Bilagor. - GR

Bilagor.Livslust, linfrön och LasixStudiecirkelmaterial förkommunala sjuksköterskorkring äldres läkemedelsbehandlingBilaga 1: Farmakologisk behandling.........................sid 2Bilaga 2: SMA – Safe Medication Assessment.......sid 24Bilaga 3: Underlag för smärtanalys........................ sid 261

Bilaga 1: Farmakologisk behandlingMatsmältningsorgan ochämnesomsättning...................sid 3Medel vid dyspepsi och ulcus • Laxermedel• Insuliner • Perorala diabetesmedelBlodet......................................sid 7Antikoagulantia • Medel vid anemiHjärta och kretslopp...............sid 9Glukosider • Organiska nitrater • Diuretika• Betareceptorblockerare • Kalciumantagonister• ACE-hämmare • AngiotensinII-antagonister (ARB) • LipidrubbningarHormoner..............................sid 14KortisonpreparatMedel mot inflammationoch värk.................................sid 15NSAID/COX-hämmare • Opioider • LättasmärtstillandeNervsystemet .......................sid 18Kolinesterashämmare • Medel vid parkinsonism• Neuroleptika • Lugnande medel• Sömnmedel och lugnande medel • AntidepressivaBilaga 1 är tänkt att fungera som ett referensavsnitt till temaområdena i studiematerialet. Ibilagan redogörs kortfattat för läkemedel som används vid några vanliga sjukdomstillståndoch besvär hos äldre. Förteckningarna över läkemedel innehåller i stort sett samtliga läkemedelsom finns listade i Läkemedelsboken 2007/2008 under respektive sjukdomstillståndoch besvär. Licenspreparat och preparat som endast finns som infusionsvätska ingår ej.Läkemedlen är indelade på samma sätt som i FASS, det vill säga efter ATC-kod.En del av preparaten som finns listade i bilagan är ovanliga och/eller olämpliga attanvändas av äldre. Vi har ändå valt att ta med dem eftersom sjuksköterskan kan stöta pådessa preparat i sitt arbete. Den som vill veta mer om vilka preparat som rekommenderas tilläldre hänvisas till information från läkemedelskommittén i sin region. Sjuksköterskor i VästraGötalandsregionen uppmanas exempelvis ta del av:• Äldre och läkemedel. Strategi för Västra Götalandsregionen – 2008-2012• Medicinska riktlinjer för läkemedel och äldre• Terapiråd om äldre och läkemedel i REKlistan 2008. Rekommenderade läkemedel i VästraGötalandsregionenSamtliga dokument finns att ladda ner på www.vgr.se.2Förutom Läkemedelsboken 2007/2008 bygger informationen i bilaga 1 på följande källor:• FASS 2008• Lundgren, Claes (2007) FAS UT 2. Att utvärdera, ifrågasätta och skonsamt avslutaläkemedelsbehandling. Läkemedelskommittén i Västerbottens läns landsting.• Fastbom, Johan (2006) Äldre och läkemedel. Stockholm: Liber.

Matsmältningsorgan och ämnesomsättningMedel vid dyspepsi och ulcusAntacida och alginsyra är två vanliga läkemedelsgrupper som säljs receptfritt på apotek.Alginsyra innehåller natriumsalt, vilket ger upphov till en skumpropp ovanpå ventrikelnsinnehåll. Detta kan mekaniskt minska refluxbenägenheten. Antacida ger symtomatisk lindringvid ulcussjukdom, refluxesofagit och syrabetingade epigastralgier. Antacida innehållerolika kombinationer av syraneutraliserande basiska salter, vilka kortvarigt neutraliserarventrikelinnehållet. Vid långvarig medicinering med kalciumkarbonat har hyperkalcemirapporterats. Aluminium- och magnesiumhydroxid försämrar absorptionen av bland annatjärn och kan orsaka hypermagnesemi och hyperaluminemi vid njurinsufficiens.Protonpumpshämmare minskar magsäckens saltsyraproduktion genom att hämma vätejonpumpeni slemhinnan. De ingår tillsammans med antibiotika i den behandling somrekommenderas mot helicobakter pyloriinfektion vid ulcussjukdom. Protonpumpshämmareanvänds också som profylaktiskt behandling av NSAID/ASA-gastropati.Histamin-2-receptorblockererare hämmar saltsyraproduktionen i magsäcken genom attblockera en viss typ av histaminreceptorer i syraproducerande parietalceller.Läkemedelsgrupp Verksam substans PreparatnamnAntacida: Aluminiumhydroxid: LinkKalciumkarbonat + magnesiumhydroxid: Rennie, NovalucolAluminiumhydroxid +magnesiumhydroxid +magnesiumkarbonat:NovaluzidNatriumkarbonat:NatriumkarbonatAlginsyra: Alginsyra, kombinationer: GavisconProtonpumpshämmare: Esomeprazol: NexiumLansoprazol:LanzoOmeprazol:Losec, Losec MUPS, OmeprazolPantoprazol:PantolocRabeprazol:ParietHistamin-2-receptorantagonister: Cimetidin: TagametFamotidin:Famotidin, PepcidFamotidin, kombinationer:Pepcid DuoRanitidin:Artonil, Inside Brus, Rani-Q,Ranitidine, Zantac3

