introducere - Gr.T. Popa
introducere - Gr.T. Popa
introducere - Gr.T. Popa
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Universitatea de Medicina si Farmacie „<strong>Gr</strong>.T.<strong>Popa</strong>” IASI<br />
Facultatea de Medicina Dentara<br />
Manifestari orale in bolile cu etiologie virala<br />
rezumat<br />
Indrumator stiintific Doctorand<br />
Prof. Dr. RADU VATAMAN Dr. TABARCEA ION
Rezumat<br />
INTRODUCERE<br />
Introducere<br />
În activitatea zilnică profesională, medicul dentist este confruntat cu o largă<br />
paletă de afecţiuni ale cavităţii orale, cele mai frecvente fiind legate de apariţia şi<br />
complicaţiile cariilor şi a parodontopatiilor (145, 178). Uneori, însă, pot apărea şi unele<br />
mai puţin obişnuite, care pot reflecta îmbolnăviri grave ale întregului organism,<br />
constituind primele semne ale prezenței lor şi pe care medicul dentist trebuie să le<br />
recunoască şi să adopte o atitudine corespunzătoare. Nerespectarea unor norme bine<br />
stabilite în acest sens poate avea urmări grave asupra sănătăţii generale a bolnavului,<br />
uneori putând fi chiar fatale (190).<br />
Printre acestea trebuie menţionate, în mod cert, cele legate de manifestările orale<br />
cu etiologie virală, care, în ultima perioadă de timp, au devenit din ce în ce mai<br />
frecvente şi mai răspândite, referindu-ne în mod special la gripă şi la SIDA (166, 173).<br />
Faptul că, uneori, primele semne pot apărea la nivelul cavităţii orale, conferă<br />
medicului dentist o responsabilitate crescută în a orienta pacientul, fie către un tratament<br />
adecvat, fie a-l îndruma către un serviciu medical de specialitate (165).<br />
Multe din aceste afecţiuni sunt tratate cu indiferență de către pacient, ele nefiind<br />
la început prea dureroase, dar, prin evoluţia lor în timp, devin mult mai greu de tratat<br />
sau pot contribui la apariţia unor complicaţii foarte serioase.<br />
Structura mucoasei bucale este rezistentă, dinamică, are o bogată vascularizaţie<br />
ce-i asigură o bună troficitate, dar poate suferi unele modificări, atât în stări fiziologice<br />
(menstre, sarcina), cât şi în cazul unor îmbolnăviri de etiologie microbiană, virală,<br />
micotică, sau în cazul unor maladii generate de intoxicaţii profesionale, stări alergice,<br />
carențe vitaminice, tulburări hematologice, autoimune, endocrinopatii, etc. (2, 18, 38,<br />
39, 179)<br />
În acest cadru general, modificările mucoasei orale provocate de infecţiile virale<br />
ocupă un loc important, bine stabilit în patologia orală, domeniu în care medicul dentist<br />
trebuie să fie documentat, sa aibă cunoştinţele necesare pentru a putea fi preventiv,<br />
eficient în implementarea celor mai corecte măsuri terapeutice în cabinetul dentar sau în<br />
colaborare cu specialiştii în boli contagioase (189).<br />
Desigur, mucoasa orală poate fi infectată cu specii virale diferite, care produc, la<br />
acest nivel, modificări clinico-patologice distincte pentru fiecare din ele, dar uneori,<br />
semnele şi simptomele provocate trebuie interpretate numai în urma unor teste de<br />
laborator, mai ales atunci când diagnosticul diferenţial se impune a fi făcut şi cu alte<br />
maladii neinfecţioase, cu tablou clinic asemănător.<br />
Modul de manifestare orală a infecţiilor virale poate varia de la un organism la<br />
altul, în funcţie de puterea de reacţie a fiecăruia împotriva agenţilor agresivi.<br />
2
Rezumat<br />
Introducere<br />
Este insa incontestabil faptul ca, în toate țările lumii, infecţiile virale sunt în<br />
creştere şi, din păcate, apar noi specii, care pun în pericol sănătatea populaţiei.<br />
Nu vom putea aborda exhaustiv acest subiect, dar vom încerca, în cuprinsul<br />
tezei, sa ne referim la acele forme de infecţii virale mai des întâlnite în cabinetele de<br />
medicină dentară, care trebuie bine cunoscute de către orice medic dentist, pentru a<br />
putea interveni în timp util şi eficient, respectând cu rigoare principiile profilactice şi<br />
terapeutice corecte.<br />
Cercetările realizate atât în cabinetul dentar privat, cât şi în colaborare cu<br />
specialişti din secţiile de boli contagioase ale spitalelor din Suceava, Botoşani şi Piatra-<br />
Neamţ şi cu unele laboratoare de investigaţii, pe o perioadă lungă de timp, au dus la<br />
rezultate care au permis desprinderea unei serii de concluzii pertinente, utile pentru<br />
orice practician, care poate întâlni la un moment dat asemenea cazuri clinice. Toate<br />
acestea, susţinute de o documentare profundă şi actuala privind tema abordată, precum<br />
şi de studii statistice de mare acurateţe, realizate de specialişti în domeniu, au contribuit<br />
la elaborarea acestei lucrări, cu caracter de cercetare ştiinţifică, în speranţa ca va putea<br />
oferi un sprijin real şi eficient celor care, în practica cotidiană, se confruntă cu situaţii<br />
asemănătoare celor descrise în această lucrare.<br />
3
Rezumat<br />
Capitolul II. As pe c te g e n e ra le priv in d c o m po rta m e n tul e tic a l m e d ic ului d e n tis t<br />
în fa ţa un o r m a n ife s tări o ra le în c a d rul b o lilo r tra n s m is ib ile<br />
Capitolul I<br />
MANIFESTÃRI ORALE ÎN BOLILE<br />
TRANSMISIBILE CU INCIDENȚÃ CRESCUTÃ<br />
Examinarea cavităţii bucale este o parte integrantă din fiecare examen clinic.<br />
Imunitatea mucoaselor joacă un rol foarte important de protecţie împotriva<br />
viruşilor şi a altor agenţi infecţioşi prezenţi la nivelul tractului gastro-intestinal, al<br />
ochilor, al mucoasei ano-genitale sau la nivelul tractului respirator.<br />
Mucoasa asociată ţesutului limfoid joacă un rol în protecţia împotriva infecţiilor<br />
virale cu excepţia celor care intră în organism prin intermediul insectelor (de exemplu:<br />
febră de la un ţânţar sau de rabie de la un câine) sau o injecţie sau transfuzie (de<br />
exemplu, cu HIV, hepatita B). În aceste cazuri imunitatea joacă un rol important. (1, 25)<br />
Imunitatea periferică este în primul rând controlată de către măduva osoasă,<br />
nodulii limfatici şi splină. Ambele sisteme implicate în imunitate pot fi împărţite în<br />
înnăscute şi adaptive. Imunitatea înnăscută oferă un răspuns rapid la un nou antigen şi<br />
stabileşte în următoarea etapă un răspuns adaptiv.<br />
Imunitatea adaptivă a organismului este un antigen specific implicat în<br />
recuperarea după boală, oferind astfel protecţie împotriva reinfectării.<br />
Măsurile de prevenţie în sănătate joacă un rol important în prevenirea afectării<br />
sistemului imunitar, ce poate fi semnificativ afectat de organisme infecţioase.<br />
Astfel sunt imperios necesare o serie de măsuri care să includă atitudini simple<br />
precum igiena, utilizarea de măşti, mănuşi şi prezervative, testarea sângelui etc (235).<br />
Încă din 1797 vaccinurile au jucat un rol important în prevenirea infecţiei virale /<br />
bolii virale. Interesant este faptul că unele vaccinuri sunt împotriva infecţiei mucoaselor<br />
ce apar la locul de muncă, atunci când se administrează fie prin injecţie directă, fie sub<br />
formă de picături. De exemplu, sunt disponibile pentru gripă, vaccinuri intranasale, pe<br />
cale orală sau injectabile (32).<br />
Calea de administrare a vaccinurilor este critică pentru inducerea răspunsului<br />
imun al mucoaselor şi, de asemenea, joacă un rol adjuvant important.<br />
Recent, în Statele Unite au fost aprobate pentru administrare două vaccinuri,<br />
RotaTeq şi Gardasil, ce imprimă stimularea imunităţii mucoaselor. RotaTeq este un<br />
4
Rezumat<br />
Capitolul II. As pe c te g e n e ra le priv in d c o m po rta m e n tul e tic a l m e d ic ului d e n tis t<br />
în fa ţa un o r m a n ife s tări o ra le în c a d rul b o lilo r tra n s m is ib ile<br />
vaccin pentavalent cu administrare orală pentru prevenirea infecţiei cu rotavirus, ce<br />
cauzează gastroenterita severă infantilă în întreaga lume.<br />
Gardasil este un quadrivalent (injectabil) vaccin aprobat pentru prevenirea<br />
infecţiei cu human papiloma virus (HPV) tipurile 16 şi 18, cele mai importante cauze<br />
ale cancerului de col uterin la nivel mondial, precum şi de prevenire a HPV tipurile 6 şi<br />
11 (34), cauzele care conduc la condyloma acuminata.(108, 199).<br />
Cel de-al treilea vaccin recent aprobat este Zostavax care va fi utilizat pentru<br />
prevenirea de herpes Zoster şi nevralgia postherpetică (198). Prin urmare, acest vaccin<br />
nu se va utiliza în sens clasic, ca vaccin profilactic, ci, mai degrabă va fi acordat pentru<br />
a preveni reapariţia manifestărilor (104, 105, 174) clinice ale virusului care a infectat<br />
pacientul.<br />
În viitorul apropiat vaccinurile vor fi proiectate în condiţii de siguranţă pentru<br />
stimularea imunităţii mucoaselor şi pot include noi acţiuni terapeutice, precum şi<br />
vaccinuri profilactice.<br />
SARCOMUL KAPOSI<br />
Sarcomul KAPOSI este o leziune malignă multifocală cu origine în celulele<br />
endoteliale.<br />
Se cunosc 3 forme de tumori:<br />
� Sarcomul KAPOSI clasic<br />
� Sarcomul KAPOSI african<br />
� Sarcomul KAPOSI în cadrul sindromului de imunodeficienţă dobândită<br />
(SIDA). (9)<br />
Din punct de vedere etiologic sunt enumeraţi factori variaţi care ar putea avea un<br />
oarecare rol în apariţia acestor tipuri de tumori incluzând:<br />
� predispoziţia genetică<br />
� infecţii (în special virale)<br />
� factori de mediu din diferite zone geografice<br />
� tulburări imunitare ce scad imunocompetenţa în cadrul sindromului de<br />
imunodeficienţă dobândită, HIV nu reprezintă cauza directă a apariţiei<br />
sarcomului Kaposi. Virusul stimulează doar factorul de creştere ce determină<br />
proliferarea celulelor tumorale ().<br />
Manifestările clinice în cele 3 forme sunt diferite:<br />
Sarcomul Kaposi clasic apare mai frecvent la persoanele în vârstă (în special la<br />
bărbaţi) din bazinul mediteranean.<br />
Interesează predilect tegumentul extremităţilor inferioare sub forma unor noduli<br />
de culoare roşie-brună nedureroşi.<br />
Leziunile orale sunt rar întâlnite. Evoluţia este îndelungată, iar prognosticul este<br />
relativ bun.<br />
Sarcomul Kaposi african se consideră a fi endemic şi poate apare atât la copii cât<br />
şi la adulţi. Afectează în principal tegumentul, ganglionii și, rareori, mucoasa orală.<br />
Evoluează lent şi are prognostic bun.<br />
5
Rezumat<br />
Capitolul II. As pe c te g e n e ra le priv in d c o m po rta m e n tul e tic a l m e d ic ului d e n tis t<br />
în fa ţa un o r m a n ife s tări o ra le în c a d rul b o lilo r tra n s m is ib ile<br />
Sarcomul Kaposi asociat sindroamelor de imunodeficienţă şi, în special, SIDA,<br />
apare cam la 1/3 din pacienţi, îndeosebi la homosexuali. Leziunile tegumentare nu sunt<br />
limitate la extremităţi şi sunt multifocale. Mucoasa orală, viscerele şi ganglionii, sunt<br />
frecvent interesaţi (9).<br />
Evoluţia clinică este rapidă şi agresivă, iar prognosticul este deosebit de grav.<br />
Rata medie de supravieţuire este sub doi ani.<br />
La nivelul cavităţii orale, leziunile apar cam la 50% din pacienţii infectaţi cu<br />
HIV şi se localizează în special pe palatul dur, gingie şi mucoasa jugală. Se<br />
caracterizează prin trei stadii evolutive (7, 152).<br />
Iniţial, leziunile se prezintă ca papule de culoare roşie, asimptomatice. Ulterior,<br />
acestea îşi măresc dimensiunile şi capătă aspectul unor plăci cu o nuanţă roşiealbăstruie.<br />
În stadiile avansate, sarcomul apare sub forma unor leziuni exofitice,<br />
nodulare, de culoare albastru-violacee ce se pot ulcera antrenând disconfort, sângerare şi<br />
durere.<br />
Sarcomul Kaposi poate coexista şi cu alte afecţiuni întâlnite la aceşti pacienţi:<br />
- candidoză<br />
- leucoplazia păroasă<br />
- afecţiuni parodontale<br />
- xerostomie<br />
Examenul biopsie este necesar pentru stabilirea diagnosticului de certitudine,<br />
deşi, în contextul afecţiunii de bază şi a aspectului clinic caracteristic, biopsia este<br />
adeseori o formalitate.<br />
Diagnosticul diferenţial include, dat fiind aspectul clinic, (26):<br />
- eritroplazia<br />
- hemangioamele<br />
- melanomul<br />
- granulomul piogenic (în localizări gingivale).<br />
Tratamentul este paleativ şi constă în radio şi chimioterapie. Când leziunile sunt<br />
limitate, se poate apela la tratament chirurgical (68, 84).<br />
I.1. AFECŢIUNI ASOCIATE CU DISFUNCŢII IMUNOLOGICE<br />
ULCERAŢII AFTOASE<br />
Aftele recidivante constituie leziunile ulcerative cele mai frecvente ale mucoasei<br />
orale, fiind întâlnite în populaţie cu o frecvenţa de 20 - 60%. Pot apare la orice vârstă,<br />
dar sunt întâlnite cu o incidenţă crescută la femei şi adulţii tineri.<br />
Cauza exactă rămâne încă necunoscută, dar există un număr de factori etiologici<br />
incriminaţi cum ar fi:<br />
a. factori nutriţionali (deficitul în Fe, în vitamina B 12 , acid folic)<br />
b. ereditatea<br />
c. infecţiile virale (cu un virus asemănător cu herpes simplex) sau bacteriene<br />
(în mod special Streptococus sanguis, Streptococus mitis) (16, 31, 209, 225)<br />
d. afecţiuni gastrointestinale<br />
6
Rezumat<br />
Capitolul II. As pe c te g e n e ra le priv in d c o m po rta m e n tul e tic a l m e d ic ului d e n tis t<br />
în fa ţa un o r m a n ife s tări o ra le în c a d rul b o lilo r tra n s m is ib ile<br />
Factorii favorizanţi cei mai importanţi sunt:<br />
- traumatismele minore<br />
- tulburările endocrine<br />
- stresul emoţional<br />
- alergiile alimentare (nuci, alune, ciocolata, gluten. miere)<br />
La femei leziunea poate recidiva periodic, cu câteva zile înaintea ciclului.<br />
În patogenia aftelor recidivante şi a sindromului Behcet studii recente sugerează<br />
un proces imunopatologic, implicând activitatea citologică mediată celular ca răspuns la<br />
Ag HLA sau la Ag străine (220, 222).<br />
Aftele recidivante au fost clasificate în 3 varietăţi, după criterii clinice (în raport<br />
cu dimensiunea şi evoluţia clinică):<br />
� Afte banale (minore)<br />
� Afte gigante (majore)<br />
� Ulceraţii aftoase herpetiforme (aftoza miliară)<br />
Aftele minore constituie forma cea mai frecvent întâlnită a maladiei. Leziunile<br />
sunt mici şi apar predilect pe mucoasa necheratinizată.<br />
Se întâlnesc atât la bărbaţi cât şi la femei, mai ales în a 2-a şi a 3-a decadă a<br />
vieţii, dar, în egală măsură, pot apare la toate vârstele.<br />
Apariţia aftelor şi, respectiv, a ulceraţiilor este precedată adesea cu 24-48 ore<br />
înainte de senzaţii de arsură, parestezii şi hiperestezii.<br />
Clinic, ulceraţiile sunt:<br />
- mici (2−6mm în diametru);<br />
- ovale sau rotunde;<br />
- foarte dureroase, acoperite cu pseudomembrane alb-gălbui de ţesut<br />
necrotic;<br />
- bine circumscrise, înconjurate de un discret halou eritematos,<br />
caracteristic.<br />
Deosebit de important pentru diagnostic este faptul că leziunile nu sunt<br />
precedate de o fază veziculară. Leziunile:<br />
- pot fi unice sau multiple;<br />
- persistă 5-8 zile şi se vindecă spontan, progresiv, fără a lăsa cicatrici<br />
(maximum 10-14 zile);<br />
- recidivează obişnuit la intervale de 1-5 luni.<br />
Se pot însoţi de adenopatie regională (submandibulară şi laterocervicală), prin<br />
infectarea secundară a ulceraţiilor. Cel mai frecvent se localizează pe:<br />
- buze;<br />
- limbă;<br />
- mucoasa jugală;<br />
- vestibulul bucal;<br />
- excepţional pe palat şi gingie.<br />
Diagnosticul pozitiv se pune pe aspectul caracteristic şi simptomatologia tipică<br />
(135, 164).<br />
Diagnosticul diferenţial se face cu:<br />
- stomatita herpetică;<br />
- maladia mână-picior-gură;<br />
- şancrul sifilitic;<br />
7
Rezumat<br />
Capitolul II. As pe c te g e n e ra le priv in d c o m po rta m e n tul e tic a l m e d ic ului d e n tis t<br />
în fa ţa un o r m a n ife s tări o ra le în c a d rul b o lilo r tra n s m is ib ile<br />
- plăcile mucoase din sifilisul secundar;<br />
- eritemul polimorf.<br />
Deşi nici o medicaţie nu conferă o vindecare completă a maladiei, obiectivul<br />
tratamentului îl reprezintă:<br />
- atenuarea durerii;<br />
- prevenirea infecţiei;<br />
- scurtarea evoluţiei leziunii.<br />
8
Rezumat<br />
Capitolul II. As pe c te g e n e ra le priv in d c o m po rta m e n tul e tic a l m e d ic ului d e n tis t<br />
în fa ţa un o r m a n ife s tări o ra le în c a d rul b o lilo r tra n s m is ib ile<br />
Capitolul II<br />
ASPECTE GENERALE PRIVIND COMPORTAMETUL<br />
ETIC AL MEDICULUI DENTIST ÎN FAȚA<br />
UNOR MANIFESTÃRI ORALE ÎN CADRUL<br />
BOLILOR TRANSMISIBILE<br />
Extrapolând cuvintele unui mare medic român, profesorul Octavian Fodor, care<br />
spunea:<br />
"Să ştii că eu nu sunt medicul celor tari, eu sunt medicul bolnavilor. Eu înţeleg<br />
din chemarea de conştiinţă, care ne-a fost adresată tuturor, că eu, ca medic, n-am<br />
dreptul să fac astfel de diferenţieri, ci că trebuie să fiu perfect dezinteresat de aceste<br />
lucruri, care n-au legătură cu boala; sunt un medic al tuturor", am putea încerca să<br />
stabilim reperele ce trebuie să stea la baza activităţii personalului medical şi să<br />
încercăm, în acelaşi timp, să stabilim o relaţie de dublă responsabilitate între medic şi<br />
pacient, relaţie ce trebuie să se bazeze pe drepturile şi îndatoririle fiecăruia (163, 164).<br />
În relaţia dintre medic şi pacient trebuie să ţinem seama de o serie de drepturi<br />
convenite prin tratate internaţionale sau prevăzute de Constituţia României, care ţin cont<br />
de caracterul universal al legilor, ce sunt o pledoarie pentru umanism, o aplicare a unui<br />
adevăr exprimat atât de clar de Gh. Lazăr: "Legea naturală şi scrisă ordonă să faci altuia<br />
ce ai dori să ţi se facă ţie însuţi şi să nu faci altuia ceea ce nu ai voi să ţi se facă ţie".<br />
Devine tot mai evident astăzi că relaţia dintre individ şi societate este tot mai<br />
nuanţată şi că trecerea individului în prim plan nu se face în detrimentul societăţii, ci<br />
conform criteriului după care societatea este formată din oameni, din persoane, fiind<br />
mai important individul decât comunitatea.<br />
În acest context trebuie văzută şi relaţia dintre medic şi pacient, relaţie care<br />
trebuie să se bazeze pe respectarea următoarelor deziderate:<br />
• drepturilor şi libertăţilor fundamentale ale fiecărui individ (168)<br />
• demnităţii umane, integrităţii individuale (fizice, psihice),<br />
• intereselor şi bunăstării fiinţei umane, accesului la asistenţă medicală,<br />
indiferent de criterii sociale, religioase, politice sau de naţionalitate.<br />
• dreptului fiecărui individ de a decide în cunoştinţă de cauză asupra îngrijirilor<br />
ce-i vor fi acordate<br />
• dreptului la informare, aceasta făcându-se în funcţie de capacitatea pacientului<br />
de a înţelege<br />
• confidenţialităţii (chiar şi după decesul pacientului)<br />
9
Rezumat<br />
Capitolul II. As pe c te g e n e ra le priv in d c o m po rta m e n tul e tic a l m e d ic ului d e n tis t<br />
în fa ţa un o r m a n ife s tări o ra le în c a d rul b o lilo r tra n s m is ib ile<br />
• dreptului de a beneficia de rezultate maxime în îngrijire cu minimalizarea<br />
riscurilor<br />
• dreptului pacientului de a alege persoana care să-l îngrijească,<br />
• dreptului pacientului de a fi îngrijit de o persoană liberă de intervenţiile<br />
exterioare<br />
• convingerilor morale, culturale, filozofice, spirituale ale fiecărui individ<br />
• dreptului de protecţie a sănătăţii prin măsuri preventive şi de îngrijire a<br />
