Placenta accreta - SFOG

SFOG 2007
Symposium
Ökning av kejsarsnitt, vad gör g r vi nu?
NYA SVÅRIGHETER,
PLACENTA ACCRETA
Per Åke Holmgren; Maria Smedberg
KK, Umeå

Sectio frekvensen ökar
…… och
med det risken förf
placenta previa

Placenta previa efter sectio
Antal sectio
Relativa risker
1 4,5
2 7,4
3 6,5
4 44,9
Metaanalys; 3,7milj.grav., ca.14.000 previa
Ananth et al AJOG, 1997

Problem vid placenta previa
Antepartum ”tyst blödning
dning”
Förlossningssätt
sectio
Intra-postpartalt
risk för f r större atonisk
blödning dåd
det uttänjda
myometriet i nedre
uterinsegmentet har svårare att kontraheras
Incidens sannolikt >0,5% (i(
i litt. anges 0,3 – 2,0%)
Ökad risk för f r placenta accreta vid senare graviditet

Placenta
accreta, increta och percreta
…när r placenta, partiellt eller totalt, påp
abnormt sätt s
adhererar till
underliggande muskelskikt:
‣ Placenta accreta (ca 75%) inväxt av chorionvilli i myometriet utan
avgränsning av decidua basilaris.
‣ Placenta increta (ca 15%) djupinväxt i myometriet
‣ Placenta percreta (ca 5%) växt v
genom
hela myometriet och ev in i närligganden
organ tex blåsan.
Genes: Bristande utveckling eller partiell avsaknad
av decidua basilaris.

‣ Stigande incidens,
Incidens
tidigare 1 påp
7.000 – 14.000 förlossningarf
nu rapporteras 1 / 2.500 (Miller(
et.al
och
1 fall per 533 förlossningar f
(Wu(
et.al.AJOG
‣ Riskfaktorer: previa
et.al AJOG 1997)
et.al.AJOG 2005)
previa; OR 51.4
tidigare sectio; 1 CS OR 2.2
≥ 2 CS OR 8.62
maternell ålder >35 år r OR 1.14
EJ signifikans currettage, , abort (Wu(
2005)

Antal placenta accreta (rosa) och
upprepade sectio (blå) ) per 1000 födslar f
University of Chicago 1992-2002
2002
Placenta accreta
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Serena Wu et al, AJOG 2005
Upprepade sectio

Tidigare sectio och placenta previa
påverkar
incidencen av placenta accreta
Antal sectio och
Procent med
previa
accreta
0 5%
1 24%
2 47%
3 40%
4 67%
Clark SL, Obstet Gynelol 1985

Accreta kan även förekomma f
hos gravida,
även ven primogravida,
UTAN previa och dåd
finns
risk förf
uterusinversion

Diagnos av accreta
‣ Vid sectio eller vaginal förlossning f
dåd
placentan
ej lossnar, inget ”clivage”.
‣ UL med power doppler –framväggs och låga l
placentor.
‣ MRI, vid bakväggsplacentor
MRI bättre b
än n UL.

Prenatal diagnos
Retrospektiv cohort studie, Kalifornien, 2000-2005
2005
Placenta previa: : 453 och där d r 39 fall med accreta (8,6%)
Primärt rt ultraljud, om ej konklusivt MRI
Ultraljud med färgdoppler:
f
Rätt diagnos 30/39, fel diagnos 16/414
sens. 0,77, spec. 0,96, PPV. 0,65, NPV. 0,98
MRI: 14/16 med fel u-ljudsdiagnos u
visade MRI ej accreta,
MRI:
rätt diagnos hos 23/26 undersökta.
sens. 0,88, spec. 1.00, PPV. 1.0, NPV 0,82
Warshak et.al, Obst.&Gyn 2006

Prenatal diagnos
RCOG Guideline No.27, rev. October 2005;
‣ Transvaginalt ultraljud vid placenta previa är r säkert s
och
säkra diagnos än abdominellt u-ljud, särskilt s
vid
bakväggsplacenta
ggsplacenta.
‣ Om känd k
låg l g placenta vid datering, i 2:a trimestern, ny
ultraljudskontroll vid 32 veckor för f r att bekräfta diagnos
OCH planera förlossning.
f
‣ Vid ökad risk för f adherent placenta, ex. framväggs
ggs-
placenta och tidigare sectio, , undersökning med flödes
Doppler.
‣ MRI låg l g sensitivitet, behövs mer studier-data
data.

