în perfuzii cu PAS sau etionamidă plus<br />

HIN îi creşte eficacitatea. Se administrează zilnic 1-2 g la adult <strong>pentru</strong> timp<br />

scurt şi cazuri speciale până la o doză toleranta de 2-3 g kilocorp, dincolo de<br />

care riscurile de toxicitate cresc. Are efecte toxice asupra nervului acusticovestibular,<br />

care trebuie urmărite prin examenul periodic şi neurologic. Când<br />

apar semnele de toxicitate trebuie întreruptă administrarea. Se poate utiliza şi<br />

local prin introducere în focarul tuberculos.<br />

Etionamida (nizotin, amidozin) tuberculostatic mai nou se poate<br />

administra per os 750 mg - 1 g/zi sau intravenos în perfuzii (250-500 mg/zi).<br />

Este bine tolerat de organism. Pentru o bună metabolizare şi o mai bună<br />

toleranţă asociem Vitamina PP şi B6.<br />

PAS - acidul paraminosalicilic. Tuberculostatic cu eficienţă bună se<br />

administrează per os (dificultate din cauza intoleranţei hepatice şi digestive) se<br />

poate utiliza în spălarea abceselor în faza de atac a tratamentului cu soluţie<br />

PAS (10-20%), care pe lângă acţiunea bacteriostatică are şi acţiune<br />

proteolitică, prin lichefierea cazeumului şi detritusului celular. Doza zilnică<br />

este de 10-15 g/os sau în perfuzii trei - patru luni.<br />

Rifampicina - are acţiune bună asupra focarelor tuberculostatice cu<br />

difuzibilitate apropiată izoniazidei şi poate fi utilizată în toate cazurile cu<br />

rezistenţă bacteriană multiplă. Doza orală este de 10 mg/kg corp.<br />

Etambutolul şi-a dovedit eficienţa în tuberculozele comune cu germeni<br />

rezistenţi la tuberculostaticele uzuale.<br />

Tratamentul ortopedic conservator are drept scop punerea în repaus<br />

a articulaţiei afectate. El se realizează prin imobilizarea în aparate gipsate a<br />

segmentului de membru sau a coloanei vertebrale. Se mai folosesc<br />

imobilizările pe pat tare, precum şi imobilizările în aparat ortopedic din piele<br />

şi bare metalice sau din mase plastice. Se mai poate folosi extensia continuă


<strong>pentru</strong> corectarea poziţiilor vicioase. Acestea pot alterna cu aplicarea<br />

aparatelor gipsate. În faza de convalescenţă aparatul ortopedic constituie o<br />

completare obligatorie <strong>pentru</strong> terminarea tratamentului local.<br />

Tratamentul chirurgical este necesar doar în anumite cazuri. Astfel,<br />

în leziunile constituite se procedează la chiuretajul focarului, îndepărtarea<br />

cazeumului, a abceselor reci şi a micilor sechestre dacă există, iar cavitatea<br />

restantă se umple cu ţesut osos şi antibiotice. Pentru decompresiuni la nivelul<br />

coloanei vertebrale se practică laminectomiile, intervenţii focale şi parafocale<br />

de stabilizare a procesului şi de definitivare a vindecării (rezecţiile,<br />

artrodrezele, sinovectomiile). De menţionat că tratamentul chirurgical aplicat<br />

în primele faze ale bolii nu se face niciodată fără o pregătire prealabilă de 3-4<br />

săptămâni de tratament antituberculostatic, de asemenea intraoperator se pot<br />

aplica antituberculoase local (ex: soluţie de izoniazidă 2.5%, streptomicină 1-<br />

2g).<br />

Pentru cura chirurgicală a sechelelor tuberculozei osteo-articulare se<br />

practică după caz: artrodeza, amputaţia, alungiri, osteotomii corectoare ale<br />

unor poziţii vicioase sau mai modern dezanchilozarea şi endoprotezarea<br />

articulaţiei.<br />

Talazoterapia (cura de mare) poate fi indicată la toţi bolnavii suferinzi<br />

de tuberculoză osteo-articulară care nu prezintă leziuni viscerale<br />

(pleuropulmonare) şi la persoanele care nu se găsesc în stadiul de bacilemie.<br />

TUBERCULOZA MULTI-DROG REZISTENTĂ (MDR-TB)<br />

Multidrog rezistenţa (multidrug resistence – MDR) este un tip specific<br />

de polirezistenţă, ce se defineşte ca rezistenţa tulpinilor la drogurile majore<br />

HIN şi RMP, însoţită sau nu de rezistenţă la alte medicamente.<br />

Rezistenţa la unul sau mai multe antibiotice se instalează când bacilul<br />

Koch dezvoltă abilitatea de a stopa efectul antibioticului şi de a transmite<br />

această abilitate noilor generaţii de bacterii.<br />

O atenţie specială trebuie acordată grupurilor populaţionale vulnerabile<br />

şi comunităţilor afectate (populaţia cu nivel socio-economic şi educaţional<br />

scăzut, populaţia rromă, deţinuţii etc.), grupurile populaţionale speciale<br />

(persoanele infectate HIV care dezvoltă şi tuberculoză - HIV/TB, persoanele<br />

care efectuează tratamente imunosupresoare, pacienţii cu tuberculoză multidrog<br />

rezistentă – MDR-TB), <strong>pentru</strong> intervenţii specifice, ţintite. Din păcate, noncomplianţa<br />

este un fapt dovedit, cu care ne confruntăm. Un program coerent<br />

trebuie să se centreze pe pacient şi să ţină cont de nevoile sale, diferenţiat.


SPONDILITA TUBERCULOASĂ<br />

(MORBUL LUI POTT)<br />

Boala este descrisă ştiinţific de către sir Percival Pott în 1782 (cifoză +<br />

abces + leziuni neurologice de tip paralizie a membrelor inferioare). Evoluţia<br />

boli a fost radical modificată prin descoperirea tuberculostaticelor<br />

(streptomicina – 1945, celelalte tuberculostatice în jurul anului 1950).<br />

Este cea mai frecventă dintre localizările tuberculozei osteoarticulare,<br />

aproximativ 50%, reprezentând 5% din totalul tuberculozei şi 15% din cea<br />

extrapulmonară.<br />

ETIOPATOGENIE<br />

Tuberculoza corpilor vertebrali este cea mai frecventă tuberculoză<br />

osteo-articulară dată de bacilul Koch. Din statistici reiese că frecvenţa maximă<br />

a spondilitei tuberculoase este la vârsta de 2-4 ani. Alţi autori arată că 62.4%<br />

din cazuri sunt cuprinse între 0-5 ani. Actualmente datorită vaccinării BCG se<br />

observă mai rar la copii şi se întâlneşte îndeosebi la adulţi după 20-30 de ani şi<br />

chiar la vârstnici cu antecedente bacilare.<br />

Leziunea se dezvoltă centrifug, străbate cartilajul plăcii vertebrale afectează<br />

discul şi, secundar, vertebra vecină (spondilodiscita).<br />

Sediul - boala afectează coloana dorsolombară D 10 -L 2 predominant la<br />

copii, lombară, dorsa1ă medie, lombosacrată, cervicală şi suboccipitală.<br />

Localizarea la nivelul arcului vertebral posterior este excepţională.<br />

Evoluţia clasică la copil în perioada preantibiotică era schematizată<br />

în trei faze, cu durata în medie de 3-4 ani.<br />

1. Faza de invazie în care bacilii ating pe cale sanguină corpul vertebral,<br />

sub o formă difuză superficială, însoţită ulterior de o supuraţie apreciabilă sau,<br />

sub o forma cavernoasă localizată fără lezarea discului.<br />

2. Perioada de distrucţie progresivă se caracterizează prin alterarea<br />

structurii, cu prăbuşirea somatică la nivelul coloanei dorsale. Vertebrele se tasează<br />

cuneiform în partea anterioară, în timp ce posterior apare gibusul<br />

caracteristic, datorită distrugerii osoase şi contracturii musculare antalgice. În<br />

această perioadă apare cazeumul, puroiul şi abcesele reci migratoare.<br />

Abcesele reci se întâlnesc în aproape 50% din cazuri. La început abcesul are<br />

un conţinut galben-verzui cremos, <strong>pentru</strong> ca mai târziu să devină opalescent<br />

sau seropurulent, uneori amestecat cu sânge hemolizat. Cantitatea puroiului<br />

este variabilă de la 50-100 cmc, până la 1-2000 cmc.<br />

ANATOMIE PATOLOGICĂ<br />

Anatomia patologică este caracterizată prin leziuni tipice distructive.


