Post partum (pdf) - Psykiatrin Södra

Ulrika BrinkPost partum psykosHur många och vad gör vi?inom Psykiatri Södra StockholmFoU-enhetenPsykiatri Södra Stockholm2007

2007FoU-enhetenPsykiatri Södra StockholmStockholms Läns SjukvårdsområdeSköntorpsvägen 29120 38 Årsta

TackMitt arbete med denna kartläggning har givit mig nya kunskaper i och insikter om dettaområde, men har framförallt än en gång tydliggjort för mig vikten av gott samarbete!Både i det illa och i det stora, ”ingen kan allt men alla kan något”.Stort tack till Guy Karlsson som med vilja och envishet, har bidragit till det material som jagsedan haft som utgångspunkt i journalstudien.Även stort tack till hela FOU-enheten som har erbjudit en kreativ och inspirerande miljö förmig att arbeta i, med mycken ”klokskap” och glada skratt. Alain Topor har som handledare,vid valda tillfällen fått mig att välja rätt väg.Jag vill även tacka Marie-Louise Söderberg, Karin Ingelheim samt Yvonne Sjödin, som påolika sätt bidragit till det slutgiltiga arbetet med rapporten.Avslutningsvis vill jag tacka Filipe Costa, som väljer att belysa detta område och som givitmig som medarbetare möjlighet till ett stimulerande uppdrag.

BakgrundI de flesta kulturer uppfattar man barnafödande som en glädjefylld händelse.Att bli förälder förknippas oftast med självförverkligande och hopp om framtiden. Men dennabild står ibland i stark kontrast till verkligheten.Sammantaget kan den första tidens emotionella obalans efter födseln, leda till en rad psykiskaproblem. Dessa benämns med beteckningen post partum, som i sin tur delas in i post partumblues, post partum depression samt post partum psykos eller puerperal psykos. Post partumpsykos är idag den allmänt vedertagna benämningen.Det är välkänt att tiden efter förlossning innebär en hög risk för mentala sjukdomar(Brockingston,1990). Denna sårbarhet kan visa sig i ett brett spektrum av reaktioner, från enhelt normal och snabbt övergående labilitet och nedstämdhet så kallad ”blues”, till ett sällsyntmen allvarligt sjukdomstillstånd, en psykos.Enligt flera undersökningar reagerar omkring 20 procent av alla förstföderskor medbesvärande psykiska symtom under detta skede.Andra studier visar att upp till 50 % av alla nyförlösta mödrar drabbas av post partum blues.Post partum depression förekommer hos 10-15 % av alla nyförlösta mödrar (Parment, 1999,Cullberg, 1999 samt Ahokas, 2000).En liten del av kvinnorna blir också psykotiska, man brukar ange en per tusen förlossningar.Tidigare episod med post partum psykos ökar risken 2 till 3 ggr för ny episod efter nästaförlossning.Stress- och sårbarhetsmodellen är applicerbar vid dessa tillstånd, d v s att vid psykisksårbarhet så utlöser stressfaktorer anpassningsstörningar och andra psykiska störningar.Ur ett vidgat perspektiv kan ökade kunskaper om förekomst, prognos och riskfaktorer isamband med post partum psykos vara av intresse, bland annat för planering av preventivainsatser.Ur ett snävare perspektiv behöver Psykiatri Södras behandlingsinsatser för denna gruppkvinnor kartläggas, i syfte att identifiera eventuella brister samt lyfta fram framgångsrikabehandlingar.Hur ser samverkan ut kring denna målgrupp?Finns lokala skillnader gällande insatser, beroende av stadsdel och psykiatrisk enhet?SyfteAtt:• Kartlägga förekomst, prognos samt riskfaktorer vid post partum psykos inom PsykiatriSödras upptagningsområde.• Beskriva nuvarande behandlings- samt samverkansinsatser för denna patientgrupp.• Lämna underlag för ett eventuellt inrättande av en gemensam vårdform i samverkanmed BUP.Metod samt urvalVia PVS (verksamhetsregister för allmänpsykiatrin som bland annat samlar uppgifter ompatienter, diagnoser samt vårdinsatser), studera aktuella diagnosgrupper.