acesteia.<br />
La fiecare contact cu un pacient nou medicul nu trebuie să uite că acesta se<br />
confruntă adesea cu o problemă nouă care îi creează o stare de disconfort, de anxietate.<br />
În afara simptomatologiei intervin şi o serie de alţi factori perturbatori (167):<br />
• tendinţa familiei, societăţii de a scuti bolnavul de o serie de responsabilităţi,<br />
chiar şi atunci când acesta doreşte să-şi continue activitatea în mod obişnuit<br />
• tendinţa unor bolnavi de a abdica singuri de la responsabilităţile ce le revin<br />
chiar şi atunci când le-ar putea onora<br />
• tendinţa unor membri ai echipei de îngrijire de a proteja excesiv pacientul<br />
creându-i chiar un "complex de inferioritate"<br />
• tendinţa unor pacienţi de a-şi obţine un statut aparte în societate datorită "bolii<br />
lor", exagerând individualitatea afecţiunii<br />
• tendinţa unor pacienţi, beneficiari de obicei ai unei anumite culturi medicale,<br />
de a impune o anumită atitudine din partea personalului medical sau chiar<br />
tendinţa acestora de a se impune în relaţiile cu ceilalţi pacienţi; atitudinea<br />
dictatorială putând fi legată atât de relaţiile interumane, cât şi de consumul<br />
medical nejustificat (dorinţa de a i se administra un tratament, de a i se face o<br />
ecografie - fără ca acestea să fie justificate de afecţiunea bolnavului etc.).<br />
Astfel, din cele mai vechi timpuri, s-au elaborat norme ce vizează activitatea<br />
profesională a personalului medical şi implicaţiile sociale ale acesteia (bioetica).<br />
Codul lui Hamurabi (1792-1750 î.C.), răspândit în Babilon şi Asia, constituie o<br />
culegere de legi ce reglementau în acea epocă condiţiile de activitate ale medicilor şi<br />
situaţiile în care era angajată răspunderea acestora. Mai târziu, în <strong>Gr</strong>ecia antică, în baza<br />
unui anumit grad de dezvoltare a medicinii, au apărut unele scrieri cu caracter<br />
deontologic, înglobate în Corpus Hipocraticum, cel mai cunoscut fiind Jurământul lui<br />
Hipocrate (460-377 î.C.), după numele reprezentantului de seamă al şcolii medicale din<br />
Kos.<br />
Medicii români s-au raliat la normele europene şi internaţionale, unul din cei<br />
mai reprezentativi exponenţi ai bioeticii contemporane de la noi din ţară fiind regretatul<br />
profesor C. Maximilian, care a efectuat numeroase studii şi a avut o importantă<br />
contribuţie la dezvoltarea acestei obiect de studiu.<br />
II.1. Contactul personal medical - pacient<br />
Prima întâlnire între pacient şi personalul medical este de o mare importanţă în<br />
stabilirea unei relaţii de încredere şi respect reciproc. În cadrul acestei întrevederi,<br />
10
Rezumat<br />
Capitolul II. As pe c te g e n e ra le priv in d c o m po rta m e n tul e tic a l m e d ic ului d e n tis t<br />
în fa ţa un o r m a n ife s tări o ra le în c a d rul b o lilo r tra n s m is ib ile<br />
medicul va încerca să obţină cât mai multe detalii despre viitorul pacient, (constituind<br />
foaia de observaţie clinică) realizând aceasta pe baza anamnezei. Totodată, se va urmări<br />
crearea unui cadru de confort şi încredere a pacientului faţă de personalul medical.<br />
Foaia de observaţie clinică reprezintă un document medical de un real folos<br />
ştiinţific şi legal în care se consemnează toate datele referitoare la bolnav:<br />
• medical – înscrie starea bolnavului, investigaţiile efectuate, evoluţia bolii, starea<br />
la ieşirea de sub observaţie;<br />
• ştiinţific – oferă posibilitatea cercetării retrospective sau prospective a unor<br />
fenomene, reacţii la tratamentul ce se aplică într-o anumită afecţiune sau la o<br />
anumită categorie de bolnavi, pe baza cărora se pot extrage unele concluzii<br />
pertinente;<br />
• legal – permite medicului ca, pe baza datelor înscrise în foaia de observaţie<br />
clinică, să îşi justifice atitudinea faţă de bolnav, în cazul în care va fi acuzat de<br />
anumite fapte medico-legale.<br />
Foaia de observaţie clinică cuprinde următoarele părţi:<br />
� datele privind identitatea bolnavului: nume şi prenume, nume părinţi, sex,<br />
vârstă, domiciliu, ocupaţie etc.;<br />
� diagnosticul;<br />
� datele privitoare la anamneză: motivele internării, istoricul bolii, antecedente<br />
personale fiziologice şi patologice, antecedente heredo–colaterale;<br />
� examenul clinic;<br />
� examenele paraclinice;<br />
� evoluţia bolii;<br />
� rezultatele tratamentelor efectuate.<br />
La pacienţii HIV seropozitivi (bolnavii SIDA), medicul stomatolog va urmări, în<br />
special, manifestările orale ale acestei maladii, ele fiind, de multe ori, semnul<br />
patognomonic al infecţiei (27, 84, 148).<br />
Educarea în aceeaşi măsură a medicilor stomatologi, dar şi a celor generalişti<br />
pentru diagnosticarea şi tratarea manifestărilor orale la pacienţii seropozitivi devine<br />
esenţială datorită răspândirii enorme a acestei boli dar şi a responsabilităţii uriaşe pe<br />
care medicii o au faţă de sănătatea pacienţilor (137).<br />
Este deja o certitudine faptul că modificările orale pot fi, în multe cazuri, prima<br />
formă clinică de manifestare a infecţiei cu virusul HIV. Aceste modificări apărute în<br />
sfera orală determină dureri marcate, însoţite de disfagie şi conducând la o stare de<br />
malnutriţie. De asemenea, infecţiile supraadăugate şi tumorile orale necesită un<br />
diagnostic corect şi un tratament adecvat, instituit cu cât mai precoce, cu atât mai<br />
eficient (136, 161).<br />
S-a propus un anumit protocol de abordare a examinării bolnavului SIDA,<br />
astfel:<br />
Examenul oral va include:<br />
� Buzele - în special, comisurile bucale;<br />
� Mucoasa bucală fixă şi mobilă;<br />
11
Rezumat<br />
Capitolul II. As pe c te g e n e ra le priv in d c o m po rta m e n tul e tic a l m e d ic ului d e n tis t<br />
în fa ţa un o r m a n ife s tări o ra le în c a d rul b o lilo r tra n s m is ib ile<br />
� Vălul palatin şi orofaringele;<br />
� Limba, feţe şi margini;<br />
� Glandele salivare şi secreţia salivară;<br />
� Dinţii, inclusiv mobilitatea;<br />
Educaţia pacienţilor va include:<br />
• Periajul dentar zilnic, inclusiv folosirea aţei dentare;<br />
• Instruirea acestora de a se prezenta de urgenţă la medic în caz de<br />
dureri orale, xerostomie, sângerări gingivale, disfagie, modificări de<br />
gust, mobilitatea dinţilor;<br />
• Evitarea fumatului şi a consumului de băuturi alcoolice<br />
Drepturile pacienţilor<br />
Drepturile pacienţilor cuprind două componente: drepturi sociale şi drepturi<br />
individuale.<br />
Drepturile sociale ale pacienţilor au un caracter general şi includ dreptul fiecărui<br />
cetăţean la sănătate şi dreptul accesului echitabil la servicii şi remedii medicale pe care<br />
statul trebuie să le garanteze. De aceea, aceste drepturi sunt reglementate şi protejate<br />
prin Constituţie, legi organice, acte juridice şi documente normative la nivel naţional,<br />
iar respectarea acestora depinde în mare măsură de factorii politici, sociali şi economici<br />
ai statului.<br />
În ultimii ani mai mulţi factori frânează realizarea drepturilor pacienţilor în<br />
sistemul naţional de ocrotire a sănătăţii. Creşterea costurilor serviciilor medicale,<br />
necesitatea reducerii timpului consultaţiilor şi volumului investigaţiilor, prestarea unui<br />
spectru larg de servicii contra plată, structura şi modul de finanţare a sistemului de<br />
sănătate, reformele preconizate şi definirea priorităţilor în contextul resurselor limitate,<br />
la fel ca şi problema accesului la serviciile medicale, constituie un ansamblu de<br />
probleme a căror soluţionare este obligatorie pentru realizarea drepturilor sociale ale<br />
cetăţenilor ca potenţiali consumatori de servicii medicale.<br />
Drepturile individuale ale pacienţilor au un caracter personal, aşa cum ar fi<br />
inviolabilitatea vieţii, acces la informaţie cu privire la starea sănătăţii proprii, garantarea<br />
confidenţialităţii, dreptul de alegere a tratamentelor alternative, şi ţine mai mult de<br />
actele normative cu caracter etico-juridic, menite sa reglementeze relaţia medic-pacient.<br />
Nici un specialist, inclusiv acela care are o experienţă profesională bogată, nu<br />
este protejat de producerea unui prejudiciu accidental pacientului. În condiţiile actuale<br />
de implementare a tehnologiilor medicale sofisticate şi pe fundalul patomorfozei<br />
multiplelor boli, riscul erorilor medicale este deosebit de înalt. De aceea, problema<br />
protecţiei drepturilor pacienţilor este actuală pentru toate ţările, chiar şi pentru acelea<br />
care au un nivel avansat de dezvoltare a sistemului de sănătate.<br />
Actualitatea problemei este determinată şi de faptul, că până în prezent nu au<br />
fost pe deplin depăşite sau eliminate unele vicii ale medicinii - lipsa de responsabilitate,<br />
atitudine neglijentă sau tentative de fraudă şi escrocherie. Aceste fenomene nefaste<br />
12
Rezumat<br />
Capitolul II. As pe c te g e n e ra le priv in d c o m po rta m e n tul e tic a l m e d ic ului d e n tis t<br />
în fa ţa un o r m a n ife s tări o ra le în c a d rul b o lilo r tra n s m is ib ile<br />
provoacă reacţii negative la pacienţi care sunt nevoiţi să apeleze la organele<br />
judecătoreşti sau la structurile respective abilitate pentru a le cerceta şi elucida. Frauda,<br />
mistificările şi escrocheria manifestate în sfera ocrotirii sănătăţii au mai mult un aspect<br />
economico-financiar decât deontologic şi pot fi practicate atât de furnizorii serviciilor<br />
medicale (medici, instituţii medicale, farmacişti), cât şi de structurile mediatoare ale<br />
relaţiei medic-pacient, cum ar fi companiile private de asigurări.<br />
Relaţia personal medical-pacient din viitor<br />
Datorită integrării sistemelor informatice şi a ultimelor cuceriri ştiinţifice în<br />
domeniul medical există premisele unei dezvoltări rapide a relaţiei personal medicalpacient,.<br />
Astfel, internetul revoluţionează relaţia medic-pacient. Pacientul este creditat şi<br />
împuternicit cu un rol mult mai activ în îngrijirea propriei sale sănătăţi.<br />
Obiectivul principal al eHealth este de a dezvolta aplicaţii software din categoria<br />
tehnologiilor cu cost redus, bazate pe tranzacţii Web, pe reţele de comunicare avansate<br />
şi pe noi modalităţi de proiectare a interfeţei client/server.<br />
Tehnologia eHealth este asociată, în primul rând, cu un nou mod de gândire a<br />
relaţiei medic-pacient. Pacientul este creditat şi<br />
împuternicit prin tehnologiile eHealth cu un rol mult mai activ şi mai<br />
responsabil în îngrijirea propriei sale sănătăţi. eHealth este un termen mai general care<br />
cuprinde diferite activităţi bazate pe folosirea internetului pentru îngrijirea medicală<br />
cum sunt mHealth (mobil health) sau Telemedicina. Toate aceste tehnologii noi sunt<br />
posibile datorită internetului, care facilitează accesul la informaţia medicală oricând,<br />
oricum şi oriunde este nevoie de aceasta.<br />
Tehnologia eHealth, fiind bazată pe comunicarea prin Internet, trebuie să asigure<br />
cerinţele standard de securitate (protecţie) şi control ale accesului la informaţie.<br />
mHealth se referă în mod specific la aplicaţii cu comunicare wireless (fără fir)<br />
prin utilizarea dispozitivelor mobile (laptop, PDA, telefoane mobile); de exemplu,<br />
utilizarea unui telefon mobil pentru a asista personalul medical la îngrijire în cazul unui<br />
accident rutier. Prin acest mijloc se poate asigura o mai rapidă şi mai bună asistenţă<br />
medicală (mEmergency).<br />
WAP este un sistem de protocoale şi de tehnologii ce permit telefoanelor<br />
celulare cu afişaj de dimensiuni mici, conexiune de bandă joasă, precum şi cu memorie<br />
minimală de acces să asigure informaţii şi servicii bazate pe Web. Un medic care are un<br />
telefon mobil, ce permite WAP, foloseşte microbrowserul încorporat în acesta pentru a<br />
face o cerere de informaţii în formă Web. Un microbrowser este un browser internet cu<br />
un fişier de dimensiuni mici care poate lucra cu restricţie de memorie. Se construieşte<br />
astfel o platformă de comunicaţie, urmărindu-se ca protocoalele cele mai recente de<br />
securitate să fie încorporate cu scopul de a se asigura protecţia unor date sensibile,<br />
integritatea datelor, autenticitatea şi confidenţialitatea acestora.<br />
Telemedicina promovează accesul la îngrijire medicală prin tehnologiile de<br />
telecomunicaţii. În acest sens, pot fi menţionate dezvoltarea serviciilor de telemedicină<br />
pentru diferite grupuri de risc ale populaţiei, prelucrarea imaginilor pentru telechirurgie,<br />
dezvoltarea unor sisteme şi tehnologii pentru managementul cunoaşterii în domeniul<br />
medical (baze de date, sisteme expert, biblioteci digitale), dezvoltarea unor sisteme<br />
13
Rezumat<br />
Capitolul II. As pe c te g e n e ra le priv in d c o m po rta m e n tul e tic a l m e d ic ului d e n tis t<br />
în fa ţa un o r m a n ife s tări o ra le în c a d rul b o lilo r tra n s m is ib ile<br />
speciale în caz de accidente rutiere etc. Noile realizări tehnologice sunt bazate pe<br />
diferite tipuri de senzori biomedicali inteligenţi, neinvazivi şi fără atingere, plasaţi direct<br />
în automobil, iar transmiterea de date se face prin medii fără fir (wireless).<br />
Alte domenii interesante pe care Telemedicina le abordează sunt robotica<br />
chirurgicală şi simularea operaţiilor chirurgicale (în scopul de a contribui la educarea şi<br />
instruirea medicală, precum şi de a facilita cercetarea ştiinţifică). Se derulează diferite<br />
proiecte pentru crearea unor centre de referinţă în imagistica medicală care să deţină<br />
imagini clinice şi de patologie pentru cancer şi boli cardiovasculare şi accesul prin<br />
Internet la bazele de date cu astfel de imagini.<br />
Privind în perspectivă, rezultatele dezvoltărilor recente ne întăresc convingerea<br />
că o să putem vedea înregistrarea electronică a pacientului ca jucând un rol central în<br />
sistemele informatice care vor ajuta şi simplifica desfăşurarea activităţilor şi a<br />
proceselor din spitalele sau din unităţile medicale. Prin combinarea schimbului de date<br />
standardizate cu dispozitivele mobile, mai exact PDA (personal digital assistant),<br />
industria va fi capabilă să ofere soluţiile optime pentru o conexiune majoră care lipseşte<br />
azi: accesul direct de la patul bolnavului la informaţia electronica a acestuia. Pentru<br />
aceasta, în afară de soluţiile tehnice ale înregistrării electronice medicale, trebuie<br />
realizate conceptele legale şi soluţiile prototip pentru asigurarea securităţii datelor şi<br />
protecţia datelor medicale, care sunt mai ''sensibile'' prin autentificare, codare şi<br />
semnătură electronică.<br />
Necesitatea reducerii costurilor îngrijirii medicale din spitale, precum şi<br />
prognoza îmbunătăţirii calităţii vieţii pentru multe tipuri de boli vor conduce spre noi<br />
modele de îngrijire la domiciliu. Noile tehnologii telematice, bazate pe senzori<br />
inteligenţi şi pe analiza inteligentă a imaginilor, vor putea să reducă substanţial<br />
necesitatea prezenţei medicului la domiciliul bolnavului. Asistenţa medicală se va face<br />
prin dezvoltarea de noi tehnici interactive pentru monitorizare a pacientului de la<br />
distanţă (din spital la domiciliu) folosind imagini şi date despre pacientul îngrijit.<br />
Relaţia medic – pacient HIV-pozitiv sau pacient cu SIDA<br />
SIDA şi efectele sale privite din punctul de vedere al personalului medical şi<br />
paramedical sunt un mare motiv de îngrijorare. Datorită implicării directe în plăgi,<br />
traume, fracturi, care necesită manopere instrumentare, personalul medical de toate<br />
specialităţile şi echipele de lucru trebuie să aplice măsuri suplimentare de protecţie a lor,<br />
dar şi a pacienţilor. În acelaşi timp, personalul medical trebuie să asigure o îngrijire de<br />
înaltă calitate pacienţilor, inclusiv celor cunoscuţi a fi HIV pozitiv (75,139, 161).<br />
Este firesc şi foarte important ca tot personalul sanitar să primească informaţii<br />
cât mai clare şi concrete privind HIV, posibilităţile de transmitere şi recomandări<br />
specifice pentru a reduce riscul transmiterii.<br />
Este de asemenea firesc şi indispensabil să se organizeze întăriri profesionale –<br />
ştiinţifice – sub formă de seminarii, simpozioane, mese rotunde, conferinţe – pentru a<br />
grăbi răspândirea cunoştinţelor actuale şi pentru a conştientiza corpul medical de orice<br />
profit de asistenţă HIV şi de riscul transmiterii infecţiei în ambele sensuri.<br />
Problema infecţiei cu HIV are două aspecte principale:<br />
14
Rezumat<br />
Capitolul II. As pe c te g e n e ra le priv in d c o m po rta m e n tul e tic a l m e d ic ului d e n tis t<br />
în fa ţa un o r m a n ife s tări o ra le în c a d rul b o lilo r tra n s m is ib ile<br />
1. mijloacele prin care să asigure îngrijirea pacienţilor în cele mai bune<br />
condiţii;<br />
2. căile prin care corpul medical se poate proteja, acordarea îngrijirilor<br />
medicale de cea mai înaltă calitate tuturor pacienţilor, indiferent de statutul<br />
serologic HIV al acestora.<br />
În interesul larg al sănătăţii publice, consideră DR. NAKAJIMA, trebuiesc<br />
investite eforturile cercetării pentru dezvoltarea unor mijloace de prevenţie, îndeosebi a<br />
unor vaccinuri şi a unor microbicide vaginale, idee susţinută şi de L. Montaguier, R.<br />
Gallo şi D. Ho la Conferinţa Internaţională de la Geneva (28 Iunie – 3 Iulie 1998).<br />
Infecţia cu HIV, datorită deficitului imunitar pe care îl induce, dar şi înainte de<br />
apariţia acestuia, este deci la originea unei multitudini de patologii ce ating toate<br />
organele, realizând o boală de sistem - prin excelenţă cu interesarea directă a tuturor<br />
specialităţilor medicale (139).<br />
Epidemia HIV/SIDA, relativ nouă, reprezintă una din cele mai mari provocări<br />
din istoria omenirii.<br />
Boala SIDA ne confruntă cu o problemă fundamentală a existenţei umane:<br />
nevoia de a trăi şi de a muri cu demnitate.<br />
De ce am ales această temă – SIDA - ?<br />
Înainte de toate – cadrele medicale – sunt oameni caracterizaţi prin gânduri şi<br />
sentimente asemănătoare semenilor, trebuie să fim informaţi ce înseamnă infecţia cu<br />
HIV, având în vedere că suntem mai predispuşi, faţă de alţi oameni, îmbolnăvirilor şi<br />
reacţiilor psihice. Deci, în primul rând pentru a putea preveni dobândirea infecţiei<br />
pentru cadrele medicale prin respectarea cu maximă stricteţe a măsurilor de profilaxie<br />
specifice bolilor infecţioase, astfel conferindu-ne garanţia stării de sănătate.<br />
“Prevenirea transmiterii HIV este posibilă pentru că HIV este<br />
transmis prin comportamente individuale şi sociale. Pentru această<br />
raţiune schimbarea comportamentelor şi nu starea socială a indivizilor<br />
este principalul obiectiv al prevenţiei.”<br />
(J. MANN: OMS)<br />
SIDA – este mai mult o unealtă epidemiologică de folosinţă colectivă, decât o<br />
referinţă clinică utilă, corespunzând unei boli la nivel individual (51) şi pentru a uşura<br />
studiul dinamicii epidemiei atât în timp, cât şi în spaţiu geografic şi social (22, 139).<br />
Prima definiţie a fost publicată de ODC în septembrie 1982, în contextul<br />
înregistrării într-o perioadă de 16 luni de incidenţe anormale de pneumonii determinate<br />
de Pneumocistis carinii şi de sarcoame Kaposi la homosexuali, bisexuali, la toxicomani<br />
