În ultimii douăzeci de ani s-au înregistrat progrese remarcabile în ...

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „GR. T. POPA” IAŞI
CONDUCĂTOR ŞTIINȚIFIC
Prof.Dr. Eugen TÂRCOVEANU
FACULTATEA DE MEDICINĂ
TEZĂ DE DOCTORAT
REZUMAT
IAŞI
2009
DOCTORAND
Dr. Vasile FOTEA

CUPRINS
ABREVIERI .................................................................................................................................................................. 2
INTRODUCERE ................................................................................................................................................................ 3
OBIECTIVE. JUSTIFICARE ................................................................................................................................................ 4
MATERIAL ŞI METODĂ .................................................................................................................................................... 4
DIAGNOSTIC IMAGISTIC: REZULTATE ŞI DISCUŢII .......................................................................................................... 6
Rezumat
Analiza statistică a datelor demografice, factorilor de risc, simptomatologiei şi testelor biochimice ............................. 6
Analiza statistică a rezultatelor explorărilor imagistice .................................................................................................. 7
Stadializare .................................................................................................................................................................... 13
REZULTATE ŞI DISCUŢII: TRATAMENT RADIOLOGIC INTERVENŢIONAL, ROLUL ŞI LOCUL COMPARATIV CU TRATAMENTUL
CHIRURGICAL ............................................................................................................................................................... 14
Analiza generală a lotului .................................................................................................................................................. 14
Drenajul biliar temporar ..................................................................................................................................................... 15
Drenajul biliar paliativ percutan permanent ....................................................................................................................... 15
Evaluarea supravieţuirii funcţie de tratament. Factori potenţiali ce pot influenţa supravieţuirea ...................................... 18
Tipul de tratament ......................................................................................................................................................... 18
Factori demografici ....................................................................................................................................................... 19
Teste de laborator .......................................................................................................................................................... 19
Simptomatologie ........................................................................................................................................................... 19
Consumul de tutun şi alcool .......................................................................................................................................... 20
Stadializarea TNM ........................................................................................................................................................ 20
Stadiul tumoral .............................................................................................................................................................. 22
Strategia de tratament paliativ – chirurgical vs. minim invaziv, endoscopic vs. percutan. Alegerea tipului de tratament 22
CONCLUZII ................................................................................................................................................................ 23
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ ............................................................................................................................................ 25
LISTA LUCRĂRI PUBLICATE .......................................................................................................................................... 27
ABREVIERI
US – ultrasonografie, ecografie
CT – computer-tomografie
MSCT* – computer-tomografie multi-slice (Multi-slice CT)
IRM – imagistică prin rezonanţă magnetică
MRCP* – colangio-pancreatografie prin rezonanţă magnetică (Magnetic Resonance Cholangio-Pancreatography)
ERCP* – colangio-pancreatografie endoscopică retrogradă (Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography)
CPT – colangiografie percutană trans-hepatică
EUS – ultrasonografie (ecografie) endoscopică (endoscopic ultrasound)
CBP – calea biliară principală
CHC – canal hepatic comun
CHD(S) – canal hepatic drept (stâng)
DPC – duodeno-pancreatectomie cefalică
VP – vena portă
AMS – artera mezenterică superioară
VMS – vena mezenterică superioară
VS – vena splenică
MIP* – proiecţia intensităţii maxime (maximum intensity projection)
mIP* – proiecţia intensităţii minime (minimum intensity projection)
MPR* – reconstrucţie multiplanară (multiplanar reconstruction)
LR (+) – likelihood ratio (+)
LR (-) – likelihood ratio (-)
* - s-a preferat prescurtarea din limba engleză care este mai uzitată
2

INTRODUCERE
Rezumat
Icterul obstructiv (mecanic sau posthepatic) se datorează obstrucţiei căilor biliare printr-un obstacol endolumenal
sau extralumenal. Cel mai frecvent cauza este litiazică sau neoplazică.
Lucrarea de faţă abordează icterul obstructiv neoplazic atât din perspectiva diagnosticului imagistic prin prisma
metodelor secţionale, cât şi din cea de tratament şi anume tratamentul radiologic intervenţional percutan. Teza a fost
structurată în două părţi şi 10 capitole: partea generală care stabileşte „stadiul cunoaşterii” cuprinde primele cinci capitole
în care am inclus elemente de anatomie descriptivă, topografică şi radiologică hepato-bilio-pancreatică, elemente de
etiopatogenie a icterului obstructiv neoplazic, elemente de diagnostic clinic şi de laborator precum şi o trecere în revistă a
metodelor de diagnostic imagistic utilizate în prezent şi în fine a metodelor de tratament curente ale acestei afecţiuni,
metode adresate icterului; partea personală cuprinde următoarele cinci capitole care detaliază pe rând: scopul studiului,
material şi metodă, rezultatele şi discuţiile prezentate împreună pe cele două secţiuni – contribuţia diagnostică şi respectiv
terapeutică a metodelor imagistice, iar la final concluziile. Am considerat util ca discuţiile să nu fie separate de rezultate
pentru îmbunătăţirea cursivităţii lucrării. În cele din urmă este listată bibliografia utilizată la redactarea lucrării.
Evaluarea clinică, imagistică precum şi tratamentul fie el chirurgical sau radiologic, intervenţional nu pot fi
realizate fără cunoştinţe solide de anatomie a ficatului, căilor biliare, pancreasului, a drenajului limfatic. Pentru radiolog
este de asemenea esenţială cunoaşterea anatomiei secţionale precum şi a aspectului diferitelor structuri evaluate funcţie de
metoda imagistică utilizată.
Tabloul clinic şi de laborator este caracteristic permiţând suspiciunea clinică de icter obstructiv. Cunoaşterea
etiopatogeniei şi contextul clinic pot orienta diagnosticul. Testele de laborator evidenţiază: sindromul de colestază,
sindromul insuficienţei parenchimatoase, sindromul inflamator, sindromul de hepatocitoliză, etc.
O serie de alte determinări de laborator pot fi utile în evaluarea icterului neoplazic şi anume markerii tumorali şi
diagnosticul molecular. Se utilizează în prezent următorii markeri [23, 30, 31]: CA19-9, CEA, CA125, Antigenul
pancreatic oncofetal, enzimele pancreatice (amilaza, lipaza, ribonucleaza pancreatică, galactoziltransferaza, elastaza
pancreatică), CA-50, CA-242, DU-PAN-2, SPAN-1, PCAA, IL-6, trypsinogen-2. Nu există la acest moment markeri 100%
specifici. Diagnostic molecular apelează la o serie de antioncogene (p-53, APC, smad4, bcl2, p16) şi oncogene (k-ras, cmyc,
c-erbB2, c-neu). Nu s-a stabilit încă un rol prognostic pentru aceste determinări moleculare. Un element important de
diagnostic este anatomo-patologia. Clasificarea anatomo-patologică utilizată este cea în vigoare după OMS.
Odată stabilită suspiciunea clinică de icter mecanic acesta trebuie confirmat şi caracterizat pentru stabilirea
conduitei terapeutice. Acest deziderat se realizează prin tehnici radio-imagistice.
În ultimii douăzeci de ani s-au înregistrat progrese remarcabile în domeniul radio-imagisticii medicale diagnostice
prin apariţia şi dezvoltarea metodelor secţionale – ultrasonografie, computer-tomografie, imagistică prin rezonanţă
magnetică, dar şi în cel ale radiologiei intervenţionale. În acelaşi timp, managementul chirurgical al afecţiunilor maligne ale
ficatului, căilor biliare şi pancreasului s-a modificat esenţial. Astfel, progresele înregistrate în diagnosticul radio-imagistic,
chirurgia minim invazivă, radiologia intervenţională şi endoscopia diagnostică şi terapeutică au influenţat major algoritmii
de diagnostic şi tratament ai icterului obstructiv în general şi ai celui malign în special.
Explorările imagistice utilizate în practica curentă pot fi clasificate în directe şi indirecte sau în neinvazive şi
invazive:
a. neinvazive:
- ultrasonografia abdominală şi endolumenală;
- computer-tomografia
- imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) şi colangio-pancreatografia prin rezonanţă magnetică (MRCP)
- scintigrafia
b. invazive
- colangiografia percutană transhepatică (CPT)
- colangio-pancreatografia retrogradă endoscopică (ERCP)
Tratamentul curativ este fără îndoială chirurgical, existând proceduri chirurgicale care se adresează fiecăreia dintre
neoplaziile ce pot determina icter obstructiv – DPC cu variantele sale pentru cancerul cefalic pancreatic, ampulom,
colangiocarcinom distal, sau rezecţii simple sau însoţite de rezecţii hepatice pentru colangiocarcinoamele hilare. De
asemenea se pot aplica proceduri de drenaj paliativ chirurgical – anastomoză bilio-digestivă sau colangio-hepatoanastomoză
sau drenaj extern.
În ceea ce priveşte tratamentul intervenţional acesta cuprinde:
- drenajul biliar extern, cu drenajul complet al bilei la exterior;
- drenajul bilar extern-intern, cu drenajul bilei iniţial atât la exterior cât şi în intestin (pentru decompresia
iniţială) urmată de drenaj strict intern, calea externă fiind păstrată temporar ca rezervă pentru eventuale
manipulări ulterioare;
- endoprotezarea percutană, endoscopică sau prin tehnica rendez-vous, cu stent-uri de plastic sau metal.
Primul drenaj extern a fost efectuat de Kaude şi col. la începutul anilor ’70. Primele drenaje interne au fost
realizate de Hoevels şi col. în Europa şi Nakayama în Japonia. Ulterior, Ring (1979), Ferrucci (1980), Mueller (1982) au
cofirmat utilitatea metodei pentru decompresia căilor biliare dezvoltând instrumentarul şi principiile tehnice ale metodei.
În România, primele drenaje biliare percutane transhepatice s-au efectuat la Clinica Radiologică Iaşi de către C.
Daniil şi C. Stanciu în anul 1982.
3

Rezumat
Primele endoprotezări biliare au fost realizate în 1978 de către Burchard şi Pereiras, care au utilizat proteze de
plastic. Protezele metalice au fost introduse de Carrasco şi Wallace în 1985, când au efectuat primele teste pe animal
utilizând proteze expandabile. Protezele metalice au intrat în practica clinică curentă din 1989.
În România, primele endoprotezări percutane transhepatice a căilor biliare s-au efectuat în Clinica Radiologica
Iaşi, în anul 1984 de către C. Daniil (proteze din plastic).
Deşi radio-diagnosticul unei afecţiuni este o problemă esenţială, acesta nu trebuie privit ca un scop în sine ci ca un
mijloc de a ajuta chirurgul, radiologul intervenţionist, gastroenterologul şi oncologul să stabilească tratamentul cel mai
potrivit pentru fiecare pacient în parte.
OBIECTIVE. JUSTIFICARE
Diagnosticul imagistic în icterul obstructiv neoplazic beneficiază din plin în momentul de faţă de progresul
metodelor imagistice secţionale. S-ar părea că există toate condiţiile pentru a putea realiza o stratificare eficientă a
populaţiilor de pacienţi în vederea tratamentului. Din păcate, în situaţia reală de zi cu zi, acest obiectiv nu este întotdeauna
uşor de realizat.
În acest moment nu există un protocol general acceptat de chirurgi, oncologi şi radiologi la nivel local atât pentru
diagnosticul iniţial, cât şi pentru urmărirea post-terapeutică a pacienţilor, lucru ce se datorează în principal dificultăţilor de
ordin tehnic şi material, nu numai din partea de radiologie, dar şi pe cea de chirurgie.
Rezultatele procesului de diagnostic imagistic depind atât de posibilităţile tehnice aflate la dispoziţie, de expertiza
medicilor care le deservesc, dar şi de un al treilea factor care este de multe ori neglijat şi anume adresarea întrebărilor
clinice. Alegerea protocolului de explorare, a tipului de explorări necesare, ordinea lor depinde şi de aceste întrebări clinice.
Abordarea icterului obstructiv neoplazic din perspectiva radiologului prezintă două aspecte: unul strict diagnostic,
în care preocuparea principală este evidenţierea şi caracterizarea leziunilor, ţinând cont de perspectiva chirurgicală –
tratamentul chirurgical fiind singurul cu viză curativă, şi un altul care priveşte tratamentul paliativ prin mijloace ale
radiologiei intervenţionale. Astfel, aflat în faţa unui caz de icter obstructiv – sugerat de criteriile clinice şi biologice –
radiologul trebuie să răspundă la o serie de întrebări:
- Există obstrucţie a tractului biliar?
- Dacă există obstrucţie, care este nivelul acesteia?
- Dacă există obstrucţie, care este etiologia obstrucţiei?
- Dacă etiologia este malignă, care este extensia bolii?
- În caz de obstrucţie malignă este posibilă intervenţia chirurgicală?
- Dacă nu, este pacientul candidat pentru rezolvarea obstrucţiei prin metode ale radiologiei intervenţionale?
De răspunsul la aceste întrebări depinde selecţia pacienţilor care pot beneficia de tratament chirurgical, permiţând
ca în cazul celor inoperabili să se evite gesturile chirurgicale inutile cu potenţialul de morbidităţi ce îl poartă şi în acelaşi
timp să se aleagă tratamentul paliativ cel mai potrivit.
Tratamentul icterului obstructiv neoplazic este încă o problemă larg dezbătută, nu atât pentru pacienţii care
îndeplinesc criteriile de rezecabilitate, cât mai ales pentru cei care sunt nerezecabili şi beneficiază de tratament paliativ.
Obiectivele studiului sunt următoarele:
1. Evaluarea rolului radio-imagisticii diagnostice în condiţii de activitate practică zilnică, cu plusurile (experienţa
medicilor în principal) şi minusurile (a se citi lipsurile) inerente– din perspectiva opţiunilor chirurgicale curative şi de
tratament paliativ chirurgical şi radiologic intervenţional, şi propunerea unui algoritm de explorare a icterului obstructiv
neoplazic.
2. Evaluarea contribuţiei drenajului biliar pe cale percutană din perspectiva experienţei personale comparativ cu
tratamentul chirurgical şi propunerea unui algoritm de alegere a tipului de tratament.
MATERIAL ŞI METODĂ
Lotul de studiu a inclus un număr de 105 pacienţi cu icter obstructiv de cauză neoplazică. Pacienţii au fost internaţi
în clinicile chirurgicale (I, II, III şi IV) ale Spitalului „Sf. Spiridon” şi au fost investigaţi imagistic în Serviciile de
Radiologie ale acestora (ecografic), precum şi în Clinica Radiologică (ecografic, computer-tomografic, IRM), în perioada
ianuarie 2004-ianuarie 2008. Un număr de 35 de cazuri au fost explorate prin colangiografie percutană transhepatică şi
trataţi paliativ radiologic intervenţional în Clinica Radiologică prin drenaj biliar extern – temporar sau definitiv, drenaj
biliar extern-intern şi endoprotezare percutană.
Studiul s-a desfăşurat pe o perioadă de 5 ani, între ianuarie 2004 şi ianuarie 2009. Lotul de studiu a cuprins
pacienţi admişi şi trataţi în perioada ianuarie 2004-ianuarie 2008. Pacienţii au fost urmăriţi pentru o perioadă de 12 luni,
majoritatea pacienţilor din grupul tratat intervenţional încadrându-se ca şi speranţă de viaţă în acest interval; astfel durata
de studiu s-a prelungit cu anul corespunzător calendarului de urmărire până în ianuarie 2009.
Pentru îndeplinirea obiectivului, am conceput un studiu de tip retrospectiv cu scopul evaluării rolului metodelor
imagistice şi un studiu de cohortă pentru evaluarea tratamentului paliativ intervenţional – procedurilor de drenaj biliar
percutan din punct de vedere al eficienţei acestuia comparativ cu tratamentul chirurgical.
4

