2010 Vol. 16 Nr 3 - SFAI

1946I 1972 blev etomidat introduceret somet hurtigtvirkende, let styrbart anæstesimiddelmed minimal effekt på det cardiovasculæresystem. Stoffet blev uhyrepopulært til sedering af kritisk syge påintensive afdelinger. I juni 1983 rapporteredeLedingham & Watt, fra WesternInfirmary i Glasgow, i et læserbrev til theLancet (Lancet 1983;1270.), at mortaliteteni deres intensivafdeling var fordoblet,på et par år, selvom patienterne ikke varblevet mere syge. Efter en analyse, analogtmed den som blev foretaget på Blegdammeni 1955, opdagede Ledingham& Watt at 69 % (18 af 26) af patientersederet med etomidat døde, mens kun 25% (12 af 47) som fik benzodiazepinerbukkede under. Det er sjældent at læserbreveændrer klinisk praksis, men dettevar undtagelsen. Det er siden sandsynliggjort,at det var etomidats (reversible)hæmning af syntesen af cortisol/aldosteroni binyrebarken, som forårsagedeoverdødeligheden.John Radcliffe Hospital, Oxford1992I starten af 90’erne begyndte man iOxford at sedere børn, som blev respiratorbehandlet for luftvejsinfektion, medpropofol. Indtil da havde man respiratorbehandlet73 børn, med lungelidelser,uden dødsfald. Det første barn, som blevsederet med den nye metode, udvikledei løbet af 5 – 6 dage svær metabolskacidose med intraktabel bradycardiendende i asystoli. Efter yderligere 4uventede dødsfald med samme forløbstod det klart, at propofolinfusionen vardet eneste, som var ændret i forhold tilden periode, hvor alle patienter havdeoverlevet. (TJ Parke et al. Metabolic acidosisand fatal myocardial failure afterpropofol infusion in children: five casereports. BMJ 1992;305:613-6). Der ersiden beskrevet talrige yderligere tilfældebåde hos børn og voksne. Det er sandsynligvisen påvirkning af mitochondriernesfunktioner, som forårsager propofolinfusionssyndromet.X-Købing Hospital, 201yDer vil i fremtiden atter komme medikamenter,der har direkte dødelig virkning,ligesom lattergas, etomidat og propofol.Kvantitativt er denne trussel dog ringe,tror jeg, sammenlignet med de farer, somvedvarende sedering, med farmakologiskvelkendte og benigne stoffer, udsætterpatienterne for.Sederingens psykologiske effektBilledet på sid. 169 af den poliosyge pigeviser, at sedering af respiratorpatienterikke er et sine qua non. Alligevel er detblevet normen, at patienterne sederes. Atdet letter det daglige arbejde, bør ikkeforføre os.Der findes ikke undersøgelser somtyder på, at længrevarende sedering ergavnlig for kritisk syge. Tværtimod visteJohn Kress og medarbejdere, i 2000, atsederede respiratorbehandlede patienter,som én gang i døgnet blev vækkede, klaredesig bedre end patienter randomiserettil kontinuerlig sedering. (Kress JP etal. Daily interruption of sedative infusionsin critically ill patients undergoingmechanical ventilation. N Eng J Med2000;342:1471)Oven i købet havde patienterne 1 årsenere også færre psykiske følgevirkninger.(Kress JP et al. The long-termpsychological effects of daily sedativeinterruption on critically ill patients. AmJ Respir Crit Care Med 2003;168:1457).Vellykkede intensive forløb kræverbehandlernes engagement (foruden videnog behændighed, naturligvis). Det er let athjælpe en patient, også gennem lang tid,hvis han er vågen, kommunikerende ogsmertefri. Det modsatte scenarie påvirkeros negativt – i psykologisk henseende.Den sederede, ”livløse” patient bliver –ubevist – opfattet som et præparat. Enikke-person, hvor døden ikke er et dårligtalternativ eller særligt afskrækkende. Detbliver lettere at svare nej til et spørgsmål,om det kan nytte hos den bevistløsepatient end hos den vågne, smertefriepatient, som betragter børnebørnenes tegningerfor enden af sengen.Tesen kan naturligvis aldrig bevises.Så snart vi bliver opmærksomme påmekanismen forsvinder problemet jo –heldigvis.Et slags sandsynlighedsbevis er dogfor nyligt kommet fra Odense. I et banebrydende,visionært og enestående interessantstudie har Thomas Strøm og PalleToft vist, at medmenneskelig kontakt,istedet for sedering, bedrer overlevelsensamt afkorter længden af respiratorbehandlingenog opholdet på intensiv.(Strøm T, Martinussen T, Toft P. A protocolof no sedation for critically ill patientsreceiving mechanical ventilation: a randomisedtrial. Lancet 2010;375:475).Naturligvis kan Odense-modellen ikkeanvendes på alle, men alle patienter harkrav på, at vi overvejer muligheden.Epilog: Hvis man ikke lærer af sinefejl er der ingen grund til at begådem.Lassen og Sund Kristensen i København,udnyttede senere lattergassens knoglemarvsdeprimerendeeffekt i behandlingenaf 2 patienter med kronisk myeloidleukæmi. Desværre var der ingen forskeli følsomheden af den normale og denneoplastiske knoglemarv.170 SFAI-Tidningen Nr 3 2010SOCIETAS SVECICAANAESTHESIOLOGIAE CVRAEQVE INTENSIVAE