Rehabiliteringsutredning - plan för återgång i arbete 66361 102
Rehabiliteringsutredning - plan för återgång i arbete 66361 102
Rehabiliteringsutredning - plan för återgång i arbete 66361 102
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
0771-524 524<br />
www.forsakringskassan.se<br />
<strong>Rehabiliteringsutredning</strong><br />
- <strong>plan</strong> för återgång i <strong>arbete</strong><br />
Personnummer<br />
1 (4)<br />
Skicka blanketten till<br />
Försäkringskassans inläsningscentral<br />
839 88 Östersund<br />
1. Medarbetare<br />
Förnamn och efternamn<br />
Personnummer<br />
Utdelningsadress<br />
Postnummer och ort<br />
Telefon hem, även riktnummer Telefon <strong>arbete</strong>, även riktnummer Mobiltelefon<br />
Yrke<br />
Anställd sedan år<br />
Årsinkomst<br />
Ordinarie tjänstgöringsgrad<br />
Heltid Deltid % Dagtid Skift<strong>arbete</strong> Annan<br />
Anställningsform<br />
Tills vidare Tidsbegränsad till och med Annan form<br />
2. Arbetsgivare<br />
Arbetsgivare<br />
Arbetsplats<br />
Adress<br />
FK 6636 (008 F 001) Fastställd av Försäkringskassan <strong>66361</strong><strong>102</strong><br />
Rehabiliteringsansvarig<br />
Telefon, även riktnummer<br />
Har din medarbetare redan återgått i <strong>arbete</strong> i ordinarie tjänstgöringsgrad, eller beräknas medarbetaren göra det inom kort?<br />
Ja, fortsätt vid punkt 9 Detta gäller inte när utredningen görs p g a upprepad korttidsfrånvaro Nej, fortsätt nedan<br />
Finns företagshälsovård?<br />
Om ja, deltar företagshälsovården i utredningen?<br />
Ja Nej Ja Nej<br />
Företagshälsovård/kontaktperson<br />
Telefon, även riktnummer<br />
På vilket sätt håller ni kontakt med medarbetaren under sjukskrivningen?<br />
3. Orsak till utredning<br />
Sjukskriven längre än 4 veckor Upprepad korttidsfrånvaro Medarbetarens begäran<br />
Annan anledning<br />
När började nuvarande sjukskrivningsperiod?<br />
Sjukskrivande läkare<br />
Behandlande läkare<br />
E-post<br />
Antal tidigare tillfällen med sjukfrånvaro, under de senaste 12 månaderna:
Personnummer 2 (4)<br />
4. Orsak till arbetsoförmåga<br />
Är nuvarande besvär anmälda som arbetsskada? Ja Nej<br />
Om ja, är besvären godkända som arbetsskada?<br />
Ja<br />
Nej<br />
5. Arbetsförhållanden<br />
Beskriv nuvarande arbetsuppgifter<br />
Vilka arbetsuppgifter kan medarbetaren utföra trots besvären, på hel- eller deltid?<br />
Vilka är medarbetarens egna förslag till anpassning och/eller till rehabiliteringsåtgärder?<br />
FK 6636 (008 F 001) Fastställd av Försäkringskassan <strong>66361</strong>202<br />
Utbildning och tidigare yrkeserfarenhet som kan ha betydelse för arbetsanpassning och rehabilitering<br />
På vilket sätt kan nuvarande arbetsuppgifter förändras så att medarbetaren kan vara kvar i <strong>arbete</strong>, helt eller delvis trots besvären?<br />
Har ni tidigare förändrat/erbjudit förändringar av medarbetarens arbetsuppgifter?<br />
Ja<br />
Nej<br />
Om ja, när?
Personnummer<br />
3 (4)<br />
Arbetsförhållanden, forts.<br />
Om ja, vilka förändringar genomfördes?<br />
Vad blev resultatet?<br />
6. Sociala förhållanden<br />
7. Anpassnings- och rehabiliteringsåtgärder<br />
Aktivitet<br />
FK 6636 (008 F 001) Fastställd av Försäkringskassan <strong>66361</strong>302<br />
Tidpunkt för genomförande<br />
Aktivitet<br />
Tidpunkt för genomförande<br />
Aktivitet<br />
Tidpunkt för genomförande<br />
Aktivitet<br />
Tidpunkt för genomförande<br />
(Om utrymmet inte räcker till, fortsätt vid punkt 10. Övriga upplysningar.)<br />
8. Uppföljning<br />
Ansvarig för uppföljning<br />
Ansvarig för genomförande<br />
Ansvarig för genomförande<br />
Ansvarig för genomförande<br />
Ansvarig för genomförande<br />
Tidpunkt för uppföljning
Personnummer<br />
4 (4)<br />
9. Förebyggande åtgärder<br />
Vilka ytterligare åtgärder behöver genomföras för att förhindra eventuell framtida ohälsa för medarbetaren?<br />
10. Övriga upplysningar<br />
FK 6636 (008 F 001) Fastställd av Försäkringskassan <strong>66361</strong>402<br />
11. Underskrift<br />
Arbetsgivarens underskrift<br />
Datum<br />
Facklig representant eller annan<br />
Datum<br />
Medarbetarens underskrift<br />
Datum<br />
Uppgifterna som kommer fram i denna<br />
utredning bör hanteras varsamt.<br />
Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister".<br />
Rehabguiden - stöd för dig som är arbetsgivare finns på www.forsakringskassan.se
Change language