Enligt ICD 10(International Classification of mental diseases), har diagnoserna;F 23.8 (andra specificerade akuta och övergående psykoser) samtF 23.9 (akut och övergående psykos ospecificerad), varit sökdiagnoser.Insamling av data har gjorts utifrån vissa variabler som matchar målgruppen, exempelviskvinnor i fertil ålder.Ur insamlat material har en första gallring gjorts ur Sendia datajournalsystem.Sedan har en närmare granskning gjorts av materialet, för att få kännedom om vilka kvinnligapatienter som drabbats av detta tillstånd.Som en avgränsning har jag valt att enbart studera vårdtillfällen under 2006.Tidigare kunskapSom tidigare beskrivits så drabbas 1-2 av 1 000 förlösta kvinnor drabbas av psykos (O´Hara,1987 samt Cullberg, 1999), men det finns andra studier som visar på en incidens av postpartum psykos på en av 500 förlossningar (Ahokas, 2000).Riskfaktorer i samband med insjuknande i post partum psykosSamband mellan psykiska problem hos mödrarna och övrig psykosocial påfrestning i familjenhar påvisats liksom samband mellan allvarliga psykiska problem hos mödrarna och en ökadohälsa och sämre anpassning hos barnen.En genomförd studie bland åtta europeiska länder samt Japan, USA och Uganda, visar attförklaringar till psykisk ohälsa bland nyblivna mödrar fanns så gott som uteslutande inom detpsykosociala området.Tidigare psykiatrisk diagnos är förbundet med en ökad risk för insjuknande. En förhöjd risklöper kvinnor med schizofrenidiagnos.Bipolär diagnos utgör en hög riskfaktor i detta sammanhang. Det är inte ovanligt att affektivatillstånd debuterar efter en förlossning.Kvinnor med depressionssjukdom, kvinnor med tidigare heldygnsvård inom psykiatrin samtkvinnor med ärftlighet för psykisk sjukdom är kända riskgrupper.Att förlösas med kejsarsnitt och att vara förstföderska anses vara riskfaktorer.Bristande socialt stöd och instabila partnerrelationer bör ses som sociala riskfaktorer vidinsjuknande i post partum psykos.En omfattande uppföljningsstudie vid Familjemedicin, Karolinska sjukhuset som omfattar 1,1miljoner förstagångsmödrar under åren 1975-2003, visar att prematura födslar och akutakejsarsnitt är associerade med en signifikant ökad risk för post partum psykos.När det gäller tidigare psykiatriska tillstånd hos mödrarna, så löper denna grupp en hundragånger ökad risk att drabbas av detta tillstånd.Ett annat forskningsprojekt vid Karolinska sjukhuset har undersökt sambandet mellanfödelseland, social ställning och graviditetskomplikationer bland utlandsfödda kvinnor iSverige.Bland resultaten kan nämnas att kvinnor från Turkiet, Iran, Asien och Latinamerika löpte 50% högre risk för icke-normala födslar än svenskfödda kvinnor.För äldre förstagångsmödrar och ensamstående förstagångsmödrar var risken större att läggasin i slutenvård för denna diagnos.

En psykos kan definieras som ett tillstånd där verklighetskontakten är störd eller bruten ochtolkningen av omvärlden har blivit privat i så hög grad att den inte utan vidare kan förstås aven annan människa (Cullberg, 1999).De första veckorna och månaderna efter förlossningen är i många avseenden en dramatiskperiod. Så länge barnet inte har fötts kan föräldrarna leva ungefär som tidigare, men efterförlossningen utgör barnet ”ett mycket påtagligt faktum” där föräldrarnas självtillit ochflexibilitet ställs på sin spets (Uddenberg, 1978)Omställningen kan upplevas stor och svårhanterlig. En kvinna kan uppleva sig missanpassadoch sjuklig då hon blir mamma, även om hon ser sig som framgångsrik och normal i andrasammanhang.En situation som ställer krav på förändrade anpassningsmönster brukar kallas kris, och dessaär ofta förenade med psykiska symtom (Uddenberg, 1987).Även om individen visar upp en varierande symtombild så är det ändå de personligahandlingsstrategierna som är avgörande för utgången. En individ som reagerar kraftigt kan påsikt lösa sin anpassning bättre än den som inte alls reagerar. Psykoser utlöses ofta i enpressande livssituation, ibland i kombination med fysisk utmattning eller sjukdom. De kallasockså reaktiva psykoser (Cullberg, 1999).Det är inte ovanligt att de markerar början på en långvarig sjukdom, med återkommandepsykostillstånd.Kvinnor med symtombild av konfusion, affektiva symtom och vanföreställningarrörande barnet, har visat sig ha ett gynnsammare utgångsläge prognostiskt. Detta enligtBågedahl och Ruppert:s svenska studie (1998).Psykiatriska tillstånd post partum ger ofta en långvarig negativ påverkan på modern,parrelationen och barnets emotionella, kognitiva och sociala utveckling (Ahokas, 2000).Mani och psykosutveckling under graviditet är allvarliga tillstånd som kan hota fostrets ochmammans hälsa och liv. Det är därför viktigt med snabb intervention med eventuell insättningav nödvändiga farmaka eller ect-behandling.Post partum psykoser kan sägas vara av tre typer:Cykloid typ.En psykos med snabb debut och ett mycket snabbt växlande förlopp. Kan pendla mellandramatiska symtom och till synes normalitet. Symtombilden innefattar stark förvirring,villrådighet, ångest växlande med lyckokänslor samt olika vanföreställningar, ibland avreligiös eller mystisk art. Hög suicidrisk och i vissa fall utvidgad suicidrisk.Manisk typ.Stark uppvarvning med överaktivitet, euforiskt eller irritabelt stämningsläge, förhöjdsjälvkänsla, svårigheter att sitta stilla, minskat sömnbehov och omdömeslöshet.Vanföreställningar och aggressivitet kan tillstöta.Depressiv typ.Djup depression med stark nedstämdhet, skuldkänslor, värdelöshetskänslor, energibrist,koncentrationssvårigheter och självmordstankar. Kvinnan kan även upplevavanföreställningar och hallucinationer, som innehar teman om att barnet är skadat ellervanskapt. Hög suicidrisk.FörekomstI Stockholmsområdet sker cirka 25 000 förlossningar per år. Depressioner förekommer hos ca10-15 % av gravida.

