anterior kontralateral servikal mikrodiskektominin radyolojik ve klinik
anterior kontralateral servikal mikrodiskektominin radyolojik ve klinik
anterior kontralateral servikal mikrodiskektominin radyolojik ve klinik
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
T.C.<br />
SAĞLIK BAKANLIĞI<br />
ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ<br />
NÖROŞİRURJİ KLİNİĞİ<br />
KLİNİK ŞEFİ: PROF. DR. YUNUS AYDIN<br />
ANTERİOR KONTRALATERAL SERVİKAL<br />
MİKRODİSKEKTOMİNİN RADYOLOJİK VE KLİNİK<br />
SONUÇLAR ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ<br />
UZMANLIK TEZİ<br />
DR. HALİT ÇAVUŞOĞLU<br />
İSTANBUL – 2005
TEŞEKKÜR<br />
Uzmanlık eğitimim boyunca bana yol gösteren <strong>klinik</strong> şefim Prof. Dr.<br />
Yunus Aydın’ a <strong>ve</strong> nöroşirurji kliniği çalışanlarına teşekkür ederim.<br />
Dr. Halit Çavuşoğlu
İÇİNDEKİLER<br />
Sayfa no<br />
Giriş 1<br />
Tarihçe 3<br />
Anatomi <strong>ve</strong> Fizyoloji 6<br />
Disk Dejenerasyonunun Patolojisi 21<br />
Disk Hastalığının Fizyopatolojisi 24<br />
Klinik Belirti <strong>ve</strong> Bulgular 27<br />
Tanı Yöntemleri 31<br />
Materyal <strong>ve</strong> Metod 32<br />
Cerrahi Teknik 40<br />
Bulgular 43<br />
Tartışma 49<br />
Sonuç 53<br />
Özet 54<br />
Kaynaklar 55
GİRİŞ<br />
Omurga dikey yönde etki yapan vücut ağırlığı <strong>ve</strong> dış kuv<strong>ve</strong>tlere karşı<br />
koymanın yanında hareket fonksiyonunu da yürütmek durumundadır.<br />
Bu yüzden rijit olmak <strong>ve</strong> hareketli olmak gibi çatışan iki özelliğe sahip<br />
olmalıdır. Bu ikili özellik, omurganın segmental yapısı <strong>ve</strong> <strong>ve</strong>rtebralar<br />
arasındaki diskler tarafından sağlanır.<br />
Diskler dikey yönde, yana eğilme <strong>ve</strong> rotasyon sırasında uygulanan<br />
kuv<strong>ve</strong>tleri emerler. İnsanoğlunun iki ayak üzerindeki postürü de disk<br />
üzerine yansıyan kuv<strong>ve</strong>tleri arttırır. Sonuç olarak inter<strong>ve</strong>rtebral diskler<br />
yaşla belirginleşmek üzere her insanda az yada çok dejenere olurlar.<br />
Yük absorbsiyon yetenekleri <strong>ve</strong> dayanıklılıkları azalır, herniasyon<br />
gelişebilir. Kafa, sırt omurları <strong>ve</strong> sakrum gibi sabit bölgelerin<br />
komşuluğundaki mobil omurga bölgelerinde hareket <strong>ve</strong> dolayısıyla<br />
dejenerasyon daha fazladır. Bunun sonucu olarak dejenerasyon <strong>ve</strong><br />
disk hernileri en çok alt <strong>servikal</strong> <strong>ve</strong> alt lomber bölgelerde gelişir.<br />
Servikal bölge fazla ağırlık taşımasa da hareketli yapısı nedeniyle<br />
dejenerasyon <strong>ve</strong> disk hernisi görülme sıklığı yüksektir.
Servikal disk hastalığı omurilik <strong>ve</strong> kökleri etkileyen, en sık hayatın 3. <strong>ve</strong><br />
4. dekadında rastlanılan hastalık grubudur. Eski zamanlardan beri<br />
insanoğlunun günlük<br />
yaşantısını etkileyen ağrılı bir hastalık olarak<br />
medikal <strong>ve</strong> cerrahi bir çok yöntem ile tedavi edilmeye çalışılmıştır. Bu<br />
tedavi yöntemleri her geçen gün kazanılan yeni bilgiler, edinilen güçlü<br />
tecrübeler <strong>ve</strong> ilerleyen teknolojik imkanlar ile gelişerek daha iyi<br />
sonuçlar elde edilmesine yol açmıştır.<br />
Hastalığa yönelik ilk cerrahi girişim, posterior yaklaşımla Sir Victor<br />
Horsley tarafından 1895 yılında yapılmıştır. Son 50 yıl içerisinde,<br />
<strong>servikal</strong> disk hernilerinin cerrahi tedavisinde <strong>anterior</strong> yaklaşımlar daha<br />
çok tercih edilmektedir. Anterior yaklaşımlar, Scoville <strong>ve</strong> diğerleri<br />
tarafından tanımlanmış olan posterior yaklaşımlara<br />
göre daha az<br />
travmatiktirler. Esas olarak iki değişik tipte <strong>anterior</strong> yaklaşım<br />
tanımlanmıştır: 1955 yılında Smith <strong>ve</strong> Robinson, 1958 yılında Cloward<br />
birbirlerinden bağımsız olarak geliştirdikleri füzyonlu <strong>anterior</strong> <strong>servikal</strong><br />
diskektomi (FASD) <strong>ve</strong> 1960 yılında Hirch’ in iyi sonuçlarını bildirdiği<br />
füzyonsuz <strong>anterior</strong> <strong>servikal</strong> diskektomi (ASD) . Anterior yaklaşım ilk<br />
tanımlandığında FASD tavsiye edilmekteydi. Daha sonra yapılan<br />
çalışmalarda ileri derecede spondilozu olmayan hastalarda ASD ile de<br />
FASD’ da görülen çok iyi sonuçların, daha az komplikasyon oranı ile<br />
alındığı gösterilmiştir.
Bu uzmanlık tezinde, standart füzyonsuz <strong>anterior</strong> <strong>servikal</strong><br />
diskektomi yapılırken karşı foramenin daha iyi görülmesinin uyandırdığı<br />
düşünce üzerine geliştirilen minimal invaziv, füzyonsuz,<br />
<strong>anterior</strong>,<br />
<strong>kontralateral</strong> <strong>servikal</strong> mikrodiskektomi tekniği tanıtılacak, <strong>klinik</strong> <strong>ve</strong><br />
<strong>radyolojik</strong> sonuçları literatür ışığında diğer teknikler ile<br />
karşılaştırılacaktır.
TARİHÇE<br />
Mısırlılar 4500 yıl önce spinal lezyonların parapleji <strong>ve</strong> quadriplejiye<br />
neden olabileceğini biliyorlardı. Yaralanma sonrası ortaya çıkan<br />
defisitlere göre <strong>servikal</strong> lezyon seviyesinin belirlenebileceğini<br />
bildirmişlerdir. İnter<strong>ve</strong>rtebral diskin ilk detaylı anatomik tanımlaması<br />
ünlü anatomist Vesalius tarafından 1543 yılında yapılmışsa da, disk<br />
herniasyonlarının değişik belirtilerin nedeni olduğu çok daha sonraları<br />
dikkati çekmiştir. 1838 yılında Key bazı olgularda <strong>servikal</strong> disk<br />
mesafesinden spinal kord üzerine doğru sert kemik yapıların varlığına<br />
işaret ederek, bunların spinal kord basısı yarattığını bildirip spondilotik<br />
değişimi ilk defa vurguladı. 1850’ lerde Virchow <strong>ve</strong> Von Lushka<br />
tarafından inter<strong>ve</strong>rtebral disk hernileri tanımlandı.<br />
1928 yılında Stookey, <strong>servikal</strong> disklerin herniasyonundan kaynaklanan<br />
<strong>klinik</strong> sendromu yayımladı ama bunun kondroma <strong>ve</strong>ya notakord orijinli<br />
bir tümör olduğunu bildirdi. 1929 yılında Dandy, bu kondroid materyalin<br />
aslında normal bir disk dokusu olduğunu ortaya koydu. 1927-1932<br />
arasında Schmorl <strong>ve</strong> öğrencileri Avrupa’da, Keyes <strong>ve</strong> Compere ise<br />
Amerika’da inter<strong>ve</strong>rtebral disk fizyopatolojisi hakkında araştırmalar<br />
yaptılar. 1934 yılında Mixter <strong>ve</strong> Barr’ın sinir kökü basısı semptomlarının
lomber inter<strong>ve</strong>rtebral disk protrüzyonu ile olan ilişkisini<br />
göstermelerinden kısa bir süre sonra <strong>servikal</strong> inter<strong>ve</strong>rtebral disklerdeki<br />
hasarın üst ekstremitelerde radiküler semptomlara yol açtığı anlaşıldı.<br />
Disk protrüzyonlarına cerrahi yaklaşım, son 80 yıl içerisinde evrim<br />
geçirmiştir; İlk başlarda hastalar posterior yaklaşımlarla ameliyat<br />
edilmiş <strong>ve</strong> lateral disk herniasyonlarında başarılı sonuçlar alınmış<br />
olmasına karşın, orta hat herniasyonlarında spinal kordu ekarte etmek<br />
gerektiği için hayal kırıklıkları yaşanmıştır. İlk olarak Walker karotid<br />
arter ile orta hat yapıları (özofagus, trakea) arasından diskin ön<br />
yüzeyine ulaşarak diskografiyi gerçekleştirdi <strong>ve</strong> emniyetli bir yöntem<br />
olduğunu ispatladı. Bu ilerlemeyle, diske <strong>anterior</strong> yaklaşımla kolaylıkla<br />
erişilebilineceği anlaşılmış <strong>ve</strong> kadavra çalışmaları başlatılmıştır.<br />
Servikal omurlara <strong>anterior</strong>dan ilk füzyonlu yaklaşım Bailey <strong>ve</strong> Bangley<br />
tarafından 1952 yılından itibaren Michigan Üni<strong>ve</strong>rsitesi Hastanesi’nde,<br />
travma <strong>ve</strong>ya cerrahi sonrası <strong>ve</strong>rtebraların stabilizasyonu amacıyla<br />
uygulandı. Servikal disk hastalığının tedavisi amacı ile inter<strong>ve</strong>rtebral<br />
füzyonlu ilk <strong>anterior</strong> yaklaşım ise George W. Smith <strong>ve</strong> Robert A.<br />
Robinson tarafından 1955 yılında yapıldı. Bu teknikte<br />
<strong>anterior</strong><br />
yaklaşımla, dejenere disk materyelinin çoğunun çıkarılmasını takiben,<br />
ligamanların izin <strong>ve</strong>rdiği ölçüde <strong>ve</strong>rtebra korpusları birbirinden ayrılarak<br />
inter<strong>ve</strong>rtebral boşluğa bir kemik yerleştirildi. Bu iki cerrahtan çok kısa<br />
bir süre sonra ise de Ralph Cloward dübel tekniğini tanımladı. Cloward
lomber omurlarda füzyon amacıyla kullanılan Wiltberger<br />
enstrümanlarını modifiye ederek <strong>servikal</strong> omurlarda <strong>anterior</strong><br />
yaklaşımla diskektomi sonrasında füzyon amacıyla kullandı.<br />
Füzyonsuz ilk <strong>servikal</strong> diskektomi ise 1958 yılında Carl Hirsch<br />
tarafından yapıldı (58).<br />
Günümüze kadar da Cloward <strong>ve</strong> Smith - Robinson tarafından<br />
tanımlanan füzyonlu <strong>ve</strong> Hirsch tarafından tanımlanan füzyonsuz<br />
<strong>anterior</strong> yaklaşımlar, birtakım değişikliklerle<br />
posterior yaklaşımların<br />
yerini almıştır (Tablo – 1) .<br />
ITHOUT<br />
Tablo – 1: Anterior <strong>servikal</strong> diskektomi tarihçesi<br />
FÜZYONLU<br />
Smith <strong>ve</strong> Robinson 1955<br />
Cloward 1958<br />
Mayfield 1965<br />
Williams 1968<br />
Simmons <strong>ve</strong> Bhalla 1969<br />
DePalma <strong>ve</strong> Rothman 1970<br />
Jacobs 1970<br />
White 1973<br />
FÜZYONSUZ<br />
Hirsch 1958<br />
Boldrey 1964<br />
Susen 1966<br />
Robertson 1971<br />
Murphy <strong>ve</strong> Gado 1972<br />
Tew <strong>ve</strong> Mayfield 1972<br />
Hankinson <strong>ve</strong> Wilson 1975<br />
Martins 1976<br />
Dunsker 1976<br />
Wilson <strong>ve</strong> Campbell 1977<br />
Lunsford 1980
ANATOMİ VE FİZYOLOJİ<br />
Kolumna <strong>ve</strong>rtebralis 7 <strong>servikal</strong>, 12 torakal, 5 lomber, 1 sakral (5 sakral<br />
<strong>ve</strong>rtebra birleşerek tek bir <strong>ve</strong>rtebra halini alır) <strong>ve</strong> 1 koksigeal (3 - 4<br />
koksigeal <strong>ve</strong>rtebra birleşerek tek bir <strong>ve</strong>rtebra halini alır) olmak üzere 33<br />
<strong>ve</strong>rtebradan oluşur.<br />
Kolumna <strong>ve</strong>rtebralis ana gövdeyi <strong>ve</strong> ekstremiteleri destekleyen güçlü,<br />
fakat esnek bir yapıya sahiptir. Kafa tabanından başlar, kuyruk<br />
sokumunda sonlanır. Postürün sağlanmasında, vücut ağırlığının<br />
taşınmasında, harekette, medulla spinalisin <strong>ve</strong> spinal köklerin<br />
korunmasında önemli görevleri vardır.<br />
Kolumna <strong>ve</strong>rtebralisi oluşturan 33 <strong>ve</strong>rtebradan 24 tanesi hareketli<br />
(<strong>servikal</strong>, torakal <strong>ve</strong> lomber) olup, 9 tanesi (sakral <strong>ve</strong> koksigeal)<br />
hareketsizdir. Kolumna <strong>ve</strong>rtebralisin stabilitesi diskus inter<strong>ve</strong>rtebralis,<br />
ligamanlar <strong>ve</strong> kaslarla sağlanır. Diskler, <strong>ve</strong>rtebra hareketlerinde<br />
kolumna <strong>ve</strong>rtebralis boyunca, yukarıya <strong>ve</strong>ya aşağıya nakledilen şokları<br />
absorbe eder.