Rezumat
Datele din dosarele medicale ale pacienţilor au fost introduse în baza de date realizată în Excel 2007. Variabilele
incluse în baza de date au fost de tip continuu sau categorice. Astfel, datele personale, de anamneză, datele clinice şi
paraclinice, tipurile de intervenţii, supravieţuirea au fost codificate cifric sau prin expresii alfanumerice. Astfel, valorile
unor parametri biometrici (numărătoare de leucocite, valorile bilirubinei, transaminazelor, etc.) au fost introduse cifric, iar
pentru variabilele categorice s-au realizat câmpuri codificate prin două sau mai multe cifre funcţie de necesităţi.
Protocolul de investigare a cuprins examenul clinic, recoltarea unor probe biologice, precum şi examenele
imagistice (ecografie abdominală, computer-tomografie sau/şi imagistică prin rezonanţă magnetică, radiografie toracică şi
colangiografie percutană transhepatică acolo unde a fost cazul, adică la pacienţii la care s-a efectuat tratamentul
intervenţional percutan al icterului). La o parte din pacienţi s-a efectuat drenaj biliar percutan: extern, extern-intern şi
endoprotezare.
Explorările imagistice au fost efectuate de mai mulţi medici radiologi cu experienţă din clinicile menţionate, care
însă nu au fost avertizaţi că pacienţii sunt incluşi într-un studiu, unul din scopurile declarate ale acestuia fiind acela de a
aprecia performanţele metodelor imagistice în condiţii clinice de rutină.
Tratamentele intervenţionale percutane au fost efectuate de subsemnatul. Am efectuat la toţi pacienţii la care a fost
posibil un MRCP înaintea drenajului biliar pentru ghidarea procedurii. Au făcut excepţie pacienţii cu dilataţii foarte
importante sau cei la care performanţele funcţiei hepato-renale nu mai permiteau timpul de aşteptare pentru efectuarea
explorării. Ulterior procedurii de drenaj, pacienţii au fost monitorizaţi la intervale regulate, iniţial la o lună, apoi la trei,
şase, nouă şi douăsprezece luni, unii pacienţi chiar între aceste intervale (funcţie şi de necesităţi) pentru urmărirea calităţii
drenajului şi înlocuirea acestuia atunci când a fost necesar. Au fost şi pacienţi care nu s-au prezentat la controalele regulate,
ci doar atunci când drenul a încetat să funcţioneze. La unii pacienţi a putut fi înlocuit, la alţii prezenţa ascitei, a leziunilor
secundare sau/şi tumoare în calea de abord, precum şi statusul de performanţă a contraindicat reintroducerea unui drenaj
percutan şi s-a indicat doar tratament simptomatic după consultul oncologic.
La încheierea studiului, datele privind supravieţuirea pacienţilor au fost obținute prin intermediul serviciului de
oncologie și a celui de evidență a populației.
Baza de date a cuprins:
1. Parametri demografici de interes general: vârsta, mediul de provenienţă, sex;
2. Date de anamneză – factori de risc, antecedente personale şi heredo-colaterale;
3. Date rezultate din examenul clinic – prezenţa icterului, a scaunelor acholice, a pruritului, a scăderii ponderale, a
hepatomegaliei şi durerilor în hipocondrul drept, a fenomenelor de colangită;
4. Probe biologice – numărătoarea de leucocite, bilirubina (totală şi directă), transaminazele, fosfataza alcalină; alte
probe precum markerii tumorali Ca19-9 sau CEA, AFP nu sau efectuat la toţi pacienţii şi ca urmare nu au putut fi
utilizaţi;
5. Metode imagistice efectuate – ecografie, CT, IRM, MRCP, CPT, ERCP, radiografie toracică.
6. Aspecte imagistice pe metode de explorare (US, CT, IRM), după cum urmează: dilatarea căilor biliare pe
segmente (CBIH, CHC, coledoc), dilatarea canalului Wirsung, prezenţa invaziei vasculare, a organelor vecine, a
lichidului peritoneal, aprecierea locului obstrucţiei pe căile biliare, suspiciunea faţă de leziunea tumorală;
7. Stadializarea TNM pe metode imagistice în parte (US, CT, IRM) şi cea rezultată global (IMG, considerată cea mai
mare rezultată în urma tuturor examenelor imagistice) codificată conform clasificării în vigoare;
8. Stadializarea TNM rezultată în urma laparoscopiei/laparotomiei diagnostice sau intervenţiei chirurgicale.
9. Supravieţuirea în luni a pacienţilor cu drenaj biliar (de la instituirea drenajului).
Metodele imagistice utilizate au fost:
1. Ecografia, efectuată la toţi pacienţii din lotul de studiu pentru explorarea icterului obstructiv, a fost utilizată cu
următoarele indicații: identificarea modificărilor anatomice ale tractului biliar apărute în urma instalării obstrucţiei:
dilatarea căilor biliare extra- şi/sau intrahepatice; stabilirea cauzelor obstrucţiei; monitorizarea pacienţilor după intervenţii
chirurgicale sau proceduri de radiologie intervenţională pentru patologie a arborelui biliar.
Explorarea ecografică a pacienţilor din lotul de studiu s-a efectuat pe următoarele aparate: Esaote Megas GPX,
Medison SonoAce8800, Medison SonoAce6000 (Clinica Radiologică), Siemens Sienna, Siemens SL-250 (Clinica I
Chirurgie), Siemens G50, Siemens Prima (Clinica III Chirurgie). Frecvenţa sondelor utilizate a fost de 2,5-5 MHz.
Examinarea a fost efectuată în mod B, pentru caracterizarea anatomică, şi în mod Doppler: color, power, spectral, pentru
aprecierea şi caracterizarea vascularizaţiei.
2. Computer-tomografia. Explorarea CT a icterului obstructiv suspect neoplazic s-a realizat pentru a evidenţia sau
confirma leziunea şi a evalua extensia loco-regională (invazia vasculară şi a organelor de vecinătate) şi la distanţă.
Am utilizat un echipament incremental, clasic, General Electric, „CT PACE”. Pentru injectarea substanţei de
contrast am utilizat un injector automat MEDRAD MARK V.
3. Imagistica prin rezonanţă magnetică. MRCP. IRM a fost utilizată pentru indicaţii similare computertomografiei;
la pacienţii alergici la substanţe iodate şi cei cu insuficienţă renală, precum şi la pacienţii candidaţi pentru
tratament paliativ prin drenaj percutan IRM a fost preferată CT sau a completat informaţiile obţinute CT.
Am utilizat un echipament General Electric „Signa Horizon” 1.0T. Achiziţia imaginilor s-a efectuat cu o antena
phased-array TORSOPA. Substanţa de contrast a fost injectată cu un injector automat MEDRAD. Post-procesarea
imaginilor s-a realizat pe computerul din dotarea aparatului (Silicon Graphics Octane) şi pe staţia grafică Philips
EasyVision.
5

Rezumat
4. Colangiografia percutană transhepatică. CPT nu a fost folosită ca metodă diagnostică, ci a fost rezervată, ca
prim gest, cazurilor neoperabile la care urma să se realizeze un drenaj biliar intern sau extern, sau plasarea unei
endoproteze biliare. Procedura s-a efectuat pe un aparat roentgen telecomandat pentru uz general cu posibilităţi de
angiografie Philips TeleDiagnost.
Alte metode de explorare au fost: radiografia toracică, ocazional ERCP şi scintigrafia.
Stadializarea s-a realizat conform clasificărilor în vigoare cu metodologia respectivă.
Am efectuat drenaje biliare percutane pentru obstrucţii maligne; drenajele au fost externe în majoritate, dar şi
interne şi endoprotezări. Toate procedurile de drenaj încep cu o colangiografie percutană trans-hepatică (CPT) pentru
controlul pre-procedural.
Procedurile de drenaj biliar s-au realizează dimineaţa, a jeun. Pacientul nu trebuie să consume alimente solide cel
puţin 6h înaintea procedurii, preferabil douăsprezece. Se evacuează intestinul (12 h înaintea procedurii). S-a administrat
premedicaţie sedativ, anxiolitic, analgezic, vagolitic şi antibiotice.
Toate procedurile de drenaj au fost efectuate conform standardelor de practică actuale, pe un aparat roentgen
telecomandat pentru uz general cu posibilităţi de angiografie Philips TeleDiagnost.
Baza de date a fost editată în MS Excel şi importată şi prelucrată statistic în SPSS pentru Windows ver.17. Au fost
calculaţi parametrii statistici descriptivi adecvaţi tipului de date disponibile: frecvenţe, medii, distribuţii, teste de
normalitate (Kolmogorov-Smirnov şi Shapiro-Wilk); existenţa unor diferenţe statistic semnificative între diferitele
subgrupuri a fost verificată utilizând teste parametrice sau non-parametrice, după caz; s-au alcătuit modele de supravieţuire
în cazul în care datele disponibile au permis acest lucru (Kaplan-Meier). Pragul de semnificaţie statistică luat in considerare
a fost p

Rezumat
Astfel, 30,2% dintre pacienţii din lot au fost fumători; 18% din lotul studiat au prezentat antecedente de consum
abuziv de alcool. Fumatul a fost mai frecvent în mediul urban, în timp ce consumul de alcool mai frecvent în mediul rural,
ambele având frecvenţa cea mai mare la pacienţii de sex masculin. Diferenţele constatate nu sunt însă statistic
semnificative.
Litiaza veziculară, colecistita litiazică s-au asociat cu un risc crescut pentru cancerele de veziculă biliară şi pentru
Klatskin sau colangiocarcinomul de cale biliară principală, aşa cum era de aşteptat.
În cazul tumorilor Klatskin am observat o frecvenţă mai mare în rândul pacienţilor cu hepatită virală B sau C în
antecedente şi purtători, cu litiază veziculară operată sau nu. De asemenea, o frecvenţă mai mare a colangiocarcinoamelor
de coledoc la pacienţii purtători de virus hepatitic C. Numărul de pacienţi în aceste subcategorii fiind prea mic nu se poate
stabili semnificaţie statistică. Totuşi este o problemă de verificat în studii ulterioare.
Pancreatita cronică şi diabetul zaharat au fost factori de risc pentru cancerul de pancreas şi în lotul nostru. Astfel,
procentul de cancer de pancreas între pacienţii nediabetici (46,1%) a fost sub media lotului (51,43%) în timp între pacienţii
diabetici ponderea a fost mult mai mare (81,2%). Similar, procentul cancerului de pancreas între pacienţii cu pancreatită
cronică a fost de 100% în timp ce în lotul martor de 48%.
Toţi pacienţii au prezentat icter (100%, n=105), acesta fiind şi motivul prezentării la spital. Alte simptome
inventariate au fost: hepatomegalia – prezentă în 70,5% (n=74), durere în hipocondrul drept – 96,2% (n=101), urini
hipercrome – 99% (n=104), scaun acholic – 73,3% (n=77), scădere ponderală – 79% (n=83), prurit 77,1% (n=81), colangita
9,5% (n=10).
Crostabularea simptomatologiei cu stadializarea finală a leziunilor tumorale în lotul de studiu, nu a stabilit corelaţii
statistic semnificative decât cu scăderea ponderală (p=0,001).
Simptomatologia este cea aşteptată; frecvenţa mai mare a durerii în hipocondrul drept comparativ cu
hepatomegalia poate fi explicată prin faptul că nu este întotdeauna în relaţie cu colestaza; pruritul se asociază cu prezenţa
scaunelor acholice; scăderea ponderală este frecventă în condiţiile în care multe cazuri au fost în stadii avansate; colangita a
fost prezentă într-un număr mic de cazuri.
Analiza constantelor biochimice nu a evidenţiat corelaţii semnificative statistic. Testul one-way ANOVA construit
pe baza stadializării nu a decelat existenţa unor diferenţe semnificative în cazul numărătorii de leucocite, a fosfatazei
alcaline, bilirubinei totale şi directe, respectiv a transaminazelor. Alte determinări, CA19-9, CEA sau AFP ca şi LDH au
fost inconstant recoltate şi nu s-au pretat unei analize statistice adecvate.
Atât TGP cât şi TGO au prezentat valori mai crescute pentru cazurile cu ganglioni pozitivi (std. IIB), cele cu
invazie a structurilor vasculare (std. III) şi respectiv cu metastaze la distanţă (std. IV). Testul ANOVA pe baza stadializării
N a arătat că există diferenţe semnificative statistic pentru TGP (p=0,017) şi fără semnificaţie pentru TGO (p=0,289);
acelaşi test pe baza stadializării M a arătat diferenţe semnificative statistic pentru TGO (p=0,05) şi fără semnificaţie pentru
TGP (p=0,77); pentru celelalte analize efectuate nu se constată diferenţe semnificative statistic. De asemenea nu s-au
remarcat diferenţe semnificative statistic pe baza stadializării T.
Analiza statistică a rezultatelor explorărilor imagistice
Explorările imagistice efectuate la pacienţii din lot şi ponderea acestora au fost după cum urmează: ecografie
abdominală la toţi pacienţii (100%), computer-tomografie în 89 cazuri (84,8%), IRM/MRCP în 30 cazuri (28,6%) şi
colangiografie percutană trans-hepatică în 35 cazuri (34,3%), radiografie toracică în toate cazurile (100%).
S-au determinat parametrii de eficienţă diagnostică a explorărilor imagistice secţionale, separat (US, CT, IRM) şi
împreună (IMG) relativ la evaluarea următorilor indicatori:
‐ evidenţierea obstrucţiei biliare;
‐ evidenţierea obstacolului tumoral;
‐ stadializarea TNM: evaluarea s-a efectuat global, atât pentru elementele constituente (T, N şi respectiv M) cât şi
pentru stadiu, clasificarea în vigoare în acest moment fiind superpozabilă pentru toate leziunile neoplazice din lot.
‐ evaluarea unor parametri critici inclusiv pentru situaţiile de recidivă locală sau ganglionară după intervenţii pentru
cancer: invazia vasculară şi a organelor/structurilor de vecinătate;
În vederea acestor determinări s-a considerat golden standard explorarea chirurgicală urmată de examenul
anatomo-patologic al pieselor de biopsie.
Evidenţierea obstrucţiei biliare se realizează prin demonstrarea dilatării căilor biliare (fig. 1); demonstrarea
dilatării căilor biliare se face corect în majoritatea cazurilor prin examen ecografic, celelalte metode nefiind necesare pentru
acest scop. Evidenţierea locului obstrucţiei este de asemenea corect făcută ecografic în majoritatea cazurilor.
Obişnuit, demonstrarea dilatării CBIH este mai uşor de realizat, în timp ce căile biliare extrahepatice pot fi dificil
de vizualizat. În cazul în care există dubii privind poziţionarea canalului biliar în triada portală sau pentru a diferenţia un
canal biliar de un ram arterial dilatat am folosit examenul Doppler.
La examinarea CT evidenţierea CBIH se realizează cu acurateţe şi cu rezoluţie spaţială superioară ecografiei. De
asemenea, se urmăresc din aproape în aproape căile biliare extrahepatice pe secţiuni axiale, iar pe aparatele moderne se pot
realiza secţiuni coronale reformatate cu rezoluţie foarte mare. Reconstrucţia MPR este posibilă şi pe CT incremental, dar
rezoluţia este mult inferioară MDCT.
7

