În ultimii douăzeci de ani s-au înregistrat progrese remarcabile în ...

Rezumat
la neconsumatori, în timp ce la pacienţii trataţi chirurgical această diferenţă nu există. Această asociere poate fi
legată de faptul că la majoritatea pacienţilor din lot s-a efectuat drenaj biliar extern, lipsa bilei din intestin fiind un
factor ce influenţează negativ recuperarea funcţiei hepatice, mai ales în cazul în care ficatul este afectat anterior de
consumul de alcool.
c) Dintre elementele de simptomatologie scăderea ponderală, prezenţa scaunelor acholice, şi legat de acesta
pruritul, s-au asociat cu stadii avansate ale neoplaziilor abordate. În termeni de supravieţuire, aceasta a fost mai
redusă in prezenţa hepatomegaliei şi a scaunelor acholice (legat cel mai probabil de intervalul de timp scurs de la
instalarea colestazei până la momentul instituirii tratamentului).
d) Dintre testele de laborator efectuate s-a remarcat o asociere semnificativă statistic între creşterea TGP şi
prezenţa adenopatiilor secundare şi respectiv între creşterea TGO şi prezenţa metatazelor la distanţă; aceste
asocieri pot fi însă întâmplătoare şi necesită evaluări suplimentare, cu atât mai mult cu cât în termeni de
supravieţuire nu s-au remarcat diferenţe semnificative (deşi aproape de pragul de semnificaţie). În schimb,
supravieţuirea s-a corelat semnificativ statistic cu valorile bilirubinei totale şi directe, la valori peste 25 mg/dl
pentru bilirubina totală şi respectiv 20 mg/dl pentru cea directă; semnificaţia se păstrează indiferent de metoda de
tratament aplicată.
2). Evidenţierea imagistică a obstrucţiei biliare se realizează în bune condiţii prin toate cele trei metode imagistice
secţionale (US, CT, IRM). Acurateţea, precizia CT şi IRM sunt mai bune, dar ca metodă de triere în cazul icterelor –
obstructiv vs. parenchimatos, US este cea mai indicată în termeni de cost-eficienţă.
3). Evidenţierea imagistică a obstacolului tumoral poate fi stabilită prin toate cele trei metode cu un plus semnificativ
pentru CT şi IRM. Totuşi, ca examen de orientare privind leziunea cauzatoare, US are o sensibilitate, specificitate; LR(+) şi
LR (-) bune. Astfel, ecografia abdominală este metoda imagistică de primă intenţie pentru evaluarea obstacolului tumoral,
în termeni de apartenenţă de organ.
4). Evaluarea imagistică a extensiei regionale
a) US nu oferă rezultate bune. Dacă pentru leziuni de mici dimensiuni – T2 (mai ales pentru cele limitate la
pancreas) sensibilitatea este bună, pentru leziunile celelalte sensibilitatea este scăzută. Aceasta se datorează în
principal condiţiilor de examinare (legate de pacient – gaze, cooperare dificilă uneori datorită stării generale
afectate a pacientului), dar probabil şi limitelor fizice ale metodei. Merită observat că, în cazul unui examinator
experimentat, afirmarea invaziei vasculare şi a organelor vecine în general este corectă, ceea ce face ca
specificitatea să fie destul de bună mai ales pentru T4; dar în practica medicală standard este de aşteptat ca această
condiţie să nu fie îndeplinită întotdeauna. Parametrii de performanţă pot fi îmbunătăţiţi, dar cu un anumit preţ –
pregătirea pacientului (regim alimentar şi de îndepărtare a gazelor, eventual crearea unei ferestre suplimentare de
examinare prin ingestie de apă înaintea examinării) şi un timp de examinare mai lung care să permită obţinerea
unor imagini de o calitate cât mai bună, eventual utilizare de contrast de uz ecografic; aceasta înseamnă
prelungirea spitalizării şi un număr mai mic de pacienţi posibil de examinat pe zi. În condiţiile în care rezoluţia
spaţială a ecografiei comparativ cu CT şi IRM este semnificativ mai mică iar dependenţa de operator mai mare, iar
respectarea unui astfel de protocol ar creşte substanţial timpul şi costurile, este preferabil ca ecografia să fie
examenul iniţial, de orientare, fără a tenta în prezent a i se atribui un rol mai important.
b) CT obţine performanţe mult mai bune pentru toţi parametrii evaluaţi: sensibilitate, specificitate; LR(+) şi LR(-).
Aceştia pot fi însă sensibil îmbunătăţiţi de efectuarea examinării pe un echipament spiral multi-slice care ar
permite reconstrucţii, de tip angiografic şi colangiografic, precum şi multiplanare, imposibile sau de calitate foarte
slabă pe echipamentul incremental folosit în studiu. Rezultatele se datorează rezoluţiei spaţiale superioare în
condiţiile examinării cu contrast. Astfel, examinarea CT este principala investigaţie de stadializare.
c) IRM a obţinut rezultate comparabile cu CT, uneori chiar mai bune, dar în condiţiile în care examinarea s-a
efectuat mai ales pentru leziunile de cale biliară, iar achiziţia CT a fost incrementală, comparaţia este dificil de
interpretat. IRM înregistrează un plus în ceea ce priveşte rezoluţia tisulară superioară şi un altul legat de achiziţia
secvenţelor colangiografice, neinvaziv, comparabile însă calitativ cu ERCP; acestea din urmă, pe de o parte,
evaluează arborele biliar acolo unde examenele directe nu reuşesc (pentru extensia longitudinală), iar pe de altă
parte, orientează procedurile intervenţionale mai bine decât o pot face secţiunile axiale. Există şi un minus legat
mai ales de durata examinării, mult mai mare decât a examinării CT (dacă o comparăm cu achiziţia spirală multislice)
şi un altul legat de rezoluţia spaţială mai mică, ceea ce creşte şi sensibilitatea la artefactele de mişcare;
acestea sunt parţial rezolvabile utilizând aparate cu un câmp magnetic mai intens, cel puţin 1,5T (care permit
secvenţe mai rapide) şi antene de ultimă generaţie. În aceste condiţii IRM generează costuri mai mari de timp şi
bani.
5) Evaluarea imagistică a adenopatiilor este posibilă prin toate cele trei metode, cu o sensibilitate mai mare în cazul CT
şi IRM. O menţiune specială merită modalitatea de raportare a adenopatiilor – care în măsura în care ar face referinţă nu
numai la prezenţa şi dimensiuni, dar şi la aspect ar putea îmbunătăţi performanţa. CT şi IRM rămân însă cu un plus legat de
utilizarea substanţelor de contrast care permit o mai bună caracterizare şi diferenţiere a adenopatiilor suspecte.
6) Evaluarea imagistică pentru prezenţa metastazelor este în prezent şi în lumina metodelor descrise deficitară,
sensibilitatea fiind destul de redusă pentru toate cele trei metode comparativ cu laparoscopia diagnostică, întrucât
metastazele peritoneale sub 1 cm scapă în general la evaluarea imagistică şi multe din metastazele subcapsulare hepatice la
limita a 1 cm. Prezenţa lichidului peritoneal nu s-a dovedit un indicator fidel pentru prezenţa carcinomatozei peritoneale.
Din acest motiv, laparoscopia diagnostică îşi păstrează rolul pentru aprecierea stadiului IV de boală.
24