Placenta increta

Placenta percreta

Placenta previa och increta

Misstänk
accreta hos tidigare snittad med previa !
MEN 1-3% 1
risk för f accreta hos 0-para 0
med previa !!
Antepartal diagnos så att man kan förbereda och
optimera villkoren runt förlossningen

Behandling av accreta
‣ Manuellt avlägsnande av placenta +
uteruskontraherande farmaka, ev tamponad
‣ Stor risk för f hysterektomi pga. blödning fr
och tilltagande uterusatoni.
dning från n skadat myometrium
‣ Om känd k
accreta och patient som ej önskar fler barn rek.
hysterectomi utan att man försf
rsöker lösa l
placentan.
‣ Konservativ behandling – case reports
Methotrexate
Embolisering av arteria uterina
Ligering av aa.uterina / iliaca interna

Internationella riktlinjer
RCOG (Guideline(
Oct. . 2005);
Konservativ beh.;
”outside
the scope of this guideline”
ACOG (2006)
”AlthoughAlthough successful conservative management has
been described, there are currently insufficient data to
recommend this approach to management routinely”

Methotrexate
‣ en folsyreantagonist med immunosuppresiva och
cytostatisk effekt, hämmar h
DNA-syntes och celldelning,
‣ behandling vid trofoblast tumörer och vid ektopisk
graviditet.
‣ Reducerar placentans vaskualisering resulterande i
nekros av placentavävnaden
vnaden,
Finns ej någon n
vedertagen behandlingsmodel, , endast ett flertal case
reports, , varierande doser, 50 mg im., 1 mg/kg im. . men också
liknande doser direkt i umbilical venen per op.

Behandling med methotrexate
‣ Behandling enligt vårdprogram v
för f r maligna trofoblast-
tumörer
med låg l g risk.
‣ Methotrexate 50 mg im. . var annan dag i 4 doser och leukovorin
(levofolinsyra)) 6mg im. . 24 tim. efter resp. methotrexate dos.
‣ Levofolinsyra (Isovorin
® ) ges 24 tim efter högdos-methotrexate
för
att bryta den toxiska effekten av methotrexate i vanliga celler.
Leukovorin upphäver effekten av folsyreantagonister
‣ Blod och leverstatus innan methotrexate.
‣ Vårdprogram där d r behandlingsserien upprepas efter 14 dagar från
dag 1.
forts. →

Forts. behandling placenta accreta med methotrexate
‣ Antibiotika postpartum som infektionsprofylax
‣ Bedömning
viabilitet i placenta varje vecka initialt,
ultraljud med Doppler, (MRI)
‣ Följa
β-HCG, tveksamt värde v
enl. flera reports
‣ Bedömning mning efter 4-84
8 veckor om ev. utrymning av
uteruskavitet, exeres med stöd d av abdominellt u-ljud

Patient NUS oktober 2005
‣ 33-årig kvinna, primogravida, , placenta i fundus-framv
framvägg
Tid sjd: Kryo beh -96 och laserkoniserad-97 (skivepitlatypier(
skivepitlatypier)
Akt sjd: levaxinsubst hypothyreos
‣ Inkom i v 40+1 med spontana värkar. v
FörlF
rlöses med VE pga
hotande fosterasfyxi.
‣ ”Placentalösning” där r man ej lyckas lösa l
placenta, plockar ut 170g
placenta. Blödning drygt 1000ml. Atonidropp sättes.
‣ Dagen efter MR som visar placenta increta i ett 8x8x7 cm stort
område där d r det saknas ordinärt
rt myometrium, , ingen genomväxt
‣ Beslutar att ge methotrexate i ”X-dos” för r att påbörja p
behandling.
Blöder mycket lite.