Tabloul clinic la copil.<br />

Tbc vertebral cu distrucţie discală şi constituirea deformării<br />

ifi ib l ( t t i )<br />

Tulburările nervoase se manifestă sub forma compresiunii<br />

meduloradiculare. Acestea se produc fie prin fragmente osteo-cartilaginoase<br />

(prin resturi de disc şi vertebre distruse) fie prin tuberculoza ţesutului epidural<br />

care strangulează prin retracţie cicatricială măduva.<br />

3. Perioada de reparaţie începe din al doilea an de evoluţie şi se termină<br />

către anul patru, o dată cu scăderea virulenţei bacilare. Procesul distructiv se<br />

opreşte, leziunile încep să se cicatrizeze cu apariţia unei anchiloze osoase<br />

spontane.<br />

I. Perioada debutului<br />

Semne generale - lipsa de vioiciune a copilului care nu se mai joacă,<br />

oboseală, inapetenţă, paliditate.<br />

Semne locale - durerea care dispare odată cu repaosul şi se exacerbează<br />

cu activitatea fizică.<br />

La inspecţie - contractura muşchilor latero-vertebrali, rigiditatea<br />

apofizelor spinoase, rigiditatea coloanei vertebrale cu limitarea mişcărilor.<br />

Mersul este rigid fără unduirea coloanei dacă se apleacă, coloana rămâne<br />

rigidă, bolnavul fiind silit să-şi flecteze genunchii şi să se sprijine. Cu o mână<br />

pe coapsă când ridică un obiect.<br />

Radiografia pune în evidenţă micşorarea (pensarea) discului<br />

intervertebral, decalcifierea vertebrelor, precum şi distrucţii mici ale<br />

platourilor şi ale marginilor corpilor vertebrali. Se mai adaugă creşterea VSH,<br />

IDR-ul pozitiv.<br />

II. Perioada de stare<br />

Apare triada - gibozitate,<br />

- abcese reci,<br />

- fenomene de compresiune medulară.<br />

Examenul radiografic: contururile spaţiului intravertebral sunt neclare,<br />

pensarea spaţiului, structura lamelară a corpurilor vertebrale dispărută.<br />

III. Perioada de involuţie<br />

Fig.50 Deformarea unghiulară a coloanei vertebrale toracale –<br />

gibus (preparat anatomic).


Cam în cel de al treilea an de boală, în cazul unei evoluţii clasice<br />

tuberculoza vertebrală trece în perioada de reparaţie. Starea generală se<br />

îmbunătăţeşte, gibozitatea ramânând.<br />

Radiografic încetează procesul de distrugere şi apariţia procesului de<br />

recalcificare.<br />

Tabloul clinic la adult.<br />

generale, dispariţia durerilor şi regresiunea cu calcificarea abceselor reci.<br />

Radiografic: în perioada de stare se observă o pensare a spaţiilor intervertebrale,<br />

distrugerea corpului cu margini neclare şi zdrenţuite. Mai pot să<br />

fie observate convergenţa coastelor în „spiţă de roată”, sau în „cuib de<br />

rândunică”.<br />

În perioada de reparaţie procesul de distrucţie încetează şi apare<br />

reconstrucţia cu recalcificare marginală "chenarul de doliu a lui Menard" .<br />

I. Perioada debutului<br />

Semne generale: inapetenţă, slăbire, oboseală, subfebrilitate.<br />

Semne locale: durere rahidiană cu debut insidios, care cedează parţial la<br />

repaus şi persistă noaptea cu agravare progresivă şi exagerare la efort şi la mers.<br />

Contractura antalgică a musculaturii paravertebrale cu reducere a imobilităţii.<br />

II. Perioada de evoluţie<br />

Gibusul este median, toracele globulos şi scurt cu sternul proiectat<br />

anterior. Localizarea lombară se însoţeşte de un abdomen redus prin coastele<br />

care ating crestele iliace şi de un bazin de<strong>format</strong> în pâlnie. Abcesele se<br />

exteriorizează spontan, se suprainfectează cu exacerbarea simptomatologiei şi<br />

agravarea stării generale. Paraplegia survine ca o complicaţie a spondilitei<br />

bacilare în 85 % din localizările dorsale.<br />

III. Perioada de involuţie<br />

Clasic, după al treilea an de boală se manifestă prin ameliorarea stării<br />

Gibus: aspect clinic şi tomografic.


DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL<br />

Diagnosticul diferenţial la copil<br />

cifoscolioza rahitică. Confuzia este greu de făcut cu tuberculoza<br />

vertebrală din cauza coexistenţei celorlalte deformaţiuni rahitice ale<br />

membrelor, iar pe de altă parte din cauza lipsei fenomenelor generale şi<br />

locale caracteristice infecţiei lombare.<br />

osteomielita vertebrală de cele mai multe ori localizată pe arcul<br />

posterior.<br />

malformaţii congenitale - toate malformaţiile se caracterizează, pe<br />

lângă celelalte semne, prin lipsa fenomenelor generale toxiinfecţioase.<br />

dorsalizarea vertebrei C 7 se poate confunda cu tuberculoza cervicotoracală<br />

din cauza durerilor provocate, fie de întinderea celui de-al<br />

7-lea nerv cervical prins între apofizele transverse.<br />

sacralizarea vertebrei L5 sau lombarizarea primei piese sacrate<br />

produce rareori tulburări la copii.<br />

anomalii de formă - lipsa fenomenelor generale şi a durerii locale<br />

trebuie sa-1 facă pe medic circumspect.<br />

spate rotund (insuficienţa vertebrală, cifoza dureroasă a adolescentului)<br />

apare la copii în perioada pubertăţii.<br />

osteocondrita vertebrală juvenilă (boala Scheuermann) apare în<br />

perioada de naştere, accentuată la 10-17 ani. Clinic se caracterizează<br />

prin dureri de-a lungul coloanei, cifoza largă, astenie.<br />

Diagnosticul diferenţial la adult<br />

cifoza adolescentului,<br />

scolioza poate crea unele dificultăţi în forma sa fixată, mai ales când<br />

este asociată cu deviaţii antero-posterioare, realizând cifoscolioza,<br />

sacralizarea vertebrei L5 cu întreaga gamă de simptome, bolnavul<br />

acuză dureri vagi în regiunea lombosacrată,<br />

spondilolistezisul, urmare a spondilozei, este deplasarea anterioară a<br />

corpului, pediculilor apofizelor articulare ale vertebrei L5; radiografia<br />

stabileşte diagnosticul,<br />

discopatiile, radiografia şi examenul clinic elucidează diagnosticul,<br />

traumatismele coloanei vertebrale pot determina afecţiuni diferite,<br />

spondiloza cronică anchilozantă apare la vârsta de 30-50 de ani.<br />

Debutul bolii este caracterizat prin dureri poliarticulare, până la<br />

instalarea unei cifoze cu rază mare şi dureroasă, alături de alte<br />

diformităţi ale articulaţiilor membrelor,<br />

spondilita tifică – foarte rară,<br />

echinococoza vertebrală în care eozinofilia, reacţia de fixare a complementului<br />

sau intradermo-reactia Casoni radiografia pot preciza<br />

diagnosticul.


