Granskning av avvikelsehantering - Landstinget SÃ¶rmland

Revisionen 

GRANSKNINGSRAPPORT 

HANDLÄGGARE DATUM DIARIENR 

Ann-Charlotte Adolfsson 2011-11-10 RE-REV11-046 

GRANSKNING AV AVVIKELSEHANTERING 

SAMMANFATTNING 

Landstinget Sörmlands revisionskontor har på uppdrag av landstingets 

revisorer genomfört en granskning av hur erfarenhet och kunskap från 

avvikelserapportering tas till vara i patientsäkerhetsarbetet. 

Vår bedömning är att det inom de förvaltningar vi granskat pågår ett stort 

och viktigt arbete kring hur erfarenhet och kunskap av avvikelsehantering 

ska kunna tas till vara. En bra grund finns i och med att hela landstinget 

använder samma it-stöd för rapportering av avvikelser men idag används 

avvikelserapporteringen i stor utsträckning som verktyg för det interna 

arbetet och för lokala förbättringar och inte som analysverktyg ur ett 

förvaltnings- eller landstingsperspektiv. Inom det området finns stor 

utvecklingspotential. 

Vår uppfattning är att landstingsstyrelsen behöver tydliggöra och stärka sin 

roll i arbetet med patientsäkerhet landstingsövergripande då styrning och 

utveckling idag i mycket stor utsträckning sker förvaltningsvis med hälsooch 

sjukvårdsförvaltningen, genom patientsäkerhetsenheten, som 

föregångare. 

Från de områden vi granskat kan följande sammanfattande synpunkter 

lämnas; 

Åtgärder som leder till ökad benägenheten att rapportera in 

negativa händelser och tillbud måste vidtas. 

Det är angeläget att det samlade ledningssystemet för kvalitet 

införs snarast. 

Kvalitetspolicyn från 1999 måste uppdateras utifrån aktuell 

organisation, lagstiftning och gällande föreskrifter och med 

hänsyn till den verksamhet som bedrivs av externa utförare. 

Begreppet vårdgivare och vilket ansvar som ryms inom detta 

behöver tydligt definieras i kvalitetsoch ledningssystemet. 

Landstingsövergripande definitioner och rutiner bör beslutas 

inom ramen för kvalitetsoch ledningssystemet och samtliga 

förvaltningars rutiner och lokala anvisningar uppdateras med 

gällande definitioner. 

Regionsjukhuset Karsudden och Habilitering & Hjälpmedel 

behöver uppdatera sina rutiner enligt gällande lag och 

föreskrifter. 

Ett definierat ansvar och landstingsövergripande rutiner behöver 

skapas för att sammanställa inkomna rapporter, klagomål och 

synpunkter för att vårdgivaren ska kunna se mönster eller trender 

som indikerar brister i verksamhetens kvalitet. 

Landstinget Sörmland Repslagaregatan 19 611 88 Nyköping 

Fax 0155-28 91 15 Tfn 0155-24 50 00 E-post landstinget.sormland@dll.se 

ORG NR 232100-0032 · H:\Revisionskontoret\GEMENSAM\GRANSKNING\Pågående granskningar\Avvikelsehantering\Granskningsrapport.doc · Utskriftsdatum: 2011- 

SID 1(21) 

11-10 14:00

Revisionen 




Landstingets information om på vilket sätt medborgare ska 

lämna synpunkter och/eller klagomål behöver förtydligas – idag 

finns till exempel ingen rak väg in via hemsidan. 

BAKGRUND OCH METOD 

Avvikelsehantering anses utgöra en av hörnpelarna i patientsäkerhetsarbetet. 

Hur avvikelsehantering ska ske finns reglerat både i nationellt normerande 

föreskrifter från Socialstyrelsen, svensk lagstiftning samt styrande 

dokument inom den egna organisationen. I inledningen till Socialstyrelsens 

publikation Riskanalys & Händelseanalys 1 står att en viktig framgångsfaktor 

för patientsäkerheten är att någon i den högsta ledningen tar ansvar för 

patientsäkerhetsfrågorna. 

Granskningen har genomförts under perioden september – oktober 2011 

genom dokumentstudier och intervjuer med enhetscheferna för 

patientsäkerhetsenheten och chefsläkarenheten inom hälso- och 

sjukvårdsförvaltningen samt Patientnämndens kansli respektive chefsläkare 

ledning inom landstingets ledningsstab. 

Dessutom har intervjuer genomförts med tre systemförvaltare för it-stödet 

för avvikelsehantering, Synergi 500. Systemförvaltarna som intervjuats 

finns inom hälso- och sjukvårdsförvaltningens patientsäkerhetsenhet, 

Habilitering & Hjälpmedel och Regionsjukhuset Karsudden. Tidigare har 

granskningsanteckningar överlämnats till de intervjuade för avstämning och 

kontroll. Synpunkter på anteckningarna har beaktats i denna rapport. 

AVVIKELSEHANTERING I LANDSTINGETS BUDGET 2011 

I Landstingets Sörmlands budget för 2011 2 som antagits av fullmäktige 

nämns inte avvikelsehantering specifikt men landstinget har som strategiskt 

mål under Förnyelseperspektivet följande - Landstinget bedriver, genom 

tydlig ledning och styrning, ett kontinuerligt och systematiskt kvalitetsarbete 

med effektivitet, kvalitet, långsiktighet och tillgänglighet som ledord. 

1 Riskanalys & Händelseanalys – handbok för patientsäkerhetsarbete, andra reviderade 

upplagan, Socialstyrelsen 2009-126-120 

2 Landstingsfullmäktige § 126, november 2010 


SID 2(21) 

11-10 14:00

Revisionen 




Det står vidare att ett proaktivt patientsäkerhetsarbete bygger på 

kontinuerligt arbete med målformulering, uppföljning, analys samt 

återföring. Några landstingsövergripande styrtal inom området anges inte. 

