Från patientfokus... (pdf) - Psykiatrin Södra

InnehållInledning 3Vårt arbetssätt 5Dialog och monolog 8Cirkulärt respektive linjärt tänkande 9Olika slags nätverksmöten 10Varför inte alla samtidigt hela tiden 12Sekretess 13Olika perspektiv 14Neutralitet kontra mångpartiskhet 15Expertrollen/samtalspartner 16Nexus 18Att ge instruktioner 19När anhöriga har psykiska problem 20Problemlösning eller upplösning av problemet 21Vårt arbetssätt i en socialpsykiatrisk organisation 23Referenslista 243

InledningVi vill beskriva hur man kan använda familj- och nätverksarbete i enpsykiatrisk organisation.Vi har tillsammans med de familjer och nätverk vi träffat utvecklat ettarbetssätt som betonar mångpartiskhet och olika perspektiv.I rapporten beskriver vi våra tankegångar kring arbetssättet och hur detutvecklats.Vi har medvetet valt att inte fokusera på fallbeskrivningar. Vi har inte hellergjort några teoretiska redovisningar, utan vi hänvisar intresserade tillreferenslistan.Rapporten är mer utformad som en guide där olika aspekter tas upp i separataavsnitt.År 2001 började vi, Solveig Beale_Pertl och Lillemor Åberg, att arbetatillsammans, och då ordet vi förekommer i texten så är det författarna somavses.Vi har sedan 2001 ett uppdrag som familj- och nätverksansvariga på vårarbetsplats,Södermalm-Gamla stans socialpsykiatriska enhet, Psykiatri Södra Stockholm.Vi träffar där patienter som tidvis har behov av slutenvård och/eller utökat stödi öppenvård, under kortare eller längre tid. Många av våra patienter har enlångvarig psykosproblematik eller svåra ångest- och depressionstillstånd.Vi har sedan tidigare kunskap om och erfarenhet av familj- och nätverksarbeteoch det föll sig därför naturligt att vi tillsammans fortsatte med utvecklingen avdetta arbete.Sedan dess har vi arbetat med cirka 85 familjer och deras nätverk, varav drygthälften har träffat oss kontinuerligt under flera år.Under arbetet med dessa familjer har det för oss utkristalliserat sig vissagrundtankar:- att man inte behöver ha fokus på den identifierade patienten, utan alla inätverket är lika viktiga- att man inte behöver vara neutral utan vi föredrar att vara mångpartiska,dvs vi intar allas perspektiv- att man inte behöver identifiera ett specifikt problem, då dessa är olikaför olika personer i nätverket- att man inte i förväg behöver bestämma hur ofta man skall ses, eller närkontakten ska avslutas. Kontakten avslutas när nätverket inte längre harbehov av oss.4

I början när vi träffade patienternas familjer och nätverk, var tanken med det attgenom information från de anhöriga bättre kunna förstå patienten. Det varockså för att kunna stödja de anhöriga och för att kunna förstå det sammanhangsom patienten levde i. Fortfarande var det främst patienten som var i fokus förvår behandling och där familjen och nätverket sågs som en resurs i arbetet.När vi träffade familjer och nätverk, insåg vi att många, framför allt ungapatienter, inte själva ville delta i mötena. De uttryckte dock att det var helt i sinordning och till och med uppmuntrade oss att vi skulle träffa de anhöriga utanatt de själva var närvarande. Ofta berodde deras motvilja att delta på att de fickstå i fokus för problematiseringen, att de blev identifierade inte bara som denperson som hade ett problem utan även var ett problem.Tack vare dessa patienter förstod vi att det var viktigt att vi fanns tillgängligaför de anhörigas behov av att träffa oss och prata om sina inbördes relationeroch problem, vilka inte nödvändigtvis var kopplade till patientens situation.Hösten 2003 tillbringade vi en vecka i Torneå, i samband med The 9thInternational Meeting on the Treatment of Psychosis.Vi blev där inspirerade av hur man på Keropoudas sjukhus arbetade medvårdmöten. Man hade där utarbetat en metod där patienten, nätverket ochpersonalen tillsammans deltog i återkommande möten där man i öppen dialogdiskuterade all vårdplanering. Dessa möten genomfördes oavsett problemetsart, oavsett om något nytt tillkommit. Mötena kunde upprepas regelbundet imånga år.När vi hörde personalen berätta om dessa möten, där de anhöriga var likaviktiga som patienten, att alla personerna blev uppmärksammade, så fick vibekräftelse på våra tankar, att vårdsystemet ska finnas till för hela nätverketoch inte enbart för den identifierade patienten.Jaakko Seikkula (1996) skriver om gränssystem vilket han menar uppstår närde professionella möter patienten och dennes nätverk med målsättningen attskapa dialog och relation. I gränssystemet uppstår bland annat nya tankar ochdiskussioner som för de professionella och nätverket vidare på dengemensamma resan.Vår egen resa kan belysas med följande: Konferensen hölls i Torneå, men dådär var fler deltagare än som stadshotellet där hade plats för, så bodde vi påstadshotellet i Haparanda som har gemensam stadsgräns med Torneå.Detta medförde att vi varje dag under den veckan vi deltog i konferensen gickmellan gränssystemen (Torneå och Haparanda). I Torneå fick vi nyaupplevelser, tankar och idéer som vi tog med oss över gränsen tillbaka tillHaparanda. Där ägnade vi stor del av tiden till dialoger och reflektion som i sintur ledde till nya tankar och idéer, vilka vi förde med oss tillmöten/gränssystemen i Torneå, och sedan till vårt arbete inom Psykiatri SödraStockholm.5

