Fungerande vård för svårt sjuka äldre - GR

Fungerande vårdför svårt sjuka äldreEn fallstudie av samverkan mellanhemsjukvård och primärvårdi Göteborgs södra skärgårdTheresa LarsenJanuari 2009

© FoU i Väst/GRFörsta upplagan februari 2009Text: Theresa LarsenLayout: Infogruppen GRFoto: Pia Schmidtbauer och Theresa LarsenOmslagsbild: Theresa LarsenFoU i VästGöteborgsregionens kommunalförbundBox 5073, 402 22 Göteborge-post: fou@grkom.se2Foto omslagoch denna sida:Theresa Larsen.

FörordVad krävs av primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården för att sätta den gamla,multisjuka patienten och dennes anhöriga i centrum? Hur ska patienten och dess anhöriga fågehör för sin oro och sina frågor kring vård och omsorg utförd av olika huvudmän?Svaret är samverkan och samarbete med prestigelöshet och patientfokus som mantra och mål!Vad är det som gör att vi som hälso- och sjukvårdspersonal gräver vallgravar och bygger murarrunt vår egen verksamhet? Vem hjälper vi då? Gör vi det för vårt eget eller patientens bästa?Gynnar detta agerande egentligen någon – chefer, personal eller patienterna vi är till för? Närchefer och personal är lyhörda både mot patienter och anhöriga samt de verksamheter och professionersom är involverad i patientens vård går det lättare och energin kan läggas på rätt arbete.När jag tillträdde enhetschefsuppdraget för Hemsjukvård och Rehab i Södra Skärgårdensstadsdel kom jag till en splittrad sjukvårdssituation. Hälso- och sjukvården i primärvården ochkommunen hade försökt samverka men motarbetats av respektive verksamheters organiseringoch ekonomistyrningssystem. Detta utmynnade i vattentäta skott mellan verksamheterna.Patienten togs omhand i respektive organisation separat. Man såg inte till hela vårdkedjan ochhur vi skulle kunna samverka kring de enskilda patienternas behov.Ett skäl till störningen av samverkan kanske orsakades av att inga formella samarbetsavtalhade träffats. Det ledde till att ansvariga politiker inte var införstådda med att vinsterna av ettsamarbete på utförarnivå gynnar patienterna på det sätt som ni kan läsa om i denna rapport.Tillsammans med Gudny Sveinsdottir, (dåvarande verksamhetschef för vårdcentralen på Styrsö)startade vi diskussioner med våra chefer som så småningom mynnade i ett uppdrag kring samarbetemellan kommun och primärvård i Södra Skärgården. Utifrån detta uppdrag ombadsTheresa Larsen vid FoU i Väst/GR att medverka som utvärderare. Vi är idag mycket tacksammaatt just FoU i Väst/GR blev inkopplade i projektet. Förutom att ha utvärderat ambitionerna iprojektet och genomfört den patientstudie som redovisas i föreliggande rapport, har FoU i Väst/GR bidragit med kunskap som varit utvecklande för vår samverkan.Från ett snötäckt Styrsö den 8 januari 2009Anna-Karin Dahl, enhetschef för Hemsjukvårdoch Rehab i SDF Södra Skärgården3

SammanfattningFlera studier och utredningar har visat atthälso- och sjukvården i Sverige inte är anpassadtill de mest sjuka äldres behov. Samarbetetmellan olika vårdgivare är ofta bristfälligt.Den här rapporten belyser problem ochlösningar som rör organisering av hälso- ochsjukvård för denna patientgrupp. En fallstudieav sex äldre hemsjukvårdspatienter bosatta iGöteborgs södra skärgård samt intervjuer medderas anhöriga och involverad hälso- och sjukvårdspersonalligger till grund för rapportensanalys och slutsatser.För att hantera de speciella utmaningarsom hälso- och sjukvården kan ställas inför iett skärgårdsområde, pågick under periodenfebruari 2006 till februari 2009 ett samarbetsprojektmellan primärvården och denkommunala hälso- och sjukvården i Göteborgssödra skärgård. Samtliga sjuksköterskoranställda i SDF Södra Skärgården respektivepå Styrsö vårdcentral ingick i en gemensampersonalgrupp. Sjuksköterskorna hade kvarsina anställningar hos respektive huvudman.De hade en basplacering antingen på vårdcentralen,de särskilda boendena eller i hemsjukvården,men kunde ha arbetsuppgifter inomprojektets hela uppdragsområde oavsett varderas grund anställning fanns. Syftet med projektetvar bland annat att utnyttja befintligaresurser så effektivt och flexibelt som möjligt,bland annat för att minska på restider mellanpatienter vid hembesök. Patienterna skulle inteheller behöva känna av organisationsgränsermellan olika vårdgivare.FoU i Väst/GR har haft i uppdrag att utvärderasamarbetsprojektet. Inom ramarnaför utvärderingen har en särskild studie kringhemsjukvårdspatienters i Södra Skärgårdengenomförts. Studien avrapporteras i dennarapport. Följande frågeställningar låg tillgrund för studien:vårdenoch kommunens hälso- och sjukvårdsamt omsorg?bra och trygg hälso- och sjukvård för svårtsjuka patienter bosatta i Göteborgs södraskärgård bör fungera och vara utformad?förbättra vården för denna patientgrupp?Stadsdelen Södra Skärgården i Göteborgs Stadbestår av flera öar, varav sex är bebodda åretrunt. År 2007 var antalet bofasta invånare 4 449stycken. Till Södra Skärgården tar man sig medbåt. De befolkningstätaste öarna, Styrsö ochDonsö, är förbundna med en bro. Hemsjukvårdenssjuksköterskor har tillgång till en bilsamt en flakmoped som används vid hembesökpå Styrsö och Donsö. Då bilen eller mopedeninte är tillgänglig går eller cyklar personalen tillpatienterna. För att ta sig till patienter bosattapå öar utan broförbindelse med Styrsö tar personalenbåt enligt ordinarie tidtabell. På grundav de långa restiderna kan ett enda hembesökibland ta upp emot fyra timmar att genomföra.Antalet hembesök inom hemsjukvården harökat stadigt sedan år 2005.5

År 2007 var i genomsnitt knappt 60 patienterinskrivna i hemsjukvården med insats avsjuksköterska. Medelåldern för patienternavar 82 år. Bland de sex patienter som ingick istudien var medelåldern 81 år. Hälften av demvar män, hälften kvinnor. Tre hade omfattandehemtjänstinsatser, en enbart trygghetslarm. Destuderade patienterna hade i genomsnitt 5,3diagnoser enligt primärvårdens patientjournal.Vanligaste sjukdomarna och besvären varhjärtsvikt, kärlkramp, förmaksflimmer, högtblodtryck, diabetes, prostatabesvär, sviter efterstroke, tumörsjukdomar, magsår, artrosoch grön starr. Vid tidpunkten för studien stodpatienterna på i genomsnitt 11,5 läkemedel.De vanligaste preparaten var vätskedrivandemedel, medel vid magsår, laxermedel, blodförtunnandemedel, sömnmedel, lugnande medel,antidepressiva, digitalispreparat 1 , ACEhämmare2 samt vitaminer och mineraler. Dehuvudsakliga hemsjukvårdsinsatserna för denstuderade gruppen var kontroll av blodtryckoch blodsocker, kateterbyte, omläggning avbensår, PK-prov 3 samt tillsyn.Under perioden 061101– 071031 hade destuderade patienterna i genomsnitt haft 72,3kontakter med hemsjukvården och primärvårdeni Södra Skärgården i form av telefonsamtal,hembesök eller mottagningsbesök med exempelvissjuksköterska, läkare, sjukgymnast,arbetsterapeut eller psykolog. Variationen påantalet kontakter för patientgruppen var dockstor, mellan 16 och 145 kontakter under mätperioden.Studien visar att patienternas vårdkonsumtionförändrades i och med inskrivningen ihemsjukvården. Månaderna före inskrivningenhade de flesta en hög vårdkonsumtioni form av upprepade episoder av slutenvård,ambulanstransporter, besök hos olika specialistläkare,flera besök på Axessakuten ellersjukhusens akutmottagningar samt täta ochakuta besök och telefonsamtal med läkareoch sjuksköterska på Styrsö vårdcentral. Efterinskrivningen i hemsjukvården sjönk patienternasvårdkonsumtion kraftigt hos alla vårdgivareförutom i hemsjukvården. Oftast vardock antalet kontakter med hemsjukvårdenfärre än antalet vårdkontakter som patientenhaft med andra vårdgivare innan inskrivningen,trots att patienternas hälsostillstånd sällanförbättrades. Även patienternas och anhörigasroll förändrades i och med inskrivningen ihemsjukvården. Före inskrivningen tvingadespatienten och anhöriga utgöra länken mellanolika vårdgivare och samordna sina vårdkontaktersjälva. Efter inskrivningen övertoghemsjukvårdens sjuksköterskor denna samordnaderoll. Det ledde till att patienterna ochderas anhöriga kände sig mindre oroliga ochstressade. De beskrev till och med att deraslivskvalitet förbättrats på grund av inskrivningi hemsjukvården.De studerade hemsjukvårdspatienterna ochderas anhöriga var mycket nöjda med hälsoochsjukvården i sitt närområde. Hälso- ochsjukvården i Södra Skärgården är i stort sett välanpassad till patienternas och deras anhörigasbehov och önskemål kring en god och tryggvård. Hemsjukvårdens sjuksköterska och primärvårdensläkare fungerar tillsammans somden samordnare av olika vårdinsatser som efterlysesi många studier och utredningar omsvensk hälso- och sjukvård till svårt sjukaäldre. Tack vare samarbetet skapas förutsättningarför en sammanhållen sjukvård som tarhänsyn till patienternas hela sjukdomsbild ochlivssituation. Hemsjukvårdens och primärvårdensgemensamma insatser stärker patienternasoch deras anhörigas egenvårdskapacitetoch förebygger därmed onödiga och kostnadskrävandebehandlingar, utredningar och sjukhusinläggningar.Resultaten från studien indikerar att de totalakostnaderna för hälso- och sjukvård sjunkerför patienter som skrivs in i kommunal hem-1Preparat som används vid bland annat hjärtsvikt2Preparat som används vid bland annat hjärtsvikt och högt blodtryck3Prov som tas för att kontrollera blodets levringsförmåga hos patienter som behandlas med läkemedlet Waran6

sjukvård, vilket talar för att fler patienter bordeges denna möjlighet. I samarbetsprojektetbedrivs vården av två huvudmän: kommunenoch primärvården. Utan gemensam organisationfinns risk att huvudmännen inte kan kontrollerastyrningen och uppföljningen på ettsammanhållet sätt och att de inte heller har fullkontroll över sina kostnader. Det finns ocksåen risk för försök att vältra över kostnader påden andra huvudmannen, särskilt i en tid dåvi går mot en lågkonjunktur med krympanderesurser.I intervjuerna med hemsjukvårdspatienteroch deras anhöriga framträdde en bild av vadsom kännetecknar en god hälso- och sjukvårdsamt omsorg för svårt sjuka patienter bosattai Södra Skärgården. Denna bild kan sammanfattasi ett antal nyckelord: närhet, tillgänglighet,självbestämmande, helhetssyn, kunskap,empati och förståelse. Hemsjukvården i samarbetemed primärvården förmår till storadelar ge en vård som kännetecknas av dessaegenskaper. De utvecklingsområden som kanses handlar först och främst om ökad tillgänglighettill sjuksköterska och läkare dygnet runtpå alla öar, ökat samarbete mellan hemsjukvårdoch hemtjänst samt gemensamt journalsystemför primärvård och hemsjukvård. I vilkenutsträckning som dessa förbättringar kangenomföras beror till stor del på vilka prioriteringarsom görs i hälso- och sjukvården påpolitisk nivå. Vad ska hälso- och sjukvård tillsvårt sjuka patienter bosatta i geografiskt svårtillgängligaområden få kosta? Cykel används flitigt som transportmedel inom hemsjukvården. Här ärsjuksköterska Anna Fhager på väg till en patient. Foto: Pia Schmidtbauer7

1. Organisering av hälso- ochsjukvård i glesbygdDet krävs flexibla lösningar och samarbeteöver verksamhetsgränser för att hälsoochsjukvården ska fungera i glesbefolkadeoch geografiskt svåråtkomliga områden såsom skärgårdskommuner. Att upprätthållabåde hög kvalitet och god tillgänglighet tillhälso- och sjukvård i dessa trakter är en ständigutmaning (Mitton med flera 2007, Scottmed flera 2004). Särskilt svårt är det att tillgodosekroniskt sjukas och multisjuka 4 äldres behov.Dessa patientgrupper har ett stort behovav både planerad och akut vård under dygnetsalla timmar. På grund av långa och inte sällankomplicerade resvägar har patienterna samtidigtmånga gånger problem att ta sig från bostadentill en vårdinrättning. De kan därför hastörre behov av vård i hemmet än om de varitbosatta i en stadsmiljö. Eftersom tidsåtgångenär omfattande för resor i samband med hembesökav vårdpersonal i dessa områden, kan detdock vara svårt att tillhandahålla vård i bostadeni den utsträckning som motsvarar patientgruppernasbehov till en rimlig kostnad.Den här rapporten belyser problem ochlösningar som rör organisering av hälso- ochsjukvård kring svårt sjuka patienter i geografisktsvåråtkomliga områden. En fallstudie avsex äldre hemsjukvårdspatienter bosatta i Göteborgssödra skärgård ligger till grund för rapportensanalys och slutsatser. Även om rapportensslutsatser specifikt rör hälso- och sjukvårdi en skärgårdsmiljö är många av slutsatsernaäven tillämpbara i andra geografiska områden.Erfarenheterna om vad som är en bra ochtrygg hälso- och sjukvård för svårt sjuka äldrei glesbygd kan användas också i andra miljöereftersom svårt sjuka äldre har liknande behovoavsett bostadsort.Mer kunskap behövs omvårdens organisering för äldreHemsjukvårdspatienter utgör en av de svårastsjuka och mest vårdbehövande grupperna iSverige. Uppskattningsvis får cirka 250 000personer någon form av insats från hemsjukvårdenidag. 87 procent av alla hemsjukvårdspatienterär över 65 år, även om personer i allaåldrar kan erhålla hemsjukvård i många kommuner(Socialstyrelsen 2008). En studie somrör hemsjukvårdspatienter fokuserar därförper automatik även på äldre personer och derasbehov av vård och omsorg. Flera studieroch utredningar har visat att hälso- och sjukvårdeni Sverige inte är anpassad till de mestsjuka äldre (se exempelvis Gurner och Torslund2003 eller Akner 2005). Dessa patientertvingas inte sällan besöka många olika vårdgivaresom inte känner till varandras insatserför den enskilde individen. Samarbetet mellanvårdgivare är ofta bristfälligt sett ur multisjukaäldres perspektiv. Varje medicinskt pro-4Med multisjuk avses här en person som lider av flera sjukdomar samtidigt.8

lem eller diagnos behandlas ofta var för sig.Ingen ser till helheten utifrån patientens totalabehov. Vanligtvis är det patienten själv elleranhöriga som måste samordna olika vårdinsatser.Bristen på samordning innebär risk förläkemedelsrelaterade problem och att de äldresproblem faller mellan stolarna. Aktivitetersom på olika sätt syftar till att underlätta, förenklaoch samordna äldres vårdkontakter ärdärför angelägna. Studier av sådana initiativkan bidra med värdefull kunskap om hur gruppensbehov kan tillgodoses på bästa och mestkostnadseffektiva sätt.Ur ett forsknings- och utvärderingsperspektivär det i regel svårt att få en överblick av patientenssamlade hälsoproblematik i befintligajournaler, både i sluten vård (sjukhuskliniker),primärvård, hemsjukvård och kommunal omsorg.Vid slutenvårdstillfällen eller besök i primärvårdenligger fokus vanligen på aktuellaproblem som behöver utredas och handläggas.Den underliggande kroniska sjuklighetenbeskriven som symtom, diagnoser eller funktionsnedsättningarsammanställs inte. Densamlade bilden av den äldres problematik redovisasinte i den reguljära verksamheten utanblir bara synlig i vissa tillfälliga projekt (Akner2005, sidan 12). Det innebär att kunskapen omvilka behandlingsformer och insatser som bästhjälper multisjuka äldre patienter är bristfällig.Detta medför i sin tur att underlaget för attfatta politiska beslut avseende äldre personersvård och omsorg baseras på andra grunder ärdenna målgrupps egna behov. För att kunnamöta multisjuka äldre på bästa sätt är det därförangeläget med fler studier som analyseraräldre multisjuka patienters totala vårdkonsumtionsamt deras upplevelser av hälso- ochsjukvården.Samarbetsprojektet iGöteborgs södra skärgårdFör att hantera de speciella utmaningar somhälso- och sjukvården kan ställas inför i ettskärgårdsområde avseende svårt sjuka patienter,pågick i Göteborgs södra skärgård underperioden februari 2006 – januari 2009 ett samarbetsprojektmellan primärvården och denkommunala hälso- och sjukvården. Samtligasjuksköterskor anställda i SDF Södra Skärgårdenrespektive primärvårdsområde väster/Styrsö ingick i en gemensam personalgrupp.Sjuksköterskorna hade kvar sina anställningarhos respektive huvudman. De hade en basplaceringantingen på vårdcentralen, de särskildaboendena eller i hemsjukvården, men kundeha arbetsuppgifter inom projektets hela uppdragsområdeoavsett var deras grundanställningfanns.Grundidén med projektet var att utnyttja befintligasjuksköterskeresurser inom kommunenoch primärvården på ett så effektivt ochflexibelt sätt som möjligt utifrån invånarnasvårdbehov. Sjuksköterskorna skulle kunna gåin på varandras scheman och utföra varandrasarbetsuppgifter. Patienten skulle inte behövakänna av organisationsgränser mellan olikavårdgivare. Genom att samordna insatsernafrån kommunens och primärvårdens sjuksköterskorförväntades bland annat restider mellanpatienter vid hembesök minska samt behovetav vikarier vid sjukdom, semestrar ochannan sjukfrånvaro minimeras.Patienter ochanhörigas upplevelserFoU i Väst/GR fick sommaren 2006 i uppdragav primärvårdsområde centrum-väster/Styrsöi Göteborg samt SDF Södra Skärgården 5 i GöteborgsStad att utvärdera samarbetsprojekteti Göteborgs södra skärgård, det så kalladeStyrsöprojektet. Syftet med utvärderingen5Före 2008 hette SDF Södra Skärgården istället SDF Styrsö. I denna rapport används konsekvent namnet SDF SödraSkärgården.9

var att den skulle bidra till ett lärande för inblandadeaktörer under projektets gång ochdärmed skapa så goda förutsättningar sommöjligt för samarbetet. Vidare var syftet medutvärderingen att beskriva och analysera samarbetetså att dokumentationen kunde utgöraett av flera underlag för beslut om huruvidasamarbetsorganisationen skulle permanentasefter januari 2009.Inom ramarna för utvärderingsuppdragethar flera delstudier genomförts. Den delstudiesom ligger till grund för analys och slutsatser iföreliggande rapport syftade till att undersöka1) patienters och anhörigas upplevelser av hälso-och sjukvården samt omsorgen i Göteborgssödra skärgård 2) vårdgivarnas upplevelser avsamarbetet dem emellan i den så kallade vårdprocessensamt 3) om, och i så fall på vilketsätt, patienterna påverkats av Styrsöprojektet.Med patienten avsågs personer som både varinskrivna i SDF Södra Skärgårdens hemsjukvårdoch som erhöll vård från primärvårdenunder år 2007.De specifika frågeställningar som denna studieförväntades ge svar på var:vårdenoch kommunens hälso- och sjukvårdsamt omsorg?bra och trygg hälso- och sjukvård för svårtsjuka patienter bosatta i Göteborgs södraskärgård bör fungera och vara utformad?förbättra vården och omsorgen om dennapatientgrupp?10Styrsöprojektets ledningsgrupp har bestått av verksamhetschefen för social omsorg i SDF Södra Skärgården, stadsdelschefensamt primärvårdschefen för Västra Göteborg. Många fler har varit involverade i projektets utveckling.Här ses från vänster Pia Skoglund (verksamhetschef social omsorg i SDF Södra Skärgården), Marie Johansson (enhetschef Styrsövårdcentral), Eva Hermansson Jellbin (primärvårdschef västra Göteborg), Anna-Karin Dahl (enhetschef hemsjukvård/rehab i SDFSödra Skärgården, Theresa Larsen (utvärderare av Styrsöprojektet, verksam vid FoU i Väst/GR) samt Ann-Christine Alkner-Dahl(stadsdelschef SDF Södra Skärgården). Foto: Pia Schmidtbauer

