Conspecte sem I - OvidiusMD

Subiecte semiologie chirurgicalaANUL III M.G. CAnul universitar 2011/2012 - Semestrul I1. Traumatismele .Contuziile.Clasificare1 in raport cu adancimea leziunilor-superficiale (supraaponevrotice)-profunde(subaponevrotice)2 dupa graviditate-usoare-moderate-grave3 dupa regiunea anatomo-topografica –cranio-cerebrale-vertebro-medulare-toracice-abdominale-ale membrelor4 dupa tipuri de tesuturi –contuzii ale partilor moi-contuzii ale scheletului (fracturi)5 dupa starea tegumentelor –simple-cu abraziuni-cu penetratii de corpi straini-cu perforatii punctiforme2. Traumatismele .Plăgile – definiţie‣ PLAGA = o intrerupere a continuitatii tesuturilor, aparuta in urma unor leziunitraumatice, produsa de agenti mecanici, termici sau chimiciPlagile intepate -> Apar in urma actiunii prin apasare a unor obiecte solide cu varfulascutitPlagile contuze-> Sunt definite ca solutii de continuitate produse prin zdrobirea,plesnirea sau smulgerea tegumentelorPlagile taiate-> Sunt urmare a actiunii unor corpuri taioase3. Traumatismele. Plăgile. Infecţia plăgilor.Clasificare.‣ Sunt acele plagi in care, odata cu leziunea mecanica, au fost introduse inorganism substante chimice organice sau anorganice, toxine vegetale sauanimale, cu actiune vatamatoare locala sau generala, interesand intregulorganism (animale bolnave de rabie, serpi veninosi, insecte)‣ !!! Chiar si vaccinate, 10% din animale pot transmite turbarea‣ Se accepta larg 2 categorii de plagi infectate cu virusul turbarii:• Severe – plagi punctiforme multiple si adanci sau orice muscaturala cap, fata, maini, degete• Usoare – zgarieturi sau simple muscaturi in alte parti decat celeamintite, plagi deschise preexistente dar contaminate cu saliva‣ Tratamentul plagii infectate cu virusul turbarii:• Spalare abundenta cu cantitati mari de SF si solutii antiseptice• Debridare• Antibioterapie• Profilaxie antitetanica1

• Sutura imediata nu este recomandata (dezvolta potentialul rabic alplagii)• Terapia specifica antirabica4. Traumatismele. Contuziile. EtiologieCaracteristicile lezionale si graviditatea contuziilor sunt legate de:1 caracterul fizic al agentului vulnerant (solid, lichid, gazos)2 suprafata de actiune3 durata de actiune4 directia de actiune (perpendicular, tangential, cu sau fara contrasprijin)5 mecanismul de actiune (actiune directa-activ, proiectie-pasiv)6 forta agentului vulnerant7 specificul anatomo functional al regiunii contuzionate5. Traumatismele. Contuziile. Atitudinea medicului de medicină generală în contuzii6. Traumatisme. Plăgi înţepate.‣ Apar in urma actiunii prin apasare a unor obiecte solide cu varful ascutit‣ Survin cu predilectie la nivelul degetelor si mainii‣ !!! Sunt destul de frecvente la personalul medico-sanitar‣ Predispun la infectii in sensul panaritiilor, abceselor si flegmoanelor mainii‣ Sunt grave cand se introduc toxine puternice (venin de sarpe sau insecte, creionchimic)‣ Pot fi penetrante si perforante ale unor organe interne7. Traumatisme. Plăgile contuze. Plăgi prin accidente de circulaţie.Plagile contuse:Sunt definite ca solutii de continuitate produse prin zdrobirea, plesnirea sau smulgereategumentelor. Sunt cauzate de agenti vulneranti externi sau interni (fragmenti ososi).Plagile prin accidente de circulatie:Afecteaza in special extremitatea cefalica si toracele. De obicei sunt politraumatisme.Cauza principal este deceleratia. Datorita ei se produce proiectarea inainte, laterala siinapoi si de asemenea ejectarea in afara autovehiculului. Leziunile se datoresc densitatiidiferite a tesuturilor organelor, care sunt supuse procesului de decelerare. Mai pot fiproduse plagi contuse si prin penetratie –actiunea directa a agentulu vulnerant carepenetreaza in autovehicul.8. Traumatismele. Clasificarea generală a plăgilor şi contuziilor.9. Traumatisme. Plăgi contuze. Plăgi prin arme de foc.‣ Sunt de o gravitate deosebita‣ Leziunile produse de proiectilele armelor de foc depind de forma si marimeaproiectilului, dar mai ales de viteza cu care el actioneaza‣ Clasificare:• Tangentiale• Nepenetrante• Penetrante:• Oarbe• Bipolare (transfixiante)‣ Exista 3 zone lezionale distincte:• Canalul propriu-zis al proiectilului2

• Zona necrozei traumatice• Zona comotiei moleculare‣ Toate plagile bipolare prezinta pe o suprafata variabila edem inflamator‣ Vindecarea plagilor impuscate:• Stadiul dezordinii traumatice imediata• Stadiul curatirii spontane a plagii prin proteoliza• Stadiul umplerii si inchiderii plagii• Stadiul cicatrizarii si epitelizarii plagii‣ Tratamentul chirurgical al plagilor de razboi:• Excizia chirurgicala a plagii cu indepartarea tuturor impuritatilor• Excizia chirurgicala primara precoce (inainte de 24 de ore)• Excizia chirurgicala primara amanata (intre 24 si 48 h)• Excizia primara intarziata (intre 48 si 72h)• Excizia chirurgicala secundara sub protectia antibioticelor, deobicei cu scop de revizie (pana la 1 saptamana)• Sutura plagii• Sutura primara (s-a dovedit periculoasa la 1/3 din cazuri)• Sutura primara intarziata (la 3-4 zile) – recomandata• Sutura secundara (la 2-4 saptamani)10. Traumatisme. Plăgile.Tratamentul chirurgical al plăgilor recente.1 curatirea regiunii. Se spala cu apa si sapun tegumentele sau cu alt detergent si serade pe o suprafata de 5-10 cm de la marginea plagii.2 spalarea plagii. Se face cu ser fiziologic, cloramina 2-3%, rivanol 1% care se toarnade la 20-30 cm inaltime si in cantitate mare.3 explorarea plagii. Se incepe cu pregatirea campului operator care consta inbadijonarea tegumentelor cu tincture iodata si izolarea cu material steril. Anestezia estede obicei locala cu novocaina si xilina 1% locoregionala sau generala. Explorarea seface de obicei prin marirea inciziei tegumentare, departarea cu departatoare Farabeuf sihemostaza cu identificarea leziunilor profunde. Este posibil sa se aplice un garouproximal de plaga daca aceasta este la extremitate, pentru a nu avea hemoragie intimpul explorarii.4 excizia primara consta in excizia tesuturilor devitalizate sau contaminate si efectuareahemostazei. Excizia trebuie sa fie suficienta, dar economica: pentru tegumente 3 mm, pttesutul cellular subcutanat 1-3 cm, pt fascie 1-2 mm, pt muschi pana se observasemnele de viabilitate (contracture, coloratie normala). Hematoamele se evacueaza iardaca sunt hematoame disecante, se excizeaza tesuturile acetate. Se controleaza incaodata hemostaza.5 sutura primara. Se face daca nu este tensiune la apropierea tesuturilor. In acest cazde obicei se face partial. Se sutureaza in straturi anatomice pt a nu avea “spatii moarte”dar in acelasi timp evitand a utilize mult material de sutura. Daca plagile sunt contuze sicu lambouri se practica sutura primara si drenaj. Drenajul trebuie “controlat”: seexamineaza permeabilitatea cu solutie de antibiotic sau antiseptic. Atentie: orice plagatratata chirurgical trebuie controlata minim 24 de ore, pt a evita o eventuala complicatie–infectia plagilor.11. Traumatismele. Contuzia prin suflu.Explozia care se petrece in aer sau in apa produce unda de soc care cauzeaza contuzia(pulmonara in aer, abdominal si parenchimatoasa in apa)Clinic se descriu 3 forme:3

-leziunile pulmonare constau in hemoragie alveolara, rupture bronhoalveolare, inhibitiebrusca neurovegetativa, insuficienta respiratory acuta- leziunile abdominal constau in sindromul de hemoragie interna si sindromul de iritatieperitoneala-leziunie nervoase si osteo-articulare constau in leziuni cerebro-spinale, contuzii sidislocariTratamentul pt leziunile pulmonare consta in asigurarea ventilatiei si tratamentantiinfectios cu scop profilactic. Pt leziunile organelor parenchimatoase se facetratamentul chirurgical al hemoragiei interne si al rupturii de viscera.12. Traumatisme. Plăgile. Competenţa medicului de medicină generalPt medicul de medicina generala exista 3 eventualitati:1-cazuri cu risc vital imediat care au si plagi concomitente2-cazuri fara risc vital, dar cu plagi care depasesc competent –plagi superficial intinse cupierdere de tesuturi, -plagi penetrante, -plagi perforante, -plagi complexe, -plagi cufracturi sau leziuni sinoviale articulare posibile, -plagi la care nu se poate aprecia dacaau unul din aceste caractere3-cazuri fara risc vital cu plagi superficiale care pot sa fie tratate si dispensarizate panala vindecareConduita este urmatoarea:Pt primele 2 situatii se acorda prim ajutor, se organizeaza transportul; in prima situatiecu insotitor calificat.Pt a 3-a situatie se face profilaxia tetanosului, se previne contaminarea plagii si seasigura hemostaza. In continuare se va face tratamentul plagii..13. Traumatisme. Plăgile tăiate.‣ Sunt urmare a actiunii unor corpuri taioase‣ Marginile sunt drepte, netede si regulate‣ Pot fi:• Plagi taiate propriu-zise – plaga se produce mai mult prin apasare• Plagi sectionate – prin alunecarea obiectului taios pe suprafata pielii‣ Cu cat obiectul este mai taios, cu atat plaga sangereaza mai puternic‣ Obiectul taietor poate actiona si tangential pe suprafata pielii, detasand lambouride piele (scalpuri)14. Traumatisme. Plăgile contuze. Definiţie. Clasificare. Modificări morfopatologice şibiologice.‣ Se produc prin actiuni mecanice combinate: lovire, tractiune, torsiune, etc.‣ Lipsa de continuitate se produce prin prinderea tesuturilor intre 2 forte: una activa(corpul vulnerant) si alta pasiva (o zona rezistenta a organismului)‣ Marginile plagii sunt neregulate, uneori zdrentuie, intreaga arie interesantaaparand infiltrata, edematiata‣ Caracteristic apar zone de necroza ulterioara ce motiveaza excizia corecta amarginilor plagii cu ocazia tratamentului primar‣ Sunt mai dureroase dar mai putin hemoragice4

15. Traumatisme. Contuzia prin strivireEste definite ca o contuzie periferica rezultata prin compresiunea prelungita a maseimusculare ale extremitatilor.Are 3 stadii clinice:-perioada de strivire: in medie 10 ore cu striviri de mase musculare mari, muschii auculoarea carnei de peste alba rosietica.-perioada de edem si soc. Incepe la cateva ore de la degajarea din locul de strivire.Extremitatea se umfla prin edem deoarece irigatia este pastrata. Se produce sochipovolemic prin sechestrarea lichidului in edem, hiponatremie, hipopotasemie.-perioada anurica. Urina este in cantitate mica, rosie deoarece continemiohemoglobina. Cauza anuriei e mixta: colaps vascular si deposit de mioglobina in tubiirenali favorizat de acidoza.Tratamentul leziunilor locale consta in incizii cutanate largi, aponevrotomia si exciziatesuturilor devitalizate. Amputatia a fost abandonata. Tratamentul starii de sochipovolemic se face fara transfuzii de sange, iar tratamentul insuficientei renale prindializa renala precoce.16. Traumatisme. Plăgi contuze. Plăgi prin muşcătură de animal.‣ Sunt plagi rezultate in urma actiunii dintilor animalelor sau chiar a oamenilor‣ Trebuiesc considerate in toate cazurile plagi infectate‣ Se praduc prin actiune combinata: intepare, zdrobire, taiere si tractiune‣ Toti bolnavii cu plagi muscate de animale trebuie indrumati dupa tratamentullocal catre centrele antirabice17. Traumatisme. Contuziile. Hematomul.Hematomul reprezinta acumularea sangelui in tesutul subcutanat. Hematomul poate fi:difuz, inchistat.Se mai descriu inca forme particulare: hematomul compresiv, hematomul pulsatil sihematomul subunghial.Hematomul inchistat consta intr-o tumefactie dureroasa, fluctuenta cu un inel mairezistent la periferie. Daca este situat pe un plan profund dur se pot simtii crepitatii.Resorbtia sa este foarte inceata, iar pericolul este de infectie prin bateriemie.Tratamentul este urmatorul: imobilizarea in pozitie ridicata, bandajul compresiv sieventual punctia. Punctia este de obicei contraindicate mai ales initial; dupa lichefiereacheagului se poate incerca asociind-o cu bandajul compresiv la hematoame mici.Interventia consta in: incizie, evacuarea sangelui si cheagurilor, spalare cu apaoxigenata si hemostaza in focar. Atentie daca apar semne de compresiune venoasa sauarteriala, operatia devine urgenta deoarece timpul de ischemie pt nervi este de 4 ore,muschi 6 ore si piele 24 de ore.18. Traumatisme. Definiţie. Traumatism. Agent vulnerant. Leziune traumatică.Prin traumatism se intelege ansamblul tulburarilor de ordin local si general care apar inurma actiunii unui agent vulnerant asupra organismului.Agentul vulnerant este orice cauza capabila sa produca leziunea traumatica.Leziunea traumatica este repr de totalitatea modificarilor patologice ale tesuturilorasupra carora a actionat un agent vulnerant.Leziunile traumatice sunt:-deschise sau plagi –in care integritatea tegumentelor este pierduta-inchise sau contuzii –in care integritatea tegumentelor este pastrata5