I den budget som har antagits av Primärvårdsnämnden (likalydande för 

Länssjukvårdsnämnden) finns under punkten Vården ska vara säker 3 

följande; ”Hälso- och sjukvården har ett generellt system för 

avvikelserapportering (Synergi 500). Avvikelsesystemet har även införts på 

de privata vårdcentralerna. Arbetet med Synergi 500 under 2011 kommer att 

i större utsträckning fokusera på analyser, återföring och uppföljning av 

rapporterade avvikelser.” 

Avvikelsehantering är också en av beståndsdelarna i det 

kvalitetsledningssystem som bygger på SOSFS 2005:12 (God vård – om 

ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården) som 

landstinget, enligt hälso- och sjukvårdens budget, kommer att införa. Enligt 

förordningen ska ledningssystemet säkerställa att det finns rutiner för att 

styra, följa upp och utveckla verksamhet inom olika kvalitetsområden – 

bland annat avvikelsehantering. 

Hälso- och sjukvårdsförvaltningens interna kontrollplan för 2011, som antas 

samtidigt som budget, har kontrollmål, under kontrollområde 

Patientsäkerhet, avseende avvikelsehantering. Nedanstående 

kontrollmoment och avrapportering i samband med delårsrapporteringen 

efter augusti månad 2011 redovisas i tabellform, samma i både 

länssjukvårdens och primärvårdens rapport 4 ; 

Kontrollområde Kontrollmål Kontrollmoment 

Patientsäkerhet 

Redovisning 

Lex Maria-ärenden ska följas 

av händelseanalyser. 

Andel händelseanalyser av 

Lex Maria-ärenden skall vara 

100 % 

Totalt har 37 Lex Mariaärenden (varav 15 suicidärenden) anmälts under 2011. Av de 

ärenden som inte var suicid är 6 händelse- eller riskanalyserade (27 %). Dessutom är ett 

suicidärende händelseanalyserat. Behovet av händelse- eller riskanalys bedöms av 

chefsläkarna i samråd med patientsäkerhetsenheten i varje Lex Mariaärenden. 

3 HN-HOS10-375 

4 Nämndens delårsrapport 2, PVN-HSF-11-079 respektive LSN-HSF11-276 


SID 3(21) 

11-10 14:00

Revisionen 




Kontrollområde Kontrollmål Kontrollmoment 

Patientsäkerhet 

Redovisning 

Hälso- och sjukvården ska ha en 

fungerande avvikelserapportering. 

Andelen avslutade ärenden 

följs och redovisas 

kontinuerligt. 

Under perioden 110101 - 110831 har inom hälso- och sjukvården rapporterats 4062 

avvikelser alla kategorier varav 2783 (69 %) är avslutade. Varje verksamhetschef har under 

februari fått en lista på klinikens oavslutade rapporter för tidigare år. 

I övriga förvaltningar och nämnders budgetar för 2011 har vi inte kunnat 

finna någon skrivning kring avvikelsehantering. 

Vi har inte, någonstans i organisationen, funnit några styr- och måltal 

gällande avvikelsehanteringen för 2011. 

NATIONELLA FÖRESKRIFTER OCH LAGSTIFTNING 

Ledningssystem 

Vårdgivaren ska, enligt Socialstyrelsens föreskrift God Vård 5 , inrätta ett 

ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet och en av dess beståndsdelar 

är avvikelsehantering. 

Vårdgivaren ska också enligt den nya Patientsäkerhetslagen 6 dokumentera 

hur det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet är fördelat inom 

verksamheten. 

I Landstinget Sörmland pågår just nu ett arbete med att införa ett kvalitetsoch 

ledningssystem, för hela landstinget, enligt föreskriften men vid 

tidpunkten för vår granskning finns inget samlat system i drift. Enligt 

arbetets informationssida på Insidan har Socialstyrelsen krävt att hälso- och 

sjukvården kan visa upp ett kvalitetsledningssystem den 31 januari 2011 

men Socialstyrelsen har efter det tagit del av landstingets arbete och 

accepterat en senareläggning av införandet. Det framgår också att hela 

landstingsledningen står bakom att detta arbete har högsta prioritet och att 

det löpande ska rapporteras på Insidan om hur arbetet fortskrider. 

Vi noterar att informationen på Insidan inte har uppdaterats sedan september 

2010. Det är angeläget att landstingets samlade ledningssystem kommer på 

plats. Enligt uppgift ska ett landstingsövergripande system vara i drift vid 

årsskiftet 2011/2012. 

5 SOSFS 2005:12 God vård – om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälsooch 

sjukvården 

6 Patientsäkerhetslagen SFS 2010:659 


SID 4(21) 

11-10 14:00

Revisionen 




Definitioner 

Av föreskriften framgår att ledningssystemet ska omfatta alla delar av 

verksamheten och hur ansvaret för kvalitetsoch patientsäkerhetsarbetet ska 

fördelas mellan vårdgivaren, verksamhetschefen och hälso- och 

sjukvårdspersonalen. I föreskriften finns också ett antal definitioner; 

Ledningssystem – system för att fastställa grundprinciper för ledning av 

verksamheten och ställa upp mål samt för att uppnå dessa mål 

Vårdgivare – fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver hälsooch 

sjukvård – i landsting och kommuner är det de nämnder som avses i 10 

och 22 §§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som är vårdgivarens 

representant. 

Avvikelse – negativ händelse eller tillbud 

Avvikelsehantering – rutiner för att identifiera, dokumentera, och rapportera 

negativa händelser och tillbud samt för att fastställa och åtgärda orsaker, 

utvärdera åtgärdernas effekt och sammanställa och återföra erfarenheterna. 

Vid intervjuerna har framkommit att det inte är helt tydligt vad begreppet 

vårdgivare står för. Något styrande dokument som definierade detta var 

heller inte känt. I samband med framtagandet av denna rapport har vi funnit 

Kvalitetspolicy för hälso- och sjukvården i Landstinget, beslutat av 

Landstingsstyrelsen § 80/1999. Det finns publicerat på Insidan bland 

styrande dokument som rör hälso- och sjukvård men verkar vara relativt 

okänt. 

Styrdokumentet har inte uppdaterats sedan det antogs 1999. Dokumentet 

innehåller en gemensam grund för att beskriva, följa upp och utveckla 

kvaliteten och klargör ansvarsfördelningen mellan de olika 

beslutandenivåerna inom detta område, både på tjänstemanna- och politisk 

nivå. 

