trinitrobenzen sülfonik asit ile indüklenen deneysel kolit modelinde ...

TC.
Sağlık Bakanlığı
Okmeydanı Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi
1. Genel Cerrahi Kliniği
Klinik ġefi: Doç. Dr. Enis YÜNEY
TRİNİTROBENZEN SÜLFONİK ASİT İLE İNDÜKLENEN
DENEYSEL KOLİT MODELİNDE PNÖMOPERİTONEUMUN
ORGAN HASARI ÜZERİNE ETKİLERİ
GENEL CERRAHĠ UZMANLIK TEZĠ
(Deneysel ÇalıĢma)
Dr. Süleyman KÖKDAġ
Ġstanbul-2009

TC.
Sağlık Bakanlığı
Okmeydanı Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi
1. Genel Cerrahi Kliniği
Klinik ġefi: Doç. Dr. Enis YÜNEY
TRİNİTROBENZEN SÜLFONİK ASİT İLE İNDÜKLENEN
DENEYSEL KOLİT MODELİNDE PNÖMOPERİTONEUMUN
ORGAN HASARI ÜZERİNE ETKİLERİ
GENEL CERRAHĠ UZMANLIK TEZĠ
(Deneysel ÇalıĢma)
Etik Kurul Onay Tarih – No’ su: 24.09.2008 – 100
Dr. Süleyman KÖKDAġ
Ġstanbul-2009

TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim boyunca meslek etiğinin ve genel cerrahinin inceliklerini
öğreten, bilgi ve tecrübesinden yararlandığım, manevi desteğini her zaman yanımda
hissettiğim, daima örnek alacağım değerli hocam Doç. Dr. Enis YÜNEY’ e sonsuz
teşekkürlerimi sunarım.
Hocalarım Op. Dr. Kazım SARI, Prof. Dr. Servet KARAHAN, Doç. Dr. Orhan
YALÇIN ve Op. Dr. Yavuz ERYAVUZ’ a; ihtisas süremin son döneminde hastanemiz
yönetiminde yer alan Başhekimimiz Doç. Dr. Adem AKÇAKAYA’ ya en içten saygı
ve teşekkürlerimi sunarım.
Tez çalışmam süresince bilgi, birikim ve yardımlarından yararlandığım Op. Dr.
Oğuzhan KARATEPE ve Op. Dr. Sedat KAMALI’ ya; tezimin patolojik incelemeleri
için verdiği destek için Uzm. Dr. Gülçin KAMALI’ ya teşekkür ederim.
Rotasyonlarım sırasında ilgi ve desteklerinden dolayı Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Klinik Şefi Doç. Dr. Aysel ALTAN’ a, Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik Şefi Op.
Dr. H. Ekrem ÖZAKIN’ a, Üroloji Klinik Şefi Doç. Dr. Tahir KARADENİZ’ e,
Ortopedi ve Travmatoloji Klinik Şefi Doç. Dr. Okan YALAMAN’ a, Patoloji Klinik
Şefi Uzm. Dr. Deniz ÖZCAN’ a teşekkür ederim.
Cerrahi eğitim sürecinde her zaman desteklerini yanımda hissettiğim klinik şef
yardımcısı Op. Dr. Ömer BENDER’ e ve kliniğimiz uzmanları Op. Dr. Orhan
YILMAZ’ a, Op. Dr. Gönül AYKUTER’ e, Op. Dr. Nalan ULUFİ’ ye ve Op. Dr.
Semih HOT ’a teşekkür ederim.
Asistanlık süremin tamamını beraber geçirdiğim; yorgunlukları, sevinçleri,
üzüntüleri birlikte yaşadığımız her zaman desteğini gördüğüm Dr. Ayhan SARI ve
Dr. Uğur KESİCİ’ ye, değerli tüm asistan arkadaşlarıma; bana her zaman destek
olan servis ve hastane hemşirelerimize ve personellerimize teşekkürü bir borç
biliyorum.
Yaşamım boyunca hep yanımda olan, sevgilerini ve desteklerini esirgemeyen babam,
annem ve kardeşlerime teşekkür ederim.
Bu zor eğitim süresince, her türlü zorluğa beraber katlandığımız sevgili eşim Sibel
KÖKDAŞ ve ailemin en yeni üyesi oğlum Arda KÖKDAŞ’ a sonsuz sevgilerimi
sunuyorum.
Dr. Süleyman KÖKDAŞ
ii

ĠÇĠNDEKĠLER
TEġEKKÜR
ĠÇĠNDEKĠLER
Sayfa
ii
iii
1. GĠRĠġ VE AMAÇ 1
2. GENEL BĠLGĠLER 3
2.1. KOLON VE REKTUM ANATOMĠSĠ 3
2.2. ĠNFLAMATUVAR BARSAK HASTALIKLARI 11
2.2.1. EPĠDEMĠYOLOJĠ 11
2.2.2. ETĠYOLOJĠ ve PATOGENEZ 12
2.2.3. KLĠNĠK BULGULAR 15
2.2.4. PATOLOJĠK BULGULAR 16
2.2.5. TEDAVĠ 17
2.2.6. KOMPLĠKASYONLAR 23
2.2.7. EKSTRAĠNTESTĠNAL TUTULUM 24
2.3. PNÖMOPERĠTONEUMUN PATOFĠZYOLOJĠK ETKĠLERĠ 27
3. MATERYAL VE METOD 31
4. BULGULAR 35
5. TARTIġMA 45
6. ÖZET 51
7. SUMMARY 52
8. KAYNAKLAR 53
iii

1. GĠRĠġ VE AMAÇ
Ġnflamatuvar barsak hastalığı (ĠBH) gastrointestinal sistemi tutan etyolojisi
tam olarak belirlenememiĢ kronik ilerleyici bir hastalıktır. Ülseratif kolit (ÜK) ve
Crohn hastalığını içerir. Her iki hastalıkta sindirim sisteminde inflamasyon
oluĢturarak doku yıkımına neden olurlar.
ĠBH’ nin patagonezi halen tam olarak anlaĢılmıĢ değildir. Ancak bu
hastalığın patagonezinde genetik olarak tayin edilen konak duyarlılığı, barsak
mukozasının immun yanıtı ve barsak bakterilerinin etkileĢiminin önemli bir yer
sahibi olduğu bilinmektedir (1). Son yıllarda hastalığın oluĢması ve ilerlemesi ile
ilgili birçok çalıĢma yapılmıĢ fakat patagonezi tam olarak aydınlatılamamıĢtır.
ĠBH beraberinde birçok klinik durumun görüldüğü bir hastalıktır. ĠBH
gastrointestinal sistemi tutmasının yanında morbiditeyi ciddi oranda arttıran ve
yaĢam kalitesini olumsuz yönde etkilenmesine neden olan ekstraintestinal belirtilerle
karĢımıza çıkabilmektedir (2). Özellikle hepatobiliyer ve pankreatik hastalıklar ĠBH’
nin klinik seyri sırasında sık görülür.
ĠBH’ nin tedavisi büyük oranda medikal tedavidir. Bu hastalık % 90 oranında
medikal yaklaĢıma yanıt verir. Fakat tedaviye yanıt alınamaması durumunda ve
ĠBH’ nin çeĢitli komplikasyonlarında cerrahi tedavi düĢünülmektedir. Cerrahi tedavi
klasik konvansiyonel cerrahi ya da son yıllarda geniĢ bir taraftar bulan laparoskopik
cerrahi olarak ikiye ayrılır. Laparoskopik cerrahi alanındaki geliĢmelerle beraber,
ÜK’ nin tedavisinde cerrahi gereken durumlarda laparoskopik cerrahi uygulamaları
yapılmaya baĢlanmıĢtır (3). Özelikle minimal invaziv cerrahinin artmıĢ kozmetik
sonuç, azalmıĢ postoperatif ağrı, gastrointestinal fonksiyonların daha erken geri
dönmesi, hastanede kalıĢ süresinin kısalması ve hastanın normal aktivitesine daha
erken dönmesini sağlaması nedeniyle tercih edilen bir tedavidir.
Laparoskopik cerrahinin ÜK tedavisinde birçok faydası olması ve güvenle
yapılmasına rağmen laparoskopi esnasında çalıĢma alanını sağlamak için
gerçekleĢtirilen pnömoperitonun kolit üzerine ve kolitli hastalarda organlar üzerine
etkileri çok iyi bilinmemektedir. Bilindiği gibi CO₂ pnömoperitonu laparoskopik
1

cerrahide sık kullanılan bir metottur. Yapılan çalıĢmalarda abdominal organlar
üzerine etkileri araĢtırılmıĢtır ve CO₂ pnömoperitonun kardiyopulmoner, asit-baz
dengesi, sistemik immun yanıt, bakteriyel translokasyon ve hepatoportal perfüzyon
üzerine etkileri gösterilmiĢtir (4). Ayrıca birçok çalıĢmada pnömoperitonun pankreas
üzerine etkileri araĢtırılmıĢ ve laparoskopinin pankreas üzerine olumsuz etkisi
görülmemiĢtir. Fakat kolitli olgularda laparoskopik uygulamaların kolit, pankreas ve
sistemik immun yanıt üzerine etkileri net olarak araĢtırılmamıĢtır.
Bu çalıĢmada amacımız ÜK’ nin cerrahi tedavisinde son zamanlarda sıkça
kullanılan laparoskopik tekniklerin gastrointestinal sistem ve pankreas üzerine
etkileri ile buna bağlı ortaya çıkan sistemik etkilerini araĢtırmaktır.
2

2. GENEL BĠLGĠLER
2.1. KOLON VE REKTUM ANATOMĠSĠ
Kolon ve rektumu ilgilendiren cerrahi uygulamalarda baĢarılı olmak için,
kolon ve rektum anatomisi hakkında yeterli bilgiye sahip olmak gerekir.
Kalın barsak ileoçekal valvden anüse kadar uzanmakta; çekum, apendiks,
çıkan kolon, transvers kolon, inen kolon, rektum ve anal kanal' dan oluĢmaktadır
(ġekil 1).
Kalın barsağı ince barsaktan ayıran özellikler: tenya coli: kalınlaĢmıĢ kas
demetleri. 3 tanedir (tenya omentalis, tenya libera, tenya mesocolica); haustra coli:
barsağın tenyalar arasında torbalanması; appendices omentales: küçük omental yağ
çıkıntıları ve çap: lümen daha geniĢtir (5).
Kalın barsağın rektuma kadar olan bütün parçalarında tenya koli vardır.
Longitudinal kas liflerinin üç grupta toplanması ile oluĢan tenyalar, barsağın
kendisinden daha kısa oldukları için barsak torbalanır ve haustra meydana gelir.
Appendiks ve rektum' da tenya yoktur. Appendiks'in tabanında baĢlayan tenyalar,
rektosigmoid birleĢim noktasına kadar tüm kalın barsak üzerinde uzanır (5).
Kolon, gastrointestinal sistemin en son bölümünü oluĢturmakta olup yaklaĢık
90-150 cm’ de rektuma ulaĢır. Proksimal kolon, distal kolona oranla çap olarak daha
geniĢtir (çekum bölgesinde 7.5-8.5 cm olan çap sigmoid kolonda 2.5 cm'ye kadar
azalır).
Kalın barsağın baĢlangıç bölgesi olan çekum, aynı zamanda müsküler
tabakası en ince olan bölümdür. Ġleoçekal valv, çekumun arka-iç yan yüzeyinde
bulunmakta olup üst ve alt ileoçekal bağlar tarafından yerinde asılmakta, bu sayede
ileum ve çekum arasındaki açılanma idame ettirilmekte ve çekal reflü önlenmektedir.
Apendiks çekumun arka-yan yüzünden, ileoçekal valvin yaklaĢık 3 cm
aĢağısından çıkmaktadır. YerleĢim yeri hareketliliğine bağlı olarak değiĢik
olabilmektedir: çekum arkası (% 65), pelvis içi (% 31), çekum altı (% 2.3), ileum
3

önü (% 1.0) ve ileum arkası (% 0.4) (7). Çekum, lomber bölgedeki kas yapılarının
üzerine yatmıĢ olarak uzanmakta olup genellikle kısa bir mezoçekuma sahiptir ve bu
nedenle kolonun bu bölgesinin hareket imkanı kısıtlıdır.
Ġleoçekal valvden hepatik fleksuraya kadar uzanım gösteren çıkan kolonun,
ön ve yan yüzeyleri periton ile kaplı olup çok az hareketliliğe sahiptir ya da
hareketsizdir. Toldt fasyası, çıkan ve inen kolonun arka yüzünden baĢlayarak arkaya
ve dıĢ yana uzanan, seroza ile arka pariyetal peritonun birleĢmesi sonucu ortaya
çıkan avasküler ve gözeli bir dokudur (7).
Kolonun en uzun bölümünü meydana getiren ve oldukça hareketli olan
transver kolon, arka-üst sınırını pankreasın alt sınırına bağlayan transvers
mezokolonun her iki yaprağı tarafından sarılmıĢtır. Diğer taraftan büyük omentum
transvers kolonun üst ön yüzüne yapıĢmaktadır. Kolonoskopi sırasında transvers
kolonun üçgen Ģeklinde görülmeleri bu yapıĢıklıklarla açıklanabilir (6).
Kolonun en yukarıdaki ve en derin bölümü olan splenik fleksura, transvers
kolondan inen kolona geçiĢi ifade eder. Frenokolik bağ ile 10. ve 11. kotlar hizasında
diyafragmanın alt yüzeyine yapıĢmaktadır.
Ġnen kolon, sol böbreğin dıĢ yan sınırından geçerek, içte psoas ve kuadratus
lumborum kasları arasından pelvis giriĢinde transversus abdominis kası hizasında
baĢlayan sigmoid bileĢkeye kadar iniĢine devam eder. Çıkan kolona benzer olarak
inen kolonun ön, iç ve dıĢ yüzeyleri periton ile örtülüdür.
Sigmoid kolonun uzunluğu 15 ila 50 cm arasında değiĢmektedir. Sigmoid
kolon hareketli bir organdır, ters V Ģeklinde bir mezoya sahiptir ve mezo
arasında kör bir çukur meydana gelir (7). Sol üreter, bu çukurun hemen altında
uzanır, spermatik, sol kolik ve sigmoidal damarlar tarafından önden çaprazlanır.
Tenyaların, anüsün yaklaĢık 15 cm yukarısında sonlandığı yer rektosigmoid birleĢim
yeridir (5).
Rektum yaklaĢık olarak 12-15 cm uzunluğundadır ve üst, orta ve alt olmak
üzere üç eĢit bölüme ayrılmıĢtır. Üst üçte birlik bölümün ön ve yan yüzeyleri periton
ile kaplı iken orta üçte bir bölümün sadece ön yüzeyi peritonla örtülüdür ve alt üçte
4

ir bölüm tamamen periton dıĢıdır. Erkeklerde alt üçte birlik bölüm önde prostat,
seminal veziküller, vaz deferensler, üreterler ve mesane ile komĢudur. Bayanlarda
ise alt üçte birlik bölüm önde vajen arka duvarı ile komĢuluktadır. Rektum lümenine
doğru uzanan Houston valfleri olarak anılan üç adet submukozal katlantı bulunur.
Rektum mezenterik yağlı bir doku ile sarılı olup bu durum en çok arka-iç
bölgede göze çarpmaktadır. Pelvis içerisinde fasya propria olarak adlandırılan bir
fasya tabakası ile sarılmıĢtır. Bu fasyanın, rektumun endopelvik fasyaya tespitini
sağlayan dıĢ yüzdeki yoğunlaĢmaları, yan saplar ya da yan bağlar olarak
tanımlanmıĢtır. Waldeyer fasyası S4 seviyesindeki presakral fasyadan öne ve
aĢağıya doğru rektumun fasya propriasına uzanır. Önde rektumun periton dıĢı
bölümü, ön periton kıvrımından ürogenital diyafragmaya uzanan ve rektumu
kadınlarda vajenden, erkeklerde ise seminal veziküllerden ayıran bir bağ dokusu
tabakası olan Denonvillier fasyası tarafından kaplanmıĢtır (6).
Anatomik anal kanalın üst sınırı anal girimden 2 cm mesafede bulunan
linea dentatadır (diĢli çizgi). Cerrahi anal kanal ise linea dentatadan 2 cm daha
yukarıda anorektal halka düzeyine kadar uzanım göstermektedir. Anal kanal,
lümenin tamamen kapanmasını sağlayan iki farklı kas tabakası tarafından
sarılmıĢtır. Ġç tabaka, iç sfinkter olarak adlandırılmakta olup rektumun sirküler
kaslarından meydana gelir. DıĢ tabakada ise iskelet kaslarından oluĢmuĢ; dıĢ
sfinkter ve puborektal kas yer alır (7).
5