19. Traumatisme. Plăgi contuze. Plăgi prin muşcătura de şarpe.MUSCATURILE DE SARPE‣ Veninul are efecte neurotoxice, hemoragice, trombocitopenice, hemolitice,citotoxice, antifibrinoase si anticoagulante‣ Manifestari clinice• durerea este vie, chinuitoare (dg. diferential cu cea neveninoasa)• pe piele sunt prezente una sau doua urme de dinti (in ceaneotravitoare apar randuri de intepaturi punctiforme)• tumefactia, sensibilitatea, durerea si echimoza apar in primele30min. in caz de inoculare a veninului• apar vezicule hemoragice si petesii cu tromboze ale vaselorsuperficiale‣ Tratamentul local• garoul se va aplica mai degajat pentru a bloca numai curentulvenos si limfatic• incizie (pana la 1cm si 0,5-1cm adancime) si aspiratie cat maicurand posibil (efectul aspirarii se reduce la jumatate dupa 15min.de la muscatura si complet dupa 30min.)• excizia – intereseaza o arie larga (este preferabil de efectuat inprima ora)• crioterapie• tratamentul sistemic (este cel mai important). Indicatiile utilizariiantiveninului depinde de identificarea sarpelui veninos si gradul deinoculare.‣ Gradele de severitate ale inocularii cu venin:• Gradul 0 – fara inoculare – una sau mai multe urme de dinti,durere minima, edem inconjurator sub 3cm si eritem la 12h; farasemne sistemice• Gradul 1 – inoculare minima – urme de dinti, durere moderatapana la intensa, eritem si edem inconjurator intre 3 si 10cm inprimele 12h; semne sistemice de obicei absente• Gradul 2 – inoculare moderata – urme de dinti, durere intensa,edem si eritem intre 15 si 30cm in primele 12h; semne sistemiceposibile (greata, voma, soc, simptome neurotoxice)• Gradul 3 – inoculare severa – durere intensa, edem si eritempeste 30cm in primele 12h; semne sistemice (greata, voma, soc,simptome neurotoxice, petesii generalizate si echimoze)• Gradul 4 – inoculare foarte severa – la semnele sistemicedescrise se mai adauga suferinte renale, sangerari din mucoase,coma si moarte; edemul local se extinde la toata extremitatea sipe aceeasi parte a trunchiului20. Traumatismele. Plăgile. Definiţia plăgii. Deosebire faţă de contuzie.‣ PLAGA = o intrerupere a continuitatii tesuturilor, aparuta in urma unor leziunitraumatice, produsa de agenti mecanici, termici sau chimiciDiferenta dintre plaga si contuzie consta in absenta sau prezenta solutiei de continuitatedintre mediul extracorporal care este contaminat de microbi si mediul intern (tesuturilecare sunt amicrobiene).6

21. Traumatismele. Contuziile. EchimozaEchimoza repr ruptura vaselor sangvine si limfatice din derm si hipoderm cuextravazarea sangelui si limfei si cu o ischemie relativa a zonelor tributare. Initial are oculoare bruna rosietica, care se schimba ulterior in albastra, galben verzuie, galbena.Procesul dureaza circa 25 de zile si are importanta medico-judiciara.Echimoza superficiala se caracterizeaza prin : aparitie precoce : la locul de impactLocalizatEchimoza profunda e tardiva, la distanta si frecvent semnifica o fractura sau fisuraosoasa (palpebrala pt fractura de baza de craniu sau decliv fata de locul unei fracturi).Tratamentul consta in aplicarea imediata a pungii cu gheata si ulterior cu hialuronidaza.22. Traumatisme. Plăgile.Tratamentul plăgilor suppurate1 curatirea regiunii. Se spala cu apa si sapun tegumentele sau cu alt detergent si serade pe o suprafata de 5-10 cm de la marginea plagii.2 spalarea plagii. Se face cu ser fiziologic, cloramina 2-3%, rivanol 1% care se toarnade la 20-30 cm inaltime si in cantitate mare.3 explorarea plagii. Se incepe cu pregatirea campului operator care consta inbadijonarea tegumentelor cu tincture iodata si izolarea cu material steril. Anestezia estede obicei locala cu novocaina si xilina 1% locoregionala sau generala. Explorarea seface de obicei prin marirea inciziei tegumentare, departarea cu departatoare Farabeuf sihemostaza cu identificarea leziunilor profunde. Este posibil sa se aplice un garouproximal de plaga daca aceasta este la extremitate, pentru a nu avea hemoragie intimpul explorarii.4 toaleta plagii. Consta in spalarea plagii, excizia tesuturilor necrozate pe cale dedetasare si evacuarea corpilor straini si a tesuturilor déjà detasate. Atentie: nu se vaexciza tesutul viabil pt a nu rupe bariera create de tesutul inflamator si de granulatie.5 pansamente frecvente: spalarea cu solutii antiseptice si asigurarea drenajului cutuburi, mese si chiar prin irigatii continue cu sol de antibiotic sau cloramina 1 %˳.Plaga suturata primar supurata va trebui deschisa, se va evacua puroiul si se vainsamanta pt cultura si antibiograma.23. Traumatismele. Contuziile. SeromulSeromul e consecinta ruperii vaselor limfatice in cazul unei leziuni tangentiale, de obiceiin regiunea lombo-dorsala si fata externa a coapsei.Diagnosticul se face in prezenta unei colectii etalate cu lichid liber, mobil si faratensiune.Tratamentul consta initial in punctie, evacuare si pansament compresiv; in caz derefacere incizie si drenaj.24. Traumatismele. Contuziile.Tratamentul hematomului.Tratamentul este urmatorul: imobilizarea in pozitie ridicata, bandajul compresiv sieventual punctia. Punctia este de obicei contraindicate mai ales initial; dupa lichefiereacheagului se poate incerca asociind-o cu bandajul compresiv la hematoame mici.Interventia consta in: incizie, evacuarea sangelui si cheagurilor, spalare cu apaoxigenata si hemostaza in focar. Atentie daca apar semne de compresiune venoasa sauarteriala, operatia devina urgent deoarece timpul de ischemie pt nervi este de 4 ore,muschi 6 ore si piele 4 de ore.7

25. Politraumatisme. Conduita în faza I-a a stabilizării.ASIGURAREA FUNCTIILOR VITALE‣ Aparatura minim necesara:- aspirator- EKS + defibrilator- trusa cu medicatie vasoactiva- trusa pentru IOT- trusa pentru cateterism venos- trusa pentru traheostomie- oxigen si balon- ventilator pentru respiratie asistata si controlata‣ Asigurarea respiratiei:- eliberarea cailor respiratorii superioare- intubatia oro-traheala (IOT)- respiratia asistata cu PEEP (positive end expiratory pressure)‣ Asigurarea circulatiei:- canularea a 2 vene periferice sau o vena periferica si un cateter central- oprirea hemoragiei externe prin pansamente compresive- masaj cardiac extern sub monitorizare EKG‣ Diureza:- cantitatea minima de urina este 30ml/h sau 4-6 pic/min26. Politraumatisme. Definiţie. Conduita în camera de stabilizare.‣ Traumatism = ansamblul tulburarilor de ordin local sau general ce apar in urmaactiunii unui agent vulnerant asupra organismului‣ Politraumatisme = leziunile asociate sau combinate care necesita o atitudineterapeutica de urgenta, atitudine fara de care fie viata pacientului, fie functia saucalitatea vietii este in pericol‣ Leziunile traumatice pot fi:- deschise (plagi)- inchise (contuzii)‣ Agentii vulneranti pot fi:- mecanici- termici- chimici- iradieri‣ Asistenta acordata in camera de stabilizare intra de obicei in “ORA DE AUR” :- asigurarea functiilor vitale- stabilizarea functiilor vitale si definitivarea diagnosticului, operatii demaxima urgenta- stabilirea prioritatilor chirurgicale si efectuarea operatiilor de urgenta‣ Leziunile chirurgicale se abordeaza succesiv conform prioritatilor:- leziuni ce afecteaza functiile vitale- leziuni ce nu constituie pericol vital imediat- leziuni oculte‣ Conceptul abordarii in echipa multidisciplinara constanta (conceptul Fluture)formata din:- chirurg de chirurgie generala8

- chirurg de chirurgie vasculara periferica- chirurg toracic- neurochirurg- ortoped- urolog- chirurg plastician27. Politraumastime. Conduita în faza II-a. Destabilizare definitivă.‣ STABILIZAREA FUNCTIILOR VITALE‣ Agravarea functiilor respiratorii se datoreaza:- pneumotorax cu supapa (Tratament - drenaj aspirativ)- volet costal (Tratament - IOT + respiratie asistata cu PEEP)- ruptura traheii si a bronhiilor mari (Tratament - toracotomie si sutura)- ruptura diafragmului (Tratament - toracotomie si sutura)‣ Agravarea – instabilitatea circulatorie se datoreaza:- hemotorax (Tratament - drenaj aspirativ +/- toracotomie cu hemostaza- hemopericard (Tratament - toracotomie, pericardotomie, suturacardiaca)- hemoperitoneu (Tratament - laparatomie, hemostaza, lavaj, drenaj)- hematom retroperitoneal (Tratament – conservativ/laparatomie in rupturide vase mari)- hematom in tesuturi contuze si focare de fractura (Tratament –conservativ)- ruptura de aorta toracica (Tratament – toracotomie + sutura aortei)- hematom intracranian rapid extensiv (Tratament – evacuare)28. Politraumatisme. Stabilirea priorităţilor chirurgicale după stabilizare.STABILIREA PRIORITATII CHIRURGICALE‣ In continuarea se vor efectua operatiile- vasculare- abdominale- urologice- ortopedice-neurochirurgicale‣ Instabilitatea circulatorie poate determina amanarea lor cu 24-48h (exceptie facoperatiile abdominale si vasculare ce se impun in primele 6-10h)29. Politraumatismele : măsuri de resuscitare, principii de tratamentReguli in tratamentul politraumatizatilor:‣ Este esential ca manevrele de asigurare a functiilor vitale sa fie efectuate repedesi corect‣ Se imagineaza leziunile posibile prin precizarea si intelegerea mecanismuluilezional‣ Inchide robinetul pierderii de sange chiar in prezenta hipotensiunii grave,administrand concomitent lichide‣ Viata bolnavului depinde de rezolvarea corecta si completa a acestor cauze‣ Viitorul functionalal bolnavului depinde de valoarea chirurgului care rezolvafiecare leziune9

30. Şocul traumatic‣ Reprezinta un soc hipovolemic dar la care pe langa hipovolemie se adauga sileziunile date de traume, durerea jucand un rol suplimentar in contextulfiziopatologic‣ Poate sa apara si in lipsa hemoragiei‣ Durerea inhiba centrii vasomotori, scade capacitanta vasculara si intoarcereavenoasaTratament:- reanimare cardiovasculara si respiratorie- terapia complicatiilor (pulmonare, renale, digestive, acido-bazice, septice)- terapia durerii – joaca un rol foarte important31. Traumatismele mecanice închise : comoţia, contuzia, dilaceraţia,compresiunea.‣ Reprezinta acele traumatisme in care integritatea tegumentelor este pastrata,efectul lezional producandu-se la diferite nivele de profunzime‣ Sunt constituite de:COMOTIA- comotie- contuzie- dilaceratie- compresiune‣ Este o tulburare functionala de scurta durata a unor organe survenita in urmaunui traumatism‣ Se produce in general in legatura cu organele parenchimatoase ce se gasesc incavitati imprejmuite de schelet osos (cutia craniana, cutia toracica, canalmedular)• Comotia cerebrala- intalnita cel mai frecvent in practica- survine pierderea de cunostinta +/- amnezie retrograda, cefalee,tulburari psihomotorii• Comotia toracica- apar tulburari functionale de scurta durata ale organelor toracice- nu se deceleaza leziuni la nivelul peretelui sau cavitatii toracice10