Depression under post partum perioden drabbar omkring 10 % av alla nyblivna mödrar ochpost partum psykoser uppkommer efter 1-2 av 1 000 förlossningar.Detta innebär att:Varje år drabbas i Stockholm minst 2 500 gravida och lika månganyblivna mödrar av depressioner.Varje år drabbas i Stockholm omkring 25-50 nyförlösta kvinnor avpost partum psykoser, med ett dramatiskt sjukdomsförlopp som ibland kan vara livshotande.En studie av Bågedahl-Strindlund och Ruppert (1998), som undersöker den långsiktigaprognosen hos kvinnor som förstagångsinsjuknar i samband med förlossning, visar attnärmare hälften av kvinnorna avstår från framtida barnafödande.Bland dem som föder fler barn, återinsjuknar cirka 7 % i post partum psykos.

JournalstudieDenna studie beskriver Psykiatri Södras patienter, där urval har gjorts utifrån gällandefrågeställning;Vilka kvinnor har under år 2006 drabbats av post partum psykos?Studien grundar sig i befintligt journalmaterial samt relevant statistik.Under 2006 föddes 4 261 barn inom Psykiatri Södras område enligt Utrednings- ochstatistikkontoret vid Stockholms stad.(hemsida; USK 2007).Psykiatri Södras område omfattar stadsdelarna Södermalm, Skarpnäck, Enskede-Årsta-Vantörsamt Farsta, enligt de nya stadsdelsindelningarna som träder i kraft under 2007.Enligt ovanstående beräkningar innebär detta att cirka 4-8 förlossningar per år resulterar i postpartum psykoser inom vårt område.Ur vår PVS-statistik återfinns 38 kvinnor under 2006 inom samtliga enheter, som vårdats fördiagnoser F 23.8 samt F 23.9.Ur detta material framgår att 5 kvinnor har vårdats för post partum psykos vid någon av våraenheter. Denna grupp överensstämmer med statistiska beräkningar av antal post partumpsykoser utifrån antal födslar inom Psykiatri Södras område.De 5 aktuella kvinnorna är födda under 60-80-talet, där den äldsta är 42 år och den yngsta 20år.Fyra av de fem kvinnorna vårdas vid heldygnsvård under sjukdomstiden och skrivs in medvårdintyg. Dock finns variationer när det gäller intagningsbeslut samt LPT-vårdens längdbland dessa kvinnor. Se mer utförligt i text nedan.I två av fallen är det socialtjänst som initierar kontakten till psykiatrin,på grund av anmälningar från kvinnornas omgivning.När det gäller civilstånd framkommer att två av kvinnorna är ensamstående, medan de övrigalever i samboförhållande eller är gifta. De ensamstående kvinnorna bor inom samma stadsdeloch blir båda föremål för socialtjänstens agerande.Det sammanfaller också med att dessa två kvinnor har de längsta vårdtiderna.Vid kontakttillfället med psykiatrin varierar barnens åldrar mellan nyfödd upp till åttamånader.Tre av kvinnorna har tidigare haft kontakt med psykiatrisk verksamhet, medan den äldstasamt yngsta kvinnan i gruppen är debutanter.I ett av fallen har kvinnan haft en pågående kontakt sedan flertalet år med en socialpsykiatriskenhet, där vårdkrets och vissa stödinsatser har funnits.Dock framkommer att hon lyckats dölja och undanhålla det faktum att hon är gravid, ochsocialtjänsten är den instans som initialt erhåller kännedom om att kvinnan har fött ett barn.Det uppdagas vid ett hembesök från socialtjänsten, då skolan har uppmärksammat attkvinnans äldsta dotter uteblivit från skolundervisningen under flera veckor.

När det gäller etnicitet så har en av kvinnorna utländskt ursprung och kommer från ettafrikanskt land, övriga är av svenskt ursprung. Hon är också den som vårdas längst enligtLPT.En annan av kvinnorna har ett sydeuropeiskt klingande efternamn men fakta kring hennesursprung saknas i anamnesen.Majoriteten har haft en vaginal förlossning, en kvinna har förlösts med planerat kejsarsnitt.SamverkanVid samtliga fall har det förekommit någon form av samverkan mellan vuxenpsykiatrin ochandra vård- och samhällsinstanser.Berörd socialtjänstmyndighet har knutits till patienten, eller så har det redan funnits enupparbetad kontakt av varierande skäl.Som tidigare beskrivits så är socialtjänsten i två av fallen, den instans som förmedlar tillpsykiatrin om kvinnornas tillstånd. I dessa fall blir även barnen omhändertagna enligt LVU. Idet ena fallet efter en period av psykotiska symtom hos kvinnan, vilka eskalerar och bidrar tillLPT-vård.SÖS förlossningsklinik har i ett fall remitterat till en psykiatrisk öppenvårdsmottagning pågrund av tidigare post partum psykos i anamnesen.Denna kvinna har enligt journalanteckningar haft en tioårig kontakt med vuxenpsykiatrin,med vissa uppehåll.När det gäller en annan av kvinnorna, kontaktar överläkare vid Kvinnokliniken, SÖS, denpsykiatriska vården i syfte att patienten skall uppmärksammas för sin psykiska skörhet.Karaktären på insatserna från socialtjänsten skiljer sig mellan frivilliga och tvingande.I två av fallen agerar socialtjänsten med omhändertagande av både tidigare samt nyföddabarn.Vid en annan stadsdel framkommer enligt journaltext, att socialtjänsten erbjuder stödinsatservid behov samt att det är kvinnorna själva som skall formulera karaktären på insatserna.Dessa två kvinnor är välutbildade och har till synes fungerande nätverk av resurstarka vuxna.De bor även i en socialt mer gynnad stadsdel än kvinnorna där barnen blir omhändertagnaenligt LVU.En tredje social myndighet som är berörd enligt materialet, håller sig till synes passiv, efteranmälan från vuxenpsykiatrin gällande moderns psykiska tillstånd.När det gäller denna kvinna finns istället exempel på samarbete med Barnavårdscentral, därpatienten tillsammans med behandlare från en socialpsykiatrisk enhet besöker BVCsköterska.Detta bland annat i syfte att lindra moderns oro kring barnets utveckling samtbedöma hennes vårdande förmåga.En av kvinnorna, som även har tre äldre barn i tonåren, länkas till BUP. Detta i syfte att gebarnen möjlighet till att tala om sina upplevelser i relation till mammans insjuknande i postpartum psykos samt ge BUP underlag för bedömning om eventuella insatser.Samtalen med BUP (Barn- och Ungdomspsykiatrin) hålls vid den socialpsykiatriska enhetendär kvinnan vårdas.Här finns ett pågående samarbete mellan vuxenpsykiatrin och BUP, där syftet är att samverkakring patienters barn. BUP har främst en konsultativ och rådgivande funktion, och vid behovlänkas barnen över till BUP-mottagningen inom området.