şi la hemofili.<br />
C.D.C. a caracterizat astfel cazul de SIDA: o afecţiune care poate anunţa un<br />
deficit al imunităţii celulare şi care afectează o persoană fără altă cauză necunoscută de<br />
diminuare a rezistenţei.<br />
Definiţia a fost reprodusă în publicaţiile O.M.S. din anul 1983.<br />
Definiţia SIDA – la copil a fost publicată în 1984 după descoperirea primului caz<br />
pediatric în 1982 (post-transfuzional) în S.U.A. şi apoi au apărut alte 32 de cazuri. (44, 76,<br />
138)<br />
15
Rezumat<br />
Capitolul II. As pe c te g e n e ra le priv in d c o m po rta m e n tul e tic a l m e d ic ului d e n tis t<br />
în fa ţa un o r m a n ife s tări o ra le în c a d rul b o lilo r tra n s m is ib ile<br />
În anul 1985 C.D.C. publică o revizuire substanţială a definiţiei cazului SIDA,<br />
care reproduce şi rezoluţiile adoptate de Conferinţa anuală a epidemiologilor americani;<br />
această conferinţă a accentuat diferenţa dintre definiţia SIDA, instrument de<br />
supraveghere a epidemiei şi clasificarea clinică a infecţiei HIV, care înglobează formele<br />
minore şi majore, utilizabilă de clinicieni în practica lor cotidiană (51).<br />
În final O.M.S. a adoptat definiţia cazului SIDA la adult şi copil propuse de<br />
C.D.C. în 1985. Această definiţie nu putea fi folosită decât în ţările care posedau<br />
mijloace de diagnostic de laborator.<br />
O nouă revizuire s-a făcut de C.D.C. în 1987 şi apoi a fost adoptată de birourile<br />
regionale ale O.M.S.<br />
Obiectivele revizuirii definiţiei din 1987 au fost de a lua în considerare statusul<br />
serologic, de a adăuga şi alte patologii indicatoare şi de a admite un diagnostic<br />
prezumtiv pentru unele patologii. Definiţia este structurată în 3 secţiuni şi a dus la o<br />
nouă reclasificare a cazurilor aproximativ în proporţie de 19 – 24% (după autori).<br />
Infecţia cu virusul imunodeficienţei umane (HIV, human imunodeficiency virus)<br />
este o boală complexă, specific umană, infecţioasă, contagioasă, caracterizată prin<br />
evoluţie letală în decurs de câteva luni sau ani, cu semne iniţiale de infecţie acută clinic<br />
reversibile, urmate de o lungă perioadă de latenţă, cu stare de sănătate aparentă şi cu<br />
reexprimare clinică finală, progresivă (59).<br />
Stadiul final, SIDA/AIDS (syndrome d`immunodepresion acquise/ acquired<br />
immune deficiency syndrome) se caracterizează prin uşurinţa cu care se produc infecţii<br />
oportuniste, manifestări tumorale şi alte manifestări de o mare diversitate, pe fondul<br />
imposibilităţii de apărare a organismului, secundar scăderii treptate a imunităţii celulare<br />
(în special scăderea limfocitelor CD4) sub acţiunea virusului (78, 79, 138).<br />
I. SEMNE PRINCIPALE (125):<br />
a. Pierdere în greutate mai mare de 10%, din greutatea corporală de bază;<br />
b. Diaree cronică persistentă mai mult de 1 lună;<br />
c. Febră persistentă sau intermitentă mai mult de 1 lună.<br />
II. SEMNE SECUNDARE (104, 105):<br />
a. Tuse persistentă mai mult de 1 lună;<br />
b. Dermatită pruriginoasă generalizată;<br />
c. Herpes Zoster recidivant;<br />
d. Candidoză oro-faringiană;<br />
e. Infecţie herpetică progresivă cronică şi generalizată;<br />
f. Limfadenopatie generalizată.<br />
Prezenţa sarcomului Kaposi generalizat sau a meningitei cu Cryptococus sunt<br />
suficiente pentru punerea diagnosticului de SIDA.<br />
Sindromul de imunodeficienţă umană dobândită poate fi încadrat printre alte<br />
deficite imunitare câştigate, fiind indus de infecţia cu un retrovirus special dotat genetic<br />
pentru a determina imunodeficienţa severă complexă (celulară şi umorală) ireversibilă.<br />
Acest sindrom include o întreagă constelaţie de simptome, care din punct de<br />
vedere etiologic au fost împărţite în două mari grupe:<br />
� Cele induse de dezvoltarea infecţiei cu HIV<br />
� Cele care apar consecutiv:<br />
16
Rezumat<br />
Capitolul II. As pe c te g e n e ra le priv in d c o m po rta m e n tul e tic a l m e d ic ului d e n tis t<br />
în fa ţa un o r m a n ife s tări o ra le în c a d rul b o lilo r tra n s m is ib ile<br />
o Infecţiei cu germeni oportunişti<br />
o Dezvoltării tumorilor<br />
Relaţia medic – pacient - personal medical auxiliar este de o importanţă<br />
deosebită în asigurarea unui act medical de o calitate bună, a unui tratament bine condus<br />
şi realizat. De aceea, colaborarea între aceste trei categorii este un deziderat necesar şi<br />
extrem de util.<br />
În condiţiile de acum, în care se pune un mare accent pe obţinerea unor bune<br />
rezultate în tratament, pentru asigurarea unui confort sporit pacientului, se încearcă<br />
realizarea unei simbioze perfecte între medic, personal medical auxiliar şi pacient. Acest<br />
lucru se poate face numai în măsura în care există o comunicare şi o colaborare<br />
deosebite.<br />
Scopul acestui capitol este de a prezenta câteva idei de bază pentru îndeplinirea<br />
acestui deziderat în cabinetul medical de stomatologie, în speranţa că va fi de un real<br />
folos colegilor din branşă, mai ales celor ce se ocupă cu tratarea pacienţilor infectaţi cu<br />
HIV. Aceşti pacienţi reprezintă o categorie specială de bolnavi care se prezintă pentru<br />
tratament la cabinetul stomatologic, datorită, în special, condiţiilor socio-profesionale şi<br />
psihologice ale maladiei căreia i-au căzut victimă.<br />
17
Capitolul III<br />
P ARTE A P E RS ONALĂ<br />
MANAGEMENTUL TERAPEUTIC AL<br />
BOLNAVILOR INFECTAȚI CU HIV ÎN<br />
CABINETUL DENTAR<br />
Infecţia cu HIV şi sindromul SIDA au intrat deja în a treia decadă de când au<br />
fost publicate primele cazuri de boală în 1981. În SUA, aproape un milion de indivizi au<br />
fost infectaţi cu HIV şi aprox. 400000 au decedat de SIDA (surse 2009). Terapia<br />
antivirală activă HAART (highly active antiretroviral therapies), introdusă în 1996, a<br />
prelungit speranţa de viaţă şi a îmbunătăţit calitatea vieţii pacienţilor, dar numai acelora<br />
care îşi permit să adere la regimul medicamentos complex. Dificultatea constă în preţul<br />
ridicat al medicamentelor şi în consecvenţa respectării riguroase a protocolului<br />
terapeutic (58, 139, 181, 218, 247).<br />
Metodele de tratament ale pacienţilor HIV-pozitivi se schimbă rapid.<br />
Modalităţile şi medicamentele nou apărute, parametrii de laborator şi sistemele de<br />
informatică ce se actualizează continuu extind rolul stomatologilor în era problematică a<br />
SIDA.<br />
În acest sens, medicul stomatolog poate contribui prin:<br />
• acordarea tratamentului de rutină pacienţilor HIV-pozitivi<br />
• aprofundarea semnificaţiei leziunilor orale asociate cu maladia SIDA,<br />
evaluarea, diagnosticul şi tratamentul acestora<br />
• colaborarea cu alţi membri ai echipei medicale şi de suport social implicate<br />
în tratamentul pacienţilor HIV-pozitivi<br />
• implicarea comunităţii în educaţia referitoare la HIV<br />
• sprijin activ acordat colegilor, aparţinând personalului medical, infectaţi cu<br />
HIV<br />
18
P ARTE A P E RS ONALĂ<br />
Fig.1. Studiul Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (247)<br />
Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) and World Health Organization<br />
(WHO) 2009.<br />
19
P ARTE A P E RS ONALĂ<br />
Aceste observaţii au fost emise pe baza următoarelor considerente:<br />
• majoritatea pacienţilor pot fi trataţi în condiţii de siguranţă de către medicul<br />
stomatolog deoarece există doar un număr minim de complicaţii medicale<br />
asociate cu tratamentul dentar al pacienţilor HIV-pozitivi;<br />
• leziunile orale descoperite la pacienţii HIV-pozitivi constituie indicatori<br />
importanţi, uneori chiar esenţiali, pentru aprecierea gradului de<br />
imunosupresie, progresia bolii şi SIDA<br />
• tratamentul general al pacienţilor HIV-pozitivi se poate îmbunătăţi<br />
considerabil dacă tot mai mulţi stomatologi vor fi apţi să practice examinări<br />
şi controale clinice eficiente, în scopul diferenţierii între ţesuturile orale<br />
normale şi patologice<br />
• lărgirea cunoştinţelor stomatologilor faţă de ″miturile″ legate de maladia<br />
HIV va putea, pe de o parte, minimaliza frica legată de tratarea pacienţilor<br />
infectaţi şi, pe de altă parte, eradica discriminării indivizilor contaminaţi<br />
• eforturile personalului medical însuşi infectat cu HIV de a se măsura cu<br />
succes cu propria maladie necesită suportul activ al colegilor<br />
Infecţia cu virusul HIV cauzează o maladie progresivă asociată cu disfuncţie şi<br />
deficienţă imunitară.<br />
Majoritatea pacienţilor cu maladia HIV dezvoltă infecţii oportuniste majore, boli<br />
autoimune şi neoplasme asociate cu morbiditate şi mortalitate accentuată pe măsură ce<br />
reacţiile imune se reduc. SIDA constituie ultimul stadiu al maladiei şi este definită prin<br />
mai multe manifestări clinice, precum şi prin deteriorarea sistemului imunitar evaluată<br />
prin reducerea numărului de celule limfocitare CD4+ sub 200 celule/mm 3 . Celulele<br />
CD4+, cunoscute şi ca limfocite T4 helper reprezintă o subgrupă de celule limfocitare<br />
T care prezintă receptorul de membrană CD4 (5, 249).<br />
Patogeneza maladiei SIDA este bazată pe interacţiunea dintre agentul cauzator şi<br />
sistemul imun al gazdei. Ţinta iniţială a virusului HIV sunt celulele care exprimă<br />
receptorul CD4+ la nivelul membranei. În afară de celulele T4 helper, monocitele şi<br />
macrofagele exprimă şi ele aceşti receptori, într-o măsură mai redusă. Monocitele pot<br />
servi şi ca purtătoare de HIV, transportând virusul din ţesuturile limfoide către tot<br />
organismul.<br />
Un efect dramatic al infecţiei HIV se remarcă în stadiul în care viruşii se replică<br />
în interiorul limfocitelor CD4+ producând distrugerea totală a acestora, pierderea<br />
funcţiei lor normale de imunoprotecţie şi, în final, reducerea lor numerică.<br />
Aceste fenomene sunt acompaniate de infecţii oportuniste orale şi sistemice.<br />
Reducerea numerică a celulelor CD4+, combinată cu nivelul de replicaţie al viruşilor,<br />
constituie un anticipator demn de încredere al progresiei maladiei şi prognozei.<br />
Evoluţia naturală a maladiei HIV se poate schimba în funcţie de tratamentul<br />
medical efectiv. Acesta implică utilizarea unei baterii de medicamente antivirale ce<br />
urmăresc să influenţeze stagii diferite ale replicaţiei virale (57, 249):<br />
� transcripţia reversă<br />
� asamblarea/eliberarea viruşilor<br />
20
P ARTE A P E RS ONALĂ<br />
Fig.2. Virusul imunodeficienţei umane<br />
(NIH - National Institutes of Allergy and Infectious Disease (NIAID)) (249)<br />
21
Capitolul IV. Ma n ife s tări o ra le c u e tio lo g ie v ira l ă. Mo tiv a ţia şi<br />
o b ie c tiv e le s tud iului<br />
Capitolul IV<br />
MANIFESTÃRI ORALE CU<br />
ETIOLOGIE VIRALÃ<br />
MOTIVAȚIA ȘI OBIECTIVELE STUDIULUI<br />
MOTIVAŢIA STUDIULUI<br />
Investigaţiile realizate în plan mondial arată, indubitabil, faptul că există o<br />
creştere accentuată a maladiilor provocate de virusuri, precum şi apariţia unor noi<br />
forme de manifestare, ca urmare a mutaţiilor survenite în structura lor.<br />
Interesul pentru care studiul acestor îmbolnăviri trebuie sa cuprindă şi<br />
specialitatea de Medicină Dentară rezidă în faptul că, adeseori, primele manifestări ale<br />
bolii apar la nivelul cavitaţii orale, ceea ce face ca recunoaşterea şi diagnosticarea<br />
corectă de către medicul stomatolog să constituie un factor important în conceperea şi<br />
instituirea precoce a unui tratament adecvat, în colaborare cu specialiştii în boli<br />
infecţioase.<br />
Un alt aspect, care trebuie bine înţeles şi corect aplicat, se referă la relaţia dintre<br />
medic, pacient şi personalul medical auxiliar, care are o importanță deosebită, atât în<br />
asigurarea unui act medical de bună calitate, bine condus şi realizat, cât şi în evitarea<br />
posibilităţilor de răspândire a infecţiilor în rândul personalului medical sau către alţi<br />
pacienţi.<br />
Gama extrem de largă de simptome prin care aceste maladii îşi manifestă<br />
prezența la nivelul cavităţii orale, precum şi asemănarea cu leziunile provocate de<br />
maladii cu altă etiologie, impun medicului stomatolog cunoştinţe temeinice în aceste<br />
domenii, pentru a evita greşelile în abordarea terapeutică şi posibila răspândire a acestor<br />
îmbolnăviri.<br />
Multe din aceste afecţiuni pot trece neobservate sau pot fi tratate cu indiferenţă<br />
de către pacient, ele nefiind uneori prea dureroase, sau prea accentuat manifestate, sau<br />
chiar de către medic, care poate ignora potenţialul lor de a deveni, prin evoluţia în timp,<br />
mult mai greu de tratat sau putând provoca uneori complicaţii foarte grave.<br />
SIDA şi efectele sale privite din punctul de vedere al personalului medical şi<br />
paramedical sunt un mare motiv de îngrijorare.<br />
Datorită implicării directe în plăgi, traume, fracturi, care necesită manopere<br />
instrumentare, personalul medical de toate specialităţile şi echipele de lucru trebuie să<br />
aplice măsuri suplimentare de protecţie a lor, dar şi a pacienţilor.<br />
22
Capitolul IV. Ma n ife s tări o ra le c u e tio lo g ie v ira l ă. Mo tiv a ţia şi<br />
o b ie c tiv e le s tud iului<br />
În acelaşi timp, personalul medical trebuie să asigure o îngrijire de înaltă calitate<br />
pacienţilor, inclusiv celor cunoscuţi a fi HIV pozitiv.<br />
Problema infecţiei cu HIV are două aspecte principale:<br />
� mijloacele prin care să asigure îngrijirea pacienţilor în cele mai bune<br />
condiţii;<br />
� căile prin care corpul medical se poate proteja, acordarea îngrijirilor<br />
medicale de cea mai înaltă calitate tuturor pacienţilor, indiferent de<br />
statutul serologic HIV al acestora.<br />
Sindromul de imunodeficienţă umană dobândită poate fi încadrat printre alte<br />
deficite imunitare câştigate, fiind indus de infecţia cu un retrovirus special dotat genetic<br />
pentru a determina imunodeficienţă severă complexă (celulară şi umorală) ireversibilă.<br />
Infecţia cu HIV, datorită deficitului imunitar pe care îl induce, dar şi înainte de<br />
apariţia acestuia, este deci la originea unei multitudini de patologii ce ating toate<br />
organele, realizând o boală de sistem - prin excelenţă cu interesarea directă a tuturor<br />
specialităţilor medicale.<br />
Acest sindrom include o întreagă constelaţie de simptome, care din punct de<br />
vedere etiologic au fost împărţite în două mari grupe:<br />
� Cele induse de dezvoltarea infecţiei cu HIV<br />
� Cele care apar consecutiv:<br />
� Infecţiei cu germeni oportunişti<br />
� Dezvoltării tumorilor<br />
OBIECTIVELE CERCETĂRII<br />
Având în vedere aspectele arătate mai sus, ne-am propus ca, pe baza<br />
documentaţiei utilizate în partea generală a lucrării, să realizăm o serie de investigaţii<br />
privind aspectele clinice, de laborator şi statistice din cadrul tematicii abordate, pentru a<br />
contura paşii ce trebuie făcuţi în managementul cât mai eficient şi complet al acestor<br />
maladii.<br />
Investigaţiile realizate la cabinetul personal, colaborările cu secţiile de boli<br />
infecţioase ale spitalelor din Suceava, Botoşani şi Piatra-Neamţ, precum şi cu Direcţiile<br />
de Sănătate Publică din aceste oraşe, sperăm că vor putea constitui un ghid şi un ajutor<br />
important pentru cei din breasla noastră, care se pot confrunta în practica lor cu<br />
asemenea situaţii, având în vedere în special pacienţii infectaţi cu HIV, al căror număr<br />
este în evidentă creştere în toata lumea, inclusiv în țara noastră. Aceşti pacienţi<br />
reprezintă o categorie speciala de bolnavi, care se adresează medicului dentist şi care,<br />
din cauza condiţiilor socio-profesionale şi psihologice induse de maladia căreia i-au<br />
căzut victime, necesită o abordare specială privind managementul acestei afecţiuni dar<br />
şi protejarea corpului medical şi a celui auxiliar, precum şi a celorlalţi pacienţi, de riscul<br />
infectării.<br />
În aceste condiţii, în care se pune un mare accent pe obţinerea unor bune<br />
rezultate în tratament şi pe asigurarea unui confort sporit pacientului, se încearcă<br />
realizarea unei simbioze perfecte între medic, personalul auxiliar şi pacient, lucru<br />
realizabil numai în măsura în care există o comunicare şi o colaborare corespunzătoare.<br />
Pentru o abordare cat mai complexă şi completă a cazurilor de îmbolnăvire prin<br />
infecţiile cu diverse virusuri am încercat să oglindim pe parcursul lucrării o serie de alte<br />
afecţiuni cu care bolile virale trebuie diferenţiate, motivat de faptul că multe din ele au<br />
semne asemănătoare la nivelul cavităţii orale, pornind de la cele mai simple, cum ar fi<br />
23
Capitolul IV. Ma n ife s tări o ra le c u e tio lo g ie v ira l ă. Mo tiv a ţia şi<br />
o b ie c tiv e le s tud iului<br />
modificările de culoare ale mucoasei gingivale sau din restul mucoasei bucale, până la<br />
sângerările gingivale, ulceraţii, modificări de volum, de textură şi încă multe altele. Pe<br />
toate acestea medicul dentist trebuie să le cunoască în detaliu, pentru a face un corect<br />
diagnostic diferenţial şi a putea colabora cu specialităţile medicale vizate.<br />
Complexe investigaţii epidemiologice şi de statistică medicală au fost realizate<br />
în colaborare cu specialişti în domeniu, care au reuşit sa dezvăluie aspecte deosebit de<br />
interesante şi utile pentru evaluarea gradului de răspândire a acestor maladii în zonele<br />
țării noastre, pentru a avea un reper privind această stare de lucruri (22).<br />
În acest context, lucrarea prezentă urmăreşte elucidarea problematicii puse în<br />
discuţie, prin studii aprofundate, cu caracter original, sperând să se constituie într-un<br />
modest punct de referinţa în acest domeniu.<br />
24
Capitolul V<br />
Capitolul V. Ma te ria l şi m e to d ă<br />
Pentru a putea face o analiză completă care să includă atât pacienţi diagnosticaţi<br />
cu afecţiuni cu etiologie virală cât şi pacienţi care nu se ştiau cu o astfel de afecţiune, au<br />
fost constituite şi analizate două loturi de pacienţi. Perioada luată în studiu a fost<br />
ianuarie 2004 – decembrie 2008. Primul lot a cuprins 161 pacienţi proveniţi din Spitalul<br />
Judeţean Botoşani, Secţia de boli infecţioase, iar al doilea lot a inclus 64 pacienţi care sau<br />
prezentat la cabinetul stomatologic (cabinet privat), moment în care s-a suspectat o<br />
afecţiune cu etiologie virală datorită manifestărilor orale prezentate.<br />
Tabelul.1 Repartiţia cazurilor din lotul de studiu<br />
Sp. Judeţean BOTOŞANI<br />
Secţia boli infecţioase<br />
Nr. cazuri %<br />
161 71.6%<br />
Cabinet privat 64 28.4%<br />
L o t u r i d e st u d iu<br />
MATERIAL ȘI METODÃ<br />
Total 225<br />
Sp. Judeţean<br />
BOTOŞANI<br />
71.6%<br />
Cabinet privat<br />
28.4%<br />
Sp. Judeţean BOTOŞANI<br />
Cabinet privat<br />
Fig.3. Repartiţia cazurilor din lotul de studiu<br />
25
Capitolul V. Ma te ria l şi m e to d ă<br />
Având în vedere aspectele complexe ce apar în cadrul afecţiunilor cu etiologie<br />
virală, ne-am propus ca pe baza investigaţiilor realizate în cabinetul personal şi în<br />
colaborare cu secţiile de boli infecţioase din cadrul cărora au fost selectaţi pacienţi<br />
pentru lotul de studiu, sa realizăm o serie de investigaţii privind aspectele clinice, de<br />
laborator şi statistice, din cadrul tematicii abordate, pentru a contura paşii ce trebuie<br />
făcuţi în managementul cât mai eficient şi complet al acestor afecţiuni.<br />
