Småföretagets arbetsmiljö ger resultat

BLANKETT FÖR ANMÄLAN OM FAMILJELEDIGHETER
Arbetstagare _________________________________________________________________________________
Arbetsgivare _________________________________________________________________________________
ANMÄLAN OM LEDIGHET
❑ moderskapsledighet
börjar avslutas
[adoptionsledighet] ____ / ____ – ______ ____ / ____ – ______
❑ föräldraledighet ____ / ____ – ______ ____ / ____ – ______
❑ faderskapsledighet (18 vardagar i högst fyra perioder)
1. delen ____ / ____ – ______ ____ / ____ – ______
2. delen ____ / ____ – ______ ____ / ____ – ______
3. delen ____ / ____ – ______ ____ / ____ – ______
4. delen ____ / ____ – ______ ____ / ____ – ______
❑ faderskapsledighet, ____ / ____ – ______ ____ / ____ – ______
❑ ledighet för vårdnad av
barn under 3 år ____ / ____ – ______ ____ / ____ – ______
❑ partiell vårdledighet ____ / ____ – ______ ____ / ____ – ______
❑ tillfällig vårdledighet ____ / ____ – ______ ____ / ____ – ______
Övriga överenskommelser: ____________________________________________________________________
_
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________ _____ / _____ 20 ______
Ord och datum
____________________________________________ ____________________________________________
Arbetstagare Arbetsgivare
kopiering tillåten
23