Två av de fem kvinnorna lever ensamma i bristfälliga eller obefintliga nätverk, som har visatsig vara en stor riskfaktor när det gäller post partum psykoser i kombination med en sårbarhethos individen.Tillgång till stöd och hjälp tycks vara betydelsefullt om kvinnan skall drabbas eller inte.En av kvinnorna uttrycker också att hennes insjuknande troligen kunnat förhindras om detfunnits fler stödjande vuxna i hennes närhet.Den andra kvinnan som har ett bristfälligt nätverk, döljer helt sin graviditet för omgivningen,däribland den socialpsykiatriska enhet hon tillhör.Endast Mödravårdscentralen och sedermera Specialistmödravården, har kännedom om hennestillstånd.BehandlingsinterventionerNär det gäller medicinsk behandling hos dessa kvinnor förekommer i samtliga fallmedicinering med antipsykotiska läkemedel. Variationer finns, men i två fall ordinerasZyprexa. Kvinnorna ordineras även Risperdal, Fluanxol och Cisordinol.Enligt janusinfo (producentobunden läkemedelsinformation på internet) är lämpligaläkemedel i dessa sammanhang, Zyprexa och Trilafon.När det gäller lämpliga antidepressiva läkemedel ses Citalopram, Sertralin och Fluoxetin somsäkra medan äldre preparat inte ses som säkra.Samtliga kvinnor gör uppehåll med amning under den medicinska behandlingen, men fleraförsöker i den mån det är möjligt att pumpa ur mjölk för stimulering av mjölkproduktion. Hosen kvinna återupptas inte amning efter heldygnsvårdsvistelsen, då uppehållet har bidragit tillatt barnet har tappat intresse för bröstmjölken.Vårdinsatsernas karaktär varierar hos de olika kvinnorna.Tvång förekommer i hög grad, och 80 % skrivs in och/eller vårdas enligt LPT.Hos två av kvinnorna sker merparten av behandlingen i öppenvård. Dessa kvinnor erhållermedicinering samt regelbundna stödsamtal i hemmet, från en socialpsykiatrisk enhet. Det görsockså regelbundna läkarbedömningar hemma hos patienterna. Det bör noteras att dessa tvåkvinnor tillhör samma socialpsykiatriska enhet och bor inom samma stadsdel.Den tredje och fjärde kvinnan slutenvårdas vid samma socialpsykiatriska enhet. Vårdtidernavarierar mellan 7 till 24 dygn. I det senare fallet sker vården med stöd av LPT under helavårdtiden. I slutfasen erhåller dock kvinnan permissioner.Den femte och sista kvinnan i journalstudien vårdas även hon vid heldygnsvård,.initialt med HSL-vård för att sedan konverteras till LPT-vård under något dygn. Denavslutande vården sker under frivilliga former.Sammanlagd vårdtid är sju dygn, sedan avslutas vården med öppenvårdsinsatser.Andra former av behandlingsinterventioner som förekommer är bland annat familjesamtal ochindividuella stödsamtal.Hos de kvinnor som vårdas i öppenvård med vårdinsatser i form av hembesök, involveras helafamiljen i behandlingen. Make, men även svärmödrar och patienternas mödrar omnämns ijournaltext.Vårdplaner hos majoriteten av kvinnorna, upprättas i samråd med anhöriga och de förväntasockså ta aktiv del i behandlingen runt kvinnan.Hos de två kvinnorna med bristfälliga nätverk, har planeringen av vårdinsatser en annankaraktär. Här har även det professionella nätverket en mer framträdande roll.

Gällande uppföljningar/utvärderingar så framkommer variationer. Kvinnorna som debuterarinom vuxenpsykiatrin, följs inte upp i någon högre grad. Det ser dock ut att vara utifrånkvinnornas önskemål.Kontakten ser ut att avslutas i nära anslutning till kvinnornas förbättrade tillstånd. Deuppmanas att höra av sig vid behov men enligt befintligt journalmaterial så tar ingen avkvinnorna kontakt med vården igen efter avslutad kontakt.Hos kvinnan med pågående psykiatrisk kontakt, förekommer täta uppföljningar av vårdkretsunder hela året som har studerats.En make till en av kvinnorna, hör av sig efter en tid i syfte att erhålla journalkopior samtkopia på vårdintyg..