Vårdgivare sägs enligt dokumentet vara landstingsfullmäktige/ 

landstingsstyrelsen och vårdgivaransvaret innebära att de; 

har det övergripande ansvaret för att sörmlänningarna erbjuds 

hälso- och sjukvård av god kvalitet 

fastställer landstingets övergripande mål och inriktning avseende 

kvalitet samt hur återrapportering skall ske 

fastställer prioriteringar och avdelar resurser 


SID 5(21) 

11-10 14:00

Revisionen 




Av dokumentet framgår att kvalitetsutveckling skall bedrivas enligt 

Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 1996:24 vilken upphävdes i och med att 

SOSFS 2005:12 beslutades. 

Kvalitetspolicyn bör revideras och de olika ansvarsnivåerna tydligt 

definieras inom kvalitetsoch ledningssystemet. Ansvarsnivån vårdgivare 

är ett begrepp som är centralt i de normerande föreskrifterna och 

lagstiftningen inom området. 

Vårdgivarbegreppet finns även definierat i Patientsäkerhetslagen och där 

avses ”… statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälsooch 

sjukvård som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för 

samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälsooch 

sjukvård”. 

Vi noterar i anslutning till detta att SOSFS 2005:12 vid årsskiftet 2011/2012 

ersätts av SOSFS 2011:9 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 

och i den nya föreskriften är definitionen av vårdgivarbegreppet detsamma 

som i Patientsäkerhetslagen. 

De verksamheter som bedrivs av privata utförare är själva vårdgivare. I 

regelboken för bedrivande av primärvård i Landstinget Sörmland finns till 

exempel angivet att vårdgivaren ska redovisa antalet avvikelserapporter 

samt göra en analys och lämna förslag till åtgärder samt redovisa antalet 

Lex Maria respektive antalet ärenden till Patientnämnden. Vi har inte 

granskat hur och i vilken utsträckning detta följs upp från landstinget. Detta 

skulle kunna beskrivas i en ny kvalitetspolicy. 

I landstinget förekommer olika definitioner av begreppet avvikelse vilket 

beskrivs utförligare i rapportens nästa avsnitt Rutiner för 

avvikelsehantering. Vi anser att en gemensam landstingsövergripande 

definition bör beslutas och samtliga styrande dokument inom området 

uppdateras med denna. 

Rutiner för avvikelsehantering 

Ledningssystemet skall för avvikelsehanteringen, enligt föreskriftens 6 §, 

säkerställa att det finns rutiner för att 

1. anmäla till myndigheter i enlighet med gällande författningar, 

2. identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och 

tillbud samt fastställa och åtgärda orsakerna och följa upp vidtagna 

åtgärders effekt, 

3. sammanställa och återföra negativa och positiva erfarenheter från 

avvikelsehanteringen till verksamhetens personal och andra berörda, 


SID 6(21) 

11-10 14:00

Revisionen 




4. använda erfarenheterna från avvikelsehanteringen i det förebyggande 

riskhanteringsarbetet, och 

5. ta till vara förslag och klagomål från patienter, närstående och 

personal. 

Föreskriften SOSFS 2005:12 ska tillämpas på den patientinriktade vården 

inom sådana verksamheter som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen. 

Inom Landstinget Sörmland finns inga landstingsövergripande rutiner för 

avvikelsehantering mer än de rent tekniska kopplade till det it-stöd som 

används. Det finns inte heller, vad vi har kunnat finna, någon 

landstingsgemensam definition av begreppet avvikelse vare sig för 

avvikelser enligt SOSFS 2005:12 eller för avvikelser i allmänhet. 

Landstingsövergripande definitioner och rutiner bör beslutas inom ramen 

för kvalitetsoch ledningssystemet. 

För rutiner gällande patientinriktad vård enligt föreskriften så finns dessa 

idag upprättade av hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Regionsjukhuset 

Karsudden respektive förvaltningen för Habilitering & Hjälpmedel, det vill 

säga de förvaltningar som har verksamhet som omfattas av hälso- och 

sjukvårdslagen. 

För samtliga dessa rutiner gäller att verksamhetschef eller motsvarande är 

ansvarig för att rutinerna följs. Vi har inte funnit att någon enhet eller 

befattning formellt har getts ansvaret för att kontrollera att 

verksamhetscheferna följer rutinerna. 

Det är hälso- och sjukvårdsförvaltningens rutiner som är publicerade på 

Insidan vid informationen om it-stödet. Dessa rutiner har reviderats under 

sommaren främst på grund av att den nya patientsäkerhetslagen trädde i 

kraft vid årsskiftet 2010/2011. De övriga två förvaltningarnas rutiner bygger 

på, och hänvisar till, den äldre versionen av hälso- och 

sjukvårdsförvaltningen rutin. Synpunkter har framkommit från Karsudden 

och Habilitering & Hjälpmedel att de inte fått information om att hälso- och 

sjukvårdsförvaltningen har omarbetat sina rutiner i tid för att hinna revidera 

sina egna rutiner men problemet som vi ser det är att det inte finns en 

landstingsgemensam rutin att utgå ifrån. 


SID 7(21) 

11-10 14:00

Revisionen 




Rutiner inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen 

Rutinerna inom förvaltningen är utfärdade av patientsäkerhetsenheten och 

chefläkarenheten och beslutade av hälso- och sjukvårdschefen så sent som 

augusti 2011. 

Dels finns en övergripande rutin 7 med tillhörande mall för upprättande av 

lokala rutiner inom respektive basenhet. Den övergripande rutinen anger i 

korthet syfte, definition och ansvarsfördelning för patient- och 

vårdrelaterade avvikelser. Enligt rutinen kan rapportering ske digitalt i 

avvikelsesystemet eller på blankett avsedd för avvikelserapportering. 

Mallen för lokal rutin, som enligt patientsäkerhetsenheten inte är tvingande, 

följer kraven på avvikelsehantering enligt God Vård. 

Det finns också en mer detaljerad rutin 8 med vilken huvudsyftet anges vara 

att presentera rutiner för hantering och sammanställning av klagomål och 

avvikelser inom hälso- och sjukvården. 