La pacienţii HIV pozitivi, medicul stomatolog va urmări, în special,<br />
manifestările orale ale acestei maladii, ele fiind, de multe ori, semnul patognomonic al<br />
infecţiei.<br />
Educarea în aceeaşi măsură a medicilor stomatologi, dar şi a celor generalişti<br />
pentru diagnosticarea şi tratarea manifestărilor orale la pacienţii seropozitivi devine<br />
esenţială datorită răspândirii enorme a acestei boli dar şi a responsabilităţii uriaşe pe<br />
care medicii o au faţă de sănătatea pacienţilor.<br />
Este deja o certitudine faptul că modificările orale pot fi, în multe cazuri, prima<br />
formă clinică de manifestare a infecţiei cu virusul HIV. Aceste modificări apărute în<br />
sfera orală determină dureri marcate, însoţite de disfagie şi conducând la o stare de<br />
malnutriţie.<br />
De asemenea, infecţiile supraadăugate şi tumorile orale necesită un diagnostic corect<br />
şi un tratament adecvat, instituit cu cât mai precoce, cu atât mai eficient.<br />
Examenul oral a inclus:<br />
� Buzele - în special, comisurile bucale;<br />
� Mucoasa bucală fixă şi mobilă;<br />
� Vălul palatin şi orofaringele;<br />
� Limba, feţe şi margini;<br />
� Glandele salivare şi secreţia salivară;<br />
� Dinţii, inclusiv mobilitatea;<br />
Urmărirea şi studiul eficienţei tratamentului stomatologic are drept scop, pe de o<br />
parte, asigurarea unui confort sporit pacientului, încercându-se realizarea unei simbioze<br />
perfecte între medic, personal auxiliar şi pacient, lucru realizabil numai în măsura în<br />
care există o comunicare şi o colaborare corespunzătoare iar, pe de altă parte,<br />
monitorizarea şi identificarea corectă a factorilor determinanţi în apariţia afecţiunii<br />
stomatologice.<br />
O abordare complexă şi completă a cazurilor de îmbolnăvire prin infecţie cu<br />
etiologie virală a permis prezentarea pe parcursul lucrării a unor afecţiuni de care bolile<br />
virale trebuie diferenţiate, motivat de faptul ca multe din ele au semne asemănătoare la<br />
nivelul cavitaţii orale, pornind de la cele mai simple, cum ar fi modificările de culoare<br />
ale mucoasei gingivale sau din restul mucoasei bucale, până la sângerările gingivale,<br />
ulceraţii, modificări de volum, de textura şi încă multe altele.<br />
Pe parcursul lucrării s-au prezentat aspecte importante ce privesc diagnosticul<br />
diferenţial, aspecte ce medicul dentist trebuie să le cunoască în detaliu, pentru a aborda<br />
corect actul terapeutic acesta implicând deseori o colaborare strânsă cu specialişti din<br />
domeniile medicale vizate.<br />
Au fost realizate investigaţii epidemiologice şi de statistice, ce au reuşit sa<br />
dezvăluie aspecte deosebit de interesante şi utile pentru evaluarea gradului de răspândire<br />
a acestor maladii în zonele ţării noastre, pentru a avea un reper corect privind aspectele<br />
prezentate.<br />
26
Capitolul VI. As pe c te c lin ic e a le a fe c ţiun ilo r v ira le . Ma n ife s tări o ra le c u e tio lo g ie v ira lă<br />
Capitolul VI<br />
ASPECTE CLINICE ALE AFECȚIUNILOR AFEC IUNILOR VIRALE<br />
MANIFESTÃRI ORALE CU<br />
ETIOLOGIE VIRALÃ<br />
În examenul extins al cavitaţii orale şi a ţesuturilor învecinate, în diagnosticul<br />
leziunilor orale şi ulterior al tratamentului, medicul stomatolog este implicat în mod<br />
deosebit, având un rol important şi uneori decisiv în actul terapeutic ce implică atât<br />
sfera orală cât şi celelalte organe şi sisteme afectate de infecţiile cu etiologie virală.<br />
Studiul următor v-a prezenta manifestările orale cu etiologia virală punându-se<br />
un accent deosebit pe epidemiologia lor.<br />
Manifestările clinice orale a unor astfel de infecţii virale sunt descrise avându-se<br />
în vedere diagnosticul diferenţial specific infecţiilor virale cu manifestare orală.<br />
Metodele utilizate în diagnosticarea leziunilor orale cu etiologie virală precum şi<br />
actul terapeutic sunt în interdependență strânsă cu prognoza pe termen lung.<br />
Manifestările orale în infecţia cu HIV ocupă un rol important prin multitudinea<br />
de aspecte pe care le pot lua în acest context.<br />
Infecţii virale cu manifestări orale<br />
Tabelul.2 Repartiţia cazurilor în funcţie de afecţiunile cu etiologie virală<br />
Nr. cazuri %<br />
Herpes simplex 1 (herpes 1) 28 12.4%<br />
Herpes simplex 2 (herpes 2) 41 18.2%<br />
Varicella-zoster (herpes 3) 14 6.2%<br />
Epstein-Barr (herpes 4) 16 7.1%<br />
Citomegalovirus (herpes 5) 10 4.4%<br />
Sarcom Kaposi (herpes 8) 4 1.8%<br />
Infecţia cu HPV (Human Papilloma virus) 32 14.2%<br />
Rubeolă (paramyxovirus) 34 15.1%<br />
Parotidita epidemică (infecţie urliană) 30 13.3%<br />
Infecţie cu virus Coxsackie 16 7.1%<br />
Total 225<br />
27
Capitolul VI. As pe c te c lin ic e a le a fe c ţiun ilo r v ira le . Ma n ife s tări o ra le c u e tio lo g ie v ira lă<br />
Infectie cu virus Coxsackie<br />
Parotidita epidemică<br />
(infecţie urliană)<br />
Rubeola<br />
(paramyxovirus)<br />
Infecţia cu HPV<br />
(Human Papilloma virus)<br />
Sarcom Kaposi (herpes 8)<br />
Citomegalovirus (herpes 5)<br />
Epstein-Barr (herpes 4)<br />
Varicela-zoster (herpes 3)<br />
Herpes simplex 2 (herpes 2)<br />
Herpes simplex 1 (herpes 1)<br />
1.8%<br />
4.4%<br />
7.1%<br />
7.1%<br />
6.2%<br />
14.2%<br />
13.3%<br />
12.4%<br />
15.1%<br />
18.2%<br />
0% 5% 10% 15% 20%<br />
Fig.4. Repartiţia cazurilor în funcţie de afecţiunile cu etiologie virală<br />
Au fost analizate şi diagnosticate 225 cazuri ce au constituit lotul de studiu.<br />
Cazurile au provenit din Spitalul Judeţean Botoşani – Secţia de boli infecţioase şi dintrun<br />
cabinet privat. În cadrul cabinetului privat toate cazurile suspicionate au fost<br />
direcţionate către examen de specialitate, iar cazurile pentru care s-a confirmat ca vând<br />
infecţie cu etiologie virală au fost introdu-se în studiu.<br />
Tabelul.3 Repartiţia cazurilor analizate în funcţie de frecvenţa manifestărilor orale în<br />
cadrul etiologiei virale<br />
Nr. cazuri %<br />
Sp. Judeţean BOTOŞANI<br />
Secţia boli infecţioase (LOT A)<br />
Cu manifestări orale 161 14.4%<br />
Pacienţi ce prezintă infecţie Fără manifestări orale<br />
cu etiologie virală<br />
960 85.6%<br />
Total cazuri infecţie cu etiologie virală 1121<br />
Confirmare a etiologiei<br />
Cabinet privat (LOT B)<br />
64 7.03%<br />
virale<br />
Pacienţi cu manifestări orale<br />
Fără etiologie virală 847 92.97%<br />
Total cazuri noi ce prezintă manifestări orale 911<br />
TOTAL 2032<br />
28
Pacienţi ce prezintă infecţie (Sectia Boli<br />
Pacienţi cu<br />
manifestări orale<br />
Infectioase)<br />
cu etiologie virală<br />
Capitolul VI. As pe c te c lin ic e a le a fe c ţiun ilo r v ira le . Ma n ife s tări o ra le c u e tio lo g ie v ira lă<br />
Pacienţi ce prezintă infecţie (Sectia Boli Infectioase)<br />
cu etiologie virală Cu manifestări orale<br />
Pacienţi ce prezintă infecţie (Sectia Boli Infectioase)<br />
cu etiologie virală Fără manifestări orale<br />
Pacienţi cu manifestări orale Confirmare a etiologiei virale<br />
Pacienţi cu manifestări orale Fără etiologie virală<br />
Fără etiologie virală<br />
Confirmare a etiologiei virale<br />
Fără manifestări orale<br />
Cu manifestări orale<br />
7.03%<br />
14.4%<br />
92.97%<br />
85.6%<br />
0% 20% 40% 60% 80% 100%<br />
Fig.5. Repartiţia cazurilor analizate în funcţie de frecvenţa manifestărilor orale în<br />
cadrul etiologiei virale<br />
În cadrul Secţiei de boli infecţioase a Spitalului Judeţean Botoşani din numărul<br />
total de cazuri ce au prezentat infecţie cu etiologie virală (1121 cazuri) în perioada<br />
ianuarie 2004-decembrie 2008 un număr de 161 au prezentat manifestări orale. Aceste<br />
rezultate duc la concluzia că 14.4% dintre pacienţii internaţi au prezentat manifestări<br />
orale şi au necesitat examen clinic şi tratament de specialitate.<br />
În cabinetului privat din cadrul căruia s-au luat în studiu pacienţi cu manifestări<br />
orale au fost confirmate 64 cazuri de infecţie cu etiologie virală. Acest rezultat duce la<br />
concluzia că 7.03% din cazurile prezentate la cabinetul privat cu manifestări orale sunt<br />
explicate de prezenţa infecţiei cu etiologie virală.<br />
Tabelul.4 Parametrii estimaţi în compararea prezenţei manifestărilor orale în cadrul<br />
etiologiei virale<br />
Chi-pătrat<br />
χ 2<br />
p<br />
95% interval de<br />
încredere<br />
Pearson Chi-pătrat -<br />
χ 2 27.46 0.000002<br />
Coeficient de corelaţie<br />
(Spearman Rank R)<br />
0.6104 0.00547<br />
29
Capitolul VI. As pe c te c lin ic e a le a fe c ţiun ilo r v ira le . Ma n ife s tări o ra le c u e tio lo g ie v ira lă<br />
Rezultatele testului neparametric Chi-pătrat (Pearson) demonstrează prezenţa<br />
unor diferenţe semnificative între depistarea manifestărilor orale la pacienţii ce sunt<br />
diagnosticaţi ca prezentând infecţie cu etiologie virală comparativ cu pacienţii ce<br />
prezentă manifestări orale şi sunt diagnosticaţi ulterior ca prezentând etiologie virală<br />
(χ 2 =27.46, p
Infecţie cu virus<br />
Coxsackie<br />
Human Papilloma virus<br />
Citomegalovirus<br />
Varicella-zoster<br />
Herpes simplex 2<br />
Herpes simplex 1<br />
Capitolul VI. As pe c te c lin ic e a le a fe c ţiun ilo r v ira le . Ma n ife s tări o ra le c u e tio lo g ie v ira lă<br />
infecţie urliană<br />
Paramyxovirus<br />
Sarcom Kaposi<br />
Epstein-Barr<br />
Manifestari orale cu etiologie virală (Cabinet privat de medicina dentara)<br />
Manifestari orale cu etiologie virală (Sectia Boli Infectioase)<br />
3.1%<br />
4.7%<br />
0.6%<br />
3.7%<br />
5.6%<br />
6.3%<br />
8.7%<br />
7.8%<br />
6.8%<br />
7.8%<br />
10.9%<br />
14.1%<br />
13.0%<br />
12.5%<br />
14.1%<br />
11.8%<br />
16.1%<br />
15.5%<br />
18.8%<br />
18.0%<br />
0% 5% 10% 15% 20%<br />
Fig.6. Repartiţia cazurilor în funcţie de tipul de virus implicat<br />
Tabelul.7 Parametrii estimaţi în compararea modului de depistare a manifestărilor orale în<br />
cadrul etiologiei virale cabinet de medicină dentară vs. secţia de boli infecţioase<br />
Chi-pătrat<br />
χ 2<br />
p<br />
95% interval de<br />
încredere<br />
Pearson Chi-pătrat -<br />
χ 2 18.264 0.0056811<br />
Coeficient de corelaţie<br />
(Spearman Rank R)<br />
0.4983 0.009714<br />
Analiza anterioară evidenţiază care dintre etiologiile virale sunt mai uşor de<br />
depistat în cabinetele de medicină dentară pe baza manifestărilor orale comparativ<br />
frecvenţa cazurilor ce prezintă manifestări orale în cadrul diagnosticului de infecţie de<br />
etiologie virală.<br />
Astfel, în cazul Herpex simplex 1 şi 2, Sarcom Kaposi şi în cazul<br />
Cytomegalovirului semnele clinice ale manifestărilor orale sunt foarte elocvente şi<br />
indică clar prezenţa infecţiei virale în momentul prezentării pacientului în cabinetul de<br />
medicină dentară, în timp ce manifestările orale ale pacienţilor proveniţi din secţia de<br />
boli infecţioase sunt mai silenţioase, adeseori aceşti pacienţi nu pun în discuţie prezenţa<br />
acestora (χ 2 =18.26, p=0.0056, 95%CI).<br />
31
Capitolul VI. As pe c te c lin ic e a le a fe c ţiun ilo r v ira le . Ma n ife s tări o ra le c u e tio lo g ie v ira lă<br />
Vârsta pacienţilor din cele două loturi studiate ce au fost diagnosticaţi cu infecţie<br />
de etiologie virală şi pentru care au fost analizate manifestările orale este prezentată în<br />
studiul următor.<br />
Tabelul.8 Indicatorii statistici ai vârstei în loturile studiate<br />
Media Media Dev.std Er. std Min Max Q25 Mediana Q75<br />
vârstei -95% +95%<br />
Lot A 36.8 35.0 38.6 10.5 0.9 16.0 66.0 29.0 36.0 44.0<br />
Lot B 38.4 36.1 40.6 10.6 1.1 19.0 65.0 31.0 37.0 45.0<br />
Total 37.4 36.0 38.8 10.6 0.7 16.0 66.0 29.0 36.0 45.0<br />
C a t e g . B o x & W h i s k e r P l o t : V A R S T A<br />
K W - H ( 1 , 2 2 5 ) = 0 . 9 5 7 7 2 9 1 5 , p = 0 . 3 2 7 8 ; F ( 1 , 2 2 3 ) = 1 . 1 7 0 2 4 7 0 1 , p =<br />
5 0<br />
0 . 2 8 0 5<br />
Varsta medie [ani]<br />
4 8<br />
4 6<br />
4 4<br />
4 2<br />
4 0<br />
3 8<br />
3 6<br />
3 4<br />
3 2<br />
3 0<br />
2 8<br />
2 6<br />
2 4<br />
3 6 . 8<br />
3 8 . 4<br />
L o t A L o t B<br />
L o t u r i a n a l i z a t e<br />
Fig.7. Indicatorii statistici ai vârstei în loturile studiate (medie, DS, er. Std, 95%CI)<br />
M e a n<br />
± S E<br />
± S D<br />
Tabelul.9 Testul pentru compararea valorilor medii ale vârstei în loturile studiate<br />
vârstă vs. Lot F (95% interval de confidenţă) p<br />
Testul ANOVA 1.170247 0.280519<br />
Vârsta medie calculată pentru loturile studiate nu a prezentat diferenţe<br />
semnificativ statistice, aspect ce demonstrează faptul că în cadrul etiologiei virale<br />
manifestările orale se regăsesc la pacienţi din aceeaşi categorie de vârstă fie că fac parte<br />
din lotul celor diagnosticaţi iniţial cu infecţie de etiologie virală (lot A) fie că fac parte<br />
din lotul pacienţilor ce s-au prezentat la cabinetul de medicină dentară cu manifestări<br />
orale ce s-au dovedit a fi prezente în contextul etiologiei virale.<br />
Histograma valorilor vârstei evidenţiază o frecvenţă mare a cazurilor ce au<br />
vârsta cuprinsă în intervalul 30-45 ani, aspect ce caracterizează ambele loturi analizate.<br />
32
No of obs<br />
2 8<br />
2 6<br />
2 4<br />
2 2<br />
2 0<br />
1 8<br />
1 6<br />
1 4<br />
1 2<br />
1 0<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
Capitolul VI. As pe c te c lin ic e a le a fe c ţiun ilo r v ira le . Ma n ife s tări o ra le c u e tio lo g ie v ira lă<br />
H i s t o g r a m : V A R S T A I N L O T U R I L E S T U D I A T E<br />
S e c t i a b o l i i n f e c t i o a s e : S W - W = 0 . 9 8 7 0 4 , p = 0 . 2 2 2 3 ; D = 0 . 0 7 3 3 2 9 5 7 8 , p < n . s .<br />
C a b . m e d . d e n t a r a : S W - W = 0 . 9 7 7 9 3 0 , p = 0 . 1 4 3 1 ; D = 0 . 0 7 6 5 9 , p < n . s .<br />
1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 3 5 4 0 4 5 5 0 5 5 6 0 6 5 7 0 7 5<br />
S e c t i a d e b o l i i n f e c t i o a s e<br />
V a r s t a [ a n i ]<br />
1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 3 5 4 0 4 5 5 0 5 5 6 0 6 5 7 0 7 5<br />
C a b i n e t d e m e d i c i n a d e n t a r a<br />
Fig.8. Histograma valorilor vârstei în loturile analizate<br />
În continuare prezent câteva aspecte particulare ce s-au evidenţiat în cadrul<br />
cazuisticii studiate.<br />
Herpes simplex 1 (HSV-1) este cea mai comună infecţie virală orală şi periorală<br />
(95, 130, 187).<br />
Herpes simplex 2 (HSV-2) este în mod normal, o infecţie genitală; cu toate<br />
acestea, au fost raportate şi leziuni orale. Manifestările orale primare au fost întâlnite în<br />
cazul virusului varicela zoster (VZV), infecţie cu herpes 3 (vărsat de vânt) acestea din<br />
urma fiind însoţite şi de manifestări cutanate (146, 150).<br />
Recurentele infecţiei VZV (herpes zoster) pot prezenta semne şi simptome<br />
clinice faciale şi intraorale. Virusul Epstein-Barr (EBV sau herpes 4) a fost asociat cu<br />
mononucleoza infecţioasă, limfom Burkitt, carcinomul nosofaringian şi leukoplakia<br />
(3,4, 162, 196, 211, 233).<br />
Infecţia cu citomegalovirus (CMV) (herpes 5) este cunoscută pentru faptul că<br />
duce la sialadenopatie; cu toate acestea, CMV asociază cel mai frecvent ulcere. De<br />
curând, au fost raportate cazuri cu HIV ce prezentau cytomegalovirus (154).<br />
Herpesvirusul tip 6 (herpes 6) este agentul cauzal de exanthem subitum (roseola<br />
infantum); cu toate acestea, relaţia sa cu leziunile orale rămâne neclară şi, de asemenea,<br />
nu au fost semnalate manifestări ale mucoasei orale (141, 142).<br />
Nu există încă dovezi convingătoare că herpesvirusul tip 8 (herpes 8) este un<br />
agent etiologic pentru sarcom Kaposi la pacienţi cu sindromul imunodeficienţei<br />
dobândite (SIDA). Reactivarea virusului poate să apară în legătură cu diferiţi factori, cel<br />
mai frecvent citat, în raport cu herpes labialis, fiind expunerea la lumină ultravioletă<br />
(Tabelul) (14, 30, 204).<br />
Toţi aceşti factori în funcţie de tipul de infecţie duc la un răspuns individual<br />
foarte variat. Din motive care nu sunt în întregime foarte clare, infecţiile secundare sunt<br />
33
Capitolul VI. As pe c te c lin ic e a le a fe c ţiun ilo r v ira le . Ma n ife s tări o ra le c u e tio lo g ie v ira lă<br />
limitate şi prezintă rare manifestări sistemice. Interesant este faptul că, în cazul unor<br />
recurenţe, leziunile orale se repetă frecvent din punct de vedere anatomic în aceeaşi<br />
locaţie. Reactivările și factorii sunt enumerați în tabelul următor.<br />
Tabelul 10. Manifestări orale frecvente în afecţiuni cu etiologie virală<br />
Categoria Virus Afecţiune<br />
Gingivostomatite herpetice<br />
Herpes simplex 1 Recurenţe cu herpes simplex intraoral<br />
(herpes 1)<br />
Herpes labialis (febră blister sau<br />
inflamat rece)<br />
Herpes simplex 2<br />
(herpes 2)<br />
Afecţiuni genitale<br />
Varicella-zoster<br />
Varicelă<br />
Herpesvirusul (herpes 3)<br />
Herpes zoster<br />
Mononucleoză<br />
Epstein-Barr (herpes 4)<br />
Limfom Burkitt<br />
Carcinom nasofaringian<br />
Leukoplakie orală păroasă<br />
Citomegalovirus<br />
Sialadenopatie<br />
(herpes 5)<br />
Aftă orală<br />
Sarcom Kaposi (herpes 8) Sarcom Kaposi<br />
Defecte orale<br />
Papillomavirus Papilloma virus<br />
Condyloma acuminata<br />
Hiperplazia epitelială<br />
Paramixovirus Rubeolă (virus rujeolic) Rubeolă (pojar)<br />
Parotidita epidemică<br />
Picornavirus Virus Coxsackie<br />
Virus urlian Parotidita epidemică<br />
Boala mână-picior-gură<br />
Herpangina<br />
Tabelul.11. Indicatorii statistici ai vârstei în loturile studiate<br />
Media Media Dev.st Er. std Min Max Q25 Mediana Q75<br />
vârstei -95% +95% d<br />
Herpes simplex 1 34.3 30.9 37.7 9.3 1.7 7 54 26 35.0 39<br />
Herpes simplex 2 40.8 36.1 45.5 11.1 2.3 16 58 34 43.5 49<br />
Varicella-zoster 37.0 33.0 41.1 10.3 2.0 19 65 30 36.0 45<br />
Epstein-Barr 38.1 33.0 43.2 11.5 2.5 17 54 29 37.5 48<br />
Citomegalovirus 36.0 30.7 41.3 11.1 2.5 19 63 28 34.0 43<br />
Sarcom Kaposi 39.6 31.8 47.4 14.1 3.6 21 65 26 39.0 46<br />
Human Papilloma<br />
virus<br />
38.1 32.9 43.2 9.3 2.4 24 54 31 38.0 46<br />
Pparamyxovirus<br />
(rubeolă)<br />
36.0 31.8 40.2 9.3 2.0 8 56 28 35.0 42<br />
Parotidita epidemică<br />
(inf.urliană)<br />
38.8 34.7 42.8 9.3 1.9 3 56 36 39.0 44<br />
Virus Coxsackie 37.0 32.6 41.4 11.4 2.1 5 66 29 35.5 45<br />
Total 37.4 36.0 38.8 10.6 0.7 7 66 29 36.0 45<br />
34
VARSTA<br />
Capitolul VI. As pe c te c lin ic e a le a fe c ţiun ilo r v ira le . Ma n ife s tări o ra le c u e tio lo g ie v ira lă<br />
C a t e g . B o x & W h i s k e r P l o t : V A R S T A<br />
K r u s k a l - W a l l i s - H ( 9 , 2 2 5 ) = 7 . 9 9 0 7 4 9 , p = 0 . 5 3 5 1 ; F ( 9 , 2 1 5 ) = 0 . 7 7 9 0 2 7 9 5 , p = 0 . 6 3 6 0<br />
5 5<br />
5 0<br />
4 5<br />
4 0<br />
3 5<br />
3 0<br />
2 5<br />
2 0<br />
3 4 . 3<br />
HSV 1<br />
4 0 . 8<br />
HSV2<br />
3 7 . 0<br />
VZV<br />
3 8 . 1<br />
Epstein-Barr<br />
3 6 . 0<br />
Citomegalovirus<br />
3 9 . 6<br />
Sarcom Kaposi<br />
3 8 . 1<br />
Papilloma virus<br />
3 6 . 0<br />
Paramixovirus<br />
3 8 . 8<br />
Inf.urliana<br />
3 7 . 0<br />
Virus Coxsackie<br />
M e a n<br />
± S E<br />
± S D<br />
Fig.9. Indicatorii statistici ai vârstei în loturile studiate (medie, DS, er. Std, 95%CI)<br />
Tabelul.12. Testul pentru compararea valorilor medii ale vârstei în loturile studiate<br />
vârstă vs. tip virus F (95% interval de confidenţă) p<br />
Testul ANOVA 0.779 0.636<br />
