Smärtbehandling vid akut smärta hos barn äldre än - Landstinget i ...

Akademiska sjukhuset
Division:
Alla
Verksamhetsområde:
Alla
Titel:
Enhet: Alla ID.nr
Smärtbehandling vid akut smärta hos barn äldre än 3
månader
Godkänt av: Bengt Sandén, chefsläkare
Margareta Öhrvall, chefsläkare
Dokumenttyp
Riktlinjer
Godkänt den: 2013-06-11
Kategori: Läkemedel, Vård/medicinska riktlinjer,
Skapat av:
G Ljungman öl, L Berntson öl, J Danielsson al,
P Frykholm öl, R Karlsten öl VC
Skapat den: 2009-12-07
Granskad av:
Reviderat av: G Ljungman öl Reviderat den: 2013-05-30
Smärta är en subjektiv upplevelse. Det är därför av central vikt att få barnets perspektiv
när så är möjligt. Smärtanalys och smärtintensitetsmätning är viktiga hjälpmedel (se
smärtskattnings PM). Behovet av smärtstillande läkemedel varierar mycket mellan olika
individer (fr.a. när det gäller morfin). Detta medför att smärtbehandlingen måste
individualiseras och utvärderas. Smärtintensitetsmätning och utvärdering dokumenteras
i smärtskattningsprotokollet som bör utgöra grund för fortsatta ordinationer. All
analgetikabehandling skall noteras i patientens journal.
All behandling sker på läkarordination. Det doseringsschema som lämnas i detta PM ska
ses som ett förslag för att påbörja behandlingen. Ytterligare möjligheter att erbjuda
smärtlindring finns. För postoperativa patienter kan det vara värdefullt att använda
subkutan sårkateter, perifer nervblockad eller epiduralblockad.
Att komma ihåg vid analgetikabehandling:
- Lämna ordination vid förväntad smärta. Försök att snabbt bryta smärta när sådan
förekommer och behandla sedan profylaktiskt. Ej vid behovsmedicinering vid behandling
av etablerad smärta.
- Morfin ger förstoppning som motverkas av natriumpikosulfat (Laxoberal®) eller
laktulos. Naloxone 0,002 mg/kg x 4 p.o. är ett annat alternativ. Laxermedel bör insättas
samtidigt som morfin.
- Morfin kan ge sedering som emellertid upphör efter några dagars behandling.
- Morfin kan ge illamående. Vid minsta tecken till detta påbörjas behandling medmed
ondansetron (Zofran®, 0,1 mg/kg x 2-3, maxdos 8mg/dos).
- Morfin kan också ge klåda. Behandlas i första hand med clemastin (Tavegyl®).
- Risken för toleransutveckling och beroende är låg vid adekvat behandling med
morfin.
- Barn under 6 månader är svåra att bedöma vad gäller smärtans intensitet, men
också vad gäller effekten av insatt behandling. Kontinuerlig övervakning av hjärtfrekvens
och andningsfrekvens kan vara till hjälp, varför användning av övervakningsutrustning
rekommenderas till denna patientgrupp.
- Vid misstänkta överdoseringssymtom p.g.a. morfin som andningsdepression och
översedering ges syrgas och saturationsmätare kopplas. Överdoseringen kan snabbt
hävas med morfinantagonisten naloxon (Naloxon ex temporeberedning 0,4 mg/ml).
Dosering: 0,002 mg/kg i.v. Dosen upprepas med 2-3 min intervall tills fullgod andning
uppnås. Obs: Effektdurationen av naloxon är kortare än av morfin.
Titel Smärtbehandling vid akut smärta hos barn äldre än 3 månader Sidan 1 av 3
Dokumentet senast sparat 2013-06-20 08:45 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN
Ett utskrivet dokument är alltid en kopia, giltig version finns alltid på intranätet

