Ghid practic în Sănătatea Reproducerii pentru ... - UNFPA Moldova

Editura GUNIVASChiºinãu, 2005

CZU 613.88+314.186(075)S19Ediþie avizatã de:Consiliul Metodic Central al USMF „N. Testemiþanu” din 20 mai 2004(preºedinte – profesor universitar Petru Galeþchi)Consiliul de Experþi al Ministerului Sãnãtãþii din 11 noiembrie 2004(secretar ºtiinþific – Adela Stamati)Asociaþia Obstetricienilor-Ginecologi din Republica Moldova din 27 noiembrie 2004(preºedinte – profesor universitar Valentin Friptu)Autori:Grigore BIVOL, Universitatea de Stat de Medicinã ºi Farmacie „Nicolae Testemiþanu“, ºef al Catedrei deMedicinã de Familie, doctor în medicinã, profesor universitar; Olga CERNEÞCHI, Universitatea de Statde Medicinã ºi Farmacie „Nicolae Testemiþanu“, ºef al Catedrei de Obstetricã ºi Ginecologie pentruMedici de Familie, doctor habilitat în medicinã, profesor universitar; Boris GÎLCA, coordonator deprograme Fondul Naþiunilor Unite pentru Populaþie (UNFPA); Natalia ZARBAILOV, Universitatea deStat de Medicinã ºi Farmacie „Nicolae Testemiþanu“, doctor în medicinã, asistent universitar; TatianaBUZDUGAN, medic obstetrician-ginecolog, profesoarã la Centrul de Educaþie Profesionalã dinChiºinãu; Vera MELNICIUC, medic-ginecolog, ªeful Centrului Sãnãtãþii Femeii „Dalila“ din Chiºinãu.Consultanþi:Gheorghe PALADI, Universitatea de Stat de Medicinã ºi Farmacie „Nicolae Testemiþanu“, CatedraObstetricã ºi Ginecologie pentru Medici de Familie, academician, doctor habilitat în medicinã,profesor universitar; Vasile MORCOV, vicedirector al Dispensarului Municipal Dermato-Venerologicdin Chiºinãu; Maria TÃRUª, ºefa Direcþiei „Asistenþã Medicalã Mamei ºi Copilului“, Ministerul Sãnãtãþiiºi Protecþiei Sociale.Recenzenþi:Ludmila EÞCONicolae FRUNZEResponsabil de ediþie:Oxana GAVRILIÞARedactor: Alexei PaliiCoperta: Mihai BacinschiTehnoredactor: Sergiu VlasCorector: Elena IstratiAceastã ediþie apare cu sprijinul UNFPA – Fondul Naþiunilor Unite pentru Populaþie.Descrierea CIP a Camerei Naþionale a CãrþiiSãnãtatea reproducerii: Ghid practic pentru medici ºi asistente de familie/ Grigore Bivol,Olga Cerneþchi, Boris Gîlca,... – Ed. a 2-a. – Ch.: Gunivas, 2005 (Tipogr...). – 220 p.ISBN 9975-908-58-63000 ex.613.88+314.186(075)© Grigore Bivol, Olga Cerneþchi, Boris Gîlca, Natalia Zarbailov, Tatiana Buzdugan, Vera Melniciuc© Editura Arc, 2005ISBN 9975-908-58-6

Societatea umanã existã datoritã capacitãþii de perpetuare a vieþiiprin funcþia reproductivã. Însã procesele socio-economice ºi politice, care auavut loc ºi mai continuã în Republica Moldova au dus la înrãutãþireasãnãtãþii reproductive. Numãrul sporit de avorturi, începutul precoce al vieþiisexuale, rãspîndirea bolilor sexual-transmisibile – toate au contribuit ladeteriorarea sãnãtãþii de procreare. Astãzi este necesar ca medicii ºi asistentelemedicale sã cunoascã bine situaþia creatã ºi sã participe activ laameliorarea funcþiei reproductive.Acest ghid, în principal, este consacrat unor procese fiziologice cum arfi reglarea neuro-hormonalã a ciclului menstrual, sãnãtãþii reproductive,precum ºi factorilor negativi care influenþeazã procesele procreative alefemeii.Luînd în considerare numãrul de avorturi artificiale care se înregistreazãîn Republica Moldova, autorii recomandã potenþialelor pacientemetode de prevenire a sarcinii nedorite descriindu-le în detalii. Medicii ºiasistentele de familie, consultînd acest ghid, vor avea posibilitatea de a însuºimetodele de contracepþie, luînd în calcul indicaþiile ºi contraindicaþiile.Autorii demonstreazã aspectele pozitive ºi cele negative ale diferitelor metodecontraceptive (hormonale, intrauterine, chirurgicale, metode de barierã, deurgenþã).Foarte importante sînt recomandãrile pentru prevenirea sarcinii laadolescente, la femeile care se aflã dupã avort sau dupã naºtere.Un compartiment aparte este consacrat contracepþiei la femeile cuprobleme de sãnãtate: contracepþia ºi cancerul mamar, cancerul de coluterin.Un interes susþinut prezintã capitolul despre perioadele de menopauzã –folosirea terapiei de substitute.În ghid sînt incluse ºi materiale demonstrative ce oferã cititoruluiposibilitatea de a însuºi mai bine metoda prezentatã.În temeiul celor expuse, consider cã acest ghid va lãrgi cu mult volumulde cunoºtinþe al medicilor ºi asistentelor de familie, contribuind substanþialla ameliorarea sãnãtãþii reproductive a societãþii noastre.Acad. Gheorghe Paladi

Sînt convinsã de faptul cã activitãþile UNFPA în Republica Moldovacontribuie la îmbunãtãþirea mediului politic, la introducerea serviciilor decalitate în sãnãtatea reproducerii ºi planificarea familialã, în asistenþamedicalã primarã, precum ºi la sporirea accesului întregii populaþii, înspecial al persoanelor din mediul rural ºi al celor dezavantajate, la acesteservicii.Apreciez mult posibilitatea oferitã de a recenza acest ghid practic,destinat medicilor de familie ºi asistentelor medicale.Primiþi înaltele mele consideraþiuni.Cu respect,Ludmila Eþco,directorul IMSP ICªOSM ºi Cdr. hab. în medicinã, profesorÎmi face deosebitã plãcere sã contribui, în mãsura posibilitãþilor, larealizarea prevederilor Proiectului UNFPA „Sprijin pentru îmbunãtãþireainformaþiei ºi a serviciilor integrate în domeniul sãnãtãþii reproductive înRepublica Moldova“.Sînt convins de faptul cã realizarea acestui proiect va avea un efectbenefic asupra indicilor fundamentali de sãnãtate a populaþiei, va diminuatensiunile sociale ºi va îmbunãtãþi calitatea vieþii multor familii.Am studiat cu un deosebit interes informaþia expusã în prezentul ghidpentru medicii de familie ºi asistentele medicale ºi susþin utilizarea lui încalitate de suport informaþional pentru specialiºtii menþionaþi.Cu deosebit respect,Nicolae Frunzã,consultant al Direcþiei Principale Tehnologii Medicaleºi Asigurãri în Medicinã al Ministerului Sãnãtãþii,doctor în medicinã

PrefaþãSchimbãrile economice care au avut loc în mai multe þãri aflate în perioadade tranziþie, inclusiv în Republica Moldova, au afectat procesul demografic ºi aucondus la deteriorarea sãnãtãþii populaþiei prin: scãderea sporului natural,mãrirea ratei mortalitãþii materne ºi infantile, creºterea numãrului de avorturi ºide cazuri de infertilitate, rãspîndirea infecþiilor cu transmitere sexualã, inclusivHIV/SIDA, lipsa de informaþie despre planificarea familialã ºi cunoºtinþelemodeste ale cadrelor medicale în acest domeniu.Au trecut zece ani de la Conferinþa Internaþionalã pentru Populaþie ºiDezvoltare din Cairo, în cadrul cãreia guvernele þãrilor participante, inclusiv celal Republicii Moldova, ºi-au asumat responsabilitatea de a se implica în oferireade servicii de calitate de planificare familialã ºi sãnãtate reproductivã.De atunci, UNFPA - Fondul Naþiunilor Unite Pentru Populaþie - a susþinutRepublica Moldova în acþiunile sale de îmbunãtãþire a calitãþii serviciilor desãnãtate reproductivã pentru populaþie: a fost efectuatã perfecþionareacadrelor medicale, în special a medicilor de planificare familialã, a medicilor ºiasistentelor de familie, au fost distribuite în mod gratuit contraceptive modemegrupurilor sociale vulnerabile prin reþeaua de cabinete de planificare familialã,au fost inaugurate centre noi de sãnãtate reproductivã, sînt susþinute programede informare, educare ºi comunicare în domeniul planificãrii familiale ºi sãnãtãþiisexuale ºi reproductive.În definirea oricãrei strategii pentru o dezvoltare socio-economicã durabilãpopulaþia reprezintã elementul central. Stabilirea accesului liber ºi universal alpopulaþiei la servicii medicale de calitate, inclusiv de sãnãtate a reproducerii,trebuie sã constituie un obiectiv prioritar.Susþin cu certitudine cã soluþiile optime în ceea ce priveºte edificarea unuiviitor mai bun pentru populaþia Republicii Moldova vor fi identificate ºi promovateîn cel mai rezonabil mod de toate Agenþiile ONU în parteneriat cuinstituþiile guvernamentale ºi cu alte organizaþii internaþionale. Îmi exprimconvingerea cã prin eforturile noastre comune vom asigura accesul populaþieila servicii medicale de calitate, precum ºi realizarea obiectivelor de dezvoltareale mileniului ºi a altor obiective naþionale orientate spre beneficiul populaþieidin Republica Moldova.Sper cã prezentul Ghid va contribui la consolidarea cunoºtinþelor cadrelormedicale ºi la îmbunãtãþirea calitãþii serviciilor de planificare familialã ºi sãnãtatereproductivã acordate populaþiei.Dr. Pier Sieben,Director UNFPA pentru Republica Moldova

CuprinsLista abrevierilor ........................................................................................................... 11CAPITOLUL ISãnãtatea reproducerii, sãnãtatea sexualã ...................................................................... 13CAPITOLUL IIConsilierea în probleme de contracepþie. Principii generale.Ajutor. Abilitãþi ºi tehnici de consiliere ................................................................................ 162.1. Elementele consilierii. Principii generale ...................................................................... 162.2. Tipuri de consiliere individualã ..................................................................................... 172.3. Etapele consilierii individuale.Consilierea dupã modelul AJUTOR (ºase paºi).................................................................... 182.4. Abilitãþi ºi tehnici de consiliere ...................................................................................... 232.5. Ascultarea activã, conexiunea inversã, parafrazarea ºi clarificarea ............................ 242.6. Climatul consilierii ........................................................................................................... 272.7. Drepturile clientului în PF ............................................................................................... 282.8. Posibile bariere în consilierea eficientã ......................................................................... 282.9. Componentele ce întãresc relaþia interpersonalã dintre medic ºi client .................... 29CAPITOLUL IIIInfecþiile cu transmitere sexualã ............................................................................................ 303.1. Clasificarea infecþiilor cu transmitere sexualã ............................................................... 303.2. Virusul imunodeficienþei umane (HIV) .......................................................................... 313.3. Sifilisul ............................................................................................................................... 413.4. Gonoreea ........................................................................................................................... 483.5. Trihomoniaza .................................................................................................................... 513.6. ªancrul moale ................................................................................................................... 533.7. Chlamydia trahomatis, limfogranulomatoza venerianã ............................................... 543.8. Granulomul inghinal ........................................................................................................ 563.9. Vaginita bacterianã ........................................................................................................... 573.10. Candidoza ....................................................................................................................... 583.11. Herpesul genital ............................................................................................................. 593.12. Infecþii genitale cu papilomovirusuri umane ............................................................... 613.13. Ulcere genitale ................................................................................................................ 643.14. Secreþii vaginale .............................................................................................................. 653.15. Secreþii uretrale ............................................................................................................... 66CAPITOLUL IV ............................................................................................................... 67Fiziologie. Reglarea ciclului menstrual. Acþiunea hormonilor asuprasistemului nervos central, periferic ºi asupra metabolismului ................................. 674.1. Fiziologia organelor genitale feminine .......................................................................... 674.2. Fiziologia organelor genitale masculine ........................................................................ 71

CAPITOLUL V ................................................................................................................. 72Criteriile de alegere a metodei de contracepþie................................................................ 725.1. Eficienþa metodei .............................................................................................................. 725.2. Preþul contraceptivelor ..................................................................................................... 735.3. Efecte adverse ................................................................................................................... 735.4. Complicaþiile ..................................................................................................................... 735.5. Efectele secundare benefice ............................................................................................ 735.6. Reversibilitatea ................................................................................................................. 735.7. Accesibilitatea ................................................................................................................... 745.8. Motivele personale ........................................................................................................... 74CAPITOLUL VI ............................................................................................................... 75Noþiuni de concepþie ºi de contracepþie. Criteriile de eligibilitate ........................... 756.1. Concepþia .......................................................................................................................... 756.2. Contracepþia ...................................................................................................................... 756.3. Criteriile de eligibilitate ................................................................................................... 766.4. Evaluarea pacientelor ...................................................................................................... 77CAPITOLUL VII .............................................................................................................. 79Metodele de contracepþie ............................................................................................................ 797.1 Contracepþia oralã combinatã .......................................................................................... 797.2 Contracepþia numai cu progestageni ............................................................................... 927.3 Metode de barierã ........................................................................................................... 1047.4. Dispozitivul intrauterin .................................................................................................. 1187.5. Sterilizarea chirurgicalã voluntarã ................................................................................ 1257.6. Metode naturale de contracepþie. Metoda amenoree de lactaþie .............................. 1297.7. Contracepþia de urgenþã ................................................................................................ 145CAPITOLUL VIII ........................................................................................................... 152Consilierea ºi contracepþia în grupuri speciale ........................................................... 1528.1. Consilierea ºi contracepþia în adolescenþã .................................................................. 1528.2. Consilierea ºi contracepþia la femeile de dupã 35 ani ............................................... 1588.3. Consilierea ºi contracepþia pre- ºi postavort ............................................................... 1608.4. Consilierea ºi contracepþia la femeile aflate dupã naºtere ........................................ 1698.5. Consilierea ºi contracepþia la pacienþii cu ITS, HIV/ SIDA ........................................ 173CAPITOLUL IX ............................................................................................................. 175Contracepþia la pacientele cu probleme de sãnãtate .................................................. 175CAPITOLUL X .............................................................................................................. 183Contracepþia ºi cancerul mamar. Etapele de screening ............................................. 183CAPITOLUL XI ............................................................................................................. 190Consilierea ºi screening-ul la cancerul de col................................................................. 190CAPITOLUL XII ............................................................................................................ 208Menopauza .................................................................................................................................... 208Anexã ........................................................................................................................... 215Bibliografie ................................................................................................................... 21910

Lista abrevierilorADN – Acid dezoxiribonucleicARN – Acid ribonucleicBIP – Boli inflamatoare pelvieneCa in situ – cancer în situCEPSR – Celule epiteliale pavimentoase cu schimbãri reduseCI – Conexiunea inversãCIC – Contracepþie injectabilã combinatãCIN – Neoplazie intraepitelialã cervicalãCM – Ciclu menstrualCNP – Contraceptive numai cu progestageniCOC – Contracepþia oralã combinatãCPI – Contracepþia cu progestageni injectabiliCPP – Contracepþia cu progestageni puriCrio – Criodistrucþie cu protoxid de azot, bioxid de carbon, azot lichidDEC – Diatermo electrocoagulare a colului uterinDEEC – Diatermo electroexcizia coluluiDIU – Dispozitiv intrauterinDMPA – Depo-medroxyprogesteron acetat (Depo-Provera)EE – Etinil estradiolFTA – Fluorescent trepopnemal antibody (reacþii de depistarea anticorpilor treponemici)FTA-abs – AbsorbtionGnRH – Gonatropin Releasing HormoneHb – HemoglobinaHFS – Hormon foliculo-stimulentHIV – Virusul imunodeficienþei umaneHL – Hormonul luteinizantHS – Herpes simplexHTA – Hipertensiune arterialãHTLV – Virusul T. limfotrop ce nu provoacã SIDAIFA – Reacþia antigen imunofluorescentãINP – Injectabile numai cu progestagenITS – Infecþie cu transmitere sexualãITU – Infecþii ale tractului urinarLaser CO2 – Electroexcizie cu LaserLCR – Lichidul cefalorahidianLICP – Leziuni intraepiteliale ale celulelor pavimentoase (scuamoase)11

12LSD – Lipoproteinele colesterolului cu densitate înaltãLSDJ – Lipoproteinele colesterolului cu densitate joasãMAL – Metoda amenoreei de lactaþieOMS – Organizaþia Mondialã a SãnãtãþiiON – Oxid nitricPF – Planificarea familieiPNP – Pilule numai cu progestagenPOP - Pastile orale numai cu progestativeRPL – Reacþie de polimerizare în lanþRPR – Rapid plasma ReagenSIDA – Sindromul imunodeficienþei achiziþionateSUDC – (pag. 36, al. 2, de jos)TA – Tensiune arterialãTHS – Tratament hormonal de substituþieTPHA – Reacþie de hemaglutinare a treponemei palideVDRL – Venerial ditease research laboratoryVHS I – Virus Herpex Simplex IVHS II – Virus Herpex Simplex IIVPU –Virusul papilomului uman

CAPITOLUL ISãnãtatea reproducerii, sãnãtatea sexualãSãnãtatea reproductivã este o stare bunã fizicã, mintalã ºi socialãpresupunînd mai mult decît absenþa bolii sau a infirmitãþii legate deîndeplinirea funcþiei reproductive. Sãnãtatea reproducerii este o partecomponentã a sãnãtãþii societãþii ºi include sãnãtatea sexualã careeste, la rîndul ei, o bunãstare fizicã, psihicã ºi socialã. Sãnãtatea reproduceriipresupune libertatea oamenilor de a avea o viaþã sexualãsatisfãcãtoare ºi fãrã risc, precum ºi cea de a alege timpul ºi frecvenþareproducerii. Ultima condiþie presupune dreptul femeii ºi albãrbatului de a cunoaºte ºi de a alege metode sigure, eficiente ºiaccesibile de contracepþie, dreptul de a avea acces la serviciile despecialitate, care le-ar garanta femeilor o sarcinã ºi naºtere reuºitã ºi,respectiv, le-ar oferi cuplurilor garanþia ºi bucuria de a avea un copilsãnãtos. În contextul celor expuse mai sus, sãnãtatea reproductivãpresupune existenþa ºi aplicarea unui complex de metode, mijloaceºi servicii ce ar preveni ºi înlãturã toate problemele legate de acesttip de sãnãtate. Sãnãtatea reproducerii include ºi sãnãtatea sexualã,care asigurã existenþa unor relaþii interpersonale armonioase. Acesteadin urmã se datoreazã, în mare mãsurã, serviciilor consultative ºimedicale de calitate.De fapt, sãnãtatea reproductivã reflectã starea sãnãtãþii din adolescenþãºi cea din maturitate. La fel, ea o determinã ºi pe cea avîrstei postreproductive, situaþie valabilã atît pentru femei, cît ºi pentrubãrbaþi. Elementul reproductiv al sãnãtãþii ia amploare în perioadaadolescenþei ºi, în plus, la femei – la vîrsta reproductivã. Starea sãnãtãþiireproductive din aceastã perioadã se va rãsfrînge ºi asupra sãnãtãþiipersoanelor de vîrsta a treia.Sãnãtatea reproductivã este rezultatul unor servicii de sãnãtatecalitative, dar ºi a altor factori, cum ar fi: calitatea vieþii, starea materialã,educaþia, condiþia socialã, relaþiile din familie, din societate ºidintre sexe. Respectiv, comportamentul sexual ºi cel reproductiv depindeatît de factorii biologici, cît ºi de cei sociali sau psihosociali.Majoritatea problemelor sãnãtãþii reproductive nu pot fi rezolvate înlipsa serviciilor, a cunoºtinþelor ºi a deprinderilor medico-sanitare.De fapt, sãnãtatea reproductivã presupune posibilitatea de a avea uncopil sãnãtos la timpul dorit, dar ºi cea de a evita sarcinile nedoritesau cele cu risc.Povara problemelor sãnãtãþii reproductive revine, în mare mãsurã,femeilor. Ele sînt cele supuse riscului complicaþiilor în timpul13

CAPITOLULISãnãtatea reproducerii, sãnãtatea sexualã14sarcinii ºi al naºterii, riscului prevenirii unei sarcini nedorite, elesuportã consecinþele unui avort efectuat în condiþii de nesiguranþã,sînt supuse riscului infecþiilor cu transmitere sexualã ºi sînt cele carefolosesc, de cele mai dese ori, contraceptive. Sãnãtatea reproductivãa femeilor mai este afectatã, în mare parte, ºi de restricþiile sociale,economice ºi politice din þarã.Sexualitatea umanã ºi relaþiile, uneori necontrolate, dintre sexeafecteazã sãnãtatea reproductivã a femeii ºi a bãrbatului. În aceastãsituaþie, medicii rãmîn a fi cei care trebuie sã ofere persoanelor cîtmai multã informaþie despre viaþa sexualã sãnãtoasã, sã consilieze ºisã acorde suportul necesar pentru a asigura o sexualitate satisfãcãtoareºi fãrã risc. Aceasta este responsabilitatea pe care trebuie sãºi-o asume asistenþa etico-sanitarã.E necesar, de asemenea, ca ºi programele de sãnãtate reproductivãsã conþinã soluþii pentru multiplele probleme de planificarefamilialã, mortalitate maternã, sarcini nedorite, ITS, HIV/SIDA, deviolenþã între sexe, de sterilitate, alimentaþie insuficientã, anemie,maladii infecþioase ºi oncologice ale tractului reproductiv º.a. Astfel,sãnãtatea reproductivã poate fi protejatã prin intermediul unoracþiuni sociale ºi medicale. Ea presupune ºi posibilitatea femeii de a-ºi controla propria viaþã, fiindu-i asigurat accesul la resurse, la educaþieºi la o muncã remuneratã.Aceleaºi condiþii sînt valabile ºi pentru planificarea familiei,care, la fel, prevede accesul liber al femeilor la servicii sigure ºi fãrãrisc:• Pe durata sarcinii, în timpul naºterii ºi dupã naºtere;• Alegerea ºi utilizarea metodelor sigure de contracepþie (dereglare a fertilitãþii);• Întreruperea sarcinii;• Prevenirea, depistarea ºi tratamentul infecþiilor cu transmiteresexualã;• Tratamentul inflamaþiilor organelor bazinului mic;• În perioada de maturizare sexualã ºi în menopauzã.Planificarea familialã ajutã cuplurile sã-ºi regleze ºi sã-ºi controlezefertilitatea. Ea le oferã posibilitatea de a avea copii atuncicînd doresc, de a-i naºte ºi creºte în siguranþã.În secolul al XIX-lea, Semmel Weis a descoperit cã numãruldeceselor din cauza febrei puerperale a fost mai mare la femeilecare au fost asistate la naºtere de studenþii de la medicinã, decît lacele care au nãscut cu ajutorul moaºelor, astfel a fost pusã bazaepidemiologiei. Epidemiologia aplicã studiul tipologiei maladiei per-

Sãnãtatea reproducerii, sãnãtatea sexualãsoanei, al sãnãtãþii ºi comportamentului ei. Epidemiologia sãnãtãþiireproducerii aplicã acest sistem de studiu pentru problemele demaximizare a sãnãtãþii femeilor ºi a bãrbaþilor ºi serveºte drept repermedicinii bazate pe dovezi în materie de reproducere. Epidemiologiareproducerii îºi are originile în demografie. Schimbãrile de-alungul istoriei în rîndul populaþiei, precum ºi cele ale modelelor desãnãtate, ale tipurilor de maladii, au influenþat direct mortalitatea,fertilitatea, natalitatea ºi alþi indicatori ai sãnãtãþii reproducerii.15

CAPITOLULIICAPITOLUL IIConsilierea în probleme de contracepþie.Principii generale. Ajutor. Abilitãþi ºi tehnici de consiliereConsilierea în probleme de contracepþie. Principii generale.Ajutor. Abilitãþi ºi tehnici de consiliereConsilierea în probleme de sãnãtate a reproducerii se realizeazãprin relaþia de comunicare dintre consilier ºi client, în condiþii de confidenþialitate,în vederea identificãrii nevoilor clientului, informãriisale ºi a evaluãrii deciziilor pe care acesta le va lua pentru asigurareasãnãtãþii reproducerii.Consilierea în probleme de contracepþie reprezintã un procesde dublã comunicare dintre consilier ºi pacient. Scopul consilieriieste de a-l ajuta pe pacient sã identifice necesitãþile ce vizeazã sãnãtateareproducerii ºi sã aleagã o metodã corectã de contracepþie.Aceastã consiliere include ºi consilierea privitoare la sarcinã, la sãnãtateasexualã, la prevenirea bolilor cu transmitere sexualã. Consiliereapentru contracepþie ajutã la:• luarea unor decizii corecte de cãtre pacient ºi la aplicarea înpracticã a propriilor opþiuni care, în final, vor asigura sãnãtateareproducerii ºi planificarea familialã;• buna informare ºi alegerea metodei de contracepþie;• utilizarea corectã ºi sigurã a metodei alese;• depãºirea anxietãþii ºi luarea deciziilor adecvate în cazul apariþieiunor probleme;• sporirea satisfacþiei pacienþilor/clienþilor.Consilierea presupune discuþii, schimb de informaþii ºi de idei,respect faþã de pacient, acordarea ajutorului solicitat de pacient. Esteo activitate dificilã ºi necesitã o instruire specialã. Un consultantprofesionist trebuie sã-ºi asculte atent pacinetul, sã rãspundã la toateîntrebãrile ºi îngrijorãrile sale, într-un timp relativ scurt.162.1. Elementele consilierii. Principii generaleConsilierea conþine o serie de elemente avînd urmãtoareleobiective:• Formarea atitudinii de acceptare a “pierderii“ autoritãþii în faþaclienþilor ºi de împãrþire a responsabilitãþilor cu aceºtia;• Pozitivism, deschidere, alteritate, siguranþã, toleranþã, tact etc.;• Formarea deprinderilor de creare a climatului pozitiv;• Respectarea drepturilor clientului;• Identificarea barierelor apãrute în calea unei consilieri eficiente;

Consilierea în probleme de contracepþie.Principii generale. Ajutor. Abilitãþi ºi tehnici de consiliere• Recunoaºterea dificultãþilor unei comunicãri ineficiente;• Asigurarea confidenþialitãþii ºi realizarea importanþei ei;• Dobîndirea abilitãþilor de comunicare;• Dezvoltarea abilitãþilor necesare pentru alegerea ºi transmitereamesajului;• Dezvoltarea abilitãþilor de ascultare activã;• Conºtientizarea importanþei limbajului nonverbal;• Respectarea congruenþei dintre limbajul verbal ºi cel nonverbal,exprimarea sentimentelor;• Oferirea informaþiei corecte, complete despre toate metodelede contracepþie;• Dezvoltarea abilitãþilor de rezolvare, de separare ºi de ierarhizarea problemelor, de identificare a ceea ce este important,esenþial.2.2. Tipuri de consiliere individualãTipuri de consiliere individualãConsiliere individualãprimarãConsiliere individualãsecundarãA J U T O RConsilierea individualã dupão metodã concretãConsilierea individualã primarã are loc atunci cînd pacientuluii se descriu toate metodele de contracepþie, pentru a-l ajuta sã oaleagã pe cea mai potrivitã.Consilierea individualã asupra unei metode concrete areloc atunci cînd pacientul primeºte recomandãri despre o anumitãmetodã de contracepþie.Consilierea individualã secundarã are loc atunci cînd mediculsau asistenta discutã cu pacientul despre experienþa utilizãriimetodei alese.17

CAPITOLULIIConsilierea în probleme de contracepþie.Principii generale. Ajutor. Abilitãþi ºi tehnici de consiliere2.3. Etapele consilierii individuale. Consilierea dupãmodelul AJUTOR* (ºase paºi)AJUTORATENÞIE ªI SALUTJALONAREA PROBLEMELORUN SPECTRU LARG DE INFORMAÞIITRATAREA METODEI ALESEO CONCRETIZARE, O TOTALIZAREREVENIRE ªI CONTROLA – Atenþie ºi salut• Întîmpinaþi ºi salutaþi primul clientul.• Salutul trebuie sã fie deschis ºi sincer, priviþi-l în faþã pe pacient,stabiliþi contactul vizual, zîmbiþi, dacã este cazul. Salutulºi zîmbetul din primele 20 de secunde vã vor ajuta sã stabiliþi oatmosferã plãcutã pe perioada consilierii.• Oferiþi-i clientului toatã atenþia. Dacã sînteþi ocupat pe moment,cereþi-vã scuze ºi rugaþi-l sã aºtepte puþin, deºi esterecomandabil sã lãsaþi la o parte alte activitãþi. Deci, nu estebine sã completaþi diferite acte, sã vorbiþi la telefon sau sãdiscutaþi cu alte persoane în timp ce aveþi în birou un client.Fiþi amabil, prietenos ºi respectuos.• Întrebaþi-l pe client cum îi puteþi fi de ajutor. Þineþi minte cãîntr-o ºedinþã de consiliere puteþi soluþiona cel mult o problemã.Dacã nu sînteþi persoana competentã pentru rezolvareaproblemei clientului, recomandaþi-i alt specialist.• Asiguraþi-i confidenþialitatea discuþiei. Explicaþi clientei (clientului)modalitatea completãrii ºi a pãstrãrii documentaþiei îninstituþia medicalã în care activaþi, cine ºi în ce caz poate aveaacces la cartela sa medicalã. Discutaþi despre posibilitãþile detestare anonimã.• Dacã este necesar un examen clinic sau alte investigaþii, informaþi-lpe client din timp.• Descrieþi-i regulile de pãstrare ºi de prelucrare a instrumentaruluimedical, respectate de instituþia în care activaþi.• Evitaþi sã vorbiþi cu el în prezenþa unor “strãini“, chiar dacãaceºtia vã sînt colegi!18* Dreptul de autor asupra modelului AJUTOR aparþine dr. Boris Gîlca ºi dr. Simion Sîrbu,anul 2000.

Consilierea în probleme de contracepþie.Principii generale. Ajutor. Abilitãþi ºi tehnici de consiliereJ – Jalonarea problemelor• Aflaþi care este motivul venirii clientului la dvs.• Fiþi tacticos ºi politicos atunci cînd puneþi întrebãri despre sãnãtatealui reproductivã ºi sexualã.• Nu uitaþi cã este vorba, totuºi, de viaþa intimã a unei persoane.• Puneþi-i întrebãri deschise, ce presupun un rãspuns desfãºurat.• Evitaþi întrebãrile închise, sugestive ºi cele ce conþin cuvintele„de ce?“.• Interesaþi-vã ce pãrere are partenerul sãu (partenera sa) despresãnãtatea reproducerii.• Ajutaþi clientul sã-ºi exprime:– sentimentele;– dorinþele;– preocupãrile;– îngrijorãrile;– întrebãrile.• Atunci cînd clientul vã vorbeºte, fiþi atent ºi la limbajul corpuluisãu.• Întrebaþi clientul despre experienþele ºi cunoºtinþele sale înutilizarea contraceptivelor, despre avort, ITS. Puneþi întrebãrisimple, deschise ºi scurte. Nu vã jenaþi sã discutaþi despreaceste subiecte, dar pãstraþi, totodatã, politeþea ºi explicaþi pacientuluicu ce scop solicitaþi anumite precizãri sau detalii.• Evaluaþi riscul ITS. Pentru aceasta, e recomandabil sã formulaþiîntrebãrile în felul urmãtor: Aveþi un prieten?, De cît timp îlcunoaºteþi?, Cîþi parteneri sexuali aveþi?, Dar partenerul dvs.?.Spuneþi-i clientului pentru ce este nevoie de aceastã informaþie.Stabilirea riscului de contaminare a ITS vã va ajuta sãalegeþi metoda de contracepþie potrivitã.• Încurajaþi-l sã vorbeascã, dar, atenþie!, nu-l grãbiþi. Folosiþi unlimbaj accesibil, simplu ºi clar pentru client.• Interesaþi-vã de planurile lui pentru viitorul apropiat: îºi doreºteun copil, vrea sã amîne sarcina sau sã spaþieze naºterile.• Ascultaþi atent ºi verificaþi cine conduce discuþia! Observaþi cîttimp vorbiþi dvs. ºi cît timp vorbeºte clientul. E necesar sãsolicitaþi anumite precizãri atunci cînd nu vã este clar un detaliu.• Arãtaþi interes ºi înþelegere pe durata întregii discuþii. Menþineþicontactul vizual, dar nu fixaþi privirea pe client, pentru cã-iveþi crea disconfort.19

CAPITOLULIIConsilierea în probleme de contracepþie.Principii generale. Ajutor. Abilitãþi ºi tehnici de consiliere20• Demonstraþi interes sincer, recurgînd la anumite metode alelimbajului nonverbal: aplecaþi capul, corpul. La fel, este bineca atunci cînd vorbeºte clientul, sã-i spuneþi din cînd în cînd:Da, Vã înþeleg, Hm.• Nu-l judecaþi pe client ºi nu spuneþi ce aþi fi fãcut în locul lui.Fiþi tolerant, primiþi lucrurile aºa cum sînt. Þineþi minte cã pacientulnu are nevoie de aprecierile cuiva despre comportamentulsãu ºi nici de sfaturi sau reþete gata. Clientul are nevoiede sprijin ºi de ajutor în rezolvarea problemei sale.• Ajutaþi clientul sã ia decizia.• Solicitaþi informaþiile necesare pentru completarea scriptelor (fi-ºe, registre). Explicaþi cã fixarea unor date este necesarã pentrumonitorizarea de duratã a sãnãtãþii reproductive a clientului.U – Un spectru larg de informaþiiClientul are nevoie de informaþii clare ºi corecte.• El trebuie sã cunoascã totul despre metodele de contracepþie:eficacitatea lor, reversibilitatea, mecanismul de acþiune, avantajeºi dezavantaje, indicaþii ºi contraindicaþii, efecte secundare,complicaþii, modul de utilizare, cost-eficienþa, locul deunde pot fi cumpãrate sau primite contraceptivele.• Ajutaþi clientul sã înþeleagã bine opþiunile posibile. Explicaþi-icã este liber sã aleagã orice metodã de contracepþie, dar estenecesar, totuºi, sã þinã cont de anumite restricþii medicale ºi decriteriile de alegere.• Informaþiile trebuie eºalonate. Dacã oferiþi prea multe date ºidetalii într-un timp scurt, ele nu vor fi asimilate de client.Încercaþi sã clasificaþi informaþia, s-o prezentaþi mai întîi pe ceaimportantã, apoi – detaliile. Este bine dacã, înainte de consiliereaindividualã, clientul a participat la o sesiune de informareîn grup.• Informaþiile trebuie personalizate. Precizaþi dacã aþi înþeles corectplanurile de viitor ale clientului ºi dacã ele sînt acceptatede partener. Vorbiþi despre termene concrete de utilizare aunei metode de contracepþie.• Atunci cînd clientul alege o metodã:– întrebaþi ce metodã preferã ºi de ce a fãcut aceastã alegere;– explicaþi-i care ar putea fi contraindicaþiile medicale relative,discutaþi care dintre ele pot fi evitate sau înlãturate. Deexemplu, dacã femeia este fumãtoare, întrebaþi-o dacã poatereduce din numãrul de þigãri fumate zilnic;

Consilierea în probleme de contracepþie.Principii generale. Ajutor. Abilitãþi ºi tehnici de consiliere– întrebaþi ce ºtie despre metoda aleasã, ca sã fiþi sigur cã opoate folosi corect;– corectaþi cu tact informaþiile greºite. Dacã femeii i-a scãpatun detaliu sau l-a înþeles greºit, prezentaþi-i încã o datã informaþiacorectã. Verificaþi dacã aþi fost înþeles;– povestiþi-i despre eficienþa, mecanismul de acþiune, avantajeleºi dezavantajele, efectele secundare, complicaþiile posibile înurma utilizãrii metodei de contracepþie alese. Spuneþi-i ce sãfacã atunci cînd survin anumite complicaþii. Explicaþi-i cã apariþiaefectelor secundare nu impune amînarea utilizãrii metodeicontraceptive ºi cã acestea pot dispãrea de la sine într-untimp scurt;– prezentaþi-i noi metode de contracepþie, care ar putea-o interesamai tîrziu;– chiar ºi în situaþia în care clientul ºtie ce metodã va utiliza,vorbiþi-i, pe scurt, ºi despre alte metode;– întrebaþi dacã doreºte sã cunoascã mai mult;– folosiþi materiale ilustrative, broºuri, mostre de remediicontraceptive. Materialele ilustrative ajutã clientul sã înþeleagãmai uºor care este modul corect de utilizare a metodeiconcrete.T – Tratarea metodei aleseAjutaþi-l pe client la luarea deciziei:• Spuneþi-i clientului cã alegerea îi aparþine. Prezentaþi-i, ca unexpert, toatã informaþia de care are nevoie ºi nu luaþi decizii înlocul lui;• Uneori, nu este obligatoriu ca alegerea sã fie fãcutã imediat.Daþi-i timp sã se gîndeascã;• Ajutaþi-l sã aleagã metoda corectã, rugîndu-l sã ia în considerareºi planurile sale de viitor;• Ajutaþi-l pe client sã realizeze urmãrile fiecãrei opþiuni;• Întrebãri obligatorii: Alãptaþi?, Mai doriþi copii?, Aveþi ºi alþiparteneri?, Dar partenerul?;• Aflaþi opiniile ambilor parteneri despre metodele contraceptive.Decizia luatã nu trebuie sã afecteze relaþiile în cuplu;• Insistaþi sã clarificaþi anumite lucruri importante, repetaþi informaþiaprioritarã;• Explicaþi care sînt limitele medicale în folosirea unor metode;21

CAPITOLULIIConsilierea în probleme de contracepþie.Principii generale. Ajutor. Abilitãþi ºi tehnici de consiliere22• Dacã clientul nu este sigur cã face o alegere reuºitã, prezentaþi-iinformaþii despre alte metode de contracepþie, care l-arajuta sã facã o nouã alegere;• Verificaþi dacã este sigur de aceastã datã. Întrebaþi-l ce a decis.Aºteptaþi rãspunsul, nu-l grãbiþi.O – o concretizare, o totalizareDupã exprimarea opþiunii:• prezentaþi metoda de contracepþie aleasã. Explicaþi ºi demonstraþi,dacã este posibil, modul corect de utilizare;• dacã nu aveþi la dvs. acest contraceptiv, spuneþi-i unde, cînd ºicum îl poate obþine;• explicaþi-i clientului cã sterilizarea chirurgicalã necesitã consimþãmîntulîn scris al clientului. Înainte de a-ºi pune semnãtura,verificaþi dacã a înþeles corect avantajele, dezavantajele ºiconsecinþele acestei metode;• nu acceptaþi deciziile luate de client în stare de afect;• explicaþi modul de folosire a metodei. Prezentaþi-i instrucþiunileatît în formã verbalã, cît ºi în cea scrisã;• descrieþi posibilele efectele secundare ºi explicaþi-i cum sãreacþioneze atunci cînd ele apar;• spuneþi-i cînd trebuie sã revinã la medic pentru un nou controlsau pentru o consultaþie. Încurajaþi-l pe client sã vinã la medicori de cîte ori are nevoie sã concretizeze ceva sau sã se asigurecã este bine;• concretizaþi care sînt eventualele semnale de urgenþã ºi cetrebuie sã facã clientul în aceste cazuri;• solicitaþi clienþilor sã repete informaþia prezentatã de dvs.,pentru a vã convinge cã aþi fost înþeles corect;• oferiþi-i pliante, broºuri despre metoda de contracepþie aleasãde el;• prezentaþi-i riscurile ce pot surveni în cazul folosirii haotice ametodei alese; explicaþi-i condiþiile în care este eficientã contracepþiade urgenþã;• îndemnaþi-l pe client sã revinã atunci cînd apar efecte secundarederanjante.R – Revenire ºi controlVizitã repetatã:• Înainte de toate, trebuie sã vã asiguraþi cã clientul foloseºtecorect metoda de contracepþie aleasã;

Consilierea în probleme de contracepþie.Principii generale. Ajutor. Abilitãþi ºi tehnici de consiliere• Întrebaþi-l dacã are nevoie de anumite explicaþii;• Verificaþi dacã este mulþumit de metoda aleasã ºi dacã nu aavut reacþii adverse sau disconfort în timpul utilizãrii;• Ajutaþi clientul sã-ºi soluþioneze unele eventuale probleme;• Asiguraþi-vã cã totul este bine ºi cã nu este necesarã trecerea lao altã metodã;• Îndemnaþi clientul ce are probleme de sãnãtate sã facã anumiteinvestigaþii medicale;• Dacã el este nemulþumit de contraceptivul ales, recomandaþi-ialte metode, prezentîndu-i totodatã toate informaþiile necesarepentru utilizarea lui în siguranþã;• Atunci cînd clientul solicitã înlãturarea DIU, planificaþi extragerealui;• Atunci cînd clientul doreºte copii, asiguraþi-i toatã consiliereaprenatalã.2.4. Abilitãþi ºi tehnici de consilierePentru o consiliere eficientã, consilierul trebuie sã-ºi formezeabilitãþi ºi tehnici speciale, care pot fi aplicate cu succesºi în alte domenii.Personalul care oferã informaþii în timpul consilierii are nevoie de:• abilitãþi de adaptare la orice interlocutor;• abilitãþi de utilizare a canalelor verbal ºi non-verbal;• abilitãþi în dozarea informaþiei transmise clientului;• abilitãþi în alegerea formei mesajului ales, adaptîndu-l la fiecareinterlocutor.Douã canale de comunicare• Verbal (ceea ce spunem prin cuvinte);• Nonverbal (ceea ce exprimãm prin limbajul corpului).Comunicarea verbalã cere abilitãþi de formulare a întrebãrilordeschise, rolul cãrora este de:• a facilita comunicarea, a o deschide;• a obþine informaþii despre client;• a cunoaºte mai bine clientul;• a-l ajuta pe client sã se cunoascã mai bine;• a înþelege sentimentele, atitudinile clientului;• a verifica cunoºtinþele clientului;23

CAPITOLULIIConsilierea în probleme de contracepþie.Principii generale. Ajutor. Abilitãþi ºi tehnici de consiliere24• a-l ajuta sã-ºi limpezeascã problema;• a sugera sau a deschide noi piste de abordare a problemei;• a facilita comunicarea;• a-l ajuta pe client sã-ºi înþeleagã sentimentele;• a oferi ajutor în luarea unei decizii;• a vã convinge cã clientul este mulþumit de serviciile prestate.Regula de bazã a comunicãrii presupune congruenþa dintre ambeleelemente ale comunicãrii.Limbajul nonverbal are urmãtoarele componente:Contactul vizualPrivire deschisã. Atenþie: nu deasupra capului clientului, nici maijos de ochii acestuia, pe corp, pe membrele inferioare etc.Limbajul corporal• Distanþa potrivitã dintre medic ºi pacient• Poziþia trunchiului – aplecatã spre pacient• Gesturile subliniazã, întãresc mesajele verbale, transmit sentimentele• Expresiile pozitive ale feþei aratã deschidere ºi interes faþã declient.Calitãþile vocale• Vitezã• Volum• Intensitate• Tonalitate• Varietate, alternare• Subliniere vocalã• Tãcere sau respectarea tãceriiAspecte fizice• Þinutã vestimentarã• Aspect îngrijit2.5. Ascultarea activã, conexiunea inversã,parafrazarea ºi clarificareaComunicarea eficientã cere abilitãþi de ascultare activã, reflectivãsau participativã, care:• transmite celuilalt cã este ascultat cu interes ºi încurajat;• formeazã un climat de încredere ºi de siguranþã;• este mai mult decît o simplã ascultare.

Consilierea în probleme de contracepþie.Principii generale. Ajutor. Abilitãþi ºi tehnici de consiliereAscultarea activã este:• focalizatã pe sentimentele vorbitorului;• determinatã de nivelul de interes al medicului sau al persoaneicare face consilierea ºi are scopul:– de a-l ajuta pe vorbitor sã-ºi înþeleagã reacþiile, atitudinile faþãde o anumitã problemã ori situaþie ºi sã vorbeascã despre ele;– de a-l asigura pe client de dorinþa sincerã a consilierului dea-l ajuta;– de a-i arãta vorbitorului cã este ascultat, urmãrit ºi înþelescorect;– de a-l ajuta pe client sã-ºi identifice ºi sã-ºi clarifice propriileprobleme;– de a-l ajuta sã îºi întãreascã încrederea în sine.Ascultãtorul:• nu judecã (nimeni nu-i oferã acest drept);• nu criticã (pentru cã trezeºte reacþii de apãrare, genereazãjustificãri, blocheazã comunicarea);• nu întreabã DE CE (fiecare are propriile motivaþii pentru aacþiona într-un fel anume);• nu comenteazã;• ajutã vorbitorul sã-ºi clarifice propriile sentimente.Ascultarea activã contribuie la crearea unei atmosfere de încrederereciprocã, a unei ambianþe de siguranþã ºi de confort.Cum poþi sã-þi dai seama cã eºti ascultat? Iatã cîteva semne:1. Cînd contactul vizual nu deranjeazã;2. Cînd persoana spune periodic: da, mda, îhî, hm etc.3. Cînd face anumite miºcãri ale capului;4. Cînd zîmbeºte sau gesticuleazã cu mîna în semn de aprobare;5. Cînd corpul este aplecat puþin înainte, pentru a asculta maiatent º.a.Conexiunea inversã (CI)Conexiunea inversã (CI) numitã ºi reflectare reprezintã metoda decomunicare prin care sînt transmise ori primite reacþiile la un anumitcomportament, cuvinte, fapte etc. Aceastã reflectare este reciprocã, decieste valabilã atît pentru client, cît ºi pentru medic sau asistenta medicalã.Reguli generale1. CI trebuie datã:a. La timpul potrivit (imediat, nu amînat);b. Interlocutorului, ºi nu unei terþe persoane;25

CAPITOLULIIConsilierea în probleme de contracepþie.Principii generale. Ajutor. Abilitãþi ºi tehnici de consilierec. Folosind cuvintele am observat, cred, simt;d. În doze rezonabile (nici prea mult, nici prea puþin) astfelîncît sã fie de folos;e. Direcþionat spre comportamentul controlat cel mai bine dereceptor;f. Focalizat pe ceea ce se poate schimba sau ameliora.2. CI presupune rãspunsul la întrebãrile Ce?, Cum? ºi nu aºteaptãexplicaþii la De ce?.3. CI nu emite judecãþi, nici sentinþe ºi nu dã sfaturi (acesteaanuleazã efectele consilierii).4. CI trebuie recepþionat:a. Doar prin ascultare (atunci cînd trezeºte diferite reacþii,aceasta nu mai este CI);b. Fãrã a face justificãri ºi fãrã a da explicaþii;c. Întrebãrile trebuie puse doar pentru a clarifica o situaþie sauo problemã.Motive pentru reflectareConexiunea inversã:• vã obligã sã ascultaþi atent;• aratã cã ascultaþi cu atenþie;• permite clientului sã vã corecteze în cazul în care i-aþi înþelesgreºit problema;• vã face sã acceptaþi ceea ce spune clientul, pentru cã, astfel, îlîncurajaþi sã vorbeascã;• îl convinge pe client sã acumuleze noi informaþii necesare lui.ParafrazareaParafrazarea presupune reformularea unor informaþii transmisedeja, într-o formã mai accesibilã clientului. Ea, de asemenea, îl ajutãpe medic sã verifice dacã a fost înþeles corect. Dacã am înþelescorect, vrei sã spui cã… – acesta ar fi un exemplu reuºit de parafrazare.Este important sã-i oferim clientului senzaþia cã-i înþelegemcorect trãirile sau problemele. De aceea este bine sã intervenim cuexpresii de genul: Aceasta te-a fãcut sã te simþi...?.În timpul consultaþiei, se recomadã sã reluaþi în discuþie anumiteinformaþii, idei, aspecte, pentru ca clientul sã se concentreze asupracelor esenþiale.26

Consilierea în probleme de contracepþie.Principii generale. Ajutor. Abilitãþi ºi tehnici de consiliereClarificareaClarificarea este un proces ce permite perceperea corectã ºicompletã a situaþiei, precum ºi definirea problemelor, limpezireasentimentelor etc.Tehnici de clarificare:• Utilizarea întrebãrilor deschise;• Afirmaþiile trebuie dozate ºi adaptate la interlocutor.Pentru a înþelege mai bine problema clientului, se recomandãsã puneþi întrebãri de genul: Ai putea explica…?, Ai putea clarifica…?,Ce pãrere ai despre…?, Asta doreºti sã spui…?, Cum te faceaceasta … sã te simþi?, Ce înseamnã asta… pentru tine? etc.Abilitãþile de evaluare ajutã la selectarea informaþiei relevante,necesare pentru a da cele mai bune sfaturi.2.6. Climatul consilieriiSentimenteleSentimentele, atitudinile exprimate sau trãite în timpul consilierii,problemele sãnãtãþii sexuale/reproducerii ºi ale planificãrii familiale,stilul de relaþionare ºi cel de comunicare (a unei persoane deschise,tolerante, informate), încrederea ºi empatia determinã climatul consilierii.Responsabilitatea faþã de climatul consilierii, în cadrul serviciilorPF, revine exclusiv personalului.Pentru o consiliere reuºitã este esenþialã asigurarea confidenþialitãþii.Tehnici de creare a climatului consilierii:• Abordare nondirectivã a clientului;• Discreþie;• Încurajare sã vorbeascã ºi sã acþioneze;• Limbaj socratic, dar decent;• Toleranþã;• Disponibilitate probatã;• Atitudine pozitivã faþã de client pe durata întregii consilieri;• Tact, evitarea judecãrii, a umorului în momentele neplãcute,dureroase pentru client;• Atunci cînd daþi exemple, nu prezentaþi nume concrete.• Climatul reprezintã anturajul în care persoana poate primi rãspunsla toate problemele, nevoile, dilemele prin care trece.Crearea climatului pozitiv presupune, înainte de toate, respectareadrepturilor clientului în PF.27

CAPITOLULIIConsilierea în probleme de contracepþie.Principii generale. Ajutor. Abilitãþi ºi tehnici de consiliere2.7. Drepturile clientului în PFFiecare client, indiferent de sex, vîrstã, rasã, etnie, religie, statutsocial, material, profesional, economic etc. are dreptul la:INFORMAÞIEClientul primeºte informaþiidespre PF, servicii, metode etc.ALEGERESã decidã, fãrã a fi constrîns,dacã alege sau nu PF, dar ºi cemetodã de protecþie sã foloseascã.ACCESSã obþinã servicii de calitate,indiferent de sex, vîrstã, rasã,religie, etnie etc.SIGURANÞÃSã i se ofere posibilitatea de aavea PF fãrã risc.INTIMITATESã i se creeze o ambianþã plãcutã,indiferent de serviciile solicitate.DEMNITATESã fie tratat cu respect, consideraþieºi interes.CONTINUITATESã primeascã metode contraceptive,informaþii, consiliere etc. atîtatimp cît doreºte ºi are nevoie de ele.CONFIDENÞIALITATESã aibã certitudinea cã informaþiilepersonale vor rãmîne secrete.CONFORTSã se simtã bine, indiferent deserviciile primite.OPINIESã fie ajutat sã-ºi exprime opiniiledespre serviciile primite.282.8. Posibile bariere în consilierea eficientãDintre barierele ce stau în calea unei consilieri eficiente ar puteafi amintite:• Disconfortul clientului în tratarea anumitei probleme;• Neînþelegerea anumitor valori ºi convingeri.Realizarea impactului valorilor ºi ale convingerilor este esenþialpentru orice consiliere eficientã.Atitudinea presupune exprimarea propriilor valori. Atitudinile ºicomportamentul unei persoane este rezultatul sistemului sãu devalori;Consilierea efectivã presupune înþelegerea ºi motivarea comportamentuluiclientului.• Lipsa abilitãþilor de comunicare eficientã;• Necunoaºterea abilitãþilor de consiliere.

Consilierea în probleme de contracepþie.Principii generale. Ajutor. Abilitãþi ºi tehnici de consiliere2.9. Componentele ce întãrescrelaþia interpersonalã dintre medic ºi clientComponentele ce întãresc relaþia interpersonalã dintre medic ºiclient sînt:• identificarea ºi precizarea necesitãþilor;• comunicarea verbalã, însoþitã de mesajele nonverbale;• dialogul;• ambianþa plãcutã;• verificarea sentimentelor clientului;• încurajarea, complimentarea clientului pentru ceea ce a fãcut,face sau urmeazã sã facã;• legitimarea clientului;• empatia;• reflectarea;• repetiþia;• sprijinul;• asigurarea ºi reasigurarea clientului.Procesul consilierii.Atunci cînd discutã cu clientul despre posibilitãþile de contracepþie,lucrãtorul medical trebuie sã-i prezinte, pe scurt,informaþii despre toate metodele de contracepþie. Aceastã regulãeste valabilã ºi în cazurile în care clientul cunoaºte dejace metodã doreºte sã utilizeze.29

CAPITOLULIIICAPITOLUL Infecþiile cu transmitere sexualã IIIInfecþiile cu transmitere sexualã303.1. Clasificarea infecþiilor cu transmitere sexualãDe-a lungul istoriei, infecþiile cu transmitere sexualã au afectatomenirea ºi continuã sã o facã în ciuda mãsurilor de profilaxie ºi aeducaþiei sanitare.Termenul propus de OMS pentru aceste boli este cel de infecþiicu transmitere sexualã.Principalele caracteristici ale acestor infecþii sînt:• sînt contagioase;• se transmit predominant pe cale sexualã;• manifestãrile primare sînt înregistrate, de regulã, în regiuneagenitalã;• Organismul nu are o imunitate de duratã faþã de ele.Clasificarea infecþiilor cu transmitere sexualã, dupã agentul patogen:Infecþii bacteriene:• sifilisul;• gonoreea;• ºancrul moale;• granulomul inghinal;• infecþiile chlamidiene;• uretritele negonococice;• vaginoza bacterianã.Infecþii cu protozoare:• trihomonoza.Infecþii fungice:• candidoza.Infecþii virale:• herpes simplex;• papilomovirusuri umane;• moluscum contagiosum;• cytommegalovirus;• virusul Epstein Barr;• hepatita B;• infecþia HIV.

Infecþiile cu transmitere sexualãInfecþii artropozice:• ftiriaza;• scabia.3.2. Virusul imunodeficienþei umane (HIV)3.2.1. Din istoricul HIVInfecþia cu virusul imunodeficienþei umane este calificatã demulþi cercetãtori drept tragedie a vremurilor noastre. Savanþii presupuncã primele cazuri de HIV au apãrut la mijlocul anilor ’70 înSUA, Haiti ºi Africa. Deºi nu pot fi prezentate dovezi concrete, cercetãtoriisînt de pãrerea cã virusul a existat cu mult înaintea anilor ’70.Pînã în prezent, rãmîne necunoscutã provenienþa acestei maladii.În 1979-1981, medicii din New-York au observat dereglãri imunologicela mai mulþi pacienþi, în special, la homosexuali. Atunci, aufost înregistrate cazuri severe de herpes, cancer al vaselor sanguine(Sarcomul Kaposhi), forme rare de pneumonie.În 1982, Centrul de Control al Morbiditãþii din SUA înregistreazão nouã patologie – sindromul imunodeficienþei umane achiziþionate.În 1982-1983, a fost demonstratã conexiunea dintre SIDA ºitransfuzia de sînge, injectarea drogurilor, transmisia pe verticalã.Deci, se ajunge la concluzia cã infecþia ar putea avea origine viralã.În 1984, Luke Montagnier, împreunã cu echipa sa de cercetãtoride la Institutul Pasteur din Paris, descoperã virusul limfoadenopatieiasociate. Concomitent, în SUA, Robert Gallau descoperã virusulT-limfotrop uman de tip III, identic cu cel gãsit în Franþa. Anumeacest virus s-a dovedit a fi agentul ce provoacã SIDA.În 1985, Direcþia de control asupra medicamentelor ºi produseloralimentare aprobã metoda de imunofluorescenþã ca metodã de diagnostical anticorpilor anti-HIV.În 1987, în fosta Uniune Sovieticã se face public primul caz deSIDA.În 1988, în Republica Moldova sînt înregistrate opt cazuri deHIV, dintre care douã persoane infectate sînt cetãþeni ai RepubliciiMoldova, restul fiind cetãþeni strãini. Pînã în 1994, infecþia se rãspîndeºtelent, înregistrînd doar 48 de cazuri. În 1995, cînd numãrulpersoanelor infectate cu HIV s-a înzecit, infecþia a cãpãtat caracter deepidemie. Pînã în prezent, anual, este înregistratã o incidenþã marede HIV.31

CAPITOLULIIIInfecþiile cu transmitere sexualã3.2.2. Esenþa virusului HIVDin 1986, a fost pusã în circulaþie noþiunea de HIV. Acest virusaparþine familiei retovirusurilor. Este important sã menþionãm cã virusurileºi retovirusurile nu se pot dezvolta ºi nici multiplica în afaracelulei-gazdã. Ele prezintã un ghem de gene, ce conþin informaþiidespre propria structurã, necesare pentru înmulþire. Atunci cînd semultiplicã, ADN al virusului penetreazã ADN al celulei-gazdã, modificîndu-icodul genetic. Retrovirusurile nu conþin ADN, ci doar ARN.Graþie faptului cã este un retovirus, HIV, care conþine doar ARN ºitranscriptaza necesarã, se poate transforma din ARN în ADN. Procesulde multiplicare începe atunci cînd virusul deþine controlulasupra sistemului de reproducere.Victimele virusului HIV sînt celulele CD-4 (T-limfocite, numitehelper). Celulele T-helper au un rol important în formarea reacþiei derãspuns a organismului la pãtrunderea unui agent patogen în organism.Afectarea acestor celule dezechilibreazã sistemul imun.Celulele CD-4, de obicei, sînt de douã ori mai multe la numãrdecît T-celulele-supresoare (CD8). Funcþia celulelor T-supresoareeste de a stopa reacþia de apãrare atunci cînd agentul nu mai prezintãpericol. Celulele T-killer au rolul de ucigaº al celulelor afectate împreunãcu agentul patogen.Alte celule participante în reacþia imunã de autoapãrare sînt macrofagii,care fagociteazã ºi digerã celulele afectate, dar ºi agenþii patogeni.Celulele CD-4, care sînt victima virusului HIV, se distrug foarterepede. Proporþia CD-4 : CD-8 devine cu mult mai micã de 2, apoi – 1.Drept urmare, celulele CD-4 îºi pierd capacitatea de a recunoaºtecelulele strãine din organism, de aceea acesta din urmã nu se maipoate opune diverselor infecþii. La majoritatea persoanelor infectatecu HIV se formeazã anticorpi faþã de virusul HIV, însã aceºtia nu potstopa procesul de îmbolnãvire. Motivele sînt urmãtoarele:• Virusul se ascunde în celula-gazdã, unde anticorpii nu-l potatinge;• Virusul trece dintr-o celulã afectatã în alta, fãrã a nimeri înfluxul sangvin;• Capacitatea înaltã a virusului de automodificare îl face inaccesibilpentru anticorpi.323.2.3. Tipurile ºi subtipurile virusului HIVSubtipurile virusului HIV-1 se deosebesc dupã formã, astãzi fiindcunoscute aproximativ zece. Existã pãreri cã unele subgrupuri sîntmai virulente ºi au topicitate diferitã. Însã nu existã dovezi ce arconfirma aceste pãreri.

