Medlemsblad 1 2003 - SFOG

MEDLEMSBLADET 

Ansvarig utgivare: Inger Sundström-Poromaa 

tel: 090-785 34 61 

Layout: Moniqa Frisell 

Adress: SFOG-kansliet, Box 738, 

101 35 Stockholm 

Besöksadress: Klara Östra Kyrkogata 12 (LRF) 

tel: 08-440 01 75 fax: 08-22 23 30 

ml.schyberg@sfog.se 

Internet: www.sfog.se 

Annonser: Inger Sundström-Poromaa 

inger.sundstrom@obgyn.umu.se 

SFOGs styrelse 2003: 

Ordförande: Doc Margareta Hammarström 

Octaviakliniken, Tideliusgatan 22, 


tel: 08-690 62 70, fax: 08-690 62 76 

margareta.hammarstrom@octavia.ptj.se 

Vice ordförande: Doc Göran Berg 

Barn/Kvinnocentrum, Linköpings Universitets 

sjukhus, 581 85 Linköping 

tel: 013-223132 fax: 013-14 81 56 

goran.berg@lio.se 

Facklig sekreterare: Dr Birgitta Segebladh 

KK, Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand, 

851 56 Sundsvall 

tel: 060-18 10 00 fax: 060-18 15 57 

birgitta.segebladh@lvn.se 

Vetenskaplig sekreterare: Doc Pål Wölner- 

Hanssen 

Kvinnokliniken, Universitetssjukhuset i Lund, 

221 85 Lund, 

tel: 046 - 17 25 20 

e-post: pal.wolner-hanssen@gyn.lu.se 

Skattmästare: Doc Jan Rydnert 

KK, Länssjukhuset, 301 85 Halmstad 

tel: 035-13 66 10 fax: 035-13 66 28 

jan.rydnert@lthalland.se 

Redaktör: Doc Inger Sundström-Poromaa 

KK, Norrlands universitetssjukhus, 

901 85 Umeå 

tel: 090-785 34 61 fax: 090-77 39 05 

inger.sundstrom@obgyn.umu.se 

Utbildningssekreterare: Prof Ove Axelsson 

KK, Akademiska sjukhuset, 751 85 Uppsala 

tel: 018-611 57 56 fax: 018-55 97 75 

ove.axelsson@kbh.uu.se 

Övriga ledamöter: Dr Nils Fryklund 

KK, Länssjukhuset, 301 85 Halmstad 

tel: 035-13 10 00 fax: 035-13 66 28 

nils.fryklund@lthalland.se 

Dr Christina Gunnervik, Kvinnokliniken, 

Värnamo sjukhus, 331 85 Värnamo 

tel: 0370-69 73 15 fax: 0370-69 73 08 

christina.gunnervik@ltjkpg.se 

Dr Karin Stålberg, Kvinnokliniken, 

Akademiska sjukhuset, 751 85 Uppsala 

tel: 018611 00 00 karin.stalberg@kbh.uu.se 

Tryck: Elanders Tofters, Östervåla 

Foto: Sören Colbing 

ISSN 0284-8031 

Ordförande har ordet 

SFOG-medlemmar! 

Tack för förtroendet att få bli ordförande 

i SFOG. Det är spännade att vara verksam 

inom SFOG och jag ser fram mot de 

kommande två åren. Vi lever i en förändringens 

tid och det är troligen mycket som 

kommer att ändras och hända i vår omvärld 

framöver, vilket i sin tur påverkar oss SFOG 

medlemmar. Sjukvården har under det 

senaste decenniet var föremål för stora och 

kanske ibland impulsiva organisatoriska 

förändringar. Samtidigt sker stora omställningar 

i samhället, som i sin tur ger efterverkningar 

i sjukvården. Nya samarbetspartners 

dyker upp och andra kanske försvinner. 

När det gäller SFOGs verksamhet 

kanske det också är dags för en översyn. 

Vad vill medlemmarna att SFOGs 

styrelse skall arbeta med Hur skall det 

interna styrelsearbetet se ut Kansliet har 

pga sjukdom varit stängt en tid och har 

nu reducerat öppethållande. 

SFOG fungerar som remissinstans för 

tillexempel läkarförbundet, svenska läkaresällskapet, 

socialstyrelsen med flera. Det 

ger en utmärkt möjlighet att påverka framtiden 

men det är också ett praktiskt arbete 

som skall göras. För att motverka att 

styrelsen som ett isolat bedömer och besvarar 

remisser har vi under det senaste året 

diskuterat att i större utsträckning skriva 

till ordförande och sekreterare i AR-grupper 

för att remissen skall delges de som är 

intresserade att också läsa och ge synpunkter 

till styrelsen innan ett svar ges. När 

det gäller andra frågor kan kanaler till 

andra grupperingar inom SFOG arbetas 

upp. 

Frågor som drivits för kvinnosjukvårdens 

skull har under året varit den patientnära 

kliniska forskningens brist på resurser. 

Vi har träffat politiker och representanter 

för vetenskapsrådet. Här har SFOG 

en stor och viktig roll i att lobba för mer 

I DETTA NUMMER 

Förslag till Berndt Kjessler pristagare 2003 2 

OGU har fått en ny styrelseordförande! Karin Stålberg 7 

Framtida tillgång till uppdaterad kunskap 9 

Berndt Kjessler, Nils-Otto Sjöberg, Kerstin Nilsson, Annika Strandell 

Referat från Svenska Läkaresällskapets Riksstämma 13 

Inger Sundström Poromaa, Ulrika Ottander, Liselott Andersson 

Bästa föredrag och posters 16 

Minimikrav för examensarbete Birgitta Essén 19 

Abort som en Reproduktiv Rättighet Kajsa Sundström 21 

Lyssna på Soranos! Ulf Högberg 24 

Att skriva ”ni” eller ”Ni” Bo Lindberg 25 

Kalendarium 34 

Arbets- och Referensgrupperna inom SFOG 36 

Nya avhandlingar 39 

Examensarbete 44 

MEDLEMSBLADET 1/ 03 1

Ordförande har ordet 

resurser för att ge kanske framförallt tid 

till denna vardagsnära, tidskrävande 

men kanske i många ögon föga glamorösa 

forskning 

Utbildningsfrågor har av hävd haft en 

stor och viktig roll i SFOGs arbete. AR 

gruppernas arbete med koncenusdokument 

är imponerande och mycket beundrat. 

Kurser arrangeras inom föreningens 

hägn och utbildningsboken för specialistutbildningen 

ses över. Den frivilliga specialistexamen 

debatteras och arrangeras 

årligen. Läkarförsörjningen inom specialiteten 

är en stor fråga. Finns det gynekologer 

så det räcker, och vad händer efter 

pensionsavgångar under de närmaste 10 

åren. Denna fråga kommer att diskuteras 

vid ett av NFOG arrangerat symposium 

i södra Sverige tidigt under 2004, och symposiet 

berör då hela den nordiska arbetsmarknaden. 

Jourverksamheten som är stor och tung 

inom specialiteten togs upp under årsmöte 

2002 ”Lång natts färd mot dag”. Frågan 

om riktlinjer för bakjoursverksamheten 

kommer att ha diskuterats på verksamhetschefsmötet. 

Denna fråga berör också 

verksamheten i olika organisationer - den 

mindre med inriktning mot öppenvård 

och den i större sjukhusbunden vård. Vilka 

för och nackdelar finns inom respektive 

form och har vi något att lära av varandras 

sätt att arbeta, tänka och organisera 

arbetet 

En annan viktig fråga är hur läkarrollen 

ser ut och har förändrats under årtionden. 

Hur ser vi inom specialiteten på ledarrollen 

inom sjukvården Är det av vikt att 

vi axlar en ledarroll och hur ser det kollegiala 

stödet ut till den som tar på sig administrativa 

uppgifter Eller är det bättre att 

vi lämnar denna roll till andra och ägnar 

oss åt specialistens arbete 

Vår representation och rätt till rösträtt 

som specialitetsförening i läkarförbundet 

har drivits hårt av SFOG och särskilt av 

avgående facklige sekreteraren Pia Teleman. 

Vi kom så långt att centralstyrelsen till 

fullmäktige i maj lade en motion om att 

frågan skulle tas upp för översyn. Tyvärr 

röstade fullmäktige ned detta. Arbetet fortgår 

dock och Svensk Kirurgisk Förening 

tar nu över stafettpinnen och driver frågan 

med oss och flera andra föreningar 

som stöd, närmast träffas vi i mitten av 

februari. 

Ny på arenan som samarbetspartner är 

IPULS - Institutet för professionell utveckling 

av läkare i Sverige. IPULS är samägt 

av Läkarförbundet, Läkaresällskapet och 

Landstingsförbundet. IPULS hade ett presentationsmöte 

i Stockholm i december. 

Den viktigaste uppgiften för IPULS blir 

att granska de kurser som ges för läkare 

enligt en särskild kvalitets mall. För att få 

bli granskad måste kursgivaren betala en 

avgift. Det är tänkt att IPULS skall vara 

självfinansierat på dessa avgifter. Alla kursgivares 

kurser kan granskas, tex läkemedelsföretag 

liksom andra potentiella 

kursgivare. Någon uppföljning av att kursgivarens 

intentioner fullföljdes planeras i 

dagsläget ej. Man har tänkt att varje sektion 

i Läkaresällskapet skall utse en granskare 

som arvoderas med ett schablonbelopp. 

En stor fördel med IPULS är att vi 

för första gången har en stor arbetsgivare 

med på arenan i form av Landstingsförbundet. 

För att läsa mer rekommenderar 

jag ett besök på hemsidan www.ipuls.se 

NFOG är en gammal samarbetspartner, 

där SFOGs ordförande representerar 

föreningen i styrelsen. NFOG arrangerar 

vartannat år en nordisk kongress, senast 

bejublad i Umeå och nu planerad till 

Helsingfors i juni 2004 med ett spännande 

program. NFOG arbetar just nu med 

utbildnings och läkarförsörjningsfrågor - 

resultat av detta är en kurs i Köpenhamn 

17-19.10 2003 med rubriken ”Hot topics 

in ob-gyn” samt ett seminarium om läkarförsörjning 

i norden som planeras äga 

rum i januari 2004. NFOG kommer att 

arbeta med internationella frågor gemensamma 

för de nordiska länderna istället för 

att var land arbetar för sig. Besök NFOGs 

hemsida www.nfog.org. 

Styrelsen har i mitten av mars ett strategiinternat 

för att prioritera det arbete vi 

skall göra. Vi eftersträvar att göra en målbeskrivning, 

en verksamhetsplan och en 

aktivitetsplan. Det har från medlemmar 

väckts frågan om en verksamhetsrevision 

också skall ske, inte bara en ekonomisk revision. 

I dagsläget presenterar styrelsen alltid 

en verksamhetsberättelse för varje år. 

Inför vårt stratgiinternat så välkomnar vi 

alla synpunkter från medlemmarna - vilka 

frågor vill ni sätta på agendan 

Vinterhälsningar från ett regnigt, blåsigt och 

kallt vinter-Stockholm 

Förslag till Berndt Kjessler pristagare 2003 

Nu är det dags att utse pristagare till Berndt Kjessler-priset 2003! 

Priset som är på 10 000 kronor instiftades 1996 i samband med att Berndt Kjessler 

avgick som ARGUS och kommer att utdelas vid årsmötet i Trollhättan. 

Priset skall tilldelas ”en person, som i Berndt Kjesslers anda gjort berömliga insatser 

för undervisning och utveckling inom obstetrik och gynekologi”. Tidigare pristagare 

är Barbro Wijma 1997, Mats Hammar 1998, Ingemar Ingemarsson 1999, 

Kerstin Hagenfeldt 2000, Ian Milsom 2001 och PO Jansson 2001. 

Välkomna med era förslag senast 10 april, 2003! 

Margareta Hammarström 

Förslag skickas till 

SFOG kansliet 

Box 738 


ml.schyberg@sfog.se 

2 

MEDLEMSBLADET 1/ 03

Brev från den vetenskaplige sekreteraren 

Käre kolleger, 

Vid 2002 års Riksstämma hade vår sektion 

två fullspäckade dagar med olika arrangemang. 

Anmärkningsvärt var att 28 % 

(9 av 32) av insända abstrakt kom från 

Universitetssjukhuset MAS. Med tanke 

på att inga abstrakt avvisades kan man dra 

slutsatsen att kollegerna på MAS säkert är 

duktiga, och framför allt har dom varit lojala 

till våra Riksstämmoansträngningar 

och skickat in abstrakt innehållande mycket 

av det som det där forskas på medan kolleger 

vid andra kliniker tydligen bara går 

och väntar på att SFOG-veckan skall 

komma igång. Hur som helst, för KK MAS 

har dessa aktiviteter belönats med laurbär 

som ni kan se nedanför. PR-värdet för 

kliniken skall inte underskattas! 

Jag vill här tacka de personer som ledde 

vår sektions olika arrangemang: Outi 

Hovatta, Gunnar Silfverstolpe, Karin 

Pettersson, Marie Cedergren, Eva Östlund, 

Margareta Hellgren, Ulrika Ottander, 

Peter Lindgren, Marie Bixo, Barbro Fridén, 

och Marie Ellström. Jag vill också tacka 

Kerstin Nilsson och Annika Strandell som 

granskade och valde ut bästa föredrag; 

PO Janson och Maria Cederholm som 

granskade postrarna. 

Till bästa föredrag utsågs det med titeln: 

Höga preoperativa tPA nivåer i plasma 

predikerar dålig postoperativ prognos hos 

kvinnor med ovarialcancer av författarna 

Christer Borgfeldt, Pär-Ola Bendahl, 

Mårten Fernö, Bertil Casslén. Priset motiverades 

med att man hade tagit sig an ett 

svårt ämne och med vassa naturvetenskapliga 

metoder plockat fram hårda data, 

klart presenterade, följt av en stimulerande 

diskussion. 

Hedersomnämnande förtjänade föredraget 

med titeln: Perinatalt utfall vid 

obehandlad nedsatt glukostolerans 

(IGT) under graviditet av Ingrid Östlund, 

Anders Björklund, Ulf Hanson, Ragnhild 

Hjertberg, Eva Nord, Elisabet Nordlander, 

Marja-Liisa Swahn och Jan Wager. Föredraget 

fick hedersomnämnande för en väl 

genomförd multicenter studie, i vilken 

man med adekvata analysmetoder dragit 

en slutsats som bör ligga till grund för 

interventionsstudier och i förlängningen 

en möjlig rutinändring inom ett stort vardagligt 

kliniskt område. 

Till bästa poster utsågs den med titeln: 

Detektion av intrauterin tillväxthämning 

antenatalt av författarna Johan Molin, Jan 

Laurin, Nils-Otto Sjöberg, och Pelle 

Lindqvist. Som motiv för premieringen 

angavs: ”Genom analys av datorjournaler 

från 36000 förlossningar i Malmö och 

Helsingborg finner författarna att två planerade 

screening-ultraljudsundersökningar, 

i vecka 18 och 32, ger en högre detektionsfrekvens 

av antenatal tillväxthämning 

än endast en planerad undersökning i vecka 

18. Den diagnostiska vinsten var uppenbar 

trots att totalantalet ultraljudsundersökningar 

inte skilde sig i de jämförda 

materialen. Postern berör ett viktigt problem 

inom obstetriken. Posterns budskap 

framgår av lättförståeliga bilder och en 

lagom textmängd”. 