LaxermedelLaxermedel kan delas in i olika kategorier med sinsemellan olika sätt att verka på. Vid lättareobstipation kan bulkmedel användas när effekten av kostomläggning inte varit tillräcklig.Preparaten måste då kombineras med rikligt vätskeintag. Vid försämrad peristaltik, exempelvisvid gastropares hos diabetespatienter, kan bulkmedel ge ökade bukbesvär.Osmotiskt aktiva medel får en bulkeffekt genom att osmotiskt binda vatten. Dosen börökas successivt för att försöka minska biverkningar som gasbesvär och uppkördhetskänsla.Tarmirriterande medel stimulerar tarmperistaltiken genom en direkt verkan på tarmväggensnervplexa. Långvarig regelbunden användning ska undvikas eftersom det kan försämratarmens funktion och därigenom öka förstoppningsproblemen. Risken för uttorkningoch rubbad saltbalans ökar.Klysma mjukar upp hårda avföringsklumpar och smörjer tarmslemhinnan. Dessa preparatanvänds framförallt vid förstoppning i ändtarmen eller när tömningssvårigheter är ett dominerandeproblem.Läkemedelsgrupp Verksam substans PreparatnamnTarmirriterande medel: Bisakodyl: Dulcolax, ToilaxNatriumpikosulfat:Cilaxoral, LaxoberalSennaglykosider:PursennidBulkmedel: Ispaghulaskal: Agiolax, Lunelax, Vi-SiblinKostfiber av veteskal:FiberformSterkuliagummi:InolaxolOsmotiskt aktiva medel: Lakitol: Importal Ex-LaxLaktulos:Duphalac, Laktipex, LaktulosMagnesiumoxid:SailaxMakrogol:ForlaxPolyetylenglykol + mineralsalter:MovicolKlysma: Bisakodyl: ToilaxNatriumdokusat + sorbitol:KlyxNatriumcitrat + natriumlaurylsufoacetat: MicrolaxSorbitol:ResulaxInsulinerFör kliniskt bruk indelas insulinerna efter sin verkningsduration i kortverkande, medellångverkandeoch långverkande preparat. Stora variationer i verkningsprofilen förekommer dockberoende på bland annat injektionsområde, insulindos och förekomst av insulinantikroppar.4

Kortverkande insulin används för akut bruk eller som måltidsinsulin. Det kan ges subkutant,intramuskulärt eller intravenöst. Kortverkande humaninsulin börjar verka efter cirka30 minuter och når maximal effekt efter en till tre timmar. Durationen är fem till åtta timmar.Effekten av kortverkande insulinanaloger börjar 0-30 minuter efter injektion, når maximaleffekt efter en halv till en och en halv timmar och har en duration på två till fem timmar.Medellångverkande insulin av NPH-typ kan endast injiceras subkutant. NPH-insulinbörjar verka efter en till två timmar, når maximum efter fyra till tolv timmar och ha enduration på upp till 24 timmar.Insulin glargin är en långverkande insulinanalog med duration upp till 24 timmar.Effekterna sätter in efter två till tre timmar och saknar en tydlig peak. Insulin glargin harblivit ett alternativ till NPH-insulin, främst vid typ 1-diabetes. Det senaste tillskottet av långverkandeinsulinanaloger är insulin detemir, vilket har en längre verkan än NPH, men kortareän insulin glargin. Biotillgängligheten är 60 procent varför dosen måste anpassas därefter.Effekter av Insulin detemir sätter in efter en och en halv timma och når maximal effekt eftertre till sexton timmar.Kombinationer av kortverkande humaninsulin eller insulinanaloger och NPH, så kalladetvåfasinsuliner, finns för patienter hos vilka kraven på justering av dosen är mindre, till exempelhos äldre med typ 2-diabetes.Kortverkande insulinanaloger: Apidra, Humalog, NovorapidKortverkande humaninsulin: Actrapid, Humulin Regular, Insuman RapidMedellångverkande:Humulin NPH, Insulatard, Insuman BasalLångverkande:Lantus (glargin), Levemir (detemir)Tvåfasinsuliner: Humalog Mix 25, Humalog Mix 50, Humulin Mix 30/70, Insuman Comb 25,NovoMix 30Perorala diabetesmedelPerorala antidiabetika ska övervägas vid typ 2-diabetes när kostbehandling under 3-6måna der inte medfört adekvat glukoskontroll. Det finns flera olika perorala diabetesmedelsom sinsemellan verkar på olika sätt.Mediciner i läkemedelsgrupperna biguanider ökar kroppens känslighet för insulin.Kroppens celler kan då ta upp socker från blodet så att blodsockerhalten sjunker utan att blialltför låg. Dessutom gör läkemedlet att leverns egen produktion av socker minskar och attdet går långsammare för tarmen att ta upp socker till blodet. Biguanider, exempelvis metformin,ger oftast inte någon viktökning, varför metformin oftast rekommenderas i förstahand till patienter som har typ 2-diabetes och är överviktiga. Metformin kan vara farligt attanvända för patienter med nedsatt njurfunktion eftersom det då kan ackumuleras i kroppenoch leda till förgiftning. Metformin kan leda till laktatacidos vilket bland annat yttrar sig sommagsmärtor, muskelvärk och medvetslöshet.Glitazoner sänker blodsockerhalten genom att påverka fettcellerna så att känsligheten förinsulin i kroppen förbättras. Detta påverkar också sockeromsättningen i lever och muskler.Glitazoner ska inte användas tillsammans med insulin eftersom det då finns en risk för5

vätske retention och hjärtsvikt. Leverfunktionen ska regelbundet kontrolleras på patientersom behandlas med Glitazoner eftersom dessa läkemedel kan leda till leverskador.Läkemedel i gruppen sulfonureider ökar kroppens egen produktion av insulin. Behandlingenhar bäst effekt när kroppen fortfarande har en relativt bra egen produktion av insulin.Den blodsockersänkande effekten sitter i upp till 24 timmar, men det finns också preparatmed mer kortvarig effekt. Glitinider, exempelvis NovoNorm och Starlix, är en annan gruppläkemedel som gör att bukspottkörteln producerar och utsöndrar mer insulin. Dessa påminnerom sulfonureider men har en snabbare och kortvarigare effekt. Glitinider ska tas straxföre en måltid för att stimulera insulinproduktionen när den behövs som bäst. Glitinideranvänds i första hand tillsammans med biguanider och kan användas av de flesta som har typ2-diabetes.Både sulfonureider och glitinider kan leda till att patienten drabbas av hypoglykemi.Risken är större vid användning av sulfonureider på grund av dess längre verkningstid ochdessa bör därför undvikas till äldre patienter. Även risken för långvarig hypoglykemi är störrehos äldre än hos yngre, bland annat eftersom förmågan att mobilisera antihypoglykemiskaförsvarsinsatser (adrenalin, kortisol, tillväxthormon, glukagon) sjunker med åldern. Riskenför hypoglykemi ökar dessutom vid nedsatt leverfunktion, alkoholförtäring eller i kombinationmed NSAID.Alfaglukosidashämmare hindrar eller bromsar upptaget av socker från tarmen till blodet.Alfagukosidashämmare rekommenderas till överviktiga patienter och ska tas strax före eller ibörjan av en måltid för att effekten ska bli så bra som möjligt. Vanliga biverkningar är gaser imagen och diarré. Dessa kan lindras genom att undvika alla slags sockerarter i maten.Läkemedelsgrupp: Verksam substans PreparatnamnAlfa-glukosidashämmare: Akarbos: GlucobayBiguanider: Metformin: Glucophage, MetforminSulfonureider: Glibenklamid: Daonil, Euglucon, Glibenklamid recipGlimepirid:Amaryl, GlimepiridGlipizid:Glipizid Meda, MinidiabGlitazoner: Rosiglitazon: AvandiaPioglitazon:ActosGlitinider: Nateglinid: StarlixRepaglinid:NovoNormKombinationspreparat: Rosiglitazon+glimepirid: AvaglimRosiglitazon+metformin:Avandamet6