Infecþiile cu transmitere sexualãAl doilea retovirus ce provoacã SIDA este numit HIV-2.HIV-2 a fost descoperit în 1986, la bolnavii de SIDA din Africa.Ambele virusuri au structurã asemãnãtoare, cãi identice de contaminare,manifestãri clinice. Pentru ambele, sînt folosite aceleaºi mãsuride prevenþie. În 42-92% dintre cazuri, testele de diagnostic pentruHIV-1 detecteazã ºi HIV-2. În prezent, nu existã un test separatpentru identificarea HIV-2.HTLV-I – retovirusul T-limfotrop-I NU provoacã SIDA, ci doar oformã rarã de cancer sanguin, T-leucemia. Se transmite la fel ca HIV.HTLV-II retovirusul T-limfotrop II provoacã reticuloza leucemicã.Nu provoacã SIDA. Se transmite la fel.3.2.4. Contaminarea cu HIVCondiþiile de contaminare:• Pentru infectare este necesar ca virusul sã nimereascã în organismsau în lichizii organismului;• Nu toþi lichizii organismului conþin virusul HIV în cantitate suficientãpentru infecþie;• Virusul HIV se transmite doar prin anumiþi lichizi umani;• Contaminarea este posibilã atunci cînd pãtrunde o anumitãcantitate de virus într-un anume loc.Lichizii umani care conþin virusul HIV (în ordine descrescîndã)Concentraþie înaltã (sînt foarte periculoºi):• sîngele;• sperma;• conþinutul vaginului.Concentraþie joasã (sînt periculoºi doar atunci cînd nimerescîn cantitãþi mari în organism):• urina;• lacrimile;• saliva;• laptele matern.HIV nu a fost depistat în:• transpiraþie;• mase fecale;• cerumen.Organele purtãtoare de posibilã infecþie:• venele;• rectul;33

CAPITOLULIIIInfecþiile cu transmitere sexualã34• vaginul;• penisul;• cavitatea bucalã;• tegumentele cu suprafaþa lezatã, inclusiv cele microscopice.Risc sporit de contaminare:• seringile comune;• sexul anal ºi vaginal, fãrã prezervativ;• actul sexual întrerupt;• sexul orogenital, fãrã utilizarea metodelor de barierã.Risc mediu:• sexul anal ºi vaginal, cu folosirea prezervativului;• minetul întrerupt pînã la ejaculare.Risc redus:• sãrutul franþuzesc;• masturbarea reciprocã.Fãrã risc:• sãruturile;• mîngîierile corpului;• îmbrãþiºãrile;• frotajul;• fanteziile erotice.E bine sã reþineþi cã:• Pielea intactã este o sursã sigurã de protecþie contra virusuluiHIV;• Contactul direct al virusului cu mucoasele, chiar ºi în cantitãþireduse, poate duce la infectare (mucoasa absoarbe virusul);• Saliva nu este un mediu propice pentru transmiterea virusului.(În 1995, în salivã a fost descoperitã o proteinã protectoare,care împiedica pãtrunderea virusului în limfocite. Datoritãacestui fapt, sãrutul nu prezintã risc de contaminare.)Transmiterea pe verticalã, de la mamã la fãtExistã trei perioade în care fãtul poate fi contaminat:Antenatal: Existã supoziþii cã embrionul poate fi contaminat laopt sãptãmîni de sarcinã. În majoritatea cazurilor, însã, infectareaintauterinã are loc la sfîrºitul trimestrului II, începutul trimestrului III.Un fãt poate fi infectat doar atunci cînd mama acestuia este infectatã.Intranatal (în timpul naºterii): Copilul se poate contamina cuHIV intrînd în contact cu lichizii materni cu un conþinut mare de virus(sîngele, eliminãrile din vagin).

Infecþiile cu transmitere sexualãPostnatal: infecþia poate fi transmisã prin laptele matern, ce prezintãrisc sporit.Înþepãturi de insecteSavanþii au demonstrat cã insectele nu introduc în ranã sîngelelor, nici pe cel al jertfei precedente. Saliva lor de asemenea nuconþine virus. Pînã în prezent, nu a fost demonstrat încã nici un cazde contaminare cu virusul hepatitei B, cea mai des întîlnitã ºi maicontagioasã infecþie.InfectareaPotrivit cercetãtorilor, nu orice contact cu infecþia HIV se soldeazãcu infectarea propriu-zisã. La fel, nu orice infectare cu HIVduce la dezvoltarea SIDA.Perioada de incubaþieÎn opinia specialiºtilor, primele douã luni de la contaminare constituieperioada în care se formeazã anticorpii (de contagiozitateînaltã), dupã care urmeazã perioada de contagiozitate scãzutã. Organismuluman are nevoie de timp pentru a putea forma anticorpi ºi arãspunde, astfel, infecþiei pãtrunse. În majoritatea cazurilor, aceastãperioadã (de serconversie, numitã ºi perioada de fereastrã) dureazãaproximativ trei luni. În anumite cazuri, ea poate dura ºi ºase luni.Din acest motiv, este important ca persoana care bãnuieºte o posibilãinfectare, sã treacã testul HIV la trei ºi ºase luni dupã contactul cusursa de infecþie.Perioada de incubaþie este intervalul de timp de la infectare pînãla apariþia manifestãrilor clinice a SIDA. Acestã perioadã diferã de lacaz la caz ºi depinde de mai mulþi factori. În medie, perioada deincubare dureazã de la ºapte pînã la zece ani. Cu cît persoana estemai nepãsãtoare faþã de propria sãnãtate, cu atît aceastã perioadãeste mai scurtã. În cazul utilizatorilor de droguri injectabile, de exemplu,ea se reduce cu doi-trei ani.3.2.5. Teste de laboratorTestarea la HIV presupune ºi depistarea anticorpilor.Scopul testãrii este:• de a depista persoanele HIV-pozitive în scop de tratament;• de a diminua riscul infectãrii altor persoane, consiliindu-le preºi post test, atît pe cele HIV-pozitive, cît ºi pe cele HIVnegative;• de a informa partenerii despre infecþia HIV ºi de a le prezentametodele de profilaxie (în cazul persoanelor HIV-pozitive), detratament ºi de screening.35

CAPITOLULIIIInfecþiile cu transmitere sexualãScreening-ul presupune testarea persoanelor asimptomatice înscopul depistãrii precoce a infecþiei, administrarea tratamentului încaz de necesitate ºi luarea anumitor mãsuri de profilaxie în vedereastopãrii rãspîndirii infecþiei.3.2.6. Tipuri de teste de laboratorA. Bazate pe depistare de anticorpi: ELISA/ELA(IFA) – celmai rãspîndit test de descoperire a anticorpilor în serul sangvin.Este ieftin ºi uºor de utilizat. Pentru confirmarea diagnozei,sînt folosite teste-sisteme ce depisteazã antigenul.B. Tehnici de aglutinare: WESTERN BLOT este un test bazatpe depistarea anticorpilor HIV-1. Acest test este larg utilizat,în special pentru confirmarea testelor pozitive IFA.C. Teste bazate pe identificarea antigenelor virale: pentrustabilirea cantitãþii de proteinã viralã liberã P-24, prezentã înserul sangvin. Poate fi folositã în faza iniþialã a infectãrii ºi încea terminalã a maladiei.D. Izolarea virusului în cultura de celule: este o metodã costisitoare,nerecomandabilã în scop de diagnosticare.Metoda de polimerizare în lanþ: oferã posibilitatea de amplificarea ADN-ului ori a ARN-ului aflat în concentraþii foarte mici. Metodadatã ne ajutã sã diagnosticãm faza de infectare în care lipsesc anticorpii.Pentru a avea rezultat, e necesar sã fie respectate toate rigorile.Metoda de polimerizare este folositã pentru stabilirea etapeimaladiei, prin determinarea viremiei.Exactitatea: cele mai moderne tehnici oferã posibilitatea reducerii„perioadei de fereastrã“ la trei-patru sãptãmîni. Probele pot fipozitive, negative ºi indefinite. Criteriul de test pozitiv serveºteprobe IFA repetate pozitive, confirmate prin Western Blot repetatpozitiv.Testele rapide (SUDC, Recombigen, Genie) sînt folosite în cliniceleITS, la camerele de urgenþã, în zonele cu prevalenþã mare aHIV, atunci cînd diagnosticul influenþeazã deciziile luate (în cazulnaºterii), iar rezultatele trebuie confirmate prin metode standard.Avantajul acestor teste constã în preþul lor redus.Teste fals pozitive. Utilizînd diverse metode tehnice, putemobþine ºi rezultate fals pozitive. De aceea este obligatoriu sã prelevãmo probã repetatã de sînge pentru a efectua aceleaºi testestandard la HIV.36

Infecþiile cu transmitere sexualã3.2.7. Testarea la HIV trebuie fãcutã cu acceptul clientului!Procedura standard de testare la HIV presupune respectareaurmãtoarelor principii:• confidenþialitatea;• acordul informat;• consilierea pre ºi post test.ConfidenþialitateaDeºi ea nu este respectatã de fiecare datã, în cazul testelor HIVea trebuie sã constituie o regulã fãrã excepþii. Astfel, vom întãriîncrederea oamenilor faþã de personalul medical ºi-i vom încuraja sã-ºifacã teste benevole, favorizînd astfel detectarea timpurie a virusuluiºi sporirea eficienþei tratamentului.Gradul de confidenþialitate depinde în mare mãsurã de legislaþiafiecãrei þãri în parte. În pofida anumitor rigori, orice þarã trebuie sãgaranteze cetãþenilor sãi dreptul la testarea anonimã.Consilierea pre test ºi acordul informat al pacientuluiAceastã consiliere este o discuþie confidenþialã dintre pacient ºipersoana care oferã consiliere, bazatã pe încredere ºi respect reciproc.Este necesar sã-i prezentaþi pacientului informaþia esenþialãdespre HIV/SIDA, ajutîndu-l astfel sã depãºeascã bariera psihoemoþionalã(frica) faþã de HIV/SIDA ºi sã ia o decizie în legãturã cutestarea HIV.Scopurile de bazã ale consilierii:1) a acorda suport psihoemoþional;2) a diminua pericolul transmiterii HIV;3) a reduce costurile îngrijirilor sociale a persoanelor infectate cuHIV.Obiectivele consilierii HIV sînt urmãtoarele:1) reducerea riscului persoanelor seronegative;2) identificarea persoanelor seropozitive;3) diminuarea transmiterii potenþiale a infecþiei HIV.În consilierea pre test se pune preþ pe interesele ºi necesitãþileclientului, oferindu-i posibilitatea sã evalueze ºi sã gãseascãsingur soluþia pentru anumite probleme. Decizia privind problemelede sãnãtate ºi posibilitãþile existente va fi luatã de pacient, consultantuloferindu-i doar informaþia necesarã.Componentele consilierii pre test sînt:• evaluarea capacitãþii clientului de a înþelege consecinþele HIV;• cunoaºterea cãilor de transmitere a infecþiei HIV;37

CAPITOLULIIIInfecþiile cu transmitere sexualã38• stabilirea unor planuri de reducere a riscurilor;• explicarea testului;• acordarea unui suport emoþional;• asigurarea clientului în vederea unei întîlniri post test.Consilierea pre test:• Salutaþi-l primul pe pacient;• Prezentaþi-vã dvs. primul (spuneþi-vã numele ºi funcþia);• Oferiþi-i loc clientului;• Aºezaþi-vã, dar astfel încît sã nu existe nici o barierã între dvs.ºi pacient (masa de lucru, de exemplu);• Priviþi-vã în faþã;• Asiguraþi-l pe client cã discuþia este una confidenþialã;• Explicaþi-i clientului principiul testului anonim;• În cazul în care el nu doreºte sã-ºi divulge numele, rugaþi-l sãspunã un nume arbitrar;• Culegeþi informaþia generalã despre pacient (vîrsta, studiile,poziþia socialã etc.), pentru a alege maniera în care-i veþi prezentatoatã informaþia;• Vorbiþi cu pacientul într-un limbaj accesibil despre mitul ºirealitatea HIV/SIDA;• Descrieþi cãile de transmitere a HIV, inclusiv cele cu risc sporitsau redus (vezi mai sus);• Dacã pacientul dvs. este o femeie gravidã, accentuaþi importanþatestãrii, dar ºi a tratamentului anteretroviral în trimestrulIII de sarcinã, în scopul profilaxiei transmiterii pe verticalã.Vorbiþi-i despre conduita la naºtere, despre faptul cã cezarianacu izolare preventivã a plãgii va evita contactul cu sîngelemamei ºi, deci, va proteja fãtul de o posibilã infecþie în timpulnaºterii.Evaluarea riscului (moment foarte important)!• Discutaþi cu pacientul despre activitatea sa sexualã din prezentºi din trecut. Fãrã a-l ofensa, întrebaþi-l dacã este cãsãtorit, dacã aavut sau are mai mulþi parteneri sexuali, care este caracterulrelaþiilor cu ei. Dacã este cãsãtorit, aflaþi de cît timp, dacã aceastaeste prima cãsãtorie atît pentru soþ, cît ºi pentru ºotie, dacã el/eaeste singurul sãu partener sexual, dacã în prezent are o relaþiemonogamã ºi dacã acest lucru e valabil ºi pentru soþ/soþie?• Sexul protejat. Utilizarea metodelor de protecþie în timpul tuturorraporturilor sexuale: orale, vaginale, anale. Puneþi întrebãride genul: De fiecare datã folosiþi prezervativul atunci cînd

Infecþiile cu transmitere sexualãaveþi un nou partener sexual?, Utilizaþi prezervativul atuncicînd faceþi sex cu partenerul pe care-l cunoaºteþi de mai multãvreme?, Dar atunci cînd faceþi sex oral?• Risc sporit de contaminare – utilizarea drogurilor injectabile,sexul comercial. Puneþi-i pacientului o asemenea întrebare.Aþi încercat vreodatã un drog injectabil, fie ºi din curiozitate?– Transfuzii de sînge în anamnezã sau în preparate din sînge;– Posibilitatea infectãrii pe cale parenteralã: Aþi suportat vreooperaþie în ultimii ani?, Aþi mers la vreun cabinet specializatîn peersing sau tatuaj?.Explicarea testului:• Convingeþi-vã cã pacientul a înþeles corect ce presupune untest;• Întrebaþi-l de ce doreºte sã facã acest test;• Ce anume îl deranjeazã pe moment? Poate comportamentulpartenerului sãu îi trezeºte îngrijorare?;• Cum va proceda în cazul în care testul va arãta un rezultatpozitiv sau negativ?;• Dacã testul va fi pozitiv, cine va fi persoana de încrederecãreia îi va împãrtãºi trãirile;• Povestiþi-i pacientului ce presupune tehnica testãrii, pe ce sebazeazã metoda de diagnostic;• Vorbiþi-i despre „perioada de fereastrã“;• Asiguraþi-vã cã pacientul doreºte cu adevãrat sã facã testulHIV, cã înþelege ce presupune un test la HIV pozitiv ºi ajutaþilsã gãseascã persoana dispusã sã-i ofere sprijin ºi ajutor;• Discutaþi toate aspectele testului pozitiv: medicale, sociale,legale;• Anunþaþi data rezultatelor testului ºi numiþi persoana ce vi le vaoferi (este preferabil sã fiþi tot dvs.);• Încurajaþi pacientul sã punã întrebãri;• Îndemnaþi-l sã revinã ºi înainte de a afla rezultatul, pentru alimpezi orice problemã sau dificultate apãrutã;• Faceþi-l sã vã considere prieten.O consiliere eficientã pretest oferã pacientului posibilitatea de:– a aprecia propriul risc;– a explica procedura testului;– a percepe rezultatele testului;– a lua o decizie corectã privitoare la testarea HIV;– a-ºi spori cunoºtinþele despre HIV ºi despre riscul contaminãrii.39

CAPITOLULIIIInfecþiile cu transmitere sexualã40Post-test negativ:• Salutul pacientului;• Convingeþi-vã încã o datã cã pacientul ºtie ce este HIV ºi cepresupune comportamentul cu risc sporit;• Explicaþi-i ce înseamnã test negativ, în special în perioada„de fereastrã“ ºi convingeþi-l sã repete peste cîteva lunitestul;• Dezvoltaþi deprinderi de comunicare în scopul negocierii sexuluiprotejat în orice situaþie.Post-test pozitiv:• Salutul pacientului;• Prezentaþi-vã, rãspundeþi deschis ºi sincer la toate întrebãrilepacientului;• Concentraþi-vã toatã atenþia asupra pacientului.Anunþarea rezultatului:• Întrebaþi-l pe pacient dacã îi este totul clar;• În funcþie de comportamentul pacientului, gãsiþi momentul potrivitpentru a anunþa rezultatele;• Spuneþi-i rezultatul testului cu o voce neutrã: Rezultatul testuluidvs. este pozitiv;• Aºteptaþi reacþia pacientului la cele auzite;• Nu vã grãbiþi! Lãsaþi-l sã-ºi manifeste emoþiile;• Scopul consultantului este sã-l facã pe pacient sã accepte rezultatultestului, indiferent care e acesta;• Convingeþi-vã cã pacientul înþelege esenþa testului;• Arãtaþi-i cã îi înþelegeþi emoþiile ºi cã reacþia lui este fireascã.Ajutaþi-l sã treacã pragul disperãrii.Comportamentul: discutaþi cu pacientul despre ceea ce ºi-ar dorisã schimbe în propriul comportament, explicaþi-i riscul contaminãrii,pe cale sexualã, a altor persoane ºi lipsa riscului în cazul îngrijirii ºi atraiului în comun.Relaþii interpersonale:• Explicaþi-i pacientului cã poate beneficia de sprijinul dinpartea rudelor, a prietenilor, a organizaþiilor statale ºi neguvernamentale,specializate în suportul persoanelor infectatecu HIV;• Prezentaþi-i numerele de telefon ºi adresele organizaþiilor ceacordã sprijin persoanelor infectate cu HIV;

Infecþiile cu transmitere sexualã• Evaluaþi-l ºi monitorizaþi-l continuu pe pacientul dvs.,posibilitãþile tratamentului antiretroviral ºi a altor tratamentenecesare;• Discutaþi încã o datã despre importanþa unui comportamentsãnãtos;• Nu uitaþi sã repetaþi cã infecþia HIV nu este SIDA;• Încurajaþi-l sã-ºi petreacã viaþa în mod obiºnuit.3.3. Sifilisul3.3.1. Definirea ºi clasificarea sifilisuluiSifilisul este o boalã cu transmitere sexualã, produsã de un spirochetmicroaerofil, numit treponema pallidum care este un bacilspiralat cu lungimea de 5-20 micrometri ºi grosimea de 0,1-2 micrometri,care este vizibil la microscop obiºnuit, în cîmp întunecat ori cuajutorul microscopiei electronice.PatogenieIntegritatea pielii ºi a mucoaselor prezintã o barierã protectoareîmpotriva infecþiei cu treponema pallidum. Penetrarea are loc, probabil,prin unele leziuni produse în timpul contactului sexual.Perioada de incubaþie dureazã de la 10 pînã la 90 de zile.Cãi de transmitere:• Preponderent sexualã, riscul contaminãrii dupã un singur contactcu o persoanã infectatã fiind de circa 30%;• Tansfuzii de sînge infectat;• Transplacentar, de la mamã la fãt;• Contact direct cu secreþiile infectate;• Transmiterea indirectã (prin obiecte) este mai mult ipoteticã.Sifilisul primar se caracterizeazã prin apariþia sifilomului ºi alimfoadenopatiei luteice satelite.În locul inoculãrii, dupã o perioadã de circa 21 de zile (limite:10-90 zile), se dezvoltã leziunea primarã care se numeºte ºancrudur sau sifilom. Netratat, sifilomul persistã 1-6 sãptãmîni ºi se vindecãfãrã cicatrice. Sifilomul poate fi unic sau multiplu ºi are urmãtoarelecaractere: eroziune rotund-ovalã de 1-2 cm., bine conturatã,ale cãrei periferii se pierd în þesutul sãnãtos. Suprafaþa este netedã,curatã, cu un aspect cãrnos, acoperitã de o secreþie transparentã,bogatã în spirocheþi cu un aspect lucios. Nu este dureros ºi niciinflamator. Baza sifilomului este durã la palpare. Induraþia apare la41

CAPITOLULIIIInfecþiile cu transmitere sexualã424-5 zile de la formarea leziunii ºi se menþine timp de 2-3 sãptãmîni.Uneori ulceraþia poate fi atipicã, dolorã, supuratã ºi distructivã.Orice ulceraþie anogenitalã se socoate sifiliticã dacã nu este doveditão altã origine. Localizarea sifilomului este în 90% de cazurigenitalã. Sifilomul extragenital poate fi localizat pe buze, limbã,amigdale, mameloane. În cazul afecþiunii luetice anorectale, trebuiesã þinem cont de pacienþii cu dureri rectale, cu scaune sangvinolente,cu fisuri sau ulceraþii anale.Luesul decapitat presupune lipsa ºancrului dur. Adenopatia lueticãapare la 4-7 zile de la apariþia ºancrului dur în regiunea de drenajlimfatic a acestuia, care este de obicei unilateral, indolor, neinflamatoriu(constã din ganglioni elastici, bine conturaþi, nedureroºi) ºispontan rezolutiv. Adenopatia se agraveazã atunci cînd sifilomul sesuprainfecteazã cu alþi germeni.Sifilisul secundar este stadiul de septicemie treponemicã, caracterizatprin semne ºi simptome sistemice cu manifestãri cutaneomucoasepolimorfe. În perioada de trecere de la prima fazã la ceade-a doua, treponemele disemineazã în organism hematogen ºi limfatic.Manifestãrile mucoaso-cutanate apar la 3-6 sãptãmîni de la apariþiasancrului ºi se numesc sifilide. Ele sînt iniþial simetrice, dar pemãsura evoluþiei bolii devin asimetrice ºi dispar, cu sau fãrã tratament,peste 2-10 sãptãmîni.Caracterele sifilidelor:a) Rozeola sifiliticã este cea mai precoce erupþie: are formã rotund-ovalã,de 1-2 cm., culoare roz-pal, nescuamoasã, nepruriginoasã,dispare la vitropresiune. De regulã, este localizatãpe trunchi, pe membre (mai rar), uneori ºi pe zonele flexoreale extremitãþilor;b) Rozeola de recidivã are dimensiuni mai mari, cu tendinþe spregrupare ºi evoluþie mai lentã;c) Sifilidele papiloase sînt leziuni discoide rotund-ovale, de 3-10mm., indolore, cu suprafaþa lucioasã sau scuamoasã finã, acãror detaºare centralã lasã un guleraº periferic. Leziunile sepot distribui simetric pe tot corpul. Cele localizate palmo-plantarsînt hiperkeratozice, infiltrate ºi pot fi confundate cu dermatomicozele.Erupþia evolueazã în puseuri.d) Uneori, sifilidele papiloase pot fi papuloscuamoase, cu caracterpsoriazoform, avînd urmãtoarele semne:– sifilidele foliculare, papule eritematoase foliculare ce aparîn puseuri, pe faþã ºi pe extremitãþi;– sifilidele pustuloase, care se întîlnesc foarte rar;

Infecþiile cu transmitere sexualã– sifilidele corimbiforme, a cãror variantã tardivã apare la 6-8luni de la infectare, cu un aspect tipic ºi papulã mare (condiloamãlatã);e) Sifilidele inelare sînt întîlnite mai des la rasa negroidã; se situeazãpe obraji, în apropierea comisurilor bucale, prezintã papulemici, turtite, acoperite cu scuame fine, grupate inelar.Toate tipurile de sifilide sînt spontan rezolutive.Sifilidele mucoase, prezente la 20-70% dintre pacienþi, sînt bogateîn spirocheþi ºi foarte contagioase:A.Plãgi mucoase – arii eritematoase, erodate sau acoperite cudepozite cenuºii pseudomembranoase, indolore, ce se potlocaliza în regiunea cavitãþii bucale (amigdale, limbã, faringe,gingii, buze) ori în cea genitalã (labii, vagin, cervix);B.Faringita lueticã este caracterizatã printr-un eritem difuz faring-amigdalian,asociat cu edem ºi eroziuni;C. Condiloma latã – papule hipertrofice, roºii sau hipopigmentate,macerate, exudative, cu suprafaþa netedã. Apare, deregulã, în regiunea genitalã ºi analã.Afectarea fenelor: Alopatia în luminiºuri sau difuzã se întîlneºteîn 3-7% dintre cazuri ºi se localizeazã pe scalp, predominant parietalºi occipital. Ocazional, afecteazã barba, genele, sprîncenele.Manifestãri sistemice: Majoritatea bolnavilor au stare generalãbunã a sãnãtãþii. O parte dintre ei pot prezenta fenomene detip gripal: cefalee, mialgii, artralgii, rinoree. Febra se întîlneºterar. Examenul clinic poate constata: micropoliadenopatie; splenomegalie;mialgii generalizate; artralgii; hepatomegalie dureroasã;afectare ocularã (fotofobie, lãcrimare, inflamaþie ocularã); tulburãrineurologice (meningita ºi paraliziile de nervi cranieni sînt rarîntîlnite).Diagnosticul pozitiv se bazeazã pe manifestãrile clinice, pe testeleseropozitive, pe eliminarea T. pallidum din leziuni.Sifilisul latentNetratat, sifilisul secundar trece în stadiul latent asimptomatic, încare singura manifestare este testul seropozitiv.Sifilisul terþiarApare la 10-40 de ani dupã sifilisul secundar. Cu cît debutul estemai tardiv, cu atît manifestãrile sînt mai puþine. Leziunile sînt asimetrice,cronice, cu tendinþã spre extindere ºi destrucþie. Pot fi uniceori multiple, superficiale sau profunde, nedureroase, predispusespre ulcerare.43

CAPITOLULIIIInfecþiile cu transmitere sexualã44Sifilisul gomosManifestãri cutanate: sifilide nodulare (sifilide tuberculoase) caresînt papule sau noduli roºii-bruni, arãmii, fermi la palpare, de cîþivamm, cu tendinþa spre grupare inelarã. Nodulii pot evolua spre ulceraþiiadînci, indolore, cu fundul neted ºi margini elevate. Se vindecã,dar rãmîn cicatrice.Gome noduli roz-roºii de mãrimi variate, unici sau multipli, unilaterali.Nodulii au la început consistenþã elasticã, iar o datã cu acumulareade þesut necrotic devin fluctuanþi. Se localizeazã mai mult înzonele supuse traumatismelor, dar pot afecta ºi oricare altã regiune acorpului.Manifestãri neurologice (neurosifilis): paralizie generalã progresivã;Manifestãri cardiovasculare: anevrism aortic, afectarea valvuleloraortice;Alte afecþiuni: leziuni osteoarticulare ce pot leza aproape oriceviscer.Diagnosticul se stabileºte în baza datelor clinice, serologice ºihistopatologice.Sifilisul congenital este sifilisul fãtului contaminat intrauterinde la mama infectatã. Aproape toþi copiii nãscuþi de la mame cu sifilissecundar netratat sînt infectaþi, însã manifestãri clinice au mai puþinde 50%. Sifilisul la gravide poate provoca naºteri premature, deceseantenatale sau anomalii congenitale.Sifilisul congenital poate fi precoce sau tardiv. Precoce este sifilisulapãrut în primii doi ani de viaþã ºi este considerat echivalentulluesului secundar la adulþi. Manifestãri clinice:• Coriza lueticã, primul semn apare în primele 2-3 sãptãmîni deviaþã;• Secreþii nazale purulente ori sanguinolente ºi bogate în treponeme;• Leziuni osoase ºi articulare, deºi deseori asimptomatice carefac parte din manifestãrile precoce. Cea mai întîlnitã esteosteohondrita, vizibilã radiologic la nivelul metafazei ºi numitãdinþi de ferestrãu.Sifilisul congenital tardiv apare dupã doi ani de viaþã, de obicei lapubertate. Sifilidele congenitale tardive se clasificã în:Sigure: ªanþurile Parrot – cicatrici radiare peribucale ºi paranazale;Triada Hutchinson – dinþi bombaþi, cheratitã interstiþialã, surditateprin afectarea urechii interne.

Infecþiile cu transmitere sexualãProbabile: osteohondritã hiperplasticã difuzã, periostitã, bosefrontale proeminente (frunte olimpianã), tibie „în iatagan“.Posibile: placentã cu greutate mare ºi nou-nãscut mic; boltã palatinãogivalã, semnul Dubois (degetul mic scurt).3.3.2. DiagnosticDiagnosticul se va efectua prin depistarea de treponeme cuajutorul ultramicroscopiei, a vizualizãrii la microscop optic (impregnareagrenticã) ºi a microscopiei electronice. Prin metode serologicese vor depista anticorpii apãruþi ca rãspuns la infecþialueticã.Testele serologice se divizeazã în:Teste netreponemice (reaginice, cardiolipinice, lipoidice) careutilizeazã antigene nespecifice. Evident, ºi anticorpii depistaþi sîntnespecifici. Sînt douã tipuri de reacþii: de fixare a complementului(Bordet-Wasserman) ºi de floculare (VDRL, RPR ºi RMP), cele dinurmã fiind mai simple în utilizare.Testele netreponemice pot determina reacþii biologice fals pozitiveacute (în caz de vaccinare recentã, mononucleozã, hepatitã,rujeolã, varicelã, limfogranulomatozã venerianã, sarcinã) ºi cronice(lupus eritematosus sistemic, artritã reumaticã, tirioiditã).Teste treponemice care utilizeazã antigene specifice. Se împartîn reacþii de florescenþã (FTA ºi FTA-Abs), reacþii de hemaglutinare(TPHA), reacþii imunoenzimatice (ELISA – depistarea Ig, M ºi G) ºi deimobilizare a treponemelor (Nelson, care nu mai este folositã dincauza dificultãþilor tehnice). Aceste teste se fac atunci cînd serologiacardiolipinicã este negativã sau discordantã.Serul pentru testare este preparat dintr-o suspensie de treponemehepatogene pentru a îndepãrta grupele antigenice nespecifice!Testele de scrining primar utilizate în Republica Moldova sînt:RMP, TPHA, VDRL, RW.3.3.3. TratamentMedicamentul de elecþie este penicilina, administratã parenteral.Existã numeroase scheme de tratament ce variazã de la o þarãla alta. Tendinþa actualã este de a reduce doza ºi perioada de tratament.În cazul administrãrii zilnice a penicilinei, durata tratamentuluiva fi de 10-14 zile pentru sifilisul recent ºi de 10-21 zilepentru cel tardiv.Tratamentul sifilisului recent (primar, secundar, latent < 1an).45

CAPITOLULIIIInfecþiile cu transmitere sexualã46Variante de tratament:• Benzanthini benzylpenicillini (retarpen, penidural) – 2,4 mln i/mdizolvatã în soluþie de 2% de lidocainã, cîte 1,2 mln în fiecarefesã în prima zi de tratament, asigurã o concentraþie treponemicidicãîn sînge pentru 3-4 sãptãmîni. Se administreazã înprima ºi a opta zi de tratament.• Procaini penicillini 600 000U – 1 000 000 U i/m zilnic, 10-14zile, doza totalã – 4 800 000; în cazul sifilisului terþiar – 6-9mln U.• Benzylpenicilina 1 mln U i/m, zilnic, 10-14 zile.• Bicillin-3 – se administreazã cîte 1,8 mln U sau Bicillini-5 –cîte 1,5 mln U de douã ori pe sãptãmînã, cinci doze pentrucurs în cazul sifilisului primar ºi zece doze la sifilisul secundarºi la cel latent recent.În caz de alergie la penicilinã, poate fi utilizatã:• Doxycycllini 0,1 x 2 pe zi, oral, 14 zile;• Tetracycllini 0,5 x 4 pe zi, oral, 14 zile;• Erytromycini 0,5 x 4 pe zi, oral, 14 zile;• Azithromycini 0,5 x 1 pe zi, oral, 10 zile;• Ceftriaxoni 0,5 i/m x 1 pe zi, 10 zile.Sifilis tardiv (>1an) sau cu duratã necunoscutã.Se recomandã:• Benzanthini benzylpenicillini (retarpen, penidural) – 2,4 mlni/m, dizolvatã în soluþie de 2% de lidocainã, cîte 1,2 ml înfiecare fesã în prima, a opta ºi a cincisprezecea zi de tratament;• Procaini penicillini 600 000 U – 1 000 000 U i/m zilnic, 17-21zile sau cîte 1,2 mln, 21 de zile;• Benzylpenicllini 1 mln, i/m, zilnic, 21 de zile.Scheme alternative:• Doxycycllini 0,1 x 2 pe zi, 21-28 de zile, oral;• Tetracycllini 0,5 x 4, – 28 de zile;• Erytromycini 0,5 x 4, – 28 de zile.Neurosifilis• Benzyl penicillini 12-24 mln U intravenos pe zi (cîte 2-4 ml lafiecare 4 ore), 10-21 de zile;• Procaini penicillini 1,2-2,4 mln U i/m, plus probenicidi 0,5 x 4ori pe zi, oral, 10-21 de zile.

Infecþiile cu transmitere sexualãPosibilitãþi de tratament pe durata sarcinii:• Benzanthini penicillini 2,3 mln U i/m x 1 pe sãptãmînã, înprima ºi a opta zi de tratament;• Procaini penicillini 600 000-1 200 000 U zilnic, 10-14 zile.Scheme alternative:• Azithromycini 0,5 zilnic, 10 zile;• Ceftriaxon 250-500 mg i/m, zilnic, 10 zile.Toþi nou-nãscuþii de la mame seropozitive vor primi benzanthylpenicillini50 000 U/kg masã i/m, indiferent de faptul dacã mamaa urmat sau nu un tratament.Tratamentul sifilisului congenital:• Benzylpenicillini 150 000U/kg masã, zilnic, intravenos, divizatãîn 6 prize, 10-14 zile;• Procaini penicillini 50 000 U/kg i/m, zilnic, 10-14 zile.Monitorizarea continuã a pacienþilor trataþi.Deºi penicilina este foarte eficientã, la 2-10% dintre pacienþitratamentul poate fi reluat.Se considerã eºecuri terapeutice:1) reapariþia manifestãrilor clinice;2) creºterea de patru ori a titrului testelor netreponemice;3) menþinerea unui titru constant, ce nu s-a redus cel puþin depatru ori în primele trei luni ºi de opt ori în primele ºase lunide tratament.Nereuºita tratamentului, scheme de tratament suplimentar:• Benzylpenicillini 1mln U la fiecare 4 ore i/m, 20 zile;• Benzanthin benzylpenicillini 2,4 mln U în prima, a opta ºi acincisprezecea zi de tratament;• Procain benzylpenicillini 1,2 mln U i/m x 1 pe zi, 20 de zile;• Ceftriaxon 1,0 i/m x 1 pe zi, 10 zile.Monitorizarea clinicã se face:1) la pacienþii cu sifilis recent ori congenital: lunar, în primele 3luni, apoi la 6, 9 ºi 12 luni de la tratament;2) la pacienþii cu sifilis tardiv, timp de 24 de luni dupã tratament;3) la pacienþii cu neurosifilis, minimum 36 luni, cu examinareaLCR la fiecare 6 luni.4) contactaþii pacienþilor cu sifilis vor fi examinaþi ºi trataþi profilacticca ºi în cazurile sifilisului recent sau conform stadiuluibolii.47

CAPITOLULIIIInfecþiile cu transmitere sexualãCriteriile de tratament:1) tratament adecvat;2) dispariþia semnelor clinice;3) normalizarea testelor serologice.3.4. GonoreeaEste o boalã infecþioasã produsã de Neisseria gonnorrheae (diplococGram negativ), transmisã aproape exclusiv pe cale sexualã,care afecteazã mai mult mucoasa uretrei, a endocervixului, a rectului,a laringelui ºi conjunctiva ocularã. Rãspîndirea infecþiei poate afecta,de asemenea, endometrul, trompele uterine la femei ºi prostata, epididimusulºi veziculele la bãrbaþi.Este una dintre cele mai rãspîndite ITS, cu perioada de incubaþiede 2-5 (1-14) zile.483.4.1. Manifestãri cliniceLa bãrbaþi, infecþia gonococicã primarã afecteazã iniþial uretra.De obicei, se manifestã prin simptome acute: disurie, secreþiimucopurulente din uretrã. Poate fi afectatã de asemenea uretraposterioarã, ceea ce favorizeazã dezvoltarea prostatitei gonococice,caracterizatã prin dureri la urinare, tenezme vezicale la sfîr-ºitul micþiunii, erecþii dureroase sau ejaculãri accidentale. Epididimitagonococicã debuteazã de obicei brusc, însoþitã de febrã,frisoane, edem scrotal unilateral ori bilateral, ce poate conduce laobturarea canalului epididimal ºi dezvoltarea oligospermiei sauazospermiei.Alte simptome, întîlnite la bãrbaþi în cazul gonoreii, sînt secreþiiledin anus ºi durerile din regiunea perirectalã.Infecþia disemenatã este însoþitã de febrã, artrite septice, în cazurifoarte rare – de meningitã ºi de endocarditã.La femei, de regulã, infecþia decurge asimptomatic. Cel mai frecventindiciu întîlnit este cervicita gonococicã, caracterizatã prin secreþiimucopurulente abundente din cervix, colul fiind normal,hiperemiat sau edemaþiat. Apariþia uretritei gonococice iniþiale poatefi întîrziatã, deoarece partea ei anterioarã este tapetatã cu epiteliuscuamos rezistent la infecþie. În cazul infecþiei, în timpul presãrii,uretra eliminã secreþii purulente. Uretrita poate fi asimptomaticã sauînsoþitã de simptome urinare.Endometrita gonococicã este întîlnitã în 30% de cazuri. Infecþiaascendentã este favorizatã de menstruaþie, avorturi, naºtere ºi

Infecþiile cu transmitere sexualãare urmãtoarele manifestãri clinice: dureri, hipermenoree, menoragii.Este frecvent întîlnitã ºi salpingita gonococicã care favorizeazãpiosalpinxul. În cele mai dese cazuri, ea cauzeazã sterilitateafemininã. Este caracterizatã prin dureri în regiunea inferioarãa abdomenului, dureri la palpaþia organelor genitale interne ºiprin febrã.Infecþia este asimptomaticã: cervicite >50%; infectarea rectului>85%; a laringelui > 90%.La nou-nãscuþi, acest tip de infecþie provoacã conjunctivitã purulentã.Indicaþii pentru testare la gonoree:• Simptome de disurie ºi secreþii din uretrã;• Secreþii mucopurulente din cervix;• Partenerul sexual este infectat cu ITS sau are procese inflamatoriipelviene;• Orhoepididimitã acutã;• Inflamaþie pelvianã acutã;• Conjunctivitã purulentã la nou-nãscuþi;• Cercetare la solicitarea clientului.3.4.2. Diagnostic de laboratorDiagnosticul poate fi confirmat în urma identificãrii agentului patogen– N.gonnorrheae. La bãrbaþi, materialul patologic este recoltatdin picãtura matinalã sau prin fibrosajul intrauretral, din faringe, dinrect, din sedimentul urinei sau masînd prostata. La femei, materialulpatologic este colectat din canalul cervical, din glandele Bartholin,uretrã, rect sau din faringe.Produsul recoltat va fi examinat dupã urmãtoarele metode:În frotiu colorat, dupã Gram, – se depisteazã diplocii intracelulari(în leucocite neutrofile) Gram negativi;Coloraþi cu albastru de metilen – tehnicã mai rapidã, dar maipuþin eficientã;Imunofluorescenþã – tehnicã costisitoare, dar care permite depistareagonococilor chiar ºi în cantitãþi mici;Culturalã – o metodã sigurã de diagnostic;Metoda de polimerizare în lanþ – una costisitoare, dar foarte eficientã,mai ales în cazul pacienþilor asimptomatici.49

CAPITOLULIIIInfecþiile cu transmitere sexualã503.4.3. TratamentN. gonnorrheae este rezistentã la multe antibiotice, în special lapenicilinã, tetracicline ºi chinoline.Indicaþii pentru prescripþia tratamentului antibacterial:• Depistarea prin metoda de laborator a N. gonorrheae;• Indicaþii epidemiologice – partenerul sexual poate avea gonoreeatunci cînd secreþiile mucopurulente sînt eliminate dincervix (la femei) ºi din uretrã (la bãrbaþi), iar testele de laboratorsînt negative. În asemenea cazuri, se prescrie un tratamentantibacterial împotriva gonoreei ºi a chlamydiei.Scheme de tratament:• ceftriaxon 250 mg x 1 i/m, dozã unicã;• cefexime 400 mg per os, dozã unicã;• ciprofloxacina 500 mg/zi, per os, dozã unicã;• ofloxacina 400 mg/zi, per os, dozã unicã;• azithromicinã 1,0, per os, dozã unicã;• spectinomicinã 2 g i/m, dozã unicã.Pentru bolnavii de gonoree este specificã asociaþia cu infecþiachlamidiinicã, prin urmare, este necesar sã se administreze un tratamentantichlamidiinic.Scheme alternative:Tratamentul cu penicilinã este prescris doar atunci cînd este probatãsensibilitatea gonococului la grupa penicilinei.Tratamentul cu preparate din grupa cefalosporinelor este eficient îndozã unicã, deºi existã puþine date clinice despre asemenea preparate.Situaþii speciale:Sarcina ºi lactaþia• Ceftriaxon 250 mg i/m, dozã unicã;• Spectinomicinã 2,0 g i/m, dozã unicã;• Amoxicilinã 2,0 ori 3,0 g, peroral, dozã unicã.Femeilor însãrcinate, precum ºi celor care alãpteazã copilul, nule sînt administrate fluorchinolone ºi tetracicline.Forme diseminateSe va efectua în condiþii de staþionar, iar conduita va depinde decaracterul afecþiunii.Preparatele de elecþiune:• Ceftriaxone 250 mg i/m ori i/v, la fiecare 24 de ore;• Cefataxim 1,0 i/v, la fiecare 8 ore.

Infecþiile cu transmitere sexualãScheme alternative:• Kanamicinã 1mlnU i/m x 2/zi;• Ciprofloxacinã 500 mg i/v x 2/zi;• Spectinomicinã 2,0 i/v x 2/zi.Tratamentul se va efectua dupã 24-48 de ore de la dispariþiasemnelor clinice. În caz de necesitate, tratamentul va fi continuat,folosindu-se unul dintre urmãtoarele preparate:• Ciprofloxacinã 500 mg x 2/zi;• Ofloxacinã 400 mg x 2/zi;• Lomefloxacinã 400 mg x 2/zi;• Doxiciclinã 0,1 g x 2/zi.Tratamentul gonoblenoreei la nou-nãscuþi:• Ceftriaxon 25-50 mg/kg masã, dar nu mai mult de 125mg i/mori i/v sau• Cefataxim100mg/kg i/m• Prelucrarea sistematicã a conjunctivei cu ser fiziologic.Conduita partenerilor sexualiPartenerii sexuali, de asemenea, vor urma un tratament antigonoreeºi antichlamydia. În lista pacienþilor care necesitã tratamentvor fi incluse toate persoanele cu manifestãri clinice ale gonoreei,precum ºi toþi partenerii sexuali din ultimele 14 zile. În formeleasimptomatice, vor fi trataþi ºi partenerii din ultimele 90 de zile.Este recomandatã testarea copiilor, mamele cãrora sînt bolnave degonoree.Schemele de tratament al partenerului sînt aceleaºi ca ºi în cazulgonoreei acute.Este recomandatã efectuarea a cel puþin unui test de control dupão sãptãmînã de la încheierea tratamentului, pentru a verifica eficienþaterapiei antibacteriene.Este considerat eficient tratamentul în urma cãruia au dispãruttoate manifestãrile clinice ale infecþiei, iar testele de laborator lagonoree sînt negative. Gonoreea depistatã dupã tratament, prezintã,de cele mai dese ori, o reinfectare.3.5. TrihomoniazaEste o boalã a tracului urogenital inferior, produsã de Trihomonusvaginali, ce se transmite pe cale sexualã. Organele afectate mai desde trihomonade sînt uretra ºi vaginul (la femei) ºi uretra (la bãrbaþi),acestea fiind una din cauzele uretritelor negonococice.51

CAPITOLULIIIInfecþiile cu transmitere sexualãEste o boalã foarte des rãspînditã în rîndul femeilor. Manifestãrileclinice, înregistrate la femei, sînt: vulvo-vaginita (hiperemia,edemul vulvei ºi al vaginului), hiperemia exocolului, secreþiilepurulente ºi spumoase din vagin, de culoare gãlbuie, cu miros neplãcut.Pot fi afectate, de asemenea, glandele bartholin, provocînd,astfel, abcesul lor. Afecþiunea uretrei este însoþitã, de regulã, desimptome de disurie.La bãrbaþi, manifestãrile clinice constau din: uretritã (secreþiedin uretrã, clarã, rareori purulentã); simptome moderate de disurie;balanopostitã. Trihomoniaza poate provoca prostatita ºi epididimita.3.5.1. Metode de diagnosticMicroscopie directã – microscopia preparatului nativ (o picãturãde secreþie, amestecatã cu ser fiziologic, ce urmeazã sã fie examinatãla microscop); microscopia frotiului colorat Giemsa, Leishman, Papanicolau;Metoda culturalã care se efectueazã pe mediul Feinberg-Whittington.Este mai sensibilã decît microscopia directã ºi este recomandatã,în special, femeilor.523.5.2. Tratament• Tinidazol (fasigyn) 2,0 g, oral, dozã unicã;• Metronidasol 2,0 g, oral, dozã unicã.Scheme alternative:• Metronidazol 500 mg x 2/zi, oral, 7 zile;• Ornidazol (Tiberal) 500 mg x 2/zi, oral, 7 zile;• Naxogyn 500 mg x 2/zi, oral, 7 zile;Forme complicate:• Tinidazol 2,0 g x 1 pe zi, oral, doza totalã 6,0 g;• Metronidazol 500 mg x 4, zilnic, oral, 3 zile;• Tratament local cu ovule ce conþin metronidazil în dozã de 500mg x 1, pe zi, 7-10 zile;• Ovule cu Ornidazol 500 mg x 1 pe zi, 3-6 zile.Tratamentul copiilor (1-5 ani) se efectueazã cu metronidazol:250 mg, cîte 1/3 comprimatã, de 3 ori pe zi – 7 zile.Pentru copiii de 6-10 ani, la fel, este recomandat metronidazolul:250 mg, cîte 1/2 comprimatã, de 3 ori pe zi – 7 zile.În caz de necesitate, vor fi trataþi ºi partenerii sexuali.

Infecþiile cu transmitere sexualã3.6. ªancrul moaleªancrul moale este o infecþie bacterianã, produsã de haemophilusducreyi, numit streptobacil Gram negativ. Apar ulceraþiigenitale însoþite de adenopatie regionalã inflamatorie. Infecþiaeste rãspînditã mai mult în regiunile tropice ºi în subtropice. Înultimii ani, au început sã fie înregistrate tot mai multe cazuri deacest tip de infecþie ºi în Europa. Este cel mai des întîlnitã labãrbaþi. Se transmite pe cale sexualã, perioada de incubaþie fiindde 3-5 zile.3.6.1. Manifestãri clinicePrimul simptom este formarea unei papule eritematoase care treceîn ulceraþie dolora, cu diametrul de 1-2 cm, cu margini rufoase, cucentrul acoperit cu exudat ºi fund fãrã induraþie. Ulceraþia se localizeazã:la bãrbaþi, de obicei, pe prepuþ ori pe teaca penisului, iar lafemei – pe labiile mari, în regiunea perianalã sau pe comisura posterioarã.La 1-2 sãptãmîni de la ulceraþie, apare adenopatia regionalã.Are caracter cronic, se vindecã într-un timp îndelungat ºi formeazãfistule ºi cicatrici fibroase.Diagnostic1) frotiu obþinut prin puncþie (aspiraþie din ranã), colorat dupãGram, metodã eficientã în 50% dintre cazuri;2) cultura pe medii selective (la 33° ºi atmosferã umedã), metodãdificilã din punct de vedere tehnic, eficientã în 55% dintrecazuri;3) biopsia ulceraþiei, aplicatã foarte rar.Tratament• Azithromycinum 1,0, oral, dozã unicã;• Ceftriaxonum 250 mg, i/m, dozã unicã;• Ciprofloxacinum 500 mg, oral, de 2 ori pe zi, 3 zile;• Erytomycinum 500 mg, oral, de 4 ori pe zi, 7 zile.Tratamentul local nu este specific. Plaga poate fi spãlatã cu soluþiesalinã. Nodulii fluctuanþi pot fi aspiraþi, pentru a evita formareafistulelor. Este contraindicatã incizia ganglionilor fluctuanþi, pentru cãaceºtia pot forma fistule.53

CAPITOLULIIIInfecþiile cu transmitere sexualã3.7. Chlamydia trahomatis,limfogranulomatoza venerianãEste o boalã infecþioasã, produsã de Chlamydia trahomatis, careeste o bacterie intracelularã, ce conþine ambele tipuri de acizi nucleici.Are o rãspîndire sporadicã în toatã lumea.Se transmite pe cale sexualã. Perioada de incubaþie este de 3-30de zile. Omul este singura gazdã naturalã a Chlamydiei trahomatis. Sevizualizeazã prin coloraþie Giemsa. Chlamydiile nu penetreazã pieleasau mucoasa intactã. Poarta de intrare poate fi chiar ºi o leziune micã.Chlamydia trahomatis are 15 serotipuri. Tipurile A, B ºi C productrahomul, tipurile D-K produc chlamidiaza urogenitalã. Ambele tipuriafecteazã uretra, cervixul, endometrul ºi mucoasa trompelor uterine.Tipurile L1, L2, L3 afecteazã þesutul limfatic ºi provoacã apariþia limogranulomatozei.3.7.1. Manifestãri cliniceChlamidiaza urogenitalã nu are manifestãri clinice specifice. Deobicei, infecþia decurge asimptomatic sau are manifestãri clinice nesemnificative.Focarul primar de infecþie se aflã în uretrã, la bãrbaþi,ºi în canalul cervical, la femei. Chlamydia trahomatis poate afecta ºialte zone tapetate cu epiteliu cilindric: faringele, rectul, bursele sinoviale,conjunctiva ocularã.La bãrbaþi, sînt înregistrate urmãtoarele manifestãri clinice: uretrita,epididimita ºi prostatita. În cazul femeilor: salpingita, oforita,Fig. 3.1.Ciclul de viaþãal chlamydiei.54

Infecþiile cu transmitere sexualãpelviperitonita. Studiile au arãtat cã 70% de cazuri de sterilitate tubarãsînt cauzate de chlamydia trahomatis, care provoacã procese autoimuneîn organele pelviene. Perioada de incubaþie este de 10-14zile, dupã care, la bãrbaþi, apare o secreþie mucoasã neabundentã dinuretrã, iar la femei – din cervix.În cazul limfogranulomatozei apare o eroziune de 5-8 mm, deculoare roz-roºie, cu bazã moale, suprafaþã netedã, nedureroasã, ce sevindecã fãrã cicatrizare. De obicei, este neobservatã. Mai tîrziu, poateapãrea adenoptia regionalã, unilateralã (în o treime dintre cazuri –bilateralã), inflamatorie la palpaþie, ce se situeazã pe ambele pãrþi aleligamentului inghinal. Regreseazã spontan, în 8-12 sãptãmîni.3.7.2. DiagnosticIdentificarea agentului patogenMetoda culturalã: Chlamydiile se cultivã doar pe culturi de þesuturiori pe embrionar, metodã cu specificitate înaltã, dar costisitoare ºiaplicatã foarte rar;Imunofloriscenþa: depistarea antigenului direct prin tratarea cuanticorpi antichlamydia a frotiurilor din cervix, uretrã, biopsie ganglionarã.Sensibilitatea este mai scãzutã ºi specificitatea testului estemai înaltã decît la metoda culturalã, dar, în schimb, indicã directprezenþa antigenului. Eficienþa metodei depinde mult de abilitãþileprofesionale ale persoanei care o aplicã (50-95%).Reacþiile de polimerizare sînt bazate pe amplificarea aminoacizilorchlamydia. Cele mai sensibile ºi specifice metode de diagnosticsînt de 70-95%.Reacþiile ELISA, adicã cele imunoenzimatice, bazate pe depistareaanticorpilor anticlamydia Ig M ºi IgG, sînt mai puþin specifice ºimai puþin sensibile faþã de celelalte metode. Sînt puþin utilizate înþãrile dezvoltate (informativitatea metodei fiind de 20-85%).Testele de control se efectueazã cu ajutorul metodei culturale,peste 10-14 zile de la tratament. În cazul utilizãrii metodei imunofluorescenteºi a RPL, LCR, testele de control se fac peste 3-4sãptãmîni de la încheierea tratamentului.În cazul în care testele sînt pozitive, este indicatã prescriereaunui tratament repetat.Scheme recomandate:• Doxicycllinum 0,1 x 2/zi, oral – 7 zile;• Erytromycinum 0,5 x 4/zi, oral – 7 zile;3.7.3. Tratament55

CAPITOLULIIIInfecþiile cu transmitere sexualã• Azithromycinum 1,0, oral, dozã unicã.Scheme alternative:• Ofloxacinum 300 mg x 2/zi, oral – 7 zile;• Amoxycillinum 500 mg x 3/zi, oral – 7 zile;• Tetracyclinum 500 mg x 4 /zi, oral – 7 zile.Tratamentul gravidelor:• Erytromycinum 500 mg x 4/zi, oral – 7 zile;• Amoxycillinum 500 mg x 3/zi, oral – 7 zile.Femeilor însãrcinate nu le poate fi prescris tratamentul cu doxycyclinum.Încã nu a fost demonstratã inofensivitatea tratamentului cu azithromycinum,pe perioada sarcinii.Tratamentul infecþiei Chlamydiei trahomatis la nou-nãscuþi:• Erytrimycinum 50 mg/kg masã, zilnic, divizatã în 4 prize, 14 zile.Limfogranuloma venerianã:• Doxycycllinum 100 mg x 2/zi, oral – 14 zile;• Erytromycinum 500 mg x 4/zi, oral – 14 zile;• Tetracyclinum 500 mg x 4/zi, oral – 14 zile.• Abstinenþã sexualã pe durata tratamentului, plus 7 zile dupãtratament.3.8. Granulomul inghinalMaladia este cauzatã de Klebsiella granulomatis, un bacil Gramnegativ ce se coloreazã bipolar. Testele tisulare conþin incluziuniintracitoplasmatice (corpii Donovan) vizibili în urma coloraþiei Wright.Infecþia este rãspînditã în þãrile tropicale ºi subtropicale.Perioada de incubaþie variazã de la 9 la 50 de zile.Fig. 3.2.Granulomulinghinal56

Infecþiile cu transmitere sexualã3.8.1. Manifestãri cliniceÎncepe cu o papulã sau cu un nodul subcutanat ce erodeazã ºiprovoacã o ulceraþie bine delimitatã, nedureroasã. Ulceraþia se extindeperiferic. Zonele de elecþiune sînt labiile mari, perineul, pubisul,prepuþul, regiunea inghinalã ºi perianalã. Leziunile, de obicei, nu sîntînsoþite de limfoadenopatie.Depistarea corpilor Donovan în plagã.3.8.2. Diagnostic3.8.3. Tratament• Doxycyclinum 100 mg x 2/zi, oral, cel puþin 3 sãptãmîni;• Erytromycinum 500 mg x 4/zi, oral, 3 sãptãmîni;• Tetracyclinum 500 mg x 4/zi, oral, 3 sãptãmîni;• Azithrimycinum 1,0 g x 1 în prima zi, oral, dupã care cîte 500mg zilnic.Pacientul trebuie sã urmeze tratamentul pînã cînd dispar manifestãrileclinice.3.9. Vaginoza bacterianã3.9.1. CaracteristiciEste o boalã frecvent întîlnitã la femeile de vîrstã reproductivã. În20-30% dintre cazuri este provocatã de o serie de agenþi condiþionatpatogenianaerobi, cum ar fi: gardnerrela vaginalis, corynebacteriae,mobiluncus spp., bacteroiddes spp., mycoplasma hominis. În cazurilede dereglare a biocenozei vaginului, scade brusc cantitatea de lactobacteriiºi, respectiv, se creeazã un mediu favorabil dezvoltãrii floreicondiþionat patogene, care ºi provoacã aceastã maladie.Dezvoltarea vaginozei bacteriene poate fi favorizatã de anumiþifactori endogeni (schimbãri hormonale, scãderea imunitãþii, dereglareabiocenozei intestinului) ºi exogeni (duº vaginal frecvent, lenjeriesinteticã, absorbante aromatizate, noi parteneri sexuali, tratamentantibacterial, administrare de imunosupresoare, de preparate hormonale,utilizarea DIU). Încã nu existã dovezi cã aceastã infecþie setransmite pe cale sexualã.Simptomele vaginitei bacteriene constau în inflamaþia moderatã amucoasei vaginale, prurit genital, scurgeri genitale moderate cu mirosspecific.57

CAPITOLULIIIInfecþiile cu transmitere sexualã3.9.2. DiagnosticDiagnosticul se stabileºte în funcþie de urmãtoarele criterii:Prezenþa eliminãrilor vaginale omogene, cu aspect lãptos ºi cumiros specific, cu pH vaginal >4,5 (test cu hîrtie de turnesol);Atunci cînd testul cu KOH 10% este pozitiv, apare miros depeºte alterat la turnarea soluþiei peste frotiul nativ;Prezenþa în frotiu a „celulelor-cuie“.Vaginita bacterianã poate fi depistatã, utilizînd metoda culturalã.3.9.3. TratamentRecomandat:• Metronidazolum 500 mg x 2/zi, oral – 7 zile sau Metronidazolum2,0 oral, dozã unicã;• Clindamycinum 300 mg x 2/zi, oral – 7 zile.Tratament local:• Aplicarea cremei de clindamycinum de 2% (5g) pe noapte,intravaginal, 7 zile succesive;• Metronidazolum 0,75% (5 g), i/vaginal, de 2 ori pe zi, 5 zile;• Ovule vaginale cu metronidazolum 500 mg, de 2 ori pe zi, 5 zile.3.10. Candidoza583.10.1. CaracteristiciCandidoza urogenitalã este o problemã medico-socialã actualã.Este o infecþie ce cuprinde, în special, pielea, mucoasele ºi anumiteorgane interne ºi este cauzatã de levuri aparþinînd genului Candida,mai ales Candida albicans (în 90% de cazuri), Candida glabratã (5%-10%) ºi Candida tropicalis (3%-5%). Este o infecþie condiþionat patogenã,dezvoltarea ei fiind influenþatã atît de factori endogeni(dereglãri endocrine, imunodeficienþã, schimbãri reactive în organism,avitaminoze – A, B6, C), cît ºi de factori externi (utilizare decontraceptive hormonale, imunosupresoare, tratament cu raze, regimalimentar bogat în glucide, administrarea antibioticelor).În prezent, nu existã o clasificare tipicã a candidozei. Sînt, totuºi,evidenþiate douã forme de candidozã: acutã ºi cronicã recidivantã.Candidoza se caracterizeazã prin: secreþii caseoase abundentealb-gãlbui ce aderã la pereþii vaginului; mucoasa vaginului este hiperimatã,edemaþiatã; pH vaginului este acid; uretritã, balanopostitã,balanitã cu erupþii eritematoase, acoperite cu un strat alb-cenuºiu (labãrbaþi). Acest tip de infecþie are urmãtoarele simptome: prurit genital,disurie, dureri în regiunea organelor genitale externe.