Flödesschema för avvikelsehantering samt ansvar i avvikelseflödet finns 

också dokumenterat för hälso- och sjukvårdsförvaltningen. I flödesschemat 

finns inte alternativen med att skriva rapport på blankett, som någon annan 

registrerar, eller direkt registrering i avvikelsesystemet utan enbart 

Avvikelserapport skrivs. Detta anser vi bör förtydligas. 

Enligt rutinen definieras en avvikelse som en negativ händelse eller tillbud 

som drabbat patient. 

I rutinen finns angivet vad som är ”Vårdgivarens ansvar (Landstinget 

Sörmland)” i en lite annan ordalydelse än den som fanns i den äldre 

Kvalitetspolicyn; 

fastställa övergripande mål för det systematiska kvalitetsarbetet 

samt kontinuerligt följa upp och utvärdera målen 

ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet för varje 

verksamhet är ändamålsenligt med mål, organisation, rutiner, 

metoder och vårdprocesser som säkerställer kvaliteten 

ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet inom 

ansvarsområdet är så utformat att vårdprocesserna fungerar 

verksamhetsöverskridande 

Vi har inte kunnat finna att dessa ansvarspunkter beslutats av 

landstingsstyrelsen eller nämnd utan enbart av hälso- och 

sjukvårdsförvaltningen. 

7 Avvikelsehantering, LSN-HSF11-233 respektive PVN-HSF11-067 

8 Rutiner för hantering av klagomål, inträffad vårdskada eller risk för vårdskada inom 

Hälso- och sjukvården LSN-HSF11-013 respektive PVN-HSF11-014 


SID 8(21) 

11-10 14:00

Revisionen 




Rutiner inom Regionsjukhuset Karsudden 

Vid Karsudden finns ett dokument Riktlinjer för avvikelserapportering. Det 

är framtaget av kvalitetsansvarig och godkänt av förvaltningschef år 2008. 

Det bygger i princip på det dokument som under sommaren ersattes av 

hälso- och sjukvårdsförvaltningens nyreviderade rutin. I dokumentet finns 

en hänvisning till Landstinget Sörmlands kvalitetspolicy vilken nämnts 

tidigare. 

Karsuddens riktlinjer innehåller även avvikelsehantering vid tillbud, 

arbetsskada med eller utan sjukfrånvaro. Enligt dokumenthuvudet är 

riktlinjerna giltiga till och med 22 september 2011. Någon uppdatering med 

hänsyn till den nya patientsäkerhetslagen har inte skett. Av dokumentet 

framgår därför inte att Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds uppdrag 

upphört och att ansvaret för att pröva klagomål från patienter flyttats 

därifrån till Socialstyrelsen (Enheten för Enskildas Klagomål). 

I riktlinjen finns flödesschema dels för patientrelaterad 

avvikelserapportering, med angivande av ansvar. Dels för tillbud och 

arbetsskada också med angivande av ansvar. Karsuddens riktlinje är tydlig 

med att avvikelsen ska rapporteras i Synergi 500, landstingets it-stöd för 

avvikelsehantering. 

Enligt Karsuddens rutin är en avvikelse en icke förväntad händelse i 

verksamheten som medfört eller skulle ha kunnat medföra risk eller skada 

för patient samt övriga förhållanden, exempelvis av organisatorisk karaktär, 

som medför risker för patient. 

Karsudden behöver uppdatera sin rutin enligt gällande lag och föreskrifter. 

Rutiner inom Habilitering & Hjälpmedel 

Vid Habilitering & Hjälpmedel finns ett dokument Ledningssystem för 

kvalitet, Avsnitt Avvikelse. Det är framtaget av avvikelsesamordnare och 

godkänt av kvalitetsoch utvecklingssamordnare år 2006. Dokumentet är 

reviderat år 2010. Någon uppdatering med hänsyn till den nya 

patientsäkerhetslagen har inte skett. 

Av dokumentet framgår därför inte, liksom för Karsudden, att Hälso- och 

sjukvårdens ansvarsnämnds uppdrag upphört och att ansvaret för att pröva 

klagomål från patienter flyttats därifrån till Socialstyrelsen (Enheten för 

Enskildas Klagomål). 


SID 9(21) 

11-10 14:00

Revisionen 




Rutinen innehåller en beskrivning över arbetsgången oavsett vilken typ av 

avvikelse som avses och är tydlig med att avvikelsen ska rapporteras i 

avvikelsehanteringssystemet Synergi 500. 

I rutinen finns en definition av avvikelse som är lite bredare än den som 

anges i hälso- och sjukvårdsförvaltningens rutin. ”Med avvikelse avses en 

uppfattad och/eller konstaterad icke önskvärd händelse i verksamheten som 

medfört eller skulle kunna medföra risk eller skada för patient eller annan 

person samt övriga förhållanden, exempelvis av organisatorisk karaktär, 

som medfört risker i arbetet.” 

Habilitering & Hjälpmedel behöver uppdatera sin rutin enligt gällande lag 

och föreskrifter. 

BEFINTLIGT ARBETSSÄTT OCH RUTINER - KOMMENTARER 

OCH BEDÖMNING GENTEMOT GOD VÅRD 

Nedan följer revisionens kommentarer och bedömning kring de rutiner som 

finns och i vilken mån de säkerställer att avvikelsehanteringen uppfyller de 

fem punkterna som ställs upp som krav i God Vård 9 . 

Anmäla till myndigheter i enlighet med gällande författningar 

Ledningssystemet ska innehålla rutiner för anmälan till myndighet när en 

anmälan enligt gällande författningar ska göras. 

Det som avses är dels anmälan till Socialstyrelsen enligt Lex Maria vid 

händelse som medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada 10 

eller om patient begått självmord i samband med eller inom 4 veckor efter 

vårdkontakt. 