COMPLICAŢII<br />

Cele mai frecvente complicaţii sunt:<br />

abcesele plurifistulizate a căror secreţie abundentă se<br />

prelungeşte ani de zile. Rinichiul şi ficatul suferă degenerescenţe grave.<br />

Bolnavul poate ajunge la tabloul clinic al unei amiloidoze hepato-renale,<br />

care duce inevitabil la deces;<br />

meningitele tuberculoase constituiau o complicaţie letală<br />

până la apariţia antibioticelor;<br />

complicaţii nervoase sunt foarte frecvente;<br />

paraplegia spastică în leziunile segmentului toracal sau<br />

lombar superior;<br />

tulburări vezicale - există mai rar;<br />

- compresiuni medulare cu tulburări nervoase în legătură cu<br />

sediul leziunii.<br />

TRATAMENT<br />

Imobilizarea focarului tuberculos cu scopul de a realiza repausul acestuia,<br />

aduc o imediată calmare a durerilor. Imobilizarea se face prin corsete de gips<br />

sau repaus la pat tare.<br />

Metoda ortopedico-chirurgicală se adresează prevenirii şi tratării<br />

consecinţelor morfofuncţionale produse de evoluţia distructivă a bolii.<br />

a) tratamentul tuberculostatic este cauzal reuşind să sterilizeze<br />

focarul în 98% din cazuri, după 6 luni de aplicare sau să vindece în 85 % din<br />

cazuri după un an de la instituire. Se asociază streptomicină 1 g/zi sau<br />

rifampicină, de preferat, fiind cel mai activ tuberculostatic 10 mg/kgcorp,<br />

izoniazida (HIN) 10 mg/kgcorp/zi şi etambutol 25 mg/kgcorp/zi timp de trei<br />

luni.<br />

După 36 luni se prescrie o asociere de hidrazidă cu etambutol, apoi<br />

numai hidrazida până la 12-18 luni de la începerea terapiei.<br />

Streptomicina are un puternic risc auditiv, rifampicina este hepatotoxica,<br />

etambutolul poate să determine nevrita optică şi insuficienţa renală, iar<br />

hidrazida generează uneori polinevrite şi tulburări digestive. Se recomandă<br />

injectarea paravertebral de hidrazida soluţie 5% sau după evacuarea abceselor.<br />

b) tratamentul ortopedic constă din imobilizarea coloanei pe pat<br />

tare sau aparat gipsat (corset), la copii care nu pot fi supravegheaţi 2-3 luni.<br />

Înainte de apariţia tuberculostaticelor se imobiliza 4 ani.<br />

c) tratamentul chirurgical se indică <strong>pentru</strong> rezolvarea leziunilor<br />

vertebrale distructive, <strong>pentru</strong> prevenirea atitudinilor vicioase, secundare (cifoza)<br />

şi <strong>pentru</strong> tratarea paraplegiei sau a abceselor care nu cedează la tratamentul<br />

conservator. El nu poate vindeca tuberculoza osoasă ca infecţie, deci se va<br />

combina obligatoriu cu medicaţia tuberculostatică.


A- RMN coloana vertebrala sectiune sagitala; B-RMN torace si abdomen<br />

sectiune frontala;<br />

A- Osteoliza la nivelul T10-T11, abces paravertebral;<br />

B- Abces fuzat de-a lungul muschiului psoas drept si la nivelul<br />

regiunii lombare drepte.<br />

Aspect intraoperator – drenarea abcesului.<br />

Operaţia constă în abordul complet al focarului pe cale anterioară,<br />

somatică, cu excizia leziunii tuberculoase şi rahisinteza prin grefă spongioasă.<br />

Vindecarea se obţine prin bloc osos în peste 90% din cazuri, cu scurtarea<br />

evoluţiei bolii. Tehnica se execută după sediul leziunii.<br />

Tehnicile moderne de instrumentație posterioară ale coloanei<br />

toracolombare se bazează pe șuruburi pediculare. Aceste tehnici necesită<br />

cunoașterea aprofundată a anatomiei și dimensiunilor pediculilor. Diametrul<br />

pediculilor diferă de la pacient la pacient și în funcție de nivelul abordat.<br />

Poziționarea pacientei în decubit lateral; Aspect formațiune<br />

tumorală la nivelul hipocondrului și lombei drepte.


Aspect intraoperator după ce s-a practicat laminectomie cu discectomie.<br />

Aspect intraoperator după introducerea cage-ului, a șuruburilor<br />

transpediculare și fixarea tijelor posterioare.<br />

Aspect intraoperator: pregătirea VBR (cage-lui) și încărcarea sa cu substituient<br />

osos, perossal îmbibat cu rifampicină.<br />

RX coloana lombo-sacrată incedența laterală și AP: spondilosindeza<br />

posterioară și anterioară, fixare posterioară transpediculară L1-S1, fuziune


intersomatică L3-L4 cu VBR<br />

TUBERCULOZA COXO-FEMURALĂ<br />

Coxita, osteo-artrită determinată de localizarea bacilului Koch, la<br />

nivelul articulaţiei coxo-femurale ocupă locul al doilea în incidenţa<br />

localizărilor osteo-articulare bacilare după morbul lui Pott.<br />

dezintegrare şi puroi tuberculos. Abcesul intraarticular străbate capsula şi se<br />

exteriorizează la nivelul coapsei sau în micul bazin, prin migrare, prin marea<br />

scobitură sciatică sau perforând fundul cotilului. Spontan, după o evoluţie de 3-<br />

4 ani, procesul se stinge dacă nu au apărut localizări meningiale sau pulmonare.<br />

Focarele cazeoase se închistează cu zone de osteoscleroză, iar articulaţia este<br />

distrusă prin anchiloză fibroasă sau osoasă, care se instalează de cele mai multe<br />

ori în poziţii vicioase. Bazinul este asimetric, hipotrofie de partea lezată, oblic<br />

ovalar. Distrugerea car-tilajului de creştere determinând scurtări mari ale<br />

membrului pelvin.<br />

ETIOPATOGENIE<br />

Vârsta la care se întâlneşte localizarea în cele mai multe cazuri este 3-12<br />

ani. Localizarea osoasă la nivelul şoldului se face pe cale hematogenă de la un<br />

complex primar ganglio-pulmonar, în cadrul perioadei secundare sau prin<br />

contiguitate de la un abces rece migrat în teaca psoasului .<br />

Leziunea osoasă apare initial la nivelul peretelui superior al acetabului<br />

urmată de capul femural (epifiza) apoi colul femural (metafiza) și marele<br />

trohanter.<br />

ANATOMIE PATOLOGICĂ<br />

Leziunile osoase la început localizate, evoluează spre distrucţia capului<br />

femural şi a cotilului. Apare aspectul de luxaţie intracotiloidiană sau când<br />

distrucţiile sunt şi mai importante de luxaţie extracotiloidiană. Sinoviala este<br />

mult îngroşată, cu franjuri şi fungozităţi, iar articulaţia este plină de produse de


Reprezentare schematică a localizării TBC șold în funcție de apariția leziunii<br />

osoase și frecvența lor:<br />

1- Peretele superior al acetabului (cea mai frecventă);<br />

2- Capul femoral;<br />

3- Colul femoral ;<br />

4- Marele trohanter (cea mai rară).<br />

SIMPTOMATOLOGIE<br />

Debutul la copil este marcat de apariţia durerii la nivelul şoldului,<br />

alteori la genunchi, durere ce se calmează la repaus. Concomitent apare<br />

şchiopătarea determinată de durere (scurtarea timpului de sprijin pe membrul<br />

bolnav - semnul geambaşului). Apare astenie, transpiraţie, inapetenţă,<br />

subfebrilitate. Examenul obiectiv evidenţiază hipotonie fesieră, în păstrarea<br />

regiunii, contractura musculară care limitează mişcările, în primul rând<br />

extensia, abducţia, rotaţia.<br />

Radiografia evidenţiază osteoporoza regională, dezvoltare mai mare a<br />

capului femural de partea lezată, pensare discretă articulară, bombarea<br />

capsulei (pe radiografia de părţi moi). În perioada de evoluţie semnele locale<br />

şi generale se accentuează, apar poziţii vicioase în prima fază: flexie, abducţie,<br />

rotaţie externă; apoi se fixează prin retracţie musculară, poziţia de flexie,<br />

adductie rotaţie internă.<br />

Pe faţa antero-externă a coapsei se exteriorizează abcesul rece, alteori<br />

poate să migreze în bazin şi spaţiul popliteu. Distrucţiile mari ale suprafeţelor<br />

articulare determină luxaţii intra şi extracotiloidiene cu accentuarea<br />

şchiopătării, cu semnul Trendelenburg prezent.<br />

Tbc coxo-femural:<br />

luxaţie<br />

intracotiloidiană.


