Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]- ocluzie intestinală postoperatorie - 4 cazuri;- evisceraţie - 2 observaţii;- ascensiunea ansei coborâte - 1 caz;- supuraţie parietală - la 6 pacienţi;- prolapsul colostomiei - 2 cazuri.Am fost nevoiţi să reintervenim pentru sept restant în 7 cazuri iar un alt pacient anecesitat renunţarea la montajul L.W. Martin şi am recurs la ileostomie <strong>de</strong>finitivă. Nu s-aînregistrat nici un <strong>de</strong>ces postoperator. Toţi cei 47 <strong>de</strong> pacienţi cu tratamentul încheiat sunturmăriţi la distanţă cu un interval cuprins între 6 luni şi 14 ani (interval mediu 4 ani şi 7 luni).Situaţia pacienţilor la control a fost apreciată pe baza următoarelor criterii clinice:numărul <strong>de</strong> scaune pe zi, continenţa, tuşeul rectal şi inserţia socială. De remarcat că unul dinpacienţi, acum în vârstă <strong>de</strong> 10 ani, are ileostomie <strong>de</strong>finitivă. Rezultatele sunt prezentate înTabelul II.Tabelul IIRezultate postoperatorii la distanţăCriteriu clinicNumărul <strong>de</strong> scaune pe ziNr. cazuriun scaun pe zi 61-3 scaune pe zi 324-6 scaune pe zi 8ilestomie 1Continenţabună 42pier<strong>de</strong>ri fecale 4ileostomie 1Tuşeul rectaltonus normal 35stenoză 4sept restant 7Inserţia socialăgradiniţă 21şcoală 18acasă 8DISCUŢIIDiagnosticarea bolii Hirschsprung presupune utilizarea unei multitudini <strong>de</strong> mijloace,dintre care enumerăm:Examenul clinicÎntârzierea în eliminarea meconiului este raportată la 50-90% dintre copiii cumegacolon congenital [3]. Unii copii prezintă constipaţie cronică. La copiii <strong>de</strong> vârstă maimare, constipaţia cu caracter cronic este mai dificil <strong>de</strong> diferenţiat <strong>de</strong> alte cauze generatoare.Un diagnostic prenatal al acestui tip <strong>de</strong> ocluzie este dificil <strong>de</strong> stabilit [9].Enterocolita, în particular cu Clostridium difficile, a fost diagnosticată la copii pe bazafebrei, distensiei abdominale şi diareei şi a generat stare <strong>de</strong> profundă <strong>de</strong>shidratare şi sepsis.IrigografiaToti pacienţii au beneficiat <strong>de</strong> studiu irigografic cu sulfat <strong>de</strong> bariu. La nici unul dinbolnavi nu am calculat in<strong>de</strong>xul recto-sigmoidian dar la toţi am constatat retenţia bariului maimult <strong>de</strong> 24 <strong>de</strong> ore, fapt consemnat şi <strong>de</strong> datele din literatură [4].143
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]Manometria anorectalăAceasta presupune i<strong>de</strong>ntificarea reflexului inhibitor anorectal în urma distensieiampulei rectale [10]. Din păcate, manometria nu poate fi relevantă la copiii prematuri sau lacei cu greutatea mai mică <strong>de</strong> 2700g [11].Diagnosticul histopatologicS-au înregistrat progrese importante privind meto<strong>de</strong>le prin care se pot pune în evi<strong>de</strong>nţăprezenţa sau absenţa celulelor ganglionare din plexurile mienterice. Acest diagnostic se poaterealiza fie prin puncţie-biopsie aspiraţie din mucoasa rectală, fie prin biopsie rectală.Prima metodă permite examinarea mucoasei şi submucoasei, dar există riscul uneibiopsii insuficiente şi se impune o nouă biopsie. Pentru înlăturarea acestui inconvenient s-aimaginat un aparat special ce permite obţinerea unui fragment bioptic mai profund [12].Fragmentul obţinut