LRV vården vid Ytterö (pdf) - Psykiatrin Södra

Magnus WahlströmLRV-vården vid YtteröBehandlingsinnehåll, vårdideologioch praktisk verksamhetFoU-enhetenPsykiatri Södra Stockholm2008

InnehållsförteckningInledning 3SAMMANFATTNING 4RAPPORTEN 5Metod 5ALLMÄNT OM RÄTTSPSYKIATRI 7PSYKISK STÖRNING OCH BROTT 11Hur farliga är psykiskt störda personer? 11Psykiatrisk kontakt innan brottstillfället 13Ytterös patienter och psykiatrisk kontakt innan brottstilfället 14Orsaker till brott 16Återfall i brott under vårdtiden och efter avslutad vård 17BEHANDLINGSINNEHÅLL 19Hur bör arbetet bedrivas? 19Hur ser det ut? 21Säkerhetsarbetet – Gör det vården svårare? 23ALLMÄNPSYKIATRINS ROLL INOM RÄTTSPSYKIATRIN 25Rättspsykiatrisk vård inom Stockholms läns sjukvårdsområde 26YTTRE FÖRUTSÄTTNINGAR FÖR VÅRDEN VID YTTERÖ 28Bakgrund till omorganisationen 29Statistik 31Den yttre behandlingsstrukturen 33Motsättningar, objektifieringar, subjektifiering, ansvar 35INNEHÅLLET I YTTERÖS VÅRD 38Miljöterapi 38Missbruksbehandling 44Familje- och nätverksarbete 45Straff – vård – kontroll – stöd 46Konflikter och problem 50Könsaspekten 51Brottsbearbetning och brottsofferarbetet 52Öppenhet 55Tidsaspekten – det får ta sin tid 59Projektet Bodbetjänten 60FÖRSÖK TILL UTVÄRDERING 63Återfall i brottslighet 64Tvångsåtgärder 66Arbetsskadeanmälningar – våld mot personal 67Bråk mellan patienter 67Tidsstudien 68SLUTKOMMENTAR 70Referenser 742

InledningFöreliggande rapport handlar om den rättpsykiatriska vården vid Ytteröbehandlingsenhet i Farsta, Psykiatri Södra i Stockholm, Stockholms länssjukvårdsområde (SLSO) och landsting (SLL). Verksamheten har idag (våren2008) varit igång i drygt fem år och det går att se tillbaka på en tid av bådeframgångar och svårigheter. Anledningen till att denna skrift har kommit till ståndär att vi som arbetar inom denna verksamhet tycker att det finns något att berätta,oavsett att det är en tid av omorganisation inom sjukvårdsområdet och tveksamhetöver om det finns en framtid för verksamheten eller inte. Kommer den att finnaskvar, är det viktigt att sammanfatta vad som hittills åstadkommits för att se framåtoch fortsätta utvecklingen. Läggs den ner, vill vi lämna ett eftermäle.Jag som skrivit rapporten, har arbetat halvtid på Ytterö som klinisk psykolog sedanhösten 1999. Redan tidigt fick jag uppfattningen att det sätt som arbetet varorganiserat på ställde till problem för den vård och behandling som bedrevs. Detbehövdes förändringar, och jag blev en aktiv deltagare i den arbetsgrupp somunder 2001-2002 planlade den LRV-vård som implementerades i februari 2003och som skildras i denna rapport. Sedan har jag i mitt kliniska arbete efter bästaförmåga bistått med kunskaper och erfarenheter för att stödja arbetet.Jag är således inte en utomstående betraktare. Detta är både en tillgång och ensvårighet. Jag har mycket information och kunskap om institutionens arbete”gratis” eftersom jag arbetat inne i verksamheten under den tid verksamhetenplanlades och genomfördes. Men jag har naturligtvis inte den distans till arbetetsom en utomstående betraktare skulle ha haft och som ur andra aspekter skulle havarit en tillgång. Om en fristående person skrivit om verksamheten, hade det delvisblivit en annan historia och andra aspekter av arbetet skulle ha lyfts fram. Jag hardock efter bästa förmåga försökt ge en så mångsidig bild av arbetet på Ytterö sommöjligt. Min förhoppning är att detta inte blivit en ren hyllningsskrift, trots att jagtycker att det görs mycket bra saker på Ytterö.Jag vill passa på att tacka alla som på sitt sätt bidragit till denna rapports tillkomst:Alla patienter, personal av alla kategorier och samarbetspartners som såberedvilligt delat med sig av sina tankar. Tack till de patienter och personal somhjälpte till att göra ”tidsstudien”. Tack också till Sara Holmqvist på FoU-enhetensom har gjort gruppintervjuerna och de övriga kollegorna där som läst och gettviktiga synpunkter på rapporten i olika tappningar. Jag vill också tacka KarinIngelheim som korrekturläst och hittat fel man inte trodde kunde finnas.MW3

SammanfattningYtterö är en allmänpsykiatrisk behandlingsenhet avsedd dels för patienter med behov av längrevårdtider än vad de övriga enheterna inom Psykiatri Södra Stockholm har möjlighet att erbjuda,och dels för rättspsykiatriska patienter. Inom enheten finns 35 slutenvårdsplatser varav 18 äravsedda för den senare kategorin. Dessutom bedrivs öppenvård för alla Ytterös patienter.Integrerad öppen- och slutenvårdYtterö är en integrerad sluten- och öppenvårdsenhet vilket betyder att alla patienter som vårdatsinom slutenvården där, också har sin öppenvård därifrån efter utskrivning. Dessutom ärpersonalen ”mobil” vilket innebär att patienterna kan få hembesök. Denna vårdform har visatsig vara mycket viktig för utskrivna patienter, som kan ha svårt att etablera nyabehandlingskontakter vid annan enhet för öppenvård.Tillgänglighet och kontinuitetYtterö är en förhållandevis liten enhet, lokaliserad inom upptagningsområdet, vilket underlättarden så viktiga kontinuiteten och tillgängligheten. Detta underlättar också samarbetet med såvälanhöriga som andra myndigheter. För närvarande har 40 LRV-patienter kontakt medöppenvårdsverksamheten på Ytterö.AnsvarYtterö har utvecklat ett arbetssätt som bygger på att patienterna ska ta maximalt ansvar för sinsituation. Detta avser ansvar för brottet som föranleder vården, eventuellt missbruk, denpsykiska hälsan, sina relationer och vardagslivet.RelationerRelationerna mellan patienter, mellan patienter och deras anhöriga och personalen är viktiga,inte minst för att stödja återhämtningen från svåra psykiska problem och förhoppningsvisminska risken för återfall i brott. Förbättrade relationer med andra och godabehandlingsrelationer innebär inte nödvändigtvis att det inte uppstår konflikter, men att de somuppstår går att hantera på ett mer konstruktivt sätt.ÖppenhetMycket av Ytterös arbete bygger på öppenhet. Konkret innebär detta bland annat att det finnsgott om forum att diskutera sin egen vård och behandling, förhållandena på enheten, stora såvälsom små frågor som påverkar det dagliga livet och framtiden.MiljöterapiAlla patienter ska efter behov och förmåga delta i matlagning, planering av inköp, städning, etc.Mycket av det som ingår i ett ”normalt” vardagsliv ska också ingå i vården.Rapporten beskriver det arbetssätt som utvecklats på Ytterö och ett sätt att hantera bådepatienternas problem och de problem som är förknippade med rättspsykiatrins dubbla uppdrag –vård och kontroll. Arbetssättet på Ytterö visar på en möjlig väg att gå i tider av centraliseringoch större enheter med högre säkerhetsnivå. För de patienter som inte behöver detta, kan vi härvisa på ett vårdalternativ.4

RapportenRapporten innehåller först en allmän orientering om vad rättpsykiatrisk vård är.För oss som arbetar inom området, är det uppenbart att begreppsförvirringen ärbetydande, både hos media och ”gemene man” men även hos anställda inom andradelar av vården. Det kan vara på sin plats att reda ut vad som är vad i denna värld.Därpå följer några avsnitt om våldsbrott, psykisk störning och psykiatrisk vård.Den massmediala uppmärksamheten inom området på senare år ger bilden av att”alla” psykiskt störda är potentiella våldsverkare. Denna bild är falsk och vissafakta behövs. Psykiatrins roll i dessa avseenden diskuteras, liksom orsaker till attpsykiskt störda begår brott.Socialstyrelsen har gjort en utvärdering av rättspsykiatrin, och en kortsammanfattning av denna presenteras.Så ett avsnitt om behandlingsinnehåll – både hur man från ”officiellt” hållformulerar det och redovisning av några rapporter om hur det ser ut ”iverkligheten” inom rättspsykiatrin i Sverige. Ett avsnitt diskuterarsäkerhetsarbetet.Ytterö är en allmänpsykiatrisk vårdinrättning med samma säkerhetskrav som förLPT-vård, alltså inte en högt säkerhetsklassad rättspsykiatrisk specialenhet, ochnästa avsnitt behandlar några aspekter av vad det innebär för vården. I detta avsnittfinns en kort presentation av den rättspsykiatriska vården inom SLSO – hur det serut och vilka trender som man kan ana här.Efter detta följer huvudavsnittet – om hur arbetet bedrivs och har bedrivits påYtterö. Förutom lite statistik om verksamheten, redovisas olika delar av detkonkreta vårdinnehållet. Så följer ett lite mer resonerande avsnitt där olika, merkvalitativa aspekter av vårdinnehållet berörs. Det är miljöterapin, relationensbetydelse, patienters och personalens upplevelser av vårdformen, öppenheten,brottsofferarbetet, den integrerade öppen- och slutenvården, tidsaspekten, etc. Motslutet av rapporten finns några försök till att utvärdera det arbete vi gör och hargjort på Ytterö. Rapporten avslutas med en sammanfattning.MetodFörutom genomgång av protokoll och minnesanteckningar, rapporter, utredningar,böcker, artiklar och tidskrifter i ämnet svensk rättspsykiatri, har intervjuergenomförts med ett antal befattningshavare och patienter. Det är förra5

vårdadministrativa chefen, läkaren, kuratorn, arbetsterapeuten, sjukgymnasten,arbetsledaren och friskvårdskonsulenten som enskilt fått ge sina synpunkter om sittarbete och sin respektive syn på Ytterö, om verksamheten på gott och ont.Dessutom har koordinatorn vid Huddinge sjukhus, som i samarbete med Ytterösledning placerar patienter därifrån, intervjuats. De flesta av dessa intervjuer hargjorts per telefon. Så har personal och patienter gruppintervjuats av enmedarbetare vid FoU-enheten. Sammanlagt sex patienter i två grupper och sjupersonal i likaledes två grupper har förmedlat sina tankar och erfarenheter avYtterös verksamhet – positivt såväl som negativt. Under våren genomfördes ocksåen ”tidsstudie” där ett antal patienters dygn kartlades avseende aktiviteter.Intervjuerna redovisas inte var för sig utan har använts mer indirekt, som materialför att bygga bilden av Ytterö och dess verksamhet. Många citat från intervjuernaförekommer dock. Under gruppintervjuerna med patienterna och personalenhänvisades ofta till ”helheten”, ”stämningen”, ”Ytteröandan”, ”relationen tillpersonalen”, etc. Vården och behandlingen vid Ytterö beskrivs som ett koncept, enhelhet där alla olika delar är viktiga. Naturligtvis är inte alla delar lika viktiga föralla patienter, och personalen uppmärksammar inte alla samma saker, men detfinns en samlad och god bild av Ytterö, och det är den jag försökt få fram irapporten.Detta material, tillsammans med mina egna funderingar och erfarenheter, bildarunderlaget för rapporten. Några av citaten i rapporten kommer inte frånintervjuerna som genomförts nu, utan från vad patienter sagt tidigare.6

Allmänt om rättspsykiatriRättspsykiatrin i Sverige består dels av undersökningsverksamheten som statligaRättsmedicinalverket (RMV) är huvudman för och dels den rättspsykiatriskavården som landstingen ansvarar för. Inom den rättspsykiatriska vården finns treolika säkerhetsnivåer. Vid regionenheterna (Umeå, Sundsvall, Säter, Katrineholm,Vadstena och Växjö) har man en hög säkerhetsnivå (en restriktiv fysisk miljö) föratt kunna bedriva vården för de mest vårdkrävande patienterna, därefterlänsenheterna och så de allmänpsykiatriska vårdenheterna där säkerhetsnivån ärdensamma som för de icke dömda, tvångsvårdade patienterna. Ytterö tillhör densistnämnda kategorin. Undersökningsverksamheten bedrivs vid två enheter inomRMV - i Huddinge och i Göteborg, samt på entreprenad vid de psykiatriskaklinikerna i Umeå och Malmö.När någon begår ett brott och grips för detta och man tror att den misstänktegärningsmannen inte är helt psykiskt frisk, kan det, om åtal har väckts eller denmisstänkte har erkänt eller att man funnit att det finns sannolika skäl för att haneller hon har begått brottet, föranstaltas om en ”liten rättspsykiatriskundersökning” (§ 7-undersökning). Detta är en undersökning där en läkare tarställning till misstanken om psykisk ohälsa. För att en stor rättspsykiatriskundersökning (RPU) ska genomföras, krävs att den åtalade har erkänt gärningeneller att det finns övertygande bevisning att så är fallet. RPU görs vid någon avutredningsinstitutionerna under Rättsmedicinalverket.Denna stora rättspsykiatriska undersökning är en utredning som genomförs avpsykiater, psykolog, kurator samt omvårdnadspersonal. Kuratorn sammanfattar alltunderlag rörande den misstänkte i en socialutredning, psykologen gör bedömning iett utlåtande efter samtal och tester och vårdpersonalen yttrar sig om hur denintagne fungerar på avdelningen. Läkaren (rättspsykiatern) gör medicinskaundersökningar och ansvarar för det slutliga rättspsykiatriska utlåtandet. Helautredningen ska vara klar inom fyra veckor. Om den misstänkte inte är häktad (s.k.”frifoting”), har man sex veckor på sig.Utredningen mynnar ut i ett utlåtande som tar ställning till frågan om detföreligger en ”allvarlig psykisk störning” (APS), som den juridiska termen lyder.Detta begrepp innefattar olika former av psykotiska tillstånd, svåra depressionermed självmordsbeteende, vissa personlighetsstörningar, neuropsykiatriskafunktionsstörningar med tvångsmässigt och impulsivt beteende av närmastpsykotisk karaktär, svåra hjärnskador, svår demens och svår mental retardation.7

Tidigare, före 1992 då LRV infördes, var det vanligare att personlighetsstörda fickvård istället för fängelse, men det blev sällsyntare efter lagens införande. Mellan1998 och 2004 minskade gruppen med personlighetsstörningsdiagnoser från 27 till15 procent av alla som dömdes till vård. Idag är det framför allt personer medolika former av psykostillstånd som befinns lida av APS. Ungefär hälften av alla(600-650 personer varje år) som genomgår RPU faller inom kategorin APS. 90procent av dessa är män (Sturup & Kristiansson, 2007).Om personen befinns ha en allvarlig psykisk störning och döms för brottet,inträder det så kallade ”fängelseförbudet” och gärningsmannen/patienten skaöverlämnas till rättspsykiatrisk vård, åtminstone då domen vinner laga kraft. Dettafår ske endast om påföljden i annat fall skulle ha blivit fängelse.Om en person redan tvångsvårdas inom psykiatrin och begår ett allvarligt brott,behöver man inte genomföra en hel RPU utan det räcker med ett medicinsktutlåtande från den ansvarige chefsöverläkaren.Följande är en schematisk skiss över hur det rättspsykiatriskautredningsförfarandet ser ut i Sverige.Fig. 1. Det svenska rättspsykiatriska systemet. (Efter Gröndahl, 2005)Kommentar: RPV betyder rättspsykiatrisk vård och APS betyder allvarlig psykiskstörning.8

Vissa särskilt uppmärksammade, svårbedömda och allvarliga fall prövas avSocialstyrelsens rättsliga råd som ibland också tar hjälp av ett särskiltvetenskapligt råd för ny bedömning av ärendet som underlag till tingsrätten innandom faller.Dömda kan vårdas med eller utan särskild utskrivningsprövning (SUP). När det idomen inte föreläggs om särskild utskrivningsprövning, är det chefsöverläkaren(den som har delegation från denne) som bestämmer om frigångar, permissioneroch utskrivning. I det fallet räcker det med att det inte längre finns förutsättningaratt behålla patienten på tvång – att patienten är frisk nog att skrivas ut.Om tingsrätten, utifrån bedömningen vid den rättspsykiatriska undersökningen,funnit att det föreligger stor risk för återfall i brottslighet av allvarligt slag, dömspersonen till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. (EnligtHolmberg & Kristiansson, 1997, verkar det dock i praktiken vara så att det snarareär hur allvarligt brottet är som avgör om det blir SUP eller ej. Ju grövre brott, destostörre sannolikhet att man dömer med SUP. Detta stämmer med erfarenheter frånYtterö.) Att döma till LRV med SUP är det absolut vanligaste. VidSocialstyrelsens endagsinventering den 18 maj 2005, vårdades 88 procent medSUP. I detta fall ska Länsrätten besluta om frigångar, permissioner och slutligenom utskrivning. Länsrätten kan dock delegera till chefsöverläkaren att besluta omfrigångar och permissioner under vårdtidens gång. För att dömas till LRV medSUP, krävs att en RPU har genomförts.Exakt hur många som vårdas enligt LRV har visat sig vara svårt att få fram.Klinikernas, och därmed Socialstyrelsens, informations- och uppföljningssystemär inte tillräckligt utbyggt, men enligt Socialstyrelsen rör det sig en given dag igenomsnitt om drygt 1400 personer i landet som helhet. Av dessa är knappt 1000inneliggande och resten på permission. Under den senaste tioårsperioden har igenomsnitt 375 personer per år överlämnats till rättspsykiatrisk vård. Vårdtidernavarierar mycket mellan olika patienter, men är cirka fem år för patienter medsärskild utskrivningsprövning (SUP) och drygt ett år för de utan. Ungefär entredjedel av vårdtiden är permission inför definitiv utskrivning. (SOU, 2006:2)Vårdtiden är inte tidsbegränsad utan ska avslutas av länsrätten när det ansesmöjligt enligt ovan. Länsrätten ska pröva frågan om vårdens förlängning med sexmånaders intervall, om inte patienten eller cheföverläkaren begär prövningdäremellan. I mars 2008 lade regeringen fram en proposition (Prop. 2007/08:97)att man i vissa fall ska kunna döma till fängelse även om den som har begått ettbrott har varit under påverkan av en allvarlig psykisk störning. I förslaget menarman dock attFängelse får dömas ut om det finns synnerliga skäl. Vid bedömningen av omdet finns sådana skäl ska det beaktas om brottet har ett högt straffvärde, omden tilltalade saknar eller har ett begränsat behov av psykiatrisk vård, om9

den tilltalade i anslutning till brottet själv har vållat sitt tillstånd genom ruseller på något annat liknande sätt samt omständigheterna i övrigt. Fängelsekan till exempel dömas ut om ett mycket allvarligt brott har begåtts underpåverkan av ett hastigt övergående psykostillstånd. (s. 1)De flesta remissinstanser har inte haft något att invända mot förslaget. Några hardock menat att man borde gå längre och genomföra förslaget frånPsykansvarskommittén (SOU 2002:3) i större omfattning. Där föreslog man blandannat att alla brottslingar, allvarligt psykiskt störda eller ej, skulle dömas till etttidsbestämt straff för att sedan vid behov få psykiatrisk vård under strafftiden.Detta förslag har dock stött på hårt motstånd och ligger för närvarande ”på is”.10

Psykisk störning och brottHur farliga är psykiskt störda personer?Om man följt mediabevakningen av våldsbrott och psykisk störning, kan man lättfå intryck av att ”alla” psykiskt störda är potentiella våldsbrottslingar – att manjust på grund av sin störning är farlig. Mellan maj och september 2003 skedde fyra”vansinnesdåd”. Med detta menas att en psykiskt störd människa mördade en förhonom tidigare okänd person på offentlig plats och utan föregående provokation.Det var de uppmärksammade fallen med ”Åkeshovsmannen” eller”järnspettsmannen” som slog ihjäl en person på en tunnelbanestation i Stockholm,”Västerlånggatan” då en man i bil mejade ner många och dödade två personer påen gågata i Gamla Stan i Stockholm, mordet på Anna Lindh och, dagen efter detta,mordet på en liten flicka i Arvika. Efter mordet på Anna Lindh i september 2003initierade regeringen en översyn av psykiatrin. Denna mynnade ut i ”Ambition ochansvar” (SOU 2006:100), den så kallade ”Miltonutredningen”. En deluppmärksammade förslag har kommit ur denna utredning, nu senast en lagändringom tvång i öppenvård (Regeringens prop. 2007/08:70).Martin Grann, professor och utvecklingschef vid Kriminalvårdsverket samt vidCentrum för Våldsprevention, Karolinska Institutet, sa vid en föreläsning på”Psykiatridagarna” i Stockholm, hösten 2007, att mellan åren 1990 och 2004skedde 16 så kallade ”vansinnesdåd” i Sverige. Det var åtta enskilda händelservarav den värsta var i juni 1994 när fänriken Mattias Flink sköt ihjäl sju personer iFalun. Grann påminner om den enorma massmediala uppmärksamheten efterdåden 2003 då psykiatrins tillkortakommanden fokuserades och den rädsla förpsykiskt störda som spreds i landet efter detta.Efter dessa händelser tillsattes ”Miltonutredningen” som bland annat mynnade ut iatt staten tillsköt en del projektmedel till psykiatrin. Martin Grann menar att detvar bra att psykiatrin fick mera pengar, men han menar att det var ”av fel skäl”.Psykiskt störda innebär kort sagt inte den fara som man kan förledas att tro omman följer massmedias bevakning.Grann (2007 a, b) räknar upp en del statistik:o Om man endera botade alla svårt psykiskt störda eller låste in dem så att deinte kunde begå våldsbrott, åtminstone inte ”ute i samhället”, skulle den totalavåldsbrottsligheten i Sverige minska med 5,2 procent.11

o 10 procent av alla med psykosdiagnos döms för något slags våldsbrott under entioårsperiod.o Det har inte blivit större andel schizofrena som döms för våldsbrott efter de såomskrivna neddragningarna av slutenvårdsplatser inom psykiatrin eller efterPsykiatrireformen 1995.o Att fokusera på personer med psykossjukdom och våldsbrott lederuppmärksamheten fel. Det är mycket vanligare att personer med diagnosen”antisocial personlighetsstörning” begår våldsbrott, och dessa vårdas inte inompsykiatrin.o Missbruk är ett betydligt större problem än psykossjukdom avseendevåldsbrott.o Den Nationella trygghetsundersökningen (Brottsförebyggande rådet, 2008)visar att människors oro för våldsbrott (inte bara våld från psykiskt störda) harökat mer än den faktiska våldsbrottsligheten och graden otrygghet och rädslaför brott påverkas antagligen en hel del av aktuella händelser och mediasbevakning av dem.Det finns en studie från USA (Steadman et al., 1998) där man bland annat jämförtförekomsten av våld från personer som skrivits ut från akutpsykiatriskavårdinrättningar med förekomsten av våld från invånare som kommer från sammabostadsområden (neighbourhoods) som dessa utskrivna. De utskrivna hadediagnoserna schizofreni, schizofreniform psykos, schizoaffektiv psykos,depression, dystymi, mani, kort reaktiv psykos, vanföreställningssyndrom,alkohol- eller narkotikamissbruk eller -beroende eller personlighetsstörning. Igenomsnitt hade de varit inskrivna i 4,5 dagar. Det var sammanlagt 1136 patientersom jämfördes med 519 andra personer från samma bostadsområden.Resultaten är intressanta. Det fanns inga signifikanta skillnader mellanförekomsten av våld från patienter utan missbruk och andra boende i sammagrannskap som inte heller hade missbruksproblem. Missbrukssymtomen höjdealltså förekomsten av våld oavsett om man hade psykiska problem eller ej, menmissbruket var vanligare hos de utskrivna patienterna än hos den övrigabefolkningen i området.I en annan studie (Lincoln et al., 2005) jämfördes risken för våldsamt beteende hos50 rättspsykiatriska och 29 allmänpsykiatriska patienter efter utskrivning frånslutenvård. Man gjorde fyra uppföljningar under två år efter utskrivning.Våldsbenägenheten minskade (framgår inte från vilken nivå) hos båda gruppernaunder uppföljningstiden och det var inga signifikanta skillnader mellan grupperna.Man drar slutsatsen att den ”befintliga eftervården” klarade av att sänkavåldsbenägenheten efter utskrivningen och att rättspsykiatriska patienter inte ärfarligare än andra, allmänpsykiatriska patienter.Gunnar Kullgren (2003) skriver i sin genomgång av svenska och internationellastudier i frågan om psykiskt störda och våldsbrott bland annat att12