Den förväntade vinsten med studien var attkunna identifiera förbättringsområden i vårdprocessenför att kunna erbjuda en effektivare,tryggare och säkrare hälso- och sjukvård samtomsorg ur både patienters och vårdgivares synvinkeli Göteborgs södra skärgård. Resultatenfrån studien skulle bidra med kunskap om vadsom kan göras för att uppnå ökad kvalitet, säkerhet,trygghet och effektivitet i hälso- ochsjukvården samt omsorgen om patienterna,särskilt i form av förbättrat samarbete mellankommun - primärvård samt mellan olika professioneri kommunen respektive landstinget.DispositionRapporten är upplagd på följande sätt: i kapiteltvå beskrivs och problematiseras hemsjukvårdensoch primärvårdens organiseringkring äldre, svårt sjuka individer. I kapitel treredovisas genomförandet av den studie somligger till grund för slutsatserna i rapporten.I kapitel fyra ges en mer utförlig beskrivningav bakgrunden till samarbetsprojektet i SödraSkärgården. En presentation av Södra Skärgårdensspeciella geografiska förutsättningarsamt hur hälso- och sjukvården samt omsorgenär organiserad i området ges också. I kapitelfem till sju presenteras resultaten frånstudien. I kapitel fem ges en beskrivning av denstuderade gruppen hemsjukvårdspatienter, derasvårdkonsumtion, läkemedelskonsumtionoch hälsoproblem. I kapitel sex redovisas resultatenfrån intervjuer med patienter och anhöriga.I kapitel sju redovisas resultaten frånintervjuer med vårdpersonal. Fokus ligger påderas tankar om hur hälso- och sjukvården iSödra Skärgården fungerar kring svårt sjukaäldre och hemsjukvårdspatienter. I rapportenssista kapitel analyseras resultaten och någrasummerande reflektioner och råd ges. 11

2. Hemsjukvården i SverigeHemsjukvård definieras enligt Socialstyrelsenstermbank som hälso- och sjukvårdnär den ges i patientens bostad eller motsvarandeoch där ansvaret för de medicinskaåtgärderna är sammanhängande över tid. Iarbetsuppgifterna ingår ett brett spektrum avinsatser, från enkla åtgärder som kan skötasav vårdbiträden på delegation från sjuksköterskatill mer specifika omvårdnadsåtgärder ochmedicinska insatser som kräver sjuksköterskekompetensoch även läkarmedverkan.I samband med Ädelreformen 1992 togkommunerna över ansvaret för hälso- ochsjukvården i de särskilda boendeformerna,med undantag av läkarinsatserna. Ungefärhälften av landets kommuner har dessutomsuccessivt övertagit ansvaret för hemsjukvårdi ordinärt boende, däribland kommunerna iVästra Götalands län. Ansvaret omfattar ävenhjälpmedel och rehabilitering, så som insatserav sjukgymnast och arbetsterapeut. Läkarinsatseringår däremot inte eftersom läkare intekan anställas i primärkommunerna (Socialstyrelsen2005 a, sidan 7).Gränsdragningen mellan landstingens ochkommunernas ansvar för hälso- och sjukvårdenär inte enhetlig i landet (SOU 2004:68). Detförekommer flera varianter på lokala överenskommelserom ansvarsfördelning, också inomett och samma landsting. Olika lösningar harväxt fram i olika landsdelar som ett resultatav bland annat skilda ekonomiska, politiska,demografiska och geografiska förutsättningar.Trots att 16 år har gått sedan Ädelreformensinförande pågår ständigt diskussioner på olikahierarkiska nivåer kring ansvarsfördelningenmellan kommuner och landsting (Carlström2005).Olika nivåer av hemsjukvårdHemsjukvård delas vanligtvis in i olika nivåerberoende på hur omfattade och avanceradvården är. I Göteborgs Stad används ett systemmed fyra olika nivåer (www.balansen.goteborg.se):Nivå 1. Enklare hemsjukvård – Ett specifiktomvårdnadsbehov av enklare innehåll. Litetbehov av medicinsk kompetens. Kan utförasav hemtjänstpersonal med delegering att utförasjukvårdande uppgift. Ansvarig sjuksköterskafinns.Nivå 2. Allmän hemsjukvård – Ett specifiktomvårdnadsbehov som kräver mer medicinskkompetens. Regelbundna besök av sjuksköterskaför uppföljning, bedömning och åtgärd.Nivå 3. Omfattande hemsjukvård – Specifiktomvårdnadsbehov som kräver stor medicinskkompetens. Sjuksköterskan åtgärdar, bedömeroch följer upp omvårdnaden. Patientenhar ofta ett behov av personal tre gånger ellerfler per dygn. Ett vårdteam med olika yrkeskategorierkan behövas. Ansvarig läkare finnsalltid.12

14kiatriska sjukdomar. Även dagtid är möjlighetentill hembesök av läkare ofta begränsad. Isju procent av landets kommuner kan hembesökav sjuksköterska dygnet runt inte erbjudas(Socialstyrelsen 2005 a, sidorna 8-9). Dettainnebär att hemtjänstpersonal får ta ansvarför bedömningar kring hälso- och sjukvård ide fall då patienten själv inte kan avgöra vilkaåtgärder som behövs.I betänkandet från Äldrevårdsutredningen,Sammanhållen hemvård (SOU 2004:68), i dennationella handlingsplanen för äldrepolitiken(Socialdepartementet 1998) samt i den nationellahandlingsplanen för hälso- och sjukvård(Socialstyrelsen 2005 b) framhålls vikten avförbättringar avseende hemsjukvården, delsinom den kommunala hälso- och sjukvårdensamt omsorgen, dels i landstingets hälso- ochsjukvård. Några av de brister som lyfts fram ärkvalitetsbrister inom både de medicinska ochomvårdande insatserna, otillräcklig läkarförsörjningsamt oklarheter kring ansvarsgränser,personalrekrytering, kompetensutvecklingsfrågorsamt personalens dimensionering.Samverkan mellan slutenvård, primärvårdoch kommunal hälso- och sjukvård har ocksåbefunnits otillräcklig vilket leder till bristandehelhetssyn på hemsjukvårdspatienternas hälsobesväroch livssituation i övrigt.

3. Studiens utformning ochgenomförandeIdet här kapitlet beskrivs utvärderingsuppdragetsamt metodologiska övervägandenvid studiens genomförande. Dessutom diskuteraspå vilket sätt studiens upplägg samt urvaloch bortfall av intervjupersoner kan ha påverkatstudiens resultat och slutsatser.Involverade personerDen övergripande utformningen av utvärderingenhar skett i dialog mellan FoU i Väst/GRoch uppdragsgivarna SDF Södra Skärgårdensamt primärvården centrum/väster i Göteborg.Micha Björck och Karin Falch, praktikanterpå FoU i Väst/GR från Förvaltningshögskolanvid Göteborgs universitet, har bistått i insamlingoch analys av ekonomisk statistik samt tagitfram merparten av de tabeller och diagramsom finns i rapporten. Theresa Larsen harplanerat och genomfört övrig materialinsamlingsamt skrivit denna rapport. Fil dr MariaTullberg, GRI vid Göteborgs universitet samtleg sjuksköterska Marianne Söderström, Fyrbodalinstitutet,har periodvis haft funktionensom bollplank åt Theresa under utvärderingsuppdraget.Studiens genomförande och resultathar vid upprepade tillfällen diskuterats ochseminariebehandlats på FoU i Väst/GR. Enansökan om etikprövning av studien gjordesoch ett positivt rådgivande yttrande erhöllsfrån den regionala etikprövningsnämnden iGöteborg.UrvalUndersökningspopulationen utgjordes avpatienter inskrivna i SDF Södra Skärgårdenshemsjukvård den 25 oktober 2007 och somäven erhållit insatser från primärvården underperioden 061101-071031. En förteckningöver samtliga patienter inskrivna i hemsjukvårdenmed insats från sjuksköterska vid datumetför urvalet erhölls från hemsjukvården istadsdelen. Totalt fanns 52 personer inskrivnai hemsjukvården vid urvalstillfället. Knappt 80procent av dessa hade biståndsbeslut om hemtjänsti någon form. Bland de 52 patienternadrogs tio slumpvis att ingå i studien. För att fåreda på om patienternas hälsotillstånd medgavatt patienten kontaktades för en intervju ellerom intervjuer istället måste ske via anhöriga,diskuterades respektive patient tillsammansmed stadsdelens biståndsbedömare samt ensjuksköterska från hemsjukvården. Ingen avde utvalda personerna bedömdes vara olämpligatt kontakta personligen.Fem patienter avböjde att låta sig intervjuas.Tre av dem hade nyss blivit intervjuade av länsstyrelsenssocialkonsulenter i en granskningav hemtjänsten i stadsdelen. De ville därförinte ställa upp på ytterligare intervjuer. De tvåandra patienterna ansåg sig vara för sjuka föratt orka ställa upp på en intervju. En av demavled bara någon vecka senare. En anhörig tillen av patienterna som valts ut att ingå i studienvar själv hemsjukvårdspatient och erbjöd sigsjälvmant att ingå i studien, vilket medgavs. To-15

talt kom därför sex patienter att ingå i studien.Medelåldern bland dem var 81 år. Hälften varmän, hälften kvinnor. Två av dem bodde påAsperö, en på Donsö och tre på Styrsö.Kartläggning avvårdkontakterStudien genomfördes i två steg. I steg ett identifieradesde vårdgivare och andra personer(exempelvis anhöriga, grannar och frivilligarbetarefrån exempelvis kyrka eller förening)som varit involverade i vården kring den enskildehemsjukvårdspatienten under perioden061101– 071031. Identifieringen skedde viagenomgång av hemsjukvårdens och primärvårdenspatientjournaler för aktuella forskningspersoner(patienter), aktuella läkemedelslistor(ApoDos), via beslutsprotokoll frånkommunens biståndsbedömare samt genomintervjuer med vårdgivare, patient och anhöriga.Information om diagnos(er), medicinering,behandlingsmetoder, omvårdnadsbehov samtvårdkonsumtion/kontakter med hälso- ochsjukvården dokumenterades. Uppgifterna kodadesför att enskilda personer inte skulle kunnaidentifieras. I steg två intervjuades patienternasamt de personer som varit involverade ivården kring den enskilde. Totalt genomfördesintervjuer med 36 personer (sex patienter, sjuanhöriga, tre läkare, tre sjuksköterskor inomprimärvården, åtta sjuksköterskor inom hemsjukvården,en sjukgymnast, en arbetsterapeutsamt sju undersköterskor/vårdbiträden inomhemtjänsten).Samtliga utvalda forskningspersoner (patienter)informerades om studien via någonav hemsjukvårdens sjuksköterskor i sambandmed hembesök eller besök på Styrsö vårdcentral.Några dagar senare kontaktades patientenper telefon av utvärderare på FoU i Väst/GR för bokning av intervjutid. Både patienteroch anhöriga hade möjligheten att välja om deville bli intervjuade i hemmet eller på Styrsövårdcentral. Samtliga valde att låta sig intervjuasi hemmet.Alla intervjuer med hälso- och sjukvårdpersonalförutom hemtjänstpersonal, skedde antingenper telefon eller på Styrsö vårdcentral.Personal som redan intervjuats personligen iandra delar av utvärderingsuppdraget intervjuadesper telefon, medan personliga intervjuergenomfördes med personer som inte tidigareintervjuats.Hemtjänstpersonal intervjuades i grupp vidett tillfälle. De hade endast i liten utsträckningvarit involverade i samarbetsprojektet ochhade endast små kunskaper om projektetsinnehåll och syfte. Istället för enskilda intervjuer,beslutades därför i samråd med ledningsgruppenför samarbetsprojektet att hållaen gruppintervju där personalen samtidigt informeradesom projektet. Intervjun med hemtjänstpersonalskedde i oktober 2008 medanövriga intervjuer i studien genomfördes underperioden december 2007 – mars 2008.InformationMuntlig och skriftlig information (se bilaga1) om studien gavs till patienter och anhörigaav sjuksköterska från hemsjukvården ellerprimärvården i samband med hembesök ellerbesök på Styrsö vårdcentral. Muntlig informationgavs även av forskare från FoU i Väst/GRvid intervjutillfället. Informationen innehölluppgifter om den övergripande planen för studien,syftet med studien, att studien ingick somen del i utvärderingen av ett samarbetsprojektmellan SDF Södra Skärgårdens hemsjukvårdoch primärvården på Styrsö, de metoder somanvändes i studien, avidentifiering av personuppgifter,vem som är forskningshuvudmanoch kontaktperson, att deltagandet i studienvar frivilligt och att forskningspersonen haderätt att när som helst, utan att ange orsak,avbryta sin medverkan eller avstå från att besvaraen intervjufråga utan att detta påverkadehans eller hennes fortsatta behandling ochomhändertagande. I anslutning till intervjungavs patienter och anhöriga dessutom möjlighetatt ställa frågor om studien. Alla patienterfick skriva på ett medgivande att ingå i studieninnan intervjun startade (se bilaga 2).16

4. Hälso- och sjukvården iGöteborgs södra skärgårdIdet här kapitlet ges en beskrivning av despeciella geografiska och demografiska förutsättningarsom råder i Södra Skärgården ochsom påverkar hälso- och sjukvårdens organiseringi området. Därefter följer en redogörelseför bakgrunden till samarbetsprojektet. Slutligenges en beskrivning av hemsjukvården/rehab, primärvården samt hemtjänsten i SödraSkärgården.Södra Skärgårdensdemografi och geografiStadsdelen Södra Skärgården i Göteborgs Stadbestår av flera öar, varav sex är bebodda åretrunt: Asperö, Brännö, Donsö, Köpstadsö,Styrsö och Vrångö. Till Södra Skärgården tarman sig med båt. De befolkningstätaste öarna,Donsö och Styrsö, är förbundna med en bro.År 2007 var antalet bofasta invånare 4 449stycken (2 239 män och 2 210 kvinnor). Avdessa var 19,3 procent 65 år eller äldre. Motsvarandesiffra för hela Göteborg var 14,6procent. Personer 80 år eller äldre brukar iblanddefinieras som ”äldre” äldre, och utgören grupp med markant högre vårdkonsumtionsamt vård- och omsorgsbehov än yngre åldersgrupper.Andelen personer 80 år eller äldre iSödra Skärgården var 5,8 procent år 2007, eller258 personer. Motsvarande siffra för helaGöteborg var 4,9 procent.Ur demografisk synvinkel skiljer sig invånarnaSödra Skärgården också på en rad andrapunkter från invånare i Göteborg i genomsnitt.En majoritet av invånarna i Södra Skärgårdenbor i egen villa. Bostadsbeståndet i Södra Skärgårdenutgörs till drygt 95 procent av småhus.Motsvarande siffra för hela Göteborg är 21procent. Andelen invånare med utländsk bakgrundär låg i stadsdelen. Sätter man index 100för genomsnittet i Göteborg är index för SödraSkärgården 24,7 (Primärvården väster/Styrsö2007).Socioekonomiskt har Södra Skärgårdenfärre antal ogifta med barn än Göteborg (index70,7 jämfört med Göteborg). Andelen arbetslösaoch socialbidragstagare är också lägreän genomsnittet (index 45,4 respektive 43,1jämfört med Göteborg). Ohälsotalet är någotlägre i Södra Skärgården (31 dagar) jämförtmed Göteborg (36,5 dagar). Utbildningsnivåni stadsdelen motsvarar den i Göteborg. Medelinkomstnivånär något högre i Södra Skärgården(index 105,8) jämfört med Göteborg.Sammanfattningsvis talar flera faktorerför att den sociala problematiken är mindre iSödra Skärgården än i Göteborg i övrigt. Denhöga andelen äldre samt stadsdelens geografiställer dock speciella krav på utformningen avhälso- och sjukvården samt vården och omsorgen.Tiden det tar att förflytta sig mellanolika vårdtagares hem kan vara omfattande,särskilt i de fall som personal från hemtjänst,hemsjukvård/rehab samt primärvården måsteresa mellan olika öar utan broförbindelse.Många äldre bor otillgängligt i stora, gamla18