Hedersomnämnande förtjänade postern 

med titeln: Könsstympning vanligare 

bland svenska kvinnor än bland somaliska 

i Sverige av författarna Sara Johnsdotter 

och Birgitta Essén. Som motivation för 

hedersomnämnandet angavs ”Författarna 

har genom kvalitativ metodik belyst det 

faktum att somaliska kvinnor i exil i Sverige 

i stor utsträckning upphör med kvinnlig 

omskärelse på grund av en omvärdering 

av hur Islam skall tolkas i denna fråga. 

Postern är elegant och lättillgänglig och 

ger upphov till debatt kring en annorlunda 

bild i massmedia och det medicinskt motiverade 

och lagligt accepterade i att göra 

vulvaplastiker på estetisk indikation. 

Dessa 4 presentationers abstrakt finns 

att läsa på vår hemsida (www.sfog.se) och 

på sidan 12 i detta medlemsblad. 

Från 1. januari gäller den nya fertilitetslagen. 

Enligt den blir det tillåtet att befrukta 

och införa donerade ägg i en kvinna som 

själva inte har ägg kvar. Tyvärr för landets 

Södra Region får befruktning och införande 

av donerade ägg endast ske vid universitetssjukhus. 

Vid Södra Regionens för övrigt 

ärvärdiga Lunds Universitet finns ingen 

sådan möjlighet. En medicinsk fakultet 

utan reproduktionsenhet med IVF-möjlighet 

tillhör sällsyntheterna nu för tiden. 

Om lagstiftarna med denna regel har velat 

stimulera Lunds Universitet att upprätta 

en sådan enhet eller har glömt att man där 

inte kan tillfredsställa kraven, vet jag inget 

om. Hur som helst, Socialstyrelsen har 

med hjälp av fertilitetsexperter inom SFOG 

gjord upp riktlinjer för hur lagen skall 

användas. SFOG fick ett förslag till riktlinjer 

i slutet av november och skulle lämna 

in svar inom 1 vecka. Styrelsen höll med 

förslaget i stort. Värt att påpeka är kravet 

om att två befruktade ägg endast får återföras 

om det finns evidens-baserade hållpunkter 

för att risken för tvillinggraviditet 

inte är ökad. SFOG var kritisk till förslagets 

del om medicinsk utredning inför 

assisterad befruktning. Här angavs att kvinnor 

med de samhällsfarliga infektionerna 

HIV, hepatit C, hepatit B, HTLV-1, 

HTLV-2, samt syfilis inte skulle få genomgå 

assisterad befruktning. Spermier från män 

med samma infektioner skulle inte få användas 

till insemination av egen maka/sambo. 

Något medicinsk underlag för detta beslut 

fanns inte i förslaget. Vi anmärkte att 

primär syfilis enkelt kan botas med 

penicillin-injektioner, spermier från HIVinfekterade 

män kan tvättas så HIV inte 

längre kan påvisas i materialet (tvättade spermier 

används på många håll inom EU för 

insemination av seronegativa kvinnor och 

vid Huddinge sjukhus har man etablerat 

metoden och sökt Socialstyrelsens tillstånd 

att använda den - för två år sedan. Något 

svar har man inte erhållit), personer med 


Brev från den vetenskaplige sekreteraren 

hepatit C kan fås RNA-fria genom interferonbehandling. 

Efterföljande reviderades 

förslaget. Enligt de färdiga föreskrifterna 

skall ”alla makar eller samboende testas för 

hiv, HTLV I, HTLV II, hepatit B, hepatit 

C och syfilis”. ”En assisterad befruktning 

får endast utföras om det bedöms 

osannolikt att något av dessa smittämnen 

eller någon av sjukdomarna överförs till 

kvinnan eller barnet genom befruktningen.” 

För det första tycker jag det är 

synnerligen tveksamt att kräva undersökning 

av alla infertila för HTLV I och HTLV 

II innan IVF då dessa infektioner är mycket 

sällsynta i vårt samhälle och mig veterligen 

inte har åstadkommit sjukdomar 

genom IVF. Frågan är vad samhällskostnaden 

blir per förhindrad ny HTLV-infektion. 

För det andra måste nu varje läkare 

som behandlar infertila par, men som 

vanligen inte är infektionsspecialist, fråga 

sig: när är det osannolikt att dessa smittämnen 

överförs genom befruktningen Jag 

hoppas INF-ARG vill ta på sig att utreda 

frågeställningen och sätta ihop rekommendationer 

som kan användas av 

infertilitetsläkarna. 

Lund i Januari 

Pål Wölner-Hanssen 

vetenskaplig sekreterare 

REDAKTÖRENS RUTA 

Nytt för i år angående medlemsbladet är att vi har lagt ut arbetet att 

iordningställa tidningen externt. Det betyder att alla förfrågningar och 

påpekanden angående medlemsbladet ska vändas direkt till redaktören. 

Det betyder också att vi kommer att vara än mer noggranna än tidigare 

att alla bidrag kommer in innan deadline för respektive nummer. 

Följande tider gäller för medlemsbladet 2003: 

Nr Deadline Utkommer 

1/03 26/1 v 9 

2/03 23/3 v 17 

3/03 18/5 v 25 

4/03 7/9 v 41 

5/03 2/11 v 49 

Manus skickas eller faxas till nedanstående adress. 

Redaktör Inger Sundström-Poromaa 

Motorbåtsvägen 20, 907 88 Täfteå 

Telefon: 090-785 34 61 (dagtid) • Telefax: 090-77 39 05 

E-post: inger.sundstrom@obgyn.umu.se 

Adressändring skall göras till 

Marie-Louise Schyberg • SFOG-Kansliet • Box 738 • 101 35 Stockholm 

Nya medlemmar 

Ali Ashournia, Odense 

Nancy Bartsch, Tidan 

Sigurlaug Benediktsdóttir, Dalby 

Torgny Brisholt, Västra Frölunda 

Petra Bygdevall, Bromma 

Georgios Charonis, Skövde 

Lotten Darlin Elf, Lund 

Snorri Einarsson, Göteborg 

Eva Enocon, Gällivare 

Pa Foon, Karlstad 

Dana Galle, Nässjö 

Hemma Hegnauer, Bodö 

Lotta Herling, Stockholm 

Staffan Jannesson Billing, Ängelholm 

Annika Kahnberg, Göteborg 

Irina Ktsoeva, Västra Frölunda 

Ann-Marie Lejon, Uppsala 

Peter Lukas, Jönsköping 

Tatjana Malmkvist, Gävle 

Lena Moeglin, Nacka 

Amin Mofeda, Skärholmen 

Ewa Måre, Linköping 

Krzysztof Olezczuk, Mora 

Maher Salaymeh, Helsingborg 

Lana Salih, Västerås 

Maria Sjöstrand, Stockholm 

Sara Sundén-Cullberg, Huddinge 

Pia Tegebäck Bååth, Motala. 

6 

MEDLEMSBLADET 1/ 03

OGU har fått en ny 

styrelseordförande! 

Jag skulle vilja presentera mig i egenskap av ny ordförande i OGU. 

Jag har under 2002 varit ledamot i OGUs styrelse och OGUs 

representant i SFOGs styrelse, så jag så smått hunnit lära känna 

organisationerna. 

Jag jobbar som ST-läkare på kvinnokliniken 

i Uppsala sedan –99 med ett knappt 

års avbrott för att ta hand om min, nu tvååriga, 

dotter Alice. I skrivande stund är min 

kropp väldigt uppfylld av bebis nummer 

2. Jag tror och hoppas att föräldraskapet 

och ordförandeskapet ska gå att kombinera. 

Mitt första möte med OGU var som 

helt ny underläkare på Nationella konferensen 

i Karlstad 1999. Jag tyckte att det 

var ett bra möte, och inte minst var det 

väldigt roligt att träffa många likar från olika 

delar av landet. År 2000 var jag ansvarig 

för Nationella konferensen i Uppsala. Det 

var en utmaning att få ihop ett varierande 

program och att få ihop allt praktiskt runt 

omkring mötet. Från och med i år har vi 

bytt namn till OGUs ST-dagar som vi 

tyckte lät slagkraftigt. Vi hade också fått 

kommentarer som att ” Nationella konferensen, 

det trodde jag var något internt, 

fackligt möte”. Det är det självklart inte, 

utan ett möte med bred medicinsk inriktning 

för underläkare på alla nivåer, och en 

ypperlig möjlighet att träffa andra och 

utbyta erfarenheter. 

För att återkomma till att vara ny så 

tyckte jag att man alltför ofta mest hörde 

om hur jobbigt det var med jourer, stress 

etc. Vad ska man göra för att inte detta 

Karin Stålberg 

ordförande OGU 

Kvinnokliniken, Uppsala 

ska överskugga vår spännande och omväxlande 

specialitet Jag har kommit att intressera 

mig för vad som påverkar valet av specialitet. 

Nyligen publicerades en studie 

(LT 1-2, 2003, Williamsson och Axelsson) 

där man frågat 176 läkarstudenter och 

AT-läkare vilka faktorer som är viktigast 

vid specialitetsvalet. I topp kom intressanta 

arbetsuppgifter och därefter arbetsmiljö, 

intressanta patienter och arbetstider. 

Om vi är överens om att vi har intressanta 

arbetsuppgifter och patienter, så 

måste det bero på de andra faktorerna att 

inte alla står i kö för att bli gynekologer 

Jag har själv flera i min bekantskapskrets 

som länge velat jobba med obstetrik och 

gynekologi men i stället blev allmänläkare 

p.g.a. möjlighet till deltid och avsaknad 

av jourer. Jag tror inte att vi har råd att 

förlora dessa! Hur ska man då göra 

Vi har ju våra jourer, och dessa måste, 

i rimlighetens namn, även småbarnsföräldrarna 

vara med och dela på. Ja visst, men 

om man då får möjlighet att ta ut fortlöpande 

jourkomp i form av deltidsarbete 

(och ändå få varierande arbetsuppgifter) 

så tror jag att man kan pussla ihop ett 

schema som passar de flesta. I SYLFs STrapport 

2001, som grundar sig på en enkät 

bland 380 underläkare, såg man att 46% 

anger intryck under AT som en viktig faktor 

vid specialitetsval. Här gäller det att vi 

ligger på och syns! Alla har möjlighet att 

göra en del av sin AT på en kvinnoklinik 

likväl som på t.ex. urologen. Ut och prata 

med AT-ansvariga inom landstingen och 

gör PR för oss! 

Sist men inte minst gäller det förstås 

att ta hand om de underläkare man har. 

Hur man gör det kan inte sammanfattas 

på ett par meningar, men något som kostar 

lite och gör mycket för att man ska trivas 

med sin specialitet är att man får åka 

på möten. 

Fler underläkare på SFOGs årsmöten 

samt OGUs ST-dagar!! 

På återhörande

Framtida tillgång till 

uppdaterad kunskap 

– är vi redo för ett paradigmskifte 

inom ARGUS-verksamheten 

Berndt Kjessler 

ARGUS emer 

medl Evidens-ARG 

Nils-Otto Sjöberg 

ARGUS agens 

Kerstin Nilsson 

ordf. Evidens-ARG 

Annika Strandell 

sekr. Evidens-ARG 

Vad betyder 

ARGUS-verksamheten för 

professionens utveckling 

SFOG´s Arbets- och Referens-Grupper 

har under mer än 30 års verksamhet utgjort 

en central del av professionens interna 

utveckling i Sverige. Man har lyckats fånga 

upp och allmänt tillgodogöra sig det 

högst levande intresse för en god mödrahälso- 

och kvinnosjukvård som en mångfald 

kolleger och andra intressenter inom 

och utom specialiteten, har haft och har. 

På ideell grund har man i samverkan synliggjort, 

värderat och sedermera publicerat 

och kommenterat ’tillgänglig’ kunskap 

inom specialitetens olika delavsnitt. 

De ARG-rapporter som hittills givits 

ut, nu 47 till antalet, har utgjort ett gott 

stöd och en värdefull handledning för 

det praktiskt kliniska arbetet inom 

svensk obstetrik och gynekologi. Det är 

ett ovärderligt arbete som nedlagts av alla 

dem som medverkat i AR-Gruppernas 

verksamhet genom åren. 

Förr i världen bildade man olika 

kliniska ”skolor”; var och en med bestämda 

åsikter om hur professionen skulle skötas. 

Åsikterna var inte sällan motstridiga. För 

en god utbildning erfordrades att man 

tillbringade viss tid vid ett flertal olika 

kliniker. Detta för att man skulle få den 

bredd och erfarenhet av alternativa lösningar 

på kliniska problem, som alltid varit 

eftersträvansvärd. 

Modern elektronisk kommunikationsteknik 

har nu gjort det möjligt att ultrasnabbt 

få del av åtminstone all den publicerade 

”vetenskap” som globalt finnes 

tillgänglig i olika databaser. Någon motsvarande 

metod för att få del av all den 

”beprövade erfarenhet” som finnes parallellt, 

har dock ännu inte lanserats. Den långa 

serien av ARG-rapporter har emellertid 

representerat en gynnsam kombination av 

både ”vetenskap och beprövad erfarenhet” 

av stort praktiskt värde. 

Den nya tillgången till olika databaser 

har ökat kraven på att det vetenskapliga 

underlaget för vår professionella verksamhet 

skall vara mera komplett och systematiskt 

utvärderat, än vad man tidigare 

ansåg vara tillfyllest. 

Ur dessa krav har målsättningen att vår 

verksamhet skall vara ’evidensbaserad’ i så 

stor utsträckning som möjligt, växt fram. 

Detta kommer att ställa ökade krav på den 

enskilde yrkesutövaren, liksom varje enskild 

klinik, att städse vara rimligt kunskapsmässigt 

’uppdaterad’. 

Den nuvarande ARGUS-verksamheten 

har sin tyngdpunkt i framställande och 

utgivande av en serie ARG-rapporter. Varje 

rapport belyser ett enskilt delavsnitt inom 

specialiteten och består oftast av en serie 

kompletterande kapitel med infogade 

faktarutor. Rapporten i sin helhet har 

producerats och ingående och öppet 

värderats inom den eller de AR-Grupper 

som står som ’ansvarig utgivare’. Detta 

sätt att arbeta har hitintills fungerat väl - 

men det har sina begränsningar. 

Olika avsnitt inom en rapport erfordrar 

ofta olika lång tid för sitt fullbordande. När 

den kompletta rapporten väl är färdig för 

distribution finner man understundom 

att vissa tidigt färdigställda avsnitt inte 

längre är helt aktuella. – Den långa 

processtiden i kombination med snabb 

utveckling, har gjort dem delvis ”övermogna”. 

I den ibland olyckligt långa processtiden 

måste även det dryga redigeringsarbetet 

inför publiceringen inräknas. 

För att nå ut till våra kunskaps-konsumenter 

har vi därtill varit beroende av en 

kostsam tryck- och spridningsprocess. 

Den tryckta produkten är till sin natur 

att betrakta som en slags färskvara med ett 

”bäst-före-datum”. När vetenskaplig eller 

legal utveckling inom något begränsat 

avsnitt gjort en snabb uppdatering önskvärd, 

stöter det ofta på betydande svårigheter 

att producera och distribuera olika 

”Appendix”. 