Tbc coxo-femural:<br />

luxaţie<br />

extracotiloidiană<br />

diologic este caracteristic. Artritele acute ale şoldului se diferenţiază pe baza<br />

simptomatologiei locale şi generale mai zgomotoase şi a evoluţiei radiologice<br />

care arata leziuni distructive asociate cu leziuni de condensare osoasă.<br />

La adult osteo-artrita tuberculoasă a şoldului trebuie diferenţiată de<br />

artritele inflamatorii cronice ale spondilitei anchilopoetice. Artritele<br />

infecţioase cu importante elemente inflamatorii clinice şi modificări<br />

radiologice. Artropatia tabetică cu leziuni articulare nedureroase, cu<br />

modificarea radiologică necaracteristică. Diagnosticul diferenţial se face şi cu<br />

osteomielita.<br />

EVOLUŢIA<br />

Probele de laborator pun în evidentă un VSH crescut, o creştere a<br />

gamaglobulinelor, anemie, discretă leucocitoză cu neutrofilie. Radiografic<br />

spaţiul articular dispare, contururile articulare sunt şterse.<br />

Netratată, osteo-artrita tuberculoasă a şoldului evoluează spre<br />

vindecare cu anchiloză în poziţie vicioasă, cu luxaţii intra- şi extracondiliene<br />

şi cu scurtări importante ale membrului pelvin. Durata bolii este de<br />

aproximativ 3-5 ani. Sub tratament cu tuberculostatice stabilizarea leziunilor<br />

revine rapid, ducând la o vindecare cu sechele minime.<br />

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL.<br />

La copil se face cu luxaţia congenitală a soldului, dar în acest caz<br />

şchiopătarea nu se însoţeşte de manifestări inflamatorii, iar examenul ra-<br />

COMPLICAŢII<br />

Cele mai frecvente complicaţii sunt:<br />

abcesele reci - devin o complicaţie numai când fistulizează;<br />

luxaţii precoce ce apar în prima fază a bolii;


luxaţii tardive din cauza leziunilor osoase;<br />

afectarea bilaterală a şoldului este o complicaţie gravă,<br />

anchilozarea ambelor şolduri duce la o impotenţă funcţională foarte<br />

mare.<br />

TRATAMENT<br />

În tratamentul osteo-artritei tuberculoase a şoldului se va asocia<br />

administrarea tuberculo-staticilor (intrafocal şi general) cu diferite procedee<br />

chirurgicale.<br />

Tratamentul cu tuberculostatice urmăreşte să realizeze:<br />

Un tratament dublu sau triplu asociat (de obicei HIN,<br />

streptomicină şi PAS) în perioada de atac de 4-5 luni, urmat de<br />

un tratament de întreţinere cu unul sau două tuberculostatice.<br />

- Un tratament de durată de 18-24 de luni <strong>pentru</strong> a realiza<br />

sterilizarea focarului.<br />

Un tratament continuu <strong>pentru</strong> a se menţine constantă o<br />

concentraţie bactericidă.<br />

La tratamentul general se asociază infiltraţii locale şi intraosoase, în<br />

trohanter şi în aripa iliacă în ritm de 3 pe săptămână.<br />

Tratamentul igieno-dietetic, vitaminoterapia, sunt factori adjuvanţi şi<br />

de protecţie faţă de efectul toxic al chimioterapiei (vitamina B6, acid<br />

pantoteic).<br />

Tratamentul ortopedic va realiza imobilizarea articulară pe pat tare<br />

prin extensie continuă şi mult mai rar pe o perioadă scurtă prin aparate<br />

gipsate.<br />

Tratamentul chirurgical vizează:<br />

sinovectomie precoce, după o lună de tratament tuberculostatic.<br />

Urmează reluarea precoce a mişcărilor şi continuarea<br />

tratamentului tuberculostatic;<br />

abordul focarului în osteitele juxtaarticulare şi paraarticulare,<br />

fără invadarea articulaţiei, cu chiuretajul geodelor,<br />

plombajul cu spongie şi tratamentul tuberculostatic intens<br />

preoperator (1-3 luni) şi postoperator;<br />

intervenţii de consolidare, artrodeze. Se utilizează artrodeza<br />

intraarticulară. cu fixare metalică, în poziţie funcţională (10-20º<br />

flexie în funcţie de profesiunea bolnavului, 0º adducţie,<br />

abducţie sau chiar uşoară abductie şi 0º rotaţie).<br />

uneori după asanarea procesului septic se poate lua în<br />

discuţie dezanchilozarea şoldului şi artroplastia articulaţiei cu<br />

endoproteză totală de şold.


Aspect intraoperator: evacuarea abcesului, chiuretaj.<br />

RMN bazin A secțiune sagitală, B secțiune transversală: proliferare<br />

sinovială masivă la nivelul capului și colului femural stâng.<br />

Un tratament complex tuberculostatic şi chirurgical dă astăzi posibilitatea<br />

obţinerii vindecării cu păstrarea mobilităţii articulare, evitându-se<br />

astfel apariţia sechelelor infirmizante de altă dată.<br />

Protezarea șoldului cu proteza cimentată poate fi o soluție în stadiile<br />

avansate, în care infecția nu este extinsă în pelvis sau coapsă, <strong>pentru</strong> a asigura<br />

ameliorare simptomatică și îmbunătățirea funcțională.<br />

cimentata.<br />

RX bazin incidenta AP: artroplastie totala sold stang cu proteza


TUBERCULOZA GENUNCHIULUI<br />

Aceasta ocupă locul al treilea ca frecvenţă în cadrul tuberculozei osteoarticulare,<br />

după determinările vertebrale şi coxo-femurale. Poate să apară la<br />

orice vârstă. Cele două sexe sunt în mod egal atinse, cu o uşoară predominanţă<br />

<strong>pentru</strong> cel masculin.<br />

Apare ca urmare a localizării bacilului Koch la nivelul epifizelor<br />

articulare sau la nivelul sinovialei. Localizarea la nivelul genunchiului se face<br />

prin diseminare pe cale hematogenă de la complexul primar ganglio-pulmonar.<br />

Localizarea iniţială poate să fie osoasă şi sinovială.<br />

ANATOMIE PATOLOGICĂ<br />

Arată modificări ale tuturor componentelor articulare, sinoviala este<br />

sediul unei inflamaţii cronice, cu funguozităţi sesile sau pediculate care<br />

înconjoară cartilajul articular şi îl invadează. Granulaţia tuberculoasă<br />

intraosoasă <strong>format</strong>ă din foliculi tuberculoşi, creşte, se cazeifică, distruge<br />

ţesutul osos. Se formează astfel caverne care conţin mici sechestre şi apar distrucţii<br />

epifizare. Capsula articulară distrusă iniţial permite procesului<br />

tuberculos să invadeze părţile moi pericapsulare, uneori cu formarea abcesului<br />

periarticular. Stingerea procesului tuberculos se caracterizează prin oprirea<br />

distrucţiilor osoase, osteoscleroză paratuberculoasă, fibrozarea şi sclerozarea<br />

părţilor moi. Distrugerea elementelor articulare duce la o anchiloză fibroasă<br />

sau osoasă, de multe ori în poziţie vicioasă, realizând "genunchiul unghiular<br />

complex" (Climescu) caracterizat prin luxaţie posterioară, flexie şi rotaţie<br />

externă a tibiei.<br />

ETIOPATOGENIE<br />

SIMPTOMATOLOGIE<br />

Perioada de debut la copil se caracterizează prin apariţia insidioasă,<br />

progresivă a durerilor la nivelul genunchiului, survine la efort si dispare la<br />

repaus. Apare şchiopătarea (semnul geambaşului), inapetenţă, oboseală,<br />

slăbire, subfebrilitate vesperală, transpiraţii nocturne.<br />

Examenul clinic pune în evidenţă un genunchi tumefiat, cald, cu şoc<br />

rotulian prezent. Fundul de sac subcvadricipital este îngroşat (semnul scării<br />

Menard) ca şi acelea latero-rotuliene. Flexia genunchiului este limitată şi<br />

dureroasă, şi într-un grad mai mic este afectată şi extensia. Ganglionii<br />

inghinali şi cei iliaci sunt prinşi. Măsurătorile arată la copil alungirea<br />

membrului pelvin.<br />

Examenul radiologic arată o pensare uniformă a spaţiului articular, o


decalcifiere regională, mărirea de volum a epifizelor articulare şi a nucleului<br />

de osificare rotulian.<br />

La adult şi în special la bătrâni debutul este foarte insidios,<br />

simptomele fiind multă vreme discrete. Apare prin contractură, poziţia de<br />

flexie a genunchiului.<br />

La inspecţie se observă tegumente palide lucioase, venele dilatate,<br />

aspect voluminos al genunchiului, genunchi în semiflexie şi rotaţie externă.<br />