…en svår psykisk sjukdom hos en individ ökar risken för den drabbade attbegå ett våldsbrott (s. 2).…10 % av våldsbrotten i västerländska samhällen begås av personer medallvarlig psykisk sjukdom som schizofreni (s. 3).……dessa psykiskt sjuka ändå står för en liten andel av den totalavåldbrottsligheten s. 3).…Samtidigt missbruk hos en person med schizofreni ökade risken förkriminalitet högst väsentligt (s. 7).…För dödligt våld har man …inte kunnat se någon ökning – varken blandsamtliga rättspsykiatriskt undersökta eller för personer med schizofreni (s.5).Sammanfattningsvis kan man konstatera att rädslan för att drabbas av våld frånpsykiskt störda personer är betydligt överdriven. Personer med allvarliga psykiskaproblem står för en liten del av den totala våldsbrottsligheten. Svåra psykiskastörningar ökar risken för svåra våldsbrott, men endast i kombination medmissbruk. Detta är den viktigaste enskilda riskfaktorn, inte de psykiska problemeni sig.Psykiatrisk kontakt innan brottstillfälletEn annan aspekt av psykisk störning och brott och som uppmärksammats myckethandlar om psykiatrins (o-)förmåga att förebygga brott. I en del fall somuppmärksammats på senare år har man fokuserat på öppenvårdens otillgänglighetsom ett skäl till att psykiskt störda begått brott. ”Åkeshovsmannen” är ett exempelpå detta, Anna Lindhs baneman Mijailo Mijailović ett annat. I det första falletpåkallade mannen hjälp och fick skjuts av polisen. Tyvärr lämnade polisen avhonom vid fel mottagning och på väg till den mottagning dit han blivit hänvisad,begick han sitt brott. Efter vad som framgått i media, hade Mijailović en pågåendemen otillräcklig psykiatrisk kontakt.Rättsmedicinalverket gjorde 1995-1996 en undersökning av denna fråga(Holmberg & Kristiansson, 1997). Man undersökte hälften av alla som genomgickrättspsykiatrisk undersökning under ett år och deras kontakter med psykiatrininnan brottstillfället. Sammanlagt var det 268 personer som utgjorde urvalet. Dekontakter man räknade var de som fanns omnämnda i RPU:n, så det kan ha varitfler personer som hade haft kontakt men som man inte visste om. Undersökningenvisade att 50 procent av dem som ingick i studien hade kontakt med antingen enpsykiatrisk öppenvårdsmottagning eller psykiatrisk klinik under de sex månadersom föregick brottet. Av dessa var 9 intagna, 41 hade utskrivning från psykiatriskklinik som senaste psykiatriska åtgärd och 103 hade haft öppenvårdskontakt under13

denna tid. 30 fall hade en pågående kontakt med psykiatrin en månad innanbrottet, endera som utskrivna från slutenvård eller i öppenvård.Författarna drar slutsatsen att det är svårt att vid en psykiatrisk mottagning bedömaom en patient är en potentiell våldsverkare, inte minst på grund av att det ärrelativt få av alla som passerar igenom en psykiatrisk mottagning som omfattas avdenna risk. Det är dock viktigt att uppmärksamma den psykiatriska vården påproblemet på grund avde omfattande förödande konsekvenser som ett bristande omhändertagandevid en psykiatrisk mottagning, eller bristande observans i samband medutskrivning, kan få såväl för den aktuelle patienten som för dennesomgivning. … Vi efterlyser riktlinjer och program för omhändertagande ochbemötande av personer med kriminell tendens, och då särskiltvåldsbrottslighet, i kombination med psykisk störning, personlighetsstörningoch/eller missbruksproblematik. (s. 4075)Ytterös patienter och psykiatrisk kontakt innan brottstillfälletÅr 2004 skrevs åtta LRV-patienter in på Ytterö. Sju av dessa hade en pågåendepsykiatrisk kontakt inom Psykiatri Södra vid tiden för brottet. En av dessa hade enobefintlig kontakt, men kontakten var inte formellt avslutad. En studie initerades(Borgh, 2006) för att titta närmare på detta och se om vi kunde vara efterkloka ochse vad som inte fungerat i deras öppenvårdskontakter. Hade det kunnat gå attförhindra att dessa Psykiatri Södras öppenvårdspatienter begick sina brott? Detvärsta scenariet vore att de sökt men inte fått hjälp, men det var inte generellt så.Psykiatrin hade i vissa fall sökt dem och utan framgång försökt erbjuda olikainsatser.Om man utgår från hur situationen för dessa sju patienter såg ut vid tiden förbrottet, är bilden av psykiatrins roll sammansatt och olika för var och en.Sammanfattningsvis såg det ut så här för dessa sju patienter:Patient nr 1 hade pågående hjälp men var inte nöjd och hade inte fått den insats(psykoterapi) som han önskade.Patient nr 2 höll på att flytta in i ett särskilt anpassat boende och det hade gåttmånader mellan öppenvårdstillfällena.Patient nr 3 hade strax innan brottet haft ett uppehåll i sin intensivaöppenvårdskontakt på grund av en resa till hemlandet. Denna person hade mantidigare men utan framgång försökt få att medicinera.14

Patient nr 4 bodde på ett behandlingshem där man noterat en psykisk försämringmed hotfullhet. Man larmade psykiatrin men insatsen räckte inte till för attförhindra brottet.Patient nr 5 hade en privat psykoterapeutisk kontakt och höll sig aktivt undan frånpsykiatrin.Patient nr 6 fick sin medicin från läkare på vårdcentralen, och psykiatrin hade intehaft kontakt med honom på flera år.Patient nr 7, en före detta LRV-patient som tidigare hade avvisatöppenvårdskontakt, ringde till Ytterö en natt och sa att ”jag känner att jag håller påatt tappa greppet lite nu”, och ”jag dricker för mycket och borde göra något åt dethär”. Tyvärr hänvisades han då till sin vårdcentral/husläkare, något han intehörsammade. Situationen förvärrades ännu mer, han begick en rad brott ochdömdes återigen till rättspsykiatrisk vård.I övrigt finns det inte några uppenbara missar eller försummelser, åtminstone interapporterat eller vad man kan utläsa av journalerna. Man har inte avvisat ellerhänvisat till annan vårdinrättning. Det fanns också många faktorer i patienternasliv som man inte kunde ha kontroll över och de givna insatserna räckte inte till attförhindra att brott begicks.Borgh (2006) menar i sin sammanfattning att frågan om huruvida psykiatrin skullekunna ha förhindrat att dessa patienter begick sina brott, är komplex och går inteatt entydigt svara på. Tre av de sju personerna var även tidigare dömda till LRVoch öppenvården var en del av rehabiliteringen. Då väcks också frågan om hursamarbetet med kommunen fungerar, både vad gäller boendet och missbruket ochhur dessa frågor hanteras, både inom organisationerna var för sig och i samverkan.Det var heller inte entydigt så att patienterna alltid sökt hjälp men inte fått. Iblandvar det också så att man från psykiatrin försökt få kontakt med patienterna utan attlyckas.I detta sammanhang uppkommer några frågor: Kan det ha funnits andra insatsersom passat patientens situation och besvär bättre så att han/hon ville ha dem?Kunde erbjudandena om hjälp ha framförts på ett annat sätt? Är det psykiatrinsuppgift att till varje pris försöka förhindra att psykiskt störda människor begårbrott? Är tvång i öppenvård en ”lösning” på detta? Hur långt ska psykiatrin sträckasig i detta avseende? Var går gränsen mellan respekt för den enskildes integritet -att inte tvinga någon som inte vill ha kontakt - respektive att överge en människa inöd, någon som kanske till och med kommer att begå ett våldsbrott – att tvinga sigpå någon som måste ha hjälp?Det finns naturligtvis inte några enkla svar på dessa frågor, men jag tror att de ärviktiga att ställa sig och hålla vid liv inom psykiatrin. Att en patient avvisar ett15

erbjudande måste inte alltid bero på ”brist på sjukdomsinsikt”. Det kan också varafel på erbjudandet, både dess innehåll och sättet det framförs på.Två personer av de sju som togs in på Ytterö 2004 fick en neuropsykiatriskdiagnos vid den rättspsykiatriska undersökningen, något som senare inneburit ettnytt och bättre anpassat upplägg på behandlingen. En av dessa hänför den tidigareotillräckliga och dåligt anpassade öppenvård han fått och som var en viktig orsakatt han mådde så dåligt och begick sitt brott, direkt till sin tidigare ”felaktigadiagnos”: ”Dom förstod sig inte på mig och jag tyckte aldrig att hjälpen var bra.Men de kunde ju inte veta eftersom jag fått fel diagnos”. Han klandrar såledesingen och är idag nöjd med den vård han fått och nu får i öppenvård från Ytterö.Han upplever den som väl anpassad till sitt funktionshinder och sina psykiskaproblem.Att behandla patienter med både psykisk störning och missbruk och kanskeutåtagerande och aggressivt beteende, på en ”vanlig” öppenvårdsmottagning, är enkomplicerad uppgift. Det är svårt att bygga upp en förtroendefull relation till dessapersoner, inte minst på grund av att de ”reguljära” insatserna inte alltid kan mötapatienternas sätt att visa sitt hjälpbehov och sina önskemål. Två av dem som togsin 2004 hade varit dömda till LRV-vård tidigare och hade sin öppenvård på Ytterö,men de hade haft sin slutenvård före den omorganisation av vården som vigenomförde 2003. Har man några års god slutenvård på sig att bygga upp en braoch förtroendefull relation och att noggrant planera öppenvården, borde det gebättre förutsättningar i detta avseende.I en rapport från Lunds universitet redovisas patienters upplevelser av enöppenvårdsverksamhet i Helsingborg som är specialiserad för rättspsykiatriskapatienter (Ardengård & Christensson-Ringby, 2007). Patienter som tidigare haftkontakt med allmänpsykiatrin, upplever starkt att denna specialiserade vård ärmycket bättre anpassad till deras behov. Framför allt var det tydlig ochkontinuerlig vårdkedja med god kunskap om målgruppen samt stort engagemangfrån personalen som uppskattades. Troligen har denna form av anpassadöppenvård bättre förutsättningar än den reguljära att förhindra att deras patienterbegår nya brott i framtiden.Orsaker till brottDet finns naturligtvis ingen enskild orsak till att psykiskt störda begår brott. I enstudie (Haggård-Grann, 2005) listas risk- och skyddsfaktorer avseende våld frånpsykiskt störda. Risken att begå våldsbrott ökar vid separationer, drogproblem ochhemlöshet. Akut blir risken om sömnen är störd, vid alkohol- eller drogförgiftning,vid akuta konflikter samt om man blivit avvisad när man sökt psykiatrisk vård.Utlösande faktorer (triggers) var suicidtankar eller -gester och alkoholförgiftning.På den här akuta nivån är det skyddande med ordinerad benzodiazepinbehandlingsamt antidepressiva. Skyddande faktorer i övrigt är stabila och bra16

familjerelationer, social och geografisk isolering (att man lever ensam och ensligt,något som å andra sidan kan skapa problem i sig) samt förmågan att identifiera ochundvika riskabla situationer.Rättspsykiatern Marianne Kristiansson m.fl. (2005) tar upp ett antal faktorer somofta finns med i bilden när psykiskt störda begår våldsbrott och som man menar ärviktiga att beakta i behandlingen:o Missbruk och beroende av alkohol, narkotika, läkemedel, anabola/androgenasteroider, lösningsmedel och andra droger.o Brister i socialt nätverk och boende.o Specifika omgivningsrelaterade faktorer, ex.vis riktade hot mot en viss speciellperson. En sådan kriminogen faktor kräver en särskild handläggning.o Brister i sociala färdigheter med svårigheter avseende kommunikation,inlärning och funktion i vardagslivet.o Olika typer av psykisk ohälsa och handikapp såsom psykisk sjukdom,neuropsykiatrisk funktionsstörning, posttraumatiskt stressyndrom,utvecklingsstörning och olika typer av personlighetsstörning.o Vissa drag i personligheten, exempelvis brist på ändamålsenlig impulskontroll(kan medföra såväl impulsivitet som tvångsmässighet) och psykopatiska drag.o Anhöriga.o Dialog med omvärlden och allmänheten.o Risk- och behovsanalys – Riskprevention med avseende på återfall ibrottslighet av allvarligt slag.Mot bakgrund av hur svårt livet ser och har sett ut för många av våra patienter, ärdet inte svårt att hålla med om att dessa faktorer är viktiga att ta hänsyn till när detgäller att åstadkomma en framgångsrik behandling för psykiskt stördalagöverträdare. I vad mån och hur aktivt och systematiskt arbetar man vid olikarättpsykiatriska vårdinrättningar med missbruksfrågor, familje- och nätverksarbete,utveckling av sociala färdigheter, behandling av PTSD, utåtriktat arbete och riskochbehovsanalys?Återfall i brott under vårdtiden och efter avslutad vårdFöljande är saxat ur Socialstyrelsens (2002) sammanfattning av en utvärdering avden rättspsykiatriska vården. Socialstyrelsen genomförde en inventering den 27september 1995 som innebar att samtliga chefsöverläkare inom den psykiatriskavården rapporterade de patienter som denna dag fick vård med stöd av LRV, ochvars vård var förenad med särskild utskrivningsprövning. Patienterna har sedanföljts fram till den 24 februari 1999, dvs. under en uppföljningstid på ca 3,5 år.Varje patient har noggrant kartlagts via Rikspolisstyrelsens person- ochbelastningsregister samt dödsorsaksregistret. Patienterna har följts fråninventeringsdagen den 27 september 1995 och fram till återfall i brott efterutskrivningen, eller som längst till den 24 februari 1999.17

Brottsligheten var hög under pågående vård och 27,9 procent av patienternadömdes för nya brott. Mest anmärkningsvärt är att 30 individer dömdes för 43grövre våldsbrott under perioden med rättspsykiatrisk vård (19 sexualbrott, 8 dråp,7 mord och 9 fall av grov misshandel). Frekvensen grövre våldsbrott underpågående frihetsberövande inom rättspsykiatrin var 1 per 100 patientår i denstuderade gruppen.Efter utskrivningen från den rättspsykiatriska vården återföll 65 av 309 (21 %)patienter i någon form av brott som registrerades i polisens person- ochbelastningsregister. 33 av 309 (10,7 %) återföll i våldsbrott och 5 av 309 (1,6 %) igrövre våldsbrott (våldtäkt i 2 fall och grov misshandel i ytterligare 3 fall). Mer änhälften av de patienter som återföll i brott, 38 av 65 (58,5 %) dömdes tillfrihetsberövande påföljd, vilket för 15 personer utgjordes av fängelse och förytterligare 23 av rättspsykiatrisk vård där vården var förenad med särskildutskrivningsprövning i 17 fall.Den enda faktorn som var kopplad till återfall i våldsbrott var aktuellt missbrukvid utskrivningen. Studien visar att om förekomst av aktuellt missbruk (dvs. en avde starkare prediktorerna) ensamt fick fälla avgörande inför utskrivning frånrättspsykiatrisk vård skulle man behöva frihetsberöva fyra personer inom vårdenför att förhindra ett våldsbrott efter utskrivning.SlutsatserStudien ger en förhållandevis pessimistisk bild av utfallet av den rättspsykiatriskavården i Sverige:o Brottsligheten, inklusive den grova våldsbrottsligheten, var hög underpågående frihetsberövande inom rättspsykiatrin.o De variabler som förutom missbruk var kopplade till brottsåterfall var av dentyp att de rimligen ligger utanför vårdens möjligheter att påverka (dvs. kön,ålder, tidigare brottslighet samt andra tids- och åldersrelaterade faktorer).o Med undantag för aktivt missbruk hade psykiatriska eller i övrigt vård- ochbehandlingsrelaterade variabler ingen påvisbar effekt på återfallsrisken efterutskrivning.o Ett förbättrat resultat för den rättspsykiatriska vården är sannolikt beroende aven effektivare missbrukarvård.18

BehandlingsinnehållHur bör arbetet bedrivas?Vad säger man från ansvarigt håll om innehållet i den rättspsykiatriska vården? Iden nationella psykiatrisamordningens delrapport (2006:2) ”Utveckling av vårdoch stöd till psykiskt störda lagöverträdare” konstaterar man attAktuell forskning talar för att de bästa effekterna uppnås när såvälmissbruket som den psykiska störningen behandlas samtidigt och ofta inomen och samma organisation. (s. 15)I övrigt står det inte mycket om vilken inriktning och vilket innehåll vården ska ha,men man betonar vikten av att olika huvudmän och verksamhetsområdensamverkar, såväl… på ledningsnivå där avtal bör finnas mellan berörda huvudmän som gerlegitimitet åt och förutsättningar för samverkan, som lokalt runt den enskildepatienten/klienten. (s. 16)Dessutom påpekas att… samverkan är inget mål i sig utan ett medel att uppnå målet om enförbättrad psykisk hälsa och en återanpassning av den enskilde till ett liv isamhället. (s. 16)Man konstaterar också att den rättspsykiatriska vården bör koncentreras till vissaspecialiserade enheter, en princip som kan gå stick i stäv med närhetsprincipen ochdärmed för utveckling av samarbetet med till exempel öppenvården ochsocialtjänsten.Närhetsprincipen väger dock inte särskilt tungt i de fall som rättspsykiatriskvård aktualiseras för häktade och dömda – särskilt inte i de fall då denhäktade eller dömde efter en tid på psykiatrisk vårdenhet återförs tillkriminalvården – och inte heller för patienter som har överlämnats förrättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. (s. 116)I slutet av vårdtiden anses det dock önskvärt att vården sker så nära hemmet sommöjligt för att underlätta utslussningen, utom i de fall då det är viktigt att bryta19

kontakten med antisociala näterk eller med hänsyn till brottsoffrens intresse av attslippa möta gärningsmännen.I efterspelet till den ovannämnda nationella psykiatrisamordningen, bildades fyraarbetsgrupper för att se över respektive vårdinnehållet, vårdkedjan,utbildningsfrågor samt en grupp för att ”behandla organisatoriska och andraövergripande frågor”. Den grupp som tillsattes för att se över vårdinnehållet, kommed sin rapport ”Innehållet i den rättspsykiatriska vården” (Socialstyrelsen, 2007)den 15 mars 2007 (men utan närmare identifikation eller rapportnummer frånSocialstyrelsen). Det är ett mer konkret material som ska kunna användas somunderlag för utveckling av vården. Den vänder sig till vårdgivare och ”bör ses somett arbetsmaterial i ständig utveckling”. Tanken är att materialet ska förändras ochutvecklas i takt med ny forskning, metodutveckling och förutsättningar för vården.Det är en skrift på 137 sidor och den innehåller detaljerade resonemang blandannat om etiska frågor, personalens kompetens, värderingsfrågor,behandlingsmetoder – farmakologiska, psykologiska, psykosociala,arbetsterapeutiska, sjukgymnastiska, insatser mot droger och alkohol, pedagogiskainsatser, brottsbearbetning, anhörigarbete, riskbedömningar och så vidare. Somunderlag för utvecklingsarbete kan man se texten med sitt mångfacetteradeinnehåll som värdefull för viktiga och fördjupande diskussioner om vilken vårdman vill erbjuda och hur man kan lägga upp det.Sedan i februari 2008 finns det ett nationellt kvalitetsregister som syftar till attöver tid kunna följa patienterna och vilka vårdinsatser som ges inom denrättspsykiatriska vården. Registret, som utarbetats av arbetsgrupper inomRättspsykiatriska Föreningen, finns inom organisationen KPV (KvalitetPsykiatrisk Vård) där de andra befintliga psykiatriska kvalitetsregistren finns.Verksamhetschef Frances Hagelbäck Hansson och utvecklingssekreterare HansAndersson, Västra Götalands region, är registerhållare.Några ord om Resurscentrum KPV. Informationen är hämtad från deras hemsidawww.kpvcentrum.se.Den första augusti 2005 inledde Resurscentrum KPV sin verksamhet. Den ärfinansierad med medel från Nationella psykiatrisamordningen, Socialstyrelsen ochÖrebro läns landsting och syftar till att sprida och stödjakvalitetsregisterverksamhet i psykiatrin. Man ska bland annat vidareutvecklakvalitetsindikatorer, anordna utbildningar för utnyttjande av insamlad information,och ta initiativ till kvalitetsförbättringsprojekt. I styrgruppen för KPV ingårrepresentanter för Socialstyrelsen, Nationella psykiatrisamordningen, SverigesKommuner och Landsting, patientsammanslutningar, Örebro läns landsting,Psykiatriska och Barnpsykiatriska föreningarna, Vårdförbundet, Sverigespsykiatrichefer, KPV:s registerhållare samt för resurscentret självt.20