BlodetAntikoagulantiaAntikoagulantia eller blodförtunnande medel verkar på flera sätt i kroppen. Vitamin K-antagonisteroch heparin påverkar blodets koagulationsfaktor. Heparin har en snabb blodförtunnandeeffekt och ges därför ofta intravenöst i dropp vid akuta situationer. Underhållsbehandlingmed Heparin ges i form av subkutana injektioner.Blodförtunnande läkemedel består också av så kallade trombocytaggregationshämmarevilka minskar blodplättarnas förmåga att klumpa sig samman. En vanlig typ av behandling äracetylsalicylsyra i låg dos som används för att förebygga exempelvis hjärtinfarkt och stroke.Några säkra positiva effekter av Dipyridamol (Persantin) är ej påvisade hos patienteröver 70 år. Biverkningar på grund av preparatets vasodilaterande effekt (huvudvärk, yrsel,försämrad angina pectoris) är vanligt förekommande hos äldre vilket gör att preparatet böranvändas med försiktighet.Läkemedelsgrupp Verksam substans PreparatnamnVitamin K-antagonister: Warfarin: WaranHeparinpreparat: Dalteparin: FragminDanaparoid:OrgaranEnoxaparin:KlexaneHeparin:Heparin LeoTinzaparin:InnohepTrombocytaggregationshämmande medel: Abciximab: ReoproAcetylsalicylsyra:TrombylAcetylsalicylsyra + dipyridamol: Asasantin retardBivalirudin:AngioxDipyridamol:Persantin, IlomedinEptifibatid:IntegrilinKlopidogrel:PlavixTiklopidin:TiclidTirofiban:AggrastatMedel vid anemiJärn som ges i tablettform kan interagera med andra typer av läkemedel såsom antibiotikaoch medel mot benskörhet. Olösliga kemiska föreningar bildas vilket minskar absorptionsförmåganav järn. Behandling med intramuskulär injektion kan i sådana fall vara att föredra.Om järntabletter fastnar i matstrupen kan de orsaka sår. Det är därför viktigt att patientendricker ordentligt och inte ligger ner han eller hon tar tabletterna.7

Vitamin B12 kan ges som intramuskulär injektion för att snabbt kunna åtgärda B12-brist, exempelvis vid symtom från nervsystemet. Underhållsbehandling kan ges antingen medtabletter eller injektioner var tredje månad. B12-brist kan ge låga folsyravärden. Vid samtidigB12-brist ska denna åtgärdas först innan behandling med folsyra inleds.Läkemedelsgrupp Verksam substans PreparatnamnMedel vid järnbrist: Ferrofumarat: Erco-FerFerroglycinsulfat:NiferexJärn, tvåvärt:DuroferonJärn, trevärt:VenoferJärn, kombinationer:FerritaminVitamin B12: Cyanokobalamin: Behepan, Betolvex, BetolvidonHydroxokobalamin:BehepanFolsyra: Folsyra: Folacin8

Hjärta och kärlGlykosider (digitalispreparat)Digitalis har en svag positiv inotrop effekt, det vill säga har en stärkande effekt på hjärtmuskelcellernaoch förlänger överledningen av hjärtats elektriska impulser från förmak tillkammare. Dessutom erhålls en viss diuretisk effekt. Då betablockerare är väl så användbarasom digoxin för att få frekvensminskning vid förmaksflimmer används digoxin allt mindrevid hjärtsviktsbehandling.Läkemedelsgrupp Verksam substans PreparatnamnDigitalispreparat: Digoxin: Digoxin, LanoxinOrganiska NitraterNitraterna utvidgar kroppens blodkärl vilket i sin tur minskar blodtillflödet till hjärtat ochdärigenom hjärtmuskelns arbete. Det leder framförallt till att blodtillflödet till hjärtat avtar såatt hjärtmuskelns arbete minskar. Nitroglycerin används vid akuta kärlkrampsanfall medannitrater med lång verkan används för att förebygga kärlkramp.Läkemedelsgrupp Verksam substans PreparatnamnNitroglycerin: Glycerylnitrat: Glytrin, Minitran, Nitroglycerin, Nitrolingual, Nitromex,Suscard, Transiderm-NitroNitrater med lång verkan: Isosorbiddinitrat: SorbangilIsosorbidmononitrat: Imdur, Ismo, Ismo Retard, Isodur, IsosorbidmononitratRecip, MonoketDiuretika (urindrivande medel)Diuretika används vid hypertoni samt vid ödem av olika slag, exempelvis vid hjärtsvikt. Vidhjärtsvikt används diuretika framförallt för symtomlindring och intermittent självbehandling.Det finns flera olika typer av urindrivande medel. Gemensamt är att de ökar utsöndringen avnatrium och vatten.Loop-diuretika har en kort halveringstid där effekten sätter in efter en halv till en timmemed maximal effekt efter en till två timmar. I akuta situationer ges loop-diuretika i intravenösinjektion. Biverkningar som trötthet och muntorrhet är relativt vanliga. Tiazider har enmjukare effekt. Dessa är speciellt lämpade hos patienter med hypertoni som etiologi till sinhjärtsvikt. Kombination av loop-diuretika och tiazider kan ibland ge en synergistisk effekt,men också elektrolytrubbningar. Kaliumsparande diuretika motverkar de förluster av kaliumoch magnesium som andra urindrivande medel kan ge. Risk finns dock för hyperkalemi,särskilt vid nedsatt njurfunktion och i kombination med ACE-hämmare som också har enkaliumsparande effekt. Aldosteronantagonister förhindrar bindningen av aldosteron, ett9