RX genunchi stâng incidenta AP și lateral: subluxație interna,<br />

dispariția spațiului articular.<br />

Aspect clinic genunchi stâng.<br />

La palpare se constată temperatura cutanată crescută, mişcările active<br />

şi pasive sunt limitate, punctele dureroase sunt precise, fixe şi constante,<br />

tumefacţia în jurul genunchiului arată colecţia unui abces rece.<br />

Testele de la laborator evidenţiază VSH moderat crescut, anemie,<br />

neutrofilie cu discretă leucocitoză, intradermo-reacţia la tuberculină indică<br />

prezenţa sensibilităţii alergice ale organismului.<br />

Prin puncţia articulară se extrage în faza de debut un lichid clar,cu<br />

reacţie acidă, cu predominanţa polinuclearelor. O dată cu transformarea spre<br />

abces articular, lichidul devine purulent. În perioada de cicatrizare semnele<br />

clinice încep se scadă. Durerile se amendează. Ca semne clinice infiltraţia se<br />

micşorează, dispare adenopatia, dispare căldura locală, creştere în greutate,<br />

revine apetitul, apar cicatrice adânci inestetice la locul vechilor fistule.


DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL<br />

- deformare în plan sagital când sunt distrugeri întinse<br />

ale unui platou tibial, sau a unui condil femural.<br />

Diagnosticul diferenţial la copil se realizează cu:<br />

Artritele infecţioase<br />

Determinările articulare ale sifilisului congenital (diagnostic<br />

de importanţă mai mult istorică astăzi).<br />

Reumatismul articular acut, pe baza semnelor clinice.<br />

Diagnosticul diferenţial al adult, se realizează cu:<br />

- Monoartrite inflamatoare clinice, este un diagnostic diferenţial<br />

mai dificil care se face prin examene clinice radiologice<br />

biologice.<br />

Gonartroza<br />

Atropatia tabetică.<br />

COMPLICAŢII<br />

Abcesele cu sediul pe faţa laterală a condililor sau a platoului<br />

tibial sub cvadriceps sau în fosa poplitee;<br />

Atitudini vicioase<br />

- genunchi în semiflexie<br />

EVOLUŢIE<br />

Înainte de tratamentul cu antibiotice se făcea vindecarea în 3-4 ani cu<br />

preţul unor sechele grave.<br />

Tratamentul antibiotic modern a trans<strong>format</strong> complet aceasta evoluţie.<br />

TRATAMENTUL<br />

Rolul principal îl joacă tratamentul general şi cel local cu tuberculostatice.<br />

Terapia cu tuberculostatice trebuie să respecte mai multe reguli:<br />

- să fie asociată; nu se va administra niciodată în perioada de<br />

atac un tuberculostatic singur. Tratamentul de atac va consta din tripla<br />

asociere: streptomicină, HIN, etambutol timp de 4-5 luni. Dacă unul dintre<br />

tuberculostaticele majore nu este tolerat se va da un alt tuberculostatic<br />

(etionamida, pirazinamida, rifampicina etc.).<br />

tratamentul trebuie să fie de durată suficientă timp de 18-24<br />

luni. După o perioadă de atac el poate fi continuat cu un singur tuberculostatic<br />

- HIN.<br />

să fie continuu <strong>pentru</strong> a realiza constant în sânge şi ţesuturi<br />

o concentraţie bactereostatică a tuberculostaticului administrat.<br />

Pentru obţinerea unei concentraţii a bactericidelor locale s-a recurs la


administrarea tuberculostaticelor: intrafocal, intraarticular sau intraosos (în<br />

condilii femurali şi platourile tibiale) în ritm de 2-3 ori pe săptămână.<br />

Tuberculostaticele se administrează împreună cu vitamine din complexul B<br />

<strong>pentru</strong> proprietăţile lor de protecţie.<br />

Tratamentul ortopedic constă în punerea în repaus a articulaţiei prin<br />

imobilizare pe pat tare, în extensie continuă sau în aparat gipsat.<br />

Tratamentul chirurgical sinovectomia se practică în sinovitele<br />

cronice, după un tratament tuberculostatic de 3-4 luni.<br />

Sinovectomia-chiuretaj constă în trepanarea, chiuretarea şi plombajul<br />

geodelor. Redarea mobilităţii articulare se face prin artroplastie (endoproteză<br />

tricompartimentală de genunchi).<br />

Rezecţia artrodeză rezervată osteo-artritelor cu distrucţii mari, cu<br />

anchiloze în poziţii vicioase cu scurtarea membrului pelvin peste 2-3 cm.<br />

Stabilizarea osteo-artritei tuberculoase a genunchiului va fi judecată în funcţie<br />

de criteriile clinice, radiografice, biologice şi de efectuarea tratamentului<br />

corect. Verificarea menţinerii acestei stabilizări în decurs de 2-3 ani reprezintă<br />

criteriul timpului care ne dă dreptul să vorbim de vindecarea leziunii<br />

tuberculoase a genunchiului.<br />

Tbc genunchi aspect radiologic preoperator, şi postoperator la 4 luni după efectuarea<br />

artrodezei.<br />

BIBLIOGRAFIE<br />

1. Acaroglu ER, Alanay A. Surgical treatment of tuberculous spondylitis. In:<br />

Lemaire R, Horan F, Scott J, Villar R eds. European instructional course<br />

lectures. London: The British Editorial Society of Bone and Joint Surgery,<br />

2003 : 132-138;<br />

2. Adendorff JJ, Boeke EJ, Lazarus C. Tuberculosis of the spine, Results of<br />

management of 300 patients, JR Coll Surg Edin 1987;32:152-5;


3. Angelescu N, Tratat de patologie chirurgicală, Ed. Medicală, Bucureşti,<br />

2003;<br />

4. Antonescu D.M, Patologia aparatului locomotor, Ed. Medicală, Bucureşti,<br />

2006;<br />

5. Babhulkar S, Pande S, Tuberculosis of the hip. Clin Orthop 2002; 398:93-9;<br />

6. Babhulkar SS, Pande SK, Unusual manifestation of osteoarticular<br />

tuberculosis. Clin Orthop 2000;398:114-20;<br />

7. Campbell JAB, Hoffman EB. Tuberculosis of the hip in children. J Bone<br />

Joint Surg 1995; 77B: 319-26;<br />

8. Campbell’s Operative Orthopaedics, Ed Crenshaw, AH Edi. XI, CV Mosby<br />

Company, St Louis, Missouri, USA, 2008;<br />

9. Poenaru D., <strong>Curs</strong> de ortopedie, Lito UMFT, Timişoara, 2004;<br />

10. Hogea B., Negoescu D., Popa I. Tuberculoza Osteo-Articulara Editura<br />

“Victor Babes” Timisoara 2011;<br />

11. Tuli SM. Tuberculosis of the spine: A historical review Cl Orthop<br />

2007;460:29-38;<br />

12. Tuli SM. General principles of osteoarticular tuberculosis. Clin Orthop<br />

2002;398:11-9;<br />

BONTURI, AMPUTAŢII SI PROTEZE<br />

Asist. Univ. Dr. Bogdan Andor<br />

Deşi amputaţia este probabil cea mai veche procedură chirurgicală,<br />

evoluţia rapidă a tehnicii chirurgicale a început odată cu Ambroise Paré în<br />

secolul al XVI-lea. Până la el, amputaţia era o procedură primitivă de tăiere<br />

rapidă a unui membru la un pacient neanesteziat, hemostaza fiind realizată prin<br />

strivire sau prin cufundarea bontului în ulei încins. Odată cu dezvoltarea<br />

tehnicilor aseptice şi a anesteziei, amputaţia a devenit o operaţie cu evoluţie<br />

previzibilă şi cu mortalitate scăzută, iar chirurgii au putut să-şi îndrepte atenţia<br />

către realizarea unor bonturi cât mai uşor şi eficient protezabile. În timpul şi<br />

după Primul Război Mondial, interesul <strong>pentru</strong> amputaţii a crescut odată cu<br />

numărul pacienţilor amputaţi în timpul războiului şi în era industrială care i-a<br />

urmat.<br />

Amputaţia nu trebuie considerată un rezultat al unui tratament eşuat, ea<br />

fiind adesea o metoda de elecţie <strong>pentru</strong> leziuni extrem de severe ale membrelor<br />

acolo unde reconstrucţia poate fi ineficientă în prezervarea unei extremităţi<br />

funcţionale.<br />

Amputaţia este o operaţie complexă ce necesită o planificare<br />

preoperatorie adecvată şi o tehnică bună în vederea obţinerii unui bont fără<br />

complicaţii şi care permite o protezare precoce şi de calitate. Aceste condiţii<br />

sunt primordiale <strong>pentru</strong> obţinerea unui membru funcţional şi <strong>pentru</strong> o<br />

reintegrare socio-profesională reuşită, însă este obligatoriu ca şi pacientul să fie<br />

motivat şi perseverent <strong>pentru</strong> atingerea acestor obiective.