GENEL VERTEBRA ANATOMİSİ:<br />
Vertebraların önde korpusu, arkada ise arkusu yer alır. Korpustan<br />
arkaya doğru uzanan kollara pedikül adı <strong>ve</strong>rilir. Pediküller arkaya doğru<br />
ilerledikçe yassılaşır <strong>ve</strong> genişler. Pediküllerin bu kısmına lamina adı<br />
<strong>ve</strong>rilir. Korpus, pedikül <strong>ve</strong> lamina birlikte bir forameni çevreler. Buna<br />
foramen <strong>ve</strong>rtebrale adı <strong>ve</strong>rilmektedir. Eklem yapmış kolumna<br />
<strong>ve</strong>rtebraliste, foramen <strong>ve</strong>rtebralelerin üst üste binmesiyle oluşan<br />
kanala, kanalis <strong>ve</strong>rtebrale adı <strong>ve</strong>rilmektedir. Canlıda bu kanal içerisinde<br />
medulla spinalis, zarlar <strong>ve</strong> spinal sinir kökleri yer alır. Lamina ile<br />
pedikülün birleştiği yerde üç çift çıkıntı yer alır; prosesus artikülaris<br />
süperior, prosesus artikülaris inferior <strong>ve</strong> prosesus trans<strong>ve</strong>rsus. Orta<br />
hatta iki laminanın birleştiği yerde arkaya doğru uzanan tek bir çıkıntı<br />
yer alır. Buna prosesus spinozus adı <strong>ve</strong>rilir.<br />
Prosesus artikülaris süperior; yukarıya doğru uzanır <strong>ve</strong> arka yüzünde<br />
bir eklem yüzü bulunur. Bu eklem yüzü, üstte yer alan <strong>ve</strong>rtebranın<br />
prosesus artikülaris inferioru üzerindeki eklem yüzü ile eklem yapar.<br />
Prosesus artikülaris inferior; aşağıya doğru uzanır <strong>ve</strong> ön yüzünde bir<br />
eklem yüzü bulunur. Bu eklem yüzü, bir altta yer alan <strong>ve</strong>rtebranın<br />
prosesus artikülaris süperioru üzerindeki eklem yüzü ile eklem yapar.<br />
Bu eklemde (zygapophysial eklem) hareket çeşidi <strong>ve</strong> miktarı son<br />
derece kısıtlı olup, hareket kapasitesi eklem seviyesine göre farklılık
gösterir. Prosesus trans<strong>ve</strong>rsus horizontal olarak uzanır. Vücudun<br />
rotasyon <strong>ve</strong> lateral fleksiyon yaptıran kaslarının yapışma yerlerini<br />
oluşturur.<br />
Vertebralara yandan bakıldığında; korpus, pedikül <strong>ve</strong> prosesus<br />
artikülaris superior arasındaki çentiğe insisura superior denir. Aynı<br />
şekilde korpus, pedikül <strong>ve</strong> prosesus artikülaris inferior arasındaki<br />
çentiğe insisura inferior adı <strong>ve</strong>rilir. İnsisura inferior, insisura süperiora<br />
göre daha derindir. Eklem yapmış kolumna <strong>ve</strong>rtebraliste, üstteki<br />
<strong>ve</strong>rtebranın insisura inferioru ile bir alttaki <strong>ve</strong>rtebranın insisura<br />
süperioru birleştiğinde oluşan foramene, foramen inter<strong>ve</strong>rtebrale adı<br />
<strong>ve</strong>rilir. Canlıda bu foramenden spinal sinir kökleri çıkar.<br />
VERTEBRA YAPISI:<br />
Vertebralar, içte trabeküler yapıya sahip olup dışta kompakt bir kemik<br />
tabakası ile örtülüdür. Bu tabaka vasküler foramenler tarafından<br />
(foramen nutrikum) delinir. Kompakt kemik, <strong>ve</strong>rtebraların korpuslarında<br />
ince, arkuslarında <strong>ve</strong> prosesuslarında daha kalın olarak yer alır.<br />
Trabeküler kemik içerisinde kırmızı kemik iliği <strong>ve</strong> bazi<strong>ve</strong>rtebral <strong>ve</strong>nler<br />
için iki adet geniş <strong>ve</strong>ntrodorsal uzanan kanallar yer alır.<br />
SERVİKAL VERTEBRALAR:<br />
Servikal <strong>ve</strong>rtebralar diğer <strong>ve</strong>rtebralardan trans<strong>ve</strong>rs çıkıntılarındaki<br />
foramenler ile kolaylıkla ayrılırlar (yedinci <strong>servikal</strong> <strong>ve</strong>rtebra hariç). Bu
foramenden <strong>ve</strong>rtebral arter, yandaş <strong>ve</strong>nöz pleksuslar <strong>ve</strong> pleksus<br />
sempatikus geçer. Ancak yedinci <strong>servikal</strong> <strong>ve</strong>rtebrada foramen<br />
trans<strong>ve</strong>rsaryumun bulunması halinde, buradan aksesuar <strong>ve</strong>nöz<br />
pleksuslar <strong>ve</strong> otonom lifler geçer.<br />
Servikal <strong>ve</strong>rtebraların korpusları diğer hareketli <strong>ve</strong>rtebralarınkinden<br />
daha küçüktür <strong>ve</strong> yukarıdan aşağıya doğru büyürler. Trans<strong>ve</strong>rs çapları<br />
antero-posterior çaplarından daha fazladır. Servikal <strong>ve</strong>rtebra<br />
korpuslarının üst yüzeyleri horizantal planda konkav iken sagittal<br />
planda hafifçe kon<strong>ve</strong>kstirler. Alt yüzeyleri ise bunlara resiprokal olarak<br />
eğimlidir, yani eyer şeklinde de diyebiliriz. Vertebra korpuslarının<br />
süperior yüzeylerinin lateral kenarları yüksek iken inferior yüzeylerinin<br />
lateral kenarları girintilidir.<br />
Servikal <strong>ve</strong>rtebraların korpusları küçük, foramen <strong>ve</strong>rtebraleleri geniş <strong>ve</strong><br />
yaklaşık üçgen şeklindedir. Spinal kordun <strong>servikal</strong> segmenti geniş<br />
olduğu için, <strong>servikal</strong> bölgede <strong>ve</strong>rtebral foramen de geniştir. Vertebral<br />
foramen <strong>ve</strong>rtebra korpusları, pediküller <strong>ve</strong> laminalar ile çevrelenmiştir.<br />
Pedikülleri küçük, laminaları uzun <strong>ve</strong> incedir. Pediküller <strong>ve</strong>rtebra<br />
korpuslarından postero-lateral yönde çıkarlar, süperior <strong>ve</strong> inferior<br />
yüzeylerinde çentikler bulunur, bu çentikler komşu <strong>ve</strong>rtebralardakilerle<br />
birlikte inter<strong>ve</strong>rtebral foramenleri oluşturur. Mediyale yönelimli laminalar<br />
ise orta hatta karşıdan gelen lamina ile birleşerek kısa, bifid spinöz<br />
prosesi oluşturur. Pedikül ile<br />
laminanın birleşim yerinden laterale
uzanan eklem yüzeyleri ise süperior <strong>ve</strong> inferior artiküler fasetleri<br />
oluşturur.<br />
Trans<strong>ve</strong>rs prosesler üzerinde trans<strong>ve</strong>rs foramenler bulunur, çevresini<br />
<strong>anterior</strong> <strong>ve</strong> posterior tüberküllerde sonlanan dar kemik barlar oluşturur.<br />
Bu kemik çubuklar foramenin lateralinde kosta-trans<strong>ve</strong>rs bar ile<br />
birbirleriyle birleşirler. Sadece posterior bar’ın medial kısmı gerçek<br />
trans<strong>ve</strong>rs prosese karşılık gelir, <strong>anterior</strong> bar, kostatrans<strong>ve</strong>rs bar <strong>ve</strong><br />
posterior barın lateral kısmı kostal elementlerdir <strong>ve</strong> anormal gelişim<br />
göstererek 6. <strong>ve</strong> 7. <strong>servikal</strong> <strong>ve</strong>rtebrada <strong>servikal</strong> kot oluşturabilirler.<br />
Kostatrans<strong>ve</strong>rs barların üst yüzeylerinde oluk vardır <strong>ve</strong> buradan spinal<br />
sinirlerin <strong>anterior</strong> primer ramusları geçer. Altıncı <strong>servikal</strong> <strong>ve</strong>rtebranın<br />
<strong>anterior</strong> tüberkülü diğerlerinden daha büyüktür <strong>ve</strong> karotid tüberkül<br />
olarak adlandırılır çünkü common karotid arter hemen önünden geçer<br />
<strong>ve</strong> burada komprese edilebilir (Şekil – 1).<br />
ŞEKİL – 1: 4. <strong>servikal</strong> <strong>ve</strong>rtebra (üstten görünümü)
4.<strong>servikal</strong> <strong>ve</strong>rtebra (önden görünümü)<br />
Atlas (1. <strong>servikal</strong> <strong>ve</strong>rtebra): Halka şeklinde olan bu <strong>ve</strong>rtebranın<br />
korpusu <strong>ve</strong> gerçek prosesus spinozusu yoktur. Korpus yerine, ağırlık<br />
taşıma işini massa lateralis adı <strong>ve</strong>rilen yapılar görür; alt <strong>ve</strong> üst<br />
yüzeyinde eklem yüzleri bulunur. Üstte oksipital kemiğin kondilleri, altta<br />
aksisin üst yüzündeki eklem yüzü ile eklem yaparlar. Her iki massa<br />
lateralisin medial kenarında küçük birer tüberkül yer alır <strong>ve</strong> buraya<br />
canlıda densin yerinde kalmasını sağlayan ligamentum trans<strong>ve</strong>rsusun<br />
iki ucu bağlanır. Massa lateralisler önden <strong>ve</strong> arkadan arkus <strong>anterior</strong> <strong>ve</strong><br />
posterior adlı kemik yaylarla birleştirilirler. Arkus <strong>anterior</strong> ön orta<br />
kısmında tüberkulum <strong>anterior</strong> yer alır <strong>ve</strong> bu tüberküle ligamentum<br />
longitudinale <strong>anterior</strong> <strong>ve</strong> tüberkulum <strong>anterior</strong>un her iki yanına longus<br />
kolli adaleleri yapışır. Arkus <strong>anterior</strong>a atlanto-oksipital membran yapışır.<br />
Aksis (2. <strong>servikal</strong> <strong>ve</strong>rtebra): En belirgin özelliği, korpusundan 1,5 cm<br />
uzunluğunda yukarıya yükselen, dens (prosessus odontoideus) adında
ir çıkıntı bulunmasıdır. Densin ön yüzünde, atlasın <strong>anterior</strong> arkusunun<br />
arka yüzüyle sinoviyal eklem yapan bir eklem yüzeyi bulunur. Densin<br />
arka yüzünde ise trans<strong>ve</strong>rs atlantal ligamanın yaptığı oluk yer alır.<br />
Densin üst ucuna apikal ligaman, yan taraflarına alar ligamanlar<br />
yapışır. Densin her iki yanında, atlasın massa lateralislerinin alt eklem<br />
yüzleri ile eklem yapan geniş eklem yüzeyleri bulunur. Aksisin pedikül<br />
<strong>ve</strong> laminaları diğer <strong>servikal</strong> <strong>ve</strong>rtebralardan daha kalındır <strong>ve</strong> ligamentum<br />
flavumun yapışma yerini oluşturur.<br />
Vertebra Prominens: Yedinci <strong>servikal</strong> <strong>ve</strong>rtebra, <strong>ve</strong>rtebra prominens<br />
olarak adlandırılır çünkü spinöz çıkıntısı çok uzundur <strong>ve</strong> ucunda<br />
ensede kolaylıkla palpe edilebilen tüberkül vardır. Vertebra<br />
prominens’in trans<strong>ve</strong>rs forameni yoktur, ender olarak var olduğunda ise<br />
buradan aksesuar <strong>ve</strong>nöz pleksuslar <strong>ve</strong> otonom lifler geçer.<br />
KOLUMNA VERTEBRALİS LİGAMANLARI:<br />
Bu ligamanları 3 grupta toplayabiliriz;<br />
1 – Eksternal Kranyo<strong>servikal</strong> Ligamanlar: Kranyumu atlas <strong>ve</strong> aksise<br />
bağlayan dış ligamanlardır. Bu ligamanlar, kafatası hareketlerinin rahat<br />
yapılabilmesi için oldukça gevşek bir şekilde bağlanmışlardır.<br />
A) Anterior atlanto-oksipital membran: atlasın arkus<br />
<strong>anterior</strong>unun üst kenarı ile foramen magnumun <strong>anterior</strong> kenarı<br />
arasında uzanan, geniş, kalın, fibroelastik bir membrandır.
Membran orta hatta <strong>anterior</strong> longitudinal ligamanın seyri ile<br />
güçlenir.<br />
B) Posterior atlanto-oksipital membran: atlasın arkus<br />
posteriorunun üst kenarı ile foramen magnumun posterior kenarı<br />
arasında uzanan, daha geniş <strong>ve</strong> daha ince bir membrandır.<br />
Membran her iki yanda <strong>ve</strong>rtebral arterin üzerinden atlayarak,<br />
<strong>ve</strong>rtebral arterin yukarıya doğru seyri <strong>ve</strong> 1. <strong>servikal</strong> spinal sinirin<br />
çıkışı için bir açıklık oluşturur.<br />
C) Eklem kapsülü: oksipital kemiğin kondilleri ile atlasın<br />
fasiyes artikülaris süperiorlarını çevreler. Oldukça gevşek yapıda<br />
olup kafa sallama hareketine izin <strong>ve</strong>rir.<br />
D) Anterior longitudinal ligaman: Kafa tabanından<br />
sakruma kadar uzanır.<br />
E) Ligamentum nukhae: oksipital kemiğin protuberensiya<br />
oksipitalis eksternusu ile atlasın tuberkulum posterioru <strong>ve</strong><br />
prosessus spinozus arasında uzanan fibroelastik bir membrandır.<br />
F) Ligamentum flava: iki komşu <strong>ve</strong>rtebranın laminaları<br />
arasında uzanan, sarı elastik bir membrandır. Atlasın arkus<br />
posterioru ile aksisin laminası arasında uzanır ancak kafatası ile<br />
atlas araında bulunmaz.
2 – İnternal Kranyo<strong>servikal</strong> Ligamanlar: <strong>ve</strong>rtebra korpuslarının arka<br />
yüzünde yer alırlar. Kranyo<strong>servikal</strong> bölgenin güçlenmesine katkıda<br />
bulunur <strong>ve</strong> aşırı hareketlerin yapılmasını önlerler.<br />
A) Tektoriyal membran: kanalis <strong>ve</strong>rtebralisin içerisinde<br />
posterior longitudinal ligamanın yukarıya doğru devamıdır. Aksisin<br />
korpusunun arka yüzünden foramen magnumun <strong>anterior</strong> <strong>ve</strong><br />
antero-lateral kenarlarına uzanır. Yukarıda dura matere karışır.<br />
B) Atlasın trans<strong>ve</strong>rs ligamanı: densin arka yüzünden<br />
başlar, trans<strong>ve</strong>rs bir bant şeklinde atlasın massa lateralislerinin iç<br />
yan tarafına yapışır. Densin arka orta noktasından yukarıya<br />
(süperior longitudinal fasikül) <strong>ve</strong> aşağıya (inferior longitudinal<br />
fasikül) <strong>ve</strong>rtikal olarak uzanan küçük ligamanlar vardır. Bu<br />
trans<strong>ve</strong>rs <strong>ve</strong> <strong>ve</strong>rtikal bantlara hep birlikte kurisiform ligament denir.<br />
C) Apikal ligaman: densin supero-lateralinden yukarıya <strong>ve</strong><br />
laterale uzanır, oksipital kemiğin kondillerinin medyal kenarına<br />
yapışır. Atlanto-oksipital eklemdeki aşırı rotasyonu kontrol eder.<br />
D) Ligamentum aksesorium: densin tabanından atlasın<br />
massa lateralisine uzanır. Atlanto-oksipital eklemdeki aşırı<br />
rotasyonu önler.<br />
3 – Vertebra Ligamanları:<br />
A) Anterior longitudinal ligaman: atlasın tuberkulum<br />
<strong>anterior</strong>undan sakruma kadar uzanan, yukarıdan aşağıya inildikçe
genişleyen bir ligamandır. Seyri esnasında <strong>ve</strong>rtebra korpuslarının<br />
ön kenarına <strong>ve</strong> diskus inter<strong>ve</strong>rtebralislere sıkıca yapışır. Kolumna<br />
<strong>ve</strong>rtebralisin hiperekstansiyonunu engeller.<br />
B) Posterior longitudinal ligaman: üst seviyelerde geniş<br />
olup aşağıya inildikçe daralır. Vertebra korpuslarının arkasında,<br />
kanalis <strong>ve</strong>rtebralisin içinde, aksis ile sakrum arasında uzanır.<br />
Ligaman ile <strong>ve</strong>rtebra korpuslarının arka yüzleri arasında<br />
bazi<strong>ve</strong>rtebral <strong>ve</strong>nler yer alır. Kolumna <strong>ve</strong>rtebralisin<br />
hiperfleksiyonunu engeller.<br />
C) Ligamentum flava: iki komşu <strong>ve</strong>rtebranın laminaları<br />
arasında uzanır. Üstteki <strong>ve</strong>rtebra laminasının antero-inferior kenarı<br />
ile alttaki <strong>ve</strong>rtebra laminasının postero-süperior kenarı arasında<br />
uzanır. Ligamanın <strong>servikal</strong> seviyelerden lomber seviyelere inildikçe<br />
kalınlığı artar.<br />
D) Supraspinal ligamanlar: yedinci <strong>servikal</strong> <strong>ve</strong>rtebra ile<br />
sakrum arasındaki prosessus spinozuslar arasında uzanır.<br />
Ligamanlar yukarıda ligamentum nukhae, önde interspinal<br />
ligamanlarla devam eder.<br />
E) İnterspinöz ligamanlar: iki <strong>ve</strong>rtebranın birbirine bakan<br />
prosessus spinozusları arasındaki boşluğu dolduran ligamanlardır.<br />
F) İntertrans<strong>ve</strong>rs ligamanlar: komşu iki prosessus<br />
trans<strong>ve</strong>rsuslar arasını doldururlar.
