NÖKS

Nesnel Örgün Klinik Sınavlar (NÖKS)

(Objective Structured Clinical Examination

Examination­OSCE)

Doç.Dr.Aylin Ertekin Yazıcı

Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD.

---

Klinik eğitimde neyi ölçmek istiyoruz istiyoruz?

YETKİNLİK!

---

Yetkinlik nedir? (competency)

“ “ İletişim, İletişim, bilgi, bilgi, teknik teknik beceriler, beceriler, klinik klinik akıl akıl

yürütme, yürütme, duygular duygular ve ve değerlerin; değerlerin; alışkanlık

halinde, halinde, sağduyulu sağduyulu olarak olarak bireyler bireyler ve ve toplum toplum

yararına yararına kullanılması kullanılması ” ”

Epstein, Epstein, R.M. R.M. and and E.M. E.M. Hundert, Hundert, Defining Defining and and assessing assessing

professional professional competence. competence. JAMA, JAMA, 2002. 2002. 287: 287: p. p. 226 226­235.

---

Yetkinlik düzeyleri

Acemi (Novice) ilkeler

Yeterli (Competent)

Uzman (Expert)

ilkeler + seçilmiş alanda kısmi

sorumluluk

tam sorumluluk + önsezi

(neyin nasıl olduğunu hemen

görür)

Usta (Master) stil geliştirir ve sürprizleri sever

Dreyfus Modeli

---

Öncelikle yetkinliği sağlamak için

---

Ölçülecek hedefler

Bilişsel Psikomotor

(Beceri)

Tutum­Davranış

(Duyuşsal)

---

Bilişsel hedefler

• Klinik nedenselleme

• Veri yorumlama

• Kaynağa ulaşma

• Okuduğunu anlama, bilgi derleme

• Bilimsel sorgulama, yorumlama

• Kanıta dayalı düşünme

• Yönlendirilmiş öykü alma

• Gördüğünü tanımlama

• Rapor yazma

• Problem çözme

---

• Enjeksiyon yapma

• Öykü alma

• Kateter takma

• Kötü haber verme

Beceri hedefleri

---

• İletişim becerisi

• Etik tutum

• Sorumluluk

Duyuşsal hedefler

• Kendini değerlendirme

• Başkalarını değerlendirme

• Düşüncelerini uygun dille aktarma

• Eğitim verme

• Danışmanlık yapma

• …

---

Yanıtı

seçilenler

­Çoktan seçmeli

­Eşleştirme

­Doğru­yanlış

v.b.

düşük

düşük

düşük

düşük

düşük

Test Performansın değerlendirilmesi

Doldurulanlar Kısıtlı performans Kapsamlı performans

­Klasik yazılı

­Boşluk

doldurma

­Sözlü v.b.

­Mankenle Mankenle sınav

­Laboratuar Laboratuar becerisi

v.b.

Gerçeğe uygunluk

Karmaşıklık­bütünlük bütünlük­özgünlük

Bütünleştirme potansiyeli

Gereken zaman

Puanlamada bireysel yargı düzeyi

­Standardize hasta

­MiniCEX, Portfolyo,v.b

yüksek

yüksek

yüksek

yüksek

yüksek

Grounlond NE. Assessment of Student Achievement 1998 s15 den

uyarlanmıştır.

---

NÖKS

Ne Ölçmek İstiyoruz?

Yapar

Gösterir

Nasl olduğunu unu bilir

Ne olduğunu unu bilir

Beceri

Tutum

Miller GE. The assessment of clinical skills/competence/performance. Academic Medicine (Supplement) 1990; 65: S63 S63­S7.

Yazl

Sözlü

Bilgi

---

Nesnel Örgün Klinik Sınavlar

Objektif

(NÖKS)

• Değerlendirme rehberleri

• Kontrol listeleri

• Standart ölçüm

Yapılandırılmış

Klinik

• Her türlü olası performansın nasıl puanlandırılacağı

önceden belirlidir

• Bilgi

• Beceri

• Tutum!!!

