În ultimii douăzeci de ani s-au înregistrat progrese remarcabile în ...

Rezumat
A. B. C. D.
Fig. 10. A. CPT: cancer de pancreas (proces uncinat) cu compresiune minimă asupra coledocului la nivel terminal, dar cu metastaze
ganglionare voluminoase cu invazie a canalului hepatic comun şi confluentului biliar inferior; B.: fir-ghid trecut prin stenoză; C.: dilatare
tract; D.: proteza de plastic multiorificială la capete.
Endoprotezarea s-a efectuat percutan într-un caz de cancer de pancreas cu metastaze ganglionare în hilul hepatic
(fig. 10), într-un caz cu metastaze ganglionare hepato-mezenterice de la un cancer de sân (fig. 11) şi la două cazuri de
recidivă tumorală una ganglionară după cancer gastric şi alta locală după ampulom. La celelalte două cazuri în care s-a
practicat endoprotezare, aceasta s-a efectuat endoscopic după eşecul tentativei de plasare percutană.
În primul caz, s-a considerat iniţial responsabilă de icter leziunea cefalică pancreatică; CT a evidenţiat masa
ganglionară hilară, dar proba finală a fost administrată de CPT care a evidenţiat invazia tumorală a canalului hepatic comun
care nu se vizualizează. După negocierea unui fir ghid prin stenoză, s-a dilatat tractul şi apoi s-a trecut o proteză Carey-
Coons de 12 F. Pacientul a avut post-procedural un episod de pancreatită uşoară, edematoasă, care s-a remis fără
complicaţii ulterioare, datorat cel mai probabil refluxului de contrast în Wirsung prin orificiile laterale ale protezei la
controlul efectuat după instalare. Supravieţuirea a fost însă de numai 3 luni; decesul a survenit prin insuficienţă hepatorenală
acută. Acesta a fost un exemplu de protezare percutană per-primam: atât accesul la căile biliare cât şi negocierea
firului ghid prin stenoză efectuându-se uşor. Într-un alt caz, de recidivă după ampulom, la care s-a realizat protezare perprimam
s-a obţinut o supravieţuire de 8 luni.
Endoprotezarea percutană se poate realiza şi în doi timpi (fig. 11). Un exemplu în acest sens este cel al unei
paciente cu cancer de sân care a dezvoltat metastaze pulmonare şi ganglionare abdominale peripancreatic cefalic; acestea
din urmă au determinat icter obstructiv prin compresiune a coledocului. Iniţial stenoza nu a putut fi trecută şi s-a instalat un
drenaj biliar extern. Acesta a fost menţinut trei luni, după care trebuia înlocuit; la acest moment s-a reîncercat trecerea
stenozei care a reuşit, a fost dilatat tractul pe un cateter-balon Gruntzig, şi apoi s-a instalat o proteză dublu-pigtail de 10 F.
Pacienta a supravieţuit 7 luni; în momentul decesului proteza era funcţională (permeabilitate 6 luni), cauza decesului fiind
leziunile secundare pulmonare.
Endoprotezarea poate fi urmată de drenaj biliar extern dacă proteza colmatată nu poate fi extrasă pe nici o cale de
abord. Astfel, în cazul unui pacient cu caz de cancer gastric recidivat şi obstrucţie biliară secundară, după protezarea
iniţială, per-primam, la 3 luni capătul distal al protezei a fost înglobat de tumoră şi a devenit nefuncţională; aceasta nu a
putut fi extrasă percutan fiind fixată de tumoare şi nici endoscopic datorită montajului digestiv; soluţia, acceptată de pacient
a fost realizarea unui drenaj biliar extern, după care pacientul a mai supravieţuit 3 luni.
În ceea ce priveşte cele două endoprotezări endoscopice, ele s-au realizat într-un caz de colangiocarcinom de canal
hepatic comun cu ascită în cantitate mică şi la care o tentativă de protezare percutană a eşuat (derapaj al protezei datorită
prezenţei ascitei) şi într-un caz de tumoră de veziculă biliară cu invazie hepatică şi a căilor segmentare drepte la care nu s-a
putut pune un drenaj pe cale percutană dreaptă. Pacienţii au înregistrat remisiunea icterului după protezare, iar
supravieţuirea a fost de 10 şi respectiv 3 luni, cea mai slabă fiind în cazul colangiocarcinomului de veziculă biliară cu
invazie hepatică care s-a complicat post-procedural cu multiple abcese hepatice.
A. B. C D E
Fig. 9.8. Endoprotezare în doi timpi. A. Drenaj biliar extern iniţial; B. Control - pasaj al s.c. în duoden; se realizează dilatarea stenozei;
C. dilatare cu balon Gruntzig; D, E. se trece prin stenoză o proteză de 10 F, dublu pigtail.
16