KOLUMNA VERTEBRALİS EKLEMLERİ:<br />
Kolumna <strong>ve</strong>rtebralisin C2 <strong>ve</strong> S1 <strong>ve</strong>rtebralarının korpusları arasındaki<br />
eklem kartilajinöz eklem, prosessus artikülarisleri arasındaki eklem<br />
sinovyal eklem (zygapophyses), laminalar,prosessus trans<strong>ve</strong>rsus <strong>ve</strong><br />
prosessus spinozuslar arasındaki eklem fibröz eklemdir.<br />
DİSKUS İNTERVERTEBRALİS:<br />
İnter<strong>ve</strong>rtebral diskler tüm <strong>servikal</strong> omurga yüksekliğinin %20’ sini<br />
oluştururlar. İnter<strong>ve</strong>rtebral diskler kartilaginöz end-plate, annulus<br />
fibrosus <strong>ve</strong> nükleus pulposusdan oluşurlar (Şekil – 2).<br />
ŞEKİL – 2: İnter<strong>ve</strong>rtebral diskin komponentleri
Kartilaginöz end-plate’ler ince hyalen kartilaj tabakalarından oluşmuştur<br />
<strong>ve</strong> komşu <strong>ve</strong>rtebraların disk boşluğuna bakan yüzeylerine porlu<br />
kalsifiye kartilaj ile sıkıca tutunmuşlardır. Bu delikli tabaka Lamina<br />
kribrosa olarak adlandırılır. Diskin beslenmesi bu porlar yoluyla olur.<br />
Diskin sert dış kenarı, anulus fibrosus, konsantrik olarak düzenlenmiş<br />
kollajen lif tabakalarından meydana gelmiştir. Her tabakanın liflerinin<br />
yönleri farklıdır <strong>ve</strong> end-platelere obliktir. Anulusun dış tabakasındaki<br />
lifler <strong>ve</strong>rtebralara Sharpey lifleri ile sıkıca bağlıdır. Bu lifler tip 1<br />
kollajenden oluşmuşlardır. İç tabakadakiler ise direkt olarak kartilaginöz<br />
end-platelere bağlıdır <strong>ve</strong> tip 2 kollajenden oluşmuşlardır. Anulusun lifleri<br />
<strong>anterior</strong> <strong>ve</strong> posterior longitüdinal ligamanlara da bağlanırlar. Bu<br />
bağlantı noktaları çok sağlamdır.<br />
Anulusun sınırladığı boşluk içerisinde nükleus pulposus bulunur.<br />
İnter<strong>ve</strong>rtebral diskin %40’ını oluşturur. Nükleus peptidoglikan yapıda bir<br />
jeldir <strong>ve</strong> çok miktarda tip 2 kollajen içerir. Notokordun embriyonik<br />
kalıntısıdır. Diskin posteriorunda yerleşmiştir. Diskin yük taşıma <strong>ve</strong> şok<br />
emme özelliği bu jelatinöz yapısı sayesindedir.<br />
Disk matriksinin kuru ağırlığı esas olarak kollajen, proteoglikan <strong>ve</strong> diğer<br />
protein moleküllerinin karışımından oluşmuştur. Disk matriksinin geri<br />
kalanı ise makromoleküllere bağlı olan sudur <strong>ve</strong> plazma suyuyla denge<br />
halindedir. Diskin yapısal <strong>ve</strong> mekanik özellikleri bu biokimyasal<br />
yapısına bağlıdır.
Disk ayrıca düşük oranlarda konnektif doku hücreleri içerir. Bunlar disk<br />
matriksinin proteinlerinin yapımını <strong>ve</strong> idamesini sağlarlar.<br />
Yaşlanmayla disk proteinlerinin kompozisyonu değişir, bunun sonucu<br />
olarak da özellikleri değişir. Kollajen üçlü heliks konfigürasyonuna sahip<br />
protein ailesinin ortak adıdır. Kollajenin gerilim gücü diskin <strong>ve</strong>rtebra<br />
korpuslarına sıkıca tutunmasına <strong>ve</strong> makaslayıcı güçlere dayanmasına<br />
olanak <strong>ve</strong>rir. Ama kollajenin kompresif güçlere dayanma özelliği yoktur.<br />
Ayakta dururken aksiyel iskelet önemli miktarda kompresif yüklenmeye<br />
maruz kalır. Vertebra korpusları kemik trabeküllerinin yapısı sayesinde<br />
bu kompresif güçlere dayanabilirler. İnter<strong>ve</strong>rtebral diskler ise bu<br />
kompresif güçlere matrikslerinin osmotik özellikleri sayesinde<br />
dayanırlar. Bu osmotik özellikleri proteoglikanların yapıları sağlar.<br />
İnter<strong>ve</strong>rtebral diskte bulunan proteoglikanlar çeşitlidir, ama hepsinin<br />
ortak bir özelliği vardır; merkezlerinde hyalurinik asitten oluşmuş bir<br />
çekirdek vardır. Bu çekirdeğe gikozaminoglikandan oluşmuş yan<br />
zincirler tutunur. Bu yan zincirler elektriksel yükü negatif olan asidik<br />
gruplar içeren kondroitin sülfat <strong>ve</strong> keratin sülfat proteinlerinden<br />
oluşmuşlardır. Böylece nukleus matriksi içerisinde önemli miktarda<br />
negatif yük ortaya çıkmış olur. Disk elektriksel olarak nötral olabilmek<br />
için içerisine sodyum, kalsiyum <strong>ve</strong> mağnezyum gibi küçük katyonlardan<br />
plazma konsantrasyonlarına göre çok daha fazla miktarda alır. Bunun
sonucunda ortaya çıkan ozmotik gradyant disk içerisine plazmadan su<br />
çekerek diski şişkinleştirir. Buna karşı gelen güç ise dik postürdeki<br />
aksiyel yüklenme sonucu diske uygulanan hidrostatik basınçtır. Diske<br />
uygulanan kompresif güçlerin şiddetine bağlı olarak suyun devamlı<br />
olarak diskin içine <strong>ve</strong> dışına hareketiyle, bu iki zıt güç arasında bir<br />
denge oluşur. Disk üzerindeki kompresif güçler yaklaşık 800 kilopaskal<br />
iken bu iki güç dengededir. Dik postürdeyken kompresif güçler 800<br />
kilopaskalı aştığında su disk dışına çıkar <strong>ve</strong> disk yüksekliği azalır. Yatay<br />
postürde ise kompresif güçler azalır <strong>ve</strong> su disk içerisine girer, disk<br />
şişer. İnsanların sabah uyandıklarında boyları, günün sonundaki<br />
boylarından daha uzundur.<br />
Aşağıdaki eşitlik diskte meydana gelen bu olayları tanımlamaktadır:<br />
Ekstradiskal hidrostatik basınç İntradiskal hidrostatik basınç<br />
+ = +<br />
İntradiskal onkotik basınç Ekstradiskal onkotik basınç<br />
Diskin içerisinde az miktarda, disk matriksinin idamesinde önemi olan<br />
konnektif doku hücreleri <strong>ve</strong> bunların yanısıra proteazlar <strong>ve</strong><br />
kollogenazlar da bulunur. Araştırmalar proteoglikanların yavaş ama<br />
devamlı sentezini göstermektedir. Bu da disk matriksinin kondrositler<br />
tarafından devamlı olarak bir sentez <strong>ve</strong> tamir içerisinde olduğunu
göstermektedir. Bu metabolik aktivite kondrositlere beslenmenin, yani<br />
glukoz <strong>ve</strong> oksijenin sağlanması ile mümkündür.<br />
Erişkinlerde disk avaskülerdir <strong>ve</strong> besinler diffüzyon yolu ile hücrelere<br />
sağlanmalıdır. Maddelerin diffüze olabilecekleri 2 ana yol vardır: Endplateler<br />
<strong>ve</strong> annulusu çevreleyen kapillerler.<br />
Bu diffüzyona etki eden faktörler porların büyüklüğü <strong>ve</strong> ilgili maddelerin<br />
konsantrasyon gradyantlarıdır. Bunlara ek olarak ozmotik etki sonucu<br />
sıvı pompalanmasına bağlı devamlı bir akış da vardır. Tahmin<br />
edilebileceği gibi kondrositlerin metabolizması temel olarak<br />
anaerobiktir.<br />
Servikal diskin innervasyonu esas olarak sino<strong>ve</strong>rtebral sinir ile sağlanır<br />
(Şekil – 3). Sino<strong>ve</strong>rtebral sinir, spinal sinirin primer <strong>ve</strong>ntral ramusu <strong>ve</strong><br />
gray ramus komminikansdan çıkar. Sino<strong>ve</strong>rtebral sinir inter<strong>ve</strong>rtebral<br />
foramenden girerek, annular lifleri, inter<strong>ve</strong>rtebral diskin posterior<br />
kısmını, durayı <strong>ve</strong> posterior longitudinal ligamanı inner<strong>ve</strong> eder. Diskin<br />
<strong>anterior</strong> kısmı <strong>ve</strong> <strong>anterior</strong> longitudinal ligaman gray ramus komminikans<br />
tarafından inner<strong>ve</strong> edilir. Primer dorsal ramus ise faset eklemleri,<br />
paraspinöz kasları <strong>ve</strong> interspinöz ligamanları inner<strong>ve</strong> eder.<br />
Sino<strong>ve</strong>rtebral sinirin aktivasyonu çıktığı spinal sinirin dağılımında ağrı<br />
oluşturur (37).
ŞEKİL – 3: Servikal diskin innervasyonu
DİSK DEJENERASYONUNUN PATOLOJİSİ<br />
Omurga dikey yönde etki yapan vücut ağırlığı <strong>ve</strong> dış kuv<strong>ve</strong>tlere karşı<br />
koymanın yanında hareket fonksiyonunu da yürütmek durumundadır.<br />
Bu yüzden rijit olmak <strong>ve</strong> hareketli olmak gibi çatışan iki özelliğe sahip<br />
olmalıdır. Bu stabilite <strong>ve</strong> instabilite kombinasyonu iki tür ekleme sahip<br />
olmasıyla mümkün olmaktadır; faset eklemler <strong>ve</strong> inter<strong>ve</strong>rtebral diskler.<br />
Faset eklemler diartrodial eklemlerdir. Sinovyal membranla kaplı<br />
oldukları için minimal dirençle harekete izin <strong>ve</strong>rirler. Buna karşın<br />
intra<strong>ve</strong>rtebral diskler ise amfiartrodial eklemlerdir <strong>ve</strong> sinovyal<br />
membranları yoktur. Yine de sahip oldukları özel yapı sayesinde hem<br />
dikey postürdeki yükü taşırlarken, hem de <strong>ve</strong>rtebra korpusları<br />
arasındaki harekete izin <strong>ve</strong>rirler (37).<br />
Eklemler yaşlanma ile dejeneratif değişikliklere maruz kalırlar.<br />
Dejeneratif olaylar çok yönlü işlemlerdir <strong>ve</strong> eklemlerle beraber hareket<br />
eden tüm komponentleri ilgilendirir. Bu komponentler disk mesafesini,<br />
faset eklemleri <strong>ve</strong> intra– <strong>ve</strong> paraspinal dokuların yanısıra <strong>ve</strong>rtebra<br />
korpuslarını <strong>ve</strong> artiküler prosesleri içerir. Bu dejenerasyon sonucunda
spondiloz, osteofitlerin ortaya çıkması <strong>ve</strong> disk herniasyonu görülür<br />
(12).<br />
Diskteki dejeneratif işlemler erken çocukluk döneminde başlar.<br />
İnfantların disklerinde kan damarları vardır ama yaşamın ikinci yılından<br />
itibaren bu damarlar regresyona uğrarlar. Nasıl böyle olduğu tam olarak<br />
bilinmemekle birlikte, infantın yürümeye başlama zamanına denk<br />
geldiği için dik postürle ilgili olabileceği konusunda spekülasyonlar<br />
yapılmaktadır. Dik postüre geçilmesiyle disk üzerine yük binmeye<br />
başlaması, kan damarlarının involusyonuna neden olabilir. 4 yaşına<br />
gelindiğinde ise artık kondrositlerin tüm beslenmesi diffüzyon yoluyla<br />
gelen substratlar sayesinde olmaktadır. Bunun yanısıra lamina<br />
kribrozadaki porların çapları da zamanla giderek küçülür. Küçülmüş por<br />
çapı ile dejeneratif disk değişiklikleri arasında ilişki olduğu gösterilmiştir.<br />
Yetersiz beslenme 3. dekattan itibaren nükleus pulposusun içeriğini<br />
değiştirir. Ortaya çıkan ozmotik değişiklikler <strong>ve</strong> bunun sonucu diskin su<br />
kaybı, diskin hacmini <strong>ve</strong> yüksekliğini düşürür (12,37).<br />
Yüksekliğin azalması anulusun bombeleşmesine neden olur, bu da<br />
komşu <strong>ve</strong>rtebra periostunu kemikten ayırır. Kemikle periost arasında<br />
oluşmuş bu boşluk yeni kemik formasyonuyla dolar, böylelikle<br />
osteofitler meydana gelir. Kartilaginöz end-plate’ler incelir <strong>ve</strong> fissürler<br />
oluşur. Yaşlanmakla ayrıca anulusun laminer yapısı da bozulur,<br />
özellikle posteriorda posterior longitudinal ligaman ile olan bağlantıları
gevşer. Bu da postero-lateralde annulusta zayıflamış bir alan ortaya<br />
çıkarır ki, burası da disk herniasyonunun en sık görüldüğü yerdir.<br />
Böylece ekstrensik güçler ile, dejenere olmuş bir disk herniye olur.<br />
Spondiloz, dejeneratif disk hastalığına sekonder <strong>ve</strong>rtebral osteofitoziz<br />
olarak tarif edilebilir. Spondilozda görülen osteofitler inter<strong>ve</strong>rtebral<br />
diskin dejenerasyonu ile birliktedir. İnter<strong>ve</strong>rtebral diskler amfiartrodial<br />
eklemlerdir, yani sinovyal membranları yoktur. Artrit, klasik olarak<br />
sinovyal membranları olan diartrodial eklemleri (faset eklem gibi,<br />
sinovyal membranla döşeli eklemler) tutar. Bu yüzden spondilozun<br />
varlığı, noninflamatuar disk dejenerasyonunun varlığıyla tanımlanır<br />
(37,40).<br />
Disk matriksininin protein içeriğinde hem kalitatif hem de kantitatif<br />
değişiklikler olmaktadır. Glikoproteinlerin moleküler ağırlıkları düşer. Ek<br />
olarak, kondrotin sülfata oranla keratin sülfat miktarında artış olur.<br />
Keratin sülfatın negatif yükü bir iken, kondrotin sülfatın negatif yükü<br />
ikidir. Bunun sonucunda da diskin ozmotik özelliklerinde değişiklikler<br />
ortaya çıkar. Daha az protein, daha az negatif yük sonucu disk içerisine<br />
sıvı akışında azalma ortaya çıkar. Diskin su içeriği % 90’dan % 70’ e<br />
iner. Böylece disk yükseklik kaybına uğrar <strong>ve</strong> şişkinleşme yeteneğinin<br />
bir kısmını da yitirir.