Fallbeskrivningar”Lena”Lena är en tjugoårig kvinna, som lever i ett relativt nytt samboförhållande med en några åräldre man.Hon har under en period studerat vid högskolan, när hon bestämmer sig för studieuppehåll, dåparet har för avsikt att skaffa barn.De bor i en hyresrätt i ett socioekonomiskt utsatt område, söder om Stockholm.Både Lena samt hennes sambo har kontakt med sina ursprungsfamiljer, varav den enafamiljen har ett starkt religiöst engagemang.När barnet är cirka 2 månader döps flickan, och under denna dopceremoni uppvisar Lena ettavvikande beteende som oroar anhöriga.De följer henne till en psykiatrisk akutmottagning, som utifrån symtombild utfärdar vårdintyg. Detta är Lenas första kontakt med vuxenpsykiatrin.Hon överförs senare till en av våra socialpsykiatriska enheter för fortsatt vård. Den enhet hontillhör är vid tillfället fullbelagd, vilket innebär att hon förs över till en annan enhet under denförsta natten.Initialt erhåller hon ingen medicinering, då läkarbedömning beskriver att det i första skedeträcker med vila vid heldygnsvården.Anamnesen beskriver en okomplicerad förlossning enligt ansvarig läkare vid densocialpsykiatriska enheten. Efter hand framkommer fakta som visar att hon har genomgått ensvår förlossning som resulterat i att hon blivit sydd med flera stygn och förlorat mycket blod.Hon fick inte heller hålla sitt barn under de första timmarna, enligt journal.Det framkommer en stark önskan från hennes sida om efterkontroll samt samtal kringförlossningen innehållande känslor och tankar kring denna.Detta har hittills inte erbjudits från förlossningsvårdens sida, oklart på vems initiativ dettaskall ske.Kvinnan återhämtar sig inte enbart med vila och sömn, det psykiatriska tillståndet försämras,vilket resulterar i konvertering samt tvångsinjicering.Det framkommer att hennes tillstånd efter påbörjad medicinering, på kort tid förbättrasmarkant. Det uppstår en behandlingsallians till vårdkretsen och hennes förmåga att relatera tillsamt ha omsorg för sitt barn ökar väsentligt.Trots hennes fluktuerande psykotiska tillstånd under första vårdtiden, försöker vårdpersonalatt bistå henne och sambon i kontakt mellan mor och barn. Umgänget sker övervakat.Amning upphör under vårdtiden och upptas inte heller efter vårdtiden, då barnet förloratintresse för amning enligt anteckningar.När kvinnans psykiatriska tillstånd har stabiliserats, kan hon vistas i hemmet under permissionden avslutande vårdtiden. Tjänstgörande kvällspersonal vid heldygnsvården expedierarordinerad medicin till patienten i hemmiljön.Efter någon vecka skrivs hon ut helt från enheten och fasar även ut medicineringen. Efterytterligare någon vecka besöker vårdkrets patienten i hemmet för bedömning av psykiatriskttillstånd samt diskussion av eventuella behov gällande fortsatta vårdinsatser.

Då inga behov föreligger från ”Lenas” sida, är kontakten vilande under våren för att sedanavslutas helt i samråd med BVC-sköterska. Hon avböjer erbjudande om uppföljande samtalkring sjukdomstiden och upplevelserna av denna.”Karin”Karin är en drygt fyrtioårig ensamstående kvinna med fyra barn. Hon bor i en socialt belastadstadsdel, söder om innerstaden.Karin är högskoleutbildad, men saknar anställning inom sitt kompetensområde.I hennes fall har socialtjänsten blivit informerad av anhöriga som uttryckt oro för kvinnanspsykiska tillstånd. Hon har visat upp ett avvikande beteende innehållande misstänksamhet ochlabilitet enligt journalanteckningar. Hon tror bland annat att omgivningen vill förgifta henne,vilket försvårar för henne att lämna sin lägenhet.De äldre barnen vittnar om moderns förändrade beteende som har pågått sedan en tid tillbaka.Socialtjänsten kontaktar vuxenpsykiatrin, i syfte att erhålla stöd i omhändertagandet av den 8månaders babyn.Jourläkare vid den socialpsykiatriska enheten tar beslut om tvångsvård. Anamnestiskauppgifter vittnar om att hon lider av fluktuerande paranoida vanföreställningar även om honunder bedömningssamtalet framstår som orienterad.Nästa dag upphävs tvångsvården och hon vårdas fortsättningsvis enligt HSL.Karin har för övrigt aldrig tidigare haft kontakt med vuxenpsykiatrinTrots den kritiska inledningen av vårdkontakten så skapas en behandlingsallians medvårdkrets och hon svarar bra på medicinsk behandling.Det hålls ett vårdplaneringsmöte vid den socialpsykiatriska enheten, där socialtjänsten deltar.Mot bakgrund av den uppenbara återhämtningen diskuteras hur kontakten mellan mor ochbarn skall se ut samt planeringen för när barnet skall återföras hem till modern. Det framgårinte av journalmaterial, vid vilken exakt tidpunkt som Karin återfår vårdnaden om sitt barn.Patienten resonerar själv kring varför hon har insjuknat i post partum psykos, och hon tror detgrundar sig i brist på stöd från närmaste omgivningen.Barnets fader har en missbruksproblematik och är i behandling för närvarande. Hon tycker atthan har uppträtt mycket krävande gentemot henne vid tiden för barnets födelse och inser nubehovet av att ”vila” från honom.Som en del i behandlingen tar den socialpsykiatriska enheten kontakt med BUP, som träffarde äldre barnen i bedömningshänseende.Även behandlare kring modern träffar barnen, för att ge dem möjlighet att samtala om sinaupplevelser av moderns insjuknande samt erbjudas psykoedukativ information om hennessjukdomstillstånd.Efter fyra månader avslutas kontakten helt med Karin och hon anmodas att kontakta enhetenånyo vid behov.