‣ 8/10 förlf
rlöst; dagen efter 92,5 mg methotrexate im, , Hb 77 g/l
‣ 11/10 50 mg methotrexate im, , antibiotika som inf.profylax
‣ 13/10 ALAT 8,63 ASAT 10,03 ger endast extra leukovorin
‣ 16/10 Uterus större, ont i magen och erhåller en metherginkur
‣ 24-31/10 : 4 doser 50 mg methotrexate - leucovorin enligt schema.
Antibiotika utsätts tts för f r att minimera leverpåverkan.
verkan.
beta-hcg
sjunker 9000--
-->48
‣ 1/11 MR Expansiviteten minskat i storlek. Blod och nekros in utero.
‣ 7/11 återinlagd terinlagd pga feber 40 grader, insatt iv ab.
‣ 8/11 ses inget flöde i placenta med powerdoppler
‣ 10/11 1 mån m n efter partus genomföres
exaeres, , ultraljudslett.
Tömmer
caviteten helt.
‣ 12/11 utskrives till hemmet, i mycket gott skick.
‣ 15/11 Helt normaliserade prover inkl CRP och beta-hcg
hcg.
Totalt 6 doser methotrexate

‣ Kunde amma under methotrexate behandlingarna efter att mjölken
pumpats och kastats under 60 tim efter given dos.
‣ Ammade i 7 månader. m
Regelbundna blödningar
åter juli -06
‣ Nu åter gravid, BPU slutet av oktober.
Placenta i bakvägg
‣ Önskar själv och kommer att planeras för f sectio

Patient NUS november 2002
‣ 36-årig III-grav, tidigare 2 VASP, BPU 021126
Blödning i tidig och medio graviditet och även vid 36 veckor.
Medio graviditet täckande t
placenta i bakvägg,
imm. . fri vid 32 v.
‣ 37+6 in med vattenavgång ng och mindre blödning, induktion med S-S
dropp dagen därpd
rpå.
‣ Förlängt utdrivningsskede, okomplicerad utgångs
ngs-VE, , 15 min
postpartum tilltagande blödning, placenta kvar. Atonidropp x2.
Snabbt cirka 2 liters blödning. Patienten ej cirkulatoriskt stabil varför
narkos ej vill söva, s
EDA aktiveras.
‣ Drag i navelsträng ng och uterusmassage, fortsatt blödning.

‣ UTERUSINVERSION identifieras, reponering går r ej, vid försf
rsök k att
lösa placenta ökad blödning, nu över 6 liter. Substitueras med
erytrocyter, , färsk f
frusen plasma och vätska. v
Placenta löses l
påp
förlossningssal
då pat. cirk. . stabil, In påp
C-op, , blödning när n Ketalar-
narkos runt 9 liter
‣ Med narkos och relaxation kan uterus reponeras. . Fortsatt blödning,
kraftig uterusmassage, Prostinfenem-dropp
dropp. . Fortsätter tter att blöda
‣ Hysterektomi på maternell vital indikation. Per op och även post op
ej ökad blödningsben
dningsbenägenhet. genhet.
‣ Erhöll under förlossningsdygnet f
43 enheter transfusion; erytrocyter,
färsk frusen plasma , trombocyter, Octostim, Cyklokapron, , kolloider.
Blödning skattas totalt runt 15 liter.

Percreta januari-06 NUS
‣ II-grav,
I-para
sectio hum indikation -04.
‣ Denna grav total previa varför accreta misstänks
-
bekräftas vid sectio i v 37+.
‣ Försöker lösa l
placentan men får f r en stor blödning, totalt
9 liter.
‣ Beslut om hysterektomi, , komplicerat dåd
blåsan ej går g r att
skjuta ner. Lyckas hysterectomera pat med flera hål h l påp
blåsan.
‣ PAD visade increta.

Methotrexate är r kanske en viktig behandlingsmodell
av placenta ”accreta” då detta är r en komplicerad
situation med stora risker för f r modern;
hysterektomi, , blödning,
koagulopati.
Genomgång ng 1996 i USA av 109 fall med percreta
(50% diagnos före f
födseln) f
visade en maternell mortalitet påp
7%
(O´Brien
et.al ; Am.J.Obst 1996)

Placenta ”accreta” vid sectio –
försöka lösa l
placentan eller
lämna placenta, sy ihop
och behandla med methotrexate?

Tack