Anulus fibrosusun bulgingi, Sharpey liflerinin komşu <strong>ve</strong>rtebral<br />
korpuslara yapıştığı bölgeden periostun elevasyonuna neden olur.<br />
Burada subperiostal kemik formasyonu oluşarak, spondilotik çıkıntı<br />
<strong>ve</strong>ya osteofit meydana gelir.<br />
Diske uygulanan kuv<strong>ve</strong>tler disk herniasyonlarının oluşumunu tam<br />
olarak açıklayamaz. Travma sonrası ortaya çıkan disk herniasyonları<br />
tüm disk herniasyonlarının az bir kısmını oluştururlar. Disk<br />
herniasyonları en çok 4. dekatta görülür <strong>ve</strong> elli yaşından sonra giderek<br />
daha az görülür. Spondilozda ise bunun tersi görülür; yaş ilerledikçe<br />
insidans da artar. Bunun nedeni ise diskin genişleme özelliklerinin disk<br />
herniasyonlarında hayati rol oynamasıdır. Anulusdaki yırtıklar<br />
yaşlanmayla artmasına karşın, diskin genişleme yeteneği 4. dekattan<br />
sonra hızla düşer. Bu düşüş makromoleküllerdeki değişikliğe bağlı<br />
olarak diskin ozmotik özelliklerinin değişmesi sonucudur. Beşinci<br />
dekattan sonra anular yırtıklar daha fazla olmasına karşın diskin<br />
genişleme potansiyeli kalmadığı için pek az disk herniasyonu görülür<br />
(12,37,40).<br />
DİSK HASTALIĞININ FİZYOPATOLOJİSİ<br />
İnter<strong>ve</strong>rtebral disk vücuttaki en büyük avasküler yapıdır. Bu özelliği<br />
onun yapısal bozukluklarının iyileşme potansiyelinin olmadığı anlamına<br />
gelir. Bir fissür <strong>ve</strong>ya fragmentasyonun iyileşme olasılığı yoktur. Kan
dolaşımı olmadığı için bu yapısal bozukluklar düzelemez <strong>ve</strong> disk orijinal<br />
eski haline geri dönemez.<br />
Disk mesafesinde yaşlanmayla ortaya çıkan <strong>radyolojik</strong> değişikliklerin<br />
moleküler seviyedeki değişiklikler ile yakın ilişkisi vardır. Patolojik disk<br />
matriksi (herniye olmuş parçalar) prematüre yaşlanmayla uyumlu<br />
biokimyasal <strong>ve</strong> fizyolojik değişiklikler gösterirler. Brown, patolojik<br />
işlemin disk materyalindeki asid mukopolisakkaridlerin hızlı<br />
depolarizasyonun sonucu olduğunu öne sürmüştür. Patolojik<br />
disklerdeki bu bozuk jel, <strong>ve</strong>rtikal basınçları doğru şekilde dağıtamaz <strong>ve</strong><br />
anulus fibrosusa dengelenmemiş güçler yansıtır.<br />
Ligamantöz bir yapı olan anulus gerilim güçleri dışındaki güçlere maruz<br />
kaldığında fibrokartilaginöz metamorfoza uğrar. Yaşlanmayla birlikte<br />
nükleus pulposusun jele benzer özelliklerindeki kayıp, matriksinde<br />
yavaş <strong>ve</strong> hafif bir değişikliğe neden olur <strong>ve</strong> bu da anulusda<br />
fibrokartilaginöz metamorfoza yol açar. Normalde bu olaylar yavaş<br />
yavaş gelişirken diskteki fiziksel yüklenmeler diskin mekanik gücünü<br />
aşmaz.<br />
Sonuçta nükleusu ile anulusu arasında keskin bir sınır olmayan, normal<br />
yaşlanmış bir disk ortaya çıkar. Buna karşın bazı metabolik <strong>ve</strong> fiziksel<br />
yüklenmeler protein polisakkaridlerin ani depolimerizasyonuna neden<br />
olur <strong>ve</strong> bu da nükleusun fiziksel özelliklerinde hızlı bir değişim yaratır.<br />
Anulusa binen gücün dağılımında <strong>ve</strong> yönünde ani bir değişim olur.
Bunların sonucunda ortaya çıkan fibroblastik cevap fiziksel talepleri<br />
karşılayamadığı için anulusta konsantrik <strong>ve</strong> radial fissürler ortaya çıkar.<br />
Yapısal özelliklerini yitirmiş olan nükleusun fonksiyonel instabilitesi<br />
karşısında zayıflamış olan anulus direnç gösteremez, bulging <strong>ve</strong> en<br />
sonunda disk materyalinin herniasyonu olur.<br />
Nükleus içeriği spinal kanal içerisine ekstrüde olduğunda sıvı çeker <strong>ve</strong><br />
genişleyerek sinir köklerini mekanik olarak irrite eder. Bunun yanı sıra<br />
epidural boşluktaki vasküler yatakta iltihabi bir yanıt da ortaya çıkar <strong>ve</strong><br />
salgılanan lökosit enzimleri nükleus içeriğini hidrolize etmeye başlar.<br />
Mukopolisakkaritlerin katabolizması ile çevreye yıkım ürünleri salınır,<br />
bunlar da sinir köklerini irrite ederek, mekanik irritasyonla beraber<br />
ağrının ortaya çıkmasına neden olurlar. İmmunohistokimyasal<br />
tekniklerin kullanımıyla Weinstein sıçan diskinin anulus fibrozusunun<br />
dış kısmında substance P (SP), calcitonin gene-related peptide<br />
(CGRP), vasoacti<strong>ve</strong> intestinal peptide (VIP) saptamıştır (54). SP,<br />
CGRP, VIP’ in ağrı duyusuyla bağlantılı nörotransmitterler olduğu<br />
düşünülmektedir (22,54). Bazı araştırmacılar tarafından dejeneratif disk<br />
hastalığında pH düzeyinin düştüğü gösterilmiştir. Buna bağlı olarak<br />
anulus yırtılması sonrası sinir rootunu direk kontak ile irrite ettiği<br />
düşünülmektedir (22).
En sonunda ekstrüde disk matriksinin major kimyasal <strong>ve</strong> mekanik<br />
komponentleri temizlenir <strong>ve</strong> iltihabi yanıt yatışır. Bu durum yatak<br />
istirahati <strong>ve</strong> antienflamatuar ilaçlar ile radiküler ağrının geçmesini<br />
açıklar (12,37,40).<br />
KLİNİK BELİRTİ VE BULGULAR<br />
SEMPTOMLAR :<br />
Servikal disk hastalığının <strong>klinik</strong> belirtileri herniasyonun yerine,<br />
hastalığın süresine <strong>ve</strong> ciddiyetine bağlı olarak değişkenlik gösterir.<br />
Hastalar genellikle soft disk, <strong>servikal</strong> spondiloz <strong>ve</strong>ya hard disk<br />
herniasyonu sonucu gelişen root basısından kaynaklanan radikülopati<br />
kliniği ile başvurur. Daha az sıklıkla omurilik basısına bağlı miyelopati<br />
<strong>ve</strong>ya root <strong>ve</strong> omuriliğin her ikisine olan basıdan dolayı<br />
radikülomiyelopati <strong>klinik</strong> tabloya hakim olur.<br />
Bir kısım hasta akut ağrının başlamasından hemen sonra, bir kısmı ise<br />
kronik semptomların artması <strong>ve</strong>ya persistansı nedeniyle başvururlar.<br />
Çoğu disk herniasyonunun tanımlanabilir bir travmayla ilişkisi yoktur.<br />
Ama <strong>servikal</strong> spinal travma geçiren hastalarda ortaya çıkan kemik<br />
patolojilerine disk herniasyonlarının da eşlik edebileceği akılda<br />
tutulmalıdır.Akut kök kompresyonlu hastalara zıt olarak, uzun süredir<br />
sinir kökü kompresyonu olanlar <strong>ve</strong>ya nöral foraminal darlığı olanlar ise<br />
radiküler ağrıyı kendi semptomlarının önemli bir komponenti olarak
değerlendirmezler. Bunun yerine sensoryal değişiklikler <strong>ve</strong> kollarda<br />
güçsüzlük <strong>ve</strong> bir sinir kökünün <strong>ve</strong>ya köklerinin inner<strong>ve</strong> ettiği kaslarda<br />
atrofiden yakınırlar.<br />
Santral disk herniasyonu olan hastaların akut radiküler semptomlarla<br />
gelme olasılığı pek yoktur. Bu hastalar boyun ağrısı, üst<br />
ekstremitelerde yaygın güçsüzlük, alt eksterimitelerde beceriksizlik,<br />
yürümede instabilite yakınmaları ile başvururlar. Ciddi <strong>ve</strong> uzun süren<br />
spinal kord kompresyonundan sonra ise mesane <strong>ve</strong> kalın barsak<br />
disfonksiyonu ortaya çıkabilir.<br />
KLİNİK BULGULAR :<br />
Disk materyalinin gerçek herniasyonu, sıklıkla sinir kökü<br />
kompresyonuna neden olur. Böylece tutulan sinir köküne göre tipik bir<br />
semptom kompleksi görülür. Herniasyonun en sık görüldüğü C6-7<br />
disk mesafesidir; C7 sinir köküne bası olur <strong>ve</strong> C7 radikülopati ortaya<br />
çıkar. Hastanın ağrısı genellikle omuzun arkasında, triceps kası<br />
üzerinde, ön kol posterolateralinde <strong>ve</strong> özellikle de orta parmaktadır. C7<br />
radikülopatilerinde C6 bölgesinde de ağrı oluşabilir. Triceps refleksi<br />
erkenden kaybolur. Büyük bir kas olmasına karşın, günlük yaşamda<br />
kolun fonksiyonlarında çok büyük önemi olmaması yüzünden hasta<br />
tarafından zayıflığı pek anlaşılamayabilir, ancak mutlak dirsek<br />
ekstansiyonu gerektiren aktiviteler ile triceps kasının zayıflığı ortaya<br />
koyulabilir. C7 sinir kökü tutulumundan etkilenen diğer kaslar ise
pektoralis major, pronator, bilek <strong>ve</strong> parmak ekstansörleri, latissumus<br />
dorsi <strong>ve</strong> supinatör kaslardır.<br />
Servikal disk hastalığı sonucu C6 kökünün kompresyonu ikinci sıklıkta<br />
karşılaştığımız radikülopatidir. Ağrı omuz tepesinden aşağıya biceps<br />
kası boyunca ön kolun lateralinden elin dorsal yüzeyine, başparmak ile<br />
işaret parmağı arasına <strong>ve</strong> bu parmakların uçlarına yayılır. Biceps<br />
refleksi erkenden azalır <strong>ve</strong>ya kaybolur. Biceps kasının zayıflığının<br />
yanısıra infraspinatus, serratus <strong>anterior</strong>, supinatör, ekstansör pollicis <strong>ve</strong><br />
ekstansör karpi radialis kasların zayıflığı mevcuttur.<br />
C5 sinir kökünün kompresyonu oldukça önemli fonksiyon bozukluğuna<br />
yol açar. Deltoid kas tutulduğu için hasta kolunu 20 dereceden fazla<br />
kaldıramaz, yemek yiyemez, kendi kendisine giyinemez, saçını<br />
tarayamaz. Duyu kusuru ise, bu sinir için çok tipik olan apolet<br />
tarzındadır. Motor fonksiyonundaki iyileşme değişkendir, bu yüzden C5<br />
kompresyonlarının tedavisinde agresif yaklaşmak gereklidir.<br />
C3-4 disk herniasyonuna bağlı radikülopati son derece enderdir.<br />
Açıklanamayan baş <strong>ve</strong> boyun ağrısının kaynağı olabilirler. Motor defisit<br />
yoktur, ağrı diğer radikülopatilerde olduğu gibi boynun ekstansiyonuyla<br />
artar.<br />
C7-T1 disk herniasyonları nadir görülür, C8 sinir köküne bası oluşur.<br />
Klinik olarak 4. <strong>ve</strong> 5. parmaklarda uyuşukluğa neden olur. Bu<br />
radikülopatinin sensoryal defisitinin dağılımı, ulnar nöropatiden
ayrılmasını sağlar. Ulnar nöropatide ağrı sadece 4. <strong>ve</strong> 5. parmaklarda<br />
iken, C8 radikülopatide ise uyuşukluk bileğe hatta bilekten yukarıya da<br />
yayılır. C8 kökü elin küçük intrensek kaslarını, özellikle interosseous<br />
kasları inner<strong>ve</strong> eder. El intrenseklerinin motor disfonksiyonu sonucu,<br />
hasta çekiç tutmak gibi kuv<strong>ve</strong>tli yakalama gerektiren işleri yapamaz.<br />
Tüm radikülopatiler içerisinde ağrı yapma olasılığı en az olan C8<br />
radikülopatisidir. Bunun nedeni ise bu kök içerisinde motor liflere oranla<br />
sensoryal liflerin çok az olmasıdır. C8 radikülopatide ayrıca triceps,<br />
ekstansör karpi ulnaris <strong>ve</strong> bilek fleksörleri de tutulur, ancak bu<br />
disfonksiyonları C7 radikülopatiden ayırdetmek mümkün değildir <strong>ve</strong> bu<br />
kaslardaki güçsüzlüğün tanısal değeri yoktur (Tablo – 2).<br />
Tablo – 2: Servikal disk sendromları (Handbook of Neurosurgery Third<br />
Edition’dan)<br />
HERNİASYON<br />
SEVİYESİ<br />
BASIYA<br />
UĞRAYAN KÖK<br />
MOTOR<br />
KUVVETSİZLİK<br />
AĞRI YAYILIMI<br />
C 4 - 5 C 5 - 6 C 6 - 7 C 7 – T1<br />
C5 C6 C7 C8<br />
Triceps <strong>ve</strong> ön<br />
Deltoid Biceps <strong>ve</strong> ön kol<br />
kol<br />
El<br />
fleksörleri<br />
ekstansörleri<br />
interesekleri<br />
(düşük bilek)<br />
Triceps, ön<br />
Omuz, Omuz, kol, ön<br />
kol, orta<br />
Ön kol,<br />
kürek kol, kürek<br />
parmak<br />
5.parmak
PARESTEZİLER<br />
VE<br />
Omuz Üst kol, radyal<br />
ön kol,<br />
2. <strong>ve</strong> 3.<br />
parmaklar,<br />
4. <strong>ve</strong> 5.<br />
parmak<br />
HİPOESTEZİLER<br />
başparmak tüm parmak<br />
uçları<br />
REFLEKS<br />
Deltoid<br />
Biceps <strong>ve</strong> Triceps Parmak<br />
AZALMASI<br />
<strong>ve</strong><br />
brakiyoradyalis<br />
refleksi<br />
pektoralis<br />
Myelopatili hastalarda boyun hareketlerinde orta derecede sertlik<br />
vardır, muayenede motor güçsüzlük, spastisite, duruş bozuklukları<br />
mevcuttur. Hiperrefleksi <strong>ve</strong> patolojik refleksler de sık karşılaşılan<br />
bulgulardır. Bu hastaların büyük çoğunluğunda lomber stenoz da<br />
olduğu <strong>ve</strong> buna bağlı ila<strong>ve</strong> alt ekstremite bulguları olabileceği akılda<br />
tutulmalıdır.