Vårt arbetssättAlla perspektiv måste finnasEfter Keropoudas började vi alltmer systematiskt i vårt arbete med familjer ochnätverk låta deltagarna prata om det som de tyckte var angeläget just då.Det blev tydligt för oss att det kunde finnas problem i nätverket som dels kundevara relaterade till patientens problematik, dels kunde vara av annan art. Tillexempel att några i nätverket ville prata om sina inbördes relationer ochproblem utan att patienten var närvarande.Vi förstod då att vi, det professionella vårdsystemet, måste vara tillgängliga förhela systemet då de anhöriga har problem oavsett om de är relaterade tillpatientens situation.Vi träffade en familj där dottern sedan en längre tid haft enpsykos med inslag av vanföreställningar. Hon trodde att familjemedlemmarnahade för avsikt att förgifta henne och drog sig därför undan dem. Den skräcksom dottern kände för att bli dödad av familjemedlemmarna kombinerat meden stark känsla av övergivenhet av de personer som stått henne närmast,skapade en ohållbar situation för dottern och de anhöriga.I det här exemplet blir det tydligt hur samma symptom kan skapa olikaproblem för familjemedlemmarna beroende på vems perspektiv somframträder.Ur dotterns perspektiv var problemet att de anhöriga tänkte förgifta henne, attde var fientligt inställda till henne. Hon upplevde sig därmed också heltövergiven av dem.Ur de anhörigas perspektiv var problemet att dottern hade slutat äta, och att hondrog sig undan all kontakt med dem.Utifrån den här familjens problem förstod vi att allas perspektiv måste fåfinnas, även om de står i konflikt med varandra. Detta hänger ihop med att vimenar att vi bör finnas till för hela nätverket, inte enbart för den identifieradepatienten.Vi förstod också problematiken med att om vi går in och stöder enbartpatienten eller en anhörig så uppstår en polarisering, där vi som professionellaaktivt skapar nya konflikter. Vi märkte också att om någon av de professionella”förleddes” att alliera sig med en enskild person i nätverket så havereradesamarbetet dels mellan oss och patienten och dennes nätverk, dels mellan olikagrupperingar inom patientens nätverk. Även mellan de professionellahavererade samarbetet.Vi insåg att vår uppgift är att vara mångpartiska inte neutrala. För oss betyderdet att vi samtidigt intar allas perspektiv, var och en för sig, utan att vi för denskull förlorar vårt eget perspektiv.6

Det arbetssätt, som vi tillämpar idag är på samma gång som det kan verka lättatt utföra, svårt att beskriva.Ett skäl till det senare kan vara att det är svårt att beskriva hur relationer skapasoch upprätthålls, samt svårt att beskriva vad i samtalet, som för enförståelseprocess vidare.Vårt arbetssätt formas utifrån ett sätt att tänka och vara kring och i kontaktenmed den enskilde patienten, familjen och nätverket.Samtidigt är det just detta som gör att arbetssättet underlättar för ossprofessionella att möta och samspråka med patienter, familjer och socialanätverk.Vi är känslomässigt närvarande, och låter ”hjärtat ta överhanden över hjärnan”.När vi använder hjärnan mer än hjärtat tenderar vi till en början att kategoriseraoch göra bedömningar utifrån vad vi hör, mer än att bara lyssna och förstå.Det krävs också av oss en vilja till förståelse av var och ens perspektiv, vilket isin tur kräver en genuin nyfikenhet av hur var och en tänker, och vad de vill.Målsättningen med våra möten med personerna inom ett nätverk är att skapa enarena där vi utifrån vår förståelse av vars och ens perspektiv kan förmedla entillåtande känsla av och för oliktänkande, vilket i sin tur kan skapa sammakänslor hos nätverket.Vi träffar de personer som ingår i det sociala nätverket och som vill eller kanprata med oss om svåra frågor. Ibland innebär detta att vi har individuellamöten med olika personer, så att de först får prata med oss om det som är svårtoch få stöd för sitt perspektiv, innan de kan ta upp det i ett större sammanhang.Vi kan träffa patienten vid ett eller flera möten, vi kan träffa en enskild anhörigeller några anhöriga tillsammans vid ett eller flera möten, vi kan träffa andraviktiga personer vid ett eller flera möten.Tidigare träffade vi oftast alla samtidigt, för att förstå en enskild. I dag träffarvi ofta en enskild person för att förstå alla. Den information vi får vid alla dessaindividuella möten behåller vi för oss själva tills dess att personerna som gettinformationen själva känner att de kan/vill delge den till de andra inomnätverket.Parallellt med dessa enskilda möten kan vi likväl ha gemensamma möten medflera olika personer inom nätverket.Där är det fritt för var och en att ta upp det som känns mest angeläget förstunden, och som man känner att man klarar av att prata om. Vi har intetolkningsföreträde vad gäller vad som är viktigt att prata om.Vi försöker skapa en känsla hos var och en att allt och inget är vare sig rätteller fel, att man kan tycka olika om olika frågor, och att man inte behöver varaöverens.Genom att vi har alla dessa olika individuella möten så får vi en position av attveta mycket om många, vi får en nexus-position, dvs en funktion av att vara enlänk, en samordnare mellan olika individer och/eller grupper. Det är därföroerhört viktigt hur vi handskas med alla de förtroenden vi får så att de inteanvänds för att manipulera nätverket till att gå i en av oss bestämd riktning.7