Sedan en rapport väl är publicerad – 

om än efter en aldrig så ingående och 

sakkunnig intern gruppgranskning och 

diskussion – så är det svårt att ’modifiera 

budskapet’ inom rimlig tid. Det är då inte 

längre möjligt att taga hänsyn till värdefulla 

kompletterande synpunkter, som kan 

framkomma när rapporten läses av olika 

intressenter. 

Det är sant att vi lever i en tid med ökade 

krav på individuellt engagemang i en mångfald 

såväl professionella som privata 

plikter, uppdrag och åtaganden. Man kan 


därför förutse svårigheter att kontinuerligt 

kunna mobilisera all den ideella energi 

som krävs för att på nuvarande sätt kunna 

genomföra olika rapport-projekt. Detta 

trots det stora värdet och den stora uppskattning 

som rapporterna åtnjuter. 

Finns det något alternativ 

Javisst! - Den moderna Internet-tekniken 

erbjuder exceptionellt goda villkor för att 

optimalt kunna utnyttja all den ideella 

kraft och det kunnande som faktiskt står 

oss till buds. 

Vi skulle kunna inrikta oss på att kontinuerligt, 

på vår egen SFOG-webbsida: 

t ex under rubriken ”ARGUS-On-line”, 

publicera ’preprints’ av de ’gruppfärdiga’ 

delavsnitten inom ett komplett Rapportprojekt, 

så snart de enskilda avsnitten anses 

publikationsfärdiga. Inom ett till varje 

avsnitt ’länkat’ diskussionsutrymme skulle 

man sedan kunna ta emot kommentarer, 

diskussionsinlägg och eventuella förslag 

till modifikationer av avsnittet ifråga. 

Vid sammanställningen av slutrapporten, 

- som endast kommer att finnas på webben 

– tillkommer det AR-Gruppen själv 

(alternativt de för projektet gemensamt 

ansvariga Grupperna) att taga ställning till 

om och på vilka grunder originaltexten 

skulle vinna på att modifieras. På samma 

sätt tager ansvariga AR-Grupper alltid ställning 

till när och på vilka grunder tidigare 

publicerade avsnitt i någon rapport bör uppdateras. 

Man skulle även kunna ordna en 

”Fråga:Svar”-länk i anslutning till varje 

rapporterat ämnesavsnitt med kontinuerlig 

’svarsbevakning’ - anordnad av AR- 

Gruppen själv. En sådan länk skulle sannolikt 

medföra uppbyggnad av en högst 

praktiskt värdefull problem- och kunskapsbank, 

som skulle kunna besökas av 

envar med aktuella frågeställningar. Även 

en dylik ”Fråga:Svar”-länk kan man tänka 

sig öppen för dialog och kompletterande 

synpunkter. 

Framtidens ARG-rapporter, publicerade 

och uppdaterade på nätet, borde 

kunna utformas på ett sådant systematiskt 

sätt att de anknyter till de rekommendationer 

som f.n. gäller för evidensbaserade 

analyser. De skulle därmed direkt kunna 

utgöra en grund för evidensbaserad medicinsk 

verksamhet. 

Det är en internationell erfarenhet att 

praktiskt verksamma kliniker ofta upplever 

att man själv saknar tillräcklig 

personlig erfarenhet och kunskap, för att 

kritiskt kunna taga ställning till medicinsk 

information i olika skepnader. Det kan 

gälla kongress-abstrakt, originalartiklar 

eller industriinformation. Ofta anser man 

sig inte ha fått tillräcklig utbildning i de 

grundläggande metodologiska tankegångar 

och i den begreppsvärld som har genererat 

kunskapen (t ex i klinisk epidemiologi). 

Man kan också ha glömt en tidigare 

kunskap och finner det alltför omständligt 

att leta fram de gamla kunskapskällorna. 

Varje publicerat avsnitt borde därför 

förses med uppgift om vilka metoder och 

begrepp som man bör vara orienterad 

inom, för att väl kunna tillgodogöra sig 

avsnittet ifråga. Samtidigt skulle varje 

avsnitt förses med länkar till respektive 

metoder och begrepp i en för alla 

ARG-rapporter gemensam ”Metod- och 

begreppsbank”. Denna bank kunde dels 

innehålla enkla sammanfattningar av 

begrepp och metoder – och dels erbjuda 

kommenterade förslag till fördjupad läsning. 

Genom att var och en intresserad på 

detta enkla sätt skulle kunna upprätthålla 

en basal personlig kompetens, skulle den 

generella förståelsen för vår professionella 

gärning sannolikt öka högst väsentligt. 

Även ”Metod- och begreppsbanken” 

borde vara länkad till en ’Fråga:Svar-site’ 

där tolknings- och andra metodologiska 

problem kunde diskuteras av olika intressenter 

inom SFOG. 

Vad är då fördelen med 

’ARGUS – On-line’ 

- All samlad och systematiskt värderad 

professionell kunskap skulle finnas omedelbart 

tillgänglig – överallt – för alla 

som behöver densamma! 

- Den på detta sätt ’tillgängliga’ kunskapsmassan 

kan successivt byggas upp 

– och uppdateras – och under uppbyggnadstiden 

även omfatta mindre 

delar av större avsnitt. 

- Systemet skulle ge möjlighet till stimulerande 

professionell interaktion genom 

förekomst av olika typer av ’Fråga:Svar’ 

-länkar med möjlighet för debatt och förslag 

till innovationer. 

- Systemet skulle ge möjlighet till kontinuerlig 

fortbildning – för alla – på alla 

nivåer – när man har tid, behov av och 

lust därför. 

- Man skall självfallet ha sin fulla rätt att 

’ladda ner’ och själv trycka ut de avsnitt 

man vill ha tillgängliga i pappersformat. 

- Kunskapsbanken skulle kunna utgöra en 

dynamisk grund för den fortlöpande 

utvecklingen av riktlinjer för verksamheten 

Finns det ytterligare visioner 

om den framtida kunskapsförmedlingen 

Med stöd av den successivt tillväxande 

kunskapsbanken ”ARGUS-On-line” skulle 

de grundutbildningsansvariga i riket 

gemensamt kunna utveckla och tillhandahålla 

olika kunskapsprogram med skilda 

grader av fördjupning ( i stället för gammaldags 

läroböcker). Dessa program kunde 

vara anpassade för bl a läkarstuderande, 

barnmorskestuderande och alla övriga 

studerandekategorier som har behov av 

aktuella kunskaper inom obstetrik och 

gynekologi. 

Ett sådant kunskapsmaterial skulle inte 

behöva belastas av otidsenliga värderingar 

eller föråldrade referenser. Det kunde direkt 

inriktas på en väl integrerad utbildning av 

framtidens vårdteam i samverkan och de 

skulle därtill kunna ge samhällets beslutsfattare 

realistiska underlag för mödrahälsooch 

kvinnosjukvårdens planerande. 

- men … Klarar vi verkligen av 

denna omfattande uppgift … 

Svaret är JA! - med all rimlig sannolikhet! 

- Hur så – 

Jo, därför – 

- att vi redan nu inom grupperna utför 

allt det arbete som krävs för att uppfylla 

denna målsättning (och sannolikt mer 

därtill!) men f.n. på ett mindre systematiskt 

sätt 

10 

MEDLEMSBLADET 1/ 03

- att genom Evidens-ARG´s försorg skulle 

AR-Grupperna kunna få hjälp med den 

utbildning som behövs för att systematiskt 

söka och sammanställa den information 

som redan finns publicerad. 

AR-Grupperna kunde sedan (som 

hittills) granska det funna underlaget 

samt kommentera och värdera detsamma 

(ur svensk synvinkel). Varje publicerat 

avsnitt skulle avslutas med personligt 

färgade råd och anvisningar för praktiskt 

bruk i vår ’hemmamiljö’ – dvs man 

skulle, liksom i dag, dela med sig av den 

ovärderliga ”beprövade erfarenhet” som 

annars är svårtillgänglig. 

- att en stor del av det arbete och de ekonomiska 

resurser som vi i dag lägger ner 

på redigering, produktion och distribution 

av (förgängliga) pappersbundna 

produkter skulle kunna komma AR- 

Grupperna mera direkt till del som stöd 

för deras egentliga projektarbete. 

* 

Vad tycker vi om denna vision 

– Vad vill SFOG´s medlemmar 

– Vad säger de som har 

ansvaret för framtida sammanställning 

och spridning av vår 

gemensamma professionella 

kunskap – nämligen 

AR-Grupperna själva och de 

utbildningsansvariga i riket 

Hör gärna av er – snarast! – till någon av 

oss undertecknade och/eller gör din mening 

hörd i detta Medlemsblad så att vi får ett 

fullgott underlag för ett realistiskt framtida 

vägval! 

Frågan kommer att tagas upp till diskussion 

vid nästkommande Riks-ARG 

möte den 10 april 2003! Ta därför omgående 

upp en intern diskussion – särskilt 

inom AR-Grupperna förstås – men även 

ute på kliniker och andra arbetsplatser och 

förbered debatten! Det är viktigt att alla 

känner delaktighet! 

ARGUS-verksamheten är omistlig för 

professionen – vi måste vårda den väl! 

tycker... 

berndt.kjessler@gyn.liu.se 

nils-otto.sjoberg@obst.mas.lu.se 

kerstin.nilsson@orebroll.se 

s.strandell@medfak.gu.se 

Vad tycker du om 

ARGUS-online 

Hör av dig till någon 

av ovanstående eller 

direkt till 

Medlemsbladet.

Referat från 

Svenska Läkaresällskapets 

Riksstämma 

Årets läkarstämma gick av stapeln i Göteborg den 27-29 november. Som alltid när 

stämman utspelar sig i Göteborg är det trivsamt, gemytligt och överskådligt. Inte för 

att undertecknade på något sätt vill klaga på Älvsjöhallarna men vi måste ändå 

framhålla att vi var glada att slippa den dystra pendeltågsresan ut till Älvsjö detta år. 

Som vanligt bjöds ett varierat program 

och framför allt är de symposier som 

spänner över angränsande specialiteter 

extra spännande. Dessutom kan man på 

läkarstämman få lite kulturell avkoppling; 

under vinjetten ”Konst och Läkekonst” 

kåserades kring döden på operascenen, 

mordet som skön läkekonst och dessutom 

bjöds musik av bla Tjajkovskij. Vi kan 

bara hoppas att liknande initiativ dyker upp 

på nästa års stämma för det är en lisa för 

själen att smita undan läkemedelsutställningen 

och njuta av kultur och musik. 

Det som redovisas här är förstås bara 

ett axplock av alla de föreläsningar, 

symposier, sektionssymposier och gästföreläsningar 

som bjöds. 

Intrauterin fosterdöd 

Onsdagens eftermiddag bjöd på symposiet 

”Kan incidensen av intrauterin 

fosterdöd minskas ytterligare”. Svaret 

på denna fråga blev, efter 1,5 timmes 

avlyssnande, ett ja med tvekan. Olof 

Stefansson, Margareta Wennergren, 

Nikos Papadogiannakis samt Karel Marsal 

otsade med bravur publiken i detta ämne, 

skickligt dirigerade av moderator Karin 

Pettersson. 

Efter inledning med definition (efter 

28 v) och incidensbeskrivning (3,9/1000 

födda barn) följde en genomgång av riskfaktorer. 

Ålder verkar vara en riskfaktor 

som ej kan förklaras av ökad förekomst av 

Inger Sundström Poromaa 

Kvinnokliniken, NUS 

Ulrika Ottander 

Kvinnokliniken, NUS 

Liselott Andersson 

Kvinnokliniken, Sunderby sjukhus 

graviditetsrelaterade sjukdomar. Risken 

för IUFD fördubblas hos blivande mammor 

över 35 år. Beträffande paritet råder 

ett u-format samband, med ökad risk hos 

förstföderskor samt efter II-para eller mera. 

Rökning utgör en dos-responsberoende 

risk, med en genomsnittlig riskökning 

motsvarande 50%. Glädjande nog minskar 

rökning hos gravida i Sverige och 

kvinnor som slutat röka under första 

trimestern har ingen ökad risk för IUFD. 

Dessvärre ökar BMI och därmed också 

förekomsten av diabetes och preeklampsi. 

Man har sett att vid BMI över 30 ökar 

risken för IUFD 2,5 ggr. Vidare tycks 

antingen lågt eller högt Hb under tidig 

graviditet utgöra en enskild riskfaktor. 

Slutligen konstaterades att lågt socioekonomiskt 

status är en riskfaktor, troligen 

pga samvariation med andra faktorer 

såsom rökvanor, BMI, kroppslängd och 

ålder. Till denna grupp hör också en hel 

del icke-nordiska kvinnor. En kort genomgång 

av maternell sjukdom som riskfaktor 

följde därefter (diabetes, hypertoni, 

koagulationsstörning, SLE, metabola 

syndromet). Man poängterade i det 

sammanhanget vikten av prekonceptionell 

rådgivning, graviditetsövervakning 

enligt specifika vårdprogram, teamsamverkan 

och ”livsstilsinriktad hälsoinfomation”. 

Nikos Papadogiannakis bjöd oss en 

entusiasmerande föreläsning om patologens 

roll vid IUFD. Hans åsikt är att högkvalitativ 

perinatalpatologi kan bidra till 

ökad kunskap om etiologi och identifiering 

av tillstånd med upprepningsrisk och 

därmed minska incidensen av IUFD betydligt. 

Vi var nog alla böjda att hålla med, 

förutsatt att alla patologer är lika skickliga 

som Nikos. 

Karel Marsal gav oss en orientering i 

graviditetsövervakning. Efter en systematisk 

genomgång av olika befintliga metoder 

konstaterades att det för närvarande 

inte finns någon effektiv metod för screening 

i en oselektiv population. Vi får i stället 

lägga resurserna på att identifiera riskgraviditeter 

samt screena för IUGR/SGA, 

som lär utgöra 2/3 av de med s k oförklarlig 

fosterdöd. 

Massiv obstetrisk blödning 

Temat för årets läkarstämma var akut 

sjukvård och då passade det förstås bra 

med ett symposium om massiv obstetrisk 

blödning, för få tillstånd kan väl mäta sig 

med detta i fråga om angelägenhet. 

Margareta Hellgren modererade detta 


symposium som bjöd på en mängd olika 

aspekter på obstetriska blödningar. 

Margareta Nyman redogjorde för epidemiologi 

och klinik och påpekade intressant 

nog att placenta previa inte bara ökar 

med ålder och paritet utan också med tidigare 

sectio. Efter två tidigare sectio är risken 

för placenta previa 2% och efter tre 

genomgångna sectio är risken 3%. Vi kan 

alltså förvänta oss fler patienter med 

placenta previa i framtiden om sectiofrekvensen 

fortsätter att var hög. Olika 

sätt att komma till rätta med obstetriska 

blödningar redovisades också. Lars Redvall 

berättade om sin erfarenhet av ballongtamponad 

vid Östra sjukhuset. Man har 

erfarenhet av 22 fall där man i samband 

med sectio, efter slutning av hysterotomin 

lägger in en ballong som fylls med omkring 

1000 ml koksalt för att tamponera. 

