47 [Uyumluluk Modu]

Poliklinikte EMDR
Yrd Doç Dr Önder Kavakcı
KES 11 Nisan 2013 Antalya

• Araştırmacı: -
• Danışman: -
• Konuşmacı: -
Açıklama 2012-2013

EMDR
• Travma sonrası stres bozukluğunun (TSSB)
tedavisinde etkinliği kanıtlanmış bir terapi
yaklaşımıdır.
• EMDR,
• Eye Movement Desensitization and Reprocessing
• Göz hareketleriyle duyarsızlaştırma ve yeniden
işleme
• Psikodinamik, bilişsel, davranışsal ve danışan
merkezli yaklaşımlar gibi çok iyi bilinen farklı
yaklaşımların öğelerini bir araya getiren bir
yöntemdir.

• EMDR yaklaşımının bozukluklar için etiyolojik
görüşü zihnin 'bilgiyi işleme modeline' dayanır

Patoloji
• travmatik yaşantıya ait anıların beyinde işlenip
nötr hale gelememesi,
• olumsuz duygu ve düşüncelerden
arınamaması,
• bu işlenmeyen anıların çok çabuk tetiklenmesi
ve bilginin uygun biçimde bellek ağlarına
katılamaması sonucunda oluşmaktadır.

• EMDR işlenememiş “düğüm” halinde kalmış,
anıya, bilgiye kolayca ulaşılmasını,
• işlenmesini ve işlev görecek şekilde nöral
ağlarda 'normal anı' olarak yeniden
depolanmasını sağlar.

Düğüm derken
• 38 yaşında kadın
• Yakınma
• Oğluna eskisi gibi davranamama
• Sürekli azarlama ve onu uzaklaştırma
• Tetikleyici olay
• Oğlu ergen olduktan sonra
• Cinsellikle ilgili konuşmaya şakalar yapmaya
başlaması

Temel anı
• Babası defalarca annesini aldatmış
• Bir kez evlerinde babası ile komşu kadını
öpüşürken yakalamışlar

• Babası ile ilgili anılar EMDR ile çalışıldıktan
sonra
• Oğlu ile eskisi gibi iletişim kurabildi
• “Aslında oğlum babam gibi değil, yaşının
gereklerini yapıyor”

• Geçmiş
• Şimdi
• Gelecek
• Düşünce
• Duygu
EMDR de terapinin odağı
• Duyum/Beden
• Davranış

EMDR süreci
• 1. Daha önceki dönemlere ait anıların
çözülmesini sağlama
• (örneğin; iç görünün ortaya çıkarılması,
olumsuz düşünce ve inançların düzenlenmesi,
uygun (adaptive) duygulanım ve fiziksel
tepkiler verilebilmesi)

• 2. Temel travmatik anıları tetikleyen
durumların işlenmesini sağlayarak, temel
anılar ile semptomların ilişkisini sonlandırmak,
yani duyarsızlaşmak
• 3. Gelecekte daha iyi işlev gösterilebilmesi için
uygun tutumların, becerilerin ve arzu edilen
davranışların yerleştirilmesi sürecidir

Nasıl uygulanır
• EMDR'nin sorunların nasıl ortaya çıktığı ve
nasıl aşılacağı ile ilgili olarak geliştirdiği
kendine özgü standart bir protokolü vardır.
• Bazı sorun alanlarında bu protokolde
değişiklikler yapılır.

EMDR protokolü sekiz aşamadan
oluşur
• 1. Danışan Geçmişi ve Olgu Planlama
• 2. Danışanı EMDR'ye Hazırlama
• 3. Değerlendirme: Hedef anıyı belirleme
• 4. Duyarsızlaştırma: Travmatik anının işlenmesi ve nötr
hale gelmesi, göz hareketleri, çift yönlü uyaran
• 5. Yerleştirme: Geleceğe duyulan güvenin yerleşmesi
• 6. Beden Tarama: Bedende duyulan rahatsızlığın
sıfırlanması
• 7. Tamamlama: Seansı kapatma
• 8. Yeniden Değerlendirme: Son seanstan sonra geçen
zamanı değerlendirme

Hazırlık sırasında
• Hastaya travma hakkında bilgi verilmesi
• EMDR hakkında bilgi verilmesi
• Onay
• Hastanın terapiye hazırlanması
– Hastanın kaynaklarının değerlendirilmesi
– Stabilziasyon: gevşeme, güvenli yer