DiskussionPost partum psykos, är ett allvarligt tillstånd som kan innebära en långvarig psykisk sjukdomhos modern och ökade psykosociala påfrestningar i familjen. Det bör dock inte sättaslikhetstecken mellan psykisk sjukdom och bristande omsorgsförmåga.När det gäller depressiva tillstånd post partum, så drabbas en stor del av våra nyförlöstamödrar inom vårt upptagningsområde.Internationella och nationella studier granskar i avsevärt högre omfattning detta tillstånd ochväldigt få studier avser post partum psykoser.En stor del av förklaringen torde ligga i den låga förekomsten.Förekomsten av post partum psykoser är alltså ringa, så även inom vårt område.Ur mitt material framkommer 5 fall under 2006 med klart avgränsat post partumpsykostillstånd, och en beräknad förekomst av 4-8 när det gäller antalet födslar inom vårtupptagningsområde.Då jag endast studerar förekomsten under 2006, kan jag inte uttala mig om några tendensereller förändringar över tid. Det som framkommer ur andra studier är dock att antalet kvinnorsom drabbas av detta tillstånd är relativt konstant och med en jämn förekomst över helavärlden.Detta anser jag vara av intresse, då den psykiska ohälsan anses öka och så även antaletdeprimerade gravida och nyförlösta kvinnor.Ur ett sådant perspektiv borde kanske även antalet post partum psykoser öka?Idag väntar också många kvinnor med barnafödande och medelåldern för förstagångsmödrarhar ökat under de senaste åren, framförallt i större städer.Äldre förstagångsmödrar ses som en riskfaktor, trots detta så är förekomsten relativtoförändrad.Den grupp kvinnor som är i fyrtioårsåldern vid tiden för barnafödande, är i regel välutbildadeoch har ett gott socialt kapital och detta minskar med all sannolikhet riskerna för dettatillstånd.Riskfaktorer såsom instabila partnerrelationer och bristande nätverk utgör en verklighet förmånga av dagens nyblivna mödrar.Men det kanske förhåller sig så, att i takt med att den svenska ekonomin går för högvarv, så ärde nyblivna mödrarna bättre ekonomiskt rustade vilket i sig borgar för en psykisk stabilitet.En utslagsgivande faktor synes vara de ekonomiska förutsättningarna hos mödrarna, så ävenvid detta sjukdomstillstånd finns fog för devisen;”Det är bättre att vara rik och frisk, än fattig och sjuk!”Men fattigdom som riskfaktor bör ändå ses i en kontext, då en nybliven mamma i Etiopieninte löper nämnvärt större risk att drabbas av detta tillstånd än någon som bor i ett land medett högre BNP.Om vi ser till den grupp som studerats här, så har två av kvinnorna varit ensamstående vidtiden för födseln. Att uttala sig om de ekonomiska förutsättningarna har sina svårigheter, dådet inte framgår så explicit ur mitt material. Det torde nog ändå förhålla sig så att deensamstående kvinnorna lever under sämre ekonomiska förhållanden än de sammanboende.

En annan av kvinnorna lever med en man som arbetar i ett låglöneyrke, och hon är självföräldraledig efter studier, vilket förmodligen innebär begränsade ekonomiska förutsättningar.Varför reagerar vissa kvinnor med en akut och övergående post partum psykos?Det är rimligt att tänka att den somatiska omställningen och påfrestningen sänkermotståndskraften och försvårar hanterandet av den ångest som förlossningen innebär hos vissakvinnor.Både den somatiska och känslomässiga omställningen är stor och hos vissa kvinnor kan finnasbristande modersidentitet och moderskänslor. Andra kvinnor kan ha svårigheter med attförena den inre drömbilden av sitt barn med verklighetens.Här kan man även tänka sig den egna tidiga miljöns betydelse, och med bristande omsorgunder viktiga barndomsår kan det finnas svårigheter att ladda de ”egna modersbatterierna”.Om en kvinna drabbas av ett så allvarligt tillstånd som post partum psykos, så är det av storvikt att vården som behandlar henne har goda förutsättningar för detta.Om man ser ur Psykiatri Södras perspektiv, så vårdas några kvinnor per år för detta tillstånd,vid våra enheter. En väsentligt större andel vårdas för post partum depressiva tillstånd.Vår egen checklista som utfärdats för denna angelägenhet, beskriver i stora drag hur vårdenskall utformas. Vad som är viktigt att tänka på när det gäller amning exempelvis och att detskall vara rutin att anmäla till socialtjänsten när en kvinna vårdas för detta tillstånd.Behovet av insatser utreds och beslutas av socialtjänsten. Vår skyldighet inom psykiatrin äratt uppmärksamma dem på att det kan finnas behov av hjälp i en familj.Enligt journalmaterial så har det i samtliga fall gjorts anmälningar till respektive socialaenheter, och det har även förekommit olika former av samverkan i syfte att optimera vårdenför denna grupp.Det verkar dock inte finnas några upparbetade rutiner hos respektive enheter, som är lämpligaför detta sammanhang, med något undantag.En uppenbar aspekt blir, vem som gör den psykosociala bedömningen, när en moder drabbasav en post partum psykos. En gemensam bedömning där både psykiatri och socialtjänst deltar,och där både förälderns och barnens behov beaktas är att föredra.I mitt material omfattas fem olika sociala myndigheter och jag tycker mig skönja vissa”kulturskillnader” mellan dessa.Den stadsdel som har de bästa socioekonomiska förutsättningarna, beslutar i samråd medpatienterna om eventuella stödinsatser, och deras arbetssätt verkar präglas av ettsamförståndstänkande i relation till klienterna.Detta kan möjligen ha sin grund i att många av klienterna är mer resursstarka på flera nivåer,samt att klienterna möjligen är i högre grad insatta i individens rättigheter och skyldigheter.En social myndighet utmärker sig då det gäller omhändertagande av barnen, då mödrarnadrabbas av detta tillstånd. Det verkar finnas begränsat utrymme för diskussioner gällandeomvårdnadsförmågan, mellan vuxenpsykiatri och socialtjänst. Psykiatripersonal söker påvisabehoven av kontakt mellan mor och barn, även om hänsyn skall tas till rådandeomständigheter. Dock saknas samsyn i denna fråga.Även om de förekomna fallen är få, så är det 100 % av barnen som omhändertas enligt LVU,från denna sociala myndighet.