hus där bostaden inte sällan är fördelad påflera våningsplan, ibland med badrum endast ikällarvåningen. Behovet av och kostnaden förbostadsanpassningar är därför ofta större än iövriga stadsdelar i Göteborg.Bakgrunden tillsamarbetsprojektetI samband med Ädelreformens införande i Göteborgskommun splittrades en tidigare sammanhållenorganisation i Södra Skärgården,som hade bedrivit primärvård, vård på äldreboendetoch omsorgen samt viss hemsjukvård.Vården på de särskilda boendena övergick tillSDF Södra Skärgården, hemsjukvården organiseradesav hemsjukvården i SDF Högsbooch primärvården var kvar inom landstinget/regionen. Stadsdelen anställde sjuksköterskorför att sköta de särskilda boendena. Inom bådaorganisationerna uppmärksammades snabbtatt denna uppdelning i primärvård och kommunalvård många gånger innebar ett ickerationellt användande av personella resursersamtidigt som det var svårt för invånarna attförstå skillnaden mellan organisationerna.Man tvingades ofta hänvisa patienter till varandrasverksamheter då patienten vänt sig tillfel vårdgivare.Med anledning av ovan beskrivna utvecklingbestämde sig dåvarande enhetschefen förStyrsö vårdcentral och stadsdelschefen i SödraSkärgården för ett samarbete över organisationsgränserna.Detta samarbete innebar attman såg uppdraget att bedriva primärvård,vård på särskilda boenden och hemsjukvård iSödra Skärgården som ett gemensamt uppdragdär båda organisationernas resurser skulleanvändas för invånarnas bästa. Som anställdinom hälso- och sjukvården i Södra Skärgårdenkunde man ha uppdrag i både primärvård ochkommunal vård och omvänt. Initialt stämdeman av att utbyte av tjänster inte missgynnadenågon av organisationerna. För patienternainnebar förändringen att man bara behövdevända sig till ett ställe för att få den bedömningoch den hjälp som det medicinska tillståndetkrävde. För de anställda innebar förändringenatt man inte behövde fundera över om enpatient var primärvårdspatient eller hemsjukvårdspatient.På så vis minimerades behovetav diskussioner om gränssnitt mellan olikaverksamheter. Samarbetsprojektet tilldeladesGöteborgs Stads kvalitetspris 1997.Bilar är inte tillåtna på öarna i Södra Skärgården. Befolkningen använderistället mopeder, eldrivna golfbilar eller cyklar. Foto: Pia Schmidtbauer19

och stadsdelen och samarbetsprojektet startadeupp.I början av projektet roterade i princip allasjuksköterskor 6 anställda i stadsdelen och primärvårdenpå Styrsö mellan tjänstgöring påvårdcentralen, de särskilda boendena och hemsjukvården.Så småningom blev tjänsteutbytetmellan primärvården och kommunen mindreomfattande. Under 2008 var det endast en avsjuksköterskorna med sin basplacering i hemsjukvårdensom gick in och arbetade på vårdcentralenoch tre av sjuksköterskorna med sinbasplacering på vårdcentralen som gick in ocharbetade i hemsjukvården eller på de särskildaboendena. Sjuksköterskorna med sin basplaceringi de särskilda boendena liksom vårdcentralensBVC-sjuksköterskor och diabetessjuksköterskakom inte att arbeta i någon annanverksamhet mer än vid något enstaka tillfälleunder hela projektperioden eftersom det ansågssvårt att kombinera dessa specialuppdragmed andra arbetsuppgifter. Majoriteten avsjuksköterskorna med sin basplacering inomhemsjukvården har dock regelbundet tjänstgjorthelgtid på ett av de särskilda boendena istadsdelen: Styrsöhemmet.Vårdcentralen samt alla sjuksköterskeexpeditionerär lokaliserade i samma byggnad påStyrsö. Sjuksköterskorna utgår alltså från gemensammalokaler oavsett vilken huvudmande är anställda hos. Alla sjuksköterskor fikaroch lunchar ihop med övrig personal på vårdcentralen.Var annan arbetsplatsträff (APT)är gemensam för de kommunala sjuksköterskornaoch vårdcentralens personal. De bådapersonalgrupperna har också gemensammaplaneringsdagar och en del gemensamma utbildningar.Kontakterna mellan kommunensoch primärvårdens sjuksköterskor är såledesomfattande och man har god inblick i respektiveverksamhet och kännedom om varandraspatienter.Hemsjukvårdeni SDF Södra SkärgårdenI hemsjukvården i SDF Södra Skärgården arbetarlegitimerade sjuksköterskor med olikavidareutbildningar samt sjukgymnast och arbetsterapeut.Hemsjukvårdens personal samarbetarmed hemtjänsten, primärvården ochde olika sjukhusen inom Göteborg. Det finnsHemsjukvårdens och primärvårdens personal fikar och lunchar ihop. Foto: Pia Schmidtbauer6I Hemsjukvården SDF Södra Skärgården fanns 8,7 årsarbetande sjuksköterskor anställda år 2006. Motsvarande siffra förprimärvården på Styrsö var 3,75 årsarbetande sjuksköterskor.21

inga undersköterskor anställda inom hemsjukvårdeni stadsdelen.Hemsjukvårdens sjuksköterskor kan underdagtid (måndag–fredag klockan 7:30-16:30)fråga och sätta upp tid för konsultation medbehandlande läkare för hemsjukvårdspatienter.Detta gäller också patienterna själva ochderas anhöriga. Är inte behandlande läkare påplats går det bra att fråga den som är i tjänst angåendemer akuta problem. Hemsjukvårdenssjuksköterskor har också en bestämd rondtidpå 30 minuter varannan vecka med läkarna påStyrsö vårdcentral. Vid behov och i mån av tidgör läkarna hembesök hos hemsjukvårdspatienterna.På kvällar och nätter kan hemsjukvårdenssjuksköterskor konsultera läkare, först iÄldreomsorgsjouren fram till klockan 23 ochdärefter i Stadsjouren nattetid. Läkare frånStadsjouren kan inte göra hembesök i SödraSkärgården då transportfrågan inte är löst.Hembesök av läkare dagtid helger kan görasvid enstaka tillfällen, exempelvis vid oväntadedödsfall.Förutom att arbeta inom hemsjukvårdenansvarar sjuksköterskorna i stadsdelen dessutomför sjukvården inom äldreboendet ochpå gruppboenden för funktionshindrade. Rehabpersonalansvarar för utprovning av hjälpmedelsamt rehabiliterande behandling inombåde särskilt och enskilt boende. Under jourtidha tjänstgörande sjuksköterska inom hemsjukvårdenansvar för både hemsjukvårdspatientersamt Styrsöhemmets boende (40 personer)och funktionshinderbostäderna (cirka 26 personer).Det innebär ansvar för totalt ungefär120–130 patienter. Jourtid för sjuksköterskorär helger från fredag klockan 13.00 till måndagklockan 7.00 samt klockan 14.00–21.30varje vanlig veckodag och alla nätter. Planeradebesök görs dagtid och i viss mån kvällstidpå vardagar och helger. Kvällar, nätter och helgerlägger sjuksköterskorna merparten av sinarbetstid på att hantera oförutsedda händelserav akut karaktär.Bemanningssituationen inom hemsjukvården/rehabhar varit relativt stabil under desenaste åren. 2008 förstärktes bemanningenav arbetsterapeut från en person på deltid tilltvå personer med en sammanlagd tjänstgöringsgradpå 1,4 årsarbetare. I verksamhetenskedde också en bemanningsförstärkningavseende nattsjuksköterskor med ungefär enheltidstjänst 2007 och 2008 i jämförelse medtidigare år. Antalet sjuksköterskor dagtidinom hemsjukvården har dock minskat, från igenomsnitt 7,25 årsarbetare 2006 till 4,73 årsarbetare2008, se tabell 4:1.22Hembesök måste anpassas till skärgårdsbåtarnasavgångstider. Tidtabellerär ett nödvändigt arbetsredskap.Här tar distriktssjuksköterska ÅsaGenemo reda på när nästa båt går.Foto: Pia Schmidtbauer

Tabell 4:1 Bemanningssituation i hemsjukvården/rehab iSDF Södra Skärgården. Åb = årsarbetareÅb 2005 Åb 2006 Åb 2007 Åb 2008Arbetsterapeut 0,90 0,83 0,75 1,40Sjukgymnast 0,57 0,59 0,57 0,41Sjuksköterska 6,93 7,25 6,83 4,73Sjuksköt natt 1,81 1,45 2,59 2,27Totalt 10,21 10,12 10,74 8,81Enheten har tillgång till en bil som vid behoväven används av primärvården. I de fall deninte är tillgänglig går eller cyklar personalen tillpatienten vid hembesök. För att ta sig till de patientersom bor på någon av de öar som saknarbroförbindelse med Styrsö, tar personalen båtenligt ordinarie tidtabell. Ett enda hembesökpå exempelvis Asperö, Brännö eller Vrångökan därför ta upp till fyra timmar beroende påväntetider för färjan tillbaka. För att minimerares- och väntetider försöker personalen i möjligastemån samordna olika aktiviteter, exempelvisboka in flera besök i anslutning till varandra.För att vinna tid skickas ibland hjälpmedelså som blöjor och toalettförhöjningssitsmed hemtjänstpersonal eller annan yrkeskategorisom ska besöka patienten eller den ö därpatienten är bosatt i ett annat ärende.Antalet inskrivna patienter i hemsjukvårdeni Södra Skärgården ökade under åren 2003-2006 men minskade något under 2007, vilketkan utläsas av tabell 4:2.Antal patienter inskrivna i hemsjukvårdenmed insats av sjuksköterska ökade stadigtvarje år från 2003-2007, se tabell 4:3.Vid tidpunktendå urvalet till patientstudien gjordes(25 oktober 2007) fanns totalt 52 patienterinskrivna i hemsjukvården med insatser avsjuksköterska. Medelåldern för patienternamed insats av sjuksköterska var 82 år i oktober2007.Tabell 4:2 Totalt antal inskrivna patienteri hemsjukvården med insats frånantingen arbetsterapeut, sjukgymnastoch/eller sjuksköterska januari 2003 –september 20079080706050403020100p20062007200520042003Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov DecTabell 4:3 Antal inskrivna patienter ihemsjukvården med insats av sjuksköterskajanuari 2003- september 2007605040302020072006200520042003100Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec23

Det genomsnittliga antalet besök av hemsjukvårdenökade kraftigt under perioden 2003-2006, från ungefär 200 besök per månad 2003till 325 besök per månad 2006. Under 2007låg det genomsnittliga antalet på drygt 280 besökper månad. Vårdtyngden har under 2003-2007 legat relativt stabilt. I tabell 4:4 redovisasdet totala antalet hembesök inom hemsjukvårdenunder 2003-oktober 2007.Periodvis har det funnit tillfälliga toppar iarbetsbelastningen (exempelvis hösten 2006),vilket beror på en eller flera palliativa patientermed omfattande omsorgsbehov under en begränsadtid. Flest antal hembesök gjorde hemsjukvårdenhösten 2006, runt 550 per månad,mot i genomsnitt 250 besök räknat på helaperioden 2003-2007. Antalet inskrivna patienteri hemsjukvården har ökat under perioden2003-2006 för att därefter minska något2007, Se tabell 4:5. Observera att statistikeninte säger något om kvaliteten eller innehållet ivården. Telefonsamtal eller administrativa åtgärdersyns inte heller i statistiken.I jämförelse med Göteborg har hemsjukvårdeni Södra Skärgården betydligt fler patientermed lätta omvårdnadsbehov och färre medbehov av avancerad hemsjukvård. Skillnadenskulle kunna bero på olika sätt att klassificeravårdnivåer på. En annan förklaring är att långaresvägar gör att fler patienter i Södra Skärgårdenhar problem att ta sig till vårdcentralen ochdärför har större behov av hemsjukvård än patienterbosatta i Göteborg. På grund av långaavstånd till sjukhus i Göteborg samt begränsademöjligheter att ge hemsjukvård dygnet runtpå Asperö, Brännö, Köpstadsö och Vrångö ärdet dessutom svårare att ge avancerad hemsjukvårdi Södra Skärgården än i Göteborg. Itvå tabeller (4:6 och 4:7) redovisas vårdnivåerför hemsjukvårdspatienter i Södra Skärgårdenrespektive Göteborg.Tabell 4:4 Totalt antal hembesök inomhemsjukvården av sjuksköterska, arbetsterapeutoch sjukgymnast januari 2003– september 2007600500400200730020010020052006200420030Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov DecTabell 4:5 Totalt antal hembesökinom hemsjukvården av sjuksköterskajanuari 2003 - oktober20076005004003002001002007200620042003 20050Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec24

Tabell 4:6 Omvårdnads behov (vårdnivå) för patienter inskrivna i hemsjukvården i Södra Skärgården 2003-2007, procent9080Januari Maj OktoberProcent7060504030201001 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 42003 2004 2005 2006 2007OmvårdnadsbehovTabell 4:7. Vårdnivåer för hemsjukvårdspatienter i SödraSkärgården samt Göteborg Stad som helhet 2007, procentSödra Skärgården 2007 Göteborg 2007Vårdnivå 1 46,7 7,5Vårdnivå 2 50,4 78,5Vårdnivå 3 2,7 12,7Vårdnivå 4 0,2 1,3En av arbetsterapeutens arbetsuppgifter äratt bistå i handläggningen av bostadsanspassningsärendeni Södra Skärgården. Antalet bostadsanpassningsärendeni Södra Skärgårdenökade stadigt under perioden 2004 – 2007,från 40 ärenden 2004 till 67 ärenden 2007.Detta kan åtminstone delvis förklaras av att andelenäldre i stadsdelen ökade samt att allt fleräldre bor kvar hemma trots funktionshinder.Andelen beviljade ärenden i procent av inkomnaärenden har under perioden legat på mellanungefär 40 – 55 procent. Under 2007 utreddesinte alla inkomna ärenden, bland annat för atthandläggningstiderna drog ut på tiden. Det ärsvårt att få alla personer som behöver vara medpå ett möte i den sökandes bostad att träffastillsammans ute i Södra Skärgården. Tjänstemänsom måste resa från Göteborg kommerogärna ut för bara ett enda ärende utan väntartills flera ärenden kan utredas på en och sammagång för att spara restid.Statistik från den så kallade Balansen 7 i GöteborgsStad visar att nöjd kundindex för hemsjukvårdeni jämförelse med de flesta andraverksamheter så som skola och äldreomsorg ärmycket hög. I Södra Skärgården låg nöjd kundindexöver genomsnittet för i Göteborgs Stadavseende hemsjukvård både 2006 och 2007,se tabell 4:8.Tabell 4:8 Nöjd kundindex hemsjukvårdspatienter där 100= helt nöjd och 0 = helt missnöjd (källa: www.balansen.goteborg.se)Södra Skärgården Göteborg2003 82 862004 81 882005 83 862006 93 852007 92 85Under 2005 och 2006 var svarsfrekvensenmycket låg i Södra Skärgården för den enkätsom låg till grund för kundindexet. Den besvaradesdå endast av 12–13 personer. 2007svarade 25 personer vilket är ungefär hälftenav alla hemsjukvårdspatienter inskrivna ihemsjukvården vid tillfället för mätningen. Pågrund av den låga svarsfrekvensen är siffrornaär därför svårtolkade och inte statistiskt säkerställda.7Ett verktyg som används för att mäta och jämföra kvaliteten i olika verksamheter i Göteborgs Stad.25

ÄldreomsorgenI oktober 2007 genomförde Länsstyrelsen engranskning av äldreomsorgen i Södra Skärgården.Följande statistikuppgifter avseendeäldreomsorgen i Södra Skärgården är hämtadeur Länsstyrelsens granskningsrapport (Länsstyrelsen2007):80 personer hade hemtjänst38 personer bodde i särskilt boende3 personer hade korttidsplats31 personer hade trygghetslarm9 personer hade matdistribution1 person hade avlösning i hemmet14 personer hade hemvårdsbidragTabell 4:9 Antal beviljade hemtjänsttimmar för vårdtagare iSödra Skärgården januari 2005 – oktober 200725002000150010005000Förändring summa hemtjänsttimmar2005 2006 2007Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov DecDet totala antalet hemtjänsttimmar minskadeunder perioden 2005–2007, från nästan 2 000timmar i juni 2005 till knappt 1 000 i oktober2007, se tabell 4:9.SDF Södra Skärgårdens äldreboende Styrsöhemmet ligger naturskönt nära vårdcentralen. Foto: Pia Schmidtbauer26

Under samma period har samtidigt antaletärenden ökat, från drygt 90 ärenden i januari2005 till drygt 140 i juli 2007. Se tabell 4:10.Ärendetyngden har alltså förändrats så attfler personer har färre hemtjänsttimmar. Särskiltandelen ärenden med mer än 15 timmarsomsorg per vecka har minskat kraftigt. Somtabell 4:11 visar har ärenden med fler timmar iveckan minskat kraftigt.Nöjd kundindex för hemtjänsten i SödraSkärgården uppvisar högre siffror än genomsnitteti Göteborg. Samma sak gäller för Styrsöhemmet,äldreboendet på Styrsö, se tabell4:12.Tabell 4:10 Antal vårdtagare (ärenden) inom hemtjänsten iSödra Skärgården januari 2005 – oktober 200716014012010080604020Förändring antal ärenden2005 2006 20070Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov DecTabell 4:11 Ärendetyngden igenomsnitt inom hemtjänstenför perioden 2005-2007Ärendetyngd:1 = 0–2,29 tim/vecka2 = 2,30–6,29 tim/vecka3 = 6,30–9,59 tim/vecka4 = 10–14,59 tim/vecka5 = 15 tim/veckaTimmar/ÄrendeÄrendetyngd/mån genomsnitt (jan-okt)80070020056005002006400300200200710001 2 3 4 5ÄrendeTabell 4:12 Nöjd kundindex för vårdtagare och anhöriga i äldreomsorgen 2003-2007 där 100 = helt nöjd och 0 = helt missnöjd.Hemtjänst Hemtjänst Äldreboende ÄldreboendeVårdtagare Anhörig Vårdtagare AnhörigStyrsö Gbg Styrsö Gbg Styrsö Gbg Styrsö Gbg2003 82 80 76 70 90 74 80 692004 86 80 89 74 81 75 81 702005 84 79 90 70 85 74 80 702006 87 79 – – 86 74 79 712007 81 79 – – 86 72 74 7027

Primärvårdeni Södra SkärgårdenVårdcentralen i Göteborgs södra skärgårdfinns på Styrsö. Bemanningssituationen är godmed en förhållandevis fast medarbetarstab(Primärvården väster/Styrsö 2007). Antaletanställda på vårdcentralen är stort i relationtill antalet heltidstjänster eftersom de flestaarbetar deltid. Under år 2007 fanns fyra distriktsläkarei tjänst samt en AT-läkare undersex månader och en ST-läkare under fyra månader.Av de fyra distriktsläkarna arbetade enmed läkararbete 20 procent under större delenav året, en 50 procent till mitten av oktober,en 90 procent och en heltid. Under år 2007fanns också fem sjuksköterskor anställda påvårdcentralen. Alla utom en av dem arbetadedeltid. Tillsammans delade de på 3,75 heltidstjänster.På vårdcentralen fanns också enundersköterska, två läkarsekreterare, en psykolog,en sjukgymnast samt lokalvårdare. Avläkarsekreterarna arbetade den ena 80 procentoch den andra 60 procent. Psykologen tjänstgjordetvå dagar per vecka och sjukgymnastenpå halvtid.Förutom mottagning på vårdcentralen stårvårdcentralen för läkarinsatser på skolan,BVC och särskilt boende i Södra Skärgården.Sjuksköterskorna ingår i larmkedjan ochrycker ut med sjuksköterskebilen vid larm avprioritetsgrad 1 och 2 under kontorstid, medanhemsjukvårdens sjuksköterskor har beredskapsjourkvällar, nätter och helger. Sjuksköterskornaanställda på vårdcentralen har äventelefonrådgivning samt egen mottagning ochansvarsområden så som BVC, Fyss/FaR 8 , spirometri,KOL/astma eller diabetes.Sedan 2006 erhåller Styrsö vårdcentral enså kallad ö-peng vilket är ett extra anslag föratt kompensera för merkostnader på grundav glesbygdsproblematiken i skärgården. Ö-pengen var 2 miljoner kronor år 2007 och utgjordedrygt 17 procent av den totala budgetenLarm! Sjuksköterskan Camilla Storm rycker ut med sjuksköterskebilen. Foto: Pia Schmidtbauer8Fysisk aktivitet på recept28

