Fungerande vård för svårt sjuka äldre - GR

Bilaga 3Samtyckesformulärför deltagande i studien:Patientens väg genom vården – en studie av samverkan mellan hemsjukvård, primärvårdoch hemtjänst i Göteborgs södra skärgård.Undertecknad har tagit del av skriftlig och muntlig forskningspersoninformation och har haftmöjligheten att ställa kompletterande frågor. Samtycke lämnas till deltagande i studien, inklusivebehandling av personuppgifter. Undertecknad samtycker till att ansvariga forskare på FoU i Väst/GR får ta del av journaler och beslutsdokument upprättade inom Göteborgs Stad och primärvårdencentrum-väster i Göteborg som rör mina personliga förhållanden. Samtycket inkluderarockså att studiepersonal med tystnadsplikt får ta del av journaluppgifter för kontroll av data.________________________Datum____________________________________________ __________________Namn (forskningsperson)Personnummer____________________________________________ __________________AdressTelefon____________________________________________Namnteckning____________________________________________Ombud/anhörig/vårdnadshavare (i de fall forskningspersonen är oförmögen att själv undertecknasamtyckesformuläret eller är under 15 år)____________________________________________Adress__________________Telefon____________________________________________Namnteckning60