• Travmatik yaşantıların belirlenmesi
• Travmayı simgeleyen görüntülerin belirlenmesi
• Görüntü ile birlikte gelen hastanın kendisi ile ilgili
olumsuz inanç
• Tedavi sonunda ulaşılmak istenen olumlu inanç
• Resimle beraber gelen duygu
• Bedensel duyum

• Bırak ne olursa olsun
• Sadece fark et
Farkındalık
• izle komutları ile beraber
• göz hareketleri (EM: eye movement)
• Travmanın işlenmesi

• Travmanın tekrarlayan işlenmesi
• Rahatsız edici görüntülerin
• Duyumların sönmesi, kaybolması
• duyarsızlaşma
• Travmanın daha farklı bakış açısı ile görülmesi
• Kendilik inancında olumlu değişimler
• Travmayı anımsarken bedensel duyumların
yatışması
• (fizyolojik değişim)

Terapide karşılaşılan güçlükler
• Travma hastasının çokluğu
• Terapist sayısının yetersizliği
• Zaman sorunu
• Terapinin hakkettiği ücretlendirmenin
olmaması
• Hazırlığın yeterince yapılmaması
• Hastaların içsel kaynaklarının yetersiz olması

• Hastaların desteklerinin yetersiz olması
• Bir çok hastanın tekli travma öyküsü
vermesine rağmen çoklu travmalarının olması
• Hastanın kaçınmaları nedeni ile tedavi
arayışının olmaması
• Sağaltıcıların kaçınmaları
• Bir çok hastanın tedaviye çok geç aşama,
krizler sırasında başvurması

• Sorunların çözümsüzleştiği anda başvuru
• Çoklu sorunlar:Alkol, boşanma, intihar,
travmalar, DEHB,
• Travma çalışmada acele edilmesi nedeni ile
tedavinin terk edilmesi (drop out)

Çatışma alanından dönen asker
• CÖ 22 yaşında Yüksek okul mezunu
• Güneydoğuda asker
• 24 arkadaşının şehit 18 askerin de yaralı
olduğu baskından yaralı kurtulmuş
• 37 gün sonra görüldü

• Uyuyamama, uykuda konuşma
• Sinirlilik
• Tuhaf tepkiler verme
• Üzülünecek şeylere gülerek tepki verme
• Aldırmazlık
• Dalıp gitme
• Şehit yakınları ile konuşamama
• Geceleri aşırı terleme

• Korumaya gittikleri tepede baskın
• Tüm gece çatışma yaşamışlar
• Arkadaşlarının yaralanmasına parçalanmasına
• Ölmesine tanık olmuş
• Kol ve bacağından yaralanmış
• Askeri hastanede iki ameliyat geçirmiş
• Uykusu için ilaçlar verilmiş
• Olayların etkisi ölçeği puanı:64

Terapi
• çatışma sahneleri çalışıldı
• Korku öfke üzüntü
• Donup kalan bir komutana öfke
• Baskını fark edemedikleri için kendisine öfke
• (sızmanın olduğu taraftaydım, daha erken
görebilirdim)
• Keşkeler

• Ölen silah arkadaşları için yas
• 4 seans çalışıldı,
• Uyku,
• Öfke,
• Aşırı terleme (fizyolojik değişim)
• Tuhaf davranışlar gibi bir çok belirtilerde düzelme
• Askerliğini tamamlayabildi
• 14 ay sonraki görüşmede iyi olduğu bilgisi

GF
• 15 yaşında kız öğrenci
• Sabaha karşı yoğun korku ile bağırarak kalkmış
• Birilerini görüyor onların kendisi ile
konuştuğunu, ayaklarını yakalamak istediğini
söylüyormuş
• Ayaklarını topluyor kaçıyor ve sürekli çığlıklar
atıyormuş
• Geliyorlar, beni götürecekler şeklinde sürekli
bağırıyormuş

• Acilde ajite halde görülen hastaya haloperidol
ve biperiden im,
• Yatışmaması diazepam infüzyon
• Halada, dedede ve dedesinin kız kardeşinde
şizofreni öyküsü
• Uzun süredir başağrısı
• Sessiz içe dönük bir çocuk olduğu bilgisi

• Acil serviste reçete :risperidon 2mg/gün
• bir kaç gün sonra poliklinik randevusu
• Seslerin sürdüğü,
• Bir kaç gün sonra sabaha karşı belirtilerinin
tekrarladığı öğrenildi
• ilaçtan sonra başağrıları azalmış
• Aynı dozda devam edildi

• Görüşmelerde GF’nin sessiz ,
• kısa göz teması kuruyor,
• evet hayır, var yok şeklinde yanıtlar
• izlemde
• arkadaşları arasında konuşkan, canlı, neşeli
olduğu,
• Ders başarısının iyi olduğu bilgisi
• Psikoz ????