ġekil 1: Terminal ileum ve kalın barsak.
(Moore KL, Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy (Kliniğe Yönelik Anatomi). Çeviren
ġahinoğlu K. 4'üncü Baskı. Ġstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri; 2007)
KANLANMA
Süperiyor mezenterik arter sağ kolon ve transvers kolonun orta kesimine
kadar olan bölümünün kanlanmasını sağlarken; distal transvers kolon, sol kolon ve
rektum üst üçte birlik bölümünün kanlanması alt mezenterik arter tarafından
gerçekleĢtirilmektedir (ġekil-2).
Damarsal dağılım değiĢken olmakla birlikte, çölyak trunkusun altından
aortadan çıkan süperiyor mezenterik arterin ilk dalı orta kolik arterdir. Orta kolik
arter transvers kolon mezenteri içerisinde 2-3 adet arkus oluĢturmaktadır. Ġkinci
dalı ise çıkan ve inen olmak üzere iki yan dala ayrılan sağ kolik arterdir. Çıkan
yan dalı orta kolik arterin sağ dalına katılırken inen yan dalı da ileokolik arterin
6

arkusları ile anastomoz yapar. Ġleokolik arter süperiyor mezenterik arterin son
dalı olup (insanların % 20’ sinde yoktur), terminal ileum ve proksimal çıkan
kolonun kanlanmasını sağlar. Dört uç dala ayrılır: ön ve arka çekal dal,
apendiküler arter ve süperiyor mezenterik arterden çıkan diğer ileal dallar ile
arkuslar oluĢturan bir ileal dal (7).
Duodenum 3. kıtasının hemen altındaki aortadan çıkan inferiyor
mezenterik arterin ilk dalı sol kolik arterdir. Sol kolik arter çıkan ve inen olmak
üzere splenik fleksuraya doğru yönelen iki yan dala ayrılır. Sol kolik arterin
çıkan dalı orta kolik arterin sol dalı ile birleĢirken inen dalı da sigmoideal
arterlerle birleĢir. Ġnferiyor mezenterik arterin üç ile dört sigmoideal dalı,
Drummond'un marjinal arteri olarak adlandırılan bir marjinal arterle devamlılık
gösterirler (6,7). Drummond'un marjinal arteri insanların % 15-20’ sinde tamdır.
Bu marjinal arter sayesinde, inferior mezenter arterde oluĢabilecek bir tıkanıklık
sonrası tüm sol kolonun kanlanması sağlanabilmektedir. Ġnsanların % 7’ sinde
mevcut olan, orta kolik arter ile sol kolik arteri birbirine bağlayan diğer bir
yapıda Rialan arkı (gezinen mezenterik arter)’ dır (7). Ġnferiyor mezenterik arter
pelvis giriĢini geçtikten sonra süperiyor rektal arter adını alır. Bu da mezorektum
içerisinde ilerleyerek sağ ve sol yan dallarına ayrılır. Rektum alt üçte ikilik
bölümünün kanlanması ise orta rektal arter ve inferiyor rektal arter tarafından
temin edilir. Orta rektal arter, internal iliak arterin bir dalıdır. inferiyor rektal
arter internal iliak arterin bir dalı olan internal pudendal arterden kaynaklanır.
Venöz drenaj genel olarak arterlere paraleldir (ġekil-2). Ancak üç istisna
mevcuttur: orta rektal venin rektumun drenajına katkısı çok azdır; rektal venöz
pleksus vasıtasıyla süperiyor ve inferiyor rektal venler arasında kuvvetli bir iĢtirak
mevcuttur ve inferiyor rektal ven internal iliak ven yoluyla sistemik dolaĢıma
boĢalırken, inferiyor mezenterik ven pankreasın alt sınırında splenik ven ile
birleĢerek portal vene katılır (7).
7

ġekil 2: Kalın barsağın kanlanması. A- Arterler, B- Venler
(Moore KL, Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy (Kliniğe Yönelik Anatomi). Çeviren
ġahinoğlu K. 4'üncü Baskı. Ġstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri; 2007)
LENFATĠK DRENAJ
Kolon ve rektumun lenfatik drenajı lamina propria seviyesinde baĢlar,
submukoza ve kas duvarı düzeyinde daha belirgin bir hal alarak en sonunda duvar
dıĢı lenfatiklere ulaĢır. Lenfatik damarlar ve lenf düğümleri bölgesel arterleri takip
eder (ġekil 3). Lenf düğümleri dört tip olarak sınıflandırılabilir: epikolik, parakolik,
intermediyer ve esas düğümler (6,7). Epikolik düğümler, peritonun altında ve
genellikle apendiçes epiploikalarda bulunan duvar dıĢı lenf düğümleridir. Parakolik
düğümler kolonun mezenterik sınırında yer alırlar. Ġntermediyer düğümler, büyük
mezenterik arterlerin çevrelerinde uzanırlar. Esas lenf düğümleri ise aortanın
önünde, süperiyor ve inferiyor mezenterik arterlerin çıktıkları bölgelerde
yerleĢmiĢlerdir.
Pararektal lenf düğümleri, mezorektal doku içerisinde daha çok rektumun
arka ve yan yüzeylerinde bulunmaktadırlar. Üst ve orta rektumun lenfatik akımı,
süperiyor rektal arteri izleyerek inferiyor mezenterik lenf düğümlerine drene olur.
Alt rektumun lenfatik akımı, üst ve orta rektumun lenfatikleri yoluyla yukarıya ve
8

orta rektal lenfatikler yoluyla dıĢa, internal iliak lenf düğümlerine doğru drene
olurlar (6).
Anal kanalın lenfatik drenaj Ģekli karmaĢıktır: yukarıya doğru üst rektum
lenfatikleri yoluyla inferiyor mezenterik lenf düğümlerine, yanlara doğru orta
rektum lenfatikler yoluyla internal iliak lenf düğümlerine drene olurlar. Dentate
çizginin distalinde kalan bölüm sıklıkla inguinal lenf düğümlerine drene olur (7).
ĠNNERVASYON
Kolonun Sinirleri
Kolon sempatik sinirler (inhibitör) ve parasempatik (stimülatör) sinirler
tarafından inerve olmakta ve bunlar arterlere paralel seyretmektedirler. Kolonun
sempatik inervasyonunu sağlayan lifler T6-T12 ve L1-L3 seviyesinden çıkar.
Kolonun parasempatik inervasyonunu sağlayan iki farklı seviye mevcuttur.
Vagal sinir preaortik pleksusa kadar inip, süperiyor mezenterik arterin
kanlandırdığı sağ kolon ve transvers kolonun sağ yarısının; S2-S4 sakral
sinirlerinden kaynaklanan ve nervi erigentesi oluĢturan lifler sol kolonun
parasempatik inervasyonunu sağlar (7).
Anorektal Sinirler
Rektumun sempatik inervasyonu L1-L3 segmentinden kaynağını almakta
ve rektum üçte bir üst bölümüne ulaĢmakta iken, diğer yandan iki dala ayrılarak
pelvisin her iki yanında seyreden hipogastrik sinirler rektum üçte bir alt
bölümünü, anal kanalı, ürogenital organları inerve ederler.
Hipogastrik pleksus (ġekil 3) inferiyor mezenterik damarların arkasında,
üreterlerin arasında, iliak ve lomber arterlere yakın olarak uzanmaktadır (7).
Pelvis yan duvarına ulaĢan sempatik lifler, nervi erigenteslerle birleĢerek pelvik
pleksusu oluĢtururlar.
Pudendal sinir, S2-S4 seviyeleri arasında sakral pleksustan kökenini
almaktadır. Üç ana dalı mevcuttur: inferiyor rektal rektal, perineal ve penis ya da
klitorisin dorsal sinirleri (7). Eksternal sfinkter, inferiyor rektal ve perineal dallar
9

tarafından inerve olur. Anal kanalın duyusal inervasyonuda inferiyor rektal dalı
ile sağlanır.
ġekil 3: Kalın barsağın lenfatikleri ve sinirleri. A-Lenf nodları, B-Sinirler
(Moore KL, Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy (Kliniğe Yönelik Anatomi). Çeviren
ġahinoğlu K. 4'üncü Baskı. Ġstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri; 2007)
10

2.2. ĠNFLAMATUVAR BARSAK HASTALIKLARI
Ülseratif kolit (ÜK) ve Crohn hastalığını kapsayan inflamatuvar barsak
hastalıkları (ĠBH), gastrointestinal traktın kronik inflamatuvar hastalıkları olup;
klinik, endoskopik ve histolojik bulguları ile tanımlanırlar. Hastalığın
etiyopatogenezinde çevresel, genetik ve immünoregulatuvar faktörlerin
kombinasyonu hipotez olarak ileri sürülse de bu hastalıkların nedeni halen netlik
kazanmamıĢtır (8).
Bu gruptaki hastalıkların baĢlıca ortak özellikleri; genetik yatkınlık,
alevlenme-remisyon dönemleri ile tanımlanan klinik seyir, ekstraintestinal belirtiler
ve uzun süreli hastalıkta görülen kanser riskidir.
ÜK ilk kez 1859 yılında Samuel Wilks tarafından tanımlanmıĢtır. Crohn ve
arkadaĢları 1932 yılında yayınladıkları makalede “regional ileitis’’ baĢlığı altında,
subakut ya da kronik nekrotizan ve sikatrizan inflamasyonla seyreden bir terminal
ileum hastalığını tanımlamıĢlar ve ÜK' den ayrı bir hastalık olduğunu belirtmiĢlerdir.
Günümüzde her iki hastalığın da, genetik olarak duyarlı kiĢilerde çeĢitli antijenlere
ya da çevresel faktörlere karĢı meydana gelen abartılı bir immün yanıt ile ilgili
olduğu düĢünülmektedir (9).
2.2.1. EPĠDEMĠYOLOJĠ
ÜK ve Crohn hastalığının insidans ve prevalansı coğrafik bölgelere bağlı
olarak büyük oranda farklılık göstermektedir. En yüksek insidans ve prevalans
oranlarına sahip olan Ġngiltere, ABD ve Ġskandinavya’da; beyaz yetiĢkinlerde
insidans değeri 100000’de 4-6 olup, prevalans değerleri ise 100000’de 40 ile 100
vaka arasında değiĢmektedir (10).
ÜK erkeklerde, Crohn hastalığı ise kadınlarda biraz daha sık görülmektedir
(11). ĠBH en sık 15-30 yaĢları arasında görülür. (12). Özellikle Crohn hastalığının
sıklığında ileri yaĢlarda ikinci bir artıĢ görülebilir.
Her iki hastalıkta önemli ölçüde ailevi kümelenme gösterir. ÜK' li hastaların
1. dereceden akrabalarının % 5,2’ sinde, Crohn hastalığının ise % 1,6’ sında ĠBH’ ye
rastlandığı bildirilmiĢtir (13). Ġkizlerde normal populasyona göre ĠBH' ye yakalanma
riski 10-15 misli fazla, tek yumurta ikizlerinde bu olasılık çift yumurta ikizlerine
11

göre daha da fazladır. Pozitif aile öyküsü olanlarda hastalık daha erken yaĢta kendini
göstermektedir (14, 15).
Bazı genlerin her iki hastalıkta genetik yatkınlığı sağladığı çevresel
faktörlerin bunları modüle ettiği ileri sürülmektedir. HLA grupları ile her iki hastalık
arasında iliĢki saptanmıĢtır. DR1/DQw5 ve DR30301 haplotipleri Crohn hastalığı ile
HLA-DR2 ÜK ile iliĢkilidir.
Sigaranın ÜK' ye karĢı koruyucu Crohn hastalığında ise uyarıcı ve
alevlendirici etkisi olduğu bilinmektedir (16).
Oral kontraseptif (OK) kullanımı ile Crohn hastalığı arasında zayıf bir iliĢki
vardır. OK’ lerin Crohn hastalığı riskini sigara içmeyenlerde 1.5 kat, sigara içenlerde
ise 2.6 kat artırdığı bildirilmiĢtir. OK’ lerin etkisi varsa bile sigaradan daha az
önemlidir ve birlikte değerlendirildiğinde anlamlı sonuçlara varılmaktadır (17).
ĠBH, kuzey enlemde yaĢayanlarda daha sıktır. Farklılık güneĢ ıĢığına
maruziyet, enfeksiyöz ajanlarla karĢılaĢma ve fiziksel aktivite değiĢikliği ile
açıklanabilir.
ĠBH, kentsel alanlarda yaĢayanlarda ve yüksek sosyoekonomik düzeyde
olanlarda daha sıktır. Bunun nedeni net değildir ve komplekstir.
Hastaların psikolojik durumu ve streslerle hastalığın alevlenmesi ĠBH ile
ilgilenenleri uzun süre meĢgul etmiĢtir. Strese maruz kalanlarda alevlenme riski
diğerlerinin iki katıdır. Bu alevlenme stresten 4-6 hafta sonra olmaktadır.
2.2.2. ETĠYOLOJĠ ve PATOGENEZ
Etiyoloji
ĠBH’nin genetik, çevresel ve immünolojik nedenlerin ortaya çıkardığı,
mukozal inflamasyonla sonuçlanan, multifaktöriyel ve heterojen bir grup patoloji
olduğu kabul edilmektedir. Kombine geliĢen olaylar zinciri, bir ya da birden fazla
mukozal antijene karĢı normal dıĢı immün yanıta yol açmakta ve genetik kökenli bir
mukozal T-hücre regülasyonu bozukluğu ve kommensal bakteri populasyon
değiĢikliğine iĢaret etmektedir (18).
Çevresel faktörler: Çevresel faktörlerin ĠBH’nin oluĢumuna ve seyrine
etkileri tam olarak anlaĢılabilmiĢ değildir. Prenatal olaylar, anne sütü ile beslenme,
çocukluk çağı infeksiyonları, mikrobiyal ajanlar, sigara içimi, OK kullanımı, diyet,
12

hijyen, meslek, eğitim, iklim, stres, psikolojik faktörler, appendektomi,
tonsillektomi, kan transfüzyonu, hayvanlarla temas, fiziksel aktivite, bakteriyel, viral
ya da paraziter enfeksiyonlar ve diğer çevresel faktörler hastalığın ortaya çıkmasına
ya da alevlenmesine yol açabilir.
Sigara içenlerde ÜK görülme sıklığının içmeyenlere göre daha az olduğu
bildirilmektedir. Ayrıca sigaranın primer sklerozan kolanjit ve poĢitis gibi ÜK
komplikasyonlarını azalttığını gösteren çalıĢmalarda mevcuttur (16) Sigarayı
bırakanlarda ise hastalık alevlenebilir. Crohn hastalığında ise ÜK’nin tersine sigara
kullanımı hastalığın görülme sıklığını arttırmaktadır. Sigara Crohn hastalığının
klinik, cerrahi ve endoskopik nükslerinde bağımsız bir risk faktörüdür ve cerrahi
sonrası hastalık aktivitesini etkilemektedir (16).
YaĢam koĢulları, hijyen ve gıda maddeleri ĠBH’ nin etiyolojisinde oldukça
sık araĢtırılan diğer faktörlerdir. Günümüzde gıda maddeleri ile ĠBH arasında bir
iliĢki olduğu gösterilememiĢtir (19).
Yapılan çalıĢmalarda 20 yaĢ öncesinde iltihabi nedenlerden dolayı
appendektomi geçirenlerde ÜK geliĢim riskinin azaldığı, iltihabi olmayan
nedenlerden dolayı appendektomi geçirenlerde ise riskin azalmadığı saptanmıĢtır
(20,21,22).
Kronik enfeksiyon hastalığına benzerliği nedeniyle enfeksiyöz ajanların
ĠBH’nin etiyolojisinde rol oynayabileceği ileri sürülmüĢtür. Mycobacteriumlar
özellikle Crohn hastalığında ilgi çeken ajanlar olmuĢlardır. Anaerob bakteriler,
Entamoeba Histolytica gibi parazitler ve baĢta kızamık virüsü olmak üzere bazı
virüslerin etiyolojide rol oynayabileceği düĢünülmektedir (23, 24).
Genetik faktörler: ĠBH’li hastaların yakınlarında bu hastalıklara yakalanma
sıklığı normal populasyona göre artmıĢtır.
Ailevi Crohn hastalığı ve ÜK olgularında yapılan genom taramalarında
özellikle Crohn hastalığında kromozom 16’ da her iki hastalıkta kromozom 3, 6, 7
ve 12’ de yatkınlık lokusu bulunması, bazı kiĢilerde HLA genleri ve sitokin
genlerinde (TNF-α, IL-1RA) polimorfizm saptanması genetik faktörlerin önemini
ortaya koymaktadır (25).
ĠBH’de subklinik göstergeler hastalığın ayırıcı tanısında yarar sağlar.
Bunlardan en iyi bilinenler; ÜK’de perinükleer antinötrofil sitoplazmik antikorlar (p-
13