Analiza în funcţie de tipul de virus implicat a evidenţiat mici diferenţe între<br />
valorile medii ale vârstei însă aceste nu au variat semnificativ statistic, aprecierile au<br />
fost făcute pentru un interval de confidenţă de 95%.<br />
În concluzie, putem afirma faptul că vârsta nu a fost un factor favorizant<br />
important în apariţia manifestărilor orale cu etiologie virală, vârstele medie în toate<br />
tipurile de manifestări orale fiind de valori ce nu diferă semnificativ statistic (F=0.779,<br />
p=0.636, 95%CI).<br />
Sexul pacienţilor<br />
Analiza lotului de studiu a evidenţiat faptul că manifestările orale cu etiologie<br />
virală nu sunt specifice unei anumite categorii de pacienţi (feminin/masculin). O<br />
pondere uşor mai mare a cazurilor este întâlnită la bărbaţi, 54.22% din loturile analizate<br />
fiind pacienţi de sex masculin.<br />
Tabelul.13 Repartiţia cazurilor în funcţie de lotul de studiu şi sexul pacienţilor<br />
Manifestări orale<br />
35
Capitolul VI. As pe c te c lin ic e a le a fe c ţiun ilo r v ira le . Ma n ife s tări o ra le c u e tio lo g ie v ira lă<br />
Nr cazuri % Nr cazuri %<br />
Masculin Feminin<br />
Lot A 16<br />
1<br />
88<br />
54.66%<br />
73<br />
45.34%<br />
Lot B 64 34 53.13% 30 46.88%<br />
Total<br />
122 54.22<br />
%<br />
103 45.78%<br />
N o o f o b s<br />
1 0 0<br />
9 0<br />
8 0<br />
7 0<br />
6 0<br />
5 0<br />
4 0<br />
3 0<br />
2 0<br />
1 0<br />
B i v a r i a t e D i s t r i b u t i o n :<br />
C h i 2 = 0 . 0 4 3 3 8 0 4 2 3 4 , p = 0 . 8 3 5 0 , 9 5 % C I ( p > > 0 . 0 5 )<br />
f e m i n i n<br />
m a s c u l i n<br />
L o t B<br />
L o t A<br />
L o t s t u d i u<br />
Fig.10. Repartiţia cazurilor în funcţie de lotul de studiu şi sexul pacienţilor<br />
Tabelul.14 Parametrii estimaţi în compararea prezenţei manifestărilor orale în cadrul<br />
etiologiei virale vs. sexul pacienţilor<br />
Chi-pătrat<br />
χ 2<br />
p<br />
95% interval de<br />
încredere<br />
Pearson Chi-pătrat -<br />
χ 2 21.433506 0.0083507<br />
Coeficient de corelaţie<br />
(Spearman Rank R)<br />
0.368473 0.0093591<br />
Studiul demonstrează că manifestările orale cu etiologie virală nu sunt specifice<br />
unei anumite gupe de pacienţi (r=0.36, p>>0.05, 95%CI), însă pe parcursul studiului s-a<br />
remarcat faptul că anumite manifestări orale sunt mai frecvente la persoanele de sex<br />
masculin (χ 2 =21.43, p
Capitolul VI. As pe c te c lin ic e a le a fe c ţiun ilo r v ira le . Ma n ife s tări o ra le c u e tio lo g ie v ira lă<br />
Tabelul.15 Repartiţia cazurilor în funcţie de tipul virusului şi sexul pacienţilor<br />
Masculin<br />
Nr. cazuri %<br />
Feminin<br />
Nr. cazuri %<br />
Total<br />
Herpes simplex 1 (herpes 1) 15 53.6% 13 46.4% 28<br />
Herpes simplex 2 (herpes 2) 18 43.9% 23 56.1% 41<br />
Varicella-zoster (herpes 3) 8 57.1% 6 42.9% 14<br />
Epstein-Barr (herpes 4) 9 56.3% 7 43.8% 16<br />
Citomegalovirus (herpes 5) 3 30.0% 7 70.0% 10<br />
Sarcom Kaposi (herpes 8) 3 75.0% 1 25.0% 4<br />
Infecţia cu HPV<br />
(Human Papilloma virus) 20 62.5% 12 37.5%<br />
32<br />
Rubeolă (paramyxovirus) 18 52.9% 16 47.1% 34<br />
Parotidita epidemică (infecţie<br />
30<br />
urliană) 18 60.0% 12 40.0%<br />
Infecţie cu virus Coxsackie 10 62.5% 6 37.5% 16<br />
Total 122 103 225<br />
80%<br />
70%<br />
60%<br />
50%<br />
40%<br />
30%<br />
20%<br />
53.6%<br />
46.4%<br />
Herpes simplex 1<br />
masculin feminin<br />
56.1%<br />
43.9%<br />
Herpes simplex 2<br />
57.1% 56.3%<br />
42.9%<br />
Varicela -zoster<br />
43.8%<br />
Epstein -Barr<br />
70.0%<br />
30.0%<br />
Citomegalovirus<br />
Sarcom Kaposi<br />
75.0%<br />
25.0%<br />
virus<br />
Human Papiloma<br />
62.5%<br />
37.5%<br />
47.1%<br />
Rubeolă<br />
(paramyxovirus)<br />
52.9%<br />
60.0%<br />
40.0%<br />
Parotidita<br />
epidemică (infecţie urliană)<br />
62.5%<br />
37.5%<br />
Fig.11. Repartiţia cazurilor în funcţie de tipul virusului şi sexul pacienţilor<br />
Tabelul.16 Parametrii estimaţi în compararea cazuisticii în funcţie de sexul pacienţilor<br />
Chi-pătrat<br />
χ 2<br />
Infecţie cu virus Coxsackie<br />
p<br />
95% interval de<br />
încredere<br />
Pearson Chi-pătrat -<br />
χ 2 18.80368 0.02692<br />
Coeficient de corelaţie -0.088023 0.30327<br />
37
Capitolul VI. As pe c te c lin ic e a le a fe c ţiun ilo r v ira le . Ma n ife s tări o ra le c u e tio lo g ie v ira lă<br />
(Spearman Rank R)<br />
Studiul demonstrează prezenţa unor diferenţe semnificative între repartiţia<br />
cazurilor în funcţie de tipurile de infecţii virale întâlnite şi sexul pacienţilor, astfel la<br />
bărbaţi manifestările orale sunt mai frecvente (χ 2 =18.80, p=0.026, 95%CI)..<br />
VIRUS HERPES SIMPLEX TIP 1<br />
Cel mai frecvent tip de infecţie cu herpesvirus la om, se datorează HSV-1. Iniţial<br />
infecţia prezintă ca şi leziuni orale gingivită, gingivostomatită herpetică iar frontierele<br />
din buze se prezintă în roşu-aprins şi intraoral pot fi implicate mucoasele site-ului,<br />
aspecte menţionate şi în literatura de specialitate (231, 236).<br />
Factorii favorizanţi care duc la reactivarea virusului herpex simplex tip 1,<br />
prezent în stare latentă sunt menţionaţi în tabelul următor, aceste aspecte fiind urmărite<br />
şi la pacienţii din lotul de studiu.<br />
Tabelul 17. Factori care duc la reactivarea virusului herpes simplex tip 1 latent<br />
Radiaţii ultraviolete<br />
Stres emoţional<br />
Fluctuaţiile endocrine (menstră şi sarcină)<br />
Febră<br />
Traumatism fizic<br />
Imunosupresie<br />
Infecţii respiratorii<br />
Alergii<br />
Tulburările gastro-intestinale<br />
Manifestări orale<br />
Manifestările orale frecvente la copiii sănătoşi sunt gingivostomatită herpetică<br />
(figura 12) aceasta se manifestă în special la sugari şi copiii ce prezintă febră moderată<br />
însoţită de cefalee, indispoziţie, disfagie, ocazional artralgii şi limfadenopatie.<br />
Veziculele pot fi aparent roşu-aprins situate pe frontierele din buze şi perioral pe piele,<br />
aspecte prezentate şi în alte studii similare de specialitate (227).<br />
Fig.12. Pacient N.L. în vârstă de 12 ani<br />
38
Capitolul VI. As pe c te c lin ic e a le a fe c ţiun ilo r v ira le . Ma n ife s tări o ra le c u e tio lo g ie v ira lă<br />
Gingivostomatita herpetica primară. <strong>Gr</strong>upuri de vezicule şi ulceraţii pe mucoasa<br />
gingivala, labiala, extinse şi pe tegumentele obrazului.<br />
În cazul unui copil de sex masculin în vârstă de 12 ani sunt evidenţiate leziunile<br />
intraorale, mai ales cele care implică gingia, sunt adesea mai proeminente (Fig.13).<br />
Fig.13. Pacient P.M. în vârstă de 6 ani<br />
Infecţie primara cu herpes simplex, virus tip I care a produs o gingivita extinsa.<br />
Fig.14. Pacient C.T. în vârstă de 16 ani<br />
Multiple vezicule herpetice la nivelul mucoasei buzei inferioare<br />
Spre deosebire de leziunile intraorale herpetice recurente, infecţiile primare<br />
afectează atât ţesutul keratinizat cât şi nekeratinizat al mucoasei orale. Cu toate acestea<br />
în mod normal este ferit faringele. Aceste leziuni se rezolvă simultan în termen de 10<br />
până la 14 zile, moment în care virusul a migrat către nervii regionali şi ganglionari şi<br />
devin latenţi.<br />
Leziunile recurente, în special cele roşu-aprins din frontierele buzelor, sunt<br />
asociate cu o senzaţie de "furnicătură, arsura, sau mâncărime". În termen de 24 de ore<br />
apar vezicule multiple, cu o ruptură în formă tipică de „inflamat rece ".<br />
Prezentăm în continuare alte câteva cazuri întâlnite în secţiile de boli<br />
contagioase ale spitalelor din Suceava şi Botoşani pe care le-am examinat împreună cu<br />
medicii specialişti din aceste unităţi spitaliceşti.<br />
39
Capitolul VI. As pe c te c lin ic e a le a fe c ţiun ilo r v ira le . Ma n ife s tări o ra le c u e tio lo g ie v ira lă<br />
Un tânăr de 26 de ani, care s-a prezentat pentru tratament stomatologic la<br />
cabinetul personal, a fost suspicionat de infecţie cu virus herpes simplex şi trimis spre<br />
internare la spitalul din Suceava, secţia boli contagioase, unde i s-a stabilit diagnosticul<br />
de infecţie primară cu herpes simplex, virus tip I (fig.13) Ca simptome, pacientul<br />
prezenta febră, gingiile uşor edematoase, colorate roşu intens, papilele interdentare<br />
crescute de volum şi pe alocuri sângerânde (fig.14).<br />
Alţi bolnavi, ceva mai vârstnici, internaţi cu aceeaşi afecţiune prezentau<br />
modificări ale aspectului mucoasei palatului dur. Aceştia prezentau vezicule sau chiar<br />
ulceraţii pe fond eritematos, care produceau tulburări dureroase în masticaţie şi<br />
deglutiţie.<br />
Leziunile intraorale recurente sunt limitate asupra mucoasei keratinizate (170),<br />
care este ataşată gingival şi de palat, ceea ce le face distincte faţă de ulcere, care apar<br />
doar pe mucoasa nekeratinizată. Simptomele sunt mai puţin frecvente comparativ cu<br />
leziunile recurente intraorale.<br />
Fig.15. Gingivita herpetiformă recurentă (sex masculin, 26 ani)<br />
Clinic leziunile intraorale de pe frontieră şi cele periorale de roşu-aprins, se<br />
resorb complet în decurs de 14 zile.<br />
Fig.16. Gingivita herpetiformă, cu edem şi sângerare (sex masculin, 26 ani)<br />
40
Capitolul VI. As pe c te c lin ic e a le a fe c ţiun ilo r v ira le . Ma n ife s tări o ra le c u e tio lo g ie v ira lă<br />
Fig.17. Zone eritematoase, cu vezicule multiple pe palat (sex feminin, 57 ani)<br />
Fig.18. Leziuni eritematoase la nivelul palatului dur (sex feminin, 57 ani)<br />
Fig.19. Leziuni ulcerative aftoase recidivante(sex feminin, 61 ani)<br />
Diagnosticul primar de gingivostomatită herpetică se pune pe baza semnelor şi<br />
simptomelor clinice, mai ales atunci când există o dovadă certă care să sugereze<br />
expunerea la virus, de exemplu, un părinte sau frate ce au prezentat recent leziuni<br />
recurente.<br />
Diagnosticul de leziuni herpetice confirmat citopatologic (Tzanck test) nu şi-a<br />
găsit pe scară largă utilizare în cabinetele stomatologice, cu toate că aceasta este o<br />
metoda rapidă de detectare a modificărilor apărute în celule epiteliale infectate.<br />
Examenul culturii este "gold standard-ul" pentru diagnosticul de infecţie orală datorată<br />
41
Capitolul VI. As pe c te c lin ic e a le a fe c ţiun ilo r v ira le . Ma n ife s tări o ra le c u e tio lo g ie v ira lă<br />
HSV-1. Cu toate acestea, nu este utilizat pe scară largă, din cauza costurilor ridicate şi<br />
astfel apar întârzieri importante în diagnosticare (207).<br />
Sunt şi situaţii specifice, de exemplu, o persistenţă a leziunilor vesiculoulcerative<br />
la pacienţii ce prezintă imunosupresie, caz în care se indică utilizarea acestei<br />
metode de diagnostic.<br />
Diagnosticul diferenţial<br />
Iniţial gingivostomatita herpetică poate fi confundată din punct de vedere clinic<br />
cu impetigo, în special atunci când leziunile sunt în primul rând periorale, mai degrabă<br />
decât intraorale. Pacienţii adulţi cu gingivostomatite herpetice sunt uneori greşit<br />
diagnosticaţi ca având eritem multiform. Acest lucru este deosebit de îngrijorător,<br />
deoarece astfel de pacienţi sunt de obicei trataţi cu corticosteroizi sistemici, care poate<br />
exacerba infecţia virală. Herpes labialis nu prezintă probleme în diagnosticul clinic<br />
(175, 176), deoarece istoria clinică a pacientului cu episoade frecvente confirmă<br />
suspiciunea. Leziunile intraorale pot fi diferenţiate de gingivitele banale, de ulcerele<br />
recurente aftoase prin locaţia anatomică, care este, doar pe mucoasa keratinizată (anexat<br />
gingival şi pe palatul dur) în cazul leziunilor intraorale, iar în cazul ulcerelor recurente<br />
aftoase leziunile apar doar pe mucoasa nekeratinizată (labial şi mucoasa bucală,<br />
alveolele gingivale, limbă, palatului moale şi pe cale orală faringe) (fig.20).<br />
Fig.20. Gingivită cronică ulcerativă (sex feminin, 42 ani)<br />
Diferenţierea de herpes simplex este destul de uşoară leziunile fiind<br />
caracteristice (fig.21)<br />
Fig.21. Herpes simplex recurent, la nivelul buzei inferioare, la un adult (C.M., 36 ani)<br />
42
Capitolul VI. As pe c te c lin ic e a le a fe c ţiun ilo r v ira le . Ma n ife s tări o ra le c u e tio lo g ie v ira lă<br />
Fig.22. Herpes labial (buza superioară) (T.C. 41 ani)<br />
Tabelul 18. Diagnosticul diferenţial pentru leziunile recurente HVS 1 şi HVS 2 (26)<br />
Ulcer aftos<br />
Impetigo<br />
Eritem multiform<br />
Herpes labialis<br />
Varicela zoster (VZV)<br />
Diagnosticul diferenţial<br />
Localizare numai pe mucoasă nekaratinizată:<br />
buze, obraji, limbă, mucoasă alveolară, palatul moale şi<br />
faringe); niciodată precedat de vezicule<br />
Adesea proeminente, afectează perioral şi adiacent pielea<br />
facială<br />
Vezicule proeminent sângeroase (roşu-aprins) şi de multe<br />
ori sunt prezente pe iris şi de asemenea leziunile sunt<br />
vizibile pe piele<br />
Furnicătură, arderea; fuziune de grupuri mici, umplute cu<br />
lichid, vezicule<br />
Intraoral leziunile sunt relativ mai puţin frecvente, în<br />
principal infecţii (vărsat de vânt); leziuni recurente (herpes<br />
zoster) ce sunt dureroase.<br />
Deşi sunt disponibile numeroase preparate, eficacitatea lor reală a fost de cele<br />
mai multe ori discutabilă. Valoarea lor principală, în cea mai mare parte, pare a fi una<br />
simptomatică şi de efect placebo, mai degrabă decât cu acţiune antivirală.<br />
Rapoarte privind terapia antivirală sistemică indică faptul că intervenţia cu<br />
acyclovir atenuează foarte mult semnele clinice şi simptomele asociate cu<br />
gingivostomatita herpetică. Acyclovirul este de asemenea, utilizat în tratamentul<br />
herpesului recurent labialis; cu toate acestea, un astfel de tratament este nul în cazul<br />
instituirii târzii a tratamentului (16, 183, 205, 207).<br />
La pacienţii sănătoşi leziunile se rezolvă în 10 până la 14 zile. Din păcate,<br />
leziunile recurente HSV-1 pot apărea la fel de frecvent, la fiecare câteva săptămâni în<br />
funcţie de constituţia pacienţilor infectaţi şi factorii individuali (160).<br />
Complicaţiile sunt rare însă leziunile recurente ale HSV-1 pot prezenta<br />
complicaţii semnificative la indivizi care prezintă afecţiune malignă, chimioterapie,<br />
radioterapie, sau sunt în pregătire pentru primirea unui organ sau ţesut (transplant) (41,<br />
172, 182). Leziunile orale HSV-1 tind să fie mai severe şi prelungite la astfel de<br />
43
Capitolul VI. As pe c te c lin ic e a le a fe c ţiun ilo r v ira le . Ma n ife s tări o ra le c u e tio lo g ie v ira lă<br />
pacienţi. Episoadele recurente, cum ar fi cele la persoanele cu HIV-pozitiv, sunt foarte<br />
frecvente şi sunt comparabile cu episodul primar al infecţiei cu HSV-1. Agenţii<br />
antivirali terapeutici sunt utilizaţi profilactic la aceste persoane (42, 224).<br />
VIRUSUL HERPES SIMPLEX TIP 2<br />
Herpes simplex virus tip 2 (HSV-2) a fost agent cauzativ atât pentru afecţiunile<br />
cavităţii orale primare cât şi pentru cele recidivante fiind raportate. Prevalenţa leziunilor<br />
orale în cazul HSV-2 nu este cunoscută, iar diagnosticul este de făcut în mod normal din<br />
punct de vedere clinic, fără a se face în mod uzual examenul de cultură virală sau tipare.<br />
Manifestările clinice orale ale HSV-2 sunt identice cu cele găsite în infecţiile cu<br />
HSV-1, aspect evidenţiat şi de alţi autori (71, 43, 82). Leziunile orale în cazul prezenţei<br />
HSV-2 răspund la aceleaşi metode terapeutice ca şi leziunile HSV-1 (37, 65).<br />
VIRUSUL VARICELLA-ZOSTER – Human Herpesvirus 3 (HHV-3)<br />
Cazuistica analizată evidenţiază clar faptul că leziunile orale manifestate în cazul<br />
VZV cât şi cele manifestate în cazul HSV-1 prezintă multe similitudini.<br />
Ambii viruşi prezintă în prima faza erupţii muco-cutanate, iar intraoral leziuni ce<br />
constau în vezicule fragile, care ulterior capătă formă de ulcere superficiale (96, 151).<br />
După infecţia primară cu VZV, ca şi în cazul HSV-1, aceasta rămâne latentă la nivelul<br />
ganglionilor şi poate fi reactivat. În astfel de cazuri, virusul circulă de la celula nervoasă<br />
pe axon la organism, cauzând erupţii veziculare care urmează o distribuţie a zonei<br />
nervoase infectate. Aceste leziuni, frecvent menţionate ca fiind cauzate de herpesul<br />
zoster, au fost întâlnite atât la copii (7-18 ani) şi la persoanele în vârstă (56-75 ani) (69,<br />
149, 174).<br />
Manifestări orale Deşi leziunile orale în cazul infecţie VZV au fost descrise,<br />
acestea sunt nesemnificative şi sunt depăşite ca intensitate de manifestările cutanate a<br />
bolii. Veziculele intraorale sunt rare însă ulterior acestea devin inconfortabile. Leziunile<br />
orale recurente ale VZV sunt specifice astfel încât acestea pot fi clare în diagnosticul<br />
diferenţial. În mod normal, nu există un simptom precoce care să indice debutul bolii<br />
cum ar fi durerea sau parestezia, care apoi să fie urmat de erupţii vezicular extinse şi<br />
care se vindeca în termen de 2 săptămâni. (fig.25)<br />
44
Capitolul VI. As pe c te c lin ic e a le a fe c ţiun ilo r v ira le . Ma n ife s tări o ra le c u e tio lo g ie v ira lă<br />
Fig.25. Manifestare orală a virusul varicella-zoster (HHV-3) (96)<br />
Deseori este întâlnită o nevralgie postherpetic, care adesea nu răspunde la<br />
tratamentul cu analgezice. Complicaţiile orale sunt rare, în lotul studiat nu au fost<br />
întâlnite, însă în literatura de specialitatea (88, 104, 151) au fost raportate cazuri de<br />
necroză mandibulară .<br />
Diagnosticul de infecţie primară VZV rareori se face pe baza leziunilor orale şi<br />
aceasta din mai multe motive:<br />
� în primul rând nu sunt leziuni intraorale proeminente.<br />
� în al doilea rând, primele simptome ale infecţiei primare sunt<br />
nespecifice.<br />
� în al treilea rând, manifestările cutanate ale infecţie apar rapid şi abia<br />
apoi sunt urmate de apariţia leziunilor orale.<br />
Diagnosticul diferenţial. Puţine leziuni pot fi confundate cu recurenţe intraorale<br />
ale VZV, datorită semnelor clinice distincte (118, 147). Cu toate acestea, alte leziunile<br />
unilaterale herpetiforme veziculare, de exemplu, recurentele intraorale ale HSV-1 de pe<br />
faţa palatului, ar putea fi luate în considerare în cazul diagnosticului diferenţial. Alte<br />
diferenţe asupra diagnosticului sunt prezentate în tabelul următor.<br />
HSV-1<br />
Tabelul 19. Diagnosticul diferenţial pentru virusul varicela zoster (VZV)<br />
Infecţie primară<br />
(Vărsat de vânt)<br />
Diagnosticul diferenţial<br />
Leziunile primare pot afecta piele periorală, suprafeţele<br />
mucoasei orale sunt roşii la graniţele buzei. Leziunile<br />
extraorale veziculare recurente sunt precedate de câteva<br />
indicii cum ar fi: furnicătură sau ardere. Ele tind să apară<br />
la aceeaşi locaţie anatomică. Leziunile intraorale recurente<br />
sunt limitate la nivelul mucoasei keratinizate, adică, ataşat<br />
gingival şi palatului dur.<br />
Leziunile orale sunt mai puţin frecvente şi de minimă<br />
semnificaţia clinică<br />
45
Recurenţe ale herpesului<br />
zoster<br />
Capitolul VI. As pe c te c lin ic e a le a fe c ţiun ilo r v ira le . Ma n ife s tări o ra le c u e tio lo g ie v ira lă<br />
Ambele leziuni extraorale şi intraorale manifesta vezicular<br />
erupţii dureroase care apar într-o distribuţie unilaterală.<br />
Tratament şi prognostic. De cele mai multe ori se recomandă terapie de<br />
susţinere care este suficientă pentru a trata atât leziunile primare cât şi cele intraorale<br />