Rezumat
Demonstrarea căilor biliare prin examen IRM, permite atât examinarea pe secţiuni asemănătoare cu cele obţinute
la computer-tomografie, dar şi realizarea secvenţelor colangiografice cu demonstrarea în întregime a arborelui biliar şi a
sediului obstrucţiei. Spre deosebire de computer-tomografie IRM permite efectuarea secvenţei în planul dorit.
Ductele biliare intrahepatice normale nu sunt vizibile în general pe secvenţele convenţionale T1 şi T2, dar sunt
vizibile de rutină pe secvenţele cu contrast SGE. Dimpotrivă căile biliare extrahepatice sunt vizibile pe secvenţele
convenţionale dar cel mai bine pe cele ponderate T2 şi pe cele cu contrast.
A. B. C. D.
Fig. 1. Dilatarea CBIH: A.ecografie; B. CT; C. IRM, axial, T1w; D. MRCP (IRM).
Studiul căilor biliare se realizează în principal prin MRCP. Utilitatea MRCP rezidă în aceea că pe lângă
demonstrarea sediului obstrucţiei permite evaluarea extensiei la nivelul arborelui biliar ajutând în luarea deciziei
terapeutice. Este esenţial ca pe lângă achiziţiile cu secţiuni groase care evaluează arborele biliar într-o manieră
asemănătoare cu ERCP să se realizeze şi secţiunile subţiri care reduc mult artefactele de volum parţial prezente pe celelalte
achiziţii. În studiul meu am solicitat MRCP la o parte din pacienţi pentru aprecierea existenţei comunicării între căile
biliare drepte şi stângi precum şi a invaziei segmentare, caz în care în funcţie de extensie şi volumul hepatic posibil de
drenat drenajul biliar percutan poate să nu aibă indicaţie sau orice gest de drenaj ar fi inutil.
Compararea metodelor de explorare utilizate în ceea ce priveşte capacitatea de a evidenţia obstacolul tumoral are
două componente; pe de o parte evidenţierea/estimarea poziţiei obstacolului la nivelul căilor biliare şi, pe de altă parte,
identificarea organului de care aparţine leziunea ce determină obstrucţia biliară.
Astfel, în ceea ce priveşte poziţia obstacolului diferenţele între cele trei metode sunt minime. S-a calculat
sensibilitatea, specificitatea, likelihood ratio (+) şi respectiv, likelihood ratio (-) pentru fiecare metodă în parte cumulat
pentru toate localizările tumorale. Apartenenţa de organ poate fi stabilită prin oricare din metodele menţionate, dar calitativ
diferit (tabelul 1), semnificativ statistic (p< 0,01).
Tabel 1. Performanţa metodelor imagistice în
determinarea apartenenţei de organ a leziunii tumorale.
US CT IRM
sensibilitate 0,83 0,93 0,92
specificitate
0,97 0,98 0,98
likelihood ratio (+) 30,35 69,16 52,4
likelihood ratio (-)
0,17 0,07 0,07
Astfel, în studiul de faţă ultrasonografia a obţinut pentru capacitatea de detecţie a tumorii o sensibilitate de 83%, şi
o specificitate de 97%, iar likelihood ratio este bună în ambele sensuri. Aşa cum am mai afirmat ecografia este prima
examinare în cazul suspiciunii de leziune obstructivă biliară. Dacă pentru leziunile intrahepatice obişnuit se evidenţiază o
masă, cele extrahepatice sunt frecvent infiltrative şi dificil de vizualizat. Astfel, ecografic dilatarea CBIH sau/şi a căilor
biliare extrahepatice pot fi elemente vizibile în lipsa unei leziuni tumorale evidente. Formele nodulare ale cancerului de căi
biliare sunt însă vizibile la fel ca şi îngroşarea marcată a peretelui în cazul aceluiaşi tip lezional. Sensibilitatea ecografiei în
evidenţierea neoplaziilor biliare este de 87-96%, dar este înalt dependentă de examinator. Specificitatea este încă subiect de
dispută. Pentru detecţia cancerului de pancreas ecografia este creditată cu o sensibilitate de 88% şi o specificitate de 98%.
În prezentul studiu pentru computer-tomografie s-a calculat o sensibilitate de 93% cu o specificitate de 98% în
detecţia tumorii iar likelihood ratio are valori mult mai bune decât ecografia în ambele sensuri.
Sensibilitatea computer-tomografiei este actualmente citată la valori de 97% cu specificitate de 80% în detecţia
cancerului pancreatic; diferenţele faţă de studiul de faţă derivă din faptul că din start selecţia cazurilor s-a făcut pe baza
suspiciunii de leziune obstructivă neoplazică.
În ceea ce priveşte IRM sensibilitatea înregistrată a fost de 92% cu o specificitate de 98% şi valori ale likelihood
ratio comparabile cu computer-tomografia. Sensibilitatea IRM este în general în jurul valorii de 95% cu o specificitate de
82-95% (pentru diferenţierea malign-benign).
8

Rezumat
Stadializarea tumorală
Elementele clasificării TNM au fost evaluate comparativ cu rezultatele chirurgicale pentru fiecare metodă în parte;
performanţa globală a metodelor imagistice a fost evaluată considerând valabilă clasificarea maximă obţinută pe metodele
utilizate per caz. S-a calculat sensibilitatea, specificitatea, likelihood ratio (+) şi, respectiv, likelihood ratio (-) pentru fiecare
componentă a clasificării – T, N şi M ca şi pentru stadiul tumoral astfel stabilit.
Din cele 105 cazuri, pentru 14 nu s-a efectuat stadializare, fiind vorba de recidive şi respectiv metastază hepatică
obstructivă pe căile biliare. Evaluarea s-a efectuat numai pentru leziunile cefalice pancreatice, de căi biliare extrahepatice,
veziculă biliară, ampulare şi respectiv hepatice primare. Parametrii amintiţi anterior s-au calculat global, pe întreg lotul, pe
baza valorilor obţinute pe fiecare grup în parte, la categoriile T, N şi M întrucât pentru patologia tumorală a pacienţilor din
lot clasificarea TNM actuală este superpozabilă.
Evaluarea creşterii tumorale loco-regionale (T)
În lotul de studiu nu au existat cazuri stadializate T1 sau Tis, întrucât la momentul prezentării toţi pacienţii aveau
icter manifest, care presupune o evoluţie suficient de lungă a afecţiunii. Au existat însă cazuri Tx, la care tumora primară
nu a putut fi determinată, cauzele fiind legate de prezenţa gazelor intestinale, de prezenţa unor cicatrici post-operatorii sau
de cooperarea redusă a pacienţilor.
A. B. C. D.
Fig. 2. A. Cancer pancreatic cefalic T2: nodul hipoecogen limitat la pancreas cu diametrul maxim de 2,4 cm; B. colangiocarcinom hilar
T2: nu depăşeşte peretele ductal; C. leziune nodulară cefalică aparent limitată la pancreasul cefalic, fără invazie vasculară, cu diametrul
de 35 mm (stadializată iniţial T2), dar care infiltra ţesutul grăsos peripancreatic – T3; D. colangiocarcinom distal: decalibrare abruptă a
coledocului distal cu contur intern neregulat şi ecostructură aparent nemodificată a pancreasului (iniţial T2) dar lipsa de vizualizare a
peretelui poate fi sugestivă pentru infiltrarea pancreasului cefalic – stadializare finală T3.
Pe întreg lotul sensibilitatea US în evaluarea extensiei regionale (T) a fost de numai 28% (26 stadializate corect
din 91 de cazuri stadializate chirurgical şi care au fost examinate ecografic), cu o specificitate de 67%; likelihood ratio (+)
este subunitară, în timp ce likelihood ratio (-) este foarte mare.
Analizând pe fiecare categorie în parte am obţinut rezultatele ce vor fi analizate în continuare. Astfel pentru
categoria T2 (fig. 2. A şi B) sensibilitatea a fost de 80% (8 cazuri din 10 în T2) cu o specificitate de 56,7%, iar valorile
likelihood ratio atât pozitivă cât şi negativă sunt slabe.
A. B. C. D.
Fig. 3. A. Tumoră cefalo-pancreatică T3; diametrul maxim este 4,5 cm, cu margini imprecise şi ştergerea conturului pancreasului; B.
colangiocarcinom hilar T3 cu invazie a parenchimului hepatic; C. cancer pancreatic cefalic cu invazie a venei mezenterice superioare;
D.colangiocarcinom cu invazie a venei porte şi arterei hepatice – T4.
Aceste rezultate se datorează în primul rând numărului mare de cazuri fals-pozitive (fig. 2 C şi D), cele mai multe
fiind cazuri stadializate T3 (n=25) urmate de cele stadializate T4 (n=10). Acest lucru se datorează modului cum s-a realizat
stadializare, în principal pentru leziunile pancreatice – reamintim că au fost considerate T2 cazuri cu leziuni tumorale până
în 4 cm la care nu s-au făcut alte precizări legate de contur, relaţia cu structuri de vecinătate şi care au fost considerate
limitate la pancreas.
Pentru cazurile din T3 (fig. 3A şi B) sensibilitatea a fost de doar 26% (11 cazuri din 42 în T3) cu o specificitate de
56%. Valorile likelihood ratio (+) şi likelihood ratio (-) sunt foarte slabe. Aceasta se datorează cel mai probabil faptului că
9

Rezumat
multe din leziunile stadializate T2 au fost de fapt T3 (leziuni până în 4 cm), întrucât funcţie de localizare şi acestea pot fi
invazive în structurile regionale.
Pentru leziunile stadializate T4 (fig. 3. C ;i D) sensibilitatea a fost de 18% (7 cazuri din 39) cu o sensibilitate mare,
98%; valoarea likelihood ratio (+) este bună iar likelihood ratio (-) este slaba. Motivaţia acestui fapt stă în capacitatea
limitată a ecografiei de a evidenţia invazia vasculară datorită dificultăţilor de vizualizare pe care le întâmpină (legate de
aparat sau pacient).
Astfel, ecografia nu este indicată ca metodă de stadializare locală; performanţa redusă se datorează în principal
capacităţii de evaluare a invaziei structurilor vecine şi a invaziei vasculare. Dar, de multe ori examenul ecografic nu
precizează decât prezenţa leziunii tumorale şi dimensiunile fără să aprecieze relaţia cu structurile de vecinătate; din acest
motiv nu se poate stabili corect extensia loco-regională cu excepţia cazului în care se precizează existenţa invaziei
vasculare sau a structurilor de vecinătate.
A. B. C. D.
Fig. 4. A. Leziune nodulară hipodensă la nivel cefalic pancreatic (proces uncinat limitată la pancreas – T2; B. leziune nodulară hipodensă
cu discretă priză de contrast periferică, care bombează pe conturul extern, dar cu păstrarea limitei de demarcaţie faţă de duoden – postchirurgical
a fost stadializată T3 – datorită extensiei craniale la nivelul coledocului şi a venei porte; C. Colangiocarcinom distal ce nu
depăşeşte peretele coledocului; D. colangiocarcinom hilar (Bismuth-Corlette I) care are contact cu vena portă dreaptă pe mai puţin de un
sfert din circumferinţă, stadializat iniţial T2, intraoperator T3.
Computer-tomografia a înregistrat performanţe cu mult mai bune, atât global cât şi pe fiecare stadiu în parte.
Sensibilitatea CT în evaluarea stadiului T a fost de 74% (60 de cazuri stadializate corect din 81 examinate CT) cu
specificitate de 88%; valoarea likelihood ratio (+) este bună (6,3) iar likelihood ratio (-) este satisfăcătoare (0,29).
Pentru cazurile stadializate T2 (fig. 4) sensibilitatea a fost de 82% (8 cazuri corecte din 10, un caz în care leziunea
nu a fost vizualizată deşi era probabil la nivel cefalic Tx şi un altul suprastadializat T3) cu o specificitate de 84% (zece
cazuri T3 substadializate T2); valoarea likelihood ratio (+) este bună (5,16) iar likelihood ratio (-) este satisfăcătoare (0,23).
A. B. C. D.
Fig. 5. A. Cancer pancreatic cefalic cu invazie duodenală, care prin extensia cranială vine in contact şi cu vezicula biliară, hidropică – T3;
B. neoplasm cefalic pancreatic cu diametrul de cca. 2,3 cm care aparent are plan de separaţie faţă de duoden (T2), dar la explorarea
chirurgicală exista infiltraţie a duodenului pT3; C. cancer pancreatic cefalic T3: nodul cefalic ce invadează calea biliară principală,
grăsimea peritoneală şi infiltrează peretele duodenal; D. nodul pancreatic cefalic fără limită de demarcaţie cu vena mezenterică
superioară şi duodenul.
Substadializarea leziunilor T3 în T2 (nu a existat nici un caz fals-pozitiv care să fi fost în T4) s-a datorat cel mai
probabil în majoritatea cazurilor faptului că achiziţia axială nu a permis realizarea unor reconstrucţii multiplanare (pe care
se poate aprecia mai bine extensia pe direcţie cranio-caudală). De asemenea, timpul lung de scanare nu a permis
vizualizarea leziunilor atât în timp arterial cât şi portal ceea ce în unele cazuri nu a permis evaluarea corectă în plan axial.
Pentru cazurile stadializate T3 (fig. 5, 6. A şi B) sensibilitatea a fost de 67% (26 de cazuri stadializate corect din
39 identificate chirurgical în T3) iar specificitatea de 83%; valoarea likelihood ratio (+) este supraunitară, dar redusă (4) iar
likelihood ratio (-) este destul de slabă (0,4).
Stadializarea CT a leziunilor în T4 (fig. 6 C. şi D) s-a efectuat cu o sensibilitate de 81% şi o specificitate de 98%;
valoarea likelihood ratio (+) este foarte bună 39,8 iar likelihood ratio (-) este de asemenea bună 0,19. Sensibilitatea este
10

