( 1146 kB), przez - Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i ...

Prewencja
mgr piel. Ewa Potężna-Rutkowska
DOSTĘP NACZYNIOWY DO HEMODIALIZY.
PRZETOKA TĘTNICZO-ŻYLNA.
Jedną z metod leczenia niewydolności
nerek jest hemodializa.
Jednak warunkiem jej skutecznego
przeprowadzenia jest uzyskanie dostępu
naczyniowego pozwalającego
na dostateczną podaż krwi.
Rodzaje dostępu naczyniowego można podzielić
na trzy zasadnicze grupy:
− przetoki tętniczo-żylne z naczyń własnych,
− przetoki tętniczo-żylne z wykorzystaniem
protez z materiałów syntetycznych,
− cewniki w dużych naczyniach krwionośnych.
Przetoki tętniczo-żylne
z naczyń własnych
W zdrowym organizmie nie występują naturalne
i bezpośrednie połączenia między dużą
tętnicą a dużą żyłą, krew musi przepłynąć przez
tkanki w celu ich odżywienia. Przetoka dializacyjna
jest to wytwarzane przez chirurga sztuczne
połączenie tętnicy z żyłą, najczęściej na przedramieniu
lub ramieniu (rys. 1).
rys. 1
Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu
miejscowym. Połączenie takie powoduje wzrost
ilości krwi płynącej w żyle.
Pierwszą przetokę wykonuje się zwykle
w okolicy nadgarstka dłoni niedominującej (tzn.
u osób praworęcznych w okolicy lewego nadgarstka,
a u osób leworęcznych w okolicy prawego
nadgarstka). Chirurg wykonuje kilkucentymetrowe
nacięcie skóry, odsłania naczynia
krwionośne i łączy przebiegającą w okolicy nadgarstka
tętnicę promieniową z żyłą odpromieniową.
Następnie skóra zostaje zszyta i zakładany
jest sterylny opatrunek. Szwy usuwane są
zwykle po 7-10 dniach. Cały zabieg trwa około
30-45 min; jego długość zależy przede wszystkim
od stanu tętnicy i żyły. Zniszczone naczynia
krwionośne, np. przez proces cukrzycowy,
utrudniają zabieg.
W momencie wykonywania przetoki żyła
i tętnica są wąskie. Np. w pierwszej przetoce położonej
w okolicy nadgarstka naczynia te mają
średnicę ok. 2 mm. Po połączeniu tętnicy z żyłą
krew przepływa przez żyłę w dużej ilości, co
doprowadza w krótkim czasie do jej poszerzenia.
Przeciętnie po 6 tygodniach od zabiegu wytworzenia
przetoki żyła powiększa swoją średnicę
do 4-6 mm, a tętnienie jest łatwo wyczuwalne
na całej długości jej przebiegu. Dodatkowo nad
przetoką słyszalny jest charakterystyczny szum,
zgodny z rytmem serca pacjenta. Często, zwłaszcza
na początku do jego wysłuchania potrzebny
jest stetoskop. W przypadku dojrzałej przetoki,
z bardzo dużym przepływem krwi wystarczy
przyłożyć ucho. Dla specjalisty charakter tego
dźwięku wiele mówi o jakości i ewentualnej patologii
zespolenia. Ponadto ściana naczynia ulega
znacznemu pogrubieniu, dzięki czemu toleruje
zwiększony przepływ krwi i późniejsze częste
nakłucia igłą. Po okresie dojrzewania możliwe
są pierwsze nakłucia żyły.
Często taka żyła położona jest płytko pod
skórą, aby była widoczna lub bardzo łatwo wyczuwalna
po przyłożeniu dłoni do skóry przedramienia
lub ramienia. W trakcie hemodializy żyłę
nakłuwa się dwoma igłami. Jedna z igieł wkłuwana
jest w środek położony bliżej dłoni i służy
do pobierania krwi, która przekazywana jest
do aparatu potocznie zwanego sztuczną nerką,
gdzie jest oczyszczana, druga wkłuwana w
żyłę bliżej ramienia, służy do oddawania
krwi po jej oczyszczeniu (rys. 2)
Niestety, przetoka dializacyjna zazwyczaj
nie działa w należyty, właściwy sposób
przez całe życie. U niektórych chorych
przetoki funkcjonują prawidłowo przez
kilkanaście lat (nawet do 25), u innych (a
takich jest większość) czas ten ograniczony
bywa do lat kilku lub nawet kilku
miesięcy. Średnia długość korzystania z jednej
przetoki wynosi 2-3 lata, przy czym przetoki wykonane
z własnych naczyń krwionośnych działają
dłużej od przetok wykonanych ze sztucznych
protez. Jeśli przetoka nie działa prawidłowo
i nie jest właściwie leczona, dochodzi do jej
zamknięcia, czemu towarzyszy ustanie tętnienia
nad miejscem połączenia z tętnicą i nad żyłą na
całej jej długości.
Aby chory mógł być nadal dializowany, należy
wówczas wytworzyć kolejną przetokę dializacyjną.
Kolejno wybieranymi miejscami są:
okolica nadgarstka dłoni dominującej, przedramiona
i ramiona obu kończyn górnych. W wyjątkowych
przypadkach chirurg jest zmuszony
do wytworzenia przetoki w nietypowej lokalizacji
(tzw. przetoki egzotyczne) – na udzie, na
ścianie klatki piersiowej (pomiędzy żyłą podobojczykową
jednej strony, np. prawej, a tętnicą
podobojczykową drugiej strony, np. lewej),
na klatce piersiowej i jamie brzusznej (od tętnicy
podobojczykowej do żyły biodrowej). Chirurg
stara się wykorzystać wszystkie dostępne
miejsca do wytworzenia przetoki dializacyjnej,
pamiętając, że okres jej funkcjonowania wynosi
ok. 2-3 lat, a spotyka się już chorych dializowanych
30 lat i okres ten będzie się wydłużał.
Jednocześnie liczba miejsc odpowiednich do
wytworzenia przetoki jest ograniczona. Każde
miejsce, w którym można ją wykonać, jest zatem
na wagę złota.
Należy o tym pamiętać nawet w okresie
znacznie poprzedzającym konieczność leczenia
nerkozastępczego. Wszelkie zabiegi mogące spowodować
stan zapalny żyły (wenflony, drażniące
leki podawane dożylnie), a w konsekwencji jej
rys.2
12 (218) 2009
11