recidivante ale infecţiei VZV. Cu toate acestea, persoanele imunosupresive pot solicita<br />
terapie mai agresivă.<br />
Recurentele leziunilor VZV intraorale sunt relativ dureroase, în comparaţie cu<br />
alte recurenţe intraorale ale leziunilor virale, de exemplu, recurente HSV-1.<br />
Leziunile orale VZV au un prognostic bun; cu toate acestea, la persoanele care<br />
sunt predispuse la recurenţe multiple, leziuni asociate pot reprezenta un factor important<br />
de morbiditate. Persoanele care sunt imunosupresive prezintă un risc crescut pentru<br />
recurenţe extinse aceste pot însă răspunde la terapia convenţională (133).<br />
Deşi cele mai multe persoane ce lucrează în domeniul stomatologic au avut în<br />
copilărie un episod primar de infecţie, măsurile de protecţie adecvate infecţiei puţin<br />
probabil vor preveni transmiterea virusului în cadrul tratamentelor stomatologice.<br />
VIRUSUL EPSTEIN-BARR (EBV SAU HHV-4)<br />
Virusul Epstein-Barr este un herpesvirus care are relaţii cu mai multe procese<br />
infecţioase şi neoplazice (11, 131). Acesta a fost recunoscut de mulţi ani în calitate de<br />
agent cauzativ a mononucleozei infecţioase, de obicei, transmise de către salivă<br />
infectată (6, 15, 47).<br />
Persoanele infectate înainte de adolescenţă rareori dezvolta simptome clasice de<br />
mononucleoză infecţioasă. De o importanţă deosebită a fost asocierea de EBV cu<br />
leukoplakia orală păroasă, o leziune unică a mucoasei orale prezentă în special în cazul<br />
infecţie HIV (157, 202).<br />
Virusul Epstein-Barr a fost, de asemenea, asociat cu limfomul Burkitt şi<br />
carcinomul nasofaringial, aspect regăsit şi în alte studii de specialitate (4, 155, 158, 169,<br />
203).<br />
Tabelul 20. Repartiţia cazurilor în funcţie de lotul de studiu şi<br />
prezenţa virusului Epstein-Barr<br />
Manifestări<br />
orale cu Nr cazuri % Nr cazuri %<br />
Total cazuri etiologie virală Virusul Epstein-Barr Alte etiologii virale<br />
Lot A 1121 161 11 6.83% 150 93.17%<br />
Lot B 911 64 5 7.8% 59 92.2%<br />
Total 16 7.11%<br />
Se remarcă faptul că frecvenţa prezenţa virusului Epstein Barr este sesizată în<br />
cabinetele de medicină dentară prin manifestările orale pe care le prezintă. Astfel 7.8%<br />
46
Capitolul VI. As pe c te c lin ic e a le a fe c ţiun ilo r v ira le . Ma n ife s tări o ra le c u e tio lo g ie v ira lă<br />
din cazurile analizate în cadrul tratamentului stomatologic şi care aveau manifestări<br />
orale au prezentat virusul Epstein Barr în timp ce în lotul pacienţilor din secţia de boli<br />
infecţioase ce prezentau manifestări orale virusul Epstein Barr a fost întâlnit la 6.8% din<br />
cazuri.<br />
Prezent a virusului<br />
Epst ein Barr<br />
Virusul Epstein-Barr<br />
Alte etiologii virale<br />
Alte etiologii<br />
virale,<br />
92.89%<br />
Virusul Epstein-<br />
Barr,<br />
7.11%<br />
Fig.26. Repartiţia cazurilor în funcţie de prezenţa manifestărilor orale şi<br />
prezenţa virusului Epstein-Barr<br />
Pe baza analizei celor 16 cazuri (7.11%) ce au prezentat virusul Epstein-Barr<br />
putem spune că simptomele caracteristice ale acestor boli sunt următoarele (tabelul).<br />
Tabelul 21. Bolile asociate cu virusul Epstein-Barr (EBV)<br />
(în plus faţă de infecţioase mononucleosis)<br />
Boală Manifestare Tratament<br />
Limfom Burkitt<br />
(non-Hodgkin)<br />
Carcinomul<br />
nasofaringeal<br />
Leukoplakia orală<br />
păroasă<br />
Pierderea dinţilor<br />
Durere şi parestezie<br />
În special la rasa chineză<br />
De cele mai multe ori asimptomatic<br />
<strong>Gr</strong>anular, catifelat, eritematos<br />
anaplastic<br />
Metastaze cervicale<br />
Apare pe partea laterală a limbii<br />
Chimioterapie<br />
Pronostic foarte<br />
bun<br />
Radioterapie<br />
Pronostic bun<br />
Medicamente<br />
antivirale<br />
Manifestări orale.<br />
Leziunile orale caracteristice în mononucleoza infecţioasă constau în faringită şi<br />
peteşii hemoragice la nivelul palatului moale şi faringe, de obicei prezente la adulţii<br />
tineri, iar concomitent cu acestea se regăseşte febră şi limfadenopatie de col uterin<br />
aspecte ce au fost menţionate şi în literatura de specialitate (19, 52, 103, 126) .<br />
47
Capitolul VI. As pe c te c lin ic e a le a fe c ţiun ilo r v ira le . Ma n ife s tări o ra le c u e tio lo g ie v ira lă<br />
Fig.27. Peteşii hemoragice în infecţia cu virusul Epstein-Barr (202)<br />
Constituţional, simptomele asociate cu manifestări de infecţie sistemică sunt<br />
utile în deosebirea de leziunile orale ale mononucleozei infecţioase din punct de vedere<br />
clinic acestea fiind similare leziunilor, când în sfera orală şi faringiană apar peteşii<br />
secundare, tuse sau strănut (fig. 28).<br />
Fig.28. Peteşii hemoragice la nivelul palatului moale în<br />
infecţia cu virusul Epstein-Barr (C.G., sex masculin, 36 ani)<br />
Complicaţiile orale regăsite în lotul studiat au fost rare, dar ulterior clinica de<br />
specialitate a raportat un caz cu deficit nervos în urma unui episod acut de<br />
mononucleoză infecţioasă, precum şi abces cervical (2 cazuri) şi amigdalită (4 cazuri).<br />
Limfomul Burkitt este un limfom non - Hodgkin's, în primul rând. Limfomul<br />
Burkitt se regăseşte în special la grupă de vârstă tânără, mai ales în bărbaţi, implicând în<br />
special maxilarului aspect evidenţiat şi în literatura de specialitate (3, 129, 195, 201).<br />
Mult mai semnificativ este faptul că deşi la peste 90% din cazurile cu limfoame<br />
Burkitt endemice s-a identificat EBV, la mai puţin de 10% din cazurile cu limfom<br />
nonendemic Burkitt sunt în mod similar infectate (98).<br />
Prezenţa virusului Epstein-Barr în cazul limfomului Burkitt este caracterizată<br />
prin implicarea pe scară largă a maxilarului, cu vorbire greoaie, expansiune, relaxare a<br />
dinţilor, şi durere.<br />
48
Capitolul VI. As pe c te c lin ic e a le a fe c ţiun ilo r v ira le . Ma n ife s tări o ra le c u e tio lo g ie v ira lă<br />
Fig.29. Limfom Burkitt (129)<br />
Virusul Epstein-Barr este frecvent întâlnit în asociere cu această formă malignă<br />
de carcinom nosofaringian şi pare a fi implicat în patogeneză (90, 127, 153, 219).<br />
Carcinomul nosofaringian are o frecvenţă ridicată iar leziunile sunt deosebit de<br />
asimptomatice (55, 120, 121). Din punct de vedere clinic, leziunile sunt eritematoase<br />
granulate sau cu un aspect catifelat. Leukoplakia orală păroasă (OHL) este prezentă în<br />
special în cazul HIV, leziune caracterizată prin prezenţa virusului EBV ce induce<br />
hiperplazie epitelială, în principal, pe părţile laterale ale limbii (89, 193, 217).<br />
Diagnosticul de mononucleoză infecţioasă este rareori urmărit exclusiv pe baza<br />
unor semne şi simptome orale, aspect evidenţiat şi de alţi autori (112). Limfocitoza şi<br />
prezenţa limfocitelor atipice sugerează mononucleoză infecţioasă în prezenţa altor<br />
semne şi simptome clinice asociate. Teste serologice rapide sunt disponibile, acestea pot<br />
furniza diagnosticul imediat; iar anticorpi specifici EBV pot fi confirmaţi. Limfomul<br />
Burkitt necesită pentru diagnostic o biopsie incizională, la fel ca şi carcinomul<br />
nasofaringian (60, 106, 216).<br />
Tratament şi prognoză. Leziunile orofaringiene ale mononucleozei infecţioase<br />
nu necesită tratament şi se rezolva spontan cu regresia infecţie. Simptomele pot fi mai<br />
severe însă la adulţi. Mononucleoza infecţioasă este, în cele mai multe cazuri, de autolimitare;<br />
cu toate acestea, incidenţa şi prevalenţa infecţiei cronice cu EBV continuă să<br />
fie o sursă de mare dezbatere. Acyclovirul a fost propus pentru a fi folosit în stadiile<br />
incipiente ale bolii (28, 72, 163, 226).<br />
49
Rezumat<br />
Capitolul VIII. As pe c te e pid e m io lo g ic e în b o lile c u e tio lo g ie v ira l ă în zo n a Suc e a v a<br />
Capitolul VII<br />
MANIFESTÃRI ORALE ALE INFECȚIEI CU VIRUSUL<br />
IMUNODEFICIENȚEI UMANE, ÎNTÂLNITE ÎN SECȚIILE DE<br />
BOLI CONTAGIOASE ALE SPITALELOR DIN<br />
SUCEAVA ȘI BOTOȘANI<br />
EPIDEMIOLOGIA INFECŢIEI INFECŢIEI CU HIV<br />
Infecţia cu HIV şi boala SIDA continuă să rămână o sfidare a comunităţii<br />
internaţionale; nici o regiune a globului nu se poate considera la adăpost de acest flagel,<br />
iar previziunile avansate cu prudenţă de către O.M.S. şi C.D.C. susţin că suntem la<br />
începutul epidemiei (247).<br />
Fig.45. Prevalenţa HIV-SIDA la nivel mondial<br />
50
Rezumat<br />
Capitolul VIII. As pe c te e pid e m io lo g ic e în b o lile c u e tio lo g ie v ira l ă în zo n a Suc e a v a<br />
Fig.46. Repartiţia pacienţilor infectaţi cu HIV-SIDA la sfârşitul 2007<br />
după UNAIDS/WHO, 2007<br />
Fig.47. Numărul pacienţilor infectaţi la nivel mondial<br />
după UNAIDS/WHO, 2008<br />
51
Rezumat<br />
Capitolul VIII. As pe c te e pid e m io lo g ic e în b o lile c u e tio lo g ie v ira l ă în zo n a Suc e a v a<br />
Fig.48. Epidemiologie SIDA 1990-2003<br />
după UNAIDS/WHO, 2004<br />
În figura următoare este prezentată statistica OMS în ceea ce priveşte numărul<br />
de cazuri noi diagnosticate cu SIDA în regiunea europeană raportate la un milion<br />
locuitori.<br />
Fig.49. Răspândirea HIV-SIDA la nivel european<br />
52
Rezumat<br />
Capitolul VIII. As pe c te e pid e m io lo g ic e în b o lile c u e tio lo g ie v ira l ă în zo n a Suc e a v a<br />
După OMS<br />
Analiza OMS în perioada 1990-2007 evidenţiază o creştere semnificativă a<br />
numărului de cazuri noi diagnosticate începând cu anul 1990.<br />
Fig.50. Prevalenţa HIV în România (250)<br />
WHO/Second Generation Surveillance on HIV/AIDS<br />
În iunie 2000, 34.3 milioane de oameni din întreaga lume erau infectaţi cu HIV.<br />
18.8 milioane de oameni din întreaga lume au decedat deja de SIDA dintre care 3.8<br />
milioane sunt copii.<br />
Cu toate că Africa are 10% din populaţia lumii, ea găzduieşte 70%din toţi<br />
oamenii infectaţi cu HIV. În 16 ţări din regiunea Africii, mai mult de 10% din<br />
persoanele între 15 şi 49 ani sunt infectate cu HIV.<br />
De la începutul epidemiei, 13.2 milioane de copii sub vârsta de 15 ani au rămas<br />
orfani din cauza SIDA.<br />
O cifră estimativă a fost prezentată de UNAIDS/WHO şi arată că doar în anul<br />
1999 5.4 milioane oameni au fost infectaţi cu HIV (249, 250).<br />
În Europa de est şi Asia centrala, epidemia s-a declanşat odată cu utilizarea<br />
drogurilor prin injectare. În tarile din fosta Uniune Sovietica ratele cele mai înalte de<br />
HIV sunt concentrate în majoritate în grupurile utilizatorilor de droguri prin injectare<br />
(IDU). O erupţie de HIV poate izbucni în orice ţară unde se folosesc practici nesigure<br />
de injectare a drogurilor (249).<br />
53
Rezumat<br />
Capitolul VIII. As pe c te e pid e m io lo g ic e în b o lile c u e tio lo g ie v ira l ă în zo n a Suc e a v a<br />
În Europa şi America de nord, infecţiile noi HIV sunt în special concentrate în<br />
rândul utilizatorilor de droguri prin injecţie şi a homosexualilor. Cu toate că programele<br />
de schimb s-au dovedit a fi foarte efective în reducerea transmiterii virusului între<br />
utilizatorii de droguri, unele ţări, ca Statele Unite, au refuzat să le implementeze din<br />
cauza opoziţiei politice.<br />
Ţările care şi-au arătat angajamentul pentru abordarea SIDA au putut să-şi<br />
reducă semnificativ povara. În 1993 experţii preziceau ca Thailanda va avea între doua<br />
şi patru milioane de cazuri de HIV până în anul 2000. Datorită măsurilor de prevenire<br />
pe scară largă, Thailanda a avut doar sub un milion de cazuri în anul 2000. (185, 186)<br />
Uganda, cu un sprijin larg politic şi al comunităţii, si-a putut stabiliza epidemia<br />
la 8%, şi nu s-a alăturat vecinilor care au ajuns la peste 20%. La Conferinţa<br />
Internaţională a 13-a consacrată infecţiei HIV în Durban, Africa de Sud, organizată în<br />
iunie 2000, liderii din Africa au recunoscut problema SIDA şi şi-au unit eforturile cu<br />
activiştii pentru a intensifica acţiunea contra bolii taciturne.<br />
Acum, când guvernele încep sa recunoască SIDA ca o problemă de dezvoltare,<br />
au devenit cu mult mai proactive în răspunsul lor şi în iniţierea programelor extinse şi<br />
multisecţionale. Deşi epidemia a fost privită iniţial ca fiind strict o problemă de<br />
sănătate, mai multe ţări realizează în prezent implicaţiile socioculturale, economie şi<br />
politice ale acesteia. Astfel, în multe ţări un spectru larg de sectoare de dezvoltare, cum<br />
ar fi educaţia, angajarea în câmpul muncii, agricultura, guvernul local, este mobilizat<br />
pentru a include acţiuni aferente SIDA în programele sale. Suplimentar, rolul societăţii<br />
civile, în special al organizaţiilor neguvernamentale, a fost un element important în<br />
răspunsul extins, datorită capacităţii lor de a implica comunităţile în dezvoltarea<br />
activităţilor locale relevante.<br />
Întreprinderile de asemenea îşi sporesc răspunsul. Multe au înţeles că îşi pierd<br />
cei mai buni lucrători din cauza bolii, ceea ce afectează serios afacerea lor. Multe<br />
companii au în acest moment programe SIDA care includ servicii medicale pentru<br />
personalul infectat cu HIV, distribuirea prezervativelor, acordarea educaţiei aferente<br />
SIDA şi activităţi de implicare a comunităţii.<br />
Raportul anual „Actualizarea situaţiei Epidemiei SIDA” pregătit de Naţiunile<br />
Unite şi Organizaţia Mondială a Sănătăţii estimează că mai mult de 36 milioane de<br />
persoane din întreaga lume sunt infectate cu HIV sau SIDA (250).<br />
Cu toate ca Africa rămâne a fi principalul focar al epidemiei HIV din întreaga<br />
lume, infecţiile noi în această regiune s-au micşorat puţin. După cum menţionează<br />
oamenii de ştiinţă aceasta poate fi cauzată de faptul că în unele ţări şi grupuri de vârstă,<br />
numărul persoanelor infectate depăşeşte numărul persoanelor neinfectate.<br />
Dar una din regiunile noi care prezintă cea mai mare îngrijorare este Europa de<br />
est şi Rusia, în special, unde experţii prezic că mai mult de un milion de oameni vor fi<br />
infectaţi de HIV pe parcursul a doi ani.<br />
De fapt, mai multe infecţii noi HIV au fost înregistrate în Rusia pe parcursul<br />
anului 2000, decât în toţi anii precedenţi luaţi împreună.<br />
Raportul UNAIDS confirmă că „HIV nu indică nici un semnal de micşorare a<br />
creşterii sale exponenţiale în Federaţia Rusă”.<br />
Există circa 70,000 cazuri de SIDA, înregistrate la Centrul Naţional SIDA din Rusia –<br />
în comparaţie cu doar peste 5.500 din anul trecut.<br />
54
Rezumat<br />
Capitolul VIII. As pe c te e pid e m io lo g ic e în b o lile c u e tio lo g ie v ira l ă în zo n a Suc e a v a<br />
Majoritatea persoanelor infectate cu HIV din Europa sunt utilizatori de droguri<br />
prin injecţie, cu toate că s-a înregistrat o răspândire crescândă printre persoanele care au<br />
legătură cu transmiterea prin relaţii sexuale neprotejate.<br />
Estimativ există trei – patru milioane de utilizatori de droguri în Rusia, după<br />
cum menţionează Medicins sans Frontiers, şi pesimiştii cred că până la două milioane<br />
utilizatori pot fi infectaţi până în anul 2002.<br />
Situaţia epidemiei în România<br />
Situaţia epidemiei HIV/SIDA în România este caracterizată prin prevalenţa<br />
ridicată a cazurilor la copii, îndeosebi la cei din unităţile de îngrijire şi ocrotire. S-a<br />
creat astfel imaginea pătrunderii virusului într-o populaţie lipsită de experienţă<br />
imunologică extrem de receptivă faţă de acest virus (250).<br />
În perioada 1985 – 1989 au fost raportate la O.M.S. 43 cazuri SIDA din<br />
România.<br />
Prin testarea a 2.000 de copii în primele 2 luni după 1989 au fost depistaţi 450<br />
de copii HIV seropozitivi dintre care 200 se plasau în stadiul de boală SIDA.<br />
S-a recunoscut o realitate extrem de tristă: România devenise sediul unei<br />
epidemii pediatrice neobişnuite, cea mai extinsă din Europa.<br />
Cauzele tragediei epidemiologice din România unde virusul HIV a găsit condiţii<br />
favorabile în unităţile de ocrotire şi în secţiile de distrofici sunt multiple şi complexe,<br />
incluzând o politică catastrofală economică şi socială şi neglijarea prin subdotare sau<br />
non-dotare a tuturor practicilor medicale.<br />
1. Politica economică şi socială a regimului comunist a condus la creşterea<br />
numărului de copii malnutriţi şi abandonaţi în diverse unităţi, astfel că în ian. 1990<br />
existau în jur de 30 000 de orfani abandonaţi sub 4 ani. Aceşti copii, datorită condiţiilor<br />
de sărăcie ale părinţilor se aflau în 3 tipuri:<br />
� secţii de nou-născuţi ale maternităţilor;<br />
� leagăne pentru copii cu stare de dezvoltare mai bună;<br />
� secţii de distrofici unde erau îngrijiţi copii cu grade diferite de malnutriţie.<br />
Aceste unităţi erau în general lipsite de condiţii igienico-sanitare<br />
corespunzătoare, precum şi de medicaţia orală.<br />
2. Se practica injectarea a cantităţi mici de sânge, microtransfuzii, pentru a<br />
stimula sistemul imun şi creşterea la copiii mici, bolnavi şi malnutriţi; copiilor<br />
consideraţi în stadii avansate de malnutriţie li se injecta în mod repetat sânge, astfel că<br />
dintr-un flacon provenit de la un donator netestat, posibil HIV pozitiv, puteau fi infectaţi<br />
concomitent mai mulţi copii.<br />
3. Donatorii de sânge nu erau testaţi pentru prezenţa anticorpilor anti-HIV (5);<br />
nu existau echipamente de laborator în cele 43 de unităţi de colectare a sângelui din ţară,<br />
iar populaţia era încurajată pentru a dona sânge. Subliniem şi răspândirea hepatitei B şi<br />
hepatitei C în leagăne, infecţii care pot fi transmise de oameni prin transfuzii. Lipsa<br />
echipamentului medical, practici uneori inadecvate pentru sterilizarea acelor, seringilor<br />
şi instrumentarului medical, ca şi lipsa preparatelor orale pentru copii au putut contribui<br />
la difuziunea virusului HIV în unităţile medicale afectate.<br />
4. Determinarea generală a sistemului medical din România.<br />
Sistemul medical din România era izolat de progresele din ultimii 20 de ani.<br />
Lipsa informaţiei, participarea redusă la Conferinţe şi Congrese Internaţionale, care<br />
55
Rezumat<br />
Capitolul VIII. As pe c te e pid e m io lo g ic e în b o lile c u e tio lo g ie v ira l ă în zo n a Suc e a v a<br />
puteau permite schimbarea unor opinii au contribuit la limitarea orizontului<br />
specialiştilor. Negarea problemei HIV, lipsa unei supravegheri reale a aplicării<br />
instrucţiunilor au contribuit la agravarea situaţiei.<br />
Situaţia actuală din România:<br />
În urma actualizării bazei de date, din care au fost scoase cazurile înregistrate de<br />
două sau chiar trei ori, a rezultat că numărul de cazuri HIV/SIDA cumulat este de<br />
11.554, din care 8815 persoane în viaţă şi 2.739 decese.<br />
Tabelul 27. Ultimele date statistice legate de situaţia HIV/SIDA în România<br />
(decembrie 2008)<br />
56
Rezumat<br />
Capitolul VIII. As pe c te e pid e m io lo g ic e în b o lile c u e tio lo g ie v ira l ă în zo n a Suc e a v a<br />
57
Rezumat<br />
Capitolul VIII. As pe c te e pid e m io lo g ic e în b o lile c u e tio lo g ie v ira l ă în zo n a Suc e a v a<br />
Teste de laborator pentru diagnosticarea HIV<br />
Enzyme-linked immunosorbent assay (ELIZA/EIA)<br />
Testul utilizat iniţial pentru a detecta o reacţie generală de anticorpi (Ac) ca<br />
răspuns la contaminarea cu virusul HIV.<br />
Western Blot (WB)<br />