Yeni bilgiler
• Semptomlarının başlamasından kısa süre önce
babasının bir gece sarhoş olarak eve geldiği
• Eşine bağırdığı, karısını akşama kadar dışarda
içmekle suçladığı (yansıtma) ve dövdüğü
• Ardından çocuklarını (GF dahil) dövdüğü
• Uzun süredir alkol sorunu olduğu
• Alkol aldığı zaman öfkeli ve saldırgan olduğu
• Bir kaç gün önce de çalışmak için yurt dışına gittiği
öğrenildi.

Dissosiasyon ??
• GF’nin belirtileri psikotik değil dissosiyatif
• terapi
• GF neredeyse hiç konuşmuyor,
• evet hayır şeklinde kısa yanıtlar
• “görüntülere odaklanması” istenerek
• iki yönlü uyarım başlandı
• Hasta sık sık korku ve sıkıntı tanımladı
• “sadece devam et, …fark et” yönergeleri ile İYU
ile çalışmaya devam edildi

• Kısmen rahatlamasıyla seans bitirildi
• Çalışma sırasında da kısa yanıtlar
• ikinci seansta doğrudan babasının eve geliş anı,
anneye saldırması, ardından çocuklarını dövmesi
hedeflendi.
• “Görüntülere bir an için odaklan, sonra aklını
serbest bırak, sadece izle, ne olursa olsun…”
• yönergeleri ile sahneler çalışıldı

• Çalışma sırasında hasta sık sık
• “korku, sıkıntı, kalbinde daralma” tanımlıyor
• Ayrıntılardan bahsetmiyor
• Korkularının çalışmasından sonra
• Babaya öfke çalışıldı

• Çalışma sırasında babasının karşısında durması
• Yastık
• Ona vur

• Çalışma ilerledikçe çalışılan sahnelerin verdiği
rahatsızlık azaldı
• Hastanın konuşma miktarı kısmen arttı
• ikinci seanstan iki gün sonra sabaha karşı
uyanarak evdeki tabakları kırdığı
• Neden yaptığını bilmediğini, ama kendisini
durduramadığını ifade ettiği öğrenildi

• Bir kaç gün sonra
• Okulda öğretmenin “annenizi seviyor
musunuz”
• “Babanızı seviyor musunuz” sorusu
• GF: “Ben babamı sevmiyorum”
• Merdivenlerden düşme ve bayılma
• Acil serviste konversiyon reaksiyonu tanısı
• Başını kapatma (örtünme)

Örtünme ?
• Suçluluk hissine odaklanma ve
• EMDR
• Rahatlama

Terapetik müdahale
• insan sevdiğine kızar
• Darılır
• Sokaktaki insana kızmıyorum
• Sevdiğime, beklentimin olduğuna
• -umursadığıma kızıyorum

• Yeniden şiddet sahnelerine odaklanma
• Korkunun kaybolması
• Babaya öfkenin kaybolması
• Son iki ayın gözden geçirilmesi
– başkalarına öfke

• “Baban gitti kurtuldunuz” diyenler
– Ne olursa olsun o benim babam
– içmediği zaman çok iyi
– En çok beni sever,
• kendini affetme:
• “insan sevdiklerine kızıyor”

• ilaç kullanmıyor
• Çok iyi olduğu
• Başını açmaya karar verdiği öğrenildi

Bayan GM
• Eş terapisi için eşi ile beraber geldi
• Geçimsizlik
• Birbirlerine karşı kontrolsüz öfke
• Bayan GM de Beck DI: 36
• Eşinde, BDI: 24
• Evlilikte sorunlar ikinci çocuktan sonra
başlamış

• Bayan GM’de uyku bozukluğu, huzursuzluk
• Enerji azlığı, libido kaybı, tedirginlik,
• Yaşamdan beklentilerini kaybetme, zevk
alamama,
• Bebeğini kaybetme korkusu, sürekli geceleri
bebeği kontrol etme
• Öfkesini kontrol edememe,
• Büyük çocuğunu dövme (yakınlarda başlamış)