Fortfarande är det nätverket som tillsammans ska fatta de beslut som rör demsom ingår i nätverket.Om deltagarna i familjen/nätverket känner att vi har en vilja att förstå var ochen av dem och deras situation, så leder det till att alla får en ökad välvilja till attförsöka förstå båda sig själva och andra. Parallellt med den ökade förståelsenskapas ett gemensamt språk, samspråkighet, där alla försöker anpassa sig tillvarandra, vad avser ordval, symbolik och uttryckssätt.Och ju mer var och en förstår en annan persons perspektiv desto mindreproblematisk blir både personen och situationen, och det blir lättare att kännasympati för alla inblandade.Nätverkskontakter handlar alltså inte enbart om fysiska möten med flerapersoner samtidigt, utan det kan vara möten med en eller få deltagare. Det kanockså vara samtal per telefon.Det handlar om att vara öppen för kontakter och relationer både i och utanförsamtalsrummet. Vi tror till och med att det kan ha ett särskilt värde att mötas iandra mindre formella sammanhang som inte är bestämda i förväg, till exempelpå busshållplatsen, i matvaruaffären.Ett samtal kan handla om så mycket mer än psykiatriska problem.Alltså, utifrån ett antal olika individuella möten, där vi tar emot och behållerinformation om tankar, åsikter och känslor, kan vi genom individuellt stöd tillvar och en underlätta den process som leder till fortsatta samtal mellan framförallt familj- och nätverksdeltagarna och därigenom uppnå en fortsatt förståelseav vars och ens perspektiv.Dessa samtal förs då på den gemensamma arenan som skapats genom densamspråkighet som uppnåtts.8

Dialog och monologMed dialog menas ett utbyte av tankar där det inte handlar om argumentation,utan en ömsesidig förståelseprocess som leder vidare till nya gemensammatankar.I en argumentation försöker parterna övertyga den andre om riktigheten i denegna ståndpunkten.Med monolog menas att en part talar till en eller flera personer utan att förväntasig något gensvar.Dialogen kan vara av två slag, monologisk dialog och dialogisk dialog.En monologisk dialog ter sig till det yttre som om det var två personer isamspråk medan det i själva verket är en av personerna som bestämmersamtalets innehåll och form.Inom psykiatrisk verksamhet är det vanligt förekommande och iblandnödvändigt att dialogen är av monologisk karaktär. Samtalet styrs då utifrånden professionelles föreställningar om vad som är viktigt och relevant att frågaom för att med ledning av svaren göra en bedömning, till exempel när maninom psykiatrin gör en suicidbedömning eller när syftet är att ställa en diagnos.Den dialogiska dialogen är en öppen diskussion utan i förväg bestämda mål,där parterna deltar på likartade villkor.Inom psykiatrisk verksamhet förekommer den dialogiska dialogen till exempelnär man möter en patient, en familj eller ett nätverk där målsättningen är attkommunikationen mellan olika parter skall inledas eller fortsätta då drivkraftentill utveckling finns i dialogen.9

Cirkulärt respektive linjärt tänkandeInom den medicinska modellen så tänker man i termer av observation –symptom – diagnos – planering – behandlingsinsats/åtgärd – resultat. Detta ärett exempel på linjärt tänkande, dvs att en planerad åtgärd ger ett visst resultat.Ibland kan det vara nödvändigt med ett linjärt tänkande, bland annat när detgäller konkreta praktiska problemlösningar. Om bilen stannar på grund av tombensintank så löser man det problemet med att fylla på bensin.Det linjära tänkandet fungerar inte på samma sätt när det gäller mänskligarelationer.Om flera individer är involverade i en situation så kan man inte säga vem somorsakade vad, beroende på att alla ömsesidigt påverkar varandra.Det är därför inte förutsägbart vilket resultat man får av en given åtgärd.Till exempel, så kan man aldrig förutsäga resultatet av en fotbollsmatch,oavsett hur väl man har förberett sig när det gäller olika strategier. Allaspelarna är beroende och påverkas av samspelet både inom det egna laget ochmotståndarnas. Dessutom är spelarna beroende och påverkas av vädret, om despelar på hemma- eller bortaplan samt samspelet med domaren och publiken.10

