În ultimii douăzeci de ani s-au înregistrat progrese remarcabile în ...

Rezumat
Pentru stadiul IB (T2N0M0) observăm că sensibilitatea este egală între ecografie şi CT, 75%, dar cu specificitate
net în favoarea CT (92% faţă de 73%). De asemenea, likelihood ratio (+) şi (-) au valori care sunt în favoarea CT.
Pentru stadiul IIA (T3N0M0) se observă o performanţă uşor mai bună a IRM faţă de CT, fără însă a fi
semnificativă în termeni atât de sensibilitate şi specificitate, cât şi a valorilor likelihood ratio. Trebuie să ţinem seama însă
de faptul că IRM a fost utilizată aproape exclusiv pentru leziunile de căi biliare şi a fost solicitat într-un număr relativ mic
de cazuri şi, de asemenea, că CT a fost realizată cu achiziţie incrementală.
Pentru stadiul IIB (T1-3N1M0) computer-tomografia este cea care a avut performanţa cea mai bună pe toţi
parametrii urmăriţi.
Pentru stadiul III IRM a avut o sensibilitate mai mare decât CT (85% faţă de 66%) dar o specificitate mică
comparativ (68% faţă de 84%). De asemenea likelihood ratio (+) a fost mai mică. Datele sunt dificil de interpretat în
condiţiile date, dar este de presupus că sensibilitatea CT este mai mare pentru achiziţiile spirale multi-slice.
Pentru stadiul IV cea mai bună performanţă a înregistrat computer-tomografia la toţi parametrii evaluaţi; de notat
că utilizarea a cel puţin două metode creşte calitatea tuturor acestor parametri.
În continuare am calculat parametrii de performanţă în stabilirea nerezecabilităţii – care se regăsesc în tabelul 8.
Astfel, pentru ecografie s-a obţinut o sensibilitate de 24% cu o specificitate de 97%; likelihood ratio (+) a fost
bună (9,3) dar likelihood ratio (-) este nesatisfăcătoare (0,77). CT şi IRM au obţinut valori ale sensibilităţii similare 77,
respectiv 78% dar cu specificitate net mai bună pentru CT 97% faţă de 88% pentru IRM. Valoarea likelihood ratio (+) este
net în favoarea CT – 28 faţă de 7. Valorile likelihood ratio (-) sunt comparabile. Utilizarea a două metode imagistice
secţionale creşte valoarea tuturor parametrilor; astfel sensibilitatea ajunge la 83% cu o specificitate de 97%, liklihood ratio
(+) de 31,5 iar likelihood ratio (-) 0,17.
Tabelul 8. Performanţa metodelor imagistice în stabilirea nerezecabilităţii.
NEREZECABILIATE US CT IRM IMG
Sensibilitate 0,24 0,77 0,78 0,83
Specificitate 0,97 0,97 0,88 0,97
likelihood ratio (+) 9,3 28 7 31,5
likelihood ratio (-) 0,77 0,22 0,24 0,17
Astfel, consider că ecografia este cea mai indicată pentru evidenţierea de primă intenţie a obstrucţiei biliare
întrucât, chiar în condiţii de rutină, demonstrează parametri buni de performanţă atât pentru evaluarea existenţei obstrucţiei,
cât şi pentru determinarea nivelului şi cauzei obstrucţiei.
Pentru confirmare şi stadializare a leziunilor neoplazice recomand folosirea computer-tomografiei care are
performanţe foarte bune în termeni de sensibilitate, specificitate; LR(+) şi LR (-). Deşi, după cum am văzut, mulţi autori
recomandă în acest moment pentru leziunile hilare efectuarea IRM în locul CT dacă este disponibilă, consider totuşi că,
pentru stadializare, prima alegere indiferent de localizare este CT, deoarece CT este mai rapidă şi mai accesibilă, iar
aparatele moderne multi-slice oferă performanţe ridicate. IRM este mai scumpă, examinarea durează mai mult timp, este
mai susceptibilă la artefacte de mişcare. Durata examenului înseamnă mai puţini pacienţi de examinat iar în cazul
pacienţilor cu stare generală influenţată poate impieta major în obţinerea unor imagini de calitate.
În cazul în care CT nu oferă informaţii decisive sau suficiente pentru decizia terapeutică atunci se va apela la
metode de rezervă – IRM şi EUS, funcţie de disponibilitate. IRM este de preferat pentru leziunile hilare iar EUS pentru
leziunile pancreatice întrucât se poate obţine şi material bioptic. IRM este rezervată de asemenea cazurilor în care CT nu se
poate realiza (alergie la contrast, disfuncţii renale ce nu permit administrarea de contrast iodat). MRCP poate fi utilizată ca
metodă complementară CT pentru aprecierea extensiei longitudinale a leziunilor de cale biliară şi pentru ghidarea
procedurilor intervenţionale/alegerea căii de abord cea mai potrivită pentru tratamentul paliativ, intervenţional, fiind o
secvenţă rapidă comparabilă ca timp cu achiziţia unei secvenţe pe CT spiral.
REZULTATE ŞI DISCUŢII: TRATAMENT RADIOLOGIC INTERVENŢIONAL, ROLUL ŞI LOCUL COMPARATIV CU TRATAMENTUL
CHIRURGICAL
Analiza generală a lotului
Pacienţii s-au împărţit în trei loturi, funcţie de tratamentul aplicat: un lot care a fost tratat chirurgical (n=62, 59%),
un altul care a fost tratat radiologic intervenţional (n=33, 31,43%) şi un altul la care nu s-a efectuat decât laparotomie
exploratorie (n=10, 9,5%) întrucât extensia locală şi la distanţă nu a permis rezolvarea chirurgicală iar drenajul biliar
percutan fie nu s-a putut realiza (metastaze hepatice multiple cu leziuni în calea de abord), fie a fost refuzat de către
pacienţi.
Tratament chirurgical curativ s-a efectuat în doar 13 cazuri (21%), în care s-a efectuat DPC. În 47 de cazuri s-a
practicat ABD (75,81%), în două cazuri s-a efectuat fie drenaj extern chirurgical (1,6%), fie protezare chirurgicală (1,6%).
În 35 de cazuri (33,3%), s-a efectuat tratament intervenţional paliativ, 33 de cazuri paliaţie definitivă, la care se
adaugă două cazuri de drenaj temporar preoperator (fig.9.2), din care: drenaj biliar extern – 25 de cazuri (71,43%), drenaj
14