hormon som deltar i regleringen av blodtrycket och är involverad i patofysiologin vid kardiovaskulärsjukdom.Läkemedelsgrupp Verksam substans PreparatnamnLoop-diuretika: Furosemid: Furix, Furix Retard, Furosemid, Impugan, Lasix RetardTorasemid:Torasemid, ToremTiazider: Bendroflumetiazid: Centyl-K mite, SaluresHydroklortiazid:EsidrexKaliumsparande diuretikainklusive kombinationer: Amilorid: AmiloridAmilorid+hydroklortiazid:Bendroflumetiazidi kombination med kalium:Amilofem, Moduretic MSD,Normorix mite, SparkalCentyl K miteAldosteronantagonister: Spironolakton: Aldactone, SpironolaktonEplerenon:InspraBetareceptorblockerareBetablockerare hämmare effekten av katekolaminer i samband med psykisk och fysisk stress.Detta leder till en sänkning av puls, blodtryck och hjärt-minutvolym. Betareceptorblockerareanvänds vid hypertoni, angina pectoris, hjärtsvikt och vissa arytmier. Liksom med ACE-hämmarekan det ibland ta flera månader innan symtomförbättring erhålls.De allvarligaste biverkningarna av betareceptorblockerare är obstruktivitet hos patientermed astmatiska sjukdomar, vissa typer arytmier och försämring av hjärtsvik. Andra biverkningarär bradykardi, trötthet, kalla händer och fötter, ortostatism och mardrömmar. Äldrekan också drabbas av förvirring och andra störningar.Läkemedelsgrupp Substans PreparatnamnBeta-receptorblockerare, icke selektiva: Pindolol: Pindolol, ViskénPropranolol:Inderal, Inderal Retard, PropranololTimolol:BlocadrenSotalol:Sotacor, SotalolBeta-receptorblockerare, selektiva: Metoprolol: Metoprolol, Seloken, Seloken ZOCAtenolol:Atenolol, Bisprolol, EmconcorAlfa- och Betareceptorblockerande medel: Labetalol: TrandateKarvedilol:Carvedilol, Kredex, Karvedilol10

KalciumantagonisterKalciumantagonister består av två grupper preparat. I den ena gruppen ingår läkemedel somfrämst påverkar hjärtat genom att minska dess frekvens och slagstyrka. Den andra gruppenpåverkar främst blodkärlen genom att utvidga dem. Gemensamt för båda grupperna är attde verkar genom att hindra flödet av kalcium genom dess kanaler i cellmembranen. Kalciumantagonisteranvänds vid angina pectoris, hypertoni och vissa arytmier. De vanligaste biverkningarnaav dessa preparat är ankelödem, yrsel, huvudvärk och ansiktsrodnad. Äldre kandrabbas av förstoppning, ortostatism och försämrad hjärtsvikt.Läkemedelsgrupp Substans PreparatnamnKalciumantagonister med övervägandekärlselektiv effekt: Amlodipin: Amlodipin, NorvascFelodipin:Felodipin, PlendilFelodipin + metoprolol: LogimaxIsradipin:Lomir, Lomir SROLerkanidipin: ZandipNifedipin:Adalat, Adalat OrosKalciumantagonister meddirekt hjärtselektiv effekt: Verapamil: Isoptin, Isoptin Retard, Verapamil Merck NMDiltiazem:Cardizem, Cardizem Retard, Cardizem Unotard, CoramilACE-hämmareACE-hämmare motverkar den neuroendokrina aktiveringen och åstadkommer en kärldilatationsåväl centralt som perifert. ACE-hämmare används främst vid hjärtsvikt – där deär förstahandsbehandling – och hypertoni. Med ACE-hämmare fås en förlängd överlevnad,symtomlindring, hemodynamisk förbättring, ökad arbetsförmåga samt mindre behov avsjukhusvård.De vanligaste biverkningarna av ACE-hämmare är ortostatism och hosta, som ibland kanvara mycket besvärande. ACE-hämmare kan också påverka njurfunktionen och saltbalansen.Läkemedelsgrupp Verksam substans PreparatnamnACE-hämmare inklusivekombinationer: Cilazapril inkl hydroklortiazid komb: Inhibace, Inhibace CompEnalapril inkl hydroklortiazid komb: Enalapril, Linatil, Renitec, SynerprilFosinopril:MonoprilKaptopril:Capoten, CaptoprilKinapril inkl hydroklortiazid komb: Accupro, Quinapril/Hydrochlorthiazid AlternovaLisinopril inkl hydroklortiazid komb: Lisinopril, Zestril, ZestoreticRamipril inkl hydroklortiazid komb: Pramace, Ramipril, Triatec comp miteTrandolapril:GoptenTrandopril + Verapramil:Tarka11