Îngrijirea pacientului amputat este pluridisciplinară, implicând în<br />

general chirurgul ortoped, fizioterapeutul, tehnicianul protezator, asistentul<br />

social şi în cazul bolilor vasculare şi diabetului, medicul internist.<br />

INDICAŢII<br />

Este esenţial să fie epuizate toate posibilităţile de chirurgie reparatorie<br />

înainte ca amputaţia să fie propusă. Prima decizie importantă în planificarea<br />

preoperatorie este alegerea nivelului de amputaţie, nivel ales în funcţie de<br />

criterii clinice şi para-clinice precum examenul radiologic şi angiografia<br />

precum şi de nevoile şi capacităţile pacientului.<br />

Un segment nu poate supravieţui fără vascularizaţie, el devenind<br />

totodată un risc vital datorită diseminării produşilor produşilor de catabolism<br />

toxici. Pierderea ireparabilă a vascularizaţiei este singura indicaţie absolută de<br />

amputaţie fără a mai fi nevoie de alte condiţii patologice.<br />

Amputaţiile membrului inferior sunt cel mai frecvent rezultatul unei<br />

afecţiuni vasculare centrale sau mai frecvent periferice, iar cel mai mare grup îl<br />

constituie pacienţii diabetici. Aceşti pacienţi (diabetici) suferă adesea de<br />

neuropatie periferică, ulcere trofice şi osteoartropatie diabetică ce duc la<br />

osteomielită cronică şi instabilitatea gleznei sau piciorului diabetic.<br />

unei amputaţii cât mai distale, ţinând cont că prezervarea articulaţiei<br />

genunchiului îmbunătăţeşte semnificativ şansele de reabilitare.<br />

Amputaţiile după traumatisme sunt datorate de obicei unei injurii<br />

vasculare. Segmentele tăiate, strivite sau zdrobite pot necesita amputaţie de<br />

urgenţă. Leziunile ireversibile ale nervilor şi plexurilor nervoase ce rezultă întrun<br />

membru nefuncţional pot necesita in cele din urmă amputaţia şi aplicarea<br />

unei proteze <strong>pentru</strong> îmbunătăţirea funcţiei.<br />

Amputaţia este adesea singura soluţie în tumorile maligne care<br />

invadează sau înconjură structuri vasculare sau nervoase majore şi în tumorile<br />

cu extensie extracompartimentală, în vederea unei rezecţii oncologice.<br />

Dezvoltarea tehnicilor de reconstrucţie combinate cu terapia adjuvantă a redus<br />

indicaţiile de amputaţie <strong>pentru</strong> neoplaziile primare ale extremităţilor.<br />

Infecţia acută sau cronică care nu răspunde la orice alte măsuri<br />

terapeutice poate constitui indicaţie de amputaţie. Dintre infecţii, gangrena<br />

gazoasă are o indicaţie absolută <strong>pentru</strong> amputaţie în ţesut sănătos, cu lăsarea<br />

deschisă a plăgii chirurgicale. În infecţiile cronice (osteită, osteomielită,<br />

pseudartroză septică), amputaţia este recomandată atunci când toate mijloacele<br />

de asanare a infecţiei şi reconstrucţie au eşuat, iar protezarea îmbunătăţeşte<br />

funcţionalitatea segmentului respectiv.<br />

În mod excepţional amputaţia poate fi indicată primar sau secundar<br />

după eşecul metodelor de reconstrucţie în cazul unor malformaţii congenitale<br />

cu evoluţie naturală cunoscută în care chirurgul poate prezice o funcţie mai<br />

bună cu ajutorul unei proteze (de exemplu hemimelia tibială).<br />

La pacienţii arteriosclerotici întreruperea vascularizaţiei se produce<br />

adesea la un nivel mai proximal, aici trebuind epuizate metodele de<br />

reperfuzie/reconstrucţie arterială în vederea evitării amputaţiei sau efectuării


PRINCIPII CHIRURGICALE GENERALE.<br />

Amputaţiile deschise au ca scop prevenirea sau eliminarea infecţiei în<br />

vederea închiderii bontului fără dehiscenţa ulterioara a plăgii. În această tehnică<br />

pielea nu este suturată per primam, şi trebuie urmată obligatoriu de cel puţin<br />

încă o intervenţie în care se va practica sutura secundară, reamputarea, revizia<br />

sau proceduri de chirugie plastică. Amputaţiile deschise sunt indicate în infecţii<br />

şi în traumatisme severe cu delabrări extinse şi contaminare masivă cu corpi<br />

străini. Antibioterapia se continuă până la vindecarea cutanată.<br />

Amputaţiile închise sunt utilizate atunci când amputaţia se face în ţesut<br />

sănătos, decontaminat sau în intervenţiile „curate”.<br />

Amputaţia trebuie efectuată cât mai distal posibil prin ţesuturi care vor<br />

cicatriza satisfăcător şi la un nivel care va elimina ţesutul bolnav. Un bont de<br />

calitate trebuie acoperit cu ţesut subcutanat şi piele vitală şi bine vascularizată<br />

în viitoarele zone de presiune şi fricţiune la interfaţa cu proteza, cum se<br />

întâmplă de exemplu în amputaţiile ce păstrează călcâiul (Boyd sau Pirogoff).<br />

Această opţiune este insă de evitat dacă va duce la o prelungire excesivă a<br />

îngrijirilor şi la subminarea stării generale a pacien-tului – mai ales la pacientul<br />

vârstnic, vascular. În aceste cazuri se va alege de la început un nivel mai<br />

proximal.<br />

Acoperirea bontului cu piele este esenţială <strong>pentru</strong> obţinerea unui rezultat<br />

bun. Deşi protezele moderne cu contact total scad importanţa localizării<br />

cicatricii, cu condiţia ca aceasta să nu fie aderentă de os. La protezele de tip<br />

vechi la membrul pelvin cicatricea trebuie să se afle în afara zonelor de<br />

presiune.<br />

Secţiunea muşchilor trebuie efectuată distal de cupa osoasă, având în<br />

vedere că aceştia se vor retracta. Pentru amputaţia mioplastică (sutura<br />

muşchilor antagonişti între ei), secţiunea muşchilor se face în general la 5 cm<br />

distal de bontul osos.<br />

Capătul bontului osos trebuie să nu exercite presiune asupra părţilor moi<br />

atunci când nu constituie el însuşi elementul de sprijin (amputaţiile la nivelul<br />

piciorului); în amputaţia gambei, se recomandă scurtarea adiţională a<br />

peroneului fată de tibie sau folosirea metodelor osteoplastice – sinostoză tibioperonieră.<br />