Infecþiile cu transmitere sexualãAfecþiunea poate fi diagnosticatã prin tabloul clinic, microscopiafrotiurilor native ºi colorate, precum ºi cu ajutorul metodei culturale.3.10.2. TratamentCandidoza vaginalã acutãDe obicei, se administreazã tratament local;• Gyno-travogenum 0,6 ovule vaginale, dozã unicã;• Clotrimazolum, pastile vaginale de 0,1 sau 0,2;• Miconazolum, ovule vaginale 0,1 g, timp de 3-5 zile;• Econazol (Gyno-pevaryl) 150 mg x /zi – 3zile;• Natamycinum (Pimafucinum), ovule 0,1 g, cremã 2%, se administreazã7-10 zile;• Nistatinum 500000 U, ovule x 2/zi – 7 zile.Tratamentul local se efectueazã prin inserþia intravaginalã a cremelorºi a ovulelor sau prin aplicarea pe mucoase ºi piele, timp de 3-7 zile.Candidoza cronicã recidivantã• Orungal (itraconazol) – 0,1, cîte 2 capsule, oral, dozã unicãsau 1capsulã de 2 ori pe zi, timp de 3 zile;• Fluconazol (capsule 0,15; 0,1; 0,05), oral, dozã unicã, 150 mg;• Natamicinã 0,1 g x 4/zi, oral, 7-12 zile.La femeile însãrcinate se administreazã un tratament local, cupreparate de natamicinum, isoconazolum, clotrimazolum.3.11. Herpesul genital3.11.1. CaracteristiciHerpesul este, astãzi, cea mai rãspînditã infecþie în rîndul celorvirale. Mai mult de 90% din populaþia Globului Pãmîntesc estepurtãtoare a virusului herpes simplex I ºi doar 20% poate aveaanumite manifestãri clinice. Virusul HS afecteazã, de cele maimulte ori, pielea ºi mucoasele (în special, zona oro-labialã ºi organelegenitale), dar mai poate afecta sistemul nervos central ºiconjunctiva ocularã. În cazuri rare, VHS I se localizeazã pe organelegenitale. Alt tip al virusului – VHS II – afecteazã organelegenitale, el fiind contractat pe cale sexualã sau în timpul naºterii(nou-nãscutul poate fi contaminat în timpul naºterii). Transmitereavirsului are loc prin contact direct cu leziunile sau secreþiile infectate.Eliminarea asimptomaticã de virus (70%) duce, la fel, la rãspîndireainfecþiei.59

CAPITOLULIIIInfecþiile cu transmitere sexualãFemeile sînt cele care, la infecþia primarã cu herpes, suportãmanifestãri clinice serioase. Acestea se manifestã, de regulã, printr-odureroasã vulvo-vaginitã acutã ºi prurit genital. Pe mucoasa valvarãpot sã aparã buchete de vezicule ºi de eroziuni policiclice, uneleaftoide, ce invadeazã colul ºi vaginul. Erupþia poate fi însoþitã deadenopatie inghinalã, disurie. Vindecarea spontanã dureazã trei sãptãmîni.La bãrbaþi, infecþia primarã este mai puþin severã ºi are aceleaºimanifestãri clinice în cazul ambelor tipuri de virus. În jumãtatedintre cazuri, herpesul primar poate fi neobservat.În majoritatea statelor dezvoltate, herpesul genital recurent estecea mai frecventã cauzã a ulceraþiilor genitale. Herpesul poate recidivaîn acelaºi loc, motivele fiind: depresia imunitarã, alte infecþii prezenteîn organism, stresul, administrarea imunosupresoarelor, menstruaþia,subnutriþia, raporturile sexuale. De cele mai multe ori, recurenþa infecþieieste caracteristicã VHS II. Simptomele recurentului ar fi urmãtoarele:senzaþiile de arsurã ºi pruritul, urmate la scurt timp de apariþiaunei plãgi eritematoase, pe suprafaþa cãreia apar în doar cîteva orevezicule grupate ce se crustificã, dupã care se vindecã.Herpesul genital pe durata sarcinii poate fi cauza unei infecþiigrave a nou-nãscutului, cum ar fi pneumonia herpeticã, ce poate ficontractatã în timpul naºterii ºi care pune în pericol viaþa copilului.603.11.2. DiagnosticDiagnostic paraclinic: tabloul clinic al herpesului este foarte specific,testele de laborator fiind justificate doar în anumite cazuri deherpes atipic.Metode de laborator• Citodiagnostic, efect citopatogen, specific virusurilor herpetice:edem celular ºi celule multinucleate, cu incluziuni eozinofiliceintracelulare;• Imunofloriscenþa, adicã determinarea antigenelor virale cu ajutorulanticorpilor, este rapidã, necostisitoare ºi permite diferenþiereavirusurilor VHS I, VHS II ºi varicelozosterian;• Microscopie electronicã, metodã rapidã, costisitoare, care nudiferenþiazã tipurile de virusuri;• Culturalã, creºterea ºi identificarea virusurilor pe culturi celulare;• Serologicã, depistarea anticorpilor antiherpetici prin reacþie deimunofluorescenþã, nu face deosebire dintre tipurile I ºi II.Serologia clasicã nu este de ajutor în cazul herpesului recidivant.

Infecþiile cu transmitere sexualãReacþiile serologice, Western blot ºi ELISA, au o valoare diagnosticãsuperioarã celor clasice. Testele pentru depistarea VHS I nusînt prea diferite faþã de cele VHS II, care au o sensibilitate înaltã. Nua fost probatã încã necesitatea ºi eficienþa testãrii pacienþilor cu ITS ºia gravidelor cu ajutorul metodei serologice.Depistarea unei infecþii cronice asimptomatice, prin metode delaborator, poate avea un impact psihologic negativ asupra pacientului.3.11.3. TratamentPentru prescrierea tratamentului în cazul unui herpes primar estesuficientã doar o clinicã, fãrã confirmare de laborator.• Acyclovir 400 mg x 3 ori pe zi, oral, sau cîte 200 mg x 5 ori pezi, oral; 5-10 zile;• Famciclovir 500 mg x 2/zi, oral, 5-10 zile;• Valacyclovir 1,0 x 2/zilnic, oral, 5-10 zile;• Valtrex 500 mg x 2/zi, oral, 5-10 zile.Tratament de supresiune (antirecidivant):• Acyclovir 400-800 mg, de 2-3 ori pe zi, oral, zilnic;• Famciclovir 500 mg x 2 ori pe zi, oral, zilnic;• Valacyclovir 500 mg x 2/zi, oral, zilnic.Partenerii sexuali care au forme asimptomatice vor fi testaþi pecale serologicã ºi în caz de necesitate vor fi supuºi tratamentului.Se recomandã, de asemenea, tratament local, prin aplicare a unuiunguent de acyclovir de 5% , extern, de 5 ori pe zi, la debutul bolii.În cazul femeilor gravide, se utilizeazã acyclovir-ul în doze standard.Dacã în ultimele patru sãptãmîni pînã la naºtere a fost descoperitun herpes primar, medicii ar trebui sã aplice cezariana, astfelfiind evitatã contaminarea nou-nãscutului. În restul cazurilor, este recomandatãnaºterea naturalã.3.12. Infecþii genitale cu papilomovirusuri umane3.12.1. CaracteristiciPapilomovirusurile umane sînt ADN-virusuri, capabile sã producãproliferarea celulelor epiteliale scuamoase ale pielii ºi ale mucoaselor.Din cele 80 de tipuri de virusuri PVU, 45 pot afecta mucoasaorganelor genitale ºi se transmit pe cale sexualã.Epidemiologie: circa 30-50% din populaþia adultã este contaminatãcu VPU, însã, doar 1-2 % dintre cei contaminaþi au leziuni clinic vizibile.61

CAPITOLULIIIInfecþiile cu transmitere sexualãDeocamdatã, singura cale probatã de transmitere a acestor virusurieste cea sexualã. Contaminarea de la mamã la nou-nãscut esteîntîlnitã foarte rar.Manifestãri cliniceCandiloame ano-genitale:• Candiloame acuminate care afecteazã mucoasa genitalã ºi zonaperigenitalã. Pe mucoase apar mici formaþiuni papiloase, rozroºietice,nekeratozice, care, datoritã maceraþiei, capãtã unaspect albicios, cresc progresiv în numãr ºi dimensiuni, cãpãtîndaspect de conopidã. Se localizeazã în zonele de fricþiunecoitalã maximã. Se pot rãspîndi ºi perianal. Ele pot evoluaspontan, dar recidiveazã frecvent.• Condiloamele plane ale colului uterin prezintã o formã apartede condiloame genitale, care afecteazã colul uterin. Sînt dificilde observat, vizualizarea lor fiind posibilã în urma aplicãriiacidului acetic de 5%. Au un potenþial oncogen în 30-50%dintre cazuri (vezi cancerul de col). Dintre displaziile cervicale,se asociazã cu infecþiile cu VPU, aproximativ 10% evoluîndspre carcinom invaziv.• Papuloza bowenoida – leziuni papiloase multicentrice, izolate,de culoare rozã, violacee sau brunã, au suprafaþa netedã,uneori leucokeratinizatã, sînt specifice printr-o dezorganizarearhitecturalã epidermicã, cu potenþial oncogenic sporit.• Condiloma gigantã (Buschke-Lowenstein) prezintã o formã tumoralãagresivã, care simuleazã epiteliomul invaziv. De regulã,tumoarea este benignã ºi nu metaplazeazã.3.12.2. Diagnostic paraclinicEste recomandatã prelucrarea condiloamelor cu acid acetic de 5%.Dupã aplicarea lui, condiloamele devin albe pentru cîteva minute;În puþine cazuri, este necesarã aplicarea colposcoei;Examenul histopatologic este util pentru observarea schimbãrilorcitopatologice, caracteristice unor tipuri de VPU.Diagnosticul virusologic se bazeazã pe tehnici biochimice ºipe analiza molecularã a ADN-ului viral. Acest test permite depistareatipurilor oncogene de VPU.623.12.3. TratamentTratamentul presupune distrugerea condiloamelor prin diferitemetode:

Infecþiile cu transmitere sexualã• Aplicaþii pe condiloame cu sol de podophilotoxinum de 0,5%sau podophillini 10-25%. Se aplicã de douã ori pe zi, 3 zileconsecutiv, dupã care urmeazã o pauzã de 3 zile. Tratamentuldureazã 4-6 sãptãmîni.• 5-floururacillum unguent, aplicat pe condiloame zilnic, timpde 7-8 sãptãmîni.• Immiquimod de 5% se aplicã seara, 3 zile pe sãptãmînã, pînãla dispariþia condiloamelor. Acest preparat stimuleazã proceseleantivirale ºi antitumorale.Tratament chirurgical constînd în înlãturarea condiloamelor cubisturiul sau cu foarfecele, dupã care urmeazã criodistrucþia cu azotlichid, protoxid de azot, dioxid de carbon aplicîndu-se pe leziunepentru a o suprima, prin citoliza indusã. Acidul trichloracetic de 80-90% se utilizeazã cu precauþie.Electrocoagularea ºi fotovolatilizarea cu Laser CO – aceastã metodãsolicitã mari precauþii, pentru a putea evita unele necroziiadînci. Poate fi utilizatã pentru gravide.63

CAPITOLULIIIInfecþiile cu transmitere sexualã3.13. Ulcere genitaleExaminarea pacientuluiMici leziuni multiple, dureroase,sub formã de pustuleUlceraþie genitalã(ranã deschisã, dureroasãsau nedureroasã), se poateasocia cu adenopatiainghinalãTratament pentruherpesInformareaparteneruluiTratament pentrusifilis sau ºancroidInformaþi pacientul/acã leziunile vor dispãrea în7 zile. Dacã nu dispar,reevaluaþi cazul.Urmãrire la 7 zile dupã vizita iniþiatãAmelioraresau vindecareFãrã ameliorareCompletareatratamentuluiSchema de tratamentprescrisã nu a fostrespectatã.Schema de tratamenta fost respectatã.64Repetaþi tratamentulTrimiteþi pacientul la oconsultaþie de specialitate.

Infecþiile cu transmitere sexualã3.14. Secreþii vaginaleEvaluarea riscurilor negativãEvaluarea riscurilor pozitivãExaminare cu valva/speculExaminare cu valva/speculNu seobservãsecreþiiSecreþiivaginaleabundenteNu seobservãsecreþiiSecreþiivaginaleabundenteSecreþiegrunjoasã,groasã, albãSecreþiemucopurulentãdin colSecreþiegrunjoasã,groasã, albãCandidozãTrihomoniazãVaginitãbacterianãGonoreeChlamidiazãGonoreeChlamidiazãCandidozãGonoreeChlamidiazãTrichomoniazãVaginitãbacterianãTratament1Tratament2Tratament3Tratament1 ºi 3Tratament2 ºi 3Informarea parteneruluiUrmãrire la 7 zile dupã vizita iniþialãAmeliorare sau vindecareFãrã ameliorareCompletarea tratamentuluiTrimiteþi pacientul la oconsultaþie de specialitate65

CAPITOLULIIIInfecþiile cu transmitere sexualã3.15. Secreþii uretraleExaminarea pacientuluiNu se constatã secreþii.Se consatatã prezenþasecreþiilor.Reevaluare dacãpersistã simptomatologiaInformareaparteneruluiTratament pentrugonoree ºi chlamidiiUrmãrire la 7 zile dupã vizita iniþiatãDispariþiasimptomatologieiSecreþiile persistãCompletareatratamentuluiSchema de tratamentprescrisã nu a fostrespectatã.Schema de tratamenta fost respectatã.Repetaþi tratamentulTrimiteþi pacientul la oconsultaþie de specialitate.66

CAPITOLUL Infecþiile cu transmitere sexualã IVFiziologie. Reglarea ciclului menstrual.Acþiunea hormonilor asupra sistemuluinervos central, periferic ºi asupra metabolismului4.1. Fiziologia organelor genitale feminine4.1.1. Caracteristici generaleFiziologia organelor genitale feminine are douã componente:hormonalã ºi reproductivã.În organismul feminin au loc modificãri ciclice (ciclul menstrual)ce sînt rezultatul influenþei hormonilor sistemului hipotalamo-hipofizarasupra ovarelor. Acestea din urmã, la rîndul lor, secretã hormonisexuali, numiþi estrogeni ºi progesteron, care produc modificãri însistemul genital ºi în întreg organismul.Durata medie a ciclului menstrual este de 28 zile. Ea este determinatãereditar, de aceea variazã de la 21 la 35 de zile. Prima menstruaþie,numitã menarha, apare la vîrsta de 10-16 ani. Menstruaþiiledevin regulate în urmãtoarele 6-12 luni dupã primul ciclu menstrual.Hormonii hipotalamici, numiþi liberini, traverseazã axoniineuronilor neurosecretori, ajung în hipofiza anterioarã (adenohipofiza)ºi stimuleazã producerea de hormon foliculostimulent ºi dehormon luteinizant, aceºtia din urmã determinînd funcþia de reproducerea femeii. Alþi hormoni stimulatori produºi de hipotalamus sînt:tyrotropin, corticotropin, de creºtere, prolactin, melanocit.Hipotalamusul eliminã ºi hormonii inhibitori, numiþi ºi statini.Secreþia de hormoni liberini este pulsatilã, la fiecare 90 min, înfaza folicularã precoce, apoi la fiecare 50 min, la finele acestei faze.În faza lutealã, eliminarea de hormoni liberini are loc la fiecare 2-4ore.4.1.2. Hormonii hipofizariLobul anterior al hipofizei, numit ºi adenohipofizã, secretã:• gonadotropinele sau HFS ºi hormonul luteinizant (LH);• hormonul tireostimulent;• hormonul de creºtere;• prolactina;• hormonul adrenocorticotrop;• hormonul stimulent al melanocitelor.67

CAPITOLULIVFiziologie. Reglarea ciclului menstrual. Acþiunea hormonilor asuprasistemului nervos central, periferic ºi asupra metabolismuluiLobul posterior al hipofizei secretã:• oxitocina;• hormonul antidiuretic.Hormonul foliculo-stimulent este responsabil de creºterea ºi maturizareafoliculului, de proliferarea celulelor membranei granuloaseºi de producerea lichidului folicular, adicã de secreþia estrogenului.Hormonul luteinizant este responsabil de ovulaþie, de formarea ºifuncþionarea corpului galben ºi, deci, de secreþia progesteronului.Prolactina participã la maturizarea foliculului, a ovulului ºi la formareacorpului galben, iar dupã naºtere – la producerea de lapte. Unconþinut mai înalt de prolactinã inhibã ovulaþia.Celulele hipotalamusului integreazã informaþia venitã din mediulintern ºi din cel extern, recepþionatã din diferite regiuni ale sistemuluinervos central. Astfel, hipotalamusul este cel care, pe durataciclului menstrual, creazã starea de foame ºi de stres. Tot hipotalamusuleste cel care determinã comportamentul sexual, temperaturacorpului, cantiatea de alimente ºi de apã consumatã.Ciclul ovarian este influenþat de acþiunea gonadotropinelor ºiconþine trei faze:1. de dezvoltare a foliculului, numitã ºi faza folicularã;2. ovulaþia;3. formarea ºi dezvoltarea corpului galben, numitã ºi faza lutealã.4.1.3. Faza folicularãFaza folicularã este determinatã de acþiunea hormonului foliculostimulentasupra receptorilor situaþi pe ovar. În primele patru zile aleciclului ovarian are lor „recrutarea“ foliculilor (circa 1000 de foliculiprimordiali), dintre care în urmãtoarele trei zile va fi ales unul dominant,ce va ajunge la maturizare în ziua a 13-14 a ciclului menstrual.Restul foliculilor „recrutaþi“ se vor atrofia. În perioada de maturizarea foliculului dominant se prolifereazã granuloasa, se maturizeazãovulul, se acumuleazã lichidul folicular ºi se produc estrogeni.Sinteza estrogenului are loc în urma aromatizãrii androstendionului,produs de teaca internã a ovarului. Pe mãsurã ce cantitatea estrogenuluicreºte, secreþia de HFS se diminueazã. Spre sfîrºitul fazeifoliculare, începe secreþia de HL, care produce luteinizarea granuloaseiºi provoacã secreþia crescutã de progesteron.684.1.4. OvulaþiaOvulaþia este ruptura folicului matur ºi expulzarea ovulului dinfolicul. Ovulaþia are loc la circa 12-14 zile înainte de urmãtoarea

Fiziologie. Reglarea ciclului menstrual. Acþiunea hormonilor asuprasistemului nervos central, periferic ºi asupra metabolismuluimenstruaþie ºi este determinatã de nivelul înalt de HFS ºi de HL.Deci, durata ciclului menstrual depinde de faza folicularã, cea lutealãfiind una ºi aceeaºi – de 12-14 zile.4.1.5. Faza lutealãÎn cavitatea fostului folicul se acumuleazã sînge ºi limfã. Celulelegranuloase luteinizate se hipertrofiazã ºi produc progesteron în cantitãþisporite. În prima jumãtate a fazei luteale, concomitent cu creºtereatreptatã a progesteronului, se mãreºte ºi secreþia de estrogen.Treptat, corpul galben este vascularizat. Producerea maximã de progesteronare loc în zilele 21-23 dupã ovulaþie, dupã care cantitatealui începede sã scadã.4.1.6. Ciclul uterinÎn evoluþia ciclului uterin pot fi evidenþiate patru faze:A. de regenerare;B. proliferativã;C. secretorie;D.de descuamare.A. Faza de regenerareFiecare ciclu menstrual finalizeazã cu necrotizarea, descuamareaºi eliminarea din uter a stratului funcþional al endometrului caurmare a reducerii cantitãþii de estrogen ºi de progesteron. Dupãeliminarea stratului funcþional, epiteliul din regiunea glandelorsituate în stratul bazal al endometrului va acoperi treptat toatã suprafaþainternã a uterului. În acelaºi tempou, va avea loc ºi revascularizareaendometrului. Faza de regenerare începe în ziua a douaa menstruaþiei ºi are loc aproape concomitent cu cea de descuamare.Din acest motiv, uneori în ciclul uterin sînt evidenþiate doartrei faze.B. Faza proliferativãÎntr-un ciclu de 28 zile, aceastã fazã are loc în zilele 5-14 aleciclului. Pe durata fazei date, creºte ºi se îngroaºã stratul funcþional alendometrului. Schimbarea are loc sub influenþa estrogenilor. Dupãregenerarea epiteliului ºi a glandelor (la începutul fazei glandele sîntrare ºi rectilinii), sporeºte numãrul lor, se înmulþesc celulele endometrului,cresc arteriolele spiralate. Spre sfîrºitul fazei proliferative,arterele spiralate devin ondulate, iar lumenul glandelor endometrialedevine larg.69

CAPITOLULIVFiziologie. Reglarea ciclului menstrual. Acþiunea hormonilor asuprasistemului nervos central, periferic ºi asupra metabolismuluiC. Faza secretorieAre loc între zilele 15-27 ale ciclului menstrual. În aceste zile seproduce ºi se secretã progesteronul. Glandele endometrului continuãsã creascã, lumenul lor este plin de secreþii, celulele secretorii conþinmult glicogen, arterele spiralate sînt bine dezvoltate, iar stroma esteevidenþiatã. Spre sfîrºitul fazei secretorii, în epiteliu apar fenomenedegenerative, scade edemul stromei.D. Faza de descuamarePresupune detaºarea ºi eliminarea din uter a stratului funcþionalal endometrului. Dacã ovulul eliminat din folicul nu este fecundat (elpoate fi fecundat doar în primele 24 de ore dupã eliminare din folicul),secreþia de progesteron scade treptat, iar cantitatea de estrogen se reducebrusc, favorizînd astfel o ischemie a stratului funcþional. Producerealocalã a prostoglandinelor provoacã o vasoconstricþie la nivelul stratuluifuncþional, formarea de hematoame, aderarea trombocitelor la nivelulleziunilor capilare. Dupã vasoconstricþie, survine dilatarea vaselor sangvine,desprinderea stratului funcþional, eliminarea lui din uter ºi apariþiasîngerãrii menstruale. Durata acestei faze este de 4-5 zile.704.1.7. Efectele hormonilor sexuali asupra organismuluiA. EstrogeniiPe perioada maturizãrii sexuale, estrogenii determinã dezvoltareacorpului adolescentei, adicã depunerea grãsimilor în porþiunilespecific feminine – coapse, sîni, determinã apariþia semnelor sexualesecundare, dezvoltarea uterului ºi a ovarelor. Principalele efecte aleestrogenului asupra femeilor adulte sînt:• Proliferarea mucoasei uterine;• Stratificarea mucoasei vaginale;• Creºterea ºi multiplicarea canalelor galactofore;• În sistemul cardiovascular, estrogenii sînt cei care ajutã la coagulareasîngelui ºi producerea angiotensinogenului.• Estrogenul diminueazã secreþia glandelor sebacee, ajutã la formareamasei osoase, contribuie la creºterea producerii mucusului,cristalizãrii ºi permeabilitãþii lui (la colul uterin);• În cazul metabolismului lipidic, are o acþiune antiateromatoasã;• La metabolismul hidro-mineral, ei reþin sarea ºi lichidul în þesuturi,iar la cel proteic – sporesc sinteza proteinelor transportatoareîn ficat;• Estrogenii infuenþeazã ºi asupra sistemului nervos central, sporindatracþia sexualã la femei.

Fiziologie. Reglarea ciclului menstrual. Acþiunea hormonilor asuprasistemului nervos central, periferic ºi asupra metabolismuluiB. Efectele progesteronuluiCa ºi estrogenul, progesteronul acþioneazã asupra:• Mucoaselor (are acþiune antiproliferativã);• Sînilor (stimuleazã creºterea alveolo-acinoasã);• Sistemului cardiovascular (stimuleazã fibrinoliza);• Pielii (are acþiune antiandrogenicã);• Colului uterin (mãreºte densitatea mucusului cervical);• Metabolismului lipidic (este puþin influenþat);• Metabolismului proteic (sporeºte neînsemnat catabolismul proteic);• Metabolismului hidro-mineral (are acþiune diureticã);• Musculaturii netede (reduce tonusul ºi contractibilitatea uterului,a trompei uterine ºi a altor muºchi netezi din alte organe);• Sistemului nervos central (produce o instabilitate psihicã ºi mãreºtetemperatura bazalã).4.2. Fiziologia organelor genitale masculineAmbele funcþii – de sintezã a hormonilor sexuali ºi de producerea spermatozoizilor – este îndeplinitã de testicule.Spermatogeneza are loc în tubii seminiferi ai testiculelor, în prezenþaandrogenilor, iar sinteza hormonilor se produce în þesutul interstiþialal lor de cãtre celulele Leydig.Spermatogeneza are trei faze:1. Proliferarea spermatogoniilor pînã la spermatocit de ordinul I;2. De maturizare ºi de formare a spermatidelor;3. De spermiogenezã, adicã de formare a spermatozoizilor, careajung la maturizare completã în epididim.Spermatogeneza are loc sub acþiunea HFS, iar producerea androgenilor,sub acþiunea HL.71

CAPITOLULVCAPITOLUL VCriteriile de alegere a metodei de contracepþieCriteriile de alegere a metodei de contracepþieClientul este cel care alege metoda de contracepþie, dar numaidupã ce a trecut consilierea medicului. Pe durata consilierii, medicultrebuie sã prezinte, înainte de toate, eficienþa fiecãrei metode.5.1. Eficienþa metodeiEficienþa metodei este determinatã de indicele Pearl, ce se stabileºtedupã numãrul de sarcini survenite la 100 de persoane ce auutilizat aceastã metodã timp de un an. Astãzi, nu existã nici o metodãde contracepþie ce ar avea un indice Pearl de 0. Dacã indicele estede pînã la „1“, atunci metoda este consideratã foarte eficientã. Dacãindicele lui variazã de la „2“ la „9“, atunci metoda este eficientã, iardacã acesta este între „10“ ºi „30“, ea este mai puþin eficientã.Eficienþa metodelor de contracepþieMetodaIndicele Pearlla utilizareacorectãIndicele Pearlla utilizareaobiºnuitãContracepþia oralã combinatã 0,1 6 – 8Contracepþia injectabilã combinatã 0,1-0,4 0,1-0,4Pastile orale cu progestagen 0,5 1,0-10,0Injectabile cu progestative 0,3 0,3Implanturi 0,1 0,1Dispozitive intrauterine 0,5 0,5 – 0,8Sterilizare chirurgicalã femininã 0,2-0,4 0,2 – 0,4Sterilizare chirurgicalã masculinã 0,1 – 0,15 0,1 – 0,15Metoda amenoreei de lactaþie 0,5 1,0-2,0Prezervative 2,0 12,0Spermicide 3,0 21,0Metode naturale 9,0 20,072Din tabelul de mai sus, se poate observa cã metodele ce nudepind de utilizator au o diferenþã neînsemnatã a indicelui Pearl lautilizarea corectã, precum ºi la cea obiºnuitã. În cazul metodelor cesolicitã atenþia sau responsabilitatea utilizatorului, diferenþa este considerabilã(pastile hormonale, prezervative, metodele naturale).

Criteriile de alegere a metodei de contracepþie5.2. Preþul contraceptivelorPreþul contraceptivelor este un factor important pentru cuplurilecu resurse financiare limitate. În cazul lor, e necesar sã recomandaþifarmaciile în care aceste contraceptive sînt vîndute la preþuri maimici. Este important sã le spuneþi clienþilor cã ei pot obþine contraceptivegratuite la cabinetele de planificare familialã. La fel deimportant este sã le ziceþi cã utilizarea contraceptivelor îi va protejade o sarcinã nedoritã, întreruperea sau acceptarea cãreia va necesitacheltuieli financiare considerabile.5.3. Efectele adverseEfectele adverse ale contraceptivelor apar în primele 2-3 luni deutilizare. Ele nu prezintã pericol pentru sãnãtatea sau viaþa femeii ºinu necesitã întreruperea metodei. Primele 2-3 luni sînt perioada deadaptare a organismului la contraceptiv ºi clienta va avea nevoie deo consiliere pentru diminuarea efectelor.5.4. ComplicaþiileComplicaþiile pot apãrea dupã o perioadã mai îndelungatã defolosire a contraceptivelor. Ele ar putea pune în pericol sãnãtatea ºichiar viaþa femeii, de aceea, în aceste cazuri, ar fi obligatorie renunþareala metoda concretã. Unele complicaþii pot fi evitate în urmaexaminãrii detaliate a pacientei. În cadrul consilierii, pacienta trebuiesã fie informatã despre semnele de urgenþã ce pot apãrea.5.5. Efectele secundare beneficeUtilizarea metodelor de contracepþie are numeroase efecte beneficepentru sãnãtatea femeii sau a cuplului. Astfel, COC diminueazãcantitatea sîngelui pierdut pe durata menstruaþiei, reduce din durerilemenstruale, previne unele forme de tumori. Metodele de barierãscad riscul infecþiilor cu transmitere sexualã. Este bine ca în procesulde consiliere, cuplurile sã fie informate despre aceste urmãri favorabileale contraceptivelor.5.6. ReversibilitateaReversibilitatea constã în restabilirea fertilitãþii dupã întrerupereametodei de contracepþie. Este importantã, în special, pentru cupluriletinere ºi cele ce doresc sã mai nascã copii. Sterilizarea chirurgicalãfemininã ºi masculinã este singura metodã de contracepþie ce supri-73

CAPITOLULVCriteriile de alegere a metodei de contracepþiemeazã aproape în întregime capacitatea de procreare. DIU sporeºteriscul bolilor inflamatorii pelviene, din acest motiv nu este recomandatfemeilor care nu au suportat nici o naºtere. Depo-Proverapoate întîrzia restabilirea fertilitãþii cu 6-9 luni ºi mai mult ºi poatecrea probleme femeilor ce-ºi planificã sarcina.5.7. AccesibilitateaContraceptivul este accesibil ºi poate fi gãsit oricînd în farmaciisau în Cabinetele de planificare a familiei.5.8. Motivele personaleMotivele personale ce ar determina alegerea contraceptivelor arfi urmãtoarele: relaþiile în cuplu, cultura, valorile religioase, planurilepe viitor referitoare la naºterea copiilor, experienþa folosirii contracepþieiº.a.La consilierea iniþialã pentru alegerea unei metode de contracepþie,toate aceste criterii vor fi discutate, astfel încît clientul sã-ºialeagã uºor metoda de contracepþie.74

CAPITOLUL VICriteriile de alegere a metodei de contracepþieNoþiuni de concepþie ºi de contracepþie.Criteriile de eligibilitate6.1. ConcepþiaFecundarea (fertilizarea) este stadiul de reproducere sexualã încursul cãruia gametul masculin (spermatozoidul) pãtrunde în gametulfemeii (ovulul), fuzioneazã cu acesta ºi formeazã zigotul, cel care vada naºtere unui nou individ. Fecundarea propriu-zisã are loc în porþiuneaampularã a trompei uterine, dupã care celula nou-formatã estetransportatã în cavitatea uterului, unde se implanteazã în mucoasauterului. Celula formatã în urma unirii spermatozoidului cu ovulul areun numãr diploid de cromozomi (46-44 somatici ºi 2 sexuali). Înmomentul fecundãrii, este stabilit sexul copilului. Acesta este ales înfuncþie de cromozomii sexuali (dacã ovulul, care are numai cromozomulX, va fi fecundat de un spermatozoid X – se va naºte o fetiþã,iar dacã acesta a fost fecundat de un spermatozoid Y – va fi bãiat).Tot la acel moment, copilul va primi ºi trãsãturile ereditare. Ovululpoate fi fertilizat doar în primele 24 ore de la ovulaþie, pe cîndspermatozoizii îºi pot pãstra, în cãile genitale feminine, abilitãþile defecundare încã 2-5 zile. De obicei, este fecundat un singur ovul.Atunci cînd are loc fecundarea a douã sau mai multe ovule, se vornaºte gemeni, care pot fi de acelaºi sex sau de sex diferit. Dacã s-aunãscut gemeni monovitelini, înseamnã cã a fost fecundat un ovul, însãîn stadiile precoce de divizare a celulelor a avut loc separarea lor ºifiecare celulã va da naºtere unui copil. În acest caz, copiii vor fi deacelaºi sex, vor avea acelaºi grup sanguin, factor Rh, acelaºi exterior.Atunci cînd sînt fertilizate douã sau mai multe ovule, se nasc gemenicare pot avea acelaºi sex, dar ºi diferit. Aceºti copii au, de regulã, grupsanguin, factor Rh, culoare a ochilor, a pãrului, exterior diferit.6.2. ContracepþiaContracepþia împiedicã concepþia prin stoparea ovulaþiei, prinprevenirea întîlnirii spermatozoidului cu ovulul sau prin crearea unorcondiþii nefavorabile implantãrii ovulului fecundat în endometru. Metodelede contracepþie pot fi utilizate atît de femei, cît ºi de bãrbaþi.Clasificarea metodelor de contracepþieMetode hormonale• contraceptive orale combinate (COC);• contraceptive injectabile combinate (CIC);75

CAPITOLULVINoþiuni de concepþie ºi de contracepþie. Criteriile de eligibilitate• contraceptive orale cu progestative (POP);• contraceptive injectabile numai cu progestative;• implante numai cu progestative;• dispozitive intrauterine cu progestative.Metode nehormonale• dispozitivul intrauterin (DIU);• metode de barierã;• spermicide;• sterilizarea chirurgicalã voluntarã femininã ºi masculinã.Metode naturale• metoda calendarului (Ogino-Knaus);• metoda mucusului cervical (Billings);• metoda temperaturii bazale;• metoda simptotermicã;• metoda amenoreei de lactaþie;• raportul sexual întrerupt;• abstinenþa.766.3. Criteriile de eligibilitateAlegerea metodei de contracepþie o face clienta (clientul). Consilierulare doar rolul de a prezenta informaþia necesarã despre toatemetodele de contracepþie, de a ajuta clienta sã-ºi aleagã metoda doritã,de a stabili dacã metoda solicitatã nu prezintã risc pentru sãnãtatea sauviaþa clientei. Pentru iniþierea ºi utilizarea metodelor de contracepþie esterecomandatã clasificarea propusã de OMS a criteriilor de eligibilitatemedicalã. Potrivit acestei clasificãri, sînt prezentate atît avantajele, cît ºieventualele riscuri de sãnãtate determinate de fiecare metodã de contracepþie.Fiecare stare ce poate influenþa indicaþiile pentru folosirea metodei,poate fi încadratã în cele patru categorii recomandate de OMS:Categoria I: Stãrile care nu limiteazã folosirea metodei de contracepþie.În prezenþa acestei stãri, pacienta poate folosi metoda decontracepþie aleasã fãrã nici un risc pentru sãnãtatea ei.Categoria II: Stãri care fac ca avantajele folosirii metodei decontracepþie sã fie net superioare riscului. Metoda aleasã în prezenþastãrii respective poartã în sine un risc, dar avantajele ei sînt mult maiimportante ºi, deci, dacã pacienta poate fi supravegheatã în continuare,se acceptã folosirea metodei.Categoria III: Stãri care fac ca riscurile folosirii metodei de contracepþiesã prevaleze avantajelor utilizãrii ei. Folosirea metodeialese de cãtre pacienta cu starea respectivã prezintã un risc sporit

Noþiuni de concepþie ºi de contracepþie. Criteriile de eligibilitatepentru sãnãtatea ei, de aceea metoda poate fi folositã doar dacã eanu poate fi substituitã cu o altã metodã. În cazul respectiv, pacientava necesita o supraveghere atentã.Categoria IV: Stãri care fac ca folosirea metodei de contracepþiesã prezinte un risc sporit pentru sãnãtate. Utilizarea metodei de contracepþie,aleasã de pacientã în prezenþa stãrii respective, prezintãpericol pentru sãnãtatea sau viaþa pacientei ºi folosirea metodei nueste acceptatã.6.4. Evaluarea pacientelorÎn prestarea serviciilor de planificare a familiei ºi de contracepþie,evaluarea pacientelor se face cu scopul de:1) a depista sarcina, deoarece contraceptivele sînt interzise înaceste cazuri;2) a identifica stãrile ce pot limita folosirea metodei alese depacientã;3) a descoperi problemele de sãnãtate, ce necesitã tratament(posibil ca pacienta sã nu ºtie de existenþa lor).Evaluarea clientelor poate fi efectuatã prin metode diferite:• Metoda interviului (în funcþie de rãspunsurile la întrebãrile primite,pot fi identificate problemele de sãnãtate);• Examenul obiectiv, inclusiv cel ginecologic.Dacã rãspunsurile la întrebãri nu vã sugereazã prezenþa unei stãrispecifice sau a problemelor de sãnãtate, nu este necesar un examenobiectiv sau unul ginecologic. Excepþie o constituie doar DIU ºi sterilizareachirurgicalã voluntarã femininã, pentru care este obligatoriuexamenul ginecologic. Dacã clienta ce solicitã consiliere în problemede contracepþie nu a urmat în ultimul an examenul de rutinã, medicultrebuie s-o încurajeze sã-ºi facã acest examen.Contraceptivele hormonale moderne nu prezintã risc pentru sãnãtatedatoritã conþinutului redus de hormoni.Cum poþi fi sigur cã pacienta nu este gravidã?• Dacã pacienta nu a avut raport sexual dupã ultima menstruaþie;• Au trecut mai puþin de 7 zile de la începutul ultimei menstruaþiisau de la avort;• Au trecut mai puþin de 4 sãptãmîni de la naºtere ºi femeia nualãpteazã copilul pe cale naturalã;• Dacã femeia alãpteazã doar la sîn, copilul nu are mai mult de 6luni ºi nu i s-a restabilit încã menstruaþia;• A folosit corect ºi fãrã întrerupere o metodã sigurã de contracepþie.77

CAPITOLULVINoþiuni de concepþie ºi de contracepþie. Criteriile de eligibilitateÎn cazul în care de la ultima menstruaþie au trecut mai mult de 6sãptãmîni, doar examenul ginecologic poate confirma sarcina. Atuncicînd examenul ginecologic nu este suficient, se va utiliza testul lasarcinã.Mai jos, vedeþi lista întrebãrilor ce pot fi puse persoanei care aales o metodã hormonalã de contracepþie. Dacã pacienta va rãspundenegativ la toate aceste întrebãri, atunci contraceptivul solicitat de eapoate fi prescris cu certitudine. În cazul prezentãrii unui singur rãspunsafirmativ, va fi nevoie de un examen obiectiv (fizic).Lista întrebãrilor pentru alegerea contracepþiei hormonale:Starea specificã Da NuAlãptaþi exclusiv la sîn?Copilul dvs. are mai puþin de 6 sãptãmîni? (în cazul COC)Aveþi eliminãri sangvinolente între menstruaþiisau dupã actul sexual?Fumaþi? Dacã da, aveþi mai mult de 35 ani? (în cazul COC)Aveþi diabet?Aveþi dureri de cap, însoþite de dereglãri ale vãzului?Aveþi dureri puternice în regiunea cutiei toracice,a picioarelor, edeme la picioare? (în cazul COC)Aþi avut vreodatã tensiune arterialã ridicatã? (în cazul COC)Aþi avut vreodatã infarct, ictus cerebral sau boalã cardiacã?V-aþi tratat de boli ale sînului sau aþi avut noduli în sîni?Aþi avut sau aveþi în prezent bilã hepaticã cu icter?Utilizaþi în prezent medicamente antituberculoase (rifampicinã)sau antiepileptice (barbiturice ori fenitoin)?Lista întrebãrilor pentru alegerea DIU:78Starea specificã Da NuCîþi parteneri sexuali aveþi? Dar partenerul dvs.?Aþi avut dvs. sau partenerul dvs. boli cu transmitere sexualãîn ultimele 3 luni?Aþi avut în ultimele 3 luni inflamaþii ale organelor micului bazin?Aveþi menstruaþii abundente?Aveþi menstruaþii cu o duratã mai mare de 8 zile?Aveþi menstruaþii dureroase, care necesitã folosireaanalgezicelor?Aveþi eliminãri sangvinolente între menstruaþii sau dupãun act sexual?Aveþi boalã cardiacã valvularã (viciu cardiac)?Dacã femeia are menstruaþii abundente, cu o duratã mai mare de8 zile, ea va necesita un examen ginecologic, pentru a exclude pericolulafecþiunilor inflamatorii sau a tumorilor uterine.În cazul bolii cardiace valvulare, femeii i se va prescrie un antibiotic,înainte de inserarea DIU.

CAPITOLUL VIINoþiuni de concepþie ºi de contracepþie. Criteriile de eligibilitateMetodele de contracepþie7.1 Contracepþia oralã combinatãDefiniþieContraceptivele orale combinate sînt pastile ce conþin estrogeniºi progestative sintetice ºi sînt administrate femeilor pentru prevenireasarcinii nedorite.IstoricLa sfîrºitul secolului al XIX-lea, a fost lansatã ipoteza potrivitcãreia corpul galben gestaþional inhibã ovulaþia. În 1923, fiziologulaustriac L. Haberland a propus folosirea hormonilor în prevenireasarcinii nedorite. Peste ºase ani, Corer ºi Allen obþin progesteron dinextractul corpului galben, iar în 1934, Butenandt ºi Schmidt reuºescsintetizarea lui. Aceste descoperiri vin sã confirme ipoteza lui Haberland.În scop de contracepþie, progesteronul a fost folosit doar dupãsintetizarea lui din plantele Diascorea Mexicanã ºi cea Barbasco.Aplicarea dozelor mari de progesteron a cauzat apariþia unor eliminãrisangvinolente neregulate, iar adaosul de estrogen (mestranol) apermis reglarea ciclului menstrual.Primul contraceptiv oral combinat a fost produs ºi înregistrat înSUA, în 1960. Preparatul Enovid conþinea 10 mg de noretinodrel (progestativ)ºi 150 mcg de mestranol (estrogen). Ulterior, studiile au demonstratºi capacitatea componentului estrogenic de a inhiba ovulaþia.Eficienþa, siguranþa, protecþia ºi asimilarea preparatului de cãtreorganismul femeii sînt criteriile ce stabilesc pe cît de bun este uncontraceptiv.Eficienþa contraceptivului este demonstratã dupã indicele Pearl,care calculeazã numãrul de sarcini apãrute la 100 femei ce folosescacelaºi contraceptiv timp de un an. Indicele Pearl al anticoncepþionalelormoderne este de 0,05-1,0 femei/an.În 1962, anumite studii au arãtat cã femeile care administreazãcontraceptive orale combinate riscã sã se îmbolnãveascã de tromboze.Cercetãrile au mai demonstrat cã estrogenul sporeºte numãrulglobulinelor, produse de ficat, al fibrinogenului, precum ºi al factorilorVII ºi X de coagulare.Componentul progestagenic favorizeazã creºterea cantitãþii decolesterol al lipoproteinelor cu densitate micã, care prezintã risc pentrubolile cardiovasculare. Acest pericol le paºte doar pe femeilefumãtoare care au o vîrstã de peste 35 de ani.79

CAPITOLUL VIIMetodele de contracepþie80Contraceptivele moderne conþin doze mici de hormoni: 20-30-35mcg de estrogen ºi 50-150 mcg de progestativ.ClasificareÎn funcþie de doza estrogenului, COC se clasificã în douã grupuri:1. COC cu doze medii – pastilele conþin 50 mcg de estrogen(estrogenul din COC este etinil estradiol ºi, mai rar – mestranol).Pastilele din acest grup nu mai sînt utilizate de mulþi anicu scop contraceptiv;2. COC cu doze mici – cantitatea maximã de estrogen este de 30-35 mcg.În funcþie de variaþia dozei de hormoni, COC sînt:• Monofazice – toate pastilele din folie au dozã identicã de hormoni;• Multifazice – pot fi bifazice sau trifazice. Acelaºi ambalaj conþinedouã sau trei grupuri de pastile cu doze diferite de hormoni.Mecanism de acþiunePastilele COC au un mecanism complex de acþiune:• Suprimã (inhibã) ovulaþia;• Mãresc densitatea mucusului cervical, datoritã cãrui fapt gleracervicalã nu poate fi penetratã de spermã;• Progestagenii au acþiune antiproliferativã asupra endometrului,el devenind inapt pentru implantare.Avantaje• Este o metodã cu eficienþã înaltã, eºecul contraceptiv, la utilizarecorectã, fiind doar de 0,1;• Eficienþã imediatã;• Nu necesitã întreruperea actului sexual;• Este uºor de folosit;• Are puþine efecte adverse;• Este o opþiune reuºitã pe durata întregii vieþi reproductive;• Nu necesitã examen ginecologic.Avantaje necontraceptive• Diminueazã durerile, durata ºi pierderile de sînge din timpulciclului menstrual;• Sporesc confortul sexual;• Protejeazã de unele forme de tumori benigne la ovar – chisturiovariene;• Protejeazã de unele tumori maligne – cancer de ovar, de endometru;

Metodele de contracepþie• Protejeazã de boli inflamatorii pelviene;• Amelioreazã evoluþia anemiei;• Diminueazã acneea.Dezavantaje• Nu protejeazã de infecþii cu transmitere sexualã;• Trebuie utilizate în fiecare zi;• Neadministrarea unei singure pastile sporeºte riscul de sarcinã;• Fertilitatea se restabileºte, uneori, la 2-3 luni de la întrerupereametodei;• Eficienþa contraceptivului poate scãdea dacã el este utilizatconcomitent cu alte medicamente (antituberculoase sau anticonvulsante);• Este costisitor;• Provoacã, în cazuri foarte rare, reacþii adverse sau complicaþii.Reacþiile adverse pot apãrea în primele 2-3 luni de utilizare aCOC ºi nu necesitã tratament sau întreruperea metodei, ci doar consiliere.Iatã cîteva din posibilele efecte adeverse:• Cefalee;• Greþuri, uneori vomã;• Adaos ponderal (COC sporesc pofta de mîncare);• Senzaþii de greutate ºi înþepãturi în sîn – mastodinii (mastalgii);• Modificãri în ciclul menstrual – amenoree sau eliminãri sangvinolenteîntre menstruaþii din cauza dozei mici de hormoni;• Depresie ce poate scãdea libidoul;• Acnee, îngrãºarea tenului;• Cloasma pielii. Apare rar ºi poate dispãrea dupã întrerupereametodei.Complicaþiile apãrute în timpul utilizãrii COC sînt caracteristicemai mult persoanelor cu risc preexistent ºi se manifestã prin:• infarct miocardic;• accidente vasculare cerebrale (hemoragice sau trombotice);• tromboze ºi trombembolii în plãmîni, în creier sau în alte organe(în artera mezentericã, retinianã º.a.);• creºterea riscului relativ de cancer la sîn pînã la 1,15 (pentrufemeile care nu au mai utilizat pînã atunci COC, el constituie81

CAPITOLUL VIIMetodele de contracepþie1,0) ºi de cancer la colul uterin pînã la 1,19 (1,0 – pentrufemeile ce nu ºi-au mai administrat COC);• acutizarea afecþiunilor preexistente ale vezicii biliare sau dezvoltarealor la femeile susceptibile.Complicaþiile vasculare pot apãrea la fumãtori. Dupã 35 de ani,sporeºte riscul de apariþie a trombozelor. La aceeaºi vîrstã, estrogenuldin COC amplificã riscul creºterii coagulabilitãþii sîngelui (din acestconsiderent, femeile care fumeazã ºi au peste 35 ani nu se pot protejacu COC).În cazul utilizãrii COC cu doze medii, este mare, de asemenea,riscul infarctului miocardic, iar în cazul utilizãrii COC cu doze mici, eleste minim.Pericolul unor accidente vasculare cerebrale, în urma utilizãriiCOC, este de douã ori mai mare la persoanele cu risc preexistent: ceau HTA, au accidente heredocolaterale cu afecþiuni cardio-vasculare,au diabet zaharat, au peste 35 de ani ºi fumeazã, au tromboze ºitrombembolii în anamnezã.Potrivit unor cercetãri, tinerele ce utilizeazã COC încã din adolescenþãsînt supuse riscului (relativ mic) de a avea cancer mamar, care,însã, poate fi descoperit în stadiile timpurii. Acelaºi risc poate fidiminuat în perioada de postmenopauzã. Din numãrul total de cazuride cancer mamar, cele dobîndite pe calea COC sînt foarte puþine(Wingo et al 1991).Numeroase studii epidemiologice au arãtat cã utilizarea COC maimult de cinci ani sporeºte incidenþa cancerului cervical. Din acestmotiv, o datã pe an, este necesarã efectuarea unui examen citologiccervical.Cancerul ºi COC în studiile OMSVarianta canceruluiRiscul relativCancer de col uterin 1,19Cancer de sîn 1,15Cancer de ovar 0,75Cancer hepatic 0,70Cancer de endometru 0,5582Apariþia cancerului de col uterin este, de cele mai multe ori, oconsecinþã a numãrului mare de naºteri ºi a comportamentului sexualriscant (contractarea virusului papilomei umane).

Metodele de contracepþieCine poate utiliza COC (criteriile de eligibilitate I-II)?• Femeile de orice vîrstã reproductivã, indiferent dacã au avut onaºtere, mai multe sau nici una;• Femeile care îºi doresc contracepþie cu eficienþã înaltã;• Femeile care au anemie în urma pierderilor de sînge din timpulmenstruaþiei;• Femeile cu algodismenoree;• Femeile care au menstruaþii neregulate;• Femeile dupã întreruperea sarcinii;• Femeile care au un copil mai mare de 6 luni ºi-l alãpteazã lasîn;• Femeile care nu-ºi alãpteazã copilul pe cale naturalã, pot utilizaCOC dupã 3 sãptãmîni de la naºtere (pînã atunci coagulabilitateasîngelui este ridicatã);• Femeile cu antecedente de:– sarcinã ectopicã;– afecþiuni pelviene inflamatorii;– cancer ovarian sau de endometru în familie;– endometriozã;– chisturi ovariene benigne recidivante.Femeile care nu pot folosi COC (criteriile de eligibilitate III-IV):• Femeile însãrcinate;• Femeile în primele 6 luni dupã naºterea copilului, în cazul încare alãpteazã la sîn sau în primele 3 sãptãmîni, dacã nu alãpteazã;• Femeile de dupã 35 ani, care fumeazã mai mult de 20 de þigãriîn fiecare zi;• Femeile cu forme grave sau uºoare de diabet zaharat, cu oduratã a bolii mai mare de 20 ani (diabet cu complicaþii vasculare);• Femeile cu hipertensiune arterialã moderatã sau severã –TA>160/100 mm Hg;• Femeile cu boli cardiovasculare sau ai cãror pãrinþi au suferitde ele. În cazul lor, COC sînt interzise doar dacã maladia a fostînregistratã pînã la vîrsta de 45 de ani ai pãrinþilor;• Femeile care au dereglãri tromboembolice venoase în anamnezã;• Femeile cu afecþiuni coronariene;• Femeile cu antecendente vasculare cerebrale;83

CAPITOLUL VIIMetodele de contracepþie• Femeile cu hepatite acute. COC pot fi utilizate doar dupã normalizareatestelor funcþionale hepatice sau la 3 luni de la dispariþiasemnelor clinice;• Femeile cu ciroze hepatice decompensate, tumori hepatice(benigne sau maligne);• Femeile care au migrene cu simptome neurologice de focar:manifestãri tranzitorii de hemiparezã, hemianestezie, disfagie,vertigii sau epilepsie focalã.• Femeile care au avut sau au cancer de sîn;• Femeile care uitã sã-ºi administreze pastila în fiecare zi;• Femeile cu eliminãri sangvinolente vaginale nediagnosticate;• Femeile care vor suporta în timpul apropiat o intervenþie chirurgicalã,urmatã de o imobilizare de lungã duratã.Existã situaþii în care riscul utilizãrii COC depãºeºte beneficiile. ªianume, în cazuri de:• hipertensiune arterialã medie (140/90 – 159/99 mm Hg);• antecedente de depresie manifestatã clinic;• hepatitã cronicã;• colecistite cronice (COC pot acutiza boala).Cînd începe folosirea COC?• Primele 7 zile de la începutul menstruaþiei (dacã prima pastilãeste luatã în ziua a VI-a sau a VII-a, clienta se va abþine de laactul sexual sau va folosi o metodã suplimentarã de contracepþieîn urmãtoarele 7 zile).• Primele 7 zile dupã avort (vezi recomandarea precedentã).• Dupã 6 luni de la naºterea copilului, dacã îl alãpteazã (deºieste recomandabil ca femeia sã nu utilizeze COC pe toatadurata alãptãrii. COC diminueazã treptat cantitatea lapteluimatern).• Dupã 3 sãptãmîni de la naºtere în cazul în care nu alãpteazã.84Instrucþiuni pentru utilizarea COC:• Zilnic, în aceeaºi perioadã a zilei, luaþi o singurã pastilã, timpde 21 zile;• Faceþi o pauzã de 7 zile, perioadã în care va fi menstruaþia;• Dupã aceastã pauzã, începeþi o nouã folie ce conþine tot 21 depastile pe care trebuie sã le administraþi dupã recomandãrilede mai sus. Dupã care, iarãºi, urmeazã o pauzã de 7 zile;• Continuaþi sã luaþi pastilele în acelaºi regim – 21 + 7;

Metodele de contracepþie• Dacã utilizaþi anticoncepþionale cu 28 de pastile în set, urmaþiinstrucþiunile de pe ambalaj – la început, luaþi 21 de pastile ceconþin hormoni, dupã care le administraþi pe celelalte 7 ce nuconþin hormoni (acestea sînt, de regulã, de altã culoare saumãrime);• Dupã ce aþi folosit toate cele 28 de pastile, în ziua urmãtoaretreceþi la un nou set ºi începeþi cu pastilele ce conþin hormoni;• Dacã luaþi pastile trifazice (denumirea lor începe cu tri - triziston,tricvilar, triregol – iar ambalajul conþine pastile de treiculori), respectaþi cu stricteþe consecutivitatea (numerotarea)pastilelor ºi nu treceþi la altã culoare pînã nu aþi terminat pastileledinaintea ei;• În cazul în care, într-o zi, aþi uitat sã luaþi pastila, e necesar s-oadministraþi a doua zi împreunã cu cea prevãzutã în in-strucþiune;• Dacã douã sau trei zile nu aþi folosit anticoncepþionale, respectaþiregula de mai sus. Plus la aceasta, timp de o sãptãmînãva trebui sã folosiþi o metodã suplimentarã de contracepþie(prezervativul sau spermicidele) sau sã vã abþineþi de la relaþiisexuale;• În anumite situaþii, în ziua a treia, ar putea începe menstruaþia.În acest caz, trebuie sã începeþi un nou set de pastile, respectîndrecomandãrile anterioare – 21 de pastile zilnic, 7 zilepauzã etc.;• Dacã aþi uitat sã luaþi una dintre pastilele ce nu conþin hormoni(ultimele 7 din ambalajul de 28 de pastile), aruncaþi pastilauitatã ºi continuaþi sã le administraþi, în mod obiºnuit, pe celerãmase.Adresaþi-vã urgent medicului dacã:• aveþi migrene;• aveþi dereglãri ale vãzului;• aveþi dureri în abdomen;• aveþi dureri retrosternale (în piept);• aveþi dureri în picior;• nu aveþi menstruaþie în cele 7 zile de pauzã.Nu uitaþi cã vizita la medic este folositoare ºi atunci cînd aveþialte probleme de sãnãtate sau cînd doriþi o consiliere pentru o anumesituaþie.85

CAPITOLUL VIIMetodele de contracepþieConsilierea pacientelor care resimt efecte adverseîn urma folosirii contraceptivelor:86Efect advers Evaluare RecomandãriCefaleea – poatefi un indiciu alcreºterii TA.GreþuriMãsurarea tensiuniiarteriale:1.TA normalã;2.TA crescutã, de pînã la160/100 mm Hg;3.TA este de 160/100mm Hg ºi mai ridicatã.Evaluarea este necesarãdoar în cazurile deposibilã sarcinã1. Explicaþi femeii cã durerile decap simþite în primele zile de utilizarea pastilelor nu prezintã niciun pericol pentru sãnãtate. E osituaþie fireascã, de scurtã dura-tãºi, deci, nu e cazul sã se renunþela metodã. La dorinþã, persoanaîºi poate administra un timppastile antialgezice sau inhibitoriai prostoglandinelor (ibuprofen).2. În cazul în care este posibilãmonitorizarea TA, femeia poatecontinua utilizarea COC. Dacãnu, recomandaþi-i pastile cudoze mici de estrogen ºi deprogestagen.3. Alegeþi altã metodã de contracepþie.Explicaþi-i clientei cã TA vareveni la normal timp de 2-3 luni.Explicaþi femeii cã în primele 2-3 luni de utilizare a metodeidate, pot apãrea efecte adverse,care însã dispar pe parcurs.Recomandaþi-i sã ia pastiladupã masã, în timpul meseisau înainte de somn.Adaos ponderal Nu necesitã Spuneþi-i clientei cã hormoniidin COC sporesc pofta de mîncare.Recomandaþi-i reducereaconsumului de alimente caloriceºi mai multã miºcare fizicã.Dacã e necesar, propuneþi-i altepastile, cu doze mai mici deestrogen/progestativ.Mastodinie/mastalgieLa femeile mai tinere de35 ani, e suficientãpalparea sînului. În cazulfemeilor de dupã 35-40de ani, care au antecedentede cancer mamarfamilial, se recomandãefectuarea mamografiei.Pentru toate pacientele cuastfel de efecte adverse,este obligatoriu examenulecografic.Informaþi femeia cã hormoniidin COC reþin sarea ºi lichideleîn organism, fapt ce determinãsenzaþiile pe care le are. Recomandaþifolosirea unui sutien demãrime potrivitã. De asemenea,poate fi redusã doza estrogenuluidin COC pînã la 20 mcg.