Dels avvikelser där medicinskteknisk produkt inte har fungerat som avsett 

och en patient skadats eller löpt risk att skadas. Då ska händelsen anmälas 

till tillverkaren och till Läkemedelsverket. Om vårdskadan eller tillbudet 

orsakas av att någon personal har hanterat produkten fel ska en anmälan 

göras enligt rutinerna för Lex Maria. Rutinerna kring medicinsktekniska 

produkter har granskats och avrapporterats 11 av revisorerna under våren 

2011 och kommenteras därför inte mer utförligt här. 

9 SOSFS 2005:12, 6 § 

10 Definition - vårdskada – lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt 

dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid kontakt med 

hälso- och sjukvården. Allvarlig vårdskada – bestående och inte ringa eller har lett till att 

patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit. Enligt Patientsäkerhetslagen SFS 

2010:659 

11 Kvalitetssäkring av medicinsktekniska produkter, RE-REV10-038 


SID 10(21) 

11-10 14:00

Revisionen 




Dessutom ska, om en patient fått oförutsedda biverkningar av ett läkemedel, 

problemet anmälas till Läkemedelsverkets biverkningsregister. Anmälan 

kan här göras av all hälso- och sjukvårdspersonal och av patienter. 

Rutiner för att anmäla ovan nämnda händelser framgår tydligt av hälso- och 

sjukvårdsförvaltningens rutin 12 . 

I Regionsjukhuset Karsuddens avvikelserutiner finns beskrivet hur 

handläggning av Lex Maria ska ske men hänvisning saknas till den nya 

Patientsäkerhetslagen. Dessutom finns ingen information kring avvikelser 

där medicinskteknisk produkt varit inblandad. Detta bör kompletteras. 

Habilitering & Hjälpmedels avvikelserutin hänvisar bara, för det som 

benämns Lex Maria- och HSAN-ärenden, till hälso- och sjukvårdens äldre 

rutin som inte längre gäller. Detta bör uppdateras. 

I Landstinget Sörmland finns en anmälningsansvarig chefläkare inom 

Regionsjukhuset Karsudden och fyra anmälningsansvariga läkare inom 

hälso- och sjukvårdsförvaltningen i en chefsläkarenhet. För Habilitering & 

Hjälpmedelsförvaltningen fungerar chefsläkare ledning, inom landstingets 

ledningsstab, som anmälningsansvarig. Något formellt utbyte av 

erfarenheter sker inte mellan chefläkarna i de olika förvaltningarna. 

Om verksamhetschef eller motsvarande inom hälso- och 

sjukvårdsförvaltningen bedömer att en inträffad händelse eventuellt ska Lex 

Maria anmälas ska kontakt tas med chefsläkare. Chefläkargruppen inom 

hälso- och sjukvårdsförvaltningen träffas 1 dag varannan vecka och 

bedömer då, i team, de ärenden som kommit dem tillhanda. Vid dessa träffar 

deltar också chefen från patientsäkerhetsenheten. 

Händelser som kan bli föremål för anmälan till Socialstyrelsen enligt Lex 

Maria kan komma från verksamhetschef via avvikelserapportering i it-stödet 

Synergi 500 men enligt enhetschefen för chefläkarenheten kommer många 

av de ärenden som bedöms av chefläkarna andra vägar. Någon statistik eller 

annan uppföljning finns inte över hur stor del av de ärenden som behandlas 

av chefsläkarna som registrerats i Synergi 500 av verksamheten i samband 


Hälso- och sjukvården, LSN-HSF11-013 respektive PVN-HSF11-014 


SID 11(21) 

11-10 14:00

Revisionen 




med händelsen. Chefläkargruppen registrerar själva inte heller i Synergi 500 

utan registrerar sina ärenden i landstingets ordinarie diariesystem något som 

nämnts som en brist av några vi intervjuat. 

Dels fångar chefläkarna upp ärenden för bedömning om anmälan enligt Lex 

Maria via de ersättningsärenden som hanterats av LÖF 13 . De rapporteras till 

chefsläkarna direkt från LÖF. Dessutom har den gemensamma 

Patientnämnden också vid flera tillfällen uppmärksammat chefläkarna på 

enskilda ärenden, vilka inte rapporterats från verksamheterna, som lett till 

anmälan enligt Lex Maria. Patientnämndens kansli registrerar inte heller 

sina ärenden i Synergi 500 utan har en särskild diarieföring i ett eget system 

något som flera av de vi intervjuat framfört som ett problem. Enligt 

enhetschefen vid Patientnämndens kansli fungerar inte Synergi 500 för 

deras verksamhet och i deras kommunikation med verksamheter inom 

hälso- och sjukvård om och till enskild patient. 

Enligt enhetschefen för chefläkarenheten så är hans erfarenhet att flertalet 

Lex Maria ärenden inte har funnits registrerade i Synergi 500 utan 

uppmärksammats andra vägar. Detta är ett tecken på att 

verksamhetscheferna inte följer rutinen och uppfyller sitt ansvar som säger 

att avvikelser ska rapporteras i Synergi 500. Om inte avvikelserapportering 

sker i Synergi 500 är det svårt för Landstinget Sörmland att hävda att 

vårdgivaren systematiskt tar om hand avvikelser. 

Identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud samt 

fastställa och åtgärda orsakerna och följa upp vidtagna åtgärders effekt 

När det gäller identifiering har vi tidigare i rapporten påtalat vikten av att en 

enhetlig definition bör beslutas inom hela landstinget. Utifrån beslutad 

definition bör också en levande diskussion finnas kring vad denna innebär 

dels på verksamhetsnivå men också på förvaltnings- och landstingsnivå. 

Detta borde diskuteras mer enligt vad som framkommit vid intervjuerna. 

Rapportering av negativa händelser och tillbud är en skyldighet och ett 

ansvar, enligt patientsäkerhetslagen, för hälso- och sjukvårdspersonal. Trots 

lagkrav anges detta av flera av dem som intervjuats som ett av de områden 

som kunde fungera bättre. Vi gör samma bedömning efter genomförd 

granskning. 

13 Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag 


SID 12(21) 

11-10 14:00

Revisionen 




Ett exempel som styrker detta är enkätresultatet enligt nedan. 

Patientsäkerhetsenheten, inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen, 

genomförde under hösten år 2010, en patientsäkerhetskulturenkät 14 . Enkäten 

skickades ut till alla (4 446 st) anställda inom förvaltningen och 

svarsfrekvensen var 47,1 %. 