Avsikten med det rättspsykiatriska kvalitetsregistret är att ”med stöd av dessa(data) skapa förutsättningar för utveckling av vårdens kvalitet och verksamheter”.Det ska också ge möjlighet ”att jämföra den egna verksamheten över tid samtjämföra olika verksamheter med varandra”.Registret innehåller, förutom enskilda patienters personuppgifter inklusiveuppgifter om det brott man är dömd för och domar för tidigare eventuellbrottslighet, missbruk och tidigare vård, diverse registerdata såsom vilkabehandlingsinsatser som patienten fått. Det handlar om ”riktad och fokuseradbehandling mot förekommande missbruk”, riskanalys och behandling avriskbeteende, brottsbearbetning, återfall i brott, tvångsåtgärder och skattning avfunktion och symtomens styrka (GAF-skattning). Det ska fyllas i uppgifter omsjukdomsinsikt och behandlingsmotivation, funktions- och behovsskattning, ompatienten är färdig för eftervård (långpermission), symtombild och förändring avdenna, BMI samt egna skattningar av livskvalitet. Så förekommer uppgifter omdiverse sociala förhållanden om ekonomi, bostadsförhållanden och samverkanmed andra myndigheter, vilka aktörer som finns i nätverket, eventuell stödperson,förvaltare/god man, diagnoser, psykosociala problem av betydelse förbehandlingen och vilka läkemedel patienten står på vid registreringstillfället.Det är således en diger lista som ska fyllas i vid inskrivningen och dessutom följasupp en gång om året samt vid utskrivning. Registret skulle börja fyllas i ute på devårdinrättningar som anslutit sig till registret den 1 februari 2008, men finns ännuså länge bara i en pappersversion. Senare ska det komma en datoriserad version förförenkling av hanteringen av alla data.Indikatorerna i registret är aspekter av vården som anses viktiga och vad god vårdska innehålla. Det en företrädesvis kvantitativ lista där man bland annat kan följavilka insatser den enskilde patienten fått. Om en vårdgivare ska kunna hävdakvalitet i sin vård, måste, såvitt jag förstår, dessa aspekter av vården beaktas, någotsom måste bedömas som ett framsteg. Hittills har det inte funnits något liknande.Hur ser det ut?Hur ser det då ut idag inom den rättspsykiatriska vården? Det finns inte så mycketforskning eller dokumentation om hur det rättspsykiatriska vårdarbetet ser ut ellerfungerar. I litteraturgenomgången i avhandlingen Att vårdas eller fostras(Hörberg, 2008), menar författaren att det finns mer skrivet ur ett medicinskt,psykologiskt och sociologiskt perspektiv än det vårdvetenskapliga. Det som dockfinns, fokuserar mycket på rättspsykiatrins dubbla uppdrag – vård och kontroll –och de svårigheter som är förknippade med detta.I sin forskning har Hörberg studerat innehållet i vården vid en rättspsykiatriskenhet ur patienternas och personalens perspektiv. Elva patienter och elvaomvårdnadspersonal intervjuades. Patienterna upplever otrygghet, opålitlighet21

och ovisshet. Situationen upplevs inte som vårdande utan snarare som straffandeeller bara som en förvaring och patienterna vill bli utskrivna så fort som möjligt. Ikonsekvens med det försöker patienterna bete sig så anpassat som möjligt, ochnågon ”vårdande vård” är det inte fråga om i någon större utsträckning.Patienterna känner sig ofta förödmjukade av personalen och att ”man ska veta sinplats”. Reglerna är inte konsekventa och kan variera mellan olika vårdare.I den del av studien som beskriver vårdpersonalens perspektiv framstår deträttspsykiatriska vårdandet som en motsägelsefull och oreflekterad fostran avpatienterna. Villkoren bestäms av vårdarna och den kultur där vården bedrivs.Hörberg menar att ett oreflekterat och motsägelsefullt vårdande inte är vårdande iordets rätta bemärkelse. Hon menar att det finns ett stort förbättringsutrymme ochatt vårdandets potential, bland annat utveckling av vårdrelationen, inte utnyttjas.I en studie av innehållet inom en enhet med hög säkerhetsnivå inomrättspsykiatrin, har man undersökt hur mycket tid som patienterna använder förolika typer av aktiviteter under ett dygn (Sturidsson, Turtell, Tengström, Lekander& Levander, 2007). Aktiviteterna man delade in dygnet i var:1/ Sova och vila (i anslutning till sömnen).2/ Ostrukturerade aktiviteter som bestod av aktiviteter som inte hade någonanknytning till den psykiatriska behandlingen, t ex lyssna på radio ellermusikspelare, se på TV, spela spel och läsning. Även att bara fördriva tiden utanatt göra något ingick här: Sitta still, vanka i korridoren, etc.3/ Dagliga rutiner såsom måltider, röka, vänta, vila och personlig hygien.4/ Strukturerade aktiviteter var allt (förutom det som ingick i ”behandling”nedan) som var planerat i förväg t ex aktiviteter på och utanför avdelningen, besökhos anhöriga och myndigheter, administrativa möten med personalen, fysiskaktivitet samt sysslor och plikter på avdelningen.5/ Behandling, medicinering, psykoterapi, konsultera psykiater eller sjuksköterskasamt arbetsterapi.Man slumpade fram både vilka patienter (46 personer) som skulle studeras ochvilken dag det skulle ske för var och en. Patienterna intervjuades om vad de gjortdet senaste dygnet och man delade upp tiden i 15-minuterssegment. Resultatenvisade att man sov och vilade cirka 9 timmar och ägnade sig åt ostruktureradeaktiviteter drygt 8,5 timmar. Man ägnade således huvuddelen av dygnet åt sömneller tidsfördriv. Oplanerade sociala aktiviteter och besök tog bara tre minuter.Dagliga rutiner tog knappt 4,5 timmar och strukturerade aktiviteter drygt 90minuter, framför allt bestående av fysisk träning och ”socioterapi”. Det mestanmärkningsvärda resultatet var att endast 18 minuter ägnades åt behandling.Det var alltså sammanlagt mindre än två timmar av strukturerade aktiviteter ochbehandling, det vill säga något som möjligen skulle kunna betecknas som relaterattill specifika behov hos patienten.22

Dessutom var det så att den behandling patienterna fick fördelades ojämnt mellanpatienterna. Förutom medicinering (som alla fick) var det bara 25 procent avpatienterna som fick någon behandling alls under dagen. Det som drog uppmängden behandling var att några få fick psykoterapi som är en förhållandevistidskrävande aktivitet.Författarna drar den något lakoniska slutsatsen attDet kan finnas många skäl till att inte använda de olika metoder och typer avbehandling och interventioner som rekommenderas i litteraturen, men bristpå tid är inte ett av dem. (min översättning).De förutsätter dock inte att det är brist på kunskap om tillgängligabehandlingsmetoder som gör att man inte använder tiden bättre. Man tror snarareatt bristen på insyn i och intresse för rättspsykiatrin från både allmänheten ochopinionsbildare gör att förändring och utveckling av denna lilla del av psykiatringår långsammare än inom andra delar av sjukvården.Säkerhetsarbetet – gör det vården svårare?Det framtonar en dyster bild av den rättspsykiatriska vården. Man kan naturligtvisinte säga att det är så här vården fungerar överallt, men beskrivningarna manar tilleftertanke. Det samhälleliga ansvaret för att bedriva en bra och effektiv vård fördenna svåra grupp patienter är stort, inte minst för patienterna själva som ärfrihetsberövade under obestämd och lång tid och har rätt till en meningsfullvårdtid. Men också för samhället som har rätt att kräva kvalificerade insatser fördessa patienter. Det är naturligtvis inte tillräckligt att under säkra formerinkapacitera patienterna under lång tid och hålla dem utanför samhället. En dagska de tillbaka ut i samhället och då vara väl rustade.En aspekt av detta är de säkerhetskrav som finns och de konsekvenser som de fårför innehållet i vården. Rättspsykiatrisk vård ska naturligtvis bedrivas underbetryggande former så att de dömda inte kan komma ut och begå nya brott utanvara tillgängliga för den behandling som man ansett dem vara i behov av.Socialstyrelsen (2006 a) har gett ut föreskrifter om hur den ska se ut påvårdinrättningar som bedriver tvångsvård enligt LPT (Lagen om psykiatrisktvångsvård) och LRV (Lagen om rättspsykiatrisk vård) samt vid enheter förrättspsykiatriska undersökningar. Där definieras säkerhet på olika ”fysiska” sätt.Man talar om ”inre säkerhet” som till exempel är rutiner för att alkohol och andradroger inte kommer in på avdelningen, samt ”yttre säkerhet” som delas upp i”skalskydd” och ”perimeterskydd”. Med skalskydd avses avdelningens fysiskagränser i form av ”väggar, tak och golv med tillhörande byggnadsdetaljer ochslussfunktioner”. Perimeterskyddet är utanför skalskyddet som till exempel”omslutande murar eller staket”.23

I dessa föreskrifter finns inte något uttalat om den så kallade ”dynamiskasäkerheten”. Denna är inte närmare definierad i Socialstyrelsens skrifter, men manbrukar mena den säkerhet som byggs upp av att man skapar en nära ochförtroendefull relation till patienterna, lär känna dem och deras tankar och känslor.Utifrån denna kontakt kan man samtala om attityder, brottet, missbruket och detsug som kan uppstå, svårhanterliga känslor och så vidare. Om detta fungerar väl,är det ett viktigt prediktivt och preventivt arbete.Prediktion handlar om att kunna förutse i vilken grad det finns risk för attindividen begår nya brott. Det finns ett antal skattningsskalor för denna typ avriskbedömning. De vanligaste instrumenten är Violence Risk Appraisal Guide(VRAG) och Historical Clinical and Risk Management (HCR-20). Här stårindividen och hans/hennes egenskaper, historia, sociala situation, beteenden etc. ifokus. Det finns idag stöd för att riskbedömningar med hjälp av både kliniskabedömningar och checklistor inom psykiatrin kan, bättre än slumpen, förutsägamanliga patienters framtida benägenhet att begå våldshandlingar (SBU, 2005),åtminstone på ett par års sikt. Däremot saknas vetenskapligt underlag förriskbedömningar med kortare perspektiv (dagar eller veckor) samt för kvinnor.Dessa instruments tillförlitlighet är inte heller total utan vart tredje till vart fjärdefall felbedöms.Riskbedömningar är dock inte mycket värda om de inte också kan ske ihop medprevention, det vill säga förhindra att de som bedömts vara i riskzonen begår brott.Och då är det inte tillräckligt med det fysiska säkerhetsarbetet eller bedömning avrisken att individen ska begå nya brott.Det finns ett etiskt problem med prediktivt och preventivt arbete. Om enriskbedömning ger vid handen att det finns risk för framtida våldsbrottslighet, skaman då ta till frihetsberövande insatser? Ska någon ”dömas” för brott som ännuinte är begångna? Länsrättsförhandlingarna för en rättspsykiatriskt dömd persongör faktiskt det när rätten beslutar om fortsatt LRV-vård grundat på bedömningenatt ”risk för återfall i allvarlig brottslighet föreligger”.24

Allmänpsykiatrins roll inom rättspsykiatrinDen rättspsykiatriska vården sker framför allt vid de institutioner som ärspecialiserade för detta ändamål. Viss vård sker också vid de allmänpsykiatriskaklinikerna. Vid Socialstyrelsens (2005) inventering vårdades 29 procent av landetsLRV-patienter vid de allmänpsykiatriska enheterna 1995 och vid inventeringen2005 hade siffran sjunkit till 10 procent. Varför det är på detta sätt framgår inte urskrifterna, men en förklaring kan vara det som står i den ovannämndaSocialstyrelserapporten ”Innehållet i den rättspsykiatriska vården”. Där ifrågasättsallmänpsykiatrins roll för vården av LRV-patienter. Man listar följande argument(sid. 23-24):1. Allmänpsykiatrins resurser är så ansträngda att besvärandeundanträngningseffekter skulle bli följden av att LRV-patienter vårdas på enallmänpsykiatrisk avdelning.2. LRV-patienterna har en mer komplex psykiatrisk problematik och ettvårdbehov som allmänpsykiatrin i regel ej kan tillgodose.3. Allmänpsykiatrin har av naturliga skäl inte fokus på hela spektrat av deproblem som en LRV-patient uppvisar.4. Ett fåtal LRV-patienter i en allmänpsykiatrisk miljö kan prägla miljön påett sätt som blir negativt för de allmänpsykiatriska patienterna och för demsjälva.5. Såväl personal som patienter i allmänpsykiatrin uppvisar i regel en mereller mindre befogad rädsla för en LRV-patient, vilket negativt påverkarvården för alla patienter.6. Om det inte finns en tillräckligt stor personalstyrka med vana att vårdarättspsykiatriska patienter, är risken stor att man inte kan stå emot depsykologiska krafterna från dessa patienter, vilket kan leda till för tidigutskrivning.7. Ovana att behandla LRV-patienter riskerar medföra för tidig utskrivningfrån vården och därmed återfall i brott.8. LRV-lagstiftningen är så komplex och omfattande och behärskas intesjälvklart av allmänpsykiatrin.25

9. Allmänpsykiatrin kan i regel inte leva upp till de säkerhetskrav som ärnödvändiga för den rättspsykiatriske patienten.Efter kontakter med kollegor vid olika vårdinrättningar inom rättspsykiatrin, harjag förstått att det är ovanligt att en allmänpsykiatrisk behandlingsenhetspecialiserar sig på rättpsykiatrisk vård på det sätt som Ytterö har gjort. I den månrättspsykiatriska patienter vårdas inom allmänpsykiatrin, sker det på avdelningardär dessa patienter blandas med andra, till exempel så kallat ”särskiltvårdkrävande”, svåra psykoser och andra med behov av den slutenhet som anseskrävas för patientgruppen.I dessa fall har kritiken i de nio punkterna ovan utan tvekan fog för sig. Det visarinte minst våra egna erfarenheter på Ytterö som ju före 2003 vårdade LRVpatienterblandat med allmänpsykiatriska patienter med långa vårdtider. På punktefter punkt stämmer problemformuleringarna ovan med hur vi hade det på Ytterö,och dessa problem låg till grund för den förbättring av organisationen som vigenomförde. Mer om det senare.En orsak till att det finns så få allmänpsykiatriska vårdinrättningar somspecialiserat sig på rättspsykiatri, är att det krävs ett stort befolkningsunderlag föratt det ska vara realistiskt att tillskapa en dylik. Det är trots allt få av psykiatrinspatienter som är dömda till vård.Rättspsykiatrisk vård inom Stockholms läns sjukvårdsområdeEnligt Hälso- och sjukvårdsnämnden inom Stockholms läns landsting (2007), finnsdet tre psykiatriska kliniker inom SLSO som har särskilda enheter för LRVpatienter;Inom Psykiatri Nordväst finns Rättspsykiatriska sektionen vid Löwenströmskasjukhuset med en öppenvårdsenhet och vårdavdelningar och tar emot patienter frånnorra länets kommuner.Södra Stockholms Psykiatri har en vårdavdelning (Ytterö, min anm.) med därtillknuten öppenvård för stadsdelarna inom södra Stockholm förutom de 4 sydvästrastadsdelarna.Norra Stockholms Psykiatri har två vårdavdelningar vid S:t Görans sjukhus.Rättspsykiatriska sektionen vid Löwenströmska sjukhuset har idag (våren 2008)36 slutenvårdsplatser och man ska snart öppna ytterligare en avdelning med 12platser i och med att man tar över LRV-vården från sydöstra och sydvästra delarnaav sjukvårdsområdet samt från Södertälje (enligt personlig kommunikation medKaj Forslund, sektionschef och överläkare). Inom öppenvården har man idag cirka30-35 patienter, de flesta fortfarande inskrivna men med LRV-permission, och26

man beräknar att ta emot ytterligare drygt 30 patienter när de södra delarna avlänet kommer till.Vid Ytterö finns 18 slutenvårdsplatser för LRV och har idag 40 patienter iöppenvård. Här är det dock utskrivna, före detta LRV-patienter som avses.Med motiveringar hämtade från ”Miltonutredningen” ovan, vill Hälso- ochsjukvårdsnämnden i Stockholms läns landsting nu (2008) centralisera denrättspsykiatriska vården till ”särskilda rättspsykiatriska enheter med särskildkompetens inom det rättspsykiatriska kunskapsfältet”.Man vill alltså avskaffa allmänpsykiatrins arbete med rättpsykiatriska patienter. Såhär skriver HSN i Rapport 0706-0596 från den 21 januari 2008:Som en konsekvens av identifierade brister och förslagen från Nationellpsykiatrisamordning finns det anledning att skapa en särskild sammanhållenvårdstruktur kring den rättspsykiatriska vården i Stockholms län. Genom attfrikoppla den rättspsykiatriska vården från det vanliga psykiatriskaklinikåtagandet kan ökad fokus läggas på vårdens innehåll och kvalitet, samtsamordning och kopplingen till FoUU stärkas.De brister och problem som man identifierade med denna organisationsform förrättspsykiatrin, är alltså i princip desamma som vi själva erfor på Ytterö före denomorganisation vi gjorde internt i februari 2003. Mot bakgrund av de erfarenhetervi fått av de drygt fem år som gått, tror vi att det är möjligt att bygga upp enspecialiserad enhet för åtminstone vissa rättspsykiatriska patienter inom ramen förallmänpsykiatrin. Kanske är det till och med en fördel att säkerhetsnivån inte alltidoch för alla patienter är den högsta tänkbara. De negativa bieffekter som allt förstor slutenhet inom institutionerna ger, känner vi blott allt för väl från de storamentalsjukhusens tid. Det är nu dags att berätta Ytterös historia.27

Yttre förutsättningar för vården vid YtteröFörst en kort presentation av den organisation, Psykiatri Södra i Stockholm, somYtterö ingår i samt några ord om Ytterös interna organisation.Upptagningsområdet för Psykiatri Södra är södra Stockholm med stadsdelarnaSödermalm, Enskede-Årsta-Vantör, Farsta och Skarpnäck. Hela området har cirka283 000 invånare. Psykiatri Södra består av tre omårdesbaserade jour- ochöppenvårdsmottagningar och fyra så kallade socialpsykiatriska enheter (SPE)varav Ytterö är en. De andra tre är områdesbaserade. Dessutom finnspsykoterapimottagningen och Centrala jouren, enheter som tar emot patienter frånhela Psykiatri Södra. Jouren är till för boende inom upptagningsområdet och sominte har någon pågående kontakt inom psykiatrin alternativt har kontakt mednågon av våra mottagningar men behöver stöd under jourtid – vardagar kl. 16.30-08.00 och helger. Dagtid på vardagarna är det den psykiatriska jour- ochöppenvårdsmottagningen för respektive geografiskt område som svarar förjourfunktionen, utom för redan kända patienter på SPE. Vid jour- ochöppenvårdsmottagningarna finns ingen slutenvård. Om en patient är i behov avslutenvård, överförs man till det områdets SPE där man sedan också får sinöppenvård.På Ytterö vårdas dels allmänpsykiatriska patienter i behov av längreslutenvårdstider än vad de övriga socialpsykiatriska enheterna kan erbjuda, ochdels LRV-patienter. Det finns 35 slutenvårdsplatser varav 18 är till för LRV.Ytterö är beläget vid sjön Magelungens norra sida och är omgivet av vacker naturmed promenadstråk. Det är cirka en kilometer till Farsta centrum. Huset ärspeciellt. Patienterna på LRV-delen bor huvudsakligen i två lägenhetsliknandelokaler med öppen planlösning, ”område 5 och 6” med sex platser i varje. Därfinns, förutom bostadsrummen, kök med matplats, rökrum, bibliotek, TV-rum ochett dagrum. Patienterna bor i enkelrum och man delar toalett och dusch två och två.Entrén till LRV-enheten är stor och luftig med en soffgrupp, och i anslutning tillentrén finns expedition, medicinrum, bibliotek samt en stor samlingssal(Magelungssalen) som disponeras av hela Ytterö. Några patienter, de som har varitganska länge på Ytterö och klarar sig mera själva, bor i en annan del av huset(”område 4”) där bemanningen består av besök från personalen när det behövs.Dessa deltar i miljöterapin med patienterna på område 5 och 6. Det är inte mycketinstitutionskaraktär över Ytterö, och många nya patienter och besökare menar attdet är vackra och trevliga lokaler.28

Bakgrund till omorganisationenVårdstrukturen var åren 1997-2002 densamma för LRV-patienterna som förövriga, allmänpsykiatriska patienter. För LRV-patienter med SUP bedrevs dockockså öppenvård. Denna gemensamma vårdstruktur och hur den var organiseradinnebar problem. Det fanns en bemanningsstruktur och en behandlingsstruktur ochdessa hade inte direkt med varandra att göra. Ett mål med hur det var organiseratdå, var att det skulle finnas personal på alla olika områden i huset – det skulle varabemannat överallt. Det är ett stort och i vissa avseenden oöverblickbart hus, så detvar lätt hänt att det inte fanns personal överallt där det fanns patienter. Grunden ibehandlingsstrukturen var att alla patienter skulle ha sina kontaktpersoner somskulle ha ansvar för det konkreta vardagsarbetet för den enskilde patienten. Menmed detta upplägg kunde det gå dagar utan att en patient träffade sinakontaktpersoner därför att de bemannade andra delar av huset än där patientenfanns. Skulle en kontaktperson göra något speciellt med ”sin” patient en viss dag,måste denne först ”frigöra sig” från sitt bemanningsuppdrag om det inte slumpadesig så att man den veckan arbetade på det område där patienten hade sitt rum.Detta kunde då ställa till problem för övriga som för dagen bemannade det områdedär kontaktpersonen befann sig. Kontinuiteten och tillgängligheten ibehandlingskontakterna var låg.Ett annat problem var att själva blandningen av patienter ställde till problem.LRV-patienterna var i genomsnitt ”friskare” än de allmänpsykiatriska patientersom de vårdades tillsammans med, en situation som var besvärande för bådagrupperna. Det gjorde det svårt att hitta vettiga gemensamma aktiviteter ochbehandlingsinsatser. Villkor och förutsättningar var alltför olika för de olikagrupperna. De nio punkterna ovan (sid. 23-24), argumenten för attallmänpsykiatrin inte ska hålla på med rättspsykiatrisk vård, är en god beskrivningav de problem som fanns på Ytterö före 2003.Mellan åren 1997 och 2001 växte det hos personalen och ansvariga fram en alltstarkare känsla av att situationen måste förändras. Vården fungerade inte bra.Dessutom fanns en erfarenhet av att det gick att arbeta på ett annat och, som detverkade, bättre sätt med LRV-patienterna. Det var arbetsledaren i verkstaden,Janne Ström, arbetsterapeuten Ami Hedegard och friskvårdskonsulenten UlfJohansson som förlade en del av sin arbetstid i ett hörn av huset, ”område 5”, därdet vårdades 4-5 LRV-patienter mot slutet av sin vårdtid. Där fick patienterna taansvar för städning, matlagning, planering för och inköp av mat samt att man hadevissa andra gemensamma aktiviteter. Detta fungerade bra som förberedelse införutskrivningen.I september 2001 tillskapade dåvarande vårdadministrativa chefen CaritaMandelin en partsammansatt arbetsgrupp med uppdrag att utarbeta ett förslag påhur Ytterös interna organisation skulle förändras. Det var representanter för SKAF,Vårdförbundet, SKTF, Ledarna och SACO som ingick i gruppen. I januari 200229

hade gruppen skrivit klart det vårdprogram som sedan låg till grund för detfortsatta, praktiska planeringsarbetet. Vårdprogrammet hade bland annat följandepunkter som skulle vara vägledande för det fortsatta planeringsarbetet:o tankar om etik och förhållningssätto förståelse- och ansvarsperspektivo miljöterapio brottsbearbetningo behandlingsplaneringo familje- och nätverksarbeteo boendesituation och ekonomio missbruksbehandlingo integrerad öppen- och slutenvårdMed detta sista menas att all personal arbetar i båda formerna så att patienternainte behöver byta behandlare när man skrivs in respektive ut från institutionen.Under hela 2002 arbetade gruppen vidare med alla praktiska och strukturellafrågor som behövde lösas för att arbetet skulle kunna komma igång. Mellanmötena skulle gruppens medlemmar föra tillbaka information från arbetsgruppentill respektive facklig grupp som representerades, för att sedan till nästa möte hamed synpunkter och förslag till arbetsgruppen. Det gjordes också någrastudiebesök på andra vårdinrättningar som bedrev LRV-vård för att samlainspiration och information om andras erfarenheter.Arbetet mynnade ut i följande plan: LRV-patienterna skulle vårdas i en del avYtterö (”A-huset”), och de allmänpsykiatriska patienterna i en annan del.Personalen skulle också delas upp enligt detta och all vårdpersonal fick framföraönskemål om man ville arbeta med LRV- eller allmänpsykiatriska patienter. Pådetta sätt skulle det skapas förutsättning för att stärka kontaktmannaskapet.Tillgängligheten och kontinuiteten i relationen mellan patient och personal skullebli bättre. I god socialpsykiatrisk anda tänkte vi oss att denna relation är central förbehandlingen.Medlen för detta skulle vara:o Integrerad öppen- och slutenvårdo Miljöterapi inom slutenvårdeno Väl integrerade insatser från paramedicinare (psykoterapier, såväl individuella,familj, nätverk som grupp, arbetsterapi, sjukgymnastik och kuratorsinsatser)och andra ”kringresurser” (verkstad, kioskverksamhet, fysisk träning ochfriskvård)Dessa resurser skulle dock inte enbart vara till för LRV-patienterna utan för allapatienter på Ytterö. Det finns bara en tjänst vardera av dessa. Dessutom sattes30

målsättningen upp att verksamheten skulle vara så aktiv och utåtriktad sommöjligt. Detta innebar att samarbetet med socialtjänsten skulle utvecklas och att imöjligaste mån använda samhällsutbudet av fritidsaktiviteter, undervisning, etc.Planen sjösattes i början av februari 2003 och sedan dess bedriver Ytterö, liksomövriga socialpsykiatriska enheter inom Psykiatri Södra, integrerad öppen- ochslutenvård för samtliga patienter.StatistikUnderlaget för uppgifterna kommer huvudsakligen från PVS-registret. Vissauppgifter har inhämtats från journaler.Antal patienterYtterö har bedrivit LRV-vård sedan 1997. Sedan dess har 114 LRV- patientervårdats där. Sammanlagt 60 nuvarande eller före detta LRV-patienter är aktuella(den 6 maj 2008) på Ytterö och får sin öppen- såväl som sin slutenvård därifrån.15 LRV-patienter är inskrivna på Ytterö (den 6 maj 2008). Dessutom slutenvårdasfem före detta LRV-patienter på enheten varav två enligt LPT och tre enligt HSL(frivilligt). Sammanlagt 40 före detta LRV-patienter får idag sin öppenvård frånYtterö. I de allra flesta fall av dessa är det patienter som haft några års slutenvårdpå Ytterö tidigare, men i några fall har slutenvården bedrivits på annan klinik, tillexempel Karsudden i Katrineholm, och patienten har överförts för öppenvård straxinnan eller direkt efter utskrivningen därifrån.Av dem som skrevs ut åren 2003-2007 är de allra flesta kvar i öppenvård påYtterö. Två är avflyttade till andra sjukvårdsområden, två har avslutat sin kontakt igod ordning, två har flyttat till behandlingshem, tre är avvikna från permission ochhar förmodligen flyttat utomlands och två är avlidna.Antal patienter och vårdtillfällenUnder de år som den specialiserade LRV-vården funnits och som denna rapportomfattar, 2003-2007, har sammanlagt 64 personer vårdats på Ytterös LRV-enhetvid 73 vårdtillfällen. 58 har haft ett vårdtillfälle, 4 personer har haft två, 1 persontre och 1 person fyra vårdtillfällen. Att sex personer haft mer än ett vårdtillfälleinnebär inte att man dömts upprepade gånger. Det kan vara vård enligt HSL ellerLPT.SlutenvårdstidI genomsnitt har vårdtiden enligt LRV med särskild utskrivningsprövning (SUP)på Ytterö varit 889 dygn (2 år och drygt 5 månader). Medianen var 862 dygn (2 åroch 4,5 månader). Siffrorna gäller patienter som skrivits ut under perioden 2003-2007. Den längsta tid någon vårdats var 1897 dygn vilken motsvarar 5 år och 1månad, och den kortaste var 265 dygn, det vill säga cirka 9 månader. Patienternahar påbörjat sin LRV-vård på annan institution, så den egentliga medelvårdtiden är31

något längre än den som redovisas här. I de allra flesta fall handlar det om någraveckor till några månader i väntan på att få plats på Ytterö, men i några fall varden perioden flera år. Det finns också några enstaka som dömts till LRV utan SUP,och då är vårdtiderna som regel under ett år.Utöver detta har en del som skrivits ut från LRV sedan fortsatt sin slutenvårdfrivilligt enligt HSL. Dessa har inte haft något bra boendealternativ ordnat förutskrivningen och då valt att stanna för att inte riskera att hamna i en svår situationigen. En del helt utskrivna har mått så psykiskt dåligt att de valt att återinskriva sigmed stöd av HSL eller, i några fall, med tvång enligt LPT. Dessa vårdtillfällen harnaturligtvis varit betydligt kortare och är inte medräknade i siffrorna ovan.ÖppenvårdHur mycket öppenvård bedrivs på Ytterös LRV-enhet? Följande tabell är ensammanställning, gjord på Ytterö, över antal återbesök, hembesök ochtelefonkontakter under några månader från mars 2007 till juni 2008. Det finnsingen uttalad tanke bakom att just dessa månader valdes. Siffrorna avser besök hosalla yrkeskategorier och inkluderar även patienter som är på långpermission frånLRV.Återbesök Hembesök TelefonkontaktMars 2007 90 45 39April 2007 77 23 31Mars 2008 75 49 44April 2008 79 55 35Maj 2008 79 46 38Juni 2008 82 49 27I genomsnitt har personalen vid Ytterö under dessa månader tagit emot drygt 80återbesök, gjort drygt 44 hembesök och haft cirka 35 telefonkontakter per månad.BrottDe brott som Ytterös patienter begått är som regel av våldsam karaktär. Vid etttillfälle har det varit ett ekonomiskt brott (bedrägeri). Vi har och har haft patientersom dömts för mord, mordförsök, misshandel, rån, mordbrand, olaga hot, etc.DiagnoserDen vanligaste diagnosen är paranoid schizofreni (n=13). Sedan följerodifferentierad schizofreni (n=8), psykiska störningar och beteendestörning32

orsakade av alkohol (n=5) eller av flera droger i kombination (n=4) ochospecificerad bipolär sjukdom (n=4).I övrigt förekommer diagnoserna vanföreställningssyndrom och Aspergerssyndrom (båda n=3), liksom 37 andra diagnoser som endast en eller två personerhaft. 19 patienter har en missbruksdiagnos som huvuddiagnos. Utöver detta har enmajoritet problem på någon nivå med missbruk, åtminstone i perioder och i deflesta fall i samband med att brottet begicks.KönDet har varit 58 manliga patienter och 6 kvinnor. Detta innebär att andelen kvinnorvar nästan 11 procent, det vill säga ungefär som riksgenomsnittet.ÅlderDen äldsta patienten var 83 år och den yngsta 20. Medianåldern var 48 ochmedelåldern cirka 47 år.Civilstånd49 personer var ogifta, 8 skilda, 3 gifta och en änkling/änka. Två är avlidna och fören person saknas uppgifter i statistiken.Den yttre behandlingsstrukturenAlla patienter har en behandlingsansvarig (BA) som är vidareutbildadmentalskötare, sjuksköterska eller i några fall någon paramedicinare, samt en ellerflera kontaktpersoner (KP). Överläkaren är PAL (patientansvarig läkare) församtliga, både de i slutenvård och de som skrivits ut. Ingen som skrivs utremitteras till annan öppenvårdsmottagning, om man inte flyttar från området ochvill ha en ny kontakt där. Detta innebär att man också behåller kontakten med sinBA, KP, psykolog, kurator, sjukgymnast eller arbetsterapeut och en del besökerverkstaden eller arbetar några timmar i veckan i kiosken. Ävenfriskvårdskonsulenten har kontakt med öppenvårdspatienter. Vid en beräkning”mellan tummen och pekfingret”, har personal på Ytterö uppskattat att man lägger70-75 procent av arbetstiden i slutenvården och resten på öppenvårdsinsatser.All personal är ”mobil” och kan träffa patienterna även utanför Ytterö, hemma hospatienterna eller någon annanstans. Detta gäller även nattpersonalen.Patienterna bor i enkelrum och man delar badrum med någon eller några andra.Detta kan vara en källa till konflikt om man inte tar sitt ansvar för att hålla snyggtdär.Bemanningen dagtid är 8-9 skötare och minst 3 sjuksköterskor. På kvällarna är det5 skötare och 1 sjuksköterska. På nätterna finns det 3 skötare och 1 sjuksköterska,och denna finns tillgänglig för hela Ytterö, alltså även för allmänpsykiatrins33

patienter. På helgerna är bemanningen 5 skötare på dagtid och 4 på kvällen, och dåfinns 1 sjuksköterska både dag och kväll. Totalt är 19 skötare anställda för dagochkvällstid och 9 är nattskötare. 6 sjuksköterskor delar på dagar och kvällar och3 är anställda för nattjänstgöring, och då för hela Ytterö.34

Motsättningar, objektifiering, subjektifiering, ansvarFöljande avsnitt är ett, något mer teoretiskt, försök att beskriva arbetet på Ytteröutifrån frågan ”vad är det vi gör och vad betyder det”? Några begrepp introducerassom förhoppningsvis kan användas som ”bakgrundsbild” för den fortsattaframställningen.När någon döms till vård, har samhället ”uttryckt” att denne under påverkan avallvarlig psykisk störning har begått ett grovt brott och på det sättet visat atthan/hon inte kan ta ansvar för sina handlingar. Därför tar ”samhället” överansvaret och bestämmer var han ska vara, hur länge och vad som ska hända i formav behandlingsinsatser. Att dömas till vård innebär att man befinner sig i enextremt objektifierad situation och är på ett påtagligt sätt reducerad till en passivmottagare av andras insatser. Detta är en traditionell roll inom vården, både denpsykiatriska och den somatiska. Som patient är man ”ansvarsbefriad” ochpersonalen är experterna. Den ”synd” vården riskerar att begå här ärintegritetskränkning eller rena övergrepp. När all makt ligger hos en part ligger deti farans riktning att detta sker.Uppgiften för verksamma inom rättspsykiatrin är, som jag ser det, att så långt sommöjligt hjälpa patienten att kunna återta ansvaret för sitt liv. Det innebär att taansvar för sina relationer och för sitt vardagsliv, för det begångna brottet, föreventuellt missbruk men också för sin psykiska störning. Ansvar innebär i dettasammanhang kort sagt att ta hand om sig på olika sätt för att inte nya brott skabegås.Målet är således en subjektifiering av individen, något som står i konflikt medobjektifieringen som ramar in verksamheten. Att subjektifieras innebär att mansjälv ska få och ta ansvar, att man själv i möjligaste mån väljer vad som ska händamed en, att man deltar aktivt i sin egen behandling och rehabilitering. Den ”synd”vården riskerar att begå här är underlåtenhet eller att man överger en människasom har svårt att fatta egennyttiga beslut. I dagens debatt om innehållet i denpsykiatriska vården är det denna ”synd” som står i fokus. Det finns en föreställningatt det behövs mer och mer tvång för de ”övergivna”, de utskrivna patienterna.Målet med behandlingen – subjektifiering – står alltså i konflikt med inramningen– objektifiering. Det dubbla uppdraget – vård och kontroll – kan varasvårhanterligt. Hur hanterar man då denna konflikt inom vården?35

Eliasson (1994) tar upp ämnet (även om hon inte direkt diskuterar rättspsykiatrin)och menar att det finns några olika strategier. Hon kallar dem ”flyktstrategier” ochmenar olika sätt att undfly konflikten mellan att å ena sidan respektera denenskildes integritet och eget ansvar och å andra sidan principen om vårtgemensamma ansvar för de svaga.Följande resonemang tar sin utgångspunkt i Eliassons artikel, men följer interesonemanget där exakt. Man kan dels försöka organisera bort konflikten. Vissainstanser står för den ena positionen och andra för den andra. Ett klassiskt exempelpå detta är att slutenvården står för tvånget och objektifieringen och öppenvårdenför frivilligheten och subjektifieringen. Risken med detta sätt är dels att den enasidan blir ond och den andra god. Man vill så snabbt som möjligt ut frånslutenvården trots att det kanske är det som behövs bäst, både för en själv och förandra. Dessutom blir kontinuiteten dålig. Patienten slussas från den enavårdgivaren till den andra och risken att falla mellan stolarna är uppenbar.Ett annat sätt är att man försöker professionalisera bort konflikten. Då är det vissayrkesgrupper som står för den ena delen och andra för den andra. Ett exempel pådetta är att skilja på huvudets och handens arbete. Den inom vården allt vanligareorganiseringen av arbetet i ”beställare” och ”utförare” är en variant av detta. Desom patienter och klienter dagligdags kommer i kontakt med i vården är inte desom bestämmer om den. Utförarnas möjligheter att hitta bästa lösningen efter egethuvud minskar. I detta system är det inte bara patienterna som är objektifierade –personalen, utförarna är det också.Vården kan också med hjälp av en mängd regler bestämma var på skalan mellanobjektifiering och subjektifiering som vården ska bedrivas. Konkret handlar detom hur mycket frihet personalen och patienterna har att välja att göra på ett visstsätt och hur olika situationer ska hanteras. Ett problem här är att det är väldigtsvårt (omöjligt?) att få en hel grupp att hålla sig till samma regler. Dels kanske detär svårt att sympatisera med reglerna - i synnerhet om personal och patienter tillexempel inte har fått vara med och utforma dem. Man klarar inte alltid att hålla pådem, olika patienter har olika behov av regler, etc. I rättvisans namn kan orättvisorbegås.Dessa strategier syftar alltså till att upphäva den konflikt som finns mellanobjektifiering och subjektifiering, och det genom att i förväg försökaprofessionalisera, organisera och bestämma så mycket som möjligt. Mederfarenhet från Ytterös arbete, är det ett misstag att försöka upphäva konfliktenoch bestämma en exakt punkt på skalan mellan objektifiering och subjektifieringdär man ska befinna sig.Snarare är det viktigt att hålla denna konflikt vid liv. Det är inte så attsubjektifiering per definition är bättre än objektifiering. Ibland, i en akut situation,finns ingen annan utväg än att ta till en snabb tvångsåtgärd, till exempel36

ältesläggning eller medicinering. Faran ligger i om det stannar vid att mananvänder denna som ett maktmedel och som ett ”straff” snarare än som en insats ibehandlingen, om tvångsåtgärden innebär att diskussionen och dialogen tar slutoch det tystnar. Då fortsätter objektifieringen och chansen att använda även dennasituation som en behandlingsinsats försummas. Faran vid en ensidigsubjektifiering ligger i att man missar när någon verkligen behöver hjälp utan attha förmåga att be om det.Enligt detta syn- och arbetssätt är det alltså viktigt att inte dialogen stannar av och detblir tyst utan den måste finnas i en mer eller mindre ständig rörelse mellanobjektifiering och subjektifiering. Om institutionen med hjälp av yrkesroller,organisation och regler försöker bestämma sig för en punkt på skalan mellanobjektifiering och subjektifiering där man ska lägga sig, finns en risk att den ”stelnar”i en form och dialogerna upphör. Rörelsen är viktig. Följande figur försöker illustreradetta.Fig. 2. Dialogen och förhållandet mellan objektifiering och subjektifiering.37

Innehållet i Ytterös vårdAtt bedriva behandling för rättspsykiatriskt dömda är svårt. Förutom det dubblauppdraget – vård och kontroll - är förutsättningarna svåra även på andra sätt. Förgoda psykiatriska behandlingsinsatser brukar man betona motivation, frivillighet,sjukdomsinsikt, förmåga att via samtal utvecklas personligt, reflektionsförmågaetc.LRV-patienter saknar ofta mycket av detta: Många har haft dåliga erfarenheter avpsykiatrin sedan tidigare, har inte för vana att lösa sina problem med hjälp avsamtal, dåliga språkkunskaper, bristande ”sjukdomsinsikt”, förnekar ellerförminskar ofta sina brott och till råga på allt har de dömts till vård mot sin vilja.En viktig utgångspunkt för vården på Ytterö är tanken att allvarliga psykiskastörningar kan innebära att man inte fungerar så bra tillsammans med andra ochsvårigheter i relationerna är en bidragande orsak till de psykiska problemen. Detyttersta uttrycket för dessa ”relationsproblem” är de våldsbrott som våra LRVpatienterbegått. I den akuta psykosen är detta problem uppenbart: Man pratar såatt andra har svårt att förstå, uppfattar världen på ett eget sätt, affekterna kan varalabila och svåra för andra att förstå och bemöta etc. Konflikter med omgivningenkan uppstå och det är svårt att lösa problem och konflikter på ett konstruktivt sätt.Omgivningen kan ha svårt att relatera till den drabbade och vice versa.Uppgiften är att hjälpa patienterna att relatera till andra på ett så normalt sätt sommöjligt, att respektera andras integritet, försöka förstå vad han/hon försökeruttrycka, men också kräva ett så normalt relaterande som möjligt tillbaka. För attuppnå detta krävs många ”mötesplatser” i behandlingssituationen, ställen ochsituationer där människor möts på ett så naturligt sätt som möjligt. De problemsom uppstår i dessa möten, är det vi ska arbeta med, och här erbjuder vården påYtterö möjligheter, både inom institutionen och utanför. Ett led i detta är att sålångt som möjligt arbeta med patientens familj och nätverk.MiljöterapiEtt viktigt inslag i att skapa ”mötesplatser” är den miljöterapi som bedrivs. Vad ärdå miljöterapi? Gordan och Palmgren (2001) menar att ”samspelet påmedmänsklig, respektfull grund” är ”en central beståndsdel” (s. 41). Vidare:”Miljöterapin bygger på det grundläggande antagandet att hela institutionen – inteenbart särskilda åtgärder såsom mediciner, frisk luft, meningsfull sysselsättning,motion, psykoterapi etc – påverkar patienternas attityder och förhållningssätt. Avdetta följer en strävan att på ett planerat och systematiskt sätt påverka den yttre,38

fysiska miljön, t ex möblering och tidsschema för dagliga aktiviteter, såväl som deumgängesformer som präglar relationerna inom personal- och patientgrupper samtmellan dessa grupper” (s.42). Miljöterapi innebär således både att mansystematiskt utför uppgifter som hör vardagslivet till och att relationerna inominstitutionen präglas av detta. Hur är då detta utformat på Ytterö? Det gårnaturligtvis inte att ge en totalbild av miljöterapin, men några glimtar skapresenteras.MorgonsamlingVarje morgon, efter frukost, samlas alla patienter och personal till enmorgonsamling då dagen gås igenom. Dagens ”koordinator” är ordförande ochredogör för de gemensamma, allmänna aktiviteterna som ska ske under dagen:Matinköp – vilken personal och vilka patienter, påminnelse om det är städning avrummen, vilken personal som arbetar kvällspass och som kommer efter lunch,tider för morgonpromenaden, eventuell utflykt, studiegruppen, samtalsgruppen,allsången på fredagarna, etc. Om någon fyller år hyllas denne vederbörligen medsång, hurrarop och applåder, nya patienter och ny personal eller praktikanterpresenteras. Sedan går ordet runt och alla närvarande hälsas med ett personligt”God morgon (namn)”. Då redogör var och en kort för hur dagen ser ut: Om manska ha frigång eller permission eller önskar det, ska det tas upp påmorgonsamlingen, liksom önskemål om läkarsamtal då man enkelt kan planera detihop med någon från vårdgruppen. Alla redogör för vilka aktiviteter, såväl degemensamma som de personliga, man har den dagen. Detta kan handla ommatlagning, möten med socialsekreterare eller vårdgruppen, familje- ellerpsykologsamtal, eller träff med kuratorn, sjukgymnastisk behandling, om man skatill verkstaden eller arbetsterapin, motionspass etc. Inför semestrar berättarpersonalen detta, hur länge man är borta och vilket datum man återkommer. Omnågon personal ska sluta eller patient skrivas ut, är detta ett bra tillfälle att sägafarväl till alla på en gång.Inte minst viktigt är att transportfrågorna löses på ett så rationellt sätt som möjligt.En medarbetare på Ytterö räknade ut att det går åt ungefär motsvarande enheltidstjänst för olika transporter. Många har inte så mycket permission att deträcker för att resa själv dit man ska för permission, besök hos socialsekreterareeller annan myndighetsperson, praktikplats eller för studier. Då måste man fåskjuts.Oklarheter om vem som tar hand om vad under dagen löses på ett smidigt sätt.Ibland kommer det upp frågor av lite mer principiell art, och då kan man på platsbestämma hur frågan ska hanteras. Morgonsamlingen är inget allmäntdiskussionsforum, men man kan ”lyfta” frågor för vidare diskussion på annat håll.Samlingen avslutas med ett ”morgonsträck” under ledning av sjukgymnasten ellerfriskvårdaren. Ibland är denna upplagd så att patienterna får i uppdrag att föreslåoch visa vilken rörelse alla ska göra. Detta sker i en ”stafett” där man ber nästaperson att ta över och hitta på en bra övning. Hela morgonsamlingen brukar ta39

cirka 20-25 minuter och det är förvånande hur många viktiga saker som kanrapporteras, planeras, organiseras och rättas till på så kort tid.Det är inte ovanligt att det är svårt för nya patienter att sitta i en så stor grupp ochtill råga på allt yttra sig och kanske till och med föreslå en gymnastisk övning.Denna svårighet respekteras och ingen ska känna sig pressad över sin förmåga.Man ska lockas in i gemenskapen.Ett exempel:En patient som i början av sin vårdtid bara kunde sitta några minuter innanångesten blev för svår och han var tvungen att gå ut, blev efter någramånader en aktiv person som kunde delta fullt ut i morgonsamlingen. Efterflera års slutenvård, när han skulle flytta till en försökslägenhet, reste han sigoch höll ett litet avskedstal till alla. Han tackade all personal för allt gott hanfått under sin vårdtid och till patienterna sa han: ”Så vill jag vända mig tillalla patienter som kanske känner att framtiden känns tung. Ni ska veta, attom jag kan komma dit där jag är idag och få en lägenhet att skrivas ut till, dåkan alla det. Lycka till allihop!” Det var först knäpptyst i lokalen och senbröt en rungande applåd ut.Meningarna om morgonsamlingen går isär något. Vissa tycker det är bra att detfinns ett forum där man får struktur på dagen och man kan framföra sina önskemålom till exempel ett läkarsamtal. Någon säger att det är en bra ”social träning” attsitta i en stor grupp och yttra sig: ”Alla har en släng av social fobi. Då är det bra attsitta i grupp.” ”Det är disciplin att man planerar sin dag! Att sköta sig och taansvar för det”. Någon annan menar att det är ”meningslöst” att sitta och lyssna på”vad Nisse ska göra för mat idag”, ”Fast det är klart… det kan vara bra för domsom inte kan prata i grupp.”Så följer dagens övriga aktiviteter. Några exempel: Förutom olikabehandlingsinsatser eller utredningar hos sjukgymnast, arbetsterapeut ellerpsykolog, finns det en hel del i det dagliga utbudet och det går att fylla tiden medolika aktiviteter, till exempel promenader, verkstaden, kiosken, motionsrum,musikrum med olika instrument. Varje dag har någon eller några patienterinplanerade möten med sin vårdgrupp för planering eller samtal kring något somhänt eller möten med andra myndigheter.MatlagningAlla patienter ska på något sätt delta i matlagningen, men det kan i vissa fallinskränka sig till att göra sallad, duka bordet eller hjälpa till med disken efteråt.Andra är, eller utvecklas till, veritabla kockar med stor vana och initiativförmåga,och inte sällan serveras väldigt god mat. Det lagas mat enligt ett ”rullande schema”i två kök i LRV-enheten. En patient och en personal i varje kök delar på ansvaretför lunchen respektive middagen. I genomsnitt har varje patient ansvar för en ellertvå matlagningar per vecka.40

En patient som varit dömd upprepade gånger till LRV och har ett långt och svårtmissbruk parat med allvarlig psykisk störning, tog sig an sin första matlagningmed stort allvar. Han började planera sin middag en vecka i förväg, tittade ikokböcker, pratade med personalen och planerade sina inköp. Det skulle bliärtsoppa med fläsk, och han genomförde det till punkt och pricka när dagen kom.Det hela gjordes från grunden med blötläggning av ärter och långkok. Han fickmycket beröm för sin goda soppa och han pratade om det en hel vecka efteråt –hur han gjort, hur gott det blev etc. Den stolthet och självkänsla som denne manutstrålade efter sin succé var riktigt gripande. Hans liv hade varit fyllt av missbruk,tvångsintagningar, våld, bråk och problem, och nu var han plötsligt en uppskattadkock också! En mycket viktig erfarenhet för honom och för den personal och depatienter som hade en historia med honom.Två gånger per vecka åker två personal och två patienter och storhandlar mat,enligt ett rullande schema. Matlistorna görs upp tillsammans och var och en somska laga mat får bestämma (inom vissa gränser) vad man vill göra och vad som skahandlas till det. Inhandlingen är inte den mest populära aktiviteten…Aktiviteter eller möten mellan människor?Arbetsledaren i verkstaden förestår Ytterös kiosk och ansvarar för att det finnsvaror hemma. Tillsammans med en patient sköter han inhandling av varor. Därsäljs mat som är färdigförpackad (på grund av hygienregler), läsk, kaffe, cigaretter,snus, glass, godis och lite annat smått och gott. Det är en plats för arbetsträningoch varje vardag ansvarar en patient och en personal för försäljningen. Man fårsköta kassaapparaten, hålla ordning på priser och sortiment, ta betalt, värma mat,duka en bricka och servera. Många patienter uppskattar arbetet i kiosken och detuppfattas som ett ”vanligt jobb”.I verkstaden, på arbetsterapin och tillsammans med friskvårdaren sker mångaviktiga möten. Självkänslan, självförtroendet och konditionen är ofta dålig hosnyanlända patienter, men kan bli bättre. Det går att anknyta till tidigareerfarenheter, intressen och förmågor, och inte bara fokusera på störning, missbruk,oförmågor och tillkortakommanden. Att det kan produceras bra och fina sakerockså eller att man kan få bättre kondition och lust för fysisk aktivitet, ärnaturligtvis positivt för självbilden och har ett värde i sig. Men filosofin är att detviktigaste inte är hur mycket eller vad man åstadkommer eller presterar utan demöten som uppstår på dessa platser eller i dessa sammanhang och att man görnågot överhuvudtaget.SamhällsorienteringNågra ur personalen med kunskap och engagemang för samhällsfrågor harorganiserat en studiegrupp i samhällsorientering. Många patienter har dåligakunskaper om hur samhället fungerar, något som försvårar rehabiliteringen.Förutom att läsa texter och diskutera samhällsfrågor, aktuella politiska skeenden41

eller internationella konflikter, bjöd man in politiker inför valet, informatörer frånArbetsförmedlingen, Försäkringskassan eller socialtjänsten, intresseorganisationersom RSMH, etc. Gruppen har gjort studiebesök exempelvis i Stadshuset,Riksdagshuset, Landstingshuset, på ett fängelse, hos Kris (Kriminellas Revansch iSamhället) och Bastakollektivet som rehabiliterar personer medmissbruksproblematik. Både antalet deltagare i gruppen och engagemanget frångruppdeltagarna varierar beroende på vilka patienter som är med i gruppen förtillfället. Ibland är aktivitetsnivån hög och förslagen och initiativen frångruppdeltagarna är många. Andra perioder är det inte så, och ansvaret pågruppledarna att hitta på ämnen och teman för gruppen blir större.RelationerDen andra aspekten av miljöterapi, ”umgängesformen som präglar relationerna”som Gordan och Palmgren (2001) skrev om, framkom i gruppintervjuerna medpatienter och personal. Det talades mycket om kvaliteten på de relationer somuppstår. Det är den goda stämningen, ”andan”, respekten man mött, att ha blivitsedd som människa, etc. och hur bra man mått av den. Några citat:På andra ställen jag varit ses man som ett problem. Här ses man som enmänniska.Jag har fått mycket här som jag sen kan ha med mig. Även min familj har fåtthjälp, hur de kan bemöta mig. Alla personal är som kompisar, som familj. Vikan prata om allt.Bemötandet är det viktigaste jag får med mig härifrån. Det är ett samarbetemellan alla som är här.Jag hade gjort något så hemskt att jag inte ville leva och försökte ta livet avmig. Men här har jag fått kraft att gå vidare och dom vill hjälpa mig. Jag togbort dom här tankarna. Tidigare hatade jag mig själv mer och mer, men härhar jag fått kraft att leva. Nu kan jag släppa det här. Räddningen…När jag var på (en annan institution), hade man hat till samhället, hat tillläkare, alla myndigheter. När jag gick ut från Ytterö, känner jag inte så. Jagfick respekt och kan ge respekt. Dom gav mig 100 procent, fast jag var såsjuk.Självklart har inte Ytterö haft samma betydelse för alla patienter som dessa starkavittnesmål ger uttryck för. Alla reflekterar inte över sin situation på detta sätt ochhar svårt att uttrycka värderingar av sin vårdmiljö. Några har också uttryckt att detkan vara bättre på andra ställen på grund av att man inte måste ”arbeta” så mycketdär. De klagomål och synpunkter som finns och beskrivningar av det som intefungerar, kan låta enligt följande:42

På (en annan institution) hade man en mycket större arbetsterapi. Det varbra. Där fanns också skola. Två lärare från Komvux. Det borde kanskeYtterö satsa på.En del personal skulle ha mer intresse och engagemang. En del är här för attgöra sin tid och sen gå hem. De kanske har arbetat för länge. Då borde desluta. Detta är bland de viktigaste jobben man kan ha inom psykiatrin.Personalen är inte alltid så bra på att få igång folk.En negativ aspekt är att man inte kan byta ut kontaktpersoner i gruppen. Harman otur, får man dras med sin grupp som man kanske inte fungerar med.Denna sista fråga kom också upp i en personalintervju. Det är viktigt att inte bytaBA eller KP för snabbt om samarbetet inte fungerar: ”Det finns en poäng att lärasig funka med olika personer.” Ibland har man utökat vårdgruppen med en ny KPistället för att ta bort en som inte har så bra kontakt med patienten. Det har blivitbra. Någon gång har det hänt att en BA lämnat sitt uppdrag för att det intefungerade trots försök att lösa situationen, så den möjligheten finns.I en personalintervju diskuterades frågan hur det kommer sig att de absolut flestapatienterna vill komma till Ytterö i öppenvård efter utskrivningen:Mänskligt bemötande med god trygghet. Det finns ingen här som bemötsutifrån vad man har i bagaget. (…) Diagnosen eller vad de gjort är inte såviktigt. Det är människan…I öppenvård är det både planerade besök och spontanbesök. I helgen kom deten som kände drogsug och han fick vara här på dagen.Det finns en ömsesidig respekt. Om vi säger nej (till exempel om ettönskemål att gå ett ärende, min anm), är det inte bara snack för att slippagöra nå´t. Morgonsamlingen är viktig där. Man lär sig planera. Man ser vadsom är i görningen och hur mycket personal som är där, vad KP har att göraidag. Och då förstår man bättre varför det inte går.Jag träffade en öppenvårdspatient för första gången idag och han sa hurtacksam han var att han hade hamnat här. Vi var ju förtvivlade för hans skullnär åklagaren förhalade det hela. Det var jättejobbigt för honom. Nu harhan varit ute ett tag och säger att nu förstår jag att jag behövde den därvården och behövde medicineringen för jag söp och var galen och är såtacksam för att offret överlevde. Nu går det väldigt bra.Allt fungerar dock inte alltid så bra i relation till patienterna. Någon berättar blandannat om att43

Många är duktiga på att manipulera och splittra och vem som är o.k. ochvem som inte är det. Det är inte lätt. (…) Som sjuksköterska drabbas jag oftaav att man vill ha vissa mediciner. Då blir det tufft. Ofta är man ensam…Även samarbetet i personalgruppen kan halta ibland:Tanken är att vårdgruppen ska veta vad som gäller. Och sen förmedla tillandra och det är inte lätt. Det är dålig respekt för varandra ibland. Det finnsmånga som ”vet” hur man ska göra…Det är svårt att nå fram med information.Patienterna vet vem de ska fråga för att få som dom vill.Just nu är många trötta på att vara här. Det är lite ”skavigt”. Dags försemester… Det har varit tufft i vinter och vår efter det som hände (detallvarliga överfallet på en personal, min anm). (…) Vi som inte var sådirektinvolverade har inte fått så mycket hjälp.Dessa negativa kommentarer är dock inget som präglar intervjuerna. På det helataget uppskattar både personal och patienter den goda stämningen, samarbetet ochmöjligheterna att komma till rätta med de problem som trots allt uppstår.Relationernas stora betydelse är klar för alla som yttrat sig i frågan.MissbruksbehandlingMånga patienter är, förutom sin psykiska ohälsa, hårt belastade av ett långvarigtmissbruk, och det har, för vissa och i perioder, varit svårt att hjälpa dem ur detta.Alla har heller inte varit motiverade att försöka komma till rätta med sitt missbruk,åtminstone inte i början av vistelsen. I perioder har det funnits narkotika inne påYtterö och flera patienter har ertappats med att ha missbrukat. Några har också”misslyckats” under sina permissioner och missbrukat, hamnat i bråk medanhöriga eller med okända ”på stan”, etc.Som påpekats tidigare i rapporten, är den främsta prediktions- ochpreventionsfaktorn rörande återfall i brottslighet i vad mån man lyckas komma tillrätta med missbruket hos patienterna. Ytterö har inte haft någon mer fokuseradeller specialiserad behandling av missbruket hos patienterna, något som i perioderlett till att uppmärksamheten på detta problem inte varit tillräcklig. Frågan har intefått den prioritet som den förtjänat. Konkret har detta inneburit att vissa patienterhar missbrukat och vi har inte upptäckt det i tid. Kontrollrutinerna har inte alltidhaft den kvalitet som vore önskvärd.44

Att det kan behövas mer kontroller för att bli drogfri, är en åsikt som ocksåframkommer i patientintervjuerna.Jag har knarkat i 35 år och först nu blivit fri från det, tack vare allakontroller. Så borde de göra med fler…Detta uttalande kom från en patient som tidigare varit en ”notorisk” missbrukareoch därför kontrollerats mycket. Inte minst uppskattade han ”stormötet” som blevnär han och två andra patienter ertappats med att ha rökt hasch:Då hade vi stormöten. Det fick absolut inte förekomma. Alla var med påstormötet. Man pekades ut. Det var bra. Man fick stöd också. Jag fick senlämna pissprov efter varje frigång.I övrigt går missbruksfrågan in i den mer allmänna behandlingsinsatsen somhandlar om att vi försöker hjälpa patienten till ett så bra liv som möjligt och att detär för mycket på spel för att våga riskera ett återfall i allvarligt missbruk, ensituation som avsevärt ökar risken också för att nya brott begås.Under hösten 2007 och vintern/våren 2008 har all vårdpersonal på Ytterös LRVenhetgenomgått en utbildning i missbruksfrågor för att höja medvetenheten ochkunskaperna i detta avseende. Det var en beställningsutbildning i samarbete medBeroendecentrum (Norra)Familje- och nätverksarbeteDetta är en viktig del av arbetet på Ytterö. Ambitionen är att ”alltid” och på etteller annat sätt ”få med” anhöriga i arbetet, inte minst om det är någon eller någraav dem som är brottsoffer. Det är dock inte alltid så lätt. Många har dålig ellerobefintlig kontakt med sina anhöriga. Andra vill inte ”dra in” sina anhöriga i sinsituation utan sköta sina angelägenheter själva.På Ytterö har det tills nyligen funnits en speciell familje- och nätverksterapeut sompå deltid enbart sysslat med denna typ av arbete, både på LRV-sidan och på denallmänpsykiatriska sidan. Andra personalgrupper arbetar också mycket med dettaoch det har ingått som en viktig uppgift för BA att hålla kontakt med anhöriga påolika sätt. Det finns flera anställda på Ytterö som har en längre eller kortarefamiljeterapiutbildning.Det pågår således en hel del familje- och nätverksarbete på Ytterö, och det påmånga olika nivåer och sätt. Det kan vara allt från att hämta eller förmedlainformation och historik från och till anhöriga över att närstående deltar iplaneringsmöten till mer regelrätta familjeterapier. Några exempel på hur det kanse ut:45

En ung man som i och med sitt insjuknande och sedermera brott – olaga hot itre fall samt stöld - och LRV-dom, avsade sig kontakten med sin familj –mamma och syskon. När hans återhämtning kommit en bra bit på väg och vilyckats presentera hur vi skulle kunna hjälpa honom att återknyta kontakten,accepterade han idén att återse dem och vi hade en serie träffar med familjen.Vid de första mötena rekonstruerade familjen och han själv historien – vaddet var som hände, hur var och en uppfattade och upplevde insjuknandet,brotten, domen och första tiden inom vården. Nu har han en mernormaliserad och stödjande kontakt med familjen och de arbetar på att hittaett umgänge som kan fungera. Han har just fått en träningslägenhet med stödfrån socialtjänsten. Att flytta hemifrån i samband med att ha drabbats av enpsykisk störning och dömas till vård, var en svår situation för alla att hantera.En man som dömts för grov misshandel och som fortfarande bodde kvar hossina föräldrar, hade en ansträngd relation till dessa. De har ”alltid”, underpatientens uppväxt, haft ett stormigt förhållande med mycket bråk, och destod varandra mycket nära och betydde mycket för varandra. UnderYtterövistelsen blev det viktigt att hjälpa patienten och hans föräldrar attbättre hantera sin relation under permissioner och i planeringen av hans flytttill träningslägenhet. Familjearbetet handlade mycket om att hjälpa dem attstödja den vuxna sidan hos patienten och hitta delvis nya former förumgänget: Han är inte längre ett barn som de måste ta hand om i livets allaskeden utan han måste ta mer och mer ansvar, inte minst ekonomiskt, för sitteget liv.Straff – vård – kontroll - stödMånga av våra patienter ser påföljden ”rättspsykiatrisk vård” som ett straff,åtminstone i början av vårdtiden (se också Hörberg, 2008). I de fall där man inservad man gjort och känner skuld för det, är det dessutom rätt och det man förväntarsig: Gör man fel ska man straffas! Men vårdens primära uppgift är inte att straffautan att vårda och behandla och de insatser som patienterna ”utsätts för” ska hadetta som utgångspunkt. I uppdraget ingår också att vi ska hålla gärningsmännen”borta från gatorna”, något som ibland kommer i konflikt med vårduppdraget.Konflikten mellan objektifiering och subjektifiering, eller mer konkret: Vård ochkontroll, är tillspetsad i rättspsykiatriskt vårdarbete.Att hålla konflikten vid liv är lättare sagt än gjort i vardagsarbetet. Om en patientexempelvis bryter mot reglerna, rymmer, missbrukar eller tar till våld, är det lättgjort att man snabbt börjar tänka i ”korrektionstermer”: Man ska hejda ochkorrigera ett felaktigt beteende och det är snabbt gjort att tappa behandlingstanken.I vissa tillspetsade situationer finns närmast en reflexmässig strävan efter attförsöka eliminera konflikten genom att ta till regler. Men tanken att vi ska hasamma regler för alla innebär en svårighet, och den går stick i stäv med kravet påindividualiserade vårdplaner och därmed behandlingsinsatser.46

Här följer ett exempel på hur ett arbete med en konflikt kan gå till:Vid ett tillfälle uppdagades det att vissa patienter hade filmer och TV-spelsom kunde ifrågasättas. Somliga patienter hade egna TV-apparater och TVspelpå sina rum och hade tagit med sig filmer och spel dit. Det varvåldsfilmer och –spel av en kaliber som man på goda grunder kan ifrågasättaom de hör hemma på en rättspsykiatrisk enhet.Detta blev snabbt en upphettad fråga. De patienter som hade dessa mediaförstod att de riskerade att bli av med dem och reagerade starkt mot detta.Det blev diskussion i personalgruppen om hur man skulle agera. Vissamenade att ”självklart ska vi beslagta filmerna och spelen. Det passar inte attha så grova våldsskildringar här!” Andra hävdade att ”de ska få ha dem kvar.När de skrivs ut eller är på permission ser de ändå vad de vill.” Diskussionenfördes på möten och konferenser.Så kom en medarbetare på idén att ta med patienterna i diskussionen. Såskedde också och frågan diskuterades ”överallt”: På morgonsamlingen, isamtalsgruppen, på vårdmöten och informellt i olika sammanhang. Frågansom diskuterades var formulerad ungefär ”Hur ska vi göra med detta? Vissaav er mår inte bra av att titta på våldsfilmer och dessutom har rättspsykiatrinögonen på sig och vi måste sköta detta snyggt. Vi vill diskutera frågantillsammans.” Vårdadministrativa chefen avhöll sig från att fatta beslut ochanvända sin makt, och diskussionen pågick i flera veckor. Det helaavslutades med två möten med personal och patienter (en patient kallade det”MBL-förhandlingar”) där man diskuterade vilka filmer respektive spel somgick att ha på Ytterö. Vid det här laget var det ganska uppenbart för alla vilkafilmer och spel som var ”lämpliga”. Med hjälp av kontaktpersonernasorterades det, bars hem, slängdes och såldes det filmer och spel. Jag mötteen av de mest påstridiga och aktiva patienterna utanför Ytterö när han var påväg med en pappkasse full med utsorterat material att sälja till en butik iFarsta centrum. ”Vi vann!” sa han. Han upplevde det som att han och deövriga patienterna fått bestämma själv vad som skulle behållas. En tid senareråkade jag höra en diskussion mellan honom och en ny patient som tagit mednågra filmer till Ytterö: ”Nej. Såna filmer har vi inte här. Dem får du ta hemigen.”Detta är ett exempel på hur man med hjälp av en uthållig dialog kan komma vidaremed en potentiellt svår konflikt med många inblandade. Det hela fick ta tid ochalla som ville, fick göra sin röst hörd. Då blev det till sist lätt att sympatisera medbeslutet och det kunde genomföras på ett bra sätt. Mitt i en restriktiv, potentielltobjektifierande, situation kan man låta patienternas och personalens subjektivitetfå ett spelrum och på så sätt hantera svårigheter. Våra patienter har inte haftförmåga eller för vana att lösa konflikter med dialoger, men detta blev ett utmärkttillfälle att visa att det går.47

Men det är inte alltid det går eller blir som i exemplet ovan. Här följer ett exempelpå när dialogen inte kom till stånd och vilka följder det fick.En patient blev fråntagen sin dator eftersom han inte ansågs kunna hanteraden trots påstötningar och diskussioner. Han hade kopplat upp sig tillInternet med hjälp av sin mobiltelefon och ”surfade” i en utsträckning sompåverkade honom och hans vårdsituation menligt och dessutom på sidor somdet bedömdes att han inte mådde bra av. Hans psykotiska föreställningarförstärktes av surfandet, både av mängden och av de internetsidor hanbesökte. Så blev han av med datorn och det blev naturligtvis en konfliktkring detta.Felet som då begicks var att det inte omedelbart inleddes en diskussion medpatienten om hur han skulle få sin dator tillbaka. Det blev istället enpågående kamp om makten över beslutet och vårdsituationen försämrades. Istort sett all interaktion handlade om den kränkning som han utsatts för. Hanblev argare och argare och protesterade genom att inte delta i sin behandlinglängre. Tidigare överenskommelser kring till exempel medicineringenupphörde att gälla. Hans, även tidigare vacklande, motivation att begränsasitt missbruk försvann helt. Till sist blev situationen ohållbar och patientenfick flyttas till en annan, mer sluten institution. Efteråt använde delar avpersonalgruppen denna situation som underlag för diskussion om arbetssättoch hur vi ska hantera liknande konflikter framöver.Ytterligare en dimension av aspekterna stöd och kontroll i rättspsykiatrins dubblauppdrag, är i vad mån verkan av vården är stärkande eller förtryckande. Detta villsäga att kontroll inte alltid behöver vara förtryckande och stöd inte alltidstärkande. Den finske sociologen Tom Erik Arnkil, tog på en föreläsning förnätverksterapeuter i Stockholm i maj 2008 upp denna aspekt. Han ritade uppföljande skiss för att illustrera dessa olika dimensioner.Föreläsningen handlade inte om rättspsykiatri utan om familjerelationer och hadeett mer teoretiskt och idéhistoriskt perspektiv. Men (tanke-)figuren har något attsäga om just rättspsykiatrin som befinner sig i ett spänningsfält av motstridiga kravoch ideologiska och praktiska lösningar på hur vården ska bedrivas.48

Fig. 3. Förhållandet mellan dimensionerna stöd-kontroll och stärkande-förtryckandevårdrelationer. (Efter Arnkil, 2008)Stöd och kontroll finns i alla relationer liksom att graden av hur stärkande ellerförtryckande relationen är. En starkt kontrollerande relation som dessutom präglasav förtryck, underlättar inte individens förmåga till egen kontroll utan bibehållerberoendet av andra för den egna kontrollen. Om däremot relationen präglas av”empowering”, det vill säga är stärkande, ökar individens egen förmåga tillkontroll över sig själv. En stödjande men förtryckande relation kan vara svår attföreställa sig, men man kan tänka sig en personal som inte hänger med i sinpatients utveckling utan bibehåller en tro på att patienten mer eller mindre föralltid är beroende av vården och dess stöd resten av livet. Denna relation skapareller bibehåller osjälvständighet och beroende hos patienten. En relation somdäremot är både stödjande och stärkande stärker oberoende och självständighet därbehovet av kontroll, såväl yttre som inre, inte behövs i så stor utsträckning.Exemplet ovan (avsnittet om missbruksbehandling) där patienten uttrycker hurpositiv kontrollen varit för honom och hans möjligheter att komma till rätta medsitt missbruk är ett gott exempel på detta. Han beskriver hur positivt det var medkontrollen – att man upptäckte att han haschat – och konfrontationen understormötet. Och han gör det viktiga tillägget: ”Man fick stöd också.” Situationenvar kontrollerande och samtidigt stödjande.Liksom i resonemanget om objektifiering och subjektifiering ovan, kan man intetänka sig att en relation alltid är på det ena eller andra sättet. Den varierar beroendepå vilket skede i livet man befinner sig, sinnesstämning, hälsa, behov av kontroll49

etc. Även här är dialogen avgörande för var man befinner sig och i vilken takt manrör sig mellan olika positioner.Konflikter och problemI patientintervjuerna kom frågan om konflikter och problem upp, och tankarnaovan konkretiseras. Ett citat:Alltså det som slår en… det är ganska otroligt. Här är personer som ärsamlade… man har inte valt sina patienter, man har inte valt sin personaloch ändå så fungerar det nästan utan några som helst konflikteröverhuvudtaget. Det är ganska otroligt egentligen om man tänker efter. Ochdet har inte att göra med att det är hårda tag. Utan det är helt normaltbeteende här! Men visst kan det uppstå när en person har en dålig periodeller en patient som inte har landat riktigt så kan det bli liksom vissakonflikter. Men dom brukar lösas väldigt snabbt. Personalen tar tag i domväldigt snabbt. Man tar enskilda samtal… dom reder ut det i och med att detfinns personal hela tiden…En annan patient:Det här är ett riktigt dårhus som dårarna och personalen tillsammans får attfungera.Ytterligare citat:Jag har tänkt ordentligt på vad som inte är bra på Ytterö. Jag har tagit uppallt som inte var bra och då löstes det! Har man problem så tar man uppdom på PAM-möten. Därför kommer jag inte på nå´t dåligt. Det är fixat!Andra synpunkter:Jag tycker att man borde lägga medicinen i plastmuggen direkt och inte taden i handen först. Det är ohygieniskt.Ibland springer folk barfota och då säger jag till. Man ska åtminstone hastrumpor på sig.Som patienten i citatet ovan påpekade, är det svårt att undvika problem ochkonflikter när så många människor vistas på samma ställe. Frågan är snarare hurproblem och konflikter ska hanteras. Och personalen på Ytterö verkarhuvudsakligen hantera dem på ett för patienterna nöjaktigt sätt.I övrigt verkar det som att de problem som patienterna tar upp, är små och på ettsätt bagatellartade. De kan naturligtvis vara stora och viktiga för dem som50

upplever dem, men de handlar inte om vårdens kvalitet eller mer grundläggandeaspekter.Det kan uppstå konflikter och samarbetsproblem inom personalgruppen. Som ovanbeskrivits, har det hänt att personal grälat ”offentligt” och vädrat sina konflikterinför patienter, något som dessa uttryckt ogillande inför.I en personalintervju kom frågor om samarbetet upp i termer av att det kan varasvårt att få respekt för beslut som fattats inom en vårdgrupp: ”Det finns mångaindividualister här…”, sa en skötare, och menade att även om en vårdgruppbeslutat till exempel om ett visst förhållningssätt för en speciell patient, kan detta”köras över” av andra som antingen inte håller med om att det är ett braförhållningssätt eller att man inte klarar av att genomföra beslutet. Samarbetetmellan personal beskrivs som ”Både-och. Det fungerar med vissa. Vi drar intealltid åt samma håll. Vissa kör sitt eget race”. Det kan uppstå irritation om reglernaär motsägelsefulla och patienterna kan anpassa sig och veta vem de ska vända sigtill för att få det de vill ha.Tanken att det skulle behövas en chefssjuksköterska på LRV-enheten förs fram,något som också är på gång. En åsikt är att ”vi trampar vatten nu. Vi hållerställningarna, men vidareutvecklingen saknas”. Tankarna bakom miljöterapinriskerar att gå förlorad, särskilt för ny personal. Matlagningen kan fåmålsättningen att få mat på bordet, och den miljöterapeutiska poängen medarbetssättet kan försvinna. En skötare säger att det skulle behövas en ”lokal” chefsom finns med i vardagsarbetet mer än vad den vårdadministrativa chefen harmöjlighet att vara. Förhoppningen är att en sådan chef också skulle kunna få ”liteordning på dessa individualister”.Det kan naturligtvis vara irriterande och till och med destruktivt om till exempelinte vårdgruppens beslut följs av all personal. Samtidigt är motsättningen mellanregler och undantag en av de konflikter som är svåra (kanske till och medomöjliga) att undvika på en institution, och det blir snarare en fråga om hur manhanterar den än löser den.KönsaspektenNågra kvinnor ur personalen tar upp den något ”grabbiga stämning” som kan rådai vissa sammanhang. Det finns en ”sportjargong” som ibland uttrycks i att ”omman bara sportar så blir man frisk på alla sätt. Man ska aktiveras så in i helvete”.Detta kan bli svårt, inte minst för de få kvinnliga patienter som finns. Som ensam,kanske överviktig, tjej kanske man inte vill gå och simma med ett gäng grabbar,och det är inte alltid det tas hänsyn till det. En observation är också att det harblivit allt ovanligare att personalen visar eller föreslår arbetsterapin för manliga51

patienter. De förevisas hellre verkstaden. Ska man gå på bio väljs det ”alltid”filmer som passar killarna bäst.På det hela taget är det dock enligt dem som tar upp dessa aspekter, en brastämning mellan män och kvinnor på Ytterö och ”killarna är bussiga”, även omkvinnliga patienter kan behöva stöd i att hävda sig i vissa sammanhang. En delkvinnliga patienter har länge levt i ”manliga” miljöer med missbruk och där ocksåblivit utnyttjade på olika sätt. Detta kan visa sig i att de inte kan hävda sin rätt ochsin integritet, något som är viktigt att uppmärksamma och hjälpa till med.Brottsbearbetning och brottsofferarbetetFör de flesta av våra patienter är våldet lika främmande som för vem som helst,åtminstone när han/hon är nykter och drogfri. De flesta är inte vaneförbrytare ellerkriminellt identifierade. Brottet är främmande och skrämmande och innebär enkris också för gärningsmannen. På Ytterö ses det som en viktig aspekt avbehandlingen att hjälpa patienterna att på något sätt och till någon nivå integreragärningen, att ta den till sig och förstå att ”det var faktiskt jag som gjorde det här”.Detta innebär att patienterna ska känna skuld över gärningen, men inte till dengrad att man vill ta livet av sig. Trots allt har man rätt att leva vidare, även omvissa patienter själva i perioder är tveksamma till detta. Det finns ingen förväntanhos dem att andra kan tycka att det finns något människovärde kvar, allra minstbrottsoffret och dess anhöriga. Detta stämmer säkert i vissa fall och dessa känslorkan vara mycket svåra att bära.Samtal om brottet sker i många olika sammanhang. Eftersom brottet är den direktaorsaken till att man kommit till Ytterö, är det viktigt att ha det aktuellt i olikasammanhang. Tanken är att om vi lyckas hjälpa våra patienter att fundera över vadde gjort och inte, som många spontant vill, hålla tanken ifrån sig, kan detta fungerabrottsförebyggande i framtiden. Om man insett vad man gjort och plågas av det,försöker man undvika att göra det igen.Detta arbete kan ske i form av samtalsterapi, individuellt eller i grupp, ifamiljesamtal, med behandlingsansvarig, kontaktperson eller annan personal. Somtidigare nämnts, diskuteras också frågan om brott och straff eller vård isamhällsorienteringsgruppen.En ambition är också att i möjligaste mån ha ett brottsofferperspektiv på frågan.Ganska ofta förekommer kontakt med brottsoffren eftersom det står i domen atthan/hon ska få information om när patienten har frigång och permissioneroch/eller inför utskrivningen. En del brottsoffer har vid dessa kontakter och påolika sätt gett uttryck för att han/hon fortfarande mår dåligt och att dessa ständigatelefonsamtal väcker upp minnen av vad man varit utsatt för. Vissa patienterkommer så långt i sin brottsbearbetning att de känner svår skuld inför vad de gjort.52

För en del patienter är detta så svårt att han står inför frågan om han själv har rättatt leva vidare. Ur detta har tanken väckts att vi kanske skulle försöka få till mötemellan gärningsman och brottsoffer.Denna typ av möten är ”omöjliga”. Att motivera patienten är en lång ochmödosam process. Gärningsmannen – patienten – har ofta starkt motstånd mothela situationen och vill helst glömma alltihop. Idén att träffa sitt offer igen kännsbefängd. Man känner skuld, och skam, och tror inte att offret vill träffas igen.Senast man sågs var vid rättegången, en situation som många gånger vartraumatisk både för gärningsman och för brottsoffer. Något liknande vill man intevara med om igen.Det finns även andra skäl till att inte vilja. En patient uttryckte attDet känns futtigt att be om ursäkt för något så grovt som det jag gjort. Be omursäkt kan man göra om man råkar trampa någon på foten, men hur gör manvid ett grovt knivöverfall…?I detta fall kom vi fram till att det trots allt är bättre att be om ursäkt än att integöra det, så vi arbetade vidare med frågan.När frågan ställts till brottsoffer, antingen direkt eller via målsägandebiträde, harde spontant tackat nej. Det har känts helt fel och väckt upp minnen av traumatigen. Vissa har också blivit avrådda av anhöriga eller vid närmare eftertanke intevågat utsätta sig för att möta gärningsmannen igen. Inte så mycket av renasäkerhetsskäl som av psykologiska anledningar. En person hade kommit så långt isin rehabilitering att hon inte vågade riskera den positiva utveckling hon var inne i- hon var rädd att få ett bakslag. Däremot var hon tacksam över att ha fått fråganoch tyckte det var skönt att höra att gärningsmannen hade kommit så långt i sinåterhämtning och brottsbearbetning att han kände svår skuld inför vad han gjortoch att han ville be om ursäkt.Även för oss personal som arbetat med att få till möten har det funnits motstånd.Vårt uppdrag är att stödja gärningsmannen att kunna leva vidare med sitt brott, ochförhindra att det händer igen. Att på detta sätt även hjälpa brottsoffret känns iblandmotstridigt. Att med gärningsman och offer sitta ner och samtala om så svåra sakersom ett mordförsök är känslomässigt svårt. Detta skapar också motstånd hos ossoch det kan ärligt talat kännas skönt om det inte blir av.Tanken är att det skulle kunna vara en viktig insats för vår patients egen process avförsoning med sig själv och sin gärning att träffa sitt offer och få be om ursäkt.Ofta är patienten fylld av fantasier om hur offret har det, vad gärningen inneburitoch fått för konsekvenser. För brottsoffrets del har vi tänkt att det kan vara enviktig del i hans/hennes återhämtning att få ta del av den svåra skuld somgärningsmannen känner och få höra en ursäkt. Att få träffa gärningsmannen igen53

när han är ofarlig och psykiskt i ett helt annat skick, har vi tänkt skulle varavälgörande. För personal som arbetar med patienten, kan det också vara värdefulltatt höra brottsoffrens historia och upplevelser av gärningen för att hjälpa patientenatt konkretisera gärningen och lättare kunna leva vidare med minnet av den.Sedan mitten av 2006, har trots allt fem möten genomförts mellan sammanlagt sexbrottsoffer och gärningsmän, våra patienter. (Detta är fall där brottsoffren inte äranhöriga till gärningsmannen.) Det har naturligtvis varit när patienten kommit sålångt att han känner skuld och skam över gärningen och verkligen vill stå för vadhan gjort.Centralt har varit att gärningsmannen fått be om ursäkt och så gott som möjligt fåttförklara sitt psykiska tillstånd, sina känslor och tankar efteråt inklusive den skuldhan känt och känner. En del offer har tagit emot ursäkten, andra inte. Oavsettvilket har det varit viktigt att orden blivit uttalade. Det har naturligtvis varit svårtatt förklara hur man kunnat göra en annan människa så illa, men i ljuset av desvåra psykotiska tillstånd som gärningsmannen befunnit sig i, kan man ändåförsöka skapa någon slags förståelse, utan att för den skull acceptera eller ursäktagärningen. Offren å sin sida har fått beskriva sin situation, både på kort och pålång sikt efter gärningen. Detta har fått gärningsmannen att reagera och må dåligt,något som varit viktigt för den fortsatta brottsbearbetningen. Dessutom har offrenpassat på att ställa viktiga och mer personliga frågor än de som kom fram vidrättegången. Exempel på detta är ”Fattade du vad du gjorde”?, ”Varför fortsatte duatt slå”?, ”Vet du hur länge terrorn pågick”?, och liknande.De sex brottsoffren har direkt efter mötet tyckt att det varit bra att både få höragärningsmannens historia och ursäkt och dessutom få ge sin egen historia ochställa sina frågor. En känsla av lättnad, kort sagt. Många funderingar och fantasierförsvann. På lite längre sikt är bilden mer sammansatt.I ett fall sa offret att vi kunde upphöra med de telefonsamtal som föregåttpermissionerna, men att hon ville veta när utskrivningen skulle ske.I ett annat fall har offret känt sig friare och mindre rädd när han gick ut, om inteannat för att han nu vet hur gärningsmannen ser ut. Han var heller inte längre räddför att gärningsmannen skulle hämnas för att han ”satte dit honom”. Men oronfanns kvar ändå. Efter två år hade vi ytterligare ett möte, och då blev detannorlunda. Efter att gärningsmannen detaljerat redogjort både för förhistorien tillpsykosen, kaoset i känslolivet och bristen på tankar vid brottstillfället samt hurstarka skuldkänslor han fortfarande dras med, blev det möjligt för brottsoffret att tatill sig historien och säga att ”nu känner jag att jag kan lägga det här bakom mig”.Även för gärningsmannen, som inte på något sätt kunnat förlåta sig själv, blevdetta en viktig del av återhämtningen.54

Vid ett möte förstod vi så småningom att offret hade fler trauman i sin historia, sådär blev det inte bättre, åtminstone inte på lite sikt. Efter en tid av lättnad komoron tillbaka.I det fjärde fallet vet vi inte hur det gick efteråt. Denna person ville inte att viskulle ha någon mer kontakt utan kände sig ”färdig med frågan” efter mötet. Vilämnade ett erbjudande om ytterligare kontakt, men hon har aldrig hörts av. Ingenpatient har farit illa av sitt respektive möte.För det fortsatta arbetet med våra patienter och bearbetningen av deras gärningar,har det blivit ett viktigt inslag att påminna om brottsoffrens historier, och det harvarit en styrka i att få deras historier direkt in i behandlingen.ÖppenhetFör några år sedan tillfrågades ett antal LRV-patienter om vad de tycker är viktigtatt berätta om Ytterö för andra, har flera svarat ”öppenheten”. De menar både denfysiska och den psykiska öppenheten. Då låstes inte ytterdörren dagtid. Dettainnebar inte att patienterna fick röra sig fritt eller gå ut som de ville. Länsrättenbestämde gränserna för rörelsefriheten vad gäller frigångar, permissioner etc., ochden gränsen gällde oavvisligt. Men patienten fick själv ta ansvar för att interymma. En framhöll detta som viktigt:Jag är dömd och fråntagen ansvaret för stora delar av mitt liv, men jag harfortfarande själv ansvar för att inte gå ut när jag inte får. Det är bra.En annan patient framhåller detta på ett speciellt sätt:Jag kan inte hata samhället när jag är här på Ytterö. När jag tidigare varitinlåst, har jag gjort det och då heller inte tittat på min egen roll i vad somhänt.Det finns fler liknande historier av vad inlåsningen och andra yttre, svårabegränsningar betyder, både inom psykiatrin och i kriminalvården. Har manomfattande restriktioner och lever under svåra yttre omständigheter, retar man sigpå det och blir väldigt upptagen av det. I synnerhet om miljön inte är terapeutiskdär man ges aktiv möjlighet att samtala och bearbeta sitt brott och sin livssituationi övrigt. Själva inlåsningen och restriktionerna blir det huvudsakliga problemet ochdet ägnas mycket tid och energi åt att hata förbuden, ansvarslösheten och denrespektlöshet man anser sig vara utsatt för. Mycket energi går åt till att försökaöverträda restriktionerna. Och då talar man inte gärna om sig själv. Ju mer låstman känner sig, desto svårare blir det att begrunda sitt brott och de svårigheterman försatt sitt offer och andra i, och man blir väldigt upptagen av de svårigheterman själv befinner sig i.55

Sedan hösten 2007, är ytterdörren låst efter ett allvarligt överfall på en sjukskötare.Initialt behövdes detta för att dämpa all oro och ångest som väcktes hos bådepersonal och patienter, inte för att det hade någon betydelse för överfallet attdörren var öppen under denna tid. Starka känslor av sorg och oro fanns hos allaoch vissa patienter var också oroliga för att de goda relationerna och samarbetetmellan personal och patienter skulle störas eller rent av förstöras.Nu, våren 2008, är dörren fortfarande låst. Skälet till detta är den skyldighet somfinns inom tvångsvården att i varje ögonblick ha kunskap om var patienternabefinner sig. Den öppna dörren har inte varit något praktiskt problem, och det harstartats en planering för hur den ska kunna öppnas igen, åtminstone några timmarper dag. En idé är att det ska finnas en ”entrévärd”, en personal som ska sitta inärheten av dörren och både se vilka som kommer och vilka som går. Förutom attdet då går att hålla koll på att ingen som inte får gå ut gör det, kan det bli enpositiv sak för besökare och patienter som kommer att man möts av någon somuppmärksammar en och vid behov visar till rätta.Frågan om låsningen av ytterdörren kom upp i gruppintervjuerna. För patienternaupplevdes det inte som något större problem att det är låst. Det blir, i synnerhetunder varmare perioder när man kanske vill gå utanför dörren och röka, någotbesvärligare att hela tiden be personal låsa upp. Detta kom också upp blandpersonalen. Det blir mera spring. Men framför allt tyckte man det var skönt att”man vet vilka som är här”. Det har hänt att det kommit in personer som inte harpå Ytterö att göra, och ibland ”smög” det in någon patient som ingenuppmärksammade. Så sett har det blivit bättre med låst dörr. Ingen tog upp att detskulle minska risken för rymningar. Detta har heller aldrig varit något störreproblem.Den ”psykiska öppenheten” innebär, som en patient uttryckte det, ”yttrandefrihet”.Det finns goda möjligheter att uttrycka synpunkter, klaga, försöka komma till rättamed felaktigheter etc. Det är naturligtvis inte så att man alltid blir ”bönhörd”, mendet finns frihet att säga vad man tycker. Många tar också denna chans, men intealla. Våra patienter är inte vana vid att säga vad de tycker under tvångsvård, ochen del befarar att de kan hamna i svårigheter om de är för frispråkiga. Många harerfarenheter av detta från andra institutionsvistelser, så denna rädsla kan varabefogad.Denna ”yttrandefrihet” bidrar också till att många patienter (inte alla naturligtvis,men förvånansvärt många) aktivt deltar i sin brottsbearbetning. Det är lättare attyttra sig om sig själv när man får yttra sig om andra, om vården, om situationen. Jumer ansvar man får ta för sitt yttre liv, desto mer tar man för sitt inre. Det finnsingen anledning till rädsla för att ”avslöja” sig och sina tillkortakommanden,åtminstone inte av skälet att man i någon mening ska ”straffas” för det. En patient igruppintervjun sa att ”man törs vända sig till personalen när man behöver hjälp”.56