---

Nesnel Örgün Klinik Sınavlar

• Tüm adaylar

(NÖKS)

– Aynı materyaller üzerinde,

– Değişkenliklerden kaçınılarak,

– Herkes her basamaktan geçecek şekilde test

edilir

---

• İstasyonlar

ÖZELLİKLERİ

• Gerçek hayata benzer ortam

• Standardize hasta

• Uygulama sırasında geribildirim mümkün

---

• Gözlenen

• Gözlenmeyen

• Bağlantılı

• Kritik

İSTASYONLAR

• Dinlenme istasyonları

---

• Öykü alma

• Muayene

• Laboratuar işlemler

Neler Yapılabilir ?

• Tanıya yönelik yorumlar

• Uygulama

• Hasta eğitimi itimi ve yönetimi

• Tedavi izlemi

---

AVANTAJLARI

• Herkese eşit it olanak

• Bilgi­beceri­tutum tutum ölçer

• İletişim im ve uygulama becerileri

• Zaman yönetimini de değerlendirme

---

Dezavantajları

• Pahalı

• Özel mekan

• Hazırlaması zor

• İzole parçaları değerlendirir

• Sınavı yapanlar pasif

---

4

5

3

2

B 1

---

Bu

yaknmalarnz

ne zaman

başlad?

3 ay önce

İstasyon 1

Şimdiki epizod

öykü alma

Son zamanlarda

kendinizi nasl nasl

hissediyorsunuz?

Sürekli kötü bir

şey olacakmş olacakmş gibi

geliyor

İstasyon stasyon 2

Duygudurum,

genel görünüm

muayenesi

İstasyon 3

dinlenme

---

İlac önce

yarm yarm

içeceksiniz…

İstasyon 4

Panik bozukluğu

tan koyma

Cinsel yan etkiler

için size …

İstasyon stasyon 5

OKB tedavisi

bilgilendirme

Trafik kazasn ne

zaman geçirdiniz

?

İstasyon 6

TSSB tan

koyma

---

Bu durakta:

• Psikiyatrik değerlendirmeniz sonucunda OKB tanısı koyduğunuz

hastanın farmakolojik tedavisini düzenlemeniz, bu tedavi hakkında

hastayı bilgilendirmeniz ve hastanın sorularını yanıtlamanız

gözlemci tarafından skorlanarak değerlendirilecektir.

Bu durakta süreniz 10 dakikadır.

ADAY YÖNERGESİ

DURAK NO:

TEDAVİ DÜZENLEME / BİLGİLENDİRME / SORULARI YANITLAMA

Hasta ile iletişiminiz sırasında gözlemci ile tartışmaya girmeyiniz,

yapılması gerekenleri ona anlatmayınız, gözlemci ile konuşmadan,

doğrudan hastaya uygulama yapınız.

Gözlemcinin size tepki vermesini, yaptıklarınızın ve açıklamalarınızın

doğrulanmasını / yanlışlanmasını beklemeyiniz.

---

Tarık Özer 24 yaşında, üniversite öğrencisi, erkek

hasta. İki yıldır kir ve bulaşma obsesyonları ile

kaçınma ve yıkanma kompulsiyonları var. Başka bir

psikiyatrik bozukluğun eşlik etmiyor, daha önce 6 ay

süren fluoksetin 80 mg/gün tedavisine yetersiz yanıt

veren hastayla görüşmeyi tamamladınız. OKB tanısı

koydunuz. Görüşmenin son bölümünde farmakolojik

tedavisini düzenleyip

– Hastaya önerdiğiniz ilaç/ilaçlar hakkında 3­4 dakika

içinde gerekli bilgilendirmeleri yapınız.

– Hastaya tedavi hakkında sorusu olup olmadığını

sorunuz ve geri kalan zamanda hastanın tüm

sorularını yanıtlayınız.

---

STANDARDİZE GÖZLEMCİ YÖNERGESİ

DURAK NO:

TEDAVİ DÜZENLEME / BİLGİLENDİRME / SORULARI YANITLAMA

Bu durakta adayın:

• OKB tanısı koyduğu bir hastanın farmakolojik tedavisini düzenlemesi, tedavi

hakkında hastayı bilgilendirmesi ve hastanın sorularını yanıtlaması

sizin tarafınızdan skorlanarak değerlendirilecektir.

Bu durakta süre 10 dakikadır.