TANI YÖNTEMLERİ<br />
Detaylı anamnez <strong>ve</strong> fiziksel muayenenin önemi çok büyüktür, sadece<br />
bunlarla tanı koymak bile mümkündür. Ama görüntüleme teknikleri ile<br />
de disk herniasyonunun varlığını teyit etmek <strong>ve</strong> lokalizasyonunu<br />
saptamak gereklidir. Şüpheli bulguları olan hastalarda elektrodiagnostik<br />
çalışmalar yararlı olabilir.<br />
Radikülopati <strong>klinik</strong> bulguları olan her hastanın direkt röntgen grafileri<br />
çektirilmelidir. Kemiklerin görünümü, disk mesafesi yüksekliği, <strong>servikal</strong><br />
kurvatür <strong>ve</strong> dejeneratif değişikliklerin derecesi bu filmlerle saptanabilir,<br />
lâkin yumuşak dokular değerlendirilemez. Direkt grafiler değerlendirildikten<br />
sonra daha ileri görüntüleme teknikleri ile tutulmuş segment<br />
<strong>ve</strong> varsa eşlik eden patolojiler araştırılır.<br />
Servikal disk hastalığını görüntülemek için pek çok alternatif vardır.<br />
Manyetik rezonans görüntülemenin (MRG) noninvaziv olmasının yanı<br />
sıra disk anomalilerine <strong>ve</strong> spinal korddaki değişikliklere daha hassas<br />
olma avantajı da vardır. T2 ağırlıklı görüntülerde artmış intramedüller<br />
sinyal intensitesi santral disk herniasyonunun varlığında ödem <strong>ve</strong>ya<br />
myelomalasiyi gösterir.
Myelografi, bilgisayarlı tomografi (BT) <strong>ve</strong> MRG pek çok araştırma ile<br />
karşılaştırılmıştır. MRG, hem BT hem de myelografiden tek tek<br />
karşılaştırıldığında üstündür, ama myelo–BT sonuçları (%93) MRG<br />
(%95) ile karşılaştırılacak kadar iyidir, ancak myelo–BT’ nin invaziv<br />
olması günümüzde kullanımını sınırlamıştır.
MATERYAL VE METOD<br />
Bu prospektif çalışmada Ocak 2000 ile Ocak 2005 tarihleri arasında,<br />
tek <strong>ve</strong>ya komşu iki seviyede <strong>servikal</strong> disk herniasyonu nedeniyle<br />
minimal invaziv, füzyonsuz, <strong>anterior</strong> <strong>kontralateral</strong> <strong>servikal</strong><br />
mikrodiskektomi yapılan 102 olgu incelenmiştir. Ameliyatların tümü<br />
Prof. Dr. Yunus Aydın tarafından yapılmıştır.<br />
Cerrahi endikasyon kriterleri; 1 – radiküler motor zayıflık, 2 – uzun trakt<br />
bulguları, 3 – en az üç haftalık konservatif tedaviye rağmen devam<br />
eden radiküler ağrı <strong>ve</strong> 4 – olgunun semptomları, bulguları <strong>ve</strong> MRG<br />
sonuçları arasında uyum olmasıydı. İleri derecede spondilozu <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya<br />
üç seviye disk herniasyonu olan olgular, travmayla oluşan diskopatiler<br />
<strong>ve</strong> ikinci operasyon için kliniğimize gönderilen olgular bu seriye dahil<br />
edilmedi.<br />
Olgular değerlendirilirken; preoperatif nörolojik muayeneleri yapıldı,<br />
<strong>servikal</strong> dinamik grafileri <strong>ve</strong> <strong>servikal</strong> MRG’ leri temin edildi. Takiplerinde<br />
postoperatif 1., 3., 6., 12., 24. aylarda nörolojik muayeneleri yapıldı,<br />
<strong>servikal</strong> dinamik grafileri temin edildi.<br />
Olguların preoperatif <strong>ve</strong> postoperatif <strong>servikal</strong> grafilerinde; 1 – disk<br />
mesafesindeki azalma <strong>ve</strong> spontan kemikleşme, 2 – dinamik grafilerde
anormal hareketlilik, 3 – <strong>servikal</strong> aksın <strong>ve</strong> segmental açılanmanın<br />
ölçümleriyle kurvatürde düzleşme <strong>ve</strong>ya <strong>anterior</strong> açılanma (kifoz),<br />
4 – <strong>radyolojik</strong> bulgular ile olguların nörolojik durumları <strong>ve</strong> yaşam<br />
kaliteleri arasındaki ilişki araştırıldı.<br />
Servikal aksın değerlendirilmesinde; lateral <strong>servikal</strong> grafide C2 <strong>ve</strong>rtebra<br />
korpusu posterior sınırı ile C7<br />
<strong>ve</strong>rtebra korpusunun posterior<br />
sınırından çizilen doğruların oluşturduğu açı değerlendirildi. Aks < 0°<br />
ise kifoz, aks 0° – 10 ° ise düz, aks > 10° ise lordoz olarak<br />
değerlendirildi (21), (Şekil – 4 A).<br />
Segmental açılanma değerlendirilirken; diskektomi uygulanan<br />
mesafenin üstündeki korpusun posterior sınırı ile altındaki korpusun<br />
posterior sınırından geçen doğruların oluşturduğu açı (segmental açı)<br />
ölçüldü. Aks < 0° ise kifoz, aks ≥ 1° ise lordoz olarak değerlendirildi<br />
(21), (Şekil – 4 B).<br />
Şekil – 4: A) Servikal angülasyonun nötral pozisyonda<br />
lateral <strong>servikal</strong> grafi ile değerlendirilmesi (C2-7 açısının<br />
ölçülmesi şematik olarak gösterilmiştir, 30°) B) Segmental<br />
açılanmanın nötral pozisyonda lateral <strong>servikal</strong> grafi ile<br />
değerlendirilmesi (C3-4 mesafesinin segmental açılanması<br />
şematik olarak gösterilmiştir, 14°)
A B<br />
Olguların uzun dönem takiplerinde, ağrı <strong>ve</strong> fonksiyonel <strong>klinik</strong> sonuçlar<br />
Neck Disability Index (NDI) <strong>ve</strong> Short Form 36 Skalası (SF- 36)<br />
kriterlerine göre sınıflandırıldı. Olgulara preoperatif dönemde,<br />
postoperatif 3. ayda <strong>ve</strong> postoperatif 24. aydaki kontrollerinde bu<br />
anketler yapıldı.<br />
NDI, Howard Vernon tarafından 1989 yılında Oswestry Low Back Pain<br />
Disability Index modifiye edilerek geliştirilmiştir (50). On bölümden<br />
oluşur <strong>ve</strong> hastalığın ağrı komponentinin günlük yaşama etkilerini<br />
değerlendirir. Puanlama 0 – 50 arasındadır. 0 puan en iyi, 50 puan en<br />
kötü sonucu bildirir. 0 – 4 puan; yetersizlik olmadığını, 5 – 14 puan;<br />
hafif şiddette yetersizliği, 15 – 24 puan; orta şiddette yetersizliği, 25 –
34 puan; ciddi yetersizliği, > 35 puan; tam yetersizliği ifade etmektedir<br />
(Tablo – 3).<br />
Tablo – 3: Neck Disability Index<br />
BOYUN RAHATSIZLIKLARI DEĞERLENDİRME ANKETİ<br />
( NECK DISABILITY INDEX )<br />
Lütfen okuyun: Bu anket boyun ağrısının günlük aktivitelerinizi nasıl etkilediğini<br />
anlayabilmemiz için hazırlanmıştır.Lütfen bölümde size en uygun olan tek bir<br />
seçeneği işaretleyin.<br />
1.Bölüm- Ağrının Şiddeti<br />
A) Şu anda hiç ağrım yok<br />
B) Ağrı şu anda hafif<br />
C) Ağrı gelip gidiyor <strong>ve</strong> orta şiddette<br />
D) Ağrı orta şiddette <strong>ve</strong> hep aynı<br />
E) Ağrı gelip gidiyor <strong>ve</strong> çok şiddetli<br />
F) Ağrı çok şiddetli <strong>ve</strong> hep aynı<br />
2.Bölüm- Kişisel Bakım ( Yıkanma, Giyinme vs)<br />
A) Ağrım olmadan kendi kendime bakabiliyorum<br />
B) Kendi kendime bakabiliyorum ancak ağrım oluyor<br />
C) Kendi bakımımı yapmak çok ağrıya neden oluyor<br />
D) Biraz yardıma ihtiyacım olsa da kendi bakımımı yapabiliyorum<br />
E) Günlük bakımımı yaparken her gün yardıma ihtiyacım oluyor<br />
F) Giyinemiyorum, güçlükle yıkanabiliyorum <strong>ve</strong> yatağa bağımlıyım<br />
3.Bölüm- Yük Taşıma<br />
A) Ağır yükleri kaldırabiliyorum, ağrım olmuyor<br />
B) Ağır yükleri kaldırabiliyorum ancak ağrım oluyor<br />
C) Ağrım ağır yükleri yerden kaldırmamı engelliyor, ancak masanın üzerindekileri kaldırabiliyorum<br />
D) Ağır yükleri kaldıramıyorum ancak orta <strong>ve</strong> daha hafif yükleri kaldırabiliyorum<br />
E) Çok hafif yükleri kaldırabiliyorum<br />
F) Hiçbir şey kaldırıp taşıyamıyorum<br />
4.Bölüm- Okuma<br />
A) Boynumda ağrı olmaksızın dilediğim kadar okuyabiliyorum<br />
B) Dilediğim kadar okuyabiliyorum ancak boynumda hafif ağrı oluyor<br />
C) Dilediğim kadar okuyabiliyorum ancak boynumda orta şiddette ağrı oluyor<br />
D) Boynumdaki orta şiddetteki ağrıdan dolayı dilediğim kadar okuyamıyorum
E) Boynumdaki şiddetli ağrıdan dolayı dilediğim gibi okuyamıyorum<br />
F) Kesinlikle okuyamıyorum<br />
5.Bölüm- Baş Ağrısı<br />
A) Hiç baş ağrım olmuyor<br />
B) Nadiren çok hafif başım ağrıyor<br />
C) Nadiren orta şiddette başım ağrıyor<br />
D) Sık sık orta şiddette baş ağrılarım oluyor<br />
E) Sık sık şiddetli baş ağrım oluyor<br />
F) Hemen her zaman baş ağrım oluyor<br />
6. Bölüm- Dikkat<br />
A) İstediğim zaman tam olarak konsantre olabiliyorum<br />
B) İstediğim zaman tam olarak konsantre olabiliyorum ama hafif güçlük çekiyorum<br />
C) Konsantre olmakta orta derece zorlanıyorum<br />
D) Konsantre olurken çok zorlanıyorum<br />
E) Konsantre olmakta aşırı zorlanıyorum<br />
F) Kesinlikle konsantre olamıyorum<br />
7. Bölüm- İş<br />
A) Zorlanmadan istediğim kadar çalışabiliyorum<br />
B) Günlük işlerimin tamamını yapabiliyorum ama daha fazlasını yapamıyorum<br />
C) Günlük işlerimin çoğunu yapıyorum ama daha fazlasını yapamıyorum<br />
D) Günlük işlerimi yapamıyorum<br />
F) Hiçbir iş yapamıyorum<br />
8. Bölüm- Araba Kullanma<br />
(Lütfen araba kullanmayı bilmiyorsanız <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya kullanmıyorsanız bu bölümü boş bırakın)<br />
A) Boyun ağrısı olmadan araba kullanabiliyorum<br />
B) Araba kullanabiliyorum ancak hafif ağrım oluyor<br />
C) Araba kullanırken boynumda orta şiddette ağrı oluyor<br />
D) Boynumdaki orta şiddetteki ağrıdan dolayı dilediğim kadar araba kullanamıyorum<br />
E) Boynumdaki şiddetli ağrıdan dolayı güçlükle araba kullanabiliyorum<br />
F) Kesinlikle araba kullanamıyorum<br />
9.Bölüm- Uyku<br />
A) Uyumakta herhangi bir problemim yok<br />
B) Uykum hafif bozuldu (günlük 1 saatten az uykusuz kalıyorum)<br />
C) Uykum biraz bozuldu (günlük 1-2 saat uykusuz kalıyorum)
D) Uykum orta şiddette bozuldu (günlük 2-3 saat uykusuz kalıyorum)<br />
E) Uykum çok bozuldu (günlük 3-5 saat uykusuz kalıyorum)<br />
F) Uykum tamamen bozuldu (günlük 5-7 saat uykusuz kalıyorum)<br />
10. Bölüm- Eğlence<br />
A) Bütün eğlence aktivitelerine hiç ağrı hissetmeden katılabiliyorum<br />
B) Bütün eğlence aktivitelerine katılabiliyorum ancak biraz ağrım oluyor<br />
C) Çoğu eğlence aktivitelerine katılabiliyorum ancak ağrı yüzünden hepsine katılamıyorum<br />
D) Ağrım yüzünden eğlence aktivitelerinin çok azına katılabiliyorum<br />
E) Ağrım yüzünden eğlence aktivitelerini zorlukla yapabiliyorum<br />
F) Kesinlikle eğlence aktivitelerini yerine getiremiyorum<br />
SF – 36 Skalası, hastalığın yaşam kalitesi üzerindeki etkilerini<br />
değerlendirir. Ware <strong>ve</strong> arkadaşları tarafından dizayn edilmiştir<br />
(52). Skala yaş, hastalık <strong>ve</strong>ya herhangi bir tedavi grubuna spesifik<br />
değildir. Skala 36 maddeden oluşur <strong>ve</strong> 8 sağlık kavramını<br />
kapsamaktadır: ağrı, fiziksel fonksiyon, fiziksel problemlerin neden<br />
olduğu yaşamsal kısıtlanmalar (fiziksel rol), mental sağlık,<br />
canlılık/enerji, sosyal fonksiyon, emosyonel problemlerin neden olduğu<br />
yaşamsal kısıtlanmalar (emosyonel rol) <strong>ve</strong> genel sağlık. Her sağlık<br />
kavramı için sorular kodlanmıştır <strong>ve</strong> skor 0 (en kötü) – 100 (en iyi) arası<br />
dağılım gösterir (Tablo – 4).<br />
Tablo – 4: Short Form 36
SF- 36 YAŞAM KALİTESİ DEĞERLENDİRME SKALASI<br />
Aşağıdaki sorular ile sağlınız hakkındaki düşünceleriniz öğrenilmek istenmektedir. Günlük<br />
aktivitelerinizi yaparken nasıl hissettiğiniz <strong>ve</strong> bunları hangi yolla başarabildiğiniz konusundaki<br />
açıklamalar size yol gösterici olacaktır. Lütfen her soruyu size en uygun olan cevabı işaretleyerek<br />
cevaplandırın.<br />
1. Genel olarak sağlığınız için aşağıdakilerden hangisini söyleyebilirsiniz ?<br />
a) Mükemmel (5) b) Çok iyi (4) c) İyi (3) d) Orta (2) e) Kötü (1)<br />
2. Bir yıl öncesi ile karşılaştırdığınızda, şimdi sağlığınızı nasıl değerlendirirsiniz ?<br />
a) Bir yıl öncesine göre çok daha iyi. (5)<br />
b) Bir yıl öncesine göre biraz daha iyi. (4)<br />
c) Bir yıl öncesine göre hemen hemen aynı. (3)<br />
d) Bir yıl öncesine göre biraz daha kötü. (2)<br />
e) Bir yıl öncesine göre çok daha kötü. (1)<br />
3. Aşağıdaki maddeler gün boyunca yaptığınız aktivitelerle ilgilidir. Sağlık durumunuz bu<br />
aktiviteleri kısıtlıyormu ? Kısıtlıyorsa ne kadar ?<br />
E<strong>ve</strong>t, oldukça<br />
kısıtlıyor<br />
E<strong>ve</strong>t, biraz<br />
Kısıtlıyor<br />
Hayır, hiç<br />
Kısıtlamıyor<br />
Koşmak, ağır kaldırmak, ağır sporlara katılmak gibi<br />
ağır etkinlikler (1) (2) (3)<br />
Bir masayı çekmek, elektrik süpürgesini itmek <strong>ve</strong> ağır<br />
olmayan sporları yapmak gibi orta dereceli etkinlikler (1) (2) (3)<br />
Günlük alış<strong>ve</strong>rişte alınanları kaldırmak <strong>ve</strong> taşımak (1) (2) (3)<br />
Merdi<strong>ve</strong>nle çok sayıda kat çıkmak (1) (2) (3)<br />
Merdi<strong>ve</strong>nle bir kat çıkmak (1) (2) (3)<br />
Eğilmek <strong>ve</strong> diz çökmek (1) (2) (3)<br />
Bir-iki kilometre yürümek (1) (2) (3)<br />
Birkaç sokak öteye yürümek (1) (2) (3)<br />
Bir sokak öteye yürümek (1) (2) (3)<br />
Kendi kendine banyo yapmak <strong>ve</strong> giyinmek (1) (2) (3)<br />
4. Son 4 hafta boyunca bedensel sağlığınızın sonucu olarak, işiniz <strong>ve</strong>ya diğer günlük<br />
aktivitelerinizde, aşağıdaki sorunlardan biriyle karşılaştınız mı ?<br />
E<strong>ve</strong>t Hayır<br />
İş <strong>ve</strong>ya diğer aktiviteler için harcadığınız zamanı azalttınız mı ? (0) (1)<br />
Hedeflediğinizden daha azını mı başardınız ? (0) (1)<br />
İş <strong>ve</strong>ya diğer aktivitelerinizde kısıtlanma oldu mu ? (0) (1)<br />
İş <strong>ve</strong>ya diğer aktiviteleri yaparken güçlük çektiniz mi ?<br />
( daha fazla çaba gerektirdi mi? )<br />
(0) (1)<br />
5. Son 4 hafta boyunca, duygusal sorunlarınızın ( çökkünlük <strong>ve</strong>ya kaygı ) sonucu olarak işiniz<br />
<strong>ve</strong>ya diğer günlük aktivitelerinizle ilgili aşağıdaki sorunlarla karşılaştınız mı ?<br />
E<strong>ve</strong>t Hayır<br />
İş <strong>ve</strong>ya diğer aktiviteler için harcadığınız zamanı azalttınız mı ? (0) (1)<br />
Hedeflediğinizden daha azını mı başardınız ? (0) (1)<br />
İşinizi <strong>ve</strong>ya diğer aktivitelerinizi her zamanki kadar dikkatli yapamıyor (0) (1)<br />
muydunuz ?<br />
6. Son 4 hafta boyunca bedensel sağlığınız <strong>ve</strong>ya duygusal sorunlarınız; aileniz, arkadaşlarınız<br />
<strong>ve</strong>ya komşularınızla olan sosyal etkinliklerinizi ne kadar etkiledi ?