Muchiile ascuţite ale capătului osos trebuie netezite cu ajutorul unei<br />

pile. Unii autori recomandă obturarea canalului medular cu un lambou<br />

osteoperiostal <strong>pentru</strong> egalizarea presiunii intraosoase.<br />

Secţionarea nervilor in timpul amputaţiei duce fără excepţie la formarea<br />

de neuroame, de obicei nedureroase, cu excepţia celor care se află în zonele de<br />

sprijin. Se recomandă de aceea identificarea, disecţia, retracţia cu delicateţe şi<br />

secţionarea francă cât mai proximal de nivelul de amputaţie. În cazul nervilor<br />

mari (sciatic) se recomandă ligaturarea înaintea secţiunii <strong>pentru</strong> prevenirea<br />

sângerării din vasa nervorum. Infiltrarea nervilor cu anestezic local înaintea<br />

sângerării s-a dovedit a nu avea nici o valoare în prevenirea formării<br />

neuroamelor.<br />

Arterele şi venele majore se vor diseca şi ligatura dublu. Se va evita<br />

ligaturarea în comun a arterei şi venei <strong>pentru</strong> evitarea apariţiei fistulei<br />

arteriovenoase.<br />

Hemostaza trebuie să fie meticuloasă. Folosirea unui tourniquet este<br />

indicată cu excepţia amputaţiilor la un membru cu vascularizaţie precară.<br />

Acesta se va desface înainte de închiderea plăgii <strong>pentru</strong> completarea<br />

hemostazei. Plaga se va închide pe tuburi de dren moi sau degete de mănuşă<br />

care se scot la 48-72 de ore postoperator.<br />

Aplicarea imediată a unei proteze poate fi luată în considerare <strong>pentru</strong><br />

toate nivelele la amputaţiile membrului pelvin, cu excepţia cazurilor în care


presiunea excercitată ar duce la riscul de necroză cutanată. Avantajele<br />

potenţiale includ scăderea edemului postoperator şi a riscului tromboembolic,<br />

scăderea durerii, mobilizarea precoce cu efect psihologic benefic.<br />

Pansamentul poate fi rigid (ghipsat, eventual parte a unei proteze<br />

temporare aplicată in sala de operaţie), semirigid sau moale. Pansamentele<br />

rigide sau semirigide au avantajul unei modelări a bontului. La pansamentul<br />

moale este indicată folosirea unei feşi elastice <strong>pentru</strong> obţinerea unui bont nu<br />

foarte voluminos.<br />

fizioterapie şi ajustarea protezei. Tratamentul chirurgical constă în explorarea<br />

nervului şi secţionarea sa la un nivel mai proximal.<br />

Contracturile musculare trebuiesc tratate prin poziţionarea adecvată a<br />

bontului, mobilizări pasive articulare, apoi exerciţii active. Contracturile severe<br />

pot necesita imobilizări ghipsate sau intervenţia chirurgicală.<br />

Membrul fantomă este păstrarea senzaţiei sau durerii distal de nivelul<br />

amputaţiei şi apare aproape constant. În general această complicaţie se<br />

ameliorează sau chiar dispare după protezarea reuşită. În cazurile rebele<br />

tratamentul constă în tratament medicamentos, psihoterapie, electrostimulare,<br />

excizia locală a neuroamelor sau revizia mioplastică a bontului.<br />

COMPLICAŢII<br />

Infecţia este o complicaţie puţin frecventă cu excepţia prezenţei unei<br />

infecţii preexistente aproape de nivelul de amputaţie. Infecţia poate fi rezultatul<br />

unei amputaţii prea distale în speranţa prezervării genunchiului la subiecţi activi<br />

cu amputaţii traumatice, atunci când fractura deschisă a suferit deja modificări<br />

de necroză şi infecţie. Această complicaţie poate fi evitată prin efectuarea<br />

amputaţiei stadializate – amputaţie simplă de tip ghilotină, urmată de amputaţie<br />

definitivă cu sau fără închidere per primam.<br />

Dehiscenta plăgii datorită infecţiei sau necrozei cutanate sau musculare<br />

pot apare mai ales la amputaţii vasculari precum şi în cazurile în care sutura se<br />

realizează sub tensiune. Această complicaţie poate fi evitată prin închiderea cu<br />

fire de situaţie având in vedere edemul postoperator.<br />

Neuromul apare după toate secţiunile nervilor însă este doar ocazional<br />

dureros, atunci când este în zone de presiune, este prins in ţesut cicatricial sau<br />

este manipulat brutal în timpul secţionării. Tratamentul constă iniţial în<br />

AMPUTAŢIILE MEMBRULUI PELVIN<br />

Amputaţiile degetelor. Pentru haluce, nivelul de amputaţie ideal se<br />

găseşte la baza falangei proximale, cu prezervarea unui bont osos de 1 cm<br />

<strong>pentru</strong> păstrarea inserţiei sesamoidelor. Aceasta permite menţinerea unui<br />

echilibru si a unui mers superior unei dezarticulaţii metatarso-falangiene<br />

datorită prezervării complexului scurtului flexor al halucelui. Dezarticulaţiile<br />

degetelor II-V se fac cu o incizie in rachetă cu dezarticulaţiei<br />

metatarsofalangiană şi prezervarea cartilajului articular <strong>pentru</strong> prevenirea unei<br />

infecţii diafizare. În cazul dezarticulaţiei meta-tarsofalangiene a degetului II<br />

este preferabilă excizia întregii raze II <strong>pentru</strong> a evita apariţia unui hallux valgus<br />

iatrogen.<br />

Amputaţiile transmetatarsiene. Aceste amputaţii au rezultate bune, cu<br />

condiţia prezervării unei lungimi suficiente a metatarsienelor de 3-4 cm, astfel<br />

încât echilibrul între flexorii şi extensorii piciorului să poată fi menţinut.


Nivelul cupei osoase trebuie să fie progresiv mai proximal cu 2 mm la fiecare<br />

rază dinspre medial spre lateral. Un minimum de 3 cm trebuie păstrat din<br />

metacarpianul II <strong>pentru</strong> păstrarea ligamentelor lui Lisfranc şi a boltei piciorului<br />

Amputaţiile Lisfranc şi Chopart. Riscul acestor amputaţii efectuate<br />

incorect este fixarea piciorului în equin sau inversiune prin dezechilibru<br />

muscular. Amputaţiile în articulaţia Lisfranc sunt efectuate transarticular cu<br />

exceptia metatarsianului II şi a metatarsianului V din care se pătrează baza<br />

<strong>pentru</strong> prezervarea boltei transverse şi respectiv a inserţiei peroneului scurt,<br />

important antagonist al tibialului anterior. În amputaţiile la nivelul articulaţiei<br />

lui Chopart este necesara realizarea unei plastii în „Z” a tendonului achilian, în<br />

caz contrar rezultatul va fi compromis printr-o dorsiflexie insuficientă la nivelul<br />

gleznei şi equin. Se poate folosi preventiv şi artrosinteza provizorie calcaneotalo-tibială<br />

cu un cui Schanz în pozitie funcţională.<br />

Amputaţiile Boyd, Pirogoff şi Syme. Aceste amputaii permit obtinerea<br />

unui bont cu contact terminal la sol prin intermediul călcîiului. Amputaţia lui<br />

Pirogoff constă în rotarea cu 90º a calcaneului şi fixarea acestuia la tibie cu<br />

prezervarea lungimii membrului. Rezultatele sunt superioare amputaţiei lui<br />

Boyd, care constă de asemenea în excizia astragalului dar fără rotarea<br />

calcaneului şi pierdere de lungime. Ambele amputaţii păstreaza maleolele şi<br />

obtin un bont uşor protezabil, iar pacientul poate merge fără o proteză. În<br />

dezarticulaţia lui Syme, cupa se face imediat dasupra maleolei tibiale, cu<br />

prezervarea părţilor moi ale călcîîului. Dezinserţia acestora de pe calcaneu duce<br />

adesea la instabilitatea lor şi la mers imposibil făra o proteză.<br />

Amputaţiile tibiale. Cea mai răspîndită amputaţie este cea transtibială<br />

după Burgess. Cupa osoasă se realizează la 12-15 cm distal de platoul tibial cu<br />

un lambou musculocutanat posterior lung ce permite o acoperire de calitate, o<br />

reabilitare precoce şi un bont cilindric uşor protezabil. Cupa peronieră se face la<br />

1-2 cm proximal de cupa tibială. Amputaţiile la nivelul treimii distale a diafizei<br />

tibiei trebuiesc evitate datorită vitalităţii scăzute a lamboului de acoperire şi a<br />

protezării dificile. Lamboul posterior se fixează de periostul anterior tibial<br />