Olika slags nätverksmötenBeroende på hur relationerna mellan medlemmarna i nätverket ser ut, så kan visärskilja några olika typer av nätverksmöten. Mötesstrukturen är inte statiskutan kan ändras över tid.Dialogiska möten: Kännetecknande för dessa möten är att deltagarnas vilja tillatt respektera var och en är stor, liksom viljan att förstå andras perspektiv.Detta ska inte förväxlas med att någon måste byta åsikt.Dialogen ökar både kvantitativt och kvalitativt, dvs alla deltagarna, även deprofessionella pratar allt mer med allt fler och innehållet i samtalet tenderar attbli mer personligt. Mångpartiskheten sprider sig, vilket även det gäller deprofessionella. De olika undergrupper som ingick i nätverket upplöses ochbildar ett enda stort sammanhang, ett nätverk, där vi som professionella ingårsom agenter för bland annat mångpartiskheten.I en familj som vi träffade var föräldrarna och tonåringarna i konflikt när detgällde den allmänna synen på arbete och ansvar.Vi träffade familjen vid ett flertal möten och genom att vi uppmärksammadevars och ens perspektiv, ledde det till att var och en kände sig förstådd ochrespekterad, och därmed hade de lättare att uttrycka åsikter som var i konfliktmed de andras. Alla började visa en större förståelse både för åsikterna och deandra personerna. Man kunde diskutera under mötet och även fortsättadialogen utanför mötet. Resultatet blev att ingen längre upplevde de olikaståndpunkterna som konfliktfyllda trots att man hade kvar sina motstridigaåsikter.Monologiska möten: Olika undergrupper i ett socialt nätverk, som har litekontakt, träffas och samtalar med varandra endast på dessa möten.Polariseringen mellan och inom grupperna ökar. Mångpartiskheten sprider siginte, vare sig hos det privata eller professionella nätverket. Engagemanget ochviljan att förstå vars och ens perspektiv mattas av. Det blir mer en fråga om attövertala/övertyga andra om att det egna perspektivet är det rätta.I en annan familj fick ett äldre syskon ej närvara på mötena då de anhörigaoch patienten tyckte att syskonet ej skulle belastas.Inom den psykiatriska vårdkretsen fanns en polarisering som man aktivtundanhöll från det övriga nätverket och inte heller vi kunde utröna vad detrörde sig om. Det gick därför aldrig att förstå vars och ens perspektiv, vare siginom familjen eller hos de professionella.Både familjen och de professionella måste vara lojala mot den egna gruppenoch ha ett förhållningssätt till varandra. Resultatet blev att båda grupperingarnaförsökte övertala och övertyga de andra om att den egna gruppens perspektivvar det rätta.11

Konferensmöten: Till konferensmötena inbjuds personer från olikagrupperingar. Det kan till exempel vara ett vårdplaneringsmöte där, förutompatienten och familjen, även den psykiatriska vårdkretsen, socialsekreterareoch boendestödjare deltar. Grupperna har till en början lite kontakt medvarandra, men det finns en önskan att inkludera så många som möjligt. Mötenaär dialogskapande och viljan till att förstå andras perspektiv finns liksom ävenmångpartiskhet. De olika undergrupperna kvarstår dock, men det uppstår endialog mellan grupperna.De dialogiska mötena utmärker sig genom att dialogen försiggår även mellanmötena, mellan olika personer, då det har bildats ett enda stort nätverk.Konferensmöten har likheter med dialogiska möten, men de blir mer formelladå det oftast är en stor andel professionella som deltar utifrån sin yrkesroll.Vad avser de monologiska mötena så kan samtalen enbart fortsätta inom deolika grupperna. Om det finns konflikter inom den ”egna” gruppen som inte fårbli offentliga, t ex då den psykiatriska vårdkretsen är oenig angåendemedicineringen, så kan man bara argumentera för det som man överenskommitinnan mötet.I detta fall blir mötet av monologisk karaktär då ambitionen till att förstå någonannans perspektiv är otillåten av den egna gruppen.När dialogen/samtalet kan försiggå mellan undergrupperna så upphör detmonologiska mötet för att istället övergå till att bli ett konferensmöte.När individerna inom undergrupperna börjar ha personliga kontakter inom deandra grupperna med avsikt att vilja förstå den andres perspektiv så övergårkonferensmötet till att bli ett dialogiskt möte.Alla tre formerna av möten har sitt värde, det viktigaste är att man träffas ochsamtalar med varandra. Vilken form som utkristalliseras beror på hur nätverketfungerar samt vilka frågeställningar som skall diskuteras.12

Varför inte alla samtidigt hela tiden?Tanken med att inte träffa alla vid varje mötestillfälle är att de som vill kommaoch prata om något kan göra det, och de som av någon anledning inte vill deltainte behöver känna sig pressade att delta.Vi menar att förändring till stor del sker utanför rummet/samtalet eftersom deenskilda individerna i ett nätverk kan antas ha eller få relationer till varandra,och därigenom kommunicerar med varandra.Därför är det inte viktigt för oss att samma personer finns med på alla möten.Tvärtom, vi har funnit att det ibland är mer fruktbart/givande att ha olika mötenmed olika personer. Detta innebär att vi ibland har individuella möten medolika personer i nätverket, ibland träffar vi hela eller delar av familjen medeller utan patienten, ibland träffar vi hela eller delar av nätverket med eller utanpatienten. Dessa olika möten kan pågå samtidigt i processen, dvs de olikakontakterna pågår under en längre eller kortare tid.Tanken med att inte träffa alla vid varje mötestillfälle är att de som vill kommaoch prata om något kan göra det, och de som av någon anledning inte vill skainte behöva känna sig pressade att delta.Vid de enskilda mötena kan vi ge ett individuellt stöd till personen och dennekan få prata om sådant som kan vara för svårt vid de större mötena. Det harvisat sig att om personen har pratat med oss om det ”svåra” så kan det å enasidan bli lättare att ta upp det i ett större sammanhang, å andra sidan kanpersonen besluta sig för att inte ta upp ämnet och få stöd av oss för detta beslut.Vi behåller den information vi fått och använder den för vår förståelse av varsoch ens perspektiv. Detta kan ligga till grund för våra frågor i den fortsattaprocessen.Och vi betraktar den information vi får som en persons subjektiva sanning, enberättelse bland många andra, utifrån den personens perspektiv.Vi undviker inte heller att prata om personer som inte är närvarande på familjochnätverksmötena, förutsättningarna är att den/de det gäller har informeratsom att så skett. Detta gäller dock inte de individuella mötena, där gäller ettavtal om tystnadsplikt, om inte personen själv bestämmer sig för att delge deövriga i nätverket vad som avhandlats.13