Metodele de contracepþieEfect advers Evaluare RecomandãriAmenoreeÎntrebaþi clienta dacã aluat cu regularitatepastilele (nerespectareagraficului creºte riscul desarcinã) ºi dacã a fãcutpauza necesarã de 7 zile(dacã nu face pauza,lipseºte menstruaþia).Faceþi testul de sarcinãîn caz de necesitate.În cazul în care femeia nu esteînsãrcinatã ºi a administratpastilele corect, explicaþi-i cãamenoreea este o urmare foarterar întîlnitã ºi cã ea nu prezintãnici un pericol pentru sãnãtate.De asemenea, alegeþi doza de30 mcg de ethinyl estradiol.Dacã clienta nu suportãdisconfortul cauzat de amenoree,ajutaþi-o sã aleagã altãmetodã de contracepþie. Încazul în care clienta a uitat sãfacã pauza de 7 zile, amintiþi-isã nu uite acest lucru pe viitor.Dacã femeia a rãmas însãrcinatã,ajutaþi-o sã facã o alegerecorectã. Este necesar s-oinformaþi despre lipsa datelorcare ar demonstra risculmalformaþiilor la copiii nãscuþide mame utilizatoare de COC.Sîngerãri intermenstrualeFaceþi un examenginecologic, pentru a vãconvinge cã pacienta nua contractat nici o inflamaþiesau o altã patologie.Asiguraþi-vã cãclienta a utilizat curegularitate pastilele.Întrebaþi-o dacã nu-ºiadministreazã de cevatimp anumite medicamente(antituberculoasesau anticonvulsante).Faceþi-i examenecografic.Dacã aþi descoperit o maladie,prescrieþi tratamentul necesar.Recomandaþi-i pacientei sãcontinue folosirea anticoncepþionalelor.Dacã femeia îºiadministreazã medicamenteantituberculoase sau anticonvulsante,explicaþi-i cã elediminueazã efectul contraceptival COC ºi sfãtuiþi-o sã foloseascão metodã suplimentarã decontracepþie (prezervativul,spermicidele) sau recomandaþi-iun contraceptiv cu dozã medie(50 mcg de estrogen). Dacãclienta nu are nici una dincaracteristicile de mai sus,explicaþi-i cã pastilele conþin odozã foarte micã de hormoni,motiv din care ºi apar sîngerãrileintermenstruale. Recomandaþi-isã nu renunþe laaceastã metodã de contracepþie.87

CAPITOLUL VIIMetodele de contracepþieEfect advers Evaluare RecomandãriDepresiaÎntrebaþi clienta dacã amai avut stãri depresiveºi dacã acestea s-auagravat dupã folosireaCOC.Dacã depresia preexistentã nus-a agravat, clienta poatecontinua luarea COC. Dacãdepresia s-a agravat, sfãtuiþi-osã-ºi aleagã o altã metodã decontracepþie. Dacã depresia semanifestã prin diminuarealibidoului, ajutaþi-o sã-ºi aleagão nouã metodã de contracepþie.Acnee, ten grasCloasmaÎntrebaþi femeia dacã nua uitat sã ia pastila, dacãnu a întîrziat menstruaþiasau dacã nu are semnede sarcinã. Faceþi test labilirubinã, Asat, Alat ºifosfatazã alcalinã.E necesarã consultarea unuidermatolog sau a unui cosmetolog.Recomandaþi contraceptivecu efect antiandrogenic:Diane-35, Jeanine.Dacã femeia nu este însãrcinatã,explicaþi-i cã, uneori, i sepigmenteazã pielea. Recomandaþi-isã mascheze acestemici imperfecþiuni ale pielii cuajutorul fondului de ten, alpudrei. Dacã doreºte, femeiapoate alege o altã metodã decontracepþie. Aceasta, însã, nuva rezolva imediat problema,pentru cã pigmentaþia vadispare dupã o perioadã maiîndelungatã.88Consilierea femeilor/cuplului care au ales metoda de contracepþieoralã combinatã (COC)Pe durata consilierii, respectaþi toate rigorile unei consilieri reu-ºite. Vorbiþi într-un limbaj accesibil clienþilor. Explicaþi-le urmãtoarelemomente-cheie:• mecanismul de acþiune, avantajele, dezavantajele, eficacitateametodei, efectele adverse, complicaþiile, costul, locul unde potobþine pastilele alese (farmacia, cabinetul de planificare afamiliei, centrul de sãnãtate).Pentru a evalua starea de sãnãtate ºi a depista contraindicaþiilepentru utilizarea metodei, puneþi urmãtoarele întrebãri:1. A întîrziat ultima menstruaþie? Da Nu2. Alãptaþi un copil mai mic de 6 luni? Da Nu3. Aveþi mai mult de 35 ani ºi fumaþi? Da Nu

Metodele de contracepþie4. Aveþi sîngerãri vaginale anormale? Da Nu5. Aveþi sau aþi avut cancer de sîn? Da Nu6. Suferiþi de vreo boalã de ficat? Da Nu7. Sînteþi cardiac, aþi avut sau aveþi tromboze,infarct? Da Nu8. Aveþi hipertensiune? Da Nu9. Aveþi diabet zaharat? Da Nu10. Administraþi tratament împotriva tuberculozeisau epilepsiei? Da Nu11. Aveþi migrene, însoþite de tulburãri ale vãzului? Da NuDacã pacienta a rãspuns afirmativ (DA) la cel puþin una dintreîntrebãrile de mai sus, ea trebuie sã obþinã o consiliere în cabinetulde planificare a familiei sau sã urmeze un tratament corespunzãtor.Între timp, ajutaþi-o sã-ºi aleagã o metodã provizorie de contracepþie.• Prezentaþi-i instrucþiunile pentru a putea utiliza corect pastilele(foliile cu 21 sau 28 de pastile). Atenþionaþi-o sã le utilizeze curegularitate. Convingeþi-vã cã pacienta a înþeles corect instrucþiunileprezentate de dvs.• Încurajaþi-o sã adreseze întrebãri.• Discutaþi despre cãile de diminuare a efectelor adverse.• Prezentaþi-i în scris semnele posibilelor complicaþii, dar ºi loculunde poate solicita ajutor (cabinetul de planificare a familieisau spitalul). Vedeþi mai jos semnelele complicaþiilor cepot apãrea în urma folosirii COC:1. Cefalee severã, însoþitã de dereglãri de vedere sau de vorbire;2. Dureri retrosternale cu dispnee sau tuse;3. Dureri abdominale severe;4. Dureri în membrele inferioare;5. Icter;6. Lipsa menstruaþiei.• Stabiliþi data urmãtoarei vizite (aproximativ la 3 luni de laînceputul aplicãrii metodei), dar asiguraþi-o cã poate revenioricînd, în cazul în care are probleme sau neclaritãþi. Rugaþi-osã aducã la vizita urmãtoare folia cu pastile.• Rãspundeþi la toate întrebãrile clientei. Rugaþi-o sã-ºi notezeobservaþiile ºi semnele neobiºnuite.Vizita de urmãrire• Întrebaþi clienta dacã foloseºte metoda ºi rugaþi-o sã vã explicecum anume o face.89

CAPITOLUL VIIMetodele de contracepþie• Aflaþi dacã e mulþumitã de metoda aleasã.• Întrebaþi dacã a întîmpinat dificultãþi sau a avut efecte adverse.Dacã da, atunci ajutaþi-o sã diminueze efectele adverse.• În caz de necesitate, mãsuraþi TA, masa corporalã, Hb saufaceþi alte teste necesare la moment.• Amintiþi-i instrucþiunile de utilizare a metodei ºi despre posibilelecomplicaþii.• Rãspundeþi la întrebãrile clientei.• Încurajaþi-o sã urmeze o datã pe an un examen profilactic.• Spuneþi-i cã poate reveni oricînd pentru o consultaþie.Tendinþe moderne în contracepþia hormonalã combinatãÎn ultimii ani, în þãrile dezvoltate au apãrut noi forme de contraceptivehormonale combinate.Contraceptive injectabile combinate:• Perlutal – conþine 10 mg estradiol enanthate, 150 md dihyprogesteroneacetophenide;• Mesigyna – conþine 5 mg estradiol valerate, 50 mg norethisteroneenanthate;• Injectable No.1 – conþine 5 mg estradiol valerate, 250 mg17-hydroxyprogesterone capronat;• Lunelle – conþine 5 mg estradiol cypionate, 25 mg medroxyprogesteroneacetat(are mai multe denumiri comerciale:Cyclo-Provera, Feminena, MPA/E2C, Cyclofem, HRP-112,Lunella/Lune).Contraceptivele injectabile combinate se administreazã o datã la4 sãptãmîni. Rata de eºec este echivalentã cu cea de la Depo-Provera.Fig. 7.1.1.Lunelle90

Metodele de contracepþieNuva Ring – inel vaginal, ce eliminã zilnic 15 µg ethinylestradiol ºi 120 µg de etonogestrel. Inelul este inserat pe colul uterinpentru 3 sãptãmîni, apoi este extras. Dupã o sãptãmînã de pauzã, seinsereazã unul nou. Femeia îl poate insera ºi extrage singurã. Rata deeºec este de 0,65 la 100 de femei, pe an.Fig. 7.1.2.Inel vaginalOrtho Evra – eliminã zilnic 20µg ethinyl estradiol ºi 150µgnorelgestromin. Este un plasture trasdermal, ce se aplicã pe piele.Durata sa de valabilitate este de o sãptãmînã, dupã care este înlãturatºi aplicat altul nou, timp de 3 sãptãmîni la rînd. Dupã acest termen, enecesarã o pauzã de o sãptãmînã.Fig. 7.1.3.Plasturetrasdermal91

CAPITOLUL VIIMetodele de contracepþie927.2 Contracepþia numai cu progestageniÎn cele ce urmeazã va fi vorba de contraceptive care conþinnumai progestative, adicã un singur hormon – fracþie progestativã.Tipurile de contraceptive cu progestative:• Pastile orale numai cu progestative – în ambalaje de 28 sau de35 de pastile, conþin o dozã redusã de hormoni (exluton, microval,ovrette º.a.);• Contraceptive injectabile numai cu progestative – conþin derivateale progesteronului DMPA sau 19-nortestosteronului NET-En;• Implanturi – dispozitive mici, în formã de bastonaºe, umplutecu hormoni: levonorgestrel (LNG) pentru NORPLANT ºiNORPLANT II sau 3-ketodezogestrel IMPLANON;• DIU cu hormoni – braþul lui vertical este umplut cu LNG –MIRENA.Mecanism de acþiune, specific tuturor contraceptivelor cuprogestative:• Îngroaºã glera cervicalã, împiedicînd pãtrunderea spermatozoizilorîn uter;• Provoacã hipoplazia endometrului ºi, drept urmare, ovulul fertilizatnu poate fi implantat;• Reduce din capacitatea de deplasare a spermatozoizilor princãile genitale superioare;• Inhibã ovulaþia, ovulul imatur nu poate fi fertilizat.Implanturile:Norplant – constã din 6 capsule flexibile, dimensiunile fiecãreiafiind de 34 x 2,4 mm ºi conþine 36 mg de progestativsintetic – levonorgestrel. Progestativul se eliminã zilnic prin pereþiiimplantului, doza necesarã fiind de circa 30 mcg. Se insereazãsubcutanat, în partea medianã ºi inferioarã a braþului.Inserþia se face cu un dispozitiv special – troacar, sub anestezielocalã, în condiþii aseptice, de personal instruit. Durata utilizãriieste de 5 ani. Dupã expirarea termenului, capsulele vor fi extraseºi, la dorinþa pacientei, vor fi înlocuite cu altele noi. Nu esteomologat în Republica Moldova.Mirena – sistem contraceptiv intrauterin hormonal, ce constã dintr-unDIU Nova T, al cãrui braþ vertical conþine LNG. Acesta din urmãeste zilnic eliberat în cantitate de 20mcg. Este valabil 5 ani. Produs alcompaniei Schering. Din 2005 este omologat în Republica Moldova.

Metodele de contracepþieTrãsãturile implantului ºi ale norplantului sînt similare cu cele alecontraceptivelor injectabile numai cu progestative (vezi CIP).Pastile orale numai cu progestative (POP)IstoricPrimele pastile de acest tip au fost produse în 1969 ºi conþineauclormadinon acetat. Din cauza efectelor adverse, au fost scoase dinproducþie peste un an. Începînd cu anii ’70, pe piaþa farmaceuticãapar contraceptive pure ce conþin noretisteron, etandiol diacetat saulevonorgestrel. Pe lîngã efectul firesc de prevenire a sarcinii, rolulacestor contraceptive era ºi cel de a reduce efectele produse deestrogeni asupra organelor-þintã, de a oferi o alternativã femeilorcãrora le era contraindicatã administrarea estrogenilor.EficienþãPilulele numai cu progestative sînt mai puþin eficiente decît COC.Rata de eºec este de 2-4 sarcini la 100 femei, în primul an de utilizare.În schimb, ele au un grad mai sporit de eficienþã la femeile carealãpteazã ºi la cele de vîrstã reproductivã înaintatã.!!! IMPORTANT: Pastilele vor fi administrate zilnic, laaceeaºi orã!ReversibilitateO datã întreruptã metoda, fertilitatea se restabileºte într-o perioadãscurtã, de 1-6 luni. De fapt, la majoritatea femeilor, POP nu inhibãovulaþia, mecanismul de acþiune fiind axat doar pe influenþa asupramucusului cervical ºi asupra endometrului.AvantajeSînt similare cu cele ale COC. Diferenþa e cã au noi beneficii:• Nu sporeºte riscul bolilor cardiovasulare;• Efect minim asupra coagulãrii sîngelui;• Afecteazã foarte puþin TA;• Au efect minim asupra metabolismului carbohidraþilor (pot fifolosite de femei cu toleranþã schimbatã la glucozã);• Pot fi utilizate de fumãtoarele în vîrstã;• Pot fi utilizate de cãtre mamele ce-ºi alãpteazã la sîn prunculmai mare de 6 sãptãmîni;• Nu se schimbã cantitatea ºi nici calitatea laptelui matern;• Femeile ce nu alãpteazã pot începe imediat dupã naºtere;• Pot fi folosite de femei cu HTA

CAPITOLUL VIIMetodele de contracepþie• Glera cervicalã densã reduce riscul de BIP;• Profilaxie a cancerului endometrial.Dezavantaje• Eficienþã redusã faþã de COC;• Necesitatea de administrare zilnicã;• Modificã ciclul menstrual;• Nu protejeazã împotriva sarcinii ectopice (1:1000 cazuri);• Nu protejeazã de ITS/HIV/SIDA;• La un anumit numãr (redus) de femei apar chisturi funcþionale.Indicaþii privitor la folosirea POP (categoriile I ºi II)• Femeile care au contraindicaþii pentru estrogeni;• Care fumeazã ºi au mai mult de 35 ani;• Pe perioada lactaþiei;• HTA< 180/ 110;• Antecedente sau predispoziþie la tromboembolie;• Boli sistemice - Lupus eritematos, Boala Crohn;• Femeile obeze sau cele cu diabet;• Înainte de intervenþii chirurgicale;• Femeile care se pregãtesc pentru inserþia implantului sau DIUcu hormoni (4-6 luni pînã la inserþie).94Stãri care limiteazã alegerea metodei POPRisc inacceptabil pentru sãnãtate (OMS, categoria IV):• Sarcina;• Afecþiuni maligne ale sînului (în prezent).Stãri în care riscurile depãºesc beneficiile (OMS, categoria III):• Lactaþia copilului mai mic de 6 sãptãmîni;• Cardiopatie ischemicã;• Accident vascular cerebral (antecedente);• Cefalee severã cu semne neurologice de focar;• Sîngerare vaginalã nemotivatã;• Cancer mamar (antecedente);• Hepatitã viralã activã;• Cirozã în formã avansatã (decompensatã);• Tumori hepatice (hepatom, adenom);• Interacþiuni medicamentoase (antibiotice – rifampicina, grizeofulvina;anticonvulsative – finitoina, carbamazepina, primidon,barbiturice), care scad eficienþa contraceptivului.

Metodele de contracepþieStãri ce nu limiteazã alegerea metodei• Alãptarea dupã ºase sãptãmîni;• Fumãtoarele;• Nuliparele;• Adolescentele;• Femeile obeze;• Femeile care au suportat recent un avort;• Afecþiunile benigne ale sînului;• HTA controlatã;• Tulburãrile de coagulare;• Maladiile varicoase;• Anemia feriprivã;• Malaria;• ITS;• Afecþiunile biliare;• Menstruaþiile dolore ºi abundente, neregulate;• Endometrioza;• Epilepsia;• Fibromiomul uterului.Cînd ºi cum începem utilizarea• Din I-V zi a ciclului menstrual continuu, fãrã pauzã, pe toatãperioada de administrare;• La 6 sãptãmîni de la naºtere;• Imediat dupã naºtere sau în primele 4 sãptãmîni dupã naºtere,în cazul în care nu alãptaþi pruncul;• Imediat sau în urmãtoarea zi dupã avort;• Se administreazã continuu pe toatã perioada de utilizare,fãrã întrerupere! (indiferent daca a început sau nu menstruaþia);• Se administreazã strict la aceeaºi orã!• Folia urmãtoare este începutã în urmãtoarea zi.• Dacã femeia a admis o întîrziere de 3 ore ºi mai mult,ea va lua imediat pastila restantã, dar, în urmãtoarele48 de ore, va folosi o metodã suplimentarã de contracepþie.Efecte secundare• Sîngerare;• Amenoree;95

CAPITOLUL VIIMetodele de contracepþie• Mastodinie;• Cefalee, HTA, ictus miocardic;• Sarcinã uterinã ºi ectopicã.(Vezi mai jos tratamentul efectelor secundare.)Supravegherea pacientei• Ea trebuie consultatã peste 3 luni, apoi peste 6 luni. Dacãadministrarea pastilelor va decurge reuºit, ea poate fi examinatão singurã datã pe an;• Faceþi o examinare minimã atunci cînd nu este necesarã unadesfãºuratã;• Controlaþi greutatea corpului;• Mãsuraþi TA;• Faceþi un examen clinic al sînilor;• Examenul genital se va face doar în cazurile în care femeiaare dereglãri de ciclu;• Testul citologic se face în conformitate cu programul descreening.Tratamentul efectelor secundare• Efectele adverse minore, cum ar fi cefaleea, ameþelile, greþurile,mastodiniile, pot sã disparã peste cîteva luni, fãrã tratament.• Majoritatea efectelor secundare se trateazã ca ºi în cazul celorde la COC, cu mici excepþii.• În cazul unui ciclu menstrual neregulat (sîngerãri neregulate),mãriþi doza de progestativ sau treceþi la alt tip de progestativ.În cazul femeilor mai în vîrstã, se va întrerupe utilizarea progestativului.Dacã sîngerarea continuã, este necesarã efectuareaunui examen ginecologic, ecografic.• Amenoreea ce dureazã mai mult de 60 zile se întîlneºte la2-5% dintre femei.– Asiguraþi-vã cã pacienta nu este însãrcinatã, schimbaþi preparatul.– Amenoreea ce continuã mai mult de 6 luni se trateazã la felca ºi dereglãrile menstruale ale femeilor ce nu au folositniciodatã contraceptive hormonale.• În cazul unor dureri abdominale, convingeþi-vã cã pacienta nuare sarcinã ectopicã, torsiune sau rupturã de chist ovarianfuncþional (examen pelvic, ecografie).96

Metodele de contracepþieIndicaþii pentru întreruperea administrãrii POP• Sarcina;• Metroragia persistentã;• HTA crescutã;• Începutul unei boli hepatice acute;• Planificarea sarcinii;• Efecte secundare;• Migrenele frecvente, însoþite de dereglãri de vedere.(Vezi mai jos consilierea în probleme de CPP.)Celelalte tipuri de contraceptive numai cu progestative au caracteristiciaproape identice.Contraceptivele injectabile numai cu progestative prezintão formã de contracepþie femininã cu hormoni de sintezã, care sîntadministraþi parenteral ºi au efect îndelungat.Existã douã mari categorii de contraceptive injectabile:• contraceptive injectabile numai cu progestative (se administreazã1 x la 2-3 luni, în funcþie de felul contraceptivului);• injectabile estro-progestative (se administreazã lunar).IstoricPentru prima oarã, depo-medroxyprogesteronul acetat (DMPA)este administrat femeilor în 1960, în scop de tratament al începutuluide avort, al naºterii premature, de cancer endometrial, al endometriozei.Medicii au observat cã femeile ce urmau acest tratament,rãmîneau sterile ceva timp dupã asta. Din 1966, este folosit pe larg înpeste 100 de þãri, sub formã de contraceptiv. În acelaºi an, pe piaþafarmaceuticã mondialã este lansat un alt contraceptiv: NET-EN(Norethisteron-enantat). În prezent, este folosit în circa 30 de þãri.ComponenteTipul cel mai frecvent folosit este Depo-medroxyprogesteronacetat. El conþine derivat de 17-hidroxiprogesteron, pregnan-progestativ.Are denumirile comerciale Depo-Provera ºi Megestron. Conþine150 mg de DMPA/flacon, are formã de suspensie microcristalinã departicule cu dimensiuni determinate. Medroxyprogesteronul eliberateste biologic activ.Noretisteron-Enanthat (noretindron-enanthat) este estran-progestativ,derivat de 19-nortestosteron, cu nume comercial de Noristeratori Doryxas-200mg/flacon, în soluþie uleioasã, care, dupã administrare,este hidrolizat în steroidul biologic activ norethisteron (NET).97

CAPITOLUL VIIMetodele de contracepþie98Mecanismul de acþiune (prezentat la începutul capitolului):• Inhibã ovulaþia;• Mãreºte viscozitatea mucusului cervical;• Modificã transportul tubar;• Slãbesc capacitãþile endometrului ºi, drept urmare, ovulul fertilizatnu poate fi implantat.EficienþãEste una dintre cele mai sigure metode contraceptive reversibile;DMPA – 0-1 sarcini la 1000 femei/an, aproape egalã cu ratasterilizãrii chirurgicale;NET-EN – 0,4-2 sarcini la 1000 femei/an.ReversibilitateEste întîrziatã restabilirea ovulaþiei spontane de la 9 pînã la 24luni. Circa 90% dintre femei care au utilizat aceastã metodã de contracepþiedevin gravide în primii 2 ani de la întreruperea metodei.Avantaje• Eficienþã înaltã;• Comode (se administreazã o datã la 3 luni);• Reversibile (dar cu întîrziere);• Nu conþin estrogen;• Nu implicã manipularea organelor genitale;• Reduc tulburãrile de ciclu: sîngerãri menstruale doar rare ºineînsemnate, adesea amenoree dupã cîteva luni de folosire,reduc anemia, dismenoreea idiopaticã sau cea produsã deendometriozã;• Apãrã împotriva bolilor inflamatorii pelviene;• Previn sarcina ectopicã;• Reduc riscul chisturilor ovariene;• Metoda este dirijatã de femeie.Dezavantaje• Nu poate fi întreruptã imediat;• Forma de administrare – injectabilã;• Tulburãri menstruale;• Creºtere ponderalã;• Întîrziere a revenirii fertilitãþii;• Cloasmã (pigmentare a pielii cu pete galben-maronii);• Depresie;

Metodele de contracepþie• Posibile cazuri de cefalee, mastodinie, indispoziþie, cãdere apãrului;• Creºte HTA;• Nu protejeazã de ITS, HIV/SIDA.Indicaþii ºi stãri ce limiteazã alegerea metodeiIndicaþii:• CPI este consideratã cea mai reuºitã alegere a femeilor care-ºidoresc o metodã sigurã ºi reversibilã, în special pentru contraindicaþiilede estrogeni;• Tromboembolismul venos sau alte coagulopatii (lupus eritematossistemic);• Potrivitã femeilor care uitã sã-ºi ia cu regularitate pastila;• Femeilor pentru care sarcina prezintã risc pentru sãnãtate;• Femeilor care trebuie sã foloseascã progestative pe termen lung;• Este o alternativã a DIU.Stãri ce limiteazã alegerea metodeiOMS, categoria IV• Sarcina;• Sîngerãri vaginale nediagnosticate;• Cancer mamar (în prezent);• Cazuri în care utilizarea metodei prezintã risc pentru sãnãtateafemeii.OMS categoria III• Alãptarea unui prunc mai mic de 6 sãptãmîni;• HTA>180/110;• Afecþiune vascularã;• Diabet zaharat cu nefropatie ºi angiopatie;• Cardiopatie ischemicã;• Cefalee severã recurentã, inclusiv migrenã cu simptome defocar;• Cancer mamar (în ultimii 5 ani);• Hepatitã viralã activã;• Tumori hepatice maligne ºi benigne.Stãri ce nu limiteazã alegerea metodei (vezi pastile oralenumai cu progestative)Selecþia ºi evaluarea pacientelor pentru toate tipurile de CPP delungã duratã (inclusiv DIU ºi implanturi) trebuie sã fie una riguroasã.Scopul evaluãrii este de a determina:99

CAPITOLUL VIIMetodele de contracepþie• indicaþiile ºi avantajele utilizãrii metodei;• existenþa stãrilor ce limiteazã alegerea metodei date;• existenþa unor probleme ce impun examene medicale ºi paraclinicesuplimentare.Tuturor clientelor trebuie sã li se ofere o consiliere generalã:anamnezã generalã ºi medicalã completã, examen fizic. În caz denecesitate, consilierea generalã poate fi repetatã pe perioada de utilizarea metodei.Anamneza generalã trebuie sã conþinã întrebãri despre antecedenteleheredo-colaterale, personale, fiziologice ºi patologice. Importanteste sã înregistraþi:• data naºterii;• evoluþia menstrelor;• data primei zile a ultimei menstruaþii;• anamneza obstetricalã (numãrul de sarcini-naºteri, avorturi, dataultimei naºteri, alãptarea, patologie în sarcinã).Examen fizic• Determinarea masei corporale (procedurã importantã);• Înregistrarea TA;• Controlul sînilor;• Informarea pacientei despre importanþa autocontrolului sîinilorºi prezentarea modalitãþilor de efectuare a lui.Examenul pelvian ºi colectarea citologiei – stabilirea unor patologiipreexistente a colului sau a unei sarcini incipiente.Examene suplimentare• Stabilirea cantitãþii de hemoglobinã;• Glucoza sîngelui;• Orice altã investigaþie necesarã pentru evaluarea corectã a pacientei.100Cînd începe utilizarea metodei?• Atunci cînd femeia este sigurã ca nu e însãrcinatã;• În primele 7 zile ale ciclului menstrual;• Dacã începe mai tîrziu de ziua a ºaptea, urmãtoarele douã zileva folosi o metodã suplimentarã de contracepþie;• La ºase sãptãmîni dupã naºtere, pentru femeile ce alimenteazãla sîn ºi nu folosesc MAL, sau de la 6 luni, dacã folosesc MAL;

Metodele de contracepþie• Pentru femeile ce nu alãpteazã nou-nãscutul, dar nu mai tîrziude sãptãmîna a patra. Nu este obligatoriu sã aºtepte restabilireamenstruaþiei;• Imediat sau în primele 7 zile de dupã avort;• Imediat dupã întreruperea altei metode de contracepþie.Mod de utilizareDMPA – 150 mg se administreazã intramuscular. Preventiv, flaconulcu suspensie se agitã uºor. Locul injectãrii nu se maseazã, nu seaplicã termofor, nici pungã cu gheaþã. Urmãtoarea injecþie se vaefectua peste 12-14 sãptãmîni. Dupã 14 sãptãmîni e bine sã faceþi untest preventiv de sarcinã.Fig.7.2.1.Depo-ProveraNET-EN se administreazã intramuscular o datã la 2 luni, dar numai devreme de 7 sãptãmîni. Administrarea întîrziatã sporeºte rata deeºec.Efectele secundare ale DMPA sînt ca ºi cele din cazul POP:• Modificarea sîngerãrii uterine, care variazã de la sîngerãri neregulateneînsemnate la metroragii ºi amenorei, întîlnite dupãprimul an de utilizare >50% în cazuri;• Creºterea ponderalã patologicã – 1,5 kg ºi mai mult pe parcursulprimului an;• Efecte subiective: obosealã, depresie, scãdere a libidoului, uscãciunevaginalã, balonare, cefalee, ameþeli, simptome mamare,crampe musculare, cãdere a pãrului.Tratamentul efectelor secundare:1. Sîngerãri prelungite (>8zile) – examen pentru a exclude ocauzã ginecologicã a sîngerãrii (resturi gestaþionale, polipi endometriali,noduli miomatoºi submucoºi sau un carcinom). Tratamentul depindede urmãtorii factori:• Administrarea dozei nu mai devreme de 4 sãptãmîni de laultima dozã;• Administrarea unui estrogen natural de 1,25 mg pe zi, 21 de zile;101

CAPITOLUL VIIMetodele de contracepþie102• Administrarea COC cu 30 mcg de EE este o alegere bunã.Dacã sîngerarea continuã, poate fi administrat estradiolcypionat sau valerat intramuscular care, de obicei, stopeazãsîngerarea timp de 24 de ore;• Hemostaza cu etamsilat ºi alte preparate de genul acesta sîntpuþin eficiente;• Chiuretajul uterin este ultima resursã terapeuticã în cazul încare nu existã contraindicaþii terapeutice;• În cazuri rare pot fi prescrise preparate cu Fe, doar pentru acorecta anemia; pierderile mari de sînge sînt rar întîlnite;• În cazul sîngerãrilor moderate ibuprofen-ul (antiinflamator ºiantiprostoglandinic) 0,2 x 3 ori/zi este preferabil aspirinei ºiare efect benefic;• Pacienta trebuie sã fie informatã cã sîngerarea poate reapãrea.2. Amenoreea este al doilea simptom frecvent. În 40-60% dintrecazuri este caracteristic pentru DMPA, se întîlneºte puþin mai rar laNET-EN ºi doar în 10% dintre cazuri – la implanturi ºi Mirena (DIU).În caz de amenoree:• asiguraþi-vã cã pacienta nu este însãrcinatã;• încurajaþi femeia sã suporte amenoreea, care nu prezintã riscpentru sãnãtatea ei;• administraþi-i, în caz de necesitate, o curã scurtã de estrogeninaturali.• care dureazã timp de 5 ani, apare riscul contractãrii hipoestrogeniei.Femeile vîrstnice, dupã DMPA, vor beneficia detratament hormonal de substituþie.3. Alte efecte adverse (vezi COC)Informaþii pentru pacientã:• Administrare cu regularitate;• Înregistraþi data urmãtoarei vizite;• Informaþi pacienta despre schimbãrile ciclului menstrual;• Convingeþi-vã cã aþi fost înþeles, punîndu-i întrebãri de control;• Asiguraþi-o cã aceste modificãri nu prezintã risc pentru sãnãtateaei;• Informaþi pacienta despre alte efecte secundare posibile;• Convingeþi-vã cã pacienta este sigurã de metoda aleasã ºi cã-ºipoate controla greutatea.Prezentaþi-i pacientei posibilele stãri de urgenþã• În caz de amenoree, este necesar un test de sarcinã;

Metodele de contracepþie• În caz de durere severã în abdomen este posibilã o sarcinãectopicã (examen ginecologic, test de sarcinã, examen ecografic);• În caz de cefalee severã, dereglãri de vedere, este posibilãtrombozã a vaselor cerebrale (adresare imediatã la medic);• În caz de sîngerare abundentã (vezi mai sus efecte adverse);• În caz de disconfort neobiºnuit în locul injectãrii, sînt posibilecomplicaþii septice, alergie la preparat.Spuneþi-i pacientei cã poate reveni oricînd la medic pentru oriceproblemã ce o preocupã.Ar fi bine dacã pacienta va primi un formular în care va fi înscrisãdata injectãrii, tipul injectabilului ºi va fi fixatã data urmãtoareiinjecþii.Tendinþe moderneCercetãrile pentru alte noi progestative urmãresc obþinerea demetode eficiente cu minimum de reacþii adverse, uºor de administratºi cu o duratã mai mare de acþiune.În prezent, acestea sînt în faza de cercetare:• Suspensia microcristalinã (levonorgestrel ori levonorgestrelbutanoat) – 10 mg/dozã, se administreazã o datã la 3 luni.Studiile au arãtat rezultate bune, preparatul avînd o toxicitateredusã;• Microsfere biodegradante ce conþin steroizi sintetici saunaturali (progesteron, levonorgestrel 17b estradiol) legaþi cuun polimer (matricea medicamentului), acidul coglicolic poli-D.Aceste preparate pot fi utilizate pe termen mai lung de3-6 luni. În prezent, se fac studii clinice asupra lor în SUA ºiMexic;• Macrocristale monolitice de medicament pur – sînt lentbiodegradantepentru a trece în circulaþie. Conþin ca substanþãactivã progesteronul natural;• Vaccinuri împotriva spermatozoizilor, ovocitului ºi hormonilorce controleazã ovulaþia, dar ºi împotriva oului. Existã unvaccin, produs în India la comanda OMS, anti HCG, care, injectatde 3 ori la un interval de 6 sãptãmîni, asigurã efectcontraceptiv pentru un an. O altã noutate este vaccinul antizonãpelucidã care nu are efecte adverse ale injectabilelor, darafecteazã imunitatea. Este produs de OMS;• Implant II sau Jadelle – dezvoltat de Consiliul populaþiei,produs al companiei Shering/Leiras, similar cu Norplant-ul,103

CAPITOLUL VIIMetodele de contracepþieînsã reformulat cu un nou efastomer. Constã din 2 bastonaºe,puþin mai lungi decît cele de la Norplant, umplute cu levonorgestrel.Rata eliberãrii zilnice de LNG este de 30 mcg/zi,valabil pentru 5 ani, aprobat pentru utilizare în SUA;• IMPLANON elaborat de Organon International, constã dintr-unsingur bastonaº, are 2 mm x 4 mm, este umplut cu 3-ketodezogesterel,se secretã zilnic 30 mcg. Preparatul este eficienttimp de 3 ani.Fig. 7.2.2.Implanon1047.3 Metode de barierãPrezervativul masculin este un tub din latex, foarte fin, careacoperã penisul în stare de erecþie, colecteazã lichidul spermatic ºiacþioneazã ca o barierã ce împiedicã pãtrunderea spermatozoizilor învagin.Prezervativul feminin este o membranã sub formã de sac, dinplastic subþire, transparent ºi moale. Se introduce în vagin ºi în timpulactului sexual protejeazã vaginul de pãtrunderea spermei.Diafragma reprezintã o cupolã moale din cauciuc care acoperãcolul uterin. Înainte de inserþie se întrebuinþeazã un gel sau o cremãspermicidã.Spermicidele sînt substanþe chimice care inactiveazã ºi distrugspermatozoizii. Principalii agenþi spermicizi care acþioneazã ca surfactantsînt: nonoxynol-9, octoxynol, menfegol ºi clorurã de benzalconium.Spermicidele se produc sub formã de tablete sau ovulespumante, supozitoare, spume, filme, geluri ºi creme.Mecanismul de acþiunePrezervativele:• împiedicã pãtrunderea spermei în cãile reproductive feminine;• previn transmiterea microorganismelor ºi a altor agenþi de contaminarecu ITS de la un partener la altul (prezervativele dinlatex ºi din vinil).

Metodele de contracepþieDiafragma:• împiedicã pãtrunderea spermei în cãile reproductive femininesuperioare (uter ºi trompe uterine);• serveºte în calitate de rezervor pentru spermicid.Spermicidele:• distrug membrana spermatozoizilor, ceea ce micºoreazã mobilitateaacestora ºi abilitatea lor de a fecunda ovulul.Prezervativele masculin ºi femininAvantaje:• acþioneazã imediat;• sînt lipsite de nocivitãþi, sînt sub controlul femeii, pot fi utilizateaproape de toate femeile (prezervativul feminin);• implicã bãrbatul în planificarea familiei (prezervativul masculin);• oferã contracepþie temporarã, la momentul necesar, metodaeste reversibilã;• au eficienþã înaltã dacã sînt utilizate corect;• nu influenþeazã alãptarea la sîn;• pot fi utilizate ca metodã de siguranþã în combinaþie cu altemetode contraceptive;• nu prezintã nici un risc pentru sãnãtate;• nu au efecte adverse sistemice;• sînt accesibile (mai puþin prezervativul feminin, deoarece estemai scump);• se distribuie fãrã reþetã;• nu necesitã examinare medicalã înainte de utilizare;• sînt relativ ieftine (prezervativul masculin);• sînt singura metodã contraceptivã care asigurã protecþie contraITS ºi HIV;• pot prelungi timpul stãrii de erecþie ºi perioada de pînã laejaculare;• ajutã la prevenirea cancerului colului uterin.Dezavantaje:• au o eficacitate medie (2-12 sarcini la 100 de femei la primulan de utilizare);• sînt eficiente doar dacã clientul respectã cu stricteþe toateinstrucþiunile;• reduc sensibilitatea penisului ceea ce poate împiedica menþinereaerecþiei;105

CAPITOLUL VIIMetodele de contracepþie• necesitã condiþii speciale pentru pãstrare;• cer sã ai o rezervã de prezervative înainte de a începe uncontact sexual;• sînt de o singurã folosinþã.106DiafragmaAvantaje:• este lipsitã de nocivitãþi, se aflã sub controlul femeii, poate fiutilizatã aproape de orice femei;• oferã contracepþie temporarã, iar la momentul necesar metodaeste reversibilã;• dacã este utilizatã corect, la fiecare act sexual are o eficienþãînaltã;• nu are efecte secundare induse de hormoni;• nu are influenþã asupra laptelui matern;• diafragma poate fi inseratã cu pînã la 6 ore înainte de contactulsexual, deci nu este nevoie de întreruperea actului sexual;• ajutã la prevenirea ITS ºi a unor afecþiuni cauzate de ITS(afecþiunea inflamatorie pelvianã, infertilitatea, sarcina ectopicãºi, posibil, cancerul cervical).Dezavantaje:• necesitã examen genital ºi stabilirea dimensiunii potrivite decãtre un furnizor de servicii de planificare familialã;• în perioada incipientã, cînd abia vã obiºnuiþi cu aplicarea ei,metoda poate avea eficacitate mai micã;• poate fi dificil de extras, se poate rupe în momentul extragerii(rar);• trebuie sã fie tot timpul la îndemînã;• trebuie introdus în vagin înainte sau în timpul fiecãrui actsexual;• poate fi introdusã în vagin doar cu ajutorul degetelor;• necesitã respectarea regulilor de igienã;• dupã naºtere, femeia poate avea nevoie de diafragmã de oaltã dimensiune;• diafragmele trebuie spãlate minuþios cu un sãpun nealcalin ºicu apã, dupã fiecare utilizare;• necesitã pãstrare grijulie pentru a evita deteriorarea ei;• unele paciente se obiºnuiesc greu cu diafragma.

Metodele de contracepþieSpermicideleAvantaje:• sînt lipsite de nocivitãþi, se aflã sub controlul femeii, pot fiutilizate aproape de orice femeie;• oferã contracepþie temporarã, iar la momentul necesar metodaeste reversibilã;• nu au efecte secundare induse de hormoni;• nu afecteazã laptele matern;• pot fi introduse în vagin cu pînã la o orã înainte de contactulsexual, în acest fel fiind evitatã întreruperea actului sexual;• pot spori lubrifierea vaginului;• pot fi utilizate imediat dupã naºtere;• nu necesitã o consultaþie înainte de începerea utilizãrii.Dezavantaje:• necesitã atingerea organelor genitale;• spermicidele, care se topesc, trebuie introduse în vagin cu celpuþin 10 minute înainte ca bãrbatul sã ejaculeze, dar nu cu maimult de o orã înainte;• unele tipuri de spermicide se pot topi în apã caldã;• dacã nu s-a introdus înainte de contactul sexual, veþi fi nevoiþisã întrerupeþi actul sexual;• pastilele spumante pot crea senzaþii de cãldurã localã;• iritaþia determinatã de utilizarea repetatã a spermicidelor peparcursul unei zile poate spori riscul contaminãrii cu HIV;• sînt greu tolerate de unele femei.Efecte adverse (secundare)Prezervativul masculin ºi cel femininÎn unele cazuri, utilizarea prezervativelor poate cauza efecte adversesub formã de alergie la latexul din cauciuc, la lubrifianþi sau laspermicidele folosite o datã cu prezervativul.Diafragma• Infecþii ale tractului urinar;• Iritaþii locale, cauzate de hipersensibilitate sau alergie;• Disconfort al partenerei sau al partenerului;• Secreþii vaginale anormale sau mirositoare;• Leziuni vaginale cauzate de inelul diafragmei;• Leziuni ale peretelui vaginal, pricinuite de extragerea diafragmei.107

CAPITOLUL VIIMetodele de contracepþie108Spermicidele• Iritaþii locale, cauzate de sensibilitate sau alergie;• Sporirea frecvenþei infecþiilor tractului urinar.ComplicaþiiUtilizarea metodelor de barierã nu favorizeazã apariþia complicaþiilorsistemice la pacienþi.Cine poate folosi metoda?Orice persoanã de sex masculin sau feminin care a decis sãutilizeze metode de barierã ºi care a urmat o consiliere adecvatã.Contraceptivele de barierã se recomandã, în special:• atunci cînd alte metode contraceptive reversibile sînt contraindicateºi cînd contracepþia chirurgicalã voluntarã nu estedoritã;• persoanelor care au contacte sexuale sporadice;• ca o formã temporarã de contracepþie:– atunci cînd cuplul are nevoie de o metodã tranzitorie decontracepþie;– în timpul amenoreei de lactaþie;– în primele 3 luni dupã o vasectomie;– cînd nu mai pot fi palpate firele steriletului;– cînd femeia administreazã medicamente ce scad eficienþacontraceptivelor orale;– pe perioada de investigare ºi de tratament a unor afecþiuniginecologice;– ca o alternativã temporarã înainte de trecerea la altã metodã;– în combinaþie cu metodele naturale, în perioada fertilã aciclului;• ca o metodã suplimentarã de siguranþã;• cînd unul dintre clienþi are mai mulþi parteneri sexuali, chiardacã ei folosesc o metodã de bazã de contracepþie;• cînd femeia nu preferã sau are contraindicaþii la utilizarea contracepþieihormonale (în special, femeile fumãtoare, de dupã35 de ani);• cînd femeia nu acceptã (sau are interdicþii) utilizarea dispozitivuluiintrauterin;• cînd femeia alãpteazã;• pentru protecþie împotriva bolilor cu transmitere sexualã, inclusivatunci cînd bãrbatul refuzã folosirea prezervativului masculin;• pentru prevenirea contaminãrii HIV (prezervativul masculin ºicel feminin).

Metodele de contracepþieCine nu poate folosi metoda de barierã?Nu existã contraindicaþii absolute pentru folosirea metodelor debarierã.Existã, însã, situaþii în care este necesarã o evaluare atentã pentru astabili contraindicaþiile relative generale ale acestei metode, ºi anume:• imposibilitatea pacientului de a obþine sau de a folosi în modconstant o metodã de barierã;• nevoia unei protecþii extrem de eficiente împotriva sarcinii(sarcinã cu risc crescut în cazul eºecului metodei).Mai existã ºi condiþii specifice pentru fiecare metodã.Prezervativul masculin• Provoacã în anumite cazuri alergie sau sensibilitate la latex.Prezervativul feminin• Alergie sau sensibilitate la plastic;• Lipsa deprinderilor sau a dorinþei pacientei de a introduce prezervativulintravaginal.Diafragma• Antecedente de ºoc toxico-septic;• Infecþii repetate ale tractului urinar;• Malformaþii sau afecþiuni vaginale, uterine, care împiedicã amplasareacorectã a diafragmei (prolaps uterin, tonus vaginal scãzut,obstrucþii vaginale, arcadã retropubianã slab dezvoltatã);• Primele 6 sãptãmîni dupã naºterea unui copil la termen;• Alergie la latex sau sensibilitate la spermicide;• Lipsa deprinderilor sau a dorinþei pacientei de a-ºi insera diafragmasau de a palpa corect colul uterin.Spermicidele• În cazul în care eºecul metodei este urmat de o sarcinã cu riscsporit, trebuie consideratã cu multã atenþie eficienþa redusã aspemicidelor.• Sensibilitate la spermicide.Utilizarea metodeiMetodele de barierã trebuie folosite la fiecare contact sexual.Prezervativul masculin• Este de o singurã folosinþã ºi se aplicã înaintea fiecãrui contactsexual.• Se îmbracã pe penisul în stare de erecþie ºi se scoate imediatdupã ejaculare, cînd penisul se aflã încã în stare de erecþie,pentru a preveni, astfel, contactul spermei cu vaginul.109

CAPITOLUL VIIMetodele de contracepþie• Poate fi folosit numai cu lubrifianþi pe bazã de apã.• În cazul în care se rupe sau alunecã în timpul actului sexual,se recomandã folosirea suplimentarã a unei metode de contracepþiede urgenþã.• Poate fi folosit împreunã cu alte metode contraceptive, cu scopulprotecþiei de ITS.Prezervativul feminin• Înainte de actul sexual, capãtul închis al sacului se amplaseazãîn porþiunea superioarã a vaginului. Acest capãt închis conþineun inel flexibil care ajutã la fixarea lui de pereþii vaginului.Capãtul deschis al sacului are un inel mai mare care rãmîne înexteriorul vaginului.• Este de o singurã folosinþã.• Poate fi folosit împreunã cu alte metode contraceptive, cu scopulprotecþiei de ITS.110DiafragmaInserarea diafragmei• Diafragma se introduce în vagin înainte de contactul sexual;• Diafragma se þine cu cupola în jos;• În interiorul cupolei diafragmei ºi pe margini se aplicã o linguriþãde spermicid (cremã sau gel). Aplicarea spermicidului serepetã înaintea fiecãrui contact sexual ºi dacã inserþia a avutloc cu mai mult de douã ore înaintea contactului sexual;• Se apasã pe marginile diafragmei, cupola venind înspre palmãºi se introduce diafragma în vagin, cît mai adînc posibil;• Înainte de contactul sexual, femeia va verifica dacã colul uterineste acoperit ºi marginea diafragmei se aflã în spatele osuluipubian. Prin diafragmã, colul se simte ca un vîrf de nas;• La fiecare nou contact sexual, femeia va adãuga o cantitatenouã de spermicid, fãrã a extrage diafragma.Extragerea diafragmei• Diafragma se lasã în vagin cel puþin 6 ore dupã ultimul contactsexual, însã nu mai mult de 24 de ore de la aplicare;• Se introduce un deget în vagin pînã este simþit inelul diafragmei;• Degetul trece sub inelul diafragmei ºi trage diafragma în jos,scoþînd-o afarã; fiþi atentã sã nu rupeþi diafragma cu unghia;• Dupã fiecare utilizare, diafragma se spalã cu apã caldã ºi sãpunnealcalin ºi se usucã;

Metodele de contracepþie• Verificaþi cu regularitate, la luminã, dacã diafragma nu esteperforatã;• Evitaþi contactul diafragmei cu geluri pe bazã de uleiuri minerale,dezinfectanþi, detergenþi, sãpunuri parfumate sau praf;• Diafragma se va pãstra într-un loc uscat, curat ºi rãcoros;• Diafragma se schimbã la fiecare 2 ani de utilizare;• Dacã în urma naºterii, greutatea corpului femeii s-a modificatcu 3-7 sau mai multe kg, este necesarã schimbarea diafragmei;• Diafragma poate fi eficientã doar atunci cînd este utilizatã lafiecare contact sexual.Spermicidele• Femeia introduce spermicidul înaintea fiecãrui contact sexualsau înainte ca sperma sã fie ejaculatã în vagin;• Cel puþin 6 ore dupã contactul sexual nu se vor face spãlãturisau duºuri vaginale;• Gelul contraceptiv este folosit, de obicei, în asociere cu diafragmasau cupola cervicalã;• Spuma sau crema se introduce adînc în vagin cu cel mult o orãînainte de contatul sexual, cu ajutorul inserþoriului sau a aplicatorului;• Înainte de a umple aplicatorul cu spumã spermicidã, agitaþibine flaconul;• Pastila, ovulul sau filmul se introduc adînc în vagin, cu ajutorulunui aplicator sau cu ajutorul degetelor cu cel mult o orã, darnu mai puþin de 10 minute înaintea actului sexual;• Filmul se îndoaie cu ajutorul degetelor uscate ºi se introduce înapropierea colului. Fiþi atente ca filmul sã nu se lipeascã dedeget în loc sã se lipeascã de colul uterin;• Spermicidele se pãstreazã în locuri rãcoroase, uscate pentru a nuse topi. Pastilele spumante trebuie pãstrate în locuri uscate.Instrucþiuni pentru pacienþiPrezervativul masculinPrezervativul se aplicã pe penisul aflat în erecþie înainte ca el sãpenetreze vaginul.• Verificaþi termenul de valabilitate al prezervativului ºi dacãambalajul este intact;• Rupeþi ambalajul în locul indicat;• Þineþi prezervativul cu partea rulatã în sus;• Trageþi înapoi prepuþul;111

CAPITOLUL VIIMetodele de contracepþie112• Scoateþi aerul din rezervor;• Puneþi prezervativul pe vîrful penisului, aflat în erecþie;• Derulaþi prezervativul spre baza penisului. Prezervativul trebuiesã se întindã cu uºurinþã pe penis. În caz contrar, întoarceþi-lºi încercaþi din nou. Dacã aveþi ITS, pentru a nu transmiteinfecþia aruncaþi prezervativul la coº ºi luaþi unul nou.• Dacã folosiþi lubrifianþi, alegeþi-i pe cei pe bazã de apã. Pot fiaplicate spermicidele sau alte produse special destinate folosiriiîmpreunã cu prezervativele. Se poate recurge ºi la ajutorulapei. Aceste substanþe uºureazã lunecarea prezervativului ºi-lferesc de rupturi în timpul actului sexual. Secreþiile vaginalede asemenea sînt lubrifianþi.Nu folosiþi lubrifianþi pe bazã de ulei de floarea soarelui, uleiuriminerale – gel pe bazã de petrol (vaselinã), loþiuni pentru piele, untsau margarinã. Toate aceste substanþe vor provoca deteriorarea prezervativului.• Dupã ejaculare, penisul, aflat încã în stare de erecþie, trebuieretras din vagin, þinînd prezervativul cu degetele la baza penisului,astfel încît sã nu alunece ºi sã nu se împrãºtie lichidulspermatic.• Scoateþi prezervativul fãrã ca sperma sã vinã în contact cuvaginul.• Dacã prezervativul s-a rupt sau a alunecat, folosiþi imediat unspermicid sau o metodã contraceptivã postcoitalã (de urgenþã),pentru a vã proteja de o sarcinã nedoritã.• Folosiþi un prezervativ o singurã datã. Dupã utilizare, aruncaþi-lla gunoi. Aveþi grijã ca alte persoane, în special copiii, sã nuvinã în contact cu el.• Pãstraþi prezervativele noi într-un loc rãcoros ºi la întuneric.• Dacã aveþi posibilitate de alegere, daþi prioritate prezervativelorlubrifiate, în ambalaje mate.• Manipulaþi prezervativul cu grijã, el se poate rupe din cauzainelelor de pe degete sau a unghiilor lungi.• Nu derulaþi prezervativul înainte de folosire, pentru a nu-l deteriora.Un prezervativ derulat este mult mai greu de aplicat.• Utilizaþi un prezervativ nou în urmãtoarele cazuri:– dacã ambalajul este deteriorat;– dacã a fost produs cu mai mult de 5 ani înaintea momentuluifolosirii;– dacã are un aspect deteriorat;– dacã este uscat, friabil sau lipicios la atingere.