Enkätfrågorna har sammanvägts i olika dimensioner varav en inom området 

Benägenhet att rapportera händelser. Där anges resultatet 41 på en skala 

graderad 0-100. Enligt chefen vid patientsäkerhetsenheten är ett resultat 

över 70 bra och under 50 innebär att åtgärder måste vidtas. 

För de olika delfrågorna inom dimensionen var resultatet enligt nedan; 

När ett misstag inträffar och det 

41 

rättas till innan det påverkar 

patienten, hur ofta rapporteras det? 

När ett misstag inträffar som inte 

kan skada patienten, hur ofta 

rapporteras det? 

När ett misstag inträffat som kunnat 

skada patienten, men inte gjorde det, 

hur ofta rapporteras det? 

31 

51 

Det är inte tydligt av frågeställningen om rapportering innebär rapportering i 

avvikelsehanteringssystemet Synergi 500 eller om muntlig rapportering eller 

annat är att jämställa. Någon motsvarande enkät har inte genomförts varken 

inom Habilitering & Hjälpmedel eller Regionsjukhuset Karsudden. 

Ett annat exempel som tyder på underrapportering finns i den statistik som 

sammanställts av patientsäkerhetsenheten inom hälso- och 

sjukvårdsförvaltningen under oktober 2011 vilken vi fått ta del av. Av den 

framgår att under år 2010 registrerades 5 844 st avvikelserapporter, inom 

samtliga kategorier, inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen. 

Av dessa har 1 076 st, drygt 18 %, registrerats av en och samma enhet, 

vårdplatsenheten vid Nyköpings lasarett. En enhet som också har nämnts av 

14 Enkät som används nationellt, framställd av Institutet för kvalitetsindikatorer, tidpunkt 

2010-11, ansvarig projektledare Jenny Roxenius 


SID 13(21) 

11-10 14:00

Revisionen 




de intervjuade som ett gott exempel där verksamhetschefen arbetat aktivt 

med avvikelsehantering under flera år. 

Enligt de vi intervjuat är det allmänt känt att läkare är underrepresenterade 

vid avvikelserapportering. Detta går dock inte att mäta i landstingets 

statistik då det inte går att söka ut på rapporterandes yrkeskategori. 

Vi noterar också i hälso- och sjukvårdsförvaltningens egen rapportering 

kring enkäten på landstingets intranät så ses de lägsta resultaten för frågorna 

kring högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsområdet och här avses då 

sjukhusledningen eller motsvarande, det vill säga förvaltningsledningen. De 

intresserar sig, enligt enkäten, enbart för patientsäkerhet när en negativ 

händelse har inträffat. 

För dokumentation och rapportering finns i Landstinget Sörmland 

avvikelsehanteringssystemet Synergi 500. Det används, enligt systemets 

sida på intranätet, ”… för rapportering av avvikelser inom Hälso- och 

sjukvården samt i förvaltningarna Habilitering & Hjälpmedel, Karsuddens 

sjukhus, Folktandvården och Kultur & Utbildning.”. De områden som 

hanteras i systemet är patient- och vårdrelaterade avvikelser, arbetsmiljö, 

säkerhetsärende, miljö (yttre) och klagomål. 

I och runt systemet finns olika roller med olika typer av behörighet 

definierade; registrerare, bearbetare, avvikelsesamordnare, systemförvaltare 

lokala och centrala, vilka också ingår i systemägargruppen. Möjlighet finns 

för den som har behörighet att rapportera in en avvikelse direkt i 

avvikelsesystemet. Har man ingen behörighet går det att rapportera 

avvikelsen på en blankett och sen skriva ut den och lämna blanketten ifylld 

till den som har behörighet att registrera avvikelser. Det är upp till varje 

verksamhet att besluta om lokala rutiner för på vilket sätt rapportering ska 

ske. 

Inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen finns avvikelsesamordnare utsedda 

inom varje verksamhet och de har ett definierat skriftligt uppdrag från 

respektive verksamhetschef . För Habilitering & Hjälpmedel respektive 

Karsudden är lokal systemförvaltare och avvikelsesamordnare samma 

person. 


SID 14(21) 

11-10 14:00

Revisionen 




Inom Habilitering & Hjälpmedel och Karsudden finns inte motsvarande 

definierade skriftliga uppdrag för avvikelsesamordnaren och där bör 

tydliggöras roll och mandat. 

Synergi 500 har använts sedan år 2008. Vi har vid vår granskning 

uppmärksammat att Synergi 500 inte finns i D-datas systemkatalog 15 utan 

där finns fortfarande angivet det tidigare system som användes, VIS, vilket 

enligt Synergi 500s centrala systemförvaltare kan bero på att 

systemförvaltningen ligger i hälso- och sjukvården och inte hos D-data. 

Systemförvaltningen bör tillse att systemkatalogen uppdateras med 

information om Synergi 500. 

Systemförvaltningen ansvarar enligt sin systemförvaltningsplan 16 för att 

aktuell information om Synergi 500 ligger på systemets sida på Insidan. Ett 

antal anvisningar finns i syfte att vägleda verksamheten i hantering hur 

främst externa avvikelser ska handläggas. 

Systemförvaltningen finns representerat i SHINE vilket är ett nätverk där 

kunder i Sverige som använder Synergi och Synergi 500 ingår. Där arbetar 

man bland annat med större enhetlighet bland kunderna för att få 

förutsättningar att bedriva gemensamt utvecklingsarbete och kravställande 

på leverantören i framtiden. 

Under 2010 har diskuterats om och hur en koppling av Synergi 500 mot 

ekS 17 skulle kunna göras men det har inte genomförts ännu. Enligt central 

systemförvaltare för Synergi 500 så underhålls inte ekS-registret i tillräcklig 

utsträckning för att informationen ska anses vara kvalitetssäkrad. Till 

exempel så används informationen i ekS när patientsäkerhetskulturenkäten 

skulle genomföras och då kom ca 200 enkäter av de ca 4 700 tillbaka. 