SekretessSekretessen – en personlig fråga för alla i nätverket?En fråga som ofta dyker upp när man arbetar med familjer och nätverk är hurman ska förhålla sig till sekretessen.Vår erfarenhet är att det sällan är ett problem, då vi i början av kontakten medpatienten, familjen/nätverket inhämtar allas medgivande till att vi får ta dekontakter vi anser nödvändiga samt att vi får prata med var och en om det somvi anser vara till gagn för att skapa och upprätthålla den dialogiska processen.Om någon person säger nej till att vi pratar med andra om den personen såmåste det naturligtvis respekteras.Eftersom vi har enskilda möten med många i nätverket så uttrycker vi att alladessa personer har rätt till tystnadsplikt från oss gentemot övriga i nätverket,framför allt vad avser innehållet i samtalen. Man kan betrakta det som ett slagsutvidgad tystnadsplikt som gäller alla i nätverket, inte bara patienten.De professionella i den psykiatriska vårdkretsen kan dock behövainformationen för att kunna utföra sitt arbete.För andra personer i nätverket, så är det självklart inte bara ”tillåtet” att prataom allt, det är framför allt önskvärt att kommunikationen/dialogen fortsätternärhelst och varhelst personer inom nätverket träffas.14

Olika perspektivNärhelst två eller fler personer ska beskriva ett problem så måste man räknamed att det finns minst lika många beskrivningar av problemet som det finnspersoner i rummet.Familjen är ett system som består av individer, vilka var och en uppfattarfamiljen utifrån sitt perspektiv. Det betyder att det finns lika många upplevdafamiljer som det finns medlemmar i denna.Därav följer att det är osannolikt att man kan få en entydig beskrivning av ettproblem från ”familjen” dvs att alla familjemedlemmarna skulle beskrivaproblemet på samma sätt.Utifrån vårt arbetssätt måste vi som professionella anstränga oss för att leva ossin i både patientens och var och en av de anhörigas perspektiv för att förstå hurde tänker kring den uppkomna situationen. Vi måste acceptera och förstå attalla har sin egen historia och sin egen uppfattning om problemets art, att detinte finns en sanning.Detta för att var och en i det sociala nätverket skall känna sig respekterad ochförstådd, och därigenom lättare kunna ta upp en diskussion kring ettproblematiskt tema. Om de dessutom upplever att var och en i mötet ärförstådd och respekterad så underlättar det att vi kan ställa frågor kring temansom personerna i nätverket annars inte tror är möjliga.Om de förstår att det finns utrymme och acceptans för att uttrycka det dekänner utan att man behöver försvara sig själv eller någon annan så behöver deinte vara rädda att någon kan bli ”skadad” av det man säger. Vi blir en garantiför allas rätt till sin egen uppfattning!Som en följd av detta så ökar förståelsen inom nätverket för varandrasperspektiv.Den ökade förståelsen leder till nya och förändrade perspektiv hos var och enav deltagarna i mötet, inklusive de professionella.I det här läget är det sannolikt att beskrivningen av problemets art förändras,eftersom det uppfattas på ett nytt sätt av deltagarna. Utöver detta har vi märktatt varefter vår förståelse ökar för var och en, så sprids en positiv anda sommöjliggör en utveckling av relationerna mellan deltagarna inom nätverket.15

Neutralitet kontra mångpartiskhetVi tror inte att det är önskvärt och inte heller möjligt att vara neutral, då vimenar att detta skapar en distans till deltagarna.Många som arbetar med familjer och nätverk anser att de som professionellaskall förhålla sig neutrala till de olika deltagarna och de samtal som förs. Ochför att underlätta detta använder man sig av ”neutrala” mötesledare som intehar någon relation till personerna i nätverket.Neutralitet betraktas som motsatsen till partiskhet.Vi anser att det inte är önskvärt att vara neutral, då vi menar att detta skapar endistans till deltagarna, samt att neutraliteten stoppar förståelseprocessen inomnätverket.Därför förordar vi mångpartiskhet, dvs att vi är allierade med alla deltagarna,var och en för sig, utifrån ett förståelseperspektiv. Mångpartiskhet betyder attman samtidigt skall inta allas perspektiv, vars och ens för sig, utan att man förden skull förlorar sitt eget perspektiv.Vi menar att neutraliteten är en illusion, då man efter hand kommer att ingå inätverket som en viktig person med professionell kunskap och det är det sompå sikt är verksamt i förståelseprocessen mellan deltagarna och som leder tillen utveckling av relationerna inom nätverket.Om någon av de professionella ”förleds” att alliera sig med en enskild person,till exempel patienten eller annan person, så havererar förståelseprocessen ochistället skapar de professionella nya konflikter i nätverket.En anledning till att man som personal kan förledas till denna allians är omman ser patienten som ett offer för olyckliga omständigheter eller svårauppväxtförhållanden. Det är då man tar parti för patienten, och börjar försvara,rättfärdiga det den gör utan att se samspelet med de övriga i systemet.16