Metodele de contracepþiePrezervativul feminin• Verificaþi termenul de valabilitate al prezervativului ºi stareaambalajului;• Rupeþi ambalajul la locul indicat;• Înainte de actul sexual, puneþi capãtul închis al sacului înporþiunea superioarã a vaginului;• Acest capãt închis conþine un inel flexibil care ajutã la fixare;• Lãsaþi capãtul deschis al sacului, ce are un inel mai mare, înexteriorul vaginului;• Folosiþi un prezervativ o singurã datã;• Dupã utilizare, aruncaþi-l la gunoi;• Aveþi grijã ca alte persoane, în special copiii, sã nu vinã încontact cu el;• Dacã prezervativul s-a rupt sau conþinutul lui a intrat în contactcu mucoasele vulvei sau ale vaginului, folosiþi imediat un spermicidsau o metodã contraceptivã postcoitalã (de urgenþã),pentru a vã proteja de o sarcinã nedoritã;• Pãstraþi prezervativele noi într-un loc rãcoros ºi la întuneric.Diafragma• Diafragma se poate insera oricînd, înaintea actului sexual;• Þineþi diafragma cu cupola în jos ºi introduceþi în cupolã ocantitate de spermicid, egalã cu conþinutul unei linguriþe;• Apãsaþi pe marginile diafragmei, cu cupola înspre palmã, ºiintroduceþi diafragma în vagin, cît mai adînc posibil;• Adãugaþi spermicid înaintea fiecãrui contact sexual sau dacã dela momentul aplicãrii pînã la contactul sexual au trecut 2 oresau mai mult;• Înainte de actul sexual, verificaþi dacã colul uterin este acoperitºi dacã marginea diafragmei se aflã în spatele osuluipubian;• Lãsaþi diafragma în vagin cel puþin 6 ore dupã ultimul contactsexual, însã nu mai mult de 24 de ore de la aplicare;• Introduceþi un deget în vagin pînã simþiþi inelul diafragmei;• Treceþi degetul cu blîndeþe sub inelul diafragmei ºi trageþi diafragmaîn jos, scoþînd-o afarã;• Aveþi grijã ca diafragma sã nu fie ruptã cu unghia;• Dupã fiecare utilizare, spãlaþi diafragma cu apã caldã ºi sãpunnealcalin ºi puneþi-o sã se usuce;• Verificaþi cu regularitate dacã diafragma nu este perforatã,þinînd-o la luminã;113

CAPITOLUL VIIMetodele de contracepþie• Evitaþi contactul diafragmei cu geluri pe bazã de uleiuri minerale,dezinfectanþi, detergenþi, sãpunuri parfumate sau praf;• Pãstraþi diafragma într-un loc uscat, curat ºi rãcoros;• Schimbaþi diafragma dupã 2 ani de utilizare, dupã naºtere saudacã greutatea corpului s-a modificat cu 3-7 sau mai multe kg;• Nu uitaþi cã eficienþa diafragmei depinde de utilizarea ei lafiecare contact sexual.Spermicidele• Folosiþi spermicidele înaintea fiecãrui act sexual;• Nu uitaþi despre timpul de aºteptare la utilizarea tabletelor ºi aovulelor spumante;• Pentru cremele ºi gelurile spermicide nu este nevoie de aºteptare;• Respectaþi recomandãrile producãtorilor în ceea ce priveºtefolosirea ºi pãstrarea fiecãrui produs în parte (de exemplu,agitaþi flacoanele cu spume înainte de umplerea aplicatorului);• Repetaþi aplicarea spermicidului dacã a trecut o orã de la aplicareainiþialã ºi actul sexual n-a avut loc;• Aplicaþi spermicidul corect, cît mai sus în vagin, pentru a asiguraacoperirea corespunzãtoare a colului uterin;• Pentru reducerea riscului ITU, urinaþi dupã fiecare act sexual;• Nu faceþi spãlãturi sau duºuri vaginale cel puþin 6 ore dupãcontactul sexual;• În cazul absenþei menstruaþiei, consultaþi medicul.114Consilierea în legãturã cu metoda concretãPrezervativul masculin• Despre avantajele ºi dezavantajele diafragmei ºi despre alternativecontraceptive.• Eficienþa prevenirii transmiterii ITS, inclusiv HIV (cu excepþiaprezervativelor de origine animalã).• Informaþi pacienta despre eficienþa metodei ºi necesitatea de afolosi prezervativele la fiecare contact sexual.• Discutaþi probabilitatea cooperãrii partenerului în utilizareametodei.• Tehnica de utilizare corectã a prezervativului masculin.• Pentru a demonstra pe cale practicã, folosiþi mulaje sau mostreartificiale.• Accentuaþi faptul cã pentru fiecare contact sexual trebuie folositun prezervativ nou.

Metodele de contracepþie• Recomandaþi utilizarea suplimentarã de spermicide pentru aspori eficienþa contracepþiei.• Încurajaþi pacienþii sã revinã cînd au dubii sau probleme legatede folosirea metodei.• Explicaþi acþiunile femeii în cazul eºecului metodei în protecþiaîmpotriva sarcinii ºi a bolilor cu transmitere sexualã. În special,atunci cînd contraceptivele nu sînt utilizate corect, adicã lafiecare contact sexual.• Atenþionaþi femeia sã vinã pentru un control medical atuncicînd întîrzie menstruaþia.• Încurajaþi femeia sã punã întrebãri ºi daþi-i rãspunsuri.• Planificaþi vizita de control.• Oferiþi instrucþiuni sub formã de pliante.Prezervativul feminin• Vorbiþi-i pacientei despre avantajele ºi dezavantajele diafragmeiºi despre alternative contraceptive.• Informaþi pacienta despre eficienþa metodei ºi despre necesitateade a folosi prezervativele la fiecare contact sexual.• Discutaþi probabilitatea cooperãrii partenerului la utilizareametodei.• Tehnica de utilizare corectã a prezervativului feminin ºi pericolulcontactului conþinutului prezervativului cu mucoasele vaginale.Pentru a demonstra practic, folosiþi mulaje sau mostre artificiale.• Accentuaþi faptul cã pentru fiecare contact sexual trebuie folositun prezervativ nou.• Încurajaþi pacienþii sã revinã cînd au dubii sau probleme legatede folosirea metodei.• Explicaþi acþiunile femeii în cazul eºecului metodei (ruperea,alunecarea prezervativului).• Atenþionaþi femeia sã vinã pentru un control medical atuncicînd se reþine cilcul menstrual.• Eficienþa prevenirii transmiterii ITS, inclusiv HIV.• Încurajaþi femeia sã punã întrebãri ºi daþi-i rãspunsuri.• Planificaþi vizita de control.• Oferiþi instrucþiuni sub formã de pliante.Diafragma• Consiliaþi pacienta despre avantajele ºi dezavantajele diafragmeiºi despre alternative contraceptive.• Informaþi pacienta despre eficienþa metodei ºi despre necesitateade a folosi diafragma la fiecare contact sexual.115

CAPITOLUL VIIMetodele de contracepþie116• Colectaþi anamneza dupã care continuaþi consilierea individualizatãîn cadrul cãreia abordaþi temerile ºi întrebãrile pacientei.• Informaþi pacienta despre modul corect de utilizare ºi de pãstrarea diafragmei.• Atenþionaþi pacienta sã revinã la medic atunci cînd întîrziemenstruaþia sau simte un disconfort.• Informaþi femeia despre simptomele de infecþie urinarã, despreºocul toxico-septic ºi vaginitã. Atenþionaþi-o sã se adresezeimediat la medic în cazul apariþiei acestor simptome.• Informaþi pacienta despre faptul cã diafragma inseratã corectnu provoacã senzaþii de disconfort atît ei, cît ºi partenerului.• Discutaþi cu pacienta despre perioada fertilã ºi dorinþa ei de autiliza prezervativele ca o metodã suplimentarã în perioadaovulaþiei.• Încurajaþi femeia sã punã întrebãri ºi daþi-i rãspunsuri.• Planificaþi vizita de control.• Oferiþi instrucþiuni sub formã de pliante.Înainte de a utiliza diafragma, este necesarã efectuareaunui examen genital, care ar confirma cã starea sãnãtãþii femeiipermite folosirea acestei metode de contracepþie.SpermicideleConsiliaþi pacienta despre:• avantajele ºi dezavantajele folosirii spermicidelor;• eficienþa metodei ºi necesitatea folosirii spermicidelor la fiecarecontact sexual;• maladiile de care a suferit pînã în prezent ºi temerile pacienteipe care le are în legãturã cu maladiile respective;• alegerea spermicidului;• nu uitaþi cã spermicidele pe bazã de mercur dãuneazã gravsãnãtãþii;• faptul cã actul sexual propriu-zis poate începe nu mai devremede 10-15 minute de la aplicarea tabletelor sau a ovulelor. Cremeleºi gelurile spermicide nu necesitã timp de aºteptare;• importanþa respectãrii recomandãrilor producãtorului, referitoarela folosirea ºi pãstrarea produsului ales;• necesitatea aplicãrii repetate a spermicidului în cazul în care contactulsexual are loc la mai mult de 1 orã de la aplicarea iniþialã;• aplicarea corectã a spermicidului ºi introducerea cît mai adîncãa lui în vagin;• importanþa solicitãrii unei consultaþii medicale în cazul absenþeimenstruaþiei;

Metodele de contracepþie• apariþia efectelor adverse ºi schimbarea produsului spermicidsau, dacã indiciile persistã, schimbarea metodei;• riscul ITU poate fi redus prin urinarea dupã fiecare act sexual;• încurajaþi femeia sã punã întrebãri ºi rãspundeþi-i de fiecare datã;• planificaþi vizita de control;• oferiþi-i pliante ilustrate despre utilizarea metodelor contraceptive.Consilierea în cazul apariþiei efectelor adverse sau în condiþiispecialePrezervativul masculin ºi cel femininDacã în timpul utilizãrii prezervativului apar efecte secundare,cum ar fi alergia la latexul din cauciuc, la lubrifianþi sau la spermicidelefolosite o datã cu prezervativul, se recomandã efectuareaurmãtoarelor acþiuni:• recomandaþi schimbarea tipului de prezervativ;• dacã pacientul este alergic la latex, el poate folosi un prezervativdin poliuretan sau din latex purificat, care nu sîntalergice. Prezervativele din þesut de animal nu sînt alergice,dar nu protejeazã de HIV;• dacã pacientul foloseºte prezervative cu spermicide, recomandaþi-lepe cele fãrã spermicide sau alt tip de spermicide;• dacã ºi dupã aceste recomandãri clientul continuã sã fie alergicla prezervativ, ajutaþi-l sã aleagã altã metodã.DiafragmaUtilizarea diafragmei favorizeazã apariþia unor efecte adverse. Încazul apariþiei lor, e necesar sã faceþi urmãtoarele:Efecte secundareInfecþii ale tractuluiurinarIritaþii locale, cauzate dehipersensibilitate sau dealergieDisconfort al pacienteisau al partenerului(crampe, presiune pevezica urinarã sau rect)AcþiuniPrescrieþi tratamentul infecþiei sau trimiteþi pacienta laalte servicii pentru prescrierea tratamentului. Pe duratatratamentului, pacienta nu va putea utiliza diafragma, deaceea e necesar sã-i recomandaþi o altã metodã. Verificaþidacã dimensiunea diafragmei nu este mai mare ºidacã da, alegeþi diafragma cu dimensiunea potrivitã.De regulã, aceste iritaþii sînt o consecinþã a utilizãriispermicidului în combinaþie cu diafragma. Respectiv,recomandaþi schimbarea spermicidului. Dacã problemelepersistã ºi dupã asta, alegeþi altã metodã.Disconfortul se datoreazã contactului mecanic saupresiunii inelului diafragmei. Dacã pacienta nu doreºtesã renunþe la aceastã metodã, schimbaþi mãrimea sautipul diafragmei.117

CAPITOLUL VIIMetodele de contracepþieEfecte secundareSecreþii vaginale anormalesau mirositoareLeziuni vaginale cauzatede inelul diafragmeiLeziuni ale pereteluivaginal ca urmare aextragerii greºite adiafragmeiAcþiuniEle pot apãrea dacã diafragma este þinutã în vagin maimult de 24 ore. E necesarã efectuarea unui examenginecologic ºi, dacã nu sînt depistate semne de vaginitã,aplicaþi mãsuri igienice. Dacã simptomele continuãsã persiste, efectuaþi un tratament specific etiologic.Întrerupeþi folosirea diafragmei pînã la vindecarealeziunilor, recomandînd pe aceastã duratã o altã metodãcontraceptivã. Verificaþi dimensiunea diafragmei.Dupã tratarea leziunilor, femeia poate folosi în continuarediafragma.Metoda va fi suspendatã pînã la vindecarea leziunilor,utilizîndu-se, temporar, altã metodã contraceptivã.Verificaþi dacã pacienta respectã instrucþiunile privindextragerea diafragmei ºi dacã nu are unghii prea lungi.SpermicideleUtilizarea spermicidelor provoacã, în foarte rare cazuri, efectesecundare, care însã sînt minore. Dacã, totuºi, apar iritaþii locale saupersistã alte efecte secundare, este recomandabil sã schimbaþi metoda.Studiile efectuate nu au confirmat riscul de malformaþii congenitaleîn cazul unor sarcini apãrute în urma eºecului metodei date.NOTE: În prezent, mai pot fi folosite cupola cervicalã, capiºonulboltit, vimula (un capiºon boltit ºi modificat) ºi buretele vaginal.1187.4. Dispozitivul intrauterinDIU este o piesã micã, din plastic sau din metal, care poate fi dediferite forme ºi care se introduce în uter pentru a provoca sterilitateasau pentru a face imposibilã nidarea ovulului.În anul 1909, Richard Richter confecþioneazã un inel dingogoaºa viermelui de mãtase. Acesta este primul DIU descoperit,care însã în acea perioadã nu a trezit mare interes. Utilizarea pescarã largã a DIU începe dupã invenþia lui Tenrey Ota, care aconfecþionat niºte inele metalice, care, introduse în uter, protejaude sarcinã. Aceste dispozitive au fost testate pe femeile din þãrileocupate de Japonia în cel de-al doilea rãzboi mondial. Acestui fapti se datoreazã utilizarea rãspîndita a DIU în þãrile asiatice. Dupã1950, DIU cîºtigã încrederea partenerilor, iar în anii ’60 pe piaþafarmaceuticã apar primele DIU.

Metodele de contracepþiePrevalenþa folosirii DIU:• Europa – 13%;• SUA – 5%;• Australia – 5%;• Japonia – 4%;• America Latina – 4,1%;• Republica Moldova – 23%.Tipurile moderne de DIU:• active – care conþin cupru (Cu T380A). Durata recomandatãpentru folosire este de 10 ani. Nova T – 5 ani, Muload 375 – 5ani, Flexi Gard – 5 ani;• medicate – Mirena este o Nova T, braþul vertical al cãreia eumplut cu hormoni Levonorgestrel, care se eliminã constant(20mcg/zi). Durata recomandatã de folosire – 5 ani;• inerte – primele DIU, Lippes Loop, confecþionate din polietilenãumplutã cu bariu, aveau patru mãrimi. Astãzi nu mai sîntfolosite.Mecanism de acþiuneEfectul DIU asupra fertilitãþii nu este pe deplin cunoscut. În prezent,se considerã cã principalul mecanism de acþiune este cel deprevenire a fertilitãþii în urma afectãrii viabilitãþii spermatozoizilor.Mecanismul de acþiune se explicã prin:• reacþia la corp strãin în endometru, accentuatã de ionii decupru;• fagocitoza spermatozoizilor;• faptul cã afecteazã metabolismul endometrial ºi inhibã deplasareaspermatozoizilor;• faptul cã interfereazã procesul de fecundare, adicã de transportarea spermatozoizilor, ca rezultat al reacþiei la corp strãin.În uter creºte concentraþia de leucocite, prostaglandine ºi deenzime;• faptul cã afecteazã endometrul, în special, dispozitivele intrauterinemedicate.Avantaje:• Eficienþã înaltã (0,5-1 sarcini la o sutã de femei, pe an);• Sînt eficiente imediat dupã inserþie;• Este o metodã de lungã duratã;• Odatã inserat, nu necesitã manopere suplimentare;• Nu întrerupe actul sexual;119

CAPITOLUL VIIMetodele de contracepþie• Nu influenþeazã asupra lactaþiei;• Are efecte secundare reduse;• Nu necesitã vizite frecvente la medic, doar una singurã pe an;• Este ieftin;• Poate preveni apariþia de sinechii în urma operaþiilor asupraendometrului (avantaj necontraceptiv).Dezavantaje:• Înainte de inserþie, necesitã un examen ginecologic obligatoriu;• Testare obligatorie la ITS;• Necesitã vizitã la medic ºi la personal medical calificat;• Femeia nu poate de una singurã întrerupe utilizarea metodei;• Menstruaþii prelungite ºi abundente la majoritatea purtãtoarelorde DIU;• Sîngerãri intermenstruale sau spotting, care, de obicei, disparpeste 8-10 sãptãmîni fãrã tratament;• Scurgere vaginalã; de obicei, purtãtoarele de DIU au secreþiiabundente, mucoase, apoase;• Procese inflamatorii pelviene, risc înalt de BIP printre femeilecare au ITS frecvente, care au mai mulþi parteneri sexuali sauimunitate scãzutã;• Expulzie spontanã a dispozitivului intrauterin (se întîlnesc 2-12cazuri la o sutã de femei);• Manoperã dureroasã;• Risc de perforaþie uterinã (se întîlneºte 1 la 1000);• Sarcinã (2-3 cazuri la o sutã de femei, pe an);• Sarcinã ectopicã (de douã ori mai des la purtãtoarele DIU);• Nu protejeazã de ITS, inclusiv de HIV/SIDA.120Interacþiunea cu patologia• Leziuni anatomice ale inimii – este o contraindicaþie relativã(aproape absolutã) din cauza riscului de endocarditã bacterianã.• Proteze valvare cardiace – folosirea DIU mãreºte riscul deendocarditã ºi favorizeazã metroragiile ca urmare a administrãriifrecvente de anticoagulante.• Diabet zaharat – la diabetice, infecþiile pelviene evolueazãmult mai sever.• Miomul uterin – nu este influenþat de DIU dacã nu deformeazãcavitatea uterinã ºi dacã nu sînt sîngerãri.

Metodele de contracepþie• ITS - dispozitivul intrauterin nu sporeºte incidenþa ITS, darinserþia DIU este contraindicatã la femeile bolnave de ITS.• Cancerul genital – nu sînt studii care ar demonstra sporireaincidenþei cancerului la purtãtoarele de DIU.Indicaþii pentru alegerea DIU• Femeilor multipare, inclusiv celor care nu pot folosi o altãmetodã;• Femeilor care nu au o memorie bunã, sînt distrate, precum ºicelor care au experienþa unei sarcini nedorite;• Femeilor care au renunþat la contracepþia hormonalã în favoareaDIU;• DIU poate fi inserat aproape oricãrei femei.Stãri ce limiteazã alegerea DIU• Sarcina sau bãnuieli de sarcinã;• Infecþii puerperale care survin dupã naºtere;• Avortul septic;• Sîngerãri vaginale neexplicate, cancer de col uterin (pînã latratament);• Boalã inflamatorie pelvianã, descoperitã în ultimele 3 luni;• ITS în ultimele 3 luni;• Boalã trofoblasticã malignã;• Anomalii de dezvoltare a organelor interne;• Tuberculozã genitalã;• Risc crescut de ITS (mai mulþi parteneri sexuali sau partenercare are relaþii sexuale cu mai multe persoane);• HIV/SIDA, teste sero-pozitive sau risc sporit de contaminare;• Boalã inflamatorie pelvianã în ultimele 3 luni;• Stenozã cervicalã;• Anemie;• Dismenoree.Stãri ce NU limiteazã alegerea DIU• Dupã naºtere (primele 48 de ore sau peste 4 sãptãmîni);• Cardiopatie ischemicã;• Afecþiuni ale sînului (cancer);• Tumori hepatice;• Hepatitã viralã activã.121

CAPITOLUL VIIMetodele de contracepþieSelecþia ºi evaluarea pacienþilor. Consilierea pacienþilor înfuncþie de metoda aleasãEvaluarea pacienþilorEste obligatoriu sã se efectueze:1. examenul ginecologic (al colului în valve, examen bimanual,colectarea frotiului la grad de puritate);2. screening anamnestic la ITS (stabilim riscul contaminãrii cuITS);3. testele de laborator pentru screening-ul de ITS care se facpersoanelor asimptomatice, cu risc crescut de ITS, celor careau avut ITS sau au semne de ITS.ConsiliereaMedicul de familie este cel care trebuie sã consilieze pacientaînainte de inserþia DIU. În aceastã situaþie, ginecologului îi revinedoar misiunea „tehnicã“ de a insera DIU.Medicul de familie va prezenta clientei toatã informaþia necesarãdespre DIU ºi-i va solicita (sau efectua toate) testelele obligatorii.Vedeþi mai jos recomandãrile pentru o consiliere reuºitã.A. Consiliere generalãSalutaþi clienta;Întrebaþi-o ce a determinat-o sã vinã la dvs.;Prezentaþi-i o informaþie generalã despre contracepþie ºi despreplanificarea familiei;Spuneþi-i ce-i puteþi oferi, pe loc, în clinicã;Aflaþi cînd ºi dacã vrea sã nascã un copil;Vedeþi ce cunoºtinþe are despre contracepþie, naºtere, avort;Aflaþi atitudinea ei faþã de anumite metode de contracepþie ºiasiguraþi-vã cã nu existã motive (cum ar fi cele religioase) ce limiteazãalegerea metodelor de contracepþie.122B. Consiliere în funcþie de metoda aleasã• Garantaþi confidenþialitatea discuþiei;• Obþineþi datele din paºaport;• Informaþi clienta despre tipurile de DIU existente în þarã, precumºi în clinica în care activaþi;• Prezentaþi cîteva mostre de DIU ºi arãtaþi cum se utilizeazãele;• Explicaþi mecanismul de acþiune ºi eficienþa lor;• Prezentaþi avantajele ºi dezavantajele metodei;• Înºtiinþaþi-o despre reacþiile adverse, complicaþiile posibile ºimotivul din care pot apãrea;

Metodele de contracepþie• Explicaþi interacþiunea metodei cu patologia ºi discutaþi desprestãrile de sãnãtate ale pacientei care influenþeazã alegerea metodei;• Discutaþi detaliat despre necesitãþile femeii ºi analizaþi temerileei;• Aflaþi de ce boli a suferit pînã la data consilierii;• Femeia ce a ales DIU, trebuie examinatã conform standarduluiprezentat mai sus, pentru a evita posibilele complicaþii;• Convingeþi-vã cã clienta este bine informatã despre reacþiileadverse ºi despre complicaþiile posibile;• Analizaþi rezultatele testelor obþinute, pentru a vã asigura cã nusînt contraindicaþii;• Faceþi un test la sarcinã în caz de necesitate (atunci cînd pînã laînceperea menstruaþiei sînt mai mult de 7 zile, iar pacientadoreºte inserþia imediatã a DIU);• Descrieþi tehnica inserþiei.Consultare dupã inserþie• Înregistraþi informaþia în fiºa de ambulatoriu a clientei;• Discutaþi încã o datã despre posibilele complicaþii ºi despreacþiunile care trebuie întreprinse de pacientã;• Informaþi clienta despre perioada de eficienþã a DIU inserat;• Stabiliþi data urmãtoarei vizite – la 6-8 sãptãmîni dupã inserþie.Dupã aceasta, repetaþi întîlnirile la 3 luni ºi la un an de lafixarea dispozitivului;• Rãspundeþi la orice întrebare a clientei;• Indicaþi un numãr de telefon prin intermediul cãruia ar puteaprimi informaþii în caz de necesitate.Urmãrirea pacientelorVizitele urmãtoare au ca scop:• amintirea simptomelor ºi a celor mai frecvente complicaþii;• verificarea prezenþei DIU;• diagnosticul eventualelor complicaþii;• sã asigurãm pacienta cã complicaþiile DIU sînt rare;• Efectuarea examenului ginecologic, pentru a verifica DIU ºi adiagnostica eventualele complicaþii;La fiecare vizitã repetatã, întrebaþi pacienta despre durata ºi frecvenþamenstruaþiilor, caracterul lor, dacã nu are dureri pelviene,febrã, secreþii vaginale;123

CAPITOLUL VIIMetodele de contracepþie124Schimbarea DIU dupã expirarea termenului de utilizare. DIUinerte pot fi folosite pînã la menopauzã (dacã femeia nu are complicaþii).Diagnosticul ºi tratamentul efectelor secundare• Menstruaþii abundente ºi de lungã duratã – trebuie sãprevenim femeia (pînã la inserarea DIU) cã menstruaþiile vorfi mai abundente, de duratã mai lungã ºi cã vor reveni aproapede normal dupã 3-4 luni de utilizare;• Dacã sîngerarea continuã ºi peste 3-4 luni, este nevoie sãprescrieþi preparate cu vit. K, FeSO4 300mg x 2 ori pe zi;• În cazul anemiei severe, optaþi pentru extragerea DIU ºi ajutaþifemeia sã aleagã o metodã alternativã de contracepþie;• Dacã hemoragia dureazã mai mult de 8 zile, daþi-i pacientei oîndreptare la un medic ginecolog care-i va face un examen pelvianpentru a exclude: a) sarcina ectopicã; b) avortul spontan înevoluþie; c) procesele inflamatorii ale organelor pelviene;• Sîngerãri de contact – consultaþia ginecologului, efecturaeacolposcopiei (la necesitate), colectarea citologiei;• Sîngerãri sau spotting intermenstrual – sînt tratate cu preparateantiinflamatorii. Dacã acestea nu au efectul scontat, examinaþicolul pentru a exclude patologia lui, faceþi ecografie pentru aexclude expulsia spontanã incompletã;• Amenoreea – test la sarcinã, examen ecografic pentru a excludesarcina ectopicã;• Dacã a fost descoperitã sarcina uterinã, iar pacienta doreºtepãstrarea sarcinii, solicitaþi consultaþia medicului ginecolog.DIU trebuie extras în primele 13 sãptãmîni de sarcinã, cu condiþiacã firele DIU pot fi vizualizate;• Amenoreea la femeile de peste 45 de ani poate fi o consecinþãa menopauzei;• Durerile ce persistã dupã inserþia DIU pot fi un indiciu alperforaþiei de uter. Solicitaþi examinarea la un ginecolog, faceþiexamenul ecografic ºi spitalizaþi pacienta în caz de necesitate;• Dismenoreea se aseamãnã cu durerea spasticã ºi trebuie tratatãcu analgetice ºi antiinflamatorii nesteroide;• Scurgerile vaginale pot fi cauza unei ITS, semn al unui procesinflamator, provocat de reacþia antiinflamatorie a DIU. În acestcaz se va preleva un frotiu vaginal ºi se vor efectua teste lainfecþii specifice ºi un examen pelvic. În caz de necesitate, vafi administrat un tratament etiopatogenic;

Metodele de contracepþie• Boalã inflamatorie pelvianã – examen abdominal ºi genitalobligatoriu. Teste la infecþii cu transmitere sexualã, la necesitateecografie, hemogramã. Tratament antibacterial ºi antiinflamator,preferabil în condiþii de staþionar (în cazuri severe);• Sarcinã ectopicã – trimiteþi pacienta la ginecolog, faceþi un examenecografic, tratament chirurgical în condiþii de staþionar;• Sarcinã uterinã în evoluþie – sarcina poate fi pãstratã. DIU va fiînlãturat dacã termenul sarcinii este mai mic de 13 sãptãmîni ºidacã se vizualizeazã firele DIU.Obstetricianul ginecolog va fi cel care va face consiliere lao metodã concretã.INSTRUCÞIUNI PENTRU PACIENTE• Calendarul menstruaþiilor;• Controlul, dupã menstraþie, a firului de reper în vagin;• Evitarea infecþiilor (evitarea contactelor sexuale ocazionale saucu parteneri nesiguri).7.5. Sterilizarea chirurgicalã voluntarãSterilizarea chirurgicalã voluntarã este o metodã chirurgicalã deblocare a trompelor uterine la femei sau a ductului diferent la bãrbaþi(vasectomia). Este o metodã permanentã de contracepþie cu eficienþãînaltã. Eºecul contraceptiv constituie 0,5 sarcini la 100 de femeiîntr-un an ºi 0,1- 0,15 – la vasectomie.Sterilizarea chirurgicalã voluntarã femininãMecanism de acþiuneSe realizeazã prin blocarea permeabilitãþii trompei uterine prinintermediul ligaturãrii ºi a secþionãrii, diatermocoagulãrii, aplicãrii deinele sau de pense ce împiedicã accesul spermatozoizilor în parteaampularã a trompei ºi face imposibilã fertilizarea.Avantaje• Este o metodã de contracepþie cu eficienþã înaltã, care nu depindede utilizator;• Asigurã contracepþie imediatã ºi de lungã duratã;• Este o metodã ieftinã ºi, odatã aplicatã, protejeazã de sarcinãtot restul perioadei reproductive;• Nu are efecte adverse de duratã;• Este o procedurã chirurgicalã uºor de efectuat. Poate fi fãcutãîn condiþii de ambulator;125

CAPITOLUL VIIMetodele de contracepþie126• Nu influenþeazã cantitatea ºi calitatea laptelui matern;• Previne cancerul de ovar.Dezavantaje• Este o metodã ireversibilã. Prin urmare, fertilitatea nu poate firestabilitã;• Pot apãrea complicaþii legate de operaþie sau de anestezie;• Pacienta poate regreta peste ani cã a recurs la sterilizare;• Pentru unele persoane intervenþia poate fi costisitoare;• Nu protejeazã de infecþii cu transmitere sexualã;• Imediat dupã operaþie pacienta poate simþi un disconfort fizic;• Nu asigurã contracepþie deplinã. Eºecul contraceptiv constituie0,5 sarcini la 100 femei/12 luni;• Solicitã personal medical instruit pentru efectuarea sterilizãrii.Efecte adverse• În cazul sterilizãrii prin laparoscopie, pacienta poate simþi disconfortdin cauza gazelor rãmase în abdomen;• Disconfort post-operatoriu în regiunea rãnii – dureri, infiltraþiarãnii.Complicaþii• Infecþioase – infecþie în ranã, peritonitã;• Hemoragii;• Alergii, în special la medicamentele folosite pentru anestezie;• Decesul pacientei (risc minim).Cine poate folosi metoda datã?• Femeile care au nãscut numãrul dorit de copii ºi nu-ºi dorescalþi copii;• Femeile care suferã de boli grave ºi pentru care sarcina ºinaºterea prezintã pericol pentru sãnãtate sau viaþã;• Femeile care nu vor sau nu pot folosi contracepþia hormonalãsau alte metode de contracepþie;• Familiile care pot transmite boli genetice copiilor lor.Cine nu poate urma sterilizarea?• Cuplurile care nu sînt sigure cã nu-ºi mai doresc copii;• Pacienta care trãieºte intens din punct de vedere emoþionalideea sterilizãrii;• Cuplurile tinere (legislaþia Republicii Moldova permite sterilizareachirurgicalã doar la familiile care au cel puþin doi copiiºi la femeile cu o vîrstã de cel puþin 35 de ani);

Metodele de contracepþie• Femeile care au infecþii abdominale sau genitale acute;• Femeile gravide;• Femeile care s-au ales dupã naºtere cu septicemie, traumatism,hemoragie post-partum, eclampsie (interzisã pînã la încheiereatratamentului);• Anemii severe.Mod de utilizareÎn Republica Moldova, sterilizarea chirurgicalã voluntarã femininãse face prin minilaparotomie sau laparoscopie. În funcþie demomentul aplicãrii, sterilizarea femininã se face dupã naºtere, dupãavort sau de interval.Metode de stopare a trompelor uterine• Ligaturare ºi secþionare;• Aplicarea de inele confecþionate din silicon pe trompele uterine;• Aplicarea de clipsuri pe trompe;• Diatermocoagularea trompelor.Sterilizarea chirurgicalã voluntarã se face cu anestezie generalãsau localã. Dupã naºtere, ea poate fi efectuatã în primele 7 zile,preferabil în primele 48 ore. Dacã sterilizarea nu s-a fãcut în primele48 ore (7zile), ea poate fi amînatã pînã la 6 sãptãmîni.Dupã avort, sterilizarea se va face în primele 7 zile în lipsasemnelor de infecþie. Cea de interval va fi efectuatã în primele 6-13zile ale ciclului menstrual, pentru a exclude sarcina.Instrucþiuni pentru pacientã• Pînã a alege metoda strilizãrii, este necesar sã discutaþi despreacest lucru cu familia ºi sã fiþi siguri cã nu mai doriþi alþi copii;• Înainte de a efectua procedura de sterilizare, veþi semna un actde consimþãmînt;• Trebuie sã ºtiþi cã dupã sterilizarea chirurgicalã nu veþi maiputea naºte copii;• Puteþi refuza operaþia de sterilizare chiar ºi în sala de operaþii,pînã la începutul intervenþiei;• Dvs. alegeþi felul în care va decurge operaþia de sterilizarechirurgicalã – cu anestezie localã sau generalã, prin metoda deminilaparotomie sau de laparoscopie;• Este necesar sã reveniþi la medic dacã dupã externare veþiavea febrilitate, slãbiciuni, paliditatea tegumentelor, dureri înabdomen.127

CAPITOLUL VIIMetodele de contracepþie128Sterilizarea chirurgicalã voluntarã masculinã reprezintã blocareaductului deferent la bãrbaþi pentru prevenirea sarcinii nedorite.Avantaje• Este o metodã permanentã, cu eficienþã înaltã;• Nu afecteazã funcþia sexualã;• Este o intervenþie simplã, uºor de efectuat;• Nu are efecte adverse ºi nici complicaþii grave;• Cost redus;• Nu întrerupe activitatea sexualã.Dezavantaje• Nu protejeazã de ITS;• Nu asigurã protecþie imediatã de sarcinã. Pe parcursul urmãtoarelor3 luni sau a urmãtoarelor 20 de ejaculãri sperma vaconþine spermatozoizi;• Este o metodã permanentã;• Dupã 2-3 luni este necesarã efectuarea spermogramei. Ar puteafi nevoie de repetarea acestui examen;• Pacientul simte disconfort imediat dupã operaþie.Efecte adverse• Disconfort local în zilele urmãtoare, dupã operaþie (edem ºidurere localã);• Alergie localã la anestezic.Complicaþii• Complicaþii cauzate de anestezia generalã (atunci cînd se utilizeazãla insistenþa pacientului);• Hematoame;• Infecþie localã;• Granulom.Cine poate folosi vasectomia?• Bãrbaþii care doresc o metodã eficientã ºi permanentã de contracepþie;• Bãrbaþii a cãror partenere au probleme de sãnãtate ºi pentruele sarcina ºi naºterea prezintã pericol;• Bãrbaþii care nu-ºi mai doresc copii;• Familiile care riscã sã transmitã copiilor bolile sale genetice.Cine nu poate folosi vasectomia?• Bãrbaþii care nu sînt siguri cã nu-ºi mai doresc copii;• Bãrbaþii care au infecþii acute în regiunea scrotului;

Metodele de contracepþie• Bãrbaþii cu o infecþie generalã acutã (gripã);• Bãrbaþii care se aflã în stare de afect.Instrucþiuni pentru pacient• Dacã aþi ales vasectomia, trebuie sã fiþi sigur cã nu mai doriþi sãaveþi nici un copil;• Înainte de operaþie, veþi fi rugat sã semnaþi un act de consimþãmîntsau un acord informat;• Puteþi renunþa la operaþie în orice moment, pînã la începereaei;• Alegeþi singur metoda de sterilizare (nesîngerîndã sau convenþionalã);• La fel, dvs. alegeþi ºi metoda de analgezie;• În primele zile dupã operaþie, puteþi avea edem local ºi simþidureri care vor dispare, fãrã tratament, în cîteva zile;• În primele douã zile de la operaþie, trebuie sã vã abþineþi de laorice efort fizic ºi de la relaþii sexuale;• Urmãtoarele 3 luni sau urmãtoarele 20 de ejaculãri vor fi fertile.În aceastã perioadã veþi fi nevoit sã folosiþi o metodãsuplimentarã de contracepþie;• Pentru a fi sigur cã ejaculaþia nu conþine spermatozoizi, puteþiface o spermogramã;• Controlul medical de dupã sterilizare se va face la 4-6 sãptãmînide la intervenþie, dar puteþi reveni oricînd dacã aveþiîntrebãri sau probleme;• Medicul specialist vã va face consilierea.7.6. Metode naturale de contracepþie.Metoda amenoree de lactaþieMetodele naturale de contracepþie se bazeazã pe stabilirea perioadeifertile ºi pe abstinenþã periodicã. Ele presupun urmãtoareletehnici:Metoda calendarului sau a ritmului (metoda Ogino-Knaus)Pentru identificarea perioadei fertile, femeia poate face o serie decalcule dupã zilele calendarului. Numãrul de zile din perioada fertilãdepinde de durata ciclurilor menstruale anterioare.Metoda temperaturii bazaleDupã ovulaþie, creºte temperatura în stare de repaus ºi rãmîneconstantã pînã la urmãtoarea menstruaþie.129

CAPITOLUL VIIMetodele de contracepþieMetoda mucusului cervical (metoda Billings)Metoda este bazatã pe evaluarea mucusului. Dacã femeia vedesau simte existenþa unor secreþii cervicale, ea poate fi în perioada fertilã.Dar poate fi vorba ºi de o simplã senzaþie de umezealã vaginalã.Metoda simpto-termalã:Reprezintã o combinaþie a mai multor metode, în special a metodeimucusului cervical, a calendarului ºi a temperaturii bazale. Utilizareamai multor tehnici poate oferi o probabilitate mai mare deidentificare a fazei fertile a ciclului menstrual. Tot ea permite reducereanumãrului de zile de abstinenþã sexualã.Mecanismul de acþiuneActul sexual se evitã pe parcursul acelei faze a ciclului menstrualîn care probabilitatea concepþiei este maximã.Avantaje• Metodele pot fi folosite atît pentru contracepþie, cît ºi pentruconcepþie;• Lipseºte orice risc pentru sãnãtate, cauzat de utilizarea metodei;• Lipsesc efecte adverse generalizate;• Nu solicitã cheltuieli suplimentare;• Sînt eficiente* dacã sînt folosite cu regularitate ºi în mod corect;• Dupã însuºirea lor, nu necesitã ajutor din partea personaluluimedical;• Voluntarii ce au fost instruiþi în aplicarea acestor metode, potînvãþa alte cupluri sã foloseascã metoda naturalã;• Nu este necesarã consilierea din partea personalului medical;• Nu afecteazã fertilitatea;• Metodele naturale sînt acceptate, în special, de persoanele care,din motive religioase, nu acceptã alte metode de contracepþie;• Nu afecteazã alãptatul ºi nici calitatea laptelui matern;• Nu are efecte secundare hormonale;• Bãrbatul este implicat în planificarea familiei;• Se aprofundeazã cunoºtinþele despre sistemul reproductiv;• Favorizeazã relaþiile de comunicare în cuplu.130* Eficienþa folosirii unei singure metode de recunoaºtere a perioadei fertile:Metoda mucusului cervical – 3 sarcini la 100 femei, în primul an de utilizare;Metoda temperaturii bazale – 1 sarcinã la 100 femei, în primul an de utilizare;Metoda calendarului – 9 sarcini la 100 femei, în primul an de utilizare;Folosirea regulatã a mai multor metode de recunoaºtere a perioadei fertile – metodasimþo-termalã – 2 sarcini la 100 femei, în primul an de utilizare.

Metodele de contracepþieDezavantaje• Metodele naturale au o eficienþã medie (9-20 de sarcini la 100de femei, în primul an de utilizare);• Reuºita metodelor depinde de dorinþa cuplului de a urmainstrucþiunile;• Metodele eºueazã atunci cînd soþii nu sînt cooperanþi;• Necesitã o pregãtire temeinicã pentru a le putea utiliza corectºi, respectiv, cu eficienþã mare;• Necesitã un lucrãtor medical (sau nemedical) bine pregãtitpentru oferirea consultaþiei;• Necesitã un termometru bazal pentru aplicarea unor metode;• În cazul metodelor temperaturii bazale ºi a mucusului cervicalsînt necesare douã sau trei cicluri, pentru a însuºi recunoaºtereasigurã a momentelor fertile; Metoda calendaruluinecesitã mai puþin timp pentru însuºire. Este bine cîndfemeia identificã perioada fertilã, analizînd ultimele 6-12cicluri;• Necesitã abstinenþã în timpul celor 8-16 zile din perioada fertilãa ciclului menstrual. Unele cupluri suportã cu greu aceastãperioadã de înfrînare;• Solicitã notiþe zilnice, pentru a putea urmãri atent schimbãriledin organismul femeii;• Pot deveni nesigure ºi greu de utilizat atunci cînd femeia arefebrã, infecþii vaginale, alãpteazã sau are alte stãri ce modificãtemperatura corpului (mucusul cervical, durata ciclului menstrual);• Identificarea perioadelor fertile poate fi dificilã în intervalulcuprins între o naºtere ºi revenirea ciclurilor menstruale regulate;• Metoda calendarului poate fi ineficientã la femeile cu ciclurimenstruale neregulate;• Pentru femeia care are mai mulþi parteneri sexuali, folosireaacestei metode este dificilã;• Nu protejeazã împotriva infecþiilor cu transmitere sexualã (ITS)ºi HIV.Efecte adverseUtilizarea metodelor naturale de contracepþie poate afecta negativrelaþiile dintre parteneri. Cuplul acuzã perioada lungã de abstinenþã.Ajutaþi partenerii sã gãseascã alte tehnici de satisfacþie131

CAPITOLUL VIIMetodele de contracepþiesexualã pe perioada abstinenþei. Dacã metodele de alternativã aactului sexual nu le convin, ajutaþi-i sã aleagã altã metodã contraceptivã.ComplicaþiiUtilizarea metodei nu este urmatã de complicaþii.Cine poate folosi metoda?• Femeile de orice vîrstã reproductivã;• Femeile cu orice numãr de naºteri, inclusiv cele care nu auavut nici o naºtere;• Cuplurile ale cãror convingeri filozofice ºi religioase nu permitutilizarea altor metode;• Femeile care nu pot folosi alte metode;• Cuplurile care acceptã o pauzã de mai mult de o sãpãtmînã derelaþii sexuale în timpul fiecãrui ciclu menstrual;• Cuplurile care pot ºi doresc sã supravegheze, sã ia notiþe ºi sãinterpreteze zilnic semnele fazei fertile.Metodele naturale pot fi folosite ºi în cazuri de:• hipertensiune arterialã uºoarã;• trombozã profundã a venelor sau embolie pulmonarã;• varice;• cefalee uºoarã sau severã;• menstruaþii dureroase;• fibromatozã uterinã;• endometriozã;• chisturi de ovar;• anemie feriprivã;• hepatitã viralã;• malarie.Metoda este eficientã ºi pentru femeile:• obeze, foarte slabe, fumãtoare.P.S. Metoda poate fi utilizatã ºi de cuplurile care vor sã conceapãun copil.Cine nu poate folosi metoda?Contraindicaþii pentru utilizarea metodei nu existã, dar ea poatefi pusã la îndoialã atunci cînd este urmatã de (vezi tabelul de maijos):132

Metodele de contracepþieProblema Acþiunile ConfirmareCuplul doreºte sãutilizeze o metodãcu eficacitate înaltã.Ajutaþi femeia sã aleagãaltã metodã de contracepþie.Metodele naturale necesitãrespectarea cu stricteþe a instrucþiunilorde cãtre ambii soþi.În caz contrar, creºte risculeºecului.Sarcina prezintãpericol pentrusãnãtatea ºi viaþafemeii.Femeia are ciclumenstrual neregulat(în cazul metodeicalendarului).Cuplul nu doreºte sãse limiteze înactivitatea sexualã.Partenerul nu vreasã participe lastabilirea zilelorsigure pentru sex.Cuplul care aredificultãþi în comunicaresau are alteprobleme în familie.Cuplul în care unulsau ambii parteneriîntreþin relaþiisexuale cu altepersoane.Ajutaþi femeia sã aleagãaltã metodã de contracepþie.Consiliaþi pacientaprivitor la dificultãþileîntîmpinate în determinareafazei fertile atuncicînd ea se bazeazã pemetoda calendarului.Ajutaþi-o sã aleagã altãmetodã de contracepþie.Ajutaþi femeia sã aleagãaltã metodã de contracepþie.Ajutaþi femeia sã aleagãaltã metodã de contracepþie.Recomandaþi utilizareaprezervativelor, necesarepentru protejarea de ITSºi de HIV.Dacã sarcina prezintã un riscmajor pentru sãnãtate, trebuieutilizatã o metodã mai eficientã.Ori, cuplul trebuie sã urmezecu stricteþe instrucþiunile.Ciclul menstrual neregulatîmpiedicã determinarea fazeifertile (metoda calendarului).Este necesarã o colaboraretotalã între parteneri. Altfel,riscul eºecului este foarte mare.Discutaþi posibilitatea folosirii întimpul perioadelor fertile aprezervativelor, a unor metodevaginale sau a contactelorsexuale fãrã penetrare în vagin.Este necesarã o înþelegere bunãºi o cooperare totalã întreparteneri. În caz contrar, risculeºecului este foarte mare.Femeile ºi bãrbaþii care practicãsex cu mai mulþi parteneri sîntsupuºi unui risc înalt de contaminarecu ITS ºi HIV. Metodelenaturale nu oferã protecþieîmpotriva acestor viruºi.133

CAPITOLUL VIIMetodele de contracepþieProblema Acþiunile ConfirmareFemeia care areeliminãri vaginalecontinue.Femeia care alãpteazã.Consiliaþi pacienta cuprivire la dificultãþile îndeterminarea fazei fertile,atunci cînd se ghideazãde metoda mucusuluicervical ºi ceasimpto-termicã. Atuncicînd femeia acceptã,ajutaþi-o sã aleagã altãmetodã de contracepþie.Consiliaþi pacienta cuprivire la dificultatea dea determina faza fertilãprin metoda mucusuluicervical. Dacã pacientadoreºte, ajutaþi-o sãaleagã altã metodã decontracepþie.Stabilirea fazei fertile la pacientacu eliminãri vaginale permanenteeste dificilã. Recomandaþi-isã treacã la metodatemperaturii bazale.De fapt, nivelul hormonilorsexuali la femeile care alãpteazãeste foarte mic, de aceeacantitatea de mucus cervicaleliminat este foarte micã. Uniisusþin cã mucusul cervical, lafemeile care alãpteazã, aratã caºi unul fertil. Deºi nu esteadevãrat.Femeia pe care odezgustã senzaþia deatingere a propriilororgane genitale ºi deexaminare a propriiloreliminãri.Consiliaþi pacienta ºi, înfuncþie de necesitate,ajutaþi-o sã aleagã altãmetodã de contracepþie.Pentru eficienþa maximã ametodei mucusului cervical ºi acelei simpto-termale estenecesar ca pacienta sã-ºiexamineze cu uºurinþã organelegenitale (vaginul ºi labilele). Încaz contrar, poate trece lametoda calendarului ºi la cea atemperaturii bazale. Altfel, se vareduce din eficienþã.134Utilizarea metodeiMetoda temperaturii bazaleTemperatura bazalã se va mãsura pentru stabilirea începutului ºisfîrºitului perioadei fertile.Femeia trebuie sã-ºi mãsoare temperatura în acelaºi mod (caleaoralã, rectalã sau vaginalã), în fiecare dimineaþã, înainte de a coborîdin pat. Ea trebuie sã cunoascã valorile termice ºi sã le treacã într-ungrafic special.Temperatura bazalã a femeii creºte cu 0,2-0,5 grade Celsius dinmomentul ovulaþiei (aproximativ cu 12-14 zile înainte de urmãtoareamenstruaþie, la multe femei – aproximativ la jumãtatea cicluluimenstrual curent).

Metodele de contracepþieCuplurile vor evita contactele sexuale sau vor utiliza ometodã de barierã din prima zi a menstruaþiei pînã în ziua încare temperatura bazalã a femeii creºte peste valorile obiºnuiteºi rãmîne constantã trei zile consecutiv (faþã de 6 zileprecedente – formula 6+3).Existenþa acestor indicii aratã cã ovulaþia a avut loc ºi cuplurilepot începe contactele sexuale neprotejate (în urmãtoarele 10-12 zile),pînã nu începe urmãtorul ciclu menstrual.Metoda mucusului cervicalMucusul cervical ajutã la identificarea începutului ºi sfîrºituluiperioadei fertile.Femeia va trebui sã verifice în fiecare zi prezenþa secreþiilorcervicale. Ea poate avea o senzaþie de umezealã în zona valvarã saupoate vedea secreþiile pe deget, lenjerie sau pe hîrtia igienicã.Momentul apariþiei secreþiilor indicã începutul perioadeifertile ºi, prin urmare, cuplul va evita contactele sexuale înaceastã perioadã sau va utiliza o metodã de barierã.Ziua cînd elasticitatea mucusului devine maximalã coincidecu ovulaþia. Timp de patru zile dupã aceasta, cuplul trebuiesã evite orice contact sexual.Peste cîteva zile, caracterul secreþiilor se va schimba. Ele vordeveni lipicioase, pãstoase sau sfãrîmicioase sau vor dispãrea. Deaici ºi pînã la apariþia urmãtorului ciclu menstrual, cuplul va puteaavea relaþii sexuale neprotejate.În primele 5-6 zile ale ciclului menstrual, este dificilã observareamucusului, dar în aceastã perioadã se pãstreazã un risc mic de sarcinã.Totuºi, se recomandã abþinerea de la contactele sexuale.Mucusul cervical poate fi confundat cu secreþiile vaginale sau cusperma, de aceea, dupã încetarea sîngerãrii menstruale, cînd femeiatimp de cîteva zile nu are secreþii, contactele sexuale sînt limitate la adoua zi. Mucusul cervical poate fi influenþat de spermicide, de infecþiivaginale ºi de anumite medicamente.Atunci cînd femeia este sigurã de existenþa secreþiilorcervicale, contactele sexuale neprotejate trebuie evitate.Metoda calendaruluiMetoda calendarului se va folosi pentru stabilirea începutului ºisfîrºitului perioadei fertile.Înainte de a folosi aceastã metodã, femeia va înregistra durataciclului menstrual timp de 6 luni. Prima zi a ciclului menstrual se vaînregistra totdeauna sub numãrul 1 ºi ultima zi va fi cea dinainteaprimei zile a menstruaþiei urmãtoare.135

CAPITOLUL VIIMetodele de contracepþieDin numãrul de zile al celui mai scurt ciclu, femeia va scãdea 18zile, astfel stabilind ziua cînd începe perioada fertilã. Apoi, din numãrulde zile al ciclului cel mai lung va scãdea 11 ºi va obþine ziua încare se sfîrºeºte perioada fertilã.Cuplul va evita contactele sexuale sau va folosi o metodãde barierã pe tot parcursul perioadei fertile.Metoda simpto-termalãDebutul perioadei fertile poate fi identificat, utilizînd metodamucusului cervical sau/ºi metoda calendarului. Metoda calendaruluieste utilã pentru femeile care întîmpinã dificultãþi în recunoaºtereaprimelor semne de mucus. Aceastã metodã solicitã cuplurilor contactulsexual zilnic pînã la instalarea perioadei fertile, care se calculeazãdupã metoda calendarului. Dacã mucusul apare înaintea startuluiperioadei fertile, încetaþi orice relaþii sexuale.La estimarea sfîrºitului perioadei fertile poate fi utilizatã metodatemperaturii bazale sau/ºi a mucusului cervical. Contactul sexualpoate avea loc dupã 3 zile consecutive de temperaturã faþã de nivelulcelor 6 zile anterioare. Atunci cînd se utilizeazã metoda mucusuluicervical, contactul sexual poate avea loc dupã 4 zile de la „vîrful“mucusului. Cînd se utilizeazã ambele tehnici, contactul sexual poateavea loc atunci cînd ambele metode indicã perioada sigurã.136Instrucþiuni pentru femeieMetoda temperaturii bazale• Cu ajutorul unui termometru cu scala extinsã (de la 35 la 39grade Celsius), mãsuraþi temperatura corpului;• Poate fi utilizat ºi un termometru obiºnuit;• Þineþi termometrul la îndemînã, lîngã pat;• Scuturaþi termometrul pentru a coborî mercurul sub 35 de gradeCelsius, seara, înainte de culcare;• Evitaþi atingerea vîrfului termometrului;• Verificaþi dimineaþa nivelul mercurului;• Dacã e nevoie sã scuturaþi din nou termometrul, rugaþi partenerulsã facã acest lucru. Astfel, vã veþi menþine temperatura corpului;• Mãsuraþi temperatura imediat dupã ce v-aþi deºteptat, înaintede a coborî din pat sau de a face orice altã activitate;• Dacã lucraþi noaptea, mãsuraþi temperatura la aceeaºi orã, dupãcel puþin dupã douã-trei ore de odihnã;• Temperatura poate fi mãsuratã oral, rectal sau vaginal, ultimeledouã avînd o siguranþã mai mare;

Metodele de contracepþie• Pe durata ciclului menstrual se va utiliza întotdeauna aceeaºicale de mãsurare a temperaturii ºi acelaºi termometru;• Þineþi în rezervã un alt termometru, în caz cã se sparge primul;• Treceþi datele în tabel, imediat dupã mãsurare (luînd în consideraþielimita de jos);• Spãlaþi termometrul în apã rece ºi puneþi-l la pãstrare;• Niciodatã nu folosiþi apã fierbinte la curãþarea termometrului.Contactul sexual poate avea loc din noaptea celei de a 3-a zi consecutiveîn care temperatura este deasupra valorilor înregistrate timpde 6 zile anterioare. Contactul sexual poate avea loc în siguranþã pînãla începutul menstruaþiei.Factorii ce pot influenþa temperatura bazalã sînt:• mãsurarea temperaturii la altã orã decît cea prestabilitã;• mãsurarea temperaturii la cîteva ore dupã deºteptare;• diferite maladii;• somnul agitat;• schimbãri în mediul înconjurãtor;• stresul;• consumul de alcool.Metoda mucusului cervical• Atingeþi suprafaþa zonei valvare, lenjeria sau desfaceþi hîrtiaigienicã folositã ºi observaþi prezenþa secreþiilor cevicale.• Atunci cînd secreþiile sînt fluide, alunecoase ºi se pot întinde –evitaþi contactele sexuale neprotejate sau folosiþi o metodã debarierã pînã în a 4-a zi cînd asemenea mucus cervical dispare.• Lipsa secreþiilor aratã cã femeia nu se aflã în perioada fertilã ºipoate avea relaþii sexuale neprotejate.Factorii ce pot influenþa mucusul cervical sînt:• Infecþiile vaginale sau cervicale;• Secreþiile vaginale datorate stimulãrii sexuale;• Medicamentele ce au capacitatea de „a usca“ mucusul;• Stresul fizic sau emoþional;• Alãptatul.Metoda calendaruluiExemplu:• Verificaþi cea mai scurtã ºi cea mai lungã duratã a cicluluimenstrual din ultimele 6 luni (de exemplu, 26 ºi 32 de zile).• Din cel mai scurt ciclu scãdeþi 18. 26 – 18 = 8. Din ziua a 8-a aciclului menstrual evitaþi contactele sexuale neprotejate.137

CAPITOLUL VIIMetodele de contracepþie• Din cel mai lung ciclu scãdeþi 11. 32 – 11 = 21. Contactelesexuale neprotejate pot avea loc dupã ziua a 21-a a ciclului.• Între ziua a 8-a ºi a 21-a femeia se aflã în perioada fertilã ºitrebuie sã evite contactele sexuale neprotejate.Metoda simpto-termalã• Evitaþi contactele sexuale neprotejate din prima zi a apariþieisecreþiilor cervicale pînã în a 4-a zi dupã ziua “maximalã“ ºi a3-a zi consecutivã cu temperatura bazalã crescutã.Reveniþi la lucrãtorul medical dacã:• aþi întîmpinat vreo dificultate în utilizarea metodei;• s-a schimbat poziþia femeii în modul în care poate influenþasemnele de fertilitate (sarcina, naºterea, alãptatul);• cuplul întrerupe folosirea metodei;• cuplul doreºte altã metodã de contracepþie.138Consilierea în legãturã cu metoda concretã:Partenerilor care sînt dispuºi sã utilizeze metodele naturale trebuiesã li se ofere consiliere corespunzãtoare ce ar scoate în evidenþãposibilitãþile de comunicare dintre cei doi parteneri, mai ales dacãbãrbatul nu este prezent în timpul ºedinþei de consiliere. Se vordiscuta urmãtoarele aspecte:• avantajele ºi dezavantajele metodei, prin comparaþie cu altemetode contraceptive;• informarea despre diferite metode de identificare a perioadeifertile;• necesitatea unei înregistrãri zilnice a semnelor legate de fertilitate;• nevoia adresãrii la medic atîta timp cît metoda nu este însuºitãbine sau de atîtea ori de cîte pacienta are neclaritãþi în utilizareacorectã a metodei;• rata mare de eºec, mai ales în perioada de acomodare, în cazulîn care nu se foloseºte o metodã contraceptivã suplimentarã;• necesitatea de a respecta cu stricteþe abstinenþa periodicã pentrua putea asigura eficienþa metodei;• necesitatea folosirii metodelor de barierã în cazul contactelorsexuale în perioadele fertile;• necesitatea revenirii la medic atunci cînd credeþi cã interpretaþigreºit semnele fertilitãþii sau atunci cînd se reþine sau lipseºtemenstruaþia.În plus la cele menþionate mai sus, la fiecare metodã în parteinformaþi pacientele despre:

Metodele de contracepþieMetoda temperaturii bazaleInformaþi pacienþii despre necesitatea unor perioade lungi deabstinenþã, avînd în vedere cã activitatea sexualã este permisã doarîn perioada postovulatorie.Metoda mucusului cervicalNevoia de a atinge organele genitale, pentru a putea evidenþiamodificãrile mucusului.Unele femei pot se evalueze corect modificãrile mucusului ºi fãrãa-ºi atinge organele genitale. Aceastã abilitate se formeazã în timp.Necesitatea de a respecta abstinenþa pe parcursul primei lunide însuºire a metodei, cînd aþi putea confunda mucusul cervical culichidul seminal sau cu secreþiile vaginale ce însoþesc stimulareagenitalã.Metoda calendaruluiPentru a putea calcula durata ciclurilor viitoare este necesarãînregistrarea duratei ciclurilor din cel puþin ultimele 6 luni. În aceastãperioadã pot fi utilizate alte metode contraceptive, exceptînd celehormonale.Metoda simpto-termalãInformaþi pacienþii cã atunci cînd învaþã o singurã metodã estenecesarã o perioadã de acomodare mai lungã.Consilierea în cazul apariþiei efectelor adverse sau în condiþiideosebite:AdolescenþaÎn aceastã perioadã sînt frecvente ciclurile anovulatorii, ceea cepoate face dificilã studierea ºi practicarea metodelor. Pacienþilor tinerili se poate pãrea imposibilã respectarea perioadei de abstinenþã.Femei în pre-menopauzãPe parcursul ultimilor ani de viaþã fertilã ovulaþia devine neregulatã.Ciclurile anovualtorii sau cele neregulate pot crea confuziiîn evaluarea semnelor ºi a simptomelor perioadei de fertilitate. Sepresupune cã aceste cupluri au mai practicat abstinenþa periodicã ºipot face faþã cu succes dificultãþilor, adaptîndu-se la perioadelelungi de abstinenþã.PostpartumMomentul revenirii ovulaþiei depinde de durata ºi de frecvenþaalãptatului. La revenirea ovulaþiei, semnele fertilitãþii pot fi dificilde interpretat, ceea ce poate solicita prelungirea perioadei de abstinenþã.139

CAPITOLUL VIIMetodele de contracepþie140NOTECoitul întreruptEste o metodã deosebit de simplã, fapt pentru care cuplurile outilizeazã pînã în prezent. În momentul cînd bãrbatul are senzaþia iminenteiejaculãri, îºi retrage penisul din vagin, ejaculînd în afara lui. Metodapoate fi eficientã doar atunci cînd bãrbatul poate identifica, fãrãgreº, senzaþiile precedente ejaculãrii. Potrivit studiilor fiziologice, înaintede ejaculare la bãrbaþi se eliminã o cantitate de lichid, pre-ejaculat, ce nuconþine în mod obiºnuit spermatozoizi ºi nu are potenþial de fecundare.Dacã bãrbatul a avut ejaculãri recente, existã un risc sporit de sarcinã,deoarece în canal mai poate rãmîne o cantitate de spermatozoizi.Metoda amenoree de lactaþie (MAL)Mecanismul de acþiuneMetoda amenoree de lactaþie se bazeazã pe sterilitate temporarã(inhibarea ovulaþiei), datoritã faptului cã alãptarea la sîn influenþeazãeliberarea hormonilor stimulanþi ai hipofizei ºi nu are loc maturizareaovulului în ovar.Avantaje• Metoda are o eficacitate înaltã (1-2 sarcini la 100 de femei înprimele 6 luni dupã naºtere), atunci cînd este respectat custricteþe modul de utilizare a ei;• Previne sarcina în mod eficient cel puþin 6 luni, poate ºi maimult, dacã sugarul solicitã mult lapte de la mamã, atît ziua, cîtºi noaptea;• Are eficacitate imediatã ºi poate fi folositã imediat dupã naºtere;• Nu necesitã nici o intervenþie în timpul actului sexual;• Nu solicitã supraveghere medicalã, nu este necesarã aplicareaunor proceduri speciale pentru prevenirea sarcinii;• Nu are efecte adverse sistemice;• Nu necesitã cheltuieli financiare, nici rezerve;• Reduce hemoragia postpartum;• Încurajeazã alimentaþia naturalã a sugarului, care este cea maibunã sursã de substanþe nutritive;• Reduce contactul cu microorganismele patogene care pot fi înapã, lapte ºi în alte amestecuri pentru copii, pe veselã, protejîndastfel nou-nãscutul de diaree – afecþiune potenþial letalã;• Are loc imunizarea pasivã a copilului (transmiterea anticorpilorde la mamã), fapt important pentru protejarea nou-nãscutuluide unele afecþiuni cum ar fi rujeola ºi pneumonia;• Ajutã la dezvoltarea unor relaþii de apropiere între mamã ºi sugar.