5. Den studerade patientgruppenIdetta kapitel beskrivs den studerade gruppenpatienter. Faktorer som diagnoser,läkemedelsbehandling, vårdkontakter samtinsatser från hemtjänsten redovisas. Uppgifternai kapitlet är huvudsakligen hämtade frånhemsjukvårdens och primärvårdens journalerför de studerade patienterna men baseras ocksåtill viss del på de intervjuades utsagor.Hög medelålderPersoner inskrivna i hemsjukvård är bland desvårast sjuka och mest vårdbehövande patienternai eget boende i landets kommuner. Medelåldernbland hemsjukvårdspatienter är hög– runt 80 år – även om personer i alla åldrarkan skrivas in i hemsjukvården. Barn med tumörsjukdomarär till exempel en patientgruppsom kan erhålla hemsjukvård. Den 25 oktober2007 var medelåldern bland hemsjukvårdspatienternai Södra Skärgården 82 år. Ingen avpatienterna var yngre än 65 år. Bland de sexpatienter som kom att ingå i studien var medelåldern81 år, vilket alltså väl motsvarar medelåldernför samtliga hemsjukvårdspatienter.Insatser från hemtjänstenTre av de studerade patienterna hade omfattandehemtjänstinsatser, en enbart trygghetslarm.Dessa fyra hade dessutom stöd ochhjälp av anhöriga i varierande utsträckning.Utan denna hjälp hade personerna sannoliktbehövt fler hemtjänsttimmar för att klara avsin dagliga livsföring. De två personer i studiensom inte hade någon hemtjänst alls hadebåda betydande hjälp från anhöriga med alltfrån personlig omvårdnad till matlagning,handling och skötsel av hemmet. Enligt egenutsago trodde dessa två att de sannolikt skulleha behövt hjälp från hemtjänsten om de intehaft stöd från anhöriga.Många diagnoserPersoner inskrivna i hemsjukvård är ofta multisjuka,det vill säga de lider av många olikasjukdomar och besvär samtidigt. De sex patientersom ingick i studien hade i genomsnitt5,3 aktuella diagnoser noterade i primärvårdenspatientjournal den 25 oktober 2007. Femav patienterna hade någon form av hjärtsjukdomså som hjärtsvikt, kärlkramp eller förmaksflimmer.Fyra av patienterna behandladesför högt blodtryck. Andra sjukdomar ochbesvär som minst två av patienterna led av vardiabetes, prostatabesvär, sviter efter stroke,tumörsjukdomar, dyspepsi eller magsår, artrosoch grön starr. Tre av patienterna medicinerademed antidepressiva läkemedel av SSRI-typ,men notering av diagnos i journalen som motiveradebehandlingen saknades för två av dem.30

Insatser från hemsjukvårdenEnligt journalanteckningar och remisser tillhemsjukvården var de huvudsakliga insatsernaav hemsjukvården för den studerade patientgruppenkontroll av blodtryck och blodsocker,kateterbyte, omläggning av bensår,PK-prov 9 samt tillsyn. För två av patienternavar hemsjukvården ett alternativ till inneliggandesjukhusvård eller vistelse på äldreboende.Gemensamt för samtliga patienter varatt de på grund av sjukdom och ålderssvaghethade svårt att ta sig till vårdcentralen på Styrsöeller vårdgivare i den utsträckning deras hälsotillståndkrävde. Majoriteten besökte dockvårdcentralen någon eller några gånger underperioden 061101-071031, oftast i sambandmed läkarbesök eller vissa provtagningar ochundersökningar som inte kunde genomföras ihemmet. Däremellan erhöll patienterna hembesökav hemsjukvårdens och primärvårdenspersonal.Patientgruppensvårdkonsumtion förändradesGenerellt sett förändrades den studerade patientgruppensvårdkonsumtion under periodenföre och efter inskrivning i hemsjukvården.Månaderna före inskrivning hade deflesta en mycket hög vårdkonsumtion i formav upprepade episoder av slutenvård, flerabesök på Axessakuten, Östra sjukhusets ellerSahlgrenska Universitetssjukhus akutmottagningarsamt täta akuta besök och telefonkontaktermed sjuksköterska och läkare på Styrsövårdcentral. Fyra av patienterna hade månadernaföre inskrivningen i hemsjukvården vidett eller flera tillfällen transporterats med ambulanshelikoptereller ambulansbåt för vård iGöteborg. Majoriteten av patienternas anhörigaberättade också om hur de tvingats ryckaut akut helger, kvällar eller mitt i natten för attskjutsa sin närstående till Göteborg för vård dåStyrsö Vårdcentral varit stängd.Efter inskrivning i hemsjukvården sjönk patienternasvårdkonsumtion kraftigt hos allavårdgivare förutom hemsjukvården. Oftastvar dock antalet kontakter med hemsjukvårdenfärre än antalet vårdkontakter som patientenhaft med andra vårdgivare månaden föreinskrivningen, trots att deras hälsotillståndsällan förändrades nämnvärt i positiv riktning.Framförallt ändrades dock karaktärenpå vårdkonsumtionen. Antalet slutenvårdsepisoderoch ambulanstransporter minskadeför samtliga studerade patienter. Antalet besökpå akutmottagningar i Göteborg sjönk tillnära noll. Dessutom hade patienterna kontaktmed betydligt färre olika vårdgivare och sjukvårdpersonalefter inskrivningen i hemsjukvården.Från att ha träffat flera olika läkareoch specialistmottagningar hade patienternaefter inskrivningen huvudsakligen kontaktmed en primärvårdsläkare och eventuellt enannan specialistläkare samt hemsjukvårdenssjuksköterskor.Även patientens och anhörigas roll förändradesi och med inskrivningen i hemsjukvården.Före inskrivningen tvingades patientenoch anhöriga utgöra länken mellan olika vårdgivareoch samordna alla vårdkontakter. Efterinskrivningen i hemsjukvården minskade antaletvårdkontakter samtidigt som hemsjukvårdenssjuksköterskor övertog mycket av densamordnande roll som patienten eller anhörigatidigare haft. Denna förändring beskrev allapatienter och anhöriga under intervjuerna sommycket positiv. Tid som ägnats åt oro, transporter,väntan och telefonsamtal kunde efterinskrivningen istället gå till vila, umgänge ochandra hälsobringande aktiviteter.Under perioden 061101-071031 hadepatienterna i genomsnitt haft 72,3 kontaktermed hemsjukvården och primärvården iSödra Skärgården (telefonsamtal, hembesökeller mottagningsbesök med exempelvis sjuksköterska,disktriktssjuksköterska, diabetessjuksköterska,läkare, sjukgymnast, arbetste-9Prov som tas för att kontrollera blodets levringsförmåga vid behandling av det blodförtunnande läkemedlet Waran.31

apeut, undersköterska och/eller psykolog).Några av kontakterna hade skett via anhöriga,men den absoluta majoriteten utgjordes avdirektkontakt mellan vårdgivare och vårdtagare.Variationen på antalet kontakter i patientgruppenvar dock stor, mellan 16 till 145kontakter under mätperioden. Den patientsom haft flest kontakter hade bara varit inskriveni hemsjukvården i ett halvår vid mättillfället.Det innebär att denna patient i genomsnitthade en kontakt per dygn med hemsjukvårdensedan inskrivningstillfället. Vissa patienterhade periodvis flera hembesök per dag av bådeläkare och sjuksköterska, medan andra barahade något besök inbokat per månad samt ettfåtal telefonkontakter däremellan. Insatser avhemtjänsten ingår inte i mätningen då det varitsvårt att få fram statistik över alla besök idenna verksamhet.75 procent av alla kontakter med hemsjukvårdenoch primärvården under mätperiodenvar planerade, vilket innebär att 25 procent avkontakterna var oplanerade eller akuta. Föreinskrivningen var relationen den omvända, detvill säga merparten av kontakterna var akuta.Det handlade framförallt om läkarbesök påvårdcentralen, Axessakuten och andra akutmottagningari Göteborg. Efter inskrivning ihemsjukvården utgjordes majoriteten av deoplanerade kontakterna av telefonkontaktermed antingen hemsjukvårdens sjuksköterskaeller primärvårdsläkare. Dessa frågor kundevanligtvis avhjälpas direkt per telefon ellervänta tills nästa inbokade hemsjukvårdsbesök.Olika journalsystemUtöver kontakterna med hemsjukvården, primärvårdenoch hemtjänsten hade patienternaäven haft kontakt med andra vårdgivare (exempelvisslutenvård, andra specialistläkareeller privata vårdgivare) i varierande utsträckning.Någon sammanställning av dessa vårdkontakterhar dock inte skett. Det är mycketsvårt att analysera och följa förloppet av olikakroniska hälsoproblem över tid för en enskildpatient eftersom patientens samlade vårdkonsumtioninte finns dokumenterad någonstans.Journalföringen i äldrevården är fragmenteradpå olika vårdnivåer, specialiteter ochyrkesgrupper. Problemet ökar givetvis medantalet sjukdomar och skador samt antaletbehandlingsmetoder och vårdgivare. Enbartinom Styrsöprojektet används flera olika journalsystem.Hemsjukvårdens journaler kaninte nås från primärvårdens datorer. Däremothar hemsjukvårdens sjuksköterskor tillgångtill både primärvårdens och hemsjukvårdensjournaler från sina datorer. Dessvärre tar detflera minuter att logga in i respektive journalsystemoch det går inte att vara inne i bådajournalsystemen samtidigt.Kartläggningen av patientgruppen undermätperioden utifrån journalanteckningar ochintervjuer visar att i genomsnitt 14,1 olika personervarit involverade i den enskilde patientensvård. I denna siffra ingår anhöriga, personalanställd inom hemsjukvård, primärvårdsamt övriga regelbundna kontakter med andravårdgivare (exempelvis läkare eller sjukgymnastvid privat klinik eller specialistmottagning).Däremot ingår inte hemtjänstpersonal(inklusive biståndsbedömare) eller sjukvårdspersonalinom slutenvården i mätningen eftersomstatistik på detta område inte fanns atttillgå. Det totala antalet personer involveradei den enskilde patientens vård under mätperiodenvar i de flesta fall alltså betydligt högre än14,1 personer. Viktigt att notera är dock att4-5 personer vanligtvis står för den absolutamajoriteten av vårdkontakterna kring den enskildepatienten: oftast make/maka/dotter, enprimärvårdsläkare samt 2-3 sjuksköterskorfrån hemsjukvården. Det är framförallt sommartidi samband med ordinarie personalssemestrar som fler personer är involverade ipatientens vård.32

Foto: Theresa LarsenPatientgruppensläkemedelsbehandlingDen 25 oktober 2007 stod patienterna på i genomsnitt11,5 läkemedel enligt uppgifter frånApoDoskort eller läkemedelslista i primärvårdenspatientjournal. Flera av patienterna uppgavvid intervjuerna att de dessutom regelbundetmedicinerade med receptfria läkemedel,exempelvis smärtstillande och laxermedel.Noteringar om receptfri medicinering fannsibland i hemsjukvårdens journaler men saknadesgenomgående i primärvårdens journaler.Tre patienter berättade under intervjun att deinte alltid tog alla läkemedel enligt ordination,eftersom de upplevde besvärande biverkningar.Två patienter som inte hade dos expedieradeläkemedel uppgav att de stod på läkemedel ordineradeav annan specialist läkare än allmänläkarenpå Styrsö vårdcentral, men noteringom dessa preparat saknades oftast i primärvårdenspatientjournal.Av patienternas ordinerade läkemedel var10,3 läkemedel stående ordinationer medan1,2 var ordinerade vid behov. Bland läkemedleningick tabletter och salvor samt preparatsom inhaleras eller injiceras men inte hjälpmedelså som exempelvis teststickor för mätningav blodsocker eller pennkanyler för injiceringav insulin. Antalet läkemedel kan jämförasmed läkemedelskonsumtionen bland äldre isärskilt boende i Sverige som ligger på drygt 10läkemedel per person (Socialstyrelsen 2004).Data från läkemedelsregistret 2007 visar attpersoner i Sverige som är 75 år eller äldre är ordineradei genomsnitt 5,7 läkemedel per dygn.I tabell 5:1 på nästa sida redovisas patientgruppensvanligaste ordinerade läkemedel fördelatpå läkemedelsgrupper.33

Tabell 5:1 Vanligaste läkemedlen ordinerade till patientgruppeni studien fördelat på läkemedelsgrupper. Uppgifterhämtade från ApoDos-kort samt primärvårdens patientjournaler.LäkemedelsgruppAntal patienterDiuretika (urindrivande) 5Medel vid ulcussjukdom/dyspepsi (magsår/halsbränna) 5Laxermedel (medel mot förstoppning) 4Blodförtunnande medel 4Sömnmedel/lugnande medel 3Antidepressiva (SSRI) 3Vitaminer/mineraler 3Digitalispreparat (för behandling av hjärtsvikt ochförmaksflimmer) 3ACE-hämmare (vid behandling av hjärtsvikt och högtblodtryck) 3Perorala diabetesmedel (blodsockersänkande preparat itablettform) 2Medel vid lipidrubbningar (blodfettssänkande) 2Medel vid astma 2Opioider (starka smärtstillande preparat) 2Medel vid glaukom (grön starr) 2Det är ofta motiverat med en hög förskrivningav läkemedel till äldre personer eftersom sjuklighetenbland dem är hög. Detta gäller inteminst patienter inskrivna i hemsjukvård. Enhög läkemedelskonsumtion i sig behöver inteinnebära något problem. Väsentligt är att patientenfår rätt läkemedel i rätt dos vid rätt tillfällepå rätt sätt. Värt att påpeka är dock att såmånga läkemedel som 10 eller fler till äldre patientersällan är bra då risken för biverkningardels ökar med åren, dels med antalet förskrivnapreparat. Individuella bedömningarmåste dock göras från patient till patient. Fören person kan det vara för mycket och fel medtre eller fyra läkemedel medan andra mår braoch är hjälpta av fler än 10 preparat (Larsenoch Sennemark 2008, Sveriges Kommuner ochLandsting 2007, Socialstyrelsen 2003). 34

6. Nöjda patienter och anhörigaIdetta kapitel redovisas resultaten från intervjuernamed patienter och anhöriga.Eftersom samtliga patienter var inskrivna ihemsjukvården kom intervjuerna att huvudsakligenkretsa kring deras upplevelser avhemsjukvården och inte hälso- och sjukvårdeni Södra Skärgården i stort.Hemsjukvård innebär trygghetSamtliga intervjuade patienter och anhörigauppgav under intervjuerna att de var mycketnöjda både med hemsjukvården och övrighälso- och sjukvård i stadsdelen. Några saspontant att de kände sig lyckligt lottade sombodde i Södra Skärgården eftersom läkarbemanningenpå vårdcentralen där föreföll bådestabil och god i förhållande till hur de hört attsituationen ser ut på andra håll i Göteborg.Patienterna kände sig trygga och väl omhändertagna.Anhöriga berättade att de hyser stor tillit tillhemsjukvården. Inskrivningen av deras närståendei hemsjukvården innebar att de somanhöriga fick nödvändig avlastning och stöd.En anhörig berättade att han numera vågadege sig ut på små fisketurer igen, vilket var hansstora hobby. Det gjorde att han bättre orkadestötta sin hustru när han väl fanns på plats ihemmet. Utan hemsjukvård, hemtjänst ochtrygghetslarm för hustrun trodde han att hansjälv skulle blivit sjuk av den arbetsbörda detkan innebära att vårda en nära anhörig i hemmet.De anhöriga beskrev hur deras stress- ochorosnivå sjönk avsevärt efter inskrivning ihemsjukvården, trots att patienterna mycketväl kunde vara lika sjuka efter inskrivning somföre. Anhöriga behövde inte längre göra upprepadeakututryckningar till sina närståendeför att hjälpa till med transporter till vårdcentralenpå Styrsö eller akutmottagningar iGöteborg. Flera anhöriga beskrev också att deinte längre hade pressen på sig att vara den somsamordnar olika vårdinsatser.Hemsjukvården är så förutseende. De hjälpertill att hålla koll så att vi inte behöver jaga läkareeller komma ihåg när ett recept går ut.anhörig till hemsjukvårdspatient på StyrsöFlera patienter beskrev hur inskrivningen ihemsjukvården lett till en förbättring av deraslivskvalitet. De upplevde att hemsjukvårdenspersonal lyssnar till deras problem, tar det desäger på allvar och arbetar aktivt för att hjälpadem på bästa möjliga sätt utan att försökastjälpa över ansvaret på någon annan personalkategori.Samtliga patienter och anhörigaansåg att hemsjukvårdens personal visade demgenuin omtanke.De ringer och kommer förbi och hälsar på …det är så skönt, för de bryr sig verkligen … de ärsom släktingar!hemsjukvårdspatient på StyrsöBåde patienter och anhöriga beskrev att hemsjukvårdenspersonal generellt sett har gott omtid vid hembesöken vilket gör att patienter ochanhöriga slipper känna sig jäktade. Patienter-35