a) Hiç etkilemedi (5)<br />
b) Biraz etkiledi (4)<br />
c) Orta derecede etkiledi (3)<br />
d) Oldukça etkiledi (2)<br />
e) Aşırı etkiledi (1)<br />
7. Son 4 hafta boyunca ne kadar ağrınız oldu ?<br />
a) Hiç (6) b) Çok hafif (5) c) hafif (4) d) Orta (3) e) Şiddetli (2) f) Çok şiddetli (1)<br />
8. Son 4 hafta boyunca ağrınız normal işinizi (hem ev hemde ev dışı işlerinizi düşününüz) ne<br />
kadar etkiledi ?<br />
a) Hiç etkilemedi(5) b) Biraz etkiledi (4) c) Orta derecede etkiledi (3) d) Oldukça etkiledi (2)<br />
e) Aşırı etkiledi (1)<br />
9. Aşağıdaki sorunlar sizin son 4 hafta boyunca neler hissettiğinizle ilgilidir. Her soru için sizin<br />
duygularınızı en iyi tarifleyen yanıtı, son 4 haftadaki sıklığını göz önünde bulundurarak<br />
seçiniz.<br />
Her<br />
zaman<br />
Çoğu<br />
zaman<br />
Oldukça Bazen Nadiren Hiçbir<br />
zaman<br />
Kendinizi yaşam dolu hissettiniz mi ? (6) (5) (4) (3) (2) (1)<br />
Çok sinirli bir insan oldunuz mu ? (1) (2) (3) (4) (5) (6)<br />
Sizi hiçbir şeyin neşelendiremeyeceği kadar (1) (2) (3) (4) (5) (6)<br />
kendinizi üzgün hissettiniz mi ?<br />
Kendiniz sakin <strong>ve</strong> uyumlu hissettiniz<br />
(6) (5) (4) (3) (2) (1)<br />
mi ?<br />
Kendinizi enerjik hissettiniz mi ? (6) (5) (4) (3) (2) (1)<br />
Kendinizi kederli <strong>ve</strong> hüzünlü<br />
(1) (2) (3) (4) (5) (6)<br />
hissettiniz mi ?<br />
Kendinizi tükenmiş hissettiniz mi ? (1) (2) (3) (4) (5) (6)<br />
Kendinizi mutlu hissettiniz mi ? (6) (5) (4) (3) (2) (1)<br />
Kendinizi yorgun hissettiniz mi ? (1) (2) (3) (4) (5) (6)<br />
10. Son 4 hafta boyunca bedensel sağlığınız <strong>ve</strong>ya duygusal sorunlarınız sosyal etkinliklerinizi ne<br />
sıklıkta etkiledi ?<br />
a) Her zaman (1) b) Çoğu zaman (2) c) Bazen (3) d) Nadiren (4) e) Hiçbir zaman (5)<br />
11. Aşağıdaki her bir ifade sizin için ne kadar doğru <strong>ve</strong>ya yanlıştır ? Her bir ifade için en uygun<br />
olanı işaretleyiniz.<br />
Kesinlikle<br />
doğru (1)<br />
Çoğunlukla<br />
doğru (2)<br />
Bilmiyorum<br />
(3)<br />
Çoğunlukla<br />
yanlış (4)<br />
Kesinlikle<br />
yanlış<br />
Diğer insanlardan biraz daha (1) (2) (3) (4) (5)<br />
kolay hastalanıyor gibiyim.<br />
Tanıdığım diğer insanlar kadar (1) (2) (3) (4) (5)<br />
sağlıklıyım.<br />
Sağlığımın kötüye gideceğini (1) (2) (3) (4) (5)<br />
düşünüyorum.<br />
Sağlığım mükemmel. (1) (2) (3) (4) (5)
Bu çalışmada istatistiksel analizler GraphPad Prisma V.3 paket<br />
programı ile yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde<br />
tanımlayıcı<br />
istatistiksel metodların (ortalama,standart sapma) yanı sıra çoklu<br />
grupların tekrarlayan ölçümlerinde tekrarlayan varyans analizi, alt grup<br />
karşılaştırmalarında Newman – Keuls çoklu karşılaştırma testi, gruplar<br />
arası karşılaştırmalarda Kruskal Wallis testi, ikili grupların<br />
karşılaştırmasında bağımsız t testi , nitel <strong>ve</strong>rilerin karşılaştırmalarında<br />
ki-kare kullanılmıştır. Sonuçlar, anlamlılık p
ekartörü ile cilt, trakea <strong>ve</strong> özofagus mediale ekarte edilir. Bu aşamada<br />
C-kollu skopi ile mesafe tayini yapılır. Geleneksel tekniğin tersine<br />
longus kolli adaleleri kenara sıyrılmaz. Her iki longus kolli kasları<br />
arasındaki fasya kasların medial kenarlarına kadar kesilir; bu kesilme<br />
ile longus kolli kasları kendiliğinden 1-2 mm. kadar laterale doğru<br />
çekilir, bu kaslar ayrıca laterale doğru sıyrılmaz. Her iki adale<br />
arasındaki alan büyüklüğü kadar <strong>anterior</strong> longitudinal ligaman (ALL)<br />
anulus ile beraber dikdörtgen şeklinde 15 numara bistürü ile kesilerek<br />
açılır. Mikroküretler <strong>ve</strong> disk punçları yardımıyla tüm disk materyali<br />
posterior longitudinal ligamana (PLL) <strong>ve</strong> lateralde unsinat prosese<br />
kadar boşaltılır. Bu aşamada spreader kullanılmaz <strong>ve</strong> kartilajinöz<br />
endplateler çıkarılmaz. Bununla birlikte anulus fibrozusun lateral<br />
kısımlarını çıkarmak amaçlanmaz; anulus fibrozusun girişim yapılan<br />
taraftaki tüm lateral kenarı <strong>ve</strong> karşı taraftaki <strong>ve</strong>ntro-lateral kenarı<br />
alınmadan bırakılır. Eğer eşlik eden osteofit varsa, kartilajinöz<br />
endplatelere dokunulmadan mikroküret <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya<br />
pnömatik dril ile<br />
alındıktan sonra posterior longitudinal ligaman total olarak eksize edilir.<br />
Epidural mesafede serbest parça olup olmadığına bakılır, foraminal<br />
osteofit <strong>ve</strong>ya far lateral herniasyon varsa kısmi unsinat eklem<br />
eksizyonu yapılır. Kontralateral yaklaşım, ameliyat sırasında hedef<br />
alanın direk mikroskopik görülmesine olanak tanığı için daha<br />
avantajlıdır. Cerrahi mikroskobu altında direk inspeksiyonla
dekompresyon teyit edildikten sonra platizma, cilt altı <strong>ve</strong> cilt sütüre<br />
edilerek operasyon tamamlanır (Şekil – 5).<br />
Ameliyattan 4 saat sonra hastanın boyunluk kullanmaksızın yatağından<br />
çıkmasına izin <strong>ve</strong>rilir, 24 saat içerisinde de hastaneden taburcu edilir.<br />
Operasyondan iki hafta sonra günlük aktivitelerine dönmesi önerilir <strong>ve</strong><br />
üç hafta sonra da para<strong>servikal</strong> kasları kuv<strong>ve</strong>tlendirmek amacıyla fizik<br />
egzersiz programı başlatılır.<br />
Şekil – 5: Anterior <strong>kontralateral</strong> yaklaşım karşı<br />
foramenin daha geniş bir açıyla görülmesini sağlar.<br />
Z: Zenker ekartör, C: küret, T,E; trakea <strong>ve</strong> özofagus,<br />
SCM: sternoklaido-mastoid adalesi, LC: longus kolli<br />
adalesi, CA: karotid arter, HD: hernie disk, AF:<br />
mikrodiskektomi sonrası kalan anulus fibrozus kısmı
BULGULAR<br />
Olguların 65’ i kadın (% 63,7), 37’ si erkek (% 36,3) olup yaş ortalaması<br />
40,47 ± standart sapması 7,78 <strong>ve</strong> dağılım 29 – 59 arasında idi.<br />
Semptomların süresi bir hafta ile 19 ay arasında dağılım gösteriyordu;<br />
3 aydan kısa süreli 49 olgu (% 48,03), 3 – 12 ay arası süreli 32 olgu (%<br />
31,37) <strong>ve</strong> 12 aydan uzun süreli semptomu olan 21 olgu (% 20,58)<br />
mevcuttu.<br />
Olguların 85’ inde (% 83,33) radikülopati, 17’ sinde (% 16,67) myelopati<br />
mevcuttu. Etkilenen taraf 39 olguda (%<br />
38,23) sağ, 63 olguda<br />
(% 61,77) sol taraf idi. 83 olguda (% 81,37) tek seviye disk<br />
herniasyonu, 19 olguda (% 18,63) komşu iki seviyede disk herniasyonu<br />
mevcuttu. Opere edilen disk herniasyonu seviyelerine göre olgu sayısı;<br />
C3-4 herniasyonu:7 olgu (% 5,79), C4-5 herniasyonu: 12 olgu (% 9.91),<br />
C5-6 herniasyonu: 56 olgu (% 46,28), C6-7 herniasyonu: 44 olgu (%<br />
36,37), C7-T1 herniasyonu: 2 olgu (% 1,65) idi. Toplam boşaltılan 121<br />
seviye herniye disk segmentinden; 51’ i (% 42,14) rüptüre disk<br />
segmenti, 27’si (% 22,32) soft disk protrüzyonu, 43’ü (% 35,54) hard<br />
disk protrüzyonu idi.
Olguların ortalama takip süresi 18.8 ay, dağılım 8 – 49 ay idi. Sadece<br />
üç olguda postoperatif 12. aydan sonraki poli<strong>klinik</strong> takipleri yapılamadı.<br />
Diğer olguların tamamında dinamik <strong>servikal</strong> grafileri temin edildi, NDI<br />
<strong>ve</strong> SF-36 anketleri yapıldı.<br />
Radyografik bulgular:<br />
Radyolojik takiplerde, 95 olguda (% 93,14) disk mesafesindeki hafif<br />
azalma ile beraber fibröz iyileşme, 5 olguda (% 4,90) disk mesafesinin<br />
tam kapanmasıyla beraber <strong>radyolojik</strong> olarak füzyon bulgularının eşlik<br />
ettiği iyileşme tespit edildi.<br />
Olguların dinamik grafi takiplerinde hiç bir olguda fonksiyonel anormal<br />
hareketlilik tespit edilmedi.<br />
Preoperatif <strong>servikal</strong> aks (C2-7) ölçümlerinde; 67 olguda (% 65,68)<br />
normal <strong>servikal</strong> lordoz, 30 olguda (% 29,42) aksta düzleşme, 5 olguda<br />
(% 4,9) hafif kifoz mevcuttu. Preoperatif normal <strong>servikal</strong> lordotik aksa<br />
sahip 67 olgudan 5' inde ilk kontrollerinde aksta düzleşme izlenirken,<br />
uzun dönem takiplerinde bunların normale döndüğü izlendi. Preoperatif<br />
anormal aksa sahip (düz <strong>ve</strong>ya hafif kifotik) 16 olgunun (% 15,68) uzun<br />
dönem takiplerinde akslarının normale döndüğü, 19 olgunun (% 18,62)<br />
preoperatif durumlarını koruduğu izlendi. Postoperatif kifotik açılanma<br />
hiç bir olguda gelişmedi. Uzun dönem takipleri sonucunda toplam 83<br />
olguda (% 81,37) normal <strong>servikal</strong> kurvatür elde edildi. Olguların<br />
preoperatif <strong>servikal</strong> aks (C2-7) ölçümlerinin ortalama ± standart
sapması 14,16° ± 8,1° <strong>ve</strong> postoperatif geç dönem (8 - 24 ay) <strong>servikal</strong><br />
aks ölçümlerinin ortalama ± standart sapması 14,36° ± 7,02° olup<br />
istatistiksel olarak anlamlı bir değişim tespit edilmedi (Newman-Keuls<br />
çoklu karşılaştırma testi, p = 0,72), (Tablo – 5).<br />
Postoperatif geç dönemde <strong>servikal</strong> aksı (C2-7) lordotik, düz <strong>ve</strong> kifotik<br />
olan grupların, segmental aks açılarının ameliyat sonrası değişimleri<br />
arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı izlendi (Kruskal Wallis<br />
testi, KW = 4,16, p = 0,13).<br />
Olguların preoperatif segmental açılanma ölçümlerinde; 72 olguda<br />
(% 59,50) segmental lordoz, 23 olguda (% 19,01) düz segmental aks,<br />
26 olguda (% 21,48) hafif kifoz mevcuttu. Normal segmental lordotik 72<br />
olgunun 42' sinde (% 34,71) postoperatif uzun dönem takiplerinde<br />
anormal açılanma geliştiği tespit edildi. Olguların preoperatif segmental<br />
açılanma ölçümlerinin ortalama ± standart sapması 2,04° ± 4,44°,<br />
postoperatif erken dönem (3. ay) segmental açılanma ölçümlerinin<br />
ortalama ± standart sapması - 0,19° ± 3,67° <strong>ve</strong> postoperatif geç dönem<br />
(8. – 24. ay) segmental açılanma ölçümlerinin ortalama ± standart<br />
sapması - 0,69° ± 3,68° olup istatistiksel anlamlı olarak ortalama 2,73°<br />
segmental lordoz kaybı tespit edildi (Newman-Keuls çoklu karşılaştırma<br />
testi, p < 0,0001), (Tablo – 5).