Angiotensin II-antagonister (ARB):ARB blockerar effekter av kroppens starkaste vasokonstriktor, angiotensin II. Resultatet bliren kärlvidgning och perifert motstånd och en ökad hjärtminutvolym. ARB framkallar mindregrad av hosta än ACE-hämmare. Stor prisskillnad finns mellan godkända preparat. ARB ärdyrare än de äldre ACE-hämmarna varför ARB därför i första hand används vid intoleransmot ACE-hämmare. Allvarliga biverkningar av ARB är njurinsufficiens och angioödem.Vanliga biverkningar är ödem, hjärtklappning, klåda, hosta, illamående, diarré, ortostatismoch nedstämdhet.Läkemedelsgrupp Verksam substans PreparatnamnAngiotensin II-antagonister: Eprosartan: TevetenIrbesartan:AprovelKandesartan:AtacandLosartan:CozaarTelmisartan:MicardisValsartan:DiovanAngiotensin II-antagonister, kombinationer: Eprosartan + hydroklortiazid:Irbesartan + hydroklortiazid:Kandesartan + hydroklortiazid:Losartan + hydroklortiazid:Telmisartan + hydroklortiazid:Valsartan + hydroklortiazid:Teveten CompCoAprovelActand PlusCozaar comp, Cozaar comp forteMicardis PlusDiovan CompLipidrubbningarStatiner är förstahandsval vid farmakologisk lipidreglering. Dessa har påvisad gynnsam effektpå aterosklerosprocessen hos koronarsjuka patienter. Statiner är den klass av läkemedel somger den mest uttalade sänkningen av LDS-kolesterol. Totalkolesterol sjunker i allmänhet20-60 procent, en sänkning som framförallt beror på en reduktion av LDL-kolesterol. HDLkolesterolstiger med cirka 5-10 procent. Statiner ska inte ges till patienter med nedsatt leverfunktionoch försiktighet ska iakttas vid nedsatt njurfunktion. Statiner kan leda till myopati(muskelsmärtor).Resiner kan användas i kombination med statiner när behandlingsmålen inte uppnås medstatiner i monoterapi. Följsamheten till behandlingen är ofta mindre god på grund av resinernasobehagliga smak och konsistens. Förstoppning, illamående och diffusa magbesvär ärvanliga biverkningar.Nikotinsyrapreparat verkar genom att hämma frisättningen av fettsyror från fettväv ochdärmed triglyceridsyntesen i levern. Nikotinsyra ger dosberoende sänkning av triglyceridermed 20-80 procent. Vid förhöjt LDL-kolesterol reduceras detta med 20-30 procent ochtotalkolesterol med 10-20 procent. HDL-kolesterol kan stiga med 10-20 procent eller mer.Nikotinsyra ger dessvärre nästan alla patienter problem med intensiv flush. Dyspeptiska12

esvär är också vanliga. Andra biverkningar är nedsatt glukostolerans, förhöjd urinsyra samtlever påverkan.Fibrater är ytterligare en grupp lipidsänkande preparat. De kan ge gastrointestinalabiverkningar såsom buksmärtor, illamående och diarré. Ökad risk för gallstenssjukdomarföreligger. Fibrater interagerar med warfarin och förstärker dess antikoagulantiska effekt.Ezetimib blockerar upptaget av kolesterol i tarmen. I monoterapi ger behandlingen cirka15 procent totalkolesterolsänkning. Vid kombination med statin i låg dos och ezetimib ses enkraftfull plasmakolesterolsänkning. Biverkningarna är hittills få.Läkemedelsgrupp Verksam substans preparatnamnStatiner: Atorvastatin: LipitorFluvastatin:Lescol, Lescol DepotPravastatin:Pravachol, PravastatinRosuvastatin:CrestorSimvastatin:Zocord, SimvastatinResiner: Kolestipol: LestidKolestyramin:Questran, Questran LocNikotinsyra: Nikotinsyra: NiaspanFibrater: Bezafibrat: Bezalip, Bezalip RetardFenofibrat:LipanthylGemfibrozil:Gemfibrozil Hexal, LopidEzetimib: Ezetimib: Ezetrol13

HormonerKortisonpreparatDe vanligaste kortisonpreparaten är glukokortikoiderna som bland annat reglerar energiomsättningeni kroppen. De spelar också en viktig roll för kroppens förmåga att hantera stress.Glukokortikoiderna har en inflammationsdämpande effekt i högre koncentrationer ochhämmar även kroppens immunförsvar. Behandling med glukokortikoidpreparat är vanligt vidsjukdomar som astma, reumatiska sjukdomar och vissa typer av cancer.Glukokortikoider kan ge många biverkningar, särskilt vid användningen av starka preparatoch lång behandling. Exempel på svaga glukokortikoider är kortison och hydrokortisonmedan prednisolon och betametason tillhör de starka. De senare kan ge osteoporos, försämradglukostolerans, hypertoni, ödem, hud- och muskelatrofi, psykiska besvär, cushingliknandesymtombild, hypokalemi och natriumretention. Upp till 50 procent av patienter med långvarigkortisonbehandling drabbas av frakturer. Bentätheten minskar det första året med cirka12 procent och därefter med 3 procent per år. Skelettmassan minskar annars linjärt med enprocent per år från och med 40 års ålder.Längre tids glukokortikoidbehandling hämmar den egna ACTH-produktionen ochdärmed kroppens egen produktion av kortikoider. Det är därför viktigt att behandlingen fasasut långsamt för att inte ge patienten besvärande symtom.Läkemedelsgrupp Verksam substans PreparatnamnGlukokortikoider: Betametason: Betapred, Celeston bifasDexametason:DexacortalHydrokortison:Hydrokortison NycomedKortison:KortisonacetatMetylprednisolon:MedrolPrednisolon:PrednisolonPrednison:Deltison14