36na ansåg att de i lugn och ro kunde redogöraför sina besvär utan att riskera att glömma ellerhoppa över viktig information på grund avtidspress. Patienterna beskrev hur de känner sigsedda som hela människor och inte bara somen diagnos, vilket ibland varit fallet vid akutavårdkontakter i Göteborg. De båda intervjuadepatienterna från Asperö berättade dock attbesöken från hemsjukvården ibland kan varanågot korta. Eftersom båtförbindelserna mellanStyrsö och Asperö är relativt glesa hinnersjuksköterskorna inte stanna länge om de harmånga hembesök att göra en viss dag. Enligt deintervjuade Asperöborna är sjuksköterskornadock noga med att informera om hur länge dekan stanna vid ett hembesök. Är besökstidenkort vid ett tillfälle försöker sjuksköterskornalägga mer tid vid nästa besök enligt de intervjuade.En annan faktor som bidragit till höjd livskvalitetbland de intervjuade patienterna efterinskrivningen i hemsjukvården var enligt demsjälva att de inte i samma utsträckning behövdeoroa sig för långa restider in till Göteborg föratt besöka en vårdgivare där. Både patienteroch anhöriga fick lättare att planera sin vardagoch få utrymme för andra aktiviteter.De [hemsjukvårdens sjuksköterskor] kommeralltid när vi har bestämt, annars hör de av sig.hemsjukvårdspatient på AsperöFlera poängterade särskilt värdet av att slippaåka in till någon av akutmottagningarna i Göteborg.Alla de intervjuade patienterna ochderas anhöriga berättade spontant om sina erfarenheterav besök på någon av dessa enheteroch den oro och väntan som präglat besöken.Att uppsöka en akutmottagning kan vara ansträngandeför alla, men för en patient bosatti skärgården utgör de glesa båtturerna ett särskiltorosmoment.Har man fått vänta länge på akuten i stan så vetman inte när man kommer hem sedan. Sista båtenkan ju ha gått, och vart ska man då ta vägenresten av natten?hemsjukvårdspatient på DonsöFlera påpekade att hemsjukvården ju går attkomma i kontakt med dygnet runt medanvårdcentralen bara är öppen dagtid på vardagar.Att slippa sitta i långa telefonköer tillvårdgivare i Göteborg eller vänta på att bliuppringd av vårdcentralens sjuksköterskorupplevdes som positivt.Vi har fått direktnummer till sjuksköterskan, såvar hon än är kan vi få tag på henne. Jag kanringa och be om hjälp när som helst. Det är heltfantastiskt.hemsjukvårdspatient på DonsöPatienterna upplevde att sjuksköterskan oftasthade god kännedom om deras hälsotillståndoch sjukdomssituation vilket gjort att de intebehöver redogöra för hela sin sjukhistorik isina kontakter med henne. Flera patienter ochanhöriga berättade att de kände sig tryggaremed de bedömningar och råd som hemsjukvårdenssjuksköterskor gav än motsvarandesamtal med sjukvårdsupplysningens sjuksköterskorsom inte har samma personliga kännedomom deras problematik.Två av de intervjuade patienterna var ellerhade varit så svårt sjuka att de skulle behövtvårdas inneliggande på sjukhus om de inte fåttmotsvarande vård i hemmet av hemsjukvården.Att kunna få vård i bostaden istället föratt ligga på sjukhus upplevde båda dessa patienteroch deras anhöriga som en stor fördel.Att få vistas i sin invanda hemmiljö i närhetenav nära och kära framhöll de intervjuade sompositivt för tillfrisknandet.Vetskapen om att den här hjälpen finns och attden fungerar så bra, det är en trygghet, också föross anhöriga. Hemsjukvården har bidragit tillatt NN blivit så mycket bättre tror jag.anhörig till patient på StyrsöFlera av de intervjuade patienterna led avhjärtsvikt och nedsatt immunförsvar. Dessapatienter betonade värdet av att slippa åka tillvårdcentralen, en akutmottagning i Göteborgeller läggas in på sjukhus då de ansåg att riskernaatt drabbas av en allvarlig infektion varmindre vid vård i hemmet.Det är inte så mycket baciller i hemsjukvården.När jag låg på sjukhus fick jag både kräksjuka

och lunginflammation. Jag tror inte jag hade levtidag om jag inte fått hemsjukvård utan hamnatpå sjukhus igen.hemsjukvårdspatient på StyrsöTrots att endast en av de intervjuade patienternaförbättrades i sitt sjukdomstillstånd efterinskrivning i hemsjukvården påtalade samtligapatienter att deras totala vårdkonsumtionminskat efter inskrivningen. Även anhörigaintygade detta. En jämförelse av patienternasoch de anhörigas utsagor med journaluppgiftervisar att dessa påståenden inte helt stämmeröverens med faktiska förhållanden. Kontaktermed många olika vårdgivare har i princip ersattsav kontakter i samma omfattning medhemsjukvården. Eftersom kontakterna medhemsjukvården inte medför restider eller väntetideruppfattar både patienter och anhörigadet sannolikt som om de har färre vårdkontakterefter än före inskrivningen i hemsjukvården.De lägger helt enkelt mindre tid påvårdbesök.Enligt patienter och anhöriga hade ocksåvårdkonsumtionen ändrat karaktär. Dettapåstående bekräftas även av journalanteckningarna.Före inskrivningen hade patienternaenligt egen och anhörigas utsago flerakuta, oplanerade kontakter med både läkareoch sjuksköterska på Styrsö vårdcentral samtakutsjukvård vid sjukhus i Göteborg. De hadeockså kontakt med många olika vårdgivareoch specialistläkare. Enligt patienter och anhörigakände de olika vårdgivarna inte alltidtill patientens hela sjukdomssituation utanbehandlade varje symtom och diagnos försig. Detta skapade ofta frustration hos bådepatienter och anhöriga eftersom ingen såg tillpatientens samlade sjukdomsbild och socialasituation. Efter inskrivningen i hemsjukvårdenmenade både patienter och anhöriga attvårdkontakterna blev mer planerade iställetför akuta. Antalet vårdgivare kring patientenminskade också till att huvudsakligen utgörasav sjuksköterska i hemsjukvården, läkareinom primärvården samt eventuellt ytterligareen specialistläkare beroende på patientens besvär.De fyra hemsjukvårdspatienter som ocksåvar beviljade hemtjänst berättade allihop attde efter inskrivning i hemsjukvården på egetinitiativ hade färre hemtjänsttimmar än före.Patienterna och deras anhöriga berättade attde minskat på antalet hemtjänsttimmar blandannat för att de kände sig mindre oroliga, stressadeoch trötta och därför orkade utföra fleruppgifter själva.Vi har inte så mycket hjälp nu. Vi känner inteatt vi behöver besvära dem [hemtjänsten] medmorgonen eller natten längre.anhörig till hemsjukvårdspatient på StyrsöAndra skäl till att de hade färre hemtjänsttimmarvar att eftersom de fick tillsyn och besökav hemsjukvården kunde de minska på tillsynenoch besöken från hemtjänsten då de totaltsett fick ungefär lika mycket stöd som tidigare.Att hemsjukvården är gratis medan vårdtagarnafår betala för bistånd från hemtjänsten hadeenligt dem själva också betydelse för deras valatt minska ner på hemtjänstinsatserna. En patientpåpekade att hon visserligen uppskattadeden hjälp hon får från hemtjänst och hemsjukvårdmen att hon helst skulle ha velat vara friskoch klara sig själv. Därför ville hon inte ha merhjälp än vad som var absolut nödvändigt.Det är bra när flickorna kommer, men det är likabra när de går.hemsjukvårdspatient på StyrsöEn intressant iakttagelse i sammanhanget varatt varken patienter eller anhöriga alltid varsäkra på vem som gjorde hembesök. Var detpersonal från hemtjänsten, hemsjukvården ellerprimärvården? Samtidigt påpekade de attvem som kom hade mindre betydelse, huvudsakenvar att någon kom som kände till derasbesvär och kunde ge dem den hjälp de behövde.37

Förslag till förbättringarVarje intervju avslutades med att den intervjuadefick redogöra för möjliga förbättringsområdenavseende hälso- och sjukvården i SödraSkärgården utifrån sin egen synvinkel och behov.Den spontana reaktionen från samtligapatienter och anhöriga var att hälso- och sjukvårdeni Södra Skärgården redan fungerade såbra att några förändringar inte var nödvändiga.Istället uttryckte flera en oro för nedskärningarpå servicen i området. Några undradeom utvärderingen och studien genomfördesför att identifiera möjliga besparingsåtgärder.Jag är så nöjd, vet inte om något behöver förbättras.Jag vill bara ha kvar det som det fungeraridag.hemsjukvårdspatient på StyrsöFlera patienter och anhöriga tyckte att denhjälp de fått från hemtjänst, hemsjukvård ochvårdcentral var fantastisk. De kände sig privilegieradesom bodde i ett land som kan erbjudasina medborgare sådant stöd även för personerbosatta i svårtillgängliga skärgårdsområden.Istället för att ge förslag på förbättringsområdenvar flera av patienterna och deras anhöriganoga med att framhålla att man inte ska klagapå eller förändra sådant som redan fungerar.Man ska inte vara en sådan där som bara vill haoch ha, utan man får ta till egna resurser. Detman kan gör man själv och det man inte kan fårman ta hjälp till. Och det har fungerat jättebrahittills! Vi har ju både grannar och fixaren.hemsjukvårdspatient på AsperöFlera av de intervjuade påpekade att de försöktelösa så många av sina omvårdnads- ochDen snabbgående ambulansbåten Hjärtrud servar både Göteborgs norra ochsödra skärgård. Här ligger hon i hemmahamnen på Öckerö. Foto: Theresa Larsen38

hjälpbehov med stöd av släkt, grannar och vännerinnan de vände sig till kommunen. Behovetav att känna att de klarade sig själva och intelåg samhället till last var stort bland de intervjuade.De förklarade själva detta behov medatt de dels tillhörde en generation som inte varitlika van att ställa krav som yngre, dels att delevt sina liv i skärgården där man tvingats förlitasig mer på sin egen förmåga än samhällets.AmbulansEfter en längre stunds samtal kring hälso- ochsjukvårdens samt vård- och omsorgens kvaliteti Södra Skärgården uttryckte dock ett flertalav patienterna och deras anhöriga en viss oroför att ambulansvården möjligtvis hade försämratsi och med det nya upphandlingsavtalet2007. Avtalet har bland annat medfört attdet numera finns en ambulansbåt stationeradpå Öckerö som servar både södra och norraskärgården. Eftersom norra skärgården harbilfärjor ansåg flera av de intervjuade att behovetav ambulansbåt var större i Södra Skärgårdenoch att båten därför borde vara stationeradpå Donsö eller Styrsö istället. Patienternapå Asperö påpekade också att hemsjukvårdeninte finns tillgänglig dygnet runt på alla öar iSödra Skärgården. För att hemsjukvården skafungera på ett likvärdigt sätt för alla bosatta istadsdelen borde de boende på Asperö, Köpstadsö,Brännö och Vrångö också ha tillgångtill hembesök av sjuksköterska dygnet runt.Flera patienter och anhöriga ansåg att detfanns ett stort behov av att bygga någon formav lägenhetsboende för äldre med närhet tillsjukvård och service i stadsdelen, förslagsvispå Styrsö. Idag tvingas många äldre bo kvari stora hus som de inte själva klarar av att underhålla.Det är svårt att hitta en alternativ boendeformför den som vill bo kvar i stadsdelen.Många äldre tvingas förlita sig på att barn ochsläkt i övrigt hjälper till med husreparationer.Andra tar av sitt sparkapital för att anlita hantverkare.Ytterligare andra tvingas se på hur derashus istället förfaller. Ett lägenhetsboendemed närhet till sjukvård och service stod högtpå flera av de intervjuades önskelista.Ytterligare förbättringsåtgärder som framfördesav patienter och anhöriga var mer frekventstädhjälp från hemtjänsten samt störremöjligheter till provtagningar och undersökningari bostaden eller på Styrsö vårdcentralför att ytterligare minska behovet av vårdkontakteroch resor till Göteborg. Andra boendeformer39

7. Nödvändigt med samarbetemellan personalgrupper40Idetta kapitel redovisas intervjuerna medhälso- och sjukvårdspersonal. En stor delav intervjuerna kretsade kring de för- ochnackdelar som skärgårdens speciella geografiinnebär för möjligheterna att bedriva en godhälso- och sjukvård i området.Geografin både för- och nackdelBland den intervjuade personalen fanns ensamsyn kring hur hälso- och sjukvården fungerari Göteborgs södra skärgård. Personalenansåg generellt att de kan erbjuda patienternaen god och trygg vård, att tillgängligheten tillhälso- och sjukvårdsinsatser är bra och attsamarbetet mellan olika personalkategorierfungerar utmärkt. De känner sig oftast nöjdamed den arbetsinsats de utför.Det som fungerar bäst är väl den lilla ytan, enbegränsad folkmängd och liten personalgrupp.Vi har god kännedom om det mesta.sjuksköterska hemsjukvårdenAv intervjuerna framkom tydligt att personalenanser att skärgårdsgeografin och demografinbidrar till att hälso- och sjukvården fungerarbra i området. Närheten och litenheten underlättarsamverkan. Dessutom är kunskapen ompatienterna god. Samtidigt utgör dessa förutsättningarockså hinder som kräver speciellalösningar för att utnyttja befintliga resurser påbästa sätt.Det är väl både på gott och ont, personalen kännertill patienterna, och ibland kände de till demlite väl mycket. Det blir som familjemedlemmar.Och det är det ju inte alltid bra. Då är det svårtatt hålla den professionella distansen.sjuksköterska hemsjukvårdenLånga restider ett hinderAtt förflytta sig mellan olika öar i Södra Skärgårdentar tid. Det gäller särskilt mellan deöar som inte är förbundna med bro: Asperö,Brännö, Köpstadsö och Vrångö. Detta påverkarhälso- och sjukvården på flera sätt. Det tarlång tid för hemsjukvård, primärvård och hemtjänstatt utföra ett hembesök. De långa ochibland komplicerade resorna medför också attpatienter som i Göteborg skulle kunnat ta sigtill sin vårdcentral inte alltid klarar av detta iSödra Skärgården. Behoven av hembesök äralltså större i området samtidigt som hembesökengenerellt sett tar längre tid att genomföra.Södra Skärgårdens speciella geografiska förutsättningarpåverkar inte bara tillgänglighetentill hemsjukvård dygnet runt, utan ocksåhälso- och sjukvårdspersonalens möjligheteratt delta på vårdplaneringar inne i Göteborg.Det är lite synd att vi inte kan vara med på allavårdplaneringar … på sjukhusen vet de inte alltidatt vi inte kan ta oss till Asperö, Brännö ellerVrångö på kvällar och helger.sjuksköterska i hemsjukvårdenBåde sjuksköterskor, arbetsterapeut och sjukgymnastpåtalade värdet av att vara med påvårdplaneringar så att patienten får bästa möjligahjälp och stöd från start på hemmaplan

efter en sjukhusvistelse. Tyvärr tillåter inte alltidlogistiken att hälso- och sjukvårdspersonalfrån Södra Skärgården deltar. Restiderna ärhelt enkelt för långa. Stadsdelens biståndsbedömarerådgör med kommunens hälso- ochsjukvårdspersonal före en vårdplanering, mendetta upplevs inte alltid som tillräckligt avhemsjukvårdens sjuksköterskor, arbetsterapeutoch sjukgymnast.Flera av de intervjuade sjuksköterskorna redogjordeför exempel på situationer då patienterblivit utskrivna från sjukhus med omvårdnadsbehovoch läkemedelsbehandlingar somkräver insatser från sjuksköterska alla dagar iveckan, något som bara kan erbjudas boendepå Donsö och Styrsö. Sena kvällar, helger ochnätter finns bara en sjuksköterska i tjänst inomhemsjukvården i Södra Skärgården. Hon är dåstationerad på Styrsöhemmet. Denna sjuksköterskaska serva både de särskilda boendenasamt samtliga hemsjukvårdspatienter med hälso-och sjukvårdsinsatser. I praktiken innebärdet att sjuksköterskan inte kan göra hembesökvid andra tidpunkter än dagtid och tidiga kvällarpå samtliga bebodda öar i området.Om en patient på Vrångö får stopp i en kateteren lördagkväll måste patienten ta sig till akuteni Göteborg för att få hjälp. Det är en procedurpå många timmar trots att själva spolningen avkatetern går på några minuter. Hade vi kunnatresa ut till patienten istället hade patienten kunnatfå hjälp mycket snabbare.sjuksköterska i hemsjukvårdenFlera av de intervjuade sjuksköterskorna somtjänstgjort nattetid upplevde att det är svårt atträcka till då. De kunde ibland också känna sigensamma i sin yrkesutövning eftersom de intehar någon sjuksköterskekollega att diskuteramed på hemmaplan. Vid behov kan de kontaktasjukvårdsupplysningen och jourhavandeläkare, men sjuksköterskorna berättade att deendast gör det i nödfall.Tätt samarbete mellanhemsjukvård och primärvårdEn av de bärande idéerna med samarbetsprojektetpå Styrsö var att få till stånd ett tätt samarbetemellan hemsjukvård och primärvård föratt utnyttja befintliga resurser på bästa möjligasätt. Ett nära samarbete var dock ingen ny arbetsmetodi och med projektet.Det har alltid varit naturligt för mig att primärvårdenoch hemsjukvården arbetar ihop här iskärgården.sjuksköterska i hemsjukvårdenI och med projektstarten intensifierades ochformaliserades dock samarbetet. Detta upp-Hemsjukvårdens ochprimärvårdens personalkänner varandra väl.Längst till höger sitter STläkareRolf-Göran Åström.Foto: Pia Schmidtbauer41

levdes särskilt viktigt av verksamheternas chefer.De ville att det fanns ett avtal som regleradesamarbetet och att arbetsmodellen var förankradoch godkänd på alla hierarkiska nivåer i organisationerna.Samarbetet kunde innebära attrespektive verksamhet utförde både färre ellerfler uppgifter än vad som egentligen ålagts dem iursprungliga politiska styrdokument samtidigtsom omfördelade arbetsuppgifter kunde påverkaverksamheternas intäkter och utgifter.Även om den ursprungliga målsättningenmed samarbetsprojektet på Styrsö var att utvecklasamarbetet och utbytet mellan mångaolika aktörer som på olika sätt arbetar medhälso- och sjukvård i Södra Skärgården, komsamarbetsprojektet i praktiken att huvudsakligenberöra hemsjukvårdens och primärvårdenssjuksköterskor.Vi doktorer har inte märkt av projektet så mycket.Det har ju mest varit en sjuksköterskefråga.Allt fungerar som tidigare.läkare primärvårdenSamarbete med hemtjänstenPå andra håll i landet finns flera exempel påatt hemsjukvården arbetar nära ihop medhemtjänsten, exempelvis genom att sitta i gemensammalokaler eller arbeta i vårdteam. ISödra Skärgården finns en eller flera öansvarigasjuksköterskor knutna till respektiveåretruntbebodd ö. De öansvariga sjuksköterskornahar sedan 2007 regelbundna mötenmed hemtjänstens personal, ungefär en gångper månad. Utöver detta sker den mesta kommunikationenmellan hemsjukvårdens ochhemtjänstens personal via telefon.Jag tycker alltid att vi har haft ett bra samarbetemed hemtjänsten men på senare tid tycker jagdet fungerat ännu bättre … men det klart att dethade varit annorlunda om vi hade utgått frånsamma ställa på morgonen.sjuksköterska hemsjukvårdenVissa sjuksköterskor i hemsjukvården ansågatt samarbetet med hemtjänsten skulle kunnautvecklas ännu mer.I och med att det inte finns några undersköterskori hemsjukvården borde vi arbeta ännu tätareihop med hemtjänsten.sjuksköterska i hemsjukvårdenEftersom både befolkningsunderlaget och antaletanställda inom hälso- och sjukvården iskärgården är litet har det enligt intervjuadechefer svårt att skapa permanenta team. Teamsätts dock samman vid behov, exempelviskring palliativa patienter. Olika lösningar arbetasfram från fall till fall utifrån patientensbehov och tillgängliga resurser. Kring palliativapatienter med stort vårdbehov är samarbetetmellan hemsjukvård och hemtjänst ofta tättoch intensivt. Vissa insatser kräver exempelvisatt en sjuksköterska från hemsjukvården samten undersköterska eller ett vårdbiträde frånhemtjänsten går gemensamt till en patient.Att vara anhörig till en palliativ patient somvårdas i hemmet är ofta en svår och känslomässigtansträngande uppgift. Det är viktigt attbåde den palliative patienten och anhöriga fårbra hjälp och stöd. Hälso- och sjukvårdspersonalsamt hemtjänstpersonal i Södra Skärgårdensamarbetar ofta med vänner och grannarsamt frivilliga från kyrkan, Röda korset ochandra föreningar för att vården av palliativapatienter ska fungera så bra som möjligt ochför att patienten ska slippa vara ensam sistatiden i livet. Om patienten inte har anhörigasom kan vara delaktiga i vården kan man ändåoftast lösa vården i hemmet på ett bra sätt menarden intervjuade personalen.Både sjuksköterskor i hemsjukvården samtundersköterskor och vårdbiträden i hemtjänstenframhöll att förutsättningarna för palliativvård i hemmet delvis skiljer sig åt beroendepå vilken ö patienten är bosatt. På Donsö ochStyrsö finns bättre möjligheter till vård i livetsslutskede eftersom sjuksköterskan där kangöra hembesök dygnet runt.Patienter på Brännö inte har samma rätt att döhemma som patienterna på Styrsö-Donsö. Ochdet ska ju alla ha rätt till nu för tiden.undersköterska i hemtjänsten42