Metodele de contracepþieDezavantaje• Depinde de respectarea condiþiilor de alãptare exclusiv sauaproape exclusiv la sîn;• Dupã 6 luni de la naºtere eficienþa este mai redusã;• Eficacitatea înaltã se pãstreazã pînã la restabilirea ciclului menstrual;• Metoda nu poate fi respectatã de unele femei din motiveobiective (alãptarea frecventã este dificilã, pentru cã femeiaºi-a reluat serviciul, de exemplu);• Nu asigurã protecþie împotriva infecþiilor cu transmitere sexualãºi HIV;• Dacã mama este HIV-pozitivã, existã riscul (15%) transmiteriivirusului prin lapte.Efecte adverseMetoda datã nu are efecte adverse.ComplicaþiiUtilizarea metodei nu cauzeazã complicaþii.Cine poate folosi metoda?Metoda are eficacitate înaltã atunci cînd sînt respectate urmãtoareletrei condiþii:• Femeia alãpteazã exclusiv sau aproape exclusiv la sîn*;• Nu s-a restabilit ciclul menstrual;• Nu au trecut 6 luni dupã naºtere.Majoritatea femeilor pot utiliza MAL, dupã naºtere.MAL o pot folosi ºi femeile care îndeplinesc urmãtoarele condiþii:• au afecþiuni benigne ale sînului;• cancer de sîn;• cefalee;• hipertensiune arterialã;• varice;• afecþiuni cardiace valvulare;• diabet;• anemie feriprivã;• malarie;* Alãptarea exclusiv la sîn sau aproape exclusiv la sîn înseamnã:– cel puþin 85% din alimentaþia sugarului este asiguratã de laptele matern;– alãptarea în timpul zilei are loc la cererea copilului, dar nu mai rar decît la fiecare4 ore;– alãptarea în timpul nopþii cel puþin o datã la 6 ore.141

CAPITOLUL VIIMetodele de contracepþie• drepanocitozã;• afecþiuni biliare;• afecþiuni tiroidiene;• fibroame uterine;Metoda este eficientã ºi sigurã indiferent de faptul cã femeile sînt:• fumãtoare;• tinere sau vîrstnice;• obeze sau foarte slabe.Cine nu poate folosi metoda?• Femeile care nu alãpteazã la sîn sau alimenteazã copilul pecale mixtã (lapte matern ºi alte adaosuri);• Femeile ciclul menstrual al cãrora s-a restabilit;• Femeile ai cãror copii au împlinit 6 luni.Utilizarea metodeiRugaþi-o pe clientã sã rãspundã la urmãtoarele trei întrebãri:1. Aþi avut menstruaþie dupãnaºtere?Nu2. În alimentaþia copilului folosiþiproduse suplimentare? Aveþipauze de lungã duratã întrealãptãri: ziua (mai mult de 4 ore)ºi noaptea (mai mult de 6 ore)?Nu3. A împlinit copilul dvs. ºaseluni?NuRiscul de a deveni gravidã constituiedoar 1-2%*DaDaDa4. Existã risc degraviditate. Folosiþi ometodã suplimentarãde contracepþie ºicontinuaþi sã alãptaþicopilul pe calenaturalã.Dacã rãspunsul esteDA la oricare dinîntrebãrile puse…142* Femeia poate folosi o metodã suplimentarã de contracepþie. Institute for ReproductiveHealth, 1994.

Metodele de contracepþieMetoda poate fi reuºitã atunci cînd femeia posedã deprinderi dealãptare naturalã corectã.1. Sã alãpteze frecvent. În mod ideal, de 8-10 ori pe zi, dintrecare, cel puþin o datã, în cursul nopþii. Alãptarea în timpul zilei areloc la cererea copilului, timpul între douã alãptãri fiind nu mai marede 4 ore ziua ºi de 6 ore noaptea.2. Sã alãpteze corect. Femeia trebuie consiliatã referitor latehnicile corecte de alãptare ºi la regimul alimentar din aceastã perioadãde viaþã.3. Sã diversifice alimentaþia dupã ce sugarul a împlinit 6luni. Diversificarea alimentaþiei sugarului presupune reducerea alãptãriiºi, prin urmare, diminuarea eficienþei MAL. În aceste situaþii, enecesarã folosirea altei metode de contracepþie.4. Sã treacã la altã metodã de contracepþie atunci cînd:• s-a restabilit ciclul menstrual (sîngerãrile din primele 56 de zilesau 8 sãptãmîni dupã naºtere nu se considerã sîngerãrimenstruale);• alãptarea la sîn este întreruptã definitiv sau aproape definitiv;• sugarul împlineºte 6 luni;• nu doreºte sã utilizeze aceastã metodã.Instrucþiuni pentru pacientãFemeia care doreºte sã utilizeze MAL trebuie sã rãspundã laurmãtoarele trei întrebãri:1. I s-a restabilit ciclul menstrual?2. În alimentaþia copilului au fost introduse suplimente sau estemare durata dintre douã alãptãri (ziua – mai mult de 4 ore ºinoaptea – mai mult de 6 ore)?3. Copilul dvs. a împlinit 6 luni?Dacã la toate aceste întrebãri femeia a rãspuns negativ Nu,atunci riscul de sarcinã este de 1-2%. Puteþi continua aceastã metodãpînã cînd va fi schimbat rãspunsul la una dintre întrebãri. Pentruasigurarea unei eficienþe contraceptive înalte, dezvoltaþi deprinderide alãptare naturalã corectã.Atunci cînd rãspundeþi Da la una dintre aceste întrebãri, riscul dea rãmîne însãrcinatã creºte. Respectiv, pentru a vã proteja de o sarcinãnedoritã, trebuie:• sã folosiþi o altã metodã eficientã de contracepþie, ce nu dãuneazãalãptatului;• sã continuaþi alãptarea copilului ºi dupã diversificarea alimentaþieilui.143

CAPITOLUL VIIMetodele de contracepþieFemeia este liberã sã utilizeze o metodã suplimentarã de contracepþieîn orice timp.Consilierea cu privire la metoda concretãDupã naºtere, femeile care doresc sã utilizeze metoda amenoreede lactaþie trebuie consiliate. O consiliere reuºitã presupune abordareaurmãtoarelor aspecte:– necesitatea începerii alãptatului imediat dupã naºtere;– respectarea cu stricteþe a frecvenþei alãptãrii atît în timpulzilei, cît ºi în timpul nopþii;– alegerea altei metode contraceptive atunci cînd copilul a împlinit6 luni, cînd s-a restabilit ciclul menstrual, cînd nu sîntrespectate cel puþin una dintre condiþiile utilizãrii MAL sau încazuri deosebite (diversificarea alimentaþiei copilului etc.);– necesitatea revenirii la medic, atunci cînd apar dubii privitorla corectitudinea folosirii metodei sau atunci cînd lispeºtemenstruaþia.Consilierea în cazul apariþiei efectelor adversesau în condiþii specialeCondiþii deosebiteS-a restabilit ciclul menstrual.Copilul nu suge frecvent (întrerupereaîntre alãptãri în timpul zileieste >4 ore, noaptea >6 ore).Femeia înlocuieºte laptele materncu alte alimente sau lichide (diversificareaalimentaþiei).Copilul a împlinit 6 luni.Cãile de soluþionareAjutaþi femeia sã aleagã altã metodãde contracepþie.*Ajutaþi femeia sã aleagã altã metodãde contracepþie.**Ajutaþi femeia sã aleagã altã metodãde contracepþie.***Ajutaþi femeia sã aleagã altã metodãde contracepþie.****144* Ciclul menstrual înseamnã restabilirea ovulaþiei ºi a fertilitãþii. Dacã nu veþi folosi altãmetodã de contracepþie, va fi mare riscul sarcinii.** Reducerea numãrului de alãptãri permite restabilirea funcþiei normale a ovarelor,adicã a dezinhibãrii ovulaþiei.*** Reducerea numãrului de alãptãri permite restabilirea funcþiei normale a ovarelor(ovulaþia nu mai este inhibatã). Prin suplimentarea alimentaþiei sînt subînþelese hrana ºilichidele care înlocuiesc laptele matern.**** La împlinirea a ºase luni de la naºtere, în hrana copilului sînt introduse alimente noi.Respectiv, este redusã alimentaþia la sîn, fapt ce sporeºte riscul sarcinii. (Vezi mai sus:Copilul nu suge frecvent.)

Metodele de contracepþie7.7. Contracepþia de urgenþãEste numitã ºi contracepþie postcoitalã, deci, este folositã dupãun raport sexual neprotejat. Este o opþiune pentru femeile sau cuplurilecare au avut un raport sexual neprotejat, posibil fertil, sau pentrufemeile care au fost victime ale unui abuz sexual.Riscul sarcini dupã un singur raport sexual neprotejat este deaproximativ 6-7%, în funcþie de ziua ciclului menstrual, de vîrstã etc.În ziua ovulaþiei, riscul sarcinii nedorite este cel mai mare – 20%, însãel rãmîne sporit ºi pe durata a 5-6 zile de pînã la ovulaþie. Utilizareacontracepþiei de urgenþã diminueazã acest risc pînã la 3% (fig. 7.7.1.).Eficienþa metodei este cu atît mai mare cu cît este folositã maiurgent dupã raportul sexual neprotejat.Probabilitateaconceperiiconformzilelor ciclului4035302520151050-6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1Fãrã contracepþia de urgenþãCu utilizarea contracepþiei de urgenþãFig. 7.7.1.Probabilitateade concepþie(ziua zero esteziua ovulaþiei)ClasificareI. Metode hormonale:– estrogeni în dozã ridicatã (utilizatã rar);– pastile orale combinate estrogen-progestagenice (metodaYuzpe);– pastile orale numai cu progestageni;II. Dispozitive intrauterine;III. Antigonadotropine – Danazol;IV. Antiprogestatice – Mifepristone.145

CAPITOLUL VIIMetodele de contracepþieAvantaje• Toate metodele sînt eficiente;• Sînt uºor de folosit;• Nu au contraindicaþii;• Nu au efecte adverse de lungã duratã.Dezavantaje• Sînt limite de timp – 48-72 ore pentru contracepþia hormonalãºi 5 zile pentru dispozitivul intrauterin;• Nu protejeazã de ITS;• Nu opreºte implantarea deja începutã;• Nu poate fi utilizatã ca metodã de lungã duratã;• Pastilele estrogen-progestative au efecte adverse (greaþã ºivomã).Metodele contracepþiei de urgenþã folosite în Republica Moldovasînt: COC, POP, DIU.146Contracepþia de urgenþã hormonalãPastile orale combinate estrogen-progestageniceMecanism de acþiune• Existã o probabilitate de a inhiba ovulaþia;• Împiedicã fertilizarea;• Provoacã o acþiune proliferativ-secretorie asupra endometrului,acesta din urmã devenind nefavorabil implantãrii;• Influenþeazã motilitatea trompelor uterine.Avantaje• Este o metodã eficientã de contracepþie;• Uºor de folosit;• Administrare de hormoni de scurtã duratã;• Nu are contraindicaþii. Fiind un tratament de scurtã duratã, nuafecteazã coagulabilitatea sîngelui ºi nu mãreºte TA. Se vaadministra cu precauþie în cazul unui episod recent de trombozãsau a unei migrene cu manifestãri neurologice.Dezavantaje• Limitare în timp – 72 ore;• Greaþã ºi vomã (mai frecvent decît în cazul utilizãrii pastileicombinate ca metodã permanentã de contracepþie);• Pot fi alte efecte adverse: tensiune în sîni, cefalee, în 40%dintre cazuri menstruaþia survine mai devreme);• Dereglãri de ciclu menstrual pentru scurt timp.

Metodele de contracepþieCine poate folosi pastilele combinate estrogen-progestativepentru contracepþia de urgenþã?• Cuplurile care au avut un raport sexual neprotejat ºi pentru eleexistã risc de sarcinã;• Persoanele supuse violenþei sexuale;• Femeile care au uitat sã ia pastila combinatã;• Femeile care au uitat sã ia minipilula;• Femeile care au suportat expulzia DIU;• Femeile care sînt în risc de sarcinã dupã ruperea sau alunecareaprezervativului.Mod de utilizarePentru contracepþia de urgenþã pot fi folosite pastile combinatecu doze mici ºi cele cu doze medii (singurul caz de utilizare a celorce conþin 50 mcg de etinilestradiol).Regimul pentru pastilele cu doze mici (30-35mcg) de etinilestradiol1. Se iau 4 pastile în primele 72 ore de la raportul sexual neprotejat,urmate de alte 4 pastile cu interval de 12 ore, în total8 pastile.2. În cadrul consilierii, ajutaþi clienta sã-ºi aleagã o metodã permanentãde contracepþie.3. Dacã dupã 2-3 sãptãmîni menstruaþia lipseºte, faceþi testul desarcinã ºi, în cazul unui test pozitiv, consiliaþi gravida.Regimul pentru pastilele cu doze medii (50mcg) de etinilestradiol1. Se iau douã pastile în primele 72 ore de la raportul sexualneprotejat, urmate de încã douã pastile la interval de 12 ore, întotal 4 pastile. În cadrul consilierii clienta este ajutatã sã-ºialeagã o metodã de contracepþie permanentã.2. Dacã dupã 2-3 sãptãmîni menstruaþia lipseºte, faceþi testul desarcinã. Dacã testul este pozitiv, consiliaþi gravida ºi ajutataþi-osã ia o decizie corectã.3. În cazul utilizãrii pastilelor combinate pentru contracepþia deurgenþã, datele care ar demonstra un risc sporit de efect teratogensînt insuficiente. Prin urmare, în cazul eºecului contraceptiv,nu-i recomandaþi pacientei sã-ºi facã avort. Trimiteþipacienta la cabinetul de planificare a familiei.147

CAPITOLUL VIIMetodele de contracepþieInstrucþiuni pentru paciente• Luaþi prima dozã de pastile cît mai urgent posibil dupã raportulsexual, dar nu mai tîrziu de 72 de ore;• Luaþi cealaltã dozã de pastile dupã 12 ore de la prima dozã;• Dacã aþi vomitat în primele 2 ore de la administrarea pastilelor,repetaþi doza. Pentru a evita voma, luaþi pastilele dupã masãsau mîncaþi dupã ce le-aþi administrat;• Aceste douã doze de pastile vã protejeazã numai de raportulsexual pe care l-aþi avut;• Pînã la urmãtoarea menstruaþie trebuie sã folosiþi o metodã decontracepþie permanentã (prezervative cu spermicide sauabstinenþa);• Urmãtoarea menstruaþie poate sã întîrzie sau poate surveni maidevreme;• Dacã menstruaþia întîrzie mai mult de o sãptãmînã, mergeþi lamedic pentru a confirma sau a exclude sarcina;• Dacã testul de sarcinã este pozitiv, decizia privind pãstrareasau întreruperea sarcinii vã aparþine. Pastilele utilizate pentrucontracepþia de urgenþã nu sînt un motiv pentru întrerupereasarcinii, deoarece nu sînt suficiente date care ar confirma risculcrescut pentru copil.148Pastile orale numai cu progestageniPentru contracepþia de urgenþã pot fi utilizate minipilule ºipastile cu doze mari (Postinor).Mecanism de acþiune• Suprimã ovulaþia;• Modificã endometrul;• Previne fertilizarea.Avantaje• Este o metodã eficientã de contracepþie;• Are efecte adverse mai puþin pronunþate ca în cazul pastilelorcombinate;• Postinorul este disponibil într-o singurã pastilã.Dezavantaje• Deregleazã ciclul menstrual;• Administrarea minipilulelor pentru a preveni sarcina pot fistresante pentru unele femei, deoarece trebuie sã ia 20 depastile într-o dozã.

Metodele de contracepþieEfecte adverse• Pastilele orale cu progestageni provoacã frecvent dereglãri deciclu menstrual;• Uneori (rar) apare greaþa ºi voma.Mod de utilizarePentru contracepþia de urgenþã pot fi utilizate minipilulele ºi pastilecu doze mari de hormoni – levonorgestrel sau norgestrel.Regimul pentru minipilulãPacienta ia 20 de pastile ce conþin 75 mcg de norgestrel în primele2 zile dupã raportul sexual neprotejat ºi alte 20 de pastile la uninterval de 12 ore, în total 40 de pastile.Regimul pentru PostinorPacienta ia o pastilã de Postinor în primele 2 zile (48 de ore)dupã raportul sexual neprotejat, urmatã de altã pastilã, luatã la uninterval de 12 ore, în total 2 pastile.Pacienta trebuie sã-ºi aleagã o metodã de contracepþie permanentã,dar pînã la urmãtoarea menstruaþie poate folosi prezervativulcu spermicide. Pacienta care a folosit contracepþia de urgenþã numaicu progestagen va fi informatã despre probabilitatea întîrzierii sau aanticipãrii menstruaþiei. Dacã menstruaþia întîrzie cu 3 sãptãmîni saumai mult, pacienta trebuie sã-ºi facã un test de sarcinã. Dacã testul vafi pozitiv, pacientei i se va face o consiliere, dupã care ea va decidesã pãstreze sau sã întrerupã sarcina. În prezent, nu sînt dovezi ce arconfirma efectele nocive asupra fãtului ale progestagenilor folosiþipentru contracepþia de urgenþã.Instrucþiuni pentru pacientã• Luaþi prima dozã de pastile cît mai urgent posibil dupã raportulsexual neprotejat;• Luaþi doza urmãtoare la 12 ore de la prima dozã;• Aceste douã doze vã protejazã numai de ultimul raport sexualneprotejat. Pentru urmãtoarele relaþii sexuale trebuie sã utilizaþio metodã permanentã de contracepþie. Pînã la urmãtoareamenstruaþie puteþi folosi prezervativul cu spermicide sau sã vãabþineþi de la raportul sexual;• Dacã menstruaþia nu începe în urmãtoarele 3 sãptãmîni, reveniþila medic pentru a face un test de sarcinã. Contracepþia deurgenþã nu previne toate sarcinile nedorite;• Dacã testul va fi pozitiv, decizia privind pãstrarea sau întrerupereasarcinii vã aparþine. În prezent, nu a fost demonstrat149

CAPITOLUL VIIMetodele de contracepþieefectul nociv asupra fãtului în urma utilizãrii contracepþiei deurgenþã. Deci, folosirea contracepþiei de urgenþã numai cuprogestageni nu necesitã întreruperea sarcinii.150Dispozitivul intrauterin (DIU)Dispozitivul intrauterin inserat în primele 5 zile dupã un raportsexual neprotejat asigurã o protecþie bunã de o sarcinã nedoritã, eºeculcontraceptiv fiind mai mic de 1%.Mecanism de acþiuneDispozitivul intrauterin cu cupru previne sarcina nedoritã:• acþioneazã asupra spermatozoizilor ºi împiedicã fertilizarea;• acþioneazã asupra endometrului ºi împiedicã implantarea.Avantaje• Este o metodã cu o eficienþã înaltã, eºecul contraceptiv fiindmai mic de 1%;• Folosit în calitate de contracepþie de urgenþã, asigurã o contracepþiede lungã duratã, pînã la 10 ani;• Cost mic;• Poate fi utilizat în primele 5 zile dupã un raport sexual neprotejat;• Dacã sarcina nu a fost prevenitã, DIU nu prezintã risc pentruembrion. Dar dacã femeia decide sã pãstreze sarcina, DIU estenecesar sã fie extras, pentru a evita posibilele infecþii.Dezavantaje• Inserarea DIU necesitã vizitã la un cabinet medical;• Necesitã personal bine instruit pentru inserarea DIU;• Nu poate fi inserat femeilor cu infecþii ale organelor genitalesau celor care au mai mulþi parteneri sexuali, deoarece acestepersoane au risc sporit de ITS;• Nu este o metodã recomandatã femeilor ce nu au avut nici onaºtere.Mod de utilizareDIU se insereazã în primele 5 zile dupã un raport sexual neprotejat.Ca ºi în cazul contracepþiei de urgenþã hormonalã, eficienþaDIU este mai mare dacã este inserat cît mai urgent posibil dupãraportul sexual. Deoarece DIU nu previne toate sarcinile, este necesarca pacienta sã se prezinte la cabinet, dacã menstruaþia nu survineîn urmãtoarele 2-3 sãptãmîni. Dacã sarcina nu a fost prevenitã,pacientei i se va face o consiliere ºi, la alegerea ei, steriletul va fiextras.

Metodele de contracepþieInstrucþiuni pentru pacientã• Dacã doriþi sã preveniþi o sarcinã nedoritã, dispozitivulintrauterin trebuie inserat în primele 5 zile de la raportul sexualneprotejat. Înserarea se face într-un cabinet specializat(cabinetul de planificare a familiei sau cabinetul mediculuiginecolog);• Dupã inserare el, vã poate proteja de o sarcinã nedoritã înurmãtorii 8-10 ani. Puteþi, însã, solicita extragerea lui pînã laacest termen;• Reveniþi la medic dacã menstruaþia nu survine în urmãtoarele2-3 sãptãmîni, pentru a face testul de sarcinã;• Dacã sarcina nu a fost prevenitã ºi veþi decide sã o pãstraþi,este bine ca DIU sã fie extras, deoarece el sporeºte riscul deavort spontan;• Reveniþi la medic dacã aveþi febrã, eliminãri sangvinolenteabundente, dureri în abdomen, eliminãri neobiºnuite din vagin.151

CAPITOLUL VIIICAPITOLUL VIII Consilierea ºi contracepþia în grupuri specialeConsilierea ºi contracepþia în grupuri specialeGrupurile speciale sînt grupuri de clienþi cu nevoi speciale:• adolescenþi;• femei cu vîrsta dupã 35 ani;• femei dupã avort;• femei dupã naºtere;• femei cu probleme de sãnãtate;• femeile/pacienþii infectaþi cu HIV.1528.1. Consilierea ºi contracepþia în adolescenþãEste perioada de tranziþie de la copilãrie la maturitate în careadolescenþii încep sã þinã sub control viaþa lor ºi sã ia decizii privitoarela ei. Adolescenþa este perioada schimbãrilor dinamice în carediferenþele dintre fete ºi bãieþi devin mult mai evidente, în specialcele referitoare la caracteristicele sexuale ºi la capacitãþile reproductive.Pe durata adolescenþei timpurii, medii ºi tardive tinerii aunevoi diferite. Spre exemplu, în perioada precoce ei vor sã înþeleagãnatura schimbãrilor din organismul lor, dar ºi care sînt cerinþele/aºteptãrile faþã de ei. Probabil, consilierea (în grup sau individualã)va fi calea de a cunoaºte ºi de a limpezi orice neliniºte a lor. Înperioada adolescenþei medii, ei vor avea noi tipuri de relaþii cuadolescenþii ºi cu adulþii de ambele sexe. E important sã fie conºtienþide responsabilitatea pe care o poartã atunci cînd încep viaþa sexualã,sã fie capabili sã previnã o sarcinã nedoritã sau sã evite ITS. Înadolescenþa tardivã, ei îºi formeazã relaþiile ulterioare ºi obþin deprinderibune de pãrinte. Medicul de familie trebuie sã rãspundãnevoilor tinerilor. Pentru aceasta, în adolescenþa precoce el va abordaproblemele de educaþie, de screening de naturã preventivã ºi depromovare a sãnãtãþii. În adolescenþa medie – îi va îndruma sã foloseascãprodusele contraceptive. În adolescenþa tardivã – îi va pregãtipentru cãsãtorie ºi pentru rolul de pãrinte, ce include îngrijirile antenataleºi ghidarea pentru creºterea copilului. Este important sã rãspundeþituturor nevoilor adolescenþilor. În caz contrar, veþi favorizadezvoltarea (în adolescenþa precoce) anxietãþii, a diferitelor psihopatologiiºi creºterea anormalã. Cele mai frecvente riscuri întîlnite înadolescenþã sînt: sarcina nedoritã, avortul indus, infecþiile cu transmiteresexualã, HIV/SIDA. Dacã tinerii nu vor fi pregãtiþi pentrucãsãtorie ºi pentru naºterea copiilor, ei vor risca sã aibã un mariajnereuºit, sarcini premature, copii bolnavi, dar ºi risc de mortalitate

Consilierea ºi contracepþia în grupuri specialepentru mamã sau pentru copil. În aceastã situaþie, sînt necesare intervenþiicurative, preventive ºi de promovare a sãnãtãþii. Ele sînt fãcutede specialiºti din altã localitate, ceea ce necesitã cheltuieli financiaresuplimentare.Consilierul va þine cont de cîteva particularitãþi de consiliere aadolescenþilor ºi anume:• adolescenþa este o perioadã de tranziþie de la copilãrie la maturitateîn care adolescenþii încep sã deþinã controlul asupravieþii ºi sã fie responsabili de deciziile lor;• rolul consilierului este de a ajuta adolescentul în luarea deciziilor;• relaþia dintre consilier ºi client este foarte importantã în aceastãperioadã de tranziþie;• consilierul trebuie sã respecte clientul ºi sã aibã deprinderilenecesare pentru a-l asculta;• consilierul trebuie sã-l facã pe client sã creadã cã el deþinecontrolul asupra vieþii sale;• comportamentul clientului este unul voluntar, deci el alege ceva face, dar sã nu uite cã va fi responsabil pentru acþiunile sale;• adolescentul care nu va respecta recomandãrile medicului nuva fi catalogat de acesta drept „personaj rãu“;• sentimentul de a te simþi încredinþat de sine are un efect maimare asupra dezvoltãrii sãnãtoase ºi asupra schimbãrii comportamentuluiadolescentului decît pedeapsa;• satisfacþia interioarã este mult mai durabilã decît cea exterioarã;• obiectivul consilierii adolescenþilor este de a-i ajuta pe aceºtiasã înþeleagã cã controlul asupra comportamentului, cunoaºtereaºi capacitatea de planificare pe termen lung sînt caracteristiciale maturitãþii.Unele schimbãri fizice în adolscenþãFeteleMenstruaþiaMãrirea sînuluiCreºterea pãrului pubianMãrirea organelor sexualeProducerea de ovuleCreºterea în înãlþimeDepunerea de grãsimi în regiunea bazinuluiBãieþiiÎngroºarea vociiMãrirea organelor sexualeProducerea spermatozoizilorCreºterea pãrului pubianCreºterea pãrului facialErecþia penisului dimineaþaCreºterea în înãlþime153

CAPITOLUL VIII Consilierea ºi contracepþia în grupuri specialeUnele schimbãri emoþionale în adolescenþãAnxietatea provocatãde schim-de sineSenzaþiile faþãbãrile dinorganismSînt eu „normal“? Apartenenþa desexCe se întîmplã cumine?De ce mi seîntîmplã mie?Cum mã aseamãncu alþi bãieþisau fete?Dorinþe sexualeAutoapreciereaSenzaþiile faþãde alþiiPãrinþii de sexopusFraþii, surorile desex opusTinerii de sexopusTinerii de acelaºisexAnxietate încomportamentMasturbareaComportamentsexual cu persoanede acelaºi sexComportamentsexual cu persoanede sex opusUnele schimbãri sexuale în adolescenþã• Cresc dorinþele sexuale;• Încep unele activitãþi sexuale cum ar fi masturbarea, experienþelehomosexuale sau heterosexuale;• Atitudinea faþã de schimbarea comportamentului sexual;• Atitudinea faþã de schimbarea comportamentului sexual al altoradolescenþi;• Variazã atitudinile dintre:– bãieþi ºi fete;– bãrbaþi ºi femei;– vîrstnici ºi tineri;– mediu urban ºi cel rural.Aceastã vîrstã are cîteva caracteristici de care trebuie sã þinemcont la consiliere.154CaracteristicaPartener sexualRisc de infecþii cu transmiteresexualãRisc de sarcinã nedoritãSpecific pentru adolescenþiNu au un partener stabil. κi schimbã frecventpartenerii.Risc sporit.Risc sporit, deoarece de cele mai multe oriraporturile sexuale nu sînt planificate ºi niciprotejate.

Consilierea ºi contracepþia în grupuri specialeCaracteristicaExperienþã de folosire acontracepþieiCunoºtinþeExperienþa unei naºteri sau aunui avortAdresare pentru ajutor (ºi încazul unui raport sexualneprotejat sau al celui încare persoana a uitat sã-ºiadministreze pastila) la oinstituþie medicalãSpecific pentru adolescenþiLipseºte sau este minimã. Pentru unii adolescenþieste jenant sã se prezinte la uncabinet de planificare a familiei. Iar utilizareaunei metode de contracepþie fãrã consiliereamedicului poate fi greºitã, ceea ce sporeºteriscul unei sarcini nedorite.Vaste, dar deseori eronate, bazate pe mituri, înspecial, cele despre sexualitate ºi sarcinã înadolescenþã. Adolescenþii cred cã partenera lornu poate rãmîne însãrcinatã dacã: nu are încãmenstruaþie, dacã aleg o anumitã poziþiepentru sex sau dacã fac sex fãrã penetrare º.a.Au puþine informaþii despre infecþiile cu transmiteresexualã ºi despre protejarea de ele.Lipseºte sau este minimã, de aceea ei nu sîntprecauþi.Poate fi o problemã pentru ei, deoarece leeste fricã de nerespectarea confidenþialitãþii.Unii adolescenþi nici nu ºtiu la cine se potadresa dupã ajutor.Fertilitate Crescutã, în special, în adolescenþa medie ºicea tardivã.Comportament, inclusiv celsexualTentaþia necunoscutului, tendinþa spre confortºi popularitate printre semeni îi face, deseori,sã aibã un comportament imprevizibil, fãcîndu-ivulnerabili faþã de o sarcinã nedoritã, ITS/HIV/SIDA.În cadrul consilierii sau a întîlnirilor cu adolescenþii, trebuie discutatetoate aspectele din tabelul de mai sus.Contracepþia la adolescenþiAdolescenþii doresc un contraceptiv eficient, uºor de folosit, confidenþial,care sã-i protejeze de ITS, sã nu întrerupã actul sexual ºi sãnu le afecteze fertilitatea. Deoarece prezervativul, fiind o metodã decontracepþie cu eficienþã medie, este singurul care protejeazã de ITS,el va fi recomandat ca o metodã suplimentarã pe lîngã altã metodã decontracepþie cu eficienþã înaltã, dar care nu protejeazã de acesteinfecþii.155

CAPITOLUL VIII Consilierea ºi contracepþia în grupuri specialePentru prevenirea sarcinii la adolescenþi, pot fi folosite urmãtoarelemetode de contracepþie:• abstinenþa;• COC sau injectabile combinate, dacã sînt accesibile;• pastile orale numai cu progestageni;• injectabile numai cu progestageni;• implante cu progestageni;• prezervativul masculin ºi feminin;• DIU;• contracepþia de urgenþã;• raportul sexual întrerupt;• metodele naturale (metoda calendarului).156MetodeABSTINENÞACONTRACEPÞIAORALÃ COMBINATÃ(Contracepþiainjectabilã)PASTILE ORALE CUPROGESTAGENIComentariiEste important sã-i încurajaþi pe adolescenþi sã se abþinãde la relaþiile sexuale atît timp cît nu vor realiza riscul uneisarcini nedorite ºi importanþa protejãrii de ITS. Dacãadolescenþii nu acceptã aceastã metodã, ea poate fisubstituitã cu cea a autostimulãrii sau a stimulãrii reciprocea organelor sexuale. Creierul tinerilor este obsedat desexualitate, de aceea sfaturile de genul mai bine aþi facesport sau v-aþi juca la computer nu astîmpãrã dorinþa lorde a avea relaþii sexuale. Autostimularea sau stimulareareciprocã este o activitate sexualã cu un risc redus desarcinã ºi de ITS ºi poate fi propusã adolescenþilor.Este metoda cea mai cunoscutã printre adolescentedatoritã eficienþei înalte ºi a modului uºor de utilizare.În foarte rare cazuri, adolescentele au contraindicaþii lafolosirea COC. COC sînt disponibile în farmacii ºi încabinetele de planificare a familiei. Prin urmare, sîntaccesibile pentru tineri. În timpul consilierii la metodaconcretã COC, este important sã o atenþionaþi peadolescentã cã neadministrarea unei singure pastilecreºte riscul sarcinii nedorite ºi cã aceastã metodã decontracepþie nu protejeazã de infecþiile cu transmiteresexualã. Dacã tînãra foloseºte CIC, ea trebuie sã revinãpentru injecþie la cabinet în ziua stabilitã anterior.Pot fi utilizate de cãtre tinere. Acestea, însã, trebuie atenþionateasupra faptului cã pastila trebuie luatã la aceeaºiorã. Întîrzierea administrãrii pastilei cu mai mult de trei ore,creºte riscul de sarcinã nedoritã. La fel, tinerele vor fiinformate despre efectele acestor pastile asupra cicluluimenstrual.

Consilierea ºi contracepþia în grupuri specialeMetodeINJECTABILE CUPROGESTAGENI(depo-provera)IMPLANTURI CUPROGESTAGENPREZERVATIVULCONTRACEPÞIADE URGENÞÃDISPOZITIVULINTRAUTERINRAPORTUL SEXUALÎNTRERUPTComentariiEste una dintre cele mai eficiente metode de contracepþie,care asigurã utilizatoarei confidenþialitate ºi esteuºor de folosit (o injecþie la trei luni). Însã eliminãrilesangvinolente, accentuarea acneei ºi adaosul ponderalpot îngrijora adolescentele ºi necesitã o consiliereminuþioasã. Sînt studii care demonstreazã cã utilizareadepo-provera în primii doi ani de la începutul menstruaþiei,poate creºte riscul de osteoporozã. Depoproveranu protejeazã de ITS.Deºi ele nu sînt disponibile în republicã, implanturile sînto metodã potrivitã pentru adolescentele care-ºi doresccontracepþie de lungã duratã. În cadrul consilierii, pacienteletrebuie informate despre efectele adverse aleimplantelor – eliminãrile sangvinolente neregulate,adaosul ponderal ºi accentuarea acneei, care pentru uneleutilizatoare poate fi un motiv de renunþare la metodã.Este singura metodã de contracepþie ce protejeazã de ITS.Este bine cunoscutã printre adolescenþi. Prezervativultrebuie sã fie accesibil, deoarece adolescenþii au raporturisexuale neplanificate. Prezervativele asigurã contracepþieimediatã, dar întrerup actul sexual, motiv pentru care uniitineri nu-l acceptã. În procesul de consiliere, poate fidiscutatã posibilitatea aplicãrii prezervativului ca partecomponentã a preludiului raportului sexual. Este necesarun instructaj minuþios al utilizatorului începãtor.Adolescenþii trebuie sã aibã acces la aceastã metodã decontracepþie, deoarece ei, deseori, au raporturi sexualeneplanificate. Toate metodele contracepþiei de urgenþãau eficienþã înaltã ºi pot fi utilizate de adolescenþi, cuexcepþia DIU (pentru cei ce au risc de infecþie ºi nu aucopii). Adolescenþii trebuie sã înþeleagã cã contracepþiade urgenþã nu este o metodã permanentã.Este o metodã foarte eficientã, de lungã duratã, cunoscutãºi utilizatã în Republica Moldova. Deoarece utilizarea DIUsporeºte riscul de infecþii ale organelor micului bazin, el vafi recomandat tinerelor în adolescenþa tardivã ºi care audeja cel puþin o naºtere. DIU nu va fi recomandatãpersoanelor care au mai mulþi parteneri sexuali.Este o metodã de contracepþie naturalã cu eficienþãmedie, deseori utilizatã de adolescenþi ca fiind singuradisponibilã. Tinerii vor fi informaþi în timpul consilieriiprivitor la eficienþa contraceptivã medie a metodei ºi lariscul ITS, fiind instruiþi referitor la tehnica metodei.Trebuie încurajatã abstinenþa, dacã nu sînt disponibilealte metode eficiente de contracepþie.157

CAPITOLUL VIII Consilierea ºi contracepþia în grupuri specialeMetodeMETODE NATU-RALE DE CONTRA-CEPÞIE (METODACALENDARULUI)ComentariiPoate fi accesibilã tinerelor care au un ciclu menstrualregulat ºi care au fost instruite în acest sens. Este ometodã cu eficienþã medie, dar nu protejeazã de ITS.Deoarece nici una din metodele de contracepþiemoderne nu asigurã o eficienþã de 100%, tinerii trebuiesã aibã acces la serviciile de consiliere pre- ºi postavort,la serviciile de întrerupere a sarcinii ºi sã fieinformaþi unde se pot adresa în caz de necesitate.1588.2. Consilierea ºi contracepþia la femeilede dupã 35 aniDupã 35 de ani, femeile fac parte dintr-un grup aparte privindcontracepþia, deoarece au nevoie de o metodã sigurã, cu eficienþãînaltã. Sarcina de dupã 35 de ani prezintã un risc sporit pentru sãnãtateaºi viaþa femeii (complicaþii ºi mortalitate).Utilizarea COC din primele generaþii, avînd un conþinut mare deestrogeni (> 50 mcg de etiniestradiol), sînt riscante pentru femeiledupã 35 de ani, deoarece mãresc frecvenþa complicaþiilor severe(ictus miocardic, ictus cerebral, dereglãri de coagulare).Pentru ele, utilizarea COC în doze mici (30-35 mcg de etiniestradiol)ºi a CIC este mai sigurã, ele pot fi folosite pînã la ºi dupãmenopauzã, dacã nu existã alþi factori de risc sau contraindicaþii.Utilizarea COC ºi CIC timp îndelungat (5-10 ani) poate reduceriscul de cancer al endometrului ºi cel al ovarelor. Mai sînt ºi alteavantaje necontraceptive.Femeile de dupã 35 de ani, care sînt fumãtoare, trebuie convinsesã renunþe la fumat, pentru a-ºi proteja sãnãtatea, indiferent dacãutilizeazã COC, CIC sau nu.Consilierea femeilor de dupã 35 de ani se va face þinîndu-se contde urmãtoarele partcularitãþi:1. Femeile de dupã 35 ani au, de obicei, numãrul dorit de copii.2. Au experienþã în folosirea metodei de contracepþie.3. De-a lungul anilor, fertilitatea se diminueazã, dar se mai pãstreazãîn perioada cît sînt prezente menstruaþiile ºi în primul ande menopauzã. Deci, în toþi aceºti ani, femeile vor folosi ometodã de contracepþie.4. Unele femei la aceastã vîrstã au probleme de sãnãtate ce influenþeazãalegerea ºi utilizarea metodelor de contracepþie(HTA, diabet zaharat, colecistite º.a).

Consilierea ºi contracepþia în grupuri speciale5. Au risc mai redus de ITS (de regulã, au un singur partenersexual).6. Doresc o metodã de contracepþie sigurã ºi de lungã duratã.7. În perioada perimenopauzã, cînd ciclul menstrual se modificã,utilizarea metodelor naturale de contracepþie poate fi dificilã.8. Lipsa cunoºtinþelor despre funcþia reproductivã în aceastã perioadãle face sã se adreseze pentru ajutor cu întîrziere în cazulsarcinii (amenoreea legatã de sarcinã este interpretatã de eleca menopauzã).Particularitãþile utilizãrii metodelor contraceptivela femeile de dupã 35 de aniMetodaContraceptive oralecombinate (COC)Contraceptive injectabilecombinate (CIC) (vezicapitolul respectiv)Contraceptive numaicu progestagen (CNP):pilulele numai cuprogestageni (PNP);contraceptive injectabilenumai cu progestagen(INP); implantelesubdermice (implantelenorplant) (vezi capitolulrespectiv)Dispozitivul intrauterin(vezi capitolul respectiv)ComentariiCOC nu trebuiesc utilizate de femeile ce au maimult de 35 de ani ºi sînt fumãtoare (> 20 de þigãriîn zi, fac parte din clasa 4 dupã OMS;

CAPITOLUL VIII Consilierea ºi contracepþia în grupuri specialeMetodaPrezervativul (vezicapitolul respectiv)ComentariiEste unica metodã care asigurã protecþie de ITS.Sînt utilizate eficient de cãtre femeile care potprevedea contactul sexual ºi care sînt foarteinteresate de prevenirea sarcinii.Diafragma. (vezicapitolul respectiv)Sterilizare voluntarã(vezi capitolul respectiv)Este aplicatã reuºit de cãtre femeile care pot dintimp prevedea contactul sexual ºi sînt foarteinteresate de prevenirea sarcinii. Asigurã o anumitãprotecþie de unele ITS.Este convenabilã pentru pacientele/cuplurile sigureîn hotãrîrea de a folosi o metodã permanentã decontracepþie.Metoda amenoree delactaþie (MAL) (vezicapitolul respectiv)Metode naturale (vezicapitolul respectiv)Poate fi folositã în primele 6 luni dupã naºtereacopilului. Este preferabil sã fie combinatã cu o altãmetodã, de barierã.Femeia poate utiliza aceste metode, dacã le-apracticat anterior. Cere atenþie deosebitã în perioadaperimenopauzalã, cînd ciclul menstrualdevine neregulat. Se recomandã sã folosiþi ºi ometodã de barierã.Prin urmare, femeile de dupã 35 de ani pot continua utilizareamajoritãþii metodelor contraceptive, inclusiv COC ºi CIC, fiind în acelaºitimp supravegheate de medicul de familie sau de obstetricianulginecolog, pentru a descoperi în fazã precoce apariþia unor noi factoride risc în utilizarea metodei contraceptive alese.1608.3. Consilierea ºi contracepþia pre- ºi postavortCadrul normativ al avortului în MoldovaAvortul efectuat pînã la termenul de 12 sãptãmîni, la solicitareaclientei, a fost legalizat în 1955 printr-un act normativ care, suportîndcîteva suplimentãri ºi modificãri neesenþiale, a rãmas în vigoarepînã în prezent. Pe parcurs, au mai fost adoptate ºi alte acte normativepentru a introduce vacuum-aspiraþia pentru avortul precoce;pentru a permite avortul indus pe parcursul primelor 28 de sãptãmînide gestaþie în baza indicaþiilor medicale, genetice, judiciare ºi

Consilierea ºi contracepþia în grupuri specialesociale; pentru a permite avorturile contra platã, realizate de cãtremedicii din sectorul privat. În 1994, Parlamentul Republicii Moldovaa modificat legislaþia anterioarã, sovieticã, permiþînd întrerupereasarcinii pînã la termenul de 28 de sãptãmîni. Iar în 1995 au mai fostemise cîteva prevederi, cînd Moldova a aderat la anumite normeale OMS privind naºterile cu fãt viu, mortinatalitãþile ºi limita legalãpentru avortul tardiv redusã la 21 de sãptãmîni (din motive medicale,genetice, judiciare sau sociale). În prezent, avortul pînã la termenulde 28 de sãptãmîni este permis numai în cazuri de sifiliscongenital sau malformaþii congenitale severe.Potrivit Ordinului Ministerului Sãnãtãþii nr. 152 din 1994, avortulefectuat prin vacuum-aspiraþie sau dilatare ºi chiuretaj este permisdoar pînã la 12 sãptãmîni, numai în instituþii de stat, procedura fiindefectuatã cu internarea pacientei (internarea ºi externarea avînd locîn aceeaºi zi, dacã nu au loc complicaþii) ºi numai de cãtre obstetricieni-ginecologi.Nu existã precizãri pentru calcularea termenuluide sarcinã. Pentru internare este necesarã o îndreptare în scris de lamedicul obstetrician-ginecolog de la policlinicã sau de la mediculde familie, avînd consemnate rezultatele examenelor obligatorii delaborator: fluorografia, testarea la sifilis, gonoree ºi alte infecþii genitaledepistate prin efectuarea frotiului din vagin. Toate infecþiilegenitale trebuie tratate înaintea avortului. Maladiile acute ginecologicesau de orice localizare reprezintã contraindicaþii pentru efectuareaavortului. Testul la HIV este obligatoriu, dar o anumitãperioadã el se efectua numai femeilor din grupurile de risc. Dinanul 2004 testarea la HIV a devenit obligatorie pentru toate femeilecare se adreseazã pentru avort. De regulã, înainte de testare femeianu este consiliatã, ea fiind doar întrebatã dacã este de acord sã fieinvestigatã.În general, întreruperea sarcinii (ÎS) este realizatã la 5-10 ziledupã prima vizitã, în cadrul cãreia femeia solicitã avortul; întîrzierilese înregistreazã doar în cazul femeilor tratate de infecþii genitale.Nu existã vreun protocol al unei conduite speciale în asemeneasituaþii.Avortul se realizeazã prin chiuretaj, preferabil fiind cel realizatprin vacuum aspirare. Avorturile realizate prin vacuum-aspirare electricãerau permise numai pînã la termenul de 5-6 sãptãmîni desarcinã (mini-avorturi), pe baza confirmãrii obligatorii a sarcinii prinultrasonografie. Ordinul Ministerului Sãnãtãþii nr. 103 din 07.04.2004recomandã utilizarea vacuum-aspirãrii manuale în primul trimestru ºiaprobã instrucþiunile clinice privind avortul prin vacuum-aspiraremanualã.161

CAPITOLUL VIII Consilierea ºi contracepþia în grupuri specialeActualmente nu existã date privind cea mai utilizatã metodã deîntrerupere a sarcinii în Moldova, în statistica Ministerului Sãnãtãþiifiind indicate separat doar „mini-avorturile”, care reprezintã circa30% din toate avorturile.Adoptarea liberã a deciziilor în urma unei informãririguroaseFemeile care se pomenesc în situaþia de a soluþiona problemaunei sarcini nedorite deseori se pot simþi vulnerabile, aflîndu-seîntre patru ochi cu lucrãtorii medicali. Aceºtia trebuie sã manifestefaþã de femei o atitudine respectuoasã ºi înþelegãtoare, sã acordeatenþie cuvenitã doleanþelor lor, oferindu-le informaþia într-un modîn care femeile sã o perceapã lesne ºi sã memorizeze datele primitepentru a decide pro sau contra avortului, a face o alegere liberãîn conformitate cu legislaþia în vigoare, fãrã presiuni din exterior,constrîngere sau discriminare.Lucrãtorii medicali mai trebuie sã þinã cont de unele situaþii încare femeia se decide sã recurgã la avort contra voinþei sale, dinanumite cauze, cum ar fi starea sãnãtãþii fizice, infecþia HIV etc. Înaceste cazuri, lucrãtorul medical este obligat sã facã totul ce depindede el pentru a crea condiþii adecvate femeii în luarea uneidecizii libere, pe baza unei informaþii corecte.162ConfidenþialitateaLucrãtorii medicali sînt obligaþi sã protejeze pacientele de oeventualã divulgare nepermisã a informaþiei, sã asigure condiþii încare pacientele autorizate sã transmitã altor persoane o informaþieconfidenþialã sã facã acest lucru fãrã constrîngere, cãlãuzindu-se deexplicaþiile clare referitoare la temã.Teama de nerespectarea principiilor confidenþialitãþii le împiedicãpe multe femei (mai cu seamã, pe adolescente ºi pe femeilenecãsãtorite) sã se adreseze în instituþia medicalã, stimulîndu-le astfelsã apeleze la persoane dubioase ºi periculoase, care acordã serviciide avort ilegal sau autoprovoacã avortul. Dacã femeia nu-ioferã lucrãtorului medical informaþii clare, pe baza cãrora acesta sã-icearã un sfat soþului ei (eventual pãrinþilor sau altei persoane), oastfel de consultaþie se considerã încãlcare serioasã a principiuluiconfidenþialitãþii.Femeile rãmase însãrcinate în urma unui viol au nevoie de oatitudine deosebit de atentã, de aceea urmeazã ca la toate nivelurileprotecþiei sãnãtãþii sã li se acorde asistenþa ºi susþinerea respectivã.

Consilierea ºi contracepþia în grupuri specialeInformaþie pentru populaþieProgramele complexe de educare sanitarã trebuie sã includãinformaþia principalã despre mecanismele de apariþie a sarcinii, despresimptomele sarcinii precoce, despre problemele ce þin de contracepþieºi despre locul ºi modul în care se efectueazã avorturi legale(a se vedea tabelul plasat imediat mai jos). În pofida faptului cãmulte þãri au nevoie de timp pentru elaborarea unei politici complexe,totuºi, toate þãrile pot face deja cel puþin anumiþi paºi în vedereaasigurãrii unui acces mai larg la servicii profesionale, calitative,de efectuare a avorturilor sigure, în cadrul legii.Cea mai importantã informaþie necesarãeducaþiei sanitare a populaþiei þ• Femeile au dreptul sã ia o decizie liberã ºi responsabilã privindoportunitatea naºterii unui copil, fãrã nici o constrîngere, discriminaresau violenþã.• Cunoºtinþe elementare în domeniul fiziologiei reproductive, inclusivinformaþia despre mecanismele apariþiei sarcinii, semnele ºi simptomeleei.• Modul în care poate fi prevenitã o sarcinã nedoritã, locul ºi modulde obþinere a accesului la metodele de contracepþie.• Situaþiile concrete în care se admite efectuarea avortului.• Importanþa adresãrii cît mai devreme serviciilor care efectueazã avorturilegale, imediat dupã luarea deciziei de întrerupere artificialã a sarcinii.• Locul ºi timpul în care femeia urmeazã a se adresa pentru efectuareaunui avort sigur, inclusiv informaþia despre costul procedurii în cauzã.• Modul în care trebuie depistate complicaþiile cauzate de avort (mai ales,de avortul cu riscuri), locul ºi timpul în care femeia se poate adresa dupãajutor. Importanþa adresãrii imediate pentru solicitarea asistenþeimedicale.Informaþia despre modul de efectuare a avortuluiFemeii urmeazã sã i se ofere informaþie referitor la urmãtorulspectru de probleme:• acþiunile întreprinse în timpul ºi dupã efectuarea avortului;• incomoditãþile (disconfortul) posibile (de exemplu, dureri ca întimpul menstruaþiei ºi hemoragie);• durata procedurii;• mijloacele ºi metodele analgetice aplicate;• riscurile ºi complicaþiile care pot fi condiþionate de aplicareametodei respective;163

CAPITOLUL VIII Consilierea ºi contracepþia în grupuri speciale• ziua în care femeia se va putea încadra din nou în viaþa cotidianã,inclusiv sexualã;• supravegherea de dupã avort.Dacã existã posibilitatea alegerii unei sau altei metode de întreruperea sarcinii, lucrãtorii medicali trebuie sã fie instruiþi pentru aoferi femeii o informaþie exhaustivã, cu luarea în considerare a termenuluiconcret al sarcinii, a stãrii ei de sãnãtate ºi a factorilorpotenþiali de risc.Compararea metodelor de avort164Comparareametodelorde avortCe prezintãmetoda?Cum acþioneazã?Aspirarea vacuummanualã (AVM)În timpul proceduriiþesutul este înlãturatdin uter cu unaspirator manual,adicã neelectric.În uter se insereazão canulã subþire dinplastic, prinsã deseringa manualã deaspirare, cu care,prin crearea vacuumului,se înlãturãþesutul de sarcinãprin aspirare finã.Dilatarea ºichiuretajul (D+C)Þesutul este distrusºi eliminat cu chiuretaprin raclaj dupãdilatarea coluluiuterin.Dilatarea este efectuatãcu dilatatoaremetalice pînã ladimensiunea de 12mm. Þesutul esteeliminat cu chiuretasau cu pensa,efectuîndu-seraclajul de control.Avortul terapeuticmedicamentosMedicamentele seadministreazãpentru expulzareaþesutului.Medicamentelestopeazã dezvoltareasarcinii,cauzînd dilatareacolului ºi contractilitateauterului, iarprodusul deconcepþie seexpulzeazã.Cît de eficientãPeste 99% 95-97% 95-97%e metoda?Cît dureazã? Procedura AVM dureazãde la 3 la 10minute ºi poate fiefectuatã la osingurã vizitã. Puteþifi rugatã sã reveniþipentru un control.Procedura D+Cdureazã de la 7 la20 minute. Se efectueazãla o singurãvizitã. Poate finecesar un control.Avortul medicamentospoate dura dela 2-3 ore la cîtevazile. De obicei, sîntnecesare cel puþindouã vizite. Poate finecesarã aplicarearepetatã a preparatului.Ce se întîmplãdacãnu seîntrerupesarcina?Procedura esterepetatã.Procedura esterepetatã. Poate fiutilizatã aspirareavacuum manualã.Poate fi folositã odozã suplimentarãde misoprostol. Metodapoate fi înlocuitãprin aspirare,ceea ce se discutãîn prealabil.