ANCA), Crohn hastalığında ise anti saccharomyces cerevisae antikoru (ASCA) ile
barsak geçirgenliğinde artmadır. Bu subklinik göstergeler tam klinik fenotip
yokluğunda, anormal genotipin anlaĢılmasında kullanılmalıdır. p-ANCA ÜK’ de
%50-80, Crohn hastalığında %2-20 pozitif bulunmaktadır. Bugünkü bilgilerimize
göre p-ANCA’ nın hastalığın patogenezinde doğrudan etkisi gösterilememiĢtir.
Ancak p-ANCA hastalığın immünolojik kökenini açıklamak ve aile bireylerini
taramak için iyi bir göstergedir; genetik yatkınlığı ortaya koyar, HLA grupları ile de
iliĢkisi vardır.
Patogenez
ĠBH’ de hastalık mekanizmasını tetikleyen olaylar çok değiĢken ve
nonspesifiktir. Ġnfeksiyöz ajanlar ve luminal toksinler genetik olarak hassas bir
kiĢide mukozal bariyeri geçerek inflamasyonu baĢlatırlar. Altta yatan neden ne
olursa olsun ortaya çıkan kolonik hasarda organın yanıtı hemen hemen aynı Ģekilde
olmaktadır. ĠBH’ de temel patofizyolojik mekanizmanın yardımcı T hücresi 1 (Th1)
ve yardımcı T hücresi 2 (Th2) lenfositlerinin aktivasyonunda bir bozukluk ya da
proinflamatuvar sitokinler (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-12, TNF-α, IFN-gama, TxA2,
LTB4) ile anti inflamatuvar sitokinler (IL1RA, TNF bağlayan proteinler, IL-4, IL-
10, IL-11, IL-13, PGE2) arasındaki iliĢkinin bozulması olduğu düĢünülmektedir.
Ġnflamatuvar yanıtta abartılı olarak artan Th1 hücreleri bu yanıtın süreğenliğini
sağlayan proinflamatuvar sitokinleri, Th2 hücreleri ise inflamasyonu azaltan
antiinflamatuvar sitokinleri salgılarlar. Crohn hastalığında selektif olarak Th1
lenfositler aktive olur IL-2, TNF-α ve IFN-gama yapımını sağlar. ÜK’ de ise Th2
lenfosit sitokinleri artar (26). ĠBH’deki defektlerden birisi belki de en önemlisi
barsak epitelinin geçirgenliğinin artması ve normalde bu bariyeri geçemeyen
antijenlerin ve proinflamatuvar moleküllerin barsak epitelini geçebilir hale
gelmesidir.
ĠBH’ de enterik inflamasyon ve toksinlerle nonspesifik intestinal
inflamasyon oluĢur. Mukozal permeabilite artıĢı ile toksik bakteriyel ürünler emilir
ve lokal doku hasarını baĢlatırlar. Çoğu zaman bu hasar inflamatuvar cevapla önlenir
ve mukozal hasar iyileĢir. Ancak genetik yatkınlığı olan kiĢilerde supresyon yeterli
olmaz ve inflamatuvar yanıt artar. Ġmmün zincir aktive olur, sürekli lümen
14

ileĢenlerine maruz kalan mukozada olay süreğenleĢir; kronik inflamasyon, doku
hasarı ve fibrozis oluĢur (27).
2.2.3. KLĠNĠK BULGULAR
ÜK, remisyon ve aktivasyonla seyreden, kolon ve rektum mukozasının,
kronik gastrointestinal hastalığıdır. ÜK’ li hastaların büyük çoğunluğunda en önemli
yakınma gece, gündüz devam eden kanlı, mukuslu ishaldir. Ataklar sırasında karın
alt kısımlarına lokalize kramp tarzında ağrılar ile beraber, günde 10-20 arasında
değiĢen defekasyon sayısı hastaları sıkıntıya sokar (30). AteĢ, iĢtahsızlık, kilo kaybı
ve malnutrisyon da görülebilir. Tenesmus hissi vardır. ÜK’ de rektal tutulum her
zaman bulunurken, perianal hastalık ve fistüller daha cok Crohn hastalığını
düĢündürür. ÜK premalign bir durum olarak değerlendirilir. Kronik hastalık
sürecinde, kolitin hastadaki baĢlama yaĢı, barsaktaki yaygınlık derecesi, hastalık
süresi ve psödopoliplerin varlığı ile doğru orantılı olarak displazik alanlardan kanser
geliĢtiği bilinmektedir (28). Uzun süre hastalık semptomlarının varlığı kanser
insidansını artırmaktadır. ÜK’ li hastalarda kanser riski; 10 yılda % 2, 20 yılda % 8,
30 yılda % 18’ dir (29).
Crohn hastalığı, gastrointestinal kanalın dönem dönem aktivasyon, dönem
dönem remisyonlarla giden, idiopatik, kronik ve inflamatuvar hastalığıdır. Sıklıkla
% 40 hastada terminal ileum ve kolonda inflamasyonun varlığı ile karakterize
ileokolonik tutulumla karĢılaĢılmaktadır. Hastaların % 35’ inde ince barsak ikinci
sıklıkta tutulan bölgedir. Gastroduodenal tutulum yaklaĢık % 5 olguda vardır. En az
rastlanılan ise özofageal Crohn tutulumudur (30). Crohn hastalığında karın ağrısı ve
diyare ön plandadır. Karın ağrısına sıklıkla ateĢ, halsizlik, anemi, bulantı ve kusma
eĢlik eder. Hastaların çoğunda lipid, protein, vitamin eksiklikleri ve malabsorbsiyona
bağlı kilo kaybı görülmektedir. Perianal hastalık, Crohn hastalığında sıklıkla
gözlenmekte; deri lezyonları, anal kanal lezyonları, fistüller ve hemoroidler olarak
sınıflandırılmaktadır. Anal kanal lezyonları fissürler, ülserler ve anal kanal stenozu
Ģeklinde görülebilir (31). Crohn koliti hikayesi 7 yıldan daha uzun süredir var olan
hastalarda karsinom geliĢme riski 20 katın üzerindedir. Bu kanserlerin prognozu
spontan kanserlerle aynı olmasına karĢılık, senkron lezyon oranı daha yüksek
olabilir (32).
15

2.2.4. PATOLOJĠK BULGULAR
ĠBH kronik destrüktif tipte bir kolittir. Her iki hastalık arasındaki ayırım
histopatolojik inceleme ile yapılır.
Ülseratif Kolit: Hastalık sadece rektumu (proktit), proksimale yayılarak
sigmoid kolonu (proktosigmoidit), splenik fleksuraya kadar olan bölgeyi (sol kolon
tutulumlu), transvers kolonu (yaygın tutulumlu) ya da çekuma kadar tüm kolonu
(pankolit) tutabilir. Ancak distalde daha Ģiddetli seyreder. ÜK hastalarının yaklaĢık
%15’inde terminal ileumda “backwash ileitis” olarak adlandırılan hafif bir
inflamasyon görülebilmektedir (33). Akut ve ağır hastalık durumları dıĢında sadece
mukoza ve submukoza ile ilgilidir, barsak duvarı normal kalınlıktadır. Mezokolon
kısalmıĢ ve ödemlidir. Hastalık kronikleĢtikçe barsak ekseni istikametinde uzanan
ülserler, pseudopolipoid görünüm, atrofi ve fibrozis, ileri dönemlerde haustraların
kaybı ve düzleĢmiĢ granüler mukoza gözlenir. Histopatolojik incelemelerinde diffüz
mukozal inflamasyon, lamina propria’ da ödem ve kapiller dilatasyon görülür. Akut
ve kronik inflamatuvar hücrelerin mukozayı infiltre ettikleri, goblet hücrelerinin
azaldığı, kriptit ve çok sayıda kript apselerinin bulunduğu görülmektedir. Kript
apseleri ÜK’ yi Crohn hastalığından ayırtan en önemli özelliktir.
Crohn hastalığı: Kalın barsağın tamamı hastalıkla tutulu olabilir fakat daha
sıklıkla, olgularda segmenter tutulum gözlenmektedir. Distal ileumun inflamasyonu
ve değiĢik oranlarda da kolon tutulumu crohn hastalığının en sık görülen klinik
tipidir. Crohn hastalığı transmural bir reaksiyon Ģeklinde barsak duvarının tüm
katlarını tutar. Makroskopik incelemede barsak duvarı özellikle submokazal alanda
olmak üzere kalınlaĢmıĢ olarak görülür. Bununla iliĢkili olarakta barsak lümeni
daralmıĢtır. Crohn hastalığında, kalınlaĢmıĢ gri, pembe renkli serozada eksuda veya
fibrozis gözlenen barsak ansları dikkat çeker. Mezenterik yağ dokusu ilerleyerek
barsak duvarını çevreler ve mezosu karakteristik olarak kalınlaĢır. Mukoza, hiperemi
ve ödem dıĢında normal olabileceği gibi kaldırım taĢı görünümü oluĢturacak Ģekilde
longitüdinal ülserde bulunabilir. Ülserler değiĢik derinlikte olabilir sıklıkla serozaya
kadar ulaĢabilir. Histopatolojik incelemede; yaygın mukozal ve submukozal ödem,
ülserler, transmural inflamasyon, hiperemi, lenfanjiektazi, yaygın mononukleer
hücre infiltrasyonu, transmural lenfoid agregatlar ve Langhans dev hücreleri içeren
non-kazeifiye granulomlar oluĢur.
16

2.2.5. TEDAVĠ
Tıbbi Tedavi
ĠBH’ nin tedavisinin amaçları; remisyonun indüksiyonu, remisyon idamesi
ve ek morbiditelerle savaĢmaktır. ĠBH’ de tedavi planlanırken hastalığın
lokalizasyonu, inflamatuvar aktivitenin Ģiddeti, daha önceki tedavilerde alınan yanıt,
hastalığa ve / veya kullanılan ilaçlara bağlı ek patalojilerin varlığı ve inflamasyonu
tetikleyebilecek ek faktörler (enfeksiyon, sigara v.b) göz önünde bulundurulmalıdır.
Ülseratif Kolitin Tıbbi Tedavisi: Tedavi seçimi hastalığın yaygınlığı ve
Ģiddetine göre yapılır. Hastalık distalde ise topikal, yaygın ise sistemik tedavi gerekir
(34).
Ülseratif proktit sadece rektumla sınırlı olup, sistemik bulgular az görülür.
Genellikle hafif seyirlidir. Distal tip ÜK ve ülseratif proktit tedavisinde topikal
tedavi seçenekleri öncelik kazanmaktadır. Hafif-orta aktiviteli olgularda ilk seçenek
5-ASA (meselamin) suppozituvar tedavisidir. Bu baĢlangıç tedavisine yanıtsızlık
durumunda ağır aktiviteli olgular gibi tedavi edilir. Ağır aktiviteli olgularda 5-ASA
(meselamin) ve kortikosteroidleri topikal formda ve kombine olarak vermek gerekir.
Bu kombine tedaviye yanıt alınamaması durumunda ise, oral korikosterodler ve
immünomodülatuvar tedavi gündeme gelmelidir. Tam yanıt alınması durumunda her
iki olguda da remisyonun idamesine geçilmelidir. Remisyon idamesinde ilk seçenek
5-ASA (meselamin) preparatlarıdır. Oral / topikal korikositeroidlerin yeri yoktur.
Distal-sol taraf koliti splenik fleksuraya kadar olan inflamasyonu
tanımlamaktadır. Hafif-orta aktiviteli olgularda ilk tercih 5-ASA (meselamin)
preparatlarıdır. Topikal olarak tek baĢına ya da oral 5-ASA veya oral sulfosalazin ile
birlikte verilebilir. Uygulanan kombine tedaviye rağmen yanıtsızlık durumunda,
topikal kortikosteroid preparatlar eklenir. Kombine tedaviye yanıtsız olgular ağır
aktiviteli olgular gibi tedavi edilir. Ağır inflamatuvar aktiviteli hastalarda tedaviye
oral kortikosteroidlerle baĢlanır. Steroid dozu tam bir klinik ve endoskopik düzelme
sağlandıktan sonra azaltılmalıdır. Steroid dozu azaltılamıyorsa, uzun süreli steroid
kullanımına bağlı yan etkiler nedeni ile tedaviye azatioprin ve 6-merkaptopürin gibi
immünosupresif ajanlar eklenir. Eğer hasta oral kortikosteroid tedavisine yanıt
vermiyorsa hospitalize edilir; parenteral steroid ve immünosupresif ajanlar tedavide
kullanılır. Buna rağmen inflamatuvar aktivite baskılanamıyorsa, hasta cerrahi giriĢim
17

açısından değerlendirilmelidir. Remisyon sağlanması durumunda idame tedavide
günümüzde oral aminosalisilatlar ilk seçenektir.
Ülseratif pankolitte tüm kolonun etkilenmesi söz konusudur. Hafif-orta
aktiviteli olgularda sulfasalazin ve oral aminosalisilatlar ilk seçenektir (33). Bu
tedaviye yanıt vermiyorsa ciddi kolit gibi tedavi edilir. Ağır aktiviteli olgular çok
ciddi ve yaĢamı tehtit eden patolojilerdir. Günde 10’un üzerinde kanlı dıĢkılayan,
ateĢin 37.8 °C’ ın üzerine çıkan, taĢikardik, hemoglobin değeri 10.5 gr/dl’ nin
altında olan ve sedimantasyon hızı 30 mm/saat’ in üzerinde olan olgular ağır
aktiviteli olarak kabul edilirler. Ağır aktiviteli olan olgular mutlaka yatırılarak tedavi
edilmelidir. Bu tip hastalarda sulfasalazin ve aminosalisilatlar yeri yoktur. Hemen
parenteral olarak kortikosteroid baĢlanır. Eğer 5-7 gün içinde IV steroid kullanımına
rağmen düzelme olmuyorsa ya da ilk 3 gün içinde klinik tablo daha da kötüleĢiyorsa,
çekilen batın grafisinde kolon çapı 5.5 cm’ in üzerinde ise acil kolektomi ya da
immünosupresif ilaç kullanımı endikasyonu vardır. Seçilecek immünosupresif ilaç
siklosporindir. Siklosporine yanıtsızlık acil kolektomi gerektirir (33). Peritoneal
irritasyonu olan olgularda oral metranidazol önerilmektedir. Ġmmünosupresif ilaç
kullanmayan hastalarda idame tedavide oral sulfasalazin ve 5-ASA preparatları ilk
seçenektir. Ġmmünosupresif ilaç kullanarak remisyona girenlerde azatioprin ya da 6-
merkaptopürin remisyon idamesinde kullanılır.
Crohn Hastalığının Tıbbi Tedavisi: Tedavi seçimi hastalığın klinik tipine
ve Ģiddetine göre yapılmalıdır. Klinik tipleri; inflamatuvar, fistülizan veya
fibrostenotik (obstrüktif) olabilir.
Ġnflamatuvar hastalık anti inflamatuvar ajanlar ve antibiyotiklerle tek baĢına
veya birlikte tedavi edilir. Remisyon indüksiyonunda en sık kullanılan antibiyotikler
metronidazol, siprofloksasindir. Anti inflamatuvar ajanlar ise sulfasalazin, olsalazin
ve mesalamin preperatlarıdır. Bu ajanlar remisyon indüksiyonunda yetersiz
kalırlarsa tedaviye kısa süreli kortikosteroidler eklenir. Prednizolon kadar etkili bir
kortikosteroid olan budesonid olgularda etkili olup, steroide bağlı yan etkileri
azalttığıda gösterilmiĢtir (31). Ağır-fulminan aktiviteli olgularda IV steroid tedavisi
uygulanmak üzere, hastanın hospitalizasyonu uygun olacaktır.
Fistülizan Crohn hastalığında asemptomatik fistüller tedavi gerektirmezler.
Hafif semptomatik fistüllerin tedavisinde antibiyotik (metronidazol, siprofloksasin)
18