- För att behandlingen ska lyckas är det viktigt att informera patienten och anhöriga
om behandlingsstrategin, förväntade effekter och eventuella bieffekter. Självklart måste
det också finnas en klar diagnos som förklaring till patientens smärta. Samtidigt med
den rent symtomatiska smärtlindrande behandlingen skall om möjligt en kausal terapi
riktas mot orsaken till patientens smärta.
- Övervakning enligt smärtskattningsprotokoll, dvs minst en gång per timme tills läget
är stabilt. Därefter minst var tredje timme.
Doseringsschema vid akut smärta hos barn äldre än 3 månader:
I basschemat för behandling av inneliggande patienter ingår två läkemedel:
paracetamol och morfin. Lär känna dem väl. Dessa två preparat har olika
angreppspunkter och bör kombineras i de fall paracetamol i full dos ensamt inte räcker
för adekvat smärtlindring. NSAID-preparat utgör ett annat viktigt behandlingsalternativ.
Obs! Schemat fortsätter på nästa sida.
Paracetamol
(Alvedon®, Panodil® etc. Supp 60,125, 250 och 500 mg, tabl 500 mg, 1 g samt mixtur
24 mg/ml).
Dosering: Obs: Försiktighet vid leverpåverkan.
15 mg/kg x4-6 p.o. eller p.r. (dygnsdos: max 90-100 mg/kg/d i 2-3 dygn, därefter 60-
80 mg/kg/d, maxdos 4g/dygn).
Paracetamol kan även ges intravenöst (15mg/kg x 4. Till barn som väger mindre än 10
kg reduceras dosen till 7,5 mg/kg x 4.
Vid smärta, men ej vid feber, kan första dosen ges som laddningsdos om 30mg/kg p.o.
eller p.r. Maxdos vid laddningsdos är 1,5 g. Detta kräver dock att patienten inte har
erhållit något paracetamol det senaste dygnet.
NSAID
Vid behandling av postoperativ smärta har man god nytta av tillägg av NSAID-preparat
under de första postoperativa dygnen. Sedvanliga kontraindikationer som stor
blödningsrisk, njur- eller hjärtsjukdom ska beaktas. Välinställd astma är inte en absolut
kontraindikation för NSAID-preparat. Undvik diklofenak i möjligaste mån med tanke på
negativa miljöeffekter.
Dosering: Ibuprofen (Supp Burana 60 mg, Supp Ibuprofen 125 mg): första
postoperativa dosen 7,5-10 mg/kg, därefter 5-7,5 mg/kg x 4.
Diklofenak (Tabl eller supp Voltaren eller Diklofenak 25 och 50 mg) 0,5–1 mg/kg x 3.
Ketorolac (Inj lösn Toradol 30 mg/ml) 0,3 mg/kg x 4 i.v.
Tillägg av opioider
a) Morfin per os: (lösning 2 och 5 mg/ml, tabl 10 och 20 mg).
Dosering: 0,25 mg/kg x6.
Om det är omöjligt att ge läkemedel per os bör man ge paracetamol rektalt och morfin
intravenöst, i kontinuerlig infusion enl. punkt b nedan.
b) Morfin i kontinuerlig intravenös infusion: Blanda morfin 1 mg/kg i 100 ml NaCl.
Då infusionen startas är det lämpligt att ge en bolusdos intravenöst: 0,05 mg/kg (= 5
ml) ges helst långsamt över 5-10 min. för att minska risken för illamående. Denna dos
kan behöva upprepas tills fullgod smärtlindring erhållits.
Starta därefter med 2 ml/tim (=20 µg/kg och tim). Många gånger kan det vara lämpligt
att ordinera ett doseringsintervall (t.ex. 2-5 ml/t) så att dosen kan justeras av
Titel Smärtbehandling vid akut smärta hos barn äldre än 3 månader Sidan 2 av 3
Dokumentet senast sparat 2013-06-20 08:45 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN
Ett utskrivet dokument är alltid en kopia, giltig version finns alltid på intranätet

vårdansvarig sjuksköterska utifrån patientens behov. Dessutom ska det alltid finnas en
ordination på extrados (“bolus“).
Om smärtor "bryter igenom" under pågående infusion behöver infusionstakten höjas,
cirka 0,5-1,0 ml/tim. Eftersom det dröjer en stund (>1 tim) innan en ny och högre
jämviktskoncentration uppnåtts, är det lämpligt att samtidigt som man ökar
infusionstakten också ge en extrados på ca 0,02-0,05 mg/kg (tills smärtfrihet) långsamt
intravenöst. Om patienten uppvisar tecken på överdosering (sjunkande
andningsfrekvens, kraftig sedering) - stäng av infusionen under någon timme och starta
sedan med en lägre infusionstakt.
PCA (patient controlled analgesia) är en variant av i.v. behandling som kan övervägas
för barn i skolåldern.
c) Akuta svåra smärtor som behöver brytas omedelbart:
Ge morfin intravenöst (Morfin injektionslösning 10 mg/ml som spädes till 1 mg/ml).
Dosering: 0,05 mg/kg 3-6 mån ålder. Över 6 mån 0,1 mg/kg. Ges långsamt (5-10
min). Avvakta 5 min. Upprepa till full smärtlindring erhållits.
d) Vid njursvikt eller om en patient mår dåligt av eller har mycket besvärliga
biverkningar av morfin trots behandling av dessa kan oxykodon eller ketobemidon
användas. I.v. är de ekvipotenta med morfin och kan administreras på samma sätt.
e) Kodein kan vara p.o. alternativ till morfin inför hemgång och/eller när smärtan efter
behandling enligt ovan är under kontroll. Kodein är en prodrog till morfin. Cirka 1 patient
av 10 kommer att ha dålig effekt p.g.a. långsam acetylering. Beakta även här risken för
obstipation. Enklast i fast kombination med paracetamol i supp Citodon® minor samt
tabl Citodon®
Dosering: Supp: 15-25 kg: ½-1x1-4, 25-40 kg: 1x1-4, > 40 kg: 1-2x1-4. Tabl motsv
mängd i mg.
Titel Smärtbehandling vid akut smärta hos barn äldre än 3 månader Sidan 3 av 3
Dokumentet senast sparat 2013-06-20 08:45 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN
Ett utskrivet dokument är alltid en kopia, giltig version finns alltid på intranätet