În ultimii douăzeci de ani s-au înregistrat progrese remarcabile în ...

More documents

Recommendations

Info

CUPRINS ABREVIERI .................................................................................................................................................................. 2 INTRODUCERE ................................................................................................................................................................ 3 OBIECTIVE. JUSTIFICARE ................................................................................................................................................ 4 MATERIAL ŞI METODĂ .................................................................................................................................................... 4 DIAGNOSTIC IMAGISTIC: REZULTATE ŞI DISCUŢII .......................................................................................................... 6 Rezumat Analiza statistică a datelor demografice, factorilor de risc, simptomatologiei şi testelor biochimice ............................. 6 Analiza statistică a rezultatelor explorărilor imagistice .................................................................................................. 7 Stadializare .................................................................................................................................................................... 13 REZULTATE ŞI DISCUŢII: TRATAMENT RADIOLOGIC INTERVENŢIONAL, ROLUL ŞI LOCUL COMPARATIV CU TRATAMENTUL CHIRURGICAL ............................................................................................................................................................... 14 Analiza generală a lotului .................................................................................................................................................. 14 Drenajul biliar temporar ..................................................................................................................................................... 15 Drenajul biliar paliativ percutan permanent ....................................................................................................................... 15 Evaluarea supravieţuirii funcţie de tratament. Factori potenţiali ce pot influenţa supravieţuirea ...................................... 18 Tipul de tratament ......................................................................................................................................................... 18 Factori demografici ....................................................................................................................................................... 19 Teste de laborator .......................................................................................................................................................... 19 Simptomatologie ........................................................................................................................................................... 19 Consumul de tutun şi alcool .......................................................................................................................................... 20 Stadializarea TNM ........................................................................................................................................................ 20 Stadiul tumoral .............................................................................................................................................................. 22 Strategia de tratament paliativ – chirurgical vs. minim invaziv, endoscopic vs. percutan. Alegerea tipului de tratament 22 CONCLUZII ................................................................................................................................................................ 23 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ ............................................................................................................................................ 25 LISTA LUCRĂRI PUBLICATE .......................................................................................................................................... 27 ABREVIERI US – ultrasonografie, ecografie CT – computer-tomografie MSCT* – computer-tomografie multi-slice (Multi-slice CT) IRM – imagistică prin rezonanţă magnetică MRCP* – colangio-pancreatografie prin rezonanţă magnetică (Magnetic Resonance Cholangio-Pancreatography) ERCP* – colangio-pancreatografie endoscopică retrogradă (Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography) CPT – colangiografie percutană trans-hepatică EUS – ultrasonografie (ecografie) endoscopică (endoscopic ultrasound) CBP – calea biliară principală CHC – canal hepatic comun CHD(S) – canal hepatic drept (stâng) DPC – duodeno-pancreatectomie cefalică VP – vena portă AMS – artera mezenterică superioară VMS – vena mezenterică superioară VS – vena splenică MIP* – proiecţia intensităţii maxime (maximum intensity projection) mIP* – proiecţia intensităţii minime (minimum intensity projection) MPR* – reconstrucţie multiplanară (multiplanar reconstruction) LR (+) – likelihood ratio (+) LR (-) – likelihood ratio (-) * - s-a preferat prescurtarea din limba engleză care este mai uzitată 2