ve total parenteral nütrisyon uygulanmalıdır. Apse veya komplike fistüllerin tedavisi
cerrahidir.
Fibrostenotik Crohn hastalığında da çoğunlukla cerrahi tedavi
uygulanmaktadır.
Crohn hastalığındaki mukozal inflamasyonun patogenezinde TNF-α önemli
role sahiptir. Refrakter luminal ya da fistülizan Crohn hastalığının tedavisi, TNF’ ye
karĢı kimerik bir monoklonal antikor olan infliximabın kullanılması ile oldukça
değiĢmiĢtir (35). Yan etkileri az, tolerabilitesi iyidir. Ancak oldukça pahalı bir
tedavidir. Crohn hastalığının idame tedavisinde azatiyopirin ve 6-merkaptopurin
kullanılabilir. ÜK’ den farklı olarak Crohn hastalığında cerrahi tedavi ile kür
sağlanamaz ve cerrahi sonrası hastalık genellikle nüks eder. Bu nedenle zorunlu
kalındığında konservatif cerrahi giriĢimler yapılır ve olabildiğince küçük
rezeksiyonlar uygulanır.
Cerrahi Tedavi
Ülseratif Kolitin Cerrahi Tedavisi: Kronik ülseratif kolit nedeniyle tedavi
görmekte olan hastaların yaklaĢık % 25-% 35’ inde cerrahi giriĢime gereksinim olur
(36). Hastalığın kür sağlayacak olan tek tedavi yöntemi hastalıklı mukozanın
tamamen çıkarılmasıdır. Kronik ülseratif kolitle birlikte görülen fulminan
komplikasyonlar ve yüksek malignite riski de cerrahi giriĢim kararı verdiren
nedenlerdir.
Cerrahi giriĢim endikasyonları: (1) masif ve Ģiddetli kanama; (2) perforasyon
riski taĢıyan veya perfore olmuĢ toksik megakolon; (3) steroid tedavisine yanıt
vermeyen fulminan akut ülseratif kolit; (4) darlığa bağlı mekanik ileus; (5) kolon
kanseri varlığı veya Ģüphesi; (6) tıbbi tedaviye bağlı sistemik komplikasyonlar
geliĢmesi; (7) hastalığın kontrol altına alınamaması.
Cerrahi teknikler; proktokolektomi+Brooke ileostomi, kolektomi+ileorektal
anastomoz (ĠRA), rektal “mukozektomi” li / “mukozektomi” siz total
proktokolektomi ile birlikte ileal poĢ anal anastomoz (ĠPAA) (37).
Günümüzde hem ileostomi bakımının doğuracağı zorlukları, hem de
hastalıklı rektum mukozasını ortadan kaldırma yanında, anal yolla defekasyonu
sağlayabilmek amacıyla oluĢturulan restoratif proktokolektomi ve ĠPAA, ülseratif
19

kolit tedavisinde altın standart olarak kabul edilmektedir (38). Çok düĢük mortalite
(39) ile gerçekleĢtirilebilmesine rağmen morbiditesi (40) yüksek bir ameliyattır. Uç
uca ileoanal anastomoz uygulanan hastalarda ileal komplians ve kapasite ile
dıĢkılama sayısı arasında ters orantı olduğu görülmüĢtür. Ġleal komplians ve kapasite
artıĢı ileoanal anastomozun proksimalinde oluĢturulacak bir ileal rezervur ile
arttırılabilir. J-poĢ, S-poĢ, W-poĢ ve lateral yan yan izoperistaltik poĢ bu amaçla
uygulanan yöntemdir. “J” tipi rezervuarlar tek anastomoz yapılması, anostomoz
kaçağı ve pelvik apse olasılığının az olması nedeniyle tercih edilmektedir (28).
Ameliyata eklenebilecek önemli bir giriĢim de diversiyon oluĢturan geçici loop
ileostomidir. Böylelikle ameliyattan sonraki birkaç haftada fekal diversiyon
sağlanarak, pelvik sepsis ve anastomoz kaçağı riski azalır. Buna karĢılık proksimal
diversiyon ileostomisinin gerekliliğini sorgulayan; postoperatif ince barsak
obstrüksiyonu geliĢme riskinin saptırıcı ileostomili hastalarda daha fazla olduğunu
savunan yayınlar vardır (41).
Ülseratif kolitli olguların % 15’ inde acil cerrahi giriĢim gerekir. Masif ve
Ģiddetli kanama, perforasyon riski taĢıyan veya perfore olmuĢ toksik megakolon,
darlığa bağlı mekanik ileus ülseratif kolitlilerde acil cerrahi giriĢim gerektiren
komplikasyonlardır (28). Ortaya çıkan bu komplikasyonların giderilmesinde
uygulanacak acil cerrahi giriĢim seçeneği uç ileostomi ve genellikle rektosigmoid
müköz fistülün de açıldığı subtotal kolektomidir. Mortalite ve morbidite oranını
arttıran zahmetli bir giriĢim olan proktokolektomi ve ĠPAA daha az tercih
edilmektedir (42).
ÜK’ de monoartiküler artrit, üveit, iritis gibi extraintestinal bulgular
kolektomi sonrası sıklıkla düzelmesine karĢın primer sklerozan kolanjit, anklozan
spondilit ve sakroileit gibi bulgularda düzelme gözlenmemektedir. Yine eritema
nodozum, piyoderma gangrenozum gibi mukokütanöz tutulumlara sahip ÜK’ li
hastalarda uygulanan kolektomiye cevap değiĢkendir.
Crohn Hastalığının Cerrahi Tedavisi: Crohn hastalarının %70-90 kadarı
hastalıkları esnasında en az bir cerrahi giriĢim geçirir (43). Crohn koliti için ameliyat
oranı ileokolit için olandan daha azdır (44). Ancak bu ameliyatlar hiçbir zaman
küratif amaçlı olmayıp komplikasyonlara yönelik tedavidir. Rezeksiyon gerektiğinde
inflamasyonun olduğu barsak segmenti maksimum ekonomi ile çıkarılmalıdır. Her
20

cerrahi iĢlem sonrası hastalık aktive olabilir. Bu nedenle ilave ilaç tedavisine gerek
vardır.
Elektif cerrahi endikasyonlar: (1) fibroza bağlı darlıklar nedeniyle olan
mekanik subileus atakları; (2) enterokütan veya perianal fistülizan hastalık; (3)
halsizlik, kilo kaybı ve ateĢ gibi semptomların medikal tedavi ile kontrol altına
alınamaması; (4) ciddi displazi; (5) ileri derecede beslenme bozukluğu; (6)
çocuklarda büyüme geriliği.
Acil cerrahi endikasyonlar: (1) ciddi kanama; (2) ince barsak obstrüksiyonu;
(3) drene olmayan apse; (4) perforasyon (44).
Ġleoçekal veya ince barsağın Crohn hastalığında çeĢitli cerrahi seçenekler söz
konusudur: rezeksiyon-anastomoz (saptırıcı ileostomi), intestinal by-pass,
striktüroplasti. Ġntestinal by-pass, devam eden hastalık aktivitesi ve kansere
dönüĢüm riskleri nedeniyle büyük oranda terk edilmiĢ bir uygulamadır. Ġleoçekal
bölge Crohn hastalığı nedeniyle yapılacak olan cerrahi giriĢim için çoğunlukla tercih
edilen cerrahi yöntem rezeksiyondur. Ġnce barsakta çok sayıda olan darlıklara
yönelik, bu darlıkları geniĢletmeyi hedefleyen striktüroplasti tekniğinin etkinliği;
iĢlem sonrası hastalarda artan besin toleransı ve kilo alımı ile ispatlanmıĢtır.
Crohn koliti için cerrahi giriĢimler: segmental rezeksiyon, ileorektostomi
veya ileosigmoidostomi ile birlikte subtotal kolektomi ve Brooke ileostomisi ile
birlikte proktokolektomidir. Crohn koliti ile birlikte anorektal Crohn hastalığının
varlığı durumunda proktokolektomi seçilecek iĢlemdir.
Crohn hastalığı nedeniyle cerrahi giriĢim uygulanan olgularda nüks hastalık
nedeniyle tekrardan cerrahi giriĢim; 5 yılda % 25-35, 15 yılda ise % 40-70 oranında
gerekmektedir (45). Dolayısıyla hastaların büyük çoğunluğunda rezeksiyona rağmen
nüks geliĢecektir. Crohn hastalarında cerrahi sonrası nüks, genellikle önceden
bilinememektedir (46).
21

Laparoskopik cerrahi
Son yıllarda laparoskopik cerrahi gastrointestinal sistem patalojilerinin
çoğunda kabul görmekte ve ĠBH’ nin tedavisinde kullanılmaktadır. 1990’ ların
baĢlarındaki bazı tartıĢmalara rağmen, günümüzde laparoskopik kolektominin; daha
az insizyon, artmıĢ kozmetik sonuç, gastrointestinal fonksiyonların daha erken geri
dönmesi, azalmıĢ postoperatif ağrı ve diyete daha erken tolerans gibi birçok faydası
vardır (47). Bu faktörler, hastanın daha çabuk iyileĢmesi ve hastaneleri daha az
meĢgul etmesi, azalmıĢ maliyet ve hastanın normal aktivitesine daha erken
dönmesini sağlarlar (48,49).
Laparoskopik tekniklerin inflamatuvar barsak hastalıklarında kullanımı ile
ilgili cerrahi literatürde ilk raporlar, limitli segmental hastalıklarda ve stoma
oluĢturulmasında bu yöntemlerin uygulanabilirliğini göstermiĢtir (50). Bu deneyim
Chron hastalığında ileoçekoktomi veya subtotal kolektomi, ÜK’ de restoratif
proktokolektomi ve ĠPAA uygulanmasını doğurabilmiĢtir.
Bu geliĢen deneyime karĢın ĠBH’nin bir kısmında en deneyimli cerrah için
dahi zorluklar yaĢanabilir. Chron hastalığı bir çalıĢmada açık ameliyata dönüĢüm
gerektiren en sık ikinci hastalık olarak bulunmuĢtur (51). Bazı hastalarda bütün
preoperatif tetkikler yapılsa dahi cerrah beklenmeyen bulgularla karĢılaĢmaya hazır
olmalıdır. Bunlar proksimal striktürler, fistüller, abseler ve flegmonlar olabilir.
Laparoskopik ileokolektomi yapılan Chron hastalarının % 20’ sinde proksimal
striktürler saptanmıĢtır (52).
ĠBH’ de laparoskopik yöntemler artarak uygulanmaktadır. Komplikasyon
oranları standart cerrahi ile çoğu yerde aynı hatta daha azdır. Her ne kadar uzun
dönem sonuçları henüz net oluĢmadı ise de hayat kalitesi ve iĢe tekrar entegrasyon
laparoskopinin faydalarıdır.
Açık ameliyata geçiĢ sonuçları olumsuz etkilesede vakalara laparoskopik
olarak baĢlamak vakaların çoğuna bu yöntemin faydalarını sunabilir. Ancak bu tip
bir operasyon yapan cerrah diğer tüm laparoskopik giriĢimlerde de olduğu gibi
mutlaka açık yöntemle ĠBH cerrahisi hakkında yeterli deneyime sahip olmalıdır.
22

2.2.6. KOMPLĠKASYONLAR
ĠBH’ de ortaya çıkan komplikasyonları; gastrointestinal trakt tutulumuna
bağlı lokal komplikasyonlar ve ekstraintestinal komplikasyonlar Ģeklinde
değerlendirmek doğru bir yaklaĢım olacaktır.
Lokal komplikasyonlar ÜK olgularında masif hemoraji, perforasyon, toksik
megakolon, striktürler ve perianal lezyonlardır. Masif kanama ÜK’ nin çok nadir
görülen bir komplikasyonudur. Kanamaların büyük çoğunluğu kendiliğinden durur
ve sıklıkla medikal tedaviye cevap verir. ĠBH komplikasyonları arasında en sık
kolektomi sebebi perforasyonlardır. Kortikosteroid tedavisi perforasyon riskini
arttırmaktadır. En çok sol kolon özellikle sigmoid kolonda görülür. ĠBH’ de en sık
hospitalizasyon nedeni hastalarda toksik megakolon geliĢmesidir. Toksik megakolon
transmural inflamasyonla karakterizedir. Ġnflamasyonun submukozaya ilerlemesi ile
barsak duvarındaki ganglion hücrelerinin destrüksiyonu ve ülserasyonlarla, kolon
kontraktil olma özelliğini kaybeder ve sonuç olarak dilate olur (42). Radyolojik
olarak direkt grafiler teĢhis ve takip için yararlıdır. Kolon çapının 6 cm üzerinde
olması, bilhassa transvers kolonda görülür. Perianal lezyonlar (anal fissürler,
perianal abseler veya hemoroidler) ve striktürler ÜK’ de nadir görülen diğer
komplikasyonlardır.
Crohn hastalığındaki lokal komplikasyonlar; fistüller, perianal hastalık ve
striktürlerdir. Ġnflamatuvar sürecin transmural karakterde olması Crohn hastalığının
seyri esnasında fistül geliĢimine eğilimi arttırmaktadır. Crohn hastalığında yaĢam
boyu fistül geliĢme Ģansı % 20-40 arasında değiĢmektedir. Perianal Crohn hastalığı
inflame ya da infekte anal glandların fistülleĢmesi, hastalığın seyrinde ortaya çıkan
fissürlerin veya ülserlerin penetre olması ile ortaya çıkan değiĢik klinik tablolardır.
Perianal Crohn hastalığı daha çok kolon ve rektum tutulumu olan olgularda (% 40-
50) saptanmaktadır. Perianal hastalık intestinel Crohn hastalığının tanısından önce %
5-10, eĢ zamanlı % 20-30, sonra % 60-70 oranında görülebilir (53). Crohn
hastalığında striktür uzun süreli kronik inflamasyonun sonucu olarak geliĢmektedir.
Postprandiyal, kolik tarzındaki ağrı en önemli klinik bulgusudur.
Ekstraintestinal komplikasyonlar, asıl olarak, bozulmuĢ barsak fonksiyonu
sonucu, organizmada ekzojen ve endojen substansların artması veya kaybı sonucu
oluĢur.
23

Ekstraintestinal komplikasyonlar:
I. Eksiklikler:
-Vitamin eksiklikleri (Vitamin A, B, C, D, E, K): Osteomalazi,
muskuler atrofi, gece körlüğü, Hiperkeratoz, anemiye neden olur.
- Mineral eksikliği (Fe, Ca, Mg, Zn) : Anemi, osteomalazi, geliĢme
geriliği, oligospermi, immün yetmezlik.
- Protein eksikliği: Ödem
II. Absorbsiyon değiĢiklikleri:
- Hiperoksalüri, su kaybı: Böbrek taĢları
- Safra asit eksikliği: Safra taĢları
2.2.7. EKSTRAĠNTESTĠNAL TUTULUM
ĠBH esas olarak gastrointestinal sistemi tutmakla birlikte çok sayıda
ekstraintestinal belirti ile birliktedir. Bunların varlığı morbiditeyi ciddi anlamda
arttırmaktadır ve yaĢam kalitesini olumsuz olarak etkilemektedir. Ekstraintestinal
belirtiler ĠBH’den önce, ĠBH ile birlikte ya da tanısı konulduktan sonra ortaya
çıkabilir.
Ekstraintestinal belirtilerin görüldüğü sistemler:
- Muskuloskeletal sistem,
- Mukokütanöz,
- Oftalmolojik,
- Kardiyovasküler sistem,
- DolaĢım sistemi,
- Solunum sistemi,
- Hepatobiliyer sistem,
- Pankreas,
- Nörolojik sistem,
- Renal ve genitoüriner sistem,
- Metabolik değiĢiklikler.
ĠBH’li hastalarda hemen hemen her organ / sistem tutulumu olabilmesine
karĢın, en sık hepatobiliyer, mukokütanöz, oftalmolojik ve muskuloskeletal sistem
tutulumu görülür.
24

Muskuloskeletal sistem bulguları:
Artrit, periferik artrit, aksiyel artropati, ankilozan spondilit, hipertrofik
osteoartropati, çomak parmak, periostit, osteoporoz, aseptik nekroz, polimiyozit.
Mukokütanöz tutulum:
En sık eritema nodozum, oral ülserasyonlar ve görülür. Eritema nodozum en
sık görülen cilt belirtisidir. Kadınlarda daha sık görülür (K/E: 5/1). Çoğunlukla alt
ekstremitenin ön yüzünde multible, hassas, inflamatuvar nodüller Ģeklindedir.
Oküler inflamasyon:
Crohn hastalığında ÜK’ ye göre daha sık görülür. En sık rastlanılan
komplikasyonlar üveit ve episklerit olup, üveit tedavi edilmediğinde körlükle
sonuçlanabilir. Episklerit yaklaĢık olarak % 4-12 hastada görülmektedir (54).
Kan ve dolaĢım sistemi bulguları:
Anemi, trombositoz, trombositopenik purpura, tromboflebit, tromboemboli,
arteritis, arteriyel oklüzyonlar, perikardit.
Bronkopulmoner bulgular:
Solunumla ilgili belirtiler ÜK’ de Crohn hastalığındakine göre daha sıktır.
Genel olarak nadir görülür. En sık görülen hava yolu inflamasyonudur. Ġnterstisyel
akciğer hastalığının farklı Ģekilleri görülebilir. ĠBH ile ilgili respiratuar belirtileri
olanlarda en sık görülen klinik tablolar bronĢit ve bronĢektazidir. Ġnterstisyel akciğer
hastalığının en sık görülen Ģekli de organize pnömoni ile birlikte giden bronĢiolitis
obliteranstır (BOOP).
Hepatobiliyer hastalık:
ĠBH’ li hastaların %5-10’ unda görülmektedir. Hepatobiliyer hastalik primer
sklerozan kolonjit, otoimmün hepatit, siroz, kolanjiokarsinom, karaciğer yağlanması
ve safra taĢı oluĢumu Ģeklinde özetlenebilir.
Primer sklerozan kolonjit (PSK), intra ve ekstrahepatik safra kanallarının
fibrozisi ve inflamasyonu sonucu ortaya çıkan kronik kolestatik karaciğer
hastalığıdır. ÜK’de sık görülmektedir (55). Premalign bir durum olup
kolanjiokarsinomla da sonuçlanabilir. ÜK ile birlikte PSK’ sı bulunan hastaların %
70 (% 33-88)’ de p-ANCA pozitif bulunmaktadır (56).
Karaciğer yağlanması ĠBH bulunanlarda en sık rastlanılan karaciğer
lezyonudur.
25

