Tahsilat Genel Tebliği - Gelir İdaresi Başkanlığı

Bilanço Esasına Göre Defter Tutan Mükelleflerin Dışındaki Mükelleflere İlişkin Mali
Durum Bildirim Formu
.........................................Vergi Dairesi Müdürlüğüne
..........................................
6183 sayılı Amme Alacaklarının Tahsil Usulü Hakkında Kanun kapsamında bulunan
borçlarımın aynı Kanunun Geçici 8 inci maddesine göre terkini için çok zor durumda
olduğumun tespitinde aşağıda belirtilen verilerin gerçeği yansıttığını kabul eder ve bu
verilerden hareketle çok zor durumda olduğumun tespitinin yapılmasını arz ederim.
T.C. Kimlik No. :
Vergi Kimlik No. :
Adı ve Soyadı/Unvanı :
Adres :
Tarih-İmza-Kaşe
Mali Durumu Gösterir Değerler (∗) :
Kasa Banka Kısa Vadeli Alacaklar Kısa Vadeli Borçlar
Kısa Vadeli Alacaklar Hakkında Bilgi:
Kısa Vadeli Alacağın
Borçlunun Adı
1.
2.
3.
4.
5.
Türü Ödeme Vadesi Tutarı (Lira)
Kısa Vadeli Borçlar Hakkında Bilgi:
Kısa Vadeli Borcun
Alacaklının Adı
1.
2.
3.
4.
5.
Banka Bilgileri:
Türü Ödeme Vadesi Tutarı (Lira)
Banka Şubesi
1.
2.
3.
Hesap Numarası Tutarı (Lira)
(∗) Bu bölümde yer alan değerler toplam olarak belirtilecektir. Ayrıca, ayrıntılı bilgilere aşağıdaki bölümlerde yer verilecektir.
EK-9