Rezumat
bună, nu foarte mare deoarece invazia vasculară poate fi prezentă şi atunci când ataşamentul tumorii la un vas, în cazul de
faţă artera mezenterică superioară, trunchiul celiac sau vena portă este sub jumătate din circumferinţă.
Imagistica prin rezonanţă magnetică a înregistrat performanţe comparabile cu computer-tomografia, atât global cât
şi pe fiecare stadiu în parte. Sensibilitatea IRM în evaluarea stadiului T a fost de 82% (19 cazuri stadializate corect din 23
examinate IRM) cu specificitate de 91%; valoarea likelihood ratio (+) este bună (9,5) iar likelihood ratio (-) este
satisfăcătoare (0,19).
A. B. C. D.
Fig. 6. A. Colangiocarcinom hilar Bismuth-Corlette IIIa cu invazie a arterei hepatice drepte – T3; B. colangiocarcinom de convergenţă
Bismuth-Corlette IV cu invazie a venei porte drepte – T3; C. pancreatic cefalic cu invazie a arterei mezenterice superioare (tumora de
asemenea invada trunchiul celiac si ingloba vena mezenterica superioara) şi înglobarea venei renale stângi la vărsare – T4; D. Cancer;
colangiocarcinom hilar Bismuth-Corlette IV cu invazie a venei porte si arterei hepatice proprii – T4.
Nu am avut cazuri stadializate final în T2 şi care să fi fost examinate IRM, astfel că pentru T2 nu s-au efectuat
calcule. În ceea ce priveşte cazurile stadializate T3 (fig. 7A) sensibilitatea IRM a fost de 72% cu o specificitate de 91%;
valoarea likelihood ratio (+) este bună (8,7) iar likelihood ratio (-) este satisfăcătoare (0,29).
A. B. C. D.
Fig. 7. A. IRM cu contrast T1w, secţiune axială: cancer de cap de pancreas cu invazie a venei mezenterice – T3; B. cu contrast secţiune
axială T1w, colangiocarcinom de convergenţă cu invazie de arteră hepatică – T4; C. Colangiocarcinom de convergenţă cu invazie portală
bilateral – T4; D. acelaşi caz din C – aspect tipic pentru un colangiocarcinom Bismuth-Corlette IV.
Evaluarea cazurilor T4 (fig. 7. B, C şi D) a arătat o sensibilitate a IRM de 91% cu o specificitate de 90%; valoarea
likelihood ratio (+) este bună (10) iar likelihood ratio (-) este de asemenea bună (0,09). Sensibilitatea mai mare a IRM se
datorează cel mai probabil multiplanarităţii – reamintesc că în acest studiu examenele s-au efectuat pe un CT convenţional
incremental şi că reconstrucţiile nu sunt comparabile cu cele de la un CT multi-slice. Valoarea LR+ este însă mai bună
pentru CT cel mai probabil datorită rezoluţiei spaţiale superioare.
Utilizate în tandem, metodele imagistice secţionale US şi CT sau US şi IRM, rareori toate trei nu au arătat o
îmbunătăţire a performanţei, dacă la stadializarea finală luăm în considerare metoda care oferă cea mai avansată
stadializare.
Astfel evaluarea stadializării T a arătat o sensibilitate de 77% cu o specificitate de 88%. Pentru T2 sensibilitatea a
fost de 70% cu o specificitate de 88%, pentru T3 sensibilitatea a fost de 71,5% şi specificitatea de 81,6% iar pentru T4
sensibilitatea a fost de 85% cu o specificitate de 96%. Likelihood ratio (+) a fost mai bună în T4 decât cea oferită de IRM
dar mai slabă decât CT iar likelihood ratio (-) invers.
Evaluarea imagistică pentru determinări secundare ganglionare (N)
Astfel, ecografia (fig. 8A) a înregistrat o sensibilitate de 60% (32 cazuri corecte din 53 clasificate chirurgical N1)
cu o specificitate de 84%; likelihood ratio (+) a fost de 3,8 iar likelihood ratio (-) este slabă 0,48.
Sensibilitatea CT (fig. 8.B) a fost de 78% cu o specificitate de 94%, ambele valori mai bune decât ale ecografiei;
likelihood ratio (+) a fost foarte bună 13,22 iar likelihood ratio (-) satisfăcătoare 0,22.
Sensibilitatea IRM (fig. 8.C) a fost de 77% (7 din 9) cu o specificitate de 93%; likelihood ratio (+) a fost bună
10,88 iar likelihood ratio (-) satisfăcătoare 0,24. Valorile obţinute sunt comparabile cu computer-tomografia.
11

Rezumat
Sensibilitatea globală a metodelor imagistice utilizate atunci când considerăm clasificarea cea mai defavorabilă
(N1) a fost mai mare 81% dar cu o sensibilitate mai mică 82%. Dacă valoarea likelihood ratio (-) se menţine, cea pozitivă
este mai redusă comparativ cu CT şi IRM. Prezenţa metastazelor ganglionare este un factor prognostic important mai ales
pentru colangiocarcinoame. Afectarea ganglionară este în strânsă corelare cu stadiul aşa cum vom vedea şi la evaluarea
stadiului şi a supravieţuirii.
Rezultatele obţinute sugerează că metoda cea mai bună de evaluare este din nou computer-tomografia.
A B C
Fig. 8. A. US:adenopatii multiple, hilar şi trunchi celiac, într-un caz de cancer pancreatic cefalic; B. adenopatii de trunchi celiac într-un
caz de cancer de pancreas; C. bloc adenopatic hilar într-un caz de cancer pancreatic cefalic.
Evaluarea imagistică pentru metastaze (M)
Evaluarea imagistică pentru determinări secundare, la distanţă s-a concentrat asupra metastazelor hepatice,
verificabile intraoperator, în timp ce metastazele osoase sau pulmonare au fost diagnosticate exclusiv imagistic.
Astfel, sensibilitatea US (fig. 9.A) în detecţia leziunilor hepatice secundare a fost de 42% (12 cazuri din 28) cu o
sensibilitate foarte bună 97%; valoarea likelihood ratio (+) a fost foarte mare, 16, în timp ce valoarea likelihood ratio (-) a
fost mare 0,58. Incluzând şi metastazele peritoneale sednsibilitatea scade 33% (13 cazuri din 37), cu o specificitate similară
98%, dar cu valorile likelihood ratio mai mari 21,7 şi respectiv 0,65.
CT (fig. 9. B) a avut o sensibilitate mai mare, 52% (12 din 23 de cazuri) cu o specificitate de 97%; valoarea
likelihood ratio (+) a fost foarte mare 16,2, în timp ce valoarea likelihood ratio (-) a fost mare 0,49 dar mai mică decât în
cazul ecografiei. Incluzând şi metastazele peritoneale sensibilitatea scade la 48% (12 cazuri din 23), cu o specificitate
asemănătoare 98% şi valori likelihood ratio mai mari 26,5 şi respectiv 0,52.
IRM (fig. 9.C) a înregistrat o sensibilitate superioară 71% (5 din 7 cazuri) cu o specificitate de 95%; valoarea
likelihood ratio (+) a fost foarte mare 15,7, în timp ce valoarea likelihood ratio (-) a fost relativ mică 0,29. Incluzând şi
metastazele peritoneale sensibilitatea scade la 45% (5 cazuri din 11), cu o specificitate asemănătoare 94%, în timp ce
valoarea likelihood ratio (+) a scăzut la 8,18 şi iar valoarea likelihood ratio (-) a crescut 0,57.
Combinarea metodelor imagistice a obţinut parametri intermediari pentru detecţia metastazelor hepatice şi similari
atunci când sunt incluse şi metastazele peritoneale.
Sensibilitatea scăzută s-a datorat în primul rând imposibilităţii de a detecta metastazele subcapsulare hepatice de
mici dimensiuni; în cazul computer-tomografiei, o parte din eşecuri se datorează şi achiziţiei incrementale care nu permite
evaluarea ficatului în mai multe faze de contrastare. Valorile mai bune pentru IRM, deşi încurajatoare, sunt dificil de
apreciat faţă de celelalte explorări datorită numărului mic de cazuri şi faptului că IRM s-a efectuat mai ales pentru cazurile
cu leziuni ale căilor biliare.
A B C
Fig. 9. A. Metastază hepatică într-un caz de recidivă tumorală după cancer gastric operat – aspect ecografic; B. Metastaze hepatice de la
un cancer cefalic pancreatic (stadializat local T3) – examen CT; C. Metastaze hepatice de la un cancer cefalic pancreatic (stadializat local
T3) – examen IRM.
Trebuie menţionat că specificitatea este foarte mare, şi de asemenea că valorile likelihood ratio (+) au fost foarte
mari, ceea ce înseamnă că toate metodele utilizate sunt valoroase şi credibile atunci când afirmă existenţa metastazelor;
valoarea likelihood ratio (-) mare spune însă că dacă sunt negative aceste teste de detecţie a metastazelor pot greşi
semnificativ. Desigur, mai ales pentru CT valorile pot fi mai bune dacă se utilizează achiţiţia multi-slice.
12

Rezumat
O categorie aparte de leziuni secundare este aceea a carcinomatozei peritoneale. În lotul aflat în studiu nu s-au
evidenţiat imagistic leziunile secundare peritoneale. Din cele nouă cazuri de metastaze peritoneale doar în trei cazuri
(33,4%) s-a găsit imagistic lichid peritoneal; astfel, prezenţa lichidului peritoneal nu poate fi considerată ca indicator viabil
pentru metastazele peritoneale. Din cele 27 de cazuri cu metastaze hepatice în 5 cazuri s-a vizualizat şi lichid peritoneal.
Evidenţierea lichidului peritoneal se poate realiza cu sensibilitate comparabilă de către toate metodele utilizate în studiu.
În rezumat, consider că pentru aprecierea acestui parametru – critic pentru încadrarea leziunilor tumorale ca
rezecabile sau nerezecabile CT este suficientă cu condiţia ca examinarea să fie efectuată pe un aparat cu achiziţie spirală
multi-slice.
Tabelul 2. Performanţa metodelor imagistice în stabilirea stadiului IB.
STADIUL IB US CT IRM IMG
sensibilitate 0,75 0,75 - 0,75
specificitate 0,73 0,92 - 0,92
likelihood ratio (+) 2,83 9,62 - 9,3
likelihood ratio (-) 0,34 0,27 - 0,27
Tabelul 3. Performanţa metodelor imagistice în stabilirea stadiului IIA.
STADIUL IIA US CT IRM IMG
sensibilitate 0,21 0,66 0,71 0,50
specificitate 0,87 0,91 0,93 0,92
likelihood ratio (+) 1.65 7,66 11,4 6,4
likelihood ratio (-) 0,90 0,36 0,30 0,54
Tabelul 4. Performanţa metodelor imagistice în stabilirea stadiului IIB.
STADIUL IIB US CT IRM IMG
sensibilitate 0,60 0,80 0,50 0,75
specificitate 0,73 0,91 0,90 0,88
likelihood ratio (+) 2.24 9,76 5,25 6,65
likelihood ratio (-) 0,54 0,21 0,55 0,28
Tabelul 5. Performanţa metodelor imagistice în stabilirea stadiului III.
STADIUL III US CT IRM IMG
sensibilitate 0,05 0,66 0,85 0,72
specificitate 0,94 0,84 0,68 0,86
likelihood ratio (+) 1 4,4 2,74 5,27
likelihood ratio (-) 0,99 0,39 0,20 0,32
Tabelul 6. Performanţa metodelor imagistice în stabilirea stadiului IV.
STADIUL IV US CT IRM IMG
sensibilitate 0,14 0,50 0,28 0,62
specificitate 0,97 0,98 0,93 0,98
likelihood ratio (+) 5.48 25,5 4,57 35,2
likelihood ratio (-) 0,87 0,51 0,76 0,37
Tabelul 7. Performanţa globală a metodelor imagistice în stadializare.
STADIUL US CT IRM IMG
sensibilitate 0,24 0,65 0,60 0,65
specificitate 0,83 0,91 0,87 0,91
likelihood ratio (+) 1.48 7,42 4,66 7,5
likelihood ratio (-) 0,90 0,39 0,45 0,37
Stadializare
În urma clasificării TNM rezultă gruparea pe stadii. Tabelele 2-7 conţin datele privind performanţa metodelor de
explorare utilizate în acest studiu pe fiecare stadiu în parte.
În lotul meu cazurile au fost stadializate de la IB la IV, întrucât nu am avut cazuri în T1. De asemenea menţionez
că nu au fost cazuri T2 explorate IRM, astfel că în stadiul IB nu s-au calculat indicii de performanţă pentru IRM.
13

Rezumat
Pentru stadiul IB (T2N0M0) observăm că sensibilitatea este egală între ecografie şi CT, 75%, dar cu specificitate
net în favoarea CT (92% faţă de 73%). De asemenea, likelihood ratio (+) şi (-) au valori care sunt în favoarea CT.
Pentru stadiul IIA (T3N0M0) se observă o performanţă uşor mai bună a IRM faţă de CT, fără însă a fi
semnificativă în termeni atât de sensibilitate şi specificitate, cât şi a valorilor likelihood ratio. Trebuie să ţinem seama însă
de faptul că IRM a fost utilizată aproape exclusiv pentru leziunile de căi biliare şi a fost solicitat într-un număr relativ mic
de cazuri şi, de asemenea, că CT a fost realizată cu achiziţie incrementală.
Pentru stadiul IIB (T1-3N1M0) computer-tomografia este cea care a avut performanţa cea mai bună pe toţi
parametrii urmăriţi.
Pentru stadiul III IRM a avut o sensibilitate mai mare decât CT (85% faţă de 66%) dar o specificitate mică
comparativ (68% faţă de 84%). De asemenea likelihood ratio (+) a fost mai mică. Datele sunt dificil de interpretat în
condiţiile date, dar este de presupus că sensibilitatea CT este mai mare pentru achiziţiile spirale multi-slice.
Pentru stadiul IV cea mai bună performanţă a înregistrat computer-tomografia la toţi parametrii evaluaţi; de notat
că utilizarea a cel puţin două metode creşte calitatea tuturor acestor parametri.
În continuare am calculat parametrii de performanţă în stabilirea nerezecabilităţii – care se regăsesc în tabelul 8.
Astfel, pentru ecografie s-a obţinut o sensibilitate de 24% cu o specificitate de 97%; likelihood ratio (+) a fost
bună (9,3) dar likelihood ratio (-) este nesatisfăcătoare (0,77). CT şi IRM au obţinut valori ale sensibilităţii similare 77,
respectiv 78% dar cu specificitate net mai bună pentru CT 97% faţă de 88% pentru IRM. Valoarea likelihood ratio (+) este
net în favoarea CT – 28 faţă de 7. Valorile likelihood ratio (-) sunt comparabile. Utilizarea a două metode imagistice
secţionale creşte valoarea tuturor parametrilor; astfel sensibilitatea ajunge la 83% cu o specificitate de 97%, liklihood ratio
(+) de 31,5 iar likelihood ratio (-) 0,17.
Tabelul 8. Performanţa metodelor imagistice în stabilirea nerezecabilităţii.
NEREZECABILIATE US CT IRM IMG
Sensibilitate 0,24 0,77 0,78 0,83
Specificitate 0,97 0,97 0,88 0,97
likelihood ratio (+) 9,3 28 7 31,5
likelihood ratio (-) 0,77 0,22 0,24 0,17
Astfel, consider că ecografia este cea mai indicată pentru evidenţierea de primă intenţie a obstrucţiei biliare
întrucât, chiar în condiţii de rutină, demonstrează parametri buni de performanţă atât pentru evaluarea existenţei obstrucţiei,
cât şi pentru determinarea nivelului şi cauzei obstrucţiei.
Pentru confirmare şi stadializare a leziunilor neoplazice recomand folosirea computer-tomografiei care are
performanţe foarte bune în termeni de sensibilitate, specificitate; LR(+) şi LR (-). Deşi, după cum am văzut, mulţi autori
recomandă în acest moment pentru leziunile hilare efectuarea IRM în locul CT dacă este disponibilă, consider totuşi că,
pentru stadializare, prima alegere indiferent de localizare este CT, deoarece CT este mai rapidă şi mai accesibilă, iar
aparatele moderne multi-slice oferă performanţe ridicate. IRM este mai scumpă, examinarea durează mai mult timp, este
mai susceptibilă la artefacte de mişcare. Durata examenului înseamnă mai puţini pacienţi de examinat iar în cazul
pacienţilor cu stare generală influenţată poate impieta major în obţinerea unor imagini de calitate.
În cazul în care CT nu oferă informaţii decisive sau suficiente pentru decizia terapeutică atunci se va apela la
metode de rezervă – IRM şi EUS, funcţie de disponibilitate. IRM este de preferat pentru leziunile hilare iar EUS pentru
leziunile pancreatice întrucât se poate obţine şi material bioptic. IRM este rezervată de asemenea cazurilor în care CT nu se
poate realiza (alergie la contrast, disfuncţii renale ce nu permit administrarea de contrast iodat). MRCP poate fi utilizată ca
metodă complementară CT pentru aprecierea extensiei longitudinale a leziunilor de cale biliară şi pentru ghidarea
procedurilor intervenţionale/alegerea căii de abord cea mai potrivită pentru tratamentul paliativ, intervenţional, fiind o
secvenţă rapidă comparabilă ca timp cu achiziţia unei secvenţe pe CT spiral.
REZULTATE ŞI DISCUŢII: TRATAMENT RADIOLOGIC INTERVENŢIONAL, ROLUL ŞI LOCUL COMPARATIV CU TRATAMENTUL
CHIRURGICAL
Analiza generală a lotului
Pacienţii s-au împărţit în trei loturi, funcţie de tratamentul aplicat: un lot care a fost tratat chirurgical (n=62, 59%),
un altul care a fost tratat radiologic intervenţional (n=33, 31,43%) şi un altul la care nu s-a efectuat decât laparotomie
exploratorie (n=10, 9,5%) întrucât extensia locală şi la distanţă nu a permis rezolvarea chirurgicală iar drenajul biliar
percutan fie nu s-a putut realiza (metastaze hepatice multiple cu leziuni în calea de abord), fie a fost refuzat de către
pacienţi.
Tratament chirurgical curativ s-a efectuat în doar 13 cazuri (21%), în care s-a efectuat DPC. În 47 de cazuri s-a
practicat ABD (75,81%), în două cazuri s-a efectuat fie drenaj extern chirurgical (1,6%), fie protezare chirurgicală (1,6%).
În 35 de cazuri (33,3%), s-a efectuat tratament intervenţional paliativ, 33 de cazuri paliaţie definitivă, la care se
adaugă două cazuri de drenaj temporar preoperator (fig.9.2), din care: drenaj biliar extern – 25 de cazuri (71,43%), drenaj
14