Safra taĢı oluĢumunun sıklığı, ince barsak tutulumlu Crohn hastalığı
bulunanlarda artmıĢtır. Terminal ileum tutulumu olanlarda daha sık görülmesinin
nedeni, safra tuzu absorpsiyonunun ve dolayısıyla safra tuzu havuzunun azalmasıdır.
Pankreas hastalıkları:
ĠBH’ li hastalarda akut ve kronik pankreatit geliĢme riski artmıĢtır (57,58).
Akut pankreatitin baĢlıca nedeni kullanılan salisilatlar (5-ASA, sulfasalazin),
azatioprin veya merkaptopürin ya da birlikte bulunan kolelitiazistir. Crohn
hastalığında duodenum ya da papilla tutulumu pankreatite neden olabilir. Crohn
hastalığı bulunanların % 40’ ında serumda antipankreatik antikorlar bulunmuĢtur. Bu
antikorlar diğer otoimmun ya da inflamatuvar hastalıklarda bulunmamaktadır. ĠBH
sırasında ortaya çıkan akut pankreatit benign bir seyre sahiptir. Akut pankreatit atağı
sırasında ĠBH tedavisi açısından pankreatit oluĢturma riski düĢük olması nedeni ile
tedaviye steroidlerle devam edilebilir.
Nörolojik bulgular:
Periferik nöropati, miyelopati, myastenia gravis, serebrovasküler
bozukluklar.
Renal-genitoüriner sistem bulguları:
Enterovezikal, enterovajinal fistüller, üreter obstrüksiyonu, amiloidoz,
nefrotik sendrom.
26

2.3. PNÖMOPERĠTONEUMUN PATOFĠZYOLOJĠK
ETKĠLERĠ
Laparoskopik giriĢimlerde gerekli olan boĢluğu sağlamak için batın içine gaz
pompalanarak pnömoperiton oluĢturulmaktadır. Ġlk olarak 1901 yılında Kelling
tarafından köpekte hava kullanılarak gerçekleĢtirilen pnömoperiton, 1910 yılında
Jacabaeus tarafından insanda bir enjektör yardımı ile gerçekleĢtirilmiĢtir. 1938
yılında Veres’ in geliĢtirdiği ensuflasyon ignesi pnömoperiton oluĢturmak amaçlı
günümüzde halen kullanılmaktadır (59).
Laparoskopik cerrahi benzer açık ameliyatlarla karĢılaĢtırıldığında daha iyi
kozmetik sonuç, hastane kaynaklarının kullanımının daha aza indirilmesi, maliyetin
azalması ve hastanın normal aktivitelere daha erken dönmesi ile daha hızlı
iyileĢmesine katkıda bulunmaktadır. Laparoskopinin bu üstünlükleri göz önüne
alındığında, 1960-1970’ li yıllarda Kadın Doğum alanında baĢlayan kullanımının
1980’ li yıllardan itibaren genel cerrahi alanında hızlı bir ilerleme kaydetmesi doğal
bir süreç olarak görülecektir.
Pnömoperiton uluĢturmak üzere kullanılan karbondioksit günümüzde en
yaygın kullanılan gazdır. Laparoskopik giriĢimlerde kullanılacak ideal gaz renksiz,
kokusuz, fizyolojik olarak inert özellikte bulunan; koagülasyon uygulamalarında
batlayıcı ve yanıcı nitelikte olmamalıdır. Ayrıca kolay bulunabilir, düĢük maliyetli
ve toksik nitelikte olmaması istenilen diğer özelliklerdir. Gaz embolisi gibi zararlı
etkilerin en aza indirgenmesi için kullanılan gazın kanda eriyebilirliğinin yüksek
olması gereklidir (60). Sıvıda yüksek oranda eriyebilir nitelikte olan CO₂ gazının gaz
embolisi riski oldukça düĢüktür. Önemli bir özelliği de yanma ve tutuĢma
reaksiyonlarını arttırmamasıdır (61). Diğer taraftan CO₂ gazı asidoza, hiperkarbiye
ve daha fazla peritoneal irritasyona neden olmaktadır (60).
Kolesistektomi uygulamaları ile baĢlayan ve minimal invaziv cerrahinin
avantajlarının ortaya konulmasından sonra antireflü cerrahisi, splenektomi,
adrenalektomi hatta kolon ve pankreas rezeksiyonları gibi uzun süren operasyonlara
varan laparoskopik cerrahinin uygulama alanındaki geniĢleme sonrası,
pnömoperitoneumun etkilerini araĢtırmaya yönelik birçok çalıĢma yapılmıĢtır.
Normalde intraabdominal basınç atmosfer basıncı ile aynı (0) veya altındadır.
27

Pnömoperiton oluĢturulması sonrası artan intraabdominal basınç organizmada baĢta
kardiyovasküler, renal ve pulmuner olmak üzere birçok fizyolojik dengenin olumsuz
yönde etkilenmesine neden olmaktadır.
Pnömoperiton sonrası venöz dönüĢ, preload ve kardiak outputun azaldığı
buna karĢın santral venöz basıncın, ortalama arteriyel kan basıncının, pulmoner arter
basıncının ve pulmoner vasküler direncin arttığı gösterilmiĢtir (60,62). Öte yandan
bu ortaya çıkan değiĢiklikler sağlıklı kiĢilerde intra-abdominal basıncın 15 mmHg’
yi aĢmadığı olgularda tehlikeli olarak kabul edilmemektedir. Ġntra-abdominal
basıncın artmasına bağlı olarak venöz dönüĢ miktarındaki azalma, periferik vasküler
direncin artması ve intratorasik basıncın artması kalp debisindeki azalmaya neden
olmaktadır. Kalp atım volümündeki azalma kompansatuar olarak kalp hızının
artmasına neden olacaktır (63). Sonuçta da kalbin oksijen tüketiminde belirgin artıĢ
oluĢabilmekte ve kalp fonksiyonları sınırda olan hastalarda olumsuz sonuçlar
gözlenebilmektedir.
Pnömoperitonun pulmoner fonksiyonlar üzerine, kullanılan gaza bağlı ortaya
çıkan kimyasal ve intraabdominal basınç artıĢına bağlı mekanik etkileri vardır. CO₂
pnömoperitonun ventilasyonu arttırmasına karĢın; hiperkapni, solunumsal asidoz,
akciğer kompliyansında azalma ve havayolu direncinde artıĢa neden olabileceği
bildirilmektedir. OluĢan mevcut değiĢiklikler gazın emilimine ve ventilasyon
perfüzyon dengesinin bozulmasına bağlı olduğu düĢünülmektedir. Anesteziye bağlı
diyafragma relaksasyonu sonucu diyafragma hareketlerinin bozulması ve batın
içindeki basıncın artması bağlı olarak akciğer alt loblarına olan kompresyon
pulmoner fonksiyonları olumsuz etkilemektedir (60).
Pnömoperiton sırasında, solunum yollarından atılan CO₂ miktarı, metabolik
ve peritoneal boĢluktan emilen CO₂ miktarını yansıtır. Eğer solunum yollarıyla
dıĢarı atılan CO₂ miktarı, vücutta oluĢan ve biriken CO₂ miktarından daha az ise,
zamanla doku ve kandaki miktarı artar. Bu durumda hastada hiperkapni ve buna
bağlı olarak solunumsal asidoz oluĢur (64). Normal akciğer fonksiyonu bulunan
hastalarda laparoskopinin neden olduğu bu değiĢiklikler klinik olarak anlamlı
değiĢiklik olmaksızın tolere edilebilmektedir. Buna karĢılık sınırlı akciğer rezervi
olan hastalarda belirli CO₂ retansiyonu oluĢabilmektedir.
28

Laparoskopi esnasında pnömoperitonun renal sistem üzerine etkilerinin
nedeni azalmıĢ renal arter akımı, artmıĢ renal vasküler resistans ve azalmıĢ
glomerüler filtrasyon hızıdır. Chiu ve arkadaĢları pnömoperiton ile renal kortikal kan
akımında % 60’ a kadar ulaĢabilen bir azalmanın gerçekleĢtiğini bildirmiĢlerdir (65).
Renal kan akımı, idrar outputu ve kreatin klirensindeki düĢüĢ intraabdominal
basıncın 15 mm Hg’ den yüksek olduğu durumlarda daha fazladır. Abdominal aorta
ve renal arterlerin kompresyonu vasküler direnci arttırmaktadır. Buna ek olarak
renin-anjiotensin-aldosteron sistemi aktive olmakta ve ciddi bir vazokonstrüksiyon
oluĢmaktadır. Nitrik oksit ve prostaglandin gibi vazodilatatör mediatörlerin salınımı
ile pnömoperitona bağlı ortaya çıkan bu değiĢiklikler renal vazokonstriksiyonun
engellenmesi sonucu düzelmektedir. Ġntraoperatif oligüriye karĢın, genel olarak 15
mmHg’ lik basıncın güvenli olduğu düĢünülmektedir (60).
Hepatoportal kan akımı intraabdominal basınç artıĢı sonrası ciddi olarak
azalmaktadır. Özellikle yaĢlılarda splanknik (mezenterik) dolaĢım batın içi basınç
düzeyine oldukça duyarlıdır. Splanknik kan akımındaki azalma serbest radikal
oluĢumunda artma ve bakteriyel translokasyon geliĢimine neden olmaktadır (66).
Splanknik kan dolaĢımı; gastrik, splenik, hepatik, pankreatik, ince barsak ve kolon
dolaĢımından oluĢmakta olup kardiyak outputun % 25’ ni kapsamaktadır. Gastrik
intramukozal pH (pHi), splanknik perfüzyonun ve intramukozal asidozun monitörü
olarak kullanılır. Pnömoperiton birçok klinik çalıĢmada pHi’ de belirgin düĢüĢe
neden olmuĢtur. Pnömoperitona bağlı abdominal vasküler yapılara olan direkt bası
ve bunun neden olduğu mezenterik vasküler direncin artması ile birlikte venöz
dönüĢün azalması kardiyak outputtaki azalmaya dolayısıyla splanknik iskemiye
neden olmaktadır. Vazoaktif mediatörlerin (vazopressin, vs.) salınımı mezenterik
vazokonstüksiyonu daha da Ģiddetlendirmektedir (60). Ortaya çıkan yan etkiler
splanknik otoregülasyonla kompanse edilmektedir. Operasyon bitiminde
desufflasyon ile splanknik kan akımı tekrar artmakta ve bir çeĢit iskemi-reperfüzyon
olayı gerçekleĢmektedir (67)
Her türlü travma inflamatuvar ve immun cevapta değiĢikliğe yol açar.
Laparoskopik cerrahiden sonra sistemik immun yanıtın daha iyi korunduğu ve buna
bağlı olarak daha düĢük stress yanıtının oluĢtuğu kabul edilmektedir. CRP ve IL-6
gibi akut faz proteinleri ile birlikte T lenfosit yanıtı gibi birçok sistemik yanıt
29

elemanları laparoskopik cerrahide daha az oranda artmaktadır (60). Ortiz-Oshiro ve
ark.’ ları IL-6, CRP ve prealbumin gibi akut faz komponentlerinin tersine bir travma
cevap indikatörü olan laktik asidin CO₂ pnömoperitonu ve gazsız gruplar arasında
farklı olmadığını bildirmiĢtir (68).
Ġntraabdominal basınç ve baĢ aĢağı pozisyon alt extremitelerde venöz staza
yol açar. Ġntraabdominal basınç arttığında femoral kan akımı progresif olarak azalır
ve cerrahi süre uzasa dahi herangi bir adaptasyon mekanizması devreye girmez. Bu
değiĢiklikler tromboembolik komplikasyonları arttırabilir. Alt extremitelerdeki
venöz stazı azaltmak için kompresyon uygulamak doğru bir yaklaĢım olacaktır.
Kardiyovasküler sistem değiĢiklikleri, PaCO₂’ deki değiĢiklikler, hasta
pozisyonu, artmıĢ intraabdominal basınç ve artmıĢ intratorasik basınç serebral
hemodinamiği değiĢtirebilir. Yapılan çalıĢmalarda intrakranial basınç artıĢının
pnömoperitonla iliĢkili olduğu, hipokapni ve hiperventilasyona cevap vermediği
gösterilmiĢtir; aslında intrakranial basınç hipoventilasyon ve hiperkapni ile daha da
yükselir (69). Ġntrakranial basınç artıĢı intraabdominal basınç artıĢı ile orantılıdır.
30

3. MATERYAL VE METOD
Deney projesi yapılan ön değerlendirmenin ardından, Ġstanbul Üniversitesi
Hayvan Deneyleri Yerel Etik Kurulu’ na sunulup onay alındı ve çalıĢma Ġstanbul
Üniversitesi Deney Hayvanları Labaratuvarında en az 3 aylık, ortalama ağırlıkları
200-250 gr arasında değiĢen, Wistar-Albino tipi diĢi ratlar kullanılarak
gerçekleĢtirildi.
Denekler çalıĢmadan bir hafta öncesinden 22±2 C’ de sabit oda ısısında, her
kafeste rastlantısal en fazla 5 adet olacak Ģekilde, doğal gece-gündüz siklusları
korunup, taze içme suyu ve standart laboratuar yemi verilerek saklandı ve ayrıca
kafes bakımları düzenli yapıldı. ÇalıĢmada 20 adet rat randomize edilerek 2 gruba
ayrıldı (n=10).
3.1. ÇALIġMA GRUPLARI
ÇalıĢma grupları Ģöyle oluĢturuldu:
Grup 1 (n=10): TNBS ile kolit modeli oluĢturulduktan sonra 120 dak. süre ile
laporoskopik cerrahi giriĢim (pnömoperiton) uygulanacak olan grup.
Grup 2 (n=10): TNBS ile kolit modeli oluĢturulduktan sonra 120 dak. süre ile
laparatomi (açık cerrahi giriĢim) uygulanacak olan grup.
3.2. KOLĠT OLUġTURULMASI
Ratlar 24 saat açlığın ardından hafif bir anestezi ile uyutuldu. 5-frenclik
poliüretran plastik kanülle anüsten 8 cm ilerletilerek %50 etanolde çözülmüĢ %5’ lik
0.25ml 10 mg / kg dozunda TNBS (Sigma, USA) tatbik edilerek kolit indüklendi.
TNBS solüsyon uygulanmasını takiben birkaç dakika ratlar baĢ aĢağı yapılarak
solüsyonun geri gelmesi engellendi.
3.3. CERRAHĠ PROSEDÜR
Bütün ratlar kolit oluĢturulmasını takiben operasyon için hazırlandı. ĠĢlem
öncesinde Laparoskopik giriĢim yapılacak olanlar ve açık giriĢim yapılacak olanlar
randomize olarak iki eĢit gruba ayrıldı.
31