Medel mot inflammation och smärtaNSAID/COX-hämmareNSAID (non-steroidal antiinflammatory drugs) eller så kallade COX-hämmare brukar delasin i COX-1 och selektiva COX-2-hämmare (coxiber). NSAID har huvudsakligen tre olikaeffekter: inflammationsdämpande, smärtstillande och febernedsättande egenskaper. COX-1-hämmare är dessutom blodförtunnande genom att motverka blodplättarnas sammanklumpning.Det finns ett antal olika NSAID-preparat och behandlingsindikationerna skiljer sig åtför respektive substans. Den som vill veta mer om respektive preparat och behandlingsindikationerhänvisas till FASS.NSAID kan ge upphov till många biverkningar. Genom sin irriterande effekt på magtarmslemhinnankan behandling leda till illamående, dyspepsi, ulcussjukdomar och blödningar.Denna effekt är mer uttalad för COX-1-hämmare än selektiva COX-2-hämmare.Preparaten kan också påverka njurarnas genomblödning med nedsatt njurfunktion som följdeller utlösa/försämra en hjärtsvikt. NSAID kan också ge kognitiva störningar eller förvirring,särskilt hos äldre patienter.På grund av risken för allvarliga biverkningar och kliniskt riskabla interaktioner medNSAID-preparat skall behandlingen omprövas senast efter tre månader. Kronisk behandlingskall undvikas.Läkemedelsgrupp Verksam substans PreparatnamnCOX-1-hämmare: Dexibuprofen: TradilDiklofenak:Diklofenak, Diklofenak T, Voltaren, Eeze, Flector, Voltaren TDiklofenak komb: Arthrotec, Artotec forteIbuprofen:Alindrin, Brufen, Brufen Retard, Ibumetin, IprenIbuprofen, komb: ArdinexIndometacin:Confortid, IndomeeKetoprofen:Ketoprofen, Ketoprofen Retard, Orudis, Orudis Retard,Siduro, Siduro Retard, ZonKetorolak:ToradolLornoxikam:Xefo, Xefo AkutMeloxicam:Meloxikam, MobicNabumeton:RelifexNaproxen:Naprosyn, Naprosyn Entero, Naproxen, PronaxenPiroxikam:Brexidol, PiroxicamSulindak:ClinorilTenoxikam:AlganexSelektiva COX-2-hämmare: Celecoxib: CelebraEtoricoxib:Arcoxia15

OpioiderOpioider är smärtstillande medel som verkar på det centrala nervsystemet. Denna gruppanvänds främst när andra smärtstillande medel inte ger tillräcklig effekt. Vid behov avopioidanalgetika ska god smärtlindring med minsta möjliga sedering eftersträvas. Smärtintensitetenräcker inte som indikation för behandling med opioidanalgetika. Det viktiga äratt smärttillståndet svarar på opioidbehandling. Sedering är inte liktydigt med analgesi.Opioiderna kan delas in i starka och svaga. Starka opioider är exempelvis morfin,oxykodon, hydromorfon och ketobemidon. Dessa preparat används vid svårare formerav smärta, såsom vid cancer eller efter operationer. Svaga opioider är exempelvis kodeinoch dextropropoxifen. Dessa ingår ofta tillsammans med paracetamol eller acetylsalicylsyrai kombinationstabletter. Detta är viktigt att känna till för att undvika överdosering avparacetamol eller acetylsalicylsyra.Opioider kan orsaka många biverkningar där den vanligaste är förstoppning. Patientersom medicinerar regelbundet med starka opioider behöver därför samtidig obstipationsprofylax.Många blir också illamående av opioider. Dåsighet, yrsel, kognitiva störningar ochförvirring är vanligt hos äldre patienter vid opioidbehandling, vilket i sin tur ökar riskenför fallolyckor. Användningen av opioider kan dessutom leda till tillvänjning och beroende.Risken är större vid behandling med starka preparat. Längre tids opioidbehandling behöverfasas ut långsamt för att undvika obehagliga utsättningsbesvär.Läkemedelsgrupp Verksam substansPreparatnamnSvaga opioider: Dextropropoxifen: Dexofen, DoloxeneDextropropoxifen, komb: Dexodon, Paraflex, DistalgesicKodein, inkl komb:Citodon, Citodon forte, Kodein, Panocod, Treo compTramadol:Nobligan, Nobligan Retard, Tiparol, Tiparol OD, Tiparol Retard,Tradolan, Tradolan Retard, Tramadol, Tramadol RetardStarka opioider: Buprenorfin: Norspan, TemgesicFentanyl:Actiq, Durogesic, Fentanyl, MatrifenHydromorfon:Hydromorfon, PalladonKetobemidon:Ketogan NovumMetadon:Metadon RecipMorfin:Depolan, Dolcontin, Unotard, Morfin Meda,Morfin Special, MorfinhydrokloridOxikodon:OxyContin, OxyNormPetidin:Petidin Ipex, PetidinhydrokloridMorfin + spasmolytika: SpasmofenKetobemidon + spasmolytika: Ketogan Novum, Ketogan suppositorium16

Lätta smärtstillande medelTill lätta smärtstillande medel räknas framförallt paracetamol och acetylsalicylsyra. LiksomNSAID är båda perifert verkande. Både paracetamol och acetylsalicylsyra är febernedsättandeoch smärtstillande medan paracetamol inte har någon effekt på inflammationer. Eftersomparacetamol inte irriterar magen, så som exempelvis acetylsalicylsyra och NSAID, är det oftaförstahandspreparat vid lättare smärttillstånd. Överdosering av paracetamol kan däremotge mycket allvarliga leverskador och förgiftning. Brustabletter med paracetamol innehållernatriumbikarbonat och bör inte ges till patienter med hjärtsvikt eller njurinsufficiens.Acetylsalicylsyra ger liknande biverkningar som NSAID. Acetylsalicylsyra är blodförtunnandeoch ska därför inte ges till patienter som behandlas av andra blodförtunnande medelav typen warfarin.Läkemedelsgrupp Verksam substans PreparatnamnAnilider: Paracetamol: Alvedon, Alvedon forte, Panodil, Panodil Forte, RelivSalicylsyraderivat: Acetylsalicylsyra: Acetylsalicylsyra, Albyl, Alka-Seltzer, Aspirin, Bamyl, Treo, Magnecyl17

Nervsystemet och psykiatriKolinesterashämmareKolinesterashämmare används som symtomatisk behandling vid mild eller medelsvårAlzheimers sjukdom eller Parkinsons sjukdom (rivastigmin). Preparaten hämmar acetylkolinesterasvilket kan leda till en ökad aktivitet i kolinerga system. Behandlingseffekten vidAlzheimers sjukdom är dock måttlig och ofta svårvärderad.Biverkningar vid användning av kolinesterashämmare är vanliga. De kan yttra sigsom perifera kolinerga besvär från framförallt mag-tarmkanalen (illamående, kräkningar,dyspepsi, diarré, aptitförlust, viktminskning). Risk finns för förvärring eller induceringav extrapyramidala symtom. Yrsel, tremor, muskelkramper, trötthet, urininkontinens ochhuvudvärk förekommer. Kolinesterashämmare kan dessutom ge psykiska biverkningar i formav hallucinationer, förvirring och agitation.Läkemedelsgrupp Substans PreparatnamnKolinesterashämmare: Donepezil: AriceptGalantamin:ReminylRivastigmin:ExelonMedel vid parkinsonismLäkemedel mot Parkinsons sjukdom och läkemedelsutlöst parkinsonism kan delas in i antikolinergaoch dopaminerga preparat. Extrapyramidala biverkningar som framkallats av neuroleptikabehandlas huvudsakligen med antikolinerga läkemedel. Eftersom äldre är känsliga förantikolinerga läkemedel bör dessa preparat inte användas hos äldre. Besvärande extrapyramidalabiverkningar bör istället kontrolleras med dosjustering av neuroleptika.Den grundläggande farmakologiska strategin för behandling av Parkinsons sjukdom äratt stimulera dominreceptorer, antingen direkt eller genom hämning av nedbrytningen avdopamin. Typiska biverkningar av dopaminerga läkemedel är anorexi, illamående, kräkningaroch ortostatism (perifera biverkningar) samt hyperkinesier och psykiska problem såsom mardrömmar, sömnstörningar, synhallucinationer, konfusion, mani, hypersexualitet ochpsykos.Det är vanligt att patienten får stora fluktuationer i symtomlindring på grund av dosglapp.Läkemedlets effekt räcker alltså inte fram till nästa dos. Vid lång sjukdomsdurationoch längre tids medicinering med dopaminerga läkemedel uppstår ofta så kallade on-offsymtom,det vill säga snabba oförutsägbara växlingar (kan växla från en minut till en annan)mellan hypo- och hyperkinesi. För att undvika detta används ofta ytterligare ett preparat somstimulerar dopaminreceptorer men med andra verkningsmekanismer. Det kan röra sig om endopaminagonist eller en MAO-B-hämmare som ökar mängden dopamin genom att hämmadet enzym som bryter ned det. Biverkningarna av dessa medel liknar dem som finns vid L-dopabehandling.18

Läkemedelsgrupp Verksam substans PreparatnamnMedel vid parkinsonism,antikolinergika: Biperiden: AkinetonTrihexyfenidyl:Pargitan, Pargitan miteMedel vid parkinsonism,dopaminerga medel: Amantadin: AmantadinhydrokloridBromokriptin:PravidelKabergolin:Cabaser, Kabergolin IVAXLevodopa + dekarboxylashämmare: Duodopa, Levodopa/Carbiodopa ratiopharm,Madopark, Madopark Depot, Madopark Quick,Madopark Quick mite, SinemetLevodopa + dekarboxylashämmare +entakapon:StalevoPramipexol:SifrolRopinirol:RequipRotigotin:NeuproÖvriga dopaminergamedel: Entakapon: ComtessRasagilin:AzilectSelegilin (MAO-B-hämmare): Eldepryl, Selegilin Merck NMTolkapon:TasmarNeuroleptikaNeuroleptika är en mycket heterogen läkemedelsgrupp vars huvudsakliga och gemensammaeffekt är blockad av D2-dopaminreceptorer. Preparaten används till att förebygga och motverkapsykotiska symptom som hallucinationer och vanföreställningar. Bland äldre användsneuroleptika bland annat vid psykotiska symtom och svår aggressivitet vid demenssjukdomar.Neuroleptika används också vid illamående och kräkningar, exempelvis vid cancerbehandling.De flesta neuroleptika påverkar även andra receptorer, vilket i sig förklarar varierandebehandlingseffekter men också olika biverkningsprofiler. Flertalet neuroleptika haren dämpande och sederande effekt. Detta kan medföra kognitiva störningar, inte minst ibehandlingen av äldre med demenssjukdomar. Andra vanliga biverkningar är bland annatdåsighet, muntorrhet, förstoppning och ortostatism.Neuroleptika delas in i hög- och lågdospreparat där högdospreparaten är mer antikolinergamedan lågdospreparaten istället kan ge fler extrapyramidala symtom. Neuroleptika skallfrämst användas vid psykoser och svår aggressivitet, inte som lugnande preparat och sömnmedeltill äldre patienter.19

Läkemedelsgrupp Verksam substans PreparatnamnNeuroleptika:Fentiazinderivat: Flufenazin: SiqualoneKlorpromazin:HibernalLevomepromazin:NozinanPerfenazin:Trilafon, Trilafon prolongatumProklorperazin:StemetilButuronfenonderivat: Haloperidol: Haldol, Haldol depotIndolderivat: Ziprasidon: ZeldoxTioxantenderivat: Flupentixol: Fluanxol, Fluanxol DepotKlorprotixen:TruxalZuklopentixol:CisordinaolDibensodiazepinderivat: Klozapin: Clozapine Alpharma, LeponexOlanzapin:Zyprexa, Zyprexa VelotabQuetiapin:SeroquelÖvriga neuroleptika: Aripiprazol: AbilifyDixyrazin:EsucosRisperidon:RisberdalSertindol:SerdolectLugnande medelDe flesta lugnande medel tillhör gruppen bensodiazepinderivat. Dessa preparat dämparångest och oro och har även en muskelavslappnande effekt varför de kan användas i kramplösandesyfte. Vissa patienter – särskilt äldre – kan reagera annorlunda på dessa preparat ochistället bli aggressiva och uppvarvade.Bensodiazepiner kan ge biverkningar i form av muntorrhet, yrsel, muskelsvaghet och ataxivarför det föreligger ökad fallrisk vid användningen av dessa preparat. Risken är särskilt storvid långverkande preparat som diazepam. Oxazepam har kortare verkningstid och är denenda bensodiazepin som rekommenderas till äldre vid exempelvis tillfällig oro eller ångest.Bland äldre finns en risk att drabbas av biverkningar i form av förvirring och kognitiva störningarvid användning av bensodiazepiner. Det finns också risk för tillvänjning och beroende.Längre tids regelbunden användning kan leda till besvärande utsättningssymtom varför försiktignedtrappning bör ske.20