Synpunkter har framförts från samtliga som vi intervjuat att 

systemförvaltningen och systemägargruppen fungerar mycket bra. 

Dessutom är uppfattningen att det i Synergi 500 är relativt lätt att registrera 

en avvikelse men i viss mån tidskrävande. Tidsfaktorn anges som ett tungt 

vägande skäl till varför avvikelserapportering inte sker. 

15 Systemkatalog 2.0 

16 Systemförvaltningsplan 2011 för Synergi 500 version 2011 1..3 daterad 2010-12-07 

17 ekS – elektronisk katalog Sörmland – enligt Insidan - med målet att bli den enda 

informationskällan för, av och om Landstinget Sörmlands organisation 


SID 15(21) 

11-10 14:00

Revisionen 




Bra stöddokumentation till systemet finns, enligt de vi intervjuat, och det 

hålls kontinuerligt workshops för avvikelsesamordnare och bearbetare inom 

hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Även inom Habilitering & Hjälpmedel 

och Regionsjukhuset Karsudden håller systemförvaltarna i utbildningar både 

vid fasta tillfällen som vid behov direkt ute på en enhet. 

Något annat systematiskt sätt att fånga upp avvikelser än via den manuella 

avvikelserapporteringen används inte. Enligt skriften Strukturerad 

journalgranskning 18 så rapporteras omkring 10-20 % av alla avvikelser med 

frivillig avvikelserapportering varav de flesta inte har medfört skador. 

Vårdgivaren är också skyldig att snarast informera patienter om inträffade 

vårdskador enligt den nya patientsäkerhetslagen 19 . Patient som drabbats ska 

informeras om att det inträffat en händelse som medfört vårdskada, vilka 

åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att en liknande händelse ska 

inträffa igen, möjlighet att anmäla klagomål till Socialstyrelsen, möjlighet 

att begära ersättning enligt patientskadelagen (1996:799) eller från 

läkemedelsförsäkringen samt patientnämndernas verksamhet. Informationen 

kan också, i vissa fall, lämnas till en närstående och uppgift om lämnad 

information ska antecknas i patientjournalen. 

Sammanställa och återföra negativa och positiva erfarenheter från 

avvikelsehanteringen till verksamhetens personal och andra berörda 

Det är viktigt att sammanställa och analysera avvikelser och ge återkoppling 

till medarbetarna liksom att sprida kunskap till andra verksamheter. Det som 

framkommit vid intervjuerna är att här finns det en stor utvecklingspotential 

i Landstinget Sörmland. 

Systemförvaltarna anser att tidsgränserna vid hantering av avvikelser måste 

skärpas. Många gånger tar det alldeles för lång tid innan berörda personer 

behandlar sina rapporter vilket kan innebära att de som varit inblandade 

kanske glömt viktiga detaljer och inte kan ge den återkoppling och de 

åtgärds- och förbättringsförslag som varit möjliga att fånga upp om ärendet 

hanterats snabbare. 

Detta kan också leda till ovilja att rapportera då de anställda upplever att det 

inte händer något med problem de uppmärksammar. 

18 Strukturerad journalgranskning – för att identifiera och mäta förekomst av skador i 

vården enligt metoden Global Trigger Tool, Institute for Healthcare Improvement 

Innovation series 2007, svensk översättning och anpassning 2008 

19 Patientsäkerhetslagen SFS 2010:659, § 8 


SID 16(21) 

11-10 14:00

Revisionen 




I hälso- och sjukvårdsförvaltningens nya rutin står att handläggningstiden 

inte bör överstiga två månader. Någon motsvarande tidsram finns inte i 

befintliga rutiner för Habilitering & Hjälpmedel eller Regionsjukhuset 

Karsudden. 

Inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen genomförs sedan våren 2011 

patientsäkerhetsronder. Patientsäkerhetsenheten träffar där, tillsammans 

med divisionscheferna, verksamheternas ledningsgrupper inklusive 

avvikelsesamordnaren. Till dessa ronder finns en fast agenda där flera av 

punkterna som ska diskuteras har bäring direkt på avvikelsehantering. 

Exempel på dessa är; 

Hur många avvikelser registrerades från verksamheten i Synergi 

500 under 2010 och hur fördelas avvikelserna per kategori, 

händelsekategori och bakomliggande orsaker? Hur jobbar ni 

med att analysera avvikelserna och har ni vidtagit några åtgärder 

till följd av det? Underlaget tas fram av verksamheterna. 

Riskbedömning: Sker en systematisk identifiering och analys av 

patientrisker/avvikelser inom er verksamhet? 

Hur många Lex Maria ärenden hade ni under 2010? Vad anser 

ni ska anmälas enligt Lex Maria? Hur kan vi skynda på 

processen? Verksamheten tar fram material. 

Hur arbetar enheten med uppföljning av godkända vårdskador 

(LÖF)? Analys av föregående års resultat. Data tas med av 

chefsläkarna (eller verksamheten?) 

Hur har verksamheterna arbetat med klagomål förmedlade via 

Patientnämnden? (data framtaget av chefsläkarna) 

Idag används avvikelserapporteringssystemet mer som verktyg för det 

interna arbetet och för lokala förbättringar och inte som analysverktyg ur ett 

förvaltnings- eller landstingsperspektiv. 

Den statistik som tas fram är främst pinnstatistik och det som framförs som 

behov av att utveckla är ett sätt att utvärdera olika typer av åtgärders effekt. 

En lösning som skulle kunna bidra till den utvecklingen är om 

funktionsansvariga utsågs för olika typer av avvikelser. 

Systemägargruppen är de som driver utvecklingen av och kring Synergi 500 

och behandlar frågor som till exempel vilken statistik som ska tas fram och 


SID 17(21) 

11-10 14:00

Revisionen 




följas. Någon efterfrågan om återrapportering eller synpunkter på urval av 

statistik har inte kommit från landstingsledningen sedan Synergi 500 togs i 

bruk. 

Någon koppling till Måttdatabasen, det strategiska rapporteringsverktyget 

som Landstinget Sörmland introducerat, gällande statistik ur Synergi 500 

har inte varit uppe till diskussion och de vi intervjuat har uppfattningen att 

detta inte är ett alternativ i dagsläget. 