Tüm ratlarda genel anestezi ve ratların spontan solunumu, 10 mgr/kg ketamin
hidroklorür (Ketalar ®, EczacıbaĢı), 5 mgr/kg xylazin (rompun, Bayer)
intramüsküler uygulanarak sağlandı. Cerrahi iĢlemleri sırasında cerrahi sterilizasyon
kurallarına uyuldu. Grup 1’ deki ratlara batın orta hattan veres iğnesi kullanarak,
intraabdominal basınç ortalama 8 mmHg olacak Ģekilde pnömoperiton oluĢturuldu
ve 120 dakika boyunca 8 mmHg’ lik basınç insüflatör cihazı ile korundu. Grup 2’
deki ratlara ise batın ön duvarı traĢı yapılıp povidon iyodür ile temizlendikten sonra
standart orta hat insizyonla laparatomi yapıldı. Batın açık vaziyette serum fizyolojik
ile ıslatılan seril gazlar batın içi organların üzerine konularak 120 dakika ratlar
gözlendi.
Cerrahi iĢlem sonrası 120 dk bekleme sürecinin ardından grup 1 ve grup 2’
de bulunan tüm ratlara yüksek doz ketamin verilerek sakrifikasyon yapıldı.
Sonrasında kardiyak ponksiyon ile biyokimyasal inceleme amaçlı kan alındı. Kolon
ve pankreas dokusundan hem biyokimyasal hem de histopatalojik inceleme amaçlı
örnekler alındı. Kolon ve pankreas ait olan dokular, biyokimyasal inceleme amaçlı
kuru tüplere ve histopatolojik olarak değerlendirilmek üzere %10 formolin içerisine
konuldu. Yapılan cerrahi iĢlemlerde sterilizasyon kurallarına uyuldu.
3.4. BĠYOKĠMYASAL DEĞERLENDĠRME
Biyokimyasal değerlendirme için ratlardan kan ve doku (pankres, kolon)
örnekleri alındı. Kan örnekleri, steril iğneli enjektörlerle intrakardiyak ponksiyon
yapılarak alındı. Kan örnekleri, silikonlu tüplere alındı, santrifüj edilerek serumlara
ayrıldı. Bu örneklerden tümör nekrosis faktör alfa (TNF-α), interlökin-6 (IL-6),
malondialdehit (MDA), nitrik oksit (NO) ve pankreatit spesifik protein (PAP I)
çalıĢıldı. Biyokimyasal analiz için dokular serum fizyolojik ile yıkandı, tartıldı ve
Sier ve arkadaĢlarının kullandığı yöntem ile homojenize edildi (70). Kolon
dokusunda TNF-α, IL-6, MDA, NO ve myeloperoksidaz (MPO); pankreas dokusunda
da TNF-α, IL-6, MDA, NO ve PAP Ġst. Ünv. CerrahpaĢa Tıp Fakültesi Biyokimya
Laboratuvarında çalıĢıldı.
Serum TNF-α (pg/ml) ve IL-6 (pg/ml) seviyeleri, immünoenzimatik ELĠSA
metodu (Quantikine High Sensitivity Human by R&D Systems, USA) ile üreticinin
prokolüne uygun olarak ölçüldü. Doku, MDA seviyeleri, tiyobarbitürik asit reaktif
32

madde metoduyla ölçüldü ve nmol/ml olarak rapor edildi. Pankreatit spesifik protein
ELĠSA metodu (PancrePAP, Dynabio) ile ölçüldü (71). Doku NO seviyesi Griess
ayıracı kullanılarak ölçüldü ve mmol/L olarak rapor edildi (72). Doku MPO
aktivitesi, Kruidener ve arkadaĢlarının kullandığı yöntem ile belirlendi ve U/mg
protein olarak rapor edildi (73).
3.5. PATOLOJĠK DEĞERLENDĠRME
TNBS ile oluĢturulmuĢ kolitin düzeyi klinik olarak vücut ağırlığındaki kayıp ve
dıĢkı kalitesi ile değerlendirildi. Histopatolojik analizler, örneklerin hangi gruba ait
olduğunu bilmeyen deneyimli bir patolog tarafından yapıldı. Kolon ve pankreas
dokusundan alınan örnekler %10 formaldehid tespitinden sonra parafin takibine
alındı. Parafin bloklarından hazırlanan 4-5 mikronluk kesitler hemotoksilen ve eosin
ile boyandı.
Pankreas için Histopatolojik Skorlama:
Laparoskopik ve konvansiyonel grupta yer alan ratların pankreas dokusunun
değerlendirilmesinde tablo 1’ deki skorlama kriterleri kullanıldı.
Skor Ödem
Ġnflamatuvar
Hemorajik
Nekroz
Hücre
Odak
0 - - - yok
1 Hafif hafif hafif var
2 Orta orta orta -
3 ġiddetli Ģiddetli Ģiddetli -
Tablo 1: Pankreastaki hasarın değerlendirilmesi için histolojik kriterler
(Yol S, Bostancı EB, Ozogul Y, Zengin NI, Ozel U, Bilgihan A, Akoglu M. Effect of carbon
dioxide pneumoperitoneum on the severity of acute pancreatitis. Surg Endosc 2004; 18:
1747-1751)
Skorlama kriterleri gruplar arasında istatistiksel değerlendirme yapabilmek için daha
sonra istatistik metoda uyarlandı.
33

Kolit için Histopatolojik Skorlama:
Kolon mukozal yüzeyinin değerlendirilmesinde makroskopik ve mikroskopik
olarak, mukozal yüzeyde oluĢan lezyonların derinlik, geniĢlik ve dağılımına göre
skorlama yapıldı (74).
Makroskopik Skorlama:
Grade 0: Normal mukoza patterni
Grade 1: Dağınık erozyonlar
Grade 2: Lineer ülserasyonlar
Grade 3: Diffüz iltihaplı doku yanında
5 mm’ den küçük lezyonlar
Grade 4: Diffüz ülserasyonlar, geniĢ
lezyonlar
Mikroskopik Skorlama:
Grade 0: Normal mukoza
Grade 1: Ödem
Grade 2: Konjesyon
Grade 3: Fokal erozyon
Grade 4: Ülserasyon
Skorlama kriterleri gruplar arasında istatistiksel değerlendirme yapabilmek için daha
sonra istatistik metoda uyarlandı.
3.6. ĠSTATĠSTĠKSEL DEĞERLENDĠRME
Ġstatistiksel analizlerin yapılmasında bir istatistiksel bilgisayar programı olan
SPSS 15.0 for Windows programı kullanıldı. Sonuçlar mean±SEM Ģeklinde
açıklandı. Gruplar arası karĢılaĢtırmada Chi-Square ve Fisher’s in kesin olasılık testi
kullanıldı. Biokimyasal verilerin değerlendirilmesinde ise Mann-Whitney U testi
kullanıldı. p≤0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
34

4. BULGULAR
4.1. BĠYOKĠMYASAL DEĞERLENDĠRME SONUÇLARI
Serum Biyokimya Değerlendirme Sonuçları
Serum biyokimya sonuçlarının istatistik olarak değerlendirilmesinde
laparoskopik grupta TNF-α, IL-6, MDA, NO ve PAP düzeyleri konvansiyonel gruba
göre anlamlı olarak düĢük bulundu. Tablo 2 ve grafik 1-5’ de kan biyokimyasal
değerleri ve istatistiksel sonuçları verilmiĢtir.
KANDA
DEĞERLENDĠRME
BĠYOKĠMYASAL
TNF-α IL-6 MDA NO PAP
LAPAROSKOPĠ
KONVANSĠYONEL
Ortalama ,4490 ,4680 1,6100 147,0000 69,7000
Median ,4600 ,4750 1,7000 149,0000 70,0500
Std. Hata ,01206 ,01389 ,07951 3,29309 ,69121
Minimum ,38 ,38 1,20 130,00 64,70
Maximum ,49 ,54 1,90 160,00 72,40
Std. Sapma ,03814 ,04392 ,25144 10,41367 2,18581
Ortalama ,7170 ,7550 2,3900 169,8000 81,0700
Median ,7250 ,7550 2,4500 170,0000 81,0500
Std. Hata ,01674 ,00992 ,08360 3,07968 1,43388
Minimum ,63 ,71 1,90 151,00 70,90
Maximum ,78 ,81 2,70 183,00 88,60
Std. Sapma ,05293 ,03136 ,26437 9,73881 4,53433
p değeri

Grafik 1: Kan TNF-α düzeyleri
Grafik 2: Kan IL-6 düzeyleri
Grafik 3: Kan MDA düzeyleri
Grafik 4: Kan NO düzeyleri
Grafik 5: Kan PAP düzeyleri
36

Kolon Biyokimya Değerlendirme Sonuçları
Kolon dokusunun biyokimyasal olarak incelenmesinde; laparoskopik grupta
TNF-α, IL-6 ve MPO düzeyleri konvansiyonel gruba göre anlamlı olarak düĢük
iken, MDA ve NO düzeylerinde konvansiyonel gruba göre istatistiksel olarak
anlamalı fark yoktu ( p= 0.971, p=0.739). Tablo 3 ve grafik 6-10’ da kolon
biyokimyasal değerleri ve istatistiksel sonuçları verilmiĢtir.
KOLONDA
DEĞERLENDĠRME
BĠYOKĠMYASAL
TNF-α IL-6 MDA NO MPO
LAPAROSKOPĠ
KONVANSĠYONEL
Ortalama ,4460 ,4080 2,3600 191,2000 ,4535
Median ,4500 ,4050 2,3000 191,5000 ,4550
Std. Hata ,00806 ,00917 ,13920 2,10185 ,00250
Minimum ,41 ,37 1,90 182,00 ,44
Maximum ,49 ,47 3,50 199,00 ,46
Std. Sapma ,02547 ,02898 ,44020 6,64664 ,00789
Ortalama ,5310 ,5120 2,2900 183,5000 ,4721
Median ,5300 ,5050 2,3000 190,5000 ,4725
Std. Hata ,00737 ,01143 ,12060 7,89550 ,00345
Minimum ,50 ,47 1,60 114,00 ,45
Maximum ,58 ,58 2,90 199,00 ,49
Std. Sapma ,02331 ,03615 ,38137 24,96776 ,01092
p değeri

Grafik 6: Kolonda dokusunda ki
TNF-α düzeyleri
Grafik 7: Kolonda dokusunda ki IL-6
düzeyleri
Grafik 8: Kolonda dokusunda ki
MDA düzeyleri
Grafik 9: Kolonda dokusunda ki NO
düzeyleri
Grafik 10: Kolonda dokusunda ki
MPO düzeyleri
38

Pankreas Biyokimya Değerlendirme Sonuçları
Pankreas dokuna ait sonuçların istatistiksel olarak değerlendirilmesinde
laparoskopik grupta TNF-α, IL-6, MDA, NO ve PAP düzeyleri konvansiyonel gruba
göre anlamlı olarak düĢük bulundu. Tablo 4 ve grafik 11-15’ de pankreas
biyokimyasal değerleri ve istatistiksel sonuçları verilmiĢtir.
PANKREASTA
DEĞERLENDĠRME
BĠYOKĠMYASAL
TNF-α IL-6 MDA NO PAP
LAPAROSKOPĠ
KONVANSĠYONEL
Ortalama ,3330 ,2550 1,6500 109,2000 57,6500
Median ,3500 ,2600 1,7000 108,5000 57,8500
Std. Hata ,01283 ,00806 ,05627 1,65865 ,80391
Minimum ,28 ,20 1,30 101,00 54,00
Maximum ,38 ,29 1,90 118,00 61,00
Std. Sapma ,04057 ,02550 ,17795 5,24510 2,54220
Ortalama ,4990 ,4560 3,1000 157,2000 84,5400
Median ,5050 ,4600 2,9500 159,5000 85,8500
Std. Hata ,01215 ,00872 ,12383 3,38231 1,71815
Minimum ,43 ,41 2,60 138,00 70,20
Maximum ,56 ,49 3,80 170,00 89,40
Std. Sapma ,03843 ,02757 ,39158 10,69579 5,43327
p değeri

Grafik 11: Pankreas dokusunda
TNF-α düzeyleri
Grafik 12: Pankreas dokusunda IL-6
düzeyleri
Grafik 13: Pankreas dokusunda
MDA düzeyleri
Grafik 14: Pankreas dokusunda NO
düzeyleri
Grafik 15: Pankreas dokusunda PAP
düzeyleri
40

4.2. HĠSTOPATOLOJĠK DEĞERLENDĠRME SONUÇLARI
Kolon Makroskopik Değerlendirme Sonuçları
Kolon mukozasındaki hiperemi, ülserasyon ve inflamasyon değerlendirildi.
Ġstatistiksel analiz sonuçlarına göre, makroskopik kolit skorlaması
değerlendirildiğinde laparaskopik grup ile açık grup arasında anlamlı fark
gözlenmedi (p>0.05).
Kolon Mikroskopik Değerlendirme Sonuçları
Mikroskopik skorlamaya göre; mukoza, submukoza veya muskularis
mukozaya uzanım gösteren inflamatuvar inflamasyon ve ödem, noktasal mukozal
erozyon veya muskularis mukozadan submukozaya uzanım gösteren derin
ülserasyon alanları, muskularis propriaya derin Ģekilde uzanım gösteren koagülasyon
nekrozuyla sınırlandırılmıĢ çok sayıda nötrofil ve daha az mononükleer hücreler
içeren yaygın ülserasyon değerlendirildi. Laparoskopik grup ve açık cerrahi
uygulanan grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmedi. Tablo 5 ve
grafik 16-17’ de mikroskopik kolon değerlendirme sonuçları gösterilmiĢtir.
ÖDEM
KOLON PATOLOJĠK
DEĞERLENDĠRME
KONJESYON
FOKAL
EROZYON
ÜLSER
yok var yok var yok var yok var
LAPAROSKOPĠK 0 10 0 10 1 9 0 10
KONVANSĠYONEL 0 10 1 9 0 10 0 10
p değeri 0,500 0,500
Tablo 5: Laparoskopik ve konvansiyonel grupların kolon dokusunun
histopatolojik değerlendirme sonuçları. İstatistik test olarak chi-Square testi
kullanılmış ve p değeri ≤ 0. 05 anlamlı kabul edilmiştir.
41

Grafik 16: Gruplar arasında kolon
dokusundaki konjesyonu gösteren
grafik. Sonuçlar istatistik olarak
anlamlı farklılık göstermemektedir.
Grafik 17: Gruplar arasında kolon
dokusundaki fokal erozyonu gösteren
grafik. Sonuçlar istatistik olarak
anlamlı farklılık göstermemektedir.
Resim 1: Laparoskopik gruba ait
kolon kesit; kolonda yüzeyel ülser,
x40
Resim 2: Konvansiyonel gruba ait
kolon kesiti; kolonda mukazal geniş
ülserasyon, duvarda yaygın
inflamatuvar hücre infiltrasyonu,
x40
42

Pankreas Histopatalojik Değerlendirme Sonuçları
Pankreas dokusunun histopatolojik incelemesinde; dokuda ödem,
inflamasyon, nekroz ve hemorajik odak değerlendirildi. Laparoskopik ve
konvansiyonel grup arasında histopatolojik olarak fark tespit edilmedi (Tablo 6 ve
Grafik 18-19).
ÖDEM
PANKREAS PATOLOJĠK
DEĞERLENDĠRME
ĠNFLAMATUAR
HÜCRE
NEKROZ
HEMOROJĠK
ODAK
yok var yok var yok var yok var
LAPAROSKOPĠK 3 7 3 7 2 8 6 4
KONVANSĠYONEL 1 9 0 10 2 8 4 6
p değeri ,291 ,105 ,709 ,328
Tablo 6: Laparoskopik ve konvansiyonel grupların pankreas dokusunun
histopatolojik değerlendirme sonuçları. İstatistik test olarak chi-Square testi
kullanılmış ve p değeri ≤ 0. 05 anlamlı kabul edilmiştir.
Grafik 18: Gruplar arasında
pankreas dokusundaki ödemi
gösteren grafik. Sonuçlar istatistik
olarak anlamlı farklılık
göstermemektedir.
43
Grafik 19:Gruplar arasında pankreas
dokusundaki inflamatuvar hücre
değerlendirmesini gösteren grafik.
Sonuçlar istatistik olarak anlamlı
farklılık göstermemektedir.