Rezumat
biliar extern-intern – 2 cazuri (5,71%), endoprotezare – 6 cazuri (17,14%), drenaj biliar extern preoperator – 2 cazuri
(5,71%).
În lotul de pacienţi trataţi radiologic intervenţional, palierul de vârstă a fost de 35-77 de ani cu o medie de 57 de
ani (fig. 9.4.a). S-a înregistrat o uşoară predominanţă a sexului masculin (51,5%) Atât pe sexe (fig. 9.5.a), cât şi pe mediu
de proveninţă raportul a fost aproape egal.
În lotul de pacienţi trataţi chirurgical, palierul de vârstă a fost de 27-83 de ani cu o medie de 61,45 de ani (fig.
9.4.b). A predominat sexul masculin (75,81%, n=47) în timp ce sexul feminin a reprezentat 24,19% (n=15) (fig. 9.5.b), iar
ca mediu de proveninţă raportul a fost egal (n=31).
În lotul de pacienţi la care s-a efectuat doar laparotomie exploratorie palierul de vârstă a fost de 57-73 de ani cu o
medie de 67,5 de ani. A predominat sexul feminin (70%, n=7), iar ca mediu de proveninţă cel urban (70%, n=7).
În lotul pentru care s-a solicitat drenaj biliar percutan neoplaziile ce au determinat icterul obstructiv au fost în
majoritate, fie tumori ale căilor biliare extrahepatice (18 cazuri din care 13 tumoră Klatskin, 2 colangiocarcinom de coledoc
şi 3 cancer de veziculă biliară cu invazie în placa hilară), fie recidive tumorale ganglionare sau pe anastomoză după cancere
gastrice (10 cazuri). Comparativ, în lotul care a beneficiat de tratament chirurgical a predominat net cancerul pancreatic,
ceea ce explică şi predominanţa sexului masculin. În lotul în care nu s-a efectuat decât laparotomie diagnostică a
predominat cancerul de veziculă biliară.
Tratamentul preferat a fost cel chirurgical, cu excepţia colangiocarcinoamelor – în special a tumorilor Klatskin şi a
recidivelor tumorale pentru care s-a preferat tratamentul intervenţional. Tratamentul chirurgical a fost de asemenea
predominant şi pe fiecare stadiu în parte.
Dintre pacienţii aflaţi în stadiul I (n=4) toţi pacienţii au fost trataţi chirurgical; pacienţii aflaţi în stadiul II (n=34)
27 au fost trataţi chirurgical (79%), restul intervenţional (numai tumori Klatskin); dintre pacienţii aflaţi în stadiul III
(n=18), 10 au fost trataţi chirurgical (55%), 6 intervenţional (33,5%) şi 2 pacienţi nu au beneficiat de nici o formă de
tratament – refuz (11,5%); dintre pacienţii aflaţi în stadiul IV (n=35), 20 de pacienţi au fost trataţi chirurgical (57,2%), doar
şapte pacienţi (20%) au fost trataţi intervenţional şi opt pacienţi (22,8%) nu au beneficiat de nici o formă de tratament –
refuz sau imposibilitate de a efectua drenaj percutan.
Drenajul biliar temporar
Drenajele biliare temporare au fost solicitate în două cazuri cu cancer pancreatic cefalic, datorită valorilor mari ale
bilirubinei pentru decompresie preoperatorie şi reducerea colangitei. În ambele cazuri s-a practicat ulterior ABD datorită
stadiului local avansat. Unul din pacienţi a decedat la o săptămână post-operator datorită unei embolii pulmonare masive,
iar celălalt a supravieţuit cinci ani după intervenţia chirurgicală.
Există în acest moment două curente de opinie în ceea ce priveşte drenajul biliar pre-operator. Cel euro-american,
mai puţin agresiv, consideră că avantajele teoretice ale drenajului pre-operator sunt anulate de rata mare de complicaţii
post-operatorii şi riscul de diseminare pe traiectul de drenaj, compromiţând astfel şansele de rezecţie curativă; astfel se
consideră că drenajul preoperator trebuie restrâns pentru următoarele indicaţii:
- cholangită ce trebuie corectată;
- necesitatea de a evita exacerbarea icterului sever până la completarea explorărilor;
- malnutriţie severă ce necesită corectare;
- corectarea insuficienţei hepato-renale;
- planificarea tratamentului neo-adjuvant;
- obţinerea hipertrofiei compensatorii hepatice după embolizare portală selectivă.
Şcoala asiatică, mai agresivă, utilizează în principal drenaje biliare percutane transhepatice; în managementul
pacientului icteric şcoala japoneză sugerează următoarele:
- pacienţii sunt candidaţi pentru rezecţie hepato-biliară;
- bila drenată trebuie introdusă per os;
- bilicultura cu antibiogramă trebuie efectuată periodic;
- în stadiile II-IV Bismuth nu va fi utilizată calea endoscopică pentru drenaj, iar dacă totuşi se utilizează, stent-ul
trebuie înlocuit la 15 zile;
- rezecţia hepatică trebuie realizată numai după refacerea funcţiei hepatice.
Drenajul biliar paliativ percutan permanent
Drenajul biliar percutan, aşa cum s-a mai menţionat, poate fi realizat atât sub forma drenajului extern, externintern
cât şi a endoprotezării. Solicitarea pentru tratament paliativ percutan al icterului s-a făcut pe baza examenelor
imagistice şi a laparotomiei diagnostice sau după recidive locale, respectiv continuare de evoluţie în cazul unor leziuni deja
tratate paliativ chirurgical. La majoritatea cazurilor s-a solicitat un drenaj biliar extern; la cele la care s-a reuşit negocierea
unui fir ghid prin stenoza malignă s-a instalat o endoproteză. Pe baza datelor existente în literatură am ales să folosesc
proteze de 12 F cu orificii laterale numai la capete (3 cazuri) sau dublu-pigtail de 10 F cu aceeaşi caracteristică (1 caz).
15

Rezumat
A. B. C. D.
Fig. 10. A. CPT: cancer de pancreas (proces uncinat) cu compresiune minimă asupra coledocului la nivel terminal, dar cu metastaze
ganglionare voluminoase cu invazie a canalului hepatic comun şi confluentului biliar inferior; B.: fir-ghid trecut prin stenoză; C.: dilatare
tract; D.: proteza de plastic multiorificială la capete.
Endoprotezarea s-a efectuat percutan într-un caz de cancer de pancreas cu metastaze ganglionare în hilul hepatic
(fig. 10), într-un caz cu metastaze ganglionare hepato-mezenterice de la un cancer de sân (fig. 11) şi la două cazuri de
recidivă tumorală una ganglionară după cancer gastric şi alta locală după ampulom. La celelalte două cazuri în care s-a
practicat endoprotezare, aceasta s-a efectuat endoscopic după eşecul tentativei de plasare percutană.
În primul caz, s-a considerat iniţial responsabilă de icter leziunea cefalică pancreatică; CT a evidenţiat masa
ganglionară hilară, dar proba finală a fost administrată de CPT care a evidenţiat invazia tumorală a canalului hepatic comun
care nu se vizualizează. După negocierea unui fir ghid prin stenoză, s-a dilatat tractul şi apoi s-a trecut o proteză Carey-
Coons de 12 F. Pacientul a avut post-procedural un episod de pancreatită uşoară, edematoasă, care s-a remis fără
complicaţii ulterioare, datorat cel mai probabil refluxului de contrast în Wirsung prin orificiile laterale ale protezei la
controlul efectuat după instalare. Supravieţuirea a fost însă de numai 3 luni; decesul a survenit prin insuficienţă hepatorenală
acută. Acesta a fost un exemplu de protezare percutană per-primam: atât accesul la căile biliare cât şi negocierea
firului ghid prin stenoză efectuându-se uşor. Într-un alt caz, de recidivă după ampulom, la care s-a realizat protezare perprimam
s-a obţinut o supravieţuire de 8 luni.
Endoprotezarea percutană se poate realiza şi în doi timpi (fig. 11). Un exemplu în acest sens este cel al unei
paciente cu cancer de sân care a dezvoltat metastaze pulmonare şi ganglionare abdominale peripancreatic cefalic; acestea
din urmă au determinat icter obstructiv prin compresiune a coledocului. Iniţial stenoza nu a putut fi trecută şi s-a instalat un
drenaj biliar extern. Acesta a fost menţinut trei luni, după care trebuia înlocuit; la acest moment s-a reîncercat trecerea
stenozei care a reuşit, a fost dilatat tractul pe un cateter-balon Gruntzig, şi apoi s-a instalat o proteză dublu-pigtail de 10 F.
Pacienta a supravieţuit 7 luni; în momentul decesului proteza era funcţională (permeabilitate 6 luni), cauza decesului fiind
leziunile secundare pulmonare.
Endoprotezarea poate fi urmată de drenaj biliar extern dacă proteza colmatată nu poate fi extrasă pe nici o cale de
abord. Astfel, în cazul unui pacient cu caz de cancer gastric recidivat şi obstrucţie biliară secundară, după protezarea
iniţială, per-primam, la 3 luni capătul distal al protezei a fost înglobat de tumoră şi a devenit nefuncţională; aceasta nu a
putut fi extrasă percutan fiind fixată de tumoare şi nici endoscopic datorită montajului digestiv; soluţia, acceptată de pacient
a fost realizarea unui drenaj biliar extern, după care pacientul a mai supravieţuit 3 luni.
În ceea ce priveşte cele două endoprotezări endoscopice, ele s-au realizat într-un caz de colangiocarcinom de canal
hepatic comun cu ascită în cantitate mică şi la care o tentativă de protezare percutană a eşuat (derapaj al protezei datorită
prezenţei ascitei) şi într-un caz de tumoră de veziculă biliară cu invazie hepatică şi a căilor segmentare drepte la care nu s-a
putut pune un drenaj pe cale percutană dreaptă. Pacienţii au înregistrat remisiunea icterului după protezare, iar
supravieţuirea a fost de 10 şi respectiv 3 luni, cea mai slabă fiind în cazul colangiocarcinomului de veziculă biliară cu
invazie hepatică care s-a complicat post-procedural cu multiple abcese hepatice.
A. B. C D E
Fig. 9.8. Endoprotezare în doi timpi. A. Drenaj biliar extern iniţial; B. Control - pasaj al s.c. în duoden; se realizează dilatarea stenozei;
C. dilatare cu balon Gruntzig; D, E. se trece prin stenoză o proteză de 10 F, dublu pigtail.
16