<strong>pentru</strong> evitarea retracţiei. Mioplastia se efectuează prin suturarea între ei a<br />

muşchilor antagonişti. Amputaţiile în treimea proximală tibială necesită uneori<br />

excizia muşchiului solear cu prezervarea gemenilor, <strong>pentru</strong> evitarea unui bont<br />

prea voluminos. În amputaţiile proximale se va lua în calcul o excizie completă<br />

a peroneului, care în cazul în care este prea scurt devine hipermobil şi se va<br />

deplasa în abducţie sub acţiunea bicepsului femural.<br />

Amputaţiile în jurul genunchiului. Dezarticulaţia genunchiului este<br />

de evitat, în urma amputaţiei rezultînd un bont voluminos, nefiziologic şi<br />

inestetic. Neoarticulaţia protetică va fi mai distală şi gamba protetică va fi mai<br />

scurtă şi în consecinţă reabilitarea mai dificilă. Amputaţia Gritti-Stokes constă<br />

în osteotomia supracondiliană cu prezervarea patelei şi aplicarea ei după<br />

îndepărtarea cartilajului pe cupa femurală în vederea fuziunii. Bontul rezultant<br />

nu este voluminos şi se pătrează lungimea femurală, fiind de preferat<br />

dezarticulaţiei. Prezervarea tuberculului adductorilor va mentien inserţia<br />

adductorului mare şi echilibrul între abductorii şi adductorii şoldului. Pielea<br />

prerotuliană oferă o acoperire excelentă rezistentă la presiune şi fricţiune.<br />

Amputaţiile femurale. Atunci cînd o amputaţie la nivelul genunchiului<br />

este imposibilă se va efectua o amputaţie trans-femurală care nu mai poate oferi<br />

un bont cu sprijin terminal, fiind nevoie de un sprijin adiţional ischiadic. În<br />

acste amputaţii calitatea acoperirii, miodeza şi echilibrul muscular devin<br />

primordiale. Deşi echilibrul flexie-extensie este puţin modificat, abducţiaadducţia<br />

este dezechilibrată în favoarea primei cu cît amputaţia este mai<br />

proximală. Adductorul mare este responsabil de 70% din forţa de adducţie. În<br />

cazul neprezervării sale, bontul se poziţionează automat în 20 de grade de<br />

abducţie. Dacă este păstrat numai scurtul adductor, abducţia creşte la 40 de<br />

grade. Este esentială aşadar disecţia atentă şi refixarea inserţiilor adductorilor<br />

sub o tensiune musculară satsfăcătoare. Limita proximală a amputaţiilor<br />

proximale este micul trohanter. Deasupra acestui nivel se preferă o<br />

dezarticulaţie.


Dezarticulaţia de şold este o operaţie invalidantă ce duce de obicei la<br />

o protezare dificilă sau imposibilă şi condamnînd pacientul la mers cu două<br />

cîrje sau în cărucior cu echilibru dificil în poziţia şezut. Au fost descrise două<br />

tehnici: cu lambou musculocutanat posterior din fesierul mare sau cu lambou<br />

fasciocutanat lateral. Cavitatea cotiloidă trebuie alezată, peretele posterior<br />

aplatizat şi acetabulul umplut cu muşchi <strong>pentru</strong> evitarea oricărui spaţiu mort.<br />

Prezervarea cotului este un deziderat ce uşureaza reabilitarea şi<br />

eventuala protezare. Segmentele scurte după amputaţie pot fi alungite prin<br />

Dezarticulatie umar<br />

Forequarter<br />

Transhumeral<br />

Dezarticulatie cot<br />

AMPUTAŢIILE MEMBRULUI TORACIC<br />

Pierderea unui membru toracic are consecinţe mai grave decît pierderea<br />

unui membru pelvin. Mai mult de 90% dintre amputaţiile la acest nivel sunt<br />

rezultatul traumatismelor, mai ales la pacienţi tineri, afectind profund funcţia şi<br />

schema corporală. Folosirea protezelor în aceste amputaţii este prost tolerată în<br />

ciuda progreselor din ultimii ani. Folosirea protezelor este redusă la pacienţii cu<br />

amputaţii înalte şi cu leziuni de plex brahial. Întîrzierea reabilitării membrului<br />

protezat duce la o proastă tolerare a protezei.<br />

În cadrul amputaţiilor traumatice replantarea a fost efectuată cu<br />

rezultate slabe înaintea introducerii tehnicilor microchirurgicale. Aplicarea<br />

tehnicilor de reparare micro-chirurgicală a vaselor şi nervilor a dat rezultate<br />

bune la nivel distal, iar prezervarea unei mîini sau antebraţ chiar cu senzatie şi<br />

funcţionalitate limitată este superioară utilizării unei proteze. Contraindicaţiile<br />

absolute ale replantării sunt: prezenţa concomitentă a unor leziuni cu risc vital,<br />

zdrobirea severă a membrului, afectiuni cronice severe, inabilitatea de a tolera<br />

operatia sau morbiditatea asociată cu replantarea. Contraindicaţiile relative<br />

sunt: vîrstă mai mare de 50 de ani, leziuni prin avulsie, ischemie mai lungă de<br />

12 ore, contaminare severă, interventie sau traumatism vechi la segmentul<br />

amputat.<br />

Transcarpian -<br />

amputatie de mina<br />

partiala)<br />

Dezarticulatie de sold<br />

Gritti-Stokes<br />

Dezarticulaţie de<br />

gleznă (de evitat)<br />

Lisfranc, Chopart<br />

tehnici de distracţie osoasă.<br />

Transradial<br />

Dezarticulatie mina si<br />

radiocarp<br />

Hemipelvectomie<br />

Transfemural<br />

Burgess<br />

Symes, Pirogoff, Boyd<br />

Leziunile de plex brahial apar mai ales la tineri după accidente de<br />

motocicletă sau de muncă. Prognosticul depinde de localizarea şi severitatea<br />

leziunii (completă/incompletă).<br />

Avulsiile multiple ale rădăcinilor nervoase rezultă într-un membru flasc<br />

cu potenţial scăzut de recuperare. Repararea precoce şi electrostimularea au<br />

imbunătăţit prognosticul reparăriii leziunilor de plex brahial. Semnele leziunilor


complete ireversibile de plex brahial includ absenţa recuperării neurologice la 1<br />

an, 3 sau mai multe meningoceluri la mielografie, absenta potenţialelor de<br />

acţiune voluntare la electromiografie. În aceste cazuri se va lua în considerare<br />

amputaţia precoce deasupra cotului şi reabilitarea protetică. În circa 3-6 luni de<br />

la amputatie pacientul îşi transferă activităţile de la membrul lezat la cel<br />

sănătos, iar reabilitarea protetică nu mai este fezabilă.<br />

În tumorile maligne ale membrului toracic in afara mîinii majoritatea<br />

cazurilor pot fi tratate prin rezectie marginală lărgită făra afectarea<br />

supravieţuirii. Tumorile care nu pot fi rezecate decît cu sacrificiul mai multor<br />

nervi importanţi sau cu un risc de recidivă locală necesită de obicei amputaţia.<br />

In amputaţiile Gritti-Stokes proteza poate fi aplicată imediat ce<br />

cicatricea o permite, deoarece tehnica permite sprijin terminal. Amputaţiile la<br />

mijlocul coapsei necesită sprijin ischiadic.<br />

Protezele definitive sunt alese în funcţie de de vîrsta şi activitatea<br />

pacientului. Protezele mai vechi erau confecţionate din piele şi metal,astăzi<br />

predominind materialele termoplastice, poliuretanul şi fibra de carbon.<br />

REEDUCAREA ŞI PROTEZAREA<br />

Pacienţii cu amputatii la nivelul antepiciorului nu necesită măsuri<br />

specifice de reeducare. Încălţămintea normală este în general satisfăcătoare,<br />

eventual prin umplerea cu vată a porţiunii anterioare.<br />

Amputaţiile la nivelul Chopart, Pirogoff, Boyd şi Syme necesită o<br />

oroteză cu sprijin pe gambă în vederea evitării forfecării zonei de sprijin de la<br />

călcîi şi recidiva plăgii. După amputaţia Syme protezarea este dificilă datorită<br />

bontului globulos. Reeducarea se face imediat ce statusul local o permite cu o<br />

cizmă ghipsată.<br />

După amputaţia lui Burgess pacientul poate fi protezat imediat ce<br />

cicatricea este stabilă cu o proteză ghipsată provizorie cu sprijin pe condili, fără<br />

a compromite cicatrizarea. Proteza definitivă va păstra puncte de sprijin pe<br />

condili şi nu va avea contact distal.

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!