Postoperatif geç dönemde segmental açılanmaları lordotik <strong>ve</strong> kifotik<br />
olan grupların, <strong>servikal</strong> akslarının (C2-7) ameliyat sonrası açılanma<br />
değişimleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı izlendi<br />
(bağımsız t test,t = 1,584, p = 0,116), (Şekil – 6).<br />
Tablo – 5: Mikrodiskektomi sonrası <strong>servikal</strong> sagital aks<br />
Segmental Aks<br />
Erken<br />
Preop.<br />
(3.ay)<br />
Geç<br />
(8.-24.ay)<br />
Servikal Aks (C2-7)<br />
Erken Geç<br />
Preop.<br />
(3.ay) (8.-24.ay)<br />
Ortalama 2,04 -0,19 -0,69 14,16 14,2 14,36<br />
Standart sapma 4,44 3,67 3,68 8,1 7,55 7,02<br />
F = 97,61 p = 0.0001 F = 0,32 p = 0.72<br />
Şekil – 6: Preoperatif (solda) <strong>ve</strong> postoperatif (sağda) lateral<br />
radyografiler mikrodiskektomi yapılan segmentin açılanmasının 0°’ den<br />
-5°’ ye değişimini (C6-7, tek seviye) <strong>ve</strong> tüm <strong>servikal</strong> aksın<br />
açılanmasının 13°’ den 16°’ ye değişimini göstermektedir.
Klinik sonuçlar:<br />
Operasyon sırasında hiç bir olguda komplikasyon gelişmedi. Olguların<br />
tamamında operasyondan hemen sonra normal boyun hareketleriyle<br />
beraber radiküler ağrıları düzeldi. Ses kısıklığı görülmezken, 5 olguda<br />
(% 4,90) ortalama bir haftada düzelen hafif disfaji izlendi.<br />
NDI skorları erken <strong>ve</strong> geç dönem takiplerinde istatistiksel olarak<br />
anlamlı azalma gösterdi (Newman-Keuls çoklu karşılaştırma testi,<br />
p < 0,0001). Skor ortalaması ± standart sapması preoperatif dönemde<br />
20,44 ± 3,04, post-operatif erken dönemde 9,79 ± 2,81, post-operatif<br />
geç dönemde 7,02 ± 2,79 idi (Şekil – 6). Postoperatif segmental kifotik<br />
<strong>ve</strong> lordotik açılanması olan olguların ameliyat sonrası NDI skorları
arasında istatistiksel olarak anlamlı fark görülmedi (bağımsız t test,<br />
t = -1,789, p = 0,077).<br />
SF - 36 skorları geç dönem takiplerinde istatistiksel olarak anlamlı<br />
artma gösterdi; fiziksel fonksiyon (F = 199, p < 0,0001), fiziksel rol<br />
(F= 402, p < 0,0001), ağrı (F= 242, p < 0,0001), genel sağlık (F= 685,<br />
p < 0,0001), canlılık/enerji (F= 356, p < 0,0001), sosyal fonksiyon<br />
(F= 139, p < 0,0001), emosyonel rol (F= 135, p < 0,0001), mental<br />
sağlık (F= 125, p < 0,0001, tüm gruplarda Newman-Keuls çoklu<br />
karşılaştırma testi kullanıldı), (Şekil – 7).<br />
2,00<br />
Şekil – 6:<br />
NDI skorları<br />
Grafikler preoperatif, erken <strong>ve</strong> geç dönem takiplerindeki<br />
ortalama NDI skorlarını göstermektedir.<br />
0,00<br />
8,00<br />
6,00<br />
4,00<br />
2,00<br />
0,00<br />
8,00<br />
6,00<br />
4,00<br />
2,00<br />
0,00<br />
preop. erken dönem geç dönem
90,00<br />
85,00<br />
80,00<br />
75,00<br />
70,00<br />
65,00<br />
60,00<br />
SF-36 Skorları<br />
Şekil – 7: Grafikler preoperatif, erken <strong>ve</strong> geç dönem takiplerinde<br />
sekiz kategorideki ortalama SF-36 skorlarını<br />
göstermektedir; FF: fiziksel fonksiyon, FR: fiziksel rol,<br />
A: ağrı, GS: genel sağlık, C/E: canlılık/enerji, SF: sosyal<br />
fonksiyon, ER: emosyonel rol, MS: mental sağlık<br />
Ortalama Skor<br />
55,00<br />
50,00<br />
45,00<br />
40,00<br />
35,00<br />
30,00<br />
25,00<br />
20,00<br />
15,00<br />
10,00<br />
5,00<br />
0,00<br />
FF FR A GS C / E SF ER
TARTIŞMA:<br />
Spinal cerrahi işlemlerin en önemli amaçlarından birisi spinal kolonun<br />
sagital hizalanmasının dengesini korumak <strong>ve</strong>ya yeniden oluşturmaktır.<br />
Normal <strong>servikal</strong> aks lordotiktir <strong>ve</strong> açı dağılımı 10º – 40º arasıdır (28,38).<br />
Bununla birlikte komşu segmentler arasındaki açılanmalar farkılılık<br />
gösterir.<br />
Günümüzde <strong>anterior</strong> <strong>servikal</strong> diskektomi etkili <strong>ve</strong> basit olması nedeniyle<br />
tercih edilen cerrahi yaklaşım olurken, füzyon tartışmasını gündeme<br />
getirmiştir (43,45,55).<br />
Füzyon taraftarları kemik greftin; biyomekanik stabilitenin hemen<br />
sağlanması, füzyonun kolaylaştırılması, osteofitlerin rezorbsiyonunun<br />
sağlanması <strong>ve</strong> nöral foramenlerin genişletilmesi için gerekli olduğunu<br />
savunmaktadırlar (1,5,7,8,9,17,48,56,57). Lomber diskektominin öncüleri<br />
de kemik greft ile füzyon yaparlardı. Ama spinal stabilitenin<br />
sağlanmasında greft kullanmanın gerekli olmadığını kanıtlayan<br />
yayımlardan sonra bundan vazgeçildi. Geniş serilerde greft <strong>ve</strong> greft<br />
yerine ait komplikasyon oranları % 18’e ulaşmaktadır (6,29,42). Ayrıca
Murphy’ nin çalışması da greft yerleştirmenin forameni genişlettiği<br />
teorisinin yanlış olduğunu göstermiştir ( 36).<br />
Daha sonra füzyonsuz teknik ile füzyonlu <strong>anterior</strong> <strong>servikal</strong> diskektomi<br />
sonuçları kadar iyi sonuçların alındığını bildiren pek çok makale<br />
yayınlamıştır (3,4,10,11,12,13,16,18,19,20,23,24,26,29,30,31,33,34,35,<br />
41,43,45,46,53,55,56,57).<br />
Servikal kifozun, füzyonlu <strong>ve</strong>ya füzyonsuz <strong>anterior</strong> <strong>servikal</strong> diskektomi<br />
sonrası <strong>klinik</strong> sonucu nasıl etkilediği tartışmalıdır. Literatürde birkaç<br />
araştırmada yazarlar cerrahinin <strong>servikal</strong> <strong>ve</strong>rtebranın sagital aksı<br />
üzerine etkisini araştırmıştır (1,25,45,49,57).<br />
ACM sonrası gelişen segmental kifoz <strong>ve</strong> kifozun komşu seviyelere <strong>ve</strong><br />
sagital <strong>servikal</strong> aksa olan etkisi problem oluşturmamaktadır. Literatürde<br />
bu konuda yazılmış bir çok makale, <strong>anterior</strong> <strong>servikal</strong> diskektomi sonrası<br />
füzyonun <strong>servikal</strong> spinal aksta sorun oluşturup oluşturmadığı<br />
yönündedir (14,15,25,32,43,44,45,51,57). Servikal lordozu korumak<br />
<strong>ve</strong>ya tekrar oluşturabilmek için boşaltılan disk mesafesine konulan<br />
kemik greftin plak fiksasyonu ile desteklenmesinin gerekliliği de ayrıca<br />
tartışılmaktadır. Segmental kifoz, füzyonsuz ACM sonrası bir çok<br />
olguda gelişmektedir (1). Bizim sonuçlarımızda füzyonsuz mikrodiskektomi<br />
sonrasında diski boşaltılan segmentin kifoza gittiğini<br />
göstermektedir. Tedavi edilen seviyede segmental açılanma kifotik<br />
olmasına rağmen C2-7 arasındaki açılanma anlamlı olarak
değişmemektedir. Bu da tedavi edilmeyen seviyelerin fokal kifozu<br />
kompanse ettiğini göstermektedir.<br />
Katsuura (25) ACM <strong>ve</strong> füzyon uygulanan <strong>servikal</strong> spondilozlu 42 olgu<br />
üzerindeki retrospektif çalışmasında; ameliyattan ortalama 10 yıl sonra<br />
komşu seviyelerde dejenerasyon tespit ettiğini <strong>ve</strong> bunun fizyolojik<br />
<strong>servikal</strong> lordoz kaybı ile anlamlı olarak ilişkili olduğunu belirtmiştir.<br />
Ayrıca kifoz durumunda uygulanan füzyonun, komşu seviyeler üzerine<br />
posteriordan kaydırıcı güç yüklediğini <strong>ve</strong> posterior kolon üzerindeki bu<br />
yükün, lordoz durumunda uygulanan füzyon sonrası oluşan yükten<br />
daha fazla olduğunu belirtmiştir. Fizyolojik lordotik fiksasyon nörolojik<br />
kötüleşmeyi engellemek için gereklidir. Füzyonsuz ACM’ de fiksasyon<br />
yapılmadığı için, hareket kabiliyetinin mümkün olduğu kadar<br />
korunmasının <strong>ve</strong>rtebral kolonun kifozu tolere etmesindeki etkisi sorusu<br />
gündeme gelmektedir.<br />
Bizim uyguladığımız cerrahi teknikte; anulus fibrozusun her iki lateral<br />
kenarı <strong>ve</strong> end-plate’ler disk yüksekliğini sürdürmek için korunur böylece<br />
opere edilen seviyenin kollaps olması <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya komşu seviyelerde disk<br />
hastalığı oluşması engellenir. Bu çalışmada <strong>radyolojik</strong> olarak teyit<br />
edilen füzyon oranı %<br />
4,90’ dır. Literatürde, füzyonsuz <strong>anterior</strong><br />
diskektomi sonrası komplet kemik füzyon oranı % 28 – 100 olarak<br />
bildirilmiştir (24,26,27,35,39,47,57). Bizim tekniğimizin sonuçları klasik<br />
füzyonsuz diskektomi tekniğinin sonuçlarıyla karşılaştırıldığında,
diskektomi sonrası spontan füzyon oluşumu oranının bizde çok düşük<br />
olduğu izlenmektedir. Uzun dönem takiplerinde diskektomi yapılan<br />
seviyeye komşu seviyelerde diskopati gelişimi de izlenmemiştir.<br />
Bazı yazarların aksine (3,10,35), biz basıya yol açan tüm posterior <strong>ve</strong><br />
lateral osteofitlerin alınmasının gerekli olduğunu düşünüyoruz.<br />
Mikrocerrahi yöntemlerle bunların tümü nöral yapılara hasar<br />
<strong>ve</strong>rmeksizin eksize edilebilir. Bazı raporlarda da değinildiği gibi rutin<br />
olarak posterior longitudinal ligamanın (PLL) rezeke edilerek dura ile<br />
foramenin direk olarak görülmesi gerektiğini düşünüyoruz<br />
(1,12,13,17,18,23,24,31,33,34,56). Bazı yayımlar PLL’ nin eğer intakt<br />
ise korunması gerektiğini savunurlar (3,7,8,10,16,20,26,43,45,57).<br />
Ancak kalınlaşmış PLL’ nin perfore olduğu yeri göremediğimiz,<br />
rezeksiyonu sonrası sekestre parça saptadığımız hastalarımız oldu.<br />
Bunların yanısıra kalsifiye PLL’ nin kendisi de kompresif faktörlerden<br />
biri olabilir. Bertalanffy’ nin yayımladığı komplikasyonlarla ilgili bir<br />
araştırmada (4), postoperatif erken dönemde ortaya çıkan morbiditeler<br />
nedeniyle yapılan reeksplorasyonların bazılarında PLL’ nin şişmesi <strong>ve</strong><br />
katlanması nedeniyle nöral yapıların komprese olduğu saptanmıştır. Bu<br />
nedenlerden ötürü her olguda PLL’ nin alınması gerektiğini<br />
savunuyoruz.<br />
Troyanovich (49) plak-vida fiksasyonu uygulanmış <strong>ve</strong>ya uygulanmamış,<br />
tek seviye füzyonlu ACM yapılan 57 olgudan oluşan serisinde,
segmental aks <strong>ve</strong> tüm <strong>servikal</strong> aksların değişimi konusunda retrospektif<br />
çalışmasını yayımlamış; plak-vida uygulanmamış grupta segmental<br />
aksın ortalama 2.5° kifoza gittiğini, plak-vida uygulanmış grupta<br />
segmental aksın ortalama 5,67° daha lordoz kazandığını rapor etmiştir.<br />
Bununla birlikte, her iki grupta tüm <strong>servikal</strong> aksın lordozunda anlamlı bir<br />
değişiklik olmadığını, diğer seviyelerin bu durumu kompanse ettiğini<br />
işaret etmiştir. Bizim bulgularımız da benzer olarak segmental<br />
açılardaki değişime rağmen C2-7 arasındaki açıların değişmediğidir.<br />
Olguların erken <strong>ve</strong> geç dönem takiplerinde NDI skorları anlamlı olarak<br />
azalma gösterirken, SF-36 skorları anlamlı olarak artma gösterdi.<br />
Ameliyat sonrası takiplerinde segmental kifoz <strong>ve</strong> lordoz gösteren<br />
grupların NDI <strong>ve</strong> SF-36 skorları arasında anlamlı değişiklik tespit<br />
edilmedi. Sonuçlarımız segmental kifozun C2-7 arasındaki açılanmayı<br />
<strong>ve</strong> <strong>klinik</strong> sonuçları etkilemediğini göstermektedir.
SONUÇ:<br />
Füzyonsuz <strong>anterior</strong> <strong>kontralateral</strong> mikrodiskektomi tekniği etkili <strong>ve</strong><br />
minimal invazif cerrahi kriterlerinin tümünü karşılamaktadır; küçük<br />
insizyon, minimal ekartman, doğal doku planları arasından disseksiyon,<br />
yeterli görüş alanı sağlanması, spinal kord <strong>ve</strong> sinir köklerinin tamamen<br />
dekompresyonu, az komplikasyon, rahat post-operatif dönem, normal<br />
yaşama erkenden dönüş.<br />
Sonuç olarak biz tekniğimizin avantajının; diski boşaltılan seviyenin<br />
kollapsını önleyerek <strong>ve</strong> tedavi edilen segmentin hareketliliğini<br />
koruyarak, komşu seviyelerde disk hastalığı oluşmasını engellemek<br />
olduğunu düşünmekteyiz.