Expertrollen/samtalspartnerNär vi går in i ett nätverk så bemödar vi oss att vara samtalspartners, inteexperter på andras livssituation.Som professionell kan man ibland frestas att tillskriva sig själv en roll där mantror sig veta mer om andra än de själva vet. Det medför också att man tror sigha rätt att bestämma, fatta beslut över andra, och så blir man överraskad ochbesviken över att de inte gör som man sagt.Ofta beror det på att man själv har behov av att kunna kontrollera både personoch situation, att man inte står ut med ovissheten över vad som kan hända.Detta fenomen brukar benämnas bristande osäkerhetstolerans.I arbetet med familjer och sociala nätverk måste de professionella stå ut medatt inte vara de som vet vad som är bäst för andra.Eftersom alla diskussioner förs tillsammans med nätverket måste man somprofessionell vänta in den tidpunkt när alla kan delta i ett beslut.Även om nätverket till synes har fattat ett enhälligt beslut så kan det ändockhända att personer i nätverket ignorerar beslutet och går sina egna vägar. Dettaär inget misslyckande för de professionella utan endast en utveckling avnätverkets möjligheter att själva fatta nya beslut. Det finns uppenbarasvårigheter med att styra andra människors beteenden, särskilt gäller detta närdet handlar om relationer människor emellan. Man kan inte utifrån fåmänniskor att relatera till varandra på ett förutbestämt sätt.När vi går in i ett nätverk så bemödar vi oss att vara samtalspartners, inteexperter på andras livssituation. Vi har med oss våra kunskaper ocherfarenheter som vi kan dela med nätverket, men det ger oss inte rätt tilltolkningsföreträde när det gäller att värdera vad som sägs och görs. Ochdärmed inte heller beträffande vilka beslut som bör fattas..Som medlem i nätverket så deltar vi liksom alla andra på olika villkor, dvsvarje individ deltar utifrån sin position. Man kan vara mer eller mindreengagerad i problemet, t ex en förälder brukar vara mer involverad än ensocialsekreterare.Våra villkor är att vi är anställda för att bistå patienten och nätverket i derassvåra livssituation, utifrån vår yrkesprofession som innebär att vi har specifikakunskaper om psykiatriska tillstånd och vilka åtgärder som är lämpliga.Patienter och anhöriga har ibland en tendens till att tillskriva de professionellaen roll där de, vare sig de vill eller ej, skall fungera som experter som harlösningarna på problemen. Detta är särskilt vanligt i en krissituation och somprofessionell kan man dels bli smickrad över att bli den som ”kan och vet”,dels kan man också själv ha behov av att leverera en snar åtgärd, lösning.17

Risken med dessa snabba åtgärder/lösningar är att då vi inte känner tillproblemets hela karaktär riskerar att komma med fel lösningar till fel problem.Utöver detta så är våra lösningar inte heller förankrade hos patienten och/ellernätverket och har därför ingen effekt över tid.Det finns situationer där vi ensidigt har rätt att fatta beslut gentemot individen,utifrån den tvångslagstiftning som delvis reglerar vår verksamhet. Det faktumatt en person vårdas med tvång dock är inget hinder för oss och vårt arbetssätt.Patienten och nätverket har rätt att uttrycka sina synpunkter och bli lyssnadepå, på samma sätt som om vården skedde på frivillig väg. Skillnaden är attbeslutsrätten nu ligger hos de professionella och inte hos patienten ellernätverket vad avser vårdformen. Innehållet i behandlingen måste fortfarandediskuteras tillsammans med patienten och de anhöriga.Även skälen till ett vårdintyg kan diskuteras på ett möte med patienten ochnätverket, trots att beslutet fattas av läkare. I många fall bidrar dennadiskussion mellan deltagarna i mötet till en förståelse för nödvändigheten avslutenvård.18

NexusEn nexus-person har en funktion av att vara en länk, en samordnare mellanolika individer och/eller grupper inom nätverket.Nexus är en person som har kontakt med många i nätverket som i sin tur intebehöver ha kontakt med varandra. Nexus har en funktion av att vara en länk, ensamordnare mellan olika individer och/eller grupper inom nätverket. Det är denperson som man i första hand vänder sig till, som man har störst förtroende för,och därför har nexus den största mängden information om alla som ingår inätverket. Det kan finnas flera olika nexuspersoner inom det sociala nätverket,inom släkten/familjen kan t ex en farmor inneha den positionen, på arbetet kandet vara en kollega osv.När vi arbetar tillsammans med nätverket så kommer vi förr eller senare att intaen position som en professionell nexusperson.Även om nexus har en funktion som samordnare så ligger tyngdpunkten dockpå den relation som utvecklas mellan nexus och de olika individerna inomnätverket.Därför kan man inte byta ut den professionella nexus mot någon annanprofessionell person utan att den ”bank” av information och den relation somskapats går förlorad.Målsättningen för nexus är att använda sin informations- och relationsbank föratt underlätta dialogen och öka förståelsen mellan medlemmarna inomnätverket.Målet är dock inte att eftersträva samförstånd, ibland räcker det med att man äröverens om att man inte är eller kan bli överens.Ibland är konflikten av sådan art att man inte kan komma överens, möjligenkan man förlika sig med att situationen är som den är. Detta betyder inte attman ger upp hoppet om en förändring/utveckling.Att vara en nexusperson innebär ett ansvar. Likväl som man kan vara enrelationsbefrämjande nexus kan man vara en relationsförstörande. Allt beror påhur nexuspersonen använder sig av den information han/hon fått. Om man harbehov av att få makt och kontroll över andra så kan informationen ävenanvändas i det syftet, och då försvåras/omöjliggörs relationsbyggande.Även om vår ambition är att vara icke-styrande så är det inte möjligt fullt ut, dådet finns en risk för att vi lyssnar mer på vissa temata än på andra beroende påvåra erfarenheter och intressen.19