Rezumat
Drenajele biliare extern-intern au fost efectuate pentru tumoră Klatskin. Drenajele externe au fost realizate în
restul cazurilor, majoritatea pentru tumorile Klatskin. Aceşti pacienţi s-au prezentat fie după tentative de protezare
chirurgicală, fie în situaţia în care nu se putea realiza nici un procedeu chirurgical (curativ sau paliativ).
Vom exemplifica în continuare cu câteva cazuri de drenaj biliar extern şi extern-intern. Astfel, un prim caz este cel
al unui pacient cu tumoră Klatskin la care iniţial s-a efectuat protezare chirurgicală a căii biliare, dar care a devenit
nefuncţională după o lună, astfel că s-a apelat la un drenaj biliar extern (fig. 12A). Pacientul a supravieţuit 12 luni. În
ultimele 3 luni calitatea vieţii a fost extrem de redusă datorită apariţiei lichidului de ascită pe fondul carcinomatozei
peritoneale, ceea ce a determinat cateterul de drenaj să derapeze frecvent şi astfel să necesite repoziţionare frecventă –
derapajul fiind însoţit şi de pasaj al bilei in peritoneu, episoade de colangită.
A B C
Fig. 12.A. Drenaj biliar extern, după un drenaj chirurgical devenit nefuncţional într-un caz de tumoare Klatskin; B. drenaj biliar extern
într-un caz de colangiocarcinom Bismuth IV; C. un alt caz de drenaj biliar extern, bilateral într-un colangiocarcinom Bismuth IV.
Un alt caz de menţionat este cel al unei paciente cu tumoare Klatskin, cu rinichi unic chirurgical şi la care nu s-a
putut efectua nici un gest terapeutic paliativ chirurgical. S-a efectuat drenaj percutan transhepatic; cateterul iniţial a fost
dintr-un material mai rigid şi la o lună s-a fracturat; pacienta s-a prezentat imediat ce a sesizat oprirea drenajului, astfel
încât fragmentul transparietal era încă pe loc la prezentare. S-a trecut un fir ghid prin fragmentul parietal în cel intrahepatic,
care ulterior a fost extras cu ajutorul unui cateter-balon Gruntzig (fig. 9.14. B.). Apoi drenajul a fost înlocuit cu un cateter
dintr-un material mai moale hidrofilic, cu un calibru mai mare de 10 F, care a fost trecut prin convergenţă în canalul hepatic
stâng şi într-o cale segmentară stângă (fig. 12 B.). Pacienta a supravieţuit doi ani.
Drenajul biliar extern-intern este o altă posibilitate de rezolvare paliativă percutană a icterului neoplazic, care deşi
păstrează parţial disconfortul drenajului extern este totuşi mai fiziologic. Exemplific cu cazul unei paciente cu tumoare
Klatskin, Bismuth IV (fig. 12C) la care iniţial s-au instalat chirurgical proteze de plastic în cele două canale hepatice;
acestea au derapat şi a fost necesară înlocuirea lor cu catetere extern-interne de 8 F care au fost înlocuite la 3 luni cu
catetere de 12 F; supravieţuirea obţinută a fost de 12 luni.
Răspunsul clinic şi metabolic după decompresie este predictibil şi destul de rapid. Nivelul bilirubinei scade cu 2-3
mg/dL în primele 24 de ore. Scăderea bilirubinei cu până la 20 mg/dL se obţine în general în decurs de 1-2 săptămâni,
coborând până la valori normale, deşi uneori poate rămâne peste valorile normale, funcţie de volumul de ficat decomprimat
ca şi de prezenţa unui sindrom de citoliză.
Complicaţii acute importante apar în 5-10% din pacienţi şi sunt în principal reprezentate de hemoragie intraabdominală,
sepsis şi infecţii sau procese inflamatorii localizate (abcese, peritonită, colecistită, pancreatită).
Ghidurile curente de practică ale Societăţii de Radiologie Intervenţională şi Cardiovasculară (SCVIR) situează
totalul acestor complicaţii la 10%.
Complicaţiile intra-procedurale întâlnite au fost minime; în majoritatea cazurilor a fost vorba de durere în timpul
procedurii (de la uşoară în 10 cazuri, medie 5 cazuri, severă 1 caz) la sit-ul de intrare, fie în procedurile laborioase, fie ca
urmare a refluxului de bilă ajunsă în peritoneu, descrisă de pacienţi ca suportabilă; într-un singur caz, a fost solicitată
intervenţia unui medic anestezist pentru sedare şi analgezie, durerea fiind extrem de importantă (un pacient la care pasajul
instrumentarului s-a făcut cu dificultate acesta având în antecedente un traumatism hepatic operat). De asemenea am mai
întâlnit biliragie, în general uşoară (3 cazuri, 8,5%) – biliragia intraprocedurală se întâlneşte între 3-10%, şi care s-a remis
imediat post-procedural, în procedurile laborioase cu stricturi strânse sau stricturi segmentare. Într-un singur caz s-a
înregistrat hemoragie intra-peritoneală (2,8%) şi în altul pancreatită acută uşoară (2,8%).
La distanţă complicaţiile se datorează disfuncţiilor cateterului şi se întâlnesc la 40-50% din pacienţi; acestea scad
cu calibrul crescut al cateterului (preferabil 12 F), materiale mai moi şi nu rigide, şi dacă au mijloace de contenţie (buclă
autoretentivă).
Cel mai frecvent se constată derapajul cateterului sau ocluzia acestuia. Manifestările clinice ale blocajului
cateterului sunt: scurgerea de bilă pe lângă cateter, creşterea bilirubinei şi colangita. În aceste condiţii se realizează
înlocuirea cateterului, lucru care se poate realiza în condiţii de spitalizare de zi, înafara cazului în care există colangită
severă.
Astfel, cateterele plasate pentru drenaj biliar extern sau extern-intern necesită control periodic, repoziţionări relativ
frecvente ale cateterului (mai ales în situaţiile în care datorită carcinomatozei peritoneale apare ascita) sau înlocuirea
(periodic, la 3-6 luni).
17

Rezumat
Nu s-au înregistrat decese post-procedurale, legate de procedură. După SCVIR acestea pot exista într-un procent
de 3% din pacienţi. Totuşi s-au înregistrat şapte cazuri (21%) de deces în primele 30 de zile la pacienţi vârstnici, în stadii
avansate şi care s-au prezentat după o perioadă lungă de la instalarea icterului, astfel încât în ciuda remisiunii icterului
insuficienţa hepato-renală instalată nu a mai putut fi controlată; acestea pot fi de 10-30%.
În ceea ce priveşte intervalul în care cateterul sau protezele au fost permeabile intervalul a fost între 3 şi 6 luni
pentru drenajele biliare externe şi 3-9 luni pentru proteze; într-un caz de protezare percutană pacienta a decedat la 7 luni (cu
leziuni secundare pulmonare, prin insuficienţă respiratorie acută) fără ca proteza să fie colmatată; într-un alt caz pacienta a
decedat prin fenomene iterative de colangită cu abcese hepatice (protezare endoscopică) şi un altul la 3 luni cu
carcinomatoză peritoneală şi recurenţa icterului (protezare percutană); într-un alt caz recurenţa icterului a intervenit după 3
luni şi apoi s-a instalat un drenaj extern (protezare percutană); în alte două cazuri s-a constatat recurenţa icterului la 9 luni
(unul protezat percutan şi unul endoscopic). Pentru drenajele biliare externe a fost necesară schimbarea cateterului la 3-6
luni.
Înafara colmatării, alte complicaţii constatate au fost: fractura cateterului (în cazul celor din materiale mai dure) cu
înlocuirea acestuia (un caz, 2,8%) şi derapajul cateterului care a necesitat repoziţionare (6 cazuri, 17%).
Trebuie precizat că prezenţa drenajului extern a reprezentat pentru pacienţii purtători, fără excepţie, un disconfort
major, atât pentru că era necesară o îngrijire permanentă a cateterului cât şi din punct de vedere al economiei organismului
datorită pierderilor hidro-electrolitice necesar a fi compensate. Prezenţa cateterului şi a pungii colectoare precum şi
limitările în ceea ce priveşte viaţa de zi cu zi (nu pot face baie) au un efect psihologic negativ, cu puţine excepţii; dacă se
îngrijeşte corect cateterul – spălare periodică, schimbare la intervale regulate, şi se compensează pierderile hidroelectrolitice
iar pacientul reuşeşte să depăşească obstacolul psihologic al prezenţei permanente a cateterului, atunci se pot
obţine supravieţuiri bune, chiar spectaculoase (în lotul studiat am avut un caz cu o supravieţuire de 24 de luni şi alte două
de 12 luni – unul la care s-a schimbat recent cateterul şi a depăşit deja cele 12 luni).
Evaluarea supravieţuirii funcţie de tratament. Factori potenţiali ce pot influenţa supravieţuirea
Tipul de tratament
Aşa cum s-a precizat la capitolul material şi metodă, urmărirea s-a desfăşurat pentru toate cazurile pe o perioadă
de 12 luni. Există şi excepţii care au depăşit perioada de supravieţuire de 12 luni.
Au existat 24 de cazuri (22,9%) în care decesul a survenit în primele 30 de zile; dintre acestea 7 cazuri au fost din
grupul la care s-a efectuat doar laparoscopie/ laparotomie diagnostică (70% din acest grup), 10 cazuri din grupul pacienţilor
trataţi chirurgical (16% din grup) şi 7 cazuri din grupul pacienţilor trataţi radiologic intervenţional (21,2% din grup).
Supravieţuirea la 12 luni a fost de 19% (n=20) pe tot lotul, 25,8% în grupul de pacienţi trataţi chirurgical (n=16) şi 12,1%
în grupul pacienţilor trataţi radiologic intervenţional (n=4); din grupul pacienţilor care nu au beneficiat de tratament paliativ
nu a existat nici un pacient cu supravieţuire la 12 luni. La încheierea studiului supravieţuirea pacienţilor din lot s-a cifrat la
11,4% (n=12) pe tot lotul, 16,1% din lotul tratat chirurgical (n=10) şi 6,1% din lotul tratat intervenţional (n=2).
Nu au existat diferenţe semnificative statistic între pacienţii trataţi chirurgical cu viză curativă (DPC) şi cei trataţi
paliativ (ABD) – p=0,8, cel mai probabil datorită numărului mic de cazuri tratate prin DPC (n=13) faţă de cei trataţi
paliativ (n=49) şi tipurilor diferite de tumori incluse în studiu (pancreas, ampulom, căi biliare).
Supravieţuirea medie estimată pe întreg lotul a fost 13,5 luni; pe lotul de pacienţi tratat chirurgical supravieţuirea
medie estimată a fost de 17,2 luni iar pentru lotul tratat intervenţional 6,8 luni.
A B
Fig. 13. A. Curba de supravieţuire Kaplan-Meier pe întreg lotul de studiu; supravieţuirea la 12 luni 19%. B. Curba de supravieţuire
Kaplan-Meier funcţie de atitudinea terapeutică (p

Rezumat
ampulom (75%), urmaţi de cei cu tumori de căi biliare (28,6%), apoi cei cu tumori pancreatice cefalice (20,5%); nu s-au
înregistrat supravieţuiri la 12 luni la pacienţii cu tumori de colecist, hepatice şi recidive tumorale.
Fără excluderea pacienţilor care au decedat în primele 30 de zile, am obţinut de asemenea rezultate semnificative
statistic (p

Rezumat
Prezenţa scaunelor acholice a determinat diferenţe semnificative statistic în ceea ce priveşte supravieţuirea
(p=0,007). Supravieţuirea medie estimată a fost de 22,5 luni în absenţa scaunelor acholice (scaune descrise ca normal
colorate sau numai hipocolice) şi respectiv de 13,2 luni în prezenţa scaunelor acholice. Şi aici diferenţele apar la
supravieţuiri de peste 6 luni.
Supravieţuirea funcţie de scăderea ponderală la momentul intervenţiei a arătat de asemenea diferenţe semnificative
statistic (p=0,005). Astfel supravieţuirea medie estimată pentru pacienţii fără scădere ponderală a fost de 30,5 luni faţă de
pacienţii cu scădere ponderală cu 9,5 luni.
Consumul de tutun şi alcool
Evaluarea supravieţuirii funcţie de consumul de tutun nu a arătat diferenţe semnificative statistic (p=0,9), deşi la
supravieţuiri peste 12 luni există o diferenţă estimată de câteva luni (reamintesc că design-ul studiului a presupus urmărirea
tuturor pacienţilor pentru 12 luni şi că intervalul de supravieţuire este cenzurat la această valoare). Astfel, supravieţuirea
medie estimată la pacienţii fumători a fost de 12,56 luni, iar pentru pacienţii nefumători a fost de 17,67 luni.
Evaluarea supravieţuirii funcţie de consumul de alcool nu a arătat diferenţe semnificative statistic pe întreg lotul
(p=0,39). Astfel, supravieţuirea medie estimată la pacienţii consumatori cronici de etanol a fost de 11,55 luni, iar pentru
pacienţii neconsumatori a fost de 17,8 luni.
A B
Fig. 14. Curbele de supravieţuire Kaplan-Meier consumatori vs. neconsumatori funcţie de tratamentul aplicat: A. chirurgical (p=0,8); B.
intervenţional (p=0,048).
Dacă însă evaluăm această relaţie funcţie de tipul de tratament – chirurgical vs. intervenţional – observăm că
situaţia este diferită. Pentru pacienţii trataţi chirurgical nu există diferenţe semnificative statistic (p=0,8), supravieţuirea
medie estimată la pacienţii consumatori fiind de 16,2 luni, în timp ce la cei neconsumatori a fost de 19,8 luni. Pentru
pacienţii trataţi intervenţional diferenţa este semnificativă statistic (p=0,048), supravieţuirea medie estimată la pacienţii
consumatori fiind de 4,6 luni, în timp ce la cei consumatori a fost de 9,5 luni.
Această situaţie se datorează cel mai probabil deteriorării funcţiei hepatice şi faptului că la majoritatea pacienţilor
s-a efectuat drenaj biliar extern; aşa cum am mai amintit, drenajul intern reface calea normală de curgere a bilei şi prezintă
o serie de avantaje, cel mai important fiind stimularea regenerării hepatice şi menţinerea barierei intestinale care lipsesc în
cazul drenajului biliar extern.
Stadializarea TNM
Evaluarea elementelor componente ale stadializării TNM şi respectiv a stadiului tumoral ca elemente predictive
ale supravieţuirii s-a efectuat pe grupele de tratament, chirurgical şi respectiv intervenţional.
Astfel, pentru grupul în care s-a efectuat tratament chirurgical, evaluarea extensiei loco-regionale nu a arătat
diferenţe semnificative statistic (p=0,26). Supravieţuirea medie estimată a fost de 16,4 luni pentru cazurile în T2, 23,8 luni
pentru T3 şi 7,4 luni pentru T4. Acest lucru poate fi datorat numărului mic de cazuri în T2 şi suprapunerii cu alţi factori.
Între T3 şi T4 există diferenţe semnificative statistic.
În grupul pacienţilor trataţi chirurgical, majoritatea au fost cancere de pancreas, acestea influenţând major
rezultatele. Extensia loco-regională influenţează supravieţuirea. Astfel, în cazurile rezecabile supravieţuirea medie este de
cca. 20 luni – în lotul meu 16-23 luni, cu o supravieţuire la 5 ani de cca. 20%. Pacienţii cu tumori avansate local au o
supravieţuire de 10-12 luni, cu tratament agresiv – în lotul meu 7,4 luni pentru leziuni T4 şi respectiv 18 luni pentru
cazurile cu metastaze în ganglionii regionali.
În cazurile tratate intervenţional, s-au constatat diferenţe semnificative statistic ale supravieţuirii funcţie de stadiul
T (p=0,004). Pentru cazurile stadializate T3 supravieţuirea medie estimată a fost de 17,4 luni, iar pentru T4 5 luni. Cazurile
tratate intervenţional au fost numai în T3 sau T4. Aceste calcule nu includ grupul pacienţilor cu recidive tumorale, grupul
fiind astfel restrâns la 20 de pacienţi.
Astfel, corelarea cu stadiul T al tumorii a arătat că supravieţuirea este cea mai slabă în cazul leziunilor clasificate
T4 (fig. 15A) faţă de leziunile T3. Acest trend este cel aşteptat. Dacă luăm în discuţie pacienţii cu Klatskin (lotul cel mai
numeros), stadiile T3 şi T4 reprezintă stadiile cu invazia cea mai importantă. Leziunile T3 prezintă invazie dincolo de
peretele ductal în parenchimul hepatic, vezicula biliară şi ramurile arterei hepatice sau portale unilateral. Prognosticul
acestor pacienţi este mult mai rău decât cel al pacienţilor cu leziuni T1 (supravieţuire la 5 ani 32% faţă de 69%, fără
20