• Comotia medularaCONTUZIA- tulburari trecatoare de sensibilitate si motilitate- tulburari ale ROT‣ Leziune traumatica inchisa aparuta in urma loviturilor si contraloviturilor,caderilor, proiectarilor, exploziilor‣ Pielea ramane intacta, leziunile aparand la diferite profunzimi‣ De multe ori sunt implicate mecanisme indirecte‣ In cazul actiunilor directe ale corpului contondent, gravitatea leziunilor este cuatat mai mare cu cat:• Suprafata corpului este mai dura, mai neregulata• Viteza de lovire este mai mare• Actiunea de lovire este mai perpendiculara‣ Referitor la cavitatile pleurala si peritoneala:• Nu exista proportie intre gradul leziunilor parietale si gravitatea leziunilorinterne• Nu exista proportie intre forta de actiune si rasunetul traumatic alorganelor interne‣ Contuzia cerebrala – hematoame, distructii de substanta nervoasa‣ Contuzii:DILACERATIA• Cerebrale• Toracice• Abdominale• Leziuni asociate scheletale (membre, coloana vertebrala,centuri osoase)‣ Leziune traumatica mecanica inchisa ca urmare a unei forte de tractiune,tesuturile putandu-se intinde, rupe, dezinsera sau dezlipi de pe planurilesubiacente11

‣ Pilelea, desi integra, se poate dezlipi de pe planul fascial (in special la nivelultoracelui si abdomenului) rezultand colectii serosangvinolente‣ Unele tesuturi elastice devin laxe‣ Capsula si ligamentele articulare sufera fenomenul distorsionarii, aparandfenomene de diferite grade‣ Se pot produce rupturi ale muschilor, tendoanelor, fasciilor, cu pastrareaintegritatii cutanateCOMPRESIUNEA‣ Leziune traumatica inchisa ce apare atunci cand un segment al corpului esteprins intre doua forte de actiune contrara ce se manifesta prin intermediul unorsuprafete dure‣ Este mai evidenta la nivelul cavitatilor‣ In practica sunt mai frecvent intalnite:• Sindromul de compresiune cerebrala – hipertensiune cerebralamanifestata prin pierderea cunostintei, varsaturi, bradicardie, stazapapilara• Sindromul compresiei toracice• Apare clasic la tineri (datorita elasticitatii peretelui toracic)• Apar hemoragii si sufuziuni in sistemul cav superior (mascaechimotica), alaturi de tulburari ventilatorii, dispnee, turgescentajugularelor, edem in pelerina• Sindromul de compresiune cardiaca• Sindromul de compresie medulara – tulburari nervoase periferice desensibilitate, motilitate si reflexivitate32. Leziunile traumatice închise ale pielii şi ţesutului celular subcutanat‣ Sufuziunile si echimozele• Sufuziuni = infiltrarea sangelui extravazat din capilare printre tesuturi(pete albastrui-violacee cu margini sterse)• Echimoza = sunt asemanatoare• Sunt mai evidente in regiuni cu mult tesut celular lax sub o piele fina sicontinand multe vase mici (ex: scrot, pleoape, etc.)12

‣ Hematomul• Colectii sanguine localizate in diferite regiuni• Marimea sa este depinde de marimea vasului lezat si cantitatea de sangeextravazat• Hematoamele mici se pot resorbi complet in 7-14 zile• Hematoamele mari se organizeaza fibros• Hematoame subcutanate• Hematoame formate in grosimea muschilor• Hematoame formate in organele parenchimatoase33. Traumatismele închise ale muşchilor‣ Plagi musculare liniare• Pot fi paralele sau perpendiculare pe directia fibrelor• De cele mai multe ori tesutul fibros cicatricial pastreaza o bunafunctionalitate a muschiului‣ Plagi musculare contuze• Sectiunea musculara si retractia fibrelor nu joaca un rol ata de importantca si zdrobirea muschiului, formarea hematomului• Distrugerile musculare se pot intinde departe de marginile plagii contuze• Tratament:• Se excizeaza toate partile devitalizate• Sutura primara, primara intarziata sau secundara, dupa caz• In cazurile simple, repaus si pansament lejer• In cazurile grave: imobilizare, evacuarea hematomului persistentsau suprainfectat, evitarea masajului‣ Compresii prelungite ale muschiului• Leziunile musculare sunt datorate mai mult leziunilor vasculare‣ Rupturi musculare• Pot fi totale, fasciculare sau fibrilare (pe muschi sanatos sau patologic)• Simptomatologie – durere puternica, oprirea brusca a efortului, tumefactiesi infiltratie hematica; corp muscular pastos si dureros la palpare• Tratament• Imobilizare si pansamente lejere in rupturile partiale• In rupturile totale este preferata interventia chirurgicala‣ Herniile musculare• Reprezinta angajarea unei parti din muschiul sanatos printr-o bresaaccidentala a fasciei• Urmeaza unui traumatism sau apar dupa traumatismele mici si repetate(la sportivi)• Obiectiv se constata prezenta tumorii musculare• Tratament – identificarea si suturarea bresei aponevrotice‣ Osteomul muscular circumscris• Reprezinta o miozita osifianta a muschiului• Tratament – eliminarea si umplerea cavitatii cand osteomul e completconstituit13

34. Leziuni traumatice ale tendoanelor‣ Plagile tendoanelor• Sunt mai frecvent intalnite in practica• Tendoanele sunt cu atat mai expuse cu cat sunt mai superficiale• Leziunile pot fi partiale sau complete• Pot fi directe sau dilacerante• Simptomatologia• Este neta atunci cand tendonul este superficial, sub piele• Se va cauta mobilitatea asigurata de tendonul respectiv si nu seva interpreta eronat actiunea muschilor vecini• Sindromul de blocare tendinoasa apare numai in leziunile vechi• Blocajul complet al tendonului e greu de diferentiat de un sindromde intrerupere• Tratament• Sutura sau grefa, in urgenta sau secundara (in anesteziegenerala)• Imobilizare 3-4 saptamani postoperator in pozitie de relaxare• In caz de blocaj tendinos – liza aderentelor la cel putin 3 luni de lasutura sau 6-7 luni dupa o grefa‣ Rupturile tendoanelor si tendinitele• Tendinita este forma de inceput a bolii degenerative a tendonuluimanifestata clinic prin durere spontana marita de efort• Ruptura poate surveni spontan sau dupa un traumatism si se manifestaclinic printr-o durere vie si brutala (uneori chiar si zgomot)• Cele mai frecvente rupturi de tendoane sunt• Ruptura tendonului supraspinosului – durere sub acromion si jenala abductie• Ruptura tendonului lung al bicepsului• Ruptura tendonului inferior al bicepsului• Ruptura tendonului lung extensor al policelui• Ruptura tendoanelor extensorii ale degetelor – intotdeaunatraumatica• Ruptura tendonului rotulian – este intotdeauna traumatica• Ruptura tendonului lui Achile – de obicei dupa leziunidegenerative ale tendonului35. Leziuni traumatice ale vaselor sanguine‣ Mai importante sunt leziunile arterelor, unele de o gravitate deosebita‣ Leziunile arterelor pot fi totale sau incomplete (sangereaza mai puternic si suntmai usor de suturat)‣ Uneori diagnosticul este dificil datorita sangerarii reduse si extensiei reduse aplagii‣ Tatament:• Orice plaga arteriala trebuie tratata• Hemostaza provizorie de urgent prin comprimarea arterei deasupraleziunii• Tratamentul chirurgical definitiv• Nu se mai apeleaza la ligatura clasica ci la restabilirea fluxuluiarterial prin sutura, grefa sau proteza14

• Arterele gambei si antebratului se pot ligatura atunci cand doaruna este lezata• Abstinenta supravegheata in cazuri selectate• Amputatii de necesitate• Indicatiile amputatiilor de la inceput:• Stare de soc persistenta cu TA

• Superficiale sau profunde• Taiate, contuze, intepate‣ Revarsatele sanguine – hematomul epicranianLEZIUNILE TRAUMATICE ALE PLANULUI OSOS‣ Fracturile de calota (bolta) craniana Liniare Cominutive simple Denivelate-intruzive Extruzive Orificiale‣ Fracturile de baza de craniu Fracturile etajului anterior (echimoza periorbitara, rinoragie,rinolicvoree) Fracturile etajului mijlociu (otoragie, otolicvoree) Fracturile etajului posterior (sunt rare si se insotesc de leziuneanervului IX, X, XI, XII)‣ Disjunctia cranio-faciala (intereseaza jonctiunea dintre neurocraniu siviscerocraniu)LEZIUNILE TRAUMATICE MENINGEALE‣ Leziunile durei de la nivelul boltei (calotei)‣ Leziunile durei de la nivelul endobazei‣ Leziunile sinusurilor duraleLEZIUNILE TRAUMATICE CEREBRALE PRIMARE‣ Comotia cerebrala – efect clinic posttraumatic specific, caracterizat printr-oabolire brusca a starii de constienta, de foarte scurta durata, insotita sau nu demodificari tranzitorii ale functiilor vegetative si total reversibila‣ Contuzia cerebrala – reprezinta efectul traumatic lezional imediat, primar sispecific, in care leziunile cerebrale au caracter evolutiv, progresiv sau regresiv• Contuzia cerebrala minora – pierdere de cunostinta de cateva minute• Contuzia cerebrala medie – pierdere de cunostinta de pana la 10-12h• Contuzia cerebrala grava – coma gradul IV‣ Dilacerarea cerebrala – leziune traumatica a parenchimului cerebral cu caracterdistructiv, ce implica o lipsa de continuitate in parenchimul cerebral, inclusiv incortexLEZIUNILE TRAUMATICE CEREBRALE SECUNDARE‣ Hematoamele intracraniene• Hematomul extradural – de obicei sursa de sangerare este a. meningeemijlocie• Hematomul subdural – sursa de sangerare este venoasa Acut – interval liber 1-12h Subacut – interval liber 2-14 zile Cronic – interval liber 14-90 zile• Hematomul intracerebral posttraumatic – sursa de sangerare estevenoasa, mai rar arteriala, din dilacerarea cerebrala Acut – interval liber 1-12h Subacut – interval liber 2-14 zile Cronic – interval liber 10-30zile‣ Meningita seroasa aseptica – acumulare de LCR in spatiul subdural, mai frecventcu localizare bilaterala16

RASPUNSURILE CEREBRALE MIXTE (SUBSECVENTE)‣ Edemul cerebral posttraumatic – determina sindromul de hipertensiuneintracraniana (HIC) caracterizat prin triada: Cefalee Varsaturi Edem papilar‣ Colapsul cerebro-ventricular – modificare anatomopatologica ce apare insindromul de hipotensiune intracraniana37. Traumatismele toracice pariétale‣ Contuzia toracica simpla• Se pot produce prin mecanism direct, indirect sau prin strivire• Tabloul clinic este dominat de durere, exacerbata de miscare, inspir profundsau presiune +/- tuse si expectoratie asfixia traumatica se datoreaza unei compresiuni puternice atoracelui intre 2 forte• Tratament Antalgice + infiltratii locale cu Xilina 1% Tratament simptomatic si oxigenoterapie intermitenta la nevoie In asfixia traumatica – repaus la pat in pozitie semisezanda,oxigen, diuretice, antibiotice, kinetoterapie‣ Fracturile costale• Apar mai frecvent la adulti si varstnici si mai rar la copii si tineri• Pot fi unice sau multiple si se pot produce la nivelul oricarui arc costal• Clinic – durere in punct fix intensificata de miscarile respiratorii, crepitatiiosoase si miscari anormale in focarul de fractura, limitarea excursiilorrespiratorii cu hipoventilatie• Tratament Suprimarea durerii (antalgice + infiltratii locale cu Xilina 1%) Evacuarea secretiilor bronsice Osteosinteza in fracturile cu deplasare mare sau cele care producleziuni subiacente‣ Fracturile sternului Sunt relativ rare dar pot fi grave datorita leziunilor asociate aleinimii si vaselor Este de obicei liniara si intereseaza portiunea mijlocie a corpuluisternal Clinic – durere in punct fix, uneori echimoza si deformarea regiunii Tratament – combaterea durerii si repaus la pat, reducereafracturii si osteosinteza‣ Voletul costal• Reprezinta zona peretelui toracic complet desolidarizata de acesta prinfracturi costale multiple suprapuse in cel putin 2 puncte de pe traiectul lorsi care are miscari autonome in dinamica respiratorie• Clasic se descriu 3 tipuri de volete costale: Volete posterioare – grad de mobilitate scazut Volete laterale – cele mai frecvente Volete anterioare – prin coafectarea sternului17