Prin acest test sunt identificaţi anticorpii de reacţie la proteinele specifice HIV.<br />
Este întrebuinţat ca test de confirmare a infecţiei cu HIV: 95% dintre pacienţi vor<br />
prezenta o reacţie Ac pozitivă în primele 6 luni din momentul contaminării. Este posibil<br />
totuşi ca în primele 3 luni reacţia să fie negativă ceea ce nu exclude însă diagnosticul<br />
infecţiei cu HIV.<br />
P24 antigen<br />
Acest test determină replicaţia virusului HIV chiar înainte de formarea<br />
anticorpilor. Se utilizează pentru detectarea infecţiei în primele 3 luni din momentul<br />
posibilei contaminări.<br />
Polymerase chain reaction (pcr)<br />
PCR identifică ARN-ul mesager şi ADN-ul virusului HIV prin proceduri de<br />
amplificare.<br />
Acest test se utilizează în special la copii pentru detectarea HIV înainte de dispariţia<br />
HIV materne. Alte indicaţii ale acestui test sunt:<br />
� în timpul unei posibile acutizări a bolii retrovirale sau în sindromul de<br />
seroconversie<br />
� pentru cercetări<br />
� pentru a stabili şi monitoriza încărcarea virală în scopul determinării<br />
necesităţii de a iniţia modificări în terapia antiretrovirală.<br />
La persoanele aflate sub tratament dentar, în cazul în care manifestările clinice<br />
ridică suspiciunea de infecţie cu HIV, pacientul trebuie îndrumat către un medic pentru<br />
testare confidenţială. Dacă este posibil, acest lucru se face cu acordul pacientului.<br />
De asemenea, protocoalele existente referitoare la înţepături cu ace posibil<br />
contaminate pot necesita obţinerea acordului pacientului implicat în vederea testării<br />
pentru HIV. Numai în cazuri speciale aceste teste se fac contra voinţei pacientului prin<br />
intermediul forurilor legale.<br />
Pentru ca un pacient să fie declarat HIVseropozitivi, sunt necesare două teste<br />
ELIZA pozitive consecutiv, urmate de un test Western Blot pozitiv. Repartiţia<br />
pacienţilor infectaţi HIV (15-24 ani) în lume este prezentat în studiul următor.<br />
58
Rezumat<br />
Capitolul VIII. As pe c te e pid e m io lo g ic e în b o lile c u e tio lo g ie v ira l ă în zo n a Suc e a v a<br />
Fig.51. Repartiţia cazurilor cu HIV în populaţia
Rezumat<br />
Capitolul VIII. As pe c te e pid e m io lo g ic e în b o lile c u e tio lo g ie v ira l ă în zo n a Suc e a v a<br />
Fig.53. Cazuri noi HIV diagnosticate în Europa de Est şi Asia Centrală în perioada<br />
1990-2008<br />
Sur s a UNA/DS/UNIC E F/WH O, 2008<br />
DATE STATISTICE LA NIVELULUI JUDEŢULUI SUCEAVA<br />
REFERITOARE LA PACIENŢII HIV – SIDA<br />
Tabelul 29. Repartiţia cazurilor HIV-SIDA la nivelul judeţului Suceava<br />
60
Rezumat<br />
Capitolul VIII. As pe c te e pid e m io lo g ic e în b o lile c u e tio lo g ie v ira l ă în zo n a Suc e a v a<br />
Nr. cazuri %<br />
Cimpulung 5 3.6%<br />
Falticeni 67 47.9%<br />
Gura Humorului 16 11.4%<br />
Radauti 6 4.3%<br />
Siret 3 2.1%<br />
Suceava 36 25.7%<br />
Vatra Dornei 7 5.0%<br />
Total 140<br />
Cimpulung, 3.6%<br />
Falticeni, 47.9%<br />
Vatra<br />
Dornei, 5.0%<br />
HIV - J u d et ul Su c e a v a<br />
Suceava, 25.7%<br />
Gura<br />
Humorului, 11.4%<br />
Radauti, 4.3%<br />
Siret, 2.1%<br />
Fig.54. Repartiţia pacienţilor în viaţă după domiciliu<br />
Tabelul 30. Repartiţia deceselor cauzate de HIV-SIDA la nivelul judeţului Suceava<br />
Nr. cazuri %<br />
Cimpulung 1 1%<br />
Falticeni 61 61%<br />
Gura Humorului 13 13%<br />
Radauti 2 2%<br />
Siret 2 2%<br />
Suceava 15 15%<br />
Vatra Dornei 6 6%<br />
Total 100<br />
61
Rezumat<br />
Capitolul VIII. As pe c te e pid e m io lo g ic e în b o lile c u e tio lo g ie v ira l ă în zo n a Suc e a v a<br />
DECEDA TI<br />
Vatra Dornei<br />
Suceava<br />
Siret<br />
Radauti<br />
Gura Humorului<br />
Falticeni<br />
Cimpulung<br />
6%<br />
15%<br />
2%<br />
2%<br />
13%<br />
1%<br />
61%<br />
0% 20% 40% 60% 80%<br />
Fig.55. Repartiţia pacienţilor decedaţi după domiciliu<br />
Tabelul 31. Repartiţia cazurilor cu HIV-SIDA la nivelul judeţului Suceava<br />
în funcţie de vârstă<br />
Nr. cazuri %<br />
0-18 ani 112 80.0%<br />
18-25 ani 8 5.7%<br />
25-35 ani 8 5.7%<br />
35-45 ani 7 5.0%<br />
45-90 ani 5 3.6%<br />
Total 140<br />
VARSTA<br />
45-90 ani<br />
35-45 ani<br />
25-35 ani<br />
18-25 ani<br />
0-18 ani<br />
3.6%<br />
5.0%<br />
5.7%<br />
5.7%<br />
80.0%<br />
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%<br />
Fig.56. Repartiţia pacienţilor în viaţă pe grupe de vârstă<br />
Tabelul 32. Repartiţia deceselor cauzate de HIV-SIDA la nivelul judeţului Suceava<br />
62
Rezumat<br />
Capitolul VIII. As pe c te e pid e m io lo g ic e în b o lile c u e tio lo g ie v ira l ă în zo n a Suc e a v a<br />
în funcţie de vârstă<br />
Nr. cazuri %<br />
0-18 ani 89 89.0%<br />
18-25 ani 4 4.0%<br />
25-35 ani 2 2.0%<br />
35-45 ani 2 2.0%<br />
45-90 ani 3 3.0%<br />
Total 100<br />
DECEDATI<br />
45-90 ani<br />
35-45 ani<br />
25-35 ani<br />
1 8-25 ani<br />
0-1 8 ani<br />
3.0%<br />
2.0%<br />
2.0%<br />
4.0%<br />
89.0%<br />
0% 1 0% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%<br />
Fig.57. Repartiţia pacienţilor decedaţi pe grupe de vârstă<br />
Tabelul 33. Repartiţia deceselor cauzate de HIV-SIDA la nivelul judeţului Suceava<br />
în funcţie de statusul bolii<br />
Nr. cazuri %<br />
HIV 63 45%<br />
SIDA 70 50%<br />
Nedefinit 7 5%<br />
Total 140<br />
STATUSU L<br />
BOL II<br />
HIV SIDA nedefinit<br />
SIDA<br />
50.0%<br />
HIV<br />
45.0%<br />
nedefinit<br />
5.0%<br />
Fig.58. Repartiţia pacienţilor după statusul bolii<br />
63
Rezumat<br />
Capitolul VIII. As pe c te e pid e m io lo g ic e în b o lile c u e tio lo g ie v ira l ă în zo n a Suc e a v a<br />
Controlul asupra bolilor infecţioase este posibil numai în cazul efectuării<br />
supravegherii epidemiologice eficiente. Un sistem naţional de supraveghere a bolilor<br />
infecţioase stă la baza măsurilor de combatere şi profilaxie a bolilor infecţioase cu un<br />
impact social - economic înalt, care reprezintă o problema prioritara pentru sănătatea<br />
publică. Supravegherea epidemiologica este elementul cheie în procesul de luare a<br />
deciziilor, în aprecierea priorităţilor, planificării, mobilizării resurselor, pronosticării<br />
epidemiei şi depistării ei în stadiu precoce, monitorizării şi evaluării eficacităţii<br />
măsurilor de combatere, a programelor de profilaxie şi control în morbiditate.<br />
Supravegherea epidemiologică în bolile infecţioase se efectuează la nivel naţional, însă<br />
pentru cele extrem de periculoase sau cu o răspândire pandemică, inclusiv infecţia<br />
HIV/SIDA, coordonarea şi colaborarea prin aceste măsuri se efectuează la nivel<br />
regional şi global.<br />
Una din componentele de bază a politicii naţionale de supraveghere o reprezintă<br />
lista bolilor prioritare, supuse supravegherii. Criteriile de stabilire a priorităţii unei<br />
maladii sunt:<br />
� gravitatea consecinţelor (morbiditatea, impactul asupra capacităţii de munca,<br />
mortalitatea, invaliditatea, aspecte demografice);<br />
� potenţialul epidemic, caracterul realizării procesului epidemic (spaţiu, timp,<br />
populaţie);<br />
� prezenţa programelor de profilaxie şi combatere cu destinaţie specială<br />
(naţionale, regionale, globale);<br />
� necesitatea elaborării măsurilor profilactice la nivel înalt în baza supravegherii<br />
epidemiologice.<br />
Luând în consideraţie caracterul pandemic, răspândirea relativ uşoară a infecţiei<br />
HIV/SIDA, lipsa mijloacelor de profilaxie specifică (vaccin) şi de tratament, punerea în<br />
primejdie a sănătăţii şi vieţii populaţiei de pe glob, sub egida OMS din 1987 şi sub<br />
egida ONU din 1996 se realizează Programul Global de control şi de profilaxie a acestei<br />
infecţii (Joint United Nations Programme on HIV/AIDS - UNAIDS).<br />
Infecţia HIV/SIDA în România este în mare măsură o consecinţă a epidemiei de<br />
narcomanie şi se răspândeşte preponderent în rândurile utilizatorilor de droguri<br />
intravenos (UDI) - 82,23% din numărul total al persoanelor infectate şi pe cale sexuala -<br />
13,55%. Sunt afectate preponderent persoane tinere - vârsta 15-19 ani -14,40%; 20-29<br />
ani -58,63%; 30-39 ani - 21,94%. Creşte riscul răspândirii infecţiei HIV/SIDA pe cale<br />
sexuală, ceea ce ne dovedeşte nivelul major al incidenţei infecţiilor cu transmitere<br />
sexuală (ITS). Creşterea masivă a numărului persoanelor infectate cu HIV, favorizează<br />
răspândirea infecţiei în diferite grupuri ale populaţiei. Situaţia socio-economică dificilă,<br />
şomajul, răspândirea înaltă a narcomaniei şi infecţiilor cu transmitere sexuală, migraţia<br />
sporită, traficul cu fiinţe umane, creşterea numărului prostituatelor, desfrâul<br />
comportamentului sexual, creşterea numărului divorţurilor, scăderea valorilor familiale,<br />
condiţionează un pronostic nefavorabil al infecţiei HIV/SIDA. Această maladie a<br />
devenit un pericol real pentru societate, având un impact social, economic şi de sănătate<br />
în permanentă creştere. În prezent, la nivel naţional în domeniul sănătăţii publice,<br />
profilaxia infecţiei HIV/SIDA este recunoscută ca o problemă prioritară şi necesită<br />
crearea sistemului de sprijin de către stat atât politic, cât şi financiar.<br />
64
Rezumat<br />
Capitolul VIII. As pe c te e pid e m io lo g ic e în b o lile c u e tio lo g ie v ira l ă în zo n a Suc e a v a<br />
Supravegherea epidemiologică a infecţiei HIV/SIDA serveşte ca bază pentru:<br />
� prognosticarea tendinţelor desfăşurării epidemiei;<br />
� determinarea impactului epidemiei asupra sănătăţii publice, situaţiei<br />
demografice;<br />
� elaborarea (perfectarea) strategiilor de intervenţie;<br />
� promovarea activităţilor profilactice la nivel de societate, comunitate şi<br />
individ;<br />
� facilitarea şi executarea consilierii pacienţilor;<br />
� efectuarea evidenţei şi supravegherii medicale a persoanelor infectate cu HIV<br />
şi bolnave de SIDA;<br />
� planificarea şi asigurarea tratamentului specific - în dependenţă de mijloace<br />
(resursele) acumulate<br />
Controlul infecţiei HIV/SIDA ocupă un loc determinant în cadrul politicii<br />
naţionale de sănătate şi prezintă o parte organică componentă a sistemului de<br />
supraveghere asupra bolilor infecţioase în întregime, care la rândul său este integrat în<br />
sistemul de informare în domeniul ocrotirii sănătăţii. Organizarea şi coordonarea<br />
supravegherii infecţiei HIV/SIDA ca o parte integrală a supravegherii epidemiologice a<br />
bolilor infecţioase, interacţiunile cu ministerele şi departamentele sunt funcţii de nivel<br />
naţional.<br />
Actualele sisteme naţionale în ansamblu servesc drept temei eficace al reţelelor<br />
de control regional şi global care funcţionează în cadrul Programului Global UNAIDS<br />
şi OMS.<br />
Toate activităţile de supraveghere se efectuează de către sistemul organelor<br />
sănătăţii publice. Supravegherea se bazează pe colectarea informaţiilor necesare pentru<br />
îndeplinirea sarcinilor controlului. Efectuarea supravegherii epidemiologice a infecţiei<br />
HIV/SIDA este bazată pe colectarea continuă a informaţiei speciale, pe monitorizarea<br />
incidenţei şi prevalenţei infecţiei HIV în societate, precum şi depistarea cazurilor noi de<br />
îmbolnăvire cu SIDA, aplicând controlul serologic specific.<br />
Direcţiile principale de supraveghere şi acţiune<br />
• depistarea cazurilor noi;<br />
• înregistrarea;<br />
• analiza şi interpretarea: curentă şi de lungă durată;<br />
• controlul, elaborarea sau perfecţionarea politicii de prevenire;<br />
• efectuarea intervenţiilor de prevenire;<br />
• stabilirea legăturilor retroactive (feed-back).<br />
Teste de laborator relevante şi valorile acestora<br />
� numărătoarea de celule CD4+(celule/mm3): normal între 544-1663, în medie<br />
935<br />
� procentajul de celule CD4+ din numărul total de limfocite: normal se situează<br />
între 32-60%, iar în medie 46%.<br />
� numărătoarea de celule CD8 (limfocite T8 supresor)(celule/mm3): normal între<br />
272-932, medie 519<br />
65
Rezumat<br />
Capitolul VIII. As pe c te e pid e m io lo g ic e în b o lile c u e tio lo g ie v ira l ă în zo n a Suc e a v a<br />
� încărcătura virală (viral load) măsoară replicarea virală sau viremia în plasma<br />
sangvină. Limitele de detectare sunt de la sub 50 copii/ml plasmă până la mai<br />
mare de 750000 de copii ARN-HIV1/ml. Cea mai înaltă viremie este în primele<br />
3 luni de la infecţia iniţială şi în ultimele stadii evolutive.<br />
� numărătoarea de trombocite: normal între 150000-400000/mm3,<br />
trombocitopenia este prezentă la cazurile asimptomatice de pacienţi HIV<br />
seropozitivi şi la adulţii cu SIDA<br />
� altele: numărătoarea de leucocite şi formula leucocitară, nivelul hemoglobinei,<br />
timpul de protrombină şi timpul de tromboplastină<br />
Nu există contraindicaţii absolute pentru tratamentele dentare generale (inclusiv<br />
extracţii dentare) când timpii de sângerare şi coagulare au valori mărite de până la două<br />
ori faţă de normal şi hemoglobina este mai mare de 7g/dl.<br />
Se recomandă evitarea medicamentelor cu efect depresiv respirator în situaţiile<br />
în care nivelul hemoglobinei este sub 10 g/dl.<br />
Malnutriţia este o complicaţie frecventă asociată evoluţiei maladiei HIV şi<br />
deţine un important rol patogenic în morbiditatea şi mortalitatea acestei boli. Multe<br />
dintre manifestările orale asociate infecţiei cu HIV sunt extrem de dureroase,<br />
împiedicând astfel o alimentaţie echilibrată a pacientului.<br />
Pe lângă îndepărtarea durerilor, rolul medicului stomatolog este de a identifica<br />
leziunile orale asociate deficienţelor nutriţionale adecvate şi, atunci când se impune, de<br />
a îndruma pacientul către dietetician pentru consultaţie şi stabilirea unei diete<br />
corespunzătoare.<br />
CONCLUZII<br />
Bolile cu etiologie virală cu o deosebită contagiozitate au în ultima vreme o<br />
recrudescenţă deosebită. Pentru medicul stomatolog recunoaşterea lor are o deosebită<br />
importanţă pentru stabilirea rapidă şi precisă a diagnosticului şi instituirea, împreună cu<br />
medicul specialist infecţionist a tratamentului adecvat. Colaborarea cu departamentul de<br />
epidemiologie este utilă pentru stabilirea măsurilor de prevenire în rândul comunităţii.<br />
Sindromul imunodeficienţei dobândite are o largă răspândire, remarcându-se<br />
creşterea incidenţei în rândul adulţilor mai tineri. Costurile acestei maladii, problemele<br />
sociale create de aceasta sunt deosebite, impunându-se utilizarea unor resurse<br />
importante pentru cercetare şi tratamentul pacienţilor infectaţi.<br />
În ultimii ani, în România se remarcă o inversare a polarităţii segmentelor<br />
populaţionale afectate. Dacă la începutul anilor 1990 procentul major era reprezentat de<br />
copiii abandonaţi şi cei din centrele de tratament, în prezent se observă o creştere a<br />
numărului de adulţi tineri infectaţi. Aceasta, datorită dispariţiei copiilor infectaţi<br />
diagnosticaţi la începutul deceniului trecut, precum şi noului mod preponderent de<br />
transmitere a maladiei (pe cale sexuală).<br />
Judeţul Suceava confirmă această tendinţă, remarcându-se creşterea numărului<br />
de pacienţi adulţi mai tineri infectaţi. Este necesară educarea tinerilor asupra<br />
modalităţilor de prevenire a transmiterii maladiei pe cale sexuală şi parenterală.<br />
66
Rezumat<br />
Capitolul VIII. As pe c te e pid e m io lo g ic e în b o lile c u e tio lo g ie v ira l ă în zo n a Suc e a v a<br />
PREVENIREA RĂNIRII ACCIDENTALE ŞI MIJLOACELE DE PROTECTIE<br />
rămân cel mai eficient tratament!<br />
Personalul medical trebuie să-şi dezvolte o serie de calităţi, astfel încât sa fie<br />
activ, bine intenţionat, organizat, disciplinat,<br />
creativ, deschis şi preocupat de formarea de abilităţi.<br />
Personalul medical trebuie să fie dispus:<br />
� să comunice, să observe, să asculte, inclusiv cu persoane care îi sunt<br />
antipatice,<br />
� să analizeze, sintetizeze, evalueze informaţiile,<br />
� să studieze, folosind cât mai multe surse de informare,<br />
� să-şi folosească curiozitatea în scopuri profesionale,<br />
� să-şi cunoască limitele competenţei şi să acţioneze ca atare.<br />
Personalul medical trebuie să fie în permanenţă preocupat de creşterea calităţii<br />
asistenţei medicale, de creşterea încrederii pe care le-o acordă pacienţii dar trebuie, în<br />
acelaşi timp, să nu se lase copleşiţi de dramele umane pentru a putea lua o decizie<br />
adecvată.<br />
Cunoscând drepturile pacientului şi calităţile pe care trebuie sa le aibă echipa<br />
medicală, este bine ca aceasta să nu uite că, indiferent câte progrese va face ştiinţa,<br />
bolnavii vor avea nevoie nu numai de aparate, ci şi de un alt om pentru a putea face faţă<br />
unei maladii.<br />
Atenţia medicilor stomatologi dar şi a celor generalişti pentru diagnosticarea şi<br />
tratarea manifestărilor orale la pacienţii seropozitivi trebuie să devine esenţială, datorită<br />
răspândirii enorme a acestei boli, dar şi a responsabilităţii uriaşe pe care medicii o au<br />
faţă de sănătatea pacienţilor.<br />
Este deja o certitudine faptul că manifestările orale pot fi, în multe cazuri, prima<br />
formă clinică de manifestare a infecţiei cu virusul HIV. Aceste modificări, apărute în<br />
sfera orală determină dureri marcate, însoţite de disfagie şi conducând la o stare de<br />
malnutriţie. De asemenea, infecţiile supraadăugate şi tumorile orale necesită un<br />
diagnostic corect şi un tratament adecvat, instituit cu cât mai precoce, cu atât mai<br />
eficient.<br />
MANIFESTĂRI ORALE ÎN HIV-SIDA<br />
În contextul unei abordări interdisciplinare se propune un protocol de abordare a<br />
problemelor amintite.<br />
Astfel, examenul oral va include:<br />
� buzele – în special, comisurile bucale<br />
� mucoasa bucală fixă şi mobilă<br />
� valul palatin şi orofaringele<br />
� limba, feţe şi margini<br />
� glandele salivare şi secreţia salivară<br />
� dinţii, inclusiv mobilitatea;<br />
Educaţia pacienţilor va include :<br />
� periajul dentar zilnic, inclusiv folosirea aţei dentare;<br />
67
Rezumat<br />
Capitolul VIII. As pe c te e pid e m io lo g ic e în b o lile c u e tio lo g ie v ira l ă în zo n a Suc e a v a<br />
� instruirea acestora de a se prezenta de urgenţă la medic în caz de:<br />
� dureri orale<br />
� xerostomie, sângerări gingivale,<br />
� disfagie<br />
� modificări de gust<br />
� mobilitatea dinţilor<br />
� evitarea fumatului şi a consumului de băuturi alcoolice.<br />
Manifestările orale frecvent întâlnite la pacienţii cu HIV sunt reprezentate de:<br />
Manifestări orale frecvente<br />
Infecţii fungice<br />
Infecţii bacteriene<br />
Infecţii virale<br />
Neoplasm<br />
Afecţiuni ale glandelor salivare<br />
Stomatita ulcerativă necrozată<br />
Ulceraţii aftoase majore<br />
Creşterea ratei de apariţie a cariilor<br />
Tabelul 34. Incidenţa manifestărilor orale ale HIV în judeţele studiate<br />
Manifestări orale ale HIV Nr. cazuri %<br />
Infecţii fungice 875 71.25%<br />
Infecţi i virale 915 74.51%<br />
Infecţii bacteriene 1026 83.55%<br />
Neoplasm 481 39.17%<br />
Afecţiuni ale glandelor salivare 397 32.33%<br />
Stomatita ulcerativă necrozantă 573 46.66%<br />
Ulceraţii aftoase majore 421 34.28%<br />
Creşterea ratei de apariţie a cariilor 949 77.28%<br />
Total cazuri 1228<br />
68
Rezumat<br />
Capitolul VIII. As pe c te e pid e m io lo g ic e în b o lile c u e tio lo g ie v ira l ă în zo n a Suc e a v a<br />