Flera sjuksköterskor och undersköterskoransåg att palliativa patienter bosatta i SödraSkärgården inte alltid väljer att dö hemma eftersomde inte känner sig helt trygga med denvård som erbjuds då tillgängligheten till läkareoch sjuksköterska dygnet runt är begränsad.Samtidigt upplevde personalen att det finnsen acceptans för att vård inte finns tillgängligdygnet runt på alla öar. Eftersom befolkningsunderlagetär så litet trodde den intervjuadehälso- och sjukvårdspersonalen att det skullebli orimligt dyrt att tillhandahålla hemsjukvårddygnet runt överallt.Vi har ju valt att bo här i skärgården och dåkan man kanske inte kräva samma vård som påandra håll.sjuksköterska i hemsjukvårdenSpecialist eller generalist?I § 2 Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)står att hälso- och sjukvården ska bedrivas såatt den uppfyller kraven på en god vård vilketbland annat innebär att vården ska vara av godkvalitet och att det ska finnas den personal, delokaler och den utrustning som behövs för attgod vård ska kunna ges. Med andra ord skavården inte bara vara lättillgänglig, vårdpersonalenmåste också ha adekvat kompetens fördet arbete de utför.Grundkompetensen bland hälso- och sjukvårdspersonalenär generellt sett hög i SödraSkärgården och många har lång yrkeserfarenhet.I oktober 2007 var samtliga fyra ordinarieläkarna på vårdcentralen specialister i allmänmedicin.Merparten av sjuksköterskornai hemsjukvården var utbildade distriktssjuksköterskormed förskrivningsrätt. Flera avsjuksköterskorna inom både hemsjukvård ochprimärvård hade dessutom genomgått utbildningarinom andra specialområden, så somambulanssjukvård, diabetes, fetma, fysisk aktivitetpå recept, KOL och/eller barnsjukvård.Bland hemtjänstens personal är utbildningsnivåndock lägre. Andelen anställda inom hemtjänstenmed undersköterskekompetens var54 procent i oktober 2007. Motsvarande siffrabland vårdpersonalen på Styrsöhemmet var 88procent.På Styrsö vårdcentral har personalen varitmån om att specialisera sig och ha eget ansvarför något område så som fysisk aktivitetpå recept, KOL och spirometri 10 , fetma, diabetesmed mera. När samarbetsprojektet inleddesfanns en oro bland sjuksköterskornaför minskade möjligheter att upprätthålla sinspecialistkompetens samt bedriva mottagninginom sitt specialområde. Eftersom patientunderlageti Södra Skärgården är litet är detsvårare för vårdpersonalen att specialisera siginom ett visst kompetensområde än i större,befolkningstätare upptagningsområden. Jufler arbetsuppgifter vårdpersonalen har att utföradesto mindre blir möjligheterna till specialisering.Vårdpersonalen träffar helt enkeltför sällan patienter med vissa besvär och diagnoser.Detta är kanske särskilt påtagligt inomhemsjukvården, vilket flera av de intervjuadesjuksköterskorna också påtalade. Samtidigtsom detta förhållande är en stor utmaning, ärdet just bredden i arbetet och behovet av generalistkunskapersom lockat flera av hemsjukvårdenssjuksköterskor att arbeta i just SödraSkärgården.I hemsjukvården i Södra Skärgården får mananvända alla sina kunskaper. Det är verkligensjukvård.sjuksköterska i hemsjukvårdenAtt arbeta inom hälso- och sjukvården i SödraSkärgården ställer dock inte enbart stora kravpå personalens medicin- och omvårdnadskunskaper.Att vara händig och påhittig samtduktig att hitta snabba, smidiga och okonventionellalösningar underlättar. Arbetsterapeutoch sjukgymnast berättade att de ofta måstereparera och montera hjälpmedel själva.Arbetsterapeuter i skärgården har fler arbetsuppgifterän i stan. I stan har man på de flestaställen vaktmästare och assistenter som kör uthjälpmedel och lagar bromsar, byter hjul ochsådant.arbetsterapeut10Mätning av lungfunktionen hos exempelvis KOL- och astmapatienter.43

Förebyggande vård värdefullUnder intervjuerna framhöll många värdet avförebyggande arbete i syfte att förhindra akuta,komplicerade sjukdomstillstånd.Tillsynsbesöken tycker jag oftast är de viktigasteför de förhindrar kanske ett besök på akuten, eninläggning.sjuksköterska i hemsjukvårdenVissa funderade kring om fler patienter bordeskrivas in i hemsjukvården. Bland den intervjuadehemtjänstpersonalen ansåg majoritetenatt det hade underlättat deras arbete omalla vårdtagare med beslut om bistånd frånhemtjänsten automatiskt skrevs in i hemsjukvården.Då skulle hemtjänstens personal kunnakonsultera hemsjukvårdens sjuksköterskordygnet runt i frågor som rör vårdtagarens hälsotillstånd.Även sjuksköterskor inom hemsjukvårdenoch primärvården hade funderatöver eventuella vinster med att skriva in patientertidigare i hemsjukvårdenDet finns en del primärvårdspatienter som ringerhit ofta, där vi kanske inte är så snabba på attfatta att de behöver mer hjälp. De behöver kanskekomma in i hemsjukvården tidigare. Närpatienten väl blivit inskriven i hemsjukvårdenringer de inte primärvården lika mycket längre.sjuksköterska primärvårdenAndra hävdade istället att det är viktigt attpatienten klarar sig självständigt så länge sommöjligt. Inskrivning i hemsjukvården kan ledatill passivisering och isolering i hemmet.Många patienter upplever det skönt att kommaut och träffa folk. När de har hemsjukvårdenkommer de inte ut lika mycket. Klarar de att tasig hit, tror jag ändå att det är viktigt att de gördet.läkare primärvårdenFlera av de intervjuade påpekade att hemsjukvårdinte alltid är det bästa vårdalternativetäven av andra skäl. Vid vård av svårt sjukapatienter ställs ofta stora krav på anhörigasmedverkan och det är inte alla som orkar varesig fysiskt eller psykiskt. Hemsjukvårdens personalhar inte samma möjligheter att vara närvarandehos patienten som personal på sjukhus.Möjligheterna att använda avanceradmedicinteknisk utrustning i hemmet är ocksåbegränsad.Det finns bättre resurser på vårdcentralen, tillexempel för provtagning.läkare primärvårdenFörslag till utvecklingsområdenVid intervjuerna framkom tydligt att vårdpersonalenansåg att hälso- och sjukvården för demest sjuka patienterna bosatta i Södra Skärgårdenoftast fungerar mycket väl. Det täta samarbetetmellan hemsjukvård och primärvårdupplevdes som både positivt och självklart.Att alla kommunens sjuksköterskor numerasitter samlade i lokaler i anslutning till Styrsövårdcentral har förstärkt och underlättat samarbetet.På frågan om personalen kunde se att hälso-och sjukvården i Södra Skärgården kundeförbättras på någon punkt framkom dock ettantal förslag och problemområden som allamer eller mindre hängde samman med områdetsspeciella geografiska förutsättningar. Detstörsta problemet som personalen kunde sevar att hemsjukvården inte var tillgänglig föralla hemsjukvårdspatienter dygnet runt på allaöar. I praktiken innebär det att en lättillgängligvård inte kan erbjudas alla boende i områdetpå lika villkor. Den intervjuade personalenframförde en rad förslag på hur tillgänglighetenskulle kunna förbättras:göranattetid het,exempelvis räddningstjänsten ellerhemvärnet, kring transporter av sjuksköterskortill och från Asperö, Brännö, Köpstadsöoch Vrångö nattetid sköterskorpå de öar som inte har broförbindelseDe långa restiderna medför också att det ärbåde dyrt och svårt att få tillgång till medicin-44

ska specialistkonsulter i Södra Skärgården. Endel av kostnaden går åt till att betala specialistensrestid. De intervjuade läkarna påpekadeatt det fanns ett behov av fler specialistkonsulterän de som var knutna till Styrsö vårdcentralvid tidpunkten för intervjuerna. Exempelvisefterfrågades specialistkonsulter inomortopedi och hud. Ett sätt att öka tillgångentill specialistbedömningar skulle kunna varaatt använda fler IT-baserade verktyg så somvideokonferenser eller nätbaserade konsultationer.Flera bland den intervjuade hälso- ochsjukvårdspersonalen redogjorde för exempelpå hur sådana system framgångsrikt användspå andra håll i landet vid bland annat bedömningav bensår.Gemensamt journalsystemEtt annat problem som utgör hinder för ettfriktionsfritt och patientorienterat samarbeteär förekomsten av byråkratiska och administrativahinder. En majoritet av de intervjuadevar missnöjda med att hemsjukvården ochprimärvården använder olika journalsystem.Sommaren 2008 införde Göteborgs Stad ettnytt datasystem. Sedan dess är det inte längremöjligt för primärvårdens personal att gå inoch läsa i hemsjukvårdens journaler via primärvårdensdatorer,trots att de har behörighetatt göra så. Iställetmåste de logga in på någonav hemsjukvårdensdatorer. Detta systemleder lätt till att vårdpersonalenmissar viktig informationom patienten.Patienten kan ha informerathemsjukvårdenspersonal om något i sitthälsotillstånd som sedanprimärvårdens personalinte får reda på. Patientenförstår inte alltid att personalentillhör två olikaorganisationer – vilket juär en av poängerna med samarbetsprojektet –och informerar därför inte alltid personal frånbåda verksamheterna. Viktig information stårdå bara att läsa i en av journalerna, men patiententror att all vårdpersonal han eller honkommer i kontakt med i Södra Skärgården hartillgång till samma information.Eftersom hemsjukvårdens och primärvårdenspersonal är lokaliserad till samma byggnadfungerar den informella kommunikationenbra dem emellan. Det är lätt att utbyta ettpar ord med varandra varför kunskapen omvarandras gemensamma patienter överlag ärgod. Däremot upplever personalen bitvis attkommunikation via mer formella kanaler, somexempelvis ronder eller anteckningar i varandraskalendrar, inte fungerar helt optimalt.Trots att hemsjukvården och primärvårdensitter i samma lokaler framförde flera av hemsjukvårdenssjuksköterskor att de önskade fleroch tätare kontakter med läkarna angåendehemsjukvårdspatienterna.Vi vill ha mer tid då vi kan sitta ner och diskuteraenskilda patienter med läkarna. Det räcker inteatt skriva meddelanden i deras kalendrar ellerhaffa dem i korridoren eller fikarummet.sjuksköterska hemsjukvårdenInformella möten är värdefulla för ett fungerande samarbete, men formella mötenbehövs också. Här samtalar allmänläkare Karin Weber och vikarierande distriktssjuksköterskaErna Kjellberg under en gemensam fikarast. Foto: Pia Schmidtbauer45

Flera av hemsjukvårdens sjuksköterskor tycktedet hade varit bra om det funnits en speciellläkare med ansvar för just hemsjukvården, påsamma sätt som det finns en läkare med särskiltansvar för Styrsöhemmet, BVC respektiveskolhälsovården. Då hade det varit lättare atthålla gemensamma ronder.Rekryteringsproblemtill deltidstjänsterDe långa restiderna till och från Göteborgmedför också att det är svårt för både kommunenoch primärvården att anställa personalpå vissa deltidstjänster. Det kan vara kompliceratatt kombinera en deltidstjänst i SödraSkärgården med en annan deltidstjänst i Göteborg.För mycket tid går åt till resor mellan deolika arbetsplatserna. Samtidigt är patientunderlagetinte tillräckligt stort för att motiveraanställning av exempelvis en arbetsterapeut,sjukgymnast eller psykolog på heltid inom primärvården.Vad gäller sjukgymnast har manlöst detta smidigt genom att anställa sammaperson på 50 procent i hemsjukvården och 50procent i primärvården. Samma slags lösninghar inte kunnat göras avseende arbetsterapeuteftersom behovet av en arbetsterapeut inomprimärvården hittills bedömts vara så litet. Arbetsterapeuternahar därför hittills inte ingått isamarbetsprojektet, något som arbetsterapeuternaskulle önska. Eftersom de är så ensammai sin yrkesroll i Södra Skärgården är ett utbytedem emellan särskilt stort.Ett annat problem som påverkar svårt sjukapatienter i Södra Skärgården är att bostadsanpassningsärendeni Södra Skärgården kan tabetydligt längre tid att handlägga än i övrigastaden. I många äldre villor krävs omfattandeåtgärder för att bostaden ska fungera om enperson blir svårt sjuk eller rörelsehindrad, tillexempel efter en stroke. Ibland ska flera olikapersoner resa från Göteborg för att medverka iutredningen av ett bostadsanpassningsärende,exempelvis handläggare på fastighetskontoret,snickare, hissentreprenör och rörläggare.För att utnyttja sin tid så effektivt som möjligtbrukar fastighetskontorets handläggare viljasamla på sig ett antal ärenden till varje besök.Detta medför att väntetiderna blir långa. Närsedan själva bostadsanpassningen ska genomförasmåste hantverkarna oftast resa från Göteborg.Om de inte har med sig rätt verktyg ochmaterial från början hinner de inte tillbaka tillstan för att hämta nya saker utan får boka enannan tid. Den intervjuade arbetsterapeutenmenade att användningen av en digital kameraskulle underlätta arbetet. Då kan hantverkarnase bostaden redan innan de besökt den personligenoch chansen är större att allt blir rättfrån början.Tätare samarbete mellanhemtjänst och hemsjukvårdFlera sjuksköterskor inom hemsjukvårdensamt undersköterskor och vårdbiträden inomhemtjänsten framhöll att hälso- och sjukvårdenför svårt sjuka patienter i Södra Skärgårdenskulle kunna fungera ännu bättre ochsmidigare om samarbetet mellan hemtjänstoch hemsjukvård intensifierades. Som tidigarenämnts bedömdes behovet av tätare samarbetevara särskilt stort kring palliativa patienter.Hemtjänstens personal ansåg att det hade varitbra om alla patienter som beviljas biståndfrån hemtjänsten automatiskt också skrevs ini hemsjukvården. Då skulle både vårdtagarnaoch hemtjänstpersonalen kunna kontaktahemsjukvården dygnet runt för råd och stöd iställetför att ringa sjukvårdsupplysningen ellervänta på att bli uppringda av primärvårdenssjuksköterskor. Vårdtagare med tillfälliga behovav sjukvård i hemmet skulle enligt hemtjänstpersonalenlättare kunna få sådan hjälpmed ett sådant system. Därigenom skulle besökpå akutmottagningar i Göteborg samt sjukhusinläggningarkunna minska. Hemtjänstpersonalenpåtalade också att det ofta finnsett behov av att stötta en vårdtagare när dennabehöver ta kontakt med sjukvården. Eftersomvårdcentralen på Styrsö använder sig av telefonsystemetTele Q där patienten blir uppringdav en sjuksköterska vid en bestämd, senare tid-46

punkt, är det svårt för hemtjänstpersonalenatt vara med vid ett sådant telefonsamtal. Närsjuksköterskan på vårdcentralen ringer upphar hemtjänstpersonalen redan hunnit gå vidaretill en annan vårdtagare. Hemtjänstenspersonal ansåg att deras arbete hade underlättatsoch vårdtagarnas trygghet ökat avsevärtom hemtjänstpersonalen haft tillgång till ettdirektnummer till vårdcentralens sjuksköterskor.47

8. Tillgänglighet, närhet ochhelhetssyn ger trygghetIdetta avslutande kapitel sammanfattas resultatenfrån studien. Särskild vikt ägnas åtatt besvara de frågor som varit vägledande förstudien i de fall de inte besvarats hittills i rapporten.Kapitlet avslutas med ett antal rekommendationerpå utvecklingsåtgärder för attskapa en ännu bättre och tryggare hälso- ochsjukvård i Södra Skärgården för de mest sjukapatienterna bosatta där.Väl fungerande och sammanhållenhälso- och sjukvårdPatienter i Södra Skärgården som både är inskrivnai hemsjukvården och har kontakt medprimärvården är till övervägande del multisjukaäldre. Denna patientgrupp är i stortbehov av kvalificerad vård i sitt närområdeoch vården bör vara tillgänglig dygnet runtveckans alla dagar. Omhändertagandet avdenna patientgrupp behöver vara utformad såatt den särskilt tar hänsyn till äldre personerssammansatta hälsoproblem över tid, såväl vidakuta som ickeakuta eller kroniska tillstånd.Dagens hälso- och sjukvård i Sverige är sällananpassad efter denna patientgrupp, men hälsoochsjukvården i Södra Skärgården förmår tillstora delar uppfylla målgruppens behov omen sammanhållen vård i närmiljön. Hemsjukvårdenoch primärvården i Södra Skärgårdenfungerar som den dirigent eller samordnareUlla Gurner och Mats Thorslund (2003) ansersaknas i svensk äldrevård. Tack vare det tätasamarbetet mellan de båda verksamheternaskapas förutsättningar för en sammanhållensjukvård som tar hänsyn till patientens helasjukdomsbild och livssituation. Hälso- ochsjukvården för hemsjukvårdspatienter i SödraSkärgården är flexibel och på de flesta punkterväl anpassad till patienternas och deras anhörigasbehov och önskemål kring en god ochtrygg vård.Hemsjukvårdens sjuksköterska utgör en viktiglänk mellan patient och primärvårdsläkare.Eftersom hon träffar hemsjukvårdspatientenbetydligt oftare än läkaren, har hon möjlighetenatt uppdatera patientens läkemedelslistanär hon vet att patienten besökt andra läkare.Eftersom sjuksköterskan träffar patienten ihemmet har hon oftast också möjligheten attse vilka läkemedel patienten har hemma samthur de förvaras och intas. Därmed minskar riskenför läkemedelsrelaterade problem exempelvisorsakade av att patienten medicinerarmed flera likvärdiga preparat förskrivna avolika läkare.För patienter bosatta på Asperö, Brännö,Köpstadsö och Vrångö finns dock inte hälsoochsjukvården tillgänglig dygnet runt alla dagari veckan. Endast hälso- och sjukvårdsuppgiftersom kan utföras av undersköterska ellervårdbiträde kan ges alla tider på dygnet. Dettamedför att möjligheterna att ge avanceradesjukvård i hemmet är begränsad på dessa öar.Alla bosatta i stadsdelen har därför inte sammamöjligheter till kvalificerad vård i bostaden.48