Att ge instruktionerDet är ett önsketänkande att tro att man genom instruktioner kan förändraandra människors interaktioner med omvärlden.Om man ser till vårt sätt att tänka och arbeta så är det lätt att förstå att vi har etticke-styrande förhållningssätt när det gäller individer, grupper, familjer ochnätverk.Visserligen kan man ibland styra människors beteenden genom instruktioner,till exempel att sätta ihop en möbel från IKEA, men var och en som har gett sigpå detta vet hur svårt det är att ta till sig instruktionen.När det däremot handlar om människors relationer så är det omöjligt. Detta dådet i en relation finns två människor, som båda är subjekt, och som interagerarmed varandra. Båda påverkas av och reagerar på varandra på ett, för denutomstående, till synes oförutsägbart sätt, beroende på sina egna erfarenheteroch föreställningar.Människor tar till sig utifrån kommande intryck, men endast det som passar in ideras egen föreställningsvärld. Det är därför ett önsketänkande att tro att mangenom instruktioner kan förändra andra människors interaktioner medomvärlden.20

När anhöriga har psykiska problemMed ett mångpartiskt perspektiv så måste alla bli hörda och förstådda avsamma personer i den professionella vårdkretsen, oavsett man är patient elleranhörig.När någon i en familj eller ett socialt nätverk har ett psykiatriskt lidandeinnebär det även en stor påfrestning för omgivningen. Den oro,hopplöshetskänsla, förtvivlan, de skuldkänslor m.m. som är vanligtförekommande hos anhöriga som en normal reaktion, kan i vissa fall utvecklastill psykiatriska symptom, t ex depression och ångest.Därför är det av största vikt att anhöriga får tillgång till den professionellavårdkretsen så att de kan få hjälp att hantera sina reaktioner.I andra fall kan det finnas en anhörig som har kända psykiatriska problem.Vanligen hänvisas dessa anhöriga till andra behandlare (på någon annan enhet),då det kan antas vara problematiskt att den anhörige och patienten är patienterpå samma enhet, hos samma behandlare.Skälet till detta är att behandlarna ofta har ett enpartiskt perspektiv till skillnadfrån ett mångpartiskt perspektiv. Ett enpartiskt perspektiv innebär att de endastser till den enskilde ”egna” patientens situation och att de har svårt att hanterapatienters relationer, samt att de har en föreställning om att de måste taställning för den ene eller den andre.Vi menar att med ett mångpartiskt perspektiv så måste alla blir hörda ochförstådda av samma personer i den professionella vårdkretsen, oavsett om manär patient eller anhörig. Detta gäller även om det finns mer än en patient inomsamma familj/nätverk, då patienterna är anhöriga till varandra.Det har också fördelar om de olika patienterna inom samma nätverk kan hasamma professionella vårdkrets, då förståelsen för den enskildes perspektivökar utifrån vetskap om den samlade kunskapen och relationerna inomnätverket.Förståelsen inte bara ökar, den fördjupas och man får en acceptans för detmångfacetterade samspelet mellan deltagarna inom nätverket. Det räcker i ochför sig att en person har en psykiatrisk problematik för att inse hur kompliceratsamspelet kan bli. Än mer delikat blir situationen om det är två eller fler inätverket som har psykiska symptom.Vår erfarenhet är att det inte bara är möjligt utan nödvändigt att diskuterasituationen i ett gemensamt forum med hänvisning till att den samladekunskapen och relationerna bibehålls och utvecklas i samma nätverk.21