Manifestari orale ale HIV<br />
Cre şte re a ra te i d e a pa riţie a c a riilo r<br />
Ulc e ra ţii a fto a s e m a jo re<br />
Sto m a tita ulc e ra tiv ă n e c ro za n tă<br />
Afe c ţiun i a le g la n d e lo r s a liv a re<br />
Ne o pla s m<br />
In fe c ţii b a c te rie n e<br />
In fe c ţi i v ira le<br />
In fe c ţii fun g ic e<br />
34.28%<br />
32.33%<br />
39.17%<br />
46.66%<br />
77.28%<br />
74.51%<br />
71.25%<br />
0 % 10 % 2 0 % 3 0 % 40 % 5 0 % 60 % 70 % 8 0 % 9 0 %<br />
83.55%<br />
Fig. 59. Incidenţa manifestărilor orale ale HIV în judeţele studiate<br />
Tabelul 35. Indicatorii statistici ai vârstei pacienţilor<br />
Vârsta vs. manifestările orale ale HIV Media<br />
Media<br />
Dev.std Er.std Min Max Q25 Mediana Q75<br />
-95% +95%<br />
Infectii fungice 21.01 19.53 22.49 9.29 0.75 3.00 54.00<br />
Infectii bacteriene 15.60 14.38 16.83 6.08 0.62 0.30 37.00 14.00 15.00 17.00<br />
Infectii virale 15.24 13.42 17.06 11.13 0.92 1.00 54.00 7.00 12.00 18.00<br />
Neoplasm 15.87 14.67 17.08 5.35 0.61 6.00 40.00 14.00 14.00 15.00<br />
Afectiuni ale glandelor salivare 16.27 14.81 17.73 7.19 0.73 2.00 48.00 14.00 14.00 15.50<br />
Stomatita ulcerativa necrozata 17.38 15.33 19.43 9.15 1.03 11.00 71.00 14.00 14.00 16.00<br />
Ulceratii aftoase majore 21.14 19.22 23.07 10.64 0.97 8.00 57.00 15.00 16.00 24.00<br />
Cresterea ratei de aparitie a cariilor 17.72 16.48 18.96 8.39 0.63 5.00 50.00 14.00 15.00 17.00<br />
Total 17.76 17.18 18.34 9.14 0.30 0.30 71.00 14.00 15.00 17.00<br />
69
Rezumat<br />
Varsta [ani]<br />
3 5<br />
3 0<br />
2 5<br />
2 0<br />
1 5<br />
1 0<br />
5<br />
0<br />
Capitolul VIII. As pe c te e pid e m io lo g ic e în b o lile c u e tio lo g ie v ira l ă în zo n a Suc e a v a<br />
2 1 . 0<br />
Infectii fungice<br />
C a t e g . B o x & W h i s k e r P l o t V: a r s t a [ a n i ]<br />
1 5 . 6 1 5 . 2 1 5 . 9 1 6 . 3<br />
Infectii bacteriene<br />
Infectii virale<br />
Neoplasm<br />
Afectiuni ale glandelor salivare<br />
M a n i f e s t a r i o r a l e<br />
Fig.60. Indicatorii statistici ai vârstei pacienţilor<br />
Vârsta vs. manifestările orale ale HIV F p (95%CI)<br />
Testul ANOVA 8.828488 0.000000<br />
Testul Newman-Keuls 0.000117<br />
Interpretarea rezultatelor testului de comparare a vârstei pacienţilor ce fac parte<br />
din lotul de studiu relevă faptul că manifestările orale sunt diferite în funcţie de vârsta<br />
pacienţilor. Din analiza statistică, rezultă o diferenţă semnificativă dată de valoarea<br />
foarte mică a nivelului de semnificaţie (p=0.000117), testul fiind calculat pentru un<br />
interval de confidenţă de 95%. Infecţiile fungice şi ulceraţiile aftoase majore apar la o<br />
vârstă medie de aproximativ 21 ani, valoare mare comparativ cu vârstele medii<br />
corespunzătoare celorlalte manifestări orale prezente la pacienţii cu HIV<br />
Tabelul 36. Manifestările orale vs. sexul pacienţilor<br />
Infecţii fungice<br />
Manifestari orale Masculin Feminin Total<br />
Infecţii bacteriene<br />
Infecţii virale<br />
Neoplasm<br />
1 7 . 4<br />
Stomatita ulcerativa necrozata<br />
2 1 . 1<br />
Ulceratii aftoase majore<br />
1 7 . 7<br />
Cresterea ratei de aparitie a cariilor<br />
77 77 154<br />
11.65% 13.58%<br />
66 84 150<br />
9.98% 14.81%<br />
92 54 146<br />
13.92% 9.52%<br />
82 69 151<br />
12.41% 12.17%<br />
Afecţiuni ale glandelor salivare 79 70 149<br />
70<br />
M e a n<br />
± S E<br />
± S D
Rezumat<br />
16%<br />
14%<br />
12%<br />
10%<br />
8%<br />
6%<br />
4%<br />
2%<br />
0%<br />
Capitolul VIII. As pe c te e pid e m io lo g ic e în b o lile c u e tio lo g ie v ira l ă în zo n a Suc e a v a<br />
Manifestari orale Masculin Feminin Total<br />
Stomatita ulcerativă necrozantă<br />
Ulceraţii aftoase majore<br />
Creşterea ratei de apariţie a cariilor<br />
11.95% 12.35%<br />
77 73 150<br />
11.65% 12.87%<br />
86 64 150<br />
13.01% 11.29%<br />
102 76 178<br />
15.43% 13.40%<br />
Total 661 567 1228<br />
11.65%<br />
In fe c tii<br />
fun g ic e<br />
13.58%<br />
9.98%<br />
In fe c tii<br />
b a c te rie n e<br />
14.81%<br />
13.92%<br />
12.41% 12.17%<br />
9.52%<br />
11.95%<br />
In fe c tii v ira le Ne o pla s m Afe c tiun i a le<br />
g la n d e lo r<br />
s a liv a re<br />
Manifestări orale vs.<br />
sexul pacienţilor cu HIV/SIDA<br />
12.35% 12.87% 13.01%<br />
11.65%<br />
Sto m a tita<br />
ulc e ra tiv a<br />
n e c ro za ta<br />
Masculin Feminin<br />
Ulc e ra tii<br />
a fto a s e<br />
m a jo re<br />
11.29%<br />
15.43%<br />
Cre s te re a<br />
ra te i d e<br />
a pa ritie a<br />
c a riilo r<br />
13.40%<br />
Fig.61. Manifestările orale vs. sexul pacienţilor<br />
Testul<br />
Chi-pătrat<br />
<strong>Gr</strong>ade<br />
de<br />
libertate<br />
p<br />
95% interval de<br />
confidenţă<br />
Pearson Chi-square 14.72933 df=7 p=0.045622<br />
M-L Chi-square 14.78889 df=7 p=0.045508<br />
Coeficient de corelaţie<br />
Testul Spearman Rank R<br />
-0.60221 p=0.036914<br />
Există o asociere moderată între manifestările orale ale pacienţilor cu HIV şi<br />
sexul acestora. Atât coeficientul de corelaţie calculat în cadrul testului de corelaţie<br />
Spearman Rank R (r=-0.60, p=0.036) pentru un interval de confidenţă de 95% cât şi<br />
testul Chi-pătrat susţin această concluzie.<br />
71
Rezumat<br />
Capitolul VIII. As pe c te e pid e m io lo g ic e în b o lile c u e tio lo g ie v ira l ă în zo n a Suc e a v a<br />
LEZIUNILE ORALE ÎN SIDA<br />
Stomatologii din cabinetele cu practică privată se vor confrunta cu un număr mai<br />
mare de pacienţi HIV seropozitivi datorită, pe de o parte, creşterii incidenţei acestei boli<br />
în România, pe de altă parte, procesului de descentralizare din sistemul medical. În afara<br />
problemelor dentare şi parodontale comune la toţi pacienţii, la bolnavii cu SIDA se<br />
poate evidenţia o serie de leziuni diferite. La aceste persoane, leziunile mucoasei orale<br />
pot avea o prezentare clinică unică şi există posibilitatea să nu răspundă la tratament<br />
adecvat. Deoarece literatura de specialitate nu asigură medicilor o informare<br />
corespunzătoare asupra acestor leziuni, ele pot trece nediagnosticate şi netratate, ducând<br />
la înrăutăţirea stării de sănătate a pacienţilor.<br />
Pentru a diagnostica în mod adecvat astfel de leziuni, medicul trebuie să facă o<br />
anamneză sistematică şi complexă: istoricul complet al leziunii, antecedente personale<br />
şi heredocolaterale, lista medicamentelor utilizate. Trebuie efectuată, de asemenea, o<br />
examinare extra- şi intraorală a pacientului, cu înregistrarea corectă a tuturor datelor<br />
obţinute. (tabelul)<br />
Procedura menţionată este indicată pentru a oferi stomatologului toate<br />
informaţiile necesare pentru stabilirea unui diagnostic definitiv corect şi pentru<br />
instituirea unui tratament adecvat. În acest articol se va discuta diagnosticul leziunilor<br />
comune ce afectează mucoasa orală la pacienţii HIV seropozitivi, avându-se în vedere<br />
“leziunile albe” şi ulceraţiile orale.<br />
LEZIUNILE ALBE<br />
Leziunile de acest tip sunt frecvent observate în timpul examinării orale a<br />
pacienţilor HIV seropozitivi, cele mai importante şi frecvente fiind reprezentate de<br />
candidoză (infecţie fungică) şi leukoplazia viloasă (infecţie virală).<br />
Candidoza este o infecţie reprezentată clinic printr-o creştere în exces a speciilor<br />
de Candida. Fungii se instalează şi proliferează pe suprafaţa epitelială formând colonii<br />
albe cremoase. În infecţiile cronice microorganismele pătrund adânc în ţesuturi,<br />
provocând o slăbire a epiteliului şi formarea unui strat keratinizat la suprafaţă. Leziunile<br />
de candidoză orală la pacienţii HIV seropozitivi sunt localizate, de obicei, pe palat, pe<br />
mucoasa bucală, în orofaringe şi pe marginile laterale ale limbii.<br />
72
Rezumat<br />
Capitolul VIII. As pe c te e pid e m io lo g ic e în b o lile c u e tio lo g ie v ira l ă în zo n a Suc e a v a<br />
Fig.81. Candidoză pseudomembranoasă pe palat (D.F. sex Masculin, 45 ani)<br />
Fig.82. Candidoză orală pe marginile laterale ale limbii. (sex masculin 51 ani)<br />
În cazurile prezentate anterior (pacient 45 ani respectiv 51ani, sex masculin)<br />
anterior depozitele au fost dureroase şi s-au îndepărtate prin raclaj. Afecţiunea este<br />
asemănătoare cu leukoplazia viloasă.<br />
Fig.83. Pacient cu candidoză orală, are senzaţii de arsură , seropozitiv HIV (47ani)<br />
73
Rezumat<br />
Capitolul VIII. As pe c te e pid e m io lo g ic e în b o lile c u e tio lo g ie v ira l ă în zo n a Suc e a v a<br />
Leukoplazia viloasă apare ca rezultat al reacţiei de răspuns a stratului keratinizat<br />
la infectarea celulelor epiteliale orale de către virusul Epstein –Barr (214). Se observă<br />
de obicei pe marginile laterale ale limbii.<br />
Fig.84. Leukoplazie viloasă pe marginile laterale ale limbii. (sex masculin, 45 ani)<br />
La pacientul prezentat anterior leziunile nu au putut fi îndepărtate prin raclaj şi<br />
au fost asimptomatice.<br />
Fig.85. Leukoplazie viloasă afectând marginile laterale ale limbii şi mucoasa bucală.<br />
Testele au fost negative pentru Candida. (F.G. sex masculin, 37ani)<br />
Apariţia şi localizarea leziunilor fac ca leukoplazia şi candidoza să pară a fi la<br />
fel. Totuşi, una este cauzată de un virus, cealaltă de un agent fungic. Dacă se încearcă<br />
îndepărtarea depozitelor de pe mucoasă, coloniile de Candida dispar, Leukoplazia<br />
rămâne, dând medicului informaţii asupra unei posibile etiologii. Diagnosticul final se<br />
pune pe baza anamnezei, examenului clinic, localizării şi simptomelor.<br />
Candidoza orală este simptomatică, cauzând durere, senzaţii de arsură, scăderea<br />
apetitului, iar Leukoplazia este de obicei asimptomatică. Testele de laborator sunt<br />
folositoare pentru stabilirea diagnosticului, depistarea coloniilor de Candida se face prin<br />
cultivarea pe medii de cultură, Leukoplazia prin biopsie.<br />
74
Rezumat<br />
Capitolul VIII. As pe c te e pid e m io lo g ic e în b o lile c u e tio lo g ie v ira l ă în zo n a Suc e a v a<br />
Aceste două leziuni sunt markeri importanţi ai infecţiei cu HIV. Ele arată gradul<br />
de imunosupresie şi necesită abordări terapeutice diferite. Candidoza se tratează cu<br />
medicaţie antifungică. Datorită episoadelor de remisie, se impune şi o medicaţie<br />
profilactică. Totodată, se va menţine o igienă bucală riguroasă. Leukoplazia viloasă nu<br />
necesită un tratament special, mai ales datorită faptului că nu s-au găsit dovezi privind<br />
diseminarea virusului Epstein-Barr din leziunile orale în alte părţi ale organismului. În<br />
aceste cazuri se va institui numai tratamentul pentru îmbunătăţirea stării generale a<br />
pacientului. Medicul trebuie să recunoască aceste leziuni, să le diferenţieze între ele şi<br />
de alte leziuni ce apar la pacienţii seropozitivi HIV (lichen plan, leukoedem,<br />
eritroplazia.<br />
Fig.86. Leukoplazie indusă de tabagism. Examenul histopatologic a evidenţiat o<br />
displazie epitelială şi absenţa coloniilor de Candida. Pacientul este HIV-<br />
Fig.87. Leziuni albe şi roşii caracteristice lichenului plan pe partea dorsală a limbii.<br />
Pacientul s-a prezentat pentru durere, rezultatele testelor pentru Candidoză şi HIV au<br />
fost negative<br />
75
Rezumat<br />
Capitolul VIII. As pe c te e pid e m io lo g ic e în b o lile c u e tio lo g ie v ira l ă în zo n a Suc e a v a<br />
Capitolul VIII<br />
ASPECTE EPIDEMIOLOGICE ÎN BOLILE<br />
CU ETIOLOGIE VIRALÃ ÎN ZONA SUCEAVA<br />
Bolile cu etiologie virală din zona Suceava au înregistrat o creştere însemnată în<br />
ultima perioadă, datorată, în special, scăderii condiţiilor de trai şi creşterii ariei<br />
geografice în care se află populaţia aptă de muncă.<br />
Dintre bolile cu etiologie virală de o deosebită amploare în ultima vreme,<br />
amintim hepatita şi SIDA. Hepatita are un vârf de incidenţă la începutul toamnei, când<br />
se reorganizează comunităţile, în special cele de elevi, la debutul anului şcolar.<br />
La SIDA se remarcă o inversare a polarităţii. Astfel, dacă la începutul anilor<br />
1990 se remarca un procent ridicat al bolii la copii, în mod deosebit la cei<br />
instituţionalizaţi, infectaţi prin alte căi de transmitere decât cea sexuală, acum se<br />
observă o creştere în rândul tinerilor adulţi.<br />
Scopul acestui referat este de a prezenta aceste boli cu grad de transmisibilitate<br />
ridicat, manifestările orale ale acestora, precum şi o analiză a răspândirii acestora la<br />
nivel mondial, naţional şi judeţean (Suceava).<br />
76
Rezumat<br />
CONCLUZII<br />
Concluzii<br />
Bolile cu etiologie virală cu o deosebită contagiozitate au, în ultima vreme, o<br />
recrudescenţă deosebită. Pentru medicul stomatolog, recunoaşterea lor are o deosebită<br />
importanţă pentru stabilirea rapidă şi precisă a diagnosticului şi instituirea, împreună cu<br />
medicul specialist infecţionist, a tratamentului adecvat. Colaborarea cu departamentul<br />
de epidemiologie este utilă pentru stabilirea măsurilor de prevenire în rândul<br />
comunităţii.<br />
Sindromul imunodeficienţei dobândite are o largă răspândire, remarcându-se<br />
creşterea incidenţei în rândul adulţilor tineri. Costurile acestei maladii, problemele<br />
sociale create de aceasta sunt deosebite, impunându-se utilizarea unor resurse<br />
importante pentru cercetare şi tratamentul pacienţilor infectaţi.<br />
În ultimii ani, în România se remarcă o inversare a polarităţii segmentelor<br />
populaţionale afectate. Dacă la începutul anilor `90 procentul major era reprezentat de<br />
copiii abandonaţi şi cei din centrele de tratament, în prezent se observă o creştere a<br />
numărului de adulţi tineri infectaţi. Aceasta, datorită dispariţiei copiilor infectaţi<br />
diagnosticaţi la începutul deceniului trecut, precum şi noului mod preponderent de<br />
transmitere a maladiei (pe cale sexuală).<br />
Judeţul Suceava confirmă această tendinţă, remarcându-se creşterea numărului<br />
de pacienţi adulţi mai tineri infectaţi. Este necesară educarea tinerilor asupra<br />
modalităţilor de prevenire a transmiterii maladiei pe cale sexuală şi parenterală.<br />
Analiza problematicii cercetării pe baza cazuisticii ce a stat la baza cercetării a<br />
permis sintetizarea următoarelor concluzii.<br />
• Medicul dentist este confruntat în activitatea sa profesională cu o foarte largă<br />
paletă de afecţiuni ale cavităţii orale, având drept cauze o multitudine de factori<br />
etiologici.<br />
• Mucoasa bucală are o bogată vascularizaţie, ce-i asigură o bună troficitate şi<br />
rezistență, dar uneori poate suferi o serie de modificări, atât în stări fiziologice<br />
(menstre, sarcina), cât şi în cazul unor îmbolnăviri ale mucoasei orale de cauze<br />
77
Rezumat<br />
Concluzii<br />
locale microbiene, virale, micotice, precum şi în cadrul unor boli generale ale<br />
organismului (intoxicaţii profesionale, stări alergice, carente vitaminice, stări<br />
canceroase, infecţii cu virusul HIV, boli ale sângelui, boli autoimune ş.a.).<br />
• Dintre toate acestea, cele legate de prezenta viruşilor devin din ce în ce mai<br />
frecvent întâlnite în întreaga lume, inclusiv la noi în ţară. Aceste leziuni<br />
provoacă disfuncţii la nivelul cavităţii bucale, interesând fonaţia, deglutiţia,<br />
masticaţia şi având repercusiuni asupra stării generale a organismului.<br />
• Diagnosticul precoce poate ajuta la oprirea evoluţiei bolii şi a complicaţiilor care<br />
pot pune în pericol viața bolnavului. Pentru aceasta este necesar ca medicul<br />
stomatolog să cunoască bine toate posibilele manifestări cu etiologie virusală, să<br />
le poată diferenţia de îmbolnăviri de altă natură, dar cu manifestări asemănătoare<br />
la nivelul cavitaţii orale, pentru a putea face un diagnostic diferenţial corect şi<br />
pentru a institui un plan de tratament adecvat, bazat pe unele probe de laborator,<br />
eventual în colaborare strânsă cu alte specialităţi.<br />
• O comunicare cat mai bună între medic şi pacient, mai ales în cazul<br />
îmbolnăvirilor cu virusul HIV, prin care pacientul trebuie să se exprime sincer şi<br />
care are în vedere protejarea drepturilor individului, incluzând privilegiul de<br />
confidenţialitate, dincolo de evidentele administrative. Acest mod de abordare<br />
este benefic societăţii şi creează un climat popice pentru desfăşurarea oricărui<br />
tratament necesar, cât şi pentru împiedecarea apariţiei complicaţiilor oportuniste,<br />
ca urmare a scăderii treptate a imunităţii celulare, sub acţiunea virusului.<br />
• Patogeneza maladiei SIDA este bazată pe interacţiunea dintre agentul cauzator şi<br />
sistemul imun al gazdei. Ţinta iniţială pentru HIV sunt celulele care exprimă<br />
receptorul CD4+ la nivelul membranei. În afara de celulele T4 helper,<br />
monocitele şi macrofagele exprimă şi ele aceşti receptori într-o măsură mai<br />
redusă iar monocitele pot servi ca purtătoare de HIV, transportând virusul din<br />
ţesuturile limfoide către tot organismul. Un efect dramatic al infecţiei cu HIV se<br />
remarcă în stadiul în care virusurile se replică în interiorul limfocitelor CD4+,<br />
producând distrugerea totală a acestora, pierderea funcţiei lor normale de<br />
imunoprotecţie şi, în final, reducerea lor numerică.<br />
• Lărgirea cunoştinţelor medicilor dentişti față de maladia produsă de către HIV-<br />
SIDA va putea minimaliza frica legată de tratarea pacienţilor infectaţi şi va<br />
elimina discriminările indivizilor astfel contaminaţi.<br />
• În relaţia medic – pacient – personal auxiliar, în cazul bolnavilor infectaţi cu<br />
HIV sau a celor bolnavi de SIDA trebuie avute în vedere o serie de măsuri<br />
suplimentare de protecţie, atât a medicilor şi a personalului auxiliar, cât şi a<br />
celorlalţi pacienţi ce se prezintă pentru tratamente obişnuite, pentru a reduce<br />
riscul transmiterii bolii.<br />
• Cazuistica vastă cuprinzând pacienţii propriului cabinet, cei depistaţi în cadrul<br />
investigaţiilor realizate în secţiile de boli contagioase ale spitalelor din Suceava,<br />
Botoşani şi Piatra-Neamţ, a permis selecţionarea celor cu diverse boli virale,<br />
oglindite prin modificări ale mucoasei orale şi în special a celei gingivale.<br />
Imagini ale diverselor forme de manifestare la acest nivel, oglindesc semnele<br />
78
Rezumat<br />
Concluzii<br />
patognomonice ale prezenței acestor maladii, constituind un preţios mod de<br />
cunoaştere şi documentare în acest domeniu.<br />
• Posibilităţile de profilaxie şi tratament ale bolilor virale descrise sunt prezentate<br />
pentru a ghida medicul stomatolog în activitatea de cabinet.<br />
• Datele cu privire la epidemiologia infecţiei cu HIV, dar şi a altor infecţii virale,<br />
sunt amplu prezentate, cu rezultatele investigaţiilor de statistica medicala,<br />
realizate în cursul anilor 2004-2008. Acestea au la bază şi rezultatele testelor<br />
moderne de laborator, pentru diagnosticarea prezentei HIV, oglindite în tabele<br />
şi grafice relevante. Toate aspectele sunt analizate ţinând cont de o serie de<br />
parametri, cum ar fi vârsta, sexul, statusul bolii, remarcându-se o creştere în<br />
rândul adulţilor tineri, mai accentuată (53%) în judeţul Neamţ.<br />
• Tot prin investigaţii statistice au fost evidenţiate şi infecţiile fungice orale în<br />
cadrul infecţilor cu HIV, descriindu-se variatele forme de îmbolnăvire<br />
candidozică. Au fost descrise şi alte forme de complicaţii oportuniste.<br />
79