ÖZET<br />
Bu uzmanlık tezinde greft <strong>ve</strong>ya cage kullanmadan, <strong>anterior</strong><br />
<strong>kontralateral</strong> mikrodiskektomi uyguladığımız 102 olgunun <strong>servikal</strong> aks<br />
<strong>ve</strong> <strong>klinik</strong> sonuçları arasındaki ilişkiyi araştıran prospektif bir çalışma<br />
anlatılmıştır.<br />
Olguların tamamının preoperatif <strong>ve</strong> postoperatif lateral <strong>servikal</strong><br />
radyografileri temin edildi <strong>ve</strong> cerrahi tedavi uygulanan <strong>servikal</strong><br />
seviyelerin aksı ile tüm <strong>servikal</strong> spinal kolonların aksları değerlendirildi.<br />
Klinik sonuçlar NDI <strong>ve</strong> SF-36 kullanılarak değerlendirildi.<br />
Olguların uzun dönem takiplerinde, <strong>servikal</strong> aks (C2-7) açılarının<br />
ortalamalarında istatistiksel olarak anlamlı bir değişim tespit edilmedi<br />
(p = 0,72). İstatistiksel anlamlı olarak ortalama 2,73° segmental lordoz<br />
kaybı tespit edildi (p < 0,0001). Serimizde NDI skorları erken <strong>ve</strong> geç<br />
dönem takiplerinde istatistiksel olarak anlamlı azalma gösterdi <strong>ve</strong><br />
SF - 36 skorları geç dönem takiplerinde istatistiksel olarak anlamlı<br />
artma gösterdi. Postoperatif segmental kifotik <strong>ve</strong> lordotik açılanması<br />
olan olguların ameliyat sonrası <strong>klinik</strong> sonuçları arasında istatistiksel<br />
olarak anlamlı fark görülmedi.
Tedavi edilen seviyelerde kifoz görülmesine rağmen C2 <strong>ve</strong> C7 arası<br />
tüm <strong>servikal</strong> aksta anlamlı bir değişim olmaması, <strong>servikal</strong> spinal<br />
kolonun tedavi edilmeyen seviyelerinin fokal kifozu kompanse ettiğini<br />
göstermektedir.
KAYNAKLAR:<br />
1. Abd-Alrahman N, Dokmak AS, Abou-Madawi A: Anterior cervical<br />
discectomy (ACD) <strong>ve</strong>rsus <strong>anterior</strong> cervical fusion (ACF), clinical and<br />
radiological outcome study. Acta Neurochir (Wien) 141:1089-1092,<br />
1999.<br />
2. Aydin Y, Kaya RA, Can SM, Turkmenoglu O, Cavusoglu H, Ziyal IM:<br />
Minimally invasi<strong>ve</strong> <strong>anterior</strong> contralateral approach for the treatment<br />
of cervical disc herniation. Surg Neurol 63(3):210-8; discussion 218-<br />
9, 2005<br />
3. Benini A, Krayenbühl H, Brüderl R: Anterior cervical discectomy<br />
without fusion microsurgical technique. Acta Neurochir (Wien)<br />
61 :105-110, 1982.<br />
4. Bertalanffy H, Eggert HR. Clinical long term-results of <strong>anterior</strong><br />
discectomy without fusion for treatment of cervical radiculopathy and<br />
myelopathy. A follow-up of 164 cases. Acta Neurochir<br />
(Wien);90:127-135, 1988.<br />
5. Cauthen JC, Kinard RE, Vogler JB, Jackson DE, DePaz OB, Hunter<br />
OL, Wasserburger LB, Williams RN: Outcome analysis of
noninstrumented <strong>anterior</strong> cervical discectomy and interbody fusion<br />
in 348 patients. Spine 23:188-192, 1998.<br />
6. Clements DH, O’Leary PF. Anterior cervical discectomy and fusion.<br />
Spine;15:1023-1025, 1990.<br />
7. Cloward RB: The <strong>anterior</strong> approach for removal of ruptured cervical<br />
disks. J Neurosurg 15:602-614, 1958.<br />
8. Cloward RB: New method of diagnosis and treatment of cervical<br />
disk disease. Clin Neurosurg 8:93-132, 1962.<br />
9. Conolly PJ, Esses SI, Kostuik JP: Anterior cervical fusion: outcome<br />
analysis of patients fused with and without <strong>anterior</strong> cervical plates. J<br />
Spinal Disord 9:202-206, 1996.<br />
10.Cuatico W: Anterior cervical discectomy without interbody fusion. An<br />
analysis of 81 cases. Acta Neurochir (Wien) 57:269-274, 1981.<br />
11.Dan NG: A prospecti<strong>ve</strong> randomized study of <strong>anterior</strong> single-le<strong>ve</strong>l<br />
cervical disc operations with long-term follow-up: Surgical fusion is<br />
unnecessary. Neurosurgery 44:919 (letter), 1999.<br />
12.Dowd GC, Wirth FP: Anterior discectomy: is fusion necessary? J<br />
Neurosurg (Spine 1) 90:8-12, 1999.<br />
13.Dunsker SB: Anterior cervical discectomy with and without fusion.<br />
Clin Neurosurg 24:516-521, 1976.
14.Eck JC, Humphreys SC, Lim TH, et al: Biomechanical study on the<br />
effect of cervical spine fusion on adjacent-le<strong>ve</strong>l intradiscal pressure<br />
and segmental motion. Spine 27:2431-2434,2002.<br />
15.Epstein NE:Anterior cervical diskectomy and fusion without plate<br />
instrumentation in 178 patients. J Spinal Disord 13:1-8,2000.<br />
16.Gaetani P, Tancioni F, Spanu G, Rodriguez y Baena R: Anterior<br />
cervical discectomy: an analysis on long-term results in 153 cases.<br />
J Neurosurg Sci 39:211-218, 1995.<br />
17.Grob D: Surgery in the degenerati<strong>ve</strong> cervical spine. Spine<br />
23:2674-2683, 1998.<br />
18.Hadley MN, Sonntag VKH: Cervical disc herniations. The <strong>anterior</strong><br />
approach to symptomatic interspace pathology. Neurosurg Clin<br />
North Am 4:45-52, 1993.<br />
19. Hadley MN, Sonntag VKH. Cervical disc herniations: The <strong>anterior</strong><br />
approach without interbody fusion. In: Principles of Spinal Surgery,<br />
ed by Menzeles AH, Sonntag VKH. New York: Mc Graw Hill, vol 1<br />
:531-538,1996.<br />
20.Hankinson HL, Wilson CB: Use of operating microscope in <strong>anterior</strong><br />
cervical discectomy without fusion. J Neurosurg 43:452-456, 1975.<br />
21.Harrison DE, Harrison DD, Cailliet R, et al: Cobb method or<br />
Harrison posterior tangent method: which to choose for lateral<br />
cervical radiographic analysis? Spine 25:2072-2078,2000.
22.Hayashi N, Lee H, Weinstein JN: The source of pain in the spine. In<br />
Bridwell KH, De Wald RL ed The Textbook of Spinal Surgery,<br />
second edition, Vol:2, Philadelphia, Lipincott Ra<strong>ve</strong>n<br />
Publishers:1503-1514,1997.<br />
23.Hoff JT, Wilson CB: Microsurgical approach to the <strong>anterior</strong> cervical<br />
spine and spinal cord. Clin Neurosurg 26:513-528, 1978.<br />
24.Husag L, Probst C: Microsurgical <strong>anterior</strong> approach to cervical<br />
discs. Review of 60 consecuti<strong>ve</strong> cases of discectomy without fusion.<br />
Acta Neurochir (Wien) 73:229-242, 1984.<br />
25. Katsuura A, Hukuda S,Saruhashi Y, et al: Kyphotic malalignment<br />
after <strong>anterior</strong> cervical fusion is one of the factors promoting the<br />
degenerati<strong>ve</strong> process in adjacent inter<strong>ve</strong>rtebral le<strong>ve</strong>ls. Eur Spine J<br />
10:320-324,2001.<br />
26.Klaiber RD, Von Ammon K, Sarioglu AC: Anterior microsurgical<br />
approach for degenerati<strong>ve</strong> cervical disc disease. Acta Neurochir<br />
(Wien) 114:36-42, 1992.<br />
27.Lieu AS, Howng SL. Clinical results of <strong>anterior</strong> cervical discectomy<br />
without interbody fusion. Kaohsiung J Med Sci. ;14(4):212-<br />
216,1998.<br />
28. Loder RT: Profiles of the cervical, thoracic, and lumbosacral spine in<br />
children and adolescent with lumbosacral spondylolisthesis. J Spinal<br />
Disord 14:465-471,2001.
29.Lunsford LD, Bissonette DJ, Janetta PJ, Sheptak PE, Zorub DS.<br />
Anterior surgery for cervical disc disease. Part 1: Treatment of<br />
lateral cervical disc herniation in 253 cases. J Neurosurg;53:1-11,<br />
1980.<br />
30.Martino V, Nina P, Franco A, DiBenetto A, Chiappetto F, Schisano<br />
G: Cervical mylopathy caused by median disc herniation: Analysis of<br />
the complications following <strong>anterior</strong> discectomy with and without<br />
fusion. Report of 90 cases. J Neurosurg Sci 41:153-158, 1997.<br />
31.Martins AN: Anterior cervical discectomy with and without interbody<br />
bone graft. J Neurosurg 44:290-295, 1976.<br />
32.Matsunaga S, Kabayama S, Yamamoto T, et al: Strain on<br />
inter<strong>ve</strong>rtebral discs after <strong>anterior</strong> cervical decompression and fusion.<br />
Spine 24:670-675,1999.<br />
33.Maurice-Williams RS, Dorward NL: Extentended <strong>anterior</strong> cervical<br />
discectomy without fusion: a simple and sufficient operation for most<br />
cases of cervical degenerati<strong>ve</strong> disease. Br J Neurosurg 10:261-266,<br />
1996.<br />
34.Maurice-Williams RS,<br />
Elsmore A: Extentended <strong>anterior</strong> cervical<br />
discectomy without fusion: a long-term follow-up study. Br J<br />
Neurosurg 13:474-479, 1999.<br />
35.Murphy MG, Gado M: Anterior cervical discectomy without<br />
interbody bone graft. J Neurosurg 37:71-74, 1972.
36.Murphy MA, Trimble MB, Piedmonte MR, Kalfas IH: Changes in the<br />
cervical foraminal area after <strong>anterior</strong> discectomy with and without a<br />
graft. Neurosurgery 34:93-96, 1994.<br />
37.O’laoire SA, Thomas DGT: Spinal cord<br />
prolapse of cervical inter<strong>ve</strong>rtebral disc<br />
compression due to<br />
(herniation of nucleus<br />
pulposus). Treatment in 26<br />
cases by discectomy without bone<br />
graft. J Neurosurg 59:847-853, 1983.<br />
38.Penning L: Normal mo<strong>ve</strong>ments of the cervical spine. AJR 130:317-<br />
326,1978.<br />
39. Pointillart V, Cernier A, Vital JM, Senegas J. Anterior discectomy<br />
without interbody fusion for cervical disc herniation. Eur Spine J<br />
;4(1):45-51,1995.<br />
40.Robertson JT: Anterior removal of cervical disc without fusion.<br />
Clin Neurosurg 20:259-261, 1973.<br />
41.Rosenorn J, Hansen EB, Rosenorn MA :<br />
Anterior cervical<br />
discectomy with and without fusion. A prospecti<strong>ve</strong> study. J<br />
Neurosurg 59:252-255, 1983.<br />
42.Savolainen S, Usenius JP, Hernesniemi J. Iliac crest <strong>ve</strong>rsus artificial<br />
bone grafts in 250 cervical fusions. Acta Neurochir;129:54-57, 1994.<br />
43.Savolainen S, Rinne J, Hernesniemi J: A prospecti<strong>ve</strong> randomized<br />
study of <strong>anterior</strong> single-le<strong>ve</strong>l cervical disc operations with long-term
follow-up: surgical fusion is unnecessary. Neurosurgery 43(1):51-<br />
55,1998.<br />
44.Smith GW, Robinson RA. The treatment of certain cervical spine<br />
disorders by <strong>anterior</strong> removal of the inter<strong>ve</strong>rtebral disc and interbody<br />
fusion. J Bone Joint Surg (Am);42:607-623, 1958.<br />
45.Sonntag VKH, Klara P: Contro<strong>ve</strong>rsy in spine care. Is fusion<br />
necessary after <strong>anterior</strong> cervical discectomy? Spine;21:1111-1113,<br />
1996.<br />
46.Tew JM, Mayfield FH: Anterior cervical discectomy-A microsurgical<br />
approach. J Neurol Neurosurg Psychiatry 38:413, 1975.<br />
47.Tew JM, Mayfield FH: Surgery of the <strong>anterior</strong> cervical spine:<br />
Pre<strong>ve</strong>ntion of complications. Cervical Spondylosis. Edited by SB<br />
Dunsker. New York Ra<strong>ve</strong>n Press ;191-208,1981.<br />
48.Thorell W, Cooper J, Hellbusch L, et al: The long-term clinical<br />
outcome of patients undergoing <strong>anterior</strong> cervical discectomy with<br />
and without inter<strong>ve</strong>rtebral bone graft placement. Neurosurgery<br />
43:268-273,1998.<br />
49.Troyanovich SJ, Stroink AR, Kattner KA, et al: Does <strong>anterior</strong> plating<br />
maintain cervical lordosis <strong>ve</strong>rsus con<strong>ve</strong>ntional fusion techniques? A<br />
retrospecti<strong>ve</strong> analysis of patients receiving single-le<strong>ve</strong>l fusions. J<br />
Spinal Disord Tech 15:69-74,2002.
50. Vernon H, Mior S: The Neck Disability Index: a study of reliability<br />
and validity. J Manipulati<strong>ve</strong> Physiol Ther.;14(7):409-415, 1991.<br />
51.Wang JC, McDonough PW, Endow K, et al: The effect of cervical<br />
plating on single-le<strong>ve</strong>l <strong>anterior</strong> cervical discectomy and fusion. J<br />
spinal Disord 12:467-471,1999.<br />
52.Ware J, KK Snow, Kosinski M, Gandek B: SF-36 Health Sur<strong>ve</strong>y:<br />
Manual and Interpretation Guide. Boston, Mass., The Health<br />
Institute, New England Medical Center,1993.<br />
53.Watters WC, Levinthal R: Anterior cervical discectomy with and<br />
without fusion. Results, complications and, long-term follow-up.<br />
Spine:19:2343-2347, 1994.<br />
54.Weinstein J: Mechanism of spinal pain. The dorsal root ganglion<br />
and it’s role as mediatör of back pain. Spine:11:999-1001, 1986.<br />
55.Wirth FP, Dowd GC, Sanders HF, Wirth C: A prospecti<strong>ve</strong> analysis of<br />
three operati<strong>ve</strong> techniques. Surg Neurol;53:340-348, 2000.<br />
56.Wilson DH, Campbell DD: Anterior cervical discectomy without<br />
bone graft. J Neurosurg 47:551-555, 1977.<br />
57.Yamamato I, Ikeda A, Shibuya N, Tsugane R, Sato O: Clinical<br />
long-term results of <strong>anterior</strong> discectomy without interbody fusion for<br />
cervical disc disease. Spine 16:272-279, 1991.
58.Zeidman SM, Ducker TB: Anterior cervical discectomy, in Kaye AH,<br />
Black PM (ed): Operati<strong>ve</strong> Neurosurgery, London: Livingstone, 2000,<br />
Vol 2, pp 1793-1802 .
Change language