Sınava girmeden önce aday ve standardize hasta yönergelerini ve

değerlendirme rehberini dikkatle okuyunuz.

Adayın size soracağı soruları yanıtlamayınız.

Aday beceriyi uygulamak yerine, yapması gerekenleri size anlatmaya başlarsa,

ona beceriyi size anlatmamasını, doğrudan hastaya uygulama yapmasını

söyleyiniz.

---

• Tarık Ö. 24 yaşında, üniversite öğrencisi, erkek

hasta. İki yıldır kir ve bulaşma obsesyonları ile

kaçınma ve yıkanma kompulsiyonları var. Başka bir

psikiyatrik bozukluğun eşlik etmediği ve daha önce 6

ay süren fluoksetin 80 mg/gün tedavisine yetersiz

yanıt veren OKB tanılı hasta için

• Adaydan,

• Hastanın farmakolojik tedavisini düzenlemesi ve bu

konuda hastayı bilgilendirmesi,

• Hastanın ilaç yan etkileri ve alternatif tedaviler

hakkındaki sorularını yanıtlaması istenmektedir

---

Yeterli

Kısmen

yeterli

Yetersiz

Hastaya fluoksetin dışında bir SGİ ya da klomipramin seçti ve ilacın

adını hastaya söyledi

Doğru başlangıç dozunda tedaviye başladı (1 P)

1 0 0

İlk bir ay içinde haftalık doz artışları ile titrasyon yaparak etkili d doza

(olağan hedef doza) çıkılacağını hastaya anlattı (1P)

2 1 0

Düzelmenin başlangıcının 4­6 6 hafta süreceğini belirtti 1 0 0

Tam yanıtın belirlenmesi için 8­12 12 hafta beklenmesi gerekeceğini

belirtti

Olası SGİ yan etkileri açıkladı (her biri 0.25 puan)

a) GİS yan etkiler

b) Cinsel yan etkiler (libido, ereksiyon ve ejekülasyon sorunları)

1 0 0

c) Kilo değişiklikleri

d) Baş ağrısı

Klomipramin seçti ise baş ağrısı yerine antikolinerjik ve otonomik yan

etkileri açıklaması puanlandırılır.

1 .... 0

Hastaya hastalık veya tedavi hakkında sorusu olup olmadığını

sordu

Hastanın düzeldikten sonra ne kadar ilaç kullanılacağı sorusunu

1 0 0

“ en az 1­2 yıl” diye yanıtladı (Hastayı bilgilendirme sırasında bu bilgiyi

spontan olarak söylediyse puanlandırılır) .

Hastanın “ ereksiyon güçlüğü olduğunda neler yapılabileceği”

sorusuna” aşağıdaki yanıtlardan her hangi birini verdi:

1 0 0

a) Haftada bir günlük ilaç tatilleri (cinsel ilişki öncesi) VEYA

b) İlaç eklemesi yapılabilir (isim vermesi ermesi gerekmiyor. Ancak

1 0 0

bupropion, buspiron, amantadin, yohimbin, ginkgo biloba ekstresi,

siproheptadin, mirtazapin, psikostimülanlar, sildenafil, tadalafil,

verdanafilden her hangi biri doğru kabul edilir).

Hastanın “ davranışçı tedaviler nedir, , nasıl uygulanır ve etkileri

nasıldır” sorularını yanıtladı

a) Bilişsel­davranışçı modeli açıkladı

b) “Alıştırma” ve “yanıt engelleme” tekniklerinden söz etti

2 ...... 0

c) Etkin birinci sıra tedaviler olduğunu açıkladı

d) Tek başına ya da ilaçla birlikte kte uygulanabileceğini belirtti

e) Haftada 1­2 seans toplam 13­20 20 seans sürdüğünü belirtti

Hastanın “ Tamamen düzelecek miyim?” sorusuna gereksiz umut

vermekten kaçınan, gerçekçi bir yanıt verdi“tam “tam düzelmeniz mümkün

ancak hastaların önemli li kısmında kısmi düzelmeler, bazı belirtilerin

devam etmesi ya da düzelmelerden sonra yinelemeler görülebiliyor”

TOPLAM PUAN

1 0.5 0

---

Sonraki istasyon…..