Resim 3: Laparoskopik gruba ait
Pankreas kesiti, x100
Resim 4: Laparoskopik grubta,
Pankreas ve lenf noduna ait kesit
x100
Resim 5: Konvansiyonel gruba ait
pankreas kesiti; pankreasta
hemorojik odak, x40
Resim 6: Konvansiyonel gruba ait
pankreas kesiti; pankreasta
hemorojik odak ve inflamatuvar
hücre infiltrasyonu, x100
44

5. TARTIġMA
ĠBH genç eriĢkinlerde ve geliĢmiĢ ülkelerde daha sık rastlanan, alevlenme ve
remisyon dönemleri ile seyreden; etyolojisinde genetik yatkınlık, çevresel faktörler,
bakteriyel flora ve immünolojik bozuklukların rol aldığı düĢünülen bir hastalıktır
(1).
ĠBH’ de gerek gastrointestinal sistemde gerekse uzak organlarda, değiĢik
antijenlere karĢı gastrointestinal sistemin immun yanıtının bozulması gibi birçok
faktöre bağlı olarak ortaya çıkan doku hasarı sıklıkla görülmektedir. Huang ve
arkadaĢlarının yaptığı çalıĢmada, ĠBH’ nin uzak organ olarak pankreas ve biliyer
sistemi ilgilendiren hastalıklarla beraber sık görüldüğü ve insidansının % 2.5-7.5
arasında değiĢtiği tespit edilmiĢtir (75). Fakat bu iliĢkinin nedeni günümüzde tam
olarak aydınlatılamamıĢtır. Yapılan diğer bir çalıĢmada ÜK ile beraber pankreatitin
% 1.2-1.5 arasında değiĢen bir oranda görüldüğü, klinikte ise bu oranın sessiz
seyrettiği için gözden kaçtığı vurgulanmaktadır (76). Otopsi serileri ile ilgili bir
çalıĢmada ÜK’ li hastalarda makroskopik ve mikroskopik pankreas lezyonlarının %
14-53 kadar değiĢik sıklıklarda görüldüğü tespit edilmiĢtir (77).
ĠBH’ de pankreatit görülebilirliği yadsınamayacak kadar yüksek olmakla
birlikte akut pankreatitin sıklığını belirlemek klinikte oldukça zor olabilir. ĠBH’ li
hastalarda pankreatit geliĢiminde medikal tedavide kullanılan ilaçların (salisilat,
azotioprin v.b ) önemli bir yer tuttuğu bilinmektedir. Tedavinin baĢlanmasından
haftalar sonra ortaya çıkabilen ve sıklıkla hafif seyirli olan bu durum tedavinin
kesilmesi ile hızla ortadan kalkmaktadır. Akut pankreatit atağı sırasında ĠBH
tedavisi açısından pankreatit oluĢturma riski düĢük olması nedeni ile tedaviye
steroidlerle devam edilebilir. Ayrıca ĠBH’de idiopatik pankreatit yönünden artmıĢ
risk söz konusudur (%1–1,5) (2).
Son yıllarda yapılan yayınlarda hem ÜK hemde Crohn hastalığında
pankreatit sıklıklığı artmıĢ olarak bildirilmektedir. ĠBH’ lı hastaların serumlarında,
diğer otoimmun ya da inflamatuvar hastalıklarda saptanmayan antipankreatik
45

antikorlar bulunmaktadır. Seibold ve arkadaĢlarının yapmıĢ olduğu 64 hastalık seride
antikor pozitif hastaların % 27’ sinde ekzokrin yetmezlik saptanır iken bu oran
antikor negatif hasta grubunda % 8’ dir (78).
Yapılan çalıĢmalarda, ĠBH’ de intrapankreatik kanal değiĢiklikleri olduğu,
kronik pankreatit tanısında önemli yeri olan endoskopik retrograd pankreatografi ile
tespit edilmiĢtir (79). Fakat bu değiĢikliklere rağmen pankreas fonksiyonları sıklıkla
korunmaktadır. ĠBH’ de saptanan kronik pankreatitin nedeni hala saptanamamakla
birlikte, pankreas dokusuna karĢı oluĢan antikorların neden olduğu ekzokrin
yetersizliğin rolü sorumlu tutulmaktadır.
ĠBH’ nin sistemik bir hastalık olması, bu hastalığın seyri sırasında herhangi
bir klinik yansıması olmadan pankreatitin gerçekleĢebildiği ve pankreasa ait
lezyonun tespitinin spesifik tetkiklerle mümkün olmadığı belirtilmektedir. Bizim
çalıĢmamızda, pankreatitin varlığını tespit edebilmek için pankreatit spesifik protein
düzeylerine bakıldı. Pankreatit spesifik protein (PAP I), akut pankretit sırasında
pankreastan salgılanan sekretuar bir protein olup (80,81); TNBS ile kolit
oluĢturduğumuz gerek laparoskopi grubunda gerekse konvansiyonel cerrahi
uygulanan grupta, serum ve pankreas dokusundaki düzeyleri yüksek bulundu. Bu
kliniğe yansımayan fakat pankreatitin varlığını gösteren bir bulgu olarak
değerlendirildi.
Sistemik bir hastalık olan ÜK’ nin tedavisinde tıbbi tedavinin yanı sıra
özellikle malignite Ģüphesi, medikal tedaviye yanıtsızlık; masif kanama, perforasyon
ve ileus gibi komplikasyonların tedavisinde cerrahi giriĢim ön plana çıkmaktadır.
Son yıllarda, birçok cerrahi alanda tedavi amaçlı kullanılan standart
konvansiyonel yöntemlerin yerini laparoskopik giriĢimler almaktadır. Laparoskopik
tekniklerin: kozmetik sonuçlarının daha iyi olması, insizyon miktarı ve postoperatif
ağrının azalması, gastrointestinal fonksiyonların hızla geri dönmesi ve buna bağlı
olarak diyete daha erken baĢlanması gibi birçok faydası vardır (47,48,49). Bu da
hastanın iyileĢme ve iĢe dönüĢ süresini kısaltmakta ayrıca hastanelerin daha az
meĢgul edilmesini, maliyetin azalmasını sağlamaktadır. ÜK’ nin cerrahi tedavisinde
altın standart olarak kabul gören total proktokolektomi ile birlikte ileal poĢ anal
46

anastomoz (ĠPAA) gibi morbiditesi yüksek ameliyatlar, laparoskopik teknikler
kullanılarak yapılır hala gelmiĢtir (3,82). Bu tip giriĢimleri yapan cerrahi ekibin;
diğer laparoskopik giriĢimlerde olduğu gibi, ÜK’ nin konvansiyonel yöntemle
cerrahisi hakkında yeterli deneyime sahip olması gerekir. Laparoskopik giriĢimlerde
görülen komplikasyon oranları, konvansiyonel giriĢimlerde görülen komplikasyon
oranları ile benzer ve birçok durumda daha azdır (82).
ÇalıĢmamızı dizayn ederken araĢtırmak istediğimiz asıl nokta, farklı cerrahi
tekniklerin gerek kolit üzerine gerekse pankreas dokusu üzerine etkilerini
araĢtırmaktı. Literatürde ÜK’ nin hepatobiliyer sistem ve pankreas üzerine etkileri
sıklıkla araĢtırılmıĢ fakat açık cerrahi ile laparoskopik cerrahiyi karĢılaĢtıran
araĢtırmaya rastlanılmamıĢtır.
Laparoskopik cerrahinin özellikle pnömoperitoneumdan dolayı organlar
üzerine olan etkileri 1990’ lı yıllarda laparoskopinin geliĢmesi ile beraber araĢtırıla
gelmiĢtir. Pnömoperiton batın içinde laparoskopinin daha rahat yapılmasını sağlayan
önemli bir iĢlemdir. Sıklıkla uygulanan yöntem CO₂ insüflasyonu ile pnömoperiton
oluĢturmaktır. Pnömoperitonla iliĢkili birçok organ ve sistemde gerek CO₂’ nin
gerekse intraabdominal basıncın yükselmesine bağlı olarak patofizyolojik etkiler
ortaya çıkmaktadır. Özellikle splanknik organlar, pnömoperitonun neden olduğu
hemodinamik değiĢikliklerden sıklıkla etkilenmektedir. Splanknik kan akımının
azalması serbest radikal oluĢumu ve bakteriyel translokasyon geliĢimine neden
olmaktadır (66). Pnömoperiton boyunca gaz insüflasyonu splanknik organlarda
belirgin iskemiye neden olmaktadır. Desufflasyon sonrası iskemiyi izleyen dönemde
ortaya çıkabilen reperfüzyon hasarı literatürde makroskopik çalıĢma ile
gösterilmiĢtir (83).
Güncel bir çalıĢmada pnömoperitonun pankreas üzerine etkisi araĢtırılmıĢ ve
bu çalıĢmada pnömoperitonun uygulandığı grupta açık gruba göre pankreatit üzerine
herangi bir etki göstermediği fakat pnömoperiton sonrası ratlarda ALT ve AST
düzeyinin ciddi olarak yükseldiği tespit edilmiĢtir (84). Yine ratlarda CO₂
insüflasyonu ile abdominal basınç artıĢının portal kan akımında düĢmeye ve bu
durumda karaciğer fonksiyonlarının bozulmasında önemli rol oynadığı tespit
47

edilmiĢtir. Akbulut ve arkadaĢlarının yaptığı çalıĢmada uzamıĢ laparoskopi sonrası
ratlarda böbrek dokusunda oksidatif hasarın daha fazla olduğu tespit edilmiĢtir (85).
Bizim çalıĢmamızda pnömoperiton uygulaması, ratlarda pankreas dokusu
üzerinde mikroskopik herhangi bir farka yol açmazken, PAP düzeyi pnömoperiton
uygulanan ratlarda açık cerrahi uygulanılan ratlara göre daha düĢük bulunmuĢ ve
istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edilmiĢtir (P≤0.05). Yine çalıĢmamızda
pankreas dokusunda inflamasyon ve oksidatif hasar parametreleri
değerlendirildiğinde, laparoskopi grubu oksidatif hasar ve inflamasyon açısından
konvansiyonel gruba göre daha olumlu bulunmuĢ ve istatistiksel olarak anlamlı
farklar tespit edilmiĢtir (P≤0.05). Laparoskopik cerrahi günümüzde birçok cerrahi
giriĢimlerde ön plana çıkmaktadır. ÇalıĢmamızda laparoskopinin pankreas ve kolon
dokusunda olumlu etkileri bu cerrahi alanında da tercih edilebilir olduğunu
göstermektedir.
Trinitrobenzen sülfonik asit (TNBS) ile oluĢturulan kolit modeli gerek barsak
üzerinde gerekse uzak organlar üzerine oksidatif hasara neden olan klinik bir
süreçtir. Değer ve arkadaĢlarının yaptığı çalıĢmada TNBS kolitinin kolon mukozası
üzerinde oksidatif hasarı arttırdığı ve oksidatif hasarla bereber kolon mukozasında
apoptozisin arttığı tespit edilmiĢtir (77).
Bizim çalıĢmamızda laparoskopinin TNBS kolitli hastalarda barsak ve
pankreastaki oksidatif hasar üzerine etkileri araĢtırılmıĢtır. Bu amaçla oksidatif stres
ve lipid peroksidasyonun göstergeleri olan MDA ve NO düzeylerine bakılmıĢ ve
kolit üzerine oksidatif hasar açısından anlamlı farklar bulunamamasına rağmen;
pankreas dokusunda laparoskopinin neden olduğu oksidatif hasar, açık cerrahi iĢlem
uygulanan gruba göre anlamlı olarak düĢük (P≤0.05) tespit edilmiĢtir. Bu durum,
kandan alınan örneklerde iki grup arasında anlamlı fark saptanmasından dolayı;
aslında laparoskopik cerrahide, pnömoperitondan dolayı oluĢan organ hasarının
minimal olduğu ve bu hasarın açık cerrahi grupla karĢılaĢtırıldığında anlamlı
derecede daha düĢük olduğu Ģeklinde yorumlanabilir.
Serum ve alınan doku örneklerinde TNF-α ve IL-6 düzeyleri laparoskopi
grubunda konvansiyonel gruba göre anlamlı olarak düĢük tespit edildi (P≤0.05).
48

Diğer taraftan kolitin biyokimyasal değerlendirilmesinde kullandığımız; nötrofil
sekestrasyonu ve doku enflamasyon göstergesi olarak MPO’ nun, laparoskopik
grupta konvansiyonel gruba nazaran anlamlı olarak düĢük bulundu (P≤0.05).
ÇalıĢmamızda ortaya çıkan sonuçlar değerlendirildiğinde, ÜK hastalarında
laparoskopik cerrahi uygulamalarının konvansiyonel cerrahiye göre daha güvenli
olduğu fakat iĢlemin uzamasına bağlı olarak pnömoperitona maruz kalma süresinin
artması ile organ hasarının ne Ģekilde etkileneceği sorusuna cevap bulunamamıĢtır.
ÇalıĢmamızda elde ettiğimiz sonuçlar ıĢığında tartıĢılması gereken diğer nokta ise
laparoskopi grubunda pankreastaki oksidatif hasarın pnömoperitondan minimal
etkilenmesi ve bu hasarın klinikte genel vucut oksidatif hasarı üzerine çok fazla etki
etmemesidir. Bu sonuç aslında laparoskopik cerrahinin minimal invaziv bir cerrahi
olduğu görüĢünü desteklemektedir. Yine bizim sonuçlarımız incelendiğinde
pankreas dokusunda oksidatif hasar parametreleri ve pankreatit düzeyinin,
konvansiyonel grupta laparoskopi grubuna göre anlamlı olarak daha Ģiddetli olduğu
tespit edilmiĢtir.
Bu sonuçlar, özellikle uzamıĢ pnömoperitonun kolitli hastalarda pankreasta
olan oksidatif hasarı ve pankreatit düzeyini arttırabileceğini düĢündürse de, bu
hasarın konvansiyonel grup ile karĢılaĢtırıldığında daha düĢük düzeyde olması,
konvansiyonel giriĢimler yerine laparoskopik giriĢimlerin güvenle
uygulanabileceğini göstermektedir.
Sonuçlar
ÇalıĢmamızda laparoskopik ülseratif kolit cerrahisi ile konvansiyonel cerrahi
karĢılaĢtırılmıĢtır. Her iki cerrahi giriĢimin histopatolojik etkileri ile birbirine
üstünlüğü bulunamamıĢtır. Ġlave olarak pankreas dokusundaki spesifik protein
çalıĢmalarında ve diğer biyokimyasal incelemelerde gerek pankreas dokusunda
gerekse kolon dokusundaki inflamasyon ve oksidatif hasarın konvansiyonel
cerrahiye göre laparoskopide daha düĢük olması, olumlu sonuçlar olarak göze
çarpmaktadır.
49

Sonuçlarımız literatür ıĢığında yorumlandığında, literatürde laparoskopik
cerrahinin minimal invaziv cerrahi yani vücuttaki gerek inflamasyonun gerekse
oksidatif hasarın daha düĢük olduğu cerrahi kavramı, bizim çalıĢmamız ile
desteklenmiĢtir. Ayrıca, kolitte sistemik bulgular literatürde belirtildiği Ģekilde
çalıĢmamızda da ortaya çıkmıĢtır.
ÇalıĢmamızın en önemli sonucu: pnömoperitonun patofizyolojik etkilerine
rağmen, ülseratif kolitli olgularda laparoskopik cerrahinin konvansiyonel cerrahiye
üstünlüğünü tespit etmemiz olmuĢtur. ĠĢlem sürelerinin uzamasına bağlı
pnömoperitonun etkileri hakkında yorum yapabilmek için değiĢik sürelerde deneysel
ve klinik çalıĢmalara ihtiyaç olduğu kanısındayız.
50

6. ÖZET
Ġnflamatuvar barsak hastalıkları (ĠBH)’ nın etiyopatogenezinde immünolojik,
genetik ve çevresel faktörler yer almaktadır. Kolon dıĢında sıklıkla tutulum gösteren
hepatobiliyer ve pankreasa ait ekstraintestinal değiĢiklikler birçok çalıĢmada
değerlendirilmiĢtir. ĠBH’ da akut ve kronik pankreatit geliĢme riski söz konusudur.
Günümüzde ülseratif kolit (ÜK)’ in cerrahi tedavisinde laparoskopik
giriĢimler uygulanır hale gelmiĢtir. Laparoskopik cerrahide CO₂ insüflasyonu sıkça
kullanılmaktadır. Ġnsüflasyona bağlı intraabdominal basınç artıĢının neden olduğu
patofizyolojik etkiler birçok çalıĢmada ortaya konmuĢtur. ÇalıĢmamızın amacı, ÜK’
nin cerrahi tedavisinde kullanılan laparoskopik tekniklerin gastrointestinal sistem ve
pankreas üzerine etkileri ile buna bağlı ortaya çıkan sistemik etkilerini araĢtırmaktır.
ÇalıĢmada 20 adet Wistar-Albino tipi diĢi rat randomize edilerek 2 gruba
ayrıldı (n=10). Grup 1 (n=10): TNBS ile kolit modeli oluĢturulduktan sonra 120 dak.
süre ile laporoskopik cerrahi giriĢim (pnömoperitoneum) uygulanacak olan grup.
Grup 2 (n=10): TNBS ile kolit modeli oluĢturulduktan sonra 120 dak. süre ile
laparatomi (açık cerrahi giriĢim) uygulanacak olan grup.
Cerrahi iĢlem sonrası hem biyokimyasal hem de histopatalojik inceleme
amaçlı örnekler alındı. Serum, pankreas ve kolon dokularında yapılan biyokimyasal
değerlendirmede TNF-α, IL-6, MDA, NO, MPO ve PAP düzeylerine bakıldı. Kolon
dokusundaki MDA ve NO düzeyleri dıĢındaki inflamasyon ve oksidatif hasarın
göstergeleri olan diğer parametreler laparoskopik grubta anlamlı alarak düĢük
bulundu. Histopatolojik değerlendirmede her iki grup arasında anlamlı fark yoktu.
Sonuç olarak, bulgularımız değerlendirildiğinde, pnömoperitonun
patofizyolojik etkilerine rağmen, ÜK’ li olgularda laparoskopik cerrahinin
konvansiyonel cerrahiye göre daha az inflamasyon ve oksidatif hasara neden olduğu
görülmektedir. Sonuçlar ıĢığında ÜK’ li olgularda laparoskopik uygulamaların
güvenle yapılabileceği ancak iĢlem sürelerinin uzamasına bağlı pnömoperitonun
etkileri hakkında yorum yapabilmek için değiĢik sürelerde deneysel çalıĢmaların
gerektiği kanısındayız.
51