Samarbetet mellan både hemsjukvård ochprimärvård samt hemsjukvård och hemtjänstär tätt och väl fungerande i Södra Skärgården.Primärvården och hemsjukvården sitter i sammalokaler, har gemensamma APT och utvecklingsdagar.Kontakter mellan hemsjukvårdoch hemtjänst sker huvudsakligen per telefonoch gemensamma möten hålls ungefär en gångi månaden. På de öar som inte är förbundnamed bro, är behovet av hälso- och sjukvårdsinsatserfrån hemtjänstpersonal extra stort dåhemsjukvårdens sjuksköterskor inte kan ta sigdit nätter och helger. Ett ännu tätare samarbetemellan hemtjänst och hemsjukvård skulledärför kunna vara motiverat för att kunna erbjudapatienterna bästa möjliga vård.I en finsk studie av samverkan mellan olikahälso- och sjukvårdsaktörer kring sköraäldres rehabilitering fann författarna att aktörernasinställning till samarbetet hade storbetydelse för rehabiliteringsprocessen (Ollonqvistmed flera, 2006). De aktörer som togaktiv del i samarbetet och som var med ochbyggde upp samverkansstrukturer uppnåddebetydligt bättre resultat än de som bara utfördesitt arbete enligt en mall som andra bestämt.Författarna drog därför slutsatsen att enskildaaktörers motivation och delaktighet är avgörandeför ett samarbetsprojekts framgång. Omsamarbetsprojektet på Styrsö ska fortsätta utvecklasoch så småningom inkludera fler aktörerär det viktigt att dessa involveras på ettsådant sätt att de själva är med och bygger uppsamverkansprocessen.Patienter och anhörigakänner sig nöjda och tryggaResultaten från studien visar att både patienteroch anhöriga känner sig lugnare, tryggareoch mindre oroliga i och med inskrivningen ihemsjukvården. Hemsjukvården stärker patienternasoch deras anhörigas egenvårdskapacitetoch förebygger därmed onödiga ochkostnadskrävande behandlingar, utredningaroch sjukhusinläggningar. Lika intressanta ärresultaten som visar att patienternas vårdkon-Inskrivning i Södra Skärgårdens hemsjukvård innebär trygghetför både patienter och deras anhöriga. Foto: Pia Schmidtbauer49

sumtion förändras – från akuta, dyra insatser,till planerade och billigare dito.Dessa resultat är inte unika för samarbetsprojekteti Södra Skärgården. I en kanadensiskstudie av ett nära samarbete mellan primärvårdsläkareoch sjuksköterskor i hemsjukvårdennoterades att svårt sjuka äldre patientershälso- och sjukvårdskonsumtion sjönk dramatisktefter inskrivning i hemsjukvården(Mitton med flera 2007). Sex månader efter inskrivningi hemsjukvården hade antalet vårddagarpå sjukhus sjunkit med 51 procent förden studerade gruppen. Antalet akuta primärvårdsbesökhade sjunkit med 32 procent ochantalet sjukhusinläggningar med 25 procent.Sammantaget innebar det att hälso- och sjukvårdskostnadernasjönk med 40 procent förden studerade gruppen. Stödet från primärvårdsläkarenoch hemsjukvårdens sjuksköterskamedförde att patienterna fick ökade kunskaperom sina sjukdomstillstånd och bättreegenvårdsförmåga. Detta ledde till att patienternaspsykiska välbefinnande ökade trots attde inte förbättrades i sin grundsjukdom.Liknande resultat noteras också i en amerikanskstudie av äldre hemsjukvårdspatienter(Scott med flera, 2004). I studien fick 145 patienterträffa sin primärvårdsläkare i grupp engång per månad med syfte att öka patienternaskunskaper om sina sjukdomstillstånd samt ökapatienternas egenvårdskapacitet. I jämförelsemed en kontrollgrupp som inte deltog i sådanagruppmöten, minskade interventionsgruppenskonsumtion av både sjukhusvård och akutabesök inom primärvården. Interventionsgruppenrapporterade förbättrad livskvalitet trotsatt deras hälsostatus eller funktion i övrigt inteförändrades.Patienter och anhöriga harinte märkt av StyrsöprojektetSamarbetsprojektet på Styrsö förefaller varkenha påverkat vårdens kvalitet eller tillgänglighet.Det är enbart de sjuksköterskor som gåttin och arbetat i en annan verksamhet än ”sinegen” som mer konkret märkt av projektet iantingen positiv eller negativ riktning. Ingenav de intervjuade patienterna eller deras anhörigahade noterat att någon omorganisation avhälso- och sjukvården gjorts i Södra Skärgården.Några undersköterskor och vårdbiträdenfrån hemtjänsten påpekade dock under intervjunatt de vid ett par tillfällen blivit förvånadeöver att någon av de sjuksköterskor som normalttjänstgör på Styrsö vårdcentral plötsligttjänstgjorde inom hemsjukvården. Eftersomhemtjänstpersonalen fått mycket knapphändigeller ingen information alls om samarbetsprojektetvisste de inte hur mycket den inhoppadesköterskan kände till om en viss vårdtagare,och valde därför ibland att avvakta medatt ställa vissa frågor om patienten till dess attordinarie sjuksköterska var i tjänst igen.Studien visar att hemsjukvårdens patienteroch deras anhöriga är nöjda med hälso- ochsjukvården i sitt närområde. Hur övriga bosattai Södra Skärgården upplever hälso- ochsjukvården vet vi däremot mindre om. Av intervjuernamed hemsjukvårdspatienter ochderas anhöriga framkom att de upplevt tidenstrax före inskrivningen i hemsjukvården sommycket frustrerande och orolig. Den vård patienternadå erhöll var splittrad på många olikavårdgivare som inte sällan saknade samsyneller såg till patientens samlade sjukdomsbild.Vid ett givet tillfälle är cirka 60 individerbosatta i Södra Skärgården inskrivna i hemsjukvården.Det motsvarar drygt en procentav alla invånare i stadsdelen och 5,8 procentav invånarna i åldrarna 65 år eller äldre. Denabsoluta majoriteten av alla invånare i SödraSkärgården har alltså inte tillgång till hälsoochsjukvård dygnet runt veckans alla dagar isitt närområde utan är hänvisade till Axessakuteneller någon akutmottagning vid Göteborgssjukhus då Styrsö vårdcentral är stängd. Detinnebär att en liten andel av alla skärgårdsborfår tillgång till en vård som kanske betydligtfler skulle behöva. Det kan till exempel rörasig om barn, funktionshindrade eller äldre somtillfälligt blir sjuka och som på grund av skärgårdensgeografi har svårt att orka ta sig till envårdgivare i centrala Göteborg.50

Risk förövervältring av kostnaderData från en kanadensisk och en amerikansstudie av samverkansprojekt kring hemsjukvårdspatientervisar att svårt sjuka äldreshälso- och sjukvårdskostnaderna kan sjunkai samband med inskrivning i hemsjukvården(Mitton med flera 2007, Scott med flera 2004).Hjälp och stöd från hemsjukvården leder tillatt patienternas konsumtion av sjukhusvårdoch akuta läkarbesök minskar. Samtidigt innebärju inskrivningen i hemsjukvården att patienternaskonsumtion av hemsjukvård ökar.Det medför att kostnaderna för patienternashälso- och sjukvård omfördelas mellan olikahuvudmän, i det här fallet från landstingskommunalsjukhusvård och primärvård till kommunalhemsjukvård.En svensk studie av vårdkostnader motsägerdock delvis ovan nämnda resultat (Anderssonmed flera, 2002). I studien fann författarna attden totala kostnaden för strokepatienters vårdinte skilde sig åt mellan patienter som vårdadesinneliggande på en rehabiliteringsavdelning ellerde som erhöll rehabilitering i hemmet. Kostnadenför sjukhusvården var högre för den förstagruppen, medan kostnaderna för hemsjukvårdoch hemtjänst var högre för den senare.Totalt sett var kostnaderna ungefär lika oavsetthur eller var patienterna vårdades. Författarnadrar därför slutsatsen att hemsjukvård intenödvändigtvis leder till minskade hälso- ochsjukvårdskostnader. Istället inträffar en omfördelningav kostnaderna från en huvudmantill en annan. Värt att påpeka är att hemsjukvårdeni Anderssons studie inte samarbetadepå något särskilt sätt med primärvården ellersjukhusvården. Huruvida resultaten från enstudie av strokepatienter kan överföras till attockså gälla andra hemsjukvårdspatienter äroklart. Fler studier av vårdkonsumtionen ochhälso- och sjukvårdskostnader för svårt sjukaäldre i Sverige behöver göras för att kunna drasäkra slutsatser om eventuella samhällsekonomiskavinster av hemsjukvård och samverkanmellan primärvård och hemsjukvård.Uppdelningen av det finansiella ansvaret föräldrevården på landstingen respektive primärkommunernaleder till ständiga gränsdragningsproblemmed försök till övervältrandeav kostnader och till ett förhandlande omansvarsområden (Carlström 2005). Exempelpå försök att hantera denna problematik ärinrättandet av gemensamma nämnder och avtalom läkarmedverkan. I samarbetsprojekteti Södra Skärgården bedrivs vården av två huvudmän:kommunen och primärvården. Utangemensam organisation finns en betydanderisk att huvudmännen inte kan kontrollerastyrningen och uppföljningen på ett sammanhålletsätt och inte heller har full kontroll översina kostnader. För att undvika sådana problemkrävs enligt Akner (2005):Intäkterna för hemsjukvården i Södra Skärgårdenhar legat på ungefär samma nivå underperioden 2005–2007 samtidigt som prestationernaökat. Primärvården har under sammaperiod fått kraftigt ökade anslag. Antalet besökpå mottagningen har ökat för både läkare,psykolog och sjuksköterskor. Däremot har antalethembesök minskat. En slutsats man kandra av detta är att hemsjukvården idag gör endel av de arbetsuppgifter som primärvårdentidigare utförde. Det skulle kunna innebäraatt en del av hälso- och sjukvårdskostnadernaför patienter bosatta i Södra Skärgården skjutsöver från primärvården till kommunens hemsjukvård.Å andra sidan tjänstgör primärvårdenssjuksköterskor var femte helg inom hemsjukvården.Det talar för att hemsjukvårdensökade arbetsinsats i form av fler hembesökkompenseras av primärvårdssjuksköterskornashelgtjänstgöring.Samtidigt pekar resultaten av studien på attde totala samhällsekonomiska kostnadernasannolikt sjunker för patienter som skrivs ini kommunens hemsjukvård, vilket talar för attfler patienter kanske borde ges möjlighet till51

hemsjukvård. Frågan är i så fall om det är rimligtatt kommunen ensam ska stå för kostnadernaför utökad hemsjukvården när regionen(landstinget) gynnas ekonomiskt av en sådansatsning?Förslag påförbättringsåtgärderI intervjuerna med hemsjukvårdspatienteroch deras anhöriga framträdde en bild av vadsom kännetecknar en god hälso- och sjukvårdsamt omsorg för svårt sjuka patienter bosattai Södra Skärgården. Denna bild kan sammanfattasi ett antal nyckelord: närhet, tillgänglighet,självbestämmande, helhetssyn, kunskap,empati och förståelse. Liknande bilder ochnyckelbegrepp har även framkommit i andrastudier av äldre patienters uppfattning om vadsom är god hälso- och sjukvård (se exempelvisKarlsson 2006, Gurner och Thorslund 2003).Bilden som framträder är alltså inte unik förpatienter bosatta i ett skärgårdsområde utangäller sannolikt äldre patienter i hela landet.Lösningarna på hur sådan vård uppnås serdock olika ut beroende på lokala förutsättningar.Nedan följer en redogörelse för vad begreppenkan innebära i Göteborgs södra skärgård.Med begreppen som utgångspunkt förs ettresonemang om i vilken utsträckning en godhälso- och sjukvård samt omsorg erbjuds svårtsjuka patienter i Södra Skärgården. Avslutningsvisges förslag på möjliga förbättringsåtgärder.Slutsatserna kring nyckelbegreppenbaseras på de resultat som framkom i intervjuernamed patienter, anhöriga och sjukvårdspersonal.Närhet till hälso- och sjukvård i Södra Skärgårdeninnebär enligt patienter och anhörigaatt vården finns att tillgå i den egna stadsdelen,antingen i hemmet eller på Styrsö vårdcentralberoende på om patienten kan ta sigtill vårdcentralen eller inte. Den studerade patientgruppenoch deras anhöriga vill i så storutsträckning som möjligt slippa åka in till Göteborgför vård. För patienter som är inskrivnai hemsjukvården och bosatta på Styrsö ellerDonsö är sådan vård redan till stor del verklighet.För att samma vård ska kunna erbjudasäven boende på Asperö, Brännö, Köpstadsöoch Vrångö behöver tillgängligheten till sjuksköterskadygnet runt förbättras. Tillgångentill hembesök av läkare är också begränsad pådessa öar efter kontorstid. Det ska dock påpekasatt endast ett fåtal av hemsjukvårdspatienternai Södra Skärgården har behov av omfattandeeller mycket omfattande hemsjukvård.Däremot kan man fundera på om fler personerbosatta i Södra Skärgården borde få tillgångtill sådan vård i sitt närområde som erbjudshemsjukvårdspatienter, exempelvis småbarnsfamiljer,funktionshindrade och äldre som inteär inskrivna i hemsjukvården.Med tillgänglighet avses en hälso- och sjukvårdsom vid behov lätt går att komma i kontaktmed oavsett tid på dygnet. Hemsjukvårdspatienteri Södra Skärgården har direktnummer tillkommunens sjuksköterska och personer medbistånd från hemtjänsten har direktnummertill hemtjänstpersonalen på sin ö. Både hemtjänstpersonaloch hemsjukvårdspersonal kanvid behov oftast göra hembesök med kort varsel.På Asperö, Brännö, Köpstadsö och Vrångöär dock möjligheterna begränsade, särskiltkvällar, nätter och helger. Möjligheten att underjourtid träffa läkare är också begränsade.Mätningar visar att telefontillgängligheten påStyrsö vårdcentral är mycket god. Önskemålbland patienter, anhöriga och hemtjänstpersonalhar dock framkommit om att omedelbartkunna komma i kontakt med en sjuksköterskapå vårdcentralen istället för att bli uppringdsenare. Det skulle underlätta för anhöriga ochhemtjänstpersonal att bistå patienter vid telefonsamtalmed vårdcentralen.Självbestämmande innebär att patienten harmöjligheten att vara med och påverka sin vård52

och behandling, både vad gäller vårdens innehålloch var den ges. För hemsjukvårdspatienterbosatta på Styrsö och Donsö i Södra Skärgårdenär möjligheterna till självbestämmandeinom hälso- och sjukvården mycket goda.Patienter på Asperö, Brännö, Köpstadsö ochVrångö har inte riktigt samma förutsättningartill självbestämmande eftersom möjligheternatill hemsjukvård dygnet runt alla dagar i veckanpå dessa öar är begränsade. På samma sättsom begreppet närhet kan man fundera på omfler personer bosatta i Södra Skärgården bordefå tillgång till sådan vård i närområdet idag enbarterbjuds hemsjukvårdspatienter, exempelvissmåbarnsfamiljer, funktionshindrade ochäldre som inte är inskrivna i hemsjukvården.Helhetssyn betyder att det finns en läkare påpatientens hemmaplan som tar ett helhetsansvarför samtliga medicinska insatser. Dettaär kanske särskilt viktigt avseende patientensläkemedelsbehandling. Med helhetssyn avsesockså att hemsjukvårdens sjuksköterska utgören förmedlande länk eller koordinator mellanolika vårdgivare, till exempel mellan hemtjänstpersonal,läkare och rehabiliteringspersonal.Vidare innebär helhetssyn att hänsyn tastill patientens samlade sjukdomsbild och socialasituation istället för att varje sjukdom ochbesvär behandlas separat. Hälso- och sjukvårdeni Södra Skärgården för hemsjukvårdspatienterpräglas i mycket hög utsträckning av ensådan helhetssyn. Möjligtvis skulle kommunikationenmellan hemsjukvård/primärvård ochslutenvården/specialistvård i Göteborg kunnaförbättras, speciellt med syfte att samordnapatienternas läkemedelsbehandling. Likasåskulle samarbetet mellan hemtjänst och hemsjukvårdkunna förstärkas.Skilda journalsystem kan utgöra ett hinderför helhetssyn på patienten. Ett gemensamtjournalsystem för primärvården på Styrsöoch hemsjukvården i Södra Skärgården hadeunderlättat samarbete mellan parterna. Atthemsjukvården i Södra Skärgården och Styrsövårdcentral tillhör skilda organisationer medföri sig en risk för gränsdragningsproblematikoch övervältringseffekter av kostnader. Dessafaktorer kan också utgöra ett hinder för enfungerande helhetssyn kring den enskilde patienten.Kunskap innebär att hälso- och sjukvårdspersonalenhar adekvat kompetens för det arbetede utför. Utbildningsnivån bland hälso- ochsjukvårdspersonalen i Södra Skärgården är generellthög och de flesta anställda har mångårigyrkeserfarenhet. Viktigt är att personalen harmöjligheten att utveckla sin specialistkunskapför att kunna erbjuda kvalificerad hjälp inomolika områden. I samarbetsprojekt finns enrisk för att personalen splittras på för mångaarbetsuppgifter, vilket minskar möjligheternatill specialisering.Eftersom tillgängligheten till sjuksköterskaoch läkare är begränsad på vissa öar nätter,kvällar och helger är det viktigt att hemtjänstpersonalenhar hög kompetens och kanutföra vissa hälso- och sjukvårdsuppgifter pådelegation. Då enbart hälften av hemtjänstpersonalenhar en undersköterskeexamen skullemöjligtvis hälso- och sjukvårdens kvalitet ochtillgänglighet förbättras genom kompetenshöjandeutbildningsinsatser till hemtjänstpersonaleni stadsdelen.Med empati och förståelse menas att hälsoochsjukvårdspersonalen har förmågan attvara medveten om andra personers behov ochkänslor samt att handla med hänsyn till detta.Personalen måste ha ett professionellt förhållningssätt,bland annat genom att kunna hanterasina egna känslor och reaktioner. Det är inteminst viktigt i Södra Skärgården där mångabland vårdpersonalen är bosatta i samma områdesom sina patienter och kanske har bådesläkt- och vänförhållanden till dem de vårdar.Av patient- och anhörigintervjuerna att dömahar hälso- och sjukvårdspersonalen i SödraSkärgården en mycket högt utvecklad empatiskförmåga och professionalism. Patienterna53