Metoden har framför allt använts vid 

sectio i fall där man kan förvänta sig riklig 

blödning. Tomas Mätzsch, kärlkirurg 

var skeptisk till ligering av arteria iliaca 

interna med hänvisning till förekomsten 

av kollateraler mellan vena/arteria ovarica 

och aorta, risken att förstöra kärl och risken 

för gluteal claudicatio vid bilateral 

ligatur. Bengt Andre från kvinnokliniken 

i Gävle redogjorde för deras erfarenhet av 

chockbyxan MAST (Military pneumatic 

AntiShock Trousers). Chockbyxan som 

pumpas upp till ett tryck om 25 mm Hg 

stoppar all blödning nedom njurartärerna 

och fördelar volymen till de övre delarna 

av kroppen. Detta ger god venfyllnad 

vilket möjliggör venösa infarter men framför 

allt ger behandlingen rådrum. Utifrån 

sin erfarenhet om ca 30 fall kunde han 

berätta att chockbyxan får sitta i 2-4 timmar, 

därefter lättar man försiktigt (!) på 

trycket och kontrollerar om blödningen 

fortsätter. I mer än hälften av fallen har 

det slutat blöda efter två timmar och 

resterande fall har handlagts med kärlembolisering 

av arteria Uterina. Sedan 

rutinen infördes vid kvinnokliniken i 

Gävle har man inte gjort någon akut 

hysterektomi pga obstetrisk blödning. 

Chockbyxan har tyvärr delvis kommit i vanrykte 

hos anestesiologer på grund av att 

man haft en del bakslag vid traumafall. 

Kontraindikationer till chockbyxan är 

kardiogen chock och thoraxtrauma men 

ingendera torde vara aktuell i förlossningssalen. 

Slutligen, för att betona vikten av 

att vara förberedd, berättade Maria 

Widmark från Skaraborgs sjukhus om den 

vårdplan och den blödningsvagn som man 

tagit fram vid kliniken. Inte minst tanken 

med en speciell blödningsvagn imponerade; 

på vagnen fanns all tänkbar utrustning 

för svåra blödningar lätt tillgänglig 

och redo att använda. 

Gynekologisk tumörkirurgi 

Gunnar Silfverstolpe från TumörARG höll 

i symposiet om tumörkirurgi. Där redogjordes 

bland annat för den uppföljande 

enkät till landets alla kvinnokliniker rörande 

tumörkirurgin som gjordes 2001. Resultaten 

jämfördes med den första enkäten 

som gjordes 1993. Totalvolymen för den 

gynekologiska tumörkirurgin 2001 var 

omkring 2500 ingrepp, vilket var en antydd 

minskning jämfört med tidigare, framför 

allt pga att andelen palliativa ingrepp minskat. 

Antalet operatörer som opererade 

cervix och vulva cancrar var oförändrat 

mellan de två mättillfällena men däremot 

hade ovarialcanceroperatörerna minskat 

från 250 till 150. Även andelen corpuscanceroperatörer 

hade minskat med 22% 

från ca 300 till 250. Björn Hagen från 

Trondheim redogjorde för en modell som 

syftade till att centralisera ovarialcancerkirurgin 

som utfallit på ett lyckat sätt. I 

hans region fanns ett regionsjukhus och 

sju lokala sjukhus. Med hjälp av ett ”Risk 

of Malignancy Index” (RMI) sorterades 

patienterna för operation antigen vid det 

lokala sjukhuset eller vid regionsjukhuset. 

RMI baseras på ett antal ultraljudsparametrar, 

pre- eller postmenopausalt status 

och CA125 enligt en formel ”ultraljudscoring 

x menopausscore x CA125”. I korthet 

beskrivs här hur poängsumman byggdes 

upp. Ultraljudsscoringen byggde på 

5 parametrar där förekomst av en enskild 

parameter gavs poängen 1 och avsaknad 

av densamma 0. Multipla cystrum, solida 

partier, flera cystor, ascites samt förekomst 

av intraabdominella metastaser var de fem 

olika parametrarna som byggde upp ultraljudsscoringen. 

0 – 1 poäng gav en summa 

om 1 att användas i formeln och 2-5 poäng 

gav en summa om 2 poäng i den slutliga 

formeln. Premenopausala kvinnor fick 1 

poäng och postmenopausala kvinnor 3 

poäng. Alla kvinnor med RMI > 200 opererades 

vid regionsjukhuset. Slutsatsen av 

de 365 kvinnor som hittills opererats i 

programmet var att 92% av de benigna 

tumörerna blev rätt kategoriserade och 

opererade vid rätt instans. 53/75 cancrar 

opererades vid rätt ställe vilket gav en sensitivitet 

för metoden om 70%. Vad han 

betonade, vilket är viktigt för optimalt 

operationsresultat, var att ALLA stadium 

III och IV tumörer blev opererade vid 

regionsjukhuset! Slutsatsen blev att det är 

möjligt att centralisera primärkirurgi för 

ovarialcancer och att resultaten talar för 

att kirurgi i goda händer ger bättre överlevnad, 

särskilt för stadium III och IV tumörer 

(Tingulstad et al, Obstet Gynecol 

1999; 93:448-52). 

Vid posterutställningen fanns ytterligare 

en del nyheter att inhämta. Liselott 

Andersson från Sunderbyns sjukhus redogjorde 

för att ca 14% av alla gravida kvinnor 

uppfyller kriterier för antigen (eller både 

och) depression och ångest och att dessa 

kvinnor har mer somatiska symptom än 

friska kontroller. Saloua Kouba, Karolinska 

sjukhuset, visade att gravida kvinnor med 

tidigare ätstörning (såväl anorexi som 

bulimi) har en ökad risk för tillväxthämning, 

minskad födelsevikt hos barnet och 

prematurbörd. Ingrid Bergström från 

Huddinge sjukhus rapporterade att man 

kan förebygga benförlust vid GnRH 

behandling med fysisk aktivitet. Abstrakten 

från de bästa föreläsningarna och postrarna 

återges på sidan 12 i detta nummer 

av medlemsbladet. 

14 

MEDLEMSBLADET 1/ 03

Bästa föredrag 

och posters vid 

Svenska Läkaresällskapets 

riksstämma 2002 

BÄSTA FÖREDRAG 

Höga preoperativa tPA nivåer i 

plasma predikerar dålig postoperativ 

prognos hos kvinnor 

med ovarialcancer 

Christer Borgfeldt1, Pär-Ola Bendahl2, 

Mårten Fernö2, Bertil Caslen1. 

Kvinnokliniken, Universitetssjukhuset i 

Lund1, Onkologiska Kliniken, 

Universitetssjukhuset i Lund2. 

Bakgrund: 

Plasminogenaktiveringssystemet medverkar 

vid cancerutveckling och metastasering. 

Frågeställningen var om koncentrationen 

av vävnadsplasminogenaktivatorn (tPA) i 

ett preoperativt blodprov kan diskriminera 

mellan godartad cysta och tidig ovarialcancer 

alternativt, fungera som markör för 

postoperativ prognos vid ovarialcancer. 

Metod: 

Vi analyserade tPA med ELISA i preoperativa 

plasmaprover hos 111 patienter 

med ovarialförändringar. Tumörernas 

histopatologi var benign (n=25), borderline 

(n=11), högt differentierad (G1, n=22), 

medelhögt differentierad (G2, n=11) och 

lågt differentierad cancer (G3, n=42). 

Cancerpatienternas uppföljningstid var 

median 5,6 år (range 2,1-13 år) och 37 

dödsfall registrerades 

Resultat: 

Plasmakoncentrationen av tPA var signifikant 

högre hos kvinnor med medelhögt 

och lågt differentierad cancer än hos 

kvinnor med högt differentierad cancer 

(p=0,004 respektive p=0,005). Det var 

dock ingen skillnad mellan patienter med 

högt differentierad malignitet, borderline 

eller benigna cystor. 

Multivariat överlevnadsanalys, inkluderande 

stadium, histologisk gradering, ålder 

och tPA dikotomiserat vid medianen (≥9 

respektive

högre ålder, högre paritet, högre BMI, fler 

med kronisk hypertoni och fler med ickenordiskt 

ursprung. Frekvensen prematuritet 

var signifikant högre i IGT-gruppen 

(11.3 % vs 5.2%). Andelen LGA-barn var 

25.2% i IGT vs 4.4 % i kontrollgruppen 

(p

Minimikrav för examensarbete 

inom ramen för frivillig 

specialistexamen i obstetrik 

och gynekologi 

Målsättningen är att visa förmåga på självständigt arbete med skriftlig och muntlig presentation. 

Examensarbetet kan vara detsamma som det obligatoriska fördjupningsarbetet inom ramen för 

ST-planen. 

1. En formell handledare ska medverka vid 

planering och bedömning av examensarbetet. 

Även ST-handledaren bör 

medverka på ett tidigt stadium. 

2. Examensarbetet kan vara ett vetenskapligt 

arbete, en litteraturstudie, PM 

författat enligt evidensbaserade principer 

eller kvalitetsvärdering av ett begränsat 

område. Arbetet kan vara såväl 

prekliniskt som kliniskt men applicerbart 

inom obstetrik och gynekologi. 

3. Arbetet ska ha utförts i nära tidsanknytning 

till specialistutbildningen 

inom obstetrik och gynekologi. 

4. Arbetet ska till största del ha utförts 

av examinanden. 

5. Arbetet kan skrivas på såväl svenska 

som engelska. 

6. Oavsett typen av examensarbete rekommenderas 

följande form för skriftlig 

framställning: 

Titel: Detta ska motsvara det arbetet 

handlar om. 

Introduktion eller bakgrund till det 

planerade arbetet: Relation till tidigare 

forskning. 

Målsättning med arbetet: Kortfattat 

om frågeställning eller syfte. 

Material: Vad baserar sig studien eller 

källuppgifterna på 

Birgitta Essén 

För SFOG:s Utbildningsnämnd 

Kvinnokliniken, Malmö 

Metod: Beskrivning av studiens design 

eller hur examensarbetet har genomförts. 

Resultat: Sträva efter en objektiv framställning. 

Eventuell framställning av 

resultatet i tabeller och diagram och då 

behöver inte detta resultat upprepas i 

text. Här är viktigt att gå tillbaka till 

frågeställningen så att man endast beskriver 

det som är planerat i målsättningen. 

Diskussion: Subjektiv tolkning av svaren 

eller kritisk reflektion av litteraturstudier. 

Här är det viktigt med handledning, 

att diskutera kritiskt även den 

metod man har valt och eventuella felkällor. 

Egna fynd jämföres med fynd 

från tidigare studier. 

Konklusion: Kort och koncist beskrivs 

de viktigaste fynden och en kort slutsats. 

Eventuella framtida rekommendationer 

av resultaten. 

7. Referenser bör beskrivas enligt 

Vancouvergruppen (se t ex nordisk 

Medicin 97:2). 

8. Examinationens bedömningsgrunder 

och exempel på frågor. 

Den muntliga examen utgående från 

fördjupningsarbetet syftar till att bedöma 

följande kvaliteter: 

Förmåga att identifiera och sammanfatta 

det relevanta i arbetet. 

Förmåga att se sjukvårdsmässiga konsekvenser 

och möjligheter. 

Förmåga att analysera bakomliggande 

generella mekanismer. 

Förmåga att se etiska, samhälleliga och 

samhällsekonomiska konsekvenser av 

arbetet. 

Förmåga att se vetenskapligt kritiskt 

och granskande på arbetet. 

Organisation av examinationen 4-5 st 

ST-läkare examineras samtidigt av två 

lärare; i framtiden eventuellt en teoretiker 

och en kliniker. Tidsåtgång ca 45 minuter 

per genomgånget arbete och 20-30 

minuters paus bör läggas in vid lämpligt 

tillfälle. 

Varje enskild ST_läkare examineras på tre 

av de andra ST-läkarnas fördjupningsarbeten 

– dock ej på sitt eget. Man är enbart 

”resursperson” på sitt eget arbete. 

Examinatorerna bör ej ha varit handledare 

på något av de arbeten som ingår i förhöret. 

I god tid innan tentamen erhåller 

såväl lärare som den blivande specialisten 

de arbeten som ingår för att kunna studera 

dessa. Det är tillåtet (och tillrådligt) 

att ta med anteckningar om fördjupningsarbetena 

till tentamen. 


Exempel på frågor: 

Frågorna exemplifierar på vilken nivå 

examinationen bör utföras. Det betyder inte 

att alla frågor kommer att beröras. 

Examinatorerna avgör i varje enskilt fall 

när de fått en tillräcklig uppfattning av de 

kvaliteter som skall bedömas. 

Allmänt om studiens uppläggning: 

Varför gjordes arbetet Vad ville man 

uppnå 

Kan frågeställningen besvaras med den 

design som valts 

Forskningsmetodiska frågor: 

Finns det överensstämmelse mellan frågeställning 

och konklusion 

Vilka metodologiska problem ser Du i 

arbetet 

Vilka felkällor finns Kan Du t ex se andra 

möjligheter att statistiskt analysera arbetet 

Vilka fördelar skulle detta innebära 

Skulle Du ha gjort arbetet på ett annat sätt 

I så fall, varför och hur Skulle resultaten 

ha blivit annorlunda med en annan population 

Ett annat kön Annan åldersgrupp 

Annat land I så fall, varför 

Sjukvårdsmässiga överväganden: 

Vilka sjukvårdsmässiga och samhälleliga 

konsekvenser kan DU se av arbetet Är de 

sjukvårdsmässiga konsekvenserna realistiska 

att utveckla Vid specialistklinik 

Universitetsklinik Inom primärvården 

Nationellt i i-land respektive u-land 

Vilka sjukvårdsekonomiska konsekvenser 

kan arbetet tänkas ha 

Vilka möjligheter tillsamverkan mellan 

olika vårdyrken, d v s integration mellan 

vårdyrken, i relation till det aktuella arbetet 

kan Du se 

Etiska överväganden: 

Kan Du identifiera några etiska problem 

kring arbetet och dess konsekvenser 

Kunskapsmässiga förklaringar: 

Kan Du spekulera i de mekanismer som 

kan tänkas förklara resultaten Biokemiska, 

fysiologiska, psykologiska, sociala, samhälleliga 

etc. 

Kriterier för bedömning: 

Till hjälp för bedömningen av tentamensdeltagarnas 

kvaliteter/kunskaper 

används en visuell analog skala. Varje del, 

d v s de kvaliteter som är listade under 

punkten ”examinationens bedömningsgrunder”, 

bedöms var för sig på en separat 

delskala. Därefter gör examinatorerna 

en sammanfattande bedömning, godkänd 

eller icke godkänd. 

9. Till slut ett tips: Börja i god tid!

Abort som en Reproduktiv 

Rättighet 

– angår det oss i Sverige 

Är det någon som minns gynekologföreningens 

möte för 30 år sedan då Gunnar 

af Geijerstam blev utbuad när han försvarade 

abortutredningens förslag ”Rätten till 

abort” Mötet följdes av heta diskussioner 

och ett intensivt remissarbete i det som då 

hette Svensk Gynekologisk Förening. 

Något som slutligen resulterade i ett försiktigt 

stöd även från gynekologhåll för 

det lagförslag som antogs 1974 och gav 

kvinnor rätt att få en abort utförd om de 

själva önskade. Idag väcker abortfrågan 

inga stormar vare sig i samhällsdebatten 

eller i SFOG, FARG eller POSARG! 

I kvinnosjukvården är aborterna rutinärenden, 

som genomförs säkert och effektivt. 

