Fungerande vård för svårt sjuka äldre - GR

lem eller diagnos behandlas ofta var för sig.Ingen ser till helheten utifrån patientens totalabehov. Vanligtvis är det patienten själv elleranhöriga som måste samordna olika vårdinsatser.Bristen på samordning innebär risk förläkemedelsrelaterade problem och att de äldresproblem faller mellan stolarna. Aktivitetersom på olika sätt syftar till att underlätta, förenklaoch samordna äldres vårdkontakter ärdärför angelägna. Studier av sådana initiativkan bidra med värdefull kunskap om hur gruppensbehov kan tillgodoses på bästa och mestkostnadseffektiva sätt.Ur ett forsknings- och utvärderingsperspektivär det i regel svårt att få en överblick av patientenssamlade hälsoproblematik i befintligajournaler, både i sluten vård (sjukhuskliniker),primärvård, hemsjukvård och kommunal omsorg.Vid slutenvårdstillfällen eller besök i primärvårdenligger fokus vanligen på aktuellaproblem som behöver utredas och handläggas.Den underliggande kroniska sjuklighetenbeskriven som symtom, diagnoser eller funktionsnedsättningarsammanställs inte. Densamlade bilden av den äldres problematik redovisasinte i den reguljära verksamheten utanblir bara synlig i vissa tillfälliga projekt (Akner2005, sidan 12). Det innebär att kunskapen omvilka behandlingsformer och insatser som bästhjälper multisjuka äldre patienter är bristfällig.Detta medför i sin tur att underlaget för attfatta politiska beslut avseende äldre personersvård och omsorg baseras på andra grunder ärdenna målgrupps egna behov. För att kunnamöta multisjuka äldre på bästa sätt är det därförangeläget med fler studier som analyseraräldre multisjuka patienters totala vårdkonsumtionsamt deras upplevelser av hälso- ochsjukvården.Samarbetsprojektet iGöteborgs södra skärgårdFör att hantera de speciella utmaningar somhälso- och sjukvården kan ställas inför i ettskärgårdsområde avseende svårt sjuka patienter,pågick i Göteborgs södra skärgård underperioden februari 2006 – januari 2009 ett samarbetsprojektmellan primärvården och denkommunala hälso- och sjukvården. Samtligasjuksköterskor anställda i SDF Södra Skärgårdenrespektive primärvårdsområde väster/Styrsö ingick i en gemensam personalgrupp.Sjuksköterskorna hade kvar sina anställningarhos respektive huvudman. De hade en basplaceringantingen på vårdcentralen, de särskildaboendena eller i hemsjukvården, men kundeha arbetsuppgifter inom projektets hela uppdragsområdeoavsett var deras grundanställningfanns.Grundidén med projektet var att utnyttja befintligasjuksköterskeresurser inom kommunenoch primärvården på ett så effektivt ochflexibelt sätt som möjligt utifrån invånarnasvårdbehov. Sjuksköterskorna skulle kunna gåin på varandras scheman och utföra varandrasarbetsuppgifter. Patienten skulle inte behövakänna av organisationsgränser mellan olikavårdgivare. Genom att samordna insatsernafrån kommunens och primärvårdens sjuksköterskorförväntades bland annat restider mellanpatienter vid hembesök minska samt behovetav vikarier vid sjukdom, semestrar ochannan sjukfrånvaro minimeras.Patienter ochanhörigas upplevelserFoU i Väst/GR fick sommaren 2006 i uppdragav primärvårdsområde centrum-väster/Styrsöi Göteborg samt SDF Södra Skärgården 5 i GöteborgsStad att utvärdera samarbetsprojekteti Göteborgs södra skärgård, det så kalladeStyrsöprojektet. Syftet med utvärderingen5Före 2008 hette SDF Södra Skärgården istället SDF Styrsö. I denna rapport används konsekvent namnet SDF SödraSkärgården.9