Rezumat
diferenţă semnificativă statistic faţă de T2 cu 37%). De asemenea, frecvenţa metastazelor ganglionare este mai mare
(64,7% în T3 şi 33,3% în T2).
În stadiul T4 se constată invazia organelor adiacente, a trunchiului venei porte sau arterei hepatice proprii.
Supravieţuirea nu depăşeşte 13-17 luni.
Supravieţuirea funcţie de stadiul N la pacienţii trataţi chirurgical nu a arătat diferenţe semnificative statistic
(p=0,43). Astfel, supravieţuirea medie estimată în grupa N0 a fost de 17,9 luni, iar în grupa N1 a fost de 18,58 luni. Trebuie
subliniat însă că numărul pacienţilor din seria N0 a fost jumătate din cel cu N1.
Dimpotrivă, în cazurile tratate intervenţional (fig. 15B) s-au constatat diferenţe semnificative statistic ale
supravieţuirii funcţie de clasificarea N (p=0,002). Astfel, supravieţuirea medie estimată pentru cazurile N0 a fost de 14,3
luni, iar pentru N1 de 3,75 luni.
Stadiul N este un factor prognostic important în colangiocarcinoame. Metastazele ganglionare loco-regionale sunt
prezente la 30-50% din pacienţii care au fost supuşi unor intervenţii chirurgicale pentru colangiocarcinom hilar. Afectarea
ganglionară este în strânsă legătură cu stadiul T (28% în T2, 39% în T3, 60% în T4).
Prezenţa metastazelor ganglionare se asociază cu invazia vasculară; astfel, atunci când este prezentă invazia
vasculară procentul de pacienţi N1 este 55%, faţă de cei fără invazie vasculară la care procentul de cazuri N1 este 39%.
Supravieţuirea la 5 ani pentru pacienţii N0 este 45%, în timp ce pentru cei N1 este de doar 16%.
Un alt factor prognostic important este prezenţa metastazelor. În lotul pacienţilor tratat chirurgical supravieţuirea
s-a corelat semnificativ statistic (p

Rezumat
Stadiul tumoral
În continuare am evaluat stadiul tumoral ca factor prognostic de supravieţuire, de asemenea pe fiecare lot în parte.
În cazul pacienţilor trataţi chirurgical supravieţuirea (fig. 16.A) s-a corelat semnificativ cu stadiul (p

Rezumat
produselor din material plastic: costul redus, instalarea mai uşoară şi perioada de permeabilitate medie, în concordanţă cu
speranţa de viaţă a pacienţilor cu aceste neoplazii şi cu stadiul în care se găsesc. Principalul dezavantaj se datorează
calibrului mai mic (în general 10 F) şi anume colangita recurentă prin colmatare şi obstrucţia ductelor secundare,
complicaţie care apare în 20-40% din cazuri. După experienţa personală consider că stent-urile cu orificii laterale numai la
capete şi cateterele pentru drenaj de uz general (pigtail autoretentiv multi-orificial, preferabil cu vârf temporar) în cazul
obstrucţiilor înalte, respectiv catetere dedicate de uz biliar (multiorificiale cu capăt pigtail autoretentiv şi vârf temporar)
pentru obstrucţiile distale cu calibru de 12 F sunt o alegere optimă în termeni de cost-eficienţă legat de perioada de
permeabilitate comparativ cu speranţa de viaţă a acestor pacienţi. Faţă de stent-urile sau cateterele cu calibre mai mici (8-10
F) durata de permeabilitate a fost mai mare (min. 6 luni faţă de 3 luni).
Într-adevăr, în lotul de pacienţi studiat am întâlnit un procent asemănător al colangitei pentru calibre ale cateterelor
de până la 10 F (24%, 6 cazuri din 25 tratate prin drenaj biliar extern), procentul scăzând semnificativ după înlocuirea cu
calibre mai mari de 12 F (4%). La endoprotezarea pe cale percutană am utilizat calibre de 12F şi pe perioada de
permeabilitate a stent-ului nu au fost episoade semnificative de colangită. Pacienţii la care s-a efectuat protezare
endoscopică cu stent-uri de plastic au avut episoade recurente de colangită, un caz chiar cu abcese, probabil atât datorită
calibrului, cât mai ales drenajului unilateral care a rezolvat doar parţial colestaza.
În ceea ce priveşte tratamentul paliativ chirurgical, nu există studii prospective randomizate care să aprecieze
supravieţuirea, comparativ, după paliaţie chirurgicală versus endoscopică sau percutană. Pentru tratamentul chirurgical
anastomozele bilio-digestive cu canalul hepatic comun sau cu canalele hepatice şi rezecţie de căi biliare extrahepatice este
asociată cu o rată de recurenţă mare, astfel că unii autori preferă hepatico-jejunostomia intrahepatică stângă cu segmentara
III (colangio-jejunostomia B3) sau dreaptă cu segmentarele V sau VI, prima fiind preferată în cazul anastomozei pe dreapta
existând o rată mai mare de eşec (procedură mai laborioasă) şi de complicaţii post-operatorii în principal fistule; din acest
motiv, colangio-jejunostomia dreaptă nu este considerată o alternativă competitivă cu paliaţia nechirurgicală. Drenajul
biliar extern chirurgical este de asemenea o alternativă neatractivă datorită unei mortalităţi mari şi a restului de dezavantaje
care însoţesc un drenaj biliar extern.
Întrucât morbiditatea şi mortalitatea post-operatorie în cazul tratamentului paliativ chirurgical sunt mai mari
comparativ cu stentarea endoscopică sau percutană, există studii care susţin această din urmă variantă în cazurile
nerezecabile, în ciuda faptului că, mai ales pentru stent-urile din plastic numărul de reintervenţii este mai mare. Stent-urile
metalice, plasate endoscopic sunt considerate cea mai bună alegere şi pentru că au cea mai lungă perioadă de
permeabilitate. Evaluarea eficienţei stent-urilor/cateterelor în obstrucţiile biliare maligne este dificilă deoarece de multe ori
pacienţii decedează datorită bolii de bază înaintea expirării perioadei de permeabilitate a stent-ului; după mai multe studii,
intervalul mediu de permeabilitate a stent-urilor este de 7-10 luni indiferent de tipul de stent utilizat.
Există însă şi studii care nuanţează utilizarea tratamentului paliativ chirurgical versus intervenţional şi care
sugerează că drenajul biliar paliativ, în principal stentarea tractului biliar pentru icter obstructiv neoplazic, este preferabilă
pentru pacienţii a căror supravieţuire estimată este până în şase luni, în timp ce pentru pacienţii la care se aşteaptă o
supravieţuire de peste 6 luni este de preferat by-pass-ul chirurgical, iar datele obţinute de acest studiu consider că
îndreptăţesc această opinie. Bazat pe experienţa proprie şi pe datele din literatură, opiniez ca, ori de câte ori este posibil
tehnic, să se realizeze tratament chirurgical paliativ pentru pacienţii nerezecabili dacă supravieţuire estimată este peste şase
luni şi nu există contraindicaţii medicale care să crească semnificativ riscul chirurgical şi anestezic; pentru ceilalţi se
recomandă tratament intervenţional. Algoritmul propus (fig. 18) rămâne să fie validat de practica curentă.
CONCLUZII
Studiul prezentat a încercat să evalueze pe de o parte performanţa metodelor imagistice secţionale în diagnosticul
icterului obstructiv neoplazic şi stabilirea eventualelor corelaţii ale rezultatelor cu diverşi factori şi pe de altă parte,
estimarea contribuţiei şi a rezultatelor pe termen lung ale tratamentului radiologic intervenţional comparativ cu cel
chirurgical.
1) Evaluarea imagistică pentru icter obstructiv neoplazic succede în general unui examen clinic şi unor investigaţii
biologice preferabil cât mai complete, incluzând dacă este posibil şi determinarea nivelurilor unor markeri tumorali
consideraţi adecvaţi în contextul clinic. Astfel, caracteristicile demografice, factorii de risc, testele de laborator pot orienta
în condiţii clinice date către etiologia neoplazică sau pot contribui la evaluarea supravieţuirii.
a) Distribuţia leziunilor neoplazice funcţie de caracteristicile demografice a fost similară datelor raportate în
literatura de specialitate. În termeni de supravieţuire, în ceea ce priveşte sexul şi vârsta nu s-au observat diferenţe
semnificative statistic, dar acestea au fost evidenţiate în cazul stratificării funcţie de mediul de provenienţă şi sunt
în favoarea mediului urban; diferenţa este mai accentuată în cazul tratamentului intervenţional cel mai probabil
datorită faptului că drenajul extern presupune o îngrijire specială a cateterelor utilizate care poate fi asigurată mai
uşor în condiţiile mediului urban. Supravieţuirea în primele 30 de zile nu este influenţată de factorii demografici.
b) Asocierile factorilor de risc rezonabil asociaţi neoplaziilor pacienţilor din lot sunt cele aşteptate. O observaţie
care necesită evaluări ulterioare este aceea că tumora Klatskin a asociat în câteva cazuri litiaza cu markerii de
hepatită virală B şi C, această asociere putându-se constitui într-un factor de risc pentru această neoplazie. O altă
observaţie este aceea că la pacienţii consumatori de alcool trataţi intervenţional supravieţuirea este mai slabă decât
23

Rezumat
la neconsumatori, în timp ce la pacienţii trataţi chirurgical această diferenţă nu există. Această asociere poate fi
legată de faptul că la majoritatea pacienţilor din lot s-a efectuat drenaj biliar extern, lipsa bilei din intestin fiind un
factor ce influenţează negativ recuperarea funcţiei hepatice, mai ales în cazul în care ficatul este afectat anterior de
consumul de alcool.
c) Dintre elementele de simptomatologie scăderea ponderală, prezenţa scaunelor acholice, şi legat de acesta
pruritul, s-au asociat cu stadii avansate ale neoplaziilor abordate. În termeni de supravieţuire, aceasta a fost mai
redusă in prezenţa hepatomegaliei şi a scaunelor acholice (legat cel mai probabil de intervalul de timp scurs de la
instalarea colestazei până la momentul instituirii tratamentului).
d) Dintre testele de laborator efectuate s-a remarcat o asociere semnificativă statistic între creşterea TGP şi
prezenţa adenopatiilor secundare şi respectiv între creşterea TGO şi prezenţa metatazelor la distanţă; aceste
asocieri pot fi însă întâmplătoare şi necesită evaluări suplimentare, cu atât mai mult cu cât în termeni de
supravieţuire nu s-au remarcat diferenţe semnificative (deşi aproape de pragul de semnificaţie). În schimb,
supravieţuirea s-a corelat semnificativ statistic cu valorile bilirubinei totale şi directe, la valori peste 25 mg/dl
pentru bilirubina totală şi respectiv 20 mg/dl pentru cea directă; semnificaţia se păstrează indiferent de metoda de
tratament aplicată.
2). Evidenţierea imagistică a obstrucţiei biliare se realizează în bune condiţii prin toate cele trei metode imagistice
secţionale (US, CT, IRM). Acurateţea, precizia CT şi IRM sunt mai bune, dar ca metodă de triere în cazul icterelor –
obstructiv vs. parenchimatos, US este cea mai indicată în termeni de cost-eficienţă.
3). Evidenţierea imagistică a obstacolului tumoral poate fi stabilită prin toate cele trei metode cu un plus semnificativ
pentru CT şi IRM. Totuşi, ca examen de orientare privind leziunea cauzatoare, US are o sensibilitate, specificitate; LR(+) şi
LR (-) bune. Astfel, ecografia abdominală este metoda imagistică de primă intenţie pentru evaluarea obstacolului tumoral,
în termeni de apartenenţă de organ.
4). Evaluarea imagistică a extensiei regionale
a) US nu oferă rezultate bune. Dacă pentru leziuni de mici dimensiuni – T2 (mai ales pentru cele limitate la
pancreas) sensibilitatea este bună, pentru leziunile celelalte sensibilitatea este scăzută. Aceasta se datorează în
principal condiţiilor de examinare (legate de pacient – gaze, cooperare dificilă uneori datorită stării generale
afectate a pacientului), dar probabil şi limitelor fizice ale metodei. Merită observat că, în cazul unui examinator
experimentat, afirmarea invaziei vasculare şi a organelor vecine în general este corectă, ceea ce face ca
specificitatea să fie destul de bună mai ales pentru T4; dar în practica medicală standard este de aşteptat ca această
condiţie să nu fie îndeplinită întotdeauna. Parametrii de performanţă pot fi îmbunătăţiţi, dar cu un anumit preţ –
pregătirea pacientului (regim alimentar şi de îndepărtare a gazelor, eventual crearea unei ferestre suplimentare de
examinare prin ingestie de apă înaintea examinării) şi un timp de examinare mai lung care să permită obţinerea
unor imagini de o calitate cât mai bună, eventual utilizare de contrast de uz ecografic; aceasta înseamnă
prelungirea spitalizării şi un număr mai mic de pacienţi posibil de examinat pe zi. În condiţiile în care rezoluţia
spaţială a ecografiei comparativ cu CT şi IRM este semnificativ mai mică iar dependenţa de operator mai mare, iar
respectarea unui astfel de protocol ar creşte substanţial timpul şi costurile, este preferabil ca ecografia să fie
examenul iniţial, de orientare, fără a tenta în prezent a i se atribui un rol mai important.
b) CT obţine performanţe mult mai bune pentru toţi parametrii evaluaţi: sensibilitate, specificitate; LR(+) şi LR(-).
Aceştia pot fi însă sensibil îmbunătăţiţi de efectuarea examinării pe un echipament spiral multi-slice care ar
permite reconstrucţii, de tip angiografic şi colangiografic, precum şi multiplanare, imposibile sau de calitate foarte
slabă pe echipamentul incremental folosit în studiu. Rezultatele se datorează rezoluţiei spaţiale superioare în
condiţiile examinării cu contrast. Astfel, examinarea CT este principala investigaţie de stadializare.
c) IRM a obţinut rezultate comparabile cu CT, uneori chiar mai bune, dar în condiţiile în care examinarea s-a
efectuat mai ales pentru leziunile de cale biliară, iar achiziţia CT a fost incrementală, comparaţia este dificil de
interpretat. IRM înregistrează un plus în ceea ce priveşte rezoluţia tisulară superioară şi un altul legat de achiziţia
secvenţelor colangiografice, neinvaziv, comparabile însă calitativ cu ERCP; acestea din urmă, pe de o parte,
evaluează arborele biliar acolo unde examenele directe nu reuşesc (pentru extensia longitudinală), iar pe de altă
parte, orientează procedurile intervenţionale mai bine decât o pot face secţiunile axiale. Există şi un minus legat
mai ales de durata examinării, mult mai mare decât a examinării CT (dacă o comparăm cu achiziţia spirală multislice)
şi un altul legat de rezoluţia spaţială mai mică, ceea ce creşte şi sensibilitatea la artefactele de mişcare;
acestea sunt parţial rezolvabile utilizând aparate cu un câmp magnetic mai intens, cel puţin 1,5T (care permit
secvenţe mai rapide) şi antene de ultimă generaţie. În aceste condiţii IRM generează costuri mai mari de timp şi
bani.
5) Evaluarea imagistică a adenopatiilor este posibilă prin toate cele trei metode, cu o sensibilitate mai mare în cazul CT
şi IRM. O menţiune specială merită modalitatea de raportare a adenopatiilor – care în măsura în care ar face referinţă nu
numai la prezenţa şi dimensiuni, dar şi la aspect ar putea îmbunătăţi performanţa. CT şi IRM rămân însă cu un plus legat de
utilizarea substanţelor de contrast care permit o mai bună caracterizare şi diferenţiere a adenopatiilor suspecte.
6) Evaluarea imagistică pentru prezenţa metastazelor este în prezent şi în lumina metodelor descrise deficitară,
sensibilitatea fiind destul de redusă pentru toate cele trei metode comparativ cu laparoscopia diagnostică, întrucât
metastazele peritoneale sub 1 cm scapă în general la evaluarea imagistică şi multe din metastazele subcapsulare hepatice la
limita a 1 cm. Prezenţa lichidului peritoneal nu s-a dovedit un indicator fidel pentru prezenţa carcinomatozei peritoneale.
Din acest motiv, laparoscopia diagnostică îşi păstrează rolul pentru aprecierea stadiului IV de boală.
24

