Glasilo Zdravniške Zbornice Slovenije - Zdravniška zbornica Slovenije

Medicina
leta 2008 (v enem letu) uspeli zmanjšati število primerov na 40
mesečno. Danes v Izraelu zelo malo ljudi zboli zaradi okužb
z bakterijami s karbapenemazami, obstaja pa velik rezervoar
nosilcev v ustanovah za dolgotrajno oskrbo, tako da problem ni
izkoreninjen, je pa zmanjšan.
Slovenska zgodba (referenca 6). V začetku novembra 2011 je
25 bolnikov iz Libije prišlo v Slovenijo. Inštitut za varovanje
zdravja RS je na osnovi opozorila evropskega centra za nadzor
bolezni (ECDC) ustrezne slovenske ustanove opozoril na
možnost kolonizacije libijskih bolnikov z večkratno odpornimi
bakterijami in priporočil presejalno testiranje. Preiskave so pri
enem bolniku ugotovile nosilstvo bakterije Klebsiella pneumoniae
s karbapenemazo OXA-48 (in ESBL). Uvedli so ustrezne
ukrepe, bolnik je bil mesec dni do odpusta v kontaktni osamitvi
in kot upajo avtorji, se bakterija ni razširila. T. R. Walsh (eden
vodilnih strokovnjakov glede karbapenemaz) je na nedavnem
izobraževanju v Italiji članku M. Pirš in sodelavcev rekel
»čudovit članek«. Res je, čudovita, uspešna zgodba. A tu je kleč
– bi bil postopek in uspeh enako zgleden tudi, če bi bil opisani
bolnik iz Libije sprejet brez opozorila
Zgodbi sem navedel, ker prikazujeta dvoje – da je možno v
začetku popolnoma preprečiti bolnišnično širjenje; da je možno
ukrepati tudi kasneje, a z neprimerljivo večjimi stroški in manjšim
končnim uspehom, rezervoar nosilcev ostane.
Grška zgodba ni svetla (referenca 2) – enterobakterije s karbapenemazami
so se pojavile leta 2001 in se do danes razširile
po bolnišnicah po vsej državi. Pojavili so se tudi panrezistentni
izolati in enterobakterije s karbapenemazami se širijo tudi v
splošni populaciji, izven bolnišnic.
M. Akova in sodelavci (referenca 4) opisujejo intervencijske
strategije in načela antibiotičnega zdravljenja. Glede slednjega
navajajo, da sta dva hkratna antibiotika verjetno učinkovitejša
od zdravljenja z enim samim.
Glede preprečevanja širjenja priporočajo proaktiven pristop –
vnaprejšnja pripravljenost virov in postopkov omogoči zgodnje
zaznavanje in zamejitev problema. Izbruhi naraščajo logaritmično
– čim prejšnja zaustavitev širjenja je stroškovno učinkovita.
Klinično zaznavanje bolnikov ni dovolj – potrebno je najti
zdrave nosilce. Evropska ekspertna skupina predlaga regionalno,
nacionalno in mednarodno koordinacijo.
Izraelci, verjetno edina država, ki ji je uspelo zmanjšati nacionalno
že močno razširjene bakterije s karbapenemazami (glej
zgoraj), poudarjajo nacionalni dogovor, informiranje, piramidno
strukturo delovanja, nacionalne strokovne skupine, osebno
odgovornost vodilnih oseb, presejalne teste...
Skratka, v referencah so informacije, ki so potrebne, da dopolnimo
pripravljenost naše države na to tiho nevarnost. V referenci
3 so vodila za mikrobiološke metode (izhodišče, zaznavalni del
sistema), v referencah 4 in 5 so vodila za organizacijo in ukrepanje,
v referenci 6 pa slovenski primer dobre prakse. Reference
od 1 do 4 na medmrežju niso prosto dostopne; referenca 8 je
pregleden članek, ki je prosto dostopen.
Navedeni uspešni slovenski zgodbi navkljub – menim, da je pri
nas potrebno in izvedljivo v kratkem času marsikaj dopolniti,
izboljšati. Še hitreje pa je možno organiziranost poslabšati,
na primer z zmanjševanjem sredstev in osebja za bolnišnično
higieno ali s slabitvijo mikrobiološke mreže.
Redki izolati bakterij s karbapenemazami v Sloveniji nam
nežno šepetajo – prihaja naš čas, prihaja vihar, ki se bo neslišno
plazil po bolniških sobah… Ne bo dramatičen, kot so bile
epidemije gripe, kuge… Bo pa trajal in trajal, dan za dnem. In
marsikaj spremenil.
Smo pripravljeni slišati ta, zdaj še tihi glas redkih izolatov in
se predano še bolje organizirati in upreti nevarnosti bakterij s
karbapenemazami, preden postane očitna Ko bo očitna, bo
namreč prepozno za uspeh. Kar se da, moramo storiti zdaj.
Prikaz bakterijske odpornosti treh izolatov bakterije Klebsiella pneumoniae. Prva dva izolata sta iz laboratorija avtorja, podatki
za izolat s karbapenemazo so iz reference 6. Črke S, I, in R na sliki pomenijo občutljivost ( polje), intermediarnost
( polje) in odpornost ( polje).
Izolat z naravno odpornostjo Izolat z ESBL Izolat s karbapenemazo
Ampicilin R Ampicilin R Ampicilin R
Amoksicilin – klavulanat S Amoksicilin – klavulanat I Amoksicilin – klavulanat R
Piperacilin – tazobaktam S Piperacilin – tazobaktam S Piperacilin – tazobaktam R
Cefuroksim S Cefuroksim R Cefuroksim R
Cefotaksim S Cefotaksim R Cefotaksim R
Ceftazidim S Ceftazidim I Ceftazidim R
Ertapenem S Ertapenem S Ertapenem R
Imipenem S Imipenem S Imipenem R
Meropenem S Meropenem S Meropenem R
50 Revija ISIS - Junij 2012