• Clinic Bolnavul este socat, anxios, cu tegumente si mucoase palide,cianotice, transpiratii reci, tahipneic, tahicardic Miscari paradoxale ale voletului, crepitatii osoase si miscarianormale la nivelul focarelor de fractura, uneori emfizemsubcutanat• Tratament Combaterea socului si eliberarea CRS Echilibrare cardio-circulatorie si corectarea dezechilibrelor A-B Combaterea durerii Tratamentul leziunilor asociate Fixarea voletului38. Traumatismele pleuro-pulmonare‣ Pneumotoraxul• Acumularea de aer in cavitatea pleurala• Se descriu 3 tipuri de pneumotorax: Pneumotoraxul inchis – patrunderea si acumularea de aer incavitatea pleurala printr-o plaga parietala sau bronho-pulmonaracare s-a inchis spontan Pneumotoraxul deschis – urmare a unei plagi toracice penetrantecare creaza o comunicare intre cavitatea pleurala si aerulatmosferic Pneumotoraxul compresiv (sufocant) – apare printr-un mecanismde supapa, aerul patrunzand in cavitatea pleurala in timpulinspirului si nu mai poate iesi• Tratament Pleurotomie in spatiul 4 sau 5 i.c pe LAM In pneumotoraxul deschis – acoperirea defectului parietal pe 2/3din suprafata sau acoperire totala + pleurotomie In pneumotoraxul compresiv – introducerea de urgenta a unuitrocar in spatiul 2 i.c pe LMC sau pleurotomie cu drenaj sub apaBeclere‣ Hemotoraxul• Acumularea de sange in cavitatea pleurala• Se asociaza frecvent cu pneumotoraxul rezultand hemopneumotorax• Sursa de sangerare poate fi parietala, pulmonara, mediastinala sauabdominala (daca se asociaza cu ruptura diafragmului)• Poate fi clasificat in: Mic - 1500ml sange• In hemotoraxul masiv starea generala este alterata, bolnavul este palid,cianotic, dispneic, anxios, cu transpiratii reci, tahicardic, cu hTA, abolireaMV, matitatea hemitoracelui afectat• Tratament In hemotoraxul mic – punctii evacuatorii repetate18

In hemotoraxul mediu – toracostomia este suficienta daca seopreste hemoragia In hemotoraxul masiv sau in cel mediu in care nu se oprestehemoragia - toracotomie• Indicatiile toracotomiei de urgenta Hemotorax masiv (peste 1000-1500ml sange) Continuarea hemoragiei pe tubul de toracostomie cudebit>200ml/h Hemoragie cu sange proaspat si aerat, asociat cu hemoptizie‣ Contuzia pulmonara Se caracterizeaza prin ruperea unor vase pulmonare sau bronsicecare provoaca o sufuziune hemoragica in teritoriul parenchimuluipulmonar Clinic – dispnee, cianoza, tuse cu hemoptizie, tahicardie, fracturicostale, dureri toracice, diminuarea MV Tratament – oxigenoterapie sau chiar ventilatie mecanica cuPEEP in caz de insuficienta respiratorie, antalgice, repaus la pat,antibioterapie‣ Ruptura pulmonara Apare dupa traumatismele toracice puternice, cand aerul continutin plamani este retinut de glota inchisa in timpul impactului In rupturile periferice de parenchim – hemopneumotorax Clinic – durere, dispnee, cianoza, hemoptizie (semn major inruptura pulmonara) Tratament – cele superficiale nu necesita tratament, drenajulpleural rezolvand leziunile asociate– toracotomie in caz de pierderi mari de aer sau hemoragii masive– pneumorafie, uneori chiar rezectii pulmonare‣ Hematomul pulmonar Acumularea de sange intr-o efractie parenchimatoasa pulmonara,lob sau intregul plaman indusa de traumatism Frecvent este asimptomatic, uneori putandu-se manifesta prindurere, dispnee, hemoptizie Cele mai multe se resorb spontan, rar este necesar tratamentchirurgical Ocazional se pot suprainfecta39. Traumatismele vaselor mari şi cordului‣ Se impart in 2 categorii:TRAUMATISMELE CARDIACE• Traumatisme cardiace nepenetrante Leziuni pericardice (hemopericard, ruptura sau laceratia, pericarditaconstrictiva sau serofibrinoasa, hernia cardiaca) Leziuni miocardice (contuzia, ruptura precoce sau tardiva, ruptura septului,hemopericard, tamponada, formarea de anevrism, tromboza, embolismsistemic) Leziuni ale endocardului (ruptura muschilor papilari, ale cordajelor tendinoasesau a valvelor atrio-ventriculare) Leziuni a arterelor coronare (tromboza +/- IM,contuzie coronariana,fistula a-v) Tulburari de ritm si de conducere Moarte subita posttraumatica, fara leziuni histologice cardiace19

• Traumatisme cardiace penetranteTRAUMATISMELE CARDIACE NONPENETRANTE‣ Leziunile traumatice ale pericardului• Diagnosticul se pune pe baza anamnezei, ex clinic obiectiv (frecaturapericardica), EKG (modificari ale segmentului ST si undei T), radiologic siecocardiografic• Tratament In pericarditele simple – antiinflamatoare, antalgice, urmarireclinica In rare cazuri interventii chirurgicale de decorticare pericardica‣ Leziunile miocardice• Poate lua diferite forme, de la simple contuzii, pana la ruptura cardiacafatala• Se poate manifesta sub forma de hemoragie subepicardica sausubendocardica, lacerare pastrata a endocardului, hemoragieintramiocardica, leziuni ale coronarelor, ruptura transmurala (adeseafatala)• Diagnostic – anamnestic, radiologic, EKG si ecocardiografic, eco Dopplerpulsatil, CT si RMN, coronarografie si cateterism cardiac, biochimic• Forme clinice Contuzia miocardica cu tulburari de conducere si aritmii Contuzia miocardica cu IM Contuzia miocardica cu anevrism ventricular Contuzia miocardica cu ruptura a structurilor cardiace• Tratament In contuziile simple – repaus la pat, antalgice, AINS In prezenta IM – aceleasi masuri ca in orice alta etiologie In ruptura cardiaca – adeseori fatala, rar se ajunge lasutura chirurgicala In celelalte leziuni (coronariene, valvulare, anevrisme)–tehnici specifice de chirurgie cardiacaTRAUMATISMELE CARDIACE PENETRANTE‣ Majoritatea rezulta din agresiuni fizice‣ Un capitol nou il constituie plagile cardiace iatrogene‣ Semne clinice• Cianoza extremitatii cefalice• Dilatarea venelor jugulare accentuate in inspir• Hipotensiune, tahicardie• Puls paradoxal• Asurzirea zgomotelor cardiace‣ Paraclinic• Examinarea radiologica• Ecocardiografia, ecocardiografia Doppler siecocardiografia transesofagiana• EKG• Cateterism cardiac‣ Managementul plagilor cardiace penetrante• Reprezinta o urgenta maxima, vitala, chiar la locul deproducere a accidentului• Plasarea liniilor de acces venos periferic pentrumentinerea Tad in jur de 90mmHg20

• Pericardocenteza decompresiva, chiar si la loculaccidentului• Orice obiect ascutit ramas in torace nu se va mobiliza panain sala de operatii• Mentinerea permeabilitatii CRS‣ Tratamentul chirurgical• Decomprimarea cordului• Sutura miocardului in caz de lacerari mici• Patch venos sau by-pass aorto-coronarian in caz deleziune coronariana• Reparatie directa cu/fara patch sub CEC in caz de plagamiocardica mare40. Hipotermia‣ Este cea mai severa forma de agresiune prin frig‣ Modificari fiziopatologice caracteristice: Concentrarea fluidelor intravasculare prin pierderi de apa Sludge Cresterea vascozitatii sangelui Modificari severe ale functiei adrenocorticale si pituitare Modificari ale SNC‣ Fazele hipotermiei: Pana la temperatura rectala de 32 grd.C – crestereametabolismului energetic, a ratei pulsului si a presiunii sanguine,cu aparitia frisonului si a constrictiei capilare Intre 32 si 24 grd.C – metabolismul este amplu scazut iar pulsulm,TA si alura respiratorie scad paralel cu temperatura Sub 24 grd.C – functia de termoreglare inceteaza complet iarcaldura corpului se pierde ca dintr-un obiect fara viata‣ Masuri de prevenire a hipotermiei: Mantinerea caldurii corpului Mentinerea uscata a hainelor si corpului Mentinerea si intretinerea miscarii‣ Bolnavul va fi dezbracat rapid si invelit in materiale calduroaseTRATAMENT‣ Sunt contraindicate masajul si frectia pe zonele inghetate‣ Primul ajutor consta in asigurarea respiratiei si acoperirea corespunzatoare‣ Imersie in apa calda la 40-42 grd.C‣ Imunizare antitetanica‣ Miscarile extremitatilor se incep cat mai repede posibil‣ Agenti antisludge (Dextran cu molecula mica)‣ Tesuturile necrotice superficiale se indeparteaza cu precautie in conditii deasepsie‣ Plagile de suprafata mare se acopera cu homogrefe‣ Necrectomiea si/sau amputatia se practica numai cand demarcatia este definitiva(dupa 2-3 luni)‣ Sechelele tardive ca hiperhidroza, extremitati reci, zone cu paralizie, cianoza,edem, ulcere cronice, durere, pot fi ameliorate prin tratamente vasodilatatoare‣ Sechelele datorita necrozelor tegumentare, retractia muschilor, bonturile vicioase– recuperare chirurgicala21

41. Răspunsul organismului la agresiune: definiţie şi fazele reacţiei la agresiuneEvolutia in timp a bolnavului operat se petrece in 4 perioade:1 prima perioada –faza adrenergic-corticoida –corespunde perioadei catabolice siretentiei de apa si dureaza in afara aparitiei complicatior 3 pana la 6 zile.2 faza a II-a –de retragere corticoida –dureaza 1-2 zile si este caracterizata prinreducerea eliminarii de azot si cresterea diurezei.3 faza a III-a –de anabolism precoce –consta in balanta pozitiva de azot si crestere ingreutate prin refacerea masei proteice,4 faza a IV-a –de anabolism tardiv –consta in echilibrul azotului dar cu balanta pozitivade glucoza si continuarea lenta a cresterii in greutate prin depunere de grasime.Evolutia bolnavului traumatizat se caracterizeaza prin 2 faze:1 faza initiala –“ebb” sau soc –cu durata scurta de 12-24 de ore consta in scadereaTA, DC, a temperaturii corpului si a consumului de O2, deseori associate cu hemoragie,hipoperfuzie tisulara si acidoza lactica. Prin mecanismele compensatorii alehomeostaziei se produce echilibrarea si trecerea in faza a IIa2 faza a IIa –faza de “flow” corespunde cu cele 4 stadii prezente in operatiile electivedar cu raspuns mai intens si mai lung.Depasirea posibilitatilor mecanismului compensator precum si initierea unor procesecare accentueaza sau produc decompensarea duce la instalarea starii de soc sausindromului disfunctiei organice multiple. Infectia este un factor agravant accentuand siaccelerant decompensarea.42. Biologia vindecării plăgilor. Sutura primară, sutura primară întârziată şi suturasecundară a plăgilor.Sutura primara consta in apropierea marginilor plagii, fara a lasa spatii in care sa seacumuleze cheaguri sau plasma. Deoarece vindecarea este conditionata de eliminareacheagului, a diverselor lichide si tesuturi necrozate, cu cat aceastea sunt in cantitate maireduse, vindecarea va fi mai rapida.Daca exista contaminare importanta cu pericol de infectie sau sunt multe tesuturinecrozate plaga se lasa deschisa si prin pansamente efectuate la 1-2 zile si spalare cuser fiziologic, se accelereaza eliminarea tesuturilor necrozate si a corpilor straini si sescade densitatea microbiana pe gram de tesut. Contribuim prin aceasta la accelerareaprimei faze. Deoarece in acest timp celelalte organism din tesuturi se dezvolta normalcand se sutureaza plaga dupa 2-3 zile, vindecarea ei nu va fi intarziata. Este in cazulsuturii primar intarziate. Aparitia infectiei contraindica sutura primar-intarziata.Sutura secundara se face pt o plaga deschisa dupa ce infectia a fost rezolvata. Se“citeste” plaga si se constata absenta tesuturilor necrozate, a puroiului si a falselormembrane. Predominenta tesutului de granulatie, a secretiei seroase, absenta edemuluisi a congestiei inflamatorii din tesuturile din margine, repr indicatia de sutura secundara.Se iriga plaga, se indeparteaza prin excizie si curatare mecanica orice tesut necrozat sifalse membrane, se aviveaza tesutul de granulatie se spala cu apa oxigenata, semobilizeaza lambourile subcutanate daca este necesar, se dreneaza spatiile create si sesutureaza. Uneori se plombeaza cu antibiotic. In felul acesta se apropie tegumentele sise reduce timpul de vindecare.Daca nu se face sutura secundara vindecarea plagilor se face prin contractie siepitelizare sau uneori prin grefare de piele libera despicata.22