7. SUMMARY
Inflammatory bowel diseases (IBD) result from immunologic, genetic and
enviromental factors and also have systemic effects on other organs. Extraintestinal
involvements of organs such as pancreas and hepatobiliary system during IBD are
studied widely. There is an increased risk of pancreatitis either acute or chronic in
the course of IBD.
Laparoscopic surgery has been used in the treatment of ulcerative colitis
recently. There are many studies about CO2 insufflation during laparoscopy and its
pathophysiological effects resulting from increased intraabdominal pressure. The
aim of this study is to investigate the systemic effects of laparoscopic surgery in the
treatment of ulcerative colitis on gastrointestinal system and pancreas.
In this study; 20 wistar albino rats were used and randomized into two groups
(n=10). Group 1 (n=10): After the establishment of TNBS colitis, laparoscopic
surgery (pneumoperitoneum) was performed for 120 minutes. Group 2 (n=10): After
the establishment of TNBS colitis, conventional surgery (laparotomy) was perfomed
for 120 minutes.
At the end of these operations, blood and tissue samples were obtained for
biochemical and histopathological investigations. TNF-alfa, IL-6, MDA, NO, MPO
and PAP levels were measured in blood and tissue samples. Colitis was established
in both groups and as a result colonic MDA and NO levels did not differ
significantly. All the other parameters evaluated as markers of oxidative damage and
inflammations were found to be significantly reduced in laparoscopy group. No
significant differences on histopathological evaluation were detected between
groups.
On the basis of these findings, despite the pathopyhsiologic effects of
pneumoperitoneum, laparoscopic surgery was seemed to be superior to conventional
surgery in ulcerative colitis. Patients with ulcerative colitis may be treated safely and
effectively via laparoscopic surgery but further studies are needed to evaluate the
effects prolonged pneumoperitoneum.
52

8. KAYNAKLAR
1. Kucharzik T, Maaser C, Lugering A, Kagnoff M, et all. Recent Understanding of
IBD Pathogenesis: Implications for Future Therapies. Inflamm Bowel Dis 2006; 12:
1068–1083.
2. Gionchetti P (ed.), Rothfuss KS, Stange EF, Herrlinger KR. Extraintestinal
manifestations and complications in inflammatory bowel diseases. World J
Gastroenterol 2006 August 14; 12(30): 4819-4831.
3. McFarland LV (ed.), Hwang JM, Varma MG. Surgery for inflammatory bowel
disease. World J Gastroenterol 2008 May 7; 14(17): 2678-2690.
4. Jobe BA, Hunter JG. Minimal-invasive surgery. In: Brunicardi FC (ed).
Schwartz’s principles of surgery. 8nd ed. McGraw-Hill 2005. p. 379-401.
5. Moore KL, Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy (Kliniğe Yönelik Anatomi).
Çeviren ġahinoğlu K. 4'üncü Baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri 2007.
6. Bullard KM, Rothenberg DA. Colon, rektum and anus. In: Brunicardi FC (ed).
Schwartz’s principles of surgery. 8nd ed. McGraw-Hill 2005. p. 1055-1119.
7. Moreira H, Wexner SD. Anatomy and Physiology of the Colon and Rectum. In:
Fazio VW (ed), Church JM, Delaney CP. Current therapy in colon and rektal
surgery. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier Mosby 2005. p. 113-125.
8. Sartor RB. Mechanisms of Disease: pathogenesis of Crohn’s disease and
ulcerative colitis. Nature Clinical Practice Gastroenterology & Hepatology 2006; 3:
390-407.
9. Ardizzone S, Porro GB. Inflammatory bowel disease: new insights into
pathogenesis and treatment. J Intern Med 2002; 252: 475–96.
53

10. Corman LM, Allison SI, Kuehne JP. Ulcerative Colitis. In: Mc Allister L,
Gerace G, Parker E (eds). Handbook of Colon and Rectal Surgery. Philadelphia: J.
B. Lippincott Williams and Wilkins 2002. p. 701-706.
11. Shivananda S, Lennard-Jones J, Logan R, Fear N, et al. Incidence of
inflammatory bowel disease across Europe: is there a difference between north and
south? Results of the European Collaborative Study on Inflammatory Bowel Disease
(EC-IBD). Gut 1996; 39(5): 690-697.
12. Anders PG, Friedman LS. Epidemiology and the natural course of inflammatory
bowel disease. Gastroenterology Clin North Am 1999; 28: 255-281.
13. Yang H, McElree C, Roth MP, Shanahan F, Targan SR, Rotter JI. Familial
empirical risks for inflammatory bowel disease: differences between Jews and non-
Jews. Gut 1993; 34: 517-521.
14. Van Kruiningen HJ, Cortot A, Colombel JF. The importance of familial
clusterings in Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis 2001; 7: 170-173.
15. Sachar DB. The importance of familial clusterings in Crohn’s disease second
editors Commentary. Inflamm Bowel Dis 2001; 7: 174.
16. Karban A, Eliakim R. Effect of smoking on inflammatory bowel disease: Is it
disease or organ specific?. World J Gastroenterol 2007 Apr 21; 13(15): 2150-2152.
17. Timmer A, Sutherland LR, Martin F. Oral contraceptive use and smoking are
risk factors for relapse in Crohn's disease. The Canadian Mesalamine for Remission
of Crohn's Disease Study Group. Gastroenterology 1998 Jun; 114(6): 1143-1150.
18. Papadakis KA, Targon SR. Current theroies on the causes of inflammatory
bowel disease. Gastroenterol Clin North Am 1999 Jun; 28 (2): 283-296.
19. Jones VA. Comparison of TPN and elemental diet in induction of remission of
Crohn’s disease. Long term maintenance of remission by personalised food
exclusion diets. Dig Dis Sci 1987; 32: 100S -107S.
54

20. Reif S, Lavy A, Keter D, Broide E, et al. Appendectomy is far more frequent but
not a risk factor in Crohn’s disease while being protective in ulcerative colitis; a
comparison of surgical procedures in inflammatory bowel disease. Am J
Gastroenterol 2001; 96: 829-832.
21. Frisch M, Johansen C, Mellemkjaer L, et al. Appendectomy and subsequent risk
of inflammatory bowel diseases. Surgery 2001; 130: 36-43.
22. Naganuma M, Lizuka B, Torii A, et al. Appendectomy protects against the
development of ulcerative colitis and reduces its recurrence; results of a multicenter
case-controlled study in Japan. Am J Gastroenterol 2001; 96: 1123-1126.
23. Lavy A, Brodie E, Reif S, et al. Measles is more prevalent in Crohn’s disease
patients. A multicenter Israeli study. Dig Liver Dis 2001; 33: 472-476.
24. Haslam N, Mayberry JF, Hawthorne AB, et al. Measles, month of birth and
Crohn’s disease. Gut 2000; 47: 801-813.
25. Jean-Pierre Hugot, Judy H Cho. Update on genetics of inflammatory bowel
disease. Current Opinion in Gastroenterology 2002; 18: 410-15.
26. Doton I, Mayer L. Immunopathogenesis of inflammatory bowel disease. Current
Opinion in Gastroenterology 2002; 18: 421-427.
27. Sartor RB. Current concepts of the etiology and pathogenesis of ulcerative colitis
and Crohn’s disease. Gastroenterol Clin North America 1995; 24: 475-507.
28. Tufan T, ġen D. Ülseratif Kolit. Sayek Ġ (ed). Temel Cerrahi. 3'üncü baskı.
Ankara: Güneş Kitabevi 2004. s. 1203-1215.
29. Eaden JA, Abrams KR, Mayberry JF. The risk of colorectal cancer in ulcerative
colitis: a meta-analysis. Gut 2001; 48: 526-535.
30. Brzezinski A, Lashner BA. Medical Treatment of Crohn's Disease. In: Fazio VW
(ed), Church JM, Delaney CP. Current therapy in colon and rektal surgery. 2nd ed.
Philadelphia: Elsevier Mosby 2005. p. 245-251.
55

31. Tufan T, Çetiner S, Yağcı G. Granülomatöz Kolit. Sayek Ġ (ed). Temel Cerrahi.
3'üncü baskı. Ankara: Güneş Kitabevi 2004. s. 1199-1203.
32. Ribero MB, Greenstein AT, Sachar DB, et al. Colorectal adenocarcinoma in
Crohn’s disease. Ann Surg 1996; 223: 186-193.
33. Lashner BA, Brzezinski A. Medical Treatment of Ulcerative Colitis and Other
Colitides. In: Fazio VW (ed), Church JM, Delaney CP. Current therapy in colon and
rektal surgery. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier Mosby 2005. p. 203-211.
34. Stein RB, Hanauer SB. Medical therapy for inflammatory bowel disease.
Gastroenterol Clin North Am 1999; 28: 297-321.
35. Rutgeerts P, Van Assche G, Vermeire S. Optimising anti-TNF treatment in
inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2004;126:1593–1610.
36. Berg DF, Bahadursingh AM, Kaminski DL, Longo WE. Acute surgical
emergencies in inflammatory bowel disease. Am J Surg 2002; 184: 45-51.
37. McMurrick PJ, Dozois PR. Chronic Ulcerative Colitis: Surgical Options. In:
Fazio VW (ed), Church JM, Delaney CP. Current therapy in colon and rektal
surgery. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier Mosby 2005. p. 211-219.
38. Gorgun E, Remzi FH. Complications of ileoanal pouches. Clinics in colon and
rectal surgery 2004;17:(1):43-55.
39. Blumberg D, Opelka FG, Hicks TC, Timmcke AE, Beck DE. Restorative
proctocolectomy: Ochsner Clinic experience. South Med J 2001; 94: 467-471.
40. Fazio VW, Ziv Y, Church JM et al. Ileal pouch-anal anastomosis complications
and function in 1005 patients. Ann Surg 1995; 222: 120-127.
41. Sugerman HJ, Sugerman EL, Meador JG, Newsom HH Jr, Kellum JM Jr, De
Maria EJ. Ileal pouch-anal anastomosis without ileal diversion. Ann Surg 2000; 232:
530-541.
56

42. Oakley JR. Management of Toxic Ulcerative Colitis. In: Fazio VW (ed), Church
JM, Delaney CP. Current therapy in colon and rektal surgery. 2nd ed. Philadelphia:
Elsevier Mosby 2005. p. 219-225.
43. Gardiner KR, Dasari BV. Operative management of small bowel Crohn's
disease. Surg Clin North Am 2007; 87: 587-610.
44. Prabhakar LP, Wolff BG. Crohn's Colitis. In: Fazio VW (ed), Church JM,
Delaney CP. Current therapy in colon and rektal surgery. 2nd ed. Philadelphia:
Elsevier Mosby 2005. p. 251-255.
45. Bernell O, Lapidus A, Hellers G. Risk factors for surgery and postoperative
recurrence in Crohn's disease. Ann Surg 2000; 231: 38-45.
46. Kurer MA, Stamou KM, Wilson TR, Bradford IM, Leveson SH. Early
symptomatic recurrence after intestinal resection in Crohn's disease is unpredictable.
Colorectal Dis 2007; 9: 567-571.
47. Chen HH, Wexner SD, Weiss EG, Nogueras JJ, Alabaz O, Iroatulam AJ, Nessim
A, Joo JS. Laparoscopic colectomy for benign colorectal disease is associated with a
significant reduction in disability as compared with laparotomy. Surg Endosc 1998;
12: 1397–1400.
48. Delaney CP, Kiran RP, Senagore AJ, Brady K, Fazio VW. Case-matched
comparison of clinical and financial outcome after laparoscopic or open colorectal
surgery. Ann Surg 2003; 238: 67–72.
49. Braga M, Vignali A, Gianotti L, Zuliani W, Radaelli G, Gruarin P, Dellabona P,
Di Carlo V. Laparoscopic versus open colorectal surgery: A randomized trial on
short-term outcome. Ann Surg 2002; 236: 759–766.
50. Ludwig KA, Milsom JW, Garcia-Ruiz A, Fazio VW. Laparoscopic techniques
for fecal diversion. Dis Colon Rectum 1996; 39: 285–288.
51. Casillas S, Delaney CP, Senagore AJ, Brady K, Fazio VW. Does conversion of a
laparoscopic colectomy adversely affect patient outcome? Dis Colon Rectum 2004;
47: 1680–1685.
57

52. Duepree HJ, Senagore AJ, Delaney CP, Brady KM, Fazio VW. Advantages of
laparoscopic resection for ileocecal Crohn’s disease. Dis Colon Rectum 2002; 45:
605–610.
53. Cataldo PA, Yoder D. Perianal Crohn’s disease. In: Fazio VW (ed), Church JM,
Delaney CP. Current therapy in colon and rektal surgery. 2nd ed. Philadelphia:
Elsevier Mosby 2005. p. 255-259.
54. Das KM. Relationship of extraintestinal involvements in inflammatory bowel
disease: new insights into autoimmune pathogenesis. Dig Diseases and Sci 1999; 44;
1-13.
55. Silveira MG, Lindor KD. Clinical features and management of primary
sclerosing cholangitis. World J Gastroenterol 2008 Jun 7; 14(21): 3338-3349.
56. Terjung B, Worman HJ. Anti-neutrophil antibodies in primary sclerosing
cholangitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2001 Aug; 15(4): 629-642.
57. Weber P, Seibold F, Jenss H. Acute pancreatitis in Crohn’s disease. J Clin
Gastroenterol 1993; 17: 286-291.
58. Barthet M, Hastier P, Bernard JP, Bordes G, Frederick J, Allio S, Mambrini P,
Saint-Paul MC, Delmont JP, Salducci J, Grimaud JC, Sahel J. Chronic pancreatitis
and inflammatory bowel disease: true or coincidental association? Am J
Gastroenterol 1999; 94: 2141-2148.
59. Avtan L, Özmen V. Pneumoperitoneum. Avcı C, Avtan L (eds). Videoskopik
cerrahi. 1’ inci baskı. İstanbul: Avrupa Tıp Kitapçılık 2000. s. 82-97.
60. Polat C. Laparoskopik Cerrahi. 1’ inci baskı. İstanbul: Avrupa Tıp Kitapçılık
2008.
61. O’Boyle CJ, deBeaux AC, Watson DI, Ackroyd R, et al. Helium vs carbon
dioxide gas insufflation with or without saline lavage during laparoscopy. Surg
Endosc 2002;16: 620-625.
58

62. Holthausen UH, Nagelschmidt M, Troidl H. CO pneumoperitoneum: What we
2
know and what we need to know. World J Surg 1999; 23: 794-800.
63. Köksoy C, Kuzu MA Köksoy C, Kuzu A, Kurt I, Tezcan Ç, Yerdel MA, Aras N.
Haemodynamic effects of pneumoperitoneum during laparoscopic cholecystectomy.
A prospective comparative study utilizing bio-impedance cardiography. Br J Surg
1995; 82: 972-974.
64. Kazama T, Ikeda K, Kato T, Kikura M. Carbon dioxide output in laparoscopic
cholecystectomy. Br J Anaesth. 1996; 76: 530-535.
65. Chiu AW, Chang LS, Birkett DH, et al. The impact of pneumoperitoneum and
gassles laparoscopy on the systemic and renal hemodynamics. J Am Coll Surg 1995;
181: 397-406.
66. Eleftheriadis E, Kotzampassi K, Papanotas K, Heliadis N, Sarris K. Gut
ischemia, oxidative stress, and bacterial translocation in elevated abdominal pressure
in rats. World J Surg 1996; 20: 11-16.
67. Eleftheriadis E, Kotzampassi K, Botsios D, Tzartinoglou E, Farmakis H,
Dadoukis J. Splanchnic ischemia during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc
1996; 10: 324-326.
68. Ortiz-Oshiro E, Mayol J, Medrano JCA, et al. Lactate metabolism during
laparoscopic chylocystectomy: Comparison between CO₂ pneumoperitoneum
abdominal wall retraction. World J Surg 2001; 25: 980-984.
69. Meininger D, Zwissler B, Byhahn C, Probst M,Westphal K, Bremerich DH.
Ġmpact of overweight and pneumoperitoneum on hemodynamics and oxygenation
during prolonged laparoscopic surgery. World J Surg 2006; 30: 520-526.
70. Sier CF, Kubben FJ, Ganesh S, et al. Tissue Levels of Matrix Metalloproteinases
MMP-2 and MMP-9 are Related to the Overall Survival of Patients with Gastric
Carcinoma. Br J Cancer 1996; 74 (3): 413-417.
59

81. Closa D, Motoo Y, Iovanna JL. Pancreatitis-associated protein: From a lectin to
an anti-inflammatory cytokine. World J Gastroenterol 2007 January 14; 13(2): 170-
174.
82. Casillas S, Delaney CP. Laparoscopic Surgery for Inflammatory Bowel Disease.
Dig Surg 2005; 22: 135–142.
83. Yılmaz S, Koken T, Tokyol C, Kahraman A, Akbulut G, Serteser M, et all. Can
preconditioning reduce laparoscopy-induced tissue injury ?. Surg Endosc 2003; 17:
819-824.
84. Yol S, Bostancı EB, Ozogul Y, Zengin NI, Ozel U, Bilgihan A, Akoglu M.
Effect of carbon dioxide pneumoperitoneum on the severity of acute pancreatitis.
Surg Endosc 2004; 18: 1747-1751.
85. Akbulut G, Polat C, Aktepe F, Yilmaz S, et al. The oxidative effect of prolonged
CO2 pneumoperitoneum on renal tissue of rats. Surg Endosc 2004; 18: 1384–1388.
61