Problemlösning eller upplösning av problemetProblemlösning kräver en påtaglig åtgärd medan upplösning av problem skergenom att språket ändras.Problemlösning förutsätter att man definierat ett eller flera problem som skallåtgärdas. Åtgärderna förväntas leda till att problemet löses. Det är på detta sättsom man vanligen tänker kring olika problem. Till exempel när man träffar enpatient så definierar man på ett tidigt stadium problemet, därefter gör man enåtgärdsplanering, och den planeringen skall följas. Dessa åtgärder förväntassedan lösa problemet.Detta är ett exempel på ett linjärt tänkande, dvs man tänker att en bestämdåtgärd får en viss bestämd effekt.En svårighet med detta tänkesätt är när åtgärderna inte går att genomföra ellernär resultatet blir något annat än vad man tänkt sig.Ett exempel på detta är när patienten inte tar ordinerad medicin, då han självhar en annan beskrivning av situationen och inte tycker att medicineringen ärden rätta hjälpen. Patienten berättar inte detta för sin omgivning men de kansketycker sig efter ett tag se att patienten förbättras, och tror att detta beror påmedicineringen. Nu har man fått det resultat man ville uppnå, dock utan att”rätt” åtgärd varit verksam. Resultatet uppnåddes och omgivningen tror att detberor på åtgärden/medicineringen, men i själva verket har andra faktorer varitverksamma.En annan variant är att en tänkt åtgärd får ett oväntat resultat. De professionellahade planerat för att ha en serie familjesamtal då de ansåg att det fannsdjupgående konflikter i familjen. Familjen accepterade åtgärden men ringdedock återbud till 1:a mötet med hänvisning till att de tillsammans skulle åka påen längre semesterresa. Resultatet blev alltså något annat än vad deprofessionella trodde att de skulle uppnå med den till synes överenskomnaåtgärden, dvs en serie familjesamtal i syfte att arbeta med familjekonflikten.En konsekvens av detta är att de professionella kanske anser att patienten ellerfamiljen är dåligt motiverade eller har bristande insikt i sin problematik.En annan är att de professionella kan tycka sig ha misslyckats med sina insatserdå det inte blir som de har planerat.När man tänker i termer av att problem upplöses lägger man fokus på denprocess som sker i själva samtalet, inte på i förväg definierade problem ochåtgärder.I samtal med andra förändras den egna historien och därmed även det egnasättet att se på problemet.Detta kan jämföras med den process som sker i krisgrupper, där deltagarnatillsammans med andra får återberätta sina upplevelser av en svår händelseutifrån sitt perspektiv.22

Samtalet är den process där olika problembeskrivningar utvecklas ochförändras. Somliga upplevs som större, andra som mindre, somliga vävs in ivarandra. Den ursprungliga beskrivningen kommer över tid att förändras.Det är med andra ord inte meningsfullt att från början definiera problem och deåtgärder som skall till för att problemet skall försvinna.23

Vårt arbetssätt i en socialpsykiatrisk organisationInom Psykiatri Södra Stockholm finns det en lång tradition av att arbeta utifrånett social-psykiatriskt synsätt där perspektivet individen i sitt sammanhangfinns och där familj- och nätverksarbetet är en av grundpelarna.Detta har självklart underlättat vårt utvecklingsarbete.En annan faktor som har underlättat både att bedriva och utveckla familj- ochnätverksarbetet på den socialpsykiatriska enheten är att det psykiatriskaomhändertagandet är organiserat genom en integrerad öppen- och slutenvård.Detta innebär att patientens professionella vårdkrets består av enbehandlingsansvarig (case manager), en eller flera kontaktpersoner samt enläkare.Den kontinuerliga kontakten med patienten och dennes anhöriga, som kanupprätthållas när det är samma personer som möter patienten oavsett vilketvårdbehov patienten har för tillfället, ger goda möjligheter att skapa relationertill och inom patientens nätverk. Som behandlingsansvarig har man somuppdrag att initiera erforderliga kontakter samt samordna desamma. Tillexempel kan det förutom familjen och andra anhöriga röra sig omsocialförvaltning, försäkringskassa, vårdcentral.I och med att man som behandlingsansvarig/nexusperson har alla dessakontakter så blir det naturligt att ha olika slags möten med familjen, anhörigasamt representanter från olika myndigheter. Tillsammans utgör dessa personer,inklusive den psykiatriska vårdkretsen, patientens sociala nätverk.Den som ingår i en vårdkrets har redan en relation till var och en i nätverket,och arbetssättet blir därför både avdramatiserat och lättorganiserat, då det intekräver några särskilda arrangemang utan är en del i vårt allmänpsykiatriskavardagsarbete.Däremot kräver funktionen som professionell nexusperson att man har storerfarenhet inom det arbetsfält där man är verksam. All kunskap är bra men denfår inte vara sådan att den minskar nyfikenheten och förmågan att se olikafrågor ur olika perspektiv. Ju bredare kunskapsbas desto större möjligheter till”vidvinkel-perspektiv”.I arbetssättet ligger fokus på interaktionsprocesser, inte på den enskildepatienten och dennes problem och symptom. Vi bortser dock inte frånpatientens eller någon annans historia och verklighetsbeskrivning utan vilyssnar på vad som sägs här och nu och gör inga tolkningar. Allas tankar,kunskap, känslor och berättelser är lika viktiga.24

ReferenserAndersen, H. (2002). Samtal, språk och möjligheter. Stockholm: Mareld.Andersen, T. (2003). Reflekterande processer. Stockholm: Mareld.Hårtveit, H. & Jensen, P. (2002). Familjen plus en. Stockholm: Mareld.Seikkula, J. (1996). Öppna Samtal. Stockholm: Mareld.Seikkula, J. & Arnkil, T. E. (2005). Sociala nätverk i dialog. Stockholm:Mareld.Seikkula, J., Eliasson, H. (2006). Reflekterende prosesser i praksis. Oslo:Universitetsforlaget.Topor, A. (2004). Vad hjälper? Vägar till återhämtning från svåra psykiskaproblem. Stockholm: Natur och Kultur.25