43. Biologia vindecării plăgilor. Faza I-a de reacţie inflamatoare aseptică şi deîndepărtare a ţesuturilor modificateOricat de apropiate sunt marginile defectului tisular in spatial creat se acumuleaza sangesi plasma care coaguleaza datorita tromboplastinei tisulare si plachetare; fibrinogenuleste transformat in fibrina. Prin formarea trombului se realizeaza hemostaza. Agregareasi degranularea trombocitelor activeaza si sistemul complement si sistemul kininelor. Inacest spatiu si in tesuturile imediat invecinate vor fi celule lezate si moarte care vorconstitui tesuturile necrotice si rezultanta lor citoliza. Exista deci numeroase substante:enzime, aminoacizi si polipeptide, albumina, mucopolizaharide, imunoglobuline, glucoza,electroliti provenite deci fie prin citoliza fie prin circulatia sangvina adiacenta. pH-ulmediului local este initial acid 6,30-6,50 devenind apoi neutru.In tesuturile viabile din imediata vecinatate a defectului tisular descrise anterior, vaselese contracta si sunt astupate de trombi. Urmeaza repede vasodilatatia arteriolara sivenulara, cresterea permeabilitatii capilare, edemul si infiltrarea celulara initial cuneutrofile si apoi cu monocite. Neutrofilele vor indeparta debriurile celulare, materialulstrain si eventual bacteriile.Acest proces se datoreaza si este favorizat de complement, kinine, prostaglandine,trombocite. Monocitele se diferentiaza in macrofage cu rol de indepartare a debriurilorcelulare.Aceste peptide atrag local si activeaza fibroblastii, pt a produce substanta fundamentalasi colagenul, activeaza celulele epiteliale pt a activa angiogeneza si celulele endotelialept reparatia epidermului. Absenta monocitelor are efect foarte defavorabil incetinindindepartarea materialelor necrotice cat si evolutia normal a fazei a II-a a activariifibroblastice si endoteliale.In conditii normale acest process al fazei I si chiar II este incetinit de marimea cheagului,de cantitatea de tesuturi necrotice ce trebuie indepartate de prezenta bacteriilor si alinfectiei.44. Biologia vindecării plăgilor. Factori care influenţează negativ vindecarea plăgilor.Factori locali:1 vascularizatia, perfuzia tisulara scazuta2 infectia3 corpii straini4 edemul marcat5 iradierea6 o alta leziune succesivaFactori generali:1 varsta avansata2 nutritia (hipoproteinemia, hipovitaminoza C, scaderea greutatii cu 25%)3 hormoni (cortizon, hipotiroidie)4 oxigenarea scazuta, anemie5 chimioterapie6 diabetul si obezitatea45. Biologia vindecării plăgilor. Faza a-III-a. Faza de maturaţie.Treptat tesutul de neoformatie se transforma in tesut conjuctiv fibros. Progresivcelulele si capilarele sunt inlocuite cu fibre colagene; plachete de fibre colagene denseumplu locul plagii. Prin orientarea paralela cu liniile de tensiune si prin balantacorespunzatoare intre sinteze si degradarea colagenului, cicatricea devine tot mairezistenta. Rezistenta creste rapid intre prima saptamana pana la 6 saptamani dar23

continuand pana la 1 an. De subliniat faptul ca aceasta retea colagenica este intr-oremaniere permanenta. Reducerea sintezei poate det redeschiderea plagilor prinscaderea rezistentei mecanice.46. Sindromul de disfuncţie organică multiplă, clinica, patogenie47. Biologia vindecării plăgilor. Faza a-II-a. Faza de granulaţie.In aceasta faza cheagul si debriurile necrotice sunt inlocuite cu tesut de granulatie.Stimulate de factorii de crestere trombocitari si macrofagici in plaga incep sa migreze sisa prolifereze fibrocitii si celulele endoteliale din capilarele invecinate initial trombozate.Fibroblastii micreaza utilizand reteaua de fibrina; deplasarea acestor cellule se facenumai in prezenta unei structure rezistente de care se fixeaza prelungirile pseudopodice.Migrarea celulelor endoteliale in plaga incepe cu “inmugurirea” capilara care initialformeaza prelungiri pline si ulterior tubulare constituind o noua retea capilara; la fel si ptvasele limfatice.Acum plaga va fi formata de numeroase celule cu functii macrofagice: fibroblasti,histiociti, cellule adipoase transformate, capilare de neoformatie, la care se adauga lichidacidofil abundent. Deplasarea si orientarea moleculara si celulara se face catre centrulplagii det de forte centripete care orienteaza structura fibrilara utilizata pt migrare.Matricea initiala a plagilor este provizorie, fiind formata din fibrin, acid hialuronic care aumare cantitate de apa si care favorizeaza deplasarea celulara. In timp, fibroblastii digeraaceasta matrice provizorie si vor produce o substanta matriceala apropiata de ceanormala a tesutului conjunctiv cu elemente sulfatate. Astfel se produce matriceafundamentala. Aceasta este o matrice nefibrilara formata din mucopolizaharidenesulfatate si sulfatate sub forma de gel care include in structura si in spatiile lacunareapa si electroliti prin care pot difuza conform gradientului de concentrare metabolite intrevase si cellule si influenteaza in mare masura ceea ce este cunoscut sub numele depermeabilitate capilara. Aceasta subst fundamentala are importanta deosebita reprmediul biochimic in care va fi polimerizata fibra de collagen.48. Infecţiile chirurgicale. Furunculul feţei.Forma anatomo-clinica individuala prin caracterul malign de tromboflebite supurateintracraniene. Invazia se face prin vena oftalmica –vena unghiulara la sinusul cavernossau vena faciala –plex pterigoidian vena meningee mijlocie. Semnele de extensieconstau in durere la presiune pe vena unghiulara si edem catre unghiul intern al ochiului.Semnele avansate sunt reprezentate de paralizii oculare si redoarea cefei.Tratamentul este in primul rand conservator cu oxaciclina, meticilina sau eritromicina lacare se adauga un antibiotic cu spectru larg si apoi extragerea burbilonului. In nas si inconductul auditiv extern se pun tampoane cu alcool 40° mentinute 1-2 ore 3-4 ori/zi.49. Infecţiile acute generalizate. Septicemia. Diagnostic.‣ Septicemia este o boala infectioasa aciclica, nespecifica si grava, generalizatape cale sanguina, cu o mare diversitate etiologica, in a carei patogenie se includ:• Poarta de intrare (de obicei lipsa de substanta cutanata saumucoasa)• Un focar infectios (unde germenii se multiplica si de unde suntrevarsati continuu sau intermitent in sange; poate fi lopcalizat lapoarta de intrare sau la distanta de aceasta)• Prezenta, persistenta si multiplicarea in sange (prezentagermenilor in sange poate fi continua sau intermitenta, doveditaprin hemoculturi pozitive)24

• Constituirea de metastaze septice (apar prin embolii microbiene indiverse organe, afectandu-le functia)• Prezenta simptomelor generale severe• Evolutie grava cu mortalitate mare (septicemiile grave apar candagentul patogen este foarte virulent sau rezistenta organismuluieste scazuta)‣ Diagnostic:‣ Diagnosticul pozitiv – pe date anamnestice, epidemiologice si clinice‣ Confirmarea etiologiei – prin izolarea agentului microbian din sange‣ Hemocultura – metoda curenta de izolare a agentului patogen; seexecuta inainte de administrarea antibioticelor in plin frison si ascensiunetermica maxima‣ Diagnostic diferential – doar in perioada de debut cu diferite stari febriledin: infectii localizate, supuratie profunda, febra tifoida si paratifoida,tuberculoza, boli sistemice50. Infecţiile chirurgicale. Abcesul postinjecţional.Consta in dezvoltarea unei colectii purulente in regiunea in care s-a injectat unmedicament. Se datoreste-contaminarii massive-administrare subcutanata in loc de intramusculara-rezistenta scazuta la contaminare obisnuitaTratamentul chirurgical se face la aparitia fluctuentei sau in caz de punctie diagnosticpozitiva.51. Infecţiile chirurgicale. Furunculoza.Este definite ca aparitia si dezvoltarea succesiva a numeroaselor furuncule.Cercetarea terenului e obligatorie. Tratamentul general e important: antibioterapiespecifica, vaccinoterapie, autohemoterapie, ultraviolet etc.52. Infecţiile chirurgicale. Erizipelul. Definiţie. Etiologie. Aspect anatomo-clinic.Erizipelul este o inflamatie acuta a dermului produsa prin infectarea cu streptococ alimfaticilor din grosimea pielii. Inocularea septica poate sa fie inaparenta sau ca ocomplicatie a unei plagi.Et.: streptococul Fehleissen, mai rar stafilococFormele clinice sunt in functie de:-localizare: erizipelul fetei, scrotului, erizipelul regiunii ombilicale la nou nascut-manifestare anatomo-clinica: forma eritematoasa, forma buloasa, forma gangrenoasa-caracterul recidivant: erizipelul sezonier, erizipelul catamenial, erizipelul din limfadem sisindrom posttrombic.Sub aspect anatomo-clinic debuteaza brusc cu febra mare, frison, cefalee, insomniesau somnolenta, delir. Local apare o pata rosie cu margini policiclice –placarduleritematos care are marginile denivelate –bureletul marginal. Placardul eritematos semareste prin extinderea pragului marginal –semnul maximului centrifug, iar centralpaleste. Dupa 5-6 zile apare pata pigmentara bruna in centru si epidermal sedescuameaza furfuraceu.25

53. Infecţiile acute generalizate. Bacteriemie. Septicemie. Septicopiemie.‣ Septicemia este o boala infectioasa aciclica, nespecifica si grava, generalizatape cale sanguina, cu o mare diversitate etiologica, in a carei patogenie se includ:• Poarta de intrare (de obicei lipsa de substanta cutanata saumucoasa)• Un focar infectios (unde germenii se multiplica si de unde suntrevarsati continuu sau intermitent in sange; poate fi lopcalizat lapoarta de intrare sau la distanta de aceasta)• Prezenta, persistenta si multiplicarea in sange (prezentagermenilor in sange poate fi continua sau intermitenta, doveditaprin hemoculturi pozitive)• Constituirea de metastaze septice (apar prin embolii microbiene indiverse organe, afectandu-le functia)• Prezenta simptomelor generale severe• Evolutie grava cu mortalitate mare (septicemiile grave apar candagentul patogen este foarte virulent sau rezistenta organismuluieste scazuta)Bacteriemia‣ Este definita ca prezenta de scurta durata, tranzitorie, a unor bacterii in torentulsanguin, insotita sau nu de semne clinice‣ Preceda septicemia, dar nu fiecare bacteriemie trece in septicemie‣ In unele cazuri evolueaza asimptomatic‣ Cand apar manifestari clinice, febra este simptomul cel mai frecvent, insotita deobicei de frison‣ In bacteriemiile cu germeni gram pozitivi, exotoxinele induc hipotensiune‣ In bacteriemiile cu germeni gram negativi, endotoxinele produc: inflamatie,fibrinoliza, alterarea mecanismului de coagulare, hipotensiuneSepticopioemia‣ Este o forma de infectie acuta in care generalizarea se manifesta pe de o parteprin fenomene de toxiinfectie mai mult sau mai putin pronuntata, iar pe de altaparte prin abcese metastatice la distanta de focarul initial‣ La fel ca si bateriemia, este o forma evolutiva a septicemiei54. Infecţiile chirurgicale. Clasificare. Definiţie. Etiologie.Infectia este rezultatul intrarii, multiplicarii si actiunii metabolice a microorganismelor in tesuturi.Organismul uman poseda o multitudine de mecanisme locale si generala specifice si nespecificecare ii confera rezistenta la infectie.Infectiile chirurgicale sunt infectiile care beneficiaza de tratament chirurgical sau sunt legate deactul operator..Ele se deosebesc de infectiile medicale si bolile infectioase prin 2 particularitati:- Zona infectata nu se rezolva de obicei decat prin incizie si excizie- Sunt in marea majoritate polimicrobiene.Se clasifica in: infectii locale, generale si specifice.26