Visst finns det skiftande uppfattningar 

om abort men de flesta ställer ändå upp 

på den abortlag vi har, och principen att 

kvinnan själv ska bestämma är allmänt 

accepterad. 

Vi tycks vara ganska tillfreds med eller i 

varje fall tysta om abortsituationen här 

hemma, men vi behöver inte gå långt utanför 

våra gränser för att finna kvinnor som 

riskerar liv och hälsa genom illegala aborter 

antingen för att lagarna är stränga eller 

för att abortvården är undermålig eller 

obefintlig. Anständig vård vid abort är en 

bristvara i världen idag – och värre blir det! 

I Sverige reflekterar vi inte över att vi 

sedan länge har en väl fungerande reproduktiv 

hälso- och sjukvård där säkra aborter 

ingår som en självklarhet. Jag tycker 

att vi inom kvinnosjukvården – som vet 

vad ”Rätten till abort” betytt för svenska 

kvinnors hälsa och självständighet – borde 

diskutera och driva frågan om abort som 

en reproduktiv rättighet, här hemma och 

internationellt. 

Tre områden är särskilt angelägna. 

Kajsa Sundström 

1. Internationellt 

Deklarationerna från FN-konferensen i 

Kairo 1994 om kvinnors rätt till en allsidig 

reproduktiv hälsovård, inklusive vård 

vid abort har fått ett blygsamt genomslag. 

Istället har mödradödligheten i fattiga länder 

ökat och abortmotståndet har skärps. 

År 2000 beslöt Bush att frysa bistånd till 

andra länders hälsovårdsprogram såvida 

de inte avstår från att syssla med aborter. 

Nu inför 10-års uppföljning av Kairo förkastar 

USA det tidigare godkända aktionsprogrammet 

och vill stryka allt som rör 

reproduktiv hälsovård, reproduktiva rättigheter, 

sexuell hälsa och givetvis rätten till 

vård vid abort. 

Som jag ser det är det meningslöst att 

argumentera om ordalydelsen i deklarationer 

som man inte efterlevt hittills och 

nu vill tunna ut ytterligare. Istället för att 

gräla med USA-representanterna på de 

stora internationella konferenserna, borde 

Sida och biståndsorgan i övriga nordiska 

länder lägga sina resurser på konkreta projekt 

för att öka tillgången till säker vård 

såväl vid illegala som legala aborter. 

En sådan satsning var en internationell 

konferens i Sydafrika i december 2001 

delvis organiserad av IHCAR, Karolinska 

Institutet och med stöd av bl.a. Sida. 

Deltagare från länder i Afrika och Asien 

utbytte erfarenheter och utvecklade strategier 

för att ge kvinnor tillgång till vård 

vid abort enligt deras behov och lagliga rätt. 

Främst handlade det om att öka tillgängligheten 

genom att utbilda och engagera 

också annan personal än läkare, som barnmorskor, 

sjuksköterskor, och medicinska 

assistenter. Medicinska aborter utförda av 

barnmorskor diskuterades livligt som en 

möjlighet att förenkla abortvården såväl i 

u-land som i Sverige och USA. 

Vid konferensen bildade deltagarna ett 

nätverk www.ipasihcar.net/expacc för att 

med stöd från Sida och andra nordiska 

biståndsorganisationer planera och genomföra 

utbildnings- och vårdprojekt. I detta 

arbete finns stort behov av svenska gynekologer 

och barnmorskor, intresserade av 

internationellt arbete med inriktning på 

tillgänglig och säker vård vid abort. 

2. Europa 

EU-länderna är splittrade i abortfrågan 

och lagstiftningen varierar. Få länder har 

abort som en ovillkorlig rätt för kvinnan 

– trots att flera resolutioner (1996 och 

1998) rekommenderat medlemsstaterna 

”att legalisera aborter enligt principen att 

det måste vara kvinnan själv som tar det 

slutliga beslutet”. 


Vid utvidgningen av EU kommer det 

att bli värre. I Polen vill abortmotståndare 

med kyrkan som pådrivare försäkra sig om 

att Polen får behålla sitt abortförbud vid 

inträde i EU. Det är viktigt att väcka opinion 

om detta i Sverige och tillsammans 

med likasinnade i Danmark, Finland och 

Holland arbeta för att abort ses som en 

reproduktiv rättighet inom EU. Vad beträffar 

Polen borde vi – av historiska skäl – 

stå beredda att ge bra sjukvård till kvinnor 

som söker sig till Sverige för abort. 

Det finns grupper inom EU som arbetar 

för detta, t.ex. Women on Waves 

www.womenonwaves.org i Holland som 

vill erbjuda rådgivning och säkra aborter 

till kvinnor i länder med stränga abortlagar. 

FIAPAC, www.fiapac.com en organisation 

med säte i Paris samlar läkare och 

annan sjukvårdspersonal för att öka tillgänglighet 

och kvalitet på aborter i olika 

europeiska länder. Varför inte en svensk 

systerorganisation För abort som en reproduktiv 

rättighet och för europeiska kvinnors 

tillgång till säker abort som en del av 

reproduktiv hälso- och sjukvård. 

3. I Sverige finns också saker 

att göra 

Socialstyrelsen arbetar med nya föreskrifter 

för abortverksamheten. Någon ändring 

av lagen är inte aktuell, men det finns två 

frågor där det är viktigt att klargöra hur 

lagen ska tillämpas för att tillförsäkra kvinnor 

en vård av god kvalitet. 

Medicinska aborter blir allt vanligare 

och det är angeläget att förenkla förfarandet 

och korta väntetiderna för tidiga aborter. 

Medicinska aborter kan med fördel ske 

på en öppen mottagning, på vårdcentral 

eller privatmottagning, och så småningom 

kanske i hemmet. Vi behöver diskutera 

arbetsfördelningen barnmorska/läkare. 

Kanske är det dags att – som i början med 

p-piller – delegera förskrivning och administration 

av abortmedlen till barnmorskan, 

som sen ger stöd och rådgivning under processen 

och vid efterkontrollen. 

Se också debattartikeln ”Barnmorskans 

roll för bättre abortvård – erfarenheter från 

rika och fattiga länder” Läkartidningen 

2002; 99:2186-89. 

Utländska medborgare som söker abort 

i Sverige blir kanske resultat av skärpta 

lagar i Europa. Vi måste utveckla rutiner 

för ansökning och definiera vad som ingår 

i ”särskilda skäl” för att Socialstyrelsen ska 

ge sitt tillstånd. 

Slutligen 

Varför inte en Arbets- och Refererensgrupp 

för ARG för att främja och utveckla arbetssätt 

och innehåll i en allsidig reproduktiv 

hälso- och sjukvård. Samt ta upp frågor 

om innebörden av reproduktiva rättigheter 

i olika samhällen och kulturer. 

Är du intresserad av ARR – Abort som 

en Reproduktiv Rättighet Vill du ha 

kontakt med andra, vill du göra något själv 

eller bara höra vad som händer 

Sänd ett mail till kajsu@kvinnoforum.se 

Ange som subject: ARR. Jag skickar 

frågor vidare och berättar om förslag, 

initiativ och aktiviteter.

Lyssna på Soranos! 

Som förlossningsläkare rimmar det illa att börja sitt föredrag med 

redan de gamla grekerna. Däremot låter det sig väl inledas med 

redan de gamla romarna. Nu kan även vi latin-illitterata gå till källan! 

Sylvia Törnkvist och Ingrid Ursing har mycket förtjänstfullt översatt 

Soranos Kvinnolära – Om graviditet, förlossningskonst, spädbarnsvård 

och kvinnosjukdomar (Paul Åströms förlag, 2001). 

Soranos från Ephesos, studerade i 

Alexandria, verkade under Trajanus och 

Hadrianus och dog omkring år 129 efter 

Kristus. Han anses vara antikens främsta 

gynekolog och obstetriker. Hans lärobok 

är en klassiker. 

Sanningens minut om läroböckers värde 

kommer när man byter tjänsterum med 

färre hyllmeter, med internet blir lådorna 

allt lättare. Tala om shelf-life - ordvändningar 

och råd från Soranos återfinns i 

Johan von Hoorns Den swenska wälöfvade 

jordgumman från år 1697, och försvarar 

sin plats i hyllan år 2003! 

Måhända därför att förlossningskonsten 

är den mest praktiska av medicinska 

vetenskaper har en obstetriker 70 generationer 

före vår tid något att säga oss. 

Läroboken kan inte illustrera bättre obstetrikens 

tudelade villkor. Soranos talar om 

betydelsen att stödja barnaföderskan, att 

stå bredvid och inte ingripa i otid och att 

se till kvinnans och barnets hälsa. Å andra 

sidan framträder också komplikationerna 

med svåra förlossningar, barnsängsfeber, 

kallbrand, krokar, fosterstyckning, rädda 

kvinnan före barnet. 

Soranos om normal förlossning 

Vid läsning av Soranos råd inför normalförlossningen 

kommer man osökt att tänka 

på en somalisk barnaföderska på en svensk 

förlossningsavdelning, hennes förundran 

och rädsla när barnmorskan lämnade henne 

ensam på salen och bad henne ringa när 

hon behövde. 

”Inför en normal förlossning bör man 

ha till hands olja, varmt vatten, varma 

omslag, mjuka svampar, ylle, bindlar, en 

Ulf Högberg 

Kvinnokliniken 

Norrlands universitetssjukhus 

kudde, något som luktar gott, en barnmorskestol, 

med eller utan karmar, två 

sängar och ett lämpligt rum. Smärtorna 

bör man lindra, först genom att beröra 

kvinnan med varma händer och därpå bör 

man lägga mjukt tyg, fuktat med mild och 

varm olja nertill buken och skötet. Tre 

kvinnor bör vara med för att hjälpa till att 

lugna barnaföderskan med uppmuntrande 

tal, även de som inte själva fött barn. Två 

av dem skall stå, en på vardera sidan om 

henne, och den tredje bakom för att stödja 

henne. Vidare skall barnmorskan, sedan 

hon klätt sig i skyddskläder från topp till 

tå, sätta sig mittemot den födande… bra 

att barnmorskan kan se den födandes 

ansikte, då hon skall skingra hennes 

rädsla genom att tala om för henne att 

ingen fara är på färde. Barnmorskan bör 

undvika att ständigt fixera blicken vid 

kvinnans könsdelar, för att föderskan inte 

skall spänna kroppen på grund av blygsel. 

Barnmorskan bör utvidga livmodermunnen 

och blygdläpparna medelst cirkelrörelser 

med ett finger”. 

Soranos om dystoci och 

puerperalepsis 

”Orsaken till dystoci finns dels hos den 

födande, dels hos barnet och dels i passagen 

som födandet sker igenom. Den psykiska 

kraften påverkas. När kvinnan känner 

sorg, glädje, fruktan, skräck, svaghet 

eller vrede. Orsaker som beror av den 

kroppsliga oförmågan kan vara följande: 

dålig matsmältning, aptitlöshet, undernäring, 

andnöd eller hysterisk andnöd. 

Beträffande orsaker hos fostret, så kan det 

vara storleken på hela fostret eller någon 

del av det eller därför att fostret ligger fel. 

När det är passagen som orsakar dystoci, 

beror det på att livmodermunnen är för 

trång eller för liten eller att livmoderhalsen 

är för trång. Småväxta kvinnor har med 

sin ringa kroppsstorlek motsvarande liten 

livmoder, liksom övriga kroppsdelar är 

små. Vid en svår förlossning bör läkaren 

diskutera med barnmorskan om det beror 

på sorg eller rädsla så bör man först försöka 

ge lindring och avslappning och inte 

genast gripa till kirurgi. Om fosterhinnan 

inte vill brista, skall man perforera den 

med något vasst föremål. Om fostret ligger 

på något onormalt sätt, skall man rätta 

dess läge. Om fostret därtill sträcker fram 

en hand, skall man inte gripa den och dra. 

Om fostret inte följer med vid utdragning 

med händerna, på grund av att det är för 

stort eller har dött eller därför att det på 

något sätt har fastnat, måste man taga till 

kraftiga åtgärder, nämligen antingen draga 

ut det med krok eller stycka det. Ty även 

om barnet går förlorat, skall man försöka 

rädda barnaföderskan. Därför måste man 

varna för risken med följdsjukdomar, såsom 

barnsängsfeber och sympatetiska nervskador. 

Det kan bli farliga inflammationer 

och framförallt om det blir kallbrand 

finns det föga hopp. Om kvinnan insjuknar 

under förlossningen, så märker vi att 

hon svävar i fara genom att vi observerar 

pulsen och andningen, och om har omkommit 

märks det av att pulsen har upphör.¨ 

24 

MEDLEMSBLADET 1/ 03

”Livmoderinflammation kan börja på 

många olika sätt missfall eller svår förlossning. 

De vanligaste förekommande 

tecknen är feber, smärta och skakningar i 

de sjuka delarna, svullnad och hetta i underlivet 

värk i ländrygg, sidorna, underlivet, 

ljumskarna, låren, frossbrytningar, domningar 

i benen och kalla knän, svettning, 

svag men snabb puls, illamående, svimningar, 

svårigheter att urinera, yra gnissla 

och få kramper” 

Låter det inte som en obstetrisk verklighet 

hämtad från ett afrikanskt sjukhus 

idag Må vara att vi i Sverige lever i den 

bästa av obstetrikens världar, men ännu 

är värkrubbning ett gissel och vad Soranos 

kallade skräck, vrede, hysterisk andnöd 

diagnostiseras idag som PTSD eller 

somatoform dissociation, och lyskraften 

av lindring och stöd som Soranos förespråkade 

består. 

Att skriva ”ni” eller ”Ni” 

Om man inte har något annat att anmärka på kan man, om man har en sådan 

läggning, alltid klaga på hur svenska språket används. 

Som tidigare redaktör för Medlemsbladet 

har jag ofta noterat att det i artiklar riktade 

till medlemmarna står ”Ni” och ”Er” 

istället för ”ni” och ”er”, som är det som 

Svenska språknämnden rekommenderar. 

I språknämndens skrivregler, s 94, punkt 

128 står så här: 

Vid tilltal till en person: skriv alltid du 

med liten bokstav och alltid Ni med stor 

bokstav. 

Vid tilltal till flera personer: skriv ni med 

liten bokstav i de fall man skulle tilltala 

var och en med du och skriv Ni med stor 

bokstav om man skulle tilltala var och en 

med Ni. 

Jag misstänker att skribenten vill 

uttrycka sin aktning för läsarna genom att 

skriva ”Ni” och det är ju sympatiskt (och 

Bo Lindberg 

mycket motiverat i och för sig), men ändå 

för det mina tankar till pluralis majestatis 

som emellertid bara används i första personen. 

Pluralis majestatis (ibland pluralis 

majestätis) kallas det fenomen att kungen 

förr använde vi istället för jag när han 

talade om sig själv. Ett exempel från lagboken 

är Konglig Maj:ts stadfästelse å 1734 

års Lag: 

Wi FREIDRICH med Guds Nåde, 

Sweriges, Götes och Wendes Konung. Etc. 

etc.Landt-Grefwe till Hessen, etc. etc. Göre 

weterligt, ehuruwäl Wåre Högloflige 

Företrädare …. 