Det är dock svårt att kommentera detta ytterligare ur sekretesshänseende. Ur ett jämförandeperspektiv hade det varit intressant att följa andra patienter ur denna patientgrupp, under andraår än det som studerats här.Vårdtidens längd och bristande kontakt mellan mor och barn verkar ha vissa samband.Vad som är orsak och verkan, är dock inte så enkelt att uttala sig om. Man kan resonera kringom mödrarna hindras i kontakten med sina barn på grund av deras psykiska tillstånd, vilketsäkert är troligt. Det kan också vara så att det psykiska tillståndet hos mödrarna försämras ochatt återhämtningen försvåras, då kontakten med barnen är bristfällig och i vissa fall förhindras.En tredje socialtjänstaktör inom upptagningsområdet, startar inte upp någonutredning/bedömning alls enligt det material som framgår.Vid en jämförelse kan man stilla undra hur det sociala kapitalet hos patienterna påverkar vilkabeslut som tas inom socialtjänst samt vuxenpsykiatri.De båda kvinnorna från resursstarka sammanhang vårdas nästan uteslutande inom öppenvård.De tre övriga kvinnorna vårdas alla enligt LPT, och två av dem tvångsinjiceras undervårdtiden.Alla former av tvång måste anses som mycket kränkande för den enskilde individen, och närnyblivna mödrar får sådana erfarenheter som det innebär måste vi nog ställa oss frågorna:Kan det vara så att sammanhanget, traditionell slutenvårdsavdelning, försvåraråterhämtningen för dessa kvinnor?Kan den psykiatriska vården erbjudas under andra former när vi behandlar nyblivna mödraroch som har ett grundläggande familjeperspektiv som utgångspunkt?En differentiering av vården för nyblivna mödrar med psykiatriska problem är nog en godtanke. Barn- och Ungdomspsykiatrin tillsammans med Vuxenpsykiatrin kan gemensamtutforma en behandlingsform, som optimerar förutsättningarna för ett gott omhändertagandegällande denna patientgrupp.När det gäller samverkan mellan vårdgivare, förekommer olika former med varieranderesultat.Ett lyckat exempel är kvinnan med flera tonårsbarn, där BUP träffar barnen vid enheten förbedömning om behov finns av vidare kontakt.Det framstår också som berömvärt, där den yngsta modern i studien, träffar sin BVCsköterskatillsammans med behandlare från vuxenpsykiatrin.Där ges hon möjlighet att samtala om sitt barn, vilket kan lindra hennes oro, som i sin turpåskyndar återhämtningen.Mindre lyckosam blir utgången för den kvinna som redan har en pågående kontakt vid ensocialpsykiatrisk enhet, och där öppenvårdsinsatser genomförs. Resultatet blir ändå långvarigtvångsvård samt omhändertagande av barnet under cirka ett års tid.Vad som skulle gjorts annorlunda är svårt att uttala sig om, mot bakgrund av att det har sinabegränsningar att enbart studera journalmaterial.Vid kartläggning av vårdform, vårdtid samt behandlingsinterventioner framträder att tvångförekommer i hög grad när det gäller vården av kvinnorna.80 % skrivs in eller vårdas enligt LPT.Endast en av kvinnorna kan vårdas helt i öppenvård, med stöd av gedigna öppenvårdsinsatser.74 % av den sammanlagda vårdtiden utgörs av tvångsvård.