Infectiile legate de actul chirurgical include infectiile plagilor si complicatiile postoperatoriiinfectioase locale sau generale precum si infectiile dobandite in spital prin cateterizari sitratament imunosupresiv. Infectiile pulmonare, urinare pot fi considerate nechirugicale la bolnavichirurgicali.Evaluarea atitudinii chirurgicale, a procedeelor de diagnostic si a metodelor de tratamenta facut necesara stabilirea unor criterii de referinte privind definirea starii de infectie locala sigenerala.Plagile au fost clasificate privitor la numarul de bacteria contaminate in–curate-putin contaminate-contaminate si–murdare(infectate).55. Infecţiile acute generalizate. Patogenie.Infectia obisnuita ca virulent care apare la un organism cu capacitate imunologica standard ducede obicei la localizare. Frisonul, febra, tahicardia si chiar hipotensiunea sunt expresia la prezentain sange a macromoleculelor de proteine degradate ce provin din focarul inflamator. Dacavirulenta este crescuta si rezistenta imunologica scazuta apare tendinta la difuziune (generalizareainfectiei); vor patrunde in sange pe langa proteine degradate, microbii si toxinele lor.Patrunderea in sange se face pe 2 cai –direct, calea sangvina-indirect prin limfa, vase limfatice si ganglioni.Pe calea sanguina difuzarea se produce prin vene. Mecanismul consta din descarcare, dintromboflebita din zona focarului septic. Inflamatia acuta provoaca staza in microcirculatie sileziuni ale endoteliului vascular. Apare tromoflebita venelor mici, colonizarea cheagurilor cugermeni, ramolirea acestor microcheaguri, datorata enzimelor microbiene si enzimelor din celuledistruse si producerea microembolilor septici care sunt antenati in circulatie si eventual se fixeazala distanta in tesuturi producand metastaze septice.Pe cale limfatica mecanismul consta din ineficienta organica sau functionala a bariereiganglionilor limfatici. Microbii care sunt antrenati de fluxul limfatica ajung in sinusurileganglionare , unde exista o suprafata mare de expunere la macrofage polinucleare. Retinereamicrobilor. Clearanceul poate fi depasit de numarul mare de microbi, debitul mare al fluxului sauvirulenta crescuta a microbior care produc leziunea inflamatorie a ganglionilor.56. Infecţiile chirurgicale. Abcesul.Def.: Colecţie purulentă acută localizată în diverse ţesuturi sau spaţii anatomice, binedelimitată, caracterizată prin existenţa unei membrane piogene şi a conţinutului purulent.Etio.: Stafilococ 80%, streptococ, E. Colli, Pneumococ, anaerobi.Anat. Pat.: peretele abcesului (membrana piogenă)- Stratul intern: reţea de fibrină, leucocite, microbi.- Stratul mijlociu: ţesut conjunctiv- Stratul extern: ţesut scleros-barieră.Clinic: Durere – semne celsiene şi generaleTumefacţie-ramolire centrală (3-4 zile) cu fluctuenţă27

Fistulizare spontană-la tegumente sau într-un organDg.: clinic şi puncţie (puroi).Dg. Dif.: tumori maligne acute (mastita carcinomatoasă)tumori benigne infectateabcesul rece infectatanevrisme superficiale57. Infecţiile chirurgicale. Furunculul.Definiţie: localizarea procesului infecţios în foliculul pilos şi glanda sebacee adiacentăEtiologie: stafilococie cutanată,virulenţă crescută,persoane tarate (diabet)Anat-Pat: iniţial hiperemie localăla 2-3 zile-tumefacţie cu miez necroticflictenă alb-gălbuie centrată de un fir de păr (burbion)eliminare prin fistulizare în 5-6 zile.Simptomatologie: local-durere intensăgeneral-febră, frison, cefalee, anorexieDg. Dif: şancrul sifilitic, pustula malignă.Complicaţii: limfangita, adenoflegmonul, erizipelul, osteomielita, abcese la distanţă,recidiva, septicemia.Tratament: incizie, evacuarea conţinutului, fără drenajantibiotice, imunoterapie, vaccin, ±corticoterapie58. Infecţiile chirurgicale. Abcesul glandei Bartolin.Microbii piococi au ca poarta de intrare orificiul glandei. Tumefactia si roseata segaseste la partea posterioara a uneia din labiile mari si se insoteste de adenopatieinghinala. Fistulizarea spontana este urmata de bartolinita care consta in prezenta aunei formatiuni mici si dure intre perioade de acutizare si evacuari purulente incomplete.Prin incizie verticala in pozitie ginecologica se exciseaza glanda impreuna cu cavitateaabcesului si traiectul fistulos, deoarece simpla incizie este de obicei urmata decronicizare.59. Infecţiile chirurgicale. Flegmonul.Flegmonul - este o inflamaţie acută şi difuză a ţesutului conjunctiv, caracterizat prinpropagare, necroza ţesutului afectat, fără tendinţă la limitareEtiol: streptococ, stafilococ, asocieri microbiene.Anat. Pat.:- Perioada de invazie (2 zile)-ţesut superficial infiltrat, edem, limfangită,adenopatie.- Perioada de inflamaţie ac. (z:2-4)-distrucţie cel prin necroza şi formarea puroiuluinecolectat.- Perioada de necroză (z:5-6)-supuraţie masivă difuză- Perioada de reparaţie-după eliminarea ţesuturilor necrozate, prin formarea decicatrici vicioase.28

Clinic: local: - edem dureros, roşaţa teg., decolare sero-hematică tegumentară, apoifluctuenţă- stare septică + şoc toxico-septic.Clasificare: superficial – subcutanatsubaponevroticmuscular profundForme particulare:- Flegmonul lemnos al gâtului (Reclus): febră, durere+, dispnee, disfagie, congestia feţei.-Flegmonul cervico-toracic: mediastinite, pleurezii, endocardite, flebite, artrite.Dg.: clinic + puncţieDg. Dif: erizipelul flegmonos, gangrena gazoasă, osteomielita, schirusul, sarcoamele.Tratamentul:- Incizii largi, multiple- Irigarea cu sol antiseptice- ATB60. Infecţiile chirurgicale. Erizipelul. Diagnostic diferenţial. Forme clinice.Simptomatologie. Tratament.Def.: este o dermită inflamatorie sub forma unui “placard erizipelatos” cu periferia mairidicată sub forma unui burelet.Clinic: - incubaţia:ore-5 zile- debutul: frison, febră, tahicardie, oligurie- stare z:5-6- declin- din ziua 6-8Complicaţii: edemul cronic al teg.+ tulburări vasomotoriiForme Clinice:- Erizipelul bulos sau flictenular-faţă şi gambe- Erizipelul serpinginos-placarde la distanţă- Erizipelul hemoragic-extravazări sanguine- Erizipelul flegmonos-evol. spre supuraţie- Erizipelul gangrenos-scrot, vulvă, pleoape, ev. Gravă- Erizipelul recidivant- Erizipelul mucoaselor-vezicule faringo-amigdaliene- Erizipelul nou-născutului-periombilical- Erizipelul puerperal-zona genitală, cu edem masiv.Dg.: clinic-placardul Erizipelatos-L, VSH-crescuteDg,Dif.: dermatite eczematiforme, alergii, eritem, herpesul, angina din scarlatină sauherpetică.Complicaţii:-locale: abcesul, adenoflegmoane, flebita,-generale: endocardita, nefrita, artrita, reumatismul, septicemia.Tratamentul:- profilactic-trat. corect al leziunilor teg.- repaus, revulsive, UV- ATB- Incizie+drenaj: flegmonizare.29

61. Infectiile chirurgicale. Limfangita acuta. Definitie. Cauze. Aspect anatomo-clinic.TratamentDef.: reprezintă inflamaţia venelor limfatice ca urmare a pătrunderii germenilor la acestnivel.Et.: stafilococul şi streptococulmai rar E. Colli, etc.Clasificare:- Limfangita reticulară-capilarele limfatice (linii fine roşii, hiperemie, edem discret)- Limfangita tronculară-vasele limfatice mari-linii roşii (plesnitura de bici), cordoanedure-sensibile.Clinic: febră 39-40grC – stare toxicăEvol: resorbţie-abcedare-gangrenăDg.dif.: erizipelul şi tromboflebita superficialăTrat.: plăgilor şi escoriaţiilor, ATB, revulsiv local62. Infecţiile chirurgicale. Abcesul glandei mamare. Mastita postpartum.Abcesul mamar. Se descriu urmatoarele 3 forme:-abcesul subcutanar produs printr-o poarta de intrare in regiunea mamara-chist sau abces al glandei Montgomery-abcesul glandei mamare, urmare a mastitei acute prin infectia acinilor glandei mamareAceasta se petrece de obicei in timpul lehuziei prin contaminare si obstruare a canalelorgalactofore. Se constata ingreunarea sanului care devine voluminous si dureros. Atattimp cat abcesul si inflamatia sunt intraglandulare, tegumentul este normal. Lapropagarea in spatiul preglandular, tegumentul devine rosu-intens si apare fluctuenta.Prin exprimarea mamelonului se produce lapte si puroi sub forma unei pete galbene pecompresa.Extinderea in spatiul retromamar duce la o proeminenta globuloasa a sanului.Diagnosticul diferential al mastitei acute trebuie facut cu mastita carcinomatoasa sicu abcesul cronic al sanului precum si celelalte forme de abcese mamare mentionateanterior.Tratamentul initial este conservator:-suspensia sanului-golirea de lapte prin mulgere si pompa-aplicare de punga cu gheata-pansamente umede ( ceai de musetel, acid boric 40%˳) aplicate pe tegumenteprotejate cu jecolan si antibioterapieLa aparitia fluctuentei si constituire neta a abcesului se face incizie radiara, drenaj siablactare.Pt abcesele profunde incizia si drenajul se face in santul submamar.63. Infecţiile chirurgicale. Hidrosadenita. Definiţie. Etiologie. Faze clinice. Tratament.Definiţie: reprezintă localizarea furunculului la nivelul glandelor sudoripare ale axilei,reg. perianale, sau areolei mamare.Etiologie: stafilococul auriuAnat.-Pat.- tendinţă la confluenţă, cu abcedarea sau flegmonizarea axilei, stadiievolutive diferite.Simptomatologie: - durere, impotenţă funcţională- tumorete de culoare roşie, ferme-confluente- fistulizate, ± limfangită.30

Tratament: repausul regiunii, pansamente revulsiveincizie lineară, eliptică, excizie, toaletă, meşaj64. Infecţiile chirurgicale. Sinusul pilonidal.Sinusul pilonidal este o cavitate umpluta cu par dezvoltata in hipodermul regiuniicoccigiene care comunica la piele prin una sau mai multe fistule. Atunci cand acestefistule se astupa apare un abces foarte dureros. Leziune similara se mai intalneste lamana de frizeri care sunt obligati sa manuiasca frecvent foarfeca.Tratamentul definitiv consta in incizie cu excizie , hemostaza si drenaj.65. Infecţiile chirurgicale. Abcesul. Definitie. Etiologie. Faze clinice evolutive.Def.: Colecţie purulentă acută localizată în diverse ţesuturi sau spaţii anatomice, binedelimitată, caracterizată prin existenţa unei membrane piogene şi a conţinutului purulent.Etio.: Stafilococ 80%, streptococ, E. Colli, Pneumococ, anaerobi.Anat. Pat.: peretele abcesului (membrana piogenă)- Stratul intern: reţea de fibrină, leucocite, microbi.- Stratul mijlociu: ţesut conjunctiv- Stratul extern: ţesut scleros-barieră.Clinic: Durere – semne celsiene şi generaleTumefacţie-ramolire centrală (3-4 zile) cu fluctuenţăFistulizare spontană-la tegumente sau într-un organDg.: clinic şi puncţie (puroi).Dg. Dif.: tumori maligne acute (mastita carcinomatoasă)tumori benigne infectateabcesul rece infectatanevrisme superficiale66. Infectiile chirurgicale. Celulita localizată67. Infecţiile chirurgicale. Abcesul perianal. Fistulele perianale.Abcesul perianal reprezinta colectie de puroi dezvoltata in regiunea perianala, produsaprin infectarea glandelor anale. Sunt descries 5 dispozitii anatomice:-submucos-subcutanat-intermuscular-ischiorectal-pelvi-rectalSe manifesta ca o tensiune dureroasa in regiunea anala intensificata de defecatie, iar laexaminare care trebuie efectuata cu blandete in pozitiile genupectorala si insotita si detuseu rectal –se va constata infiltratie inflamatorie sau fluctuenta. Evolutia naturala seface spre aparitia unei fistule perianale cornice.Tratamentul in faza acuta consta in incizie si drenaj cu mese.Fistule perianale sunt de patru tipuri: intersfincteriana, transfincteriana, suprasfincteriana siextrasfincteriana.Fistulele cele mai frecvente sunt intersfincteriana si transfincteriana.Fistula extrasfincteriana este mai putin frecventa si intalnita numai la pacientii care au avut maimulte operatii.O fistula superficiala este o fistula care nu are nici o legatura cu sfincterul sau glandele perianale31