Den förra vårdadministrativa chefen Carita Mandelin införde möten därpatienterna skulle få komma till tals med henne om förhållandena på Ytterö. Dekallas PAM-möten (PAtientMedbestämmande) och äger rum en gång per månad.Detta har fortsatt med den nya chefen Ninni Wedell. På dessa möten avhandlasstort och smått. Det kan vara allt från diskussioner om vilken tidning som flest villprenumerera på, hur arbetet i trädgårdsgruppen fungerar, och vad promenadenklockan tio ska innehålla – det är inte ett tillfälle att göra privata ärenden i FarstaCentrum. Ibland avhandlas frågor om hur det är och bör vara på Ytterö. Det harframförts klagomål på att personalen inte knackar på dörren innan man kliver in,liksom ansvarsfrågor: Tar personalen över för mycket? Vid mötet i juli 2004 togCarita Mandelin upp frågan ”hur ska en nyanställd skötare vara”? Det var när manstod inför anställningsintervjuer med ny personal, och jag citerar de slutsatser somprotokollfördes:Viktigast med tålamod, empati och viss kunskap om psykiska sjukdomar – detgör inget om man inte kan allt på en gång men man ska våga stå för det. Braockså om man som personal kan säga ifrån utan att vara ironisk. Petertillade att körkort också kan vara bra.Matens kvalitet och hur matlagningen går till är en återkommande fråga som ärviktig. En gång kom frågan upp om personalens inställning till droger och attdenna fråga aldrig diskuteras – patienter ansåg det vara en brist.Mötet är även öppet för personal, och på vissa möten har personalen varit imajoritet. I mars bad några av patienterna om att få ett möte utan vårdpersonalennärvarande. Man ville framföra synpunkter på personalens sätt att arbeta som varav den karaktären att det vore bäst om de inte hörde det direkt. Önskemålethörsammades av den vårdadministrativa chefen, och sju patienter deltog i mötet.Citat från protokollet:Resten av mötet togs olika synpunkter, funderingar och frågor upp kringbemötande, attityder, ”personlig-privat”, integritet, sekretess, vårdmiljön.Personalen skall vara en god förebild hur man hanterar och bemötermänniskor ute i samhället utanför enheten när man väl är utskriven.Ex:man hälsar inte, viss personal frågar aldrig hur man mår eller bjuder in tillsamtal överhuvudtaget, det viskas mellan personalen, vissa prioriterar alltidsamma område, tydliga konflikter mellan personal, vilket går ut överpatienternas miljö (”hur hanteras en eventuell våldssituation om dessapersoner är involverade och har olösta konflikter”), kvinnoförakt, kortstubin, plitbeteende, öppet klagande på enheten, chefer och andra. Brastämning och tryggt mellan patienterna. Nattpersonalen bra. Tidkortare bra.Oroligt att den yngre personalen säger upp sig!57

Vårdadministrativa chefen tog emot dessa klagomål och lovade att ta upp det medpersonalen, både personligt och mer generellt. Däremot förband hon sig inte attrapportera tillbaka varje samtal till patienterna. Så skedde också, vid rapporter ochandra personalmöten. I allmänhet togs det emot positivt av personalen, men detfanns också en del sura miner om ”att de ska inte klaga”. Det var relevant kritikoch många kände sig träffade. De som pekats ut fick diskutera med chefen ochman försökte hitta lösningar. Redan efter ett par veckor kom en patient in tillchefen och berättade att ”det redan blivit bättre”. Synpunkterna har ocksådiskuterats på en halv studiedag med både dag- och nattpersonal närvarande ochdiskussionen var självrannsakande. Citat från nästa PAM-möte, i april:Närvarande på PAM-mötet upplevde att bemötandet blivit bättre.Klagomålen som handlar om ”personligt-privat”, integritet, sekretess, innehållerockså en aspekt av den öppna, ibland kamratliga och tillitsfulla stämning sområder på Ytterö som kan bli problematisk och värd att kommentera. Personalen harstor frihet att utföra sitt arbete på ett personligt sätt, något som absolut oftast är enfördel och en styrka. Men. Det kan i denna miljö vara svårt att hålla på vissagränser.Dels har patienterna gett uttryck för att de inte vill höra om fina semesterresor tillThailand, inte om hur stort hus man har eller vilken ny bil man tänker köpa. Harman knappt pengar till bussen eller cigaretter, kan detta upplevas som kränkande.Dels har det hänt att patienter missuppfattat kamratligheten som en privat vänskap,och besvikelsen har blivit stor när de förstått att så inte var fallet. Det finns ocksåexempel på att personal uppenbarligen tyckt sig stå patienten så nära att renaoförskämdheter yttrats till en patient. Det har då inte tagits tillräcklig hänsyn tillden underordnade och beroende position som patienten befinner sig i.För något år sedan uppstod en diskussion i en samtalsgrupp om hur man sompatient skulle hantera situationen om man fick veta att en medpatient skullerymma. Det hade just hänt att en patient, vi kallar honom Lasse, i förtroende fåttveta att en annan, vi kallar honom Göran, skulle sticka iväg några dagar. Sugetefter hasch hade blivit så starkt att han bestämt sig för att åka till en kompis ochröka på några dagar. Lasse tyckte det var en jättedålig idé. Dels visste han attGöran inte mådde bra av hasch utan blev mer psykotisk, och dels att Göran skulleminska sina chanser att få sina första permissioner som han så gärna ville ha. Hanförsökte utan resultat prata med Göran att han inte skulle sticka. Lasse hamnade iett dilemma. Skulle han göra som han helst ville och förhindra rymningen genomatt ”tjalla” till personalen, eller skulle han tiga? Han valde att tiga och Göranrymde men kom tillbaka själv efter ett par dagar. Han blev mycket riktigtpsykotisk och permissionerna dröjde ytterligare en tid.58

Diskussionen kom upp efter detta. Lasse mådde inte bra av att inte ha ”tjallat”. Attbli stämplad som ”tjallare” kan innebära att man blir isolerad och att ingen vill hamed en att göra längre. Var ska man ha sina lojaliteter? Måste man alltid vara lojalmed en medpatient? Kan man ”tjalla” anonymt? Kommer det fram ändå förr ellersenare? Göran kanske inte berättade för någon annan och då är det ändå klart vemsom ”tjallat”. I gruppdiskussionen hade patienterna olika åsikter. Ingen vill att enkompis ska bli psykotisk eller få sina permissioner indragna, men känslan av ”vioch dom” finns där och man sviker inte en kompis. Eller när sviker man? Huröppen kan man vara? Är personalen alltid dom?Att Lasse tog upp denna diskussion var ett exempel på det öppna klimatet påYtterö. Diskussionen ledde inte fram till något svar hur man ska göra i en liknandesituation, men för patienter och gruppledare, som deltog i diskussionen, var denintressant och klargörande.Naturligtvis förekommer det många diskussioner, åsikter och värderingar blandpatienterna och som aldrig kommer till personalens kännedom. Visst planerasavvikningar eller insmuggling av narkotika etc. bakom ”lyckta dörrar”. Allapatienter på Ytterö är inte öppna och förtroendefulla. Det kommer man inte ifrånpå ett ställe där människor vistas mot sin vilja. Det finns en intressekonflikt mellanpersonal och patienter och makten ligger hos de förra. Detta är ett faktum ochviktigt att vara medveten om. Men för de patienter som vill prata, utbyta åsiktermed personalen, diskutera med ledningen och problematisera vad som händer påinstitutionen, finns det goda möjligheter att göra det.Den integrerade sluten- och öppenvården är en aspekt av öppenhet som kom fram ipatientintervjuerna. När man väl skrivs ut från Ytterö och LRV-vården upphör, gårman som tidigare nämnts kvar i öppenvård där. Man behåller alla de behandlareman hade under slutenvårdstiden. Detta är mycket uppskattat av de patienter somupplevt denna övergång. Det är öppenheten i form av tillgänglighet somuppskattas mest. Flera sa under intervjuerna att det är en stor trygghet att veta attman när som helst kan vända sig till Ytterö och få hjälp om man skulle behöva.Det kan vara när man känner sig orolig, ensam, mår psykiskt dåligt eller har fått ettobegripligt brev från någon myndighet. Tidigare kanske man slängde ett sådantbrev direkt, något som kunde ställa till med problem längre fram.Tidsaspekten – det får ta sin tidTiden är en viktig faktor på Ytterö, och här ska diskuteras ett par aspekter av den.Som i exemplet ovan, diskussionen om filmer och spel, är det viktigt att inte alltidfatta ett snabbt beslut. Visst finns det akuta situationer där det är viktigt att handlasnabbt, men egentligen är det inte ofta det inträffar. Ovissheten och oklarheten kanvara svår att stå ut med, men om man klarar det är det en erfarenhet att det finnsklara vinster med det. Osäkerhetstolerans är en bra egenskap i den59

ättspsykiatriska världen. Om saker och ting får ta sin tid, ger det utrymme församtal, dialoger, konflikter som kan bli konstruktiva och bättre underbyggda ochförankrade beslut. Det är som ovan nämnts lättare att sympatisera med ett beslutsom man varit med och diskuterat fram.En annan aspekt av tid: Det är en vanlig och fullt naturlig synpunkt att patienternatycker att det tar alldeles för lång tid att komma ut från Ytterö. För ett tag sedandiskuterades detta i en samtalsgrupp. Då kom frågan upp hur lång tid det tog attkomma till Ytterö. Det vill säga: När började utförsbacken som ledde fram till attman började tappa taget om tillvaron, till psykosen, missbruket, till brottet, tillhäktningen, utredningen, domen och till sist vården på Ytterö? Patienterna svaradei tur och ordning åtta år, två år, 40 år (!), åtta år och fem år. I detta perspektiv är detvå-tre-fyra år som man tillbringar på Ytterö för att kunna leva ett drägligare livsedan, inte så lång tid egentligen.Långa slutenvårdstider är naturligtvis inte i sig något eftersträvansvärt. Risken försvåra institutionsskador finns högst påtagligt där. Men när nu ändå verkligheten –den rättspsykiatriska – ser sådan ut att vårdtiderna är långa, kan de, rätt använda,bli en viktig faktor i behandlingsarbetet med de många gånger impulsiva patientervi har att vårda.Trots långa vårdtider, är det inte alltid att det händer så mycket med patienterna. Ien personalintervju sa en sjuksköterska: ”Det är bra på Ytterö att vi är så envisa.Man får låta det ta tid. Man försöker väldigt länge innan man ser att det inte går.Det tar lång tid innan man kommer dit och vi ger upp…”Projektet BodbetjäntenPsykiatri Södra/Ytterö har haft ett organiserat samarbete med FarstaStadsdelsförvaltning (SDF). Det var i ett så kallat ”Miltonprojekt” – man fickstatliga ekonomiska medel i efterföljden av den nationella psykiatriöversynen.Projektet var i form av en träningslägenhet, ett mellanvårdsboende, med fyraplatser i Hökarängen, ”Bodbetjänten” (uppkallat efter kvarteret där lägenhetenligger). Projektet startade i november 2005 och upphörde i januari 2008 närpengarna var slut. Psykiatrin ska inte driva boendeprojekt på egen hand och FarstaSDF ville att Stockholms stad centralt skulle ta över deras del av det ekonomiskaansvaret eftersom lägenheten var öppen för alla oavsett vilken SDF man tillhörde.(Det var för övrigt inte någon patient från Farsta SDF som kom att nyttjalägenheten.)Boendet var avsett för bostadslösa patienter mot slutet av deras slutenvårdsvistelsepå Ytterö. Det skulle vara en chans att under trygga former få pröva och visa attman klarar av ett eget boende och att man efter denna period skulle varakvalificerad för en ”egen” tränings- eller försökslägenhet. Från början tänkte mansig att vistelsen skulle vara 3-6 månader, men det visade sig att 12 månader var en60

mer realistisk gräns. Man fann också att det blev för trångt med fyra boende, så ettsovrum kom att användas som gemensamt utrymme och man nöjde sig med tre.Dessutom fungerade det inte så bra för patienter med påtagliga missbruksproblem.De mer övergripande målen för projektet varo Att minska risken för återfallo Att för patienten/klienten återetablera alternativt nyetablera relationer till sinomgivningo Att öka möjligheterna till bättre livskvalitet för patienten/klientenStadsdelsförvaltningen bidrog med två boendestödjare och psykiatrin med tvåmentalskötare. Dessa fyra förlade en del av sin arbetstid till Bodbetjänten.Boendestödjarna 3-4 timmar dagligen samt en söndag av fem och mentalskötarnatvå eftermiddagar och en kväll per vecka samt en söndag av fem.Socialtjänstförvaltningen, Staben, har gjort en uppföljning av projektet (2007).Sammanlagt har sex patienter bott kortare eller längre tid i Bodbetjänten. I planenfanns också att de som skulle bo i Bodbetjänten fortfarande skulle vara inskrivnapå Ytterö, men på permission dit.Födelseår Boendetid AvgångsorsakBoende 1 1965 6 mån Egen lägenhet genombostadsförmedlingenBoende 2 1969 19 mån Egen lägenhet i andra handBoende 3 1969 10 mån Avvek strax innan försökslägenhetBoende 4 1957 5 mån Återinskriven på Ytterö pga. missbruk.(Nu boende i träningslgh i väntan påförsökslgh.)Boende 5 1975 13 mån ”Egen” träningslägenhetBoende 6 1981 12 mån ”Egen” träningslägenhetYtterligare en patient påbörjade sin inslussning i lägenheten mot slutet av 2007,men detta fick tyvärr avbrytas när projektet lades ner.Som synes fungerade det som avsett för fyra av patienterna. Två av dem ordnadetill och med på egen hand sitt fortsatta boende och två fick ”egna”träningslägenheter via respektive stadsdelsförvaltning/kommun. För två fungeradeinte boendet bra. Boende 3, som varit hemlös en längre tid och hade ett långvarigtmissbruk parallellt med sin psykiska störning, kunde inte hålla förbudet mot61

alkohol i lägenheten utan valde att flytta från Stockholm och försöka ordna sitt livpå egen hand på annan ort. Boende 4 fick också återfall men har sedan återupptagitsin rehabilitering på annat sätt.Projektet höll på endast två år, och mot den bakgrunden får resultatet betraktassom gott.62

Försök till utvärderingI det följande ska redovisas några olika aspekter av Ytterös arbete som kan tjänasom en utvärdering av det system vi nu levt med i fem år. Det är naturligtvis intemöjligt att svara enkelt på frågan om vården är bra eller ej eller om den är bättre änpå andra institutioner. Men av de tre ingredienserna i vad som brukar kallasevidensbaserad behandling, har vi uppgifter i två: den behandlande personalensoch patienternas erfarenheter. Men någon randomiserad, kontrollerad studie avhelheten finns inte. Vad gäller olika delar finns det dock forskning. Arbetssättet iöppenvård med den mobilitet, flexibilitet och kontinuitet som finns på Ytterö har istudier visat sig vara framgångsrikt för patienter med psykosproblematik(Socialstyrelsen, 2006 b). I denna sammanställning, under rubriken ”Casemanagement”, vilket inkluderar ”samhällsbaserat behandlings- ochrehabiliteringsprogram”, framhålls att det finns belägg för att man uppnårfärre inläggningar och vårdtid på sjukhus samt att hålla kontakt med vården.Andra effekter som framträder är att stabiliteten i självständigt boende ökar,risken för hemlöshet och arbetslöshet minskar samt attpatienttillfredsställelsen med vården är högre (…)I samma sammanställning (Socialstyrelsen, 2006 b), skriver man omfamiljeinterventioner:Resultaten visar att i jämförelse med vård som vanligt minskarfamiljeintervention frekvensen av återfall hos patienten och är i de flestajämförelserna också mer effektiv vad gäller de vanligast förekommandesekundära effektmåtten i studierna. Det handlar till exempel om inläggningpå sjukhus, inverkan på det känslomässiga klimatet i familjen (expressedemotion) och följsamhet till behandling (compliance).Det finns alltså gott stöd för att familje- och nätverksarbete är en effektiv insats.I redovisningen ovan finns flera citat från personal och patienter som beskriver ochvärderar det arbete som bedrivs på Ytterö. Den gemensamma nämnaren ibeskrivningarna är den stora vikt som läggs vid relationernas betydelse. Att det ärså god stämning, den ömsesidiga respekten, tryggheten, avsaknaden av en ”vi-ochdom-känsla”och att man som patient vågar vända sig till personalen och be omhjälp. Flera patienter ger också uttryck för vad detta betytt för livet efter Ytterö:Att man lärt sig ta ansvar, fått social träning, självrespekten har återkommit och att63

man efter utskrivning har ett tryggt ställe att komma till om man behöver stöd ochhjälp.Inom behandlingsforskning är terapeutisk allians ett mycket viktigt begrepp. Detär sammanfattningsvis det man talat om i intervjuerna på Ytterö: allians ibemärkelsen samarbete, samförstånd och goda relationer. Som grund för bra vårdär denna oerhört viktig. Denhov (2007) sammanfattar i sin litteraturgenomgång avforskning rörande allians:Som framgått av framställningen så här långt verkar alltså kvaliteten påbehandlingsrelationen ha betydelse för hur det går för patienter ivardagspsykiatrin, även för dem med en svår problematik. (s. 24)Inom psykoterapiforskningen finns det en linje där man menar att framgång iterapin handlar om kvaliteten på relationen mellan terapeut och patient snarare änvilken metod man använder: Om denna relation utvecklas bra, blir också utfalletav terapin bra. Faktorn ”terapeuten” har enligt vissa större påverkan på utfallet änvilken teknik eller metod man använder. Psykologiprofessor Rolf Sandell säger ien intervju i Psykologtidningen (2008) att ”är det något som ska evidensbaseras såär det terapeuten”. Han menar att det är större skillnad på olika terapeutersbehandlingsresultat (oavsett metod) än mellan olika terapiformer. I ljuset av dettaär arbetet på Ytterö med fokuseringen på relationen och mötet mellan personal ochpatienter mycket viktigt.Det finns naturligtvis också problem som handlar om relationer på Ytterö: att vissaur personalen inte hälsar på morgonen, aldrig frågar hur man mår, försjunker i DNistället för att prata, verkar ointresserade och oengagerade eller tar över för mycketi köksarbetet. Dessa bekymmer beskrivs dock inte som så allvarliga att deöverskuggar det som är bra och dessutom finns det goda möjligheter att diskuteraoch framföra dessa problem, om inte annat så till den vårdadministrativa chefeneller på de ovan beskrivna PAM-mötena. Flera rapporterar också att det lönar sigatt göra detta – det blir bättre.Det nära samarbetet och övervägande goda relationerna har också en baksida: Detkan bli för nära och distanslöst, och det gillas inte, varken av patienterna eller avpersonalen som kan upptäcka när en kollega hamnar i detta. En personal säger att”det kanske är priset vi får betala att det blir så ibland” (när vi arbetar på dettasätt).Återfall i brottslighetDet har inte legat inom denna studies möjligheter att göra sökningar i polisensbrottsregister för att utröna om våra utskrivna patienter har begått nya brott. Någotkan ändå sägas i frågan. Som nämnts på flera ställen i rapporten, har de flestapatienter valt att ha sin öppenvård på Ytterö efter utskrivning, något som64

förhoppningsvis kan förebygga återfall i brott, åtminstone brott som ärförknippade med ”allvarlig psykisk störning”.Följande sammanställning är sprungen ur samtal med nyckelpersoner på Ytterösom försökt minnas hur det ser ut med återfallen.En patient har tagits in två gånger enligt LRV. Han återupptog sitt missbruk efterförsta vårdtillfället och dömdes återigen till LRV för olaga hot. Han är nuutskriven, har slutat missbruka och lever ett mycket bättre ordnat liv än tidigare.”Nu får det vara nog med LRV”, säger han idag.En utskriven patient har åtalats på grund av skadegörelse och väntar på rättegång.En annan utskriven patient har dömts till böter efter att ha stört/ofredat sinexhustru. Vid ett tillfälle greps en patient på permission efter att ha tagit fram enkniv en mörk natt när han kände sig rädd att vistas på en plats som han insåg atthan inte borde ha befunnit sig på. Inga hot förekom dock och det blev ingarättsliga följder för detta brott mot knivlagen. Ytterligare en har polisanmälts efteratt ha ofredat en anhörig, men eftersom han är överförd till annan vårdgivare har viinte information om hur det gått med detta. En före detta LRV-patient lär vänta pårättegång i Sydsverige, oklart för vilket brott. Till sist var det en annan, ocksåutskriven, patient som har gripits av polis efter att ha försökt stjäla ur en parkeradbil, men har inte lagförts för detta.Några gånger har det hänt att patienter ertappats med små mängder hasch inne påYtterö och polisen har kontaktats. Eftersom vederbörande redan är dömd för ettgrövre brott, har polisen inte gått vidare med detta. Hot och våld har med någotundantag inte förekommit på Ytterö, åtminstone inget som gått vidare till rättsligainstanser. En patient överfördes till annan vårdinrättning efter att vårdsituationenblivit konfliktfylld och ohållbar, men något nytt våld begicks inte av denna patient.Ingen inskriven har återförts till Huddinge sjukhus. Koordinatorn där som haröverblick över detta, konstaterar att ”vi har väldigt få returer, inga nya brott verkarha begåtts under vårdtiden”. Således har urvalet av patienter som flyttat till Ytteröfungerat – de har klarat av den relativa öppenheten och lägre säkerhetsnivån. IngenLRV-patient har skickats tillbaka från Ytterö till Huddinge sjukhus.I övrigt är det okänt om nya brott begåtts, men det kan naturligtvis finnas ettmörkertal här.Det finns inga siffror på hur Ytterös vård kan hjälpa patienterna att komma tillrätta med sitt missbruk. I gruppintervjuerna är det några patienter som direkthänför sitt avslutade missbruk till vården de fått, och det finns fler exempel på hurpatienter kunnat ersätta alkohol och/eller droger med andra, mer konstruktiva sättatt hantera sina problem. Det kan handla både om att vården bättre kan hjälpa tillmed de problem som dyker upp och att livet i stort är mindre bekymmersamt än65