INTRODUCERE Rezumat Icterul obstructiv (mecanic sau posthepatic) se datorează obstrucţiei căilor biliare printr-un obstacol endolumenal sau extralumenal. Cel mai frecvent cauza este litiazică sau neoplazică. Lucrarea de faţă abordează icterul obstructiv neoplazic atât din perspectiva diagnosticului imagistic prin prisma metodelor secţionale, cât şi din cea de tratament şi anume tratamentul radiologic intervenţional percutan. Teza a fost structurată în două părţi şi 10 capitole: partea generală care stabileşte „stadiul cunoaşterii” cuprinde primele cinci capitole în care am inclus elemente de anatomie descriptivă, topografică şi radiologică hepato-bilio-pancreatică, elemente de etiopatogenie a icterului obstructiv neoplazic, elemente de diagnostic clinic şi de laborator precum şi o trecere în revistă a metodelor de diagnostic imagistic utilizate în prezent şi în fine a metodelor de tratament curente ale acestei afecţiuni, metode adresate icterului; partea personală cuprinde următoarele cinci capitole care detaliază pe rând: scopul studiului, material şi metodă, rezultatele şi discuţiile prezentate împreună pe cele două secţiuni – contribuţia diagnostică şi respectiv terapeutică a metodelor imagistice, iar la final concluziile. Am considerat util ca discuţiile să nu fie separate de rezultate pentru îmbunătăţirea cursivităţii lucrării. În cele din urmă este listată bibliografia utilizată la redactarea lucrării. Evaluarea clinică, imagistică precum şi tratamentul fie el chirurgical sau radiologic, intervenţional nu pot fi realizate fără cunoştinţe solide de anatomie a ficatului, căilor biliare, pancreasului, a drenajului limfatic. Pentru radiolog este de asemenea esenţială cunoaşterea anatomiei secţionale precum şi a aspectului diferitelor structuri evaluate funcţie de metoda imagistică utilizată. Tabloul clinic şi de laborator este caracteristic permiţând suspiciunea clinică de icter obstructiv. Cunoaşterea etiopatogeniei şi contextul clinic pot orienta diagnosticul. Testele de laborator evidenţiază: sindromul de colestază, sindromul insuficienţei parenchimatoase, sindromul inflamator, sindromul de hepatocitoliză, etc. O serie de alte determinări de laborator pot fi utile în evaluarea icterului neoplazic şi anume markerii tumorali şi diagnosticul molecular. Se utilizează în prezent următorii markeri [23, 30, 31]: CA19-9, CEA, CA125, Antigenul pancreatic oncofetal, enzimele pancreatice (amilaza, lipaza, ribonucleaza pancreatică, galactoziltransferaza, elastaza pancreatică), CA-50, CA-242, DU-PAN-2, SPAN-1, PCAA, IL-6, trypsinogen-2. Nu există la acest moment markeri 100% specifici. Diagnostic molecular apelează la o serie de antioncogene (p-53, APC, smad4, bcl2, p16) şi oncogene (k-ras, cmyc, c-erbB2, c-neu). Nu s-a stabilit încă un rol prognostic pentru aceste determinări moleculare. Un element important de diagnostic este anatomo-patologia. Clasificarea anatomo-patologică utilizată este cea în vigoare după OMS. Odată stabilită suspiciunea clinică de icter mecanic acesta trebuie confirmat şi caracterizat pentru stabilirea conduitei terapeutice. Acest deziderat se realizează prin tehnici radio-imagistice. În ultimii douăzeci de ani s-au înregistrat progrese remarcabile în domeniul radio-imagisticii medicale diagnostice prin apariţia şi dezvoltarea metodelor secţionale – ultrasonografie, computer-tomografie, imagistică prin rezonanţă magnetică, dar şi în cel ale radiologiei intervenţionale. În acelaşi timp, managementul chirurgical al afecţiunilor maligne ale ficatului, căilor biliare şi pancreasului s-a modificat esenţial. Astfel, progresele înregistrate în diagnosticul radio-imagistic, chirurgia minim invazivă, radiologia intervenţională şi endoscopia diagnostică şi terapeutică au influenţat major algoritmii de diagnostic şi tratament ai icterului obstructiv în general şi ai celui malign în special. Explorările imagistice utilizate în practica curentă pot fi clasificate în directe şi indirecte sau în neinvazive şi invazive: a. neinvazive: - ultrasonografia abdominală şi endolumenală; - computer-tomografia - imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) şi colangio-pancreatografia prin rezonanţă magnetică (MRCP) - scintigrafia b. invazive - colangiografia percutană transhepatică (CPT) - colangio-pancreatografia retrogradă endoscopică (ERCP) Tratamentul curativ este fără îndoială chirurgical, existând proceduri chirurgicale care se adresează fiecăreia dintre neoplaziile ce pot determina icter obstructiv – DPC cu variantele sale pentru cancerul cefalic pancreatic, ampulom, colangiocarcinom distal, sau rezecţii simple sau însoţite de rezecţii hepatice pentru colangiocarcinoamele hilare. De asemenea se pot aplica proceduri de drenaj paliativ chirurgical – anastomoză bilio-digestivă sau colangio-hepatoanastomoză sau drenaj extern. În ceea ce priveşte tratamentul intervenţional acesta cuprinde: - drenajul biliar extern, cu drenajul complet al bilei la exterior; - drenajul bilar extern-intern, cu drenajul bilei iniţial atât la exterior cât şi în intestin (pentru decompresia iniţială) urmată de drenaj strict intern, calea externă fiind păstrată temporar ca rezervă pentru eventuale manipulări ulterioare; - endoprotezarea percutană, endoscopică sau prin tehnica rendez-vous, cu stent-uri de plastic sau metal. Primul drenaj extern a fost efectuat de Kaude şi col. la începutul anilor ’70. Primele drenaje interne au fost realizate de Hoevels şi col. în Europa şi Nakayama în Japonia. Ulterior, Ring (1979), Ferrucci (1980), Mueller (1982) au cofirmat utilitatea metodei pentru decompresia căilor biliare dezvoltând instrumentarul şi principiile tehnice ale metodei. În România, primele drenaje biliare percutane transhepatice s-au efectuat la Clinica Radiologică Iaşi de către C. Daniil şi C. Stanciu în anul 1982. 3
Page 1: UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARM
Page 5 and 6: Rezumat Datele din dosarele medical
Page 7 and 8: Rezumat Astfel, 30,2% dintre pacien
Page 9 and 10: Rezumat Stadializarea tumorală Ele
Page 11 and 12: Rezumat bună, nu foarte mare deoar
Page 13 and 14: Rezumat O categorie aparte de leziu
Page 15 and 16: Rezumat biliar extern-intern - 2 ca
Page 17 and 18: Rezumat Drenajele biliare extern-in
Page 19 and 20: Rezumat ampulom (75%), urmaţi de c
Page 21 and 22: Rezumat diferenţă semnificativă
Page 23 and 24: Rezumat produselor din material pla
Page 25 and 26: Rezumat 7) Stadializarea imagistic
Page 27: LISTA LUCRĂRI PUBLICATE Rezumat Ar

În ultimii douăzeci de ani s-au înregistrat progrese remarcabile în ...

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?