si nu face parte din clasificarea Parks.Fistulele sunt mai dese din cauza bolii Crohn sau operatiilor anorectale.Tratamentul este concentrat pe eliminarea cailor primare si secundare, pentru prevenirearecurentei si pentru pastrarea continentei.Tratamentul administrat depinde de anatomia fistulei, in cazul in care este vorba de o fistulasimpla cu un defect al mucoaselor scazut poate fi cercetat pentru a identifica defectul mucoaseila linia dintata, apoi tractul poate fi deschis.Acest lucru este posibil numai in cazul in care sfincterul extern nu este implicat.Daca exista o fistula extrasfinteriana, partea de jos este deschisa, defectul mucoasei, care sepozitioneaza in rect, este inchis chirurgical.68. Infecţiile chirurgicale. CarbuncululDefiniţie: este o aglomerare de furunculi cu aspect de fagure şi flegmonizareaţesuturilor subiacenteLocalizare: Spate, ceafă, zone bogate în foliculi piloşi (diabetici)Simptomatologie:- iniţial-tumoră roşie violacee dură şi dureroasă- după 3-4 zile-fistule din care se elimină dopuri necrotice-durere, febră, frison, anorexieTratament:- incizie (lineară, scară, cruce)- excizie- meşaj- antibiotice69. Gangrena progresivă şi circumscrisăGangrena progresiva- este o gangrena tisulara ce se dezvolta in plagile suturate- apare ca o mica dehiscenta dureroasa, cu centrul ulcerat- leziunile se extind la tesuturile din jur- tratament: excizia larga pana in tesut sanatos + antibioterapie sistemicaGangrena circumscrisa- este o ulceratie cu margini subminate si fundul gangrenos- fara tendinta de vindecare- supureaza cronic si poate dura ani- de obicei este implicat streptococul anaerob70. Infecţiile stafilococice şi clostridiale.Infectiile stafilococice► Stafilococii formeaza o parte din flora permanenta a pielii si nazofaringelui► Pot produce o mare varietate de infectii► Mai frecvent apar - STAPHYLOCOCCUS AUREUS- STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIS (stafilococul alb)► Bolile cronice (DZ, malnutritiile, stari alergice sau toxice) potenteaza efectulinfectant al stafilococilor► Pielea este locul cel mai obisnuit al infectiilor stafilococice (infectii cutanate,furuncul, carbuncul)32

► Infectiile stafilococice intraspitalicesti (germeni cu rezistenta selectionata) suntdificil de combatutInfectiile clostridiale► Infectii ale tubului digestiv- se gaseste in flora mixta a tubului digestiv- participa activ in fiziopatologia unor infectii grave precum: apendicitenecrotice, peritonite, ocluzii prin strangulatie, infarcte intestinale, colecistite gangrenoase- alaturi de gangrena tisulara apar manifestari generale (stari toxice, soc,insuficiente de organ)- infectiile gangrenoase ale plagilor sunt datorate in special Clostridieiperfringens (! Dg. diferential cu gangrena streptococica in care nu apar manifestarigenerale)► Infectii urogenitale- pot apare dupa operatii ca: nefrectomie, prostatectomie, avorturi sauacte obstetricale- gangrena gazoasa uterina:- extrem de grava, cu manifestari toxice generale timpurii(hipotensiune, icter, tahicardie, soc, dureri pelvine, scurgeri vaginale fetide, oligoanurie)- tratament: masuri antisoc, antibioterapie masiva(Penicilina de prima intentie), oxigenare hiperbara, histerectomie, tratamentulinsuficientei renale.71. Prevenirea infecţiilor în activitatea chirurgicală1.Conditii de pastrare impuse in sala de operatie(reducerea numarului de persoane, a miscarii si avorbitului) si sistemele de filtrare a aerului si curentii laminari cu presiune pozitiva fata decoridoare2.Spalarea mainilor cu perie timp de 5 min este suficienta pentru inlaturarea murdariei siepidermului descuamat cu conditia sa folosim apoi hexaclorofen, povidon-iodine, clorhexidine,mai ales daca se face zilnic si se respecta regula de a proteja mainile de plagile foarte contaminatein activitatea de salon3. Manusile de cauciuc correct imbricate protejeaza atat pacientul cat si chirurgul. In operatiilungi 30% din manusi au orificii. Manusile trebuie schimbate dupa timpii foarte septici.4. Izolarile si campurile sa fie din tesatura deasa si sa nu fie umede caci favorizeaza infectia princapilaritate.Cele adezive din plastic se folosesc numai pentru a izola fistule, ACN sau plagiinfectate, altfel poate sa creasca chiar numarul de supuratii prin intretinerea microbilor si umezeliiintre ele5. Dusul preoperator cu antiseptic (clorhexidina) a bolnavului, indepartarea parului prin raderechiar inainte de operatie pregatirea pielii prin spalare cu sapun cu actiune germicida 5-10 siaplicarea alcoolului iodat sau clorhexidinei ca si utilizarea halatului, mastii si bonetei de catrechirurg sunt considerate masuri foarte importante.6. Trebuie scurtat timpul de spitalizare preoperator care creste contaminarea cu flora microbianavirulent proprie spitalului, de asemenea trebuie indepartate infectiile tegumentelor sau alte infectiide la distant, trebuie oprit fumatul si trebuie corectate actiunile ce se insotesc de imunodepresie,obezitate si denutritie33

7. Reducerea microbilor din colon prin neomicina + eritromicina oral si spalarea colonului demateriile fecale prin clisma sau purgative trebuie sa preceada operatiile elective.8. Antibiotice profilactice se administreaza intravenos cu indicatii bine definite cu o ora inainte deoperatie, repetate daca operatia dureaza mai mult de 4 ore sau daca pierderea de sange esteimportanta si se continua in maximum 24 de ore postoperator.Cele mai utilizate suntcefalosporinele.9. Tehnica chirurgicala. Trebuie evitate in mod deosebit distrugerea tisulara prin manevre brutalesi inutile, lasarea sangelui sau cheagurilor in campul operator sau plaga dupa terminarea operatiei.De asemenea se evita uscarea tesuturilor. Se utilizeaza drenaje inchise aspirative si se face irigatiecu ser fiziologic. Pt reducerea densitatii microbiene si a particulelor necrotice.72. Panariţiile: definiţie, etiologie, clasificareDefinitie: infectiile degetelorEtiologie: stafilococcus aureusClasificare‣ Panaritiile fetei palmare a degetelor1. Panaritii superficiale- panaritiul eritematos- panaritiul cutanat (subepidermic, flictenular)2. Panaritii profunde- panaritiul subcutanat- panaritiul in “buton de camasa”- panaritiul tendineal- panaritiul osos- panaritiul articular‣ Panaritiile fetei dorsale a degetelor1. Panaritiile regiunii unghiale- panaritiul periunghial (eponichia)- panaritiul subunghial (eponichia cu abces subunghial)2. Panaritiile antracoide73. Panariţiile superficiale‣ Panaritiul eritematos- localizat de obicei la nivelul plicilor de flexiune ale degetelor- poarta de intrare = o microleziune la acest nivel- simptomatologia variaza de la durere discreta (usturime si tensiune), pana lafrison, febra si alterarea starii generale in formele mai rebeleTratament:- impachetari umede, calde- in limfangitele alarmante se asociaza antibiotice‣ Panaritiul cutanat (subepidermic, flictenular)- ½ din panaritiile superficiale- debut cu senzatia de arsura vie la nivelul degetului, uneori insotita de pulsatii- manifestarile dureroase diminua in 1-2 zile cand apare flictena- ! diagnostic diferential cu panaritiul in “buton de camasa”- poate apare si limfangita cu mers ascendent, insotita de frison si febraTratament:- in formele de inceput – pansamente umede, calde34

- la aparitia flictenei se excizeaza epidermul cu inspectia atenta a dermuluidenudat pentru a observa un eventual orificiu de fistula ce poate conduce spre unpanaritiu subcutanat (care se va trata separat, dupa principiile de tratament alepanaritiului profund)- antibioterapie daca exista limfangita74. Bursita subacută (higroma): simptomatologie şi tratamentBursita subacuta este o tumefactie fluctuenta si nedureroasa la nivelul unei regiuniunde exista in mod natural sau poate fi dedusa posibilitatea formarii unei burse. Incavitatea bursei se gaseste un lichid sero-citrin. Cauza este reprezentata de o solicitareintensa.Localizarea frecventa este prerotuliana, infrarotuliana, olecraniana, a tuberozitatiianterioare a tibiei, acromiala, ischiatica, achiliana, din halucele valg si deget in ciocan.Tratamentul consta in eliminarea cauzei, evacuarea prin punctie a tesutului seros,bandaj compresiv si imobilizare timp de 7 zile in pozitie functional. In caz de recidiva seface extirparea burse sau protejarea regiunii cu inele in scopul de a suprimacompresiunea locala.75. Bacteriemia‣ Este definita ca prezenta de scurta durata, tranzitorie, a unor bacterii in torentulsanguin, insotita sau nu de semne clinice‣ Preceda septicemia, dar nu fiecare bacteriemie trece in septicemie‣ In unele cazuri evolueaza asimptomatic‣ Cand apar manifestari clinice, febra este simptomul cel mai frecvent, insotita deobicei de frison‣ In bacteriemiile cu germeni gram pozitivi, exotoxinele induc hipotensiune‣ In bacteriemiile cu germeni gram negativi, endotoxinele produc: inflamatie,fibrinoliza, alterarea mecanismului de coagulare, hipotensiune‣ Tratament:• Cand apar manifestari clinice – antibioterapie, corectata in functie dehemocultura, 5 zile, cu posibilitatea de prelungire76. Tetanosul‣ Este o toxiinfectie acuta data de bacilul tetanic (Clostridium Tetani)‣ Conditii favorizante in producerea tetanosului:• Plagi prin intepaturi, plagi contuze, cu devitalizari mari tisulare si retentiede corpi straini, murdarite cu pamant• Asocierea cu alti microbi aerobi sau anaerobi• Crearea conditiilor anaerobe• Contaminarea suprafetei de incizie a ombilicului la nou nascuti‣ Simptomatologie:• Perioada de incubatie variaza dupa diferiti autori intre 2 si 54 zile• Perioada de debut: cefalee, durere locala, oboseala, insomnie, intarziereaprocesului de vindecare• Stadiul de boala manifesta:• Contracturi tonice dureroase la nivelul musculaturii striate siclonice paroxistice• Trismusul – cel mai banal si precoce semn• Facies caracteristic – ras sardonic35

• Opistotonus, emprostotonus, pleurostotonus sau ortotonus• Temperatura normala sau usor crescuta (T peste 40 grade –prognostic grav)• Tulburari respiratorii (fenomene asfixice grave, pneumonie deaspiratie)‣ Diagnostic diferential:• Trismusul din alte afectiuni (artrita temporomandibulara, afectiuni alveolodentareacute, parotidite, flegmoane cervicale, etc)• Contracturile din hipocalcemii sau intoxicatii cu stricnina• Redoarea de ceafa va fi diferentiata de: torticolis, meningite, morb Pott‣ Tratament:• Profilactic:• Se face in primul rand prin imunizare activa cu anatoxina tetanica• Imunizare pasiva cu ser antitetanic sau Ig antitetanice umede• Curativ:• Masuri de protectie nespecifice‣ Curatirea chirurgicala a plagilor‣ Aseptizarea plagii‣ Administrare de antibiotice• Masuri de protectie specifica:‣ Administrare de ATPA (0,5ml i.m.)‣ Complicatii:• Stop respirator sau asfixie• Bronhopneumonie• Fracturi vertebrale prin tasare• Anemie• Epuizare‣ Prognostic – boala grava adesea cu sfarsit letal (mortalitate 30-60%)77. Infecţiile stafilococice. Gangrena strepotococică hemolitică. Fasceitanecrozantă. Gangrena cutanată MeleneyFasceita necrozanta- este o infectie grava, cu risc mortal- manifestarea caracteristica = necroza extensiva a fasciei superficiale ce seextinde si la tesuturile vecine, dand fenomene toxice generale- in 90% din cazuri sunt implicati streptococii beta-hemolitici sau stafilocociiproducatori de coagulaze- elementele principale de diagnostic sunt: necroza extensiva a fasciei superficiale,celulita si edemul- pielea supraiacenta este hiperemica, cu flictene sau buleTratament:- incizii multiple liniare ale ariei afectate36

