Cervical cancer prevention - Studies on possible ... - SFOG

<strong>Cervical</strong> <strong>cancer</strong> <strong>prevention</strong> -
<strong>Studies</strong> on possible
improvements.
Björn Strander
Stolt medicine doktor
Onkologiskt centrum, Västra regionen
och
Kvinnomottagningen,
Kungsbacka Närsjukhus

Syftet med avhandlingen
Att söka och utvärdera några
möjliga förbättringar av det
svenska screeningprogrammet
mot livmoderhals<strong>cancer</strong>

Vårdkedjan
!

Syfte
» Att jämföra prestanda hos vätskebaserad cytologi med konventionell
cytologi i ett svenskt screeningprogram.
» Att utveckla och testa ett scoringsystem för kolposkopi för att finna
höggradig dysplasi i syfte att systematisera observationer, underlätta
inlärningoch dokumentera och kvalitetssäkra gynekologers arbete med
kolposkopi.
» Att utvärdera långtidsrisken att utveckla <strong>cancer</strong> i livmoderhals och slida
efter behandling av höggradig dysplasi (CIN3) för att utvärdera behovet
av långtidsuppföljning efter behandling.
» Att utvärdera prestanda hos HPV-test, utförd inom ett år efter
behandling av höggradig dysplasi, för att förutsäga långtidsrisken för att
återinsjukna i ny dysplasi eller <strong>cancer</strong>.

Vapenskölden

Att se klart…

Paper I

Vätskebaserad cytologi
• Motsägelsefulla resultat beroende på
design och plats
• Inga randomiserade studier

Metod
• Randomiserad kontrollerad studie
• 5 mödravårdscentraler
• 13 484 kvinnor
• Randomiseringdesign
– Ena veckan vätskebaserade prover
– Nästa vecka konventionella prover
Och så vidare…
• Uppföljning av histopatologi i regionala
databasen (”Cytburken”) 8 månader efter
studiens stängning.
• Ny uppföljning ytterligare 2 år 9 mån senare

Resultat mätt i andel CIN2+
Conventional
PAP
LBC
N % N % p-
value
Odds ratio
Follow up at 1 year 6 months 75 0.85% 56 1.20% 0.05 1.41 0.98-2.03
Adjusting for age 1.71 1.20 - 2.43
CI
Adjusting for age and screening
unit
1.60 1.12 - 2.28
Follow up at 3 years 7 months 122 1.38% 84 1.80% 0.06 1.30 0.97-1.73
Adjusting for age 1.62 1.22 – 2.16
Adjusting for age and screening
unit
1.51 1.13 – 2.01

Syfte
» Att jämföra prestanda hos vätskebaserad cytologi med konventionell
cytologi i ett svenskt screeningprogram.
» Att utveckla och testa ett scoringsystem för kolposkopi för att finna
höggradig dysplasi i syfte att systematisera observationer, underlätta
inlärningoch dokumentera och kvalitetssäkra gynekologers arbete med
kolposkopi.
» Att utvärdera långtidsrisken att utveckla <strong>cancer</strong> i livmoderhals och slida
efter behandling av höggradig dysplasi (CIN3) för att utvärdera behovet
av långtidsuppföljning efter behandling.
» Att utvärdera prestanda hos HPV-test, utförd inom ett år efter
behandling av höggradig dysplasi, för att förutsäga långtidsrisken för att
återinsjukna i ny dysplasi eller <strong>cancer</strong>.

Paper II

Patienterna
• 297 kvinnor genomgick kolposkopi
• Avvikande cellprov
• Bedömbar kolposkopi
• Histopatologiskt prov
• Gravida och kvinnor med atrofi uteslutna

Yttre
modermunnen
Livmodertapp
efter baddning
med 5% ättikslösning
Photo: E. Rylander

Scoringsystem för kolposkopi
Utgångsmodell
Nivå A B C
Acetoupptag 0 el transparent Slöjigt Stearinfläck
Kanter 0 el diffusa Oregelbundna,
flikiga, skarpa.
Satelliter
Kapillär
mönster
0 eller
spindelnät
Fint,
regelbundet
Regelbundna,
skarpa el.
nivåskillnad
Grovt el. bisarra
kärl
Storlek 15 mm, 3‐4
kvadranter el
endocervikalt
oavgränsbar
Jodupptag Brunt Svagt gult Kanariegult

Scoringssystemets förmåga att
prediktera höggradig dysplasi
Multipel logistisk regression Oddskvoter
Variabel Nivå A Nivå B Nivå C Univariat
R2
Acetoupptag

Scoringsystem för kolposkopi
Slutlig version
Poäng 0 1 2
Acetoupptag 0 el transparent Slöjigt Stearinfläck
Kanter 0 el diffusa Oregelbundna,
flikiga, skarpa.
Satelliter
Kapillär
mönster
Fint,
regelbundet
Ej synligt
Regelbundna,
skarpa el.
nivåskillnad
Grovt el. bisarra
kärl
Storlek 15 mm, 3‐4
kvadranter el
endocervikalt
oavgränsbar
Jodupptag Brunt Svagt gult Kanariegult

ROC kurvor
Ytan under kurvan:
”Ideala” viktade modellen: 0,88 (95% CI 0,84-0,92)
Slutlig score: 0,87 (0,83-0,91)