och deras anhöriga gav under intervjuerna uttryckför att de upplevde att de blev tagna på allvar.Inom ramarna för samarbetsprojektet harsjuksköterskorna dessutom fått handledningsom bland annat haft som syfte att utvecklasin professionalism. Om en person utsätts förstor stress eller har en orimlig arbetsbörda kanden empatiska förmågan minska. För att behålladen goda hälso- och sjukvård som finnsidag i Södra Skärgården är det därför viktigtatt arbetsbelastningen hålls på en rimlig nivåoch att personalen har tillräckligt med tid förvarje patient.SlutordPå många sätt utgör hälso- och sjukvården iGöteborgs södra skärgård ett föredöme vadgäller omhändertagande av svårt sjuka äldre.Särskilt patienter inskrivna i den kommunalahemsjukvården erhåller en vård som präglasav närhet, tillgänglighet, självbestämmande,helhetssyn, kunskap, empati och förståelse –faktorer som kännetecknar en god hälso- ochsjukvård. Den studie som redovisas i dennarapport talar för att de samhällsekonomiskakostnaderna är lägre för patienter inskrivnai kommunal hemsjukvård än för svårt sjukaäldre patienter som inte är det. Därutöver ärvården bättre anpassad till svårt sjuka äldresofta komplexa sjukdomsbild och behov. Inskrivningi hemsjukvården kan innebära ökatpsykiskt välbefinnande för patienten samt avlastningoch trygghet för anhöriga. Fler ochstörre studier med jämförelse av journaldataför patienter före och efter inskrivning i hemsjukvårdskulle dock behöva göras för att säkertkunna fastställa ett sådant samband.Viktigt att påpeka är att det inte nödvändigtvisär hemsjukvården i sig som bidrar tilldenna effekt utan hur vården är organiserad.Det som är viktigt för patienter och anhörigaär att vården finns nära bostaden, att den ärtillgänglig dygnet runt, att den har en helhetssynpå patienten samt att den präglas av högkompetens, empati och förståelse som låterpatienten påverka vårdens innehåll. En sådanvård kan ges av hemsjukvården, men skulleockså kunna ges av andra huvudmän, exempelvisav äldresjuksköterskor anställda inomprimärvården. Det är också viktigt att påpekaatt det inte heller är Styrsöprojektet i sig somgjort att hälso- och sjukvården för hemsjukvårdspatienteri Södra Skärgården fungerar såväl som den gör. Data talar för att samverkanmellan hemsjukvård och primärvård var minstlika god före projektet. Skillnaden mot tidigarebestår huvudsakligen i att samarbetet i ochmed projektet formaliserades och godkändespå politisk nivå.Behoven av hälso- och sjukvård är i det närmasteoändliga. Det går alltid att göra lite mer,lite bättre för några till. Till syvende och sisthandlar hälso- och sjukvårdens organiseringdärför om prioriteringar. Vad ska hälso- ochsjukvård till svårt sjuka i geografiskt svårtillgängligaområden få kosta? Ska alla i Sverigeha tillgång till samma hälso- och sjukvård dygnetrunt oavsett var i landet de bor? Detta är enfråga som måste avgöras politiskt. 54

Referenser och bilagor55

ReferenserAkner G (2005) Multisjuklighet hos äldre. Analys, handläggning och förslag om Äldrevårdscentral.Stockholm: Liber.Andersson A, Levin L A, Öberg B, Mårtensson L (2002) ”Health care and social welfare costs in homebasedand hospital-based rehabilitation after stroke”. Scandinavian Journal of Caring Sciences,16(4):386-92.Anell A (2005) Primärvård i förändring. Lund: Studentlitteratur.Carlström E (2005) I skuggan av ädel – integrering i kommunal vård och omsorg. Akademisk avhandling.Göteborg: Förvaltningshögskolan.Gurner U och Mats T(2003) Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre. Om nödvändigheten avsamordning. Stockholm: Natur och Kultur.Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763)Karlsson C (2006) Äldres upplevelser av rehabilitering i hemmet. Göteborg: FoU i Väst/GR.Larsen T och Sennemark E (2008) Livslust, linfrön och Lasix – studiematerial kring äldres läkemedelsbehandlingför kommunala sjuksköterskor. Göteborg: FoU i Väst/GR.Länsstyrelsen (2007) Tillsynsrapport äldreomsorgen i SDF Styrsö, Göteborgs Stad.Mitton C, O´Neil D, Simpson L, Hoppins Y, Haracus S (2007) “Nurse-Physician collaborative Partnership:a rural model for the chronically ill”. Canadian Journal of Rural Medicine, 12(4):208-16.Ollonqvist K, Grönlund R, Karppi S-L, Salmelainen U, Pokkeus L, Hinkka K (2007) “A net-workbasedrehabilitation model for frail elderly people: development and assessment of a new model”.Scandinavian Journal of Caring Sciences, 21(2):253-261.Primärvården Styrsö (2007) Verksamhetsberättelse.Scott J C, Conner D A, Venohr I, Gade G, McKenzie M, Kramer A M, Bryant L, Beck A (2004) “Effectivenessof a group outpatients visit model for chronically ill older health maintenance organizationmembers: a 2-year randomized trial of the cooperative health care clinic”. Journal of AmericanGeriatric Society, 52(9):1463-70.SDF Styrsö och primärvården Styrsö (2004) Samarbetsprojektet på Styrsö.Socialdepartementet (1998) Nationell handlingsplan för äldrepolitiken. Mål, inriktning och förslagtill åtgärder. En kort version av regeringens proposition 1997/98:113.Socialstyrelsen (2008) Hemsjukvård i förändring – En kartläggning av hemsjukvården i Sverige.Socialstyrelsen (2005 a) Borta bra men hemma bäst? En nationell granskning av hemsjukvården iSverige.Socialstyrelsen (2005 b) Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvården. Slutrapport.Socialstyrelsen (2004) Läkemedelsbehandling inom äldrevården. Rapport från nationell tematiskverksamhetstillsyn.Socialstyrelsen (2003) Indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsbehandling.Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1993:17) Omvårdnad inom hälso- och sjukvård.SOU 2004:68 Sammanhållen hemvård. Betänkande från Äldrevårdsutredningen.Sveriges Kommuner och Landsting (2007) SÄLMA 2007. Säker läkemedelsanvändning för en bättrelivskvalitet hos äldre.Sveriges Kommuner och Landsting (2006) Vad kostar hemsjukvården i kommunerna?Sveriges Kommuner och Landsting (2005) Ett gemensamt ansvarSveriges Kommuner och Landsting (2002) Kommunen kommer hem. Kartläggning av hemsjukvårdeni kommunerna.Westlund P och Larsson E (2001) Kommunens sjuksköterska – i Florence anda. FoU i Kalmar.56

Bilaga 1Information om deltagandei forskningsstudieDu får ta hem denna information för att tänka över och diskutera med anhöriga eller vänner innandu fattar ditt beslut om eventuellt deltagande i studien.Patientens väg genom vården – en studie av samverkan mellan hemsjukvård, primärvård ochhemtjänst i Göteborgs södra skärgårdStudien finansieras av SDF Styrsö och primärvården centrum-väster i Göteborg.FoU i Väst/GR har fått i uppdrag av SDF Styrsö och primärvården i Södra Skärgården att utvärderadet s k ”Styrsöprojektet”, vilket är ett samarbetsprojekt mellan primärvården i SödraSkärgården och den kommunala hälso- och sjukvården i SDF Styrsö. Syftet med projektet är attutveckla och stärka samverkan mellan olika vårdgivare. Målsättningen är att genom förbättradsamverkan kunna erbjuda invånarna i stadsdelen Styrsö en trygg och säker hälso- och sjukvårdsamt att använda resurser effektivt och flexibelt utifrån invånarnas vårdbehov.Som en del i utvärderingen genomför FoU i Väst/GR nu en studie av hur patienter upplever vårdeni Södra Skärgården och hur samverkan mellan olika vårdgivare fungerar.Målgruppen för studien är patienter som under år 2007 varit inskrivna i hemsjukvården samterhållit vård inom primärvården (exempelvis av distriktssjuksköterska eller läkare på vårdcentralen).FoU i Väst/GR har gjort ett slumpmässigt urval bland dessa patienter för att välja ut personeratt delta i studien. Du är en av dessa.En forskare vid FoU i Väst/GR kommer att genomföra en intervju med dig och eventuell(a)anhörig(a), antingen i ditt hem, eller på Styrsö vårdcentral. Plats och tid bestämmer du själv.Under intervjun kommer du få besvara frågor om hur du upplever den vård och omsorg du får/har fått från exempelvis hemsjukvård, hemtjänst och vårdcentral. Intervjun beräknas ta ungefären timma.Forskare vid FoU i Väst/GR kommer också att ta del av journaler och beslutsprotokoll omdig upprättade inom hemsjukvården, hemtjänsten (socialtjänsten) och primärvården. Syftet medgenomgången är att kartlägga vilka personer och verksamheter som varit involverade i din vårdoch omsorg. Dessa personer kommer sedan att intervjuas om sin syn på den vård och omsorg dufått.Studien är granskad och godkänd av forskningsetisk kommitté. De forskare som genomförstudien har tystnadsplikt.57

Du får inga omedelbara förmåner av att delta i denna studie. Du kommer inte att få betalt för dittdeltagande.Genom att delta i studien får du möjligheten att uttrycka din mening om den vård och omsorg dufått. På så vis får vi kännedom om sådant som du upplever har fungerat bra eller mindre bra. Dinasynpunkter kommer sedan att ligga till grund för det förbättringsarbete som pågår inom hälsoochsjukvården i Södra Skärgården.Intervjun med dig kommer att bandas och skrivas ut. Bandinspelningar och utskrifter kommeratt förvaras på ett säkert sätt så att obehöriga inte har tillgång till dem. Information som vi fårfram i studien kommer att läggas upp i dataregister. Avsikten med registret är att sammanställastudiedata på ett korrekt och säkert sätt. Resultaten från studien kommer att presenteras i text,tabeller och figurer där inga individer kan identifieras.Enligt personuppgiftslagen (1998:204) har du rätt att ta del av de uppgifter som registrerasom dig, varifrån dessa uppgifter har hämtats och till vilka kategorier av mottagare uppgifternaeventuellt har lämnats ut. Ett sådant utdrag har du rätt att få en gång/år utan kostnad. Du har rättatt begära att eventuella felaktiga uppgifter om dig ändras.Ansvarig för dataregistret är FoU i Väst/GR, Box 5073, 402 22 Göteborg, telefon (växel) 031-335 50 53. Huvudansvarig för studien är Theresa Larsen, telefon (mobil) 0708-688519, e-posttheresa.larsen@grkom.se.Studiens resultat kommer att publiceras i en forskningsrapport som du får möjligheten att ta delav.Deltagande i studien är frivilligt. Du har rätt att när som helst avbryta ditt deltagande utan särskildförklaring samt begära att den sparade informationen om dig förstörs. Du har också rätt attavstå från att besvara en eller flera av de frågor som ställs till dig under intervjun. Om du skulleavbryta ditt deltagande i studien kommer detta inte att påverka sedvanlig behandling och omhändertagandeinom hemsjukvården, hemtjänsten, primärvården eller annan vårdgivare.Studien genomförs av Theresa Larsen, pol mag i offentlig förvaltning och utvärderare vid FoU iVäst/GR. Om du har frågor kring studien är du välkommen att kontakta henne på telefon, 0708-688519 eller via e-post, theresa.larsen@grkom.se.58

Bilaga 2Information om patientstudieinom ramarna för utvärderingenav ”Styrsöprojektet”FoU i Väst/GR har fått i uppdrag av SDF Styrsö och primärvården i Södra Skärgården att utvärderadet s k ”Styrsöprojektet”, vilket är ett samarbetsprojekt mellan primärvården i SödraSkärgården och den kommunala hälso- och sjukvården i SDF Styrsö. Syftet med projektet är attutveckla och stärka samverkan mellan olika vårdgivare. Målsättningen är att genom förbättradsamverkan kunna erbjuda invånarna i stadsdelen Styrsö en trygg och säker hälso- och sjukvårdsamt att använda resurser effektivt och flexibelt utifrån invånarnas vårdbehov.Som en del i utvärderingen genomför FoU i Väst/GR nu en studie av hur patienter upplevervården i Södra Skärgården och hur samverkan mellan olika vårdgivare fungerar. Målgruppen förstudien är patienter som i oktober 2007 var inskrivna i hemsjukvården och som även erhållit vårdinom primärvården (exempelvis av distriktssjuksköterska eller läkare på vårdcentralen) underdet senaste året. Studien är granskad och godkänd av forskningsetisk kommitté och de personersom genomför studien har tystnadspliktJag, Theresa Larsen vid FoU i Väst/GR, är ansvarig för utvärderingen och patientstudien. Jagkommer att genomföra intervjuer med patienter och eventuella anhöriga. Jag kommer också attta del av journaler och beslutsprotokoll om patienterna upprättade inom hemsjukvården, hemtjänsten(socialtjänsten) och primärvården. Syftet med genomgången av journaler är bland annatatt kartlägga vilka personer och verksamheter som varit involverade i vården och omsorgen kringen viss patient. Dessa personer kommer sedan att intervjuas om sin syn på den vård och omsorgpatienten fått.En av de patienter som valts ut till studien är ______________________________________.Enligt journalanteckningar har du varit involverad i hans/hennes vård under det senaste året.Jag skulle därför vilja samtala med dig och kommer att kontakta dig för att boka tid för en telefonintervju.Telefonintervjun beräknas ta ca 15 minuter. ___________________________ har lämnatsitt samtycke till att jag intervjuar dig.Studiens resultat kommer att presenteras både muntligt och skriftligt till den personal som varitinvolverad i studien.Om du har några frågor om studien, tveka inte att kontakta mig på telefon (mobil) 0708-688519 eller e-post, theresa.larsen@grkom.se. Mer information om studien kan också lämnasav din chef.Med vänliga hälsningar,Theresa LarsenBifogas: patientinformation, patientens samtycke59

Bilaga 3Samtyckesformulärför deltagande i studien:Patientens väg genom vården – en studie av samverkan mellan hemsjukvård, primärvårdoch hemtjänst i Göteborgs södra skärgård.Undertecknad har tagit del av skriftlig och muntlig forskningspersoninformation och har haftmöjligheten att ställa kompletterande frågor. Samtycke lämnas till deltagande i studien, inklusivebehandling av personuppgifter. Undertecknad samtycker till att ansvariga forskare på FoU i Väst/GR får ta del av journaler och beslutsdokument upprättade inom Göteborgs Stad och primärvårdencentrum-väster i Göteborg som rör mina personliga förhållanden. Samtycket inkluderarockså att studiepersonal med tystnadsplikt får ta del av journaluppgifter för kontroll av data.________________________Datum____________________________________________ __________________Namn (forskningsperson)Personnummer____________________________________________ __________________AdressTelefon____________________________________________Namnteckning____________________________________________Ombud/anhörig/vårdnadshavare (i de fall forskningspersonen är oförmögen att själv undertecknasamtyckesformuläret eller är under 15 år)____________________________________________Adress__________________Telefon____________________________________________Namnteckning60

Bilaga 4Balanserade styrkort avseende hemsjukvård/rehab, äldreboendet samt hemtjänsten i SDF Styrsöför åren 2004–2007.Befolkningsstatistik för SDF Södra Skärgården i Göteborgs stad. Hämtat från Göteborgsbladet,Göteborgs stadskansli.Budgethandlingar för SDF Styrsö samt Styrsö vårdcentral för åren 2005, 2006 och 2007.Fysisk och psykosocial arbetsmiljöenkät för hemsjukvården SDF Styrsö samt Styrsö vårdcentralför åren 2005, 2006 och 2007.Kristina Lundberg (2003) Rapport avseende Styrsös Hemsjukvård. Göteborgs Stad.Läkemedelsgenomgångar på Styrsöhemmet 2005-2006.Lönestatistik avseende hemsjukvården/rehab, SDF Styrsö samt Styrsö vårdcentral för åren 2005,2006 och 2007.MAS-rapporter för SDF Styrsö avseende år 2005, 2006 och 2007.Medarbetarenkäter avseende hemsjukvården SDF Styrsö för åren 2005, 2006 och 2007.MiniKUPP. Kvalitetsmätning avseende Styrsö vårdcentral, resultatrapporter för åren 2005, 2006och 2007.Prestationsmått avseende hemsjukvård/rehab SDF Styrsö samt Styrsö vårdcentral för åren 2005,2006 och 2007.Sammanställning över res- och väntetider, larm, matleveranser, sjukvårdsinsatser och övrigt förhemtjänstpersonal i SDF Styrsö år 2006 och 2007.Slutrapport Framtidens sjukvård i hemmet – ett utvecklingsprojekt i västra Göteborg. GöteborgsStad och Primärvården Göteborg.Slutrapport från handledningsuppdrag av sjuksköterskor 2008Statistik över antal inkomna respektive beviljade bostadsanpassningar i SDF Styrsö för åren2002-2007.Statistik över telefontillgänglighet via telefonsystemet TeleQ vid Styrsö vårdcentral 2005, 2006och 2007.Tillsynsrapport. Äldreomsorgen SDF Styrsö 2007/2008. Länsstyrelsen i Västra Götalands Län.Verksamhetsberättelser för vårdcentralen Styrsö för åren 2005, 2006 och 2007.Årsrapporter för SDF Styrsö åren 2005-2007.Ärendetyngd för hemtjänsten, SDF Styrsö avseende 2005, 2006 och 2007.61

IGöteborgs södra skärgård leder inskrivning i hemsjukvårdentill ökad livskvalitet hos både patienter och derasanhöriga även om patienten inte förbättras i sitt sjukdomstillstånd.Patienterna och deras anhöriga menar att det beror påatt det känner sig lugna och trygga med hemsjukvården.Flera studier och utredningar har visat att hälso- och sjukvårdeninte är anpassad till de mest sjuka äldres behov. Samarbetetmellan olika vårdgivare är ofta bristfälligt. Den här rapportenbelyser problem och lösningar som rör organisering av sjukvårdför denna patientgrupp. En fallstudie av sex hemsjukvårdspatienteroch deras anhöriga och involverad hälso- ochsjukvårdspersonal ligger till grund för rapportens analys ochslutsatser.Theresa Larsen, är pol mag i offentlig förvaltning och projektledarevid FoU i Väst/GR. Hon har utvärderat samarbetsprojektetmellan hemsjukvården och primärvården i Göteborgssödra skärgård. Theresa har under ett flertal år studerathälso- och sjukvårdsfrågor och samverkan mellan organisationeri offentlig sektor och publicerat ett flertal rapporter påområdet.64FORSKNING OCH UTVECKLING INOM VÄLFÄRDSOMRÅDETBesök Post Tel 031–335 50 00Fax e-post www.grkom.se/fouivast