Ulcerul MeleneyTratament:- antibioterapie sistemica pre- si postoperator- debridari repetate daca febra se mentine- sutura secundara la 5-10zile- ramane ca un focar activ de streptococi- poate complica orice plaga sau act chirurgical- poate cauza in anumite conditii pneumonii, pelviperitonite, septicemii- incizie-excizie larga- antibioterapie locala si sistemica cu penicilina78. Miozita streptococică. Celulita crepitantă clostridială. Gangrena gazoasăClostridialăGangrena gazoasa. Este un flegmon necrozant al tesutului muscular produs de speciide clostridia in asociere cu germeni aerobi piogeni. Toxina contine lecitinaze care distrugmembrane celulara.Sursele de infectie sunt repr de plagile traumatice si de plagile operatorii, colice,urinare, ginecologice. Factorii favorizanti sunt plagile neregulate, anfractuase, cu atritiimuscular si corpi straini; mai ales daca se adauga ischemie arteriala, frigul, oboseala,subnutritia.Semnele clinice locale constau din durerea precoce cauzata de distensia muschiului inteaca, edemul cu senzatia de pansament prea strans dar fara semne inflamatoriievidente. Tegumentele palide si reci iar la aparitia necrozei apar pete brun rosietice cese extend centrifug. In plaga exudat cenusiu-fetid si bule de gaz. La palpare crepitatii.Se constata evolutie rapida catre radacina extremitatii, daca este cazul.Semnele generale constau in febra, tahicardie care nu corespunde febrei, hipotensiune,oligurie, subicter, agitatie, dezorientare.Profilaxia consta in tratamentul corect al plagilor contaminate sau infectate.Tratamentul curative cuprinde debridare larga si irigatii cu apa oxigenata, exciziatesutului muscular afectat sau amputatia. Antibioterapia si serul antigangrenos constituietratamentul medical. A fost propusa oxigenoterapia hiperbara (3atm).37

79. Complicaţiile postoperatorii. Anormalităţi ale stării mintale.-anxietate, agitatie ( se va exclude hypoxemia, hemoragia)-convulsii (epilepsie dar si delirium tremens si tulburari metabolice grave)-tremor-coma (AVC)-dezorientare, halucinatieIn general disfunctiile mintale se datoreaza la 3 cauze:1 medicamentoase (analgetice, anestezice)2 leziuni specific (tumori cerebrale, abcese, tromboza, si hemoragie cerebrala)3 tulburari fiziologice (modificari de electrolitemie, glicemie; uremie si hiperamoniemie)80. Complicaţiile postoperatorii. Complicaţiile plăgilor.-hematom, serom-infectiile plagii-dehiscenta-evisceratia81. Complicaţii postoperatorii. Tromboza venoasa profundă.TROMBOZA VENOASA PROFUNDA3 factori sunt responsabili de aparitia trombozei venoase (triada Virchow):Staza venoasa - cea mai importanta dar nu este suficientaAfectare endoteliala - discutabilaHipercoagulabilitateConditii asociate cu un risc crescut de tromboza venoasa:-Chirurgie (procedee ortopedice, toracice, abdominale si genitourinare)-Neoplasme (pancreas, plaman, ovar, testicol, tract urinar, san, stomac)-Traumatisme (fracturi ale coloanei vertebrale, pelvis, femur, leziuni medulare)-Imobilizarea (IMA, ICC, AVC, convalescenta postoperatorie)-Sarcina, utilizarea estrogenilor-Stari de hipercoagulabilitate (antitrombina III, proteina C, S, mieloproliferari, CID)-Tromboze venoase profunde precedenteClinic-Durere-Edem-Cresterea temperaturii cutanate-Eritem unilateral al piciorului-Uneori cianoza (phlegmasia cerulea dolens) sau paloare tegumentara (phlegmasiaalba dolens)-Febra persistenta sau subfebrilitati vesperaleDiagnostic-Simptomatologia clinica-Semnul Homans pozitiv (durere in gamba la dorsoflexia piciorului)-Ultrasonografia venoasa bidimensionala-Tehnici pletismografice (masoara modificarire capacitantei venoase in timpulmanevrelor fiziologice)-RMN-VenografieComplicatii-Embolia pulmonara-Sindromul de insuficienta venoasa cronica38

sindromul posttromboticTratamentProfilactic – heparina microdozata nefractionata, heparina in doze ajustate, HGMM-Repaus la pat cu membrul inferior in pozitie procliva, comprese revulsive localeMedicamentos: Anticoagulante-Minim 6 saptamani in tromboflebita profunda de gamba. A la long in caz derecurenta si paraneoplazii-TrombolizaNu exista dovezi ca este mai eficienta decat anticoagulantele pentru prevenireaemboliei-Administrat precoce poate diminua posibilitatea dezvoltarii sindromului postflebiticChirurgical-Trombectomie chirurgicala-Intreruperea mecanica sau compartimentarea fluxului sanguin catre VCI82. Complicaţiile postoperatorii. Complicaţiile respiratorii. Insuficienţa renalăacută. Complicaţiile hepato-biliare.Complicatii respiratorii:-atelectazia-pneumonia-infectia respiratorie acuta-sindromul de disfunctie respiratory acutaInsuficienta renala acuta: se caracterizeaza prin faptul ca rinichii in mod brusc nu-si maiindeplinesc functia. In mod normal rinichii filtreaza produsii de metabolism (deseurile) si mentinnivelul normal de apa, sare si minerale (electroliti) din sange. Cand rinichii nu mai functioneaza,produsii de metabolism, lichidele si electrolitii se acumuleaza in organism, ceea ce poate duce lao situatie ce pune viata in pericol.Complicatiile hepato-biliare: Icterul postoperatorIcterul = sindrom caracterizat clinic prin coloraţia galbenă a tegumentelor, mucoaselor şisclerelor, coloraţie dată de bilirubină, (produs normal de metabolism al hemului) care are afinitatespecial pentru fibrele de elastină (densitate mare a acestora în sclere).pentru fibrele de elastină(densitate mar83. Complicaţii postoperatorii. Febra. Infecţia.Febra postoperator (peste 38°C) -infectiile plagii-infectii pulmonare-infectii urinare-infectiile cateteruluiInfectia:-abdominala: -abcesul intraabdominal- peritonita-toracica- infectia intratoracica: pneumonii, TBC pulmonary, empiem pulmonar,mediastinite39

84. Monitorizarea postoperatorie (stare generală, locală, regula celor patruorificii).Aprecierea starii generale:-febra-mobilizarea la pat-TA si puls-respiratie-comportamentAprecierea starii locale:-durere spontana si la mobilizare-aspectul plagii operatoriiRegula celor 4 orificii: se vor cerceta toate datele subiective si obiective legate defunctiile aparatelor terminate cu cele 4 orificii: gura, nas, anus, meat urinar85. Complicaţii postoperatorii: enumerare.• pot fi clasificate:• Dupa timp:• imediate• precoce• tardive• dupa interpretarea fiziopatologica:• mecanice• functionale• septice• dupa modul de manifestare:• locale• generale• dupa gravitate:• minore• majore• letale• din punct de vedere etiopatogenic:• complicatii ce tin de actul operator• complicatii ce tin de actul anestezic• complicatii ce tin de boala de baza• complicatii ce tin de bolile coexistente• complicatii ce tin de calitatea materialelor folosite• complicatii ce tin de tratamentul si ingrijirea postoperatorie40

86. Pregătirea preoperatorie. Riscul operator. Definiţie. Pregătirea generală şispecială (tegumente, colon, stomac).• Pregatirea psihica• mentinerea moralului pacientului• explicarea bolii si a interventiei ce urmeaza a fi efectuata, pe intelesulbolnavului• explicarea modului cum va decurge operatia si alternativele acesteia• administrarea de sedative si tranchilizante• explicarea tipului anesteziei• Pregatirea biologica• se face in functie de rezultatele clinice si paraclinice si de urgenta actuluioperator• descoperirea factorilor de risc crescut (pulmonari, cardiaci, renali,diabetici, gravide) face utila obtinerea avizului de la specialistii in domeniu• analize biochimice obligatorii: HLC, grup si Rh, electrolitii serici, uree,creatinina, glicemie, probele hepatice, sumar de urina, alaturi de Rxtoracic si EKG. Acestea pot fi completate de alte investigatii specifice, infunctie de complexitatea cazului.• corectia tarelor biologice: anemie, coagulopatii, hipoproteinemie,dezechilibre hidroelectrolitice• pacientii diabetici cu antidiabetice orale vor fi trecuti pe terapie cuinsulina in preopereator• Pregatirea chirurgicala• masuri de igiena uzuale: spalare generala, raderea larga a parului de pezona ce urmeaza a fi operata, clisma preoperatorie sau administrarea delaxative• pregatirea aparatului sau organului pe care se va face interventia:• aspirarea secretiilor, intubatie selectiva pentru interventiile peaparatul respirator• aspirarea continutului eso-gastric, pregatirea colonului si rectuluipentru interventiile digestive• toaleta vaginala, mesa vaginala cu betadina pentru interventiile insfera genitala• tratamente profilactice preoperatorii• pregatirea echipei operatorii si de anestezisti-reanimatoriIn urgentele majore, intreaga pragatire preoperatorie se desfasoara in sala de operatii,fiind de tip terapie intensiva si urmareste asigurarea functiilor vitale ale pacientului.87. Complicaţii postoperatorii. Disfuncţia traiectului digestiv.• Reprezinta un eveniment nedorit si negativ in evolutia bolnavului• pot tine de actul operator propriu-zis, de actul anestezic, pot apare ca urmare aunor dezechilibre generale prilejuite de operatie sau anestezie sau sunt urmareainlantuirii a numeroase leziuni si alterari functionale• pot fi clasificate:• Dupa timp:• imediate• precoce• tardive• dupa interpretarea fiziopatologica:• mecanice41

• functionale• septice• dupa modul de manifestare:• locale• generale• dupa gravitate:• minore• majore• letale• din punct de vedere etiopatogenic:• complicatii ce tin de actul operator• complicatii ce tin de actul anestezic• complicatii ce tin de boala de baza• complicatii ce tin de bolile coexistente• complicatii ce tin de calitatea materialelor folosite• complicatii ce tin de tratamentul si ingrijirea postoperatorie•88. Monitorizarea bolnavului chirurgical1. MONITORIZAREA HEMODINAMICA• Se poate realiza prin metode neinvazive: masurarea TA, FC, EKG• In conditiile in care acestea se dovedesc insuficiente, se pot utilizametode invazive:• Cateterismul arterial cu masurarea TA continue (in cazulpacientilor socati, cei cu risc crescut supusi la interventii mari,anestezii cu hipotensiune controlata, cei ce necesita recoltareafrecventa de sange arterial, pacienti cu hiperventilatie controlata)• Cateterismul venos central cu masurarea PVC (determinareastatusului de hidratare, determinarea unei disfunctii a VD,tamponada cardiaca)• Cateterismul artereri pulmonare cu masurarea presiunilor dincirculatia pulmonara (in caz de soc, oligurie, la pacientii cu riscoperator crescut, interventii pe cord sau vasele mari,politraumatisme, arsuri grave, complicatii c-v postoperatorii,ARDS, IM complicat cu edem pulmonar, HT pulmonara)2. MONITORIZAREA RESPIRATORIE• Monitorizarea clinica evalueaza frecventa si amplitudinea respiratiilor,tipul de respiratie spontana• O deosebita importanta in aprecierea functiei respiratorii o are radiografiapulmonara• La pacientul cu insuficienta respiratorie, care respira spontan se vaurmari si capacitatea vitala si gazele sanguine• La pacientul ventilat artificial se va urmari atat functia ventilatorului, cat sifunctia respiratorie a pacientului:• Controlul aparatului• Monitorizarea de baza a functiei respiratorii• Gazele respiratorii• Monitorizarea mecanicii pulmonare si a schimbului de gaze• Monitorizarea respiratorie va urmari:• Masurarea volumelor si capacitatilor pulmonare• Masurarea CO2 endexpirator• Monitorizarea mecanicii pulmonare si a schimbului de gaze42

• Monitorizarea gazelor sanguine• Masurarea continutului de oxigen al sangelui• pulsoximetria3. MONITORIZAREA SNC• consta in observarea:• pierderilor neurologice focale• evaluarea starii de constienta:• pacient treaz• pacient somnolent• sopor• comatos, cu aprecierea gradului comei pe baza scorului Glasgow(motricitate oculara, raspuns motor, raspuns verbal)• Pentru aprecierea statusului neurologic se poate recurge la:• EEG• CT cerebral• Masurarea presiunii intracraniene• Punctia lombara si examinarea LCR4. MONITORIZAREA FUNCTIEI RENALE• diureza• testele functiei glomerulare (uree, creatinina, clearance creatinina)• testele functiei tubulare (functia de excretie a Na, indexul de insuficienta renala)5. MONITORIZAREA METABOLICA• estimarea catabolismului• evaluarea metabolismului bazal• monitorizarea temperaturii6. MONITORIZAREA ECHILIBRULUI FLUIDO-COAGULANT• testul Quick• timp tromboplastinic partial• timp trombinic• determoinarea fibrinogenului• timp de sangerareMonitorizarea bolnavului chirurgical urmareste:• combaterea durerii postoperatorii• terapia sedativa• combaterea varsaturilor si a parezei intestinale• profilaxia bolii tromboembolice• supravegherea functiilor vitale• terapia antimicrobiana• ingrijirea regiunii operate• Ingrijiri specifice fiecarui tip de interventie chirurgicala43