Consilierea ºi contracepþia în grupuri specialeCe simþiîn timpulprocedurii?Ce simþidupãprocedurã?Þi se va oferi sã alegi metodade analgezie: localãsau generalã. E normal sãsimþi dureri moderate la sfîr-ºitul procedurii, în cazulcelei locale.Timp de o sãptãmînã dupãAVM sînt normale durerilemoderate ºi eliminãrilesangvinolente, similarecelor menstruale sau maiputernice.Avantaje În termene mici nu necesitãdilatarea colului, în termenelede 7-12 sãptãmîni dilatareanu va fi proporþionalã cu termenul.Se evitã raclajul, decinu se traumatizeazã colul ºiinteriorul uterului. Poate fiefectuat imediat dupã pozitivareatestului, la o vizitã. Þesutuleste extras integral ºiexaminat pentru a confirmacã avortul este complet sau asuspecta o sarcinã extrauterinã.Poate fi evitatã anesteziageneralã ºi consecinþele ei.Mai înainte de procedurãpacientei i se oferã consiliere.DezavantajeNu au fost constatate.Senzaþiile dolore,de regulã, în D+Csînt mai puternice,ele pot fi eliminateîn cazul anestezieigenerale, dupãcare timp de cîtevaore se constatã ostare de somnolenþãºi vertigii.Timp de osãptãmînã dupãD+C sînt normaledurerile moderateºi eliminãrilesangvinolente,similare celormenstruale saumai puternice.Avortul poate fioferit la o vizitã.Medicii sînt maiobiºnuiþi cuaceastã metodã.Dilatarea maximã acolului ºi raclajul cuinstrument metalicascuþit traumatizeazãcolul ºi endometrul,astfel încît risculcomplicaþiiloreste mai mare. Þesutuleste distrus ºinu poate fi examinat.Anesteziageneralã deseori dãreacþii adverse ºicomplicaþii.Majoritateafemeilor aueliminãri sangvinolentede tipulcelor menstruale.La fel, pot apãreadureri în abdomen,greþuri,uneori vome.Dupã ce avortuleste complet,durerile ºi sîngerãrilepot dura cîtevasãptãmîni. Dacãtimp de 2 ore sîntfolosite 2 tampoane,e necesar acontacta medicul.Se evitã intervenþiaîn uter, deciriscurile sînt minime.Mai înaintede procedurãpacientei i seoferã consiliere.Avortul uneoridureazã cîtevaore. Durerile abdominale,greþurileºi vomele potcrea disconfort.Sînt necesare cîtevavizite la medic.165

CAPITOLUL VIII Consilierea ºi contracepþia în grupuri specialeCare pot fireacþiileadverse ºicomplicaþiile?De ceunelefemeipreferãaceastãmetodã?Complicaþiile sîntextrem de rare: infecþiipelvine, hemoragii,leziuni cervicale,evacuare incompletã,perforaþie uterinã (maipuþin de 0,5%).Avortul prin AVM dureazãdoar cîteva minuteºi, de regulã, poate fioferit la o vizitã, imediatdupã pozitivarea testului,chiar ºi fãrã confirmareultrasonograficã.Procedura este fãrã zgomot,de o eficienþã înaltã,în majoritatea cazurilornecesitã o anestezieminimã, localã.Complicaþii: infecþiipelvine, sterilitãþi,sarcini ectopice, leziunicervicale, perforaþiiale uterului,hemoragii care, conformstudiilor, seîntîlnesc mai frecventºi constituie 3-13 %.Avortul prin D+Ceste mai bine cunoscutde doctori ºi paciente,unele femei l-au suportat deja ºi nusînt informate despreexistenþa altor metodemoderne. Majoritateadoctorilor preferãîn prealabilconfirmarea ultrasonograficãa sarcinii.Efecte adverse:greaþã, vome,cefalee. Complicaþiilemajore sîntextrem de rare,dar pot includehemoragii excesive,infecþii, avortincomplet.Avortul medicamentos,în opiniafemeilor, esteasemãnãtor unuiavort spontannatural, le permitesã evite procedurachirurgicalã,le oferã mai multãconfidenþialitate,poate fi efectuatacasã.166În cadrul consilierii femeilor care doresc sã întrerupã o sarcinãnedoritã sau au suportat de curînd un avort, trebuie sã þineþi cont denevoile lor:• Aceste femei nu-ºi doresc o sarcinã în viitorul apropiat, deciele vor o metodã sigurã de contracepþie.• Au fertilitate crescutã, dar nu au folosit o metodã de contracepþieeficientã sau este o sarcinã provocatã de un eºec contraceptiv. Enecesar sã discutãm despre metodele de contracepþie ºi despreeficienþa lor redusã atunci cînd nu sînt administrate corect. Nici ometodã de contracepþie nu asigurã o eficienþã de 100%.• Ovulaþia apare în ziua a 11-a de la avort. Prin urmare, riscaþi sãrãmîneþi însãrcinatã înainte de a apãrea urmãtoarea menstruaþie.De aceea contracepþia trebuie utilizatã imediat dupã avortsau o datã cu reluarea activitãþii sexuale.• Persoanele care întrerup o sarcinã sînt tinere, deseori necãsãtorite,sînt la prima lor sarcinã, au probleme sociale ºi economice.Asemenea femei nu întotdeauna au acces la serviciilede planificare familialã ºi de contracepþie.• Dacã femeia a avut un avort spontan, este necesar ca în urmãtoarele6-12 luni sã fie evitatã o nouã sarcinã, pentru ca organismulsã se restabileascã dupã sarcina pierdutã, sã poatã fi descoperitãcauza avortului ºi sã-i fie administrat tratamentul necesar.În aceastã perioadã, femiea va folosi o metodã de contracepþie.

Consilierea ºi contracepþia în grupuri speciale• Aþi putea întîlni ºi cazuri în care, imediat dupã avortul spontan,femeile sã doreascã sã devinã gravide din nou. În aceastãsituaþie, este important sã informaþi femeia despre riscul sporital repetãrii unui avort spontan.• De regulã, dupã avortul spontan este bine ca femeia sã amînepentru o anumitã perioadã utilizarea unor metode de contracepþie.Dacã existã posibilitatea, oferiþi-i prezervative sau pastileorale pentru contracepþie de urgenþã.• Femeia care întrerupe o sarcinã, trebuie informatã cã poatebeneficia de contracepþia aleasã chiar în momentul efectuãriiprocedurii de întrerupere a sarcinii.• Sarcina întreruptã putea fi o urmare a unei agresiuni sexuale.Femeile supuse violenþei, inclusiv agresiunii sexuale, suportãun risc sporit de o sarcinã nedoritã, dar ºi de infecþii cu transmiteresexualã. Ele necesitã o metodã de contracepþie eficienþãºi discretã (injectabile, implanturi, DIU, ocluzie tubarã).La fel, ele trebuie sã beneficieze de pastile orale pentru contracepþiede urgenþã.• Femeia care întrerupe sarcina poate avea statut de refugiat saude persoanã strãmutatã. Prin urmare, ea nu are acces sau nuºtie unde poate beneficia de servicii de planificare a familiei ºide contracepþie. Aceste lucruri trebuie discutate în cadrul consilieriipre- ºi post avort.• Femeia care doreºte sã întrerupã o sarcinã trebuie consiliatã ºiajutatã sã-ºi aleagã o metodã de contracepþie înainte de întrerupereasarcinii, pentru ca s-o aplice imediat dupã avort.Informaþia privitoare la serviciile de contracepþieInformarea femeii în probleme de contracepþie constituie o partecomponentã inseparabilã a pachetului de servicii pentru efectuareaavortului, deoarece în viitor aceasta îi va ajuta femeii sã previnã o sarcinãnedoritã. Fiecare femeie trebuie sã fie informatã asupra faptului cãrestabilirea ovulaþiei poate interveni chiar peste douã sãptãmîni dupãavort ºi ea riscã sã devinã din nou gravidã dacã nu va utiliza o metodãeficientã de contracepþie. Femeia trebuie sã primeascã o informaþieprecisã, care i-ar permite sã aleagã cea mai acceptabilã metodã decontracepþie în funcþie de necesitãþile sale. Dacã femeia se decide sãfacã avort, în opinia ei, din cauza unui insucces contraceptiv, lucrãtoriimedicali trebuie sã discute cu ea greºelile comise în utilizarea metodei,cum poate fi folositã mai eficient metoda în cauzã sau, posibil, schimbareametodei de contracepþie. Dar, totuºi, decizia în alegerea unei saualtei metode de contracepþie revine femeii.167

CAPITOLUL VIII Consilierea ºi contracepþia în grupuri specialeUtilizarea metodelor de contracepþie dupã avort168Metodade contracepþieCOC, CICContraceptive oralenumai cu progestageni.Injectabile.ImplanturiDIUPrezervativulmasculin ºi celfemininDiafragmaContracepþia deurgenþãSterilizarea chirurgicalãvoluntarãfemininãComentariiPot fi folosite imediat dupã avort. E bine ca prima pastilãsã fie luatã în ziua efectuãrii avortului, dar nu mai tîrziude ziua a VII-a. Ziua avortului este prima zi a ciclu-luimenstrual de dupã chiuretaj. Pot fi folosite de femei-lecu anemie ºi infecþii.Pot fi folosite imediat dupã avort. Atenþionaþi femeilecare au ales POP despre necesitatea de a administrapastilele la aceeaºi orã.Dacã femeia alege depo-provera, injecþia poate fiintrodusã înaintea externãrii de dupã avort.Dacã este exclus riscul de infecþie, DIU poate fi inseratîn momentul întreruperii sarcinii. În cazul infecþiei, aanemiei sau a traumatismelor severe, inserarea se amînãpînã la dispariþia lor. Între timp, femeii i se va oferi ometodã temporarã de contracepþie (prezervativ,spermicide, contracepþie de urgenþã în cazul eºeculuicontraceptiv al lor).Sînt utilizate o datã cu reluarea activitãþii sexuale. Discutaþicu clienta necesitatea folosirii prezervativului la fiecare raportsexual. Recomandaþi clienþilor contracepþia de urgenþãîn cazurile de rupere sau de alunecare a prezervativului.Dupã un avort la cerere sau spontan, în primul trimestrude sarcinã poate fi utilizatã diafragma folositã pînã lasarcinã. Dacã avortul a survenit în trimestrul doi desarcinã, este necesar ca pacienta sã se adreseze mediculuidin cabinetul de planificare a familiei. În acest caz,diafragma folositã pînã la sarcinã poate fi micã. Dacã sîntprezente leziuni cervicale sau ale pereþilor vaginali,folosirea diafragmei va fi amînatã pînã la epitelizarea lor.Trebuie oferitã femeilor care au întrerupt recent osarcinã. Eficienþa metodei de contracepþie (prezervativ,spermicide, pastile hormonale) depinde de utilizator.Amintiþi-i femeii cã aceastã metodã nu poate fi utilizatãca metodã permanentã de contracepþie.Trebuie amînatã pînã la trei luni de la tratamentulinfecþiei. Dacã avortul a decurs fãrã complicaþii, ocluziatubarã poate fi efectuatã în primele 13 zile dupã avort.Aceastã metodã poate fi aplicatã doar atunci cînd cupluleste sigur cã nu-ºi mai doreºte copii, dacã alegereametodei ºi consilierea s-au fãcut pînã la avort ºi dacãpacienta nu este în stare de afect.

Consilierea ºi contracepþia în grupuri specialeMetodade contracepþieVasectomiaMetode naturaleSpermicideRaportul sexualîntreruptComentariiPoate fi aplicatã indiferent de momentul efectuãriiavortului. Amintiþi-le cã dupã vasectomie, sterilitatea labãrbaþi survine abia peste 3 luni. În acest rãstimp, oferiþileo metodã temporarã de contracepþie ºi pastile pentrucontracepþia de urgenþã.Nu sînt recomandate pentru utilizare imediat dupã avort,deoarece eficienþa lor depinde de utilizator.Sînt o alegere bunã dupã avort, dacã sînt folositeîmpreunã cu alte metode de barierã ºi sînt respectateinstrucþiunile de folosire corectã a lor.Nu este opþiunea cea mai bunã pentru o femeie dupãavort, deoarece eºecul contraceptiv este mare chiar ºi încazul folosirii corecte (variazã între 4 ºi 18 sarcini la 100femei în primul an de utilizare a metodei).8.4. Consilierea ºi contracepþia la femeileaflate dupã naºtereCa ºi în cazul persoanelor ce întrerup o sarcinã, la consiliereafemeilor dupã naºtere trebuie sã se þinã cont de urmãtoarele circumstanþe:• femeile care au nãscut, de obicei nu doresc o nouã sarcinã înurmãtorii 2-3 ani;• majoritatea femeilor care au nãscut, alãpteazã copilul. Deci,contraceptivul folosit nu trebuie sã se secrete o datã cu laptelematern, sã nu afecteze cantitatea sau calitatea laptelui matern;• la femeile care alãpteazã, este înregistrat un nivel crescut deprolactinã, hormon necesar pentru producerea laptelui. Acesthormon stopeazã ºi ovulaþia, deci o protejeazã pe femeie de onouã sarcinã, de regulã nedoritã. Cantitatea de prolactinã depindede frecvenþa ºi durata alãptãrii copilului. Alãptareaexclusivã (la cererea copilului), pe timp de zi ºi de noapte, înprimele 6 luni dupã naºtere protejeazã femeia de o nouã sarcinãîn aceastã perioadã. Dupã 6 luni de la naºtere, scadefrecvenþa alãptãrilor, se reduce nivelul de prolactinã, se restabileºteovulaþia ºi, în scurt timp, survine menstruaþia. Deoareceprima se restabileºte ovulaþia, în cazul neutilizãrii metodelorde contracepþie, sarcina ar putea anticipa menstruaþia.169

CAPITOLUL VIII Consilierea ºi contracepþia în grupuri speciale• dacã femiea nu alãpteazã sau alãpteazã ocazional, ea nu va fiprotejatã de o nouã sarcinã, fãrã a utiliza anticoncepþionale. Înacest caz, ovulaþia poate surveni la a 45-ea zi dupã naºtere deaceea este mare riscul unei sarcini nedorite;• începutul utilizãrii unei metode de contracepþie nu poate servidrept motiv pentru stoparea alãptãrii. În aceastã perioadã, potfi folosite metode ce nu au impact negativ asupra alimentaþieinaturale;• o parte dintre femeile ce au nãscut (în medie, 14%), pe parcursulprimului an pot avea depresia post-partum, care poateavea impact negativ asupra utilizãrii metodelor de contracepþie.Suportul acordat de soþ sau de alt membru al familiei poatefi de mare ajutor pentru ea.Metode de contracepþie pentru femeilecare alãpteazã170MetodaMetoda amenoreei delactaþie (MAL)Prezervativul masculinsau femininSpermicideleComentariiAlãptarea iniþiatã în sala de naºtere protejeazãmama de o nouã sarcinã dacã sînt respectate celetrei condiþii:1. alãptare exclusivã la sîn, ziua ºi noaptea; nounãscutulnu primeºte alte alimente sau lichide decîtsînul mamei;2. copilul nu are mai mult de 6 luni. Dupã 6 luni,copiii sînt alimentaþi suplimentar ºi frecvenþaalãptãrilor se reduce;3. menstruaþiile nu s-au restabilit dupã naºtere.Menstruaþia este un semn al restabilirii ovulaþieidupã naºtere. Dacã ciclul menstrual apare înprimele 6 luni de alãptare, mama trebuie sãînceapã o altã metodã de contracepþie.Este o bunã alegere pentru aceste femei, deoareceel asigurã protecþie ºi de infecþii. Metoda estefolositã o datã cu reluarea activitãþii sexuale dupãnaºtere.Este o alegere bunã pentru femeile care au nãscut,deoarece, pe lîngã protecþia de o sarcinã nedoritã,ele servesc ºi ca lubrifiant. La femeile care alãpteazã,pereþii vaginului sînt „uscaþi“ ºi activitateasexualã provoacã disconfort. Utilizarea spermicidelordiminueazã acest disconfort.

Consilierea ºi contracepþia în grupuri specialeMetodaDispozitivulintrauterin DIUSterilizarea chirurgicalãvoluntarãVasectomiaContracepþia numai cuprogestative – pastile,injectabile, implanturiMetode naturaleContracepþia oralãcombinatã (COC) ºiinjectabilã combinatã(CIC)ComentariiPoate fi inserat la alegerea femeii în primele 48 deore dupã naºtere, dacã nu sînt contraindicaþii ºidacã existã personal instruit pentru inserarea postpartumal DIU. Dacã DIU nu a fost inserat înprimele 48 de ore, el poate fi inserat dupã 6 sãptãmînide la naºtere, deoarece dupã 48 de orecavitatea uterului este colonizatã cu bacterii carepot provoca infecþii.Stoparea trompelor uterine în primele 48 ore dupãnaºtere asigurã un risc minim de infecþie ºi este ointervenþie necostisitoare ºi eficienþã. Femeia nutrebuie sã revinã la o instituþie medicalã pentrustoparea trompelor. Ea va alege metoda chiar încadrul consilierii antenatale. Consilierea pentrusterilizarea chirurgicalã nu se va face în nici un cazîn travaliu, cînd femeia are dureri.Poate fi efectuatã în orice interval dupã naºtere,dupã consiliere ºi dupã semnarea consimþãmîntuluiinformat.Aceste contraceptive nu influenþeazã nici calitatea,nici cantitatea laptelui matern. Deoarece femeiacare alãpteazã este protejatã de sarcinã în primele6 sãptãmîni, contraceptivele cu progestageni purivor fi administrate dupã 6 sãptãmîni de la naºtere.Utilizarea pastilelor cu progestageni (minipilula)poate fi dificilã în cazul depresiei post-partum.Pot fi folosite dupã naºtere, o datã cu restabilireamenstruaþiilor. Femeile ce doresc sã utilizezemetoda pentru prima datã au nevoie de consiliereºi de instruire.Deoarece COC diminueazã cantitatea de lapte,aceastã metodã nu este opþiunea cea mai bunãpentru femeile care alãpteazã. Ea nu le va firecomandatã atîta timp cît alãpteazã copilulexclusiv la sîn, adicã în primele 6 luni dupã naºtere.Dacã femeia alege aceastã metodã dupã 6 luni, eava fi informatã despre necesitatea alimentãriisuficiente a copilului cu alte alimente, deoareceestrogenii din COC vor diminua cantitatea de lapte.171

CAPITOLUL VIII Consilierea ºi contracepþia în grupuri specialeMetode de contracepþie pentru femeile care nu alãpteazãMetodade contracepþieMetoda amenoreeide lactaþiePrezervativulSpermicideleDIUStoparea trompeloruterineComentariiDacã mama alãpteazã copilul, dar alimentaþia nu esteexclusivã, ea nu este protejatã de sarcinã ºi nu va folosiaceastã metodã de contracepþie.Este o opþiune contraceptivã bunã pentru aceste femei,deoarece prezervativul o va proteja de sarcina nedoritãºi de infecþii. El va fi iniþiat o datã cu reluarea activitãþiisexuale ºi va fi folosit la fiecare raport sexual.Folosite împreunã cu prezervativul, vor asigura ocontracepþie bunã pentru cuplu. Metoda va fi iniþiatã odatã cu reluarea activitãþii sexuale.Ca ºi în cazul femeilor care alãpteazã, poate fi inserat înprimele 48 ore sau dupã 6 sãptãmîni de la naºtere.Se va face dupã naºtere, femeilor care nu alãpteazã, înprimele 48 ore sau dupã 6 sãptãmîni, pentru a evitacomplicaþiile inflamatorii.Vasectomia Va fi efectuatã în orice timp, dupã naºtere. În primele 3luni dupã vasectomie, cuplul va folosi o metodã permanentãde contracepþie.Contraceptivenumai cu progestageni– minipilula,injectabile(Depo-Provera),implanturiMetode naturalede contracepþieCOC ºi CICPot fi iniþiate imediat dupã naºtere, adicã din momentulreînceperii activitãþii sexuale.Vor putea fi folosite numai dupã restabilirea cicluluimenstrual.Estrogenul din contracepþia combinatã creºte coagulabilitateasîngelui, care este deja mãritã la femeile ce aunãscut. De aceea COC ºi CIC vor fi folosite de femeilecare nu alãpteazã, nu mai devreme de 3 sãptãmîni de lanaºtere, cînd coagulabilitatea sîngelui revine la normal.172

Consilierea ºi contracepþia în grupuri speciale8.5. Consilierea ºi contracepþia la pacienþiicu ITS, HIV/ SIDAPentru calitatea serviciilor de sãnãtate reproductivã este necesarãelaborarea ºi respectarea unor norme internaþionale de furnizarea contracepþiei, însã în fiecare caz aparte trebuie luat înconsiderare ºi contextul social, cultural ºi comportamental al fiecãruipacient. În aceastã privinþã meritã o atenþie specialã mai alesproblemele referitoare la riscul expunerii la ITS, inclusiv HIV.Cînd existã un risc înalt de transmitere a ITS/HIV, furnizorii deservicii de sãnãtate trebuie sã recomande ferm tuturor persoanelorsã-ºi asigure o protecþie dublã, prin utilizarea simultanã a prezervativelorºi a altor metode sau prin utilizarea corectã ºi consecventãnumai a prezervativelor pentru prevenirea atît a sarcinii,cît ºi a infecþiei. Femeilor ºi bãrbaþilor care solicitã sfaturi pentrucontracepþie trebuie sã li se aminteascã importanþa utilizãrii prezervativelorpentru prevenirea transmiterii ITS/HIV, iar folosireaprezervativului trebuie încurajatã ºi facilitatã doar unde este cazul.S-a demonstrat cã prezervativele masculine din latex sînt foarteeficiente împotriva ITS/HIV atunci cînd sînt utilizate corect ºi consecvent.Contracepþia la persoanele cu ITS/ HIVMetoda decontracepþieCOCComentarii ºi doveziDovezile aratã cã utilizatoarele de COC supuseunui risc înalt de contaminare cu ITS sînt supuse ºiunui risc înalt de cervicitã cu chlamidie. Pentru alteITS, fie cã nu existã o asociere între utilizareaDMPA ºi infectarea cu ITS, fie cã dovezile sîntinsuficiente pentru a trage concluzii. Existã dovezilimitate cã nu este o asociere între utilizarea COCºi transmiterea virusului HIV de la femeie la bãrbat.Pot exista interacþiuni medicamentoase întrecontraceptivele hormonale ºi medicamentelefolosite pentru tratament antiretroviral.173

CAPITOLUL VIII Consilierea ºi contracepþia în grupuri specialeMetoda decontracepþieContraceptive numaicu progestativ (CNP)DIU-Cu (ITS)DIU-Cu la persoanecu HIVMetode de barierãMetode naturaleMALSterilizarea chirurgicalãvoluntarãComentarii ºi doveziDovezile aratã cã utilizatoarele de COC supuseunui risc înalt de contaminare cu ITS sînt supuse ºiunui risc înalt de cervicitã cu chlamidia. Pentru alteITS, fie cã nu existã o asociere între utilizarea COCºi contaminarea cu ITS, fie cã dovezile sînt insuficientepentru a trage concluzii. Pentru alte CNPnu existã dovezi. Dovezile privind eventualitateacreºterii riscului de contaminare cu HIV la care sîntsupuse utilizatoarele de CNP, comparativ cuneutilizatoarele, sînt neconcludente.Nu existã dovezi cã inserþia DIU la femeile cu ITSsporeºte riscul de BIP comparativ cu cele fãrãinserþie de DIU.Trataþi ITS cu antibiotice adecvate. De obicei, nueste necesarã îndepãrtarea DIU, dacã pacientadoreºte sã continuie utilizarea lui.Utilizarea repetatã ºi în doze mari a spermiciduluinonoxinol-9 a fost asociatã cu un risc crescut deapariþie a leziunilor genitale, care pot spori riscul dea contracta infecþia HIV.Deoarece leucoreea face dificilã recunoaºtereacaracterului mucusului cervical, ea trebuie tratatãînainte de a recomanda metodele bazate pemucusul cervical.Alãptatul trebuie promovat, protejat ºi sprijinit latoate categoriile de populaþie, la toate femeileHIV- negative sau cu statut de HIV necunoscut.Atunci cînd alimentarea artificialã este acceptabilã,sigurã, realizabilã, accesibilã ºi de duratã, se recomandãca mamele infectate cu HIV sã evite cutotul alãptarea.În cazul ITS – se amînã pînã la dispariþia simptomelor,dupã tratament. Infecþia HIV – nu estenecesar un screening de rutinã. Pe parcursulintervenþiei trebuie respectate procedurile deprevenire a infecþiilor, inclusiv precauþiile universale.Dupã sterilizare este recomandatã utilizareaprezervativelor. În cazul SIDA sau unei boliasociate SIDA, procedura poate necesita amînare.174

CAPITOLUL IXConsilierea ºi contracepþia în grupuri specialeContracepþia la pacientele cu probleme de sãnãtate(Criteriile de eligibilitate medicalã formulate de OMS pentruînceperea folosirii metodelor contraceptive)CondiþiaC O CP O PDepo -ProveraImplanteSterilitatefemininãVasectomiaPrezervativDIUSpermicBariereNaturaleMALSarcina 4 4 4 4 amînare – 1 4 1 1 – –VîrstaMai puþin de 16 ani 1 2 2 2 efectuare -a 1 2 1 1 1 b, c 116-19 ani 1 1 1 1 efectuare -a 1 2 1 1 1 120-39 ani 1 1 1 1 efectuare -a 1 1 1 1 1 1Peste 40 ani 1 1 1 1 efectuare -a 1 1 1 1 1 b, c 1FumatMai puþin de 35 ani 2 1 1 1 efectuare -a 1 1 1 1 1 1Mai mult de 35 aniMai puþin de 20 þigãri/zi 3 1 1 1 efectuare -a 1 1 1 1 1 1Peste 20 þigãri/zi 4 1 1 1 efectuare -a 1 1 1 1 1 1Hipertensiunearterialã140/90 – 159/99 mm Hg 2/3d 1 2 1 precauþie – 1 1 1 1 1 1160/100 – 179/109 mm 3/4e 1 2 2 precauþie – 1f 1 1f 1f 1f 1Mai mare de 180/100 g 4 2 3 2 trimitere – 1f 1 1f 1f 1f 1hHipertensiune în antecedente,iar TA nu poatefi mãsuratã 3 2 2 2 precauþie – 1 1 1 1 1 1DiabetAntecedente de hiperglicemieîn sarcinã 1 1 1 1 efectuare – 1 1 1 1 1 1Diabet cu complicaþiivasculareFãrã tratament 2 2 2 2 precauþie prec 1 1 1 1 1 1Tratament cu insulinã 2 2 2 2 precauþie prec 1f 1 1f 1f 1f 1Diabet cu complicaþiivasculare sau cu duratãmai mare de 20 ani 3/4j 2 3 2 trimitere prec 1f 1 1f 1f 1f 1hTulburãri tromboemboliceCurente 4 1 1 1 amînare – 1 1 1 1 1 1h,kAntecedente 4 1 1 1 precauþie – 1 1 1 1 1 1175

CAPITOLULIXContracepþia la pacientele cu probleme de sãnãtateCondiþiaC O CP O PDepo -ProveraImplanteSterilitatefemininaVasectomiaPrezervativDIUSpermicBariereNaturaleMALAfecþiune cardiacãischemicãÎn prezent 4 2 3 2 amînare – 1f 1 1f 1f 1f 1Antecedente 4 2 3 2 precauþie – 1f 1 1f 1f 1f 1Afecþiune cardiacãvalvularãFãrã complicaþii 2 1 1 1 precauþie – 1 1 1 1 1 1Cu complicaþii 4 1 1 1 trimitere – 1f 2 1f 1f 1f 1hkVene varicoase 1 1 1 1 efectuare – 1 1 1 1 1 1Tromboflebitãsuperficialã 2 1 1 1 efectuare – 1 1 1 1 1 1Intervenþiechirurgicalã majorãCu imobilizare prelungitãsau cu intervenþiela nivelul membrelorinferioare 4 1 1 1 amînare – 1 1 1 1 1 1hkFãrã imobilizare 2 1 1 1 efectuare – 1 1 1 1 1 1Antecedentede accidente vascularecerebrale 4 2 3 2 precauþie – 1 1 1 1 1 1CefaleeUºoarã 1 1 1 1 efectuare – 1 1 1 1 1 1SeverãRecurentã, fãrã simptomeneurologice de focar 2 1 2 2 efectuare – 1 1 1 1 1 1hRecurentã cu simptomeneurologice de focar 4 2 2 2 efectuare – 1 1 1 1 1 1hSîngerãri vaginaleefectuareNeregulate, neabundente 1 2 2 2 efectuare – 1 1 1 1 1p –Neregulate, abundentesau prelungite 1 2 2 2 efectuare – 1 2q 1 1 1p –Sîngerãri vaginaleanormale a cãror cauzãnu este precizatã 3 3 4 4 amînare – 1 4 1 1 1p –Cancer de sînÎn prezent 4 3 4 4 precauþie – 1f 1 1f 1f 1f 1h,kÎn antecedente, fãrãsemne de boalãîn ultimii 5 ani 3 3 3 3 efectuare – 1 1 1 1 1 1Tumori de sînnediagnosticate 2 2 2 2 efectuare – 1 1 1 1 1 1176

Contracepþia la pacientele cu probleme de sãnãtateCondiþiaC O CP O PDepo -ProveraImplanteSterilitatefemininãVasectomiaPrezervativDIUSpermicBariereNaturaleMALAfecþiuni benignede sîn 1 1 1 1 efectuare – 1 1 1 1 1 1Antecedente familialede cancer la sîn 1 1 1 1 efectuare – 1 1 1 1 1 1Cancer de col uterin(în aºteptarea tratamentului)2 2 2 2 amînare – 1f 4 2f 1fr 1bf 1hLeziuni cervicalenecanceroase (neoplaziecervicalãintraepitelialã) 2 2 2 2 efectuare – 1 1 1 1r 1b 1Cancer de endometrusau de ovar 1 1 1 1 amînare – 1f 4 1f 1f 1f 1hChisturi ovariene 1 1 1 1 efectuare – 1 1 1 1 1 1Afecþiune inflamatoriepelvianã (AIP)Antecedente de AIP,fãrã riscuri de ITSîn prezentSarcinã dupã AIP 1 1 1 1 efectuare – 1 1 1 1 1 1Nu a avut sarcinidupã AIP 1 1 1 1 precauþie – 1 2 1 1 1 1AIP în prezent sauîn ultimele 3 luni, s 1 1 1 1 amînare – 1 4 1 1 1bt 1Infecþii cu transmiteresexualã (ITS)În prezent (cervicitãpurulentã), v 1 1 1 1 amînare – 1 4 1 1 1b 1ITS în ultimele 3 luni 1 1 1 1 efectuare – 1 4 1 1 1bt 1Vaginitã fãrã cervicitãpurulentã, v, w 1 1 1 1 efectuare – 1 2w 1 1 1 1Risc mare pentru ITS 1 1 1 1 efectuare – 1 3 1 1 1 1Infecþii cu HIV/SIDAInfectat cu HIV 1 1 1 1 efectuare efect. 1f 3z 1f 1f 1f 1aaRisc mare pentruinfecþia HIV 1 1 1 1 efectuare efect. 1 3 2ab 1 1 1aaSIDA 1 1 1 1 trimitere trim. 1f 3z 1f 1f 1f 1aaAfecþiune biliarãÎn prezent 3 1 1 1 amînare – 1 1 1 1 1 1Tratatã medicamentos 3 1 1 1 efectuare – 1 1 1 1 1 1Fãrã simptomatologiesau tratament chirurgical 2 1 1 1 efectuare – 1 1 1 1 1 1177

CAPITOLULIXContracepþia la pacientele cu probleme de sãnãtateCondiþiaC O CP O PDepo -ProveraImplanteSterilitatefemininãVasectomiaPrezervativDIUSpermicBariereNaturaleMALAntecedente decolestazã (icter)De sarcinã 2 1 1 1 efectuare – 1 1 1 1 1 1Legate de utilizareaîn trecut a COC 3 2 1 1 efectuare – 1 1 1 1 1 1Hepatitã viralãAfecþiune activã 4 3 3 3 amînare – 1 1 1 1 1 1hPurtãtor 1 1 1 1 efectuare – 1 1 1 1 1 1Cirozã hepaticãCompensatã 3 2 2 2 precauþie – 1 1 1 1 1 1Decompensatã 4 3 3 3 trimitere – 1f 1 1f 1f 1bft 1hkTumori hepaticeBenigne 4 3 3 3 precauþie – 1 1 1 1 1bt 1Maligne 4 3 3 3 precauþie – 1f 1 1f 1 1bft 1hkFibroame uterine 1 1 1 1 efectuare – 1 2ac 1 1 1 1Antecedente de sarcinãectopicã 1 2 1 1 efectuare – 1 1 1 1 1 1Obezitate 1 1 1 1 precauþie – 1 1 1 1ad 1 1Afecþiuni ale tiroideiGuºã simplã 1 1 1 1 efectuare – 1 1 1 1 1 1Hipertireoidie 1 1 1 1 trimitere – 1 1 1 1 1bt 1Hipotireoidie 1 1 1 1 precauþie – 1 1 1 1 1bt 1hTalasemie (anemieereditarã) 2 1 1 1 precauþie – 1 2 1 1 1 1Afecþiune trofoblasticãBenignã 1 1 1 1 efectuare – 1 3 1 1 1 1Malignã 1 1 1 1 amînare – 1f 4 1f 1f 1f 1hDrepanocitozã 2 1 1 1 precauþie efect. 1f 2 1f 1f 1f 1Tulburãri decoagulare – – – – trimitere trim. – – – – – –Anemie feriprivãHb 7-10 g/dl 1 1 1 1 precauþie – 1 2 1 1 1 1Hb mai micã de 7 g/dl 1 1 1 1 amînare – 1 1 1 1 1 1Epilepsie 1 1 1 1 precauþie – 1 1 1 1 1 1ChistosomiazãFãrã complicaþii 1 1 1 1 efectuare – 1 1 1 1 1 1Cu fibrozã hepaticã 1 1 1 1 precauþie – 1f 1 1f 1f 1bft 1hCu fibrozã hepaticãseverã 4 3 3 3 trimitere – 1f 1 1f 1f 1bft 1hMalarie 1 1 1 1 efectuare – 1 1 1 1 1 1178

Contracepþia la pacientele cu probleme de sãnãtateCondiþiaC O CP O PDepo -ProveraImplanteSterilitatefemininãVasectomiaPrezervativDIUSpermicBariereNaturaleMALInteracþiunimedicamentoaseTratament concomitentcu rifampicinã sau grizeofulvin3 3 2 3 precauþie – 1 1 1 1 1 1Tratament concomitentcu antibiotice (a, e) 1 1 1 1 efectuare – 1 1 1 1 1 1Tratament concomitentcu anticonvulsante cuexcepþia acidului valproic 3 3 2 2 precauþie – 1 1 1 1 1 –Alergie la latex – – – – – – 3ag – 1 3 – –Utilizarea altormedicamentePsihotrope, terapiecu litiu, antidepresivetriciclice sau anxiolitice – – – – – – – – – – 1bt ahParitateaNuliparã (fãrã copii) 1 1 1 1 efectuare efect. 1 2 1 1 1 –Cu naºtere în antecedente 1 1 1 1 efectuare efect. 1 1 1 1 1 1Dismenoree severã(dureri în timpulmenstruaþiei) 1 1 1 1 efectuare – 1 2 1 1 1 ajTuberculozãNon-pelvianã 1 1 1 1 efectuare – 1f 1 1f 1f 1f 1akPelvianã 1 1 1 1 trimitere – 1f 4 1f 1f 1f 1,akEndometrioza 1 1 1 1 trimitere – 1 2 1 1 1 1Anomalii anatomiceAnomalii ale cavitãþiiuterine – – – – – – – 4 al – -am – –Alte anomalii care nuafecteazã cavitatea uterinãºi nu interfereazãcu inserþia DIU – – – – – – – 2 – – – –ªoc toxic în antecedente– – – – – – 1 – 1 3 – –AlãptatMai puþin de 6 sãptãmînidupã naºtere 4 3 3 3 efectuare – 1 – 1 – 1b 1Între 6 sãptãmîni ºi 6 lunidupã naºtere (alãptareexclusivã sau aproapeexclusivã la sîn) 3 1 1 1 efectuare – 1 – 1 1 1b 1Peste 6 luni dupã naºtere 2 1 1 1 efectuare – 1 – 1 1 1b –179

CAPITOLULIXContracepþia la pacientele cu probleme de sãnãtateCondiþiaC O CP O PDepo -ProveraImplanteSterilitatefemininãVasectomiaPrezervativDIUSpermicBariereNaturaleMALPost-partum (femeice nu alãpteazã la sîn)Mai puþin de 21 ziledupã naºtere 3 1 1 1 „ „“ 1 „ 1 - 1b –Mai mult de 21 ziledupã naºtere 1 1 1 1 „ „“ 1 „ 1 -ao 1b –Post-avortAvort în trimestrul I 1 1 1 1 – – 1 1 1 1 1b –Avort în trimestrul II 1 1 1 1 – – 1 2 1 1ap 1b –Dupã avort septic, aq 1 1 1 1 – – 1 4 1 1 1b –180a – Sterilizarea este adecvatã femeilor ºi bãrbaþilor de orice vîrstãcare sînt siguri cã nu mai doresc copii în viitor.b – Aceastã condiþie poate afecta funcþia ovarianã ºi/sau modificasimptomele de fertilitate ºi/sau poate face sã fie dificilãînsuºirea ºi utilizarea metodelor.c – La puþin timp de la instalarea menarhei (vîrsta primei sîngerãrimenstruale) ºi pe mãsurã ce se apropie menopauza.d – Categoria 2, dacã tensiunea arterialã poate fi monitorizatã înmod periodic, dacã nu, categoria 3.e – Categoria 3, dacã TA poate fi monitorizatã în mod periodic.Altfel, categoria 4.f – Ratele de eºec mai mari ale acestei metode pot expune persoanacare o utilizeazã la un pericol inacceptabil de sarcinã curisc.g – Cu sau fãrã complicaþie vascularã.h – Alãptatul poate sã nu fie recomandat femeilor care urmeazãtratament medicamentos împotriva acestei afecþiuni.i – Categoria 3 sau 4, în funcþie de severitatea condiþiei.j – Afecþiune circulatorie din cauzã unor cheaguri de sînge.k – MAL nu are nici un impact asupra acestei condiþii, dar prezenþaei poate interzice alãptatul.l – Afecþiune cardiacã din cauza unor artere blocate.m – Hipertensiune pulmonarã, risc de fibrilaþie arterialã, antecedentede endocarditã bacterianã subacutã sau tratament cu medicaþieanticoagulantã.n – Inflamaþia unei vene superficiale.

Contracepþia la pacientele cu probleme de sãnãtateo –p –q –r –s –t –u –v –w –x –y –z –Simptome neurologice focale – tulburãri de vedere, fosfeniesau tulburãri de vorbire sau ale miºcãrilor.Aceastã condiþie poate face ca metoda calendarului sã fie dificilsau imposibil de utilizat în mod eficient.Categoria 3, dacã pacienta este anemicã. De asemenea, o sîngerareabundentã anormalã poate semnala prezenþa unei condiþiisevere.Cupola cervicalã nu este recomandatã.Include endometrita (inflamaþia mucoasei uterine).Nu influenþeazã ciclitatea sîngerãrilor vaginale, metoda calendaruluipoate fi folositã.Metodele de barierã, în special prezervativele, sînt întotdeaunarecomandate pentru prevenirea ITS ºi HIV/SIDA.Cervicitã purulentã – secreþie purulentã la nivelul orificiuluiextern al colului uterin.În zonele unde incidenþa ITS este mare, prezenþa vaginiteipoate indica o ITS.De exemplu, în prezent are sau va avea mai mult de un partenersexual sau un partener care are relaþii sexuale cu maimulte persoane.Folosirea diafragmei ºi a spermicidelor are un potenþial de riscpentru infecþii ale aparatului urinar.Pentru DIU, pentru persoanele infectate cu HIV sau pentrucele predispuse spre infecþii.aa – În regiunile unde infecþiile constituie cauza principalã a mortalitãþiiinfantile, femeile infectate cu HIV trebuie sã-ºi alãptezecopiii. În celelalte regiuni, unde existã înlocuitori ai lapteluimatern, femeile infectate cu HIV nu trebuie sã-ºi alãpteze nounãscuþii.ab – Spermicidele cu doze mari de nonoxinol-9 pot provoca leziunivaginale, ce sporesc riscul de infecþie cu HIV.ac – Fibroame uterine care deformeazã cavitatea uterinã, categoria I.ad – Obezitatea severã poate face dificilã gãsirea unei diafragmesau a cupolei cervicale pe mãsurã.ae – Ate antibiotice decît rifampicina ºi grizeofulvina.af – Barbiturice, fenitoin, carbamazepin, primidon.ag – Alergia la latex nu este o contraindicaþie pentru folosirea prezervativelorde plastic, dacã acestea sînt disponibile.ah – Pentru a proteja sãnãtatea copilului, nu se recomandã alãptatul.ai –Consilierea necesitã o atenþie specialã. E nevoie sã vã asiguraþicã pacienta a ales metoda fiind informatã corect ºi complet.181

CAPITOLULIXContracepþia la pacientele cu probleme de sãnãtateaj – Menstruaþia solicitã folosirea altei metode contraceptive.ak – Decizia de a alãpta trebuie sã ia în considerare riscurile ºibeneficiile pentru copil.al – Orice deformare a cavitãþii uterine care poate cauza inserþiagreºitã a DIU.am – În anumite cazuri de prolaps, diafragma nu poate fi folositã. Eanu este recomandatã nici pacientelor cu modificãri anatomiceale colului uterin.an – Include fobroame uterine, stenozã cervicalã sau distrugeri alecolului.ao – Poate începe folosirea diafragmei la 6 sãptãmîni dupã naºtere.ap – Poate începe folosirea diafragmei la 6 sãptãmîni, dupã un avortde trimestrul II.aq – Imediat dupã avort, în prezenþa unei infecþii a aparatului genital.• condiþie nelistatã de OMS pentru aceastã metodã; nu influenþeazãeligibilitatea folosirii metodei.• condiþii suplimentare de sterilizare femininã, care necesitãamînare, consultarea unui medic specialist sau precauþii laaplicarea sterilizãrii feminine.• condiþii speciale legate de vasectomie, necesitã amînare,consultarea unui specialist sau precauþii.182

CAPITOLUL XContracepþia la pacientele cu probleme de sãnãtateContracepþia ºi cancerul mamar.Etapele de screeningLa ora actualã nu existã dovezi clare privind corelaþia dintre frecvenþacancerului mamar ºi utilizarea contraceptivelor orale combinate.Studiile au demonstrat o creºtere nesemnificativã a risculuicancerului de sîn la femeile tinere care folosesc COC vreme îndelungatã,încã din adolescenþã, datoritã faptului cã el este depistat în stadiiprecoce. La fel, a fost probatã diminuarea acestui risc în perioada depostmenopauzã. Prevalenþa cancerului de sîn la femeile tinere constituieo parte micã din numãrul total de cazuri (Wingo et al, 1991).La femeile care au utilizat COC vreme îndelungatã a fost diagnosticatcancer mamar în stadii precoce, localizat în glanda mamarã.În cazul femeilor care nu au utilizat COC, cancerul mamar este depistat,de cele mai multe ori, în stadii tardive. Se considerã cã utilizareaCOC duce la depistarea precoce a cancerului mamar – poateacest lucru se datoreazã vizitelor frecvente (de rutinã) la medic alefemeilor ce folosesc COC. În timpul acestor vizite, femeile sînt examinateºi li se face screening-ul patologiei glandelor mamare.Femeile cu anamnezã familialã de cancer mamar, avînd un riscsporit de cancer, trebuie sã consulte medicul referitor atît la utilizareaCOC, cît ºi a altor metode de contracepþie.În scop de depistare precoce a patologiei glandelor mamare,inclusiv a cancerului mamar, este recomandatã efectuarea screeninguluiglandelor mamare care include trei etape de bazã:• autoexaminarea;• examinarea glandelor mamare;• mamografia.Autoexaminarea glandelor mamare se recomandã a se efectuade la vîrsta de 20 de ani pînã la cea de 70 de ani (dupã 70 de ani,frecvenþa cancerului mamar scade considerabil ºi autoexaminarea areo eficienþã redusã). Examinarea se efectueazã lunar, în prima fazã aciclului menstrual, la a 5-10-a zi a ciclului. Femeile gravide, dupãhisterectomie sau cele care se aflã în menopauzã repetã examinareao datã pe lunã, într-o zi anumitã. Instrucþiunile detaliate despre autoexaminareaglandei mamare sînt prezentate în anexã.Examinarea glandelor mamareDiagnosticul patologiei glandelor mamare se stabileºte în bazaanamnezei, examenului clinic ºi rezultatelor investigaþiilorglandelor mamare.183

CAPITOLULXContracepþia ºi cancerul mamar. Etapele de screeningAnamneza (întrebãrile de bazã):• Aþi avut dureri în regiunea glandelor mamare?• Aþi suportat traume, aþi avut mastitã, fisuri ale mameloanelor,alte maladii ale glandelor mamare?• Înainte de menstruaþie, aveþi dureri sau senzaþie de încordare?• Aþi observat anumite formaþiuni în glandele mamare? Dacã da,nu aþi simþit în acel loc hiperemie sau hipertermie localã?• Aveþi eliminãri din mameloane?• S-a schimbat exteriorul mameloanelor?• Au avut rudele dvs. dureri ale glandelor mamare?Simptomele principale:• formaþiune tumoroasã;• durere sau sensibilitate la palpare;• tracþia mamelonului;• hiperemia pielii în jurul mamelonului;• eliminãri din mamelon;• eliminãri din una sau din ambele glande mamare (spontane saunumai la apãsare);• eliminãri hemoragice, de culoare sur-verzuie, galbenã sau albã.Examinarea clinicã a glandelor mamareInspecþia trebuie sã aibã loc într-un spaþiu bine iluminat, la oanumitã distanþã faþã de pacienta dezbrãcatã în partea de sus a corpului.Mîinile se schimbã în urmãtoarele poziþii: lãsate în jos (fig.10.1), ridicate dupã cap (fig. 10.2), puse pe brîu (fig. 10.3), corpulaplecat cu mîinile lãsate liber (fig. 10.4).Fig. 10.1.Inspecþiavizualã a sînilor(poziþia 1)Fig. 10.2.Inspecþiavizualã a sînilor(poziþia 2)184

Contracepþia ºi cancerul mamar. Etapele de screeningFig. 10.3.Inspecþiavizualã a sînilor(poziþia 3)Fig. 10.4.Inspecþiavizualã a sînilor(poziþia 4)Semnele clinice care trebuie urmãrite sînt:1. formaþiuni proeminente;2. mãrirea sau micºorarea volumului glandelor mamare;3. situarea neobiºnuit de joasã (sau ridicatã) a uneia dintreglandele mamare;4. umbilicarea pielii;5. retracþia mamelonului sau/ºi a areolei;6. apariþia unui sector plat;7. eliminãri hemoragice din mamelon;8. ulcerizarea mamelonului;9. sporirea reþelei vasculare, edemul ºi hiperemia glandei mamare.Palparea – permite sã determinãm localizarea tumorii, dimensiunile,limitele, forma, consistenþa ºi caracterul suprafeþei ei. La fel, neajutã sã stabilim relaþia cu þesuturile adiacente ºi mobilitatea faþã de ele.Aria supusã examenului este limitatã de claviculã, linia inferioarãa sutienului, de stern ºi de regiunea subaxilarã. Componentul obligatoriueste palparea ganglionilor limfatici axilari, supra- ºi subclaviculariºi cei cervicali (fig. 10.5, 10.6, 10.7).185

CAPITOLULXContracepþia ºi cancerul mamar. Etapele de screeningFig. 10.5.PalpareaganglionilorsupraclaviculariFig. 10.6.PalpareaganglionilorsubclaviculariFig. 10.7.PalpareaganglioniloraxilariFig.10.8.Palparea sînuluiîn poziþieºezîndã186Este obligatorie palparea în douã poziþii: verticalã ºi orizontalã(decubit dorsal) (fig. 10.8, 10.9). Palparea glandei în poziþie orizontalãfavorizeazã diagnosticul tumorii “minimale“ ºi diferenþierea canceruluiglandei mamare de hiperplaziile dishormonale.

Contracepþia ºi cancerul mamar. Etapele de screeningFig.10.9.Palparea sînuluiîn decubitdorsalFig. 10.10.Tehnica depalparePalparea se efectueazã prin miºcãri rotative cu pernuþele a treidegete, acestea fiind þinute drepte cu presiune uºoarã, medie ºi profundãîn fiecare sector (fig. 10.10). Palparea începe de la cadranulsuperior lateral prin diferite metode: dupã acul ceasornicului (fig.10.11), pe sectoare, în direcþia sens contra sens, între douã palme. Laautoexaminare, palparea glandei se face cu mîna opusã glandelorexaminate. Palparea în poziþie culcatã se face cu ajutorul unui suport(pernuþã, ºtergar), plasat sub omoplat, din partea sînului examinat(fig. 10. 9). Se verificã prezenþa sau lipsa eliminãrilor prin apãsareamamelonului (fig. 10.12).Fig. 10.11.Metoda palpãriidupã aculceasorniculuiFig. 10.12.Palpareamamelonuluiºi cercetareascurgerilormamelonare187

CAPITOLULXContracepþia ºi cancerul mamar. Etapele de screeningAlgoritmul examinãrii glandelor mamarePregãtirea1. Medicul explicã pacienrei ce procedurã va urma;2. Medicul roagã pacienta sã dezgoleascã partea de sus a corpului.Inspecþia (la femei)Examinaþi ambele glande.1. Pacienta stã cu mîinile lãsate de-a lungul corpului.2. Pacienta ridicã mîinile dupã cap.3. Pacienta pune mîinile pe ºolduri ºi încordeazã muºchi.4. Pacienta se apleacã cu mîinile lãsate în jos.PalpareaPalpaþi glandele mamare în douã poziþii (verticalã ºi orizontalã).1. Rugaþi pacienta sã ridice mîinile dupã cap, pentru examinare.2. Examinaþi toate ariile complet ºi sistematic.3. 4 cadrane ºi insuliþa.4. Mamelonul.5. Areola.6. Apãsaþi pentru a obþine conþinut din mamelon.EvaluareaDeterminaþi localizarea tumorii, dimensiunile, limitele, forma,consistenþa ºi caracterul suprafeþei ei. La fel, relaþia cu þesuturile adiacenteºi mobilitatea faþã de ele. Completaþi documentaþia medicalã ºiîndreptaþi pacienta pentru consultaþie la medicul specialist (mamolog).MAMOGRAFIA constituie metoda instrumentalã de bazã în examenulprofilactic (screening) a femeilor cu scopul depistãrii formelorprecoce (preclinice) a cancerului glandei mamare. Ea permite apreciereamacrocalcinatelor ºi a microcalcinatelor.Dezavantajele mamografiei constau în:• acþiunea radiaþiei ionizante asupra pacientei ºi a personaluluimedical;• imposibilitatea aplicãrii investigaþiei la gravide, la femeile carealãpteazã ºi la cele mai tinere de 35 ani.Ca metodã instrumentalã pentru femeile mai tinere de 35 de anieste recomandatã ultrasonografia glandelor mamare.În funcþie de vîrsta femeii, se propune urmãtoarea periodicitatede screening a patologiei glandelor mamare (tab. 10.1).188

Contracepþia ºi cancerul mamar. Etapele de screeningVîrsta Metoda Periodicitatea20-34 ani Autoexaminarea lunarExaminarea clinicãuna la 3 ani35-39 ani Autoexaminarea lunarExaminarea clinicãuna la 3 aniMamografiao singurã datã40-49 ani Autoexaminarea lunarExaminarea clinicãuna la 2 aniMamografiauna la 2 ani50-59 ani Autoexaminarea lunarExaminarea clinicãanualMamografiaanual> 60 ani Autoexaminarea lunarExaminarea clinicãanualMamografiaanualTabelulnr. 10.1.189

CAPITOLULXICAPITOLUL XIConsilierea ºi screening-ul la cancerul de colConsilierea ºi screening-ul la cancerul de col190Screening-ul la cancerul de col uterinCancerul de col uterin este cea mai frecventã tumoare malignã afemeii (1/3 din numãrul total dintre cazurile de cancer). Este o boalãcare poate fi depistatã precoce, rezultatele tratamentului reuºind înfuncþie de cît de devreme a fost stabilit diagnosticul.EpidemiologieÎn lume se înregistreazã, anual, 500 000 de noi cazuri de cancerde col uterin.Deºi este o formã vizualã de cancer, mortalitatea este foarteînaltã fiind cauzatã de depistarea tardivã a acestei maladii.EtiologieFactorul determinant al neoplaziei este încã necunoscut. Au fostidentificaþi mai mulþi factori determinanþi:1. Mediul socio-economic sãrac, care favorizeazã apariþia cancerului:– fumatul;– subnutriþia.2. Igiena sexualã:– numãrul mare de parteneri sexuali sporeºte riscul apariþieicancerului;– partenerul întreþine relaþii sexuale cu mai multe persoane;– debutul timpuriu al activitãþii sexuale.3. Numãr mare de naºteri ºi avorturi; suturarea incorectã a coluluipost-partum;4. Stãri de imunodeficienþã, inclusiv infecþia HIV.Este greu ca aceºti factori sã fie separaþi de alþii.5. Factorul ereditar – s-a constatat o frecvenþã mai înaltã a Cr lafemeile a cãror mame au avut cancer de col;6. Factorul ITS, în special infecþia cu virusul papilomului uman.Cercetãrile din ultimii ani aratã cã acest virus este depistat în90-95 % dintre cazurile de cancer.Virusul papilomului uman• Este un virus ADN;• Specific numai omului (nu este întîlnit la animale);• Nu poate fi obþinut prin culturã;• Afecteazã epiteliul;• Sînt cunoscute mai mult de 130 subtipuri;• Afecteazã mucoasa genitalã.