100 % medicineras och även om urvalsgruppen är liten så indikerar det behovet av att detupprättas riktlinjer gällande medicinering för denna grupp.I dag verkar det som om varje behandlande läkare har sin egen uppfattning om vad som ärverksamt och lämpligt i sammanhanget.Det är svårt att uttala sig generellt om kunskapsnivån hos läkare och behandlare,när det gäller adekvat medicinering för denna grupp.Med tanke på den ringa förekomsten, kan det nog vara på sin plats att den nuvarandechecklistan revideras och även inkluderar ovanstående information.Kanske bör checklistan uppgraderas till ett handlingsprogram, som underlättar både detpsykosociala och medicinska omhändertagandet?Ett annat förbättringsområde rör uppföljning/bearbetande samtal kring kvinnornas upplevelserav det som inträffat.I syfte att minska återinsjuknanden bör kvinnorna erbjudas möjlighet att bearbeta och förståvarför de drabbades samt i de fall kvinnan avböjer motiveras till detta. Dessa samtal kanockså generera viktig kunskap för preventiva syften.Avslutningsvis bör sägas att varje omhändertagande av en kvinna som insjuknat i post partumpsykos kräver gedigna bedömningar av hög professionalitet. Därför är det viktigt med ett gottsamarbete mellan myndigheter som arbetar utifrån ett familjeperspektiv.När det gäller preventiva och tidiga insatser så har våra samverkansgrupper kring dennamålgrupp en betydande roll.Där finns goda förutsättningar för att uppmärksamma psykisk skörhet hos blivande mödraroch även för planering av preventiva insatser hos en moder som tidigare drabbats av postpartum psykos.Samverkansgrupperna som finns representerade inom stadsdelarna i Stockholms stad, menäven i andra kommuner, har som syfte att öka möjligheterna till ett gott omhändertagande fördenna grupp. Mödravårdscentralerna är i regel den instans som uppmärksammar behoven. Idessa samverkansgrupper planeras för och tas beslut om vilka insatser en psykiskt skör gravideller nyförlöst kvinna är i behov av.Ytterligare representanter inom samverkansgrupperna utgörs av Barnavårdscentraler,Vuxenpsykiatrin, BUP samt Socialtjänsten. Den Psykosociala Enheten inom Kvinnoklinikenvid SÖS, finns också representerad och länkas till de ärenden där kvinnan har behov av engedigen planering innan förlossning. Dessa kvinnor garanteras också förlossningsplats vidSÖS.Den vårdplan som upprättas vid Psykosociala Enheten innefattar även tiden efter förlossningoch beaktar aspekter såsom hur kontakten med kvinnan skall skötas och vem som har ansvarför vad.Alla former av ”kollektiv intelligens”, där skilda professioner möts och tillsammans planerarför insatser kring en patient, kan ses som ett mycket effektivt arbetssätt. Denna typ avsamverkan kan optimera förutsättningarna för den vård som erbjuds till denna patientgrupp.

ReferenserAhokas, A, Turiainen, S, (2000) Association between oestradiol and puerperal psychosis.Agrawal, P, (1997), Post partum psychosis: A clinical study, International Journal of SocialPsychiatryAlbertsson – Karlgren, U, (1999), Mental disease postpartum – influence on childdevelopment during the first eight years, Lund universityBågedahl – Strindlund, M, Ruppert, S, (1998), Parapartum mental illness; A long-termfollow-upp study. PsychopathologyCullberg, J, (1999), Dynamisk psykiatri. Stockholm; Natur & KulturForskning och resultat, nr 4, (2006), Projektledare Sundquist Jan, Institutionen förneurobiologi, Karolinska SjukhusetForskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap, Nr 3 s 5-7 (2006) Utsatta barn – allasansvarKendell, R, E, Chalmers, J, C, Platz, C, (1987), Epidemiology of puerperal psychoses,British Journal of PsychiatryKirpinar, I, Coskun, I, Cayköly, A, Anac, S Özer, H (1999), First- casepost partum psychosis in Eastern Turkey; a clinical case and follow- upstudy. Acta Psychiatrica ScandinavicaLicina, M, Miakar, J, Pesek, M, B, Jensterle, J and Tavcar, R, (2007) Postpartum psychosesover five decades.Maerneros, A, (2006) Acute and transient psychotic disorders and puerperal psychosis,British Journal of Psychitry, vol 189Nager, A, Sundquist, K, Ramírez-León, L samt Johansson, M, (2007) Obstretic complicationsand post partum psychosis: a follow upp study of 1.1 million first-time mothers between 1975and 2003 in Sweden. Acta Psychiatrica ScandinavicaParment, G, (1999), Studier om Barn till psykiskt sjuka föräldrar- En litteraturgenomgång,SocialstyrelsenRapport från Avdelningen för befolkningsperspektiv, Behovet av hälso-och sjukvård iStockholms län utifrån ett befolkningsperspektiv. Mars 2006Skerfving, A, (2004). Att synliggöra de osynliga barnen, Gothia förlagTerp, IM, Engholm, G, Möller, H, Mortensen, PB, (1999) A follow-up study of postpartumpsychoses: prognosis and risk factors for readmission. Acta Psychiatrica ScandinavicaThuwe, L, (1974), Genetic factors in puerperal psychosis, British Journal of PsychiatryUddenberg, N, (1978). Att få barn. Stockholm: Natur & Kultur.Videbeck, P, Gouliaev, G, (1995), First admission with puerperal psychosis;7-14 years of follow-up. Acta Psychiatrica Scandinavicawww.usk.se, juli – augusti 2007, (Utrednings- och statistikkontoret vid Stockholms stad)LagstiftningHälso- och sjukvårdslag (1982:763).Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård.

Socialtjänstlag (2001:453)Socialnämndens utredningsskyldighet reglerar i SoL 11 kap. 2§, ”vid en utredning omsocialnämnden behöver ingripa…..”Lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga.