Hälsotecken - Landstinget i Östergötland

TEXT: INFORMATIONSCENTRUM
Kan man lita
på vården?
Det är väl en självklarhet, tycker kanske de fl esta.
Men det är inte självklart att allt blir rätt alltid. Trots att
vårdpersonalen är noggrann och medveten om riskerna
går det aldrig att helt förhindra fel och misstag. Därför
pågår ständigt ett arbete inom landstinget för att vården
ska bli så säker som möjligt.
– En viktig del i arbetet med säkerheten
är att rapportera alla avvikelser och
tillbud, förklarar Annica Öhrn som är
patientsäkerhetssamordnare i landstinget.
Hon är engagerad i patientsäkerhetsgruppen,
som stöttar vårdcentraler och sjukhusavdelningar
i arbetet med att skapa en
säker vård.
Allt som händer inom vården som kan
innebära en risk betraktas som avvikelser
och ska rapporteras och analyseras. Även
”det var nära-tillbud” och till synes
”simpla” händelser som inte ledde till
någon skada.
Det är viktigt att vården följer upp
avvikelserna och lär av misstagen. I avvikelserapporteringen
syns var de vanligaste
fallgroparna fi nns.
Letar inte syndabockar
Misstag i vården behöver inte bero på
enskilda medarbetares brister. I stället kan
det ofta handla om brister i till exempel
rutiner, arbetsmiljö och arbetsledning.
– Vårt arbete går inte ut på att leta
syndabockar. Vi analyserar vad som har
hänt och sätter in åtgärder så att det
inte ska hända igen. Chansen att minska
Patientsäkerhet = Skydd mot vårdskada
Vårdskada = Lidande, obehag, kroppslig eller psykisk
skada, sjukdom, eller död som orsakas av hälso- och
sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av
patientens tillstånd.
4 · HÄLSOTECKEN
vårdskadorna är betydligt större när vi
arbetar på det sättet istället för att pricka
enskilda läkare, säger Annica Öhrn.
Den mest omtalade patientfaran är
kanske den när kirurgen gör ett fel vid
operation. Men det är inte i operationssalen
de fl esta avvikelserna sker. Då är det
vanligare med avvikelser i hanteringen
av läkemedel, till exempel att patienten
får fel mängd läkemedel eller inte får sitt
läkemedel alls.
Informationsöverföring en fallgrop
Informationsöverföring och kommunikation
mellan läkare och patient är två andra
områden där det kan uppstå problem.
Som patient går du ibland igenom en
hel vårdkedja med fl era inblandade – från
den första kontakten med vårdcentralen,
via remiss till specialist, kanske till
operation och eventuell inläggning på
sjukhus och sedan till utskrivning och
efterkontroller.
Risken för misstag ökar när information
om en patient ska förmedlas i fl era
led och det fi nns fl era läkare som skriver
ut läkemedel till patienten. Särskilt problematiskt
blir det när patienten är äldre,
har många läkemedel och kanske inte kan
hålla reda på så mycket information själv.
Det här är ett känt problem inom
vården och i landstinget pågår projekt för
att förbättra säkerheten för de patienter
som har fl era sjukdomar och många
vårdkontakter. Det rör sig ofta om äldre
patienter som bor i kommunens särskilda
boenden eller har hemtjänst.
Patienten en resurs
Patientens kunskap om sin egen hälsa och
vård är väsentlig för säkerheten. Patientens
och personalens samtal ger många upplysningar
och en alert patient kan påpeka när
något inte verkar står rätt till.
– Patienten är en resurs som vi ofta
glömmer. Vi skulle nog vilja att de är mer
kritiska, men vi måste också kunna lyssna
på vad de säger, menar Annica Öhrn.
Annica Öhrn arbetar med
patientsäkerhet i vården.
De vanligaste patientriskerna i vården:
– Brister i läkemedelshantering
– Kirurgiska brister
– Brister i medicinsk utrustning
– Vårdrelaterade infektioner
– Brister i vårdhygienen
– Fallskador
– Bristande kommunikation mellan patient och personal
– Brister i informationsöverföring