Orsaken till att kungen, närmare 

bestämt statsöverhuvudet, omnämns i 

plural är att han är två personer, dels är 

han staten och dels sig själv. Det gäller 

emellertid bara kungen, det är därför inte 

korrekt att skriva: Vi (dvs Bo Lindberg) 

tycker att det ska vara liten bokstav i ”ni” 

när det gäller föreningens medlemmar, 

för visst är väl ordföranden och andra i 

styrelsen du med oss 

För SFOG har kvaliteten alltid varit en 

ledstjärna och då tycker jag att det även 

bör gälla språket i Medlemsbladet. 

Instruktioner till författare: 

Det är av stor vikt och underlättnad för arbetet med medlemsbladet 

om manus skickas via e-post eller på diskett. Följande regler underlättar 

processen. 

1. Vi kan ta emot följande filformat: rtf, Word 7.0 eller äldre version 

(både Mac och PC), Pagemaker 6.5 (OBS! Dessa ska vara zippade, 

skicka ej PDF filer). 

2. Skicka manuskript direkt till redaktören via e-post inger.sundstrom@obgyn.umu.se 

eller på diskett till adress: Inger Sundström, 

Kvinnokliniken, Norrlands Universitets sjukhus, 901 85 Umeå. 

3. Gör inga egna avstavningar utan låt texten flöda över automatiskt 

till nästa rad (detta gäller vare sig om ordbehandlingsprogram har 

avstavningsprogram eller inte). 

4. Gör en blankrad mellan varje nytt stycke. 

5. Använd programmets tabuleringsfunktion eller tabellfunktion 

vid inskrivning av tabeller, inte mellanslagstangenten. 

6. Använd inte egen design i texten i form av ovanliga typsnitt, 

understrykningar, fetstil eller dylikt. Det medför ett avsevärt 

arbete att leta efter dolda koder i texten. Ange hellre i ett 

medföljande dokument hur typografin önskas utformad. 

7. Kom ihåg att skicka med logotyper och bilder som egna 

bildfiler. Bildfiler bör ha en upplösning på mer än 300 dpi för att 

göra sig bra i tryck. De flesta typer av bildformat kan tas emot. 

De vanligaste bildformaten som används i tidningen är jpeg 

eller eps. 


Ny avhandling 

Aspects of Gestational 

Diabetes 

Screening System, Maternal 

and Fetal Complications 

Bakgrund 

Graviditetsdiabetes (GDM) definieras som 

nedsatt sockertolerans som för första gången 

upptäcks i samband med graviditet. Det 

är dock ingen sjukdom i sig utan huvudsakligen 

ett symptomlöst tillstånd där 

behandlingen avgörs av laboratoriefynd. 

Allmän screening för graviditetsdiabetes har 

ifrågasatts, eftersom den inte uppfyller de 

etiska principerna för screening: problemet 

måste vara vanligt förekommande eller 

konsekvenserna så allvarliga att man kan 

motivera screening. Testmetoderna ska 

också ha hög sensitivitet och specificitet 

samt accepteras av målgruppen. Det ska 

dessutom finnas en behandling som gynnsamt 

påverkar förloppet. Slutligen ska kostnaderna 

vara rimliga i förhållande till de 

vinster man uppnår med screening. 

Syfte 

Studierna syftade till att bestämma förekomsten 

av GDM i termer av nedsatt glukostolerans 

(IGT) och manifest diabetes 

(DM); att utvärdera olika screeningprogram 

med traditionella riskfaktorer och 

upprepad slumpmässig blodsockerbestämning; 

att bestämma huruvida GDM 

ökar risken för preeclampsi; att bestämma 

om IGT, ifall den lämnas obehandlad, 

ökar risken för komplikationer hos mamma 

och barn. 

Material, metod och resultat 

Under två år erbjöds alla gravida kvinnor 

utan diabetes i Örebro län att genomgå 

peroral glukosbelastning (OGTT). Av 

dessa accepterade 73.5% (n= 3 616) att 

Ingrid Östlund 

Institutionen för kvinnors och barns 

hälsa, Uppsala universitet och 

Kvinnokliniken, 

Universitetssjukhuset Örebro 

undersökas. GDM diagnosticerades hos 

1.7%; IGT fanns hos 1.3% medan 0.4% 

hade DM. Traditionell riskfaktor som förstagradssläkting 

med diabetes, övervikt 

(90 kg), tidigare stort barn (4 500 g eller 

+ 2 SD) eller tidigare GDM fanns hos 

15.8% av kvinnorna. Ett selektivt 

screeningprogram utifrån dessa faktorer 

skulle ha upptäckt knappt hälften av 

kvinnor med GDM och nästan två tredjedelar 

av kvinnor med manifest diabetes. 

Ingen selektiv eller allmän screening med 

slumpmässigt blodsocker hade upptäckt alla 

fall av GDM. En screeningmodell med 

tidigare GDM, tidigare stort barn eller ett 

slumpmässigt blodsocker 8.0 mmol/l som 

indikation för OGTT hade upptäckt alla 

kvinnor med manifest diabetes och knappt 

hälften (44.7%) av kvinnor med IGT. Ett 

sådant program hade inneburit att endast 

7.8% av kvinnorna behövt göra OGTT 

(Tabell 1). 

Tabell 1 

Screening models for GDM. Their prevalence (number and rate 

in the population) and their sensitivities for GDM, IGT and DM 

are given. Total population n=3,616. 

Prevalence Sensitivity Sensitivity Sensitivity 

GDM IGT DM 

n (%) n (%) n (%) n (%) 

Traditional risk factor 573 (15.8) 29/61 (47.5) 20/47 (42.6) 9/14 (64.3) 

Traditional risk factor 936 (25.9) 45/61 (73.8) 31/47 (66.0) 14/14 (100) 

or R. B-glucose7.0 

Traditional risk factor 673 (18.6) 42/61 (68.9) 28/47 (59.6) 14/14 (100) 

or R.. B-glucose 8.0 

R. B-glucose 8.0 137 (3.8) 29/61 (47.5) 18/47 (38.3) 11/14 (78.6) 

Prior LGA or 263 (7.3) 35/61 (57.4) 21/47 (44.7) 14/14 (100) 

Prior GDM or 

R. B-glucose 8.0 

Traditional risk factor =Heredity, obesity, prior GDM, prior LGA/macrosomic 

infant; R. B-glucose=Random blood glucose. 


Ny avhandling 

Det medicinska födelseregistret 1992- 

96 användes för att utvärdera GDM som 

riskfaktor för preeclampsi oberoende av 

andra faktorer. I analysen ingick 430 852 

enkelbörder. GDM var registrerat hos 

0.8% och preeclampsi hos 2.9%. Analysen 

visade att det finns ett oberoende samband 

mellan GDM och preeclampsi. Övervikt 

är en stark bidragande faktor men kan 

inte helt förklara den ökade risken för preeclampsi 

hos kvinnor med GDM. 

I en prospektiv, populationsbaserad fallkontrollstudie 

i Örebro län och Stockholm 

identifierades 213 gravida kvinnor med 

IGT som lämnades utan behandling. 

Kontrollgruppen valdes från respektive 

kliniks förlossningsliggare eller inskrivningsregister. 

Kvinnor med nedsatt, obehandlad 

IGT under graviditet hade en 

högre risk för kejsarsnitt och prematur förlossning. 

Barnen hade en stark, oberoende 

risk för att vara stora för tiden (LGA)(Tabell 

2 och 3). Även om allvarlig komplikation 

är sällsynt, fanns en ökad risk för vård på 

barnklinik. Av barnen hade 71.3% inte 

någon komplikation, jämfört med 87.3% 

bland barnen i kontrollgruppen.er . För 

att bestämma om behandlingen har effekt 

när IGT diagnosticeras under graviditeten, 

fordras en randomiserad studie. 

Sannolikt kommer forskningsresultaten 

att påverka screeningsprogrammens framtida 

utformning och visa på behovet av 

ytterligare studier för att utvärdera värdet 

av att behandla lindriga fall av graviditetsdiabetes. 

Avhandlingens sammanfattning finns på 

http://publications.uu.se/theses/91-554-5511-5/ 

Ingrid Östlund 

Tabell 2 

Neonatal characteristics of the offspring of women with untreated IGT, controls and the 

group with treated GDM/DM. 

Controls Untreated IGT Controls/IGT GDM/DM 

n=810 n=211 P n=116 

Gestational age (weeks) 39.2±1.9 38.6±1.8

Ny avhandling 

Tabell 3 

Crude and adjusted odds ratios for LGA infants of IGT women. 

Univariate model Multivariate model 

OR 95 % CI OR 95 % CI 

Controls 1.0 1.0 

IGT 7.6 4.7 – 12.0 7.3 4.1-12.7 

BMI < 25 1.0 

25 – 30 3.4 1.8-6.5 

30 5.0 2.5-10 

Parity 0 1.0 

I- 2.1 1.2-3.8 

Prepregnancy hypertension: No 1.0 

Yes 3.5 0.9-13.2 

PIH/Pre-eclampsia No 1.0 

Yes 0.7 0.2-2.1 

Nordic origin Yes 1.0 

No 0.4 0.2-0.7

Ny avhandling 

Monitoring pregnancy for 

improved perinatal outcome 

in Mozambique 

Background: 

”Every four hours, day in, day out, a jumbo crashes and all on board are killed. 

The 250 passengers are all women from low-income countries…” 

This graphic illustration of maternal death 

from the Safe Motherhood Initiative 

(WHO 1986) is as true today as it was 

sixteen years ago. The situation for the 

fertile women and their newborns in lowincome 

countries has not improved. 

Aim: 

To monitor pregnancy for improved perinatal 

outcome in Mozambique. 

To reduce adverse perinatal outcome by 

interventions. 

Kenneth Challis 1,2,3 

Methods: 

I/ 900 pregnant women followed in a 

prospective cohort study. 

Gestational age estimated by ultrasound. 

Socio-economic questionnaire. Sympysisfundal 

height 

(SFH) growth charts drawn with 5th, 50th 

and 95th percentiles per week by a cubic 

regression model 

II/ 200 pregnant women in an incident 

case-referent study regarding gestational 

diabetes among women suffering 

late fetal death. Referent group with 

liveborns. 

III/ Syphilis intervention: 453 pregnant 

women with positive RPR test 

from two ANC’s. 

Control: 476 pregnant women with 

positive RPR test from two other 

ANC’s. Prevalence 10%. 

Intervention clinics: RPR test as well 

as treatment and partner notification 

done by nurse-midwives. 

IV/ Malaria intervention. Double 

blind randomised trial. Intention to 

treat. 300 adolescent pregnant women 

receiving sulfa-pyrimethamine (SP) 

and 300 adolescent pregnant women 

receiving placebo during pregnancy. 

Prevalence malaria 30 %. 

Result: 

I/ This first obstetric cohort study in 

Mozambique is, to our knowledge, the 

largest of its kind in Africa. Women with 

or without overt morbidity showed no difference 

in the SFH growth charts. Women 

with BMI 27 

had approximately 1 cm lower and 1 cm 

higher curves, respectively, than women 

with normal BMI. The obstetric cohort 

monitored provided valuable baseline data 

to be used as reference. 

II/ The prevalence of gestational diabetes 

among women suffering late fetal death 

was11.0 % and 7.1 % in the referent group. 

III/ The number of perinatal deaths was 

significantly higher in the control group 

than in the intervention group. 

IV/ Sulfadoxine-pyrimethamine given as 

treatment dose to adolescent pregnant 

women was highly effective in reducing 

malaria infection in the mothers and their 

placentas. The mean birthweight was significantly 

higher and the mean length of 

pregnancy was significantly longer in the 

SP intervention group. 

Conclusion: 

Monitoring pregnancy and appropriate 

treatment of malaria and syphilis improve 

perinatal outcome. Gestational diabetes is 

prevalent in Mozambique and might be a 

cofactor to adverse perinatal outcome. 

1 International Health (IHCAR), Department of Public Health Sciences, Karolinska Institutet 

2 Mid Sweden Research and Development centre, Sundsvalls Sjukhus 

3 Department of Obstetrics and Gynaecology, Sundsvalls Sjukhus, Sweden 


Examensarbete 

Handläggning av kvinnor 

med spontan abort 

Varje år brukar medlemsbladet presentera ett axplock av de examensarbeten som 

presenteras av de ST-läkare som genomgår den muntliga delen av specialistexamen. 

Presentationen av dessa examensarbeten är tänkt att fungera som en inspiration för 

de ST-läkare som funderar på att själva göra specialistexamen. Därför är det extra 

roligt att få presentera ett examensarbete som fokuserat på att göra ett tillämpligt 

vårdprogram och PM för en viktig klinisk verksamhet. I detta examensarbete ingick 

också en enkät till samtliga kliniker i norra regionen, men av utrymmesskäl har vi valt 

att enbart presentera litteraturgenomgången och de praktiskt inriktade dokumenten. 

Introduktion 

Det har tidigare varit ”golden standard” 

att utföra exeres vid spontanabort, så även 

i Östersund. Expektativ och medicinsk 

behandling har dock blivit allt vanligare 

och jag ville gå igenom litteraturen och se 

vad det fanns för stöd för olika behandlingsmetoder. 

Utmärkande för Norrland 

är att det ofta är långt (> 10 mil) mellan 

patient och specialistvård. Omhändertagandet 

måste, förutom att vara säkert, 

effektivt och tryggt, även vara praktiskt ur 

den synvinkeln. En stor del av vården sköts 

via primärvården, detta gäller även de 

gynekologiska patienterna. Sjukvårdsupplysningen 

ger också råd och stöd åt 

patienten. Dessa vårdnivåer är alltså att 

räkna med och jag ställde mig frågan hur 

spontanaborter, i glesbygd, bäst handläggs. 

Skulle vissa fall kunna skötas helt och 

hållet via distriktsläkare (DL) vilket görs 

i t.ex. Holland och Canada Måste 

kvinnor med anamnes och status som vid 

komplett/inkomplett abort besöka en gynekolog 

Om inte, hur ska det skötas 

Expektativ handläggning av missfall 

kan innebära stor blödning och smärta för 

patienten och information angående detta 

är mycket viktigt för att hon ska kunna 

känna sig trygg och metoden fungera väl 

(1). Vid ett eventuellt byte av behandlingsstrategi 

är det viktigt att omhändertagandet 

och tryggheten för patienten inte 

försämras. 

Kristina Nordquist 

Specialistläkare 

Kvinnokliniken 

Östersund 

Mål 

Att göra ett nytt PM för handläggning av 

spontanabort i 1:a och 2:a trimestern för 

Jämtlands läns landsting med beaktande 

av aktuell forskning, glesbygd med ibland 

långa avstånd mellan patient och specialistvård, 

samt trygghet och säkerhet för 

patienten. 

Material och Metod 

- Litteraturgenomgång 

En litteraturgenomgång gjordes av studier 

som behandlade ämnet ”missfall i 1:a och 

2:a trimestern” ur olika perspektiv. 

Artiklarna togs fram via Internets databaser, 

framför allt Medline och PubMed. Jag 

noterade utfall av olika handläggningsmetoder 

vid komplett, inkomplett och 

missed abortion, komplikationsfrekvens, 

upplevd smärta, antal blödningsdagar, 

sjukdagar, patientens upplevelse och fertilitet 

i samband med/efter olika handläggningsmetoder. 

Jag tog också fram artiklar 

från Canada och Holland rörande distriktsläkares 

(DL) handläggning av kvinnor 

med missfall samt svenska artiklar som 

behandlade Rh-profylax. 