Syfte
» Att jämföra prestanda hos vätskebaserad cytologi med konventionell
cytologi i ett svenskt screeningprogram.
» Att utveckla och testa ett scoringsystem för kolposkopi för att finna
höggradig dysplasi i syfte att systematisera observationer, underlätta
inlärningoch dokumentera och kvalitetssäkra gynekologers arbete med
kolposkopi.
» Att utvärdera långtidsrisken att utveckla <strong>cancer</strong> i livmoderhals och slida
efter behandling av höggradig dysplasi (CIN3) för att utvärdera behovet
av långtidsuppföljning efter behandling.
» Att utvärdera prestanda hos HPV-test, utförd inom ett år efter
behandling av höggradig dysplasi, för att förutsäga långtidsrisken för att
återinsjukna i ny dysplasi eller <strong>cancer</strong>.

Paper III

Metod
• Grunddata ut <strong>cancer</strong>registret
• Cohortstudie med 132 493 kvinnor (2 315 724
personår) som fått diagnos <strong>cancer</strong> in situ/CIN3 i
cervix
• Uppföljning till 2002
• Cervix<strong>cancer</strong> eller vaginal<strong>cancer</strong> > 1 år efter
diagnos.
• SIR beräknad med normalpopulationen som
referens
• Modell med multipel regression med intern
referens

Resultat
Vaginal eller cervix<strong>cancer</strong>
SIR 2,48
Incidens 43/100 000 år
Cervix<strong>cancer</strong> SIR 2,30
Vaginal<strong>cancer</strong> SIR 6,82

Syfte
» Att jämföra prestanda hos vätskebaserad cytologi med konventionell
cytologi i ett svenskt screeningprogram.
» Att utveckla och testa ett scoringsystem för kolposkopi för att finna
höggradig dysplasi i syfte att systematisera observationer, underlätta
inlärningoch dokumentera och kvalitetssäkra gynekologers arbete med
kolposkopi.
» Att utvärdera långtidsrisken att utveckla <strong>cancer</strong> i livmoderhals och slida
efter behandling av höggradig dysplasi (CIN3) för att utvärdera behovet
av långtidsuppföljning efter behandling.
» Att utvärdera prestanda hos HPV-test, utförd inom ett år efter
behandling av höggradig dysplasi, för att förutsäga långtidsrisken för att
återinsjukna i ny dysplasi eller <strong>cancer</strong>.

Paper IV

Frågeställning
• Kan negativ HPV-test, tagen postoperativt ge ett
skydd för insjuknande i ny höggradig dysplasi?
• Kan en negativ test minska behovet av
uppföljning?
• Om så, hur lång tid?

Metod:
”Nested” fall/kontroll studie med matchade kontroller ur
cohort med 4626 kvinnor med CIN2+
189 FALL
5 år 8 mån
Cyt 1 Cyt 2
Behandling 1 HSIL
Behandling 2 HSIL+
378 KONTROLLER
Cyt 1 Cyt 2
14 år 7 mån
Behandling HSIL
1/6 2002
Observationstidens slut

Resultat
• Odds ratio för HPV-positiva jämfört med HPVnegativa
postoperativt för att utveckla höggradig
dysplasi mer än 2 år efter behandling var 2,5
(1,6 – 3,8).
• OR minskar med tiden och är inte signifikant skilt
från 1 efter 6 år 8 mån
• Sensitiviteten för HPV-test räknat mot denna
endpoint var 24%

Slutsatser
• Vätskebaserad cytologi i västra Sveriges
screeningprogram ökar fynden av höggradiga
förändringar i livmoderhals, påvisade med vävnadsprov,
jämfört med konventionella cellprover. Detta kommer
troligen att minska förekomsten av livmoderhals<strong>cancer</strong>
bland dem som deltar i cellprovskontroll.
• 30% fler kvinnor behöver utredas med vätskebaserad
cytologi men det är liten skillnad i positivt prediktivt värde
för CIN2+ jämfört med konventionell cytologi.
• Det finns inte underlag för att förlänga screeningintervall
om vätskebaserad cytologi införs men längre uppföljning
av den studerade cohorten kan bidra med viktiga data i
denna fråga.

Slutsatser (2)
• Ett nytt scoringsystem för kolposkopi kan
med god träffsäkerhet identifiera eller
utesluta höggradiga förändringar.
• Detta scoringsystem kan troligen vara till
nytta för att standardisera beskrivning av
kolposkopiundersökning och bidra till
inlärning och kvalitetssäkring

Slutsatser (3)
• Behandling av höggradiga förändringar har i allmänhet
varit effektiv men det kvarstår en ökad risk att utveckla
<strong>cancer</strong> i livmoderhals eller slida jämfört med hela
befolkningen
• Denna risk har ökat sedan 1960-talet och är också ökad
för kvinnor som var över femtio år då de behandlades.
Det finns en riskökning mer än 25 år efter behandling.
• Kvinnor som behandlas för höggradiga förändringar bör
erbjudas kontroll under lång tid.
• HPV-testning inom ett år efter behandling förefaller inte
ge säkert underlag för den fortsatta uppföljningen av
dessa kvinnor