Läkemedelsgrupp Verksam substans PreparatnamnBensodiazepinderivat: Alprazolam: Alprazolam, Xanor, Xanor DepotDiazepam:Diazepam Desitin, Stesolid, Stesolid prefilLorazepam:TemestaOxazepam:Oxascand, SobrilÖvriga lugnande medel: Buspiron: Buspar, BuspironHydroxizin:AtaraxSömnmedel och lugnande medelMånga av sömnmedlen är bensodiazepiner, exempelvis Nitrazepam och Flunitrazepam. Dessatvå är långverkande och ska inte användas av äldre på grund av stor risk för dagtrötthet ochfallolyckor. På senare år har användningen av Zopiklon och Zolpidem ökat som alternativtill mer långverkande preparat. De liknar bensodiazepinerna men har mindre muskelavslappnandeeffekt, kortare verkningstid och lägre risk för beroende och tillvänjning.Klometiazon liknar också besodiazepinerna men har liksom Zopiklon och Zolpidemkortare verkningstid. Det används ofta inom geriatriken, speciellt till patienter som är oroliganattetid. Biverkningar vid användning av sömnmedel liknar dem för bensodiazepiner.Propiomazin är ett annat sömnmedel, besläktat med neuroleptika. Toleransutveckling harinte iakttagits och propiomazin förefaller inte heller beroendeframkallande. Det kan däremotge biverkningar liknande dem som för neuroleptika och dessutom vara för långverkande föräldre.Valeriana har länge använts som sedativum. Trots det är de farmakologiska egenskapernahos valerianas komponenter relativt okända.Läkemedelsgrupp Verksam substans PreparatnamnBensodiazepiner: Flunitrazepam: Flunitrazepam Merk NM, FluscandNitrazepam:Apodorm, Mogadon, Nitrazepam RecipTriazolam:Halcion, Triazolam Merck NMBensodiazepinbesläktade medel: Zaleplon: SonataZolpidem:Stilnoct, ZolpidemZopiklon:Imovane, ZopiklonÖvriga sömnmedel: Alimemazin: TheralenKlometiazol:HeminevrinPrometazin:LergiganPropiomazin:PropavanValeriana:Baldrian-Dispert, Dormiplant, Neurol, Valerecen21

22Antidepressiva medelDet finns flera olika slags antidepressiva medel. Gemensamt är att de verkar genom attförhindra återupptaget av en eller bägge av signalsubstanserna serotonin och noradrenalin.Därigenom förstärks substansernas effekt. Serotoninet anses påverka stämningsläget medannoradrenalinet framförallt påverkar förmågan till aktivitet.SSRI är numera förstandsbehandling vid depression hos äldre. Dessa preparat påverkaråterupptagningsmekanismen för serotonin. Typiska biverkningar är illamående, huvudvärk,sömnstörningar, nervositet, ångest, trötthet och sexuell dysfunktion. Biverkningsprofilernaskiljer sig delvis åt mellan olika preparat. Besläktade preparat, som mirtazapin, har på senareår börjat användas allt mer.Tricykliska antidepressiva (icke-selektiva monoaminåterupptagshämmare) påverkar bådeåterupptaget av serotonin och noradrenalin. Dessa är mindre lämpliga till äldre på grund avsina många gånger besvärande biverkningar. Bland annat är de starkt antikolinerga och kange muntorrhet, obstipation, trötthet, ortostatism och arytmier.Monoaminoxidashämmare (MAO-A-hämmare) fungerar genom en reversibel och selektivhämmare av enzymet monoaminoxidas A som bryter ner serotonin och noradrenalin. Någratypiska biverkningar av dessa preparat är huvudvärk, yrsel, illamående och sömnbesvär.SNRI verkar liksom tricykliska antidepressiva genom att både påverka upptaget avserotonin och noradrenalin. Även en svag hämning av dopaminupptaget kan ses. De tolererasofta bättre än tricykliska antidepressiva. Typiska biverkningar vid SNRI är sederingoch viktuppgång, men också bland annat förstoppning, miktionsrubbningar, muntorrhet ochsvettningar kan förekomma. Både SSRI och SNRI-preparat ökar blödningsrisken vilket börbeaktas vid samtidig behandling med exempelvis antikoagulantia.Det tar vanligen flera veckor innan man kan bedöma effekten av antidepressiva medel.Initialt kan en försämring av symtomen noteras. Många biverkningar är mest besvärandeunder den första behandlingstiden och avtar successivt.

Läkemedelsgrupp Verksam substans PreparatnamnSSRI: Citalopram: Cipramil, CitalopramEscitalopram: CipralexFluoxetin:Fluoxetin, FontexFluvoxamin: FevarinParoxetin:Paroxetin, Paroxiflex, SeroxatSertralin:Sertralin, ZoloftTricykliska antidepressiva: Amitriptylin: Saroten, TryptizolKlomipramin: Anafranil, Anafranil Retard, Klomipramin Merck NMMaprotilin:Ludiomil, Maprotilin Merck NMNortriptylin: SensavalTrimipramin: SurmontilMAO-A-hämmare: Moklobemid: Aurorix, MoklobemidSNRI + övriga antidepressiva medel: Duloxetin: CymbaltaMianserin:Mianserin Merk NM, TolvonMirtazapin. Mirtazapin, Remeron, Remeron-SReboxetin:EdronaxVenlafaxin:Efexor, Efexor Depot, Venlafaxin23

24Bilaga 2

26Bilaga 3Källa: www.smarta.nu

28Forskning och utveckling inom VÄLFÄRDSområdetBesök Gårdavägen 2 • Post Box 5073, 402 22 Göteborg • Tel 031–335 50 00Fax 031–335 51 17 • e-post fou@grkom.se • www.grkom.se/fouivast