Vid Regionsjukhuset Karsudden hålls på motsvarande sätt 

patientsäkerhetsforum där bland annat frågor kring avvikelserapportering 

och erfarenheter av vidtagna åtgärder gås igenom. Dessa forum är öppna för 

alla medarbetare och kommer att hållas vid ca 8 tillfällen under 2011 med 

olika teman. 

Inom Habilitering & Hjälpmedel finns inget motsvarande forum idag. 

Chefsläkarna inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen rapporterar också i 

samband med verksamhetschefsträffar inom förvaltningen om erfarenheter 

från genomförda Lex Mariaärenden . 

Använda erfarenheterna från avvikelsehanteringen i det förebyggande 

riskhanteringsarbetet 

När en allvarlig avvikelse upptäcks ska de bakomliggande orsakerna 

identifieras genom en händelseanalys och insatta åtgärders effekt utvärderas 

för att undvika en upprepning. Riskanalys ska genomföras för att identifiera 

risker i en verksamhet till exempel i samband med förändringar i 

organisationen, vid införande av ny teknik eller ny medicinskteknisk 

utrustning samt vid en mängd rapporterade avvikelser av samma karaktär. 

I hälso- och sjukvårdsförvaltningens rutin finns avsnitt kring både risk- och 

händelseanalys men inte i Regionsjukhuset Karsuddens och Habilitering & 

Hjälpmedels. Detta bör kompletteras. 

Genomförda händelse- och riskanalyser inom hälso- och 

sjukvårdsförvaltningen publiceras löpande på landstingets intranät. 


SID 18(21) 

11-10 14:00

Revisionen 




Ta till vara förslag och klagomål från patienter, närstående och personal 

En patient har flera möjligheter att framföra synpunkter och klagomål idag. 

Direkt till vårdande enhet 

Den gemensamma Patientnämnden 

Direkt till chefsläkare 

Patientförsäkringen LÖF 

Socialstyrelsens enhet för enskildas klagan 

Landstingsledningen (direktör och/eller styrelse/nämnd) 

Enskild politiker 

Läkemedelsverkets biverkningsregister 

Hälso- och sjukvårdsförvaltningens rutin för hantering av klagomål 20 avser 

bara hanteringen inom den egna förvaltningen. Vi har inte kunna finna 

någon rutin som sammantaget beskriver hur Landstinget Sörmland tar till 

vara förslag och klagomål. 

Det sker inte heller någon kontroll i vilken utsträckning ärenden som 

kommer in via de olika kanalerna registreras i Synergi 500. 

Anmälningar som kommer landstinget tillhanda från Socialstyrelsens enhet 

för enskildas klagomål går först till chefsläkarna, så att dessa kan följa 

utredningen, innan dessa vidarebefordras till respektive verksamhetschef. 

I den gemensamma Patientnämndens uppdrag (gemensam för landstinget 

och länets nio kommuner) ingår att hjälpa patienter, vårdtagare och anhöriga 

att lösa problem som kan uppstå i kontakten med den som ger vård, 

behandling och omsorg. Nämndens kansli utreder alla inkomna synpunkter 

och klagomål. De hanterar all offentligt finansierad hälso- och sjukvård 

inom landstinget och kommunerna samt den tandvård enligt tandvårdslagen 

som helt eller delvis finansieras av landstinget. Inkomna ärenden registreras, 

som vi tidigare nämnt, i ett eget diariesystem. 


hälso- och sjukvården LSN-HSF11-013 respektive PVN-HSF11-014 


SID 19(21) 

11-10 14:00

Revisionen 




I de fall svar begärs från verksamheterna, så ska respektive verksamhet 

enligt rutinerna registrera Patientnämndens skrivelse i Synergi 500. Däremot 

är uppfattningen hos dem vi intervjuat att detta inte sker fullt ut undantaget 

vid Regionsjukhuset Karsudden. Där registreras samtliga skrivelser från 

Patientnämnden av avvikelsesamordnaren. Skrivelserna från den 

gemensamma Patientnämnden bör också registreras som inkommen 

handling i diariesystemet hos mottagaren. 

Patientnämndens kansli sänder på flera sätt ut information och statistik kring 

de ärenden de behandlar. Till exempel får chefsläkarna inom hälso- och 

sjukvården alla ärenden, för kännedom, löpande där verksamheterna har 

lämnat svar uppdelat på landstingsdriven primärvård, Nyköpings lasarett 

samt Kullbergska/ Mälarsjukhuset. 

Statistik skickas också till respektive verksamhetschef över hur många 

ärenden som Patientnämnden har registrerat på deras verksamhet och 

patientsäkerhetsenheten får korta sammanfattningar av samtliga ärenden per 

verksamhet. 

Detta trots att alla ärenden som Patientnämnden sänt ut i verksamheten 

redan borde finnas registrerat i Synergi 500 undantaget de ärenden där 

patienten inkommit med en synpunkt och där inte behov funnits av att få ett 

skriftligt svar från vården. 

Landstingets ledningsstab använder för närvarande inte Synergi 500 men 

detta ska enligt uppgift införas inom en snar framtid. Patientnämndens 

kansli och landstingets ledningsstab har en muntlig överenskommelse kring 

ärenden som inkommer till registrator och som rör enskildas vård. Sådana 

ärenden vidarebefordras till Patientnämndens kansli och därefter kontaktar 

de personen i fråga för att få ett godkännande på att de kan ta över 

hanteringen av ärendet. 

Vi har noterat att det inte finns någon enkel och tydlig väg in för den som 

vill lämna synpunkter på och till Landstinget Sörmland. Om man inte är 

nöjd finns en rubrik på externa webben under hälso- och 

sjukvård/patientsäkerhet – då kommer man direkt till 1177:s sida med 

samma namn. Där har informationen kompletterats under tiden denna 

granskning pågått och numer finns en länk tillbaka till sidan för 

Patientnämndens kansli i Landstinget Sörmland. 


SID 20(21) 

11-10 14:00

Granskning av avvikelsehantering - Landstinget SÃ¶rmland

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?