Yakınmalar doğumla başlamış
• Doğumda bir çok komplikasyonlar
• Sezeryan için spinal anestezi
• başarılamamış, tansiyonu çok yükselmiş
• felç olacağı korkusu,
• genel anestezi
• Doğum sonrası uzun süre şiddetli ağrıları
olmuş
• Emboli ve nefes alamama, ölüm korkusu

Bebeğinde
• Dört aylıkken kusma başlamış
• Reflü tanısı,
• “ameliyat gerekebilir”
• “Sık az besle”
• “Kusup boğulmaması için dikkatli ol”
• Sık sık geceleri uyanıp kontrol etme
• Her an tetikte olma,

• Bir gece bebeği boğulurken yakalamış
• O an gözünün önünden gitmiyormuş
• Bu olaydan sonra uykusuzlukta artma
• Herhangi bir öksürük duyduğunda aşırı tepki
• BDI: 36
• Doğum ve sonrası ile ilgili
• Olayların Etkisi Ölçeği puanı: 75
• (35’in üzeri immün sistemi etkileyecek kadar
yüksek travmatize olma)

• Bu aşamada çift terapisi
– “ileri sürüş teknikleri üzerine çalışmak gibi”
– Ama motor bozuk, teker fırlamış
– Önce onlarla çalışalım

Terapide
• Doğum sırasında , sonrasında yaşadıkları
• Bebeğinin boğulma görüntüsü ve ilişkili anılar
• Büyük kızını dövme ve suçluluk duyguları

• ikinci seansa oldukça rahatlamış olarak geldi
• Bebeğin boğulma anı
• doğum sonrası komplikasyonlar
• Beraber çalıştığı patronuna iş arkadaşlarına
öfke çalışıldı

• Üçüncü seansa geldiklerinde
• Bayan GM’de ve eşinde depresyon ve TSSB
belirtilerinde belirgin azalma
• Anne kaybı dönemi, patrona öfkesi
• Tamamalanmamış yasın tamamlanması
• Öfke kalmadı
• Annem yerine koymuşum, şimdi ona daha
farklı bakabiliyorum

• Geçmişe fazla odaklanmamak gerekli
• Geçmiş artık beni rahatsız etmiyor

ileri sürüş tekniklerine geçelim mi?
• Bay D: eşim çok kaygılı çocukları üzerine
abartılı eğiliyor, ben ve çocuklar hep gözünün
önünde olayım istiyor
• Hiçbir şeyi kendi haline bırakmıyor
• BDI: 15
• IES:33

• Kaygılara odaklanma
• 10 yaşındayken bir sabah salonda ışıklar
yanıyor görmüş
• Kapatmış
• Ablası açtırmış
• “Damla öldü, o yatıyor”
• 2 aylık yeğeni gece aspirasyon nedeniyle
ölmüş

• Ablamı suçluyorum
• Daha dikkatli olabilirdi
• Ben yıkadım
• Küçücük elleri morarmıştı
• Ablam ondan önce ve sonra da defalarca
çocuklarını kaybetti
• Hiç ağlamadı
• Ona çok kızıyorum

• Damlanın ölümü
Terapide
• Çocuklarını –sevdiklerini kaybetme korkuları

Dördüncü seansa geldiğinde
• Beck depresyon : 9
• Olayların Etkisi Ö:29
• Beck anksiyete: 10
• “Daha olumluyum, sinirlilik, öfke yok
• Tedirginlik, ani tepkiler yok
• Çocuklarımın eşimin yanımda olmamasına
tahammül edebiliyorum, kaybetme korkularım
çok azaldı….”

• Yoğun anksiyete
Bayan AC
• Yetersizlik, umutsuzluk, çaresizlik gibi depresif
semptomlar
• Öfke
• 4 hamilelik
• Gebeliğin ikinci ayında 4 düşük
• 2. düşük ve küretajları hatırlamakla ilgili yoğun
sıkıntı

• Yoğun anne olma isteği
• Tekrar düşük yapmakla ilgili yoğun korkular
• Düşükler ve düşük sonrası küretajları
hatırlamak yoğun sıkıntı yaratıyor
• Bebeği olanlara öfke

Terapi
• Düşükleri,
• Küretajları,
• Başka tanıdıklarının bu konu ile ilgili konuşmaları
sırasında yaşadıkları
• Görümcesi ile ilgili problemler
• Tedavi sırasında hamile kaldı
• ilk kez Gebeliği sırasında
• yoğun anksiyete yaşamadı
• ikinci ayını ve sonrasını
• rahat atlattı

Melek, Ocak 2013