Efter genomgång av materialet enligt ovan 

utarbetades: 

A) Ett nytt PM för handläggning av 

missfall i 1:a och 2:a trimestern för 

Kvinnokliniken i Östersund. 

B) Ett patientinformationsblad som ges till 

alla kvinnor som fått missfall, med information 

om vad patienten kan förvänta sig 

vad gäller smärtor och blödning, vart hon 

skall vända sig för råd el om hon behöver 

samtalshjälp mm. 

C) Ett förslag till telefonrådgivning för 

barnmorskor på gynmottagningen och 

sjuksköterskor på sjukvårdsupplysningen, 

vilka alla tar emot en hel del telefonförfrågningar 

gällande blödningar/smärtor 

under graviditet. 

Resultat av 

litteraturgenomgång 

Hela resultatdelen handlar om missfall i 

1:a trimestern förutom avsnittet ”andra 

trimestern”. 

Komplett abort 

Komplett missfall kan diagnostiseras förutom 

anamnestiskt och med vaginal undersökning/palpation, 

nu även med ultraljud. 

Haines har jämställt komplett missfall 

ultraljudsmässigt med en ”tomuterus” efter 

exeres, mätt cavum uteris area i olika plan 

efter exeres och härefter fått ”normal- 

44 

MEDLEMSBLADET 1/ 03

Examensarbete 

måtten” för komplett missfall i olika 

graviditetsveckor (2). Enligt denna modell 

hade 64% av kvinnor som sökte pga. misstänkt 

missfall genomgått komplett sådant 

och expekterades utan komplikationer 

(blödning avstannade samt negativt 

grav-test inom 2 veckor, (n=50)). I en prospektiv 

studie undersökte Rulin kvinnor 

med anamnes på komplett missfall samt 

sluten cervix (n=62) (3). Bland dessa kvinnor 

hade 79% intrauterin vävnad eller 

endometrietjocklek 1 cm och expektans 

kunde fullföljas i 98% av fallen (3 veckor). 

Kvinnor med 1cm intrauterint eko genomgick 

exaeres och av dessa hade 69% trofoblastvävnad 

i PAD. Många författare 

har använt endometrietjocklek eller intrauterin 

vävnad < 15 mm som ultraljudsgräns 

för komplett missfall tillsammans med 

anamnes och övrig klinik (4,5,6,7,8). I 

Luises observationsstudie uppfyllde 37% 

av kvinnor som sökte pga. misstänkt missfall 

dessa kriterier och expekterades utan 

komplikationer. Alcazar fann i en retrospektiv 

analys att sensitivitet för att hitta 

trofoblastvävnad med ultraljud var 81% 

och specificitet 94% (9). 

Tabell Figur 1. 

Lyckandefrekvens i % (oundviklig/inkomplett spontanabort) 

Expektans-Kirurgisk behandling –Medicinsk behandling 

100 

90 

80 

70 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

n=155 n=122 n=221 

Nielsen Nielsen Luice 

1995 3d1999 5d2002 14d 

Inkomplett abort 

Inkompletta missfall har i olika studier 

definierats som anamnes på blödning 

och/eller heterogena rester i uterus uppmätt 

till > 5-15mm samt öppen, ibland 

stängd cervix och har handlagts expektativt, 

medicinskt eller kirurgiskt. Lyckandefrekvensen 

vid expektans var 79-96% med 

expektanstid 3-28 dagar (Figur 1) 

(4,7,10,11,), vid medicinsk behandling 

13-93% med olika doser av misoprostol 

taget per os eller vaginalt 400-1200/dag i 

1-2 dagar (8,12,13,14,15) (Figur 2). 

Utvärdering gjordes efter 17 timmar i de 

Jonges studie (12) och efter 10-14 dagar 

i Henshaws (15). Tidiga komplikationer 

Figur Tabell 2. 

Lyckandefrekvens i % (oundviklig/inkomplett spontanabort) vid 

medicinsk behandling 

100 

90 

80 

70 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

n=30 

Demetroulis 

2001 

10h 

n=50 

Jonge 

1995 

17h 

n=141 

Chung 

1995 

24h 

n=225 

Chung 

1997 

48h 

Exeres Expektans Med beh Mifepristone 400mg + Misoprostol 400 ug po 

n=43 

Henshaw 

1993 

14days 

Exeres 

Misoprostol 

400ug 800ug 

vag 

Misoprostol 

400ug po 

Misoprostol 

400ug x 3 po 

Misoprostol 

400ug x 3 x II 

po 

n=298 

Sairam 

2001 21d 

n=221 

Luice 

2002 

28d 

i form av infektion, kraftig blödning, 

uterusperforation, hysterektomi, re-exeres, 

missad extrauterin graviditet varierade 

mellan 0,5-11% (Figur 3) (4,14,16,17). 

Smärtupplevelsen varade 0-2 dagar 

(4,16,17), maxsmärtan enligt VAS var i 

medeltal 62.0 och 66,1 (av 100) vid expektativ 

respektive medicinsk handläggning 

(10). Blödning varade 2-11 dagar 

(4,16,17,18) och fertiliteten varierade ej 

signifikant beroende på handläggning 

(16,19,20). Antal sjukdagar var 1.9-6,5 

(4,1016). 

Missed abortion 

Missed abortion och ofostrig graviditet (i 

olika studier definierat som CRL > 4-7 mm 

utan fosterhjärtaktivitet respektive tom 

hinnsäck 15- 20mm samt närvaro eller 

frånvaro av symptom på blödning/smärta) 

har också handlagts expektativt, medicinskt 

och kirurgiskt. Jurkovic erbjöd kvinnor 

med missed abortion eller ofostrig graviditet 

expektativ handläggning (i stället 

för kirurgisk) och 38% valde detta (n=85) 

(21). Av dem aborterade 25% komplett 

inom 7 veckor, 16% inkomplett och resterande 

59% önskade exeres inom 0-7 

veckor. Ju mindre hinnsäck och kortare 

amenorretid desto större chans till komplett 

abort. I Schwärzlers studie (n=108) 

valde 79% expektans framför kirurgi (22). 


Examensarbete 

Av dessa kvinnor aborterade 54% inom 

en vecka och 84% inom fyra veckor. 

Närvaro av blodflöde i det förmodade 

intervillösa rummet mättes med ultraljudsdoppler. 

Av kvinnor med närvaro av 

flöde aborterade 80% komplett inom en 

vecka men endast 23% av kvinnorna med 

frånvaro av flöde. Blodflödet i arteria uterina, 

spiralartärer eller i corpus luteum 

varierade dock ej signifikant. I Sairams 

(11) (n=84) och Luice (7) (n=138) studier 

där kvinnorna också valde behandlingsmetod 

själva, var lyckandefrekvensen vid 

expektans 62 och 76 % efter tre respektive 

fyra veckor. Komplikationsfrekvens 

var 1-12% (inräknat exeres vb.) i dessa 

fyra studier. 

Medicinsk behandling vid missed abortion 

har prövats med lyckandefrekvens om 

52-88% efter expektanstid på 10 timmar 

- 6 dagar med olika doser av gemeprost/misoprostol, 

taget vaginalt eller per 

os, med eller utan mifepriston (Figur 4) 

(5,8,23-25). Crenin (n=20) visade i en 

randomiserad studie ett signifikant bättre 

utfall av 800ug misoprostol givet vaginalt 

än 400ug per os (25). Kvinnorna erfor 

smärta som krävde opioider i 27-60% av 

fallen (6,23). Illamående rapporterades i 

13-63%, kräkningar i 5-25% och diarré i 

7-42% av fallen (6,23,25). Feber rapporterades 

i 5,4% av fallen (6) och akut exaeres 

utfördes på grund av kraftig blödning 

bland 1,3-6,4% av kvinnorna (6,24,23). 


Tidiga (inom 2 -3 veckor) komplikationer (%) som infektion, 

uterusperforation, hysterectomi, re-exeres, samt missad extrauteringraviditet 

Kvinnors uppfattning om 

behandlingsmetoder 

Nielsen (n=86) såg ingen ökad ångest eller 

depressivitet hos kvinnor som fått missfall 

2 veckor tidigare, jämfört med friska, 

ickegravida kvinnor. Dessutom sågs ingen 

skillnad i psykologisk reaktion hos dem som 

behandlats med expektans jämfört med 

exaeres (randomiserat material) (26). 

Medicinsk eller expektativ handläggning 

gav lika nöjda patienter visade en annan 

randomiserad studie (n=155) (10). I 

Chipchases randomiserade studie var 

100% och 88% nöjda med expektativ 

respektive kirurgisk handläggning (16). 

Om patienten själv får välja valde 38% 

medicinsk framför kirurgisk behandling 

(21), 70 respektive 79% valde expektans 

före kirurgi (7,22) och i en telefonförfrågan 

där ett scenario lästes upp uppgav 72% 

av kvinnorna de troligtvis skulle välja expektans 

före kirurgi vid ett eventuellt missfall 

(27). Hälften av dem skulle dock ändra 

sig om läkaren rekommenderade det andra 

alternativet. Wieringa-De Waard randomiserade 

kvinnor med missfall till expektans 

eller kirurgi (28). De kvinnor som ej 

ville bli randomiserade valde själva handläggning. 

Health-related quality of life 

(HRQL) mättes på alla. De som expekterats 

förbättrade sina värden mer och snabbare 

än de som opererats. Värdena var signifikant 

bättre hos dem som valt jämfört 

med dem som randomiserats till kirurgi. 

Vid expektans är det mycket viktigt med 

detaljerad information om vad som kan 

förväntas i form av blödning och smärta 

enligt kvinnor som expekterats i samband 

med missfall (1,29). 

Andra trimestern 

Många studier behandlar induktioner av 

abort i andra trimestern men jag har endast 

hittat en (n=50) som behandlar missed 

abortion i andra trimestern (30). I den 

studien jämfördes misoprostol 200ug var 

3:e timme (max 6 st) med gemeprost 1mg 

var 3:e timme (max 5st). Lyckandefrekvens 

var 84% i misoprostol- och 68% i gemeprostgruppen 

inom 24 timmar. Gemeprost 

verkade snabbare vilket sannolikt beror på 

att det är ett vagitorium under det att misoprostol 

endast finns som tablett. 

Misoprostol var mer kostnadseffektivt och 

fungerade till hundraprocentigt vid gestationslängd 

mindre än 17 veckor. Ingen 

skillnad sågs vad gäller bieffekter av medlen 

och inga svåra komplikationer uppträdde. 

12 

10 

8 

6 

4 

2 

0 

n=155 

Nielsen 

1995 

p=0,08 

n=35 

Chipchase 

1997 

NS 

n=354 

Chung 

1997 

n=635 

Chung 

1999 

p=0,04 

Expektans 

Exeres 

Med beh 

Distriktsläkares handläggning 

av kvinnor med misstänkt 

missfall 

Wiebe visade att kvinnor med missfall som 

sökt sjukhusvård 1995 i Vancouver handlades 

kirurgiskt i 92,5% av fallen jämfört 

med 51% för dem som sökt 

distriktsläkare. Infektionsfrekvensen var 

6.0% respektive 0.8% i de två grupperna, 

vilket är en signifikant skillnad (materialet 

var dock ej randomiserat) (31). 

Indikation för kirurgi var endast i 4% av 

fallen en komplikation i form av blödning 

46 

MEDLEMSBLADET 1/ 03

Examensarbete 


Lyckandefrekvens (%) vid medicinsk behandling av missed abortion. 

100 

90 

80 

70 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

n=31 

Nielsen 

1997 

6 d 

n=20 

Crenin 

1997 

48 h 

n=43 

Egarter 

1994 

48 h 

n=25 

Zalányi 

1998 

10 h 

n=74 

Campos 

1999 

12 h 

n=26 

Demetroulis 

2001 

10h 

Mife. 400mg + 

Misopr. 400 ug po 

Misopr. 400ug x 1 

x I-II po 

Misopr. 800ug x 1 

x II vag 

Cervagem 1mg x 3 

x II vag 

Misopr. 200 ug x 4 

Misopr. 600ug x 1- 

2 vag 

Misopr. 800ug vag 

eller infektion, i övrigt var indikationen 

för kirurgi missed abortion eller inkomplett 

abort. Det framgår inte i artikeln hur 

diagnosen missfall ställdes för primärvårdspatienterna. 

Ingick en ultraljudsundersökning 

via en ultraljudsmottagning 

I en annan studie kunde man genom ett 

utbildningsprogram för distriktsläkare och 

patienter sänka andelen kirurgiskt behandlade 

kvinnor, och dessutom sänkta infektions- 

och blödningsfrekvensen (29). 

Framför allt handlade det om att ge patienterna 

trygghet genom detaljerad information 

om vad som skulle hända vid expektans, 

hur mycket blödning och smärta som 

kunde förväntas och vart de skulle vända 

sig vid behov av hjälp. 

I Holland handläggs missfall till stor del 

konservativt av distriktsläkare och barnmorskor 

med hjälp av nationella riktlinjer. 

Enligt dessa bör distriktsläkare eller 

barnmorskan göra palpation-, spekulumoch 

vaginalundersökning, undvika ultraljudsundersökning 

och remiss till gynekolog, 

förklara situationen och återkalla 

patienten efter 10 dagar. En undersökning 

gjordes för att se hur väl riktlinjerna 

följdes (32) och här framgår att huvudskälen 

till att frångå riktlinjerna var att 

kvinnorna önskade antigen ultraljud eller 

remiss till gynekolog. Av gravida kvinnor 

som övervakades av distriktsläkare i 

Storbritannien fick 21% blödning före 

gravvecka 20 och 12% av graviditeterna 

slutade med missfall (33). Risken var ej 

större för dem med tidigare missfall i anamnesen. 

Åtminstone en fjärdedel av kvinnorna 

med missfall handlades av endast 

distriktsläkare. 

Rh-profylax 

Åsikterna går isär i frågan om man som 

rutin bör ge Rh-profylax till kvinnor som 

genomgått legal abort alternativt fått missfall 

< 12 graviditetsveckor (39-41). Det 

finns inga nationella riktlinjer. Risken att 

bli immuniserad vid en så tidig graviditet 

synes dock vara mycket liten, åtminstone 

vid icke-instrumentella metoder. 

Diskussion 

Vid denna studiegenomgång aktualiseras 

frågan om hur naturalförloppet för spontanabort 

egentligen är. Komplett abort med 

u-ljuds gräns < 15 mm aborttester anterioposteriort 

i uterus är förstås arbiträr, i 

många fall finns trofoblastvävnad kvar vid 

den gränsen (3). I praktiken är det dock 

intressant att hitta kriterier för att kunna 

anse missfallet så pass väl utstött att det 

inte ska uppstå komplikationer i form av 

t ex kraftiga blödningar och infektion, och 

här är en 15mm-gräns enkel och rimlig 

med stöd av föreliggande studier (3,7). 

Det viktigaste kriteriet är dock att det skall 

ha passerat rikliga mängder blod och graviditetsrester/placentavävnad, 

annars finns 

risken att det egentligen rör sig om en 

extrauterin graviditet. 

Vid inkomplett missfall handlar det om 

att graviditeten har gått under, kvinnan 

börjat blöda och kanske känt smärta, hinnsäck 

kollapsat men fostret/placenta har 

ännu ej stötts ut helt. Vilken handläggning 

av dessa patienter skall då väljas 

Utfallen efter expektans divergerar ej nämnvärt 

i de olika studierna, 80-95% lyckas. 