este prelucrat la gheaţă şi se foloseşte tehnica rapidă cu acetilcolinesterază(AchE) pentru a evi<strong>de</strong>nţia lipsa celulelor ganglionare, hipertrofia şi hiperplazia fibrelornervoase din lamina propria şi musculara mucoasei în situaţia megacolonului congenital [13].Ulterior prelucrarea la parafină şi coloraţia hematoxilină-eozină confirmă absenţa celulelorganglionare din plexurile submucoase precizând astfel, diagnosticul bolii Hirschsprung.Noi am practicat biopsia <strong>de</strong> perete colonic obţinută prin laparotomie cu examenextemporaneu; evaluarea întin<strong>de</strong>rii zonei <strong>de</strong> aganglioză s-a realizat prin biopsii seriate. Înliteratură sunt citate procente scăzute <strong>de</strong> discordanţă în cazul evaluarii plexurilor mientericeprin examen la gheaţă în cazul megacolonului congenital [14]. Tehnica rapidă cu AchEaplicată secţiunilor la gheaţă poate fi utilizată pentru confirmarea în 20 min. a zoneiagangliotice. Amintim <strong>de</strong> asemenea, faptul că, examenul anatomopatologic extemporaneu alpieselor <strong>de</strong> perete colic în ve<strong>de</strong>rea diagnosticului bolii Hirschsprung reprezintă o preocuparemai veche a colectivului nostru [15]. Toţi pacienţii care au fost operaţi au avut biopsiiextemporanee prelevate etajat din colon.Examenul final la parafină în coloraţie hematoxilină-eozină indică diagnosticul cucertitudine. Mai recent, se discută utilizarea <strong>de</strong> rutină a tehnicilor <strong>de</strong> imunohistochimie pentru<strong>de</strong>tectare oncoproteinei retinoblastomului (ret), mutaţie genetică implicată în patogeneza boliiHirschsprung [16,17].De asemenea, pentru apreciera în timp a prognosticului bolii Hirschsprung, se propuneanaliza raportului dintre celulele ganglionare şi celulele interstişiale Cajal (ICC) prinimunomarcajul cu c-kit [18].Pentru diagnosticul diferenţial cu alte aganglioze se apelează la marcajulimunohistochimic cu proteina S100, a-tubulin III(TUJ1) şi CD34, sintetaza oxidului nitricneuronal (nNOS). Displaziile sistemului nervos enteric mimează cel mai frecvent boalăHirschsprung, find cauzate, ca şi megacolonul congenital, <strong>de</strong> alterări genetice [19].Odată stabilit diagnosticul <strong>de</strong> boală Hirschsprung, opţiunea terapeutică este fierealizarea unei <strong>de</strong>rivări temporare a fluxului <strong>de</strong> materii fecale printr-o colostomie sauileostomie, fie efectuarea unei intervenţii chirurgicale <strong>de</strong>finitive, radicale.Confirmarea prezenţei celulelor ganglionare la locul plasării stomei atât prin examenextemporaneu operator cât şi prin studiul secţiunilor la parafină este obligatorie pentru apreîntâmpina persistenţa obstrucţiei. Există trei proce<strong>de</strong>e clasice pentru cura chirurgicală abolii Hirschsprung: rectosigmoi<strong>de</strong>ctomia Swenson [1,3], coborârea abdominoperinealăretrorectală intrasfincteriană Duhamel [6,7], coborârea endorectală Soave <strong>de</strong>rivată din tehnica<strong>de</strong> reparare a malformaţiilor anorectale Rehbein-Romualdi [8].Momentul exact al efectuării proce<strong>de</strong>ului chirurgical <strong>de</strong>finitiv precum şi alegereamomentului <strong>de</strong>rivaţiei şi a felului acesteia (colostomie sau ileostomie) reprezintă chestiuniextrem <strong>de</strong> controversate [20]. Unii chirurgi preferă coborârea abdominoperineală chiar înperioada neonatală la copiii diagnosticaţi precoce şi fără semne <strong>de</strong> enterocolită. Carcassone apublicat rezultate bune după proce<strong>de</strong>ul Swenson aplicat la nou-născuţi [21]. Proce<strong>de</strong>ul144