innan brottet. Den misär som flera av våra patienter levde i innan och i sambandmed att de begick sina brott, är i de flesta fall undanröjd. De bor bättre, har mer avorganiserad sysselsättning än tidigare, bättre eller till och med återupptagenkontakt med anhöriga, mer psykiatrisk kontakt och flera vänder sig till Ytterö förstöd om de känner att de riskerar att falla tillbaka i missbruk. Förhoppningsvis kandessa förbättringar också innebära att risken för att nya brott ska begås harminskat. Mot bakgrund av att missbruk är starkt förknippad med brottslighet, finnsdet goda förutsättningar i dessa fall.Alla lyckas dock inte lika bra. Flera har fortsatt eller återupptagit missbruket efterutskrivning och det förekommer även under vårdtiden. Ibland har inte missbruketuppmärksammats tillräckligt, men det finns också exempel på intensivt menmisslyckat arbete där missbruket har fortsatt trots alla ansträngningar. Då har detockså begåtts nya brott, men det finns som sagt inga allvarliga våldsbrott eller nyaLRV-domar dokumenterade.Sammantaget verkar det som att Ytterös patienter har relativt få och inte såallvarliga återfall i brottslighet, åtminstone om man jämför med den statistik somSocialstyrelsen (2002) sammanställt (se s. 15-16, ovan). Det är dock svårt attjämföra dessa uppgifter på grund av olikheter i storleken på grupperna liksomuppföljningstider, diagnoser, etc.TvångsåtgärderVad innebar omorganisationen i termer av hur mycket tvångsåtgärder som använtsinom vården? Tvångsåtgärder inom ramen för LPT och LRV ska registreras ochrapporteras kvartalsvis till Socialstyrelsen. Det är tvångsmedicinering,fastspänning, avskiljande och ofrivillig ECT som avses. I följande tabell visas hurmånga tvångsåtgärder som förekom på Ytterö två år före och två år efteromorganisationen i början av 2003. Tyvärr går det inte att få fram uppgifter omhur stor andel av dessa som fördelades mellan LPT och LRV, utan det är Ytterösom helhet som rapporteras. Jämförelsen i procent är i förhållande till samtligasocialpsykiatriska enheter inom Psykiatri Södra där bland annat tvångsvårdbedrivs.År 2001 2002 2003 2004Antal tvångsåtgärder påYtterö 59 46 6 10Procent av samtliga 16 25 3 5Tabell 1. Antal tvångsåtgärder vid Ytterö i relation till tvångsåtgärder vid samtligaslutenvårdsenheter i Psykiatri Södra.En mentalskötare sa redan någon månad efter omorganisationen att ”man skullekunna utvärdera detta med en decibelmätare – det har blivit mycket lugnare och66

tystare på Ytterö från och med februari”. Uppdelningen av LRV-patienter ochallmänpsykiatriska patienter var betydelsefull för samtliga.Vad personalen på LRV-sidan kan minnas, förekom ingen tvångsåtgärd alls underdet första året och sedan har det skett endast vid några enstaka tillfällen. Det harhänt att en patient kommit tillbaka efter permission och varit alkohol- ellerdrogpåverkad och avskilts. Vid några enstaka tillfällen har bältesläggning varit avnöden.Enligt uppgift från Psykiatri Södras registrator, som sammanställer rapporterna tillSocialstyrelsen, uppmärksammades det därifrån att det inte var en endarapporterad tvångsåtgärd från Ytterö under första kvartalet 2003. De ringde ochfrågade om rapporteringen försummats.Arbetsskadeanmälningar – våld mot personalAntal arbetsskadeanmälningar för våld mot personal kan också vara ett mått på huromorganisationen utfallit. Där visar det sig att det inte förändrades mellan 2002och 2003 på Ytterö som helhet - det var 24 anmälningar rörande våld båda åren.Det finns svårigheter att få fram exakta siffror på hur anmälningarna fördelade sigmellan allmänpsykiatrin och LRV. Av sammanställningen framgår vilka personersom gjort anmälan och när, men inte vilken patient som var inblandad. Visspersonal, framför allt en del vikarier, arbetade på båda sidorna. Det går dock attsäga säkert att en klar majoritet skedde på den allmänpsykiatriska sidan och detvar väldigt få på LRV-sidan.Bråk mellan patienterNågra allvarliga bråk mellan patienterna har tills helt nyligen inte noterats påYtterös LRV-enhet. Det har aldrig tidigare gått till våldsamheter, men i augusti2008 hade två patienter rykt ihop. Bakgrunden var bråk om lånade pengar: skuldenhade inte reglerats som överenskommet. (All handel och lån av t ex pengar ärförbjuden på Ytterö, men detta överträds emellanåt.) Visst förekommer detkonflikter, men som en del av behandlingen ingår det att hjälpa till att lösa dessapå ett konstruktivt sätt. Det går inte att undvika konflikter, och det är inte ensönskvärt att försöka. Konflikter som uppstår ska användas på ett konstruktivt sätt.Bråket om pengar mynnade ut i en överenskommelse och ”fred slöts” efter fleratimmars intensivt arbete av kontaktpersoner och ledning.Under gruppintervjuerna diskuterades frågan om det hänt att man känt sig rädd förnågon annan patient, men de sex patienter som deltog menade att det inte varit så,och detta inte utan viss förundran. Det är många människor samlade, människorsom mår dåligt psykiskt, har missbruksproblem, har begått våldsbrott och vistaslänge, tätt tillsammans med varandra. Tilliten till personalens kompetens ochständiga närvaro är viktig för denna trygghet. En aspekt av att patienterna varmissnöjda med att några ur personalen visade upp sin konflikt ”offentligt” var just67

detta att ”om det hettar till och blir bråk, hur ska de kunna samarbeta då om de haren konflikt?”TidsstudienI maj 2008 genomfördes en tidsstudie, en miniversion motsvarande den tidigarerefererade (Sturidsson et al, 2007) vid Ytterö. Av totalt femton inskrivna patienterpå LRV-delen, var det elva som tillbragte större delen av veckans dagar på Ytterö.Målet var att få en bild av hur tiden användes för dessa inne på institutionen. Avde elva, var det tre som avböjde deltagande.De åtta som kom att delta, intervjuades av någon i vårdgruppen –behandlingsansvarig eller kontaktperson. Intervjun gjordes på samma sätt som istudien redovisad ovan, men av schematekniska, praktiska och tidsmässiga skälgick det inte att slumpa fram vilken dag som skulle kartläggas. Man fick ta dendag som var möjlig. De åtta intervjuades under samma vecka måndag till torsdag,någorlunda jämnt fördelat mellan dagarna.Kodningen av rapporterna var något komplicerad på grund av att många av deaktiviteter som enligt den andra studien skulle kodas som ”struktureradeaktiviteter”, på Ytterö lika gärna skulle kunna kallas ”behandling” eftersom deingår i miljöterapin, som ju egentligen är en behandlingsinsats. Men jag valde attkoda efter samma kriterier som i den andra studien.Resultaten visade att patienterna på Ytterö i genomsnitt sov och vilade knappt 10timmar och ägnade sig åt ostrukturerade aktiviteter 4 timmar. Mycket av tidengår åt till sömn eller tidsfördriv. Dagliga rutiner tog knappt 6 timmar ochstrukturerade aktiviteter drygt 3,5 timmar, framför allt bestående av olikaaktiviteter relaterade till miljöterapin (mycket kring matlagning och därmedförknippade aktiviteter) och fysisk aktivitet. Förutom medicinering (som alla ficknågon gång under detta dygn) ägnades cirka 15 minuter åt behandling.I jämförelse med den ovannämnda studien, bestod Ytteröpatienternas dygn av merstrukturerade aktiviteter och dagliga rutiner, men även av mer sömn och vila meninte mer av behandling i strikt mening. Det var bara hälften så mycketostrukturerade aktiviteter på Ytterö, och många av dessa skedde i form av olikaspel som ju innebär en form av socialt samspel, nog så värdefullt för patienter sominte har så lätt att umgås med andra. På det hela taget ger denna lilla studie stöd föratt Ytterö har ett förhållandevis bra utbud av aktiviteter och att de användshyggligt.En patient tog upp i gruppintervjun att det är stora skillnader i aktivitetsnivånmellan olika patienter. En del gör väldigt lite, andra deltar i allt. I enpersonalintervju konstaterades samma sak: vissa patienter gör nästan för mycketoch kan behöva hjälp att säga nej. En patient noterade också att personalen inte68

alltid är så bra på att ”få igång” patienter, att motivera och aktivera. En personalsäger att ibland tvingas man inse att det inte går att komma lika långt med allapatienter och att ambitionsnivån måste sänkas. ”Men vi ska alltid ha hoppet attman kan leva ute i samhället. Men ibland går det inte…”69

SlutkommentarEtt sätt att beskriva den utveckling som Ytterö genomgått, är att utgå från deproblem som fanns där och som finns inom vårdenheter inom allmänpsykiatrinsom bedriver rättspsykiatrisk vård och som finns refererad tidigare i denna rapport(se Socialstyrelsen, 2007). Man talar om ”undanträngningseffekter” som kanuppstå när LRV-patienter vårdas på en allmänpsykiatrisk avdelning. Detta komupp i en personalintervju i termer av att ”nu ser vi LRV-patienterna på ett heltannat sätt”. Detta har också inneburit att patienternas vårdbehov har blivittydligare. Vidare talas om att LRV-patienterna har en mer komplex psykiatriskproblematik och ett vårdbehov som allmänpsykiatrin i regel inte kan tillgodosesamt att det vanligtvis inte är så många LRV-patienter som vårdas i enallmänpsykiatrisk miljö och dessa kan prägla miljön på ett sätt som blir negativt.Patienterna är resurskrävande på ett sätt som kan vara svårt att möta inom denallmänpsykiatriska enheten. Man konstaterar alltså att det inte är bra vare sig förLRV-patienterna eller för de allmänpsykiatriska patienterna att blandas. I stort ärdetta också den erfarenhet som finns på Ytterö, även om det i vissa sammanhangkan finnas poänger med att blanda.Den slutsats som dras i rapporten från Socialstyrelsen (2007), är att det är bättre attvårda rättspsykiatriska patienter på större enheter med högre säkerhetskrav – attallmänpsykiatrin inte ska hålla på med rättspsykiatri överhuvudtaget.På Ytterö valdes en annan väg: Det som inte fungerar tillfredsställande måsteförändras så det blir bättre. Det blev en fråga om hur arbetet skulle organiseras ochutvecklas så att både form och innehåll bättre motsvarar det som patienterna harbehov av och rätt att ställa krav på. Det är med dessa års erfarenhet av detta arbete,svårt att se att alternativet stora institutioner med högre säkerhetsnivå bättre skullemotsvara behov och förmåga för de patienter som vårdats och vårdas på Ytterö.Det finns inte mycket forskning om vare sig behandlingsrelationens betydelseinom psykiatrin (se också Denhov, 2007) eller hur arbetet ska vara organiserat föratt vården ska bli bra. De förskräckande historier som ovan refererats (Hörberg,2008) bär syn för sägen. Man ska kanske vara försiktig med att sortera mellanolika behandlare inom psykiatrin och inte försöka hitta ”den goda vårdaren”. Jagtror snarare att evidensbasering av olika typer av organisationer och därmedförknippat vård- och behandlingsinnehåll är viktig. I vad mån befrämjar den godarelationer, återhämtning från svåra psykiska problem, förebygger den nya brott ochså vidare?70

Detta är naturligtvis svåra och känsliga frågor och det finns inga riktigt bra ochallmängiltiga kriterier. Beroende på hur man inom institutionen värderar vad somär god vård, kan man sätta upp sina egna kriterier. Kanske kan det nyakvalitetsregistret vara början till en väg åt något slags gemensamt håll.Till sist några frågor om hur allmängiltigt Ytterös arbetssätt kan vara. Går det attgeneralisera resultaten från denna rapport till andra institutioner? Hur intressant ärdet arbete som skildras i denna rapport för andra vårdgivare som arbetar underandra förutsättningar?Ytterö tar inte emot de ”svåraste” patienterna. De som kommer har bedömts kunnaklara av den relativa fysiska öppenhet och de förhållandevis låga säkerhetskravsom råder där. Morddömda (med något undantag) liksom de som dömts för väldigtgrov misshandel och olika sexualrelaterade brott (pedofili, våldtäkt) kommer intedit. Inte heller de som i en psykiatrisk bedömning anses vara allt för ”farliga” somtill exempel vissa med diagnosen ”paranoid schizofreni”, vissa nyinsjuknade ipsykos som inte är kända sedan tidigare inom Psykiatri Södra samt en del medallvarligt missbruk. Egentligen är det riktigare att säga att det inte är personer sombegått vissa brott eller som har vissa diagnoser som är exkluderade från Ytterö,utan urvalet bygger snarare på en bedömning av hur patienten beter och har betettsig i termer av utagerande och ”farlighet” samt hur vederbörande förhåller sig tillsin situation. Som tidigare nämnts, kan en del ”tveksamma fall” först vårdas på eninstitution med högre säkerhetsnivå för att sedan, om det gått bra där, föras övertill Ytterö.Detta faktum kan användas som argument för att det arbetssätt och detförhållningssätt som präglar arbetet inte går att tillämpa på institutioner som vårdar”tyngre” brottslingar. Jag påstår att detta argument inte håller. Självklart kan maninte ta det praktiska arbetssättet ”rakt av” och kopiera in det på andra institutioner.Men de vårdideologiska utgångspunkterna menar jag går att tillämpa även i andrasammanhang. Resonemanget om objektifiering och subjektifiering och rörelsendäremellan kan användas även om man arbetar med andra, ”svårare” patienter påinstitutioner med högre säkerhetskrav än vad som råder på Ytterö. Skillnaden blirdå möjligen att arbetet rör sig närmare ytterligheten ”objektifiering”, men enligtdetta synsätt är det viktigaste att inte tappa bort den andra dimensionen avsubjektifiering, även om man där inte kan tillåta lika mycket av det. En skisskanske kan illustrera vad jag menar.71

Fig. 4. Förhållandet i rörelsen mellan dimensionerna objektifiering och subjektifiering vidinstitutioner med olika säkerhetskrav.Eller, uttryckt på ett annat sätt, med Arnkils termer: Bara för att kontrollen måstevara större, behöver de stärkande inslagen i arbetet inte gå förlorade. Det finns förvarje institution en möjlighet att välja i vilken av de fyra rutorna man förläggerhuvuddelen av sitt arbete och det finns också visst handlingsutrymme att röra sigmellan fälten, också för varje enskild patient, i olika situationer och i olika delar ivårdprocessen.Jag tror att det av naturliga skäl finns svårigheter förknippade med institutionerssjälvbild i dessa avseenden. Har man under lång tid arbetat med personer somutövat grovt våld under mycket restriktiva former, byggs det upp en övertygelse att”stark kontroll är det enda sättet”. Det har jag själv upplevt många gånger undermina många år inom psykiatrin. Slutna, restriktiva systems gränser utmanas avdem som där vårdas, och det går alltid att hitta luckor. När detta uppmärksammasav personalen, försöker man täppa till luckan. Men det uppstår hela tiden nya ochvårdsituationen kan trappas upp till något som mest liknar en maktkamp och inteen vård- eller behandlingssituation.Naturligtvis kan det inom en sådan institution finnas ”öar” av god vård ochbehandling och enskilda möten mellan patienter och personal kan bli viktiga ochbra. Men jag tror att om inte institutionens arbete präglas av en strävan efter attbygga upp goda relationer till vårdtagarna och en rörlighet mellan objektifieringoch subjektifiering inom de ramar och gränser som är lagliga och möjliga, riskerarman att det blir en huvudsakligen dålig vårdsituation. På lite längre sikt befrämjasinte patienternas återhämtning och återanpassning till ett gott liv i samhället.Avslutningsvis ska en sjuksköterska som deltog i en gruppintervju få sammanfattavad det kan innebära att arbeta på Ytterö:Ena da´n är inte lik den andra. Folk som man känner undrar hur man kanjobba med det här klientelet, om man inte är rädd. Jag har aldrig varit rädd.72

Det kan man vara ute i samhället. … Det blir aldrig långtråkigt. Det ärinspirerande för man vet inte vad som kommer att hända. … Man fårimprovisera mycket. Det är som musik. … Det är så många möten, och dettycker jag är så fascinerande. Möten med personal och patienterna. Det gestillfällen… det är inte påhittade situationer om man säger så, som äronaturliga. Det är där jag känner att jag växer…73

ReferenserArdengård, T. & Christensson-Ringby, K. (2007). Rättspsykiatriska patientersupplevelse av vård och rehabilitering: En kartläggning utförd på enrättspsykiatrisk öppenvårdsmottagning i Helsingborg stad.Psykologexamensuppsats, Institutionen för Psykologi, Lunds Universitet, Vol. IX(2007:19).Arnkil, T.E. (2008). Föreläsning på nätverksterapikonferensen ”Långt borta ochnära”, Årsta i maj 2008.Borgh, P. (2006). Dömd till rättspsykiatrisk vård. Kunde psykiatrin ha gjort någotannorlunda? FoU-enheten, Psykiatri Södra.Brottsförebyggande rådet (2008). Nationella trygghetsundersökningen 2007. Omutsatthet, trygghet och förtroende. Rapport 2008:3. Stockholm.Denhov, A (2007). Hjälpande relationer i psykiatrisk vård. En litteraturöversikt.Stockholms läns sjukvårdsområde, Psykiatrin Södra, FoU-enheten.Eliasson, R. (1994). Principer och praktik: Några minnen från ett motsättningarnasparadis. Kritisk Psykologi. 2/94.Grann, M. (2007). Bakom vansinnet – forskare om psyke, våld och rädsla.Vetenskapsrådet. Stockholm.Gordan, K. & Palmgren, L. (2001). Miljöterapi. Personal och patienter i samspel.Svenska föreningen för psykisk hälsa (SFPH). Stockholm.Gröndahl, P., (2005). Scandinavian forensic psychiatric practices – an overviewand evaluation. Nordic Journal of Psychiatry. 59: 92-102Haggård-Grann, U. (2005). Violence among mentally disordered offenders: Riskand protective factors. Diss: 05:270, Stockholm. Karolinska Institutet.Holmberg, G. & Kristiansson, M. (1997). Granskning av rättspsykiatrisktundersökta: Många i kontakt med brottet före brottet. Läkartidningen, vol. 94, nr45. s 4071-4075.Hälso- och sjukvårdsnämnden, Stockholms läns landsting (2007). TjänsteutlåtandeHSN 0711-1723Hälso- och sjukvårdsnämnden, Stockholms läns landsting (2008). Rapport 0706-0596.74

Hörberg, U. (2008). Att vårdas eller fostras. Det rättspsykiatriska vårdandet ochtraditionens grepp. (Doktorsavhandling). Acta Wexionensia, no. 133. Institutionenför vårdvetenskap och socialt arbete, Växjö Universitet.Kristiansson, M. m fl. (2005). Slutrapport ”Gemensam Rättspsykiatri”.Landstinget i Värmland – Örebro läns Landsting.Kullgren, G. (2003). Våldsbrott och psykisk sjukdom. (Utlåtande i form av bilagatill Socialstyrelsens utredning S2003/5291/HS, Dnr 00-5240/2003.)Lincoln, T.M., Hodgins, S., Muller-Isberner, R., Jockel,D., Freese, R., Born, P.,Eucker, S. & Gretenkord, L. (2005). Is there Any Difference? The Risk ofViolence in Forensic and General Psychiatric Patients During a Two Year PeriodAfter Discharge. Krankenhauspsychiatrie. Vol. 16(2) jun 2005, 48-56.Nationell psykiatrisamordning, 2006. Utveckling av vård och stöd till psykisktstörda lagöverträdare. Delrapport 2006:2.Psykansvarskommittén (2002). Psykisk störning, brott och ansvar. SOU 2002:3.Stockholm.Psykologtidningen (7:2008). Evidensbaserad psykoterapi på allas läppar: Intervjumed bl a professor Rolf Sandell.Socialstyrelsen (2002). Rättspsykiatrisk vård – Utvärdering – omvärdering.Hämtat frånhttp://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/F2F3A4E6-5C31-44DF-8F60-CF6CB7EA7897/1447/20021032.pdfSocialstryrelsen (2005). Den rättspsykiatriska vården 2005: sammanfattning fråninventeringen den 18 maj 2005. Hämtat frånhttp://www.socialstyrelsen.se/Publicerat/2005/8974/Sammanfattning2005-131-42.htmSocialstyrelsen (2006 a). Säkerhet vid sjukvårdsinrättningar som ger psykiatrisktvångsvård och rättspsykiatrisk vård samt vid enheter för rättspsykiatriskundersökning. Socialstyrelsens föreskrifter, SOSFS 2006:9 (M)Socialstyrelsen (2006 b). Effekter av psykosociala insatser för personer medschizofreni eller bipolär sjukdom. En sammanställning av systematiska översikter.Hämtat frånhttp://www.socialstyrelsen.se/Publicerat/2006/9448/Sammanfattning.htmSocialstyrelsen (2007). Innehållet i den rättspsykiatriska vården. Hämtat från75

http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/D42D0B78-212F-446A-8584-03346C04FF4E/0/R16Innehalletidenrattspsykiatriskavarden.pdfSOU 2006:100, Ambition och ansvar. Slutrapport till Nationellpsykiatrisamordning.Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU (2005). Riskbedömningar inompsykiatrin. Kan våld i samhället förutsägas? Rapport nr 175.Steadman, H.J., Mulvey, E-P., Monahan, J., Clark Robbins, P., Appelbaum, P.S.,Grisso, T., Roth, L.H., & Silver, E.S. (1998).Violence by People Discharged FromAcute Psychiatric Inpatient Facilities and by Others in the same Neighbourhoods.Arch. Gen. Psychiatry. 1998; 55: 393-401.Stockholms stads Socialtjänstförvaltning, (2007). Uppföljning av projektBodbetjänten.Sturidsson, K., Turtell, I., Tengström, A., Lekander, M. & Levander, M. (2007).Time use in Forensic Psychiatry: An Exploratory Study of Patient’s Time Use at aSwedish Forensic Psychiatric Clinic. International Journal of Forensic MentalHealth. Vol. 6, No 1, pp 79-86.Sturup, J. & Kristiansson, M., 2007. Allvarlig psykisk störning – en svårrättspsykiatrisk bedömning. Läkartidningen, 22, volym 104, s. 1702-1706.76

”Det här är ett riktigtdårhus som dårarnaoch personalentillsammans får attfungera”(Beskrivning given aven numera utskrivenpatient)2008FoU-enhetenPsykiatri Södra StockholmStockholms läns landstingSköntorpsvägen 29120 38 Årstawww.psykiatrinsodra.se08-686510077