De skillnader som finns beror säkert på 

att expektanstiden varit olika lång (Nielsen 

(4) 3 dagar, Luice (7) 28 dagar) och att 

inklusionskriterierna dvs. definitionen på 

inkomplett missfall samt definitionen på 

positivt utfall divergerat. Komplikationer 

vid den metod man väljer bör vara få och 

så ”lindriga” som möjligt. Vid expektans 

består de framför allt av akut exaeres pga. 

kraftig blödning, smärta eller infektion 

men komplikationsfrekvensen skiljer ej 

signifikant jämfört med kirurgisk eller 

medicinsk behandling (4,10,16,17,34). 

Möjligen kan man tycka att de komplikationer 

som kan uppstå vid kirurgi, om 

än få, kan vara allvarligare. Per oral medicinering 

med misoprostol gav ej bättre 


Examensarbete 

utfall jämfört med endbart expektans i en 

randomiserad studie av Nielsen (10). 

Henshaws (15) resultat efter per oralt misoprostolintag 

var ej bättre vid utvärdering 

14 dagar senare än Luises (7) som bara 

expekterade. Möjligen kan vaginalt taget 

misoprostol påskynda processen vid inkomplett 

abort. Demetroulis visade (13/14) 

att lyckandefrekvens var 93% efter 10 timmar 

vid vaginalt givet misoprostol 800 ug 

vilket ju verkar snabbare jämfört med andra 

studier (Figur 2) (8). Studien var dock 

liten. Ngai jämförde vaginalt givet misoprostol 

med expektativt handläggande 

(35). Lyckandefrekvensen var bättre vid 

medicinsk behandling men endast 16 kvinnor 

deltog i den armen av studien och svaret 

på om medicinsk behandling kan vara 

ett snabbare alternativ än expektativ vid 

inkomplett abort, är ännu så länge obesvarad 

men möjligen intressant för de kvinnor 

som önskar behandlas aktivt. 

Jag tycker att expektativ handläggning 

skall föreslås för kvinnor med inkomplett 

abort då komplikationsfrekvensen är låg 

och man slipper ett kirurgiskt ingrepp. 

Medicinsk behandling har inte visat sig 

ge någon ytterligare fördel jämfört med 

expektans, och komplikationer i form av 

blödning eller smärta skiljer inte nämnvärt 

mellan metoderna. Antalet sjukdagar 

är kortare vid expektans och många kvinnor 

föredrar denna metod. Återbesök och 

utvärdering efter 2 veckor ger stor chans 

till komplett abort. En förutsättning för 

expektans är att kvinnan får bra information 

så att hon kan känna sig trygg, vet när 

hon bör söka hjälp och vart hon då ska 

vända sig. 

Missed abortion karaktäriseras av att 

fostret har dött men att själva aborten, 

avstötningen av graviditetsresterna ännu 

ej börjat och naturalförloppet (som vid 

expektans) verkar vara att 70-80% av kvinnorna 

fått komplett abort inom 4 veckor. 

I alla studier vari det ingått både kvinnor 

med inkomplett och missed abortion, har 

de kvinnor med inkomplett abort aborterat 

komplett snabbare än gruppen missed 

abortion, oavsett om expektativ eller medicinsk 

behandling använts (7,8,11,35). 

Dessa grupper bör därför skiljas åt så att 

man kan informera patienten om prognosen 

och möjligen handlägga grupperna 

olika. Expektans är en säker metod med 

relativt få komplikationer i form av blödning 

eller infektion. Med ultraljudsdoppler 

skulle man eventuellt kunna selektera 

dem som skulle abortera snabbt men metoden 

behöver prövas ytterligare i randomiserade 

studier (22). Medicinsk behandling, 

åtminstone med vaginalt givet misoprostol, 

verkar ge snabbare abort än expektans 

(tab.8,9). Crenin visade signifikant 

bättre effekt vid vaginalt jämfört med oralt 

givet misoprostol (25). Dock visar studierna 

med vaginalt misoprostol givet i olika 

doser och tidsintervall mycket divergerande 

resultat som ej tycks kunna hänföras 

till respektive dos eller intervall. Den 

största studien var en observationsstudie 

(n=74) och där hade endast 57% av kvinnorna 

aborterat komplett efter 12 timmar 

(6). Ett antal mindre studier uppvisar bättre 

siffror med lyckandefrekvens på 80-90% 

efter 10-48 timmar. Så långt det är beskrivet 

verkar inklusions- och positivt-utfallkriterierna 

vara jämförbara. Fler större, 

randomiserade studier behövs därför för 

att ta reda på optimala doser och huruvida 

dosen bör upprepas eller ej. Fördelen 

med medicinsk jämfört med kirurgisk 

handläggning är att man undviker anestesi 

och kirurgi och dess komplikationer, 

det frigörs tid på operationssalar och under 

förutsättning att man utnyttjar den tiden 

sparas resurser (36). 

Sammantaget, utifrån detta föreslår jag 

i första hand medicinsk handläggning av 

kvinnor med missed abortion. 600ug misoprostol 

+ några ml NaCl som engångsdos 

vaginalt ges till inneliggande patient. 

Glidgel används så lite som möjligt då vi 

märkt att en tablett Cytotec löser sig i 

NaCl men ej i glidgel. Om hon börjar 

abortera får hon gå hem med återbesök efter 

2 veckor, om inte görs exaeres nästkommande 

morgon. Om kvinnan vill kan hon 

expekteras men ska då informeras om att 

det kan ta tid. 

För missfall i andra trimestern föreslås 

behandling med mifepristone 200mg, två 

dygn senare misoprostol 400ug var tredje 

timme, högst 5 doser/dygn. Mifepristone 

ges framför allt för att ha samma behandling 

för abort av levande och dött foster i 

andra trimestern, men också då man inte 

vet huruvida det har effekt eller ej vid dött 

foster. Misoprostol valdes framför gemeprost 

då det är mer kostnadseffektivt. 

Kvinnor har fått missfall i alla tider och 

det måste förstås vara så att en del av dem 

som får missfall idag ej söker sjukvård. 

Många kvinnor som söker distriktsläkare 

på grund av blödning i tidig graviditet 

önskar remiss till KK för att få göra ett ultraljud, 

men här finns säkert även kvinnor 

som känner sig trygga i situationen, som 

gärna skulle vilja avvakta och följas upp 

av sin distriktsläkare på ett säkert sätt, särskilt 

där det är långt till specialistvård. Om 

denna önskan hos kvinnor skulle öka i och 

med att vi nu börjar handlägga inkompletta 

missfall expektativt och vi alla blir mer 

vana vid naturalförloppet av missfall, kanske 

vi, efter utbildning, kan överlåta 

omhändertagandet av vissa patienter till 

distriktsläkarna i de fall kvinnan önskar. 

Konklusion 

Det har tidigare varit ”golden standard” 

att göra exaeres på kvinnor med missfall. 

Studier har dock visat att 

1. missfall med ”litet” intrauterint eko (< 

15mm mätt anterio-posteriort i längsläge) 

blöder ut utan komplikationer 

och kan betraktas som kompletta. 

2. inkomplett abort blöder ut komplett i 

ca 80-90 % av fallen vid exspektans 

3-14 dagar utan riskökning jämfört 

med exaeres. Medicinsk behandling är 

ej bättre ur komplikations-, blödningseller 

smärtsynpunkt och har ej visat sig 

verka snabbare i någon stor studie. 

3. gruppen ”missed abortion” kan expekteras 

eller behandlas medicinskt utan 

riskökning jämfört med exaeres. De 

kan få vänta veckor-månader på komplett 

abort vid expektans. Vaginalt misoprostol 

påskyndar processen men optimala 

dosen är ännu ej känd. 

4. majoriteten kvinnor väljer expektans 

före kirurgisk behandling om de får 

välja. 

48 

MEDLEMSBLADET 1/ 03

Examensarbete 

PM för handläggning av spontan abort 

Bakgrund: 

Det har tidigare varit ”golden standard” att göra exeres på kvinnor med missfall. Studier har dock 

visat att 

1. missfall med ”litet” intrauterint eko (< 15mm mätt anterio-posteriort i längsläge) blöder ut 

utan komplikationer och kan betraktas som kompletta. 

2. inkomplett abort blöder ut komplett i ca 80-90 % vid exspektans 3-14 dagar utan riskökning 

jämfört med exeres. 

3. gruppen ”missed abortion” kan expekteras eller behandlas medicinskt utan riskökning jämfört 

med exeres. Vid expektans kan de få vänta veckor-månader på komplett abort. Vaginalt 

misoprostol påskyndar processen men optimala dosen är ännu ej känd. 

4. majoriteten kvinnor väljer expektans före kirurgisk behandling om de får välja. 

Pat till KK Anamnes gyn, övrigt. OBS! Anamnes talande för X 

Us: 

Erbjud 

AT: gravtest, temp, blödning, cirkulation 

GYN: Bedöm blödning, cervixstatus (ringtång), palp 

U-LJUD: viabel graviditet, endometriets tjocklek i längsläge, adnex, 

vätska i fossa Douglassi 

Kuratorkontakt 

Broschyren ”om missfall” 

Patientinfo-blankett vid komplett el inkomplett missfall 

Anamnes och Fynd 

Åtgärd 

Komplett Anamnes + us talar för missfall, 0 åtgärd akut 

missfall ej för X Pat-infoblankett 

U-ljud endometrie < 15mm 

Gravtest bm 3v 

Cirkulatoriskt stabil, afebril 

Inkomplett A) Anamnes + us talar för missfall, Exspektans 

missfall ej för X Informera: Blödning, 

U-ljud endometrie 15-50 mm smärta stor 1-2dagar 

Cirkulatoriskt stabil, afebril 

Pat-infoblankett 

Recept smärtstillande vb 

Åb läk 2v, fastande 

Exeres vb (klinik, rester) 

B) U-ljud endometrie >50 mm Exeres initialt vb Mycket riklig blödning 

Cytotec po behövs ej 

Pat’s önskemål 


Examensarbete 

Anamnes och Fynd 

Åtgärd 

Missed A) Ingen eller ringa blödn, Inlägges avd efter ngn dag 

Abortion cervix sluten, bevarad hinnsäck, Nytt u-ljud. Smärtlindring vb 

ej viabelt foster 

Cytotec® 200g, 3st + 2-5ml 

CRL < 52 mm 

NaCl vag 

OBS! Konsultera gärna kollega alt a) Efter blödning hem + 

ny us efter ngn dag för säker diagnos Pat-infoblankett 

Åb läk 2v 

b) Om ingen blödn fasta, 

exeres nästa dag 

B) Om pat önskar a) Exspektans (se ”bakgrund”) 

b) Exeres initialt 

T Cytotec po 3 st kvällen före op 

Foster- Ej viabelt foster T Mifegyne® 1 st po 

storlek BPD >19 mm el CRL > 52 mm Inlägges avd efter 2 dagar 

> 12 v OBS! Konsultera gärna kollega alt ny Nytt u-ljud 

us efter ngn dag för säker diagnos 

Cytotec® 200g 2st vag var 

3:e tim (max 5 ggr) + 2-5 ml NaCl 

Smärtlindring vb 

U-ljudkontroll efter blödn. 

exeres vb 

Misstänk X Blödn. och/el smärta + pos gravtest Följ med s-HCG, 

om Hinnsäck saknas + s-HCG > 1000 u-ljud 

Cervix sluten. 

lapskopi eller annat vb 

Tidigare X, salp, adnexop, spiralgrav 

Rhesogamma 

1500 E ges till alla Rh-neg kvinnor med missfall utom till 

konservativt/medicinskt behandlade kvinnor < 7 v enl SM/u-ljud. 

(De kvinnor som vi eller bm kommer i kontakt med per tel som verkar ha aborterat 

spontant och komplett behöver ej nödvändigtvis komma till KK endast för Rh-profylax. 

Se: Läkartidn nr 51-52. 2000, sid 6030-6033 och sid 6014-6015) 

Östersund 020411 

Kristina Nordquist 

Specialistläkare KK 

Margareta Kohrtz 

Överläkare, MLA KK 

50 

MEDLEMSBLADET 1/ 03

Examensarbete 

Till Dig som fått ett missfall 

Varför 

Ungefär en av sex gravida kvinnor får missfall. Oftast beror det på att naturen gjort fel när 

ägget och spermien smälte samman och då kan graviditeten inte växa på rätt sätt. Istället 

gör sig kroppen av med det - man får ett missfall. Det finns ingenting man kan göra för att 

förhindra ett missfall. 

Vad händer nu 

När Du var hos läkaren fick Du antingen veta att … 

Du håller på att få missfall eller att Du har haft ett missfall och att det mesta kommit ut 

Om Du håller på att få missfall kommer din kropp att sköta det hela på egen hand. (Ibland 

behövs tabletter i slidan för att blödningen ska starta.) Det som finns i livmodern stöts ut i 

form av en måttlig-kraftig blödning. Du får ett återbesök till läkaren efter ca 2 veckor för 

att kontrollera att det ser bra ut. I enstaka fall behöver man då göra en skrapning och därför 

bör Du komma fastande (sedan 4 timmar) till återbesöket. 

Om Du har haft ett missfall har det mesta av graviditeten redan kommit ut. Blödningen 

brukar dock fortsätta i 1-2 veckor. Undvik bad, samlag och tamponger så länge som du 

blöder. Gör ett graviditetstest hos Din barnmorska på MVC tre veckor efter läkarbesöket. 

Det är då troligen negativt och då behövs inga fler kontroller. Om du skulle få feber eller 

mer ont, se under råd & hjälp. 

Vad händer i kroppen 

Missfall börjar vanligtvis med blödning och kramper över livmodern (menssmärtor). 

Blödningen är rikligare än vid en vanlig menstruation och kramperna kan bli kraftiga. 

Blödningen innehåller ibland stora mörkröda klumpar och Du kan även se graviditetsrester 

som är rosa eller gråaktig. När vävnaden kommit ut försvinner kramperna och Du mår 

bättre. Det hela tar några timmar upp till ett dygn. Därefter minskar blödningen, ungefär 

som till en vanlig menstruation och håller på 1-2 veckor. Nästa mens kan vara lite sen. 

Smärtorna 

Att ta en varm dusch eller att klä sig varmt kan kännas bra. Vid behov kan Du ta 

Ipren/Brufen eller Alvedon/Panodil. 

Råd och hjälp 

Ring Kvinnoklinikens gynmottagning dagtid 063-15 40 40 eller sjukvårdsupplysningen 

kvällar och helger 063-13 44 00 om… 

• Du blöder igenom två bindor per timme i mer än tre timmar 

• Värme eller smärtstillande medel inte hjälper och smärtorna är för kraftiga 

• Du har mer än 38 graders feber vid två tillfällen med en halvtimmes mellanrum 

• Om Du har frågor eller känner Dig orolig 

Någon att prata med: 

Att få ett missfall kan vara mycket ledsamt och jobbigt. Tala gärna med någon om hur Du 

mår och hur det känns. Kvinnoklinikens kurator är van vid sådana här situationer och talar 

gärna med Dig om Du vill. Ring 063-15 35 93. 

Kristina Nordquist, Specialistläkare KK 

Margareta Kohrtz, Överläkare, KK

Medlemsblad 1 2003 - SFOG

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?