2010 Vol. 16 Nr 3 - SFAI

1946Kardiovaskulära problemKardiella arytmier och hjärtsvikt förekommer,men ortostatisk/postural hypotensionär det vanligaste och ofta mestinvalidiserande symtomet. Detta kan förvärraseller vara utlöst av den medicinskabehandlingen. L-DOPA ökar hjärtatskänslighet för katekolaminer. Effektenav L-DOPA kan reduceras av opioider.Direktverkande dopaminagonister kanutlösa hypotension genom perifer vasodilatation.Det finns risk för perioperativhemodynamisk instabilitet, och ökadkänslighet för noradrenalin har beskrivits(12).Gastrointestinal och urologiskdysfunktionFaryngeal muskeldysfunktion kan geanledning till dysfagi. Dyskoordineradesofageal motorik och refluxproblemökar risken för aspiration. Salivering ärett vanligt sensymtom. Mängden produceradsaliv är normal, men på grund avantimuskarin läkemedelsbiverkan ökarviskositeten, vilket ytterligare försämrarParkinsonpatientens förmåga att svälja.Obstipationsbenägenhet är vanlig. Dålignutrition kan medföra viktminskning ochinte sällan ses ett lågt serumalbumin (3).Urologiska problem i form av vattenkastningsbesvär(detrusordysfunktion)kan vara ett symtom på autonom dysfunktion(13).Centrala nervsystemetKognitiv dysfunktion är vanlig, ochdemens ses hos ca 40 % (14). Behandlingskrävandedepression förekommerunder sjukdomsförloppet hos 40 – 50 %av patienterna. MAO-B-hämmare (selegelin,rasagilin) kan interagera med fleraserotoninåterupptagshämmare (”serotonin-syndrom”),dock inte med citalopram.Synhallucinationer är en vanlig biverkantill dopaminerg behandling och förekommerhos c:a 40 % (15).Jämförda med friska kontroller harParkinsonpatienter visat sig ha en ökadrisk för postoperativ konfusion, ångest ochhallucinatoriska vanföreställningar (16).Allmän anestesiPerioperativ morbiditet och mortalitet ärökad i förhållande till patienter i sammaåldersgrupp utan Parkinsons sjukdom.Eftersom ett flertal Parkinsonpatienterär äldre, bör även detta tas med i avvägningenav anestesiform (17).Noggrann handläggning och omhändertagandeunder det pre-, per- och postoperativaförloppet minskar denna risk(3,18). Det finns ingen självklar anestesiregim.Randomiserade, prospektiva ochkontrollerade studier, som utvärderar deolika anestesimetoderna, saknas.Patientens normala medicineringsintervallerskall bibehållas, och levodopaskall p g a den korta halveringstiden (ca1, 5 h) ges så nära in på operationstidpunktensom möjligt. Det är också viktigt,att medicineringen följs upp underdet postoperativa förloppet.Under preoperativ fasta kan T. MadoparkMite ® 50 mg, 1 – 2 tabletter ges,upplösta i lite vatten (kan ev. applicerasmed 5 ml-spruta under tungan). Vid långvarigaoperationer, och om man förväntar,att ventrikel och tarmar påverkas, såatt det kan ta lång tid, innan dessa kommerigång, måste man sätta ventrikelsondoch ge medicinen upplöst i vatten perochpostoperativt (2).Det är möjligt att uppnå stabilareplasmakoncentrationer vid kontinuerligduodenal eller jejunal administration avlevodopa i gelform (Duodopa ® ) än medtabletter (19), men man påbörjar intesådan pumpbehandling pre-, per- ellerpostoperativt utan endast i lugnt skede.Indikationen är då motoriska symtomfluktuationer,som inte kan bemästrasmed peroral behandling.Levodopa för intravenöst bruk kan beredasav vissa sjukhusapotek, men levodopages intravenöst peroperativt endast undantagsvis.För patienter, som inte kan svälja,kan dopaminagonisten rotigotin, som gestransdermalt, vara ett alternativ (20).Dopaminagonisten apomorfin kan visserligenges subkutant, men då man föratt förhindra illamående samtidigt måstege domperidon, som bara finns i tablettform,är detta inget alternativ, om patienteninte kan svälja.Läkemedel, som interagerar medgrundsjukdomen eller medicineringen,skall undvikas. Antikolinergika medcent ral verkningsmekanism kan utlösaeller förvärra kognitiva symptom (konfusion,oro, somnolens). Glykopyrrolathar enbart perifer effekt och har i motsatstill atropin använts till Parkinsonpatienterutan problem.Kombinationen av selegilin och petidineller tramadol har rapporterats kunnage agitation, muskelrigiditet och hypertermi.Dopaminantagonister, som droperidoloch metoklopramid, kan förvärra Parkinsonsymtomenoch är därför kontraindicerade.I stället kan en steroid och/ellerondansetron användas mot illamående.Sedativa bör användas med försiktighet.Antihypertensiv medicin bör vanligtvistfortsättas, men vid misstänkt autonomdysfunktion bör man vara försiktigmed dessa läkemedel (3,12). Autonomdysfunktion påverkar Parkinsonpatientensförmåga att respondera på hypovolemioch vasodilatation, associerad medanestesi och kirurgi. En relativt aggressivvätskebehandling, ev. som preoperativuppvätskning, minskar risken för störreblodtrycksfluktuationer.Noradrenalinnivåerna i perifera nerverär sänkta hos Parkinsonpatientermed ortostatisk hypotension, och denerveringshypersensitivitetkan förkomma(12). Fenylefrin är en möjlig alternativintraoperativ vasopressor.Påverkade sväljningsreflexer ger ökadrisk för aspiration i den perioperativaperioden.Postoperativt har rapporterats ofrivilligarörelser av glottis och supraglotiskastrukturer, vilket har resulterat i intermittentluftvägsobstruktion, laryngospasmoch respirationsstopp – även timmar efteratt anestesin avslutats. Adekvat respirationoch sväljningsreflexer bör noggrantbedömas före extubation, och patientenbör observeras minst sex timmar påpostoperativ enhet.Regional anestesiRegional anestesi är inte på evidensbaseratsätt verifierat bättre än generellanestesi, även om aspirationsrisken minskas.En omedelbar fördel med regionalanestesi är dock, att patienten kan fortsättasin perorala medicinering per- ochpostoperativt.Regional anestesi reducerar tremorenbart i det anesteserade området, ochproblem med störningar i perioperativkardiovaskulär monitorering kan blipåtagliga. Uttalad tremor kan dessutomförsvåra det kirurgiska ingreppet, särskilti samband med sedering vid neurokirurgi,och speciella överläggningar måstegöras inför denna typ av ingrepp (9). Vidanestesi för patienter, som skall genomgåneurokirurgisk ”deep brain stimulation”(DBS), ställs speciella krav (9, 20), somej avhandlas i denna artikel.Alla lokalanestesimedel kan användas(3). Sedering med difenhydramin (antihistamin)har beskrivits som användbar,men propofolinfusion anses vara optimalpå grund av dess styrbarhet och kortaeliminationstid i plasma (3,9). Risken för192 SFAI-Tidningen Nr 3 2010SOCIETAS SVECICAANAESTHESIOLOGIAE CVRAEQVE INTENSIVAE