Consilierea ºi screening-ul la cancerul de colSubtirpuri de VPU care determinã un risc sporit de cancer:• VPU 16 – 50%;• VPU 18 – 20%;• VPU 45 – 10%;• VPU 31 – 5%;• VPU 33, 35, 39, 51, 52, 56, 58 – 10%.VPU 18 este specific pentru Asia.VPU 45 – pentru Africa.VPU 16 – pentru Europa.VPU 39 ºi 59 – pentru America de Sud.Subtipuri de VPU care determinã un risc scãzut de cancer:VPU 6, 11 – cauza condiloamelor dobîndite (negi genitali), potprovoca cancer în 2% de cazuri;VPU 26, 40, 42, 50, 55, 57, 59, 60, 68 – în 3% de cazuri.Metode de diagnostic a VPU1. PCR – reacþia de polimerizare în lanþ:– acum nu este în uz;– este extrem de sensibilã.2. Hibridizarea cu probe ARN:– este mai performantã;– este mai specificã;– este mai sensibilã.3. Metoda de diagnostic serologic.Ele nu sînt recomandate ca metode de rutinã pentru screening.Infecþia cu virusul papilomului uman are tablou subclinicSe întîlneºte mai des în categoria de populaþie tînãrã, de la 21–30 de ani – pînã la 35 % dintre cazuri;De la infecþia cu virusul papilomului uman pînã la apariþia leziunilorepiteliale neoplastice dureazã aproximativ 15 ani;De aici ºi probabilitatea depistãrii cancerului de col la vîrsta de35-45 de ani.Cum sã organizãm screening-ul la cancerul de colMãsuri organizatorice locale ºi regionale:• crearea unei baze de date în care sã fie þinutã evidenþa populaþieifeminine, pe vîrste;• accesul la un laborator bine dotat;• crearea unor cabinete înzestrate cu utilaj necesar colectãrii testelor:masã pentru examen ginecologic, specule ori valvepentru examenul colului, periuþe ºi spatule pentru colectareamaterialului, lamele, fixativ, registre ºi personal bine instruit;191

CAPITOLULXIConsilierea ºi screening-ul la cancerul de col• evidenþa rezultatelor obþinute;• colaþionarea rezultatelor obþinute cu statisticile curente;• crearea cabinetelor specializate, dotate pentru efectuarea testelorspecifice în cazurile de depistare a patologiei;• evidenþa pacientelor cu patologie ºi evaluarea lor în conformitatecu standardele;• informarea populaþiei despre importanþa screening-ului regulat.Algoritmul de screening al cancerului de col la etapaasistenþei medicale primareActivitãþi de informare ºi deconsiliere prescreeningInvitaþia pentru examen a femeilorde toate vîrstele sexual activeCoordonarea activitãþilor cu alteserviciiActivitãþile vor fi planificateastfel încît sã fie accesibileExamenul colului ºi colectareatestelorInterpretarea rezultatelor obþinuteEste oarenormal testul?Notaþi rezultatul citologicobþinut, informaþi pacientuldespre aceasta, fixaþi dataurmãtoarei cercetãriOrganizaþi evaluarea pacientuluiîn cabinetul specializatsau prescrieþi tratament, înfuncþie de rezultat192Monitorizarea continuãa pacienþilor trataþi conformstandardelor

Consilierea ºi screening-ul la cancerul de colInformarea pacientelor• Scopul principal este sã informãm femeile cã acesta nu este untest de cancer, ci doar unul pentru prevenirea lui – depistareaºi tratarea stãrilor precanceroase previne apariþia cancerului.• Informarea populaþiei prin diverse mijloace: vizite la domiciliu,invitaþie prin carte poºtalã, prin telefon, activitãþi mass-media.• Elaborarea de postere, pliante informative despre prevenireacancerului de col. O categorie specificã constituie femeile carerefuzã examenul ginecologic, dar care trebuie examinate.Informarea lor solicitã mai mult timp ºi abilitãþi de consiliere.• Crearea unei atmosfere în care pacienta sã rãspundã ºi sã obþinãrãspuns la toate întrebãrile apãrute.Contingentul solicitat pentru screening:• femeile sãnãtoase de toate vîrstele, dupã 20 de ani;• dintre tinerele de pînã la 20 de ani sînt invitate doar celesexual active;• toate femeile care n-au fost examinate conform orarului descreening;• femeile cu patologii de col, examinate dupã tratament în conformitatecu standardul existent pentru patologia datã.Conform recomandãrilor OMS, testele de screening vor fi repetatecu urmãtoarea periodicitate:dupã trei teste consecutive, colectate anual, intervalul dintre testeva fi:1) o datã la 2 ani pentru femeile de dupã 20 de ani (conformstandardului Republicii Moldova);2) de 3 ani, la categoria femeilor cu vîrsta dintre 23 ºi 51 de ani(standard OMS);3) de 5 ani, la categoria femeilor de dupã 52 de ani (standard OMS).Indicaþii clinice pentru colectarea extragraficã a testelor:• sîngerãri în timpul coitusului (sîngerãri de contact);• metroragii anormale;• orice tip de sîngerare de contact (la atingerea colului cu speculul,cu mîna, în timpul examenului, coitusului);• sîngerãri nejustificate în timpul sarcinii;• schimbãri vizibile pe col – polip, eroziune ºi pseudoeroziunepe suprafaþa colului, condilomã;• secreþii purulente ce nu dispar dupã administrarea antibioticelor;• testele de rutinã nu se fac femeilor gravide ºi lãuzelor;• sîngerãri în menopauzã.193

CAPITOLULXIConsilierea ºi screening-ul la cancerul de col194Nu se colecteazã testul:• în timpul menstruaþiei;• la femeile cu cervicite purulente netratate;• în timpul lactaþiei;• dupã raglajul canalului cervical;• dupã contact sexul recent (nu în a II zi);• dacã femeia a fãcut recent duº vaginal.Informarea ºi formarea deprinderilor practice ale personaluluimedical pentru a efectua examen în valve a colului ºi pentrucolectarea frotiului citologic.Pentru colectare avem nevoie de:• sursã de iluminare suplimentarã (poate fi folositã ºi o lanternã)pentru examenul colului;• mãnuºi;• specul vaginal;• spatule de plastic ori de lemn, periuþe;• periuþe ori anse cervicale;• lamele marcate preventiv;• fixativ (pentru fixarea frotiurilor);• acid acetic de 3-4%;• soluþie Lugol;• tampoane de tifon;• pensete lungi;• registru de evidenþã a testelor colectate ºi a rezultatului citologicobþinut.Etapele de examinare a pacienteiNu uitaþi deprinderile de consiliere descrise la începutul cãrþii!Aici aveþi mai multã nevoie de ele ca oricînd:• salutaþi clienta, prezentaþi-vã;• rugaþi pacienta sã se prezinte;• culegeþi informaþia generalã despre pacientã (numele, vîrsta,adresa, telefonul...);• întrebaþi pacienta ce simptome sau disconfort are, notaþi-le înfiºã;• culegeþi anamneza bolii prezente ºi a altor maladii de care asuferit sau suferã acum. Aflaþi ce tratamente ºi-a administratpînã în prezent, inclusiv tratamente chirurgicale;• culegeþi anamneza ginecologicã: de la ce vîrstã are menstruaþie,durata ºi frecvenþa ei, vîrsta la care a debutat în activitatea

Consilierea ºi screening-ul la cancerul de colsexualã, numãrul de parteneri sexuali, numãrul de naºteri ºi deavorturi, ce maladii ginecologice a suportat, a avut hemoragii,ITS, data ultimei menstruaþii, metodele de contracepþie utilizatepînã în prezent;• anamneza ereditarã: boli ereditare, diabet zaharat, HTA, cancerprintre rudele apropiate;• întrebaþi pacienta despre deprinderile sale nocive: fumat,alcool, abuz de substanþe, droguri;• anamneza alergologicã;• dacã a fost supusã influenþei nefavorabile a mediului (radiaþieº.a.).Examenul fizicEvaluaþi T/A, starea tegumentelor ºi a mucoaselor, cavitatea bucalã,palpaþi glanda tiroidã, examenul glandelor mamare, apreciaþistarea ganglionilor limfatici, efectuaþi un examen genital ºi rectal.Examenul genitalPentru ca examenul sã fie mai puþin stresant pentru pacientã,discutaþi cu ea preventiv despre aceastã probã, explicaþi în ce constãmanopera ºi care vor fi paºii ei. Aceste reguli trebuie sã le respectaþi,în special, în cazul pacientelor tinere, care se adreseazã pentru primadatã la medicul ginecolog. Examenul se va efectua numai cu acordulpacientei!Pregãtiþi tot necesarul pînã la începutul examinãrii pacientei!Examenul se efectueazã în decubit dorsal al pacientei, pe masade examen general ori în fotoliul ginecologic.Instalaþi sursa de luminã (lampa) astfel încît suprafaþa examinatã(organele genitale) sã fie bine iluminatã. Atunci cînd nu aveþi lampã,folosiþi o lanternã, în special pentru examinarea colului uterin.Paºii examenului• Îmbrãcaþi mãnuºi din latex ori din plastic înainte de examenulgenital pe ambele mîini. Atenþie! Mîna cu care veþi palpa organelegenitale nu o atingeþi de obiectele din jur (masã, scaunetc.), pãstraþi-o curatã.• Examinaþi exteriorul organelor genitale externe: pubisul, zonainghinalã, labiile mari ºi cele mici. Palpaþi porþiunile inferioareale labiilor mari (gl. Bartoline) ca sã aflaþi dacã nu sînt mãrite.Examinaþi regiunea perianalã (aþi putea descoperi eroziuni, papule,vezicule, condiloame acuminate, sectoare albicioase deepiteliu cheratinizat, atrofierea organelor genitale externe, formaþiunide volum). Dacã aþi depistat anormalitãþi, prelucraþi-lecu albastru de tuloidinã, pentru a stabili displaziile posibile.195

CAPITOLULXIConsilierea ºi screening-ul la cancerul de col196• Desfaceþi cu ajutorul degetelor labiile genitale. Examinaþi vestibululvaginului în aceastã zonã, precum ºi pe perineu, aici decele mai dese ori sînt plasate candiloamele acuminate, eroziovera º.a. Atrageþi atenþie ca sã observaþi dacã pereþii vaginuluinu sînt prolabaþi. Pentru depistarea prolapsului genital, rugaþipacienta sã se screamã. Dacã spre ieºirea din vagin se deplaseazãmucoasa peretelui anterior al vaginului, pacienta arecistocele; dacã apare mucoasa peretelui posterior – rectocel;dacã la intrarea în vagin apare colul uterin – prolaps uterin.Dacã în timpul examenului extern aþi depistat eroziuni, papule,pustule, schimbaþi mãnuºile pentru a evita rãspîndirea infecþiei.• Luaþi speculul încãlzit în mîna cu care lucraþi mai bine (dreapta,de obicei). Cu cealaltã mînã deschideþi labiile mici ºi introduceþiatent speculul în vagin, sub unghi de 90 o , pe masurã ceînaintaþi, rotiþi speculul astfel încît sã-l puteþi fixa axial în vagin.Deschideþi speculul ºi fixaþi-l. Introducerea speculului vafi mai uºoarã dacã pacienta va inspira aer adînc în piept. Rugaþi-osã o facã atunci cînd începeþi sã introduceti speculul.• Vizualizaþi bine colul uterin. Fiþi atent la forma ºi la dimensiunilecolului uterin, la starea epiteliului ce acoperã colul, casã observaþi dacã nu existã formaþiuni de volum sau defect demucoasã. În mod obiºnuit, porþiunea vaginalã a colului uterineste acoperitã cu epiteliu scuamos. În jurul orificiului externeste situatã zona de trecere a epiteliului scuamos în epiteliucilindric, numitã zona de transformare (Z.T.). La femeile tinere,Z.T. este situatã pe exocol. Peste ani, aceastã zonã se deplaseazãîn interiorul canalului cervical (endocol). Formaþiunilede volum ale colului pot prezenta polipi glandulari ºi epitelialipavimentoºi, care cresc din canalul cervical sau de pe suprafaþacolului uterin, chisturi Nabothi, endometrioide, uneori nodulimiomatoºi submucoºi ce se înmulþesc. Sã nu uitãm deneoplaziile maligne. În mod normal, mucoasa colului uterineste pal-rozã, are secreþii mucoase neabundente.• Caracterul eliminãrilor vaginale: sangvinolente, purulente,spumoase, caseoase. Originea lor: cervix, vagin. Atunci cîndcantitatea de eliminãri este foarte mare ºi din aceastã cauzã nuputeþi aprecia starea colului ºi nici colecta froþiul citologic,badijonaþi preventiv colul uterin cu un tampon de bumbacuscat, dupã care recoltaþi frotiul citologic. În cazul secreþiilormucopurulente din cervix, se vor colecta obligatoriu probe lachlamydia trahomatis ºi la gonoree.

Consilierea ºi screening-ul la cancerul de colMetoda recoltãrii probelorPentru a recolta material de pe suprafaþa colului, vom utiliza ospatulã de lemn ori de plastic care se lipeºte bine de suprafaþa colului,dupã care vom face o rotaþie la 360 o . Este important sã recoltãmmaterial de pe suprafaþa întregii zone.Materialul recoltat este pus pe lamelã, într-un strat foarte subþire.Din canalul cervical vom recolta celule cu ajutorul periuþei ce vafi introdusã în canal, efectuînd o rotaþie la 360 o . Materialul cules va fitrecut apoi pe lamelã ºi fixat imediat. Dacã folosim fixativ spray, îlvom aplica de la o distanþã de 30-35 cm, pentru a evita spãlarea depe lamelã a produsului recoltat. Dacã alegem alcoolul, atunci vomaplica o picãturã micã. Lamelele trebuie sã fie marcate în mod obligatoriu.Materialul va fi recoltat de pe suprafaþa zonelor suspecte.Înainte de colectarea citologiei trebuie evitatã prelucrarea colului.Se acceptã o înlãturare uºoarã, cu un tampon uscat, a mucozitãþilorexcesive.Frotiu la grad de puritateColectaþi frotiu la grad de puritate a vaginului, dacã este necesar.Pentru frotiu, recoltãm material din vagin cu ajutorul a douã aplicatoareseparate: I – din fornexul lateral ºi II – din canalul cervical.Transferaþi materialul recoltat pe o lamelã, în douã locuri separate,marcate pentru cervix ºi vagin. Picuraþi ser fiziologic pe a doua lamelãatunci cînd examinaþi ºi frotiurile native.Dupã recoltarea probelor, prelucraþi colul uterin cu soluþie deacid acetic de 3%.Aºteptaþi cîteva clipe ºi dacã pe col au apãrut pete albicioase,trimiteþi pacienta la colposcopie.Pentru depistarea zonelor patologice poate fi efectuat testulShiller. Prelucraþi abundent colul uterin cu soluþie de Lugol de 2%.Dacã pe col au apãrut pete de culoare deschisã, adicã nu s-a coloratîn cafeniu, aceasta înseamnã cã a început un proces patologic.Trimiteþi pacienta la colposcopie.Examen bimanual• Dupã recoltarea probelor, efectuaþi examenul bimanual rectovaginal.• Efectuati examenul în timp ce discutaþi cu femeia, acest lucru ova relaxa.• Degetul arãtãtor ºi cel mijlociu vor fi umezite preventiv cu apãcaldã sau cu gel.• Desfaceþi labiile genitale cu ajutorul mîinii. Introduceþi celedouã degete umezite în vagin, apãsînd uºor pe peretele pos-197

CAPITOLULXIConsilierea ºi screening-ul la cancerul de col198terior al vaginului. Degetele se vor fixa în colul uterin. Palpaþiuºor colul uterin. Dacã pacienta nu este gravidã, colul ei uterintrebuie sã se asemene, la formã, cu vîrful nasului. În caz desarcinã, colul trebuie sã fie ramolit. Stabiliþi dimensiunile ºiforma lui la palpaþie.• Miºcaþi cu precauþie colul puþin în stînga-dreapta. În stare sãnãtoasã,el se va deplasa cu 1-2 cm fãrã a provoca disconfortpacientei. Dacã pacienta are senzaþii neplãcute sau dureri,este un semn al unui proces infamator în bazinul mic.• Pentru a palpa uterul, cu degetele interne fixaþi colul, iar mînaplasatã pe abdomien plasaþi-o la mijlocul distanþei dintre simfizãºi ombelic, cu palma în jos palpaþi mai adînc, miºcînddegetele spre simfizã pînã veþi gãsi fundul uterului. În acelaºitimp, cu degetele interne împingeþi în sus ºi înainte. La odistanþã de 2-4 cm, între ambele mîini veþi simþi uterul elastic,dur, cu dimensiuni de 3 x 5 x 2 cm. Dacã pacienta este gravidã,uterul va fi ramolit ºi mãrit. Uterul, de obicei, are formaunei pare. Poate avea formã de ºa, cu un contur neregulat,ceea ce înseamnã prezenþa unor noduli miomatoºi. Uterul cuforma de inimã poate presupune existenþa unei anomalii. Aumai fost întîlnite utere cu formã de bicorn, cornuat º.a.• În mod normal, uterul trebuie sã fie poziþionat pe centru, deºipoate devia în stînga sau în dreapta. Schimbarea poziþiei uteruluieste un indiciu al prezenþei aderenþilor în bazinul mic, alformaþiunilor în bazinul mic sau a sarcinii ectopice º.a.• Consistenþa ºi conturul uterului este de obicei netedã ºi elasticdurã.(Abateri, vezi mai sus.)• Mobilitatea – uterul se miºcã liber. Limitarea motilitãþii uteruluiindicã o patologie ce solicitã examene suplimentare.• Palparea uterului de obicei nu provoacã durere. Sensibilitateasporitã la palpare indicã prezenþa unui proces inflamator înuter.• Urmãtorul pas este palparea anexelor: miºcaþi mîna din interiorîn dreapta, pentru a palpa anexele pe dreapta. Deplasaþiºi mîna din exterior în aceeaºi direcþie. Apãsaþi cu mînaexternã în jos ºi posterior de uter, iar cu cea din interiorîmpingeþi înainte, apropiaþi atent ambele mîini. Veþi simþi cumovarul va aluneca între degete. Are o consistenþã moale ºi esteindolor la palpaþie. Repetaþi aceeaºi procedurã pentru al doileaovar. Palpaþi apoi fornexul posterior (posterior de uter) sãvedeþi dacã este liber ºi indolor. Dacã nu este necesar exame-

Consilierea ºi screening-ul la cancerul de colnul bimanual, încheiaþi examinarea. Anexele mãrite ca volum,reþinerea menstruaþiei, sîngerãrile neregulate ori abundentepot fi indicii ale unei sarcini ectopice. Efectuaþi de urgenþã unexamen ecografic. Rugati ginecologul sau alt medic sãconsulte pacienta. Spitalizaþi pacienta de urgenþã dacã suspectaþio sarcinã ectopicã.• Dimensiunile ovarului sînt de 2 x 3 cm. Dacã ele sînt mai mari,trimiteþi pacienta la ecografie ºi la consultul ginecologului.Completaþi un formular de trimitere la citologie în care:• indicaþi adresa instituþiei medicale;• numãrul de înregistrare al testului dupã registru;• notaþi data colectãrii probelor;• notaþi datele din paºaport ale pacientei (nume ºi prenume,anul naºterii, adresa);• data ultimei menstre;• numãrul de naºteri ºi de avorturi;• diagnosticul clinic;• indicaþi locul de unde este colectat materialul;• numele persoanei care a colectat materialul.Interpretarea citologiilor obþinuteEste foarte important sã interpretãm corect rezultatul citologicobþinut!Sistemul de evaluare a citologiei:• aratã cît de adecvat a fost recoltat frotiul;• descrie ºi identificã patologia, ceea ce ne permite sã elaborãmplanul de conduitã a pacientei;• descrie diagnoza.Sistemele utilizate pentru clasificarea frotiurilor citologicePapanicolauCategoria 0Frotiu neinformativCategoria ICelule epitelialenormaleCategoria IIInflamaþieAsociaþia citologiloramericaniFrotiu neinformativNu conþine celuleanormaleInflamaþieSistemul BethesdaFrotiu neinformativCelule epiteliale normale(endocervicozã-ectopieglandularã)Schimbãri celulare benigne,inclusiv infecþiile199

CAPITOLULXIConsilierea ºi screening-ul la cancerul de colCategoria IICategoria IIISînt depistatecelulele unice cuatipie a nucleuluiºi a citoplasmeiCategoria IVSînt celule rare, cusemne vãdite demalignizareCategoria VSînt depistatecelule cu atipiemalignã, în cantitãþimari.Atipie benignã, metaplazie,schimbãripostiradiereCelule anormale, carenu pot fi împãrþite încategorii specificeCondilomaCIN I displazie uºoarãCIN II displazie moderatãLeucoplazie cu atipieCIN III Displazie severã,Carcinomul in situMicrocarcinom oricarcinom invazivAdenocarcinomulSchimbãri reactive, inclusivinflamaþia, atrofia, schimbãripostiradiereSchimbãri intraepiteliale degrad redusSchimbãri intraepiteliale degrad sporitModificãri intraepiteliale severeCarcinom pavimentosAdenocarcinomul ºi alteneoplazii200Conduita pacientelor în funcþie de rezultatul testuluiCitologie, categoria 0 – testul trebuie repetat imediat.Categoria I – se va repeta testul la un anumit interval, în funcþiede categoria de vîrstã (în conformitate cu standardul).Categoria II – se prescrie tratament antiinflamator ºi se repetãtestul dupã încheierea tratamentului.În cazul unui proces inflamatoriu pronunþat, pacienta este examinatãîn vederea depistãrii unor infecþii specifice (gonoree, chlamydia).Se administreazã tratament specific. Citologia se va repetadupã tratament. (Metode de tratament, vezi ITS.)Dacã nu a fost identificatã sursa de infecþie, prescrieþi un tratamentantebacterial pentru 7 zile ºi repetaþi citologia peste 4-6 luni.Uneori, în rezultatul citologic venit din laborator veþi întîlni termenispecifici, cum ar fi parakeratoza ºi hiperkeratoza.Parakeratoza determinã zona superficialã de keratinizare a epiteliuluipavimentos, nucleele celulelor fiind intacte.Hiperkeratoza determinã zona perifericã de keratinizare a epiteliuluiplat, iar nucleele celulelor nu se vizualizeazã.

Consilierea ºi screening-ul la cancerul de colMetaplazie – proces fiziologic de transformare a epiteliului glandularîn epiteliu plat.Koilocitoza – schimbãri intraepiteliale, provocate de procesul inflamator,cauzat de VPU.ImportantÎn cazul cancerului invaziv, celulele necrotice pot imita inflamaþia.Trimiteþi pacienta la colposcopie. Dacã procesul inflamator semenþine ºi dupã tratament, treceþi pacienta pentru un examen încabinetul specializat de patologie a colului uterin.Categoria II-VLICP – Leziuni intraepiteliale ale celulelor pavimentoase (scuamoase)1 – grad redus2 – grad înaltCIN – neoplazie intracelularãVPU – virusul papilomului umanMetode de tratament chirurgical al patologiilor coluluiDEC – diatermoelectrocoagularea colului uterinDEEC – diatermo electroexcizia coluluiLaser CO2 – electroexcizie cu laserCrio – criodestrucþie cu protoxid de azot, bioxid de carbon, azotlichidCEPSR – celule epiteliale pavimentoase cu schimbãri reduse(vezi tab. I ºi celelalte abrevieri)În aceste patologii este specializat medicul de la cabinetul depatologie a colului uterin.Informaþii suplimentareDacã suspectaþi un proces malign, trimiteþi imediat pacienta lacolposcopie.În caz de proces reactiv, puteþi trata ºi repeta citologia la fiecare4 luni, pînã obþinem 3 teste consecutive normale, fãrã colposcopie.În cazul în care avem testul II cu atipie, este necesarã efectuareaobligatorie a colposcopiei.Procese inflamatorii ale canalului cervical, fãrã depistarea agentuluipatogen, pot fi întîlnite în caz de carcinom invaziv.Se pot întîlni frotiuri cu atipie în perioada de lãuzie. În acest caz,cercetarea se repetã în mod obligatoriu, peste 8 sãptãmîni.201

CAPITOLULXIConsilierea ºi screening-ul la cancerul de colAlgoritmul intervenþiilor la categoria II-IV(test citologic cu modificãri patologice)Primul rezultatpatologicCEPSRCIN 1CIN2, CIN3,Cr in situFrotiuneinformativPr. reactivDisplazieColposcopie,biopsie,raglaj c/cRisc scãzutRisc înaltRepetaþi peste4-6 luniVezi algoritmuldiagnosticuluiprin biopsieAlgoritmul diagnosticului prin biopsie(a proceselor patologice ce necesitã biopsie)Diagnosticul prin biopsieVPU,CIN1CINIIDisplazie severãCr in situCr microinvazivCr invazivRepetarela4-6 luniCriodestrucþie,DEC, LaserCO2DEEC, biopsieconicãConizareacoluluiStandardCEPSRSIL 1SIL 2Colposcopierepetatã202Repetaþi citologia ºicolposcopia în dinamicã

Consilierea ºi screening-ul la cancerul de colMedicului de familie!Pacientele îndreptate la colposcopie necesitã o anume pregãtire:• scanarea preventivã a proceselor inflamatorii (vezi capitolulITS);• colectarea dupã tratament a frotiului la grad de puritate;• reamintirea pacientei cã:– douã zile pînã la colposcopie, ea nu va avea contact sexualvaginal;– 1-2 zile nu va face duº vaginal;– nu-ºi va programa colposcopia în zilele menstruaþiei sau înprimele 2-3 dupã;– va reveni la dvs. dupã consultul specialistului;– informaþi pacienta unde se aflã cabinetul de patologie a coluluiuterin ºi care este orarul de lucru al acestuia.În lipsa cabinetelor de patologie a colului uterin în centrele raionale,pacienta va fi îndreptatã pentru consult ºi examen la InstitutulOncologic. Aici vor fi tratate, obligatoriu, pacientele cu diagnostic deleucoplazie cu atipie, displazie severã, Cr in situ, cancer invaziv ºimicroinvaziv.Problema profilaxiei Cr de col este dificilã. În schimb, este posibilãdepistarea stãrilor precanceroase, precum ºi a cancerului înfazã iniþialã, fapt care reduce considerabil cazurile de morbiditate ºide mortalitate de cancer. Supravieþuirea ºi reuºita tratamentului depindede gradul de avansare a procesului neoplastic.Evoluþia naturalã a canceruluiColul uterin anatomic constã din exocol, acoperit cu epiteliu pavimenospluristratificat ºi din endocol, care are membranã bazalãbogatã în fibre de colagen, bogatã în vase sangvine, acoperitã cuepiteliu cilindric unistratificat, nucleele cãrora sînt plasate la bazacelulelor. În jurul orificiului extern al canalului cervical se situeazãhotarul de trecere a epiteliului pavimentos în epiteliu cilindric, careeste zona de transformare sau joncþiunea scuamo cilindricã.Cel mai des, cancerul de col se prezintã sub formã de carcinomepitelial pavimentos. Punctul-cheie îl prezintã joncþiunea scuamocilindricã.La acest nivel încep procesele de transformare celularãfiziologicã. Sub influenþa anumitor factori, pot apãrea ºi transformãriatipice.În afara neoplaziilor, pe colul uterin pot fi vizualizate anumiteschimbãri nonmaligne, numitePrima categorie o constituie procesele de fon: 1) hipreplastice;2) procese inflamatorii; 3) schimbãri posttraumatice.203

CAPITOLULXIConsilierea ºi screening-ul la cancerul de col204Procesele de fon includ:1) hipreplastice:• endocervicoze;• polipi;• papiloame ºi condiloame acuminate;• leucoplazie simplã;• endometriozã metaplasticã.2) procese inflamatorii:• erozio vera;• cervicite ºi endocervicite.3) schimbãri posttraumatice:• rupturi ale exocolului;• ectropion;• fistule cervico-vaginale.Eroziunea vera prezintã sectoare de lipsã a mucoasei exocervicaleºi se recunoaºte la examen în valve – zone roºii, punctiforme,care uneori sîngereazã la atingere. Se asociazã cu procesele infamatorii,se vindecã în 12-14 zile de tratament.Pseudoeroziunea (endocervicoza) este zona de pe suprafaþaexocolului, acoperitã cu epiteliu cilindric de diferite forme, dar fãrãatipie. Sînt mai multe teorii despre fenomenul ectopiei glandulare,dar cert este faptul cã acesta este un proces benign. Pseudoeroziunilepot fi glandulare, papilare sau cu proliferare ºi cu epidermizare.Pentru pseudoerozii sînt caracteristice formarea glandelor pesuprafaþa colului. Cel mai des este întîlnitã enocervicoza cu epidermizare,unde printre epiteliul glandular se întîlnesc sectoare de metaplaziepavimentoasã. În urma închiderii ductului glandelor, apar chisturide retenþie – Ovula Nabothi.Evoluþia clinicã a pseudoeroziunii este relativ lentã. De menþionatcã, în cazul evoluþiei îndelungate menþinute sau asociate cu unproces inflamator, pot apãrea modificãri patologice în stratul bazal ºiparabazal, caracterizate prin activitate proliferativã intensã. Proliferaþiaintensã sporeºte riscul de atipie celularã, pseudoeroziunea trecîndîn afecþiune malignã. Enocervicoza este un proces de fon.Leucoplazia este un proces de keratinizare a epiteliului plat alcolului uterin (se întîlneºte ºi pe vulvã). La examen, poate fi vizualizatãadesea ºi fãrã colposcopie sub formã de pete albe, care seeleveazã asupra þesuturilor din jur. Se plaseazã, de obicei, în zona detransformare, rareori – pe epiteliul sãnãtos. Dimensiunile pot fi dife-

Consilierea ºi screening-ul la cancerul de colrite, de la bule mici pînã la suprafeþe ce acoperã tot colul, uneoritrecînd pe pereþii vaginului. În funcþie de intensitatea procesului dekeratinizare, leucoplazia poate fi finã sau vulgarã.Eritroplazia prezintã modificãri structurale ale mucoasei, legatede subþierea (atrofierea) mucoasei ectocervixului. Se întîlneºte rar.Macroscopic, se prezintã ca o patã roºie-întunecatã, cu margini regulate,formã rotundã, dimensiuni mici, vase dilatate. Se trateazã uºor.Ectropionul este o afecþiune posttraumaticã a colului uterin,caracterizatã prin evaginarea mucoasei canalului cervical, cu formareaectopiei posttraumatice a epiteliului cilindric.Papiloamele prezintã afecþiuni ale exocolului, caracterizate prinproliferarea epiteliului pavimentos. Se vizualizeazã sub formã de rozetealb-roze, uneori roºii intense, delimitate de restul þesutului. Diagnosticulse precizeazã prin colposopie ºi biopsie.Polipii canalului cervical se caracterizeazã prin creºterea exofitãpe picior din þesut conjunctiv, acoperit cu epiteliu cilindric saupavimentos.Neoplaziile încep de la membrana bazalã ºi se rãspîndesc petoatã grosimea epiteliului. Cu timpul, celule se înmulþesc progresiv,cuprinzînd ¼-½ din suprafata epiteliului, pînã cînd aproape toatãgrosimea epiteliului este înlocuitã cu celule atipice.A doua categorie de procese întîlnite pînã la apariþia neoplaziilormaligne o constituie stãrile precanceroase cum ar fi:• displazie – uºoarã, moderatã, severã;• leucoplazie cu atipie;• eritroplazie;• adenomatozã.Displazia este o dereglare a procesului de maturizare ºi de diferenþierea epiteliului pavimentos pluristratificat ºi aratã gradul detransformare atipicã a epiteliului. Displaziile se pot opri într-un anumitstadiu, dar dacã factorii de influenþã nefastã persistã, ele potevolua transformîndu-se în Ca in situ, al III-lea grup al patologiilorde col – neoplaziile.În acest stadiu de Ca in situ, membrana bazalã este intactã. Carcinomulin situ poate rãmîne în acest stadiu 5-10 ani, rupînd apoimembrana bazalã ºi transformîndu-se în cancer invaziv. Din acestmoment, cancerul de col devine o boalã de sistem.Cel mai des, cancerul de col se prezintã sub formã de carcinomepitelial pavimentos. Punctul cheie îl prezintã joncþiunea scuamocilin-205

CAPITOLULXIConsilierea ºi screening-ul la cancerul de coldricã. La acest nivel încep procesele de transformare celularã fiziologicã,dar sub influenþa anumitor factori pot apãrea transformãri atipice.Clasificarea histologicalã a proceselor de col, Geneva, OMS, 1988:A. Procese benignePapilomul pavimentos (papilomul epidermoid)B. 1. Displaziile ºi CA in situ1. Displazie:a) uºoarã;b) moderatã;c) severã.2. Ca in situ3. Ca in situ, cu suspecþii de invazie în stromãB. 2. Tumori maligne1. Cancer pavimentos:a) cu cheratinizare;b) macrocelular, fãrã cheratinizare;c) microcelular, fãrã cheratinizare.2. Adenocarcinomul endocervixului3. Adenocarcinomul endometriului4. Adenocarcinomul mezonefroidului5. Cancer adenoidochistic6. Cancer slab diferenþiat7. Cancer glandular pavimentosC. Tumori neepitelialeTumori benigne:leiomiomaTumori maligne:rabdisarcoma embrionalã;leiomiosarcoma.Majoritatea clinicienilor ºi a morfologilor utilizeazã clasificarea luiRichart (1968) – neoplazii intraepiteliale cervicale – CIN.206Stabilirea stadiului canceruluiStadiul 0 – carcinom in situ, leziunea neoplasticã nu depãºeºtemembrana bazalã.Tratament chirurgical – amputaþie de col, conizaþie, histerectomietotalã simplã.Stadiul I – carinomul nu se extinde în afara colului.IA1 – cancer invaziv depistat microscopic. Grosimea stratuluiafectat este de 3 mm, iar suprafaþa este mai micã de 7 mm.Tratament – LEEP. Histerectomie.

Consilierea ºi screening-ul la cancerul de colStadiul IA2 – grosimea stratului afectat este de 3-5 mm, suprafaþa>7mm. Tratament – histerectomie + nodulii limfatici.Stadiul IB – afecþiune vizibilã ori preclinicã mai largã decît înstadiul A, dar nu se extinde în afara cervixului.IB1, leziuni vizibile pînã la 4mm.IB2, leziuni vizibile > 4mm.Tratament – limfadenocolpohisterectomie lãrgitã de tipulWertheim=Piver II; histerectomie radicalã=Piver III; iradiere primarã.Stadiul II – cancerul se extinde de pe col, dar nu ajunge lapereþii bazinului.Stadiul II A – se extinde pe 2/3 din pereþii vaginului, neajungîndla parametru. Tratament chirurgical – Piver III – iradiere.Stadiul II B – afecteazã 2/3, neajungînd la peretele pelvian.Tratament – iradiere.Stadiul III – carcinomul ajunge pînã la peretele pelvian ºi invadeazão treime din partea inferioarã a vaginei. Tratament – iradiereprimarã; posibil chimioterapie + iradiere.Stadiul III A – invadeazã treimea inferioarã a vaginei.Stadiul III B – se extinde pe întreg parametrul, pînã laperetele pelvian.Prezenþa hydronefrozei sau a rinichiului „mut“ face parte dinstadiul III B.Stadiul IV – neoplasmul cuprinde vezica urinarã, rectul ºi alteorgane.Stadiul IV A – invazie în vezica urinarã ºi în rect.Stadiul IV B – metastaze la distanþã.Tratament paleativIncidenþa adenocarcinomului a crescut de la 5% la 21% din cauzarãspîndirii infecþiei cu VPU.Pronosticul este mai nefavorabil.Stadiul tratamentului chirurgical.Tumoare exofitã-chirurgical – iradiere.207

CAPITOLULXIIMenopauzaMenopauza CAPITOLUL XII208Conform definiþiei OMS, menopauza este sistarea spontanã amenstruaþiei pe parcursul a 12 luni.Perioada de tranziþie pînã la menopauza, care dureazã circa 4ani, se numeºte premenopauzã. În aceastã perioadã majoritatea femeilorau manifestãri clinice: creºtere ponderalã, schimbãri în frecvenþaciclului menstrual (la început, mai scurte), fapt care se datoreazãscurtãrii fazei foliculare, faza luetinicã este ca la femeile tinere.Secreþia de estrogeni (estradiol) este scãzutã, dar nu severã. HFS estecrescut în faza folicularã, HL fiind ca la femeile tinere. CM devin mailungi, neregulate ºi se datoreazã maturãrii neregulate a foliculilor cusau fãrã ovulare. În aceastã perioadã sînt posibile metroragii disfuncþionale,menoragii, schimbãri psihoemoþionale ºi vegetative cauzatede secreþia joasã de estrogen.Postmenopauza este perioada de dupã menopauzã, adicã aceade lipsã permanentã a menstruaþiei ºi începe peste 1 an dupã ultimamenstruaþie.Perimenopauza este perioada ce include premenopauza ºi postmenopauza.În primii cîþiva ani, este caracterizatã prin scãderea treptatãa secreþiei hormonilor sexuali.Menopauza survine în mod natural la 51 de ani ± 2 ani. Dacãmenopauza apare mai devreme de 40 de ani, ea este consideratãprematurã. Menopauza prematurã poate surveni la orice vîrstã ºi estecaracterizatã prin epuizarea foliculilor primordiali în ovare, nivelsporit de HFS ºi HL. Femeile cu menopauzã prematurã fac parte dingrupul de risc pentru osteoporozã, maladii cardiovasculare.Ovogeneza embrionului uman începe în a doua sãptãmînã degestaþie. Ovarele fãtului conþin circa 7 mln. de ovogonii la 20 desãptãmîni de gestaþie, iar la naºtere – doar 2 mln de ovocite ºi doar300.000 la începutul pubertãþii. Pe parcursul perioadei fertile, sematurizeazã circa 400 de ovocite, restul suferind un proces de atrezie.Micºorarea numãrului foliculilor primordiali începe mai rapid,dupã un anumit prag de vîrstã, în jur de 37 de ani. Se reduce numãrulde foliculi în ovare, ajungînd pînã la 25.000.Menopauza chirurgicalã apare dupã ovaroectomie bilateralã, cusau fãrã histerectomie, radio- sau chimioterapie.Menopauza, indiferent de vîrstã, este caracterizatã prin epuizareafoliculilor primordiali în ovare, nivel sporit de HFS ºi HL, carezultat al lipsei reacþiei de rãspuns din partea ovocitelor rãmase în

Menopauzaovare. Nivelurile circulante de hormoni, estrogen ºi progeseron sîntscãzute, secreþia de androgeni se modificã: androstendionul scade cucirca 50% faþã de cel al femeilor tinere; testosteronul este relativmãrit din cauza producerii permanente a lui în teaca ovarianã ºi aproducerii periferice. Hiperandrogenia relativã existentã cauzeazãapariþia semnelor de virilizare.Nivelul scãzut de estrogeni duce la apariþia altor simptome.Simptome ale menopauzeiManifestãri precoce ale menopauzeiMenstruaþia devine mai scurtã sau se reþine cu cîteva luni, durataºi periodicitatea devine diferitã; fluxul menstrual creºte uºor.Bufeurile ºi transpiraþiile nocturne apar la 80% dintre femei avîndintensitate variabilã, iar la 30-40% dintre ele, fiind greu de suportat.Se pot asocia cu palpitaþii, ameþeli, transpiraþii, vasodilatare cutanatã.Aceste manifestãri apar ca rezultat al acþiunii sistemului simpatic,declanºate de sistemul central de termoreglare, care scade temperaturaorganismului.Durata unui episod fiind de 2-10 min., frecvenþa episoadelorvariazã de la 1-2 pe orã pînã la 1-2 pe sãptãmînã, cel mai des fiindde 8-10 ori pe zi.Schimbãrile de comportament cauzate de bufeuri se manifestãprin necesitatea de a se afla într-un mediu rece.Dereglãrile de somn pot fi prezente adesea, dar nu în exclusivitate.Alte manifestãri generale care pot fi prezente: greaþã, vomã,anorexie, constipaþie, diaree, artralgii.Schimbãrile neuropsihice, cum ar fi nervozitatea, anxietatea, depresia,scãderea memoriei, diminuarea capacitaþii de concentraþie,sînt asociate cu menopauza. Depresia la femeile de vîrstã înaintatãnu trebuie asociatã doar cu menopauza. În prezent, nu existã doveziîn acest sens, deºi timp îndelungat menopauza era asociatã cu nebunia.La baza apariþiei depresiei în aceasta perioadã se aflã, înaintede toate, factorii sociali, culturali ºi economici.Simptome timpuriiScãderea libidoului poate fi explicatã prin deficitul de androgeniîn organism, care scade atracþia ºi necesitatea sexualã. Din cauzaschimbãrilor atrofice ale mucoasei vaginale, se întîlneºte des dispareunia.O altã problemã poate fi lipsa sau întîrzierea orgasmului care,de fapt, este scopul actului sexual. Dacã femeia nu cunoaºte orgasmul,nici nu mai doreºte sã facã coitus. Pierderea libidoului poate ficauzatã ºi de obosealã, indispoziþie, lipsã de energie, stare socialã209

CAPITOLULXIIMenopauza210nefavorabilã. Dereglãrile sexuale sînt diagnosticate doar în baza istoricului,cu condiþia cã medicul va crea o atmosferã prielnicã pentrudiscuþie, nu va pune întrebãri indiscrete, va garanta confidenþialitateadiscuþiei.Simptomele genitourinare fac parte din manifestãrile timpurii alemenopauzei. Deficitul de estrogeni provoacã atrofierea mucoasei vaginului,a uretrei ºi a vezicii urinare, schimbarea patului capilar –toate fiind urmate de rupturi capilare, sîngerãri. Schimbarea epiteliuluivaginului, dereglãrile de biocenozã creeazã teren propicepentru invazia bacterianã ºi provoacã astfel vaginite atrofice.Colul uterin scade în dimensiuni o datã cu scãderea secreþiei demucus cervical.Atrofia uterului este beneficã pentru organism, deoarece reduceriscul proceselor hiperplastice (leiomiom, adenomizã, endometriozã).Structurile de susþinere a aparatului genital îºi pierd tonusul pemãsurã ce nivelul estrogenilor scade, favorizînd, astfel, scãderea tonusuluiplanºeului pelvian ºi prolapsul genital.Tractul urinar. Estrogenii au un rol important în menþinerea troficitãþiiepiteliului uretrei, a vezicii urinare. Atrofia epiteliului duce laapariþia cistitei atrofice, incontinenþei urinare, polakiuriei, disuriei.Glandele mamareSe atrofiazã þesutul glandular, iar sînul se micºoreazã.Din cauza deficitului de estrogen, pielea ºi tegumentele se atrofiazã,pierzîndu-ºi tonusul ºi elasticitatea de odinioarã, unghiile sefãrîmiþeazã, cade pãrul. Aceste fenomene sînt rezultatul hipoestrogeniei.Simptome tardivePe parcursul vieþii existã un echilibru între procesul de acumulareosoasã ºi resorbþia osoasã. 80% din masa osoasã este acumulatãîn zonele corticale (compacte), care se modificã anual cu circa 10%,iar cel trabecular – cu 40%.La femei, masa osoasã maximã se atinge aproximativ la 35 ani,dupã care predominã procesele de resorbþie, pierderea anualã demasã osoasã fiind de circa ,01%, iar în perioada de menopauzã ajungîndla 2-3%/an. Astfel, la vîrsta de 80 ani, femeia pierde circa 30%din masa osoasã totalã. O dietã echilibratã ce conþine 1,0 g-1,5 gcalciu pe zi ar reduce riscul pierderilor osoase.Nivelul de Ca în sînge este determinat de parathormon ºi decalcitoninã. Calcitonina, hormon al glandei tiroide, micºoreazã procesulde resorbþie osoasã. Parathormonul, produs de glanda parateroidãare efect osteolitic ºi este antagonistul calcitoninei. În normã,

Menopauzaestrogenii stimuleazã procesul de eliberare a calcitoninei, proceselede remodelare a oaselor. Insuficienþa de estogeni duce la scãdereanivelului de calcitoninã, în urma cãreia apare demineralizarea oaselor –osteoporoza, care este o afecþiune caracterizatã prin reducerea structuriiosoase, fãrã modificãri în compoziþia chimicã a osului. Deficitulosos începe la nivelul osului trabecular ºi se vede la nivelul vertebrelor,la extremitãþile distale ale radiusului. Osteoporoza de tip Ieste un fenomen care accelereazã rapid în menopauzã, în special lafemeile care au suferit de anexectomie.Osteoporoza de tip II, întîlnitã atît la femei, cît ºi la bãrbaþi,afecteazã oasele trabeculare ºi cele corticale.Mecanismul producerii osteoporozei. Monocitele conþin receptoride colagen care le permite aderarea la os. Dupã aderare,monocitele elibereazã interlikina-I ºi citochinine care stimuleazã activitateaosteoblastelor.Estrogenii ovarieni ºi terapia hormonalã de substituþie împiedicãinstalarea osteoporozei prin trei acþiuni importante:• Inhibã eliberarea de interlichinã-I de cãtre monocite;• Blocheazã direct activitatea osteoclastelor;• Stimuleazã direct activitatea osteoblastelor.Testul care determinã prezenþa osteoporozei, se numeºte densitometrieosoasã.Osteoporoza este însoþita, mai tîrziu, de fracturi osoase, în special,ale colului femurului, vertebrelor.Sistemul cardiovascular. Majoritatea studiilor au arãtat rolulprotector al estrogenilor asupra endoteliului vaselor. Estrogenii împiedicã,indirect, apariþia bolii coronariene, micºorînd lipidele circulante(influenþeazã metabolismul hepatic al lipidelor, determinîndcreºterea LCD ºi reducînd LCDJ ºi colesterolul total).Estrogenii acþioneazã pe cale directã asupra endoteliului vaselor.Este indusã producerea oxidului nitric (NO), care sporeºte producereade guanizin monofosfat ciclic la nivelul peretelui arterial, fiindresponsabil de dilatarea vaselor. NO inhibã aderarea trombocitelor ºia macrofagelor la endoteliul arterial.Efectul protector este mai mare la femeile cu factori de risc cardiovascular(fumatul, obezitatea HTA).Monitorizarea pacientelor ºi tratamentul hormonal desubstituþie (THS) includ:• anamneza generalã;• anamneza heredo-colateralã;211

CAPITOLULXIIMenopauza212• examen clinic general;• obligatoriu, mãsurarea TA;• analiza generalã a sîngelui cu coagulograma;• parametrii biochimici (la necesitate), trigliceride, colesterolulLCDJ;• examenul clinic al glandei mamare, mamografia, ecografiaglandei mamare;• examenul pelvian obligatoriu;• testul citologic;• biopsia endometrului (la necesitate);• densitometria osoasã;• consilierea pacientei (informaþii despre menopauzã, regim demuncã ºi odihnã, THS);• calendarul modificãrilor ce au loc în organism, cu ºi fãrã tratament.TratamentAtît timp cît funcþia ovarianã este pãstratã ºi se menþin sîngerãrilevaginale spontane, nu este recomandabil sã administraþi tratament.Principiile de tratament în perioada climactericã includ:• îngrijiri generale de sãnãtate;• regim de muncã ºi odihnã (durata somnului nu va fi mai scurtãde 8 ore noaptea);• gimnasticã, plimbãri în aer liber, mai ales înainte de somn;• regim alimentar bine calculat (se scade consumul de grãsimianimaliere, raþia alimentarã va fi bogatã în uleiuri vegetale,vitamine, în special, A, E, D, minerale, mai ales Ca, P, Mg, Zn,produsele de soia);• consiliere psihologicã la necesitate;• suport psihologic din partea familiei;• consultul specialiºtilor de profil, la necesitate (psihoneurolog,cardiolog, urolog);• tratamentul adecvat al maladiilor cronice;• administrarea suplimentelor de vitamine ºi de minerale;• fitoterapie cu estrogeni naturali din plante, cum ar fi infuzia dehamei, de valerianã, ulei de in ºi primulã, administrat cîte 20pic/zi;• la necesitate, tratament hormonal de substituþie.

MenopauzaBeneficiile THS• Beneficiile pe termen scurt ale THS includ controlul asuprasimptomelor menopauzei: bufeurile ºi transpiraþiile (inclusiv,cele nocturne), cefaleea, simptomele urinare ºi vaginale, dereglãrilede dispoziþie, pierderea libidoului, subþierea pielii, fãrîmiþareaunghiilor, cãderea parului ºi durerile generalizate.• Beneficiul pe termen lung al THS constã în descreºterea risculuide osteoporozã.• Prevenirea osteoporozei: terapia cu estrogeni în doze suficienteeste efectivã în prevenirea osteoporozei. Estrogenii încadrul THS rebalanseazã procesele de osteoblastozã ºi osteoclazieºi conduc la sistarea osteoporozei. Aceastã protecþie semenþine pe durata THS ºi înceteazã o datã cu stoparea THS.Anumite ameliorãri pentru oase pot fi obþinute chiar în primele18-24 luni de THS. Efectul protector pentru oase e probabildependent de doze. Existã unele dovezi precum cã derivatelede 19-nortestosteron pot sã creascã efectele pozitive ale estrogenilorasupra oaselor. Unele studii epidemiologice mai recentesugereazã cã pentru ca THS sã fie eficient în prevenireafracturii articulaþiei femurale, el trebuie administrat pe o durataindefinitã, de-a lungul vieþii. Tibolona, un hormon sintetic cuactivitate estrogenicã, progesteronicã ºi androgenicã este, deasemenea, protector pentru oase.• Actualmente, existã suficiente dovezi pentru beneficiile saudaunele THS în prevenirea primarã a patologiei arterei coronarienela femeile menopauzale ºi postmenopauzale. Maimulte studii au probat efectele cardiovasculare favorabile aleTHS la femeile sãnãtoase. Alte cercetãri, însã, n-au gãsit beneficiiatît de mari.• THS nu trebuie administratã pentru prevenirea bolii ischemicea cordului la femeile cu patologie stabilitã a arterei coronariene,din cauza lipsei de eficacitate documentatã ºi, posibil,exces de mortalitate precoce. Studiile efectuate au demonstratcã THS nu previne progresul patologiei cardiovasculare, darpoate spori riscurile ei.• Utilizarea pe termen scurt (cîþiva ani) poate sã nu sporeascãsemnificativ incidenþa cancerului mamar. Administrarea pe termenlung > 5 ani a THS poate spori rata cancerului cu 2,3 %, lafiecare an de utilizare.• Riscul de cancer endometrial este mai mare la femeile care utilizeazãestrogeni în regim continuu, fãrã progestative, ciclic saucontinuu, în funcþie de tipul de terapie ales pentru pacienta datã.213

CAPITOLULXIIMenopauzaPentru a prescrie un THS, pacienta va consulta ginecologul.Tipul ºi regimul hormonal va fi ales conform prescripþiei mediculuiginecolog.Nu uitaþi! La femeile aflate în menopauzã, incontinenþa urinei ºicistitele frecvente sînt de cele mai dese ori o consecinþã a deficienþeide estrogeni în organism. Trimiteþi aceste femei pentru consultaþie lamedicul-ginecolog. El le va prescrie tratament specific cu hormoni,care acþioneazã local (cum ar fi estriolul). Astfel de preparate nuprovoacã proliferare în alte þesuturi.Riscurile THS• Riscurile potenþiale ale THS trebuie apreciate în raport cu beneficiile.• Riscurile potenþiale ale administrãrii cronice de estrogeni sînt:cancerul mamar, cancerul endometrial ºi tromboembolia venelor.Efectele adverse ale estrogenilor ºi ale progesteronului,cum ar fi creºterea coagulabilitãþii, tensiunea glandelor mamareºi hemoragia de privaþiune la femeile cu terapie ciclicã,pot fi percepute ca riscuri numai de cãtre unele femei.214

MenopauzaAnexãRiscul de cancer al glandei mamare face parte din viaþafiecãrei femei!Autoexaminarea glandei mamare: fã-o lunar!Catedra Medicina de FamilieAsociaþia Medicilor de Familie din Republica MoldovaSchimbarea formei sînului Schimbarea mamelonuluiRetracþiapieliiMamelonulîndreptat însusMamelonulinversatSchimbarea structurii pieliiCancerul glandei mamare poate provoca eritem, descuamare, edemaþiere înformã de “coajã de lãmîie“DACÃ AÞI DEPISTAT CEVADacã aþi simþit ceva ieºit din comun la sînul dumneavoastrã, controlaþi acelaºisector la celãlalt sîn. Sînii sînt simetrici ºi dacã în partea opusã simþiþi la fel, acestaeste, probabil, un fenomen normal.Dacã simþiþi ceva diferit, mergeþi la medic pentru o consultaþie. Majoritateanodulilor nu sînt canceroºi, dar toþi nodulii trebuie sã fie verificaþi de cãtre unmedic.9 PAªI PENTRU UN EXAMEN VIZUAL EFECTIVMîinile lãsate în jos, în pãrþi1. Saþi în faþa unei oglinzi la 2-3 paºicu mîinile lãsate de-a lungul corpului.2. Priviþi frontal, apoi întoarceþi-vãsã vã verificaþi din profil.3. Întoarceþi-vã ºi verificaþi din nouprofilul din dreapta.215

Mîinile pe ºolduri, înclinat înainte4. Apãsaþi ferm cu mîinile pe ºolduriºi examinaþi sînii.5. Priviþi frontal.6. Întoarceþi-vã ºi verificaþi-nã dinprofil, în dreapta ºi în stînga.Ridicaþi mîinile de pe ºolduri ºi întindeþi-le în sus7. Ridicaþi mîinile sus ºi aplecaþi-vãîncet înainte, îndoindu-vã dinºolduri.8. Priviþi frontal.9. Întoarceþi-vã ºi priviþi în profil, îndreapta ºi stînga.Autoexaminarea glandei mamareVeþi învãþa sã depistaþi noduli în sînii dumneavoastrã, folosind presiune dediferitã intensitate – uºoarã, medie ºi profundã. Aceastã metodã este uºor derealizat. Verificarea ambilor sîni dureazã aproximativ zece minute.Trebuie examinatã suprafaþa cuprinsã între:• Partea superioarã a claviculei• Mijlocul cutiei toracice• Subsuoara• Partea inferioarã a sînuluiTEHNICI DE BAZÕ Menþineþi degetele mîinii drepte.Folosiþi vîrfurile a trei degete mijlocii.

• Marcaþi trei cercuri mici.Reþineþi-vã la fiecare porþiune examinatã. Miºcaþi vîrfurile degetelor în treicercuri mici.• Folosiþi trei grade de presiune la fiecare porþiune ºi la vîrfuriledegetelor.Apãsaþi uºor la primul cerc desemnat.Aceasta vã ajutã sã depistaþi noduli sub suprafaþa pielii.Folosiþi presiune medie pentru al doilea cerc.Apãsaþi cu vîrfurile degetelor în jumãtate din adîncimea sînului.Menþineþi degetele drepte.Folosiþi presiune pronunþatã la al treilea cerc.Apãsaþi puternic, dar nu într-atît încît sã vã vãtãmaþi. Aþi putea sã vã simþiþicoastele la acest grad de presiune.• Culcaþi-vã pe spate pe o suprafaþã planã.• Întoarceþi-vã pe o parte cu genunchii îndoiþi.• Îndreptaþi umãrul înapoi înspre podea.• Puneþi mîna dupã creºtet.• Plasaþi o pernuþã sau un ºtergar sub spate.• Plasaþi sînul pe centru.

MODELE DE CÃUTARE• Folosiþi trei presiuni diferite la fiecare cerc.• Începeþi din partea superioarã, de la subsuoarã. Miºcaþi-vã în jos ºi în suspe sîn, în linii drepte, din ambele pãrþi.• La sfîrºitul fiecãrei linii deplasaþi-vã de un deget ºi începeþi urmãtoarealinie.• Mergeþi pe toatã suprafaþa sînului în sus pînã la claviculã ºi în jos pînã lalinia inferioarã a sutienului.• Cînd ajungeþi la mamelon, menþinînd degetele pe loc, întoarceþi-vã înpoziþia culcat pe spate.• Întindeþi în afarã, mîna din partea în care efectuaþi controlul la nivel cuumãrul.• Continuaþi liniile. Miºcaþi-vã medial pînã ajungeþi la mijlocul cutiei toracice.• Marcaþi 2 sau 3 linii orizontale deasupra claviculei. Examinaþi mai sus ºimai jos de claviculã.CÎND TREBUIE EFECUATÃ AUTOEXAMINAREA GLANDEI MAMARE ?• În fiecare lunã, la 5-7 zile dupã prima zi de menstruaþie.CE TREBUIE SÃ CAUT ?Schimbarea dimensiunilor ºi structurii sînuluiSchimbareadimensiunilor ºistructurii sînului

Bibliografie1. Aldo Campana, Horga Mihai, Ludicke Frank, Boris Gîlca, Manual deplanificare familialã, Chiºinãu, 2002.2. Algranati Paula S., Schneiderman Henry, Willlms Janice L., Physicaldiagnosis beside evaluation of diagnosis and function, Williams&Wilkins AwaleryCompany, 1994.3. Ancar Virgiliu, Ionescu Cringu, Ginecologie, România, 1999.4. Avort fãrã riscuri: recomandãri pentru sistemele de ocrotire a sãnãtãþiiîn probleme de strategie ºi practicã. OMS, Geneva, 2004.5. Baltag Valentina, Bologan Ion, Aspectele medicale ale menopauzei,Chiºinãu, 2003.6. Bates Barbara, A guide to Physical Examination and History Taking,GB Lippincott Company, Philadelphia, 1991.7. Bivol Grigore, Ghid practic al medicului de familie, Chisinãu, 2003.8. Blackburn Richard, Geller Judith S., Hartcher Robert A., Rinehart Ward,The essentials of contraceptive technology, USA, 1997.9. Blumenthal Paul, Atlas for unaided visual inspection of cervix, JHPIEGOCorporation, 1997.10. Breast Cancer in Women, SIGN Publication, ISBB 1899893 41 5,nr.29,1998.11. Carlos M. Huezo, Charles S. Carignan, Ghidul serviciilor de planificarefamilialã, Chiºinãu, 2002.12. Contracepþia ºi avortul în Republica Moldova. Document de prezentaregeneralã pentru evaluarea strategicã a politicii, problemelor calitãþii ºiaccesibilitãþii serviciilor de reglementare a fertilitãþii în Republica Moldova, Chi-ºinãu, 2005.13. Counceling skills training in adolescents sexuality and reproductivehealth, WHO, Geneva, 1993.14. Epidemeologia sãnãtãþii reproducerii,Centrul de Control al Maladiilor,Atlanta, 1998.15. Forsea Dan, Boli cu transmitere sexualã, România, 2001.16. Frisch Melvin, Stay cool through menopause, New York, M.D.17. Hernadi Z., Gynaecological cancer detection, prevention and treatment,Hungray, 1999.18. Hopkins Johns, Contracepþia. Ghid practic, Programul de Informare aPopulaþiei, Chiºinãu, 2003.19. Joura Elmar A., Cervical cancer, Austria, University of Vienna, 2003.20. McMillan, The management of difficult anogenital warts, Edinburgh,1999.21. Polaneczky Margaret, Hormonal contraception, New York, 2003.22. Polaneczky Margaret, Managing the menopause in the post, New York,2003.23. Stander Bjorn, Cervical cancer screening, Sweden, Karlscruna, 2002.

24. WHO, Guide for the management of sexually transmitted infections,2002.25. WHO, Women and sexually transmitted infections, 2000.26. Áëóìåíòàë Ïîë Ä., Ìàêèíòîø Íîåë, Êðàòêîå ðóêîâîäñòâî ïîðåïðîäóêòèâíîìó çäîðîâèþ è êîíòðàöåïöèè, ÑØÀ, 1996-1998.27. Äîñòèæåíèå ðåïðîäóêòèâíîãî çäîðîâüÿ äëÿ âñåõ. WHO, 1995-1996.28. Åâðîïåéñêîå ðóêîâîäñòâî ïî ëå÷åíèþ çàáîëåâàíèé ïåðåäàâàåìûõïîëîâûì ïóòåì ïîä ðåäàêöèåé Êåéò Ðýäêëèô, Ïðåññ àãåíòñòâî, òîì 12, 2001.29. Çàáîëåâàíèÿ øåéêè ìàòêè, âëàãàëèùà è âóëüâû, ïîä ðåäàêöèåéïðîôåññîðà Ïðèëåïñêîé Â.Í., Ìîñêâà, 2003.30. Êîæóõîâñêàÿ Ò. Þ., Êðîòèí Ï. Í., Òàåíêîâà Í. À., Ðåïðîäóêòèâíîåïîâåäåíèå è êîíòðàöåïòèâíûé âûáîð ïîäðîñòêîâ è ìîëîäåæè, ÐóññêèéÌåäèöèíñêèé Æóðíàë (ÐÌÆ), òîì 12, ¹5, 2004.31. Ìàêàöàðèÿ À. Ä., Ñàèäîâà Ð. À., Âûáîð ìåòîäîâ êîíòðàöåïöèè âãðóïïàõ ðèñêà, ÐÌÆ, òîì 9, ¹6, 2000.32. Ðóêîâîäñòâî ïî ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûìæåíùèíàì ïîä ðåäàêöèåé Äæèí Ï. Àíäåðñîí. ÞÑÀÉÄ/ÀÉÕÀ, 2003.33. Ñàâåëüåâà È. Ñ., Êîíòðàöåïòèâíûå óñëóãè äëÿ æåíùèí ïîñëå àáîðòà,ÐÌÆ, òîì 10, ¹18, 2002.34. Ñàèäîâà Ð. À., Ñîâðåìåííûå áàðüåðíûå êîíòðàöåïòèâû, ÐóññêèéÌåäèöèíñêèé Æóðíàë (ÐÌÆ), òîì 8, ¹4, 2000.35. Ñàèäîâà Ð. À., Ñîâðåìåííûå êîíòðàöåïòèâû, ÐÌÆ, òîì 8, ¹11, 2000.36. Ñìåòíèê Â.Ï., Êëèìàêòåðè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà è ïðèíöèïû çàìåñòèòåëüíîéãîðìîíàëüíîé òåðàïèè, Moñêâà, 2001.37. Óâàðîâà E. B., Ñîâðåìåííûå êîíòðàöåïòèâíûå ìåðîïðèÿòèÿ ñ òî÷êèçðåíèÿ íàäåæíîñòè çàùèòû ðåïðîäóêòèâíîé ñèñòåìû ñåêñóàëüíî àêòèâíûõïîäðîñòêîâ, ÐÌÆ, òîì 10, ¹ 15, 2002.38. Õýò÷åð Ðîáåðò À., Ðóêîâîäñòâî ïî êîíòðàöåïöèè, Íüþ-Èîðê, 1994.Imprimare la Tipogrfia „BALACRON“Chiºinãu, str. Calea Ieºilor nr. 10Com. nr.