- Page 2 and 3:
Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007,
- Page 4 and 5:
Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007,
- Page 6:
Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007,
- Page 10 and 11:
Editorial Jurnalul de Chirurgie, Ia
- Page 12 and 13: Articole de sinteza Jurnalul de Chi
- Page 16 and 17: Articole de sinteza Jurnalul de Chi
- Page 20 and 21: Articole de sinteza Jurnalul de Chi
- Page 22 and 23: Articole de sinteza Jurnalul de Chi
- Page 24 and 25: Articole de sinteza Jurnalul de Chi
- Page 26 and 27: Articole de sinteza Jurnalul de Chi
- Page 30 and 31: Articole de sinteza Jurnalul de Chi
- Page 32 and 33: Articole de sinteza Jurnalul de Chi
- Page 34 and 35: Articole de sinteza Jurnalul de Chi
- Page 36 and 37: Articole de sinteza Jurnalul de Chi
- Page 38 and 39: Articole de sinteza Jurnalul de Chi
- Page 40 and 41: Articole de sinteza Jurnalul de Chi
- Page 42 and 43: Articole de sinteza Jurnalul de Chi
- Page 44 and 45: Articole de sinteza Jurnalul de Chi
- Page 46 and 47: Articole de sinteza Jurnalul de Chi
- Page 48 and 49: Articole de sinteza Jurnalul de Chi
- Page 50 and 51: Articole de sinteza Jurnalul de Chi
- Page 52 and 53: Articole de sinteza Jurnalul de Chi
- Page 54 and 55: Articole de sinteza Jurnalul de Chi
- Page 56 and 57: Articole de sinteza Jurnalul de Chi
- Page 58 and 59: Articole de sinteza Jurnalul de Chi
- Page 60 and 61: Articole originale Jurnalul de Chir
- Page 64 and 65: Articole originale Jurnalul de Chir
- Page 66 and 67: Articole originale Jurnalul de Chir
- Page 68 and 69: Articole originale Jurnalul de Chir
- Page 70 and 71: Articole originale Jurnalul de Chir
- Page 72 and 73: Articole originale Jurnalul de Chir
- Page 74 and 75: Articole originale Jurnalul de Chir
- Page 76 and 77: Articole originale Jurnalul de Chir
- Page 78 and 79: Articole originale Jurnalul de Chir
- Page 80 and 81: Articole originale Jurnalul de Chir
- Page 82 and 83: Articole originale Jurnalul de Chir
- Page 84 and 85: Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgi
- Page 86 and 87: Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgi
- Page 88 and 89: Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgi
- Page 90 and 91: Anatomie si tehnici chirurgicale Ju
- Page 92 and 93: Anatomie si tehnici chirurgicale Ju
- Page 94 and 95: Anatomie si tehnici chirurgicale Ju
- Page 96 and 97: Anatomie si tehnici chirurgicale Ju
- Page 98 and 99: Anatomie si tehnici chirurgicale Ju
- Page 100 and 101: Articole multimedia Jurnalul de Chi
- Page 102 and 103: Articole multimedia Jurnalul de Chi
- Page 104 and 105: Articole multimedia Jurnalul de Chi
- Page 106 and 107: Articole multimedia Jurnalul de Chi
- Page 108 and 109: Articole multimedia Jurnalul de Chi
- Page 110 and 111: Articole multimedia Jurnalul de Chi
- Page 112 and 113:
Articole multimedia Jurnalul de Chi
- Page 114 and 115:
Istorie Jurnalul de Chirurgie, Iasi
- Page 116 and 117:
Recenzii Jurnalul de Chirurgie, Ias
- Page 118 and 119:
Recenzii Jurnalul de Chirurgie, Ias
- Page 120 and 121:
Recenzii Jurnalul de Chirurgie, Ias
- Page 122 and 123:
Recenzii Jurnalul de Chirurgie, Ias