Rezumat
7) Stadializarea imagistică a cancerelor determinante ale icterului obstructiv se realizează global cel mai bine prin examen
CT; stadializarea prin examen US este nerecomandabilă, iar stadializarea prin IRM este comparabilă cu cea realizată
comuter-tomografic. Utilizarea US şi CT sau US şi IRM în tandem, îmbunătăţeşte performanţele stadializării în stadiul IV.
8) Astfel, recomandarea de algoritm de diagnostic imagistic (fig. 17) pe care o pot propune în urma acestui studiu este
ca pentru evaluarea imagistică a icterelor obstructive de cauză neoplazică să fie folosită ecografia ca metodă de primă
intenţie, computer-tomografia ca metodă de confirmare şi stadializare a leziunilor neoplazice şi în cazul în care CT nu oferă
informaţii decisive sau suficiente pentru decizia terapeutică, să se apeleze la metode de rezervă precum IRM, mai ales
pentru leziunile hilare; dacă este disponibilă, pentru leziunile cefalice pancreatice poate fi utilă EUS. Acest algoritm rămâne
să fie validat în practică.
9) Ca şi factori predictivi ai supravieţuirii, extensia loco-regională şi prezenţa metastazelor la distanţă sunt cei mai
puternici, urmaţi de prezenţa adenopatiilor.
10) Supravieţuirea este net mai bună în grupul pacienţilor trataţi chirurgical. Este adevărat că grupul pacienţilor trataţi
chirurgical a inclus atât pacienţi în stadii avansate, cât şi pacienţi rezecabili. Supravieţuirea a fost mai bună însă pentru
pacienţii trataţi chirurgical şi în cazul stadiilor avansate III şi IV.
11) Pacienţii în stadii rezecabile beneficiază de tratament chirurgical şi tratamentul intervenţional este nerecomandat cu
excepţia cazurilor în care pacientul nu poate suporta o intervenţie chirurgicală din motive medicale.
Fig. 17. Algoritm de diagnostic imagistic al icterelor
obstructive de cauză neoplazică.
Fig. 18. Algoritmul de tratament propus pentru icterul
obstructiv neoplazic.
* alegerea tipului de tratament intervenţional, percutan sau
endoscopic, depinde de localizarea leziunii de-a lungul
arborelui biliar, prezenţa metastazelor hepatice sau/şi ascitei,
expertiza locală, posibilităţile tehnice
12) Bazat pe experienţa proprie şi pe datele din literatură, opiniez ca, ori de câte ori este posibil tehnic, să se realizeze
tratament chirurgical paliativ pentru pacienţii nerezecabili dacă supravieţuire estimată este peste şase luni şi nu există
contraindicaţii medicale care să crească semnificativ riscul chirurgical şi anestezic; pentru ceilalţi se recomandă tratament
intervenţional, preferabil stentare, drenajul biliar extern putând fi ales ca soluţie temporară şi doar în cazul în care orice altă
tentativă de tratament eşuează ca soluţie definitivă. Algoritmul propus (fig. 18) rămâne să fie validat de studii ulterioare
privind în special raportul cost-eficienţă al abordării propuse.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Bismuth H. Surgical anatomy and anatomical surgery of the liver. World J Surg 1982; 6: 3-9
2. Couinaud C. Lobes et segments hepatiques. Notes sur l’architecture anatomique et chirurgicale du foie. Presse Med, 1954; 62: 709-
12
3. Memel DS, Balfe DM, Semelka RC. The biliary tract. In: Lee JKT, Sagel SS, Stanley RJ, et al, editors. Computed body tomography
with MRI correlation, vol. 2. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 1998. p. 779– 844.
4. Voiculescu S., Angelescu N. Icterul mecanic. În Tratat de patologie chirurgicală, sub redacţia Angelescu N., Ed. Medicală, 2001,
2044-54
5. Seicaru T, Gradinaru V. Icterele chirurgicale. În Tratat de patologie chirurgicală, sub redacţia Proca E, Ed. Medicală, 1986, 839-860
6. Khan SA, Davidson BR, Goldin R, Pereira SP, Rosenberg WMC, Taylor-Robinson SD, Thillainayagam AV, Thomas HC, Thursz
MR, Wasan H. Guidelines for the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma: consensus document. Gut 2002; 51 (Suppl VI):
vi1–vi9
7. Procacci C, Biasiutti C et al. Pancreatic Neoplasms and Tumour-like Conditions. European Radiology, 2001; 2(11): S167 – S192
25

Rezumat
8. Baron RL, Tublin ME, Peterson MS. Imaging the spectrum of biliary tract disease. Radiol Clin N Am 40 2002, 1325– 1354
9. Tanaka S. Ultrasound. În Diseases of the Pancreas Current Surgical Therapy. Editori Beger HG, Matsuno S, Cameron JL. Springer-
Verlag, 2008
10. Chen CH, Tseng LJ, Yang CC, Yeh YH, Mo LR. The accuracy of endoscopic ultrasound, endoscopic retrograde
cholangiopancreatography, computed tomography, and transabdominal ultrasound in the detection and staging of primary ampullary
tumors. Hepatogastroenterology 2001; 48: 1750-3
11. Fletcher JG, Wiersema MJ, Farrell MA, Fidler JL, Burgart LJ, Koyama T, Johnson CD, Stephens DH, Ward EM, Harmsen WS.
Pancreatic malignancy: value of arterial, pancreatic,and hepatic phase imaging with multi-detector row CT. Radiology 2003; 229:81–
90
12. Talamonti MS, Denham W. Staging and surgical management of pancreatic and biliary cancer and inflammation. Radiol Clin N Am
2002, 40: 1397– 1410
13. Horton KM, Fishman EK. Adenocarcinoma of the pancreas: CT imaging. Radiol Clin North Am 2002, 40:1263–1272
14. Rodríguez JR, Fernandez-del Castillo C. The Staging of Pancreatic Cancer. În Diseases of the Pancreas Current Surgical Therapy.
Editori Beger HG, Matsuno S, Cameron JL. Springer-Verlag, 2008
15. Catalano C, Laghi A, Fraioli F et al. Pancreatic carcinoma: the role of high-resolution multislice spiral CT in the diagnosis and
assessment of resectability. Eur Radiol 2003; 13:149–156
16. Guglielmi A, Ruzzenente A, Iacono C et all. Surgical Treatment of Hilar and Intrahepatic Cholangiocarcinoma. Springer Verlag
Italia, 2008
17. Manfredi R, Masselli G, Maresca G et al. MR imaging and MRCP of hilar cholangiocarcinoma. Abdom Imaging 2003; 28:319–325
18. Lee WJ, Lim HK, Jang KM, Kim SH, Lee SJ, Lim JH, Choo IW. Radiologic Spectrum of Cholangiocarcinoma: Emphasis on
Unusual Manifestations and Differential Diagnoses. RadioGraphics 2001; 21:S97–S116
19. Lopera JE, Soto JA, Munera F. Malignant hilar and perihilar biliary obstruction: use of MR cholangiography to define the extent of
biliary ductal involvement and plan percutaneous interventions. Radiology 2001; 220:90–96
20. Fotea V, Negru D, Grigoraş M, Moisii L, Jari I, Ursulescu C, Reuţ R, Daniil C. Diagnosticul Imagistic în Icterul Obstructiv prin
Cancer al Veziculei şi Căilor biliare. Revista Română de Anatomie funcţională şi clinică, macro. şi microscopică şi de antropologie,
2004; 3 (3), 197-202
21. Fotea V, Daniil C. Radiologia intervenţională biliară. În Radiologie intervenţională pe CD-ROM. Sub redacţia Daniil C. Ed.
„Gr.T.Popa” Iaşi, 2003
22. Daniil C, Stanciu C. Diagnostic radiologic preoperator în icterele obstructive. Radiologia. 1981; 3:161-170
23. Wyatt SH, Fishman EK. Biliary tract obstruction. The role of spiral CT in detection and definition of disease. Clin Imaging 1997; 21:
27-34
24. Dragomirescu C, Litescu M. Tumorile pancreasului. În Tratat de patologie chirurgicală, sub redacţia Angelescu N., Ed. Medicală,
2001, 2025-43
25. Vereanu I. Tumorile căilor biliare extrahepatice. În Tratat de patologie chirurgicală, sub redacţia Angelescu N., Ed. Medicală, 2001,
1970-83
26. Ferrone CR, Brennan MF. The Kausch-Whipple Pancreatectomy. În Diseases of the Pancreas Current Surgical Therapy. Editori
Beger HG, Matsuno S, Cameron JL. Springer-Verlag, 2008, 567-580
27. Lygidakis NJ, Tytgat GNJ. Surgical Management of Pancreatic Malignancies. În Hepatobiliary and Pancreatic Malignancies. Thieme
Medical Publishers Inc, 1989
28. Daniil C, Stanciu C, Balan G, Frasin M, Strat V, Tarcoveanu E, Diaconescu MR, Dolinescu C, Burcoveanu C, Dragomir C, Stoian
M. Radiologia interventionala in icterele obstructive. Rev.Med.Chir (Iasi),1986, 2:361-365
29. Stanciu C, Daniil C, Strat V, Tarcoveanu E. Drenajul biliar percutan extern in icterul obstructiv. Rev.Med.Chir., 1984, 3, 371-374
30. Greene FL, Compton CC, Fritz AG, Shah JP, Winchester DP. AJCC Cancer Staging Atlas. Ediţia a şasea. Springer, 2006
31. Wittekind C, Greene FL, Hutter RVP, Klimpfinger M, Sobin LH. TNM Atlas. Ediţia a V-a. Springer, 2005
32. Lewis CA, Standards of Practice Committee: Quality improvement guidelines for percutaneous transhepatic cholangiography and
biliary drainage. SCVIR, Draft 3, 1996
33. Beers van, BE. Diagnosis of cholangiocarcinoma. HPB, 2008; 10: 87-93
34. Hanninen LE, Amthauer H, Hosten N et al. Prospective Evaluation of Pancreatic Tumors: Accuracy of MR Imaging with MR
Cholangiopancreatography and MR Angiography. Radiology 2002; 224:34–41
35. Madoff D.C., Wallace M.J. Palliative treatment of unresectable bile duct cancer Which stent? Which approach? Surg Oncol Clin N
Am, 2002; 11: 923–939
36. Bismuth H, Nakache R, Diamond T. Management strategies in resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 1992, 215(1):31–38
37. Szklaruk J, Tamm E, Charnsangavej C. Preoperative imaging of biliary tract cancers. Surg Oncol Clin N Am 2002, 11: 865–876
38. Zandrino F, Curone P, Benzi L, Ferretti ML, Musante F. MR versus multislice CT cholangiography in evaluating patients with
obstruction of the biliary tract. Abdom Imaging 2005; 30: 77-85
39. Bipat S, Phoa SS, van Delden OM, Bossuyt PM, Gouma DJ, Lameris JS, et al. Ultrasonography, computed tomography and magnetic
resonance imaging for diagnosis and determining resectability of pancreatic adenocarcinoma: a metaanalysis. J Comput Assist
Tomogr 2005; 29: 438-45
40. Taylor MC, McLeod RS, Langer B. Biliary stenting versus bypass surgery for the palliation of malignant distal bile duct obstruction,
a meta-analysis. Liver Transpl 2000; 6: 302-308
26

LISTA LUCRĂRI PUBLICATE
Rezumat
Articole - Prim-autor
1. Fotea V, Negru D, Grigoraş M, Moisii L, Jari I, Ursulescu C, Reuţ R, Daniil C. Diagnosticul Imagistic în Icterul
Obstructiv prin Cancer al Veziculei şi Căilor biliare. În Revista Română de Anatomie funcţională şi clinică,
macro- şi microscopică şi de Antropologie, 2004, vol. III, nr. 3, 197-202
2. Fotea V, Negru D, Ursulescu C, Jari I, Reuţ R. Drenajul biliar percutan în icterul obstructiv neoplazic.
Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2008, Vol. 4, Nr. 4, 209-307
� � �
Capitole de carte
1. Fotea V. Diagnosticul radio-imagistic al afecţiunilor veziculei şi căilor biliare. În Radiologie şi imagistică
medicală. Sub redacţia D. Negru. Ed. „Gr. T. Popa” Iaşi, 2007, 244-264
1. Fotea V, Daniil C. Radiologie intervenţională biliară. Radiologie intervenţională pe CD-ROM. Editor Daniil C.
Ed. „Gr.T.Popa” Iaşi, 2003
� � �
Articole - Co-autor
1. Negru D, Fotea V, Reuţ R, Jari I, Georgesu St, Daniil C. Small Dimension Cephalic Pancreatic Cancer.
Demonstration of IRM-MRCP Usefulness. În Rev. Med Chir Soc Med Nat, Iaşi, 2003, vol 107, nr.1, 200-203
2. Ursulescu C, Negru D, Grigoraş M, Moisii L, Fotea V, Reuţ R, Jari I. Evaluarea CT a pancreasului operat:
aspecte normale şi patologice. În Imagistica Medicală (revista Societăţii Române de Radiologie-Imagistică
Medicală), 2006, vol.9, 1-2:28-32
3. Negru D; Fotea V; Grigoras M; Moisii Liliana; Daniil C.MRI in the differential diagnosis of liver focal lesions.
Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi 2006;110(3): 548-54
4. Negru D, Ursulescu C, Fotea V. Image-guided diagnostic percutaneous puncture biopsy. Rev Med Chir Soc Med
Nat Iasi. 2007 Oct-Dec;111(4):833-44.
� � �
Lucrări în volume de rezumate la congrese naţionale şi internaţionale
1. Fotea V, Crumpei F, Ursulescu C, Grigoraş M, Negru D, Moisii L, Daniil C. Icterul obstructiv neoplazic –
diagnostic imagistic. În volumul Congresul Naţional de Radiologie-Imagistică Medicală , Iaşi, 2000, ed.A.92,
pag.23.
2. Reuţ R, Negru D, Fotea V, Daniil C. Aspecte ecografice şi computer tomografice în diagnosticul cancerului
veziculei biliare. În volumul Congresul Naţional de Radiologie-Imagistică Medicală , Iaşi, 2000, ed.A.92, pag.25.
3. Fotea V, Daniil C, Grigoraş M, Negru D, Moisii L, Platon A, Jari I, Ursulescu C, Reuţ R. Ultrasonografia şi
rezonanţa magnetică în diagnosticul icterului obstructiv. În Imagistica Medicală, 2002, vol.5, nr.2, pag.56.
4. Fotea V, Negru D, Moisii L, Grigoraş M, Ursulescu C, Jari I, Reuţ R, Ursaru M. Le role de CPT et MRCP pour
le drainage biliaire chez les malades avec ictere obstructif malin. În volumul 6eme Congres Francophone des
Pays de l’Europe Centrale et Orientale, Iaşi, 2006, pag.169.
27